EKSPRESI CYC POSITIF DE KARSINOM T PR U 1 TESIS CLOOXYGENASE-2 BERHUBUN ENGAN DERAJAT DIFERENSIA MA PAYUDARA DUKTAL INVAS TIPE TIDAK SPESIFIK I NYOMAN UPADANA ROGRAM PASCASARJANA UNIVERSITAS UDAYANA DENPASAR 2013 NGAN ASI SIF
EKSPRESI CYCLOOXYGENASE
POSITIF DENGAN DERAJAT DI
KARSINOMA
TIPE
PROGRAM PASCASAR
UNIVERSITAS UDAYANA
1
TESIS
CYCLOOXYGENASE-2 BERHUBUNGAN
POSITIF DENGAN DERAJAT DIFERENSIASI
KARSINOMA PAYUDARA DUKTAL INVASIF
TIPE TIDAK SPESIFIK
I NYOMAN UPADANA
PROGRAM PASCASARJANA
UNIVERSITAS UDAYANA
DENPASAR
2013
BERHUBUNGAN
FERENSIASI
PAYUDARA DUKTAL INVASIF
EKSPRESI CYCLOOXYGENASE
POSITIF DENGAN DERAJAT DI
KARSINOMA
TIPE
PROGRAM PASCASAR
UNIVERSITAS UDAYANA
i
TESIS
CYCLOOXYGENASE-2 BERHUBUNGAN
POSITIF DENGAN DERAJAT DIFERENSIASI
KARSINOMA PAYUDARA DUKTAL INVASIF
TIPE TIDAK SPESIFIK
I NYOMAN UPADANA
NIM 0914098203
PROGRAM PASCASARJANA
UNIVERSITAS UDAYANA
DENPASAR
2013
BERHUBUNGAN
FERENSIASI
PAYUDARA DUKTAL INVASIF
ii
EKSPRESI CYCLOOXYGENASE-2 BERHUBUNGAN
POSITIF DENGAN DERAJAT DIFERENSIASI
KARSINOMA PAYUDARA DUKTAL INVASIF
TIPE TIDAK SPESIFIK
Tesis untuk Memperoleh Gelar Magister pada Program Magister, Program
Studi Ilmu Biomedik Program Pascasarjana
Universitas Udayana
I NYOMAN UPADANA
NIM 0914098203
PROGRAM PASCASARJANA
UNIVERSITAS UDAYANA
DENPASAR
2013
iii
iv
Tesis Ini Telah Diuji pada
Tanggal 11 Juli 2013
Panitia Penguji Tesis Berdasarkan SK Rektor Universitas Udayana,
No 1189/UN14.4/HK/2013
Ketua : Prof.dr. I Gst. Alit Artha, MS., Sp.Pa(K)MIAC
Anggota :
1. Prof. Dr.dr. I Gede Raka Widiana, Sp.PD-KGH
2. Prof. Dr.dr. Wimpie I.Pangkahila,Sp.And.,FAACS
3. Dr.dr. Ida Sri Iswari,Sp.MK.,M.Kes
4. dr. AAA.N. Susraini, Sp.PA(K)
v
vi
UCAPAN TERIMA KASIH
Pertama-tama perkenankanlah penulis memanjatkan puji syukur kehadapan
Ida Sanghyan Widhi Wasa/Tuhan Hyang Maha Esa, karena atas karunianya, tesis
ini dapat diselesaikan.
Pada kesempatan ini ijinkan penulis mengucapkan terima kasih yang sebesar-
besarnya kepada Prof.dr.I Gst. Alit Artha, MS.,Sp.PA(K),MIAC, sebagai
pembimbing utama yang telah memberikan dorongan , semangat, bimbingan dan
saran dalam penyelesaian tesis ini. Terima kasih yang sebaesar-besarnya pula
penulis sampaikan kepada Prof.Dr.dr.I.Gede Raka Widiana, Sp.PD-KGH, sebagai
pembimbing II yang dengan penuh perhatian dan kesabaranya telah memberikan
bimbingan dan saran kepada penulis.
Ucapan yang sama juga ditujukan kepada Rektor Universitas Udayana,
Prof.Dr.dr. I Made Bakta, SpPD-KHOM, atas kesempatan dan fasilitas yang
diberikan kepada penulis untuk mengikuti dan menyelesaikan pendidikan
Program Magister di Universitas Udayana. Ucapan terima kasih juga ditujukan
kepada Direktur Program Pasca Sarjana yang dijabat oleh Prof.Dr.dr.A.A.Raka
Sudewi,SpS(K), serta Ketua Program Studi Ilmu Biomedik yang dijabat oleh Prof.
Dr.dr.Wimpie I. Pangkahila,Sp.And.,FAACS, atas kesempatan yang diberikan
kepada penulis untuk menjadi mahasiswa Program Studi pada Program Pasca
Sarjana Universitas Udayana. Tidak lupa penulis mengucapkan terima kasih pada
Prof.Dr.dr. Ketut Swastika,SpPD-KEMD, Dekan Fakultas Kedokteran Universitas
Udayana atas ijinnya kepada penulis untuk mengikuti mengikuti pendidikan
vii
Program Magister. Pada kesempatan ini penulis juga mengucapkan terina kasih
yang sebesar-besarnya kepada Direktur RSUP Sanglah Denpasar yang dijabat
oleh dr.I Wayan Sutarga. MPHM, atas diberikan ijin untuk melakukan penelitian
di laboratorium Patologi Anatomi FK UNUD/RSUP Sanglah Denpasar.
Pada kesempatan ini penulis juga menyampaikan ucapan terima kasih yang
tulus disertai penghargaan kepada seluruh staf dosen di Bagian/SMF Patologi
Anatomi/FK UNUD/RSUP Sanglah, yang telah memberikan dorongan serta
bimbingan kepada penulis dalam penyelesaian tesis ini. Penulis juga
menyampaikan ucapan terima kasih kepada Bapak, Ibu, Istri dan kedua anak
tercinta yang memberi semangat dan motivasinya sehingga tesis ini dapat
diselesaikan. Tidak lupa penulis menyampaikan ucapan terima kasih kepada
keluarga besar residen dan pegawai di Bagian/SMF Patologi Anatomi/FK
UNUD/RSUP Sanglah, atas kerjasama dan dukunganya atas penyelesaian tesis ini
Semoga Ida Sang Hyang Widhi Wasa/Tuhan Hyang Maha Esa selalu
melimpahkan rahmat-Nya kepada semua pihak yang telah membantu pelaksanaan
dan penyelasaian tesis ini.
Denpasar, 29 Juli 2013
Penuis
viii
Abstrak
Ekspresi berlebihan Cylooxygenase-2 (COX-2) telah secara jelas diketahui
berperan penting pada proses karsinogenesis karsinoma payudara. Walaupun
demikian hubungan antara ekspresi COX-2 dengan derajat diferensisi tumor dan
ekspresi estrogen reseptor (ER) pada karsinoma payudara duktal invasif tipe tidak
spesifik masih belum jelas diketahui. Tujuan dari penelitian ini adalah untuk
mengetahui ekspresi COX-2 pada karsinoma payudara duktal invasif tipe tidak
spesifik dengan menggunakan pemeriksaan imunohistokimia dan menentukan
bagaimana ekspresi COX-2 yang dihubungkan dengan faktor klinikopatologi pada
karsinoma payudara duktal invasif tipe tidak spesifik.
Pemeriksaan ekspresi COX-2 pada 60 sediaan pasien karsinoma payudara
duktal invasif tipe tidak spesifik dengan menggunakan pemeriksaan
imunohistokimia. Dilakukan evalusi untuk mengetahui hubungan antara ekspresi
COX-2 dengan derajat diferensiasi tumor dan ekspresi ER.
Hasil pada penelitian ini didapatkan umur pasien termuda adalah 28 tahun
dan tertua adalah 79 tahun. Berdasarkan derajat diferensiasi tumor didapakan
kasus derajat low grade sebanyak 27(45%) kasus dan high grade 33(55%) kasus.
Ekspresi COX-2 positif ditemukan pada 53,4% sampel penelitian dan terdapat
hubungan yang bermakna dengan derajat diferensiasi karsinoma payudara duktal
invasif tipe tidak spesifik (OR=2,9, CI 95% =1,1-8,4 dan p=0,045), namun
demikian antara ekspresi COX-2 dengan ekspresi ER didapatkan tidak
berhubungan (OR=0,65, CI 95% =0,23-1,8 dan p=0,405).
Disimpulkan ekspresi COX-2 berhubungan positif dengan derajat diferensiasi
karsinoma payudara duktal invasif tipe tidak spesifik
Kata kunci : COX-2, karsinoma payudara duktal invasif tipe tidak spesifik,
derajat diferensiasi, ER.
ix
Abstract
Cyclooxygenase-2 (COX-2) overexpression clearly plays an important role in
the patohogenesis of breast carcinoma, thus the relationships between COX-2 and
histological grade tumor and hormone receptor esterogen (ER) in invasive ductal
breast carcinoma no special type remain uncertain. The aim of this study was to
evaluate the expression of COX-2 in invasive duktal breast carcinoma no special
type using immunohistochemestry and to determine whether the expression of
COX-2 is associated with clinicopathological factor in invasive ductal breast
carcinoma no special type.
The COX-2 expression was investigated by immunohistochemistry in 60
invasive ductal breast carcinoma no special type specimen and relationships
between COX-2 expression and histological grade tumor and ER status were
evaluated.
The result is found the youngest case was 28 year old and the oldest case was
79 year old. Histological grade we found the case of low grade was 27(45%) case
and high grade was 33(55%) case. COX-2 expression was found in 53,4% of the
tumor samples and was related to histological grade of invasive ductal breast
carcinoma no special type (OR=2,9,CI 95% =1,1-8,4 and p=0,045,). However
between COX-2 and ER expression was not related (OR=0,65, CI 95%=0,23-1,8
dan p=0,405).
It is conclude that the Expression of COX-2 was asscociated with histological
grade tumor of invasive ductal breast carcinoma no special type.
Key words : COX-2, invasive ductal breast carcinoma no special type, histologic
grade, ER.
x
DAFTAR ISI
Halaman
Halaman Judul ................................................................................................. i
Lembar Pengesahan Tesis ................................................................................ ii
Surat Pernyataan Bebas Plgiat....................................................................... ........ v
Ucapan Terima Kasih......................................................................................... . vi
Abstrak .......................................................................................................... viii
Abstract ........................................................................................................... ix
Daftar Isi ............................................................................................................ x
Daftar Gambar ............................................................................................. xiii
Daftar Tabel ................................................................................................... xiv
Daftar Singkatan ............................................................................................ xv
Daftar Lampiran ............................................................................................. xvi
BAB I PENDAHULUAN
1.1 Latar Belakang ....................................................................................... 1
1.2 Rumusan Masalah .................................................................................. 5
1.3 Tujuan Penelitian ................................................................................... 6
1.4 Manfaat Penelitian .................................................................................. 7
1.4.1 Manfaat Penelitian bagi Pengetahuan ............................................ 7
1.4.2 Manfaat Penelitian bagi Pelayanan .............................................. 7
BAB II TINJAUAN PUSTAKA
2.1 Karsinoma Payudara .............................................................................. 8
2.1.1 Epidemiologi ................................................................................ 8
2.1.2 Gambaran Klinik ......................................................................... 9
2.1.3 Klasifikasi Karsinoma Payudara ................................................ 10
2.1.4 Karsinoma Payudara Duktal Invasif Tipe Tidak Spesifik ............ 12
2.1.5 Derajat Diferensiasi (grading) Karsinoma
Payudara Invasif ....................................................................... 13
2.1.6 Stadium Karsinoma Payudara ..................................................... 15
2.1.7 Prognosis Karsinoma Payudara .................................................. 16
2.2 Cyclooxygenase -2 (COX-2) ................................................................ 18
2.2.1 Biologi Cyclooxygenase (COX) ................................................. 18
2.2.2 Cyclooxygenase -2 (COX-2) , Prostaglandin dan Kanker ............ 21
2.2.3 Peranan COX-2 dan Prostaglandin pada Berbagai
Mekanisme Kanker ................................................................... 22
2.2.3.1 Peranan COX-2 Terhadap Respon Imun ........................ 24
2.2.3.2 Peranan COX-2 dan PGE2 Terhadap Apoptosis ............. 24
2.2.3.3 Peranan COX-2 dan Prostaglandin dalam Memicu
Angiogenesis dan Limfangiogenesis ............................... 25
2.2.3.4 Peranan COX-2 Terhadap Migrasi dan
Invasi Sel Ganas .............................................................. 26
2.2.3.5 Peranan COX-2 Terhadap Kerusakan DNA ..................... 27
2.2.4 Peranan COX-2 pada Karsinoma Payudara ................................. 27
2.2.5 Ekspresi COX-2 pada Karsinoma Payudara ................................ 29
BAB III KERANGKA PIKIR, KONSEP DAN HIPOTESIS PENELITIAN
xi
3.1 Kerangka Pikir ..................................................................................... 30
3.2 Konsep ................................................................................................ 32
3.3 Hipotesis .............................................................................................. 32
BAB IV METODOLOGI PENELITIAN
4.1 Rancangan Penelitian ........................................................................... 34
4.2 Tempat dan Waktu .............................................................................. 35
4.3 Populasi dan Sampel ............................................................................ 35
4.3.1 Populasi ..................................................................................... 35
4.3.2 Sampel ....................................................................................... 35
4.3.3 Perhitungan Besar Sampel .......................................................... 36
4.4 Kreteria Inklusi dan Eksklusi ............................................................... 37
4.4.1 Kreteria Inklusi .......................................................................... 37
4.4.2 Kreteria Eksklusi ........................................................................ 37
4.5 Cara Pengambilan Sampel ................................................................... 37
4.6 Identifikasi Variabel ............................................................................ 38
4.7 Definisi Operasional Variabel .............................................................. 38
4.8 Prosedur Penelitian .............................................................................. 40
4.9 Analisis Data ....................................................................................... 47
BAB V HASIL PENELITIAN
5.1 Distribusi Kasus Berdasarkan Data Klinis Umur ................................... 49
5.2 Distribusi Kasus Berdasarkan Data Klinis Derajat
Diferensiasi Tumor .............................................................................. 50
5.3 Distribusi Kasus Berdasarkan Hasil Pemeriksaan IHK COX-2 dan
Derajat Diferensiasi Tumor ................................................................... 51
5.4 Distribusi Kasus Berdasarkan Hasil Pemeriksaan IHK ER dan
Derajat Diferensiasi Tumor ................................................................... 52
5.5 Distribusi Kasus Berdasarkan Hasil Pemeriksaan
IHK COX-2 dan ER ............................................................................. 54
BAB VI DISKUSI
6.1 Distribusi Kasus Berdasarkan Data Klinis Umur Pasien ...................... 56
6.2 Distribusi Kasus Berdasarkan Data Klinis Derajat
Diferensiasi Tumor .............................................................................. 57
6.3 Distribusi Kasus Berdasarkan Hasil Pemeriksaan IHK COX-2 dan
Derajat Diferensiasi Tumor ................................................................... 59
6.4 Distribusi Kasus Berdasarkan Hasil Pemeriksaan IHK ER, COX-2
dan Derajat Diferensiasi Tumor ............................................................ 62
BAB VII KESIMPULAN DAN SARAN
7.1 Kesimpulan ........................................................................................... 68
7.2 Saran .................................................................................................... 68
DAFTAR PUSTAKA ..................................................................................... 69
xii
DAFTAR GAMBAR
Metabolisme Asam Arakhidonat ................................................................... 20
Metabolisme dan Jalur Eikosanoid ................................................................. 22
Konsep Penelitian ........................................................................................... 32
Rancangan Penelitian ..................................................................................... 34
Prosedur Penelitian ......................................................................................... 47
Hasil Pemeriksaan Histopatologi Konvensional............................................... 50
Hasil Pemeriksaan IHK COX-2 ...................................................................... 52
Hasil Pemeriksaan IHK ER ............................................................................ 53
xiii
DAFTAR TABEL
Tabel 5.1 Distribusi Kasus Berdasarkan Data Klinis Umur ............................ 49
Tabel 5.2 Distribusi Kasus Berdasarkan Data Klinis Derajat
Diferensiasi Tumor ......................................................................... 50
Tabel 5.3 Distribusi Kasus Berdasarkan Hasil Pemeriksaan
IHK COX-2 ................................................................................... 52
Tabel 5.4 Distribusi Kasus Berdasarkan Hasil Pemeriksaan IHK ER ............. 54
Tabel 5.5 Distribusi Kasus Berdasarkan Hasil Pemeriksaan
IHK COX-2 dan ER ..................................................................... 55
xiv
DAFTAR SINGKATAN
1. AJCC = American Joint Committee on Cancer
2. APC = Adenomatous Polyposis Coli
3. BCL2 = B Cell Lymphoma 2
4. bFGF = basic Fibroblast Growth Factor
5. COX-2 = Cyclooxygenase-2
6. DNA = Deoxyribonucleic Acid
7. DCIS = Ductal Carcinoma In Situ
8. ER = Estrogen Reseptor
9. HER-2 = Human Epidermal Growth Factor Receptor-2
10. HPF = High Power Feild
11. HE = Hematoksilin Eosin
12. HBECs = Immortalized Human Bronchial Epithelial Cells
13. IUAC = International Union Against Cancer
14. IL = Interleukin
15. IHK = Imunohistokimia
16. IDC = Infiltraring Ductal Carcinoma
17. LCIS = Lobular Carcinoma In Situ
18. MAPK = Mitogen-Activated Protein Kinase
19. mRNA = messenger Ribonucleic Acid
20. MRI = Mgnetic Resonance Imaging
21. MMP2 = Matrix Metalloproteinase-2
22. NFAT = Factor of Activated T Cell
23. NO = Nitrit Oksida
24. NSAIDs = Non Steroid Anti Inflammatory Drugs
25. PR = Progesteron Reseptor
26. PGI2 = Prostasiklin
27. PGG2 = Prostaglandin G2
28. PGH2 = Prostaglandin H2
29. PGD2 = Prostaglandin D2
30. PGE2 = Prostaglandin E2
31. PGF2 = Prostaglandin F2
32. PLA2 = Phospholipase A2
33. 15-PGDH = 15-Hydroxyprostaglandin Dehydrogenase
34. TDLU = Terminal Duct Lobular Unit
35. TXA2 = Tromboksan A2
36. WHO = World Heath Organization
37. VEGF = Vascular Endothelial Growth Factor
xv
DAFTAR LAMPIRAN
Lampiran 1. Formulir sediaan PA untuk pemriksaan IHK COX-2 dan ER
karsinoma payudara duktal invasif tipe tidak spesifik ............... 73
Lampiran 2. Formulir hasil pemeriksaan terhadap grading, IHK COX-2
dan ER karsinoma payudara duktal invasif tipe tidak spesifik . .. 74
Lampiran 3. Hasil pemeriksaan IHK COX-2 pasien karsinoma payudara
duktal invasif tipe tidak spesifik ................................................ 75
Lampiran 4. Hasil pemeriksaan IHK ER pasien karsinoma payudara
invasif tipe duktal tidak spesifik................................................. 77
Lampiran 5. Analisa data IHK COX-2 dan derajat diferensiasi tumor ........... 80
Lampiran 6. Analisa data IHK ER dan derajat diferensiasi tumor ................ 81
Lampiran 7. Analisa IHK COX-2 dan ER .................................................... 82
Lampiran 8. Ethical Clearance dari komisi etika penelitian
FK UNUD/RSUP Sanglah Denpasar ...................................... 84
Lampiran 9. Surat ijin penelitian dari Direktur SDM dan pendidikan
RSUP Sanglah Denpasar .......................................................... 85
1
BAB I
PENDAHULUAN
1.1 Latar Belakang
Kanker payudara merupakan salah satu keganasan pada wanita yang
menyebabkan angka kematian yang tinggi di seluruh dunia, sehingga kanker
payudara dianggap sebagai penyakit yang menakutkan dikalangan wanita.
