Ekstrusi Ortodontik Gigi Impaksi Menggunakan Piranti Lepasan dan
Perlekatan Bonding: Laporan Kasus dengan Biomekanika yang
Berkaitan
ABSTRAKLaporan kasus ini menunjukkan ektruksi ortodontik gigi
impaksi insisivus sentral pada anak berusia 9 tahun menggunakan
piranti lepasan. Walaupun ekstrusi ortodontik menggunakan piranti
lepasan pernah ditunjukkan sebelumnya dalam literatur, tujuan
laporan ini yaiut membantu dokter gigi untuk mengerti biomekanika
dan biologi ekstrusi ortodontik dan menyediakan tips praktek untuk
menggunakan perawatan sederhana ini. Ini akan membantu dokter gigi
melakukan ekstrusi ortodontik pada prakteknya dengan cara yang
dapat diprediksi.
PENDAHULUANEkstrusi didefinisikan sebagai perpindahan gigi
dengan sumbu gigi ke arah koronal. Jika pergerakan gigi dipercepat
dengan aplikasi traksi maka dinamakan ekstrusi ortodontik. Aplikasi
tekanan traksi yang optimal akan menyebabkan penyebaran tekanan ke
semua ligamen periodontal di sekitarnya yang menyebabkan aposisi
tepi tulang pada puncak alveolar.Ekstrusi ortodontik merupakan
prosedur yang relatif umum dalam praktek klinis. Ini diindikasikan
pada keadaan berikut: Gigi impaksi: Gigi kaninus yang paling sering
terkena Gigi permanen yang intrusi akibat trauma, yang membutuhkan
reposisi ortodontik ke batas oklusal Indikasi restoratif seperti
penanganan restorasi sub-gingiva, fraktur gigi pada batas servikal,
daerah penempatan implan, dll. Indikasi periodontal seperti
penanganan kerusakan tulang vertikalEkstrusi ortodontik dapat
dilakukan menggunakan piranti cekat atau lepasan. Ekstrusi
ortodontik seringkali tidak dilakukan bagi dokter gigi karena
pengetahuan yang kurang pada bagian terapi ortodontik cekat dan
biomekanika yang terlibat. Walaupun ekstrusi ortodontik menggunakan
piranti lepasan sebelumnya pernah ditunjukkan dalam literatur,
tujuan laporan ini yaitu untuk mengerti biologi dan biomekanika
prosedur ini dan membantu dokter gigi, mempraktekkan ekstrusi
ortodontik dengan piranti lepasan yang dapat diprediksi. Laporan
kasus ini menjelaskan penggunaan efektif piranti lepasan dengan
kombinasi satu perlekatan bonding pada ekstrusi impaksi insisivus
sentral.
LAPORAN KASUSPerempuan berusia 9 tahun dibawa ke Department of
Pedodontics and Preventive Dentistry oleh ibunya dengan keluhan
utama gigi permanen depan atas yang tidak erupsi. Riwayat medis dan
keluarga tidak berkaitan. Pemeriksaan ekstraoral tidak menunjukkan
sesuatu yang signifikan.Pemeriksaan intraoral menunjukkan adanya
insisivus sentral kanan sulung yang tertahan (gigi 51) dan gigi
sulung supernumerari di dekat gigi tersebut. Foto radiografi
periapikal menunjukkan adanya gigi supernumerari lainnya serta
insisivus sentral kanan atas (Gigi 11) (Gambar 1a).Gigi
supernumerari yang tidak erupsi diekstraksi bersama dengan gigi
supernumerari lainnya serta gigi 51 yang tertahan di bawah anestesi
lokal. Anak dijadwalkan datang setiap bulan untuk mengecek erupsi
spontan gigi 11.Pada bulan ke-6, tidak ada erupsi spontan gigi 11.
Pemeriksaan menunjukkan bahwa gigi premolar kanan atasnya telah
erupsi dan gigi kirinya sementara erupsi. Insisivus sentral kanan
atas jelas tidak terlihat, tapi ruang untuk gigi tersebut masih
ada. Tonjolan mahkota dapat diraba secara klinis (Gambar 1b-d).
Gambar 1: (a) foto periapikal: (1) gigi 21, (2) gigi 51, (3)
gigi 52, (4) gigi sulung supernumerari, (5) gigi 53, (6) gigi 11,
(7) gigi supernumerari yang tidak erupsi, (8) gigi 12, (9) gigi 13,
(b) gambaran intra oral tampak lateral kanan (c) tampak lateral
kiri (d) tampak depan (e) Tampak oklusal rahang atas (f) foto
panoramik menunjukkan posisi mesio-distal dan labio-lingual gigi
insisivusTomogram menunjukkan gigi insisivus sentral kanan atas
tampak di atas insisivus tetangganya yang ditutupi 2-3 mm jaringan
lunak. Tampak juga bahwa gigi tersebut berada dalam inklinasi
labio-lingual yang benar (Gambar 1f).Diputuskan untuk mengekstrusi
gigi 11 secara ortodontik. Walaupun piranti 2x4 dipertimbangkan,
ini tidak dapat digunakan karena penjangkaran yang kurang, karena
insisivus lateral permanen belum erupsi sempurna. Karena itu,
diputuskan untuk menggunakan piranti lepasan untuk ekstrusi.
