12
BAB IPENDAHULUAN
Penggunaan teknik cupping untuk persalinan sudah diawali pada
abad ke-18. Profesor Young Simpson tahun 1849 memperkenalkan satu
alat bantu persalinan yang dinamakan ekstraksi vakum Ekstraksi
Vakum (EV). Pada tahun 1956 Malmstrom mengenalkan instrumen
ekstraktor vakum modern yang terbuat dari stainless steel namun
akibat sejumlah komplikasi maka alat ini lambat laun ditinggalkan.
EV kembali digunakan setelah dikenalkannya jenis cawan penghisap
sekali pakai yang relatif lunak. Inovasi dalam desain instrumen dan
keterampilan aplikasi cawan penghisap telah meningkatkan keamanan
penggunaan EV. Secara progresif, EV telah menggeser penggunaan
ekstraksi cunam EC dalam proses persalinan. Ekstraksi vakum adalah
suatu prosedur untuk mengekstraksi janin dengan menggunakan alat
yang memanfaatkan tenaga dari hisapan alat tersebut. Gagasan untuk
menggunakan tenaga hisap dalam persalinan telah ada sejak tahun
1700-an, namun alat ekstraksi vakum sendiri baru pertama kali
diciptakan pada tahun 1890. Desain awal dari alat ekstraksi vakum
menyerupai alat penyedot toilet dan kurang populer di kalangan
klinisi. Pada tahun 1954, Malmstrom menciptakan alat ekstraksi
vakum dari besi yang mulai sering dipakai oleh klinisi untuk
membantu persalinan. Sekarang, alat ekstraksi vakum yang paling
sering dipakai adalah alat vakum plastik dengan pompa tangan dan
pengukur tekanan sehingga klinisi dapat mengukur tenaga yang
dipakai dalam proses ekstraksi.Menurut American College of
Obstetricians and Gynecologists (ACOG), efek samping atau
komplikasi pada janin akan terjadi satu kali dalam setiap 45.455
ekstraksi vakum. Walaupun angka komplikasi pada janin termasuk
rendah, ACOG menghimbau agar klinisi yang memakai alat vakum harus
selalu memperhatikan indikasi dan menggunakan metode yang
tepat.Saat ini EV masih populer di kalangan dokter senior karena
alasan konservatif. Meski pun memang untuk kelainan presentasi
janin tertentu masih terlihat keunggulan penggunaan EC dibandingkan
EV. Tindakan EV menjadi semakin terkenal akibat mudahnya
penggunaan, rendahnya morbiditas ibu dan tingginya keamanan bagi
ibu meskipun masih ada sejumlah komplikasi serius pada neonatus.
Masalah dalam penggunaan EV harus diatasi dengan menentukan
indikasi, teknik aplikasi ekstraksi vakum secara tepat.Semakin
banyaknya ahli obstetri ginekologi senior yang pensiun,
penyelenggaraan pelatihan persalinan operatif per vaginam yang
terkendala, masalah mediko-legal dan perubahan perubahan praktis
lain termasuk juga dengan semakin tingginya angka seksio sesar SS
merupakan faktor yang menyebabkan tidak jelasnya kelanjutan
berbagai macam tindakan persalinan operatif pervaginam termasuk
diantaranya adalah EV. Sebenarnya, dengan memperhatikan indikasi,
syarat, kontraindikasi serta tehnik aplikasi, persalinan operatif
per vaginam dengan menggunakan alat seperti misalnya EC atau EV
masih diperlukan untuk mengatasi tingginya biaya serta resiko
tindakan operasi.
BAB IITINJAUAN PUSTAKA
A. DEFINISIEkstraksi vakum adalah tindakan obstetrik operatif
untuk melahirkan kepala janin dengan menggunakan mangkuk hampa
udara yang ditempelkan pada kulit kepala janin dari seorang
parturien yang masih memiliki tenaga meneran. Ekstaksi vakum
merupakan tindakan obstetrik yang bertujuan untuk mempercepat kala
pengeluaran dengan sinergi tenaga mengedan ibu dan ekstraksi pada
bayi. Oleh karena itu, kerja sama dan kemampuan ibu untuk
mengekspresikan banyinya, merupakan faktor yang sangat penting
dalam menghasilkan akumulasi tenaga dorongan dengan tarikan ke arah
yang sama. Tarikan apada kulit kepala bayi, dilakukan dengan
membuat cengkraman yang dihasilkan dari aplikasi tenaga negatif (
vakum ). Mangkuk logam atau silastik akan memegang kulit kepala
yang akibatkan tekanan vakum, menjadi kaput artifisial. Mangkuk
dihubungkan dengan kuas penarik ( yang dipegang oleh penolong
persalinan ), melalui seutas rantai. Ada 3 gaya yang bekerja pada
prosedur ini, yaitu tekanan intrauterin ( oleh kontraksi ) tekanan
ekspresi eksternal ( tenaga mengedan ) dan gaya tarik ( ekstraksi
vakum ). B. INDIKASI EKSTRAKSI VAKUM1. Kala II memanjang Pada
Nulipara 2 jam Pada Multipara 1 jam2. Mempersingkat Kala II :
Kelainan jantung Kelainan serebrovaskuler Kelainan neuromuskuler
Ibu lelah3. Gawat janinC. KONTRAINDIKASI EKSTRAKSI VAKUM
1. Dokter tidak memiliki kompetensi untuk melakukan tindakan
EV2. Aplikasi cawan penghisap secara tepat tidak dapat dilakukan3.