Tingginya angka kematian akibat kanker payudara salah satu penyebabnya
dikarenakan sampai saat ini belum ditemukan terapi efektif yang dapat memberi
kesembuhan maksimal bagi pasien kanker payudara.
Kanker payudara merupakan keganasan yang paling sering terjadi pada
wanita di seluruh dunia, dan merupakan 22% dari semua tumor ganas pada wanita
(Ellis et al, 2003). Berdasarkan data dari Surveillance Epidemiology and End
Resulys (SEER) pada tahun 2007 di Amerika Serikat diperkirakan 62.030 dengan
kanker in situ, 178.480 wanita didiagnosis menderita kanker payudara invasif dan
lebih dari 40.000 wanita meninggal karena penyakit tersebut (Lester, 2010).
Pada tahun 2006 di Indonesia, kanker payudara merupakan kanker kedua
tersering pada wanita setelah kanker leher rahim, dengan proporsi 22,05% dari
keseluruhan tumor ganas pada wanita, sementara proporsi kanker leher rahim
adalah 24,56%. Pada tahun 2006 di Bali, kanker payudara juga merupakan kanker
kedua tersering pada wanita setelah kanker leher rahim, dengan proporsi 18,05%
dari keseluruhan tumor ganas pada wanita, sementara kanker leher rahim sebesar
24,55%. Pada tahun 2008, kanker payudara di Indonesia mengalami peningkatan
2
dan menempati urutan pertama tersering pada wanita dengan proporsi 25,08%,
sedangkan kanker leher rahim menurun menjadi urutan kedua, dengan proporsi
sebesar 19,22%. Sementara di Bali, tahun 2008 kanker payudara juga mengalami
peningkatan dan menempati urutan pertama tersering dari keseluruhan kanker
pada wanita dengan proporsi sebesar 27,14 %, sedangkan kanker leher rahim
menurun menjadi urutan kedua dengan proporsi sebesar 26,55% (Dirjen Yanmed,
2006 dan 2008).
Karsinoma payudara duktal invasif tipe tidak spesifik merupakan kelompok
tumor epitel pada payudara yang tidak menunjukkan karakteristik tertentu untuk
digolongkan kedalam tipe histologik spesifik tertentu, seperti karsinoma lobuler
atau tubuler. Tumor ini merupakan tipe tumor yang paling sering ditemukan pada
payudara, meliputi 70-80% dari keseluruhan karsinoma invasif pada payudara.
Seperti kebanyakan karsinoma payudara, tipe ini juga lebih sering ditemukan pada
wanita usia 40 tahun ke atas (Ellis et al, 2003).
Derajat diferensiasi karsinoma payudara duktal invasif tipe tidak spesifik
dinilai berdasarkan sistem Nottingham Combined Histologic Grade (Elston-Ellis
Modification of Scarff-Bloom-Richardson Grading System) atau biasa disebut
dengan Nottingham Grading System. Sistem ini menilai histologi tumor payudara
berdasarkan tiga karakteristik tumor yaitu formasi tubulus, pleomorfisme inti sel
dan jumlah mitosis. Skor dari ketiga penilaian tersebut dijumlahkan menghasilkan
total skor dengan rentang 3-9, kemudian derajat diferensiasi ditentukan sebagai
berikut: derajat 1 (diferensiasi baik) bila skor 3-5; derajat 2 (diferensiasi sedang)
3
bila total skor 6-7; dan derajat 3 (diferensiasi buruk) bila total skor 8-9 (Ellis et al,
2003; Rosen, 2009).
Selain derajat diferensiasi tumor, faktor yang mempengaruhi prognosis
karsinoma payudara duktal invasif tipe tidak spesifik yang lain adalah estrogen
reseptor (ER). Estrogen reseptor adalah faktor transkripsi inti yang diaktifkan oleh
hormon estrogen, yang memicu pertumbuhan sel epitel payudara normal maupun
ganas. Dengan pemeriksaan imunohistokimia (IHK), sekitar 80% karsinoma
payudara mengekspresikan ER pada inti, dengan rentang kurang dari 1% sampai
100%. Hasil pemeriksaan IHK ER dikatakan positif dimana inti sel ganas akan
berwrna coklat dengan luas 1% atau lebih dengan intensitas lemah, sedang dan
kuat. Karsinoma payudara duktal invasif tipe tidak spesifik dengan pemeriksaan
IHK ER negatif menunjukkan prognosis yang lebih jelek dibandingkan ER positif
(Ellis et al, 2003).
Banyak pustaka telah menjelaskan, pemeriksaan gambaran histologi, derajat
diferensiasi, stadium, reseptor hormonal dan status Human Epidermal Growth
Factor Receptor-2 (HER-2) telah dipakai sebagai standar dalam menentukan
diagnosis, prognosis dan prediktif karsinoma payudara. Sebagai tambahan
penanda spesifik baru masih diperlukan dalam membantu menentukan prognosis
karsinoma payudara (Krcova, 2008). Salah satu faktor prediktif pada karsinoma
payudara yang sedang banyak diteliti saat ini adalah protein COX-2 (Lester,
2010).
Ekspresi COX-2 pada human karsinogenesis karsinoma payudara duktal
invasif tipe tidak spesifik masih menjadi kontroversi sampai saat ini. Pernyataan
4
ini didukung oleh penelitian yang dilakukan oleh Visscher et al (2008),
melaporkan bahwa COX-2 terekspresi sedang sampai kuat pada 44% pada
sediaan pasien dengan atypical hyperplasia, Shim et al (2003), melaporkan
bahwa COX-2 terekspresi sedang sampai kuat pada 85% sediaan pasien Ductal
Carcinoma In Situ (DCIS) dan Soslow et al (2003), mendapatkan ekspresi COX-
2 pada 56% karsinoma payudara invasif (Visscher et al, 2008).
Studi terbaru meneliti tentang ekspresi COX-2 pada karsinoma payudara
duktal invasif tipe tidak spesifik dan menjelaskan terdapat hubungan antara
ekspresi COX-2 dan faktor-faktor klinikopatologi, seperti ekspresi reseptor
hormon, ekspresi HER-2, derajat diferensiasi, stadium dan lamanya harapan hidup
pasien. Ekspresi COX-2 yang berlebihan pada karsinoma payudara berhubungan
dengan kekambuhan, harapan hidup pasien yang pendek dan hasil terapi yang
jelek (Howe, 2007). Pernyataan ini didukung oleh Thorak et al, dalam
penelitianya mendapatkan ekspresi COX-2 berhubungan dengan kepadatan
pembuluh darah mikro pada jaringan tumor. Ristimaki et al, melakukan penelitian
pada 1576 pasien karsinoma payudara duktal invasif tipe tidak spesifik,
mendapatkan ekspresi berlebihan COX-2 berhubungan dengan prognosis buruk,
yaitu penurunan harapan hidup pasien (Visscher et al, 2008).
Pada penelitian lain ekspresi COX-2 didapatkan tidak berhubungan dengan
faktor prognostik karsinoma payudara duktal invasif tipe tidak spesifik. Misalnya
penelitian yang dilakukan oleh Ranger et al (2004), mendapatkan hubungan yang
tidak signifikan antara ekspresi COX-2 dengan variabel umur, derajat diferensiasi
tumor, ekspresi reseptor hormon, ukuran tumor, invasi limfovaskuler, metastasis
5
ke kelenjar getah bening dan kekambuhan lokal. Kelly et al, juga melakukan studi
pada 106 pasien karsinoma payudara duktal invasif tipe tidak spesifik, dan
didapatkan hubungan statistik yang tidak bermakna antara level ekspresi COX-2
dan indikator faktor prognostik karsinoma payudara duktal invasif tipe tidak
spesifik, seperti status kelenjar getah bening axilla, ukuran tumor, derajat
diferensiasi, gambaran histologi dan status ekspresi ER dan PR.
Dengan melihat protein COX-2 yang berperan pada tumorgenesis karsinoma
payudara duktal invasif tipe tidak spesifik di level molekuler, maka adalah hal
yang penting data pemeriksaan IHK COX-2 dalam strategi penatalaksanaan serta
mengetahui prognosis penderita karsinoma payudara duktal invasif tipe tidak
spesifik. Saat ini penelitian ekspresi COX-2 pada berbagai parameter karsinoma
payudara masih menjadi kontroversi dan data penelitian COX-2 yang
dihubungkan dengan parameter derajat diferensiasi histologi dan ekspresi ER pada
karsinoma payudara duktal invasif tipe tidak spesifik di Bali belum ada, maka
perlulah dilakukan penelitian ini.
1.2 Rumusan Masalah
Berdasarkan uraian tersebut di atas, maka rumusan masalah pada penelitian
ini adalah sebagai berikut:
1.2.1 Apakah ada hubungan positif antara ekspresi COX-2 dengan derajat
diferensiasi histologi karsinoma payudara duktal invasif tipe tidak
spesifik?
6
1.2.2 Apakah ada hubungan negatif antara ekspresi ER dengan derajat
diferensiasi histologi karsinoma payudara duktal ivasif tipe tidak spesifik ?
1.2.3 Apakah ada hubungan negatif antara ekspresi COX-2 dengan ekspresi ER
pada karsinoma payudara duktal invasif tipe tidak spesifik ?
1.3 Tujuan Penelitian
1.3.1 Tujuan Umum
1.3.1.1 Untuk mengetahui ekspresi COX-2 dan ER yang dihubungkan dengan
derajat diferensiasi pada karsinoma payudara duktal invasif tipe tidak
spesifik
1.3.2 Tujuan Khusus
1.3.2.1 Untuk mengetahui bahwa ada hubungan positif antara ekspresi COX-2
dengan derajat diferensiasi histologi karsinoma payudara duktal invasif
tipe tidak spesifik.
1.3.2.2 Untuk mengetahui bahwa ada hubungan negatif antara ekspresi ER dengan
derajat diferensiasi histologi karsinoma payudara duktal invasif tipe tidak
spesifik.
1.3.2.3 Untuk mengetahui bahwa ada hubungan negatif antara ekspresi COX-2
dengan ekspresi ER pada karsinoma payudara duktal invasif tipe tidak
spesifik.
7
1.4 Manfaat Penelitian
1.4.1 Manfaat bagi Pengetahuan
1.4.1.1 Didapatkanya data dasar tentang ekspresi COX-2 yang dihubungkan
dengan faktor prognostik, seperti derajat diferensiasi histologi tumor dan
ekspresi ER, serta hubungan ekspresi ER dengan derajat diferensiasi
histologi karsinoma payudara duktal invasif tipe tidak spesifik.
1.4.1.2 Penelitian ini diharapkan menjadi masukan atau tambahan pengetahuan
dalam rangka mendukung pengembangan ide pemanfaatan COX-2 sebagai
faktor prognostik dalam diagnosis karsinoma payudara duktal invasif tipe
tidak spesifik.
1.4.1.3 Penelitian ini diharapkan menjadi masukan atau tambahan pengetahuan
dalam rangka mendukung pengembangan ide pemanfaatan anti COX-2
sebagai terapi karsinoma payudara duktal invasif tipe tidak spesifik.
1.4.2 Manfaat bagi Pelayanan
1.4.2.1 Memberikan informasi tambahan kepada klinisi, sehingga penangananan
pasien karsinoma payudara duktal invasif tipe tidak spesifik menjadi lebih
baik.
1.4.2.2 Memberikan informasi tambahan bagi klinisi tentang prognosis dan
kemungkinan terapi menggunakan anti COX-2 terhadap pasien karsinoma
payudara duktal invasif tipe tidak spesifik.
8
BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
2.1 Karsinoma Payudara
2.1.1 Epidemiologi
Karsinoma payudara merupakan kelompok tumor ganas epitelial dengan
karakteristik invasif ke jaringan sekitarnya dan memiliki kecenderungan yang
tinggi untuk bermetastasis jauh. Sebagian besar tumor ini adalah adenokarsinoma
dan dipercaya berasal dari epitel parenkim payudara, terutama sel-sel dari
Terminal Duct Lobular Unit (TDLU). Karsinoma payudara memiliki tipe
histopatologik yang beragam, yang memiliki prognosis dan karateristik klinik
yang bervariasi (Ellis et al, 2003).
Kanker payudara merupakan keganasan yang paling sering terjadi di dunia.
Pada tahun 2007 diperkirakan 178.480 wanita didiagnosis menderita kanker
payudara invasif, 62.030 dengan kanker payudara in situ, dan lebih dari 40.000
wanita meninggal karena penyakit tersebut (Lester, 2010). Setelah beberapa tahun
konstan, insiden kanker payudara kembali meningkat seiring diperkenalkannya
skrining dengan mammografi. Keuntungan utama skrining dengan mammografi
adalah ditemukannya kanker payudara pada stadium I, bahkan yang masih in situ,
dan berkurangnya insiden kanker payudara stadium II sampai IV, terutama di
negara-negara maju. Sejak tahun 1994 angka kematian akibat kanker payudara
secara perlahan mulai menurun, meskipun angka kejadiannya tetap konstan.
Penurunan angka kematian ini disebabkan oleh ditemukannya kanker payudara
9
dalam stadium yang curable karena manfaat skrining, demikian pula karena
modalitas terapi yang semakin baik dan efektif. (Ellis et al, 2003; Lester, 2010).
Kanker payudara lebih sering terjadi pada wanita dengan usia yang lebih tua
dengan puncak insiden pada usia 75-80 tahun. Umur rata-rata saat diagnosis
adalah 61 tahun pada wanita kulit putih, 56 tahun pada Hispanik, dan 46 tahun
pada wanita Afrika-Amerika. Kanker payudara sangat jarang terjadi sebelum usia
25 tahun (Lester, 2010).
2.1.2 Gambaran Klinik
Kanker payudara terjadi sedikit lebih sering pada payudara kiri dibandingkan
payudara kanan dengan perbandingan 1,07:1. Lokasi tersering adalah pada
kuadran lateral atas (40-50%), kemudian secara berturut-turut diikuti oleh area
sentral, kuadran medial atas, kuadran lateral bawah, dan kuadran medial bawah
(Ellis et al, 2003).
Gejala dan tanda klinik yang paling sering ditemukan adalah adanya massa
padat, berbatas tidak tegas, terfiksir, dengan atau tanpa nyeri. Tanda lain yang bisa
ditemukan, antara lain gambaran peaud’ orange pada kulit, ulkus, keluar cairan
dari puting susu dan retraksi puting susu (Ellis et al, 2003; Rosen, 2009).
Kelainan pada payudara harus dievaluasi dengan triple assessment, yaitu
pemeriksaan fisik, radiologi (mammografi dan ultrasonografi) dan sampel
jaringan (baik dengan biopsi aspirasi jarum halus, needle core biopsy maupun
biopsi terbuka). Pemeriksaan radiologi harus menggunakan mammografi, kecuali
pada wanita kurang dari 35 tahun. Gambaran mammografinya sangat bervariasi,
10
seperti ditemukannya massa berbatas tegas, massa berbatas tidak tegas, spiculate
mass, deformitas parenkim dan kalsifikasi. Sebagian besar gambaran kanker
payudara pada mammografi berupa massa tumor tanpa kalsifikasi (Ellis et al,
2003; Lester, 2010).
2.1.3 Klasifikasi Karsinoma Payudara
Lebih dari 95% keganasan payudara adalah suatu adenokarsinoma, yang
dibagi menjadi karsinoma in situ dan karsinoma invasif. Karsinoma in situ adalah
proliferasi sel-sel anaplastik yang terbatas pada duktus dan lobulus, dibatasi oleh
membran basal. Pada karsinoma invasif (disebut juga karsinoma infiltratif ), sel-
sel anaplastik mempenetrasi membran basal dan invasif ke stroma jaringan ikat
sekitarnya. Sel-sel invasif tersebut memiliki potensi untuk mencapai pembuluh
limfe dan pembuluh darah yang kemudian bermetastasis ke kelenjar getah bening
(KGB) regional dan bermetastasis jauh (Lester, 2010).
