Domingo Orozco Beltrán Sociedad Valenciana de Medicina Familiar y Comunitaria EL FUTURO DE LA MEDICINA FAMILIAR
Domingo Orozco BeltránSociedad Valenciana de Medicina Familiar y Comunitaria
EL FUTURO DE LA MEDICINA FAMILIAR
Las nuevas organizaciones integradas ante el reto de la cronicidad
Domingo Orozco BeltránSociedad Valenciana de Medicina Familiar y Comunitaria
Integración desde Atención primaria
Toledo, Noviembre de 2008
I Congreso Nacional de Atención al Paciente Crónico
Sociedad Valenciana de Medicina Familiar y Comunitaria
• Aumento de la población anciana – 11% (1981) a 17% (2001)
• Disminución de la letalidad de muchas enfermedades
• Incorporación al mundo laboral de la mujer• Mayor exigencia de prestaciones
La población cada vez esta mas sana pero…se siente cada vez mas enferma
Características de la Población
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• Diabetes, HTA, Dislipemia• EPOC, Insuficiencia Cardiaca• Salud mental• Fases mas precoces de las enfermedades
– Prehipertension, prediabetes.– ¿Quién queda sano?
Nuevas Patologías mas Prevalentes
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Mayor demanda sanitaria
Diabetes, HTA,DislipemiaEPOC, Insuficiencia CardiacaSalud mental
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Pacientes diferentes
CRONICOAGUDO
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El Círculo de la atención sanitaria
Pacienteagudo
MEDICOA. Hospital
ENFERMERAA. Hospital
ENFERMERAA. Primaria
MEDICOA. Primaria
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Pacientes diferentes: Historia natural e historia terapéutica de la
diabetes tipo 2
53 54 63 68D
ieta
: 1 a
ño
AOs: 9 años Insulina: 5 años
41
No diagnosticado
12 años 15 años
19602010
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Nuevos Criterios Diagnósticos
48,2
19,1
68,7
NormalGBA-nGBA-cDiabetes
6 de cada 10 adultos presentan una enfermedad crónica
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• Técnicas mas sencillas y mas baratas– Cirugía menor, Retinógrafo
• Validez de nuevos signos y síntomas:– Perímetro abdominal
• Telemedicina – Remisión de imágenes a distancia, consultas
Nuevas Tecnologías
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Nuevas Tecnologías, nuevas medidas
RIESGO CARDIOVASCULAR
RETINOGRAFO. FONDO DE OJO
ANTICOAGUALCION ORAL
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• Radiologia • Dermatologia • Cribado de retinopatia diabetica
Telemedicina
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• La mayoría quieren un medico en quien confían su salud de forma global.(1985-2000).
• Quieren una atención integral.• Quieren equipos de salud integrados donde
quede claro el rol de cada cual.• Quieren mayor poder en A.Primaria• Mas escucha a sus problemas de entorno.
Aprendiendo de los pacientes
Ann Intern Med. 2003;138:248-255.
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53 54 63 68
Die
ta: 1
año
AOs: 9 años Insulina: 5 años
41
No diagnosticado
12 años 15 años
19602010
PresintomaticoCribados
SintomáticoLeve
HipoglucemiasHiperglucemiasAlgun IngresoHospitalario
Enf CVSNefropatiaRetinopatiaAmputacionesComaIngresos Hospitalarios
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53 54 63 68
Die
ta: 1
año
AOs: 9 años Insulina: 5 años
41
No diagnosticado
12 años 15 años
19602010
Pacienteagudo
MEDICOA. Hospital
ENFERMERAA. Hospital
ENFERMERAA. Primaria
MEDICOA. Primaria
LO AGUDOEnf CVSNefropatiaRetinopatia, AmputacionesComa, Ingresos Hospitalarios
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• ¿Qué estrategias pueden facilitar reorientarel sistema hacia una mejor atención a la enfermedad crónica?
- Los factores dependientes del sistema de salud.
Algunas propuestas de integración
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Pacientecrónico
MEDICOA. Hospital
ENFERMERAA. Hospital
ENFERMERAA. Primaria
MEDICOA. Primaria
ENFERMO CRONICO
INTEGRACION PRIMARIA HOSPITAL: GERENCIA UNICA
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Pacientecrónico
MEDICOA. Hospital
ENFERMERAA. Hospital
ENFERMERAA. Primaria
MEDICOA. Primaria
ENFERMO CRONICO
POTENCIAR ATENCION PRIMARIA
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ENFERMO CRONICO
INTEGRACION : HISTORIA UNICA ELECTRONICA
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• ¿Qué estrategias pueden facilitar reorientarel sistema hacia una mejor atención a la enfermedad crónica?
- Los factores dependientes del equipo de atención primaria.
Algunas propuestas de integración
Pacientecrónico
ENFERMERAA. Primaria
MEDICOA. Primaria
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ENFERMEDADES CRONICAS
NUEVAS FORMAS DE PARTICIPACION DE ENFERMERIA:CONSULTA A DEMANDA DE ENFERMERIA
Pacientecrónico
ENFERMERAA. Primaria
MEDICOA. Primaria
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ENFERMEDADES CRONICAS
ESTRATIFICACION DEL RIESGO DE LOS PACIENTES
RECURSOSCOMUNITARIOS
Pacientecrónico
ENFERMERAA. Primaria
MEDICOA. Primaria
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ENFERMEDADES CRONICAS
MEJORAR RECURSOS INFORMATIVOS PARA PACIENTESEDUCACION SANITARIA
RECURSOSCOMUNITARIOS
Proporción de pacientes con A1c>8% por Centro de AP
20
25
30
35
40
45
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
Primary Care Centre Code
23.8%
43.8%
ACTUACION A PARTIR DE RESULTADOS
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ENFERMEDADES CRONICAS
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Causas de mal control
• Fenómeno de comportamiento/conducta médica.
