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El Apego Inseguro como factor de predisposición al Duelo Complicado en los procesos de Pérdida Traumática y su efecto sobre la edad adulta.

Trabajo Final de Grado: Diseño de Intervención en Psicología Clínica y de la Salud Nombre Estudiante: Xavier Calderón Medina Plan de estudios: Grado en Psicología Nombre Consultor/a: María Jayme Zaro Fecha de entrega: Junio de 2018

Als meus pares, per la seva paciència infinita i espera durant tots aquests anys.

A la meva dona i el meu fill, per tirar de mi quan ho vaig necessitar.

A vosaltres Antoni i Àlex, per ser sempre tan crítics amb els meus escrits i ajudar-me a

créixer.

Gràcies.

C) Copyright © Xavier Calderón Medina Reservados todos los derechos. Está prohibida la reproducción total o parcial de esta obra por cualquier medio o procedimiento, comprendidos la impresión, la reprografía, el microfilm, el tratamiento informático o cualquier otro sistema, así como la distribución de ejemplares mediante alquiler y préstamo, sin la autorización escrita del autor o de los límites que autorice la Ley de Propiedad Intelectual.

Y mientras bajaba por aquellas oscuras escaleras, que la sumían en las entrañas más profundas de su dolor,

oyó una voz que le decía:

“Siente el suelo, su color, ¿ves el color de la pared? Vuelve aquí, ahora, conmigo…”

Xavier Calderón

Grafía de una terapia.

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FICHA DEL TRABAJO FINAL DE GRADO DE PSICOLOGÍA

Título del trabajo:

El Apego Inseguro como factor de predisposición al Duelo Complicado en los procesos de Pérdida Traumática y su efecto sobre la edad adulta.

Nombre del autor: Xavier Calderón Medina

Nombre del consultor/a: María Jayme Zaro

Fecha de entrega: 06/2018

Ámbito del Trabajo Final: Psicología Clínica y de la Salud: Psicopatología afectiva

Titulación: Grado en Psicología

Resumen del Trabajo:

Se propone llevar a cabo una intervención para comparar los resultados terapéuticos de la Terapia de Duelo Complicado (TDC) frente a la Terapia Interpersonal (TIP) en mujeres mayores de edad, que hayan experimentado apego inseguro en la infancia, hayan sido diagnosticadas de duelo complicado y presenten sintomatología de tipo afectivo asociada a este.

La selección de participantes se llevará a cabo comprobando la presencia de duelo complicado mediante una Entrevista Clínica y la Escala de Prigerson, utilizando el Cuestionario de Apego Adulto de Melero y Cantero (2008) para conocer si existe apego inseguro y la Escala de inteligencia de Wechsler para adultos, (WAIS-IV) para la comprobar que cumplen con un CIT ≥85. Las candidatas serán asignadas aleatoriamente a dos grupos de tratamiento: uno de TIP y otro con TDC.

Se pretende contrastar si los resultados obtenidos apuntan a que la TDC muestra mejor evidencia empírica para el tratamiento del duelo complicado que la TIP y si se muestra efectiva en un porcentaje significativo para reducir su sintomatología de tipo afectivo.

La evidencia empírica y la efectividad de la terapia propuesta se medirán mediante la presencia de indicadores de sintomatología depresiva, ansiedad y experiencias indicadoras de duelo complicado antes y después del tratamiento mediante el Beck Depression Inventory (BDI), el Beck Anxiety Inventory (BAI), el Inventario de Duelo complicado y el Grief Experience Inventory.

Para la selección de las participantes, se buscará la colaboración de servicios de psicología de diferentes centros de atención primaria del área metropolitana de Barcelona y poblaciones cercanas.

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Palabras clave:

Apego inseguro, trauma, duelo complicado, ansiedad, depresión, IWM.

Abstract:

It is proposed to carry out an intervention to compare the therapeutic results of Complicated Grief Therapy (BDT) as opposed to Interpersonal Therapy (IPT) to women of legal age, who have experienced insecure attachment in childhood, have been diagnosed with complicated grief and show affective type symptomatology associated to this. The selection of participants will be carried out by verifying the presence of complicated mourning through a Clinical Interview and the Prigerson Scale, using the Melero and Cantero Adult Attachment Questionnaire (2008) to know if there is insecure attachment and the Wechsler Intelligence Scale for adults, (WAIS-IV) to verify that they meet a CIT ≥85. The candidates will be randomly assigned to two treatment groups: one of Interpersonal Therapy (TIP) and another of Complicated Grief Therapy (TDC). We intend to confirm if the result obtained suggest that the TDC shows better empirical evidence for the treatment of complicated grief than the TIP and if it is effective in a significant percentage to reduce its affective type symptomatology. The empirical evidence and the effectiveness of the proposed therapy will be measured through the presence of indicators of depressive symptomatology, anxiety and experiences of complicated bereavement before and after treatment through the Beck Depression Inventory (BDI), the Beck Anxiety Inventory (BAI), the complicated grieving inventory and the Grief Experience Inventory.

For the selection of participants, we will be sough with the collaboration of the psychology services from the different primary care centers in the metropolitan area of Barcelona and nearby towns.

Key words:

Insecure attachment, trauma, complicated grief, anxiety, depression, IWM.

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Índice

0. Introducción .................................................................................................... 1

1. Justificación y contexto................................................................................... 2

1.1 Justificación de la temática ........................................................................ 2 1.2 Objeto, necesidad y utilidad de los resultados .......................................... 3 1.3 Contexto y relevancia ................................................................................ 3

2. Revisión teórica .............................................................................................. 6

2.3 El apego .................................................................................................... 6 2.3 El duelo ................................................................................................... 11

3. Problema ...................................................................................................... 19

4. Objetivos y/o hipótesis ................................................................................. 20

5. Propósito de la intervención ......................................................................... 21

6. Método ......................................................................................................... 21

6.1 Diseño de la intervención ........................................................................ 21 6.2 Participantes ............................................................................................ 23 6.3 Instrumentos ............................................................................................ 25 6.4 Procedimiento ......................................................................................... 26

7. Resultados ................................................................................................... 37

8. Conclusiones ................................................................................................ 38

9. Discusión ...................................................................................................... 40

10. Referencias bibliográficas .......................................................................... 43

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Lista de figuras

Figura 1. Modelo de dos dimensiones y cuatro categorías. ............................... 7

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Lista de tablas

Tabla 1. Mis bólidos neuronales de Fórmula 1. .................................................. 1

Tabla 2. Comparativa de conductas entre adultos y los niños en “situación extraña” (Ainsworth, et al, 1978). ................................................................ 9

Tabla 3. Factores de Riesgo de Barreto et al. .................................................. 15

Tabla 4. Factores de Riesgo de Gil-Julià et al. ................................................. 15

Tabla 5. Factores de Protección de Barreto et al. ............................................ 16

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0. Introducción A lo largo de mi vida he podido observar como algunas personas, que han experimentado pérdidas traumáticas de seres queridos, desarrollan y experimentan durante su etapa adulta conductas y estados de ánimo íntimamente relacionados con la ansiedad, la distimia o algunos tipos de fobia. Estas personas parecen manifestarse siempre temerosas y excesivamente preocupadas por cualquier evento novedoso que pueda producirse hacia su entorno social y relacional más íntimo; padres, hermanos, pareja, hijos o nietos, y la ansiedad que estas situaciones les generan, parecen abrumarlas de manera desadaptativa. Si bien ciertamente siempre me he preguntado, y por qué no decirlo así, me ha “carcomido” la curiosidad por dentro acerca de cuáles podrían ser los motivos que originan este tipo de pensamientos y conductas en estas personas, algunas de ellas significativas para mí, no ha sido hasta que a partir de cursar el primer Prácticum del grado de psicología en el Instituto Carl Rogers, me cuestiono sin llegar a recordar bien el porqué, el cómo, o en qué punto de éste surge en mí, la idea de que todo ello pueda estar relacionado con haber recibido un «apego inseguro» durante la primera infancia. El tema del «duelo», es otro tema. Su reflexión, mucho más tardía, nace de las posibles hipótesis que a nivel personal me planteo de forma intuitiva a partir de todas esa preguntas que, como en una incesante carrera de Fórmula 1, circulan por mis pistas neuronales como en una emocionante competición por lograr y conseguir el pódium más alto representado, no sólo por la curiosidad y el interés por descubrir el origen y las causas de estas condutas, sino también por constatar esa sospecha que inicialmente me planteo de la posible conexión que puede haber entre el apego inseguro y las diferentes formas que el duelo puede adoptar, durante un proceso de «pérdida traumática».

Tabla 1. Mis bólidos neuronales de Fórmula 1.

1. ¿Existe relación entre el apego, el trauma y los procesos de duelo?

2. ¿Existen diferentes estilos de apego?

3. ¿Cómo se desarrollan los procesos de duelo?

4. ¿Puede haber diferencias en su desarrollo? ¿Por qué?

5 ¿La pérdida traumática podría ser un motivo?

6. ¿Existen diferentes tipos de duelo?

7.

¿El eje «Apego inseguro — Pérdida traumática – Duelo complicado» guarda relación con patrones de conducta definidos por la ansiedad, depresión, distimia, fobias o miedos en la edad adulta?

Nota: Preguntas de reflexión.

Para finalizar esta breve introducción a uno de los temas de la psicología que más me están fascinando durante este tramo final del grado de psicología, el desarrollo del concepto de «duelo» o «duelo patológico» que inicialmente barajaba, hacia el concepto de «duelo complicado», madura a consecuencia de las continuas búsquedas bibliográficas de referencias, artículos o libros relacionados, que inicio mucho antes de empezar con la asignatura para este

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Trabajo Final de Grado por curiosidad, y con el firme propósito de responder todas las dudas que esta temática siempre me ha generado.

1. Justificación y contexto 1.1 Justificación de la temática

Quisiera comenzar este primer punto intentando dar respuesta a la pregunta de si existe relación entre el apego, la pérdida traumática y los procesos de duelo, pero pienso que sería demasiado osado, ingenuo y excesivamente determinista por mi parte, intentar resumir en unos cuantos folios, la infinidad de respuestas que podrían obtenerse, ya sólo, con el puñado de artículos, estudios, investigaciones, u otro tipo de documentación, que he podido obtener hasta la fecha a partir de las búsquedas realizadas. Con ello no pretendo más que justificar que la inmensa y abundante bibliografía disponible, es sólo producto del gran interés que desde siempre han generado estos tres temas que pretendo abordar. Si bien, no cabe esperar lo contrario; dada la importancia que el apego, el trauma, o el duelo, han tenido y seguirán teniendo en la humanidad a través de todas sus culturas. Todo ello depende de nuestras creencias, del sentido que se le da, tanto a la vida como a la muerte y, por qué no; del grado de apego que adquirimos con aquellas personas o aquellos seres queridos a los que conferimos nuestra seguridad y confianza cuando nos creemos todavía inseguros, cuándo temerosos del mundo que nos rodea necesitamos un anclaje seguro hacia dónde dirigirnos como el barco necesita la luz del faro que le orienta en la más oscura de las noches.

Como ese faro que nos guía, necesitamos a esos referentes ya de pequeños, al igual que el agua, la comida o el descanso que requiere cualquier recién nacido. Necesitamos saber que nos atienden, que están ahí cuando les llamamos a través del llanto, cuándo todavía no nos valemos ni tan solo para andar. Referentes para toda una vida, escriben en nuestra conciencia cómo ser, cómo pensar, escriben comportamientos y cuándo reír o llorar. Nos enseñan a crecer, a relacionarnos, a compartir o no, y tal vez; a desarrollarnos adecuadamente física y emocionalmente. Es por ello, por lo que pienso que para explicar las relaciones que en este trabajo pretendo establecer entre el apego, la pérdida traumática y el duelo, tengo la responsabilidad de advertir al lector antes de plasmarlas en un puñado de papel, que primero hay que saber empatizar con todo lo que acabo de explicar en este espacio de poco más de un folio. Hay que comprender lo poderoso que es el vínculo de apego para las personas y entender los motivos que causan la respuesta condicionada a la pérdida del ser querido al que nos hemos vinculado y ser consciente del impacto que produce cualquier pérdida sobre la

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persona que sobrevive, en particular, cuando la pérdida es de origen traumático. Hay que comprender, lo “hacia arriba” que puede llegar a hacerse el proceso de duelo y la recuperación a la que debe de enfrentarse la persona, en esta situación extremadamente dura y a la vez traumatizante.

1.2 Objeto, necesidad y utilidad de los resultados

Este diseño de intervención tiene así por objeto, conocer y dar a conocer de primera mano, si el apego inseguro puede favorecer los procesos de duelo complicado en la persona. Del mismo modo, se presenta la necesidad de responder a la pregunta de si puede haber relación entre dos de los aspectos que se van a trabajar: el apego inseguro y el duelo complicado con respuestas emocionales de tipo ansioso, distímico y fóbico en la edad adulta. De esta manera, con la presente intervención se pretende contribuir tanto a divulgación colectiva de temas tan importantes como los aquí tratados, como a la mejora del conocimiento general en campos como la psicología del desarrollo psicoafectivo, el aprendizaje y conducta o la psicopatología afectiva de la persona. Se espera que sus resultados sirvan de «faro» que guie a todas aquellas personas que buscan información general por motivos diversos de interés, curiosidad, inquietud personal, o por ser protagonistas de situaciones relacionadas con los temas tratados, así como para todo el colectivo educativo y docente, que en su tarea diaria habitual deba recurrir a la búsqueda de información relacionada con fines docentes.

