Eksantema Dipicu Obat (Autorecovery)

JOURNAL READING

DRUG-INDUCED EXANTHEMS: CORRELATION OF ALLERGY TESTING WITH HISTOLOGIC DIAGNOSIS

Diajukan guna melengkapi tugas Kepaniteraan KlinikBagian Ilmu Kesehatan Kulit dan KelaminRumah Sakit Umum Daerah Kota Semarang

Disusun Oleh:BAGUS AYU PURNAMASARI (012106101)

Pembimbing:dr. Eko Krisnanto, Sp.KK

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS ISLAM SULTAN AGUNG SEMARANG2015Eksantema akibat obat-obatan: Korelasi uji alergi dengan diagnosis histologisCornelia S. Seitz, MD, seorang Kristen Rose, MD, b Andreas Kerstan, MD, c dan Axel Trautmann, MDC G Ottingen, L ubeck, dan W urzburg, JermanLatar Belakang: biopsi kulit umumnya dilakukan untuk mengkonfirmasi Eksantema yang dipicu obat-obatan (DIE). Namun, relevansi pemeriksaan histologis dalam membedakan antara DIE dan non-DIE (NDIE) masih kontroversial.Tujuan: Analisis retrospektif dilakukan untuk mengevaluasi keandalan diagnosis histologis DIE.Metode: secara keseluruhan, 91 pasien dengan spesimen biopsi kulit dari exanthem akut sementara ini yang dipicu oleh obat teridentifikasi tunggal menjalani tes alergi lengkap. Spesimen biopsi mereka secara retrospektif kembali dievaluasi oleh 2 blind dermatopathologists ke laporan asli untuk menguji diskriminasi antara DIE dibandingkan NDIE.Hasil: Pada 35 pasien, alergi obat yang diperantarai non-IgE dikonfirmasi dengan tes alergi, sedangkan pada 56 pasien hipersensitivitas obat dieksklusi. Sensitivitas hasil patologi untuk diagnosis DIE mencapai 62,9% dengan nilai prediksi positif 40,7%. Spesifisitas adalah 41,1% dengan prediksi negatif nilai 69,7%. Tidak ada perbedaan yang signifikan mengenai eosinofilia jaringan yang terdeteksi antara DIE dan NDIE.Keterbatasan: Penelitian ini merupakan studi retrospektif.Kesimpulan: evaluasi Dermatopathologic spesimen biopsi kulit penggunaannya terbatas dalam membedakan antara DIE dan NDIE. Semua upaya harus dilakukan ke pasien untuk melalui tes alergi menyeluruh untuk secara pasti membenarkan atau mengesampingkan hipersensitivitas obat. (J Am Acad Dermatol 10,1016 / j.jaad.2013.06.022.)Kata kunci: tantangan pengujian; alergi obat; erupsi obat; ruam obat; reaksi obat; eosinofil; exanthem; histopatologi; pengujian provokasi; pengujian kulit.Exanthems morbiliformis adalah manifestasi klinis yang paling umum hypersensitivity obat alergi yang diperantarai non-IgE.1 Ketika pasien mengambil obat yang baru diresepkan, penyebab dari exanthem akut secara teratur dikaitkan dengan reaksi kulit terhadap obat oleh kedua pihak pasien dan dokter. Untuk konfirmasi dugaan drug induced exanthema (DIE) beberapa dermatologists merekomendasikan biopsi kulit pada presentasi awal meskipun maknanya diperdebatkan.2 Meskipun sudah ada beberapa upaya untuk menetapkan kriteria histologis untuk DIE, 3-5 beberapa dermatopathologists menekankan DIE yang tidak mungkin dibedakan dari non-DIE (NDIE) .6 Namun, yang lainnya percaya bahwa informasi klinis dan persetujuan beberapa temuan dermatopathological mungkin '' sangat sugestif '' untuk DIE.5 Di antara berbagai diagnosa banding untuk ekanthema akut, reaksi kulit infeksi adalah yang paling penting7 karena dalam kasus penyakit infeksi dengan demam, antibiotik umumnya diresepkan dan tidak diperbolehkan pada exanthem tersebut.Kelemahan utama dari studi sebelumnya pada spesimen biopsi kulit exanthems morbiliformis terkait obat adalah kurangnya uji alergi serial pasien.8 Semua studi histologis yang diterbitkan tentang exanthems terkait obat hanya mengandalkan penampilan klinis dan tentu saja dari exanthems seperti korelasi sementara intake obat dan timbulnya eruption kulit.5 Namun, baru-baru ini kita dan yang lainnya telah menyediakan bukti menarik perbedaan besar antara klinis dicurigai diagnosis dan hasil pengujian alergi mengarah ke konfirmasi atau pengecualian hipersensitivitas obat.9-19Tujuan dari analisis data retrospektif ini adalah untuk mengevaluasi keandalan dermatopathological diagnosis terhadap DIE dalam kohort secara klinis dan diagnostic sebagai kasus yang terdefinisikan dengan baik. Untuk tujuan ini, Hasil uji alergi lengkap termasuk kulit, in vitro, dan uji provokasi mengarah ke konfirmasi atau eksklusi dari DIE dikorelasikan dengan laporan patologi spesimen biopsi yang diperoleh dari exanthems morbiliformis akut.METODEPasienDari tahun 2000 sampai 2009, semua pasien dirujuk ke klinik alergi kami memenuhi kriteria inklusi sebagai berikut yang diidentifikasi secara retrospektif: (1) gambaran klinis dan tentu saja sugestif kuat dari reaksi obat exanthematous tanpa komplikasi; (2) riwayat meyakinkan keterlibatan obat teridentifikasi tunggal; (3) biopsi kulit dilakukan segera setelah perujukan; dan (4) diagnosis klinis dan dermatopathological adalah DIE. Luasnya exanthem dinilai sebagai ringan (< 25% dari luas permukaan tubuh), sedang (25% -50% dari luas permukaan tubuh), atau berat (>50% dari luas permukaan tubuh, atau eritroderma).20Reaksi kulit bulosa seperti sindrom Stevens-Johnson atau TEN (toxic epidermal necrolysis) dieksklusikan. Sebagai bagian dari praktek standar di klinik kami, semua subjek telah diberitahu tentang risiko dan menulis informed consent untuk dilakukan biopsi dan uji alergi (Tes kulit, tes in vitro, pengujian provokasi) yang telah diperoleh. Penelitian ini telah disetujui oleh Komite Etika Rumah Sakit Universitas W urzburg.Skin test

