EKHOKARDIOGRAFI PENYAKIT KATUP MITRAL … · ... katup mitral, dan kelainan pergerakan katup. ... PENDAHULUAN . Latar Belakang ... kelainan-kelainan pada jantung yang bisa

EKHOKARDIOGRAFI PENYAKIT KATUP MITRAL

ENDOKARDIOSIS PADA ANJING

RETNO WULANDARI

FAKULTAS KEDOKTERAN HEWAN

INSTITUT PERTANIAN BOGOR

BOGOR

2011

ABSTRACT

RETNO WULANDARI. Echocardiography of Endocardiosis Mitral Valve

Disease in Dog. Under direction of DENI NOVIANA and RETNO

WULANSARI.

Endocardiosis is a disease in dogs characterized by progressive

myxomatous degeneration of the atrio-ventricular valves, especially in the mitral

valve. The alteration that occurred in the mitral valve and expanded within

endocardium, myocardium thickness and internal chamber dimensions of the heart

were described in detail by using echocardiography technique in this study. Eight

small-breed dogs-Pomeranian were used in this study. Brightness mode (B-mode)

echocardiography techniques was used to see the echotexture condition of

endocardium, mitral valve, and abnormalities of the valve movement. The results

showed endocardium thickening, along with chronic fibrosis and nodular

thickening of the free edges of the anterior and posterior mitral valve leaflet.

Significant changes that occur are dependent on the degree of severity in each

dog. Three of seven cases showed prolapsed of the mitral valve. Motion mode

(M-mode) echocardiography was used in order to measure the left ventricle

internal chamber dimension, myocardium thickness, the fractional shortening, and

the left atrial and aortic dimension. The results showed myocardium thickening,

along with left atrial chamber enlargement. Myocardium thickness and chambers

dimension increases are dependent on the degree of severity in each dog observed.

Color flow Doppler echocardiography was used to confirm mitral valve

regurgitation. Three of seven cases showed the presence of regurgitation signed

by turbulence color of the mitral valve prolapsed. Based on the degree of the

severity, scoring system used in this study, endocardiosis can be divided into three

types that are mild, moderate and severe.

Keywords: Pomeranian, mitral valve, endocardiosis, echocardiography.

RINGKASAN

RETNO WULANDARI. Ekhokardiografi Penyakit Katup Mitral Endokardiosis

pada Anjing. Dibimbing oleh DENI NOVIANA dan RETNO WULANSARI.

Endokardiosis adalah penyakit pada anjing yang ditandai dengan adanya

degenerasi myxomatous progresif pada katup atrio-ventrikular, terutama di katup

mitral. Perubahan yang terjadi pada katup mitral dan semakin diperluas dengan

adanya perubahan pada endokardium, penebalan pada miokardium dan perubahan

ukuran dimensi internal ruang jantung sebelah kiri, digambarkan secara rinci

dengan menggunakan teknik pencitraan ekhokardiografi dalam penelitian ini.

Delapan anjing ras kecil-Pomeranian digunakan dalam penelitian ini. Teknik

ekhokardiografi B-mode digunakan untuk melihat kondisi ekhotekstur

endokardium, katup mitral, dan kelainan pergerakan katup. Hasil penelitian

menunjukkan adanya penebalan endokardium, bersamaan dengan fibrosis kronis

dan penebalan nodular dari tepi daun katup mitral anterior dan posterior.

Perubahan signifikan yang terjadi tergantung pada tingkat keparahan masing-

masing anjing. Tiga dari tujuh kasus menunjukkan katup mitral mengalami

prolaps. Teknik ekhokardiografi M-mode digunakan untuk mengukur dimensi

internal ruang ventrikel kiri, ketebalan miokardium, nilai dari fraksi pemendekan,

serta ukuran dari dimensi ruang atrium kiri dan aorta. Hasil penelitian

menunjukkan penebalan miokardium bersamaan dengan pembesaran ruang atrium

sebelah kiri. Penebalan miokardium dan peningkatan dimensi ruang tergantung

pada tingkat keparahan pada setiap anjing yang diamati. Ekhokardiografi color

flow Doppler digunakan untuk menegaskan adanya regurgitasi katup mitral. Tiga

dari tujuh kasus menunjukkan adanya kehadiran regurgitasi yang ditandai oleh

warna turbulensi dari katup mitral yang prolaps. Berdasarkan tingkat keparahan

penyakit, sistem pembobotan nilai digunakan dalam penelitian ini yang dapat

membagi endokardiosis menjadi tiga tipe, yaitu ringan, sedang, dan parah.

Kata Kunci: Pomeranian, katup mitral, endokardiosis, ekhokardiografi.

EKHOKARDIOGRAFI PENYAKIT KATUP MITRAL

ENDOKARDIOSIS PADA ANJING

RETNO WULANDARI

Skripsi

sebagai salah satu syarat untuk memperoleh gelar

Sarjana Kedokteran Hewan pada

Fakultas Kedokteran Hewan

FAKULTAS KEDOKTERAN HEWAN

INSTITUT PERTANIAN BOGOR

BOGOR

2011

PERNYATAAN MENGENAI SKRIPSI DAN SUMBER

INFORMASI

Dengan ini saya menyatakan bahwa skripsi dengan judul Ekhokardiografi

Penyakit Katup Mitral Endokardiosis pada Anjing adalah karya saya dengan

arahan dari pembimbing dan belum diajukan dalam bentuk apapun kepada

perguruan tinggi manapun. Sumber informasi yang berasal atau dikutip dari karya

yang diterbitkan maupun tidak diterbitkan dari penulis lain telah disebutkan dalam

teks dan dicantumkan dalam Daftar Pustaka di bagian akhir skripsi ini.

Bogor, Oktober 2011

Retno Wulandari

NIM B04051443

© Hak Cipta Milik IPB, tahun 2011

Hak Cipta dilindungi Undang-Undang

Dilarang mengutip sebagian atau seluruh karya tulis ini tanpa mencantumkan

atau menyebutkan sumbernya. Pengutipan hanya untuk kepentingan pendidikan,

penelitian, penulisan karya ilmiah, penyusunan laporan, penulisan kritik atau

tinjauan suatu masalah; dan pengutipan tersebut tidak merugikan kepentingan

yang wajar IPB

Dilarang mengumumkan dan memperbanyak sebagian atau seluruh karya tulis

dalam bentuk apapun tanpa izin IPB

Judul Skripsi : Ekhokardiografi Penyakit Katup Mitral Endokardiosis pada

Anjing

Nama : Retno Wulandari

NIM : B04051443

Disetujui

Drh. Deni Noviana Ph.D Drh. Retno Wulansari, M.Si, Ph.D

Pembimbing I Pembimbing II

Diketahui

Dr. Dra. Nastiti Kusumorini

Wakil Dekan Fakultas Kedokteran Hewan

Tanggal Lulus :

PRAKATA

Penulis mengucapkan puji syukur kehadirat Allah SWT karena atas berkat,

rahmat, dan hidayah-Nya karya ilmiah ini dapat diselesaikan. Karya ilmiah ini

diajukan sebagai salah satu syarat untuk dapat memperoleh gelar Sarjana

Kedokteran Hewan di Fakultas Kedokteran Hewan Institut Pertanian Bogor.

Penulis mengucapkan terima kasih kepada pihak-pihak yang telah

membantu dalam menyelesaikan penulisan skripsi ini. Ucapan terima kasih

penulis sampaikan kepada :

1. Drh. Deni Noviana, Ph.D sebagai pembimbing I dan Drh. Retno

Wulansari, M.Si, Ph.D sebagai pembimbing II, yang telah meluangkan

waktu dan memberikan bimbingan serta ilmu bagi penulis.

2. Drh. Siti Zaenab sebagai pemilik dari klinik Animal Clinic My Vets

Kemang Jakarta Selatan, yang telah mengizinkan penulis untuk melakukan

penelitian di klinik tersebut.

3. Dr. Dra. Nastiti Kusumorini sebagai pembimbing akademik.

4. Keluarga tercinta, khususnya kepada kedua orang tua yang telah

memberikan perhatian, motivasi, dan pengorbanan serta doa yang selalu

dipanjatkan.

5. Siska, Endah, Sarah, Beta, Asih, Dora, Dimas Tri, dan seluruh teman-

teman dan orang-orang tersayang atas segala dukungan, bantuan dan

semangatnya.

Akhir kata semoga segala usaha yang telah dicurahkan dalam karya ilmiah

ini dapat berguna dan bermanfaat bagi penulis khususnya dan pembaca pada

umumnya.

Bogor, Oktober 2011

Retno Wulandari

RIWAYAT HIDUP

Penulis bernama lengkap Retno Wulandari, dilahirkan di Jakarta pada

tanggal 23 Oktober 1987. Penulis merupakan anak pertama dari ketiga bersaudara

dari Ayah yang bernama Sugiyono dan Ibu yang bernama Sri Sullyantiny.

Penulis menyelesaikan pendidikan taman kanak-kanak di TK Angkasa 8

Halim Perdana Kusuma, Jakarta Timur pada tahun 1991-1993. Penulis

menempuh pendidikan sekolah dasar pada tahun 1993-1999 di SD Angkasa IV

Halim Perdana Kusuma, Jakarta Timur. Penulis menyelesaikan pendidikan

tingkat pertama di SMPN 128 Halim Perdana Kusuma, Jakarta Timur pada tahun

1999-2002. Penulis menyelesaikan pendidikan tingkat atas di SMAN 67 Halim

Perdana Kusuma, Jakarta Timur pada tahun 2002-2005. Penulis diterima pada

tahun 2005 di Institut Pertanian Bogor (IPB) pada program pendidikan Strata I di

Fakultas Kedokteran Hewan.