1.3 Contexto y relevancia

Durante toda su historia, el ser humano ha tenido que adaptarse al medio para sobrevivir. Para ello, ha necesitado que su entorno le proporcionara la posibilidad de obtener aquellos recursos necesarios para cubrir sus necesidades biológicas básicas, como respirar, alimentarse o descansar. Al margen de estas necesidades fundamentales para la vida, la supervivencia de cada individuo en nuestra especie se ha visto a la vez arraigada desde su origen, a la necesidad de disponer de un anclaje seguro que le confiriera la protección para protegerse de un mundo que, en determinados momentos o etapas de la vida de la persona o incluso de la propia historia de la humanidad, pueden haber sido percibidos como amenazantes. Entre los animales, se produce una impronta aun en ausencia de las necesidades biológicas concretas a satisfacer como pueden ser la alimentación o el sexo (Bowlby, 1993). En las personas, esta impronta proviene de la necesidad de protección y de seguridad que se

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experimenta a edades tempranas, principalmente hacia los padres, y que suele durar a lo largo de toda la vida. Ese instinto que permite crear vínculos poderosos y duraderos, tanto en las criaturas recién nacidas como en los animales, es a lo que Bowlby denomina «apego» (Girault, y Fossati, 2008).

La calidad del apego como vínculo afectivo que se establece entre los progenitores primarios y sus hijos se hace fundamental, tanto para el correcto desarrollo de la autoestima en la persona, como para el establecimiento de sus propias relaciones futuras de apego, que determinarán su personalidad definida; bien por las relaciones seguras y estables con su entorno, o por el contrario, por las relaciones emocionalmente frágiles y ansiosas en el desarrollo socioemocional posterior (Bowlby, 1993).

El valor de “supervivencia” del que se impregna el apego, tiende a preservarlo en el tiempo, y cualquier circunstancia que pueda ponerlo en peligro, produce fuertes respuestas de ansiedad y desesperanza. Su intensidad, dependerá de la fortaleza del vínculo afectivo que se rompe. Así, la separación de la persona con la que se ha establecido el vínculo de apego es, además, culturalmente compleja e inaceptable. Ante una pérdida irreversible, la persona que sobrevive ha de enfrentarse al dolor y a la inmensa dificultad de desprenderse de su ser querido, un dolor que es directamente proporcional al grado de apego que se ha establecido con la persona perdida. Los diferentes estilos de apego definen la manera de manejar las emociones en las relaciones personales. Un apego seguro, ofrece a la persona los elementos de protección necesarios para llevar a cabo un correcto proceso de afrontamiento del duelo y un adecuado ajuste biopsicosocial. Sin embargo, un «apego inseguro» actuará como factor de riesgo produciendo una mayor dificultad para afrontar todas aquellas situaciones de pérdida difíciles o traumáticas del ser querido con el que se estableció el vínculo de apego. Así, para Fraley y Bonanno (2004); Mancini, Shear y Bonanno, (2009), citados en Valero, Barreto y Pérez, (2016), un apego seguro supondría un elemento de protección modulador, a diferencia de lo que ocurriría con el apego inseguro. Se podría considerar el trauma como un suceso o situación repentina e incontrolable que se experimenta como amenazante –tanto hacia la propia integridad como hacia la de los seres queridos–, que puede ocasionar serias consecuencias negativas en el ajuste y desarrollo psicológico a la persona. Ante una situación traumática surgen emociones, imágenes o sensaciones relacionadas con el trauma que se pueden reexperimentar durante meses, años o incluso décadas (Van der Kolk, 2015). Las personas que han vivido «pérdidas traumáticas» experimentan un tipo de duelo traumático definido, tanto por los síntomas comunes al

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duelo y el estado de estrés postraumático, como por la presencia, además, de síntomas que expresan la dificultad a la separación y el impacto traumático de la muerte (Girault y Fossati, 2008). Según Barreto et al.; (2012); Barreto, Vázquez, Yi y Soler, (2009), citados en Valero, Barreto y Pérez, (2016), el duelo es el proceso psicológico que se produce ante la pérdida de la persona con la que se ha establecido un vínculo de apego, que suele ir acompañado de dolor, aflicción y pesar intenso. Para Neimeyer y Ramírez, (2007), citados por los mismos autores, se acompaña además con sentimientos de vacío, pérdida, en ocasiones hostilidad, incapacidad para realizar las actividades de la vida diaria o culpa acompañada de idealización de haber fallado a la persona que se ha ido. Todas las personas, a lo largo de su vida, experimentan diferentes momentos y situaciones en las que han de llevar a cabo un proceso de duelo relacionado con la pérdida de algún ser querido. Su evolución, en condiciones normales, no debería exceder ciertos límites en cuánto a duración y sufrimiento psicológico. Sin embargo, cuando se produce a consecuencia de situaciones o «pérdidas traumáticas», su trascurso puede no realizarse o finalizarse de forma correcta revistiendo características patológicas y acompañándose de síntomas psiquiátricos (Girault y Fossati, 2008).

El apego ha mantenido siempre una íntima línea de conexión con el duelo. El duelo, como respuesta a la pérdida de un ser querido, refleja un pasado biológico y social que se escribe en el pensamiento y la conducta de la persona en la infancia y para su supervivencia, a partir de los vínculos de afectivos con sus primogenitores. Para Neimeyer, (2002-2005), citado en Valero, Barreto y Pérez, (2016), las culturas occidentales, se inscriben en la actualidad hacia una comprensión existencialista del duelo, que es visto como una respuesta natural frente a la pérdida de un ser querido, asociado a una serie de estados por los que pasa la persona, una comprensión que coloca el dolor en el interior del sujeto que sufre la pérdida y atribuye, a las condiciones individuales de la persona afectada, todo el proceso emocional negativo que experimenta. El «duelo complicado» se refiere a aquellas situaciones en las que no se ha podido iniciar o finalizar el trabajo de procesamiento psicológico de la pérdida. Existen factores de riesgo que lo favorecen como antecedentes depresivos, tipo de relación con la persona que se establece el vínculo, circunstancias bruscas o traumáticas del fallecimiento, determinados ambientes familiares desfavorables o la falta de preparación para la muerte del ser querido (Girault y Fossati, 2008). Siguiendo a Vanderwerker, Jacobs, Parkes y Prigerson, (2006) citados en Girault y Fossati, (2008), diferentes investigaciones apuntan a la

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relación que puede haber entre el apego inseguro y el desarrollo de un proceso de duelo complicado. Estudios como el realizado por Shear y Shair (2005), citado en Valero, Barreto y Pérez, (2016), afirman que las personas que desarrollan un apego seguro presentan mejor adaptación a la pérdida, responden de forma más positiva y ofrecen mejor regulación psicológica y funcionamiento conductual. Sin embargo, como advierte Vanderwerker, Jacobs, Parkes y Prigerson, (2006) en Girault y Fossati, (2008), los problemas en la construcción del apego podrían favorecer la vulnerabilidad hacia un proceso de duelo complicado. Por ejemplo, Valero, Barreto y Pérez, (2016) citando a Perrier, Boucher, Sadava y Molnar, (2010), apuntan que personas con un apego inseguro-ansioso, podrían responder ante situaciones estresantes de pérdida traumática de forma más intensa, ansiosa y negativa emocionalmente. Field, Gao y Paderna, (2005) citados por los mismos autores, añaden que estas personas también podrían responder con angustia pronunciada e impotencia como respuestas a la pérdida que se prolongarían en el tiempo favoreciendo el desarrollo de procesos de duelo complicado.

2. Revisión teórica

En la actualidad existe un nutrido número de estudios que abordan tanto la temática de apego, como del trauma o el duelo. A continuación se expone la revisión teórica para cada uno de ellos.

2.3 El apego Estilos de apego Numerosos estudios confirman la existencia de diferentes estilos de apego que definen la forma de manejar las emociones en las relaciones personales ante una situación de pérdida. Si bien una buena parte de la bibliografía converge hacia una categorización similar de los diferentes estilos de apego, se pueden encontrar trabajos entre los que se distinguen algunas diferencias como sería el caso del modelo de Bartholomew & Horowitz, (1991). En este, para evaluar los sentimientos, expectativas y comportamientos de apego de las personas, se considera necesario hacerlo a través un modelo de dos dimensiones y cuatro categorías. En la Figura 1, se conceptualiza la propuesta de estos autores basada en un modelo positivo - negativo del “self” -o de uno mismo-, respecto a los otros. Así, la combinación positiva-positiva causaría apego seguro; la negativa-positiva apego preocupado; la positiva-negativa apego evitativo; y ambas escalas negativas un estilo de apego temeroso.

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Nota: (Bartholomew & Horowitz, 1991). Adaptado de Bartholomew, Kwong & Hart (2001). Referencia: Martínez, C. (2005). Evaluación del Apego en el Adulto: Una Revisión. PSYKHE, 14(1), 181–191.

Otras definiciones propuestas por Valero, Barreto, y Pérez-Marín (2016), inspiradas en los estudios de patrones de conductas en niños realizados por Ainsworth y Bell, (1970), describen los siguientes estilos de apego:

a. El estilo de apego seguro: - Perciben a su figura de apego como personas seguras y

confortables. - Las personas que lo adquieren tiene una alta autoestima,

son seguras de sí mismas, amables, serviciales y se encuentran cómodas en las relaciones interpersonales.

b. El estilo de apego inseguro-evitativo: - Perciben a su figura de apego como fríos y con actitudes

de rechazo, - Las personas que lo adquieren actúan evitando

activamente a su cuidador. c. El estilo de apego inseguro-ansioso/ambivalente1:

- Perciben a su figura de apego como alguien inconsistentes, insensibles,

- Las personas que lo adquieren suelen ser hipersensibles al afecto negativo, manifiestan altos niveles de enfado y distrés, inestabilidad emocional, celos y ausencia de confianza en los demás.

d. El estilo de apego desorganizado o desorientado sería una combinación del apego evitativo y el apego ansioso (Feeney y Noller, 2000, citado en Valero et al, 2016).

En cuanto a las características de cada uno de ellos, siguiendo con estas autoras, las personas con un estilo de apego seguro se caracterizan por experimentar una mejor adaptación frente a la pérdida,

1 En su trabajo, las autoras alternan la definición para este estilo de apego como inseguro ansioso/ambivalente o bien como apego inseguro ansioso/preocupado. Esta última será la utilizada para este diseño de intervención a partir del punto 3. Referido al «Problema».

Modelo de los otros (+) (Aproximación)

Modelo de los otros (-) (Evitación)

Modelo del Self (+) (Baja ansiedad)

Modelo del Self (-) (Alta ansiedad)

RECHAZANTE TEMEROSO

PREOCUPADO SEGURO

Figura 1. Modelo de dos dimensiones y cuatro categorías.

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por presentar un mayor número de respuestas positivas así como por experimentar una “mejor regulación psicológica y funcionamiento cognitivo” (Shear y Shair, 2005, citado en Valero et al, 2016). En cuanto al apego evitativo, cabe destacar la desconfianza, problemas para expresar sentimientos y dolor en el duelo; predisposición a la ansiedad, depresión o abuso de sustancias; actitud de defensa, negación de pensamientos o sentimientos dolorosos, dificultad para aceptar la pérdida y mayor predisposición a experimentar patologías en un futuro (Fraley y Bonanno, 2004; Mancini et al., 2009; Mikulincer y Shaver, 2008; Stroebe, Schut y Stroebe, 2005, citados en Valero et al, 2016). En lo referente al estilo de apego inseguro ansioso/ambivalente estos trabajos destacan que este estilo se asocia al curso del duelo complicado crónico/prolongado acompañado de angustia que no mejora en el tiempo, y las personas que lo experimentan, responden de forma ansiosa a la separación, experimentan dificultad para realizar tareas habituales del día a día por sí solos y muestran una mayor predisposición a revivir de manera reiterada y acentuada pensamientos o sentimientos dolorosos asociados con la pérdida (Field, Gao y Paderna, 2005; Mikulincer y Shaver, 2008 citados en Valero et al, 2016). Según Aguilar, Calvo, y Monteoliva, (2012), “diversos estudios han confirmado que los estilos de apego adulto reflejan distintas formas de manejar, controlar y reducir las emociones negativas en las relaciones interpersonales”. Así, las personas con un estilo de «apego inseguro ansioso-ambivalente» (Hazan y Shaver, 1987) experimentan mayor número de emociones negativas, mayor nivel de depresión y ansiedad y un menor nivel de autoestima que las personas con apego seguro (Priel y Shamai, 1995; Carnelley, Pietromonaco y Jaffe, 1994).

En su trabajo de adaptación y sistematización de una escala de apego para niños pequeños, Rodríguez, G., y Oiberman, A. (2016), citan el estudio de Ainsworth, et al., (1978). En este, se diseñó un trabajo experimental de laboratorio con niños de un año que denominaron "situación extraña" para estudiar la relación madre-hijo (Martínez y Pía, 2005) en la que el niño se ve privado de la presencia de la figura del vínculo (Casullo y Fernández, 2004). Se identificaron las siguientes conductas de niños para los tres tipos de apego:

En el apego seguro, los niños buscaban relacionarse con la

persona con la que mantienen el vínculo, y ésta respondía a las necesidades del niño.

En el apego evitativo, los niños no buscaban relacionarse con la persona con la que mantienen el vínculo, no mostraban ansiedad en su ausencia y la ignoraban a su vuelta.

En el apego resistente o ambivalente, los niños apenas interactuaban con la persona con la que mantenían el vínculo y mantenían una conducta de contacto-rechazo.

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Luego añadieron un nuevo estilo de apego (Main y Solomon, 1990): El apego desorganizado o desorientado en el que los niños

interactuaban de forma desorganizada con la persona con quien mantienen el apego.