Riwayat gangguan kemajuan persalinan kala I yang nyata4. Indikasi
tindakan EV tidak jelas5. Posisi dan penurunan kepala janin tidak
dapat ditentukan dengan jelas6. Terdapat dugaan gangguan imbang
sepalopelvik7. Kelainan letak (letak muka, letak dahi)8. Diduga
atau terdapat gangguan faal pembekuan darah pada janin.
D. KONTRA INDIKASI RELATIF :
1. Kehamilan preterm : Masih lunaknya kepala dan rentannya
vaskularisasi kepala janin prematur.2. Riwayat pengambilan darah
dari kulit kepala janin sebelumnya.3. Aplikasi cunam sebelumnya
gagal : Struktur dan konsistensi kepala janin pasca aplikasi cunam
yang sudah berubah. Selain itu, kegagalan aplikasi tersebut dapat
membuktikan bahwa terdapat gangguan imbang sepaloelvik.4. Molase
dan pembentukan caput succadenum yang berlebihan : Keadaan ini
sering terjadi pada kasus gangguan imbang sepalopelvik. 5. Dugaan
makrosomia (Berat badan janin > 4.5 kg). 6. Janin mati : Oleh
karena tidak dapat terbentuk caput succadeneum.
E. PRASYARAT TINDAKAN EKSTRAKSI VAKUM
1. Informed Consent Pada setiap tindakan medik diperlukan
informed consent yang harus dilihat sebagai bagian dari suatu
proses dan bukan sekedar selembar formulir yang harus diisi dan
ditanda tangani oleh penderita dan atau keluarganya.Informed
Consent berisi penjelasan mengenai perlunya satu tindakan medis
harus dilakukan, manfaat serta resiko yang mungkin terjadi serta
bagaimana tindakan tersebut dilakukan. Selain itu harus disampaikan
pula berbagai alternatif tindakan medis lain untuk menyelesaikan
masalah medik yang terjadi. Pada saat menjelaskan mengenai hal-hal
tersebut diatas, pasien dan keluarganya harus diberi kesempatan
untuk memperoleh penjelasan lebih lanjut mengenai semua hal yang
mereka masih belum mengerti.Pembahasan rutin mengenai kemungkinan
akan dilakukannya intervensi tindakan medis lebih awal ( yang
dilakukan saat kunjungan antenatal atau sebelum persalinan ) adalah
hal yang penting dengan menyadari betapa sulitnya pengambilan satu
keputusan medis penting disaat yang amat genting. 2. Persiapan
Operator Dokter harus faham tentang instrumen EV yang dipilih,
indikasi dan tehnik melakukan EV. Keputusan untuk melakukan
tindakan EV harus dilandasi dengan analisa proses persalinan,
pemeriksaan vagina , penentuan posisi dan derajat penurunan
(station) janin serta kapasitas panggul.3. Persiapan Pasien
a. Persiapan terpenting adalah informed consent .b. Selaput
ketuban pecah atau sudah dipecahkan.c. Kandung kemih kosong atau
dikosongkan secara spontan atau melalui kateterisasi.d. Dilatasi
servik lengkap.e. Kepala sudah engage.f. Janin diperkirakan dapat
lahir per vaginam.Bila posisi dan derajat penurunan janin masih
belum jelas maka dapat dilakukan pemeriksaan ultrasonografi
transvaginal atau transperineal terlebih dulu. Ultrasonografi dapat
digunakan pula untuk menentukan ketepatan aplikasi cawan penghisap.
Posisi kepala ditentukan dengan melihat kedudukan orbita janin dan
identifikasi karakteristik anatomi intrakranial (falx cerebri,
fossa posterior) dan station kepala janin ditentukan berdasarkan
pemeriksaan utrasonografi translabial. Pemeriksaan konfirmatif
dengan ultrasonografi ini memerlukan pengalaman dan dilakukan
secara bedside.4. Analgesia dan anaesthesiaPersalinan EV - outlet
dapat dilakukan tanpa anastesia atau analgesia. Bila diperlukan
dapat diberikan anastesia regional (blok pudenda) atau yang lebih
sering (dan lebih efektif ), dilakukan anastesia spinal. 5.