DAFTAR ISI

Halaman

DAFTAR TABEL ............................................................................................... vi

DAFTAR GAMBAR .......................................................................................... vii

PENDAHULUAN .............................................................................................. 1

Latar Belakang ............................................................................................. 1

Tujuan Penelitian ......................................................................................... 3

Manfaat Penelitian ....................................................................................... 3

TINJAUAN PUSTAKA ..................................................................................... 4

Anjing .......................................................................................................... 4

Anjing Pomeranian ...................................................................................... 5

Sistem Kardiovaskular Anjing ..................................................................... 7

Penyakit Jantung pada Anjing Peliharaan .................................................... 11

Endokardiosis ............................................................................................... 14

Ekhokardiografi ........................................................................................... 16

Ekhokardiografi B-mode ....................................................................... 20

Ekhokardiografi M-mode ...................................................................... 20

Ekhokardiografi color flow Doppler ..................................................... 21

BAHAN DAN METODE ................................................................................... 23

Waktu dan Tempat Penelitian ...................................................................... 23

Alat Penelitian .............................................................................................. 23

Bahan Penelitian .......................................................................................... 23

Metode Penelitian ........................................................................................ 24

Pemeriksaan Fisik ................................................................................. 24

Pemeriksaan Ultrasonografi .................................................................. 25

Interpretasi Sonogram ........................................................................... 25

Analisis Data ................................................................................................ 29

HASIL DAN PEMBAHASAN ........................................................................... 30

SIMPULAN DAN SARAN ................................................................................ 45

Simpulan ...................................................................................................... 45

Saran ............................................................................................................ 45

DAFTAR PUSTAKA ......................................................................................... 46

DAFTAR TABEL

Halaman

1 Hasil pemeriksaan keadaan umum pada anjing ras Pomeranian ................. 30

2 Hasil pemeriksaan klinis pada anjing ras Pomeranian ................................ 32

3 Hasil ekhokardiografi B-mode pada anjing ras Pomeranian ....................... 34

4 Hasil ekhokardiografi M-mode ketebalan otot dan dimensi ruang

jantung pada anjing ras Pomeranian .......................................................... 38

5 Hasil ekhokardiografi M-mode diameter aorta dan dimensi ruang

atrium kiri pada anjing ras Pomeranian ....................................................... 41

6 Hasil ekhokardiografi color flow Doppler pada anjing ras

Pomeranian .................................................................................................. 42

7 Hasil nilai total pada anjing ras Pomeranian ............................................... 44

DAFTAR GAMBAR

Halaman

1 Anjing Pomeranian ...................................................................................... 5

2 Katup dan ruang jantung pada anjing .......................................................... 7

3 Salah satu pencitraan ekhokardiografi B-mode ........................................... 20

4 Salah satu pencitraan ekhokardiografi M-mode .......................................... 21

5 Salah satu pencitraan ekhokardiografi color flow Doppler ........................ 22

6 Alat USG (Sonoscape SSI-1000) ................................................................. 23

7 Scanner transduser tipe phased array dengan small footprint ..................... 23

8 Pencitraan ekhokardiografi B-mode dengan endokardium tipis .................. 35

9 Pencitraan ekhokardiografi B-mode dengan endokardium

tebal derajat ringan ....................................................................................... 35

10 Pencitraan ekhokardiografi B-mode dengan endokardium

tebal derajat cukup berat .............................................................................. 35

11 Pencitraan ekhokardiografi B-mode dengan endokardium

tebal derajat berat ......................................................................................... 35

12 Pencitraan ekhokardiografi B-mode dengan katup mitral tipis .................... 36

13 Pencitraan ekhokardiografi B-mode dengan katup mitral tebal ................... 36

14 Pencitraan ekhokardiografi B-mode dengan katup mitral prolaps ringan .... 37

15 Pencitraan ekhokardiografi B-mode dengan katup mitral prolaps berat ...... 37

16 Pencitraan ekhokardiografi color flow Doppler tanpa regurgitasi

katup mitral ................................................................................................. 42

17 Pencitraan ekhokardiografi color flow Doppler dengan

regurgitasi katup mitral ringan ..................................................................... 42

18 Pencitraan ekhokardiografi color flow Doppler dengan

regurgitasi katup mitral berat ....................................................................... 42

PENDAHULUAN

Latar Belakang

Seiring berjalannya laju globalisasi, minat masyarakat Indonesia terhadap

hewan peliharaan semakin meningkat. Hewan peliharaan yang mendominasi saat

ini adalah anjing dan kucing. Anjing memiliki posisi unik dalam hubungan antar

spesies. Anjing merupakan hewan sosial, yang sama seperti manusia yaitu

sebagai makhluk sosial. Kedekatan pola perilaku anjing dengan manusia

menjadikan anjing bisa dilatih, diajak bermain, tinggal bersama manusia, serta

diajak bersosialisasi dengan manusia dan anjing yang lain. Sudah menjadi naluri

alami anjing sebagai hewan kelompok. Pemilik anjing sangat menghargai

kesetiaan dan pengabdian anjing hingga menganggapnya sebagai anggota

keluarga sendiri. Anjing kesayangan bahkan sering diberi nama keluarga yang

sama seperti nama pemilik (Fogle 2006). Hal inilah yang menyebabkan manusia

pada masa kini semakin peduli terhadap kesehatan anjing peliharaannya. Sejalan

dengan hal ini peran dokter hewan sangat penting dalam menjaga kesehatan

hewan.

Penyakit hewan yang bervariasi menyebabkan sulitnya penegakkan

diagnosis, karena selain banyaknya penyakit dengan gejala klinis yang sama,

dibutuhkan juga cara mendiagnosis yang tepat dan cepat. Kemajuan teknologi

kini telah berkembang pesat dan menghadirkan alat-alat yang dapat membantu

dalam mempermudah diagnosis suatu penyakit dibidang kedokteran khususnya

pada hewan, antara lain roentgenography, computed tomography (CAT scan),

magnetic resonance imaging (MRI), fluoroscopy, biopsi, dan ultrasonography

(USG) (Burk & Feeney 2003).

Ultrasonografi (USG) sebagai suatu sarana diagnosis untuk pengambilan

gambar jaringan lunak pada bagian tubuh seperti rongga thorak termasuk jantung

dan rongga abdominal, visualisasi kebuntingan, perkembangan fetus, kelainan

pada ovarium dan uterus dengan bantuan pantulan suara. Melalui alat ini,

gelombang frekuensi sangat tinggi dikirim ke dalam tubuh untuk kemudian

pantulannya diterima kembali dan diubah menjadi gambar grafik di dalam

2

monitor. Kemajuan teknologi membuat kumpulan grafik tadi keluar sebagai

gambar dua dimensi (2D/B-mode) (Goddard 1995).

Ekhokardiografi adalah teknik pencitraan USG pada organ jantung. Pada

tipe ekhokardiografi B-mode, gelombang suara yang digunakan adalah gelombang

suara jamak. Echo yang direfleksikan akan memberikan gambaran berupa titik

atau dot pada layar monitor. Posisi dari yang terlihat pada layar merupakan posisi

dari refleksi struktur organ (Mannion 2006). Pencitraan ekhokardiografi M-mode,

dapat menampilkan gambaran echo yang bergerak dari organ jantung.

Penambahan M-mode memungkinkan untuk mendapatkan ukuran yang akurat dari

kontraktilitas, ukuran ruang sistolik dan diastolik, dan ketebalan dinding jantung,

serta pengukuran pada penyimpangan valvular. Pada tipe pencitraan

ekhokardiografi B-mode dan M-mode, kelainan-kelainan pada jantung yang bisa

dilihat adalah kelainan pada dimensi intrakardiak, ketebalan dinding, serta

dimensi lumen (Penninck & d’Anjou 2008).

Ekhokardiografi Doppler dalam menginterpretasikan suatu aliran darah

pada jaringan tubuh menggunakan prinsip Doppler. Teknik ini memberikan

informasi pada bentuk, ukuran, dan gerak dari suatu struktur jantung, perbedaan

tekanan dalam ruang, dan aliran darah melalui jantung dan mendeteksi penyakit

jantung dan vaskular. Ekhokardiografi color flow Doppler (CFD) adalah suatu

teknik untuk memvisualisasikan secara langsung kecepatan aliran darah dalam

jantung dan pembuluh darah besar, serta menggambarkan pola aliran turbulen

darah, sehingga dapat mendeteksi adanya kebocoran katup jantung. Teknik

pencitraan Doppler ini memberikan informasi untuk mendiagnosis penyakit

pericardial effusion (PE), endokarditis, hipertrofi jantung, penyakit kongenital,

dan endokardiosis atau penyakit pada katup, seperti pada katup mitral, trikuspid,

semilunar, insufisiensi aorta, stenosis aorta, stenosis subaorta, serta ischemic

disease (Penninck & d’Anjou 2008).

Penyakit jantung sering hadir dengan gejala klinis yang bervariasi mulai

dari yang tak terlihat sampai yang sangat mencolok, seperti penyakit

endokardiosis. Endokardiosis yaitu penyakit degeneratif katup mitral kronis

sebagai akibat dari degenerasi myxomatous. Endokardiosis umumnya menyerang

pada anjing. Pada penyakit ini terjadi degenerasi katup mitral jantung, salah satu

3

dari empat set katup dalam jantung anjing. Katup mitral yang mengalami

degenerasi myxomatous yang mengacu pada melemahnya patologis jaringan ikat,

menyebabkan katup tidak lagi sepenuhnya menutup sempurna pada setiap aksi

pemompaan, istilah ini sering digunakan dalam konteks katup mitral yang prolaps,

sehingga menyebabkan darah mengalir balik, dari ventrikel kiri kembali ke atrium

kiri (Pedersen 2000). Penyakit katup mitral endokardiosis merupakan penyebab

umum dari congestive heart failure (CHF) pada bagian kiri jantung anjing,

sehingga penyakit jantung ini penting untuk diketahui karakteristiknya (Borgarelli

& Haggstrom 2010).

Tujuan

Penelitian ini bertujuan untuk mempelajari diagnosis dan menentukan

derajat keparahan penyakit endokardiosis pada anjing dengan teknik pencitraan

ekhokardiografi yang meliputi B-mode, M-mode, dan CFD.

Manfaat

Penelitian ini diharapkan dapat menambah khasanah pengetahuan di

Indonesia mengenai diagnosis penyakit jantung dapatan, khususnya penyakit

endokardiosis pada anjing.

TINJAUAN PUSTAKA

Anjing

Anjing adalah mammalia karnivora yang telah mengalami domestikasi

dari serigala sejak 15 000 tahun yang lalu atau mungkin lebih, berdasarkan bukti

genetik berupa penemuan fosil dan tes DNA. Istilah anjing mengacu pada anjing

hasil domestikasi Canis lupus familiaris. Pada tahun 1993, Lembaga Smithsonian

dan Asosiasi Ahli Mammalia Amerika menetapkan anjing sebagai subspesies

serigala abu-abu Canis lupus. Taksonomi anjing menurut Linnaeus (1778) dalam

Anonim (2009) :

dunia : Animalia

filum : Chordata

subfilum : Vertebrata

kelas : Mammalia

ordo : Canidae

genus : Canis

spesies : Canis lupus

subspesies : Canis lupus familiaris

Anjing adalah hewan pemburu yang hidup dalam suatu lingkungan,

dimana mereka harus bisa mengenali dan membedakan antara mana yang teman

dan musuh. Sistem indera pada anjing berkembang sangat baik. Anjing memiliki

indera penciuman yang sangat tajam, yang lebih baik dari manusia. Mereka hidup

pada dunia yang berorientasi pada indera penciuman, sehingga mampu

membedakan setiap bau yang khas dari setiap benda. Mereka memperoleh

informasi dari mengendus udara atau sebuah objek, seperti bau suatu wilayah.