Resulta interesante la proyección que estableció Ainsworth, et al (1978), entre las conductas que tuvieron los niños durante la “situación extraña” y la predicción de conductas para el apego adulto. En la siguiente tabla tomada de Casullo y Fernández, (2004) se muestran las equivalencias de conductas de niños y adultos para los diferentes estilos de apego. Tabla 2. Comparativa de conductas entre adultos y los niños en “situación extraña” (Ainsworth, et al, 1978).

Estado adulto En la situación extraña

Seguro/ autónomo - Discurso coherente y

colaborador. - Relata sus recuerdos de

manera consistente.

Seguro (B) - Explora la sala y los juguetes con interés. - Evidencia extrañar a la figura adulta

cuando se separa de ella. - Prefiere a los padres antes que a un

extraño. - Se contacta con ellos pero vuelve a sus

juegos.

Desvinculado - Discurso poco coherente. - No relaciona experiencias y

vínculos de apego. - Tiende a normalizar los

eventos y componentes de su historia (“tuve una madre excelente”).

- Hace comentarios muy breves. - Minimiza el efecto de

experiencias negativas

Evitativo (A) - No llora cuando se separa de los padres. - Ignora activamente la reunión con los

padres. - No busca contactarse. - No exhibe malestar o enojo. - Se centra en los juguetes y en el

contexto.

Preocupado - Discurso poco coherente. - Preocupado por experiencias

de apego de su pasado. - Evidencia enojo, pasividad o

temor en sus relatos. - Expresiones verbales vagas, a

veces muy extensas

Resistente o ambivalente (C) - Se muestra molesto aún en momentos

previos a la separación de la figura adulta. - Fracasa en sentirse cómodo y

acomodarse al relacionarse con la figura parenteral.

- Se focaliza en ella y continúa llorando. - Fracasa en retomar las actividades de

exploración después de la reunión.

Desorganizado, no resuelto - Cuando se refiere a pérdidas o

abandonos falla en el control de su discurso.

- Puede estar en silencio durante largos lapsos.

Desorganizado, desorientado (D) - Muestra conductas desorganizadas y

desorientadas en presencia de los padres (camina, se tira al piso, levanta sus manos), pareciendo sufrir un colapso temporario en sus estrategias comportamentales

Nota: Referencia: Main (1996). The Adult Attachment Interview. American Psychoanalytic Association. Tomado de Casullo, M, y Fernández, M. (2004). Evaluación de los estilos de apego en adultos, p. 186.

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Cabe destacar para este diseño de intervención, los perfiles de apego desvinculado y preocupado en el adulto, caracterizados por conductas de desconexión de experiencias con el vínculo, la normalización de los eventos pasados, la minimización de experiencias negativas, la preocupación por experiencias de apego del pasado (perdida del ser querido), y el temor en los relatos (preocupación por todo/todos).

Criterios que definen el a pego inseguro

Una vez definidas la diferencias que existen entre los diferentes tipos de apego, a partir de este punto se dirige la atención concretamente hacia aquel «apego inseguro ansioso/ambivalente», que se acompaña de angustia y que no mejora en el tiempo, ansiedad a la separación, dificultad para realizar tareas habituales del día a día por sí sólo o predisposición a revivir de manera reiterada y acentuada pensamientos o sentimientos dolorosos asociados con la pérdida (Field, Gao y Paderna, 2005; Mikulincer y Shaver, 2008 citados en Valero et al, 2016). Factores de riesgo y de protección

Siguiendo a Valero et al., (2016), se podría considerar la importancia que adquiere la percepción que tiene la persona, hacia determinadas características de sus figuras de apego. En este sentido, podríamos encontrar que una mayor hipersensibilidad al afecto negativo de éstas, la incongruencia manifestada a través de continuas expresiones de enfado y distrés, la insensibilidad e inestabilidad emocional, los celos o la falta de confianza en las relaciones personales, actuarían entre otros como posibles factores de riesgo. Por otra parte, una percepción hacia la figura de apego que proporcionara afecto, seguridad, confianza o autoestima, podría considerarse como factor de protección.

Técnicas e instrumentos de evaluación Recurriendo a la bibliografía, existen diferentes instrumentos para la evaluación del apego, tanto en su formato de entrevista como de cuestionario. A continuación se muestran y detallan algunos de ellos:

Entrevista sobre Apego (George, Kaplan & Main, 1996). Entrevista estructurada de 15 ítems que obtiene información del ámbito familiar y de los recuerdos infantiles asociados.

Criterios de Evaluación de Entrevistas (Ainsworth, Velar, Waters & Wall, 1978) que traza equivalencias entre los datos de la entrevista y los comportamientos en la “situación extraña”.

Versión revisada del IPPA (Armsden & Greenberg, 1989) de 75 ítems, con 25 ítems para cada figura de apego: padre, madre y pares, que mide tres escalas: Confianza, Comunicación, Alienación.

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Cuestionario sobre Estilo del Apego. Attachment Style Questionnaires. Hazan & Shaver, (1987), inspirado en las escalas de Ainsworth: apego evitativo, seguro y ambivalente.

Cuestionario de Estilos de Relaciones (RQ). Relationship Styles Questionnaire Griffin & Bartholomew, (1994), de 30 ítems que miden cuatro categorías basadas en un modelo positivo y negativo del self respecto a los otros. Así, la combinación positiva-positiva causaría apego seguro; la negativa-positiva apego preocupado; la positiva-negativa apego evitativo; y ambas escalas negativas un estilo de apego temeroso.

Cuestionario de Apego Adulto. (Melero y Cantero, 2008) formado por 40 ítems que miden cuatro escalas: 1. Baja Autoestima, necesidad de aprobación y miedo al rechazo; 2. Resolución de conflictos, rencor y posesividad; Expresión de sentimientos y comodidad con las relaciones; 4. Autosuficiencia emocional, e incomodidad con la intimidad coincidentes con patrones de apego de estilo seguro, preocupado, huidizo alejado y huidizo temeroso.

2.3 El duelo Para el caso del duelo, existen abundantes referencias bibliográficas que lo definen, clasifican y que establecen predictores de su desarrollo o factores; tanto de protección, como de riesgo a desarrollar en algunos tipos de duelo denominados por la bibliografía como patológicos. Para la detección del duelo patológico, la bibliografía también es generosa, y aporta diferentes técnicas e instrumentos para llevar a cabo una correcta evaluación que permita detectar posibles complicaciones ocurridas durante este proceso. Clasificación del duelo Si hacemos una revisión de los diferentes tipos de duelo, la literatura especializada no acaba de encontrar consenso en cuanto a los diferentes tipos de etiquetas que se utilizan para cada uno de ellos, si bien parece llegar a un acuerdo en definir dos tipos claramente diferenciados: el duelo normal o normativo, y duelo patológico o complicado. En este sentido, el concepto de “duelo patológico” o “duelo complicado” han sido utilizados por la bibliografía como análogos o sinónimos la mayor parte de veces. Sin embargo, existen diferentes categorizaciones que encontramos, por ejemplo, en los trabajos de Girault y Fossati (2008), dónde se clasifica el duelo en «duelo normal» y en «duelo patológico» y se establecen diferencias entre los diferentes tipos de duelo patológico. Así, para estos autores, el duelo normal se desarrolla en tres etapas o fases por las que pasa la persona en un proceso natural de pérdida en el

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que se busca la recuperación emocional: fase de impacto, fase de estado y fase de recuperación. A diferencia, estos autores reseñan la falta de consenso en la bibliografía para redefinir el duelo que no es normal en “duelo anómalo” dividiéndolo en tres tipos diferenciados: duelo patológico, duelo complicado y duelo traumático. Por una parte, el duelo patológico tendría su origen en el trastorno psiquiátrico a partir de la descompensación de trastornos neuróticos que darían como resultado procesos de duelo de tipo histérico u obsesivo:

El proceso de duelo de tipo histérico se caracterizaría por la manifestación de un sufrimiento altisonante, descarga emocional intensa y una conducta autoagresiva acompañada por un cuadro clínico de comportamiento autodestructivo con intentos de suicidio, desatención de las necesidades fundamentales, negación de la desaparición e identificación acentuada con el difunto. En éste, el doliente expresaría los síntomas somáticos del desaparecido, identificándose con él, adoptando los mismos rasgos de carácter y apariencia física como mecanismos de conversión histérica.

En cuanto al duelo de tipo obsesivo, se caracterizaría por una manifestación por parte de la persona de culpabilidad, acompañada de autorreproches, imágenes de muerte que la obsesionan de forma compulsiva, depresión intensa, duelo crónico y riesgo de conducta suicida.

En cuanto al duelo complicado, estos autores hacen una diferenciación entre duelo ausente o retardado, duelo intensificado y duelo prolongado o crónico:

El duelo ausente o retardado se caracterizaría por una falta de tristeza normal después de la pérdida, acompañada por una negación de la realidad dónde la persona que sobrevive continúa con su vida de forma ritualizada y dirigida hacia la persona perdida.

El duelo intensificado sobreviene a manifestaciones emocionales excesivamente marcadas como podrían ser la cólera, o la culpabilidad, como forma de mantener vivo el vínculo con la persona fallecida.

En el duelo prolongado o crónico, el duelo en sí mismo queda, según palabras de los autores, “inconcluso”. El recuerdo en el tiempo parece perdurar, y la evocación del difunto produce fuertes experiencias de dolor en la persona. En este tipo de duelo, la persona mantiene un comportamiento continuo de búsqueda hacia la persona que ya no está y cualquier evento familiar o social carece de “significado afectivo” y le lleva a su recuerdo y a la falta de su presencia. En este sentido, Girault y Fossati señalan estudios llevados a cabo por Vanderwerker

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LC, Jacobs SC, Parkes CM y Prigerson HG. (2006), que apuntan que la vulnerabilidad a este tipo de duelo complicado provendría de un apego infantil inseguro que “estaría directamente relacionada con la intensidad de los síntomas del duelo” (Girault y Fossati, 2008).

Finalmente, y a diferencia de otros, estos autores hablan además de una etiqueta de clasificación relacionada con el duelo traumático, referido a aquel duelo que no puede clasificarse como trastorno depresivo o de ansiedad, y que se caracteriza por ocasionar trauma por separación con síntomas relacionados con el estrés postraumático –como pérdida de sentimientos de seguridad, confianza o control–, con síntomas específicos del propio duelo, y con síntomas caracterizados por la dificultad en la separación y por el impacto traumático de la pérdida. En algunos de sus trabajos, Barreto, de la Torre y Pérez-Marín (2012), hablan de una clasificación de duelo normativo, que comprendería todos aquellos procesos con respuesta normal en intensidad de la reacción o ausencia de aquellas conductas relacionadas con el proceso y el tiempo habitual, que determinarían la diferencia con el duelo complicado. Con lo anterior, y citando a Maddocks (2003), consideran duelo complicado, patológico o crónico todo aquel que no siguiera el curso deseado y que afecta en el funcionamiento habitual de la persona y a su salud durante años o el resto de su vida. En otros trabajos, Valero-Moreno, Barreto-Martín, Pérez-Marín (2016), referencian el duelo patológico de forma análoga al de duelo complicado y, a partir de conceptos extraídos de la bibliografía que recuerdan a los propuestos por Girault y Fossati, hacen una diferenciación entre: duelo ausente o retrasado que se distingue por la falta de reacción de tristeza habitual en estas circunstancias; duelo intensificado o exagerado, caracterizado por reacciones emocionales más acentuadas de ira o culpa; duelo prolongado o crónico, con el que se produce la situación de búsqueda continua de la persona perdida y una pérdida de significado afectivo por la relación que se mantiene con los demás; y de duelo enmascarado, citando a Neimeyer y Ramírez (2007), en el que se manifiestan síntomas y llevan a cabo conductas perturbadoras que la persona no reconoce que estén relacionadas con la pérdida. En una revisión bibliográfica de la literatura reciente Gil-Juliá, Bellver y Ballester, (2008), definen dos tipos de duelo: el duelo normal o proceso de respuesta natural que se experimenta frente a la pérdida de aquellas personas con las que han establecido un vínculo afectivo y que en ocasiones se acompañan de trastornos físicos, mentales o emocionales; y el duelo complicado o no resuelto, con el que la persona experimenta alteraciones importantes que interfirieren el desarrollo habitual de su vida con síntomas similares a la depresión mayor, pero que se distingue de ésta, por los criterios diferenciadores que cita de Prigerson, Shear, Jacobs et al (1999), y que comprenden la pena y malestar traumático similares a los mencionados por Girault y Fossati (2008).

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En otro artículo, en el que se reformulan los distintos tipos de duelo patológico desde la perspectiva del psicoanálisis, Hugo Bleichmar introduce el término de duelo paranoide que recoge la crítica de la persona que permanece, hacia su entorno y hacia todo aquello que los demás hicieron o hacen (Bleichmar, 2010).

Criterios que definen el duelo complicado

Una vez definidas la diferencias que existen entre los diferentes tipos de duelo, a partir de este punto se dirige la atención concretamente hacia aquel «duelo complicado», que se acompañan de trastornos físicos, mentales o emocionales y se relaciona con factores de estrés vinculados con la pena y el malestar traumático. En cuanto a los criterios clínicos del duelo complicado, el Manual diagnóstico de los trastornos mentales DSM-V (Association, A. P., 2014), se recoge de forma vaga la definición de «duelo complejo» dentro de la categoría 309.89 (F43.8) de «Otro trastorno relacionado con traumas y factores de estrés especificado» seguido del motivo específico «Trastorno de duelo complejo persistente». Esta categoría se utiliza para aquellas situaciones que no cumplen los criterios de ningún trastorno relacionado con traumas o factores de estrés específico. Según Barreto, Yi y Soler, (2008) un criterio muy utilizado en la investigación y consensuado por un amplio grupo de investigadores, es el «Inventario de duelo complicado» (ICG) de Prigerson que recoge aspectos diferentes a los recogidos en el DSM-IV. Según estas autoras, mientras el primero recoge esencialmente la posible psicopatología del duelo, el segundo recoge las respuestas normales de duelo y las que hacen referencia al afrontamiento del estrés.

