El Niño con Vejiga Neurogénica±o-con-vejiga... · pacientes con vejiga neurogénica - No en necesario antes de la urodinamia . Se recomienda: - Si va a ser llevado a procedimiento

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El Niño con Vejiga Neurogénica

Perspectiva del Nefrólogo Pediatra

• Diana Carolina Bello Márquez • Nefróloga Pediatra • Urodinamia • Aspirante a Maestría Telemedicina

• Hospital Infantil Concejo Medellín • Clínica Las Américas

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Unwanaobong N, et al. Long term complications of neurogenic blader. Urol Clin N Am (2017) 44, 355-366

Vejiga neurogénica Congénito

Adquirido

Post-traumático

Post-inflamatorio

Tumoral

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Unwanaobong N, et al. Long term complications of neurogenic blader. Urol Clin N Am (2017) 44, 355-366

Principales Causas a Nivel Mundial Principales Causas a Nivel Mundial

Malf. anorectal

Disrafismo oculto

Mielo-meningocele

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Imágenes extraídas de internet.

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Enfermedad

No es una condición estática

Anatómico

Tracto superior

Funcional

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1940 1970 1980 S XX

Cateterismos Vesicales Profilaxis antibiótica

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Preservar Función

renal Continencia

Evitar complicaciones

Calidad de vida Preferencias del paciente OBJETIVOS

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EXPERIENCIA

EQUIPO MULTIDISCIPLINARIO

RECURSOS DISPONIBLES

ACTIVO

PASIVO

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Que debemos investigar en la historia clínica

• Sensación de plenitud vesical • Vaciamiento • Continencia • ITUS febriles o no • Antibi;otico • Eliminación de heces o impactación fecal • Función sexual • Espasticidad • Medicaciones • Tono anal, reflejo bulbocavernoso • Volumen miccionado • Residuo postmiccional

Diario micional

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Exámen físico

• Hitos del neurodesarrollo • Hemangioma • Lunares de pelo • Suturas craneales - fontanela • Forma de la cabeza • Hallazgos dismorficos • Escoliosis – cifosis • Globo vesical • Atrofia MsIs • Hemihipertrofia • Pies cavos • Asimetria glutea

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Estudios Generales

• Uroanálisis: hipostenuria, proteinuria, glucosuria.

• Urocultivo • PCR • BUN • Creatinina • Acido úrico • Electrolitos • Función hepática (antimuscarínico largo

plazo)

• Eco renal acada 6 meses

Anua

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Estudios específicos

• Urodinamia • Videourodinamia • CUGM • Cistoscopia

– Cateterismos traumaticos – Cateter permanente

• Urografía endovenosa • DMSA

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Ecografía renal

Tamaño renal (diferencia > 1 cm) Crecimiento renal

Parénquima Ecogenicidad aumentada

Dilatación ureteral Vejiga trabeculada

Residuo postmiccional Diámetro rectal > 3 cm: retención fecal crónica

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Urodinamia

• Es clave en el manejo de la vejiga neurogénica

• Inicio de la terapia y los intervalos

• Debe realizarse regularmente en los primeros 3 – 5 años de la injuria medular debido a que pueden ocurrir cambios antes de que aparezcan síntomas

• Videourodinamia: evaluación anatómica y funcional

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Urodinamia

Factores de riesgo:

• Altas presiones de llenado o de vaciamiento

• Baja acomodación (<20 mL/cmH2O) • Contracción del detrusor prolongada • Alto residuo postmiccional (>20-30% de

la capacidad vesical) • Disinergia esfínter-detrusor

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Acomodación Hiperactividad

Presiones de riesgo Capacidad vesical

Volumen de seguridad Competencia del esfínter

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CUGM

Alteración vertebral Agenesia sacra

Forma de la vejiga Reflujo vesicoureteral

Trabeculaciones Pseudodivertículos Anatomía uretral

Disinergia Residuo postmiccional

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Factores de riesgo para el tracto urinario superior

