ektopik ureter

MAKALAH II

LAPORAN KASUS

EKTOPIK URETER

OLEH :

dr. Billy Jonatan

PEMBIMBING :

dr. Khoirul Kholis, Sp.U

PROGRAM PENDIDIKAN DOKTER SPESIALIS IBAGIAN BEDAH FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS HASANUDDINMAKASSAR

2015

EKTOPIK URETERBilly Jonatan, Khoirul Kholis

Bagian Bedah. FK Unhas. Makassar

ABSTRACT

Ectopic ureter is a congenital renal anomalies that occur as a result of abnormal migration of ureteric bud during insertion into the bladder. The incidence of ectopic ureter is not known with certainty but an autopsy in children (Campbell, 1970) obtained one of the 1900 autopsy. Approximately 5% to 17% of ectopic ureters on both sides. Most ectopic ureter (80%) in women accompanied by duplication system pelviureter, whereas in men, ectopic ureter usually occurs in single ureter. The incidence of ectopic ureter women than men is 2.9: 1. Reported 2 female patients aged 17 years with pelvic duplication of ureter with ectopic ureter respectively in dextra and the left ureter. Reimplantasi ureter procedures done with consideration of renal function abnormalities pelvic ureteral duplication is still good, so that all the kidney tissue can still be saved. So that the urinary system can be made as normal as possible that would result in quality of life.

Keywords: Ectopic ureter, double pelvic ureter, reimplantation ureter

ABSTRAK

Ureter ektopik adalah anomali ginjal bawaan yang terjadi sebagai akibat dari migrasi abnormal tunas ureter selama penyisipan ke kandung kemih. Insidens ureter ektopik belum diketahui dengan pasti tetapi autopsi pada anak (Campbell, 1970) didapatkan 1 di antara 1900 autopsi. Kurang lebih 5% hingga 17% ureter ektopik mengenai kedua sisi. Sebagian besar ureter ektopik (80%) pada wanita disertai dengan duplikasi sistem pelviureter, sedangkan pada pria, ureter ektopik pada umumnya terjadi pada single ureter. Kejadian ureter ektopik wanita dibanding pria adalah 2,9 : 1. Dilaporkan 2 pasien perempuan usia 17 tahun dengan duplikasi pelvic ureter disertai ektopik ureter masing-masing pada ureter dextra dan sinistra. Dilakukan prosedur ureter reimplantasi dengan pertimbangan fungsi ginjal yang mengalami kelainan duplikasi pelvic ureter masih bagus, sehingga semua jaringan ginjal masih dapat diselamatkan. Sehingga sistem kemih dapat dibuat sefisiologis mungkin yang tentunya berakibat pada kualitas hidup.

Kata Kunci : Ektopik ureter, duplikasi pelvic ureter, reimplantasi ureter

PENDAHULUAN

Ureter adalah organ yang berbentuk tabung kecil yang berfungsi mengalirkan urine

dari pielum ginjal ke dalam buli-buli. Pada orang dewasa panjangnya kurang lebih 20 cm.

Dindingnya terdiri atas mukosa yang dilapisi oleh sel-sel transisional, otot-otot polos sirkuler

dan longitudinal yang dapat melakukan gerakan peristaltik (berkontraksi) guna mengeluarkan

urine ke buli-buli.1,2

Kelainan pada sistem ureter yang sering dijumpai adalah: (1) ectopic ureter, (2)

duplikasi ureter, (3) ureterokel, dan (4) stenosis ureteropelvic junction. Anomali ini sebagian

besar adalah akibat kelainan dari perkembangan tunas ureter yang muncul dari duktus

mesonefros. Ureter ektopik adalah anomali ginjal bawaan yang terjadi sebagai akibat dari

migrasi abnormal tunas ureter selama penyisipan ke kandung kemih.1

Insidens ureter ektopik belum diketahui dengan pasti tetapi autopsi pada anak

(Campbell, 1970) didapatkan 1 di antara 1900 autopsi. Kurang lebih 5% hingga 17% ureter

ektopik mengenai kedua sisi. Sebagian besar ureter ektopik (80%) pada wanita disertai

dengan duplikasi sistem pelviureter, sedangkan pada pria, ureter ektopik pada umumnya

terjadi pada single ureter. Kejadian ureter ektopik wanita dibanding pria adalah 2,9 : 1.1