Persiapan AlatPerlengkapan alat AVM1. Tabung volume 60 ml, dengan :
1 atau 2 katup pengatur Toraks & tangkai penarik atau pendorong
Penahan toraks Silikon pelumas cincin karet
2. Kanula steril
Pemilihan alat AVMUkuranKanulKatup Usia Kehamilan
5 6 mm1 atau 20-8 minggu
6-10 mm12 mm2 katup
Trimester I - II awal(< 14 mgg)
Alat Ekstraktor VakumAlat ekstraktor vakum terdiri atas:1. Cup
sejenis mangkuk dari logam yang agak mendatar dengan berbagai
ukuran biaswanya 3, 5, dan 7 cm (diameter 30 samapi dengan 60 mm)
dengan lubang di tengah-tengahnya. Ekstraktor utama yang ada
terdiri dari mangkuk yang terbuat dari karet yang lembut atau
plastik dan bukan dari logam.Dua macam ekstraktor vakum yang sering
digunakan adalah mangkuk polimer silikon dan mangkuk plastik sekali
pakai yang lebih kecil.2. Pipa / selang karet yang pada ujung yang
satu dihubungkan dengan mangkuk dan pada ujung yang lain
dihubungkan dengan suatu alat penarik dari logam.3. Rantai dari
logam yang berhubungan dengan alat bundar dan datar; alat tersebut
dimasukan ke dalam rongga mangkuk sehingga dapat menutup lubangnya;
selanjutnya rantai dimasukan ke dalam pipa karet dan setelah
ditarik kuat, dikaitkan kepada alat penarik.4. Pipa karet yang pada
ujung yang satu dihubungkan dengan alat penarik dan dengan ujung
yang lain dengan botol penampung cairan yang terhisap (lendir,
darah, air ketuban, dan sebagainya)5. Manometer untuk membuat dan
mengatur tekanan negatif dan pompa tangan atau elektrik untuk
mengisap udara, yang berhubungan dengan botol penampung dan
menyelenggarakan vakum antara mangkuk dan kepala janin.
Ekstraktor Vacuum
Dalam pemakaian ekstraktor vakum, mangkok yang dipilih harus
sesuai dengan besarnya pembukaan, keadaan vagina, turunnya kepala
janin dan tenaga untuk tarikan yang dipelukan. Umumnya yang dipakai
ialah mangkok dengan diameter 50 mm.Macam-macam mangkok:1. Mangkok
logam : - malmstorm cup- anterior cup- posterior cup2. Mangkok
plastik : - plastik keras- plastik lunak yang berasal dari bahan
silikon
Macam-Macam Mangkok
Jenis-Jenis Mangkok Dari Bahan Logam
Mangkok Dari Bahan Plastik
F. KLASIFIKASI TINDAKAN EKSTRAKSI VAKUM BERDASARKAN FETAL
STATION DAN CRANIAL POSTION. JENIS TINDAKANDESKRIPSI
KLASIFIKASI*
Ekstraksi Vakum OutletKepala sudah di perineum ; tanpa
menyisihkan labia sudah terlihat kulit kepala pada introitus ;
tengkorak kepala janin sudah didasar panggul. Sutura sagitalis
berada pada diameter antero posterior panggul ( posisi oksiput
anterior kiri atau kanan ; posisi oksiput posterior kiri atau kanan
)
Esktraksi vakum Low Posisi / station kepala tidak memenuhi
kriteria EV outlet ; station + 2 ( 5 cm ) namun belum mencapai
dasar panggul.
SubdivisiPosisi oksiput anterior (OA, LOA, ROA).Posisi oksiput
posterior (OP, LOP, ROP) atau transversal (LOT, ROT).
Esktraksi Vakum Mid Pelvic Station < +2 ( 5 cm ) , kepala
sudah engage namun kriteria ekstraksi vakum rendah tak
terpenuhi
SubdivisiPosisi oksiput anterior (OA, LOA, ROA).Posisi oksiput
posterior (OP, LOP, ROP) atau transversal (LOT, ROT).
Persalinan Seksio Sesar dibantu dengan EVTehnik yang tidak
spesifik
Ekstraksi vakum khusus Tehnik EV yang tidak spesifik
Ekstraksi Vakum Tinggi Prosedur tindakan EV yang tidak memenuhi
klasifikasi diatas
Keterangan :OA: occipitoanterior; ROA: right occipitoanterior;
LOA: left occipitoanterior; OP: occipitoposterior; LOP: left
occipitoposterior; ROP: right occipitoposterior; LOT: left
occipitotransverse; ROT: right occipitotransverseG. DESAIN
INSTRUMEN EKSTRAKSI VAKUM
1. Instrumen ekstraksi vakumBerbagai model baru dari instrumen
EV merupakan modifikasi dari bentuk yang sudah ada seperti misalnya
bentuk pompa tangan, katub pelepas tekanan dan perubahan lain.
Cawan penghisap baru terbuat dari berbagai material seperti
polietilene atau silastik plastik.Desain cawan penghisap yang kaku
dan terbuat dari stainless steel ditemukan pada berbagai model dari
Malmstrom yang sudah dikenal sejak tahun 1960an. Sekarang ini di
produksi berbagai cawan penghisap yang menyerupai model Malmstrom
namun terbuat dari bahan plastik yang lunak atau kaku. Model ini
pertamakali digunakan pada kasus posisi kepala defleksi atau pada
posisio osipito posterior namun saat ini peralatan tersebut sudah
lazim digunakan pada berbagai jenis persalinan pervaginam.2.