• ITU recurrente y febriles (> 2 año) • Crisis hipotensivas (disreflexia

autonómica) • Incremento del residuo

postmiccional • Incremento o nueva aparición de

incontinencia • Hidronefrosis • Cambios vesicales anatómicos • Hallazgos de laboratorio anormal

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Clasificación según el riesgo

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Bajo riesgo

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Bajo riesgo

Bajas presiones Sin reflujo

Detrusor hipocontráctil Esfínter incompetente Rebosamiento o vejiga de gran capacidad CLI o Qx de esfinter

Detrusor hipocontráctil Disinergia esfínter detrusor leve Vaciamiento incompleto CLI

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Alto riesgo

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Alto riesgo

Presiones elevadas Reflujo vesicoureteral

Disminución de la acomodación Rebosamiento

Trabeculaciones Obstrucción del tracto de salida

Detrusor hiperactivo Esfínter incompetente

Fugas permanentes CLI ✛ AC o Qx esfinter

Detrusor hiperactivo Disinergia esfínter detrusor

60% de riesgo CLI ✛ AC

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Tracto inferior

Tracto superior

Constipación

RVU

ERC Cálculos

Incontinencia ITU

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Constipación Principales problemas físicos y psicológicos que más afecta la calidad de vida y al cuidador Impactación Megacólon Hemorroides Sangrado rectal Prolapso Fisuras anales Encopresis

White AR, Holmes GM (2019) Investigating neurogenic bowel in experimental spinal cord injury: where to begin? Neural Regen Res 14(2):222-226. doi:10.4103/1673-5374.244779

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Constipación

White AR, Holmes GM (2019) Investigating neurogenic bowel in experimental spinal cord injury: where to begin? Neural Regen Res 14(2):222-226. doi:10.4103/1673-5374.244779

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Inves Clin Urol 2017: 58 Suppl 1:S54-58

RVU

CLI ✚ AC

Considerar ⍺ bloq o b3 agon Mejoría

No mejoría Seguimiento

Acomodación Capacidad

Adecuada Inadecuada

Endoscópico Reimplante Aumento vesical

con o sin reimplante

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Infección urinaria

MICRO-ORGANISMO SINTOMAS ITU

⁉️ Fiebre

Disreflexia autonómica Piuria

Aumento de incontinencia Mal olor

Dolor mal definido Disconfort

A. Dinh et al. Urinary tract infections in patients with neurogenic bladder. Médecine et maladies infectieuses xxx (2019) xxx–xxx

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Infección urinaria

• Fase miccional – Residuo postmiccional

• Fase almacenamiento

– Daño uroepitelio – perdida de la barrera protectora - GAG – Cambio de la flora genital protectora

• Riesgo de RVU • Cicatrices renales

• Bacteriuria asintomática – incrementa con CLI • Resistencia bacteriana • Hospitalizaciones

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Bacteriuria asintomática No se recomienda tamizaje ni tratamiento: • Lesión medular • Catéter premanente a corto plazo (30 dias) • Dispositivos endourológicos

• Catéter permanente a largo plazo y CLI: no hacen

recomendaciones

Observaciones: los signos y síntomas clínicos de ITU que experimentan los pacientes con vejiga neurogénica pueden diferir

de los síntomas genitourinarios clásicos que experimentan los pacientes con sensación normal. La presentación atípica de la IU

en estos pacientes debe considerarse al tomar decisiones con respecto al tratamiento o no de la bacteriuria.