Bahkan anjing dapat mengetahui kondisi emosional pada hewan lain dan

mendeteksi perubahan kimiawi tubuh seseorang. Sistem pendengarannya yang

sangat baik membuat anjing dapat mendengar suara jarak jauh. Anjing sudah

lama terkenal akan kesetiaannya. Anjing memiliki kemampuan untuk merespon

sesuatu dengan cepat dan teliti pada situasi gawat darurat. Bahkan anjing sering

kali memperingatkan pemiliknya akan datangnya bahaya atau kecelakaan fisik,

5

sehingga anjing menjadi hewan pendamping yang baik bagi manusia (Fogle

2006).

Anjing yang diberi kesempatan untuk hidup liar dalam kelompok, maka

seperindukan anak anjing akan mengembangkan struktur sosial. Hubungan erat

antara dua individu akan tumbuh, dan seluruh anggota kelompok akan bersikap

loyal dan tunduk kepada hewan yang dominan. Anak anjing seperindukan apabila

dipisahkan cukup dini, kemudian anak-anak anjing tersebut diperkenalkan kepada

manusia, maka kesetiaan ini akan beralih kepada manusia (Beer & Morris 2004).

Anjing Pomeranian

Anjing Pomeranian merupakan anjing dari keturunan spitz (Rees 1993),

yang paling terkecil dari lima ukuran ras German Spitz. Anjing Pomeranian

(Gambar 1) memiliki ukuran tubuh yang sangat kecil, yaitu dengan panjang 22-28

cm dan beratnya hanya sampai 2 kg, dengan betina yang sedikit lebih berat

(Larkin & Stockman 2001).

Gambar 1 Anjing Pomeranian (Cunliffe 2003).

Kepalanya bulat, tengkorak pendek, dengan dilapisi rambut-rambut

pendek yang halus di kepala dan wajahnya (Miller 1964). Anjing ini mempunyai

ekspresi wajah yang terlihat cerdas dan sangat percaya diri (Larkin & Stockman

2001). Matanya berukuran sedang atau medium, yang bentuknya sedikit oval,

dengan warna mata yang gelap (Miller 1964), yang memiliki ciri khas “mata

singa”, sehingga membuat Pomeranian terlihat sangat berani (Larkin & Stockman

2001).

6

Daun telinganya kecil dan tegak sempurna seperti rubah. Leher

Pomeranian agak pendek. Anjing ini memiliki dua lapis rambut, yaitu rambut

bagian dalam yang lebih lembut, halus, dan pendek serta rambut bagian luar yang

panjang dan lurus dengan tekstur yang kasar dan menutupi seluruh tubuh,

terutama yang paling lebat pada bagian bahu dan dada serta di sepanjang leher.

Pomeranian memiliki fitur ekor yang khas, yaitu ekor ditutupi dengan rambut

yang panjang yang sangat lebat, makin menyebar hingga ke ujung, dari ujung

ekornya ada rambut yang lebat juga (Miller 1964).

Secara keseluruhan rambut anjing Pomeranian tebal, dengan warna antara

lain coklat, hitam, atau krem hingga putih ataupun campuran beberapa warna.

Perawatan rutin diperlukan untuk membuat tampilan keseluruhan dari anjing ini

terlihat cantik, khususnya perawatan pada rambut. Pomeranian memiliki karakter

hanya mau kawin dengan satu pasangan saja, sehingga sulit mencari pasangan

yang sesuai agar dapat menghasilkan keturunan yang baik. Pomeranian sangat

aktif, periang dan bersifat lincah, berani memimpin, protektif, dan loyal kepada

pemiliknya. Anjing ini sering menggonggong dengan sangat keras dan berisik

sehingga dapat mencegah pencuri datang tetapi efek buruknya, terdengar sangat

mengganggu lingkungan tempat tinggal pemiliknya. Anjing ini memang

merupakan salah satu jenis yang hiperaktif, berisik, bahkan terlebih bila

mencurigai sesuatu. Salah satu kelebihan dari anjing ini adalah kemampuannya

menyesuaikan diri dengan lingkungan, baik secara mental maupun fisik (Larkin &

Stockman 2001).

Jenis anjing ini sangat disukai karena bentuknya yang lucu, kecil, bulat

dengan rambut lebat. Oleh karena itu, pada abad pertengahan, Ratu Victoria

mendorong pembiakan selektif, yang telah menghasilkan anjing-anjing yang

sangat kecil ini. Salah satu kelemahan perkawinan sedarah telah menjadi faktor

penyebab berbagai penyakit turun-temurun. Pomeranian cepat untuk mempelajari

sesuatu hal dan dia sangat lincah sehingga anjing jenis ini disukai untuk dijadikan

hewan sirkus, dimana mata yang tajam dan ukuran tubuh yang kecil menambah

daya tariknya sebagai seorang penampil di arena sirkus (Rees 1993).

7

Sistem Kardiovaskular Anjing

Sistem kardiovaskular merupakan suatu sistem transport yang

menghantarkan oksigen (O2) dan berbagai zat yang diabsorpsi dari traktus

gastrointestinal menuju ke jaringan, dan mengembalikan karbondioksida (CO2) ke

paru-paru serta hasil metabolisme lainnya ke ginjal. Sistem kardiovaskular terdiri

dari jantung dan pembuluh darah yang mempunyai fungsi memompa dan

membawa darah ke seluruh tubuh (Guyton dan Hall 2008).

Gambar 2 Katup dan ruang jantung pada anjing (Eldredge et al. 2007).

Berdasarkan struktur anatomi, jantung anjing terbagi menjadi 4 ruang

yaitu 2 atrium kiri dan kanan, dan 2 ventrikel kiri dan kanan. Jantung terbagi

menjadi bagian kanan dan kiri oleh pemisah yang dikenal sebagai septum

interatrial yang memisahkan atrium kanan dan kiri dan septum interventrikularis

yang memisahkan ventrikel kanan dan kiri. Jantung anjing memiliki 4 katup yaitu

2 katup atrioventrikular (AV) dan 2 katup semilunar. Katup mitral adalah katup

flap-ganda pada jantung yang terletak di antara atrium kiri (LA) dan ventrikel kiri

(LV). Katup mitral dan katup trikuspid dikenal secara kolektif sebagai

atrioventrikular katup karena mereka terletak antara atrium dan ventrikel jantung

dan mengontrol aliran darah (Gambar 2). Katup mitral terbuka saat diastol,

sehingga darah mengalir ke ventrikel kiri, dan katup menutup pada akhir kontraksi

atrium untuk mencegah darah mengalir kembali. Katup mitral biasanya berukuran

4-6 cm dan memiliki dua daun katup, (daun katup anteromedial dan daun katup

posterolateral). Lokasi pembukaan katup mitral dikelilingi oleh cincin fibrosa

8

yang dikenal sebagai anulus katup mitral. Jantung juga memiliki sistem sirkulasi

sistemik yaitu berupa arteri dan arteriol, sedangkan sistem sirkulasi pulmonik

terdiri dari vena dan venula (Cunningham 2002).

Jantung berada dalam rongga thorak pada bagian mediastinum.

Mediastinum adalah ruang tengah yang memisahkan rongga pleural kanan dan

kiri. Mediastinum terbagi menjadi bagian kranial, medial dan kaudal. Trakea,

cabang utama bronkus, esofagus, limfonodus, dan struktur pembuluh darah berada

pada mediastinum medial di atas jantung, dan sternum berada di bawah jantung.

Jantung karnivora berbentuk ovoid, dan pada anjing memanjang kira-kira dari

interkostal ketiga sampai keenam. Sumbu memanjang jantung biasanya

membentuk sudut 45° dengan sternum. Basis jantung mengarah ke kraniodorsal,

dan bagian apex berada pada garis tengah pertemuan diafragma dan sternum.

Sudut yang terbentuk dapat bervariasi sesuai konformasi thorak. Anjing dengan

dada dalam memiliki sudut yang lebih besar, sedangkan yang berdada silinder

memiliki sudut yang lebih kecil (Colville & Bassert 2002).

Jantung terdiri atas tipe otot jantung yang utama yakni otot atrium, otot

ventrikel, dan serabut otot eksitatorik serta konduksi khusus. Tipe otot atrium,

dan otot ventrikel berkontraksi dengan cara yang sama seperti otot rangka, hanya

saja durasi kontraksi tersebut lebih lama. Sebaliknya, serabut-serabut khusus

eksitatorik dan konduksi berkontraksi dengan lemah sekali sebab serabut-serabut

ini hanya mengandung sedikit serabut kontraktil (Guyton & Hall 2008).

Jantung dikelilingi oleh pembungkus fibroserous yang disebut

perikardium. Perikardium tipis dan terbagi menjadi perikardium fibrous dan

serous. Perikardium fibrous adalah pembungkus bagian luar, dan perikardium

serous membungkus jantung dan membentuk epikardium. Miokardium adalah

lapisan otot di antara epikardium dan endokardium, yang merupakan membran

tipis yang menutupi seluruh permukaan bagian dalam jantung (Colville & Bassert

2002).

Jantung memompakan darah dalam dua sirkuit, yaitu sirkulasi sistemik

dan sirkulasi pulmonar dalam setiap denyut. Darah yang berasal dari seluruh

tubuh akan melewati dua vena besar yang disebut vena cava yang masuk ke

atrium kanan. Saat ventrikel kanan berelaksasi, darah yang berada di atrium

9

kanan mengalir menuju ventrikel kanan melalui katup trikuspidalis. Saat ventrikel

hampir dipenuhi oleh darah, maka atrium kanan akan berkontraksi mendorong

darah masuk ke dalam ventrikel kanan. Kemudian ventrikel kanan akan

berkontraksi mendorong darah masuk ke arteri pulmonum menuju paru-paru

melalui katup pulmonar. Darah akan menyerap oksigen dan menukarnya dengan

karbondioksida di dalam paru-paru, kemudian darah mengalir melalui vena

pulmonar menuju atrium kiri. Saat ventrikel kiri berelaksasi, darah dari atrium

kiri mengalir melalui katup mitral menuju ventrikel kiri. Saat ventrikel kiri

hampir dipenuhi oleh darah, atrium kiri akan berkontraksi mendorong darah

masuk ke ventrikel kiri. Ventrikel kiri kemudian akan berkontraksi mendorong

darah melalui katup aortikus ke dalam aorta menuju ke seluruh tubuh. Darah

yang didistribusikan mengandung oksigen dan akan disuplai ke seluruh tubuh

kecuali paru-paru. Siklus jantung adalah peristiwa yang berawal dari permulaan

sebuah debar jantung hingga berakhirnya debar jantung berikutnya. Siklus

jantung terdiri dari dua bagian yaitu sistol dan diastol. Sistol adalah periode

dimana jantung berkontraksi dan meningkatkan tekanan dalam jantung sehingga

darah dapat dikeluarkan menuju sirkulasi sistemik dan pulmonar. Periode dimana

jantung berelaksasi dan terisi darah disebut diastol. Debar jantung yang pertama

(sistol) merupakan suara menutupnya katup mitral dan trikuspidalis. Debar

jantung yang kedua (diastol) merupakan suara menutupnya katup semilunar aorta

dan pulmonar (Colville & Bassert 2002).