Untuk konfirmasi dugaan eksantem dipicu obat, biopsi kulit yang sering dilakukan.Menggunakan metode dan kriteria histologis saat ini, exanthems akibat obat tidak bisa dibedakan dari exanthems akibat bukan obat.Penelitian ini memperkuat perlunya semua pasien yang mengalami exanthem akibat obat menjalani uji alergi untuk mengkonfirmasi atau menyingkirkan hipersensitivitas obat.Kami melakukan prick test dan intradermal test pada sisi volar lengan bawah dan Patch test pada sisi atas punggung sesuai dengan standar internasional minimal 6 minggu setelah clearance erupsi kulit eksantematosa.21 Untuk prick test, intradermal test, dan patch test, persiapan obat parenteral diencerkan ke konsentrasi yang tidak menyebabkan iritasi menurut data edaran yang digunakan. Untuk Patch test Finn Chambers telah dilepas setelah 1 hari dan sisi patch test, intradermal test, dan prick test dievaluasi setelah 2, 3, dan 4 hari untuk reaksi lambat. Semua agen dilarutkan sesaat sebelum digunakan, dan larutan saline fisiologis digunakan sebagai kontrol negatif.Tes laboratoriumDalam kasus tertentu dengan dicurigai exanthem dipicu amoxicillin, tes laboratorium tambahan dilakukan. Tes transformasi limfosit (LTT) dilakukan pada 15 pasien seperti yang dijelaskan sebelumnya.22