Terdapat berbagai tipe histologik karsinoma payudara yang memiliki
karakteristik yang bervariasi. Berikut ini adalah berbagai tipe karsinoma duktal
invasif payudara menurut klasifikasi WHO (Ellis et al, 2003) :
1. Karsinoma duktal invasif tipe tidak spesifik
2. Karsinoma lobuler invasif
3. Karsinoma tubuler
4. Karsinoma kribriform invasif
5. Karsinoma meduler
6. Karsinoma musinus dan tumor lain dengan musin yang luas
11
• Karsinoma musinus
• Kistadenokarsinoma dan karsinoma musinus sel kolumner
• Signet ring cell carcinoma
7. Tumor neuroendokrin
• Karsinoma neuroendokrin solid
• Tumor karsinoid atipikal
• Karsinoma sel kecil /oat cell carcinoma
• Karsinoma neuroendokrin sel besar
8. Karsinoma papiler invasif
9. Mikrokarsinoma papiler invasif
10. Karsinoma apokrin
11. Karsinoma metaplastik
• Karsinoma metaplastik yang murni epitelial
- Karsinoma sel skuamus
- Adenokarsinoma dengan metaplasia sel spindel
- Karsinoma adenoskuamus
- Karsinoma mukoepidermoid
• Karsinoma metaplastik campuran epitelial/mesenkimal
12. Lipid-rich carcinoma
13. Secretory carcinoma
14. Oncocytic carcinoma
15. Adenoid cystic carcinoma
16. Acinic cell carcinoma
12
17. Glycogen-rich clear cell carcinoma
18. Sebaceous carcinoma
19. Inflammatory carcinoma
2.1.4 Karsinoma Payudara Duktal Invasif Tipe Tidak Spesifik
Karsinoma duktal invasif tipe tidak spesifik merupakan kelompok tumor yang
tidak menunjukkan karakteristik tertentu untuk digolongkan ke dalam tipe
histologik spesifik tertentu, seperti karsinoma lobuler atau tubuler. Karsinoma
duktal invasif tipe tidak spesifik adalah tipe karsinoma yang paling sering
ditemukan pada payudara, meliputi 70-80% dari keseluruhan karsinoma invasif
pada payudara, seperti kebanyakan karsinoma payudara, tipe ini juga lebih sering
ditemukan pada wanita usia 40 tahun ke atas (Ellis et al, 2003).
Tumor ini tidak memiliki gambaran makroskopis yang khas. Ukuran
bervariasi, mulai <1 cm sampai >10 cm. Pada pemeriksaan makroskopis, sebagian
besar tumor padat dan memiliki batas yang tidak tegas. Pada saat diiris atau di-
scraping, memberikan suara atau teraba gritty karena adanya fokus kecil atau
bercak-bercak stroma elastosis berwarna putih kapur dan fokus-fokus kecil
kalsifikasi (Ellis et al, 2003; Lester, 2010).
Gambaran histomorfologinya bervariasi dari kasus ke kasus, tapi tidak
memiliki gambaran spesifik untuk dimasukkan dalam tipe karsinoma spesifik
tertentu. Sel-sel tumor tersusun dalam lempeng-lempeng, kelompok-kelompok,
atau trabekula, sebagian tumor tersusun solid atau membentuk pola infiltratif yang
sinsitial, sitoplasma sering luas berwarna eosinofilik. Gambaran inti bisa reguler,
13
uniform atau pleomorfik dengan anak inti yang prominen, bahkan sering multipel.
Jumlah mitosis bervariasi dari sedikit mitosis sampai mitosis yang padat.
Sebanyak 80% kasus dapat ditemukan fokus karsinoma duktal in situ. Komponen
stroma juga sangat bervariasi, stroma bisa mengandung proliferasi fibroblas
dengan selularitas yang padat, bisa hanya didapatkan sedikit elemen jaringan ikat
atau stroma yang mengalami hialinisasi. Fokus-fokus elastosis juga dapat
ditemukan, demikian pula fokus-fokus nekrosis (Ellis et al, 2003; Rosen, 2009;
Lester, 2010).
2.1.5 Derajat Diferensiasi (Grading) Karsinoma Payudara Duktal Invasif
Derajat diferensiasi karsinoma payudara dinilai berdasarkan sistem
Nottingham Combined Histologic Grade (Elston-Ellis Modification of Scarff-
Bloom-Richardson Grading System) atau biasa disebut dengan Nottingham
Grading System. Sistem ini menilai tumor payudara berdasarkan tiga karakteristik
tumor yaitu formasi tubulus, pleomorfisme inti sel dan hitung mitosis. Sistem ini
menggunakan skor 1-3 yang dinilai secara individual pada tiap faktor. Formasi
tubulus dinilai dari jumlah persentase struktur glanduler yang jelas menunjukkan
adanya lumen. Ambang batas yang dipakai adalah 10% dan 75% (Ellis et al,
2003).
Pleomorfisme inti sel dinilai dari regularitas ukuran inti dan bentuk sel epitel,
dimana peningkatan iregularitas membran inti dan rasio inti/sitoplasma menjadi
tanda bertambahnya skor pleomorfisme inti sel. Hitung mitosis dihitung per 10
lapangan pandang besar dengan pembesaran 400x (diameter lapangan pandang
14
0.50 mm, dan luas area lapangan pandang 0.274 (mm2). Penghitungan mitosis
dilakukan dimulai dari bagian tepi tumor, dan bila terdapat heterogenesitas maka
daerah yang dihitung adalah yang paling banyak mengandung mitosis. Skor dari
ketiga penilaian tersebut dijumlahkan menghasilkan total skor dengan rentang 3-9,
kemudian derajat diferensiasi ditentukan sebagai berikut: derajat 1 (diferensiasi
baik) bila skor 3-5; derajat 2 (diferensiasi sedang) bila total skor 6-7; dan derajat 3
(diferensiasi buruk) bila total skor 8-9 (Ellis et al, 2003; Rosen, 2009).
Tabel 1.Metode Semi-kuantitatif penilaian derajat diferensiasi kanker
payudara duktal invasif
GAMBARAN SKOR
Formasi tubulus & kelenjar
Mayoritas tumor (>75%)
Derajat sedang (10-75%)
Sedikit atau tidak ada (<10%)
1
2
3
Pleomorfisme inti sel
Kecil, bentuk uniform reguler
Peningkatan sedang ukuran dan variabilitas
Variasi jelas
1
2
3
Hitung mitosis / 10 HPF (luas lapangan pandang 0,274mm2)
Jumlah mitosis 0-9
Jumlah mitosis 10-19
Jumlah mitosis >20
1
2
3
Dikutip dari Ellis et al, 2003
15
2.1.6 Stadium Karsinoma Payudara
Faktor prognostik terpenting kanker payudara adalah ukuran tumor primer,
metastasis ke kelenjar getah bening dan adanya metastasis ke tempat jauh. Faktor
prognostik lokal yang buruk adalah invasif ke dinding dada, ulserasi kulit dan
gambaran klinis kanker payudara dengan peradangan. Gambaran ini digunakan
untuk mengklasifikasikan perempuan penderita kanker payudara kedalam
kelompok progostik demi kepentingan pengobatan, konseling dan uji klinis.
Harapan hidup 5 tahun bagi penderita kanker payudara berkisar dari 92% untuk
stadium 0 hingga 13% untuk stadium IV. Sistem penetuan stadium tersering yang
digunakan adalah sistem dirancang oleh American Joint Committee on Cancer
Staging (AJCC) dan International Union Against Cancer (IUAC), seperti terlihat
berikut ini (Lester, 2010).
.American Joint Committee on Cancer Staging of Breast Carcinoma (AJCC)
Stadium 0 Ductal Carcinoma In Situ (DCIS) ( termasuk penyakit Paget pada
puting payudara ) dan Lobular Carcinoma In Situ (LCIS).
Stadium 1 Karsinoma invasif dengan ukuran 2 cm atau kurang serta kelenjar
getah bening negatif.
Stadium IIA Karsinoma invasif dengan ukuran 2 cm atau kurang disertai
metastasis ke kelenjar getah bening atau karsinoma invasif dengan
ukuran lebih dari 2cm, tetapi kurang dari 5 cm dengan kelenjar
getah bening negatif.
Stadiun IIB Karsinoma invasif berukuran diameter lebih dari 2 cm, tetapi
kurang dari 5 cm dengan kelenjar getah bening positif atau
16
karsinoma invasif berukuran lebih dari 5 cm tanpa keterlibatan
kelenjar getah bening.
Stadium IIIA Karsinoma invasif ukuran berapapun dengan kelenjar getah bening
terfiksasi atau karsinoma berukuran garis tengah lebih dari 5 cm
dengan metastasis kelenjar getah bening tidak terfiksasi.
Stadium IIIB. Karsinoma inflamasi, karsinoma yang menginvasi dinding dada,
karsinoma yang menginvasi kulit, karsinoma dengan nodus kulit
satelit, atau setiap karsinoma dengan metastasis ke kelenjar getah
bening mamaria interna ipsilateral.
Stadium IV. Metastasis ke tempat jauh.
Dikutip dari Ellis et al, 2003
2.1.7 Prognosis
Outcome pada wanita penderita kanker payudara sangatlah bervariasi.
Banyak wanita penderita kanker payudara dengan perkiraan harapan hidup yang
normal, dimana yang lainya hanya mempunyai harapan hidup 5 tahun sebesar
10%. Perkecualian pada wanita penderita kanker payudara dengan metastasis jauh
(<10%) atau dengan inflammatory carcinoma (<5%) ( dimana prognosisnya
jelek, tanpa memperhatikan temuan klinis lainya), prognosis ditentukan oleh
pemeriksaan patologi dari karsinoma primer dan kelenjar getah bening axilla.
Informasi prognostik penting dalam konseling pasien berkaitan dengan outcome
penyakit, penentuan pilihan terapi dan design of clinical trials (Tavassoli, 2009;
Lester, 2010).
17
Pasien dengan karsinoma duktal invasif tipe tidak spesifik memiliki prognosis
yang sedikit lebih buruk dengan 10-years-overall survival sebesar 30-50%
dibandingkan dengan kanker payudara secara keseluruhan dimana memiliki 10-
years-overall survival sebesar 55% (Ellis et al, 2003). Sedangkan pasien-pasien
dengan metastasis jauh memiliki prognosis yang lebih buruk lagi, dimana
memiliki 5-years-overall survival <10% (Lester, 2010).
Terdapat berbagai faktor prognostik pada kanker payudara, terdiri dari faktor
prognostik mayor dan faktor prognostik minor. Faktor prognostik mayor
merupakan prediktor paling kuat untuk memprediksi kematian penderita kanker
payudara, dimasukkan kedalam sistem AJCC dibagi dalam 5 stadium yang
berhubungan dengan harapan hidup pasien. Prognosis mayor tersebut adalah
sebagai berikut: adanya tidaknya kanker payudara invasif; metastasis jauh;
metastass ke kelenjar getah bening; ukuran tumor; locally advances disease; dan
ada tidaknya inflammatory carcinoma. Sementara itu faktor prognostik minor atau
faktor prediktif, yaitu faktor-faktor yang dinilai dalam memprediksi respon terapi,
diantaranya: subtipe histologi, derajat histologi, status ER, PR, HER-2, COX-2,
invasi limfatik dan vaskuler, tingkat proliferasi, kandungan DNA, respon terhadap
terapi neoadjuvant dan profil ekspresi gen (Rosen, 2009; Lester, 2010).
18
2.2 Cyclooxygenase-2 (COX-2)
2.2.1 Biologi Cyclooxygenase (COX)
COX merupakan bagian integral dari membran terutama membran
mikrosomal. Melalui pemeriksaan mikroskop fluorescence dan tehnik pewarnaan
histofluoresence menunjukkan bahwa Cyclooxygenase-1 (COX-1) dan COX-2
berlokasi pada retikulum endoplasma dan membran inti, COX-2 konsentrasinya
lebih tinggi pada membran inti (Monica, 2004; Stasinopoulos, 2008).
Sampai tahun 1991, hanya 1 bentuk COX yang ditemukan. Saat ini diketahui
ada 3 family enzim ini yaitu COX-1, COX-2, dan yang terbaru diidentifikasi
adalah Cyclooxygenase-3 (COX-3), yang memiliki kesamaan aktivitas enzimatik
tetapi memiliki fungsi memiliki dan pola ekspresi yang berbeda. COX-1 dan
COX-2 merupakan produk dari 2 gen yang berbeda, COX-1 pada manusia
berlokasi pada kromosom 9 dan COX-2 pada kromosom 1. Gen COX-1 memiliki
panjang 22kb dengan 11 exon dan ditranskripsi menjadi 2,8 kb messenger
Ribonucleic Acid (mRNA). Gen COX-2 panjang 8 kb dengan 10 ekson dan
ditranskripsi menjadi 4,6 kb mRNA. COX-1 dan COX-2 memiliki 60% stuktur
urutan asam amino yang identik. COX-1 dan COX-2 mempunyai perbedaan
dalam kemampuannya untuk memakai sumber asam arakhidonat endogen, baik
pada sel fibroblast maupun pada sel immune. COX-2 dapat memanfaatkan asam
arakhidonat endogen dan COX-1 tidak. Hal yang paling penting membedakan
antara COX-1 dan COX-2 adalah perbedaan regulasi dari ekspresi dan
distribusinya pada jaringan. COX-3 merupakan varian dari COX-1, mRNA COX-
3 pada manusia memiliki panjang 5,2 kb. COX-1, COX-2, dan COX-3 memiliki
19
persamaan yaitu responnya tergantung dari rangsangan hormon, faktor
pertumbuhan, pharbol ester, faktor inflamasi dan sitokin (Bertagnolli, 2008; Zhao
et al, 2008).
COX-1 terekspresi pada mukosa gastrointestinal, ginjal, platelet, endotel
pembuluh darah dan memelihara fungsi fisiologis jaringan ini. COX-2 terdapat
sedikit sekali pada jaringan yang normal dan meskipun waktu aktifnya singkat
sebagai intermediate-early respon gen yang akan meningkatkan ekspresi 20 kali
lipat terhadap faktor pertumbuhan, sitokin, tumor promoter dan onkogenik mutasi.
COX-2 tidak ditemukan secara signifikan jika tidak terdapat rangsangan atau
stimulasi dan COX-3 banyak ditemukan pada korteks serebri dan jantung
(Bertagnolli, 2008).
COX merupakan enzim yang diperlukan untuk mengkatalisis asam
arakhidonat menjadi prostaglandin G2 (PGG2) dan prostaglandin H2 (PGH2). PGG2
dan PGH2 merupakan metabolit intermediet dengan waktu paruh yang singkat.
PGH2 kemudian diubah oleh isomer spesifik jaringan menjadi; prostaglandin D2
(PGD2), prostaglandin E2 (PGE2), prostaglandin F2 ( PGF2), prostasiklin (PGI2)
dan tromboksan A2 (TXA2) (gambar 2.1) .
20
Gambar 2.1 Metabolisme asam arakhidonat (Bertagnolli, 2008).
Pada keadaan istirahat, asam arakidonat disimpan dalam bentuk ester gliserol
pada membran phosfolipid, terutama phosphatidylethanolamin,
phosphatidhylcholin dan phosphatydilnositedes. Asam arakidonat ini dilepaskan
dari membran sel oleh phospholipase A2 (PLA2), sebagai respon terhadap trauma
lokal atau aktivasi dari G-Protein Couple Reseptor oleh faktor pertumbuhan atau
sitokin. Asam arakhidonat bebas akan dimetabolisme menjadi substansi bioaktif
eikosanoid oleh tiga enzim dengan mekanisme yang berbeda yaitu COX dan
lipooksigenase. Eikosanoid terdiri dari asam lemak dengan 20 rantai karbon,
termasuk prostanoid dan leukotrin. Prostanoid merupakan bagian dari eikosanoid
yang dihasilkan oleh aktivitas, termasuk prostaglandin (PG), PGI2, dan TXA2.
Leukotrin merupakan family dari derivat hidroperoksi yang merupakan hasil dari
metabolisme asam arakhidonat oleh enzim lipooksigenase (Lester, 2010).
21
2.2.2 Cyclooxygenase , Prostaglandin dan Kanker
Family COX adalah enzim yang terdiri dari 2 anggota, COX-1adalah enzim
yang terekspresi di banyak organ dan COX-2 hanya terekspresi pada jaringan
tertentu saja, termasuk plasenta, otak dan ginjal. Dimana COX-2 ekspresinya
meningkat oleh sejumlah rangsangan, termasuk sitokin, faktor pertumbuhan dan
onkogen (Howe, 2007; Surowiak, 2010).
Kedua enzim COX ini mengkatalisis asam arakidonat menjadi PGG2 dan
sesudah itu menjadi PGH2, yang berperan sebagai substrat untuk isomerisasi
multipel yang secara sendirinya berespon untuk generasi untuk menghasilkan
eikosanoid, termasuk PGE2, PGI2 dan TXA2. Prostaglandin terutama PGE2 akan
memodulasi terbentuknya tumor ( gambar 2.2). Misalnya PGE2 berikatan secara
spesifik dengan reseptor protein G-couple reseptor pada permukaan sel epitel, dan
akan menstimulasi rangkaian sinyal pertumbuhan dan motilitas. Didalam sel-sel
epitel PGE2 akan menekan apoptosis dengan meningkatkan ekspresi BCL2 dan
juga meningkatkan ekspresi Mitogen-Activated Protein Kinase (MAPK) yang
dapat meningkatkan migrasi sel atau lebih invasif dan mengaktivasi Epidermal
Growth Factor Reseptor (EGFR). Selanjutnya, PGE2 akan menginduksi
angiogenesis, sehingga memiliki kemampuan untuk tumbuh dan bermetastasis
(Howe, 2007).
22
Gambar 2.2 Metabolisme dan jalur eikosanoid
Enzim Cyclooxygenase (COX) mengkonversi asam arakidonat menjadi
prostaglandin intermediat PGG2, dan kemudian menjadi PGH2. Berikutnya
tahapan enzim tersebut, dikatalisis oleh isomer spesifik, menghasilkan berbagai
eikosanoid lain. Thromboksan (TX) A2 dan prostasiklin (PGI2), produksi platelet
dan endotel, dimana keduanya berperan dalam biologi pembuluh darah. Yang
terpenting adalah hubunganya dengan tumorgenesisi sel epitel, PGE2 secara
umum berasal dari PGH2 melalui aksi dari sintesis PGE2. Signal PGE2 berikutnya
diinisiasi melalui interksi PGE2 dengan PGE2 reseptor EP1, dengan asal yang sama
menjadi EP4. Signal PGE2 bisa dihentikan melalui katabolisme yang dimediasi
oleh 15-hydroxyprostaglandin dehydrogenase (15-PGDH). Peningkatan
konsentrasi PGE2 pada jaringan sel ganas akibat dari ekspresi berlebihan dari
enzim COX-2, modulasi sintesis PGE dan atau hilangnya ekspresi 15-PGDH
(Howe, 2007).
