El dengue es una enfermedad viral aguda, producida por el virus
del dengue, transmitida por el mosquito Aedes aegypti o el mosquito
Aedes albopictus que se cran en el agua acumulada en recipientes y
objetos en desuso. El dengue es causado por cuatro serotipos del
virus del dengue: DEN-1, DEN-2, DEN-3 DEN-4; estrechamente
relacionados con los serotipos del gnero Flavivirus, de la familia
Flaviviridae.1
Esta enfermedad es ms frecuente en nios, adolescentes y adultos
jvenes. Se caracteriza por una fiebre de aparicin sbita que dura de
3 a 7 das acompaada de dolor de cabeza, articulaciones y msculos.2
Una variedad potencialmente mortal de la fiebre del dengue es el
dengue grave o dengue hemorrgico que cursa con prdida de lquido o
sangrados o dao grave de rganos, que puede desencadenar la muerte.
Es una misma enfermedad, con distintas manifestaciones, . El dengue
se transmite a los humanos por el mosquito Aedes aegypti, el cual
es el principal vector de la enfermedad en el hemisferio
occidental, aunque tambin es transmitido por el Aedes albopictus.
No es posible el contagio directo de una persona a otra.9
Transmisin
Mosquito o zancudo Aedes aegypti hembra ingiriendo sangre
humana. Se transmite mediante la picadura de la hembra del mosquito
Aedes aegypti . Tambin es un vector el Aedes albopictus, cuya mxima
actividad se desarrolla durante el da. El Aedes aegypti es una
especie principalmente diurna, con mayor actividad a media maana y
poco antes de oscurecer. Vive y deposita sus huevos en el agua,
donde se desarrollan sus larvas; a menudo en los alrededores o en
el interior de las casas, tanto en recipientes expresamente
utilizados para el almacenamiento de agua para las necesidades
domsticas como en jarrones, tarros, neumticos viejos y otros
objetos que puedan retener agua estancada. Habitualmente no se
desplazan a ms de 100 m, aunque si la hembra no encuentra un lugar
adecuado de ovoposicin puede volar hasta 3 km, por lo que se suele
afirmar que el mosquito que pica es el mismo que uno ha criado.
Solo pican las hembras. Los machos se alimentan de savia de las
plantas. Cuando pica puede transmitir el virus del dengue y de la
fiebre amarilla. La persona que es picada por un mosquito infectado
puede desarrollar la enfermedad, que posiblemente es peor en los
nios que en los adultos. La infeccin genera inmunidad de larga
duracin contra el serotipo especfico del virus. No protege contra
otros serotipos y posteriormente puede exacerbar el dengue
hemorrgico.
Para que el mosquito transmita la enfermedad debe estar afectado
con el verdadero agente etiolgico: el virus del dengue. La infeccin
se produce cuando el mosquito pica a una persona enferma y capta el
virus, y despus pica a otra sana (hospedador) y se lo trasmite.
EtiologaFamilia: Gnero: Flaviviridae Flavivirus
Ciclo de Transmisin1. El ciclo comienza cuando un mosquito
hembra ingiere sangre que contiene el virus del dengue. 2. El virus
entra a la clula, la replicacin se realiza . 3. Este ciclo en el
mosquito dura de ocho a doce das dependiendo de las condiciones
ambientales; una vez infectado, el mosquito permanece as toda su
vida.
Cuadro clnicoDespus de un perodo de incubacin entre 5 a 8 das,
aparece un cuadro viral caracterizado por fiebre, dolores de cabeza
y dolor intenso en las articulaciones (artralgia) y msculos
(mialgia)por eso se le ha llamado fiebre rompehuesos, inflamacin de
los ganglios linfticos y erupciones en la piel puntiformes de color
rojo brillante, llamada petequia, que suelen aparecer en las
extremidades inferiores y el trax de los pacientes, desde donde se
extiende para abarcar la mayor parte del cuerpo. . Los pacientes
con dengue pueden transmitir la infeccin slo a travs de mosquitos o
productos derivados de la sangre y slo mientras se encuentren
todava febriles. Los signos de alarma en un paciente con dengue que
pueden significar una colapso circulatorio inminente incluyen:2
Distensin y dolor abdominal Frialdad en manos y pies y palidez
exagerada Sudoracin profusa y piel pegajosa en el resto del cuerpo
Sangramiento por las mucosas, como encas o nariz Somnolencia o
irritabilidad Taquicardia, hipotensin arterial o taquipnea
Dificultad para respirar Convulsiones
Diagnostico La enfermedad (que es una sola)22 tiene dos formas
de presentacin: dengue y dengue grave(hemorrgico).. Despus de un
periodo de incubacin de 2 a 8 das, en el que puede parecer un
cuadro catarral sin fiebre, la forma tpica se expresa con los
sntomas
anteriormente mencionados. Hasta en el 80% de los casos la
enfermedad puede ser asintomtica o leve, incluso pasando
desapercibida. La historia natural de la enfermedad describe
tpicamente tres fases clnicas: Una fase febril, que tiene una
duracin de 2 a 7 das, una fase crtica, donde aparecen los signos de
alarma de la enfermedad (dolor abdominal, vmito, sangrado de
mucosas, alteracin del estado de consciencia), trombocitopenia, las
manifestaciones de dao de rgano (hepatopatas, miocarditis,
encefalopata, etc), el shock por extravasacin de plasma o el
sangrado severo (normalmente asociado a hemorragias de vas
digestivas). Finalmente, est la fase de recuperacin, en la cual hay
una elevacin del recuento plaquetario y de linfocitos,
estabilizacin hemodinmica, entre otros.23 Dengue hemorrgico Shock o
acumulacin de lquidos (edema) con dificultad respiratoria.
Sangrado severo Afectacin severa de rgano (hgado, corazn,
cerebro)
El diagnstico de laboratorio se puede realizar por distintas
formas, que se agrupan en mtodos directos e indirectos.26 Dentro de
los mtodos directos tenemos:
Aislamiento viral: Se realiza con una prueba en el suero durante
las primeras 72 horas. RCP: Deteccin del cido nucleico NS1:
Deteccin de una protena de la cpsula viral
Mtodos indirectos:
IgM dengue: Deteccin de anticuerpo en sangre. Se realiza en
sangre despus del quinto da de la enfermedad.
.
Diagnstico diferencialArtculo principal: Fiebre hemorrgica
viral.
El diagnstico diferencial incluye todas las enfermedades
epidemiolgicamente importantes incluidas bajo los rubros de fiebres
vricas transmitidas por artrpodos, sarampin, rubola y otras
enfermedades febriles sistmicas, adems de la malaria,
leptosporiosis, fiebre tifoidea y meningococcemia. Como tcnicas
auxiliares en el diagnstico pueden utilizarse las pruebas de
inhibicin de la hemaglutinacin, fijacin del complemento, ELISA,
captacin de anticuerpos IgG e IgM, as como las de
neutralizacin. El virus se asla de la sangre por inoculacin de
mosquitos o por tcnicas de cultivo celular de mosquitos o
vertebrados y despus se identifican con anticuerpos monoclonales
con especificidad de tipo.