Uji ProvokasiPengujian provokasi dilakukan sesuai dengan protocol edaran23 menggunakan dosis standar. Prinsip umum protokol provokasi adalah: (1) interval waktu sejak diduga Reaksi hipersensitivitas setidaknya 6 minggu; (2) selama prosedur provokasi pasien diamati dan peralatan untuk perawatan darurat tersedia; (3) dosis obat ditingkatkan bertahap untuk dosis harian normal dengan interval 1 jam antara dosis individu; (4) ketaatan mutlak dan kontraindikasi relatif untuk provokasi obat tes; dan (5) sebelum pengujian provokasi, informed consent tertulis diperoleh dari masing-masing pasien.Analisis histologisSpesimen biopsi kulit diambil pada hari rujukan untuk diagnosis DIE sebagai prosedur standar rutin setelah mendapat inform consent tertulis. Spesimen diproses secara rutin dan dilakukan pengecatan dengan hematoxylin / eosin dan asam schiff periodik. Semua spesimen biopsi terlebih dahulu sudah dibaca oleh dermatopathologists dan telah dievaluasi konsisten dengan DIE. Untuk studi ini, semua bagian secara independen kembali dibaca oleh 2 dermatopathologists bersertifikasi berpengalaman (C. S. S. dan C. R.) tanpa informasi tentang riwayat, Laporan patologi sebelumnya, atau hasil tes alergi. Kriteria histologis yang dievaluasi termasuk fitur yang umum untuk diagnosis penyakit kulit inflamasi (analisis pola, misalnya, komposisi, lokasi dan kepadatan infiltrate inflamasi, parakeratosis yang menyertai), maupun yang telah terlibat sebagai diskriminatif antara infeksi virus (ekstravasasi eritrosit) dan DIE (keratinosit apoptosis, eosinofil dalam infiltrat inflamasi, edema papiler, dan Perubahan pembuluh darah).24 Jumlah eosinofil dalam infiltrat inflamasi dermis dihitung dalam 3 lapang pandang perwakilan dengan pembesaran 200x. Jumlah eosinofil pada kedua kelompok (DIE vs NDIE) dianalisis secara statistik. Kedua dermatopathologists diminta untuk akhirnya memutuskan antara DIE dan NDIE, bila memungkinkan.Table 1. Data klinis dari 91 pasien yang diteliti

Umur: median (kisaran), y Sex: pria / wanita latency *6-12 h 1-2 d 3-6 d >6 d eksantemaKelas 1 Kelas 2 Kelas 3 Suspected drugs ( 2x)amoksisilin carbamazepine allopurinol diklofenak sulfametoksazol metamizol klindamisin hydrochlorothiazide ampisilin fenoksimetilpenisilin Asetilsalisilat asam pantoprazole nistatin 67 (16-89)28/63

1743229

103249

191165443322222

Suspected drugs yang terlibat hanya dalam 1 kasus setiap: benzilpenisilin, biperiden, bisacodyl, bromazepam, captopril, cefpodoxime, kodein, dimetinden, eritromisin, esomeprazole, ezetimibe, iopromide, itraconazole, loperamide, metoprolol, Mezlocillin, midazolam, parasetamol, fenitoin, piroksikam, ramipril, rituximab, sulfasalazine, sumatriptan, tetrazepam, dan torasemide.* Mengacu pada interval waktu antara awal pengobatan dan timbulnya gejala.Tabel II. Data klinis dari 35 pasien dengan alergi obat akibat non-IgE dikonfirmasi oleh allergologic diagnostic

Umur: median (kisaran), y Sex: pria / wanita latency *6-12 h 1-2 d 3-6 d [6 d eksantemaKelas 1 Kelas 2 Kelas 3 obat bertanggung jawabamoksisilin carbamazepine sulfametoksazol allopurinol metamizol kaptopril Mezlocillin fenitoin sulfasalazine Tetrazepam 66 (16-89)13/22

151433

0134

151031111111

* Latency mengacu pada interval waktu antara awal pengobatan dan timbulnya gejala.

Analisis statistikSemua parameter histologis kedua pengamat dianalisis secara terpisah dengan Statistika (Statsoft, Hamburg, Jerman) menggunakan uji Mann-Whitney U; Nilai P kurang dari 0,05 dianggap signifikan. Perbandingan hasil uji alergi dan laporan patologi mengabaikan kasus ambigu yang dianalisis menggunakan uji x2, P nilai kurang dari 0,05 dianggap signifikan. Sensitivitas, spesifisitas, nilai negatif prediktif, dan nilai prediksi positif dihitung menggunakan Statistika (Statsoft). Untuk estimasi persetujuan interobserver weighted kappa coeficient ditentukan.