2.2.3 Peranan COX-2 dan Prostaglandin pada Berbagai Mekanisme Kanker
Beberapa studi terbaru menunjukkan bahwa level enzim COX-2 meningkat
pada beberapa kanker, seperti karsinoma kolorektal, karsinoma sel skuamous
23
kepala dan leher, serta beberapa kanker paru-paru dan payudara. Faktor yang
kemungkinan berperan dalam peningkatan ekspresi COX-2 adalah sitokin, faktor
pertumbuhan, mediator inflamasi, agen perusak DNA dan agen oksidasi. Pada
manusia dan model binatang level COX-2 ditemukan lebih tinggi pada
adenokarsinoma tipe intestinal dibandingkan pada lesi prakanker seperti famylial
adenomatous polyposis . Mirip pada beberapa karsinoma sel skuamous kepala dan
leher, level COX-2, PG, seperti PG2α, PGE2 dan metabolisnya ditemukan lebih
tinggi daripada jaringan normal (Divvella, 2010).
Tikus, dengan tumor suppressor gene Adenomatous Polyposis Coli (APC)
yang mendapat knocked out, tumbuh menjadi polip adenomatous. Tikus yang
sama, ketika ditumbuhkan dengan COX-2 knock out, tikus tersebut menunjukkan
penurunan pertumbuhan polipnya. Pada beberapa studi eksperimental,
Prostaglandin ditemukan menstimulasi sintesis DNA pada berbagai dosis
percobaan. Prostaglandin dan metabolismenya diketahui mengatur proses seluler
seperti mitosis, proliferasi sel dan adhesi sel. Studi epidemiologi mengesankan
penurunan insiden kanker esophagus, lambung, kolon dan rektum pada orang
yang menggunakan terapi NSAIDs secara teratur, semua menunjukkan out come
keterlambatan dalam pertumbuhan yang nyata selama beberapa dekade. Dimana
sel kanker akan kembali muncul dan berkembang ketika pengobatan dihentikan
(Divvella, 2010).
24
2.2.3.1 Peranan COX-2 terhadap Respon Imun
Penelitian yang dilakukan pada tahun 1980-an menunjukkan bahwa tumor-
tumor epitel mengandung kadar PGE2 yang lebih tinggi dibandingkan dengan
jaringan yang normal. Terdapat hipotesis yang menyebutkan bahwa kurangnya
imunitas anti tumor dihasilkan oleh efek immunosupresif dari PGE2. Penelitian
yang dilakukan dengan pemberian inhibitor COX-2 pada murine Lewis karsinoma
paru terbukti dapat meningkatkan infiltrasi sel limfosit tumor, mengurangi
pertumbuhan tumor, mengembalikan keseimbangan respon imun anti tumor, yaitu
menurunkan Interleukin-10 (IL-10) dan meningkatkan Interleukin-12 (IL-12). IL-
10 dan IL-12 merupakan komponen penting dalam regulasi imunitas seluler anti
tumor (Bertagnolli, 2008).
2.2.3.2 Peranan COX-2 dan PGE2 terhadap Apoptosis
Pada sel yang normal, apoptosis bertujuan untuk mencegah proliferasi yang
tidak terkontrol dengan mengeleminasi sel-sel yang mengalami senescent atau
mengalami kerusakan molekuler. Fungsi ini sangat penting terutama pada sel–sel
epitel yang terus mengalami pembaharuan melalui siklus proliferasi sel, kemudian
mengalami diferensiasi akhir, senescent dan akhirnya mati. Terganggunya
mekanisme apoptosis menyebabkan sel-sel tumor memiliki waktu survive lebih
lama dan terjadi akumulasi genetic eror. Terjadinya gangguan pada program
kematian sel juga berkontribusi terhadap resistensi terhadap terapi, menyebabkan
sel tumor lebih sulit untuk dibunuh dengan radiasi atau kemoterapi (Sobolewski,
2009).
25
Sejumlah studi menyebutkan bahwa COX-2 dan PGE2 merupakan faktor
yang penting pada mekanisme apoptosis sel epitel. Beragam studi in vitro
menunjukkan bahwa COX-2 meningkatkan proliferasi sel maupun resistensi
terhadap apoptosis, dan supresi terhadap COX-2 akan mengembalikan apoptosis.
Misalnya, pemberian PGE2 pada karsinoma kolorektal dapat menurunkan basal
apoptotik rate dan meningkatkan protein supresor apoptosis BCL2. Sehingga
sama artinya dengan induksi COX-2 terhadap pembelahan sel-sel kanker
berhubungan dengan menurunnya apoptosis (Bertagnolli, 2008).
2.2.3.3 Peranan COX-2 dan Prostaglandin dalam Memicu Angiogenesis dan
Limfangiogenesis
Angiogenesis merupakan proses yang diperlukan untuk menstabilkan koloni
tumor yang baru terbentuk dan untuk menyokong pertumbuhan massa tumor.
COX-2 dan PG (misalnya PGE2 dan PGI2) merupakan faktor potensial yang
penting pada angiogenesis tumor. COX-2 secara konsisten terekspresi dalam
pembentukan pembuluh darah baru dalam tumor dan pembuluh darah disekitar
tumor payudara, paru, pankreas, prostat, kandung kemih dan kolon. Efek pro-
angiogenik dari COX-2 dapat meningkatkan ekspresi dari Vascular Endothelial
Growth Factor (VEGF). Immunoreaktivitas COX-2 juga berhubungan dengan
immunoreaktivitas VEGF-A pada kanker kolorektal dan metastasis hati pada
kanker kolorektal.
Overekspresi COX-2 berkorelasi dengan meningkatnya ekspresi VEGF pada
angiogenesis karsinoma hepatoselular. Penelitian ini memakai Heb3B HCC cell
26
line, merupakan sel hepatosit karsinoma yang membawa gen HBV. Clone Heb3B,
yang merupakan cell line dengan overekspresi COX-2 menunjukkan ekspresi
VEGF yang lebih tinggi dibandingkan dengan clone yang tidak mengekspresikan
COX-2. Selain menginduksi angiogenesis, COX-2 juga memicu limfangiogenesis.
Efek limfangiogenik dari COX-2 dapat meningkatkan VEGF-c, yang konsisten
terekspresi pada tumor paru, leukemia dan kanker lambung (Bertagnolli, 2008;
Fosselin, 2011).
2.2.3.4 Peranan COX-2 terhadap Migrasi dan Invasi Sel Ganas
PGE2 dapat mengaktivasi EGFR melalui mekanisme langsung maupun tidak
langsung mengaktivasi pertahanan dan migrasi sel. Mekanisme sinyal COX-2 dan
EGFR menunjukkan hubungan sangat erat. COX-2 dapat mempengaruhi invasi
sel secara langsung dengan mengaktivasi Matrix Metalloproteinase-2 (MMP2).
Penelitian lain mengemukakan bahwa COX-2 memicu invasi sel tumor melalui
Nuclear Factor of Activated T Cell (NFAT)-Binding Site pada COX-2 promoter.
NFAT merupakan family dari faktor transkripsi yang diidentifikasi pertama kali
dari sel-sel hematopoetik. Aktivitasnya memicu invasi sel pada tumor payudara,
sarcoma kapossi dan kanker kolon. Sequen NFAT berdekatan dengan Ap-1
binding site yang terletak pada COX-2 promoter. Dimana penelitian terdahulu
menunjukkan sequen ini sangat penting untuk aktivasi transkripsi COX-2.
Aktivasi NFAT akan meningkatkan ekspresi COX-2, PGE2 dan memicu invasi
sel-sel tumor (Bertagnolli, 2008; Sihto et al, 2011) .
27
2.2.3.5 Peranan COX-2 terhadap Kerusakan DNA
Meskipun prinsip efek tumorigenik dari COX-2 termasuk memicu PGE2,
COX-2 juga memiliki aktivitas peroksidase dan hasilnya dapat berpotensi
terbentuknya mutagen DNA pada jaringan yang beresiko. Isomerisasi produk
COX-2 yaitu PGH2, memicu terbentuknya melondialdehyde, yang merupakan
mutagen poten yang dapat menyebabkan frame shift DNA dan substitusi pasangan
basa. Tergantung dari lingkungan jaringan, karsinogen dapat terbentuk melalui
aktivitas peroksidase dari COX-2 yang berasal dari bermacam substrat termasuk
amin aromatik, amin heterosiklik, derivat hidrokarbon polisiklik (Bertagnolli,
2008).
2.2.4 Peranan COX-2 pada Karsinoma Payudara
Seperti dijelaskan pada beberapa kepustakaan, COX-2 diinduksi oleh faktor
pertumbuhan maupun rangsangan inflamasi. COX-2 berperan dalam berbagai
jenis pertumbuhan tumor. Pada karsinoma payudara COX-2 berperan dalam
berbagai proses yaitu ; menekan apoptosis, oleh induksi PGE2, diamana berakibat
terjadi peningkatan protein antiapoptosis BCL2, menekan ekspresi protein
proapoptosis BAX dan melemahkan sinyal Nitrit Oksida (NO), meningkatkan
angiogenesis melalui peningkatan level PGE2, yang diikuti oleh peningkatan
VEGF, endothelin-1 dan produksi PDGF. Peningkatan kemampuan invasi sel
tumor melalui ekspresi berlebihan CD44 serta peningkatan pertumbuhan sel
tumor melalui aktivasi ER (Divvela, 2010).
28
Pada sel epitel kelenjar payudara normal maupun ganas estrogen akan
berikatan dengan reseptor estrogen yang terdapat pada permukaan inti untuk
membentuk komplek estrogen dan ER. Komplek ini kemudian berikatan pada
tempat yang spesifik pada DNA sel, dan ikatan ini akan memacu transkripsi
kedalam mRNA untuk terbentuknya protein. Protein ini kemudian menyebabkan
pertumbuhan dan perkembangan pada sel epitel payudara normal maupun ganas
(Lester, 2010).
Pada karsinoma payudara duktal invasif tipe tidak spesifik derajat yang
rendah sifat pada gen sel epitelnya masih mirip sel epitel payudara normal
(diploidy atau mendekati diploidy) yaitu masih mempunyai reseptor estrogen pada
permukaan inti sel ganas dan diferensiasi selnya masih baik. Sangat berbeda pada
sel epitel karsinoma payudara dengan derajat tinggi, dimana kelainan pada gen sel
epitelnya sangat heterogen (aneuploidy yang jelas). Sebagai salah satu akibatnya
reseptor estrogen pada permukaan inti sel akan terdesak atau hilang sama sekali
oleh karena terjadi amplifikasi reseptor HER-2. Sehingga pada karsinoma duktal
invasif tipe tidak spesifik derajat yang tinggi pada pemeriksaan IHK ER akan
menunjukkan ER negatif (Ellis et al, 2003).
Disamping itu COX-2 juga menghasilkan bahan mutagen melalui
metabolisme asam arakidonat. Peranan COX-2 gene polymorphism pada
pertumbuhan karsinoma payudara belakangan ini masih juga mengalami
perdebatan (Divvela, 2010).
29
2.2.5 Ekspresi COX-2 pada Karsinoma Payudara
Peningkatan level protein COX-2 yang terdeteksi dengan pemeriksaan IHK
rata-rata 40% pada karsinoma payudara invasif, dimana pada beberapa studi
didapatkan rentanganya antara 17% sampai 84%. Ekspresi berlebihan COX-2
ditemukan pada proses karsinogensis kanker payudara manusia dari stadium pre-
invasif sampai metastasis. Hampir semua sel epitel karsinoma payudara manusia
mengandung mRNA COX-2, protein COX-2 atau keduanya. Pada penelitian yang
dilakukan pada manusia ditemukan bahwa peningkatan mRNA COX-2 terjadi 50
kali lipat, peningkatan kadar proteinnya 40% pada premalignant adenoma dan 80
– 90% pada karsinoma kolorektal. Protein COX-2 lebih sering ditemukan pada
tumor sel epitel dan jarang terekspresi pada sel epitel normal. Regulasi berlebihan
COX-2 juga ditemukan pada tumor payudara tikus,dimana protein COX-2 juga
ditemukan pada tumor sel epitel tikus (Howe, 2007).
Ekspresi berlebihan COX-2 pada kanker payudara manusia berhubungan
dengan beberapa parameter yang menandakan agresivitas kanker payudara
seperti, ukuran tumor yang lebih besar, derajat diferensiasi yang tinggi, proliferasi
tinggi, status ER negatif dan ekspresi berlebihan HER-2. Ristimaki et al,
menemukan hubungan timbal balik antara level protein COX-2 dan desease-free
survival. Karena HER-2 bisa menginduksi transkripsi COX-2 in vitro, hubungan
antara HER-2 dan ekspresi COX-2 pada karsinoma payudara kemungkinan
penyebabnya berhubungan (Takeshita, 2005; Howe, 2007).
30
BAB III
KERANGKA PIKIR, KONSEP DAN HIPOTESIS PENELITIAN
3.1 Kerangka Pikir Penelitian
Menurut klasifikasi World Health Organiztation (WHO), kelompok
terbanyak karsinoma payudara adalah ductal carcinoma (80%), diikuti oleh
lobular carcinoma (12%) dan 8% tumor payudara yang jarang, seperti tubular
carcinoma, Paget’s carcinoma, sarcoma atau limfoma. Saat ini telah diusulkan
klasifikasi terbaru berdasarkan profil ekspresi molekuler dan aplikasi dari DNA
chip array.
Sebagaimana dijelaskan pada beberapa kepustakaan, selain derajat histologi,
stadium, hormonal reseptor dan status HER-2, penanda spesifik terbaru seperti
COX-2 juga dapat membantu menentukan prognosis karsinoma payudara duktal
invasif tipe tidak spesifik. Ekspresi COX-2 meningkat dipengaruhi oleh sejumlah
rangsangan, termasuk sitokin, faktor pertumbuhan dan onkogen.
Pada karsinoma payudara duktal invasif tipe tidak spesifik COX-2 berperan
dalam berbagai proses yaitu ; (1) Menekan apoptosis oleh induksi PGE2, dimana
berakibat terjadi peningkatan protein antiapoptosis BCL2, menekan ekspresi
protein proapoptosis BAX dan melemahkan sinyal NO. (2) Meningkatkan
angiogenesis melalui peningkatan level PGE2, yang diikuti oleh peningkatan
VEGF, endothelin-1. (3) Meningkatkan kemampuan invasi sel tumor melalui
ekspresi berlebihan CD44. (4) Mengaktivasi ER pada permukaan inti sel.
30
31
Pada karsinoma payudara duktal invasif tipe tidak spesifik derajat yang
rendah pada pemeriksaan IHK ER akan positif. Sangat berbeda pada sel epitel
karsinoma payudara duktal invasif tipe tidak spesifik dengan derajat tinggi,
dimana kelainan pada gen sel epitelnya sangat heterogen (aneuploid yang jelas).
Sebagai salah satu akibatnya reseptor estrogen pada permukaan inti sel akan
terdesak atau hilang sama sekali oleh karena terjadi amplifikasi reseptor HER-2.
Sehingga pada karsinoma duktal invasif tipe tidak spesifik derajat yang tinggi
pada pemeriksaan IHK ER akan menunjukkan ER negatif. (5) Menghasilkan
bahan mutagen melalui metabolisme asam arakidonat.
32
3.2 Konsep Penelitian
Secara skematis konsep penelitian ini adalah sebagai berikut :
Gambar 3.1 Konsep Penelitian
3.3 Hipotesis Penelitian
Adapun hipotesis pada penelitian ini adalah sebagai berikut:
3.3.1 Terdapat hubungan positif antara ekspresi protein COX-2 dengan derajat
diferensiasi karsinoma payudara duktal invasif tipe tidak spesifik.
Ekspresi
COX-2
meningkat
- Sitokin
- Faktor pertumbuhan
- Onkogen
Peningkatan
CD44 Aktivasi ER (derajat
rendah) / ER negatif
(derajat tinggi)
Peningkatan level
PGE2
Peningkatan
invasi
Peningkatan
BCl2 dan
penurunanBAX
Peningkatan
VEGF,
endotelin-1
Peningkatan derajat diferensiasi
karsinoma payudara duktal invasif
tipe tidak spesifik
33
3.3.2 Terdapat hubungan negatif antara ekspresi ER dengan derajat
diferensiasi karsinoma payudara duktal invasif tipe tidak spesifik
3.3.3 Terdapat hubungan negatif antara ekspresi protein COX-2 dengan
ekspresi ER pada karsinoma payudar duktal invasif tipe tidak spesifik.
34
34
BAB IV
METODELOGI PENELITIAN
4.1 Rancangan Penelitian
Adapun rancangan pada penelitian ini adalah observasional analitik (cross-
sectional). Secara sistematik penelitian ini dapat digambarkan sebagai berikut :
Gambar 4.1 Rancangan Penelitian
. ER (+)
. ER (-) Karsinoma
payudara
duktal invasif
tipe tidak
spesifik
High Grade
. COX-2 (+)
. COX-2 (-)
. ER (+)
. ER (-)
. COX-2 (+)
. COX-2 (-)
Low Grade
35
4.2 Tempat dan Waktu Penelitian
Penelitian dilakukan di Bagian/SMF Patologi Anatomi FK UNUD/RSUP
Sanglah Denpasar, mulai dari 12 Maret 2013 sampai 15 Mei 2013. Pulasan IHK
ER dilakukan di bagian laboratorium Patologi Anatomi FK UNUD/RSUP
Sanglah Denpasar dan pulasan IHK COX-2 dilakukan di bagian laboratorium
Patologi Anatomi FK UGM/RSUP Sarjito Yogjakarta. Setelah selesai dilakukan
pulasan IHK COX-2 dan ER, analisanya dilakukan di laboratorium Patologi
Anatomi FK UNUD/RSUP Sanglah Denpasar.
4.3 Populasi dan Sampel Penelitian
4.3.1 Populasi
Populasi penelitian ini adalah semua sediaan blok parafin dari bahan biopsi
maupun operasi penderita karsinoma payudara duktal invasif tipe tidak spesifik
yang telah terdiagnosis setelah dilakukan pemeriksaan histopatologi di
laboratorium Patologi Anatomi FK UNUD/RSUP Sanglah Denpasar.
4.3.2 Sampel
Sampel penelitian adalah sediaan blok parafin dari penderita karsinoma
payudara duktal invasif tipe tidak spesifik yang telah terdiagnosis setelah
dilakukan pemeriksaan histopatologi di laboratorium Patologi Anatomi FK
UNUD/RSUP Sanglah Denpasar, yang memenuhi kriteria inklusi dan eksklusi
yang ditetapkan oleh peneliti.