Nicolle L, et al. Clinical Practice Guideline for the Management of Asymptomatic Bacteriuria: 2019 Update by the Infectious Diseases Society of America. Clinical Infectious Diseases 2019;XX(XX):1–28

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Enfermedad renal crónica

• Creatinina seriada con todas las consideraciones

• Crecimiento de los riñones en la ecografía

• Renograma nuclear

• Disturbios electrolíticos y gasométricos

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Individualizar

► Manejo Médico

Anticolinérgico

Antibiótico Cateterismo

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Antibiótico No se recomienda:

- No profilaxis antibiótica de rutina en todos los pacientes con vejiga neurogénica

- No en necesario antes de la urodinamia

Se recomienda: - Si va a ser llevado a procedimiento urológico

quirúrgico - Malformación anatómica de base (RVU)

La clave es la detección temprana

Averbeck MA. Current controversies in urinary tract infections: ICI-RS 2017. Neurourology and Urodynamics. 2018;37:S86–S92.

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Indicación de Cateterismos

• Débil • Fuerte – alta

presión

• Mayor al 20% de capacidad

vesical calculada para la edad

Contracción inadecuada

Se inició su uso desde 1970 Se puede iniciar desde la etapa neonatal

Autocateterismo 7-8 años

Alteración vaciamiento

Residuo postmiccional

Obstrucción del tracto de salida

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Tipos de cateterismos

1.Costoso

2.Mayor entrenamiento

3.Técnicamente dificil

1.Cada 4 - 6 horas

2.Fácil

3.Reutilizar insumos

4.Movilidad

5.Autocateterismo

1.Incapacidad de CLI

2.Espasticidad MsIs

3.Estenosis uretral

4.Obesidad

5.Incontinencia a pesar de CLI

1.Cada 4 – 6 sem

2.Higiene y entrenamiento

3.Fuga pericatéter

4.6 veces mas ITU

5.Se indica en fase aguda de trauma o cirugía

Estériles Límpios Intermitentes

Permanente suprapúbico

Permanente uretral

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Sonda Nelaton Hidrofilica reutilizable

Hidrofilica vaporizada Catéter condon

Prelubricada estéril

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Medicamentos ⍺ Bloqueadores ß3 agonistas Antimuscarínicos

-Hiperactividad -No selectivo -Induce relajación de la vejiga -↓Presión vesical -↑ Capacidad vesical

• Induce relajación vesical

• Prometedor

•Pocos efectos adversos

• Reduce la resistencia del tracto de salida

•Facilita vaciamiento

•Requiere detrusor intacto

Oxibutinina Tolterodina Propiverina Trospium

Solifenacina Darifenacina Fesoterodina.

Mirabegron Fenoxibenzamina Prazosin Terazosin Silodosin Alfuzosin Doxazosin

Tamsulosina

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Antimuscarínicos Oxibutinina

• 0.2 – 0.6 mg/kg/d cada 6

- 12 hr. • Jarabe • Tabletas acción inmediata • Tabletas liberación

extendida • Gel • Parches • Ampollas

Tolterodina • Jarabe • Tabletas accion rapida • Tabletas de liberación

extendida

• 4 m – 4 a: 0.2–2 mg c/12 hr. • 5–10 a: 0.5–4 mg c/12 hr. • >11 a: Cápsulas 2, 4, or 6 mg

c/24 hr (ER)

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B3 agonistas

Mirabegron

12 – 50 mg /dia

Detrusor hiperactivo Activa receptores B3

Relajación del detrusor Efectivo en refractariedad a

la oxibutinina Menos efectos adversos

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⍺ Bloqueadores

• 0.5 – 2 mg /dia

• Los receptores adrenérgicos se encuentran en el esfinter uretral externo

• Reduce la tensión del esfínter

• Dosaxozina • Tamsulosina

• No efectos adversos

reportados

• Off label

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Constipación

• Tratamiento • Hidratación adecuada • 1 copa de agua después de cada micción • Laxantes – PEG 3350 gr 1 – 1.5 gr/kg/día por 3 – 6

meses, luego disminuir 1/4 dosis por semana

• Educación - dieta • Desimptación • Prevención de reacumulación de heces • Seguimiento

• White AR, Holmes GM (2019) Investigating neurogenic bowel in experimental spinal cord injury: where to begin? Neural Regen Res 14(2):222-226. doi:10.4103/1673-5374.244779

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Probióticos

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GRACIAS