35 pasien: dermatopatologis #1 dan #2Tes alergiPola mera-gukan4x#1 tdk#2 tdk5x#1 tdk#2 ya6x#1 ya#2 tdk14x#1 ya#2 yaEksantema akibat obatGambar 1. Hasil laporan dermatopathologic dan obat-obatan penyebab dari 35 pasien dengan dikonfirmasi exanthem akibat obat. X, Times.HASILData klinisSebanyak 148 pasien dengan exanthems morbiliformis terkait obat dimasukkan dalam Penelitian retrospektif dan file medis mereka ditinjau. Dari jumlah tersebut, 91 dapat dimasukkan dalam analisis karena sisanya 57 kasus tes alergi tidak lengkap (misalnya, uji provokasi ditolak). Usia rata-rata dari 91 mata pelajaran ini (63 tahun untuk perempuan dan 28 tahun untuk laki-laki) pada saat yang dicurigai DIE adalah 67 tahun (mulai 16-89 tahun). Di Tabel 1 data klinis termasuk keparahan exanthem, latency reaksi (yaitu, interval waktu antara awal pengobatan dan timbulnya gejala), dan obat yang memberatkan diringkas. Interval waktu antara reaksi obat yang dicurigai dan uji alergi kurang dari 1 tahun di 82 kasus, sisanya 9 kasus di kisaran 1 sampai 2 tahun.Tes alergiPada 56 pasien DIE bisa dieksklusikan dengan uji alergi menyeluruh. Semua 56 pasien dengan hasil tes kulit negative ditoleransi uji provokasi selanjutnya dengan culprit drug. Dengan uji alergi, kami mengidentifikasi 35 pasien dengan diagnosis definitif alergi obat akibat non-IgE baik dengan uji kulit positif murni/ hasil laboratorium atau pengujian provokasi. Dalam 29 kasus alergi obat didiagnosis dengan reaksi tes kulit positif. Sebelas pasien dengan amoksisilin alergi memiliki kedua reaksi tes kulit positif dan hasil LTT positif. Pada 6 pasien pengujian provokasi dengan culprit drug (sekali masing-masing dengan tetrazepam, carbamazepine, amoksisilin, captopril, Mezlocillin, dan sulfametoksazol) adalah positif. Semua reaksi kulit exanthematous yang terjadi 6 sampai 12 jam setelah dosis provokasi terakhir adalah kategori ringan dan dikendalikan oleh Terapi simtomatik (antihistamin, kortikosteroid topikal). Data klinis pasien dengan konfirmasi alergi obat diringkas dalam Tabel II. Dalam 34 dari 35 pasien dengan bukti alergi obat, eksantema diklasifikasikan sebagai kategori berat dibandingkan dengan 49 dari total 91 pasien yang diuji (Tabel I). Dalam Gambar 1, 35 pasien dengan bukti alergi obat dimediasi non-IgE diringkas termasuk hasil laporan dermatopathologic dan obat penyebab yang teridentifikasi.Diagnosis histologisTabel III merangkum Temuan histologis independen dari 2 blind dermatopathologists menuju diagnosis allergologic akhir untuk masing-masing kedua DIE dan NDIE. Pola reaksi yang paling umum diamati adalah jenis gabungan spongiotik dan Pola interface (pengamat 1: 41 / pengamat 2: 27) diikuti oleh perivaskular (15/26), spongiotik (10/13), antarmuka vakuolar (6/10), dan Pola antarmuka lichenoid (4/5). Ada ketidaksepakatan interobserver signifikan pada pola histologis. Yang paling penting, tidak ada pola reaksi tertentu yang bisa secara signifikan dikaitkan dengan DIE atau NDIE. Terjadinya keratinosit dyskeratotic sama untuk kedua kondisi. Parakeratosis muncul sedikit tapi tidak signifikan proporsi lebih tinggi NDIE dari DIE. Tidak ada perbedaan yang signifikan dalam tingkat eksositosis limfosit atau kepadatan infiltrate limfosit dermal yang diamati. Selain itu,tidak ada perbedaan yang signifikan dari munculnya edema papiler, menyertai vaskulitis, atau ekstravasasi eritrosit. Evaluasi vaskuler menunjukkan tidak ada perbedaan diameter pembuluh atau akumulasi intraluminal neutrofil. jumlah eosinofil dalam infiltrate dermis pada DIE berkisar dari 0/0 (pengamat 1 / observer 2) per 3 lapang pandang dan 184/213 dengan rata-rata ( SD) dari 21,0 44,8 / 29,8 49,8. Pada kelompok NDIE jumlah eosinofil dalam infiltrat dermal adalah antara 0/0 dan 154/280 dengan rata-rata 19,4 33,5 / 29.5 60,7. Perbandingan DIE dan NDIE seperti ditunjukkan pada Gambar 2 tidak menghasilkan perbedaan yang signifikan dalam jumlah eosinofil dalam infiltrat dermal (pengamat 1: P = 0,8833; Pengamat 2: P = 0,7442).