Factores de riesgo En cuanto a los factores de riesgo que determinan el duelo complicado, según Girault y Fossati (2008) se pueden encontrar los siguientes:

Las características propias de la persona Los antecedentes psiquiátricos como depresión, intento de

suicidio o trastornos de la personalidad La relación mantenida con el difunto La circunstancia de un fallecimiento brusco e inesperado La falta de preparación al fallecimiento del ser querido El ambiente familiar y social

Para Barreto, Yi y Soler, (2008), los factores de riesgo devienen de diferentes aspectos generales relacionados con la personalidad o el contexto social y se dividen en dos tipos: los factores que si bien modulan los efectos del duelo, no se ha demostrado que intervengan de

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manera directa como el nivel socioeconómico2; y los factores con efectos específicos en el duelo que sí lo hacen, como la muerte súbita e inesperada de un ser querido. Un aspecto que también se valora sería la perspectiva clínica y de salud de la persona. En cualquier caso, siguiendo a estas autoras, se podrían tomar como indicadores de riesgo los representados en la siguiente tabla:

Tabla 3. Factores de Riesgo de Barreto et al.

Tipos de Variables

Relativas al Vínculo: - Intensidad del vínculo - Ambivalencia - Dependencia afectiva

Indicadores contextuales: Relativos a la enfermedad:

- Demora diagnóstica - Progresión rápida de la

enfermedad - Conocimiento del pronóstico por el

familiar - Duración de los cuidados - Síntomas sin control durante todo

el proceso - Síntomas sin control en los últimos

días

Indicadores Afectivos: - Rabia - Culpa - Incapacidad de expresión de

emociones

Indicadores de Vulnerabilidad psíquica:

- Antecedentes psicopatológicos - Duelos anteriores no resueltos

Familiares: - Problemas económicos - Presencia de niños, minusválidos,

dependientes - Falta de apoyo familiar

Nota: Diecisiete indicadores de Riesgo. Barreto, P., Yi, P., y Soler, C. (2008). Predictores de duelo complicado, 5(3), p. 389.

Resulta interesante el punto de vista que establecen otros autores para el estudio de los predictores de riesgo de duelo complicado a partir de diferentes dimensiones personales, relacionales o sociales. En la siguiente tabla se expresan los aspectos que Gil-Julià, Bellver y Ballester, (2008), siguiendo a Lacasta y Soler, (2004); Lacasta y Sastre, (2000), mencionan en su trabajo:

Tabla 4. Factores de Riesgo de Gil-Julià et al.

Dimensión Variables

Personal

- Juventud o ancianidad del doliente, - problemas de salud física y/o mental previos como

depresión, ansiedad, intentos de suicidio..., - duelos anteriores no resueltos, - inhabilidad para afrontar el estrés, - reacciones de rabia, amargura y culpabilidad muy

intensas, - valoración subjetiva de falta de recursos para hacer frente

a la situación.

Relacional - Pérdida del hijo/ a, cónyuge, padre o madre en edad

temprana y/o hermano en la adolescencia, - dependencia del superviviente respecto del fallecido,

2 Bellver, A., Gil-Juliá, B., y Ballester, R., (2008), citando a Lacasta y Sastre, (2000); Lacasta y Soler, (2004), señalan en su trabajo el nivel socioeconómico bajo como factor de riesgo para el duelo complicado.

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- relación conflictiva o ambivalente con hostilidad no expresada.

Circunstancial

- Juventud del fallecido, - pérdida súbita, accidente, homicidio, suicidio, incierta y/o

múltiple, - muertes estigmatizadas, - recuerdos dolorosos del proceso.

Social

- Nivel socioeconómico bajo, - percepción negativa o falta de apoyo sociofamiliar, - responsabilidad de hijos pequeños, - otros factores estresantes como por ejemplo proyectos

truncados.

Nota: Predictores de duelo patológico. Bellver, A., Gil-Juliá, B., y Ballester, R. (2008). Duelo: evaluación, diagnóstico y tratamiento. Psicooncología, 5(1), p. 110.

Factores de protección Estudios recientes apuntan como factores de protección al duelo complicado, aspectos como el papel que desempeñan las creencias religiosas, o los aspectos tanto sociales como el apoyo familiar o social, como personales como la resiliencia, el crecimiento postraumático, el apego seguro o una fuerte personalidad. Desde el punto de vista del afrontamiento se considera significativa también la aceptación de la persona del ser querido (Barreto, Yi y Soler, 2008; Barreto, de la Torre y Pérez-Marín, 2012). Siguiendo a estas autoras, también se podrían tomar como indicadores de protección los representados en tabla que se muestra a continuación:

Tabla 5. Factores de Protección de Barreto et al.

Tipos de Variables: Cuantitativas

Referidas a cogniciones (interpretaciones y creencias) - Creencias religiosas - Confianza en la propia recuperación - Capacidad de encontrar sentido - Sentimientos de utilidad en el cuidado

Referidas a manejo de situaciones - Capacidad de planificación ante las dificultades - Capacidad de plantear diferentes alternativas para una situación problema

Referidas a manejo de situaciones - Capacidad de comunicación - Capacidad de Autocuidado - Capacidad de sentir emociones positivas - Planificación de actividades agradables

Nota: Diez Factores de Protección. Barreto, P., Yi, P., y Soler, C. (2008). Predictores de duelo complicado, 5(3), p. 390.

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Técnicas e instrumentos de evaluación Haciendo una revisión de los instrumentos más utilizados que se muestran en la bibliografía, se puede observar un gran número de herramientas que miden el duelo. Tomando como modelo dos estudios llevados a cabo por Barreto, Yi y Soler, (2008); Barreto, de la Torre y Pérez-Marín, (2012), el primero para la detección del duelo complicado y el segundo para la evaluación de predictores del duelo complicado, las autoras concluyen que en la actualidad, se dispone de importantes instrumentos para la evaluación del duelo complicado. Entre algunos de los instrumentos que permiten evaluar / detectar posibles complicaciones en el duelo, presentan interés para este trabajo los siguientes: Para la medición del duelo complicado de forma general:

La Entrevista como herramienta por excelencia, los Autoinformes de historia personal, y los siguientes cuestionarios:

- Inventario de Experiencias en Duelo (IED) de Sanders,

Mauger y Strong, (1985), adaptado al castellano y que explora las áreas: somática, emocional y relacional en 18 escalas.

- Inventario Texas Revisado de Duelo (ITRD) de Faschinbauer, Zisook y De Vaul, (1987) adaptado y validado al castellano que identifica el estado en el que se encuentra la persona: ausencia de duelo, duelo retardado, prolongado y agudo.

- Grief Reaction Checklist (GRC): que evalúa la aceptación, el encierro y la reintegración social.

- Inventario de Duelo Complicado (IDC): con 34 preguntas asociadas a síntomas de duelo complicado, adaptado al español y con propiedades psicométricas con el cuestionario original.

- Inventario de Duelo Complicado (ICG) de Prigerson y Jacobs (2001), adaptado al español y que considera el duelo complicado con puntuaciones en al menos 9 de los 15 indicadores.

Entre otros cuestionarios cabe a su vez destacar el siguiente cuestionario propuesto por Gil-Juliá, Bellver y Ballester, (2008):

- Cuestionario de Riesgo de Duelo Complicado de Parkes y Weiss, (1983), traducido al castellano.

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Tratamiento

En cuanto al tratamiento del duelo, la revisión de la bibliografía es ambigua. Algunos autores, apoyándose en la revisión de la literatura, afirman que “puesto que el duelo no es una enfermedad, nada justifica que se intervenga de manera sistemática, ni indicando una psicoterapia ni recetando fármacos”. Esta determinación choca con la afirmación del mismo autor de que “si bien en algunos casos el duelo como experiencia dolorosa normalmente no necesita tratamiento, no todos los casos son iguales” (Girault y Fossati, 2008). En cualquier caso, centrándonos en el duelo complicado, sí que parece haber cierto consenso en cuánto a la necesidad de su abordaje terapéutico (Girault y Fossati, 2008, citando a Prigerson, Bierhals, Kasl, 1997; Ott, 2003). En este sentido, en la mayor de parte de ocasiones se recurre a recomendar la Terapia Interpersonal (TIP) como elección por resultar eficaz para los casos de depresión dada la similitud que ésta parece tener con los síntomas de duelo complicado (Girault y Fossati, 2008, citando a Shear, K. F. E., Houck, P. R., Reynold C. F., 2005). Dado que el duelo complicado comparte también algunos síntomas con los trastornos de estrés postraumático (TEPT), Shear et al. (2001), proponen para estos casos, un tratamiento más específico similar al proporcionado denominado Terapia del duelo complicado (TDC); (CGT: complicated grief therapy, Shear et al., 2005), que según éstos, obtendría una mejor respuesta terapéutica, en comparación con la TIP (Girault y Fossati, 2008, citando a Shear et al., 2001). Además, según Romero, (2013), citando a Shear et al., (2005), la TDC ha mostrado mayor apoyo empírico en un estudio comparativo con la TIP. No obstante, otros autores establecen a su vez, ciertas diferencias entre el duelo complicado con respecto al TEPT, argumentando que la emoción principal del duelo complicado es la «tristeza», mientras que en el TEPT es el «miedo», a lo que se añade que en el TEPT, la persona experimenta “pesadillas o imágenes intrusivas” asociadas al evento traumático, a diferencia de lo que ocurre en el duelo patológico, en el que son más frecuentes los “sueños placenteros con la persona perdida”, con lo que los recuerdos dolorosos son más persistentes e inesperados (Valero, Barreto y Pérez, 2016). Por otra parte Bellver et al., proponen en uno de sus trabajos, un tratamiento del duelo complicado desde su abordaje mediante diferentes técnicas de orientación; tanto gestáltica, como cognitivo-conductual, resaltando aparte, el avance de las nuevas tecnologías en su abordaje para citar el trabajo de Wagner et al, para duelo complicado basado en Internet. (Bellver, Gil-Juliá y Ballester, 2008, p. 113). Para finalizar este apartado de tratamiento del duelo complicado, en Lupo (2015), sin citar referencias, se habla de la reconocida eficacia del

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enfoque psicoterapéutico basado en la terapia con EMDR (Eye Movement Desensitization and Reprocessing), a partir de la cual se han desarrollado protocolos para su aplicación en trastornos como el duelo complicado.

3. Problema Este diseño de intervención está inspirado en el caso real, de una persona que durante su adolescencia experimenta la pérdida traumática de la madre, que le proporcionaba un vínculo de apego seguro, quedando bajo la tutela monoparental del padre, con el que, al parecer, mantenía un vínculo de apego inseguro. Posteriormente, durante su edad adulta, manifiesta patrones de conducta definidos por ansiedad, distimia y fobias o miedos excesivos ante las situaciones novedosas: tanto hacia ella misma, como hacia su entorno relacional más íntimo; padres, hermanos, pareja, hijos o nietos. La ansiedad que estas situaciones le generan, parecen abrumarla de manera desadaptativa. Se cumplen también algunos síntomas propuestos por Neimeyer y Ramírez, (2007), como sentimientos de vacío y en ocasiones hostilidad. Como apunta Girault y Fossati (2008), además parece perdurar el recuerdo de la persona perdida en el tiempo, a través del ejercicio de la evocación. Para ella, los eventos familiares carecen de “significado afectivo” produciéndole una experiencia de recuerdo doloroso y los de tipo social carecen de ningún interés. Asimismo, experimenta con frecuencia sueños placenteros con la persona perdida que, al relato narrativo, le generan emociones de tristeza persistentes (Valero, Barreto y Pérez, 2016). Así, para el caso, determinadas conductas ansiosas a la separación o a la ausencia de apoyo de/con algunos familiares más íntimos, así como la dificultad para mantener el grado de autonomía y manejar determinadas tareas de la vida por sí misma, hacen pensar en un estilo de «apego inseguro» de tipo «ansioso-preocupado» vinculado a un «duelo complicado» de tipo «crónico-prolongado» (Mikulincer y Shaver, 2008, citado en Valero, Barreto, y Pérez-Marín, 2016). Por tanto, en base a la revisión bibliográfica realizada, este diseño de intervención parte del supuesto que el apego inseguro después de un proceso de pérdida traumática, favorece los procesos de duelo complicado en la persona y las respuestas emocionales posteriores de tipo ansioso, distímico y fóbico en la edad adulta. En este sentido, parecen existir numerosas evidencias que apoyan este supuesto. Por ejemplo, siguiendo a Valero, Barreto, y Pérez-Marín (2016), en cuanto a la relación que guarda el apego con el duelo complicado, estas autoras destacan citando a Vanderwerker et al, (2006), que “las alteraciones en el apego temprano (por ejemplo, marcadas separaciones de la figura de apego primario en la infancia)

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podrían ser un factor de vulnerabilidad para desarrollar duelo complicado como respuesta ante la pérdida”. No obstante, la problemática objeto de abordaje que se hace evidente durante la revisión bibliográfica de este diseño de intervención, es la ausencia de acuerdo en cuanto a la terapia más adecuada para el tratamiento del duelo complicado (Girault y Fossati, 2008; Shear et al., 2005; Valero, Barreto y Pérez, 2016; Lupo, 2015; Bellver, et al., 2008; Valero, et al., 2016).