Profilaxis
Especifica: Por el momento, no se dispone de una vacuna
certificada contra el dengue. Una vacuna efectiva debe ser
tetravalente, proporcionando proteccin contra los cuatro serotipos,
porque un anticuerpo del dengue heterotpico preexistente es un
factor de riesgo para el dengue grave.27 Inespecfica: Utilizar
repelentes adecuados, los recomendados son aquellos que contengan
DEET (dietiltoluamida) en concentraciones de 30 a 35% y deben
aplicarse durante el da en las zonas de la piel no cubiertas por la
ropa. Evitar el uso de perfumes, evitar el uso de ropas de colores
oscuros. La ropa debe ser impregnada con un repelente que contenga
permetrina (antipolillas para ropa y telas) la cual mantiene el
efecto por 2 a 3 meses a pesar de 3 a 4 lavados. Evitar que los
mosquitos piquen al enfermo y queden infectados, colocando un
mosquitero en su habitacin (preferiblemente impregnado con
insecticida) hasta que ya no tenga fiebre. Buscar en el domicilio
posibles criaderos de mosquitos y destruirlos. En los recipientes
capaces de contener agua quieta, es donde comnmente se cra el
mosquito: o Estos criaderos se deben eliminar: Colocando tapaderas
bien ajustadas en los depsitos de agua para evitar que los
mosquitos pongan all sus huevos. Si las tapaderas no ajustan bien,
el mosquito podr entrar y salir. o Se deben tapar fosas spticas y
pozos negros, obturando bien la junta a fin de que los mosquitos
del dengue no puedan establecer criaderos. o En las basuras y los
desechos abandonados en torno a las viviendas se puede acumular el
agua de lluvia. Conviene pues desechar ese material o triturarlo
para enterrarlo luego o quemarlo, siempre que est permitido. o
Limpiar peridicamente los canales de desage. Tratamiento:
Grupo A: Pacientes que pueden ser enviados a su casa porque no
tienen alteracin hemodinmica, no pertenecen a un grupo de riesgo ni
tienen signos de alarma. El manejo se basa en el aumento de la
ingesta de lquidos orales se recomienda para prevenir la
deshidratacin. Para aliviar el dolor y la fiebre es muy importante
evitar la aspirina y los frmacos antiinflamatorios no esteroides,
ya que estos medicamentos pueden agravar la hemorragia asociada con
algunas de estas infecciones, por sus efectos anticoagulantes,28 en
su lugar los pacientes deben tomar paracetamol (acetaminofn) para
el manejo de la fiebre y el dolor. Grupo B: Pacientes con signos de
alarma y/o que pertencen a un grupo de riesgo. Dichos pacientes
requieren hospitalizacin por al menos 72 horas para hacer reposicin
de lquidos endovenosos, monitoreo estricto de signos vitales, gasto
urinario y medicin de hematocrito. Grupo C: Pacientes con
diagnstico de dengue grave, que requieren manejo en Unidades de
Cuidado Intensivo.
Medidas preventivas
Nebulizacin producida durante fumigacin de insecticida en contra
de culcidos en Venezuela.
Tpicamente, las medidas preventivas deben abarcar estas
reas:
Realizacin de encuestas epidemiolgicas y de control larvario.
Encuestas en la localidad para precisar la densidad de la poblacin
de mosquitos vectores, identificar sus criaderos (respecto a Aedes
aegypti por lo comn comprende recipientes naturales o artificiales
en los que se deposita por largo tiempo en agua limpia, cerca o
dentro de las viviendas, por ejemplo, neumticos viejos y otros
objetos). Los neumticos en desuso con agua, los tanques, floreros
de cementerio, macetas, son algunos de los hbitats ms comunes de
los mosquitos del dengue. Promocin de conductas preventivas por
parte de la poblacin .
-Educacin sobre el dengue y su prevencin. Riesgo,
susceptibilidad y severidad del dengue, incluido el hemorrgico.
Descripcin del vector, horarios de actividad, radio de accin, etc.
Descripcin de las medidas preventivas. - Eliminacin de criaderos de
larvas. Limpiar patios y techos de cualquier potencial criadero de
larvas. Para los tanques se recomienda agregar pequeas cantidades
de cloro sobre el nivel del agua. Para los neumticos simplemente
vacelos. Puede colocarle arena para evitar la acumulacin de lquido.
Otra solucin es poner peces guppy (Poecilia reticulata) en el agua,
que se comern las larvas. -Utilizacin de barreras fsicas
(utilizacin de mosquiteros en ventanas, telas al dormir)
-Utilizacin de repelentes de insectos. Especificar cules y cmo
deben usarse.
Eliminacin de criaderos de larvas por el mismo sector pblico.
Debido a la falta de xito en la adopcin de estas conductas,
usualmente el sector pblico termina realizndolas.
Comunicacin de riesgos a travs de medios masivos. Es
imprescindible aumentar el riesgo percibido, la susceptibilidad
percibida y el valor percibido de las medidas precautorias por
parte de la poblacin para que esta las adopte.
Controles
Notificacin a la autoridad local de salud. Notificacin
obligatoria de las epidemias, pero no de los casos individuales,
clase 4. Aislamiento. Precauciones pertinentes para la sangre.
Evitar el acceso de los mosquitos de actividad diurna a los
pacientes hasta que ceda la fiebre colocando una tela metlica o un
mosquitero en las ventanas y puertas de la alcoba del enfermo, un
pabelln de gasa alrededor de la cama del enfermo o rociando los
alojamientos con algn insecticida que sea activo contra las formas
adultas o que tenga accin residual, o colocando un mosquitero
alrededor de la cama, de preferencia impregnando con insecticida.
Desinfeccin concurrente. Ninguna. Cuarentena. Ninguna. Inmunizacin
de contactos. Ninguna. Si el dengue surge cerca de posibles focos
selvticos de fiebre amarilla, habr que inmunizar a la poblacin
contra sta ltima, porque el vector urbano de las dos enfermedades
es el mismo. Investigacin de los contactos y de la fuente de
infeccin
Identificacin del sitio de residencia del paciente durante la
quincena anterior al comienzo de la enfermedad, y bsqueda de casos
no notificados o no diagnosticados.
Medidas en caso de epidemiaBsqueda y destruccin de especies de
mosquitos en las viviendas y eliminacin de los criaderos, aplicacin
de larvicida "abate"(supresor del crecimiento de la larva en estado
de pupa en agua) en todos los posibles sitios de proliferacin de
St. aegypti. Utilizar repelente de insectos (para que no ocurra el
contagio). Adems existen varios elementos de destruccin de larvas
que producen el dengue como insecticidas o pesticidas
SarampinSaltar a: navegacin, bsqueda Sarampin
Piel con signos de sarampin
Aviso mdico
El sarampin es una enfermedad infecciosa, muy seria exantemtica
como la rubola y la varicela, bastante frecuente, especialmente en
nios o adolescentes, causada por un virus, especficamente un
paramixovirus del gnero Morbillivirus. Se caracteriza por tpicas
manchas en la piel de color rojo (exantema) as como fiebre y un
estado general debilitado. Tambin puede, en algunos casos de
complicaciones, causar inflamacin en los pulmones y el cerebro que
amenazan la vida del paciente. El sarampin usualmente dura de 412
das, durante los cuales no hay sntomas. Las personas infectadas
permanecen contagiosas desde la apariencia de los primeros sntomas
hasta los 35 das despus de la aparicin del sarpullido.
Etiologa
Virus sarampin
Virus del sarampinVirus del sarampin
El ser humano es el nico husped del virus del sarampin, un virus
de alrededor de 120-140 nanmetros con un ARN monocatenario, miembro
de la familia de los paramixovirus (gnero Morbillivirus).
El virus es muy sensible a factores externos tales como
temperaturas elevadas, la radiacin ultravioleta (luz), y debido a
su envoltura vrica a muchos desinfectantes como 1% de hipoclorito
de sodio, 70% etanol, glutaraldehdo y formaldehdo.6 En el ambiente
puede ser infeccioso por solo dos horas. EtiologaVirus del
sarampin
El ser humano es el nico husped del virus del sarampin, un virus
de alrededor de 120-140 nanmetros con un ARN monocatenario, miembro
de la familia de los paramixovirus (gnero Morbillivirus).
Cuadro clnico
Manchas de Koplik en la mucosa oral de un paciente.
El periodo de incubacin es de aproximadamente 4-12 das (durante
los cuales no hay sntomas). El primer sntoma suele ser la aparicin
de fiebre alta, por lo menos tres das, tos, coriza (nariz
moqueante) y conjuntivitis (ojos rojos). La fiebre puede alcanzar
los 40 C (104 F). Las manchas de Koplik que aparecen dentro de la
boca son patognomnicas (su aparicin diagnostica la enfermedad) pero
son efmeras, desapareciendo en unas 24 horas de haber aparecido.