• Parte de la necesidad de aprender a manejar mejor
problemas crónicos.
CUMPLIMIENTO
Phillips LS, et al. Ann Intern Med 2001;135:825-834
INERCIACLINICA
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I – PREVENCIONII – PREVENCIONIII– PREVENCIONIV– PREVENCIONV– PREVENCION
VI – PREVENCIONVII – PREVENCIONVIII –PREVENCIONIX– PREVENCIONX– PREVENCION
Decálogo de la mejora de la atención a las enfermedades crónicas
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A los 8.5 años después del estudio1997 2007
Cualquier complicación RRR: 12% 9%
P: 0.029 0.040
Microvascular RRR: 25% 24%P: 0.0099 0.001
Infarto de miocardio RRR: 16% 15%P: 0.052 0.014
Mortalidad Todas las causas RRR: 6% 13%P: 0.44 0.007
RRR = Relative Risk Reduction, P = Log Rank
Efecto “Memoria” de un buen control al inicio de la diabetes
UKPDS 80. N Eng J Med 2008; 359: 367
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Causas de mal control
CUMPLIMIENTOINERCIACLINICA
Pacientecrónico
ENFERMERAA. Primaria
MEDICOA. Primaria
Causas de Ingreso Hospitalario > 65 años, susceptibles de ser evitadas desde Atención Primaria
Causa de Ingreso Hospitalario Porcentaje de Ingresos EvitablesDiabetes, descompensación Hemorragia Digestiva EPOC reagudización Insuf. Card. descompensación Sepsis urinaria. ITU. Ictus Caidas: Fracturas y constusiones Neumonía. IRS. Cardiop. Isquemica Cáncer
71% (67%-75%) 59% (54%-64%)55% (51%-59%) 41% (37%-45%) 40% (35%-46%) 38% (33%-43%) 35% (30%-40%) 32% (30%-35%) 25% (22%-27%) 23% (18%-28%)
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Causas de Ingreso Hospitalario en > 65 añosevitables desde Atención Primaria EN MAS DEL 50%
55
59
71
0 25 50 75 100
EPOC
HemorragiaDigestiva Alta
DIABETES
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Causas de Ingreso Hospitalario > 65 añosevitables desde Atención Primaria en 25 - 50%
23
25
32
35
38
40
41
0 25 50 75 100
Cancer
Cardiop. Isquemica
Neumonía. IRS.
Caidas Fracturas
Ictus
Sepsis urinaria.
Insuf. Card.
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INTERVENCIONES DESDE ATENCIÓN PRIMARIAQUE REDUCEN INGRESOS HOSPITALARIOS
• Vacunación antigripal
• Tratamiento antitabáquico
• Control de la HTA• Antiagregación• Uso adecuado de
Hipnóticos
• Cumplimiento terapéutico
• Control diabetes. Insulinoterapia
• Consejo dietético• Gastroprotección;
uso adecuado de AINEs
• Espirometría
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INTERVENCIONES DESDE ATENCIÓN PRIMARIAQUE REDUCEN LOS INGRESOS HOSPITALARIOS
• Vacunación antigripal
• Tratamiento antitabáquico
• Control de la HTA• Antiagregación• Uso adecuado de
Hipnóticos
• Cumplimiento terapéutico
• Control diabetes. Insulinoterapia
• Consejo dietético• Gastroprotección;
uso adecuado de AINEs
• Espirometría
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INTERVENCIONES DESDE ATENCIÓN PRIMARIAQUE REDUCEN LOS INGRESOS HOSPITALARIOS
A las actuaciones prioritarias desde AP para reducir las hospitalizaciones evitablesse les atribuye una efectividad y una factibilidadsuperiores al 50%.
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INTERVENCIONES PARA LA ENFERMEDAD CRONICA AVALADAS POR LA EVIDENCIA
• Modelos integrales de manejo de la cronicidad
• Potenciar AP e Integración de AP / AH
• Estratificación de pacientes en riesgo (complicaciones / hospitalizacion)
• Empowerment• Educación sanitaria
/ Sistema información
• Autocuidados• Autocontrol y
teleasistencia• Potenciar
EnfermeríaCronic Care Model. Kaiser Permanente.
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CONCLUSION
•Es preciso potenciar la Atención Primaria para realizar un correcto abordaje de lo crónico.
•Enfermería de AP debe tomar un papel masprotagonista.
•El modelo de AP, debe cambiar a un modelo centrado en el paciente (enpowerment).
•Es preciso ensayar nuevas fórmulas de organización basadas en las recomendaciones de las evidencias.
• Mayor desarrollo de la M Familia• Procesos de adaptación a los cambios
poblacionales y sociales. • Mejora en la formación para adaptarse a
esos cambios.• Seguir investigando. Sin investigación no hay
futuro.
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CONCLUSIONES
• Mayor desarrollo de la M Familia• Procesos de adaptación a los cambios
poblacionales y sociales. • Mejora en la formación para adaptarse a
esos cambios.• Seguir investigando. Sin investigación no hay
futuro.