Gambar 2. Jumlah eosinofil jaringan pada exantema dipicu obat (DIE) dan non-DIE (NDIE). Analisis data deskriptif dan nilai P ditentukan secara terpisah untuk pengamat 1 (P= 0,883) dan 2 (P= 0,7442)Tabel III. Kriteria Dermatopathological dan hasilDermatopathologist 1Dermatopathologist 2

Hasil tes alergiP valueHasil uji alergiP value

DIE (n=35)NDIE (n=56)DIE (n=35)NDIE (n=56)

Pola reaksiPerivaskular Interface: vacuolarInterface: lichenoidSpongiotikSpongiotik dan antarmukaNeutrophilicPsoriasiformBulosaAmbiguDyskeratosisTidak ada1 2 3 ParakeratosisYa No Infiltrate limfositik EpidermalTidak ada1 2 3 Infiltrat limfositik DermalTidak ada1 +2 +3 +Infiltrate limfositik DermalPerivaskular SuperficialPerivaskular/ interstitial Superficial perivaskular superficial dan dalam perivaskular superficial / dalam / interstitialPapiler edemaYaNo Vaskulitis Ya No Pembuluh darahNormalDilatasiDilatasi: eritrositDilatasi: eosinofil, neutrofilEkstravasasi eritrositYaTidak4311190214

304010

728

171620

020114

1112

5

7

827

134

321110

221311339220008

43742

2234

282170

120341

2218

10

6

650

056

1223813

30260,1630

0,4456

0,1241

0,8672

0,3296

0,3761

0,3337

0,8225

0,5959

0,460310325101022

24100124

926

122030

02393

2010

1

4

926

035

217115

231216738171022

431201

2135

213140

027272

2922

0

5

1145

254

733313

31250,6864

0,5088

0,3482

0,7597

0,2551

0,8416

0,6303

0,7784

0,0867

0,4050

Korelasi tes alergi dan diagnosa histologisKedua sensitivitas dan spesifisitas sebagaimana nilai prediksi positif dan negatif diagnosis histologist DIE secara terpisah dihitung untuk dermatopathologist 1 dan 2 mengabaikan kasus ambigu secara histologist (Tabel IV). Dari data ini, spesifisitas (41,1% vs 35,7%) dan Nilai prediksi negative (69,7% vs 64,5%) dari dermatopathologist 1 sedikit lebih unggul dari dermatopathologist 2 tetapi perbedaan ini tidak mencapai signifikansi statistic (P = 0,4051 vs P = 0,6322). Weighted Kappa coefficient (kw) mengukur kesepakatan interobserver adalah 0,2927, membenarkan hanya konkordansi adil dari 2 dermatopathologists (SE [k] = 0,0914 dan 95% confidence interval [0,1135-0,4719]) (Tabel V)Tabel IV. Korelasi pengujian alergi dan diagnosis histologistDermatopatologisSensitivitasSpesifisitasNilai prediktif negativeNilai prediktif positifP value

157,1%41,1%67,9%39,2%,4051

262,9%35,7%64,5%40,7%,6322

Tabel V. Konkordansi laporan patologi antara dermatopathologists 1 dan 2 tentang diagnosis akhir dari exanthem dipicu obat dibandingkan exanthema dipicu bukan obat Laporan patologi 1

DIENDIERagu-raguJumlah

laporan Patologi 2DIENDIEAmbiguSum3713151

141633332275431691

DIE, Drug-induced exanthem; NDIE, non-drug-induced exanthem. Weighted kappa (kw) = .2927; SE (k) = 0.0914; 95% interval kepercayaan (0.1135-0.4719).