Satu periode diastol, yaitu periode pengisian darah diikuti dengan periode

sistol yaitu periode pengeluaran darah. Suara debar jantung yang pertama (S1)

dan yang kedua (S2) adalah suara "normal", yang bertanggung jawab untuk suara

khas lub-dup, dan suara tambahan yang mengindikasikan suara ikutan atau

murmur jantung, dan suara ekstra. Suara ini untuk mendeteksi gangguan jantung

seperti suara klik pada murmur sistolik. Suara klik tersebut mengindikasikan

adanya katup mitral yang prolaps, yang diperoleh pada pemeriksaan auskultasi

jantung. Suara ketiga dan keempat lebih rendah frekuensi suaranya dibandingkan

S1 dan S2, yang terkait dengan getaran yang menunjukkan adanya penghentian

pengisian ventrikel dengan cepat dan adanya kontraksi atrium. Suara ini

mengindikasikan disfungsi diastolik ventrikel. Suara ketiga (S3) adalah suara

10

khas yang terdengar dari ventrikel dengan tekanan darah yang tinggi seperti

indikasi adanya dilatasi ventrikel sebagai deteksi penyakit dilatasi kardiomiopati,

regurgitasi katup mitral atau trikuspid, dan juga bersamaan dengan hadirnya gagal

jantung kongestif bagian kiri jantung. Suara keempat (S4), disebabkan oleh

kontraksi atrium yang berlebihan, memiliki suara khas karena adanya gangguan

relaksasi ventrikel seperti hipertrofik kardiomiopati atau myocardium ischemic.

Suara klik yang bernada tinggi, merupakan suara sementara sistolik. Mid-klik

sistolik terjadi pada anjing dengan penyakit katup mitral atau trikuspid dan

merupakan indikasi katup yang prolaps akibat chordae tendineae yang abnormal

sehingga katup tidak menutup sempurna atau biasa disebut penyakit endokardiosis

(Kudriavtsev et al. 2007).

Ritme jantung harus kuat, stabil, dan teratur. Apabila terdengar sangat

cepat dapat menunjukkan hewan dalam kondisi cemas, demam, anemia, atau

hewan kehilangan banyak darah, dehidrasi, syok, terkena infeksi, kondisi

lingkungan yang panas, hewan terkena stroke, atau terkena penyakit jantung dan

bisa juga penyakit paru-paru. Sebuah ritme jantung yang terdengar lambat dapat

mengindikasikan bahwa hewan terkena penyakit jantung, atau terjadi tekanan

pada otak, atau kondisi patologis pada jantung seperti kelainan sistem sirkulasi

yang menyebabkan kolaps. Ritme jantung yang tidak menentu dan tidak teratur

menunjukkan aritmia jantung. Penurunan tekanan darah yang sangat mendadak

sebagai awal dimulainya kondisi aritmia. Murmur jantung yang umum

disebabkan oleh turbulensi dalam aliran darah melalui jantung. Murmur yang

terdengar keras disebabkan oleh penyakit jantung atau cacat anatomi dalam

jantung (Eldredge et al. 2007). Penyebab paling umum dari murmur adalah

terjadi perubahan bentuk ruang jantung atau katup jantung dan terjadi perubahan

viskositas atau kecepatan dari aliran darah melalui jantung (Wotton 1998).

Tidak semua murmur secara klinis signifikan, pada murmur fisiologis

dapat didengar jelas akibat kecepatan darah mengalir dengan normal tanpa terjadi

perubahan morfologi jantung. Misalnya, dalam kasus anemia berat,

hipoproteinaemia, hipertiroidisme dan kondisi stres. Murmur sistolik adalah

murmur jantung yang terdengar selama sistol, biasanya akibat dari regurgitasi

katup mitral atau katup trikuspid atau murmur yang biasanya berhubungan dengan

11

obstruksi aorta atau pulmonal. Murmur diastolik adalah murmur jantung yang

terdengar selama diastol, biasanya karena regurgitasi katup semilunar atau aliran

darah melalui katup atrioventrikular mengalami perubahan, seperti stenosis

ataupun obstruksi. Hal ini biasanya terkait dengan insufisiensi aorta, sehingga

terjadi regurgitasi aorta atau pulmonal. Murmur diastolik memiliki suara gemuruh

yang khas. Intensitas murmur dapat dinilai dari kelas 1 sampai 6, yaitu sebagai

berikut, kelas 1 = suara sangat lembut hanya dapat terdengar, setelah diperhatikan

beberapa menit, hanya dalam ruangan yang tenang dapat terdengar intens, kelas 2

= suara lembut, tetapi dapat terdengar langsung dengan stetoskop, kelas 3 = suara

murmur terdengar cukup keras dengan intensitas sedang, kelas 4 = suara murmur

keras terdengar dengan stetoskop namun getaran belum bisa dirasakan dengan

palpasi thoraks, intensitas sedang, kelas 5 = murmur keras disertai dengan getaran

prekordial teraba pada saat palpasi thoraks, kelas 6 = murmur sangat keras dengan

getaran prekordial yang terasa, dapat terdeteksi tanpa stetoskop (Tilley et al.

2008).

Penyakit Jantung pada Anjing Peliharaan

Penyakit jantung ada beberapa jenis, yang terdiri dari penyakit jantung

kongenital, penyakit jantung dapatan, pulmonary hypertension, cor pulmonale,

heartworm disease (dirofilariasis), pericardial disease, cardiac neoplasia, dan

miscellaneous acquired disease. Penyakit jantung kongenital terdiri dari 1)

penyakit pada katup (valvular disease), seperti aortic stenosis, pulmonic stenosis,

tricuspid dysplasia, dan mitral dysplasia; 2) patent ductus arteriosus; 3)

abnormalities of cardiac septation, seperti atrial septal defect, ventricular septal

defect; 4) miscellaneous and complex congenital disease. Penyakit jantung

dapatan (acquired heart disease), seperti 1) acquired valvular heart disease (pada

katup jantung) yaitu endokardiosis dan infeksi endokarditis; 2) myocardial disease

(pada otot miokardial) yaitu dilated cardiomyopathy, hypertrophic

cardiomyopathy, dan restrictive cardiomyopathy (Penninck & d’Anjou 2008).

Penyakit jantung kongenital yang menyerang katup adalah 1) stenosis

aorta, adalah penyakit yang ditandai dengan adanya obstruksi pada katup atau

bagian subvalvular atau supravalvular dari ventrikel kiri. Karakteristik yang khas

12

dari penyakit ini adalah penyempitan atau pelebaran saluran ventrikel kiri, dilatasi

aorta setelah stenosis dan penebalan daun katup aorta dan katup mitral anterior; 2)

stenosis paru-paru merupakan penyakit cacat jantung bawaan pada anjing yang

umum terjadi, tetapi jarang pada kucing. Fitur ekhokardiografinya terlihat

pembesaran atrium kanan, pelebaran batang paru-paru dan hipertrofi konsentris

dari ventrikel kanan dengan penebalan septum dan dinding ventrikel kanan; 3)

displasia dari katup trikuspid, dapat mengakibatkan berbagai kelainan struktural.

Kondisi ini ditularkan secara genetik pada anjing jenis Labrador Retriever.

Temuan ekhokardiografik pada penyakit ini menyebabkan regurgitasi katup

trikuspid dan volume overload pada ventrikel kanan serta dilatasi ventrikel kanan;

4) katup mitral displasia adalah penyakit dimana terjadi kelainan struktural dan

fungsional daerah sekitar katup, antara lain chordae tendineae yang memanjang

atau menebal, dan strukturnya berubah abnormal. Pada penyakit ini terjadi

stenosis mitral atau obstruksi aorta dan keadaan semakin parah bila pada katup

terjadi ruptur daun katup mitral anterior (Penninck & d’Anjou 2008).

Patent ductus arteriosus merupakan penyakit jantung kongenital yang

mana pada aorta dan batang paru-paru dapat membesar bersamaan akibat dari

aliran darah yang terus-menerus meningkat. Kondisi dari penyakit ini yaitu dapat

terjadi pelebaran ventrikel kiri dan atrium kiri, hipertrofi ventrikel kiri dan stroke

volume meningkat tajam atau overload. Abnormalities of cardiac septation adalah

kegagalan pembentukan septa jantung pada saat masa embriogenesis yang mana

terjadi kerusakan pada septa atrium dan septa ventrikel, atau kombinasi dari

keduanya. Kerusakan septa atrium menyebabkan volume overload dan dilatasi

pada ventrikel kanan. Kerusakan septa ventrikel meningkatkan stroke volume

pada ventrikel kiri. Miscellaneous and complex congenital disease ialah penyakit

cacat bawaan akibat kerusakan jantung parah yang mempengaruhi pembuluh

darah dan ruang jantung, biasanya terjadi penyakit arteri koroner, infark

miokardial dan aritmia secara bersamaan sehingga menjadi penyakit bawaan yang

kompleks (Penninck & d’Anjou 2008).

Salah satu penyakit jantung dapatan adalah valvular heart disease

merupakan penyakit jantung dapatan dengan kelainan pada katup, proses yang

mempengaruhi satu atau lebih katup dari jantung. Ada empat katup utama jantung

13

yang mungkin akan terpengaruh oleh penyakit katup jantung, termasuk trikuspid

dan katup aorta di sisi kanan jantung, serta mitral dan katup aorta di sisi kiri

jantung. Penyakit katup jantung dapatan, antara lain 1) endokardiosis yang mana

terjadi degenerasi katup mitral. Anjing dengan endokardiosis parah dan

regurgitasi katup mitral dengan derajat yang berat ditandai dengan pembesaran

atrium kiri dan ventrikel kiri, yang mana berada pada resiko tanda-tanda gagal

jantung kongestif; 2) infeksi endokarditis merupakan penyakit jantung akibat

adanya peradangan dari lapisan bagian dalam jantung, yaitu pada endokardium.

Struktur umum yang paling terlibat adalah katup jantung (Morgan 2008).

Penyakit jantung dapatan yang menyerang miokardial ada beberapa jenis.