LAPORAN KASUS

Kasus I

Dilaporkan seorang perempuan berumur 17 tahun, datang ke RS

Islam Faisal dengan keluhan kencing merembes sedikit-sedikit, tidak

nyeri, tanpa disadari, dan tidak dipengaruhi oleh aktivitas. Dimana

rembesan kencing itu berasal dari alat kelaminnya. Keluhan ini

dialami sejak lahir selain itu proses berkemih normal. Riwayat ibu

melakukan ANC tidak teratur di bidan desa, tidak pernah minum

obat-obatan atau jamu selama masa kehamilan, riwayat tidak ada

keluarga yang menderita kelainan yang sama, riwayat persalinan spontan di puskesmas.

Dari pemeriksaan fisis

Status Generalisata :

Sakit sedang/Gizi baik/ Compos mentis (E4V5M6)

Tanda Vital :

TD : 110/70 mmHg

Nadi : 96 x/menit

Pernapasan : 18 x/menit

Suhu aksilla : 36,3°C

Mata : konjungtiva kedua mata tidak anemis, sklera tidak ikterus

Hidung : tidak tampak kelainan

Bibir : tidak tampak sianosis

Leher

Inspeksi : warna kulit sama dengan sekitar, tidak ada hematoma

Palpasi : massa tumor dan pembesaran kelenjar getah bening tidak

teraba,nyeri tekan tidak ada.

Thorax

Inspeksi : Simetris kiri=kanan

Palpasi : MT (-), NT (-), krepitasi (-)

Perkusi : Sonor, batas paru hepar ICS V kanan

Auskultasi : BP vesikuler, BT Rh-/-, Wh-/-

Abdomen

Inspeksi : Datar, ikut gerak napas

Auskultasi : Peristaltik (+), kesan normal

Palpasi : Massa tumor (-), nyeri tekan tidak ada, hepar/lien tidak teraba.

Perkusi : Timpani

Status Urologis:

- Regio Costovertebra Sinistra:

Inspeksi : Tampak warna kulit sama dengan sekitarnya, aligment tulang

vertebra baik, tidak ada Gibbus, massa tumor tidak ada.

Palpasi : Nyeri tekan tidak ada, ballotement tidak ada, massa tumor tidak

ada.

Perkusi : Nyeri ketok tidak ada.

- Regio Costovertebra Dextra:

Inspeksi : Tampak warna kulit sama dengan sekitarnya, aligment tulang

vertebra baik, tidak ada Gibbus, massa tumor tidak ada.

Palpasi : Nyeri tekan tidak ada, ballotement tidak ada, massa tumor tidak

ada.

Perkusi : Nyeri ketok tidak ada.

- Regio Suprapubik :

Inspeksi : Tampak datar, tidak tampk bulging, massa tumor tidak ada.

Palpasi : Nyeri tekan tidak ada, massa tumor tidak teraba.

- Genitalia Eksterna:

Vagina :

Inspeksi : Tampak warna kulit lebih gelap dari sekitarnya,

edema tidak ada, massa tumor tidak tampak.

Palpasi : Nyeri tekan tidak ada, massa tumor tidak teraba,

bentuk dan ukuran dalam batas

normal.

Perineum :

Inspeksi : Tampak warna kulit lebih gelap dari sekitarnya,

edema tidak ada, massa tumor tidak tampak.

Palpasi : Nyeri tekan tidak ada, massa tumor tidak teraba.

Ekstremitas

Superior : tidak ada deformitas, tidak ada edema, perfusi kapiler baik, tidak

anemis, akral hangat.

Inferior : tidak ada deformitas, tidak ada edema, perfusi kapiler baik, tidak

anemis, akral hangat.

Pemeriksaan laboratorium

Laboratorium

HEMATOLOGI HASIL NILAI

RUJUKAN

SATUAN

WBC 8.390 4.00 – 10.0 [103/uL]

RBC 4.900.000 4.00 – 6.00 [106/uL]

HGB 13,3 12.0 – 16.0 [g/dL]

HCT 41,2 37.0 – 48.0 [%]

PLT 365.000 150 – 400 [103/uL]

Ur/Cr 22 / 0,5

Pemeriksaan foto thoraks tidak ditemukan adanya kelainan

Pemeriksaan USG Abdomen pada ginjal kanan tampak lesi kistik hipoechoic pada cortex

pole atas ginjal kanan, ukuran 4.17 x 5,41 cm. PLS tidak dilatasi.