PEMBAHASANDalam praktek klinis, exanthems morbiliformis berkembang sehubungan dengan asupan dari obat tertentu terutama dikaitkan dengan obat hipersensitivitas. Karena kesulitan dalam membedakan exanthems menular (infeksius) dengan cara morfologis dan karena kurangnya tes spesifik, dermatologists dapat melakukan biopsi kulit pada perawatan pasien akut untuk mengkonfirmasi DIE. Studi ini dari serangkaian pasien secara sistematis menganalisis sensitivitas dan spesifisitas diagnosis histologis DIE. Semua studi sebelumnya pada topik ini memiliki keterbatasan bahwa diagnosis DIE itu hanya berdasarkan riwayat, morfologi, dan klinis Tentu saja. Untuk pertama kalinya untuk pengetahuan kita, kita mengkorelasikan pendapat ahli dermatopathological dengan hasil tes alergi menyeluruh. Pendekatan ini memungkinkan seseorang untuk mencapai kesimpulan yang pasti terhadap pentingnya diagnosis histologis DIE. Hasil menunjukkan sensitivitas (62,9%), spesifisitas (41,1%), dan positif (40,7%) dan nilai prediksi negative (69,7%) dari diagnosis benar menunjukkan bahwa sayangnya tidak ada kesimpulan valid yang dapat ditarik dari evaluasi histologis spesimen biopsi kulit.Beberapa studi telah mengidentifikasi hipersensitivitas obat hanya 15% sampai 25% dari pasien dengan dugaan reaksi obat dirujuk ke unit alergi khusus.9-10,12-17,19 mempertimbangkan penilaian indikasi yang sangat hati-hati, risiko, dan keterbatasan, prosedur diagnostik alergi yang aman dan dapat diandalkan untuk diagnosis atau eksklusi dari DIE. Langkah-langkah tes alergi untuk alergi obat diperantarai non-IgE termasuk tes kulit, tes in vitro, dan uji provokasi. Sensitivitas dan spesifisitas tes kulit tergantung pada cara tes yang benar dan obat tertentu yang diselidiki. Uji kulit dengan aminopenicillins ampisilin dan amoksisilin ditandai dengan sensitivitas tinggi; misalnya, di salah satu penelitian kami sebelumnya, 68 dari 71 pasien dengan alergi aminopenicillin menunjukkan reaksi tes kulit positif akhir yang jelas baik dengan amoksisilin atau ampicillin.12 positif Palsu, yaitu, reaksi tes kulit iritatif yang disebabkan oleh paling sering obat diuji seperti aminopenicillins atau carbamazepine tidak mungkin karena protokol tes standar, tes kontrol dengan subyek kontrol yang sehat, dan pengalaman bertahun-tahun. sensitivitas dan spesifisitas tes laboratorium untuk hipersensitivitas alergi diperantarai non-IgE seperti LTT juga tergantung terutama pada obat diuji. Padahal ada beberapa hasil yang menjanjikan dengan aminopenicillins25 ada Data terbatas pada nilai diagnostik LTT. Dalam hal ini, LTT tidak dapat menggantikan uji kulit dan uji provokasi ataupun direkomendasikan untuk tujuan diagnostik rutin.26 Meskipun beberapa keterbatasan, uji provokasi tetap menjadi gold standard prosedur diagnostic untuk mengidentifikasi alergi obat diperantarai non-IgE.11,23 keputusan untuk atau terhadap tes provokasi terkendali tergantung pada derajat reaksi obat kulit sebelumnya dan risiko gejala yang berpotensi berbahaya seperti Keterlibatan hati dan ginjal, serta pada kebutuhan diantisipasi untuk kembali mengekspos pasien dengan obat.11,23 Selanjutnya, kemungkinan tes provokasi negatif palsu harus dipertimbangkan; misalnya, ketika provokasi oral dibutuhkan, resorpsi yang diandalkan dari obat dapat menyebabkan hasil negatif.Fitur histologis dari DIE morbiliformis umumnya dianggap tidak spesifik: perubahan epidermis termasuk dermatitis interface ringan sampai sedang dengan vakuolisasi dan beberapa keratinosit dyskeratotic