Otro sntoma es la Exantema que aparece tres o cuatro das despus de
comenzar la fiebre, es una erupcin cutnea de color rojizo que
desaparece al presionar con el dedo. El caracterstico exantema del
sarampin es descrito como una erupcin generalizada, maculopapular,
que comienza 2-3 das despus de la aparicin de la fiebre y de la
sintomatologa catarral. Aparecen primero detrs de las orejas, se
extiende luego progresivamente a la frente, mejillas, cuello,
pecho, espalda, extremidades superiores, abdomen y, por ltimo, a
las extremidades inferiores, por lo que se dice que el brote sigue
una direccin de cabeza a pies, con discreto picor. Al tercer da, el
brote palidece; al cuarto, se vuelve de color pardusco, ya no se
borra con la presin y la piel tiende a descamarse; desaparecer en
el mismo orden que apareci. Por esa razn se suele decir que el
sarpullido se "mancha", cambiando de color de rojo a caf oscuro,
antes de desaparecer.
La erupcin y la fiebre desaparecen gradualmente durante el
sptimo y dcimo da, desapareciendo los ltimos rastros de las
erupciones generalmente a los 14 das, con descamacin
ostensible.
Diagnstico y tratamientoEl diagnstico clnico de sarampin
requiere una historia de fiebre por al menos de tres das
consecutivos con al menos uno de los otros tres sntomas. La
observacin de las "Manchas de Koplik" es tambin un diagnstico de
sarampin. Alternativamente, el diagnstico del sarampin por va de
laboratorio se puede hacer mediante la confirmacin de anticuerpos
para el sarampin IgM, o el aislamiento del RNA del virus del
sarampin desde especmenes respiratorios. En casos de infeccin de
sarampin despus de una falla de la vacuna secundaria, los
anticuerpos IgM podran no estar presentes. En esos casos la
confirmacin serolgica puede ser hecha mostrando aumentos en el
anticuerpo IgG por Inmunoensayo enzimtico o fijacin de complemento.
Contacto positivo con otros pacientes que se sabe tienen sarampin
aumenta la evidencia epidemiolgica al diagnstico. No hay un
tratamiento especfico o terapia antiviral para el sarampin sin
complicaciones. La mayor parte de los pacientes con sarampin sin
complicaciones se recuperarn con descanso y tratamiento de ayuda.
Algunos pacientes desarrollarn neumona como una secuela al
sarampin. Histolgicamente, una clula nica puede encontrarse en la
regin paracortica de los ndulos linfticos hiperplsticos en
pacientes afectados con su condicin. Esta clula, conocida como la
clula Warthin-Finkeldey, es una gigante multinucletica con
citoplasma eosinoflico e inclusiones nucleares. Aquellas personas
que hayan tenido una infeccin de sarampin activa o que hayan sido
vacunados contra la enfermedad tienen inmunidad contra dicha
afeccin.
Complicaciones
Clulas infectadas por el virus del sarampin.
Las complicaciones con el sarampin son relativamente comunes,
que van desde la habitual y poco grave diarrea, a la neumona,
encefalitis, ulceracin crnea que llevan a
abrasin crnea.8 Las complicaciones son generalmente ms severas
en los adultos que se contagian por el virus. El porcentaje de
aproximadamente una muerte por cada mil casos. En los pases en
desarrollo con altos grados de malnutricin y servicios sanitarios
pobres, donde el sarampin es ms comn, la cantidad de fatalidades es
de un 10% aproximadamente. En pacientes immunodeprimidos, el grado
de fatalidad es de aproximadamente un 30%. Una compliacin rara,
pero de extrema gravedad es la denominada Panencefalitis
Esclerosante Subaguda (PEES) cuya incidencia es de 7/1000 casos de
sarampin, aunque en pases desarrollados es mnima y se diagnostican
muy pocos casos al ao. Suele aparecer unos 7 aos despus del
sarampin y es ms prevalente en nios que se afectaron por
primariamente antes de los 2 aos. Ocurre cuando un virus defectivo,
es decir cuya sntesis de protena M esta disminuida, sobrevive en
las clulas del cerebro y acta como virus lento. Sus sntomas son,
cambios de personalidad, cambios del comportamiento y la memoria,
seguidos de contracciones bruscas fasciculadas, as como
ceguera.
Historia natural
La historia natural de la enfermedad est formada por una serie
de secuencias de acontecimientos que ocurren en el organismo humano
entre la accin secuencial de las causas componentes hasta que se
desarrolla la enfermedad y ocurre el desenlace (curacin,
cronificacin o muerte). El virus de la rubola se transmite por
contacto con las secreciones nasofarngeas de las personas
infectadas expelidas en el aire, o las heces u orina de recin
nacidos afectados del sndrome de rubola congnita y recin nacidos
sanos hijos de una madre que ha padecido la infeccin durante el
embarazo. Tambin se puede transmitir la enfermedad por contacto con
objetos recin contaminados con estas secreciones o sangre de
personas infectadas.
Periodo de induccin: Durante el perodo de incubacin de 16 a 18
das por trmino medio, con lmites de 14 a 23 das, el virus se
multiplica en las clulas del epitelio respiratorio superior, llega
a los ganglios linfticos y despus de una fase de viremia se difunde
por el organismo y se localiza especialmente en la piel, mucosa
respiratoria y otros rganos. Cuando una mujer gestante padece la
rubola, el virus puede atravesar la placenta y producir una
infeccin del embrin.
Periodo de latencia:
Los adultos, a veces, sufren prdomos durante 1-5 das, que
consisten en febrcula, cefalea, malestar general, coriza leve y
conjuntivitis. Los nios, por lo regular presentan pocos sntomas
generales o ninguno. Cuando la infeccin se produce durante el
primer trimestre de embarazo y se produce infeccin del embrin,
aparecen focos de clulas infectadas en diversos rganos y tejidos
con divisiones celulares lentas, alterando el proceso normal de la
organognesis.
Perodo de expresin o perodo clnico: Las manifestaciones clnicas
ms caractersticas son la linfadenopata retroauricular, occipital y
cervical posterior, y la aparicin del tpico exantema maculopapuloso
de color rosa plido, que se inicia en la cara y se extiende por el
cuerpo con 2-3 das de duracin, asociado con linfadenopatas
generalizadas. La artralgia y, con menor frecuencia, la artitis
aparacen particularmente en las mujeres adultas. Las complicaciones
como hemorragias o encefalitis son raras. Pero hasta un 50% de las
infecciones por rubola son subclnicas. Los lactantes con sndrome de
rubola congnita pueden presentar manifestaciones clnicas en el
momento del nacimiento (sordera, cataratas, glaucoma, cardiopatas
congnitas, microcefalia, retraso mental) o infeccin inaparente que
pueden progresar despus del nacimiento y detectarse al cabo de
varios aos. En algunos casos, el recin nacido puede presentar un
cuadro de anemia hemoltica, hepato y esplenomegalia, prpura y
neumona intersticial.
Medidas de prevencin primaria: La inmunizacin activa es la
medida ms eficaz. La vacunacin frente a la rubola est recomendada
en la mayor parte de los pases desarrollados del mundo y en todos
ellos se realiza mediante la utilizacin de vacunas triple vricas
(rubeola-sarampinparotiditis). Sera posible conseguir un efecto de
inmunidad de grupo con la vacunacin, de forma que podra eliminarse
la transmisin del virus en los pases donde se lograse alcanzar y
mantener en la poblacin una cobertura vacunal del 85-90% a los dos
aos de edad. El aislamiento en el hospital de los pacientes en
quienes se sospecha rubola y de los casos confirmados como mnimo
hasta 4 das despus de la aparicin del exantema para prevenir la
diseminacin de la infeccin a las personas susceptibles, a pesar que
puede ser una medida de poco valor, porque el virus se transmite
antes de que se desarrolle la enfermedad y porque los sujetos con
infeccin clnicamente inaparente tambin pueden eliminar el virus.