Jenis yang pertama terjadi peningkatan ukuran ruang jantung yang mana lumen

jantung melebar atau meluas, tetapi otot-otot yang membentuk dinding jantung

menjadi menipis yang disebut dilated cardiomyopathy. Dilated cardiomyopathy

(DCM) ditandai dengan kontraktilitas miokardium yang lemah, dengan atau tanpa

aritmia. Anjing yang mengidap penyakit dilated cardiomyopathy pada jantungnya

dapat berkembang menjadi congestive heart failure (CHF) atau gagal jantung

kongestif. Hal ini umum untuk anjing yang terkena gagal jantung untuk jantung

yang berdilatasi lumennya, sehingga membesar dan tidak lagi mampu memompa

darah yang cukup ke seluruh tubuh (Tilley et al. 2008).

Jenis yang kedua dari penyakit kardiomiopati adalah hypertrophic

cardiomyopathy yang mana terjadi penebalan dinding kamar jantung dan lumen

jantung yang menyempit atau mengecil menyebabkan penurunan efisiensi

pemompaan (Mannion 2006). Hypertrophic cardiomyopathy (HCM)

didefinisikan sebagai kelainan miokardium primer, yang merupakan penyebab

dari gagal jantung kongestif namun jarang terjadi pada anjing (Tilley et al. 2008).

Anjing yang usianya telah menua umum terjadi kerusakan pada katup yang

mengontrol aliran darah dalam jantung (Mannion 2006). Dinding jantung menjadi

lebih tebal dari biasanya dan kaku, secara signifikan terlihat kurang sesuai dan

membuat ukuran ruang jantung berkurang. Kondisi jantung seperti ini, bersama

dengan efek yang terjadi pada jantung, bertanggung jawab atas penurunan

pemasukan darah ke dalam ruang jantung selama fase diastolik dan untuk

penurunan output darah dari ruang jantung selama fase sistolik. Gejala yang

14

mungkin sama dapat terlihat pada anjing dengan dilated cardiomyopathy atau

congestive heart failure. Hal ini terlihat dengan ukuran jantung yang membesar,

lesu, batuk, sesak nafas, pingsan, intoleransi terhadap aktivitas, kehilangan nafsu

makan dan penurunan berat badan. Arrhythmogenic right ventricular

cardiomyopathy (ARVC) adalah penyakit yang muncul akibat gangguan listrik

jantung yang mana otot jantung digantikan oleh jaringan parut fibrosa. Ventrikel

kanan yang paling sering terkena dampak pada umumnya (Tilley et al. 2008).

Restrictive cardiomyopathy (RCM) merupakan kardiomiopati dengan dinding

ventrikelnya kaku, tetapi mungkin tidak menebal dan mengalami kelainan dalam

pengisian darah pada ruang jantung (Penninck & d’Anjou 2008).

Gagal jantung kongestif (congestive heart failure atau CHF) adalah suatu

kondisi yang parah dari jantung. Jantung mengalami gangguan secara struktural

atau fungsional, sehingga merusak kemampuan jantung untuk mengisi atau

memompa darah ke seluruh tubuh dan dapat menyebabkan jantung berhenti

bekerja atau mengalami kematian (Tilley et al. 2008). Cor pulmonale, merupakan

penyakit jantung yang mengalami kegagalan fungsional dari sisi kanan jantung

(Penninck & d’Anjou 2008).

Hypertensive heart disease (penyakit jantung hipertensi) adalah penyakit

jantung disebabkan oleh tekanan darah tinggi. Kondisi yang dapat disebabkan

oleh penyakit jantung hipertensi meliputi : left ventricular hypertrophy, coronary

heart disease (penyakit jantung koroner), congestive heart failure, hypertensive

cardiomyopathy dan cardiac arrhythmias (Penninck & d’Anjou 2008).

Endokardiosis

Endokardiosis yang juga dikenal sebagai penyakit katup mitral kronis

merupakan penyakit yang umum pada anjing, yang mana mempengaruhi keadaan

katup mitral. Pada penyakit ini terjadi degenerasi katup mitral jantung, katup

mitral adalah salah satu dari empat set katup dalam jantung anjing. Katup mitral

yang mengalami degenerasi myxomatous yang mengacu pada melemahnya

patologis jaringan ikat menyebabkan katup tidak lagi sepenuhnya menutup

sempurna pada setiap aksi pemompaan, istilah ini sering digunakan dalam konteks

katup mitral yang prolaps, sehingga menyebabkan darah mengalir balik, dari

15

ventrikel kiri kembali ke atrium kiri. Ketika kondisi semakin memburuk, lebih

banyak darah yang terpompa menyebabkan tekanan yang sangat kuat berasal dari

aliran balik melalui katup. Pada tahap akhir, katup menjadi prolaps, dan

menyebabkan katup ruptur sepenuhnya. Konsekuensi akhir dari penyakit ini

adalah gagal jantung kongestif. Prevalensi dan keparahan penyakit meningkat

dengan berjalannya usia. Pada pasca mortem, lebih dari separuh populasi anjing

usia tua sudah terdistorsi katup mitral. Sebagai konsekuensi dari degenerasi katup

secara progresif, katup menjadi semakin tidak mampu bekerja dengan baik dan

dalam beberapa kasus, tingkat regurgitasi mitral menjadi begitu parah sehingga

anjing mengalami gagal jantung kongestif. Studi terbaru menunjukkan bahwa

penyakit ini dapat didiagnosis menggunakan ekhokardiografi pada tahap awal,

misalnya dengan mengukur tingkat katup mitral yang prolaps, yaitu derajat

abnormalitas dari daun katup untuk terjadinya penonjolan keluar terhadap atrium

kiri pada saat sistol. Dengan menggunakan auskultasi jantung saja untuk

pemeriksaan pada tahap awal penyakit katup mitral, dimana tidak adanya

regurgitasi katup mitral, dapat menjadi cara yang sulit untuk mendiagnosisnya

(Pedersen 2000).

Ada beberapa temuan khas terlihat yaitu penebalan daun katup mitral pada

tahap akhir, dilatasi ventrikel kiri, anulus mitral dan atrium kiri, dalam banyak

kasus jet lession, ruptur chordae tendineae dan fibrosis sekunder pada daun katup

juga ditemukan. Lesi serupa, meskipun biasanya kecil, sering juga ditemukan

pada katup trikuspid. Secara histologi, penyakit ini ditandai oleh pengendapan

glukosaminoglikan di spongiosa dan lapisan fibrosa pada daun katup dan terjadi

fragmentasi secara bersamaan dan adanya gangguan pada kumpulan jaringan

kolagen dalam fibrosa. Penyakit endokardiosis ini jauh lebih sering terlihat parah

di beberapa bagian katup mitral daripada di bagian katup lainnya. Katup biasanya

tidak dapat bekerja dengan baik karena daun katup yang menyusut dan tidak dapat

menutup sempurna, tetapi terkadang juga karena daun katup mengalami

penebalan, sehingga tidak dapat menutup dengan sempurna akibat adanya

penumpukan pada ujung katup lainnya. Ketika melakukan pemeriksaan lebih

lanjut, kita harus coba bayangkan bagaimana katup pada saat sistol mengerahkan

tekanan tinggi agar darah dapat mengalir dengan baik. Keadaan katup yang

16

berubah, menyebabkan aliran darah ventrikel kiri menjadi mengalir balik ke

atrium kiri dan bercampur darahnya sehingga menimbulkan regurgitasi katup.

Hal ini cukup membuktikan bahwa bukan hanya karena penebalan otot ventrikel

yang menjadi faktor mendasar, tetapi kondisi katup harus diperhitungkan juga

menjadi penyebab insufisiensi paling tinggi (Pedersen 2000).

Karakteristik penyakit ini adalah dengan periode pre-klinis yang panjang

dan banyak anjing yang mati untuk alasan lain, bukan akibat lanjut dari penyakit

katup ini dan bahkan penyakit tidak berkembang menjadi CHF. Anjing yang

terkena endokardiosis, lalu bertambah parah menjadi CHF, waktu kelangsungan

hidupnya dapat dihubungkan dengan beberapa faktor termasuk kepatuhan dari

pemilik hewan dalam memberikan perawatan yang memadai, pengobatan, adanya

komplikasi kardiovaskular seperti hipertensi paru-paru atau pecahnya chordae

tendineae, dan adanya penyakit bersamaan lainnya yang memperparah kondisi

anjing tersebut (Borgarelli & Haggstrom 2010).

Ekhokardiografi

Ekhokardiografi atau ultrasonografi jantung adalah teknik untuk

menghasilkan citra jantung melalui gelombang ultrasound yang dipantulkan

(echo). Prinsip dari ekhokardiografi adalah gelombang suara berfrekuensi sangat

tinggi dihasilkan dari kristal piezo-electric yang terdapat dalam transduser.

Perubahan bentuk akibat gaya mekanis pada kristal, akan menimbulkan tegangan

listrik. Listrik yang dihasilkan oleh generator diubah menjadi energi akustik, yang

dipancarkan dengan arah tertentu pada bagian tubuh. Sebagian pulse akan

dipantulkan, diserap dan sebagian lagi akan diteruskan menembus jaringan yang

akan menimbulkan bermacam-macam echo sesuai dengan jaringan yang

dilaluinya (hiperekhoik, hipoekhoik, dan anekhoik). Pencitraan hiperekhoik akan

dihasilkan ketika gelombang suara mengenai tulang, udara, dan jaringan ikat.

Hipoekhoik akan dihasilkan ketika gelombang suara mengenai jaringan lunak.

Serta pencitraan anekhoik akan dihasilkan ketika gelombang suara mengenai

cairan dan darah. Pantulan echo yang berasal dari jaringan-jaringan tersebut akan

membentur transduser, dan kemudian diubah menjadi pulse listrik lalu diperkuat

dan selanjutnya diperlihatkan dalam bentuk cahaya pada layar oscilloscope. Bila

17

transduser digerakkan, seolah-olah kita melakukan irisan-irisan pada bagian

jaringan tubuh yang diinginkan, dan gambaran irisan-irisan tersebut akan dapat

dilihat pada layar monitor (Mannion 2006).

Metode ekhokardiografi berbeda dengan teknik abdominal dimana

penempatan transduser hanya pada window yang terbatas di antara tulang rusuk

dan paru-paru yang terisi udara. Keterbatasan ini membutuhkan transduser

dengan footprint yang kecil. Pemeriksaan ekhokardiografi menampilkan

gambaran terbaik dengan transduser sector atau curvelinear. Ekhokardiografi

juga membutuhkan resolusi temporal yang tinggi, yang didapatkan dengan

menurunkan kedalaman dan meminimalkan sudut sektor (sector width).