Perbandingan berbagai peralatan
Cawan penghisap lunak sering menyebabkan kegagalan EV
dibandingkan dengan penggunaan cawan penghisap kaku (pastik atau
metal ) atau EC. Hal ini terutama disebabkan oleh mudahnya cawan
penghisap lunak tersebut lepas (pop off) dari kepala saat dilakukan
traksi. Akan tetapi, aplikasi cawan penghisap lunak ini lebih
jarang menyebabkan cedera pada kepala janin meskipun daya
cengekeramnya lebih kurang dibandingkan cawan yang kaku. Masalah
lain adalah bahwa sebagian desain alat ekstraktor yang terbuat dari
plastik memiliki tabung penghubung yang kaku sehingga menyulitkan
aplikasi cawan penghisap secara tepat khususnya pada letak defleksi
atau posisio osipitalis posterior dan ini merupakan faktor penyebab
kegagalan EV. Untuk mengatasi keadaan tersebut maka EV dilakukan
dengan menggunakan instrumen Malmstrom klasik dan menggantikan
cawan penghisap dengan bahan yang terbuat dari bahan silastik atau
plastik yang rigid.
3. Teknik ekstraksi vakum Tehnik aplikasi yang tepat diperlukan
agar tindakan EV dapat dilakukan dengan aman dan berhasil. 1.
Akurasi aplikasi cawan penghisap 2. Pemilihan kasus yang tepat3.
Tehnik traksi : Kekuatan traksi, Vektor ( arah tarikan ), dan
Metode aplikasi kekuatan yang intermiten.H. APLIKASI CAWAN
PENGHISAP
Setelah prasyarat tindakan EV dipenuhi maka harus kembali
dilakukan pemeriksaan vaginal untuk menentukan ulang posisi,
derajat penurunan (station) dan sikap (habitus) janin serta lebih
dulu memeriksa persiapan instrumen yang akan digunakan.
Mesin vakumDiagram tabung penghubung
Cawan penghisap I. PROSEDUR TINDAKAN EV
1. Ghosting
Pasien dalam posisi litothomi didepan operator. Operator
memegang cawan penghisap didepan pasien dan membayangkan bagaimana
kedudukan cawan penghisap pada kepala janin nantinya didalam jalan
lahir. Posisi janin dapat dipastikan lebih lanjut dengan
pemeriksaan ultrasonografi transperineal.
2. Insersi
Cawan penghisap dilumuri dengan jelly atau cairan pelicin. Bila
menggunakan cawan penghisap lunak, maka sebagian cawan penghisap
dapat dikempiskan dengan tangan operator dan dimasukkan jalan lahir
diantara labia. Bila sifat cawan penghisap yang digunakan kaku,
maka insersi kedalam jalan lahir dilakukan secara miring setelah
kedua labia disisihkan. Setelah berada dalam jalan lahir maka cawan
penghisap ditempatkan pada kepala janin.
Aplikasi cawan penghisap secara tepat : Setelah cawan penghisap
sudah berada pada posisi yang tepat, dibuat tekanan vakum
secukupnya agar cawan tidak bergeser dan dipastikan bahwa tidak ada
bagian jalan lahir yang terjepit Pusat diameter cawan penghisap
harus berada di satu titik penentu berupa titik imajiner anatomis
yang berada di sutura sagitalis kira kira 6 cm di belakang ubun
ubun besar atau 1 2 cm di depan ubun ubun kecil ( titik fleksi atau
pivot point )
Semakin jauh titik pusat cawan penghisap bergeser dari sutura
sagitalis semakin besar pula kegagalan tindakan ekstraksi vakum dan
semakin besar pula tenaga yang diperlukan untuk melakukan traksi
oleh karena arah tarikan miring akan menyebabkan terjadinya
defleksi kepala janin. Ultrasonografi transperineal dapat digunakan
untuk melihat ketepatan pemasangan cawan penghisap.3. Traksi
a. Bila pemasangan cawan penghisap sudah tepat, maka diberikan
tekanan vakum sebesar 550 600 mmHg dan dilakukan traksi bersamaan
dengan adanya kontraksi uterus dan usaha ibu untuk meneran. Traksi
tidak perlu menunggu sampai terbentuknya chignon.
b. Arah tarikan berubah sesuai dengan penurunan kepala dalam
jalan lahir.
c. Bila kontraksi uterus mereda maka tekanan vakum diturunkan
sampai sekitar 200 mmHg dan traksi dihentikan, traksi kepala diluar
kontraksi uterus akan memperbesar cedera pada kepala janin.
d. Bila kontraksi uterus mulai timbul kembali, tekanan dinaikkan
sampai besaran yang telah ditentukan dan dilanjutkan dengan traksi
kepala janin.e. Selama traksi, tangan kiri ( non dominan hand )
ditempatkan dalam vagina dengan ibu jari pada cawan dan satu atau
dua jari pada kepala janin. Aktivitas ini dilakukan untuk mencegah
terlepasnya cawan dari kepala. f. Umumnya dengan traksi pertama
sudah dapat diketahui apakah kepala janin semakin turun atau tidak.