Prosedur dijelaskan kepada anak itu dan dipastikan kerja sama yang
baik sebelum memulai perawatan dengan piranti lepasan. Informed
consent diperoleh dari ibunya untuk kerja samanya. Ekstrusi
dilakukan di Department of Orthodontics and Dentofacial
Orthopedics.Piranti lepasan dibuat dengan desain berikut. Plat
akrilik memanjang pada rahang atas dari insisivus atas sampai molar
satu permanen. Adam klamer ditempatkan pada molar satu permanen dan
premolar satu menjadi retensi piranti. Bite plane posterior
ditambahkan pada plat akrilik untuk meningkatkan stabilitas
piranti. Kait yang dibuat dengan kawat stainless steel 0,8 mm
digabungkan pada plat akrilik. Ujung kait ditempatkan sedikit ke
arah labial daritengah lengkung rahang untuk memastikan kerja
tekanan tetap pada sumbu gigi. Open bite anterior yang disebabkan
oleh bite plane posterior memungkinkan kait ditempatkan dengan baik
di bawah dataran oklusal yang membuat jangkauan yang cukup bagi
bahan elastik untuk menyediakan tingkat tekanan yang optimal
(Gambar 2a dan b).
Gambar 2: (a) Piranti tampak oklusal (b) tampak lateral kanan
(c) gambaran skematik menjelaskan tekanan dan momen yang dihasilkan
(d) dan (e) pengukur dontrix untuk mengukur besar tekanan dengan
merentangkan bahan elastik sampai panjang yang diinginkan
Gigi insisivus sentral kanan atas dibuka dengan pembedahan dan
bracket (Begg bracket) dibonding pada permukaan labial menggunakan
bahan komposit light cure. Bahan elastik direntangkan antara
bracket pada gigi insisivus dan pada kait pada plat akrilik untuk
memberikan 20 g tekanan untuk ekstrusi (Gambar 3a). Bahan elastik
dipilih setelah mengukur tekanan dengan pengukur dontrix (Gambar 2d
dan e).Anak diinstruksikan untuk memakai piranti sepanjang hari
kecuali saat makan. Bahan elastik diganti setiap hari. Perawatan
aktif dilanjutkan selama periode 4 bulan, dilanjutkan dengan anak
memakai piranti tersebut untuk 2 bulan dengan tekanan minimal 5 g
untuk menahan gigi pada keadaan ekstrusi (Gambar 3b).Posisi
vertikal insisivus bawah diamati dengan teliti selama waktu
perawatan untuk memastikan tidak ada supra-erupsi.
Gambar 3: (a) Piranti dalam mulut dengan bahan elastik
diaplikasikan di antara bracket dan kait (b) gambaran foto
intraoral setelah perawatan
DISKUSIEkstrusi ortodontik telah menjadi prosedur klinis umum
dengan beragam indikasi. Dokter gigi yang mencoba melakukannya
harus memiliki pengetahuan yang adekuat mengenai aspek biologi dan
biomekanik prosedur ini.
Biologi ekstrusi ortodontikAplikasi tekanan ringan menyebabkan
perpindahan ke arah koronal akar bersama dengan ridge tulang yang
menyebabkan bertambahnya gingiva cekat. Bertambahnya gingiva cekat
awalnya tampak sebagai eversi epitel sulkular yang nonkeratin. Ini
mengalami keratinisasi dalam waktu 28-42 hari. Ekstrusi menyebabkan
deposisi tulang pada apeks akar juga pada puncak alveolar gigi yang
di-ekstrusi serta hubungan normal akan terjaga antara puncak
alveolar dan sementoenamel junction jika periodonsium sehat.
Jaringan gingiva, yang bergerak ke arah koronal harus dieksisi
bedah untuk estetik optimal (seperti pada kasus gigi anterior) atau
untuk menempatkan batas yang sesuai untuk restorasi. Beberapa
peneliti menyarankan eksisi tiap minggu fiber supra-crestal
sedangkan yang lain menyarankan satu eksisi pada akhir semua
perawatan tergantung pada jumlah fibrotomi yang dibutuhkan.
Dibutuhkan tekanan ringan secara kontinyu untuk remodeling jaringan
periodontal dan deposisi tulang dengan soket alveolar.Ekstrusi
cepat dengan aplikasi tekanan berat akan mengakibatkan perpindahan
jaringan pendukung yang kurang nyata karena gigi cenderung bergerak
lebih cepat daripada tingkat adaptasi fisiologis jaringan lunak.
Sehingga membutuhkan waktu retensi lebih panjang untuk memungkinkan
jaringan menyesuaikan dengan posisi gigi yang baru. Terdapat resiko
kerusakan periodontal dan ankylosis gigi. Tekanan berat dapat pula
menyebabkan resorpsi gigi eksternal.Harus hati-hati untuk melakukan
pembukaan minimal permukaan gigi untuk tujuan perlekatan bonding.