Debe evitarse en lo mximo posible la exposicin de las mujeres
embarazadas no inmunes. Los lactantes con sndrome de rubola
congnita pueden excretar virus largo tiempo. Todas las personas que
tengan contacto con ellos deben ser inmunes a la enfermedad y debe
evitarse el contacto con mujeres embarazadas hasta que los cultivos
de material farngeo y de orina sean negativos para el virus de la
rubola. A pesar de que la inmunizacin de los contactos no
necesariamente previene la infeccin ni la enfermedad, se ofrecer la
vacuna triple vrica a todos los contactos susceptibles, siempre que
no presenten contraindicaciones para la vacunacin. Si la
vacuna se administra durante los tres primeros das despus de la
exposicin puede proteger a la persona susceptible expuesta. Tambin
se debe investigar si ha habido algn contacto de los casos de
rubola confirmados con alguna mujer embarazada, durante el primer
trimestre de embarazo y que puedan ser susceptibles. En caso de que
se haya dado el contacto con una embarazada susceptible, se
realizar un examen serolgico. Si el resultado es positivo se debe
informar a la afectada y se le debe ofrecer la posibilidad de
aborto voluntario.
Medidas de prevencin secundaria: La vacunacin despus de la
exposicin puede no brindar proteccin contra la infeccin natural.
Por otro lado, no se ha comprobado que la inmunoglobulina
antirubola ni la gammaglobulina inespecfica sean eficaces en la
profilaxis postexposicin, no aconsejndose en la actualidad el
empleo de ninguna de ellas. De todos modos, se pueden emplear las
inmunoglobulinas especficas o hiperinmunes en la proteccin de las
mujeres embarazadas seronegativas expuestas a la infeccin.
Medidas de prevencin terciaria: No hay tratamiento especfico
para las infecciones por el virus de la rubola. El tratamiento es
sintomtico.
Un factor pronstico muy importante es el embarazo. La aparicin
de la enfermedad en las primeras semanas del embarazo puede
producir una infeccin fetal crnica grave con malformaciones. El
efecto del virus sobre el feto depende del momento de la infeccin.
Los fetos infectados en el incio de la vida embrionaria estan
expuestos a un riesgo superior de muerte fetal, parto prematuro,
aborto espontneo y malformaciones congnitas. Cuando la infeccin
tiene lugar durante el primer trimestre de embarazo, se puede
producir la infeccin del embrin. Las alteraciones ms frecuentes son
la sordera, las cataratas, el glaucoma y las cardiopatas congnitas.
Despus de las veinte primeras semanas de gestacin los efectos sobre
el feto son raros. Las manifestaciones viscerales son consecuencia
de la evolucin de la infeccin despus del nacimiento (infeccin
neonatal). Se puede observar retraso en el crecimiento,
hepatoesplenomegalia, prpura trombopnica, manifestaciones oculares,
sntomas nerviosos, miocarditis, signos pulmonares y alteraciones
seas.
Factores de riesgo: Submodelo 1. Ser poblacin susceptible
(poblacin en situacin marginal, grupos antivacunas, ser inmigrante
de pases con bajas coberturas vacunales) y estar en contacto con
personas infectadas por el virus de la rubola (personal sanitario,
personal de laboratorio) son factores de riesgo para contraer la
enfermedad.
Submodelo 2. Ser poblacin susceptible (poblacin en situacin
marginal, grupos antivacunas, ser inmigrante de pases con bajas
coberturas vacunales) y estar en contacto directo y estrecho con
poblacin infectada por el virus de la rubola, de la zona endmica,
son factores de riesgo para contraer la enfermedad. Papel de la
prevalencia de una variable en la caracterizacin de un modelo:
Submodelos 1 y 2. Se puede considerar que un aumento de la poblacin
susceptible ligado a condiciones socioeconmicas desfavorables,
hacinamiento y otros factores favorecedores de la transmisin del
virus por va respiratoria pueden explicar el aumento en el nmero de
casos de la enfermedad y las diferencias observadas entre
diferentes reas geogrficas.
TiempoLa rubola postnatal se caracteriza por un perodo de
incubacin de 16 a 18 das por trmino medio, con lmites de 14 a 23
das, seguido de un proceso catarral de las vas respiratorias
superiores con hipertrofia de los ganglios linfticos occipitales y
mastoideos, y la aparicin del tpico exantema maculopapuloso de
color rosa plido, que se inicia en la cara y se extiende por el
cuerpo con 2 a 7 das de duracin, asociado con linfadenopatas
generalizadas y artralgias. El virus se encuentra en la faringe
desde 1 semana antes del comienzo de la enfermedad y por lo menos
hasta 4 das despus. Durante este perodo la enfermedad es sumamente
contagiosa. La aparicin de la rubola durante las primeras semanas
de embarazo puede producir una infeccin fetal crnica grave por la
transmisin transplacentaria del virus. Los fetos infectados en el
comienzo de la vida embrionaria estn expuestos a un riesgo superior
de muerte fetal, parto prematuro, aborto espontneo y malformaciones
congnitas. Los lactantes con sndrome de rubola congnita, con
manifestaciones clnicas o infeccin inaparente, eliminan grandes
cantidades de virus a travs de las secreciones farngeas, las heces
y la orina, durante meses despus del nacimiento. La mxima
incidencia de la infeccin es al final del invierno y a principios
de la primavera. Antes de la inmunizacin generalizada, la rubola
era una endemia mundial que presentaba picos epidmicos cada cinco
aos. En los pases donde no se ha implantado la imunizacin contra la
rubola, la enfermedad sigue siendo endmica.
Difteria
La difteria (del griego , membrana) es una enfermedad infecciosa
aguda epidmica, debido a la exotoxina proteica producida por C.
diphtheriae (bacilo de Klebs-Lffler). Se caracteriza por la
aparicin de falsas membranas (pseudomembranas) firmemente
adheridas, de exudado fibrinoso, que se forman principalmente en
las superficies mucosas de las vas respiratorias y digestivas
superiores.
La difteria es una enfermedad causada por el efecto de la
exotoxina de las cepas toxignicas de C. diphtheriae, que usualmente
afecta las amgdalas, garganta, nariz, miocardio, fibras
nervioTiempo de incubacinLas personas no tratadas infectadas con
difteria suelen ser contagiosas durante las primeras dos semanas, y
menos frecuentemente ms all de cuatro. Si son tratadas con los
antibiticos apropiados, el periodo de contagio puede limitarse a
menos de cuatro das. El recuperarse de la difteria no siempre
produce inmunidad duradera. sas o piel.
PrevencinLa forma ms efectiva de control es la de mantener el ms
alto nivel de vacunacin en la comunidad. Otros mtodos de control
incluyen el pronto tratamiento de casos y mantener un programa de
vigilancia epidemiolgica. Cualquiera que tenga contacto con una
persona con difteria deber ser examinada en busca de la enfermedad,
tratada con antibiticos y, posiblemente, tenga la enfermedad.
Tambin se puede prevenir cuando la persona infectada se cubre la
boca con un pauelo desechable cuando va a toser y se lava las manos
despus de toser. Esta enfermedad es muy contagiosa por lo que es
recomendable vacunarse.
Manifestaciones clnicasExisten dos cuadros clsicos de difteria.
Una en la nariz y la garganta, y otra en la piel. Los sntomas
principales son el dolor de garganta, un aumento leve de la
temperatura corporal y ganglios linfticos (ndulos linfticos)
inflamados en el cuello. Adems, se puede formar una membrana en la
garganta. Las lesiones de la piel pueden ser dolorosas, de aspecto
hinchado y enrojecido. Alternativamente, una persona con difteria
puede no presentar absolutamente ningn sntoma. Se reconocen en
menor frecuencia cuadros iniciales de infeccin cutnea, vaginal, de
conjuntivas oculares u odos. Los sntomas usualmente aparecen de dos
a cinco das despus del contagio, con margen de uno a seis das.
Factores de alto riesgo son. Entre otros: hacinmamiento, higiene
deficiente y falta de vacunacin. Sntomas Los sntomas generalmente
se presentan de 2 a 5 das despus de que uno ha estado en contacto
con la bacteria.