36
4.3.3 Perhitungan Besar Sampel
Besar sampel pada penelitian ini dihitung dengan menggunakan rumus besar
sampel penelitian analitis kategorik dua sampel tidak berpasangan oleh Maachein
et al, 2009 sebagai berikut (Madiyono, 2011 ) :
( )( )2
2
21
2211221
PP
QPQPZPQZnn
−
++==
βα
Zα = deviat baku alfa (1,96 )
Zβ = deviat baku beta (0,842)
P2 = proporsi ekspresi COX-2 pada kelompok karsinoma duktal invasif tipe
tidak spesifik dengan ER (-) yang sudah diketahui nilainya (0,4)
(Howe, 2010).
Q2 = 1-P2 (0,6)
P1 = proporsi ekspresi COX-2 pada kelompok karsinoma duktal invasif tipe
tidak spesifik dengan ER (+) yang nilainya merupakan judgement
peneliti (0,75)
Q1 = 1-P1 (0,25)
P1-P2 = selisih proporsi minimal ekspresi COX-2 pada karsinoma duktal invasif
tipe tidak spesifik yang dianggap bermakna (0,35)
P = proporsi total ekspresi COX-2 = ( P1+P2)/2 (0,575)
Q = 1-P (0,425)
37
Berdasarkan rumus besar sampel diatas didapatkan (n1=n2) adalah 30. Jadi besar
sampel pada penelitian ini adalah 60 blok parafin sediaan karsinoma payudara
duktal invasif tipe tidak spesifik.
4.4 Kriteria Inklusi dan Eksklusi
4.4.1 Kriteria Inklusi :
1. Sediaan blok parafin pasien dikumpulkan dari bahan biopsi atau
mastektomi tumor payudara dengan diagnosis histopatologi karsinoma
payudara duktal invasif tipe tidak spesifik yang paling banyak
mengandung jaringan tumor.
4.4.2 Kriteria Eksklusi:
1. Sediaan blok parafin pasien dari biopsi atau mastektomi karsinoma
duktal invasif tipe tidak spesifik dari pasien yang pernah menjalani
pembedahan, mendapatkan pengobatan dengan kemoterapi atau
radioterapi, atau pemberian terapi hormonal sebelumnya.
4.5 Cara Pengambilan Sampel
Blok parafin dari semua pasien karsinoma payudara duktal invasif tipe tidak
spesifik yang telah menjalani pembedahan di RSUP Sanglah dari 1 Januari 2011
sampai 31 Desember 2012 serta telah memenuhi kriteria inklusi dan eksklusi,
kemudian dipilih sebanyak 60 buah blok parafin.
38
4.6 Identifikasi Variabel Penelitian
4.6.1 Variabel bebas : Ekspresi COX-2
4.6.2 Variabel antara : Ekspresi ER
4.6.3 Variabel tergantung : Derajat diferensiasi histologi tumor
4.7 Definisi Operasional Variabel
Adapun definisi operasional variabel penelitian adalah sebagai berikut:
1. Sediaan blok parafin dari penderita karsinoma payudara duktal invasif tipe
tidak spesifik, adalah sediaan blok parafin penderita dengan keganasan
yang terjadi pada sel-sel epitel duktuli payudara yang ditandai dengan
adanya invasi ke jaringan sekitar dan tumor tidak membentuk suatu pola
tipe histologi tertentu sesuai kriteria WHO tahun 2003 (Ellis et al, 2003).
2. Ekspresi COX-2 adalah : Penilaian protein COX-2 secara IHK
menggunakan antibodi poliklonal Dako, secara semikuantitatif, diamati
dengan mikroskop cahaya binokuler merk Olympus tipe CX 21, mulai dari
pembesaran lemah (40x) kemudian pembesaran sedang (400x) dan
pembesaran kuat (1000x). Penghitungan dilakukan pada seluruh sel tumor
dimulai dari bagian tumor dengan ekspresi COX-2 terkuat ke bagian yang
lebih lemah. Interpretasi ekspresi COX-2 dilakukan oleh peneliti dan
seorang spesialis Patologi Anatomi. Sel yang mengekspresikan COX-2
akan tampak berwarna coklat pada sitoplasma. Penilaian ekspresi COX-2
dibuat berdasarkan analisis persentase sel tumor yang positif dan intensitas
pewarnaan. Ekspresi COX-2 diberi skor 0 (< 6%), +1 (6-25%), +2 (26-
39
50%), dan +3 (51-75%) dan +4 (76-100%) dari seluruh sel-sel tumor.
Intensitas pengecatan diberi skor 0 ( negatif), 1 (lemah), 2 (sedang) dan 3
(kuat ). Jumlah skor dari sel tumor yang tercat dan intensitas warna
pengecatan antara 0 sampai 7. Untuk menyimpulkan hasil dari pengecatan
IHK COX-2 yaitu skor dengan jumlah lebih dari atau sama dengan 3 (≥3)
dianggap positif, sedangkan skor kurang dari 3 dianggap negatif.
3. Kontrol positif adalah : Sediaan pemeriksaan IHK COX-2 pasien
karsinoma payudara duktal invasif tipe tidak spesifik dengan hasil pulasan
IHK COX-2 positif kuat pada sitoplasma sel ganas.
4. Kontrol negatif adalah : Sediaan pemeriksaan IHK COX-2 pasien
karsinoma payudara duktal invasif tipe tidak spesifik dengan hasil pulasan
negatif pada sitoplasma sel ganas.
5. Derajat diferensiasi histologi adalah sesuai sistem Nottingham
modification of the Bloom and Richardson grading system. Derajat
diferensiasi tersebut berdasarkan bentukan tubulus, pleomorfik inti dan
jumlah mitosis, dan diberi nilai 1,2 atau 3. Low grade (derajat 1,
karsinoma payudara duktal invasif tipe tidak spesifik dengan jumlah score
3 atau 4 poin, derajat 2, karsinoma payudara duktal invasif tipe tidak
spesifik dengan jumlah score 5 sampai 7, High grade (derajat 3, karsinoma
payudara duktal invasif tipe tidak spesifik dengan jumlah score 8 atau 9 )
(Ellis et al, 2003).
6. Ekspresi ER adalah : Penilaian protein ER secara IHK menggunakan
antibodi poliklonal Dako, secara semikuantitatif, diamati dengan
40
mikroskop cahaya binokuler merk Olympus tipe CX 21, mulai dari
pembesaran lemah (40x) kemudian pembesaran sedang (400x) dan
pembesaran kuat (1000x). Penghitungan dilakukan pada seluruh sel tumor
dimulai dari bagian tumor dengan ekspresi ER terkuat ke bagian yang
lebih lemah. Interpretasi ekspresi ER dilakukan oleh peneliti dan seorang
spesialis Patologi Anatomi. Sel yang mengekspresikan ER akan tampak
berwarna coklat pada inti sel ganas. Penilaian ekspresi ER dibuat
berdasarkan laporan standar Patologi tahun 2010 dan dikatakan positif
apabila sama atau lebih dari 1 % sel tumor ganas invasif terpulas pada inti,
dengan intensitas lemah, sedang dan kuat (Laporan Standar Patologi,
2010).
7. Kontrol positif adalah : Sediaan pemeriksaan IHK pasien karsinoma
payudara duktal invasif tipe tidak spesifik dengan hasil pulasan IHK ER
positif kuat pada inti sel ganas.
8. Kontrol negatif adalah : Sediaan pemeriksaan IHK pasien karsinoma
payudara duktal invasif tipe tidak spesifik dengan hasil pulasan IHK ER
negatif pada inti sel ganas.
4.8 Prosedur Penelitian
1. Sediaan penderita karsinoma payudara duktal invasif tipe tidak spesifik
yang melakukan pemeriksaan histopatologi dari 1 Januari 2011 sampai
dengan 31 Desember 2012 dikumpulkan dan dilihat apakah memenuhi
kriteria inklusi dan eksklusi.
41
2. Preparat hasil pulasan HE sesuai nomor-nomor diatas dikumpulkan dan
dievaluasi ulang. Yang dinilai adalah parameter derajat diferensiasinya.
Adapaun langkah-langkah teknik pewarnaan Harris’s hematoksilin dan
eosin adalah sebagai berikut :
a. Deparafinisasi dengan dicelupkan pada xilol sebanyak 4 kali
masing-masing celupan selama 5 menit.
b. Hidrasi dengan alkohol 95% sebanyak 4 kali, masing-masing
celupan selama 2 menit.
c. Masukan ke air selama 10 menit.
d. Celupkan ke cat utama yaitu Harris’s hematoksilin selama 10
menit.
e. Cuci dengan air mengalir selama 20 menit.
f. Lihat dibawah mikroskop, inti sel akan terlihat biru terang
sedangkan sitoplasma tidak berwarna.
g. Celupkan pada cat pembanding eosin 1% selama 0,5-1 menit.
h. Dehidrasi dengan alkohol 95% sebanyak 3 kali, masing-masing
celupan selama 2 menit, selanjutnya menggunakan alkohol absolut
selama 2 menit.
i. Penjernihan dengan xilol sebanyak 4 kali celupan, lama masing-
masing celupan selama 5 menit.
j. Tutup dengan cover glass.
3. Memilih preparat yang akan dipulas IHK COX-2 dan ER. Preparat yang
dipilih untuk pemeriksaan IHK COX-2 dan ER adalah preparat yang
42
paling banyak mengandung bagian tumor dengan area nekrosis yang
sedikit atau tidak ada. Jika satu kasus mempunyai lebih dari satu sediaan
yang mengandung tumor, maka dipilih sediaan yang mengandung bagian
tumor dengan diferensiasi yang lebih jelek.
4. Preparat yang terpilih kemudian dicari blok parafinnya.
5. Blok parafin yang memenuhi kreteria inklusi dipotong setebal 4
mikrometer dengan mikrotom untuk pulasan IHK COX-2 dan ER.
6. Pulasan IHK untuk COX-2 dan ER menggunakan antibodi poliklonal
COX-2 dan ER dari Dako. Adapun prosedur pulasan IHK COX-2 adalah
sebagai berikut :
a. Potong blok parafin menggunakan mikrotom Leica 2125 RM dengan
ketebalam 3 µm, kemudian direkatkan pada gelas obyek yang telah
dilapisi dengan poly-L-lysine, merk Sigma, dengan ukuran lebar 1
inchi, panjang 3 inchi dan tebal 1,2 mm.
b. Inkubasi dalam incubator dengan suhu 37o C selama 1 malam.
c. Deparafinisasi dengan xylol, preparat dicelupkan ke dalam xylol
sebanyak 3 kali, masing-masing celupan selama 3 menit.
d. Rehidrasi dengan alkohol bertingkat terdiri dari alkohol absolute 2 ali,
alkohol 95%, alkohol 80%, dan alkohol 70%, masing-masing selama 3
menit.
e. Cuci dengan aquadest selama 10 menit.
43
f. Teteskan H2O2 dalam methanol 3% sampai menutupi seluruh
permukaan jaringan selama 15 menit.
g. Cuci dengan aquadest selama 10 menit.
h. Cuci dengan PBS (phosphate buffer saline) sebanyak 2 kali, masing-
masing selama 10 menit.
i. Rendam dengan buffer sitrat 0,01 M, pH 6,0. Kemudian panaskan di
dalam oven microwave selama 15 menit, mula-mula dengan
pemanasan tinggi (80oC) sampai tepat mendidih kemudian dengan
pemanasan sedang (50oC) selama 5 menit.
j. Dinginkan pada suhu kamar.
k. Cuci dengan PBS sebanyak 2 kali, masing-masing selama 10 menit.
l. Tteskan 100µl selama 10 menit.
m. Teteskan 100 µl antibody primer menggunakan antibody monoclonal
COX-2 dari Dako yang telah diencerkan (pengenceran 1:100) selama
30 menit pada suhu kamar atau semalam pada suhu 40C.
n. Cuci dengan PBS sebanyak 2 kali, masing-masing selama 10 menit.
o. Teteskan Biotinylated Anti Polyvalent selama 10 menit.
p. Cuci dengan BS sebanyak 2 kali, masing-masing 10 menit.
q. Teteskan Streptavidin Peroxidase selama 10 menit.
44
r. Cuci dengan PBS sebanyak 2 kali, masing-masing selama 10 menit.
s. Teteskan dengan reagen DAB selama 10 menit.
t. Cuci dengan air mengalir.
u. Counterstain dengan Mayer Hematoksilin selama 2 menit.
v. Cuci dengan air mengalir.
w. Dehidrasi dengan alkohol bertingkat terdiri dari alkohol 70%, alkohol
80%, alkohol 95%, dan alkohol absolut 2 kali, masing-masing selama
3 menit.
x. Celupkan ke dalam xylol sebanyak 3 kali, masing-masing selama 3
menit.
y. Tutup dengan cover glass.
Prosedur pulasan IHK ER adalah sebagai berikut :
a. Potong blok parafin menggunakan mikrotom Leica 2125 RM dengan
ketebalam 3 µm, kemudian direkatkan pada gelas obyek yang telah
dilapisi dengan poly-L-lysine, merk Sigma, dengan ukuran lebar 1
inchi, panjang 3 inchi dan tebal 1,2 mm.
b. Inkubasi dalam incubator dengan suhu 37o C selama 1 malam.
c. Deparafinisasi dengan xylol, preparat dicelupkan ke dalam xylol
sebanyak 3 kali, masing-masing celupan selama 3 menit.
45
d. Rehidrasi dengan alkohol bertingkat terdiri dari alkohol absolute 2
kali, alkohol 95%, alkohol 80%, dan alkohol 70%, masing-masing
selama 3 menit.
e. Cuci dengan aquadest selama 10 menit.
f. Teteskan H2O2 dalam methanol 3% sampai menutupi seluruh
permukaan jaringan selama 15 menit.
g. Cuci dengan aquadest selama 10 menit.
h. Cuci dengan PBS (phosphate buffer saline) sebanyak 2 kali, masing-
masing selama 10 menit.
i. Rendam dengan buffer sitrat 0,01 M, pH 6,0. Kemudian panaskan di
dalam oven microwave selama 15 menit, mula-mula dengan
pemanasan tinggi (80oC) sampai tepat mendidih kemudian dengan
pemanasan sedang (50oC) selama 5 menit.
j. Dinginkan pada suhu kamar.
k. Cuci dengan PBS sebanyak 2 kali, masing-masing selama 10 menit.
l. Tteskan 100µl selama 10 menit.
m. Teteskan 100 µl antibody primer menggunakan antibody monoclonal
ER dari Dako yang telah diencerkan (pengenceran 1:100) selama 30
menit pada suhu kamar atau semalam pada suhu 40C.
n. Cuci dengan PBS sebanyak 2 kali, masing-masing selama 10 menit.
46
o. Teteskan Biotinylated Anti Polyvalent selama 10 menit.
p. Cuci dengan BS sebanyak 2 kali, masing-masing 10 menit.
q. Teteskan Streptavidin Peroxidase selama 10 menit.
r. Cuci dengan PBS sebanyak 2 kali, masing-masing selama 10 menit.
s. Teteskan dengan reagen DAB selama 10 menit.
t. Cuci dengan air mengalir.
u. Counterstain dengan Mayer Hematoksilin selama 2 menit.
v. Cuci dengan air mengalir.
w. Dehidrasi dengan alkohol bertingkat terdiri dari alkohol 70%, alkohol
80%, alkohol 95%, dan alkohol absolut 2 kali, masing-masing selama
3 menit.
x. Celupkan ke dalam xylol sebanyak 3 kali, masing-masing selama 3
menit.
y. Tutup dengan cover glass.
7. Pemeriksaan pulasan IHK COX-2 dan ER dengan mikroskop merk
Olympus tipe CX 21.
8. Pencatatan dan pengumpulan data.
9. Analisis data.
47
Gambar 5. Bagan Alur Penelitian
Gambar 4.2 Prosedur penelitian
4.9 Analisis Data
Data pada formulir penelitian karsinoma payudara duktal invasif tipe tidak
spesifik diolah dengan menggunakan SPSS. Kemudian dilakukan beberapa tes
atau uji, antara lain adalah sebagai berikut:
Pengecatan IHK COX-2 dan ER
Pengumpulan blok parafin
yang memenuhi kriteria
inklusi
Blok parafin dipotong 4 mikron
Pencatatan dan pengumpulan data
Mengumpulkan nomor-nomor sediaan karsinoma payudara duktal invasif tipe
tidak spesifik mulai 1 Januari 2012- 31 Desember 2012
Seleksi, rediagnosis dan regrading sediaan mikroskopik yang memenuhi
kriteria inklusi dan eksklusi
Pengumpulan sediaan pulasan HE
Analisis data
Pencatatan derajat
diferensiasi tumor
Penilaian pulasan ekspresi COX-2 dan
ER
48
a. Karakteristik sampel disajikan secara deskriptif, dengan menggunakan narasi
dan tabel.
b. Hubungan antara variabel independen dan atau variabel antara dengan
variabel dependen dilakukan dengan tabel 2x2. Besar hubungan antar variabel
dinilai dengan Odd Ratio (OR). Uji kemaknaan ditentukan pada p < 0,05.
Presisi data ditentukan dengan nilai Convident Interval (CI) 95%.
49
49
BAB V
HASIL PENELITIAN
5.1 Distribusi Kasus Berdasarkan Data Klinis Umur
Dari 60 sampel penelitian karsinoma payudara duktal invasif tipe tidak
spesifik, didapatkan rentang umur penderita pada penelitian ini bervariasi, dengan
umur termuda adalah 28 tahun dan tertua adalah 79 tahun. Rentang umur
penderita terbanyak adalah antara 41-50 tahun (43,3%) dengan rata-rata umur
penderita adalah 55,5 tahun (tabel 5.1)
Tabel 5.1 Distribusi kasus berdasarkan data klinis umur
No Umur (tahun) Jumlah IDC NOS %
1
2
3
4
5
6
< 30
30 – 40
41 – 50
51 – 60
61 – 70
> 70
1
12
24
15
6
2
1,7
20
40
25
10
3,3
Jumlah 60 100
5.2 Distribusi Kasus Berdasarkan Data Klinis Derajat Diferensiasi Tumor
Berdasarkan karakteristik derajat diferensiasi tumor, didapatkan data
karsinoma payudara duktal invasif tipe tidak spesifik sebanyak 27 kasus termasuk
derajat rendah (low grade)
A, kasus no.2438/PP/11
0023/PP/12). Sedangkan 33 kasus (55%) termasuk derajat tinggi
(gambar 5.1 C, kasus no.