kadang-kadang dikombinasikan dengan daerah fokal spongiosis.6,24 infiltrat perivaskular superficial yang menyertainya terdiri dari sebagian besar limfosit dengan campuran dari sejumlah eosinofil. Meskipun '' perubahan histologis di reaksi obat eksantematosa tampak tidak spesifik, '' 24Beberapa penulis menganggap mereka ''cukup characteristic''24 dan upaya luar biasa dalam pencarian petunjuk histologis DIE telah dilakukan dahulu.3-5,27 Dalam studi sebelumnya perbaikan gejala klinis dengan penghentian suspected drug telah dianggap sebagai validasi diagnosis histologis mengabaikan fakta bahwa exanthems virus secara teratur juga meningkat seiring waktu.5 Dalam konteks ini tidak mengherankan bahwa sebagian besar dermatopathologists menafsirkan fitur histologis pada pasien yang diduga DIE sebagai ''sugestif untuk DIE'' atau sebagai ''Kompatibel dengan DIE'' di dalam laporan mereka.5 Tahun 1997 Ackerman et al6 menyarankan bahwa spesimen biopsy erupsi obat harus dikeluarkan dengan diagnosis deskriptif menentukan pola histologist dengan catatan tambahan bahwa diferensial diagnosa seperti erupsi obat eksantematosa atau eksantem virus tidak dapat dibedakan. Namun demikian, dokter yang kurang berpengalaman (khususnya yang tidak terlatih dalam bidang alergi dan dermatopathology) tidak tahu batas interpretasi patologis, masih mungkin kemudian mempertimbangkan diagnosis menjadi ''terbukti secara histologis '' DIE. Dalam kasus ini alergi berlalau memberatkan culprit drug (s) yang seringkali dipermasalahkan tanpa melakukan uji alergi.Hal ini masih menjadi kepercayaan luas dari banyak dokter bahwa eosinofilia darah dan jaringan adalah fitur khas dari DIE dan adanya salah satu mengacu DIE pada exanthem virus. Masalah ini sangat penting terutama dalam skenario klinis seperti penerima sumsum tulang di antaranya perbedaan pasti acute graft-versus-host disease dan DIE relevan untuk prognosis dan survival.28-31 Baru-baru ini, 3 penelitian telah menunjukkan analisis kuantitatif retrospektif dari eosinofilia jaringan bahwa jumlah eosinofil di spesimen biopsi kulit penerima sumsum tulang tidak prediktif untuk diskriminasi DIE dari acute graft-versus-host disease.28-29,31 Dalam penelitian kami, kami menghubungkan untuk pertama kalinya untuk pengetahuan eosinofilia kulit pasien selama eksantem morbiliformis akut dengan hasil uji alergi obat. Kita tidak bisa mendeteksi perbedaan yang signifikan dari eosinofilia jaringan antara DIE dan NDIE yang menunjukkan bahwa eosinofil dalam infiltrat radang reaksi kulit exanthematous tidak mendukung patogenesis obat penyebab exanthem dan tidak ada relevansi diagnostik. Masalah ini telah lama diperdebatkan dan telah dibahas dalam berbagai penelitian sebelumnya.27,32,33 Meskipun demikian, dalam sebuah penelitian mengukur eosinofilia darah perifer pada pasien dengan diagnosis klinis erupsi obat kulit (tanpa tes alergi untuk konfirmasi diagnosis) sensitivitasnya antara 18% dan 36% (tergantung pada tingkat cut-off) .33 Eosinofilia Kulit dapat dideteksi hanya pada 24% dari kasus sehingga penulis menyimpulkan bahwa eosinofilia darah dan jaringan adalah parameter diagnostik yang tidak bisa diandalkan untuk klarifikasi apakah exanthem dipicu obat.Kesimpulannya, riwayat kompatibel dengan DIE dan biopsi kulit saja mengarah ke estimasi berlebihan hypersensitivity obat alergi diperantarai non-IgE. Pengujian alergi menyeluruh termasuk kulit dan uji provokasi yang diperlukan untuk mengkonfirmasikan secara pasti atau mengesampingkan hipersensitivitas obat.