4. Objetivos y/o hipótesis Para la elaboración de los objetivos e hipótesis para esta intervención se parte de las siguientes premisas:

Que a partir de la revisión bibliográfica realizada, se parte de que la vivencia de «duelo complicado» (crónico-prolongado), como resultado de un «apego inseguro» (ansioso-preocupado), por pérdida traumática de la persona con la que se mantiene el vínculo, ocasiona trastornos de tipo afectivo en la edad adulta (ansiedad, depresión, distimia, fobias o miedos).

A modo de concreción de cara al desarrollo de este trabajo, el

párrafo anterior podría resumirse del siguiente modo:

La vivencia de «duelo complicado» como resultado de un «apego inseguro» por pérdida traumática de la persona con la que se mantiene el vínculo, ocasiona trastornos de tipo afectivo en la

edad adulta.

Se da por supuesto el hecho de que el estilo de apego que se trabajará será el ansioso-preocupado, con un estilo de duelo complicado crónico-prolongado.

Así, a partir de la problemática planteada en el punto anterior, se pretende dar respuesta a una primera pregunta de si la Terapia de Duelo Complicado, muestra una mejor evidencia empírica que la terapia habitualmente utilizada, también para la depresión, como es la Terapia Interpersonal, tal y cómo se afirma en Romero, (2013), citando a Shear et al., (2005). Por tanto el primer objetivo consistirá en verificar o refutar la primera hipótesis: “La Terapia de Duelo Complicado, muestra una mejor evidencia empírica

que la Terapia Interpersonal para el tratamiento del duelo complicado” La segunda pregunta que se cuestiona es si, además, esta terapia es efectiva en un porcentaje significativo para reducir los síntomas de tipo

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afectivo descritos en el punto 2 y 3 de «revisión teórica» y «Problema» del presente diseño de intervención. Por tanto el segundo objetivo consistirá en verificar o refutar la segunda hipótesis: “La Terapia de Duelo Complicado es efectiva en un porcentaje significativo para reducir los síntomas de tipo afectivo que ocasiona el duelo complicado de tipo crónico-prolongado en la edad adulta”.

5. Propósito de la intervención

El propósito de este diseño de intervención es llevar a cabo un estudio comparativo que verifique o refute si la Terapia de Duelo Complicado (TDC), muestra una mejor evidencia empírica que la Terapia Interpersonal (TIP) para el tratamiento del duelo complicado en personas que han experimentado un apego inseguro. A la vez, se pretende conocer si este tipo de terapia es además efectiva, en un porcentaje significativo, para reducir los síntomas de tipo afectivo que ocasiona el duelo complicado de tipo crónico prolongado. Finalmente de este ensayo, se espera obtener resultados que apoyen los datos obtenidos a partir de la bibliografía consultada (Romero, 2013; Shear et al., 2005), de que la Terapia de Duelo Complicado proporciona un mayor apoyo empírico y mejores resultados en la reducción de los síntomas de tipo afectivo que la Terapia Interpersonal en el duelo complicado de tipo crónico-prolongado durante la edad adulta.

6. Método 6.1 Diseño de la intervención

Se propone llevar a cabo un diseño de intervención dirigido a mujeres mayores de edad, que hayan experimentado un apego inseguro en la infancia, hayan sido diagnosticadas de duelo complicado en edad adulta y presenten la sintomatología de tipo afectivo asociada al duelo patológico. Para la selección de las participantes diagnosticadas de duelo patológico, se buscará la colaboración de los servicios de psicología de los diferentes centros de atención primaria del área metropolitana de Barcelona y sus poblaciones cercanas en un radio de 50 kilómetros. Posteriormente, las participantes serán asignadas aleatoriamente entre dos grupos de intervención; en uno, el tratamiento consistirá en llevar a cabo una Terapia Interpersonal y en el otro grupo, un tratamiento con Terapia de Duelo Complicado. Se pretende contrastar si los resultados obtenidos apuntan a que la Terapia de Duelo Complicado muestra una mejor evidencia empírica para el tratamiento

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del duelo complicado y de si ésta se muestra efectiva en un porcentaje significativo para reducir los síntomas que ocasiona de tipo afectivo.

Para la intervención se escoge un diseño ex post facto prospectivo, dado que las variables independientes representadas por el «tipo de duelo» (normal, patológico-complicado), y el «estilo de apego» (seguro, inseguro ambivalente o inseguro evitativo), ya vienen dadas en las participantes, no siendo posible de este modo intervenir en la administración de los niveles de éstas, y que se les compara en la variable dependiente representada por la «sintomatología asociada» a partir de los resultados obtenidos para cada uno de los diferentes tratamientos. En este sentido, esta falta de manipulación de las variables independientes resta cierta validez interna, aunque supone la ventaja de poder obtener muestras más representativas así como de trabajar en condiciones más naturales (Vives et al., 2009). De este modo, tal y como se ha explicado, la intervención se llevará a cabo a partir de un estudio comparativo que compruebe si la Terapia de Duelo Complicado, muestra mejor evidencia empírica que la Terapia Interpersonal para el tratamiento del duelo complicado. Así, con objeto de operativizar las variables de las hipótesis propuestas y observar si existe una mejora en la evidencia empírica entre ambos tratamientos, así como para conocer si la terapia propuesta es efectiva en un porcentaje significativo, siguiendo a Vives et al. (2009), se llevará a cabo una estrategia de observación indirecta a partir de la medición de los indicadores de sintomatología del duelo en la edad adulta como son los síntomas depresivos, de ansiedad así como las experiencias indicadoras de duelo complicado que experimentan las participantes en su día a día, que actuarán como variables dependientes. De este modo las variables sobre las cuáles se pretende intervenir serán las siguientes:

Variables independientes:

- Tipo de duelo (normal, patológico complicado).

- Estilo de apego (seguro o inseguro; evitativo, ansioso/ambivalente o desorganizado).

Variables dependientes:

- Sintomatología depresiva

- Sintomatología ansiosa

- Experiencias de duelo complicado

Variables extrañas para controlar: edad, género, etnia o cultura, presencia de trastornos psicológicos comórbidos, enfermedades de origen biológico o tratamientos farmacológicos.

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Para llevar a cabo la intervención se seguirá una planificación que considere las siguientes fases o etapas: 1. Fase previa de establecimiento de acuerdos. En la que se tomará contacto y se buscará establecer los acuerdos de colaboración oportunos con los diferentes centros de atención primaria, se solicitarán los correspondientes permisos o concretarán los avales que proporcionen la financiación y espacios de trabajo, así como los recursos económicos, materiales y humanos necesarios para llevar a cabo la intervención.

2. Fase de selección de participantes. Durante esta fase se llevará a cabo la selección de los participantes y su designación al grupo de Terapia Interpersonal o al grupo de Terapia de Duelo Complicado.

3. Fase de análisis y evaluación. Durante esta etapa se llevará a cabo el análisis y evaluación de los datos obtenidos en la fase anterior y se elaborará un primer informe de los resultados y las conclusiones de la evaluación previa a la intervención terapéutica.

4. Fase de intervención terapéutica. Consistirá en la puesta en marcha de la intervención terapéutica meramente dicha, en la que se llevarán a cabo todas aquellas actuaciones de tratamiento recogidas en el punto 6.4 de «Procedimiento». 5. Fase de cierre de resultados. Durante esta fase se contrastarán los resultados antes y después de la terapia para cada grupo y se comparará la eficacia de cada uno de ellas, comprobando si la Terapia de Duelo Complicado se ha mostrado efectiva en un porcentaje significativo para reducir los síntomas de tipo afectivo que ocasiona el duelo complicado. Finalmente, en base a los resultados finales y las conclusiones obtenidas, se elaborará el informe definitivo de la intervención.

6.2 Participantes

En este diseño de intervención se requerirá la participación de 60 mujeres. Una vez seleccionadas, se asignarán de forma aleatoria; 30 de ellas al grupo que recibirá la terapia interpersonal y las 30 restantes formarán el grupo designado para recibir la terapia de duelo complicado.

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Las participantes se seleccionarán en colaboración con los servicios de psicología de los diferentes centros de atención primaria para el área metropolitana de Barcelona y poblaciones cercanas en un radio de 50 kilómetros. La selección se realizará a partir de los siguientes criterios de inclusión:

La identificación mediante un estudio retrospectivo, de aquellas pacientes que presenten los correspondientes criterios sintomatológicos y hayan sido diagnosticadas de duelo complicado en los diferentes centros de salud.

Se comprobará la presencia en todas ellas de duelo complicado a través de la realización previa de la entrevista de evaluación y de la utilización de la Escala de Prigerson, que diferencia entre duelo normal y duelo patológico, para un punto de corte >24 (adaptación Española Olmeda y García, 2006).

Personas que puntúen alto o moderado/alto en las tres escalas que evalúan aspectos de inseguridad afectiva del Cuestionario de Apego Adulto (Melero y Cantero, 2008), relacionadas con un estilo apego inseguro en su infancia.

Personas pertenecientes a una misma comunidad definida por la misma afinidad étnica, lingüística y socio-cultural,

Personas con nacionalidad española (los dos últimos puntos por cuestiones de diferencias en cuánto a los valores y las creencias socioculturales de las experiencias cercanas a la muerte).

Como criterios de exclusión se considerarán los siguientes:

No haber sido diagnosticada de duelo complicado en los diferentes centros de salud.

Ausencia de sintomatología asociada con el duelo complicado durante la realización previa de la entrevista de evaluación.

Obtención de puntos de corte <24 en la Escala de Prigerson, que diferencia entre duelo normal y duelo patológico (adaptación Española Olmeda y García, 2006).

Personas que puntúen alto o moderado/alto en la escala de seguridad afectiva del Cuestionario de Apego Adulto (Melero y Cantero, 2008), relacionadas con un estilo apego inseguro en su infancia.

Por cuestiones de diferencias en los valores y creencias socioculturales de las experiencias cercanas a la muerte, se excluyen personas que no sean de una misma etnia con afinidad lingüística y sociocultural y nacionalidad distinta a la española.

Con objeto de controlar las variables extrañas:

Se seleccionarán mujeres mayores de 18 años de diferentes estatus sociales en las que haya transcurrido un mínimo de seis meses desde la pérdida de su ser querido.

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Se comprobará que todas ellas, tengan un CIT ≥85 según el test de Puntuaciones de la Escala de inteligencia de Wechsler para adultos, (WAIS-IV).

Asimismo, se comprobará en el historial clínico de cada participante, la ausencia de trastornos psicológicos comórbidos, enfermedades de origen biológico o tratamientos farmacológicos que pudieran inducir la sintomatología relacionada.

Por cuestiones de diferencias en los valores y creencias socioculturales de las experiencias cercanas a la muerte, se excluyen personas de etnia o afinidad lingüística y cultural diferentes y nacionalidad diferente a la española.

6.3 Instrumentos

Para comprobar la presencia de duelo complicado durante el proceso de selección de participantes, se hará uso de la Entrevista Clínica para cada paciente como instrumento básico del proceso de evaluación y con objeto de identificar aspectos como los recursos personales, el apoyo social o las fortalezas de que disponen, así como para identificar dificultades, vulnerabilidades, cómo se produjo el fallecimiento o el tipo de relación que mantenía con el fallecido. Como complemento a la entrevista, y para comprobar la presencia de duelo complicado, también se utilizará el Inventario de Duelo complicado (Escala de Prigerson), de 19 ítems que diferencia entre duelo normal y duelo patológico, para un punto de corte >24 (adaptación Española Limonero et al., 2009). El inventario dispone de cinco categorías de respuesta tipo Likert que valoran la frecuencia del síntoma explorado a nivel emocional, cognitivo o conductual. La puntuación va de 0 para “nunca” hasta 4 para “siempre”. Para su corrección, las puntuaciones totales oscilan entre 0 y 76, recayendo las puntuaciones más altas sobre una mayor probabilidad de padecer duelo complicado. Para comprobar que las participantes experimentaron un estilo de apego inseguro durante la infancia se comprobará que puntúen alto o moderado/alto en las tres escalas que evalúan aspectos de inseguridad afectiva del Cuestionario de Apego Adulto (Melero y Cantero, 2008), relacionadas con un estilo apego inseguro en la infancia. Para la comprobación previa de que las participantes cumplen con un CIT ≥85, se hará uso del test de Puntuaciones de la Escala de inteligencia de Wechsler para adultos, (WAIS-IV). Para comprobar si existe mejora en la evidencia empírica entre ambos tratamientos, así como para conocer si la terapia propuesta es efectiva en un porcentaje significativo, se llevará a cabo una estrategia de observación indirecta a partir de la medición de los indicadores de sintomatología depresiva, de ansiedad y de experiencias indicadoras de duelo complicado, a partir de la valoración de las puntuaciones PRE-

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POST obtenidas antes y después de la terapia mediante los siguientes instrumentos:

Beck Depression Inventory (BDI). El Inventario de Depresión de Beck de 21 ítems evalúa la intensidad de la depresión. La persona escoge de entre cuatro frases ordenadas de mayor a menor gravedad la frase que mejor se aproxime su estado durante la última semana.

Beck Anxiety Inventory (BAI). El Inventario de Ansiedad de Beck de 21 ítems evalúa la severidad con que se muestra la ansiedad a partir de cuatro respuestas tipo Likert de 0 a 3 puntos, dónde el 0 indica ausencia del síntoma, y 3 su severidad máxima.

Inventario de Duelo complicado (Escala de Prigerson) adaptación Española Limonero et al., (2009).