Coloracin azulada de la piel Secrecin nasal acuosa y con sangre
Problemas respiratorios:
dificultad respiratoria respiracin rpida estridor Escalofros Tos
similar a la de crup (perruna) Babeo (sugiere que est a punto de
presentarse una obstruccin de las vas respiratorias) Fiebre
Ronquera Dolor al deglutir Lesiones en la piel (generalmente se
observan en las reas tropicales) Dolor de garganta (que puede
fluctuar de leve a intenso)
o o o
Nota: es posible que no haya sntomas. Sntomas
TratamientoSi el mdico cree que usted tiene difteria, debe
iniciar el tratamiento inmediatamente, incluso antes de que los
resultados del examen estn disponibles. La antitoxina diftrica se
administra como inyeccin intramuscular o a travs de una va
intravenosa y luego se trata la infeccin con antibiticos, como
penicilina o eritromicina. Las personas con difteria pueden
requerir hospitalizacin mientras reciben la antitoxina. Otros
tratamientos pueden abarcar:
Lquidos por va intravenosa (IV) Oxgeno Reposo en cama Monitoreo
cardaco Insercin de un tubo de respiracin Correccin de las
obstrucciones de las vas respiratorias
Cualquier persona que haya estado en contacto con la persona
infectada debe ser vacunada o recibir dosis de refuerzo contra la
difteria. La inmunidad protectora dura slo 10 aos despus de
vacunacin, por esta razn es importante que los adultos se apliquen
una vacuna de refuerzo para ttanos y difteria (Td) cada 10 aos. Las
personas asintomticas que portan la difteria deben recibir
tratamiento con antibiticos.
PronsticoLa difteria puede ser leve o severa. Algunas personas
pueden no tener sntomas, mientras que en otros, la enfermedad puede
empeorar lentamente. La tasa de mortalidad es del 10% y la
recuperacin de la enfermedad es lenta.
Posibles complicacionesLa complicacin ms comn es la inflamacin
del msculo cardaco (miocarditis). El sistema nervioso tambin puede
verse afectado en forma severa y frecuente, lo cual puede ocasionar
parlisis temporal. La toxina diftrica tambin puede causar dao a los
riones.
Cundo contactar a un profesional mdicoConsulte con el mdico si
usted ha tenido contacto con una persona que tenga difteria.
Recuerde que la difteria es una enfermedad poco comn. Igualmente,
es una enfermedad de notificacin obligatoria y cualquier caso a
menudo se anuncia en el peridico o en la televisin. Esta informacin
le ayuda a uno a saber si la difteria est presente en su rea.
PrevencinLas vacunas infantiles de rutina y las vacunas de
refuerzo en los adultos previenen la enfermedad. Ver: vacuna contra
la difteria.MECANISMOS DE CONTROL
El propsito fundamental debe ser limitar la distribucin de los
bacilos toxignicos en la poblacin y mantener tan alto como sea
posible el nivel de inmunizacin activa.1.- PREVENCION: a)
PREVENCION PRIMARIA: .- Educacin .- Programa adecuado de vacunacin.
(cobertura no menor de 90 a 95%). .- Refuerzos cada 10 aos de Dt.
.- Refuerzos particulares segn acumulacin de susceptibles en grupos
de riesgo .- Prevencin con vacuna en caso de viaje a zonas
endmicas. .- Notificacin oportuna de casos: Vigilancia
epidemiolgica efectiva. b) PREVENCIN SECUNDARIA: .- aislamiento del
paciente. .- desinfeccin subsecuente, toma de muestra para
laboratorio.
.- en caso de sospecha fundada iniciar antitoxina y tratamiento
estndar segn Norma Nacional vigente. .- investigacin de los
contactos cercanos.
Aislamiento de contactos que puedan ser potencialmente riesgosos
hasta su estudio ( ej: trabaja con grupo altamente
susceptible).Vigilancia estrecha de los mismos por 7 das. *
contactos inmunizados: refuerzo * contactos no inmunizados: inicio
esquema de vacunacin. * contactos no vacunados o con vacuna
incompleta: tratamiento con antitoxina. * aislamiento debe
mantenerse hasta que 2 cultivos de garganta, vas nasales u otras
reas infectadas salgan negativos (con intervalos de 24hrs)
c) PREVENCIN TERCIARIA: .- Evitar complicaciones y defunciones.
.- Diagnstico oportuno, Hospitalizacin oportuna, Tratamiento
oportuno. En Chile, segn norma debe efectuarse: Investigacin
inmediata de casos sospechosos por el establecimiento de salud que
lo pesquise. Toma de muestra para estudio de laboratorio de acuerdo
a instruccin estandarizada. Notificacin inmediata al Servicio de
Salud. Investigacin de contactos segn formulario ad hoc.
Notificacin a nivel Central con RMC14 slo casos confirmados (
Notificacin informal a nivel Central, inmediata). Hospitalizacin y
aislamiento de todo caso sospechoso Tratamiento de pacientes y
contactos segn norma.
TRATAMIENTOBasado en:
eliminar los microorganismos productores de la toxina:
antibiticos. neutralizar la toxina circulante responsable del dao
celular: antitoxina.
A mayor tiempo entre la administracin de antitoxina, mayor
riesgo de complicaciones y muertes. No es efectiva administrada
despus de 48 hrs. 1.- TODO CASO SOSPECHOSO DEBE SER HOSPITALIZADO Y
AISLADO EN UN CENTRO QUE CUENTE CON MEDIOS DIAGNOSTICOS Y DE
TRATAMIENTO. 2.- TOMADAS LAS MUESTRAS SEGN NORMA DEBE INICIARSE
TRATAMIENTO ESPECIFICO. 3.- REPOSO EN CAMA VARIABLE SEGN SEVERIDAD:
Angina comn: 2 semanas Angina Submaligna: 4 semanas Angina Maligna:
6 semanas o ms segn complicaciones 4.- ANTITOXINA DIFTRICA: Dosis
nica por una vez. Va IM. o EV. Dependiendo del volumen a pasar No
sobrepasar las 100.000 U
Previa administracin determinar sensibilizacin por prueba
cutnea5.- ANTIBIOTERAPIA: PRIMERA ELECCIN: Penicilina G. (100.000
U/Kg da .cada 8 hrs x 10 das) dosis mxima 1 milln da SEGUNDA
ELECCIN: Eritromicina 50mgs/Kg da. Cada 6 hrs. X 10 das, dosis
mxima 2 grs da. CULTIVO AL ALTA: De estar positivo repetir
tratamiento 10 das ms. 6.- CORTICOIDES: PREDNISONA en caso de
angina maligna : 1.5 mg/Kg da x 5 das 1 mg/Kg da x 5 das
0.5 mg/Kg da x 5 das 7.- TRATAMIENTO DE CONTACTOS:
QUIMIOPROFILAXIS posterior a toma de muestra para cultivo faringeo
laboratorio
Quimioprofilaxis similar a escarlatina: Penicilina Benzatina
600.000 u en < de 25 kg. Penicilina Benzatina 1.200.000 u en
> de 25 Kg. A menor de 6 aos refuerzo DPT. A mayor de 6 y menor
de 20 aos DT. En presencia de situaciones especiales proceder segn
norma.
*TRATAMIENTO DE PORTADORES: ms efectivo con eritromicina 2 grs.
da x 7 das, penicilina procaina im. 600.0000 u cada 12 hrs. por 10
dias, clindamicina, rifampicina y otras tetraciclinas son tiles.
Penicilinas sintticas, aminoglucsidos y cefalosporinas no sirven.
Si el tratamiento no es efectivo, se repite; como ltimo recurso, se
sugiere amigdalectoma.
antrax l Carbunco o Antrax (que en griego significa carbn), es
un padecimiento de los animales herbvoros, tanto domsticos como
silvestres, que ellos adquieren despus de ponerse en contacto con
las esporas que estn en la tierra; la distribucin de esta
enfermedad es mundial y se transmite al hombre por contacto con
animales infectados o con sus productos. El bacilo Anthrasis es una
bacteria gram-positiva, espurulada (se mantiene en forma de esporas
o pequeos corpsculos ovalados, y toma una coloracin violeta o
prpura al teirla con el colorante de gram),que puede causar
infeccin en humanos y animales. Esta forma espurulada puede
resistir en la naturaleza por perodos prolongados de tiempo,
posiblemente aos. Historia Los primeros casos descritos de la
enfermedad se encuentran en el libro del Gnesis: en la quinta (en
los animales herbivoros) y en la sexta plaga (en los seres
humanos), que parece haber sido Antrax, recibi el nombre de asesina
de egipcios. Tambin hay descripcin de infecciones de Antrax a
humanos y animales en antiguas literaturas de hindes, griegos y
romanos en el siglo VII.