Kemudian dilakukan pemeriksaan MSCT urografi tanpa dan dengan kontras didapatkan

fungsi ekskresi kedua ginjal normal. Terdapat duplikasi ureter kanan, lower moity normal,

upper moity dilatasi dan berkelok-kelok dengan muara suspek ektopic ke vagina.

Penderita di diagnosa sebagai duplikasi pelvic ureter dengan ektopic ureter dextra. Setelah

dilakukan konsul perioperatif dan dinyatakan layak untuk tindakan operasi, penderita

direncanakan untuk tindakan operasi pemasangan DJ stent pada ureter dextra. Kemudian

dilanjutkan dengan uretrosistostomi pada ureter ectopic. Durante operasi penderita baring

dalam posisi supine. Dilakukan insisi Gibson dextra kemudian sisihkan peritoneum ke arah

medial. Identifikasi ureter tampak ureter ektopik dilatasi bersilangan dengan ureter normal.

Bebaskan ureter ectopic sedistal mungkin kemudian lakukan implantasi uretrosistostomi

dengan metode Lich Gregore dan pemasangan DJ Stent. Tutup luka operasi, operasi selesai.

Identifikasi ureter tampak ureter ektopik dilatasi Bebaskan ureter ektopik sedistal mungkin

Potong ureter ektopik Tutup bagian distal ureter ektopik

Pasang DJ Stent pada proximal ureter ektopik Implantasi Uretrosistostomi

Post implantasi Operasi selesai

Penderita dirawat 1 minggu post operasi dengan keadaan umum baik, keluhan tidak ada, luka

operasi kering, keluhan kencing merembes tidak ada lagi.

Post neoimplantasi

Kasus II

Dilaporkan seorang perempuan berumur 17 tahun, datang ke

RS Awal Bros dengan keluhan kencing merembes sedikit-

sedikit, tidak nyeri, tanpa disadari, dan tidak dipengaruhi oleh

aktivitas. Dimana rembesan kencing itu berasal dari alat

kelaminnya. Keluhan ini dialami sejak lahir selain itu proses

berkemih normal. Sebelumnya 1 bulan yang lalu pasien

menjalani operasi pemasangan selang pada saluran kemih

bagian kiri. Riwayat ibu melakukan ANC teratur di bidan desa,

tidak pernah minum obat-obatan atau jamu selama masa kehamilan, riwayat tidak ada

keluarga yang menderita kelainan yang sama, riwayat persalinan spontan di puskesmas.

Dari pemeriksaan fisis

Status Generalisata :

Sakit sedang/Gizi baik/ Compos mentis (E4V5M6)

Tanda Vital :

TD : 100/70 mmHg

Nadi : 90 x/menit

Pernapasan : 16 x/menit

Suhu aksilla : 36,7°C

Mata : konjungtiva kedua mata tidak anemis, sklera tidak ikterus

Hidung : tidak tampak kelainan

Bibir : tidak tampak sianosis

Leher

Inspeksi : warna kulit sama dengan sekitar, tidak ada hematoma

Palpasi : massa tumor dan pembesaran kelenjar getah bening tidak

teraba,nyeri tekan tidak ada.

Thorax

Inspeksi : Simetris kiri=kanan

Palpasi : MT (-), NT (-), krepitasi (-)

Perkusi : Sonor, batas paru hepar ICS V kanan

Auskultasi : BP vesikuler, BT Rh-/-, Wh-/-

Abdomen

Inspeksi : Datar, ikut gerak napas

Auskultasi : Peristaltik (+), kesan normal

Palpasi : Massa tumor (-), nyeri tekan tidak ada, hepar/lien tidak teraba.

Perkusi : Timpani

Status Urologis:

- Regio Costovertebra Sinistra:

Inspeksi : Tampak warna kulit sama dengan sekitarnya, aligment tulang

vertebra baik, tidak ada Gibbus, massa tumor tidak ada.

Palpasi : Nyeri tekan tidak ada, ballotement tidak ada, massa tumor tidak

ada.

Perkusi : Nyeri ketok tidak ada.

- Regio Costovertebra Dextra:

Inspeksi : Tampak warna kulit sama dengan sekitarnya, aligment tulang

vertebra baik, tidak ada Gibbus, massa tumor tidak ada.