Frekuensi transduser yang disarankan yaitu 8-12 MHz untuk kucing dan anjing

dengan ukuran kecil, 3-8 MHz untuk anjing dengan bobot berkisar 5-40 kg, dan 2-

4 MHz untuk anjing besar (>40 kg). Axis sentral ventrikel kiri (left ventricular

atau LV) dapat dibayangkan sebagai garis imajiner yang memanjang antara apex

dan basis jantung pada bagian tengah lumen ventrikel kiri. Saat transduser

diorientasikan pada scan plane atau sejajar garis axis ini, didapatkan gambaran

long-axis. Jika scan plane tegak lurus garis axis, didapatkan gambaran short-axis

(Penninck & d’Anjou 2008).

Impedansi yang tidak sepadan dan atenuasi ultrasound oleh rusuk dan

paru-paru berisi udara, menyebabkan ekhokardiografi trans-thoraks terbatas untuk

akses window yang relatif kecil. Hal ini mengelilingi jantung pada bagian ventral

thoraks kanan dan kiri, dengan kata lain di samping sternum (parasternal). Akses

tambahan dapat diperoleh dengan posisi subkostal (subxiphoid), pengambilan

gambaran jantung melalui hati dan caudal mediastinum, sudut pandang terbatas

melalui arkus aorta bisa diperoleh melalui lekukan thoraks (posisi transduser

suprasternal). Pemeriksaan ekhokardiografi dapat dikelompokkan menurut

penempatan transduser dan sudut pandangnya, yaitu right parasternal view (RPS),

left apical view (LAp), left parasternal view (LPS), serta subcostal dan

suprasternal view (Penninck & d’Anjou 2008).

Terdapat standar dalam pencitraan ekhokardiografi, walaupun mungkin

saja diperoleh jumlah yang tak terhingga dari potongan-potongan citra jantung

18

(Goddard 1995). Standar ini ditetapkan oleh American Society of

Echocardiography pada tahun 2004 (Penninck & d’Anjou 2008).

1. Right parasternal view (RPS)

Biasanya terdapat dua atau lebih ruang antar rusuk yang memungkinkan

pencitraan RPS, termasuk bagian kranial yang berhubungan dengan ruang

interkostal keempat dan bagian yang lebih kaudal pada interkostal kelima.

Pencitraan yang cocok dengan perhitungan LV, transduser diposisikan pada ruang

interkostal sehingga berkas pusat dari transduser tegak lurus pada LV long-axis di

ujung daun katup bikuspidalis. Pencitraan short-axis didapatkan dengan

memutarkan transduser sehingga potongan melintang LV sedekat mungkin

dengan potongan sirkuler (Penninck & d’Anjou 2008).

Sudut pandang ini adalah posisi dimana bisa didapatkan pencitraan M-

mode untuk pengukuran left ventricular internal dimension at end-diastole

(LVIDd) yaitu dimensi internal ruang ventrikel kiri saat akhir diastol, left

ventricular internal dimension at end-systole (LVIDs) yaitu dimensi internal

ruang ventrikel kiri saat akhir sistol, left ventricular posterior wall thickness at

end-diastole (LVWd) yaitu ketebalan dinding ventrikel kiri bagian posterior saat

akhir diastol, left ventricular posterior wall thickness at end-systole (LVWs) yaitu

ketebalan dinding ventrikel kiri bagian posterior saat akhir sistol, interventricular

septal thickness at end-diastole (IVSd) yaitu ketebalan dinding septa

interventrikular saat akhir diastol, interventricular septal thickness at end- systole

(IVSs) yaitu ketebalan dinding septa interventrikular saat akhir sistol, mitral valve

e-point to ventricular septal separation (EPSS) yaitu jarak pembukaan leaflet

anterior katup aortik dengan septa interventrikular, aortic root dimension at end-

diastole (AOD) yaitu dimensi pangkal aorta saat akhir diastol dan left atrial

dimension during ventricular systole (LAD) yaitu dimensi atrium kiri selama fase

sistol ventrikular. Pengukuran LVID, LVW dan IVS dilakukan untuk mengetahui

fungsi miokardial, kemudian didapatkan nilai fractional shortening (FS) dari

perhitungan rumus : FS = (LVIDd – LVIDs)/LVIDd. Nilai ini digunakan untuk

mengetahui daya kerja ventrikel. Diameter aorta (AOD) dan atrium kiri (LAD)

dihitung untuk melihat daya kerja masing-masing, serta dapat dihitung rasio

19

LAD/AOD untuk mengetahui adanya dilatasi pada atrium kiri (Penninck &

d’Anjou 2008).

2. Left apical view (LAp)

Pencitraan left apical position (LAp) terbaik didapatkan dengan posisi

pasien berbaring ke kiri, dengan transduser diposisikan pada bagian kiri ventral

thoraks dari arah bawah. Hasil pencitraan apical yang sebenarnya didapat saat

transduser diposisikan pada lokasi yang kaudal dan sangat ventral, mendekati

posisi subkostal. Transduser diarahkan ke kranial sehingga pusat berkas

ultrasound mengarah ke basis jantung sepanjang bagian tengah axis LV.

Angulasi transduser ke kranial dari posisi LAp akan menampilkan empat ruang

jantung dan membawa aorta masuk ke dalam scan plane sehingga memungkinkan

visualisasi katup aortik. Scan plane ini memberikan citra apical five-chamber dan

cocok untuk perhitungan kecepatan aliran darah aorta. Dari sudut apical four-

chamber, transduser diputar 90o

searah jarum jam menghasilkan apical two-

chamber termasuk atrium dan ventrikel kiri (Penninck & d’Anjou 2008).

3. Left parasternal view (LPS)

Sudut pandang left parasternal view pada jantung, didapatkan dengan

pasien berada dalam posisi berbaring ke kiri. Transduser diposisikan ke arah

kranial jantung, pada ruang interkostal keempat sampai kelima, dan kira-kira pada

pertemuan costochondral dengan arah dorsoventral. Ketika scan plane paralel

dengan aorta ascendens, pemutaran transduser akan memberikan potongan

longitudinal dari struktur tersebut. Bagian dari ventrikel dan atrium kiri, katup

bikuspidalis, dan right ventricular (RV) outflow tract dapat terlihat pada posisi

ini. Sudut ini terutama sekali berguna untuk evaluasi tumor basis jantung dan RV

outflow tract (Penninck & d’Anjou 2008).

4. Suprasternal dan subcostal view

Sudut pandang suprasternal memerlukan posisi transduser pada lekukan

thoraks dengan scan plane yang berorientasi sejajar dengan sumbu sagital pasien.

Sudut pandang ini sangat baik untuk pencitraan arkus aortikus dan berguna untuk

perhitungan insufisiensi aorta. Sudut pandang subkostal didapatkan dengan

pasien pada posisi right lateral recumbency, dengan menempatkan transduser

20

pada processus xiphoideus dan menekannya ke abdomen sekaligus mengarahkan

transduser hampir secara langsung ke kranial (Penninck & d’Anjou 2008).

Ekhokardiografi B-mode

Ekhokardiografi B-mode (brightness mode) (Gambar 3) merupakan teknik

pencitraan yang mana pada tipe B-mode ini gelombang suara yang digunakan

adalah gelombang suara jamak. Echo yang direfleksikan akan memberikan

gambaran berupa titik atau dot pada layar monitor. Posisi dari yang terlihat pada

layar merupakan posisi dari refleksi struktur organ. Kekuatan dari echo

ditunjukkan oleh keterangan berupa titik pada layar sehingga gambaran dua

dimensi menunjukkan potongan organ yang ditampilkan pada layar. Saat ini

untuk gambaran B-mode, hanya echo yang kuat yang dapat ditampilkan. Hal ini

berarti tepi dari struktur dari organ yang diperiksa dapat dilihat tetapi hanya

seperti gambaran yang tidak begitu jelas (Mannion 2006).

Gambar 3 Salah satu pencitraan ekhokardiografi B-mode.

Keterangan : katup mitral terlihat ruptur (KMR), ventrikel kiri

(LV), atrium kiri (LA), daun katup mitral anterior (AML), daun

katup mitral posterior (PML). skala garis putih = 1 cm.

Ekhokardiografi M-mode

Ekhokardiografi M-mode (motion mode) (Gambar 4) merupakan USG

pertama yang dapat menampilkan gambaran echo yang bergerak dari organ

jantung. Dengan demikian gerakan dari fungsi miokardium dan katup jantung

dapat terlihat. Teknik M-mode dapat langsung memberikan pencitraan tanpa

harus melalui gambaran 2 dimensi (2D) (Stoylen 2006). Gelombang suara yang

digunakan pada tipe ini adalah gelombang suara tunggal yang akan direfleksikan

sebagai echo berupa titik atau dot yang memanjang pada garis vertikal. Posisi

KMR

LV LA

AML

PML

21

dari titik yang memanjang pada garis menunjukkan kedalaman struktur organ

yang direfleksikan. Keterangan dari titik tersebut menunjukkan kekuatan echo.

Garis tersebut terus berjalan horizontal pada layar. Gambar yang dihasilkan

mewakili pergerakan dari struktur yang diamati sepanjang garis (Barr 1990).

Gambar 4 Salah satu pencitraan ekhokardiografi M-mode.

Keterangan : posisi right parasternal scanning short-axis view.

otot ventrikel kiri (LVW), lumen ventrikel kiri (LVID).

skala garis putih = 1 cm.

Pencitraan melalui M-mode berasal dari echo yang bergerak berupa

gelombang tunggal. Pada saat kursor tepat mengenai jantung dan fungsi dari M-

mode diaktifkan maka akan terlihat gelombang yang berkelanjutan, untuk

mengetahui besarnya detak jantung yang teramati, oleh karena itu penghitungan

dilakukan pada satu gelombang (Penninck & d’Anjou 2008).

Ekhokardiografi color flow Doppler

Ekhokardiografi Doppler (Gambar 5) merupakan teknik pencitraan

berdasarkan deteksi perubahan frekuensi suara antara pancaran sinar ultrasound

dan echo yang dipantulkan dari sel darah merah yang bergerak untuk

menggambarkan aliran darah. Gambaran yang optimal dari perhitungan

kecepatan aliran darah maksimal terjadi jika sinar ultrasound sejajar dengan aliran

darah. Posisi ini berlawanan dengan ekhokardiografi M-mode dan 2D, dimana

orientasi sinar ultrasound tegak lurus terhadap struktur yang menghasilkan

gambar (Nelson & Couto 2008). Pencitraan dari color flow Doppler (CFD)

menyediakan cara baru untuk pencitraan aliran darah, sehingga dapat mengukur

B-mode

M-mode

LVW

LVID

22

perubahan dengan detail dan akurat dalam sistem sirkulasi. Teknik USG Doppler

membutuhkan pemahaman dari tiga komponen utama yaitu kemampuan dan

keterbatasan USG Doppler, parameter yang berbeda yang berkontribusi ke

tampilan aliran, serta aliran darah dalam arteri dan vena (Nicolaides et al. 2002).