Gambar 5.1 Hasil pemeriksaan histopatologi konvensional
duktal invasif tipe tidak spesifik
2438/PP/11), B. Derajat diferensiasi 2 (sediaan no.
diferensiasi 3 (sediaan no.
Tabel 5.2 Distribusi kasus berdasarkan data klinis derajat diferensiasi tumor
IDC NOS
Low grade
High grade
Total
A
5.2 Distribusi Kasus Berdasarkan Data Klinis Derajat Diferensiasi Tumor
Berdasarkan karakteristik derajat diferensiasi tumor, didapatkan data
karsinoma payudara duktal invasif tipe tidak spesifik sebanyak 27 kasus termasuk
(low grade) (45%), yang terdiri dari 4 kasus derajat 1 (gambar 5.1
38/PP/11) dan 23 kasus derajat 2 (gambar 5.1 B, kasus no.
). Sedangkan 33 kasus (55%) termasuk derajat tinggi (high grade)
, kasus no. 1472/PP/12) (tabel 5.2).
Gambar 5.1 Hasil pemeriksaan histopatologi konvensional karsinoma payudara
duktal invasif tipe tidak spesifik. A. Derajat diferensiasi 1 (sediaan no.
), B. Derajat diferensiasi 2 (sediaan no. 0023/PP/12), C. Derajat
diferensiasi 3 (sediaan no. 1472/PP/12) (pembesaran 40x).
Tabel 5.2 Distribusi kasus berdasarkan data klinis derajat diferensiasi tumor
IDC NOS n %
Low grade
High grade
27
33
45
55
60 100
B C
50
5.2 Distribusi Kasus Berdasarkan Data Klinis Derajat Diferensiasi Tumor
Berdasarkan karakteristik derajat diferensiasi tumor, didapatkan data
karsinoma payudara duktal invasif tipe tidak spesifik sebanyak 27 kasus termasuk
(45%), yang terdiri dari 4 kasus derajat 1 (gambar 5.1
) dan 23 kasus derajat 2 (gambar 5.1 B, kasus no.
(high grade)
karsinoma payudara
. A. Derajat diferensiasi 1 (sediaan no.
), C. Derajat
Tabel 5.2 Distribusi kasus berdasarkan data klinis derajat diferensiasi tumor
51
5.3 Distribusi Kasus Berdasarkan Hasil Pemeriksaan IHK COX-2 dan
Derajat Diferensiasi Tumor
Berdasarkan hasil pemeriksaan IHK COX-2 pada semua kasus karsinoma
payudara duktal invasif tipe tidak spesifik, didapatkan hasil pemeriksaan IHK
COX-2 positif pada sitoplasma sel ganas (tabel 5.3) dengan intensitas lemah
(gambar 5.2.A, kasus no.2263/PP/12), intensitas sedang (gambar 5.2.B, kasus
no.3220/PP/11) dan intensitas kuat (gambar 5.2.C, kasus no.1921/PP/12) .
Sebanyak 33 kasus (55 %) IHK COX-2 positif, yang terdiri dari 11 kasus (18,3
%) derajat diferensiasi rendah dan 22 kasus (36,7%) derajat diferensiasi tinggi.
Sebanyak 27 kasus (45%) IHK COX-2 negatif, yang terdiri dari 16 kasus (26,7
%) derajat diferensiasi rendah dan 11 kasus (18,3 %) derajat diferensiasi tinggi.
Berdasarkan perhitungan statistik menggunakan SPSS 16.0 for window
menggunakan uji Chi-Square pada tabel 2 x 2, didapatkan nilai p adalah 0,045,
nilai OR adalah 2,9 dan nilai CI95% adalah dengan rentang 1,1 sampai 8,4. Jadi
terdapat hubungan positif yang bermakna, antara ekspresi COX-2 dengan derajat
diferensiasi karsinoma payudara duktal invasif tipe tidak spesifik.
Gambar 5.2 Hasil pemeriksaan IHK COX
ganas berwarna coklat. A. Ekspresi COX
2263/PP/12), B. Ekspresi COX
3220/PP/11), C. Ekspresi COX
(pembesaran 40x).
Tabel 5.3 Distribusi kasus berdasarkan hasil pemeriksaan IHK COX
Pemeriksaan
IHK
IDC high
grade
n
COX-2
positif
22 36,7
COX-2
negatif
11 18,3
Total 33 5
5.4 Distribusi Kasus Berdasarkan Hasil Pemeriksaan IHK ER dan Derajat
Diferensiasi Tumor
Berdasarkan hasil pemeriksaan IHK ER pada semua kasus karsinoma
payudara duktal invasif tidak spesifik, didapatkan hasil pemeriksaan IHK ER
positif pada inti sel ganas sebanyak 28 kasus (46,6%), dengan intensitas lemah
A
Hasil pemeriksaan IHK COX-2, hasil positif tampak sitoplasma sel
ganas berwarna coklat. A. Ekspresi COX-2 positif intensitas lemah (sediaan no.
2263/PP/12), B. Ekspresi COX-2 positif intensitas sedang (sediaan no.
), C. Ekspresi COX-2 positif intensitas kuat (sediaan no.1921/PP/12
Tabel 5.3 Distribusi kasus berdasarkan hasil pemeriksaan IHK COX-2
high
grade
IDC low
grade
Total p value OR
% n % n %
36,7 11 18,3 33 55 0,045 2,9
18,3 16 26,7 27 45
55 27 45 60 100
Distribusi Kasus Berdasarkan Hasil Pemeriksaan IHK ER dan Derajat
Berdasarkan hasil pemeriksaan IHK ER pada semua kasus karsinoma
payudara duktal invasif tidak spesifik, didapatkan hasil pemeriksaan IHK ER
positif pada inti sel ganas sebanyak 28 kasus (46,6%), dengan intensitas lemah
B C
52
2, hasil positif tampak sitoplasma sel
(sediaan no.
2 positif intensitas sedang (sediaan no.
1921/PP/12)
OR CI 95%
1,1-8,4
Distribusi Kasus Berdasarkan Hasil Pemeriksaan IHK ER dan Derajat
Berdasarkan hasil pemeriksaan IHK ER pada semua kasus karsinoma
payudara duktal invasif tidak spesifik, didapatkan hasil pemeriksaan IHK ER
positif pada inti sel ganas sebanyak 28 kasus (46,6%), dengan intensitas lemah
(gambar 5.3 A, kasus no.0836/
no.1328/PP/11) dan intensitas kuat (gambar 5.3 C, kasus no.2263/PP/
dari 11 kasus (18,3%) derajat diferensiasi
diferensiasi tinggi. Hasil pemeriksaan IHK ER nega
(53,4%), terdiri dari 16 kasus (26,6%) derajat diferensiasi rendah dan 16 kasus
(26,6%) derajat diferensiasi tinggi.
Berdasarkan perhitungan statistik menggunakan
menggunakan uji Chi-Square
dan nilai OR adalah 0,69 dan nilai
1,81. Jadi tidak terdapat hubungan negatif yang bermakna, antara ekspresi ER
dengan derajat diferensiasi karsinoma payudara duktal invasif tipe
Gambar 5.3 Hasil pemeriksaan IHK ER, hasil positif tampak inti sel ganas
berwarna coklat. A. Ekspresi ER positif intensitas
0836/PP/11), B. Ekspresi ER positif intensitas sedang (sediaan no.1328/PP/11), C.
Ekspresi ER positif intensitas kuat (sediaan no.2263/PP/12)
A
(gambar 5.3 A, kasus no.0836/PP/11), intensitas sedang (gambar 5.3 B, kasus
) dan intensitas kuat (gambar 5.3 C, kasus no.2263/PP/12
dari 11 kasus (18,3%) derajat diferensiasi rendah dan 17 kasus (28,3%) derajat
diferensiasi tinggi. Hasil pemeriksaan IHK ER negatif sebanyak 32 kasus
(53,4%), terdiri dari 16 kasus (26,6%) derajat diferensiasi rendah dan 16 kasus
(26,6%) derajat diferensiasi tinggi.
Berdasarkan perhitungan statistik menggunakan SPSS 16.0 for window
Square pada tabel 2 x 2, didapatkan nilai p adalah 0,405
adalah 0,69 dan nilai CI95% adalah dengan rentang 0,23 sampai
1,81. Jadi tidak terdapat hubungan negatif yang bermakna, antara ekspresi ER
dengan derajat diferensiasi karsinoma payudara duktal invasif tipe tidak spesifik.
Hasil pemeriksaan IHK ER, hasil positif tampak inti sel ganas
berwarna coklat. A. Ekspresi ER positif intensitas lemah (sediaan no.
0836/PP/11), B. Ekspresi ER positif intensitas sedang (sediaan no.1328/PP/11), C.
Ekspresi ER positif intensitas kuat (sediaan no.2263/PP/12) (pembesaran 40x).
C B
53
), intensitas sedang (gambar 5.3 B, kasus
12). Terdiri
dan 17 kasus (28,3%) derajat
tif sebanyak 32 kasus
(53,4%), terdiri dari 16 kasus (26,6%) derajat diferensiasi rendah dan 16 kasus
SPSS 16.0 for window,
adalah 0,405
adalah dengan rentang 0,23 sampai
1,81. Jadi tidak terdapat hubungan negatif yang bermakna, antara ekspresi ER
tidak spesifik.
Hasil pemeriksaan IHK ER, hasil positif tampak inti sel ganas
(sediaan no.
0836/PP/11), B. Ekspresi ER positif intensitas sedang (sediaan no.1328/PP/11), C.
(pembesaran 40x).
54
Tabel 5.4 Distribusi kasus berdasarkan hasil pemeriksaan IHK ER
Pemeriksaan
IHK
IDC low
grade
IDC high
grade
Total p
value
OR CI 95%
n % n % n %
ER positif 11 18,3 17 28,3 28 46,6 0,405 0,69 0,23-1,81
ER negatif 16 26,7 16 26,7 32 53,4
Total 27 45 33 55 60 100
5.5 Distribusi Kasus Berdasarkan Hasil Pemeriksaan IHK COX-2 dan ER
Berdasarkan hasil pemeriksaan IHK COX-2 dan IHK ER pada semua kasus
karsinoma payudara duktal invasif tipe tidak spesifik pada berbagai derajat
diferensiasi. Hasil pemeriksaaan IHK COX-2 positif dengan hasil pemeriksaan
IHK ER positif adalah 17 kasus (28,3%), IHK COX-2 positif dan IHK ER negatif
adalah 16 kasus (26,7%). Hasil pemeriksaan IHK COX-2 negatif dan IHK ER
positif adalah 11 kasus (18,3%), IHK COX-2 negatif dan IHK ER negatif adalah
16 kasus (26,7%) (tabel 5.5).
Berdasarkan perhitungan statistik menggunakan SPSS 16.0 for window
mengguna, uji Chi-Square pada tabel 2 x 2, didapatkan nilai nilai OR adalah 0,65,
nilai p adalah 0,405 dan nilai CI95% adalah dengan rentang 0,23 sampai 1,81.
Jadi tidak terdapat hubungan negatif yang bermakna, antara ekspresi COX-2
dengan ekspresi ER pada karsinoma payudara duktal invasif tipe tidak spesifik.
55
Tabel 5.5 Distribusi kasus berdasarkan hasil pemeriksaan IHK COX-2 dan ER
Pemeriksaan
IHK
ER positif ER negatif Total p
value
OR CI
95%
n % n % n %
COX-2
negatif
11 18,3 16 26,7 27 45 0,405 0,65
0,23-1,81
COX-2
positif
17 28,3 16 26,7 33 55
Total 28 46,6 32 53,4 60 100
56
BAB VI
DISKUSI
6.1 Distribusi Kasus Berdasarkan Data Klinis Umur Pasien
Karsinoma payudara invasif lebih sering terjadi pada perempuan dengan
umur yang lebih tua dengan puncak insiden pada umur 75-80 tahun dan
kemudian insidenya menurun setelahnya. Umur rata-rata pasien saat diagnosis
adalah 61 tahun pada perempuan kulit putih, 56 tahun pada Hispanik, dan 46
tahun pada perempuan Afrika-Amerika. Karsinoma payudara invasif sangat
jarang terjadi sebelum umur 25 tahun (Lester, 2010).
Pada penelitian ini dari semua kasus , umur penderita karsinoma payudara
duktal invasif tipe tidak spesifik terbanyak adalah pada umur 41 sampai dengan
50 tahun dengan jumlah 24 kasus (40 %) dan rata-rata umur pasien adalah 55,5
tahun. Umur penderita pada penelitian ini relatif lebih muda apabila
dibandingkan dengan umur penderita karsinoma payudara invasif di negara-
negara barat, dimana 80-90% penderitanya adalah berumur diatas 60 tahun
(Lester, 2010).
Penyebab karsinoma payudara adalah banyak faktor, termasuk faktor diet,
faktor reproduksi dan ketidak seimbangan hormon dalam tubuh. Studi
epidemiologi mendapatkan bahwa munculnya karsinoma payudara pada
perempuan berhubungan dengan pola gaya hidup, yaitu karakteristik konsumsi
tinggi kalori yang berasal dari lemak dan protein hewani yang diikuti oleh
kurangnya berolahraga. Model gaya hidup tersebut selain meningkatkan resiko
karsinoma payudara juga berhubungan dengan peningkatan kejadian kanker
57
prostat, kolon dan endometrium. Paparan lingkungan yang spesifik seperti
radiasi, konsumsi alkohol dan pemakaian hormon dari luar tubuh juga
mempengaruhi terjadinya karsinoma payudara, tetapi resikonya rendah.
Dibandingkan dengan keganasan yang lain, karsinoma payudara invasif
pada umur tertentu sering berhubungan dengan penurunan gen. Dua gen
terbanyak yang diketahui dan berhubungan dengan peningkatan resiko untuk
menderita karsinoma payudara invasif adalah gen BRCA 1 dan 2.
Bagaimanapun hal ini perlu dilakukan antisipasi, bahwa sifat multigen juga
berperan signifikan dalam jalur seseorang untuk menderita karsinoma payudara
invasif. Dimana orang dengan pewarisan gen ini ditemukan pada kurang lebih
12% penderita kanker payudara ( Ellis et al. 2003).
6.2 Distribusi Kasus Berdasarkan Data Klinis Derajat Diferensiasi Tumor
Terdapat berbagai faktor prognostik karsinoma payudara invasif, terdiri
dari faktor prognostik mayor dan faktor prognostik minor. Derajat diferensiasi
histologi termasuk faktor prognostik minor atau faktor prediktif, yaitu faktor-
faktor yang dinilai dalam memprediksi respon terapi. Dimana semakin tinggi
derajat diferensiasi tumor, maka semakin jelek prognosisnya dan hasil
terapinya juga lebih jelek dibandingkan dengan derajat yang rendah (Rosen,
2009; Lester, 2010).
Derajat diferensiasi karsinoma payudara dinilai berdasarkan sistem
Nottingham Combined Histologic Grade (Elston-Ellis Modification of Scarff-
Bloom-Richardson Grading System) atau biasa disebut dengan Nottingham
58
Grading System berdasarkan kombinasi derajat pleomorfik inti, formasi
tubulus dan aktifitas mitosis. Berdasarkan ketiga komponen tersebut,
karsinoma payudara invasif secara klasik dikelompokan menjadi 3 kelompok
yang berhubungan erat dengan harapan hidup pasien. Harapan hidup pasien
karsinoma payudara invasif dengan derajat diferensiasi baik atau derajat 1
(rata-rata 20% dari jumlah kasus ), harapan hidup 24 tahun adalah sebesar
70%. Sangat berbeda dengan harapan hidup pasien dengan derajat diferensiasi
yang jelek atau derajat 3 ( rata-rata 45 % dari jumlah total ), kebanyakan
meninggal pada 10 tahun pertama, dan 45% pasien bisa hidup lebih panjang.
Perempuan dengan karsinoma payudara invasif derajat diferensiasi sedang atau
derajat 2 ( rata-rata 35% dari total kasus ) mempunyai kecendrungan harapan
hidup yang lebih baik, tetapi harapan hidup pasien sedikit lebih panjang dari
derajat 3 (Ellis et al, 2003).
Pada penelitian ini berdasarkan karakteristik derajat diferensiasi tumor,
didapatkan data karsinoma payudara duktal invasif tipe tidak spesifik dengan
derajat diferensiasi yang tinggi kasusnya lebih banyak, yaitu 33 kasus (55%)
dibandingkan dengan derajat diferensiasi yang rendah yaitu sebanyak 27 kasus
(45%). Penelitian lain yang dilakukan oleh Lee et al, juga mendapatkan derajat
diferensiasi tinggi, proporsinya lebih tinggi dibandingkan dengan derajat
diferensiasi lebih rendah (Lee et al, 2010).
Setelah beberapa tahun konstan, insiden karsinoma payudara invasif
kembali meningkat seiring diperkenalkannya skrining dengan mammografi.
Keuntungan utama skrining dengan mammografi adalah ditemukannya
59
karsinoma payudara invasif pada stadium I, bahkan yang masih in situ, dan
berkurangnya insiden karsinoma payudara invasif stadium II sampai IV,
terutama di negara-negara maju. Sejak tahun 1994 angka kematian akibat
karsinoma payudara invasif secara perlahan mulai menurun, meskipun angka
kejadiannya tetap konstan. Penurunan angka kematian ini disebabkan oleh
ditemukannya karsinoma payudara invasif pada stadium yang lebih dini ( Ellis
et al. 2003).
6.3 Distribusi Kasus Berdasarkan Hasil Pemeriksaan IHK COX-2 dan
Derajat Diferensiasi Tumor
COX-2 merupakan enzim yang diperlukan untuk mengkatalisis asam
arakhidonat menjadi prostaglandin. Peningkatan ekspresi COX-2 dipengaruhi
oleh berbagai faktor, seperti sitokin, faktor pertumbuhan, mediator inflamasi,
agen perusak DNA, agen oksidasi dan tumor promoter. Pada karsinoma
payudara invasif COX-2 berperan dalam berbagai proses karsinogenesis seperti
meningkatkan proliferasi sel, menekan apoptosis, meningkatkan kemampuan
invasi dan meningkatkan kemampuan metastasis sel ganas (Divvela,2010).