Enfermedades ocupacionales ocurrieron en la mitad de los aos
1800 en pases industrializados de Europa, como Inglaterra y
Alemania. A principios del siglo XX aparecieron, en los Estados
Unidos, casos espordicos en personas que manipulaban materiales
elaborados con tejidos de animales contaminados. Recientemente se
han evidenciado nuevos casos en Estados Unidos, Centroamrica y
Africa, por contacto con material contaminado con las esporas.
Epidemiologa El Antrax es usualmente una enfermedad de los
herbvoros y slo infecta a los humanos que entran en contacto con
los animales infectados o sus productos. Los casos humanos pueden
ocurrir en un ambiente industrial o agrcola. Para que una persona
se contagie con Antrax, tiene que haber estado en contacto directo
con las esporas, as que los ms expuestos son quienes manipulan
tejidos de animales contaminados, o el pelo y la lana del ganado.
Los especialistas sealan que no se transmite de persona a persona.
Tambin puede adquirirse si se come carne de animales infectados, o
si se entra en contacto o se aspiran esporas presentes en material
contaminado, como est sucediendo en la actualidad. Manifestaciones
clnicas El 95% de los casos de Antrax son del tipo cutneo y el 5%
restante son de tipo respiratorio, gastrointestinal o menngeo.
Antrax cutneo: Es la forma ms frecuente, pero tambin ms leve de la
enfermedad mientras no se haga sistmica (es decir, no se disemine
por el organismo, infectando a otros rganos). La mayora de las
lesiones se inician en los brazos y las manos, siguiendo a la cara
y el cuello, como una ppula purprica (elevacin rojiza o violcea de
la piel), que asemeja a la picada de un insecto. La ppula crece y
en uno o dos das desarrolla una lcera rodeada de vesculas de 1 a 3
cm de dimetro con forma redondeada y regular. El centro de la lesin
es caractersticamente necrtico (se ve de color negro como el carbn)
y desarrolla una escara central con edema (hinchazn) asociado. En
la mayora de los casos es indolora y ms bien se reporta como
pruriginosa (produce picazn). Despus de una a dos semanas, la lesin
se seca y la escara comienza a desprenderse.Puede haber adenopatas
regionales (inflamacin de los ganglios de la zona) y algunos
sntomas sistmicos(generalizados), como fiebre, malestar general y
dolor de cabeza. La antibiticoterapia, por s misma, no parece
cambiar la progresin natural de la enfermedad en la piel, aunque s
parece inhibir el desarrollo del edema y los sntomas de diseminacin
sistmica de la enfermedad (que en este caso son los peligrosos).
Las otras formas de Antrax menos frecuentes (slo ocupan un 5% de la
frecuencia de la enfermedad) pero mas peligrosas son:
Antrax respiratorio: La enfermedad se inicia con malestar
general, fatiga, mialgias (dolores musculares), febrcula, tos no
productiva (tos seca) y, ocasionalmente, sensacin de dolor
precordial (en trax sobre el rea del corazn). La enfermedad puede
simular una infeccin leve de vas respiratorias superiores, como el
resfriado comn o a la influenza. Despus de dos a cuatro das, los
pacientes muestran signos de mejora, posterior a lo cual se inicia
la aparicin de un severo proceso de insuficiencia respiratoria,
caracterizado por hipoxia (disminucin de llegada de oxgeno a los
tejidos) y disnea (dificultad para respirar similar a la que se ve
en los asmticos). En los casos ms severos se ha evidenciado edema
subcutneo (presencia de acumulo de lquido en el tejido debajo de la
piel) en el trax y el cuello. La enfermedad por inhalacin de Antrax
es de muy difcil diagnstico temprano, a menos que se tengan o
busquen los antecedentes epidemiolgicos, como sucede en la condicin
que est viviendo en este momento la humanidad. Antrax
gastrointestinal: En la gastrointestinal, el perodo de incubacin
del Antrax es de aproxima damente 3 a 7 das. Los sntomas iniciales
de la forma abdominal son inespecficos e incluyen nuseas, vmitos,
anorexia (ausencia del apetito) y fiebre. Con la progresin de la
enfermedad se presenta dolor abdominal, hematemesis (vmitos de
sangre) y diarrea con sangre. Posteriormente, aparecen la toxemia
(presencia de venenos o toxinas en la sangre, en este caso las
producidas por la bacteria) con shock (colapso general del
organismo caracterizado por insuficiencia de la circulacin
perifrica, descenso de la presin arterial, pulso rpido y dbil,
respiracin superficial, inquietud, ansiedad y en ocasiones
inconsciencia), cianosis (coloracin violcea de la piel por falta de
oxgeno) y muerte. Antrax en la forma orofarngea,ocurren edema y
necrosis de los tejidos del rea cervical (cuello). Hay reportes que
describen el desarrollo de lesiones inflamatorias en la pared
posterior de la cavidad bucal, el paladar duro y las amgdalas. Los
sntomas principales son dolor de garganta, disfagia (dificultad
para tragar), fiebre, adenopatas regionales y toxemia. La mayora de
esos pacientes mueren de toxemia y sepsis. Meningitis: La
meningitis puede ser una complicacin de cualquiera de las tres
formas primarias de la infeccin por Antrax (cutnea,
gastrointestinal o respiratoria). Diagnstico El diagnstico debe
hacerse en principio por clnica (si el paciente tiene los signos y
sntomas antes descritos para cada uno de las presentaciones de la
enfermedad). En los exmenes de sangre se evidenciar una cuenta
leucocitaria (de glbulos blancos) normal en los casos leves, pero
hay leucocitosis polimorfonuclear en la mayora de los pacientes con
enfermedad diseminada.
Existen mtodos especficos de diagnstico de laboratorio, como la
tincin de gram, el cultivo de la bacteria (que se hace con el
lquido extrado de las lesiones) y el diagnstico serolgico que se
hace por examen de sangre. Control y prevencin Ante el contacto con
material sospechoso de estar contaminado, lvese inmediatamente con
abundante agua y jabn, pida inmediatamente ayuda a los bomberos ms
cercanos o llame a los telfonos (en Venezuela) de emergencia
usuales: 171, 800-CIVIL, 800-DENGUE. El material sospechoso ser
manejado por los bomberos, trasladado al Instituto de Higiene, el
cual en cooperacin con el IVIC har pruebas diagnsticas de
laboratorio, el sitio ser descontaminado, el personal que haya
tenido contacto con dicho material ser tratado preventivamente y,
si se demostrara posteriormente que no haba Antrax, se le suspender
el tratamiento. En todo caso, si usted recibe un correo o
encomienda que considera sospechoso y quiere destruirlo, sumrjalo
en agua con hipoclorito, leja al 10%, o moje un pauelo, caliente la
plancha al mximo y planche el sobre con el pauelo encima, la alta
temperatura y la humedad inactivarn las esporas; el microondas no
es una buena alternativa ya que las esporas son resistentes al
calor seco, como son tambin resistentes al alcohol. Tratamiento Se
estima que el 20% de los casos de Antrax cutneo no tratado pueden
terminar en muerte del paciente, mientras los casos de inhalacin
son casi siempre fatales. La muerte en casos de Antrax cutneo que
han sido tratados es muy rara. El tratamiento aceptado en la
actualidad, por la FDA, contra la bacteria es la Ciprofloxacina,
aunque en publicacin del 18 de octubre de 2001 la FDA emiti la
recomendacin del uso de la Doxiciclina como alternativa de
tratamiento, incluso para los casos de aspiracin de Antrax, tanto
en adultos como en nios. Otras alternativas de tratamiento son la
Penicilina G, y la Eritromicina para aquellos pacientes alrgicos a
la Penicilina El clera El clera es una enfermedad infecciosa
intestinal aguda, provocada por la bacteria Vibrin cholerae. Se
caracteriza por desarrollar de forma muy brusca una diarrea muy
importante y vmitos ocasionales.