Bila tidak maka operator dapat melakukan satu kali tarikan lagi
untuk memastikan apakah tindakan ekstraksi vakum dapat dilanjutkan
atau dihentikan
J. LANGKAH KLINIK EKSTRAKSI VAKUMPENUNTUN BELAJAR KETRAMPILAN
KLINIK EKSTRAKSI VAKUM
LANGKAH / KEGIATAN
PERSETUJUAN TINDAKAN MEDIK
1.
Sapa pasien dan keluarganya, perkenalkan bahwa anda petugas yang
akan melakukan tindakan medik
2.Jelaskan tentang diagnosis dan penatalaksanaan Kala II
lama
3.Jelaskan bahwa setiap tindakan medik mengandung risiko, baik
yang telah diduga sebelumnya maupun tidak
4.Pastikan bahwa pasien dan keluarganya telah mengerti dengan
jelas tentang penjelasan tersebut diatas
5.Beri kesempatan kepada pasien dan keluarganya untuk mendapat
penjelasan ulang, apabila ragu atau belum mengerti
6.Setelah pasien dan keluarganya mengerti dan memberikan
persetujuan untuk dilakukan tindakan ini, mintakan persetujuan
secara tertulis dengan mengisi dan menandatangani formulir yang
telah disediakan
7.Masukan lembar persetujuan medik yang telah diisi dan
ditandatangani ke dalam catatan medik pasien
8.Serahkan kembali catatan medik pasien setelah penolong
memeriksa kelengkapannya, catatan kondisi pasien dan pelaksanaan
instruksi
PERSIAPAN SEBELUM TINDAKAN
A.PASIEN
9.Cairan dan selang infus sudah terpasang. Perut bawah dan lipat
paha sudah dibersihkan dengan air dan sabun
10.Uji pungsi dan kelengkapan peralatan resusitasi
kardiopulmoner
11. Siapkan kain alas bokong, sarung kaki, dan penutup perut
bawah
12.Medikamantosa:a. oksitosinb. ergometrinc. prokain
13.Larutan antiseptik (providon iodin 10%)
14.Oksigen dengan regulator
15.Instrumena. partus set: 1 setb. vakum ekstraltor: 1 setc.
klem ovum: 2d. cunam tampon: 1e. tabung 5 ml dan jarum suntik no.23
(sekali pakai):2f. spikulum simss atau L dan kateter karet: 2 dan
1
B. PENOLONG (Operator dan asisten)
16.Baju kamar tindakan, pelapis plastik, masker dan kacamata
pelindung : 1 set
17.Sarung tangan DTT sterilL: 2 pasang
18.Alas kaki (sepatu boot karet): 1pasang
19.Instrumen:a.b. monoaural stetoskop dan stetoskop, tensimeter:
1
C. ANAK
20.Instrumena. penghisap lendir dan sudep/penekan lidah: 1 setb.
kain penyeka muka dan badan: 2c. meja bersih, kering dan hangat
(untuk tindakan): 1d. inkubator: 1 sete. pemotong dan pengikat tali
pusat: 1 setf. tabung 20 ml dan jarum suntik no 23/insulin (sekali
pakai): 2g. katetern intravena atau jarum kupu-kupu: 2 h. popok dan
selimut: 1
PENCEGAHAN INFEKSI SEBELUM TINDAKAN
21.Cuci tangan dan lengan (hingga siku) dengan sabun di bawah
air mengalir
22. Keringkan tangan dengan handuk DTT
23.Pakai baju dan alas kaki kamar tindakan, masker dan kacamata
pelindung
24.Pakai sarung tangan DTT/steril
25.Pasien dengan posisi litotomi, pasangkan alas bokong, sarung,
kaki, dan penutup perut bawah, fiksasi dengan klem kain
26.
Instruksikan asisten untuk menyiapkan ekstraktor vakum dan
pastikan petugas dan alat untuk menolong bayi telah siap
27.Lakukan pemeriksaan dalam untuk memastikan terpenuhinya
persyaratan ekstraksi vakum (presentasi belakang kepala, tidak
prematur, pembukaan lengkap, Hodge IV/didasar panggul)
28.Masukkan tangan ke dalam wadah yang mengandung larutan klorin
0,5%, bersihkan darah dan cairan tubuh yang melekat pada sarung
tangan, lepaskan secara terbalik dan rendam dalam larutan
tersebut
29.Pakai sarung tangan DTT steril yang baru
PEMASANGAN MANGKUK VAKUM
30.Masukkan mangkuk vakum melalui introitus vagina secara miring
dan setelah melewati introitus, pasangkan pada kepala bayi
(perhatikan agar tepi mangkuk tidak terpasang pada bagian yang
tidak rata/moulage di daerah ubun-ubun kecil)
31.Dengan jari tengah dan telunjuk tangan kiri, tahan mangkuk
pada posisinya dan dengan jari tengah dan telunjuk tangan kiri,
lakukan pemeriksaan di sekeliling tepi mangkuk, untuk memastikan
tidak ada bagian vagina atau portio yang terjepit diantara mangkuk
dan kepala
32.Setelah hasil pemeriksaan ternyata baik, keluarkan jari
tangan kiri, jari tangan kanan tetap menahan mangkuk pada
posisinya, instruksikan asisten untuk mulai menaikkan tekanan
negatif dalam mangkuk vakum secara bertahap
33.Pompa hingga tekanan 100 mmHg (skala 10 atau -0,2 kg/sm2 pada
jenis Malmstroom klasik) setelah 2 menit, naikkan hingga 400 mmHg
(skala 40 atau -0,4 kg/sm2 Malmstroom klasik). Tekanan maksimal
adalah 600 mmHg (skala 60 atau -0,6 kg/sm2 Malmstroom), hanya
dipakai bila his kurang kuat/memerlukan tarikan kuat (ingat: jangan
menggunakan tekanan maksimal pada kepala bayi, lebih dari 8
menit)
34.Sambil menunggu his, jelaskan pada pasien bahwa pada his
puncak (fase acme) pasien harus mengedan sekuat & selama
mungkin. Tarik lipat lutut dengan lipat siku agar tekanan abdomen
menjadi lebih efektif.