Jalur COX-2 pada mekanisme karsinogenesis karsinoma payudara invasif
melalui empat jalur. Jalur pertama melalui peningkatan eksprei PGE2. Dimana
peningkatan jumlah PGE2 akan menyebabkan terjadinya peningkatan jumlah
protein VEGF dan endothelin-1, yang menyebabkan peningkatan kemampuan
pembentukan pembuluh darah baru dan metastasis sel ganas. Disamping itu
peningkatan jumlah PGE2 menyebabkan peningkatan ekspresi protein anti
60
apoptosis yaitu BCL2, menyebabkan penekanan terhadap protein proapoptosis
yaitu BAX dan melemahkan signal NO. Sebagai akibatnya kematian sel tidak
terjadi dan sel ganas terus berproliferasi untuk berkembang (Divvela,2010). .
Jalur kedua, peningkatan ekspresi COX-2 akan menyebabkan stimulasi
terhadap CD44. Dimana CD44 ini dapat mengaktipkan enzim MMP2, yang
berakibat matrix ekstraseluler akan mudah terlepas, sehingga sel ganas akan
lebih mudah untuk melakukan invasi ke jaringan sekitar. Jalur ketiga,
peningkatan ekspresi COX-2 akan mengaktivasi ER, yang akan meningkatkan
komplek estrogen dan ER. Komplek ini kemudian berikatan pada tempat yang
spesifik pada DNA sel, dan ikatan ini akan memacu transkripsi kedalam
mRNA, kemudian terbentuklah protein. Protein tersebut kemudian
menyebabkan pertumbuhan dan perkembangan sel epitel payudara normal
maupun ganas meningkat. Jalur keempat, peningkatan ekspresi COX-2 juga
akan menyebabkan peningkatan produksi asam arakidonat, sehingga akan
menyebabkan terbentuknya bahan mutagen baru (Divvela,2010).
Peningkatan level protein COX-2 yang terdeteksi dengan pemeriksaan
IHK rata-rata 40% pada karsinoma payudara invasif, dimana pada beberapa
studi didapatkan rentanganya antara 17% sampai 84%. Pada penelitian ini
proporsi ekspresi COX-2 positif pada sitoplasma sel ganas pada 53,4% kasus.
Hasil penelitian yang mirip didapatkan oleh Soslow et al dan Ristimaki et al
mendapatkan ekspresi COX-2 secara berturut-turut sebesar 56% dan 37,4 %
kasus karsinoma payudara invasif (Ranger,2004).
61
Ekspresi COX-2 pada human karsinogenesis karsinoma payudara
ditemukan pada stadium pre-invasif sampai metastasis. Hal ini mengesankan
bahwa COX-2 berperan penting pada proses karsinogenesis karsinoma
payudara duktal invasif tipe tidak spesifik. Pernyataan ini didukung oleh
penelitian yang dilakukan oleh Visscher et al (2008), melaporkan bahwa COX-
2 terekspresi sedang sampai kuat pada 44% pada sediaan pasien dengan
atypical hyperplasia, Shim et al (2003), melaporkan bahwa COX-2
terekspresi sedang sampai kuat pada 85% sediaan pasien Ductal Carcinoma
In Situ (DCIS) dan Soslow et al (2003), mendapatkan ekspresi COX-2 pada
56% karsinoma payudara invasif invasif.
Pada penelitian ini untuk mengetahui hubungan ekspresi COX-2 dengan
derajat diferensiasi memakai uji Chi-Square dan nilai p yang didapat adalah
0,045, OR adalah 2,9 dan nilai CI 95% adalah 1,1 sampai 8,4. Berdasarkan uji
tersebut, disimpulkan terdapat hubungan yang bermakna antara ekspresi COX-
2 dengan derajat diferensiasi karsinoma payudara duktal invasif tipe tidak
spesifik. Pernyataan ini didukung oleh penelitian Ranger et al, Takeshita E dan
Ristimaki et al, sebelumnya menemukan bahwa peningkatan ekspresi COX-2
berhubungan dengan peningkatan derajat diferensiasi karsinoma payudara
invasif (Ranger, 2004; Takeshita, 2005).
Ekspresi berlebihan COX-2 pada karsinoma payudara invasif berhubungan
dengan beberapa parameter yang menandakan agresivitas karsinoma payudara
invasif seperti, ukuran tumor yang lebih besar, derajat diferensiasi yang tinggi,
proliferasi sel ganas yang tinggi, status ER negatif, ekspresi berlebihan HER-2,
62
kekambuhan meningkat, harapan hidup pasien yang pendek dan hasil terapi
yang jelek (Howe, 2007). Thorak et al, dalam penelitianya mendapatkan
ekspresi COX-2 berhubungan dengan kepadatan pembuluh darah mikro pada
jaringan tumor. Ristimaki et al, melakukan penelitian pada 1576 pasien
karsinoma payudara invasif invasif tipe duktal, mendapatkan overekspresi
COX-2 berhubungan dengan prognosis buruk, yaitu penurunan harapan hidup
pasien (Visscher et al, 2008).
6.4 Distribusi Kasus Berdasarkan Hasil Pemeriksaan IHK ER, COX-2
dan Derajat Diferensiasi Tumor
Reseptor estrogen adalah faktor transkripsi pada inti dan apabila
teraktivasi oleh hormon estrogen dapat memicu pertumbuhan sel epitel
payudara normal. Aktivasi ER juga bisa menyebabkan terjadinya proliferasi
sel–sel epitel pada karsinoma payudara invasif. Belakangan penggunaan
pemeriksaan IHK untuk mendeteksi reseptor hormon pada inti sel karsinoma
payudara invasif mendapatkan berhubungan dengan hasil terapi yang lebih
baik dan hal ini sangat penting dipakai sebagai faktor prediktif terhadap respon
terapi hormonal (Lester, 2010).
Pada kepustakaan dikatakan, karsinoma payudara invasif dengan derajat
diferensiasi yang rendah akan mengekspresikan ER positif dan karsinoma
dengan derajat diferensiasi tinggi akan mengekspresikan ER negatif. Dimana
80% karsinoma payudara invasif dengan ER positif akan berespon terhadap
manipulasi hormonal. Karsinoma payudara invasif dengan ER positif respon
63
terhadap kemoterapi adalah lebih rendah. Sebaliknya, karsinoma payudara
invasif yang mengekspresikan ER kurang dari 10% akan berespon dengan
kemoterapi dan tidak berespon dengan terapi hormonal. Pada penelitian yang
dilakukan oleh Adebamowo, et al dan Lu, et al mendapatkan hubungan yang
bermakna antara ekspresi ER dengan derajat diferensiasi karsinoma payudara
(Ahmed, 2011)
Berdasarkan hasil pemeriksaan IHK ER pada semua kasus karsinoma
payudara duktal invasif tipe tidak spesifik, didapatkan proporsi hasil
pemeriksaan IHK ER positif ( 53,4%) lebih tinggi dari hasil IHK ER negatif
(46,6%). Sedangkan hasil pemeriksaan IHK ER negatif lebih banyak pada
derajat tumor yang tinggi. Penelitian ini mirip dengan yang ditemukan oleh
Lee et al, pada 80 pasien penelitian menemukan ekspresi ER positif (63,7%)
lebih tinggi dari ER negatif (36,3%). Hasil penelitian lain yang mirip
didapatkan pada penelitian Suvarchala SB dengan 64 pasien mendapatkan hasil
ER negatif (57,89%) lebih tinggi pada derajat yang tinggi, dimana pada
penelitianya pembagian derajat diferensiasi tumor menggunakan derajat 1, 2
dan 3 (Lee et al, 2010; Suvarchala, 2011).
Prevalensi positif reseptor hormon estrogen pada karsinoma payudara
invasif di negara Asia didapatkan lebih rendah dibandingkan dengan negara
barat. Dari kepustakaan, di Amerika dan Australia mendapatkan bahwa
ekspresi ER positif adalah 65% sampai dengan 80%. Studi sebelumnya
menunjukkan bahwa pasien dengan hasil pemeriksaan ER positif mempunyai
harapan hidup relatif lebih panjang dibandingkan dengan pasien dengan ER
64
negatif. Kurang lebih 50-60% perempuan dengan hasil pemeriksaan IHK ER
positif akan mendapat beberapa seri terapi hormonal (Lester, 2010).
Setelah dilakukan uji statistik pada tabel 2x2 dengan uji Chi-Square,
hasilnya nilai p adalah 0,405, OR adalah 0,69 dan CI95% adalah 0,23 sampai
1,81. Jadi antara ekspresi ER dengan derajat diferensiasi tumor tidak terdapat
hubungan negatif yang bermakna dengan derajat diferensiasi tumor. Pada
penelitian ini reseptor estrogen tidak berpengaruh terhadap peningkatan derajat
diferensiasi tumor. Penelitian ini mirip dengan hasil yang didapatkan oleh
Ahmed HG, dengan menggunakan 137 sampel karsinoma payudara,
mendapatkan hubungan yang tidak bermakna antara ekspresi ER dan derajat
diferensiasi tumor. Hasil yang mirip juga didapatkan oleh Marjenah, et al, pada
penelitianya mendapatkan ekspresi ER juga tidak berhubungan dengan derajat
diferensiasi tumor (Ahmed, 2011)
Peningkatan derajat diferensiasi karsinoma payudara duktal invasif tipe
tidak spesifik selain dipengaruhi oleh ekspresi reseptor estrogen juga
dipengaruhi oleh faktor lainya. Faktor lain tersebut adalah gen BRCA1, dimana
adanya penurunan gen ini akan berhubungan derajat diferensiasi tumor yang
tinggi. Selain itu overekspresi protein Ki67, stromal CD 10, protein HER-2,
protein P53 dan adanya emboli sel tumor dalam pembuluh darah juga akan
meningkatkan derajat diferensiasi tumor. Faktor lain yang juga berperan dalam
peningkatan derajat diferensiasi tumor adalah DNA ploidy, dimana semakin
uneploidy derajat diferensi tumor akan semakin tinggi (Ellis et al, 2003; Lester,
2010, ).
65
Pada pemeriksaan gen hibridisasi dan teknik microarray menunjukkan
bahwa karsinoma payudara duktal invasif tipe tidak spesifik gambaran level
genetiknya beranekaragam, dan hal ini berhubungan dengan gambaran copy
nomer penyimpangan gen, derajat diferensiasi tumor dan ekspresi reseptor
estrogen. Karsinoma payudara duktal invasif tipe tidak spesifik derajat rendah
selalu diploidy atau mendekati diploidy , dan kelainan gen yang didapat
menunjukkan tempat delesi yang berulang pada 16q (>85%), tambahan pada
1q (60%) dan tambahan pada 16P (40%). Sebagai akibatnya akan terjadi
ketidak seimbangan translokasi pada kromosom 1 dan 16 pada 40% kasus
(Ellis et al,2003).
Berbeda dengan karsinoma payudara duktal invasif tipe tidak spesifik
derajat tinggi, kelainan gennya sangat beranekaragam dan sering jelas
aneuploidy. Dengan demikian karakteristik sel ganas karsinoma payudara
duktal invasif tipe tidak spesifik derajat tinggi akan semakin jauh berbeda
dengan sel epitel payudara yang normal. Sebagai salah satu akibatnya reseptor
estrogen pada permukaan inti sel akan hilang, sehingga bersifat ER negatif.
Namun faktanya kira-kira 50% karsinoma payudara duktal invasif tipe tidak
spesifik derajat tinggi menunjukkan karakteristik ER positif, yang merupakan
karakteristik karsinoma payudara dengan derajat rendah. Informasi ini
mendukung hipotesis bahwa perkembangan karsinoma payudara duktal invasif
dari derajat diferensiasi yang rendah ke derajat diferensiasi tinggi adalah
fenomena yang tidak biasa, dan teori ini membatasi bahwa karsinoma payudara
66
dengan derajat yang tinggi tidak akan selalu mengekspresikan ER negatif
(Ellis et al, 2003).
Sedangkan uji Chi-Square untuk mengetahui tingkat kemaknaan hubungan
antara ekspresi COX-2 dengan ER adalah tidak bermakna (p = 0,405).
Penelitian ini mirip dengan yang didapatkan oleh Ranger et al (2004), Kelly et
al dan Lee (2010), mendapatkan hubungan negatif yang tidak signifikan antara
ekspresi COX-2 dengan ekspresi ER. Pada penelitian ini tidak terbukti bahwa
peningkatan ekspresi COX-2 melalui jalur peningkatan ekspresi ER, tetapi
kemungkinan melalui jalur lain, seperti melalui jalur peningkatan ekspresi
VEGF/endotelin-1 atau jalur BCL2/BAX atau jalur CD44.
Salah satu jalur peningkatan derajat diferensiasi tumor oleh protein COX-2
pada karsinoma payudara duktal invasif tipe tidak spesifik adalah melalui jalur
aktivasi ER. Disamping itu terdapat jalur lain, yaitu melalui peningkatan
ekspresi protein BCL2, penurunan ekspresi protein BAX, peningkatan ekspresi
protein endotelin-1, VEGF, CD44, melemahkan signal NO dan adanya
kemampuan untuk pembentukan asam arakidonat baru (Divvela, 2010).
67
BAB VII
KESIMPULAN DAN SARAN
7.1 Kesimpulan
7.1.1 Terdapat hubungan positif yang bermakna antara ekspresi protein COX-2
dengan derajat diferensiasi karsinoma payudara duktal invasif tipe tidak
spesifik.
7.1.2 Tidak terdapat hubungan negatif yang bermakna antara ekspresi protein ER
dengan derajat diferensiasi karsinoma payudara duktal invasif tipe tidak
spesifik.
7.1.3 Tidak terdapat hubungan negatif yang bermakna antara ekspresi protein
COX-2 dengan ekspresi protein ER pada karsinoma payudara duktal
invasif tipe tidak spesifik.
7.2 Saran
7.2.1 Diperlukan panelitian lanjutan, untuk mengetahui apakah mekanisme lain
seperti jalur BAX/BCL2 atau VEGF/endotelin-1 atau CD44 memperantarai
pengaruh COX-2 terhadap derajat diferensiasi karsinoma payudara duktal
invasif tipe tidak spesifik.
68
DAFTAR PUSTAKA
Ahmed, H.G., Al-Adhraei, M.A; Al-Thobhani, A.K. 2011. Correlations of
Hormone Receptors (ER and PR), Her2/neu and p53 Expression in Breast
Ductal Carcinoma Among Yemeni Women. J C Immunology, 4: 1-9.
Bertagnolli, M., Viner, J.l., Hawk, E.T. 2008. Cyclooxygenase-2 as a Target for
Cancer Prevention and Treatment. In : Tavassoli, F.A., Devilee, P (eds).
Molecular Targeting in Oncology, Boston: Humana Press: p. 509-531.
Dirjen Yanmed. 2006. Kanker di Indonesia. Dirjen Yanmed Departemen
Kesehatan RI.
Dirjen Yanmed. 2008. Kanker di Indonesia. Dirjen Yanmed Departemen
Kesehatan RI
Divvela, A.K., Challa, S.R., Tagaram, I.S. 2010. Pathogenic Role of
Cyclooxygenase-2 in Cancer. J H Science, 56:502-516.
Ellis, I.O., Schnitt, S.J., Garau, X.S., Bussolati, G., Tavaaoli, F.A., Eusebi, V., et
al. 2003. Invasive Breast Carcinoma. in: Tavassoli FA, Devilee P (eds.).
WHO : Pathology and Genetics of Tumours of the Breast and Female Genital
Organs, Lyon: IARC: p.13-59.
Fosslien, E. 2001. Molecular Pathology of Cyclooxygenase-2 in Cancer-induced
Angiogenesis. Annals of Clinical and Laboratory Science, 31:325-348.
Ferrandina, G., Luriola, L., Distefano, M.G., Gessi, M., Legge, F., Maggiano, N.,
et al. 2002. Increased Cyclooxygenase -2 Expression Is Associated With
Chemotherapy Resistance and Poor Survival In Cervical Cancer Patients. J C
Oncology, 20:973-981.
Howe, L.R. 2007. Cyclooxygenase / Prostaglandin Signaling and Breast Cancer.
BC Research, 9:210.
Krcova, Z., Ehrmann, J., Krejci, V., Eliopoulos, A., Kolar, Z. 2008. TPL-2/COT
and COX-2 in Breast Cancer. J Biomed, 152:21-25.
69
Kulkarni, S., Patil, D.B., Diaz, L.K., Wiley, E.L., Morrow, M., Khan, S.A. 2008.
COX-2 and PPARy Expression are Potential Markers of Recurrence Risk in
Mammary Duct Carcinoma in-Situ. BMC Cancer, 8:1-14.
Lester, S.C. 2010. The Breast. in: Kumar V, Abbas AK, Fausto N, Aster JC, eds.
Robbin and Cotran’s Pathology Basic of Diseases. Philadelphia: Saunders
Elsevier: p. 1065-1095.
Laporan Standar Patologi Anatomi untuk Kanker Payudara. 2010. Ikatan Ahli
Patologi Indonesia.
Lester, S.C. 2010. Acute and Cronic Inflamation. in: Kumar V, Abbas AK, Fausto
N, Aster JC, eds. Robbin and Cotran’s Pathology Basic of Diseases.
Philadelphia: Saunders Elsevier : p. 43-77.
Lester, S.C., Bae, J.W., Woo, S.U., Kim, H., Kim, C.H. 2010. The Breast. in:
Kumar V, Abbas AK, Fausto N, Aster JC, eds. Robbin and Cotran’s
Pathology Basic of Diseases. Philadelphia: Saunders Elsevier : p. 1139-1174.
Lee, J.A., Bae, J.W., Woo, S.U., Kim, H., Kim, C.H. 2010. Correlation between
COX-2 Expression and Hormone Receptors in Invasive Ductal Breast
Cancer. J Korean Surg, 78:140-148.
Madiyono, B., Moeslichan, S., Sastroasmoro, S., Budiman, I., Purwanto, S.H.
2011. Perkiraan Besar Sampel. Dalam : Sastroasmoro, S.,Ismael, S., editors.
Dasar-Dasar Metodelogi Penelitian Klinis.4.Ed. Jakarta: Sagung Seto. p.348-
382.
Monica, B.2004. Cyclooxigenase-2 (COX-2) as a Target for Cancer Prevention
and Treatment. Human Press, 2:509-541.