Agente causal:El agente causal de la enfermedad es el Vibrin
cholerae serogrupo 01, El vibrin del clera sobrevive por periodos
hasta de 7 das fuera del organismo, especialmente en ambientes
hmedos y templados; en el agua sobrevive unas cuantas horas y
algunas semanas si sta se encuentra contaminada con material
orgnico al cual se adhiere. Esta bacteria produce una enterotoxina
que es la causa de una severa diarrea que puede rpidamente llevar a
una deshidratacin aguda y la muerte si no se proporciona
tratamiento de inmediato. La mayora de las personas infectadas con
el V. Cholerae no se enferman, aunque la bacteria estar presente en
las heces por 7-14 das.
Los casos entre los viajeros que van o vienen de pases
desarrollados son raros; no obstante, se han producido algunos
brotes en Estados Unidos debido al consumo de marisco contaminado
trado al pas por los viajeros. El Vibrin cholerae se encuentra
normalmente en los suministros de agua contaminada debido a la
eliminacin antihiginica de las excretas. La transmisin de persona a
persona es rara. La bacteria que causa el clera normalmente es muy
sensible a los cidos presentes en el estmago y en el tubo
digestivo. Los cidos del estmago matan pequeas cantidades de la
bacteria antes de que sta pueda establecerse en el cuerpo. Pero,
cuando grandes cantidades de la bacteria sobrepasan las defensas
naturales del cuerpo, crecen en el intestino delgado y pasan a las
heces de la persona infectada. Las personas infectadas que
presentan casos leves o no muestran sntomas de la enfermedad,
especialmente aquellas personas que no tienen buenos hbitos
higinicos, propagan la infeccin por la contaminacin directa de los
alimentos con el excremento infectado. Una persona puede adquirir
clera bebiendo agua o comiendo alimentos contaminados con la
bacteria del clera. Durante una epidemia, la fuente de contaminacin
son generalmente las heces de una persona infectada. La enfermedad
puede diseminarse rpidamente en reas con tratamientos inadecuados
de agua potable y agua de alcantarillas. La bacteria del clera
tambin puede vivir en ros salobres y aguas costeras. Se presenta
como epidemia donde existen condiciones sanitarias deficientes,
hacinamiento, catstrofes, guerra o hambruna. Las aguas de las
quebradas, ros y mares se pueden contaminar con la bacteria si: Las
heces fecales de una persona que est enferma de clera llegan a los
ros y al mar a travs del alcantarillado. Al lavar en las aguas del
ro la ropa o utensilios contaminados con heces fecales o vmitos de
un enfermo de clera. Cuando en el ro o cerca de sus orillas se lava
el carro en el que se ha transportado a un enfermo del clera.
Cuando la lluvia arrastra a las fuentes de agua las heces fecales y
vmitos de un enfermo de clera que han sido arrojadas en campo
abierto. Los alimentos, sobre todo las verduras y las frutas, se
contaminan cuando se riegan con aguas negras y/o se lavan con agua
sucia. Tambin pueden contaminarse cuando la persona que los prepara
o los sirve no lo hace con la debida higiene. Finalmente, uno mismo
puede contaminar su alimento si no lava previamente sus manos antes
de consumirlo. Los pescados y mariscos se pueden contaminar si se
alimentan con materias orgnicas de aguas en las que est presente la
bacteria.
Sntomas:Aparicin brusca despus de corto periodo de incubacin que
vara desde 5 horas hasta 5 das a diferencia de la salmonelosis.
Dolor abdominal por irritacin de la mucosa.
Diarrea acuosa con un nmero elevado de deposiciones (hasta 30 40
en 24 h). Este dato orienta bastante al diagnstico de esta
enfermedad. Las deposiciones tienen un tono blanquecino con pequeos
grnulos. Se les llama agua de arroz. Esto es a consecuencia de la
liberacin de productos de descamacin, fragmentos de fibrina y
clulas destruidas. Adems, debida a los iones secretados son
isotnicas, es decir, con una osmolaridad similar a la del plasma
(esto ocurre en las formas ms graves). Cabe destacar que esta
diarrea tiene un ligero olor a pescado, o un olor ftido. La diarrea
se acompaa con vmito, lo que provoca una rpida prdida de agua y
electrolitos (potasio), ocasionando una rpida deshidratacin. No
causa fiebre (o sta es moderada) debido a que el cuadro se produce
por la enterotoxina y no por el germen. Por todo lo anterior nos
podemos encontrar con un paciente con: Apata, decaimiento Disfuncin
sexual Prdida de memoria Diarreas, defectos en la flora intestinal
Frialdad, palidez, cianosis Hipotensin manifiesta (por la gran
prdida de lquidos), pulso dbil (el riego est disminuido en tejidos
perifricos), taquicardia. Manos de lavandera, arrugadas, por la
deshidratacin subcutnea. Aumento de la viscosidad sangunea por
prdida de lquidos. Esto, en sujetos predispuestos, puede derivar en
complicaciones como ictus, infartos, claudicacin intermitente,
isquemia mesentrica Deshidratacin muy aguda y muerte En resumen,
los sntomas y signos pueden ser los siguientes: Aparicin sbita de
diarrea acuosa; las heces tienen apariencia de agua con afrechos de
arroz y tiene olor a pescado Nuseas Vmitos Sed excesiva
Deshidratacin rpida Pulso rpido (frecuencia cardiaca) Piel seca
Membranas mucosas secas o resequedad en la boca Ojos vidriosos o
hundidos Ausencia de lgrimas Letargo Somnolencia o cansancio
inusuales Disminucin de la emisin de orina Fontanelas y abdomen
hundidos en los bebs Clicos abdominales
Tratamiento:El objetivo del tratamiento es el reemplazo de
lquidos y electrolitos debido a la diarrea. Dependiendo del estado
de la persona, pueden administrarse lquidos en forma oral o a travs
de una vena (va intravenosa). Solucin salina. Hay que dar una gran
cantidad de sueros, hasta 1 L/h (sern necesarios entre 15 y 30
L/da). El problema es que esta gran cantidad de lquido puede tener
consecuencias hemodinmicas nocivas como sobrecarga del corazn etc.
pero que es necesaria. Para ello hay que valerse de varias vas: Va
oral: suero goteando en la boca, que aunque sea lento al cabo del
da puede aportar una cantidad importante. Va intravenosa: en varios
sitios, incluso hasta en ambos brazos y piernas a la vez. Estos
sueros debern contener sodio, cloro, potasio y bicarbonato
dependiendo de lo que necesite en cada momento (se calcula en
funcin de las prdidas). Como frmula de sueros orales preparada
tenemos la limonada alcalina, pero si no tenemos eso a mano habr
que darle lo que sea (agua con limn, bebidas isotnicas e inclusive
carbonatadas y hasta agua de coco) La Organizacin Mundial de la
Salud (OMS) ha desarrollado una solucin rehidratante oral que es ms
barata y ms fcil de usar que el tpico lquido intravenoso. Esta
solucin de azcar y electrolitos se est utilizando ahora a nivel
internacional. Frmula recomendada por la OMS: 1L de agua 2,6g NaCl,
1,5g KCl, 2,9g citrato trisdico y 13,5g glucosa, para suministro
oral frecuente y de acuerdo a tolerancia,
Antibiticoterapia:Slo est indicada para atenuar la infeccin, no
acta sobre el efecto de la enterotoxina, pero si reduciendo la
cantidad de grmenes. Se utilizan las tetraciclinas (500mg/6h 3das),
las quinolonas y el trimetoprim sulfametoxazol (cotrimoxazol)
(320mg/12h 3das). En el tratamiento especfico en un paciente
determinado se tomar en cuenta: Su estado general de salud y su
historia mdica. Qu tan avanzada est la enfermedad. Su tolerancia a
ciertos medicamentos, procedimientos o terapias. Sus expectativas
para la evolucin de la enfermedad. Su opinin o preferencia.
Recomendaciones: El tratamiento adecuado y suficiente de forma
general es la solucin de sales de rehidratacin oral, aunque en las
ocasiones en las que la deshidratacin es muy acusada, es necesaria
la reposicin intravenosa de los lquidos y electrolitos perdidos. El
potasio se repone con un jugo de limn, agua de coco o similares en
los casos leves.