Palpasi : Nyeri tekan tidak ada, ballotement tidak ada, massa tumor tidak

ada.

Perkusi : Nyeri ketok tidak ada.

- Regio Suprapubik :

Inspeksi : Tampak datar, tidak tampk bulging, massa tumor tidak ada.

Palpasi : Nyeri tekan tidak ada, massa tumor tidak teraba.

- Genitalia Eksterna:

Vagina :

Inspeksi : Tampak warna kulit lebih gelap dari sekitarnya,

edema tidak ada, massa tumor tidak tampak.

Palpasi : Nyeri tekan tidak ada, massa tumor tidak teraba,

bentuk dan ukuran dalam batas

normal.

Perineum :

Inspeksi : Tampak warna kulit lebih gelap dari sekitarnya,

edema tidak ada, massa tumor tidak tampak.

Palpasi : Nyeri tekan tidak ada, massa tumor tidak teraba.

Ekstremitas

Superior : tidak ada deformitas, tidak ada edema, perfusi kapiler baik, tidak

anemis, akral hangat.

Inferior : tidak ada deformitas, tidak ada edema, perfusi kapiler baik, tidak

anemis, akral hangat.

Pemeriksaan laboratorium

Laboratorium

HEMATOLOGI HASIL NILAI

RUJUKAN

SATUAN

WBC 8.220 4.00 – 10.0 [103/uL]

RBC 4.780.000 4.00 – 6.00 [106/uL]

HGB 13 12.0 – 16.0 [g/dL]

HCT 36 37.0 – 48.0 [%]

PLT 222.000 150 – 400 [103/uL]

Ur/Cr 27/0,4

Pemeriksaan foto thoraks tidak ditemukan adanya kelainan

Pemeriksaan USG Abdomen pada ginjal kiri, pelvocalyceal system melebar, cortex baik,

tidak ada batu.

Foto BNO kontrol terdapat DJ stent pada paravertebra lumbal kiri dengan tip proksimal

setinggi CV L2-3 dan tip distal pada cavum pelvis, posisi tip tampak baik.

Dilakukan pemeriksaan MSCT Urografi tanpa dan dengan kontras didapatkan gambaran

pelvis bipelvis dan biureter (complete) sinistra disertai pelvocalyectasis, ureterocele dan

ectopic ureter ke vagina.

Penderita di diagnosa sebagai duplikasi pelvic ureter dengan ektopic ureter sinsitra. Setelah

dilakukan konsul perioperatif dan dinyatakan layak untuk tindakan operasi, penderita

direncanakan untuk tindakan operasi uretrosistostomi pada ureter ectopic. Durante operasi

penderita baring dalam posisi supine. Dilakukan insisi Gibson sinistra kemudian sisihkan

peritoneum ke arah medial. Identifikasi ureter tampak ureter normal bersilangan dengan

ureter ektopic. Bebaskan ureter ectopic sedistal mungkin kemudian lakukan implantasi

uretrosistostomi dengan metode Lich Gregore dan pemasangan DJ Stent. Tutup luka operasi,

operasi selesai.

Identifikasi Ureter Potong Ureter Ektopik

Implantasi Ureter Pemasangan DJ Stent

Implantasi Uretrosistostomi Post Implantasi

Post Implantasi Operasi selesai

Penderita dirawat 1 minggu post operasi dengan keadaan umum baik, keluhan tidak ada, luka

operasi kering, keluhan kencing merembes tidak ada lagi.

Post Neoimplantasi

Diskusi

Anomali ureter timbul jika posisi tunas ureter (1) tidak muncul pada tempat yang

normal, (2) tunas ureter bercabang menjadi dua, atau (3) terdapat dua buah tuna ureter yang

muncul dari duktus mesonefros. Keadaan dimana tunas ureter tidak muncul pada tempat yang

normal menimbulkan kelainan yaitu ectopic ureter. Istilah ectopic ureter digunakan jika

ureter bermuara di leher buli-buli atau lebih distal dari itu.3

Jika tunas ureter yang tumbuh dari duktus mesonefros terlalu dekat dengan sinus

urogenital, menyebabkan letak muara ureter berada lebih kranial dan lebih lateral daripada

letaknya yang normal. Namun, jika tunas ureter muncul lebih jauh letaknya dari sinus