Grief Experience Inventory. El Inventario de Experiencias de Duelo (IED) de 135 ítems de respuesta tipo verdadero o falso, que examina el área somática, emocional y relacional de la persona.

Para determinar si existen diferencias entre los síntomas previos y posteriores al tratamiento se hará uso de la prueba de los rangos con signo de Wilcoxon para comparación de medias.

6.4 Procedimiento

Se exponen a continuación los pasos a seguir para la intervención, de forma secuencial y cronológica según las fases propuestas en el punto 6.1 de «Diseño de la intervención: 1. Fase previa de establecimiento de acuerdos. Durante esta primera fase se tomará contacto con los centros de atención primaria y se establecerán los acuerdos de colaboración. Se concretarán los avales que proporcionen la financiación económica necesaria y se solicitarán los permisos para iniciar la intervención. Se definirán los espacios de trabajo, así como los recursos materiales y humanos necesarios para llevar a cabo la intervención y se realizará la compra y la contratación de éstos. En cuanto a las actuaciones correspondientes a los recursos humanos y materiales consistirán principalmente en:

Designar un responsable para la intervención, que asuma el liderazgo del equipo profesional, coordine las actividades que se realicen a diario y tome decisiones ante cualquier situación inoportuna que pueda surgir en el transcurso de la intervención.

Escoger el equipo de psicólogos clínicos con especialidad en trauma, apego y procesos de duelo, que llevará a cabo la intervención.

Establecer acuerdos de cooperación con estudiantes de último curso del grado de psicología a través de becas de colaboración universitaria para que participen en esta línea de intervención.

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Preparar los espacios de trabajo, equipos informáticos, material ofimático, compra de instrumentos y escalas detallados en el punto 6.3 de «Instrumentos».

En este sentido, será necesario disponer de la participación de un equipo profesional formado por:

Director de la Intervención, que asuma las funciones relacionadas

con la gestión burocrática habitual como establecer los acuerdos de colaboración con los diferentes centros de atención primaria, solicitar los correspondientes permisos o concretar los avales que proporcionen la financiación y espacios de trabajo, así como los recursos económicos, materiales y humanos necesarios.

Responsable de la Intervención, que asuma el liderazgo del equipo profesional, coordine las actividades que se realicen a diario y tome decisiones ante cualquier situación inoportuna que pueda surgir en el transcurso de la intervención.

10 psicólogos clínicos con experiencia y especialistas en trauma, apego y procesos de duelo, que llevarán a cabo las entrevistas iniciales, pasarán las diferentes escalas, realizarán el análisis de datos, evaluación y redacción del informe final de la intervención.

5 estudiantes de último curso del grado en Psicología adscritos a través de becas de colaboración universitaria que participe en la línea de la intervención para la aplicación de las escalas y elaboración del informe final.

2. Fase de selección de participantes. Los pasos para llevar a cabo la fase de selección consistirán en los siguientes:

1. Se llevarán a cabo reuniones con los profesionales de los diferentes centros de salud, con objeto de que puedan elaborar un listado de aquellas personas que muestren criterios de inclusión para la intervención, de acuerdo a lo establecido en el punto 6.4 «Participantes» susceptibles de participar.

2. Se proporcionará información a los profesionales de los centros de salud con objeto de que puedan informar a todas aquellas personas a las que se les proponga participar, de la finalidad del programa, detalles, objetivos y beneficios descritos en el punto 6.4 «Participantes».

3. Se informará a todas las personas participantes de las características esenciales de las actuaciones que se llevarán a cabo, de la relación terapéutica establecida para la intervención, así como de los aspectos éticos concernientes al ejercicio de la confidencialidad y sus límites. Se les informará del propósito de la intervención, de los objetivos que se proponen y beneficios, de la duración prevista, los procedimientos, del derecho que tienen a negarse a participar y a retirarse una vez iniciada, así como de los riesgos y consecuencias de retirarse. Se solicitará asímismo, el

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consentimiento informado por escrito de la intervención a todas las participantes.

4. Una vez que se disponga del listado de personas que desean participar en la intervención, se procederá a la selección de las participantes por parte del equipo de psicólogos a partir de los resultados de:

a. La entrevista clínica que se realice a cada participante con objeto de identificar aspectos como los recursos personales, el apoyo social o las fortalezas de que disponen y/o dificultades y vulnerabilidades que experimentan, así como para identificar cómo se produjo el fallecimiento o el tipo de relación que mantenía con el fallecido y/o las relaciones interpersonales que mantiene en la actualidad.

b. El Inventario de Duelo complicado (Escala de Prigerson) adaptación Española Limonero et al., (2009), para comprobar la presencia de duelo complicado, seleccionando a aquellas personas que muestren un punto de corte >24.

c. El Cuestionario de Apego Adulto (Melero y Cantero, 2008), seleccionando a aquellas personas que puntúen alto o moderado/alto en las tres escalas que evalúan aspectos de inseguridad afectiva.

d. Escala de inteligencia de Wechsler para adultos, (WAIS-IV), pasando aquellas personas que cumplan con un CIT ≥85.

5. En base a los resultados obtenidos en el punto anterior, se llevará a cabo la selección de las participantes definitivas, siguiendo los criterios de inclusión y exclusión establecidos en el punto 6.4 «Participantes».

6. Una vez se disponga del número de participantes deseado, se procederá a la asignación de cada una de ellas, al grupo de terapia interpersonal, o al grupo de terapia de duelo complicado mediante un proceso de distribución aleatoria.

7. Para aquellas personas que cumplan con los criterios de inclusión y participen en la intervención, se hará uso además, del Inventario de Depresión y del Inventario de Ansiedad de Beck, así como del Inventario de Experiencias de Duelo (IED) con objeto de observar los niveles de sintomatología asociada al duelo que experimenta cada participante antes de la intervención y con la finalidad de comparar las puntuaciones PRE-POST obtenidas antes y después de la terapia.

3. Fase de análisis y evaluación. Durante esta etapa se llevará a cabo el análisis y evaluación de los datos obtenidos en la fase anterior y se elaborará un primer informe de los resultados y las conclusiones de la evaluación previa a la

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intervención terapéutica que dará pie, tanto a la reflexión de los resultados obtenidos en ese momento, como a facilitar posteriores seguimientos de la intervención por el equipo de intervención más adelante. 4. Fase de intervención terapéutica. Consistiría en la puesta en marcha de la intervención terapéutica meramente dicha. En este sentido, una vez establecidos, ambos grupos recibirán tratamiento terapéutico; el «grupo A» con Terapia Interpersonal y el «grupo B» con Terapia de Duelo Complicado. En cuanto a la particularidad de cada uno de los tratamientos, la Terapia de Duelo complicado incorpora estrategias tanto de la Terapia Interpersonal para la depresión, como de la terapia para Trastornos por Estrés Postraumático. De forma general, los objetivos terapéuticos para ambas intervenciones podrían dirigirse a:

Reducir la intensidad de los síntomas asociados, Facilitar la capacidad de disfrutar de recuerdos y momentos

agradables con la persona o familiar fallecido, Aumentar las técnicas de afrontamiento frente a futuros duelos. Capacitar a las participantes para poder expresar con palabras las

emociones vinculadas a la pérdida. Proporcionar soporte para la recuperación de las actividades

diarias y las socio-laborales y familiares.

Para adquirir estos objetivos terapéuticos generales, se harían necesarias las siguientes estrategias generales:

Proporcionar a las participantes Psicoeducación e información sobre el duelo y los síntomas asociados así como de la terapia que recibirán.

Enseñar a identificar situaciones que generen ansiedad o conductas de evitación.

Ejercitar la exposición, tanto imaginal (re-experimentando la escena de la muerte), como en vivo de las participantes a través de fotografías, conversaciones o recuerdos con la persona fallecida.

El uso de registros diarios de emociones y experiencias de dolor relacionadas con la persona fallecida.

La implicación de las participantes en crear otros significados hacia la pérdida a partir de trabajar con técnicas de reestructuración cognitiva como eliminar el pensamiento catastrófico, la reatribución de la culpa o la autoaceptación, de forma que las atribuciones sean más ajustadas a la realidad y se eleven las expectativas de futuro para continuar con la vida sin la persona querida.

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Favorecer la canalización de emociones como la rabia o la tristeza ayudando a rememorar y a hablar del momento de la pérdida y de la importancia o consecuencias que supone en sus vidas a partir de la escucha activa y la empatía.

Estimular la orientación hacia nuevos proyectos y objetivos que favorezcan el desarrollo y crecimiento personal.

Estimular las relaciones interpersonales y el apoyo a través de las redes familiares y sociales más próximas.

Enseñar técnicas de relajación de respiración profunda-consciente y enseñar a valorar el nivel de ansiedad a partir de la Escala de Unidades Subjetivas de Ansiedad.

Enseñar a elaborar un listado de aquellas situaciones o señales que más ansiedad o evitación les genera y a saber organizarlas de forma jerárquica de menos a más, de acuerdo con la valoración que realicen en la Escala de Unidades Subjetivas de Ansiedad para posteriormente trabajarlas.

De todos modos determinadas diferencias entre las terapias propuestas podrían hacer que el diseño terapéutico distara entre ellas en cuánto algunos de sus objetivos y estrategias. En cuánto a la duración tiempo y número de sesiones para llevar a cabo la intervención terapéutica en ambos grupos, de forma general se estima necesaria una dedicación de 16 sesiones de entre 45 a 60 minutos de duración, repartidas durante un periodo de 4 meses. Se expone a continuación el tratamiento para «Grupo A» basado en Terapia Interpersonal. El principal objetivo terapéutico será ayudar a las participantes a comprender la irreversibilidad de la muerte y a centrar su atención en nuevas metas y propósitos futuros. Siguiendo a Millán-González (2010), la Terapia Interpersonal se podría llevar a cabo en tres fases:

Fase inicial (Sesiones 1 a 3): Durante esta fase primera fase se llevarían a cabo las siguientes actuaciones:

Se identificarán y caracterizarán los problemas afectivos:

circunstancias, estado de ánimo y funcionamiento social a través de entrevistas con las participantes.

Inicialmente, durante las entrevistas iniciales se trabajará también; - el aspecto que cada participante considere más importante

para ella. - se revisarán de manera conjunta los síntomas, se asignará

un nombre al síndrome afectivo/ansioso, se explicará su tratamiento y se valorará la necesidad de medicación.

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Se proporcionará psicoeducación para que cada participante entienda su problema y se establecerán, de forma conjunta, objetivos generales y específicos para resolverlo.

Se tratará de buscar la relación entre la depresión y el contexto interpersonal a través de una revisión de relaciones interpersonales actuales y pasadas, valorando la interacción con las personas significativas, las expectativas que tiene cada participante o el grado de satisfacción y los posibles cambios que podría hacer la participante en las diferentes relaciones.

Se identificará el problema principal asociado a la situación actual, se trazarán objetivos para el tratamiento de los problemas más significativos de la relación y para las soluciones de cómo se pueden resolver.

Se explicará en qué consiste la terapia interpersonal y se formalizará el contrato cliente-terapeuta.

Se detallarán tanto los procedimientos como los aspectos prácticos de la terapia.

Fase Intermedia (Sesiones 4 a 13): Durante esta segunda fase se llevarán a cabo las siguientes actuaciones: Se iniciaría con la exploración inicial del problema desde el

enfoque en las expectativas y percepciones que pueda tener cada participante.

Se discutirían las diferentes opciones para manejar la situación y se tratarían de implementar comportamientos nuevos a partir de reestructuración cognitiva que conduzca al cambio conductual.

Se abordarían los duelos con resolución retrasada o con respuestas disfuncionales, teniendo por objetivo facilitar procesos de aceptación y la recuperación del interés de las participantes por las relaciones que sustituyen lo perdido a través de estrategias de abordaje como:

- la revisión, trabajo y gestión de los sentimientos y emociones, sus significados y la comprensión de su asociación temporal con la pérdida,

- la restauración de la relación entre la participante y la persona fallecida,

- la capacidad de descripción de la persona, de la secuencia y las consecuencias de los eventos que se dieron antes, durante y después de la pérdida,

- la revisión de nuevas habilidades de relación con otras personas y el abordaje de las disputas interpersonales.

Estas estrategias se podría trabajar favoreciendo un entorno en el que las participantes pudieran hablar sobre la pérdida, mediante técnicas de narración, mediante la escucha y aceptación activa del psicólogo; reconociendo, identificando y sobre todo

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canalizando las emociones, sentimientos o significados que pudieran estar generando dificultades como bloqueos de pensamientos, idealización del ser querido, conductas de huida, evitación, etc., de manera que éste diálogo, permitiera a las participantes la posibilidad de adaptarse a un mundo en el que el ser querido está ausente e integrar o procesar así la vivencia doliente y traumática.

Para el último punto anterior, referente al abordaje de las disputas interpersonales que pudieran existir, entendidas como situaciones entre las participantes y personas de su entorno con las que comparten conflictos:

- se identificaría/n la/s disputa/s, - se escogería un plan de acción y se modificarían las

expectativas de mala comunicación.

Como estrategias para el abordaje de las disputa/s interpersonales:

- se examinarían los síntomas afectivos, - se instauraría una relación temporal entre los síntomas y

la/s disputa/s, - se valoraría si el patrón de la/s disputa/s va en aumento o

descenso, - se trabajaría la comprensión de cómo las expectativas no

recíprocas de los roles afectan a la/s disputa/s, - se trabajaría el cambio de conductas.

Se intervendría sobre el déficit interpersonal en el sentido de que

la ausencia de habilidades sociales genera relaciones inestables que llevan a la participante al aislamiento.