Ranger, G.S., Thomas, V., Jewell, A., Mokbel, K. 2004. Elevated
Cyclooxygenase -2 Expression Correlates with Distant Metastases in Breast
Cancer, J Cancer Research, 24:2349-2352.AR
CH ARTICOpen Access
Rosen, P.P. 2009. Invasive Duct Carcinoma: Assessment of Prognosis,
Morphologic Prognostic Markers, and Tumor Growth Rate. in: Rosen’s
70
Breast Pathology. 3rd
ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins: p.
359-397.
Sihto, H., Lundin, J., Lundin, M., Lehtimaki, T., Ristimaki, A., Hilli, K., et al.
2011. Breast Cancer Biological Subtypes and Protein Expression Predict for
the Preferential Distant Metastasis Sites: a Nationwide Cohort Study. J Breast
Cancer, 13:1-11.
Sobolewski, C., Cerella, C., Dicato, M., Ghibelli, L., Diederich, M. 2010. The
Role of Cyclooxygenase -2 in Cell Proliferation and Cell Death in Human
Malignancies. J Cell Biology, 1-21.
Suvarchala, S.B; Nageswararao,R. 2011. Carcinoma Breast-Histopathological
And Hormone Receptors Correlation. J Biosci Tech, 2:340-348.
Surowiak, P., Materna, V., Matkowski, R., Kornafel, J., Wojnar, A., Pudelko, M.,
et al. 2005. Relationship between the Expression of Cyclooxygenase 2 and
MDR1/P-Glycoprotein in Invasive Breast Cancers and their Prognostic
Significance. J Breast Cancer, 7: 862-870.
Stasinopoulos, I., Mori, N., Bhujwalla, Z.M. 2008. The Malignant Phenotype of
Breast Cancer Cells Is Reduced by COX-2 Silencing. BMC Cancer, 10:1163-
1169.
Shim, V., Gauthier, M.L., Sudilovsky, D., Mantei, K., Chew, K.L., Moore, D.H.,
et al. 2003. Cylooxygenase-2 Expression is Related to Nuclear Grade in
Ductal Carcinoma in Situ and is Increase in its Normal Adjacent Epithelium.
J Cancer Res, 63:2347-2350.
Tavassoli, F.A., Eusebi, V. 2009. Staging of Breast Carcinoma and Prognostic and
Predictive Indicators. in: Sillverberg SG (Ed). Tumors of the Mammary
Gland-AFIP Atlas of Tumor Pathology, Series 4. Washington: AFIP : p. 123-
148.
Takeshita, E., Osanai, T., Higuchi, T., Soumaoro, L.T., Sugihar, K. 2005.
Elevated Cyclooxygenase -2 Expression is Associated with Histological
Grade in Invasive Ductal Breast Carcinoma. J Med Dent Sci, 42: 189-193.
71
Visscher, D.W., Pankratz, V.S., Santisteban, M., Reynolds, C., Ristimaki, A.,
Vierkant, R.A., et al. 2008. Association between Cyclooxygenase -2
Expression in Atypical Hyperplasia and Risk of Breast Cancer. jnci Oxford
Journals, 100:420-427.
Zhao, Y.S., Zhu, S., Li, X.W., Wang, F., Hu, F.A., Li, D, D.A., et al. 2008.
Association between NSAIDs use and Breast Cancer risk: a Systematic
Review and Meta-Analysis. Springer Science+Business Media, 10:1-8.
72
Lampiran 1
Formulir sediaan PA untuk pemeriksaan IHK COX-2 dan ER karsinoma payudara
duktal invasif tipe tidak spesifik
No No PA Nama Umur Jenis
operasi
Dx
klinis
Dx
PA
Grading
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
73
Lampiran 2
Hasil pemeriksaan karsinoma payudara duktal invasif tipe tidak spesifik
berdasarkan Grading, IHK COX-2 dan ER
No sediaan IDC NOS
Grade
Hasil pulasan
IHK COX-2
Hasil pulasan IHK ER
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
74
Lampiran 3
Hasil pemeriksaan IHK COX-2 pasien karsinoma payudara duktal invasif tipe
tidak spesifik
NO
NO
Sediaan
IDC
Grade
Ekspresi cox-2
Score Intensitas Total Keterangan
0 1 2 3 4 0 1 2 3 1 0083/PP/11 3 4 3 7 Positif
2 0253/PP/11 2 0
0
0 Negatif
3 0700/PP/11 3
3
1
4 Positif
4 0813/PP/11 2 3 2 5 Positif
5 0836/PP/11 3
1
1
2 Negatif
6 0848/PP/11 2 0 0 0 Negatif
7 0989/PP/11 2 3 3 6 Positif
8 1003/PP/11 3
2
3 5 Positif
9 1073/PP/11 3 0 0 0 Negatif
10 1086/PP/11 2 2 1 3 Positif
11 1270/PP/11 2 1 1 2 Negatif
12 1283/PP/11 3 3 1 4 Positif
13 1300/PP/11 2
3
2
5 Positif
14 1328/PP/11 2 0
0
0 Negatif
15 1697/PP/11 3 3 1 4 Positif
16 1764/PP/11 2 0
0
0 Negatif
17 2390/PP/11 2
3
3 6 Positif
18 2438/PP/11 1 0
0
0 Negatif
19 2440/PP/11 2 0 0 0 Negatif
20 2547/PP/11 3 2 1 3 Positif
21 3166/PP/11 3 0 0 0 Negatif
22 3220/PP/11 3
1
2
3 Positif
23 4572/PP/11 2 0 0 0 Negatif
24 4769/PP/11 2 2 1 3 Positif
25 0023/PP/12 2 3 3 6 Positif
26 0108/PP/12 3 0 0 0 Negatif
27 0441/PP/12 3
2
2
4 Positif
28 0462/PP/12 3 0 0 0 Negatif
29 0648/PP/12 2
2
1
3 Positif
30 0699/PP/12 2 0 0 0 Negatif
31 0791/PP/12 2 3 2 5 Positif
32 1261/PP/12 2 0
0
0 Negatif
33 1341/PP/12 3 2 3 5 Positif
34 1372/PP/12 3 0
0
0 Negatif
35 1472/PP/12 3
2
3 5 Positif
36 1633/PP/12 2 3 3 6 Positif
37 1651/PP/12 3 0
0
0 Negatif
38 1661/PP/12 2 1 1 2 Negatif
75
39 1734/PP/12 3 3 3 6 Positif
40 1761/PP/12 3
2
1
3 Positif
41 1772/PP/12 1 1 1 2 Negatif
42 1798/PP/12 3 2 1 3 Positif
43 1858/PP/12 3 3 3 6 Positif
44 1889/PP/12 3 0
0
0 Negatif
45 1921/PP/12 3
4
3 7 Positif
46 2140/PP/12 3 4 3 7 Positif
47 2191/PP/12 3
3
3 6 Positif
48 2263/PP/12 3 0 0 0 Negatif
49 2387/PP/12 3
1
3 4 Positif
50 2535/PP/12 1 0 0 0 Negatif
51 2549/PP/12 3 1 2 3 Positif
52 2629/PP/12 3 0 0 0 Negatif
53 2832/PP/12 2 0
0
0 Negatif
54 2871/PP/12 3 2 2 4 Positif
55 2875/PP/12 1 3 3 6 Positif
56 3014/PP/12 2 0 0 0 Negatif
57 3066/PP/12 3 3 1 4 Positif
58 3149/PP/12 2 0 0 0 Negatif
59 3235/PP/12 3
3
3 6 Positif
60 3816/PP/12 3 0 0 0 Negatif
Keterangan :
Ekspresi COX-2 diberi skor 0(< 6%), +1(6-25%), +2 (26-50%), dan +3(51-75%)
dan +4 (76-100%) dari seluruh sel-sel tumor. Intensitas pengecatan diberi skor 0 (
negatif), 1 (lemah), 2 (sedang) dan 3 (kuat ). Jumlah skor dari sel tumor yang
tercat dan intensitas warna pengecatan antara 0 sampai 7. Untuk menyimpulkan
hasil dari pengecatan IHK COX-2 yaitu skor dengan jumlah lebih dari atau sama
dengan tiga (≥3) dianggap positif, sedangkan skor kurang dari tiga dianggap
negatif.
76
Lampiran 4
Hasil pemeriksaan IHK ER pasien karsinoma payudara duktal invasif tipe tidak
spesifik
NO
NO PA NAMA UMUR
(Thn)
ALAMAT IDC
GRADE
IHK ER
1 0083/PP/11 Ni Md Suratni 50 Denpasar 3 - (negatif)
0253/PP/11 Hadijah 39 Lombok 2 + sedang Pada
75% luas tumor
3 0700/PP/11 Wyn Sujati 37 Badung 3 - (negatif)
4 0813/PP/11 Wyn Ranih 54 Bangli 2 - (negatif)
5 0836/PP/11 Md Seleber 57 Gianyar 3 + Ringan pada
50% tumor
6 0848/PP/11 Ayu Dwiyoni 51 Denpasar 2 +sedang pada
20% tumor
7 0989/PP/11 Kt Deariani 53 Singaraja 2 - (negatif)
8 1003/PP/11 Ni NYm Rati 38 Karangasem 3 - (negatif)
9 1073/PP/11 Cok Istri 33 Gianyar 3 - (negatif)
10 1086/PP/11 Wyn Suci 41 Denpasar 2 - (negatif)
11 1270/PP/11 Sumarni 46 Lombok 2 + ringan pada
50% tumor
12 1283/PP/11 Magdalena 53 Lombok 3 - (negatif)
13 1300/PP/11 Dw Ayu
Suartini
41 Bangli 2 - (negatif)
14 1328/PP/11 Minawarni IQ 79 Lombok 2 + sedang pada
70% tumor
15 1697/PP/11 Md Takir 70 Kelungkung 3 - (negatif)
16 1764/PP/11 Ni Md
Ambarawati
44 Denpasar 2 +1 ringan pada
50% tumor
17 2390/PP/11 Ayu Asriani 46 Denpasar 2 + sedang pada
45%tumor
18 2438/PP/11 AA Meirayani 47 Tabanan 1 - (negatif)
19 2440/PP/11 Rubiasih 49 Denpasar 2 - (negatif)
20 2547/PP/11 Wyn Ratin 48 Bangli 3 - (negatif)
21 3166/PP/11 Kt Korni 54 Badung 3 - (negatif)
22 3220/PP/11 Md Supartini 55 Singaraja 3 + kuat pada 80%
tumor
23 4572/PP/11 Md Westri 44 Tabanan 2 - (negatif)
24 4769/PP/11 Ni Centong 50 Gianyar 2 - (negatif)
25 0023/PP/12 Ni Wyn Warni 35 Gianyar 2 +kuat pada 60%
tumor
26 0108/PP/12 Ni Md Rosina 52 Denpasar 3 - (negatif)
27 0441/PP/12 Kt Keni 37 Kelungkung 3 +kuat pada 80%
28 0462/PP/12 Ni Wyn Karni 59 Tabanan 3 +kuat pada 80%
29 0648/PP/12 Susilowati 64 Badung 2 +ringan pada 10%
tumor
30 0699/PP/12 Midahwati 38 Lombok 2 +sedang pada 50
%
31 0791/PP/12 Ni Md 47 Denpasar 2 +sedang pada
77
Budiasih 70%
32 1261/PP/12 Mariani Ni
Made
28 Karangasem 2 +kuat pada 40%
tumor
33 1341/PP/12 Nym Sri 45 Gianyar 3 +kuat pada 50%
tumor
34 1372/PP/12 Nym Wati 37 Karangasem 3 - (negatif)
35 1472/PP/12 Sumiati Inaq 56 Lombok 3 +kuat pada 90%
tumor
36 1633/PP/12 Inaq Nuryani 43 Lombok 2 +kuat pada 40%
tumor
37 1651/PP/12 Sang Ayu
Puspa
52 Badung 3 +kuat pada 80%
tumor
38 1661/PP/12 Sela 55 Lombok 2 +sedang pada
40% tumor
39 1734/PP/12 Ni Pt Esrter 41 Kelungkung 3 - (negatif)
40 1761/PP/12 Kt Santiani 46 Badung 3 +ringan pada 15%
tumor
41 1772/PP/12 Ni Wyn Warti 46 Badung 1 - (negatif)
42 1798/PP/12 Ni Kt Werni 35 Karangasem 3 +sedang pada
30% tumor
43 1858/PP/12 MdAyu
Mediati
42 Karangasem 3 +kuat pada 40%
tumor
44 1889/PP/12 Ni Wyn
Mudiani
40 Bangli 3 +sedang pada
80% tumor
45 1921/PP/12 Ni Nym Warti
43 Bangli 3 - (negatif)
46 2140/PP/12 Ni Kt Toya 53 Kelungkung 3 - (negatif)
47 2191/PP/12 DRA Istihora 48 Lombok 3 +ringan pada 60%
48 2263/PP/12 Nengah
Ariasih
52 Denpasar 3 +kuat pada 70%
tumor
49 2387/PP/12 Pt Indriati 62 Denpasar 3 - (negatif)
50 2535/PP/12 Ayu
Lindayani
56 Denpasar 1 +kuat pada 70%
tumor
51 2549/PP/12 Pt eka Warsi 33 Kelungkung 3 - (negatif)
52 2629/PP/12 Gst Ayu
Suciati
68 Karangasem 3 - (negatif)
53 2832/PP/12 Wayan Lenci 70 Gianyar 2 - (negatif)
54 2871/PP/12 Sudani Ni
Made
42 Denpasar 3 - (negatif)
55 2875/PP/12 Gusti Kt
Mirah
43 karangasem 1 +kuat pada 60%
tumor
56 3014/PP/12 Eleonora
Rosuati
Tholense
36 Tabanan 2 + kuat pada 60%
tumor
57 3066/PP/12 Ni Kt Dangin 71 Karangasem 3 + kuat pada 70 %
tumor
58 3149/PP/12 Ni Wyn Sitep 50 Kelungkung 2 - (negatif)
59 3235/PP/12 Jublina Salukh 58 Denpasar 3 +kuat pd 50%
78
tumor
60 3816/PP/12 Talmi
61 Jemberana 3 + ringan pada 1-
2% tumor
Keterangan :
Ekspresi sel yang mengekspresikan ER akan tampak berwarna coklat pada inti sel
ganas. Penilaian ekspresi ER dibuat berdasarkan laporan standar Patologi tahun
2010 dan dikatakan positif apabila sama atau lebih dari 1 % sel tumor ganas
invasif terpulas pada inti, dengan intensitas lemah, sedang dan kuat.
79
Lampiran 5
Analisa data hasil pemeriksaan IHK COX-2 dan derajat diferensiasi tumor pasien
karsinoma payudara duktal invasif tipe tidak spesifik
cox2 * grade Crosstabulation
Grade
Total low grade high grade
cox2 negatif Count 16 11 27
Expected Count 12.2 14.8 27.0
positif Count 11 22 33
Expected Count 14.8 18.2 33.0
Total Count 27 33 60
Expected Count 27.0 33.0 60.0
Chi-Square Tests
Value df
Asymp. Sig. (2-sided)
Exact Sig. (2-sided)
Exact Sig. (1-sided)
Pearson Chi-Square 4.033a 1 .045
Continuity Correctionb 3.053 1 .081
Likelihood Ratio 4.068 1 .044
Fisher's Exact Test .068 .040
Linear-by-Linear Association 3.966 1 .046
N of Valid Casesb 60
a. 0 cells (,0%) have expected count less than 5. The minimum expected count is 12,15.
b. Computed only for a 2x2 table
Risk Estimate
Value
95% Confidence Interval
Lower Upper
Odds Ratio for cox2 (negatif / positif)
2.909 1.013 8.355
For cohort grade = low grade 1.778 1.000 3.159
For cohort grade = high grade .611 .365 1.023
N of Valid Cases 60
80
Lampiran 6
Analisa data hasil pemeriksaan IHK ER dan derajat diferensiasi tumor pasien
karsinoma payudara duktal invasif tipe tidak spesifik
ER * grade Crosstabulation
Grade
Total low grade high grade
ER Positif Count 11 17 28
Expected Count 12.6 15.4 28.0
Negative Count 16 16 32
Expected Count 14.4 17.6 32.0
Total Count 27 33 60
Expected Count 27.0 33.0 60.0
Chi-Square Tests
Value df
Asymp. Sig. (2-sided)
Exact Sig. (2-sided)
Exact Sig. (1-sided)
Pearson Chi-Square .693a 1 .405
Continuity Correctionb .327 1 .567
Likelihood Ratio .695 1 .405
Fisher's Exact Test .446 .284
Linear-by-Linear Association .681 1 .409
N of Valid Casesb 60
a. 0 cells (,0%) have expected count less than 5. The minimum expected count is 12,60.
b. Computed only for a 2x2 table
Risk Estimate
Value
95% Confidence Interval
Lower Upper
Odds Ratio for ER (positif / negatif)
.647 .232 1.808
For cohort grade = low grade .786 .442 1.398
For cohort grade = high grade
1.214 .769 1.918
N of Valid Cases 60
81
Lampiran 7
Analisa data hasil pemeriksaan IHK COX-2 dan ER pasien karsinoma payudara duktal
invasif tipe tidak spesifik
cox2 * ER Crosstabulation
ER
Total Positif Negative
cox2 Negative Count 11 16 27
Expected Count 12.6 14.4 27.0
Positif Count 17 16 33
Expected Count 15.4 17.6 33.0
Total Count 28 32 60
Expected Count 28.0 32.0 60.0
Chi-Square Tests
Value df
Asymp. Sig. (2-
sided)
Exact Sig. (2-
sided)
Exact Sig.
(1-sided)
Pearson Chi-Square .693a 1 .405
Continuity Correctionb .327 1 .567
Likelihood Ratio .695 1 .405
Fisher's Exact Test .446 .284
Linear-by-Linear Association .681 1 .409
N of Valid Casesb 60
a. 0 cells (,0%) have expected count less than 5. The minimum expected count is 12,60.
b. Computed only for a 2x2 table
82
Risk Estimate
Value
95% Confidence Interval
Lower Upper
Odds Ratio for cox2 (negatif
/ positif) .647 .232 1.808
For cohort ER = positif .791 .451 1.388
For cohort ER = negative 1.222 .763 1.957
N of Valid Cases 60