En general, el tratamiento es el reemplazo de lquidos,
electrlitos y glucosa; la va oral puede no ser suficiente, por lo
que es necesaria en la mayora de los casos la hidratacin
parenteral. Es importante mantener un buen estado de hidratacin y
reponer adecuadamente el bicarbonato de sodio y el cloruro de
potasio. Bajo este rgimen virtualmente todos los pacientes con
clera se salvan. Los antimicrobianos como tetraciclina,
cloramfenicol y furazolidona entre otros, pueden acortar el tiempo
de enfermedad y disminuir la gravedad de los sntomas pero nunca
sern substitutos de la hidratacin y administracin de electrolitos y
glucosa. En trminos generales la evolucin es satisfactoria si el
paciente recibe un tratamiento oportuno a base de hidratacin; con
esto la evolucin tiende hacia la resolucin del proceso infeccioso
en el trmino de 4 a 7 das, sin ningn tipo de complicacin. La mayora
de los casos de diarrea causados por el V. cholerae pueden ser
tratados adecuadamente dando una solucin oral de sales de
rehidratacin. Durante una epidemia, el 80-90% de los pacientes con
diarrea pueden ser tratados solamente con rehidratacin oral, pero a
los pacientes que estn severamente deshidratados se les tiene que
dar fluidos intravenosos.
Prevencin:El clera se transmite por contaminacin del agua y
alimentos y raramente por contacto con personas infectadas o
enfermas a menos que no se cuente con las medidas bsicas de higiene
como es el lavado de manos despus de evacuar y antes de comer.
Medidas sanitarias como es el control y almacenaje de agua y
alimentos bajo condiciones de higiene son ms que suficientes para
evitar la aparicin de estos brotes epidmicos as como proporcionar
la informacin necesaria a la poblacin sobre formas de transmisin y
medidas de aseo que eviten el contagio. Las excretas de portadores
y enfermos debern eliminarse adecuadamente para evitar mayor
diseminacin del microorganismo. Para aquellas personas que entrarn
en contacto con portadores de Vibrin cholerae algunos
investigadores sugieren la toma de 1g de tetraciclina cada 24 horas
durante cinco das. Hay disponible una vacuna para el clera, pero
habitualmente no es recomendada por los CDC o la Organizacin
Mundial de la Salud (World Health Organization) ya que slo del 50
al 70 por ciento de las personas vacunadas desarrollan inmunidad
para el clera, y la inmunidad dura slo unos pocos meses.
Actualmente, ningn pas requiere la vacuna del clera para la entrada
al pas si llega de zonas infectadas con clera.
Vacunacin:La nica vacuna contra el clera que est ampliamente
disponible es la Pasenterany la cual slo confiere proteccin parcial
(50% o menos) y por un periodo de tiempo limitado (3-6 meses
mximo). El uso de esta vacuna para prevenir o controlar el brote de
clera no es recomendada porque puede dar un sentido falso de
seguridad a sujetos vacunados y a las autoridades de salud, quienes
pueden negar medidas ms efectivas.
Existen otros dos tipos de vacuna de administracin oral con un
nivel de proteccin elevado durante varios meses.
Prevencin sanitaria:Cuando el clera aparece en una comunidad no
preparada, la tasa de casos de fatalidad puede ser tan alta como el
50%, casi siempre porque no hay instalaciones para el tratamiento,
o porque el tratamiento se ha dado demasiado tarde. En contraste,
una respuesta organizada en un pas con un buen programa establecido
de control para las enfermedades diarreicas puede limitar la tasa
de casos de fatalidad a menos de 1%. Son necesarias medidas de
salud pblica, como abastecimiento de agua limpia, instalaciones
adecuadas para la eliminacin de aguas fecales, mejora del estado de
nutricin de la poblacin y cambios en las normas de manipulacin y
conservacin de los alimentos. No tiene ninguna utilidad el
tratamiento colectivo sistemtico con antibiticos o la profilaxis
masiva. Las mejores medidas preventivas para el clera son las
siguientes: Utilizar slo agua que haya sido hervida o desinfectada
qumicamente para: Beber o preparar bebidas tales como el t o el
caf. Lavarse los dientes. Lavarse la cara y las manos. Lavar las
frutas y los vegetales. Lavar los utensilios para comer y el equipo
para la preparacin de los alimentos. Lavar las superficies de los
botes, las latas y las botellas que contengan alimentos o bebidas.
No comer alimentos o tomar bebidas de fuentes desconocidas.
Cualquier alimento crudo podra estar contaminado, incluyendo los
siguientes: Las frutas, los vegetales, las verduras de las
ensaladas. La leche y los productos lcteos no pasteurizados. La
carne cruda. El marisco. Cualquier pescado capturado en los
arrecifes tropicales en lugar del ocano abierto. Las excretas de
portadores y enfermos debern manejarse adecuadamente para evitar
mayor diseminacin del microorganismo. Para aquellas personas que
entrarn en contacto con portadores de Vibrin cholerae algunos
investigadores sugieren la toma de 1g de tetraciclina cada 24 horas
durante cinco das. La utilizacin de la vacuna con vibrios muertos
da una proteccin parcial y limitada, situacin que ha condicionado
su ineficiencia para limitar los brotes epidmicos de un pas a otro.
(Segn los Sistemas Nacionales de Vigilancia Epidemiolgica). Los
viajeros siempre deben tomar precauciones al beber agua o ingerir
alimentos, incluso si estn vacunados.
Cuando se presenten brotes de clera, todo el esfuerzo debe
dirigirse a obtener agua y alimentos limpios as como buenas
condiciones de salubridad, porque, como se ha dicho, la vacuna no
es muy efectiva para controlar tales brotes. ltimamente se est
recomendando, en zonas endmicas, que filtrando agua potable a travs
de un trozo de tela doblado en cuatro a manera de colador se puede
reducir el nmero de casos a la mitad, segn investigadores de
Estados Unidos. Los cientficos descubrieron ya hace tiempo que la
bacteria que causa el clera se encuentra donde hay plancton (un
diminuto organismo acutico), con la cual mantiene una relacin
simbitica beneficial. Es por eso que los investigadores de Fundacin
Nacional de Ciencias de Estados Unidos decidieron poner en prctica
la teora que sostiene que al filtrar el plancton del agua, tambin
se remueve la bacteria.
Las medidas individuales de prevencin ms eficaces son las
siguientes: Cocer los alimentos completamente y consumirlos an
calientes. Evitar que los alimentos cocinados entren en contacto
con los alimentos crudos para que no se contaminen, as como con el
agua o el hielo, moscas, superficies contaminadas, cubiertos sucios
y otros. No comer frutas ni verduras crudas sin mondarlas en el
momento del consumo, ni dejarlas expuestas. Medidas habituales de
higiene que no hay que descuidar, como lavarse las manos antes de
tocar cualquier alimento. Cuando el clera aparece en una comunidad
es esencial asegurar tres cosas: el desecho higinico de las heces
humanas, un suministro adecuado de agua potable, y buena higiene en
alimentos. Las medidas para la higiene efectiva de los alimentos
incluyen cocinar bien la comida y comerla mientras est caliente;
prevenir la contaminacin de los alimentos cocidos por el contacto
con comida cruda, superficies contaminadas o moscas; y evitar las
frutas o vegetales crudos, a menos que sean pelados antes.
Pronstico:La deshidratacin severa puede ocasionar la muerte. La
gran mayora de los pacientes puede lograr una recuperacin total si
se les suministra lquidos adecuada y permanentemente por el tiempo
que sea necesario.
Complicaciones:En caso de mujeres embarazadas, se reporta que
hasta un 50 % aborta o se les presenta un parto prematuro. Esta
forma suele evolucionar con complicaciones y deparar la muerte.
Otro grupo evoluciona mejor a partir de 4to a 5to da. Las
complicaciones son de diferente ndole, como deshidratacin grave,
bronconeumonas, gangrena del pulmn, parotiditis, hepatitis,
colecistitis. Insuficiencia renal aguda otitis, lceras corneales,
trombosis, convulsiones etc.