Se trabajarían las relaciones anteriores y/o previas en el caso de que no tuviera relaciones actuales significativas. En este sentido el psicólogo debería adoptar una posición más activa y directiva marcándose como objetivo:

- disminuir el aislamiento social y estimular nuevas relaciones.

Las estrategias del terapeuta para este objetivo consistirían en:

- revisar los síntomas afectivos, - establecer relaciones temporales entre el inicio de los

síntomas y el aislamiento social, - valorar las relaciones previas significativas (positivas y

negativas) y establecer patrones repetitivos mediante la interacción con el terapeuta y con otras personas significativas.

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En este sentido, estas intervenciones tanto para las disputas interpersonales, como para el refuerzo relacional, irían dirigidas a construir y producir cambios en las creencias, metas, en las conductas y hacia un crecimiento interpersonal post duelo que reforzara la falta de apoyo social a partir de la exploración de los pensamientos, creencias y valores de cada participante desde su manera individual de relacionarse con los demás.

Se intervendría sobre la transición de roles en relación con los

problemas que pudiera manifestar cada una de las participantes para abandonar el rol que desempeñaba con anterioridad para asumir el nuevo. En este sentido, se pretendería que cada participante realizara un cambio rápido hacia el nuevo rol y se les ayudaría a reconocerse como alguien que en un momento dado desempeñaba un papel que, ahora, sin dejar de ser esa misma persona, asume otro. Aquí, los objetivos se centrarían en:

- la aceptación del nuevo rol. - la visualización y la influencia de éste nuevo rol como algo

positivo.

Como estrategias para la transición del rol se planificaría:

- la exploración de síntomas afectivos, - establecer una relación entre la aparición del síntoma y la

dificultad para enfrentarse a los cambios recientes, - determinar tanto los aspectos positivos u oportunidades

como los negativos de los roles nuevos y viejos, - explorar los sentimientos de pérdida y de cambio, - estimular la descarga de afecto, - desarrollar su red social.

Se trabajarían con cada participante las tareas de:

- asumir la pérdida del rol antiguo y el desempeño del nuevo rol,

- experimentar las emociones vinculadas a la pérdida del viejo rol y las asociadas a la necesidad de desarrollar uno nuevo,

- ser capaz de desenvolverse en el mundo sin recurrir al rol perdido y a desarrollar habilidades para desempeñar el nuevo,

- recolocar el rol perdido de manera que no interfiera en el nuevo rol y a buscar apoyos/relaciones para emplear el nuevo rol.

Fase de finalización (Sesiones 15 y 16): En esta fase final se llevarían a cabo las siguientes actuaciones:

Se realizarían las dos últimas sesiones.

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Durante estas se marcarían como objetivos:

- Hablar y discutir con cada participante de la finalización de la terapia,

- Explicar de la posibilidad de que se puedan experimentar de manera natural otros períodos de duelo, sin que signifiquen un problema.

- Que la participante identifique la diferencia de los síntomas de duelo normal y patológico.

- reflejar la capacidad para reconocer y manejar los problemas,

- enseñar estrategias de afrontamiento para nuevas situaciones de duelo.

- Finalmente, ante la evidencia de sintomatología depresiva, la terapia Interpersonal se recomendaría considerar replantear el tratamiento.

Se expone a continuación el tratamiento para «Grupo B» basado en Terapia de Duelo Complicado. Siguiendo a Romero, V. (2013), la Terapia de Duelo Complicado se llevará a cabo en tres bloques principales dónde se planificarán las tareas según los objetivos de cada fase, se trabajará en las sesiones y se solicitarán tareas entre sesiones para la semana.

Primer bloque: Fase introductoria del tratamiento. Este primer bloque se llevará a cabo durante las 3 primeras sesiones y consistirá en:

Recabar la historia clínica completa de cada participante acerca

de las relaciones interpersonales que dispone con la familia. Registrar las circunstancias envolvieron la muerte del ser querido. Recoger información de si hubo pérdidas anteriores y de cómo se

vivieron y/o si existen pérdidas en la actualidad y como las está experimentando.

Explorar cómo son las relaciones sociales actuales, valorar situaciones de estrés que puedan haber, así como los recursos de afrontamiento que utiliza cada participante.

Proporcionar información acerca de cómo será la terapia y el modelo de tratamiento que se seguirá.

Segundo bloque: Fase intermedia del tratamiento. Este segundo bloque se llevará a cabo desde la 4ª a la 9ª sesión y consistirá en:

Durante estas sesiones se demandarán ejercicios para su realización, tanto en las propias sesiones como entre sesiones en casa, con objeto de facilitar la integración de la pérdida.

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Se trabajarán las emociones que desencadenan el recuerdo de la muerte del ser querido.

Se marcará como objetivo proporcionar una visión racional de la experiencia vivida que permita a cada participante continuar con sus aspiraciones personales, su capacidad de disfrute y el sentido de su vida.

En este sentido, éste será el trabajo central de la terapia, dónde las técnicas irán dirigidas a proporcionar la capacidad de revivir lo ocurrido, así como a poder expresar su dolor, y a enfrentarse a aquellas situaciones o lugares a los que antes acostumbraba y que ahora no puede porque le abruman emocionalmente. Otro aspecto de la intervención será recordar las características y situaciones positivas relacionadas con la persona fallecida. Para finalizar este segundo bloque, se llevaría a cabo una síntesis y valoración de aquellos objetivos que se tenía en la vida, y que sin embargo no se compartieron con el ser querido, y se integrará la capacidad de disfrutar y sentir satisfacción de cada participante. Tercer bloque: Fase final del tratamiento. Este tercer bloque se llevará a cabo desde la 10ª a la 14ª sesión y consistirá en revisar de forma conjunta los avances conseguidos y planificar qué objetivos de trabajo es necesario fortalecer para completar e integrar el tratamiento. A partir de este punto, la terapia podría dirigirse bien hacia el cierre de la pérdida y la cercanía de su ser querido, o bien hacia el manejo de otras pérdidas. Se podría estimular el inicio de nuevas relaciones interpersonales, o bien, tratar de realizar una redefinición de sus propios roles. A la vez, dependiendo de cada participante se podrían trabajar los sentimientos que les genera la pérdida de la relación que ha mantenido con el psicólogo durante el proceso de terapia. Las técnicas psicológicas para trabajar serán principalmente:

Ejercicios de exposición en imaginación y en vivo, Relatos y trabajo de recuerdos o vivencias relacionadas con la

pérdida del ser querido a partir de técnicas narrativas, Escucha de los recuerdos propios y hablar de qué les hace sentir. Utilización de imágenes, fotografías durante el tratamiento u

objetos personales del fallecido, Ejercicios de re-experimentación mediante técnicas de exposición

imaginal de la muerte, que consistirán en solicitar a las participantes que cierren los ojos y describan la situación de la

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pérdida como si estuviera sucediendo en este momento mientras prestaba atención a los sentimientos evocados,

El terapeuta ofrecería apoyo y anclajes de seguridad mediante la realización de técnicas de relajación a utilizar en aquellos momentos en los que las emociones sean más intensas,

Role playing, Conversaciones con la persona fallecida mediante el uso de la

Técnica de la silla vacía.

5. Fase de cierre de resultados. Una vez finalizada la intervención terapéutica meramente dicha, en esta fase de la intervención se tratará de validar o refutar la primera hipótesis de si: “La Terapia de Duelo Complicado, muestra una mejor evidencia empírica

que la Terapia Interpersonal para el tratamiento del duelo complicado” Para ello, se comprobará la efectividad de los tratamientos en cada uno de los grupos; tanto en el grupo que ha recibido la Terapia de Duelo Complicado, como en el grupo tratado con Terapia Interpersonal, en los que se medirán los síntomas asociados al duelo nuevamente a través de las escalas utilizadas al inicio:

Inventario de Depresión de Beck Inventario de Ansiedad de Beck, Inventario de Duelo complicado (Escala de Prigerson) adaptación

Española Limonero et al., (2009). Inventario de Experiencias de Duelo (IED).

De este modo se podrá observar si las escalas arrojan mejores resultados clínicos y una mejoría clínica más rápida durante el periodo que dura el tratamiento para el grupo tratado con Terapia de Duelo Patológico. Al igual, dado el reducido tamaño del grupo de mujeres que se pretende tratar, se optará por escoger estadísticos no paramétricos para determinar si existen diferencias entre los síntomas previos y posteriores al tratamiento a partir de la prueba de los rangos con signo de Wilcoxon para comparación de medias. Los tamaños del efecto dentro del grupo, se calcularán para corresponderse con cada prueba de rango con signo, utilizando la diferencia de medias dividida por la desviación estándar de la diferencia (Shear et al., 2001). Para ilustrar esta comparación, siguiendo a Shear et al., (2001), se hará uso de la Tabla de Puntuaciones PRE-POST al tratamiento sobre medidas de duelo, depresión y ansiedad en sujetos que recibieron TDC y TIP adjuntada en el anexo 11.2.

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La tabla anterior, se complementará con una gráfica de barras similar a la propuesta en el anexo 11.3 « Puntuaciones PRE-POST al tratamiento para las variables de presencia de duelo complicado, depresión, ansiedad y presencia de experiencias de duelo complicado en sujetos que recibieron TDC y TIP ».

Siguiendo con las hipótesis planteadas, el segundo paso consistirá en validar o refutar la segunda hipótesis de si:

“La Terapia de Duelo Complicado es efectiva en un porcentaje

significativo para reducir los síntomas de tipo afectivo que ocasiona el duelo complicado de tipo crónico-prolongado en la edad adulta”.

En el apartado anterior se ha medido la efectividad de ambos tratamientos TIP/TDC para la reducción de la sintomatología relacionada con la ansiedad, depresión y duelo. En éste, se observará clínicamente como uno de los dos tratamientos ofrece una mayor mejora clínica, no obstante, se tratará de comprobar a continuación cuál de los dos tratamientos ofrece de manera significativa una mayor mejoría con respecto al otro. En el anexo 11.4. «Comparación de la efectividad de los dos tratamientos» quedarán representadas las puntuaciones tanto de las participantes en la terapia de TIP, como las participantes en la terapia de TDC, observándose la reducción o no, de la sintomatología a los 6 meses del tratamiento. Para ello, se llevará a cabo un ANCOVA en el que se compararán las puntuaciones de ambos grupos TIP/TDC a lo largo de un periodo de seguimiento. Se espera que el resultado del análisis refleje que el tratamiento con Terapia de Duelo Complicado comparado con la Terapia Interpersonal es más efectivo en la reducción de la sintomatología de ansiedad, depresión y duelo. Finalmente, en base a los resultados finales y las conclusiones obtenidas, se elaborará el informe definitivo de la intervención.

7. Resultados

En cuanto a los resultados, un estudio comparativo de Shear et al., (2005), que comparaba los resultados obtenidos para el tratamiento de duelo complicado con TDC, en comparación con otros resultados obtenidos con TIP llevados a cabo previamente, mostraban mejor apoyo empírico para la muestra de personas tratadas con TDC; tanto para aquellas personas que acabaron la terapia, como para las personas que no llegaron a finalizarla, mostrando una mejoría clínica más rápida en el tiempo. En este estudio con TDC, los análisis comparativos se realizaron a través de las puntuaciones obtenidas en la Escala de Ajuste social y

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laboral y se encontraron diferencias para el Inventario de las puntuaciones de Duelo Complicado tanto en el grupo que completó la terapia (N = 13) (media = 22.79, DE = 13.14, z = -3.11, p = 0.002), como en el grupo que no llegó a acabarla (N = 21), (media = 16,91, SD = 14,99, z = -3,51, p <0,001). En este sentido, se obtuvieron resultados significativos de 2.19 y 1.45, respectivamente que indicaban, ya de por sí, que en el grupo que no acabó la terapia, la disminución media en el Inventario de dolor complicado fue casi dos veces mayor que la que se observó en pacientes que sólo recibieron terapia interpersonal (media = -8.75, SD = 14.1). En cuanto al grupo que finalizó la terapia, según los autores, esta diferencia fue aún más sorprendente. En cuanto a los síntomas de ansiedad y depresión, medidos por el Inventario de Ansiedad de Beck y el Inventario de Depresión de Beck, respectivamente, los resultados mostraron reducciones similares tanto para el grupo que completó la terapia como para el grupo que no la finalizó (ansiedad en los que completaron: z = -3.06, p = 0.002; ansiedad en el grupo que no la finalizó: z = -3.92, p <0.001; depresión en los que la finalizaron: z = -2.98, p = 0.003; depresión en el grupo que no la finalizó: z = -3.44; p = 0.001), arrojando efectos terapéuticos significativos de 2.04 y 1.08, respectivamente, para el Inventario de ansiedad de Beck y de 1.80 y 1.16, respectivamente, para el Inventario de depresión de Beck. En este sentido, a partir de la utilización para esta intervención del Inventario de Duelo complicado (Escala de Prigerson) adaptación Española Limonero et al., (2009), del Inventario de Depresión de Beck, el Inventario de Ansiedad de Beck y el Inventario de Experiencias de Duelo (IED) para la medición de la sintomatología asociada de ansiedad, depresión y duelo, se espera obtener resultados similares al estudio de Shear et al., (2005), que apunten a que la Terapia de Duelo Complicado, muestra una mejor evidencia empírica que la Terapia Interpersonal para el tratamiento del duelo complicado. Finalmente, en cuanto a la Interpretación de los efectos de los tratamientos, a partir de la comparación de las puntuaciones resultantes de ambos grupos TIP/TDC se llevará a cabo un seguimiento a lo largo de un periodo de 6 meses a partir de un análisis de covarianza (ANCOVA). Se espera que el comportamiento de las variables dependientes apunte a que la Terapia de Duelo Complicado comparada con la Terapia Interpersonal es más efectiva en la reducción de la sintomatología de ansiedad, depresión y duelo complicado en el tiempo.