REFERENSI1. Gomes ER, Demoly P. Epidemiology of hypersensitivity drug reactions. Curr Opin Allergy Clin Immunol 2005;5:309-16.2. Bronnimann M, Yawalkar N. Histopathology of drug-induced exanthems: is there a role in diagnosis of drug allergy? Curr Opin Allergy Clin Immunol 2005;5:317-21.3. Justiniano H, Berlingeri-Ramos AC, Sanchez JL. Pattern analysis of drug-induced skin diseases. Am J Dermatopathol 2008;30: 352-69.4. Ramdial PK, Naidoo DK. Drug-induced cutaneous pathology. J Clin Pathol 2009;62:493-504.5. Naim M, Weyers W, Metze D. Histopathologic features of exanthematous drug eruptions of the macular and papular type. Am J Dermatopathol 2011;33:695-704.6. Ackerman AB, Chongchitnant N, Sanchez J, Guo Y, Bennin B, Reichel M, et al. Drug eruptions. In: Ackerman AB, editor. Histologic diagnosis of inflammatory skin diseases an algorithmic method based on pattern analysis. Baltimore: Williams and Wilkins; 1997. pp. 317-28.7. Drago F, Rampini E, Rebora A. Atypical exanthems: morphology and laboratory investigations may lead to an etiological diagnosis in about 70% of cases. Br J Dermatol 2002;147:255-60.8. Swick BL. Practice gaps: overreliance on tissue eosinophilia in diagnosing drug eruptions. Arch Dermatol 2012;148:194.9. Caimmi S, Sanfiorenzo C, Caimmi D, Bousquet PJ, Chiron R, Demoly P. Comprehensive allergy work-up is mandatory in cystic fibrosis patients who report a history suggestive of drug allergy to beta-lactam antibiotics. Clin Transl Allergy 2012;2:10.10. Bousquet PJ, Pipet A, Bousquet-Rouanet L, Demoly P. Oral challenges are needed in the diagnosis of beta-lactam hypersensitivity. Clin Exp Allergy 2008;38:185-90.11. Benahmed S, Picot MC, Dumas F, Demoly P. Accuracy of a pharmacovigilance algorithm in diagnosing drug hypersensitivity reactions. Arch Intern Med 2005;165:1500-5.12. Trcka J, Seitz CS, Brocker EB, Gross GE, Trautmann A. Aminopenicillin- induced exanthema allows treatment with certain cephalosporins or phenoxymethyl penicillin. J Antimicrob Chemother 2007;60:107-11.13. Seitz CS, Pfeuffer P, Raith P, Brocker EB, Trautmann A. Anticonvulsant hypersensitivity syndrome: cross-reactivity with tricyclic antidepressant agents. Ann Allergy Asthma Immunol 2006;97:698-702.14. Seitz CS, Brocker EB, Trautmann A. Diagnostic testing in suspected fluoroquinolone hypersensitivity. Clin Exp Allergy 2009;39:1738-45.15. Seitz CS, Brocker EB, Trautmann A. Allergy diagnostic testing in clindamycin-induced skin reactions. Int Arch Allergy Immunol 2009;149:246-50.16. Seitz CS, Brocker EB, Trautmann A. Diagnosis of drug hypersensitivity in children and adolescents: discrepancy between physician-based assessment and results of testing. Pediatr Allergy Immunol 2011;22:405-10.17. Seitz CS, Brocker EB, Trautmann A. Suspicion of macrolide allergy after treatment of infectious diseases including Helicobacter pylori: results of allergological testing. Allergol Immunopathol (Madr) 2011;39:193-9.18. Arroliga ME, Pien L. Penicillin allergy: consider trying penicillin again. Cleve Clin J Med 2003;70:313-4, 317-8, 320-1 passim.19. Wohrl S, Vigl K, Stingl G. Patients with drug reactionseis it worth testing? Allergy 2006;61:928-34.20. National Cancer Institute. Common terminology criteria for adverse events v3.0. Available from: URL:http://ctepcancergov/ protocolDevelopment/electronic_applications/docs/ctcaev3pdf. Accessed: April 30, 2013.21. Brockow K, Romano A, Blanca M, Ring J, Pichler W, Demoly P. General considerations for skin test procedures in the diagnosis of drug hypersensitivity. Allergy 2002;57:45-51.22. Pichler WJ, Tilch J. The lymphocyte transformation test in the diagnosis of drug hypersensitivity. Allergy 2004;59: 809-20.23. Aberer W, Bircher A, Romano A, Blanca M, Campi P, Fernandez J, et al. Drug provocation testing in the diagnosis of drug hypersensitivity reactions: general considerations. Allergy 2003;58:854-63.24. Weedon D. Cutaneous drug reactions. In: Weedon D, editor. Skin pathology. Edinburgh: Churchill Livingstone; 2002. pp. 582-4.25. Schnyder B, Pichler WJ. Skin and laboratory tests in amoxicillin- and penicillin-induced morbilliform skin eruption. Clin Exp Allergy 2000;30:590-5.26. Ebo DG, Leysen J, Mayorga C, Rozieres A, Knol EF, Terreehorst I. The in vitro diagnosis of drug allergy: status and perspectives. Allergy 2011;66:1275-86.27. Gerson D, Sriganeshan V, Alexis JB. Cutaneous drug eruptions: a 5-year experience. J Am Acad Dermatol 2008;59:995-9.28. Weaver J, Bergfeld WF. Quantitative analysis of eosinophils in acute graft-versus-host disease compared with drug hypersensitivity reactions. Am J Dermatopathol 2010;32:31-4.29. Marra DE, McKee PH, Nghiem P. Tissue eosinophils and the perils of using skin biopsy specimens to distinguish betweendrug hypersensitivity and cutaneous graft-versus-host disease. J Am Acad Dermatol 2004;51:543-6.30. Zhou Y, Barnett MJ, Rivers JK. Clinical significance of skin biopsies in the diagnosis and management of graft-vs-host disease in early postallogeneic bone marrow transplantation. Arch Dermatol 2000;136:717-21.31. Kohler S, Hendrickson MR, Chao NJ, Smoller BR. Value of skin biopsies in assessing prognosis and progression of acute graft-versus-host disease. Am J Surg Pathol 1997;21:988-96.32. LeBoit PE. Interface dermatitis: how specific are its histopathologic features? Arch Dermatol 1993;129:1324-8.33. Romagosa R, Kapoor S, Sanders J, Berman B. Inpatient adverse cutaneous drug eruptions and eosinophilia. Arch Dermatol 2001;137:511-2.