Teknik pencitraan CFD menggunakan gelombang arus berdenyut, dimana

karakteristik kecepatan aliran darah yang dikodekan dengan tampilan warna,

melalui pemetaan yang dipilih kemudian diubah ke dalam gambar dua dimensi

real time. Teknik ini memudahkan untuk memvisualisasikan langsung sumber

kecepatan aliran dalam jantung serta termasuk pembuluh darah, yang mana CFD

hanya sensitif pada diferensiasi antara laminar dan pola aliran turbulen darah

(Penninck & d’Anjou 2008).

Ekhokardiografi CFD dengan aliran dikodekan dalam warna untuk

menunjukkan arah, yaitu warna merah berarti aliran mendekati transduser, dan

warna biru untuk aliran yang menjauhi transduser. Warna pada Doppler

tergantung pada sudut pancaran sinar ultrasound atau keadaan alirannya.

Transduser yang baik memiliki pola pancaran sinar USG yang dapat

menghasilkan gambar berwarna dengan aliran yang kompleks, tergantung pada

orientasi dari arteri dan vena. Color flow Doppler digunakan untuk

menggambarkan pola aliran turbulen darah sehingga kebocoran katup dapat

diketahui dengan mendeteksi adanya regurgitasi katup serta kelainan aliran darah

pada sistem sirkulasi. Teknik ini memudahkan untuk mendiagnosis beberapa

penyakit (Nicolaides et al. 2002).

Gambar 5 Salah satu pencitraan ekhokardiografi color flow Doppler.

Keterangan : regurgitasi katup mitral tidak ada, ventrikel kiri (LV),

atrium kiri (LA), aorta (Ao), darah mendekati transduser (warna merah),

darah menjauhi transduser (warna biru).

LV

Ao

LA

BAHAN DAN METODE

Tempat dan Waktu Penelitian

Penelitian dilakukan di klinik Animal Clinic My Vets Kemang Jakarta

Selatan. Penelitian ini berlangsung dari bulan Juni 2010 sampai dengan Juni

2011.

Alat Penelitian

Alat-alat yang digunakan antara lain alat USG (Sonoscape SSI 1000)

(Gambar 6) dengan fungsi B-mode, M-mode dan CFD, scanner transduser tipe

phased array dengan small footprint dengan frekuensi 3,5-7 MHz (Gambar 7),

stetoskop, tissue, alat cukur, tempat berbaring hewan khusus, dan three lead

electrode elektrokardiografi (EKG) yang disambungkan pada mesin USG.

Gambar 6 Alat USG (Sonoscape SSI-1000).

Gambar 7 Scanner transduser tipe phased array dengan small footprint.

Bahan Penelitian

Hewan penelitian yang digunakan adalah 8 (nomor 1-8) ekor anjing pasien

klinik My Vets, ras Pomeranian dengan umur diatas 2 tahun, terdiri dari 6 ekor

jantan dan 2 ekor betina, 7 ekor yang diduga menderita kelainan jantung. Gel

24

USG yang digunakan sebagai media dalam menghantarkan gelombang ultrasound

terbuat dari bahan polimer, humectants, air, parfum, dan pengawet yang tidak

memberikan efek negatif pada hewan coba (Paramitha 2009).

Metode Penelitian

Pemeriksaan Fisik

Pemeriksaan fisik dilakukan pada 8 ekor anjing. Fokus pemeriksaan

auskultasi jantung dilakukan untuk mengetahui ritme jantung dan mendengar ada

atau tidaknya suara ikutan murmur. Teknik pemeriksaan auskultasi dilakukan dari

sisi kiri hewan dengan handling dan restrain hewan yang baik. Stetoskop

diletakkan pada daerah thoraks sebelah kiri tempat jantung berada. Auskultasi

harus dilakukan pada empat area prekordial, yaitu wilayah katup aorta, wilayah

katup pulmonal, wilayah katup trikuspid, dan wilayah katup mitral. Wilayah

katup aorta, diperiksa pada posisi kiri anjing, pada ruang interkostal keempat di

perbatasan costochondral junction. Wilayah katup pulmonal, diperiksa pada

posisi kiri anjing, antara ruang interkostal kedua dan keempat di perbatasan

sternum kiri. Wilayah katup trikuspid, diperiksa pada posisi kanan anjing, antara

ketiga sampai kelima ruang interkostal dekat dengan costochondral junction.

Wilayah katup mitral, diperiksa pada posisi kiri anjing, dekat apeks jantung, pada

ruang interkostal kelima di costochondral junction (Tilley et al. 2008). Frekuensi

debar jantung serta ritme jantung harus diketahui juga, sehingga dapat ditemukan

suara-suara abnormal jantung, seperti aritmia dan suara ikutan murmur yang khas

terdengar.

Sistem scoring atau pembobotan nilai digunakan pada penelitian ini untuk

memberikan nilai dengan skala tertentu pada tiap-tiap hasil pengamatan. Hasil

data pada pemeriksaan keadaan umum diberikan nilai hanya pada data suara

ikutan (murmur), dengan skala 0, 1, 2, 3, 4, 5, dan 6. Nilai 0 diberikan untuk

jantung yang tidak ada suara murmur, nilai 1 sampai 6, diberikan untuk jantung

yang ada suara murmur sistoliknya. Penentuan nilai 1 sampai 6 disesuaikan

dengan kelas murmur sistolik, yang terdiri dari 6 kelas, dimana makin tinggi

25

nilainya, semakin tinggi juga derajat keparahan dari suara murmur sistolik. Pada

pemeriksaan fisik, diberikan nilai untuk semua data gejala klinis, yaitu dimana

nilai 0 diberikan untuk anjing yang tidak memiliki gejala klinis batuk, sering

pingsan, dan kehilangan nafsu makan. Nilai 1 diberikan untuk anjing yang gejala

klinisnya ada, yaitu nilai 1 untuk anjing dengan batuk, nilai 1 untuk anjing yang

sering pingsan, dan nilai 1 untuk anjing yang kehilangan nafsu makan.

Pemeriksaan Ultrasonografi

Daerah orientasi pemeriksaan ditentukan terlebih dahulu sebelum

dilakukan pemeriksaan dengan USG dan dilakukan pencukuran rambut agar

didapatkan sonogram yang lebih baik. Pemeriksaan hewan dilakukan tanpa

diberikan sedatikum dan anaesthetikum. Hewan dibaringkan pada meja

pemeriksaan yang dirancang khusus untuk memudahkan peletakkan transduser.

Pengambilan gambar untuk ekhokardiografi B-mode, M-mode dan CFD dilakukan

dengan posisi hewan right lateral recumbency untuk pemeriksaan right

parasternal long-axis dan right parasternal short-axis view dengan probe yang

telah diberikan gel ultrasound (Penninck & d’Anjou 2008). Posisi dan sudut yang

dibentuk oleh transduser dipertahankan kurang dari 60o

dari permukaan tubuh

terhadap jantung (Mannion 2006).

Interpretasi Sonogram

Pada ekhokardiografi, sebagian pulse dipantulkan, diserap dan sebagian

lagi akan diteruskan menembus jaringan yang akan menimbulkan bermacam-

macam echo sesuai dengan jaringan yang dilaluinya (hiperekhoik, hipoekhoik,

dan anekhoik). Pencitraan hiperekhoik akan dihasilkan ketika gelombang suara

mengenai tulang, udara, dan jaringan ikat, seperti pada endokardium dan katup

mitral yang tersusun atas jaringan ikat. Warna yang dihasilkan adalah putih

karena echo yang dihasilkan tinggi atau bright. Pencitraan hipoekhoik akan

dihasilkan ketika gelombang suara mengenai jaringan lunak, seperti mengenai

miokardium dan otot papillari. Warna yang dihasilkan adalah abu-abu karena

echo yang dihasilkan rendah. Warna hipoekhoik dapat juga dijadikan acuan

dalam mengetahui adanya tumor pada jantung dan adanya cacing pada ruang

26

jantung. Pada pencitraan anekhoik akan dihasilkan ketika gelombang suara

mengenai cairan dan darah, seperti aliran darah pada ruang jantung dan pembuluh

darah. Warna yang dihasilkan adalah hitam, karena tidak ada echo yang

dihasilkan.

Teknik pencitraan ekhokardiografi B-mode digunakan untuk mendeteksi

adanya efusi pleura, mendeteksi adanya perubahan pada otot jantung, seperti

adanya penebalan dinding dan perubahan ruang jantung, serta perubahan pada

katup jantung. Teknik pencitraan ekhokardiografi M-mode digunakan untuk

mendapatkan nilai dari ketebalan dinding dan dimensi jantung diamati langsung

berdasarkan pengukuran melalui ekhokardiografi M-mode. Parameter left

ventricular internal dimension (LVID) dan left ventricular posterior wall

thickness (LVW) diukur pada saat end-diastole (d) dan saat end-systole (s).

Parameter LVIDd diukur saat akhir diastol yang bertepatan dengan dimensi

internal di left ventricle (LV) yang terbesar pada ruangan LV, segera setelah onset

dari kompleks QRS pada tampilan layar EKG. Parameter LVIDs diukur pada saat

akhir sistol bertepatan dengan dimensi internal LV yang terkecil dan dekat dengan

akhir dari gelombang T dari tampilan layar EKG. Parameter LVWd dan LVWs

diukur pada lokasi yang sama dengan pengukuran LVIDd dan LVIDs, hanya saja

dihitung pada dinding ventrikel kiri yang terletak di bagian bawah dari ruang LV.

Nilai fraction shortening (FS), dihitung secara otomatis oleh alat USG. Nilai FS

berguna untuk penentuan jenis kardiomiopati, yaitu dilated cardiomyopathy atau

hypertrophic cardiomyopathy. Pengukuran aortic root dimension at end-diastole

(AOD) didapat pada saat akhir diastol, bertepatan dengan jarak maksimal AOD

dari tranduser, dan pengukuran left atrial dimension during ventricular systole

(LAD) didapat pada saat dimensi maksimumnya terjadi, bertepatan dengan akhir

sistol (Paramitha 2009). Diameter aorta (AOD) dan atrium kiri (LAD) dihitung

untuk melihat nilai rasio LAD:AOD, sehingga dapat diketahui adanya dilatasi

pada atrium kiri. Nilai LAD:AOD yang normal seharusnya 1:1 tetapi apabila ada

dilatasi atrium kiri nilai LAD:AOD >1 (Penninck & d’Anjou 2008). Pencitraan

ekhokardiografi CFD adalah suatu teknik untuk melihat apakah ada regurgitasi

katup mitral, yang ditandai dengan ditemukannya warna turbulensi (Mannion

2006).