8. Conclusiones Como ya se ha dicho, en varias ocasiones, en el ámbito del duelo complicado, el tratamiento de duelo complicado, propuesto por Shear et al., (2005), ha mostrado más beneficios que la intervención realizada con terapia interpersonal en su estudio.

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Esta aportación, si bien estimula el desarrollo de nuevos estudios dirigidos en esta línea de trabajo, con objeto de disponer de nuevas investigaciones que permitan aportar un mejor conocimiento acerca del tratamiento más eficaz para el duelo patológico, también es cierto que a fecha de hoy cuesta encontrar evidencias al respecto. En cualquier caso, si recurrimos a la bibliografía, ésta se muestra ambigua ya que la mayor parte de las búsquedas acaban remitiéndose al mismo estudio realizado por Shear y su equipo, o a trabajos realizados por Romero, basados a partir de éste. En este sentido, según esta última autora, “hoy en día, es difícil responder o establecer conclusiones sobre cual es tratamiento que pudiera proporcionar más beneficios o ser más eficaz” (Romero (2013). En definitiva, la propuesta de Shear no se encuentra todavía acompañada de otros estudios similares que confronten del mismo modo el tratamiento del duelo patológico a partir de la TIP y la TDC. A consecuencia, un mayor número de estudios que converjan o diverjan a favor o en contra de los resultados propuestos por el estudio de Shear, reforzarían la orientación profesional y servirían a los profesionales como referencia en el abordaje en la práctica clínica para este tipo de problemática en aras de ofrecer una mejor ayuda terapéutica y acompañamiento a aquellas personas que experimentan estos procesos de duelo complicado. Es por ello, que entiendo se necesitan más trabajos similares, que se posicionen a favor o en contra de la utilización de la TDC, como tratamiento de elección ante el duelo patológico por delante de otros tipos de terapia como es el caso de la TIP, que proporcionen una buena evidencia empírica o bien la rechacen, que se posicionen a favor o en contra de ésta, o de otros modelos de terapia para el duelo complicado. Es éste en particular, el sentido que pretende la intervención que expongo: tanto en caso de que los resultados fueran a favor como en contra de los objetivos previstos; tanto en el caso de que se confirmaran o rechazaran las hipótesis planteadas, el presente diseño de intervención pretende colaborar en la formación del conocimiento acerca de cuál de los dos tratamientos TDC/TIP presenta una mejor eficacia y un mayor apoyo de evidencia empírica para el tratamiento del duelo complicado. El hecho de obtener resultados a favor de las hipótesis aquí planteadas, supondría un paso más en esta línea de trabajo a favor de la utilización de la TDC como tratamiento eficaz y por elección para el duelo complicado, así como para poner en el punto de mira de la investigación e intervención de la clínica relacionada, la necesidad de focalizar su tratamiento tanto sobre los síntomas que se presentan, como en la necesidad profesional de proporcionar toda aquella información sobre aquellas estrategias que pueden ser efectivas en su abordaje (Shear et al., 2005).

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Si los resultados de la implementación de este diseño de intervención fueran en contra, se debería seguir trabajando en esta línea, con objeto de valorar tanto el resultado de futuros estudios que ven como prometedora la TDC, como de aquellos estudios que dirigen sus miradas sobre otros modelos de tratamiento que pretenden abrirse camino en este campo como el cognitivo conductual, el counselling (Romero, 2013) o la Terapia de Aceptación y Compromiso (ACT).

9. Discusión

El hecho de que algunos resultados se muestren más prometedores para la terapia de duelo complicado que para la terapia interpersonal estimula hacia el desarrollo de nuevos estudios que proporcionen más conocimiento al respecto. Sin embargo, la bibliografía, muestra todavía pocos trabajos como parar establecer conclusiones sobre qué tratamientos son más eficaces o beneficiosos. En este sentido, un mayor número de estudios reforzaría la práctica para el abordaje clínico en personas que manifiestan duelo complicado. De este modo, si bien por una parte es necesario disponer de más estudios comparativos que utilicen la TDC como tratamiento de elección, es igualmente necesario disponer de este trabajo para otros tratamientos que también piden paso en su abordaje. El presente trabajo trata de ir en la dirección de este primer aspecto, sin cerrar la puerta a otros tipos de terapia que también pudieran centrar el interés en un futuro. En este sentido, a nivel personal me ha resultado muy estimulador y gratificante, el hecho de que partiendo tan sólo de meras intuiciones previas de las relaciones que pueden haber entre los procesos de duelo patológico y su asociación con los estilos de apego y los procesos de trauma, haya podido obtener respuestas que apoyan esa intuición a través de las conclusiones que dicta la bibliografía a partir del conocimiento empírico. La realización de este diseño de intervención, me ha permitido conocer más de cerca, los diferentes estilos de apego que actualmente bajara; tanto la investigación, como la práctica clínica, y ser consciente de la importancia que éstos tienen en el desarrollo humano; tanto a nivel de la necesidad del propio sujeto, como para las relaciones interpersonales que éste establece con su entorno. El desarrollo de esta intervención, me ha permitido adquirir conocimientos acerca de los diferentes procesos de duelo que puede experimentar la persona ante la pérdida, que antes no diferenciaba concibiéndolos como un solo proceso indiferenciado. Me ha permitido a la vez, advertir de la necesidad o no, de un abordaje clínico para su sintomatología, dependiendo de si esta transcurre como respuesta

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natural a la pérdida, a diferencia de si lo hace a través de un proceso, como asevera Shear (2005), “debilitante” para la persona. La elaboración de este diseño de intervención, me ha advertido de la íntima relación que existe entre éstos procesos y el trauma; tanto en la adquisición de un estilo de apego concreto ya en la infancia, como para el desarrollo de un proceso de duelo normal o patológico dependiendo de la configuración que se haya establecido en el primer caso. En este sentido, también me ha creado conciencia de la importancia de su abordaje en aras a evitar situaciones de duelo crónico que podría experimentar la persona durante muchos años, o incluso para el resto de su vida. Para llevar a cabo el presente diseño de intervención, me ha resultado útil y necesario identificar primero aquellas actuaciones que pretendían llevarse a cabo durante todo el proceso, para seguidamente diseñar una planificación que contemplara su realización e implementación. Dicho documento, que recojo en el anexo 11.1 «Calendario de trabajo», me ha servido como “mapa” de los caminos que había de tomar para conseguir el objetivo de diseñar la intervención escogida. En cuanto al seguimiento de las actuaciones recogidas en este calendario de trabajo, he de decir que me resultó complicado al principio llevar a cabo de manera fluida determinadas actuaciones de la planificación que, en principio, poco “me decían” como resultado de la falta de experiencia que dispongo para llevar a cabo, en la práctica, una intervención de este tipo totalmente nueva y desconocida para mí. En este sentido me ha resultado útil, repasar el documento una y otra vez hasta dar sentido a todas y cada una de las acciones que había de llevar a cabo, para integrarlas en mi imaginario como conjunto de actuaciones de un mismo proceso constructivo; significándolas primero, para implementarlas después. Por otra parte me ha sido útil para cumplir con las fechas establecidas para cada actuación planificada. Durante ese camino, cabe considerar también que la revisión de la teórica y la posterior propuesta de la problemática que pretendía abordar, hicieron que reflexionara acerca de la presentación o no, de las primeras hipótesis que barajaba. En virtud de ello, tuve que redefinirlas de nuevo, y por ende, el diseño metodológico. Por otra parte, reflexionando precisamente en cuánto a las ventajas y desventajas que presenta el diseño metodológico empleado, las condiciones de trabajo vendrían determinadas por la naturaleza del problema de investigación, con lo que la falta de manipulación de la variables independientes vendrían representadas por el «tipo de duelo» (normal, patológico, complicado), y el «estilo de apego» (seguro, inseguro ambivalente o inseguro evitativo). En este sentido, al venir ya dadas no sería posible intervenir en su administración, con lo que se restaría cierta validez interna al diseño metodológico, considerando además la dificultad para controlar determinadas variables extrañas que

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podrían influir en los resultados. De todos modos, apuntando hacia su aspecto positivo, supondría también por otra parte, la ventaja de poder obtener muestras más representativas en condiciones más naturales. Para finalizar, pienso que el presente diseño de intervención contribuye al desarrollo de nuevos estudios dirigidos al estudio comparativo del tratamiento del duelo complicado, así como a la difusión del conocimiento relacionado con la relación que existe entre los diferentes estilos de apego, los procesos de duelo y las situaciones traumáticas que puede llegar a experimentar la persona ante la pérdida de un ser querido, así como de los síntomas discapacitantes que de manera crónica pueden acompañarle durante el resto de su vida en ausencia de un adecuado tratamiento terapéutico. En este sentido, el hecho de que algunos autores afirmen en sus trabajos que el tratamiento de psicofármacos a partir de inhibidores de la recaptación de serotonina puede ser suficiente para tratar el duelo complicado incluso en ausencia de psicoterapia (Wetherell, 2012), ha de servir a la psicoterapia; llámese TDC, TIP, terapia cognitivo-conductual, ACT o counselling, para reafirmarse como tratamiento de elección, reconocida y aceptada por la evidencia empírica.

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10. Referencias bibliográficas

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11. Anexos 11.1 Calendario de trabajo

Etapas y Tareas/ Actividades de seguimiento (PACs) Febrero Marzo Abril Mayo Junio Observaciones/

Comentarios estudiante Semanas S3 S4 S1 S2 S3 S4 S1 S2 S3 S4 S1 S2 S3 S4 S1 S2 S3 S4

0. Acordar conjuntamente con el consultor qué temática se abordará y la organización del proceso de desarrollo del TFG 22

/02/

18

08/0

3/18

PAC 0: Escoger Temática, Calendario TFG y búsqueda

1. Elección del tema

….1.1. Identificar un tema 8-

10/0

3/18

- Entrega de la práctica / No evaluable - Inicio de la PAC 1

… 1.2. Llevar a cabo una búsqueda documental sobre el tema escogido

11/0

3/1

8

16/0

3/1

8 Lectura y elección de artículos

....1.3. Establecer objetivos y plantear hipótesis de trabajo

17-

18/0

3/18

2. Planificación del trabajo

….2.1. Identificar los elementos fundamentales del TFG

19-

24/0

3/18

23/03/18: Reflexión-comentario previo a la entrega de la PAC 1

....2.2. Organizar elementos fundamentales del trabajo

25-

30/0

3/18

46

Etapas y Tareas/ Actividades de seguimiento (PACs) Febrero Marzo Abril Mayo Junio Observaciones/

Comentarios estudiante Semanas S3 S4 S1 S2 S3 S4 S1 S2 S3 S4 S1 S2 S3 S4 S1 S2 S3 S4

....2.3. Temporalizar las diferentes fases del trabajo

31/0

3/1

8 4/

04/

18

3. Desarrollo del trabajo

….3.1. Seleccionar las fuentes fundamentales para la construcción del marco teórico de referencia del TFG

9-14

/04/

18

09/04/18: Entrega PAC1 04/10/18: Inicio PAC2

….3.2. Integrar el conocimiento para construir el marco teórico 15

-22

/04/

18

….3.3. Interpretar los resultados esperados 3

23-

29/0

4/18

03/23/18: Reflexión-comentario previo a la entrega de la PAC 2

….3.4. Expresarse correctamente con dominio del lenguaje del campo científico en catalán, castellano o en una tercera lengua.

1-6/

05/1

8

10/0

5/18

05/10/18: Entrega PAC2

4. Entrega de la memoria

....4.1. Comunicar de forma correcta la información

11/0

5/18

28/0

5/18

11/0

6/18

25-3

0/06

/18

5/11/18: Inicio PAC3 TFG. 05/28/18: Reflexión-comentario previo a la entrega de la PAC 3 06/11/18: Entrega PAC3 TFG. 06/25/18: Presentación pública 26-30 / 06/18: Defensa pública

3 No se espera ni se solicita la recogida de datos en el TFG.

47

11.2 Puntuaciones PRE-POST al tratamiento sobre medidas de duelo, depresión y ansiedad en sujetos que recibieron TDC y TIP.

Puntuación de Duelo complicado Puntuación de Inventario de Depresión de Beck

Puntuación de Inventario de Ansiedad de Beck

Inventario de Experiencias de Duelo (IED)

Grupo de sujeto y sujeto

PRE-Tratamiento

POST-Tratamiento

∆ PRE-

Tratamiento POST-

Tratamiento ∆

PRE-Tratamiento

POST-Tratamiento

∆ PRE-

Tratamiento POST-

Tratamiento ∆

1 2 3 4 5 6 7 8 9

10 Media

Desv. Estándar

Nota: Referencia tomada de Shear, K. F. E., Houck, P. R., Reynold C. F. (2005). Treatment of complicated grief a randomised controlled trial. JAMA; 293: 2601-8, p. 1507.

48

11.3

11.4

Ejemplo de Gráfica para Puntuaciones PRE-POST al tratamiento, para las variables de presencia de duelo complicado, depresión, ansiedad y presencia de experiencias de duelo complicado en sujetos que recibieron TDC y TIP.

«Comparación de la efectividad de los dos tratamientos»

Nota: Ejemplo de Gráfica para Comparación Puntuaciones Posteriores al tratamiento y a los 6 meses después, para las variables de presencia de duelo complicado, depresión, ansiedad y presencia de experiencias de duelo complicado en sujetos que recibieron TDC y TIP.