urogenital menyebabkan letak muara ureter lebih medial dan kaudal. Letak muara ureter yang

lebih kaudal mungkin berada di luar buli-buli.1,3,5

Ureter ektopik pada pria bermuara pada uretra posterior meskipun kadang-kadang

bermuara pada vesikula seminalis, vas deferens, atau duktus ejakulatorius. Muara pada uretra

posterior sering kali tidak memberikan gejala tetapi muara ureter pada vas deferens sering

kali menyebabkan keluhan epididimitis yang sulit di sembuhkan karena vas deferens dan

epididimis selalu teraliri oleh urine. Pada wanita, ureter ektopik sering kali bermuara pada

uretra (sebelah distal spingter uretra eksternum dan vestibulum). Keadaan ini memberikan

keluhan yang khas pada anak kecil yaitu celana dalam yang selalu basah oleh urine

(inkontinesia kontinua) tetapi dia masih bisa miksi seperti orang normal. Hal ini di sebabkan

urine yang di salurkan oleh ureter ektopik tidak melalui spingter ureter eksterna melainkan

langsung keluar, sedangkan ureter kontra lateral tetap mengisi buli-buli sehingga proses miksi

tetap berjalan seperti biasanya. Jika ureter ektopik terjadi pada duplikasi sistem pelviureter,

ureter ektopik ureter menerima drynase dari ginjal sistem kranial. Selain itu muara ureter

ektopik biasanya atretik dan mengalami obstruksi sehingga sering kali terjadi hidronefrosis

pada segmen ginjal sebelah kranial. Pada pemeriksaan IVU, hidronefrosis ginjal mendorong

segmen kaudal terdorong ke bawah dan ke laterar sengga terlihat sebagai gambaran bunga

lily yang jatuh (dropping lily).2,3,4

Duplikasi ureter bisa tidak lengkap, bisa juga total. Jika tidak lengkap, terdapat dua

pyelum dan kedua ureter bergabung sehingga hanya ada satu muara di buli. Jika duplikasi

komplet, kedua ureter bermuara terpisah. Muara ektopik ureter pada laki-laki terdapat di leher

buli, uretra prostatika, vesikula seminalis, duktus deferens atau epididimis. Pada perempuan

di leher buli, uretra, septum uretrovaginal, atau dinding depan vagina sehingga tidak

dipengaruhi sfingter utretra.2,5

Banyak pasien dengan duplikasi ureter asimptomatik, gejala yang biasa muncul

adalah infeksi yang berulang. Pada ureter dupleks total, ureter dari bagian ginjal atas biasanya

muaranya lebih kaudal daripada muara ureter yang dari bagian ginjal kaudal sehingga kedua

ureter bersilang (hukum Weigert-Meyer)2,3

PEMERIKSAAN PENUNJANG

Pemeriksaan sistoskopi mungkin dapat menemukan adanya muara ureter ektopik pada

uretra atau ditemukan hemitrigonum (tidak di temukan salah 1 muara ureter pada buli).

Dalam hal ini biasanya dilakukan general anastesia, sebuah teleskop kecil diletakkan kedalam

uretra sayangnya, ektopik ureter tidak selalu dapat di identifikasi. Jika ditemukan muara

ureter ektopik pada uretra, dapat di coba dimasuki kateter ureter dan dilanjutkan dengan

pemeriksaan ureterografi retrogad. Namun ureter ektopik tergantung kelainan yang terdapat

pada ginjal. Jika ginjal sudah mengalami kerusakkan dilakukan nefrouterektomi, tetapi kalau

masih bisa dipertahankan dilakukan implantasi ureter pada buli. Prenatal USG biasanya usg

dilakukan kembali setelah anak lahir.3

Voiding cystourethrogram (VCUG) digunakan untuk menghilangkan kemungkinan

dari vesikoureteral refluk sebagai penyebab dari pembengkakan ginjal dan ureter. VCUG

juga digunakan untuk membedakan jika ada refluks pada ureter yang berhubungan dengan

ektopik ureter. Biasanya dengan kombinasi dari USG dan VCUG dokter dapat membedakan

jika terjadi hidronefrosis. Prosedur diagnostik lainnya seperti renal flowscan atau x-ray ginjal,

IVP (intra venous pyelogram), dapat mengklarifikasi anatominya.3

Bagian dari ginjal yang drynasenya ke ektopik ureter sering berfungsi dengan buruk.