PENARIKAN
35.Pada fase acme (puncak) dari his, minta pasien untuk mengejan
seperti tersebut diatas, lakukan penarikan dengan pengait mangkuk,
dengan arah sejajar lantai (tangan kanan menarik pengait, ibu jari
tangan kiri menahan mangkuk, telunjuk dan jari tengah pada kulit
kepala bayi)
36.Bila belum berhasil pada tarikan pertama, ulangi lagi pada
tarikan kedua. Episiotomi (pada primi atau pasien dengan perineum
kaku) dilakukan saat kepala mendorong perineum: bila tarikan kedua
dilakukan dengan benar dan bayi belum lahir, sebaiknya pasien
dirujuk (ingat: penatalaksaan rujukan)
37.Saat suboksiput berada di bawah simfisis, arahkan tarikan ke
atas hingga lahir berturut-turut dahi, muka, dan dagu.
LAHIRKAN BAYI
38.Kepala bayi dipegang biparietal, gerakan ke bawah untuk
melahirkan bahu depan, kemudian gerakan ke atas untuk melahirkan
bahu belakang, kemudian lahirkan bayi
39.Bersihkan muka (hidung dan mulut) bayi dengan kain bersih,
potong tali pusat dan serahkan bayi kepada petugas bagian anak
LAHIRKAN PLASENTA
40.Tunggu tanda lepasnya plasenta, lahirkan plasenta dengan
menarik tali pusat dan mendorong ke arah dorsokranial
41.Periksa kelengkapan plasenta (perhatikan bila terdapat
bagian-bagian yang lepas atau tidak lengkap)
42.Masukkan plasenta ke dalam tempatnya
EKSPLORASI JALAN LAHIR
43.Masukkan spekulum sims/L atas dan bawah pada vagina
44.Perhatikan apakah terdapat robekan perpanjangan luka
episiotomo atau robekan pada dinding vagina di tempat lain
45.Ambil klem ovum sebanyak 2 buah, lakukan penjepitan secara
bergantian ke arah samping, searah jarum jam, perhatikan ada
tidaknya robekan portio
46.Bila terjadi robekan di luar luka episiotomi, lakukan
penjahitan
PENJAHITAN EPISIOTOMI (UNTUK PRIMIPARA)
47.Pasang penopang bokong (beri atas kain). Suntikan prokain 1%
(yang telah disiapkan dalam tabung suntik) pada sisi dalam luka
episiotomi (otot, jaringan, submukosa dan subkutis) bagian atas dan
bawah. Uji hasil infiltrasi dengan menjepit kulit perineum yang
dianestesi dengan pinset bergigi
48.Masukkan tampon vagina kemudian jepit tali pengikat tampon
dan kain penutup perut bawah dengan kocher
49.Dimulai dari luka episiotomi bagian dalam, jahit luka bagian
dalam secara jelujur bersimpul ke arah luar, kemudian tautkan
kembali luka kulit dan mukosa secara subkutikuler atau jelujur
matras
50.Tarik tali pengikat tampon vagina secara perlahan-lahan
hingga tampon dapat dikeluarkan, kemudian kosongkan kandung
kemih
51.Bersihkan noda darah, cairan tubuh dan air ketuban dengan
kapas yang telah diberi larutan antiseptik
52.Pasang kassa yang dibasahi dengan providon iodine pada tempat
jahitan episiotomi
DEKONTAMINASI
53.Sementara masih menggunakan sarung tangan, kumpulkan
instrumen dan masukkan ke dalam wadah yang berisi cairan klorin
0,5%
54.Masukkan sampah bahan habis pakai ke tempat yang tersedia
55.Benda atau bagian yang tercemar darah atau cairan tubuh
dibubuhi dengan klorin 0,5%
56.Masukkan tangan ke dalam wadah yang berisi larutan klorin
0,5%, bersihkan darah atau cairan tubuh pasien yang melekat pada
sarung tangan, lepaskan terbalik dan rendam dalam wadah
tersebut
CUCI TANGAN PASCA TINDAKAN
57.Cuci tangan dan lengan hingga ke siku dengan sabun, dibawah
air mengalir