Karena tonjolan mahkota tampak melalui gingiva, jendela kecil
dibuat untuk tujuan bonding bracket.Tekanan optimal yang dibutuhkan
untuk ekstrusi ortodontikTekanan optimal untuk ekstrusi ortodontik
tergantung pada gigi yang terlibat dan dapat bervariasi dari 15 g
untuk insisivus bawah sampai 60 g untuk molar. Tekanan yang
diaplikasikan harus berdasarkan respon fisiologis gigi tergantung
pada ukuran akar giginya, panjang akar, morfologi akar, dan
dukungan periodontal. Ini juga harus berdasarkan kecepatan
pergerakan gigi pada masing-masing kasus. Kecepatan ekstrusi 1 mm
per minggu dianggap fisiologis untuk ekstrusi lambat.Pada kasus
ini, tekanan 20 g diaplikasikan dan gigi bergerak dengan kecepatan
lambat 1,5 mm/bulan. Ini dapat berhubungan dengan jaringan parut
yang terbentuk setelah ekstraksi bedah gigi supernumerari. Karena
gigi ini merupakan gigi permanen imatur, diputuskan untuk menjaga
tingkat tekanan minimal untuk menyebabkan ekstrusi tanpa membuat
kerusakan pada akar dan jaringan.BiomekanikEkstrusi dapat dicapai
dengan aplikasi satu tekanan dengan titik kontak aplikasi diberikan
dari gigi penjangkar yang tepat dengan cara kerja yang diinginkan.
Biomekanika ekstrusi bervariasi menurut desain piranti yang
digunakan. Harus hati-hati untuk meminimalkan efek tekanan
reaksioner pada gigi penjangkar. Jika menggunakan piranti cekat
untuk ekstrusi, tambahan jumlah gigi sebagai gigi penjangkar
mencegah efek resiprokal pada gigi penjangkar.Piranti lepasan
biasanya memberikan penjangkar dari palatum. Retensi piranti dalam
mulut lebih penting pada kasus piranti lepasan karena tekanan
resiprokal cenderung melepas piranti dari dalam mulut. Piranti yang
didesain dengan benar dengan klamer retentif yang adekuat
memastikan stabilitas piranti dalam mulut saat traksi diaplikasikan
untuk ekstrusi ortodontik.Tekanan yang diaplikasikan membuat momen
yang cenderung memutar gigi. Momen yang terbentuk karena titik
aplikasi tekanan (bahan elastik diaplikasikan pada bracket) menjauh
dari pusat resistensi (ditunjukkan dengan titik pada akar) gigi.
Tekanan mengekstrusi gigi sementara momen memberikan tipping ke
arah lingual (Gambar 2c).Stabilitas prosedurMuncul pertanyaan
mengenai stabilitas saat ekstrusi dilakukan pada kecepatan yang
sangat tinggi. Ini berhubungan dengan lambatnya perpindahan koronal
jaringan karena melawan kecepatan pada saat gigi bergerak. Sebagian
besar ekstrusi ortodontik dilakukan dalam waktu 4-6 minggu dengan 1
mm gerakan gigi per minggu. Ini dilanjutkan dengan waktu
stabilisasi 6-8 minggu saat terjadinya remodeling struktur
penyangga. Retensi lebih lama selama 6 bulan disarankan oleh
beberapa peneliti pada kasus perkembangan daerah implan karena
kualitas dan kepadatan tulang yang terbentuk meningkat dengan waktu
retensi yang lebih lama.Gigi insisivus pada kasus ini dibawa dengan
kecepatan yang sangat lambat sebesar 1,5 mm/bulan dan ditahan
selama waktu tambahan 2 bulan dengan bantuan bahan elastik.
Pemeriksaan klinis menunjukkan bahwa pasien datang dengan
proklinasi ringan dentoalveolar bimaksilaris yang membutuhkan
terapi piranti cekat pada waktu yang tepat karena pensejajaran
keempat gigi insisivus tidak dilakukan.Pertimbangan klinisBeberapa
petunjuk klinis harus diikuti saat melakukan ekstrusi ortodontik
dengan piranti lepasan: Memastikan kepatuhan pasien yang adekuat
Keadaan periodontal serta kualitas dan kuantitas gingiva cekat
harus dievaluasi dengan teliti Desain piranti harus
kontusif/merusak jaringan untuk biomekanika optimal dan retensi
piranti yang baik Daerah pembukaan bedah harus dijaga terbuka
minimal untuk perlekatan bonding Tekanan yang diaplikasikan harus
ringan dan kontinyu serta harus memberikan resorpsi frontal Waktu
retensi yang adekuat harus diberikan untuk mencegah relaps
KESIMPULANEkstrusi ortodontik biasanya dilakukan oleh dokter
spesialis. Piranti lepasan sederhana bersama dengan perlekatan
bonding telah berhasil digunakan pada kasus ini untuk memberikan
ekstrusi yang dibutuhkan. Ini harus mendorong lebih banyak dokter
gigi untuk mencoba ekstrusi ortodontik menggunakan terapi piranti
lepasan.