Hal ini dapat di periksa dengan sebuah renal flow scan. Kedua tester tersebut memakai

injeksi dari kontras kemudian dilihat melalui x-ray ( untuk sebuah IVP) atau dengan sebuah

kamera spesial untuk mendeteksi radio aktifitas untuk sebuah renal flow scan. Informasi

fungsional ini penting untuk memilih penatalaksanaannnya. Kadang, sebuah CT scan di

perlukan unyuk melihat ektopik ureter dan bagian dari ginjalnya.3

PENATALAKSANAAN

Perawatan untuk ureter ektopik adalah operasi . Untuk mengendalikan risiko infeksi ,

pasien dapat diberikan antibiotik dosis rendah sebelum operasi. Terdapat 3 teknik

pembedahan dalam penatalaksanaan ektopik ureter yaitu, nephrectomy, ureteropyelostomy

dan ureter reimplantation. Setiap operasi memiliki kekurangan dan kelebihan.3

Nephrectomy (Heminephrectomi kutub atas)

Pada operasi ini, ginjal atau bagian dari ginjal yang mengalirkan isinya ke ektopik

ureter dihilangkan.Hal ini menghentikan aliran urin ke dalam ektopik ureter, sekaligus

menyembuhkan inkontinensia dan menurunkan resiko infeksi. Secara teknik operasiini

termasuk dalam operasi yang mudah dilakukan, dan juga mempunyai resiko komplikasi

paling rendah. Hal ini mungkin dilakukan ketika ginjal pada bagian yang satunya berfungsi

secara normal, hal ini dilakukan karena ureter ektopik berfungsi dengan buruk. Secara

tradisional oprasi ini dilakukan dengan insisi di bawah tulang rusuk tetapi sekarang dapat

dilakukan dengan laparoskopy. Kerugiannya adalah jaringan ginjal yang masih berfungsi di

ujung ektopik ureter terbuang.3

Ureteropyelostomy

Pendekatan bedah ini dapat dilakukan minimal invasif atau operasi terbuka. Menurut

American Urological Association, prosedur ini memiliki peningkatan risiko komplikasi

dibandingkan dengan operasi perbaikan ektopik ureter lainnya.3

Ureter reimplantation

Pada operasi ureter di belah bagian bawah kemudian di jahit ke buli-buli sedemikian

rupa yang membuat aliran urine mengalir dengan baik dan tidak mengalir ke belakang.

Biasanya operasi ini dilakukan lewat sebuah insisi di atas tulang pubis, prosedur ini

mempunyai resiko komplikasi lebih tinggi dari yang lain dan juga dapat secra teknik sulit di

lakukan pada bayi, namun seperti ureteropylostomy operasi ini menyelamatkan semua

jaringan ginjal . Dan lebih jauh lagi operasi ini menghilangkan ektopik ureter yang abnormal

lebih banyak dibandingkan 2 prosedur yang lain dan operasi ini membuat ahli bedah dapat

menghentikan refluk vesiko ureteral. Penyembuhan tergantung pada operasi yang di pilih.

Namun , bayi dan anak kecil biasanya di rawat 1-5 hari setelah operasi.3

Pada kedua pasien ini kami lakukan prosedur ureter reimplantasi dengan pertimbangan fungsi

ginjal yang mengalami kelainan duplikasi pelvic ureter masih bagus, sehingga semua jaringan

ginjal masih dapat diselamatkan. Sehingga sistem kemih dapat dibuat sefisiologis mungkin

yang tentunya berakibat pada Quality of Life.

DAFTAR PUSTAKA

1. Basuki B Purnomo. Dasar-dasar Urologi. Ed 3. Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran

Sagung Seto, 2011.

2. Sjamsuhidajat R dan Jong WD. Buku Ajar Ilmu Bedah. Ed 4. Jakarta: Penerbit Buku

Kedokteran EGC, 1997.

3. Tanagho EA and McAninch JW. Smith’s general urology, 17th edition. Lange. 2008

4. Tortora, GJ., Derrickson, B. 2009. Principles of anatomy and Physiology 12th edition.

John Wiley & Sons, Inc.

5. Gatti JM. Ureteral duplication, ureteral ectopia, and ureterocele. Medscape reference.

Updated Sep 12, 2013