58.Keringkan tangan dengan handuk/tissue yang bersih
PERAWATAN PASCA TINDAKAN
59.Periksa kembali tanda vital pasien, segera lakukan tindakan
dan beri instruksi lanjut apabila diperlukan
60.Catat kondisi pasien pasca tindakan, dan buat laporan
tindakan di dalam kolom yang tersedia pada status pasien
61.Buat instruksi pengobatan lanjutan dan pemantauan kondisi
pasien (pertahankan infus bila diperlukan. Bila keadaan umum cukup
baik, lepaskan infus)
62.Beritahukan pada pasien bahwa tindakan telah selesai
dilaksanakan dan pasien masih memerlukan perawatan lanjutan
63.Bersama petugas yang akan melakukan perawatan, jelaskan jenis
dan lama perawatan serta laporkan pada petugas tersebut jika ada
keluhan/gangguan pascatindakan
64.Tegaskan pada petugas yang merawat untuk melaksanakan
instruksi perawatan dan pengobatan serta laporkan segera bila pada
pemantauan lanjutan terjadi perubahan-perubahan seperti yang
ditulis dalam catatan pascatindakan
K. KOMPLIKASIPada Ibu : Perdarahan Infeksi jalan lahir Trauma
jalan lahir
Pada anak : Ekskoriasi dan nekrosis kulit kepala Cephal hematoma
Subgaleal hematoma Perdarahan intrakranial Perdarahan
subconjuntiva, perdarahan retina Fraktura klavikula Distosia bahu
Cedera pada syaraf cranial ke VI dan VII Erb paralysa Kematian
janin
Keunggulan ekstraktor vakum dibandingkan ekstraksi cunam:1.
Tehnik pelaksanaan relatif lebih mudah2. Tidak memerlukan
anaesthesia general3. Ukuran yang akan melewati jalan lahir tidak
bertambah (cawan penghisap tidak menambah ukuran besar bagian anak
yang akan melwati jalan lahir)4. Trauma pada kepala janin relatif
rendah Kerugian ekstraktor vakum dibandingkan ekstraksi cunam:1.
Proses persalinan membutuhkan waktu yang lebih lama.2. Tenaga
traksi pada ekstraktor vakum tidak sekuat ekstraksi cunam.3.
Pemeliharaan instrumen ekstraktor vakum lebih rumit.4. Ekstraktor
vakum lebih sering menyebabkan icterus neonatorum.Berbagai
rekomendasi berkaitan dengan tindakan ekstraksi vakum :1.
Klasifikasi persalinan dengan ekstraksi vakum hendaknya menggunakan
klasifikasi yang sama dengan ekstraksi cunam.2. Indikasi dan
kontraindikasi yang dipakai dalam ekstraksi cunam hendaknya juga
digunakan pada ekstraksi vakum.3. Ekstraksi vakum tidak boleh
dilakukan pada kepala yang masih belum engage atau diatas station
0.4. Operator hendaknya memiliki pengalaman yang cukup dalam
menggunakan peralatan ekstraksi vakum.5. Operator harus segera
menghentikan usaha persalinan pervaginam dengan ekstraksi vakum
bila cawan penghisap terlepas sampai 3 kali saat melakukan
traksi.
L. CEDERA PERSALINANa. Cedera pada NeonatusTidak ada satu
tindakan persalinan operatif per vaginam yang tidak disertai
peningkatan resiko ibu dan atau anak. Angka kejadian kematian janin
atau cedera neonatus yang berat akibat EV sangat rendah dan berada
pada rentang 0.1 3 kasus per 1000 tindakan EV.Secara klinik, cedera
kulit kepala terutama disebabkan oleh sifat fisik cawan penghisap
yang digunakan. Saat diberikan tekanan negatif, kulit kepala akan
masuk kedalam cawan penghisap sehingga terjadi chignon. Traksi yang
terlalu kuat akan menyebabkan terpisahnya kulit kepala dari
dasarnya sehingga meski jarang namun dapat menyebabkan perdarahan
(cephalohematoma dan hemoragia subgaleal ).
Resiko lain yang dapat terjadi pada tindakan EV adalah :
Laserasi kulit kepala Hemoragia retina Fraktura kranium Perdarahan
subarachnoid
Laserasi kulit kepala janin
Akibat EV sering terjadi ekimosis dan laserasi kulit kepala dan
ini umumnya terjadi bila cawan penghisap dengan tekanan tinggi
berada diatas kulit kepala janin dalam waktu yang relatif lama ( 20
30 menit ).Cawan penghisap bukan suatu alat yang di masksudkan
sebagai rotator ; usaha melakukan rotasi kepala dengan menggunakan
EV akan menyebabkan cedera pada kulit kepala janin. Bila operator
menghendaki terjadi rotasi kepala maka hal itu dilakukan secara
manual tanpa paksaan dan bukan dengan menggunakan cawan
penghisap.Outcome neonatus jangka panjangTidak terdapat perbedaan
outcome jangka panjang antara anak yang lahir secara spontan dengan
yang dilahirkan melalui EV atau EC. Pengamatan outcome jangka
panjang dalam berbagai penelitian dilakukan sampai usia 18 tahun
dan skoring dibuat atas kemampuan sekolah, berbicara, perawatan
diri sendiri dan status neurologi.b. Cedera maternalResiko cedera
ibu pada tindakan ekstraksi vakum lebih rendah dibandingkan dengan
tindakan ekstraksi cunam atau seksio sesar.Laserasi jalan
lahirLaserasi perineum adalah komplikasi paling sering terjadi pada
persalinan operatif pervaginam. Seringkali terjadi robekan perineum
berkaitan dengan episiotomi. Ruptura perinei tingkat III dan IV
pada tindakan EV berkisar antara 5 30% .Angka kejadian ruptura
perinei pada tindakan EV lebih rendah dibandingkan tindakan
ekstraksi cunam. Tindakan ekstraksi cunam sering menyebabkan
ruptura perinei totalis. Episiotomi elektif merupakan predisposisi
terjadinya ruptura perinei tingkat IV dan banyak ahli berpendapat
bahwa episiotomi sebaiknya dikerjakan bila perineum yang tegang
mengganggu jalannya persalinan. Jenis episiotomi sebaiknya dari
jenis medio lateral yang meskipun rekosntruksinya lebih sulit namun
jarang meluas sehingga menyebabkan ruptura perinei tingkat IV (
ruptura perinei totalis ).
c. Inkontinensia urine dan inkontinensia alviPredisposisi
genetik, distosia, persalinan spontan pervaginam, laserasi
obstetrik, multiparitas dan cara persalinan dapat menyebabkan
cedera permanen atau reversibel pada jaringan ikat panggul. Cedera
pada struktur penyangga pelvik merupakan resiko tak terhindarkan
pada persalinan spontan per vaginam atau persalinan operatif
pervaginam.Organ visera panggul bergantung dari atas dan disangga
dari bawah. Keutuhan struktur penyangga tersebut tergantung pada
faktor intergritas otot, fascia dan persyarafan dari struktur
terkait.Struktur penggantung merupakan struktur pseudoligamen
longgar yang dinamakan ligamentum panggul. Jaringan ikat yang
loggar tersebut bersama dengan struktur pembuluh darah berada
disekitar servik. Struktur penyangga uterus adalah struktur komplek
muskulofascial berupa diafrgama pelvik dan diafragma urogenital.
Diafragma pelvik terutaja terbentuk dari muskulevator ani.
Diafragma urogenitalis terdiri dari berbagai otot kecil dan
jaringan ikat yang terbentang dari central perineal body menyebar
secara radial dan melekat pada berbagai tulang dan ligamentum pada
dinding lateral panggul. Perjalanan janin melalui jalan lahir akan
menyebabkan distorsi dan cedera jaringan panggul. Selama proses
persalinan per vaginam, ligamentum dan otot panggul mengalami
robekan kecil yang juga menyebabkan trauma syaraf. Berbagai
laserasi spontan atau ekstensi dari luka episiotomi dapat
menyebabkan cedera lebih lanjut antara lain cedera sfingter
rektum.
BAB IIIKESIMPULAN
EV merupakan persalinan operatif pervagina, yang efektif dan
aman. Operator harus menggunakan peralatan ini dengan hati hati
untuk membatasi terjadinya cedera maternal atau fetal. Penggunaan
instrumen vakum untuk persalinan operatif per vaginam harus
dilakukan oleh operator yang berpengalaman dan kompeten.1.
Persiapkan informed consent2. Batasi traksi sampai maksimal 5
kali3. Batasi lepasnya vakum sampai 3 kali4. Traksi pertama sudah
disertai dengan penurunan bagian terendah janin5. Tindakan jangan
melampaui waktu 20 menit6. Hindari tindakan ekstraksi vakum pasca
tindakan cunam yang gagal7. Jangan paksakan tindakan bila terasa
sulit8. Catat semua prosedur tindakan dengan baik.
DAFTAR PUSTAKA
1. Buku Acuan Nasional. 2001. Pelayanan Kesehatan Maternal dan
Neonatal. Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo. Jakarta. 2.
Benson RC, Pernoll ML.1994. Hand book of Obstetric &
Gynaecology. Mc Graw-Hill.3. Cunningham FG, Mac Donald PC, Gan NF
et al. 1997. Williams Obstetrics, 20 th ed. Appleton and Lange.4.
Widjanarko,Bambang, 2010. Ekstraksi Vakum. Jakarta: Yayasan Bina
Pustaka5. Marzanie, Hanifa dan Desy Kurniawati. 2009.
Obgynacea.Yogyakarta, Indonesia.6. Wiknjosastro H., 2006. Ilmu
Kebidanan. Jakarta : Yayasan Bina Pustaka7. Prawirohardjo, Sarwono.
1999. Ilmu Kandungan. Jakarta : Yayasan Bina Pustaka Sarwono
Prawirohardjo.8. Prawirohardjo, Sarwono. 2007. Ilmu Bedah
Kebidanan. Jakarta : Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo.9.
Supono. 1983. Ilmu Kebidanan Bagian Tindakan. Palembang: Bagian
Obgyn RSMH FK Unsri.