27

Sistem scoring digunakan juga untuk pemberian nilai pada hasil data

untuk ekhotekstur endokardium, katup mitral dan kelainan pergerakan katup

mitral. Cara ini mempermudah untuk menunjukkan adanya kelainan pada daerah

endokardium dan katup mitral, dengan menggunakan skala 0, 1, 2, dan 3. Nilai 0

diberikan untuk hasil ekhogenitas endokardium dan katup mitral yang

hiperekhoik, karena pencitraan echo pada endokardium dan katup mitral

normalnya adalah hiperekhoik. Pada derajat ketebalan dari endokardium dan

katup mitral, masing-masing disesuaikan dengan semakin parahnya ketebalan.

Nilai 0 diberikan pada endokardium dan katup mitral yang tipis karena tidak ada

perubahan, sedangkan nilai 1 untuk ketebalan (+). Nilai 2 untuk ketebalan (++),

nilai 3 untuk ketebalan (+++), dan nilai 4 untuk ketebalan (++++). Pergerakan

katup mitral yang tidak ada kelainan atau membuka dan menutup sempurna

diberikan nilai 0, untuk katup yang memendek diberi nilai 1. Katup yang

membuka dan menutup kurang sempurna diberi nilai 2 dan untuk katup yang

prolaps diberikan nilai 3 karena keadaan katup yang prolaps berarti katup sudah

dalam tahap yang cukup parah mengalami perubahan, sehingga menyebabkan

fungsi dari pemompaan darah tidak lagi berjalan sempurna.

Pemberian nilai untuk ketebalan otot ventrikel kiri, didasarkan pada hasil

dari nilai LVW saat sistol dan diastol, dengan skala 0, 1, 2, dan 3. Nilai LVW

saat sistol apabila didalam kisaran normal (6-10 mm) diberi nilai 0, sedangkan

yang lebih dari kisaran normal, dapat dikatakan otot sudah menebal saat sistol,

sehingga diberi nilai 1 untuk nilai LVWs (10-12 mm). Nilai 2 untuk nilai LVWs

(12-14 mm), dan nilai 3 untuk nilai LVWs lebih dari 14 mm. Pada nilai LVW

saat diastol yang berada dalam kisaran normal (4-6 mm) diberi nilai 0, sedangkan

yang lebih dari kisaran normal, dapat dikatakan otot sudah menebal saat diastol,

sehingga diberi nilai 1 untuk nilai LVWd (6-8 mm). Nilai 2 untuk nilai LVWd (8-

10 mm), dan nilai 3 untuk nilai LVWd lebih dari 10 mm.

Pemberian nilai untuk dimensi ruang ventrikel kiri, didasarkan pada hasil

dari nilai LVID saat sistol dan diastol, dengan skala 0, 1, 2, dan 3 dimana apabila

nilai LVID saat sistol didalam kisaran normal (8-16 mm) diberi nilai 0. Nilai

LVIDs yang lebih dari kisaran normal, dapat dikatakan dimensi ruang sudah

membesar saat sistol, sehingga diberi nilai 1 untuk nilai LVIDs (16-18 mm), nilai

28

2 untuk nilai LVIDs (19-20 mm), dan nilai 3 untuk nilai LVIDs lebih dari 20 mm.

Pada nilai LVID saat diastol yang berada dalam kisaran normal (16-28 mm) diberi

nilai 0, sedangkan yang lebih dari kisaran normal, dapat dikatakan dimensi ruang

sudah membesar saat diastol, sehingga diberi nilai 1 untuk nilai LVIDd (28-30

mm), nilai 2 untuk nilai LVIDd (30-32 mm), dan nilai 3 untuk nilai LVIDd lebih

dari 32 mm. Pada hasil dari FS dapat diketahui, hasil yang berada pada kisaran

normal (25-45)% diberi nilai 0, sedangkan yang lebih dari kisaran normal, dapat

dikatakan keadaan kelainan jantung, yaitu kardiomiopati hipertropik, dimana otot

menebal tetapi lumen jantung mengecil. Nilai 1 diberikan dengan FS (45-55)%,

nilai 2 dengan FS (55-65)%, dan nilai 3 untuk FS lebih dari 65%. Sistem scoring

diberikan sesuai dengan semakin parahnya derajat kardiomiopati hipertropik.

Pemberian nilai untuk ukuran diameter aorta, didasarkan pada hasil dari

nilai AOD, dengan skala 0, 1, 2, dan 3 dimana apabila nilai AOD didalam kisaran

normal (8-13 mm) diberi nilai 0, sedangkan yang lebih dari kisaran normal, dapat

dikatakan lumen aorta sudah berdilatasi, sehingga diberi nilai 1 untuk nilai AOD

(13-15 mm), nilai 2 untuk nilai AOD (15-17 mm), dan nilai 3 untuk nilai AOD

lebih dari 17 mm. Hasil dari ukuran diameter ruang atrium kiri diberikan juga

sistem scoring yang mana pemberian nilai untuk ukuran diameter ruang atrium

kiri, didasarkan pada hasil dari nilai LAD, dengan skala 0, 1, 2, dan 3 dimana

apabila nilai LAD didalam kisaran normal (8-18 mm) diberi nilai 0, sedangkan

yang lebih dari kisaran normal, dapat dikatakan ruang atrium kiri sudah

berdilatasi, sehingga diberi nilai 1 untuk nilai LAD (18-20 mm), nilai 2 untuk

nilai LAD (20-22 mm), dan nilai 3 untuk nilai LAD lebih dari 22 mm. Pemberian

nilai untuk perbandingan LAD:AOD digunakan untuk menunjukkan derajat

keparahan dari keadaan atrium kiri yang membesar (left atrial enlargement),

dengan skala 0, 1, 2, dan 3 dimana apabila nilai perbandingan LAD:AOD didalam

kisaran normal yaitu 1:1, maka diberi nilai 0, sedangkan yang lebih dari kisaran

normal, dapat dikatakan telah terjadi dilatasi atrium kiri, sehingga diberi nilai 1

untuk nilai perbandingan LAD:AOD = 1:1 sampai 1:1.5. Nilai 2 untuk nilai

perbandingan LAD:AOD = 1:1.5 sampai 1:2, dan nilai 3 untuk nilai perbandingan

LAD:AOD = 1:2 sampai 1:2.5.

29

Hasil dari regurgitasi katup mitral diberikan nilai yang tinggi, dengan kata

lain skalanya bukan 0, 1, 2, dan 3, melainkan dengan skala 0, 2, 4, dan 6, hal ini

dikarenakan keparahan katup mitral sudah berada dalam derajat yang tinggi

dengan adanya bukti yang terlihat bahwa aliran balik sudah terjadi pada area

katup mitral. Katup yang tidak ada regurgitasinya diberi nilai 0, sedangkan nilai 2

untuk katup dengan regurgitasi derajat ringan (+). Nilai 4 untuk katup dengan

regurgitasi derajat sedang (++), dan nilai 6 untuk katup dengan regurgitasi derajat

berat (+++). Derajat keparahan penyakit endokardiosis dapat diketahui dari

penjumlahan semua nilai pada tiap-tiap data penelitian yang didapatkan pada

penelitian ini. Jumlah total nilai keseluruhan dari 1 sampai 15 diberikan untuk

tipe endokardiosis derajat ringan. Nilai 15 sampai 30 diberikan untuk tipe

endokardiosis derajat sedang, dan nilai 30 sampai 45 diberikan untuk tipe

endokardiosis derajat parah.

Analisis Data

Analisa data yang digunakan adalah analisa secara deskriptif.

30

HASIL DAN PEMBAHASAN

Berdasarkan pemeriksaan keadaan umum dan klinis yang telah dilakukan,

diperoleh hasil dari setiap anjing yang dapat dilihat pada Tabel 1 dan 2. Hasil

pemeriksaan keadaan umum tersebut menunjukkan bahwa nilai debar jantung

yang diperoleh masih dalam kisaran normal pada semua anjing.

Tabel 1 Hasil pemeriksaan keadaan umum pada anjing ras Pomeranian

Anjing

nomor

Jenis

kelamin

Umur

(tahun)

Debar

jantung

(bpm)

Ritme

jantung

Suara ikutan

(murmur)/Nilai

Total

nilai

1. ♂ 2 110 Teratur Tidak ada/0 0

2. ♂ 2.5 85 Teratur Tidak ada/0 0

3. ♂ 13 98 Teratur Tidak ada/0 0

4. ♂ 13 110 Teratur Tidak ada/0 0

5. ♀ 13 120 Teratur Tidak ada/0 0

6.

7.

♂

♀

13

14

90

100

Teratur

Teratur

Sistolik kelas 3/3

Sistolik kelas 4/4

3

4

8. ♂ 11 80 Teratur Sistolik kelas 5/5 5

Nilai referensi 70-145* Teratur** Tidak ada**

* Sumber : Penninck & d’Anjou (2008)

** Sumber : Tilley et al. (2008)

Keterangan : nilai 0 = tidak ada suara murmur

nilai 1 = murmur sistolik kelas 1

nilai 2 = murmur sistolik kelas 2

nilai 3 = murmur sistolik kelas 3

nilai 4 = murmur sistolik kelas 4

nilai 5 = murmur sistolik kelas 5

nilai 6 = murmur sistolik kelas 6

Debar jantung adalah ukuran kecepatan denyut jantung yang dinyatakan

dalam jumlah denyut per menit yang dibutuhkan untuk satu siklus jantung selama

60 detik. Siklus jantung adalah peristiwa yang terjadi pada permulaan sebuah

denyut jantung sampai berakhirnya denyut jantung berikutnya (Cunningham

2002). Pemeriksaan auskultasi jantung dilakukan untuk mengetahui ritme

jantung, yang pada hasil pemeriksaan semua anjing terdengar teratur. Walaupun

demikian, pemeriksaan jantung dengan auskultasi menjadi kurang sensitif untuk

mendeteksi ritme jantung yang tidak teratur untuk kasus penyakit jantung dapatan

(Haggstrom et al. 1995).

Pada saat mendeteksi suara ikutan murmur, pada anjing 1 sampai 5 tidak

ditemukan adanya kelainan suara jantung yang didengarkan dengan menggunakan

31

stetoskop. Pada anjing 6 sampai 8, ditemukan adanya suara ikutan murmur.

Suara murmur sistolik kelas 3 ditemukan pada anjing 6, yang mana terdengar

murmur yang cukup keras selama sistol. Suara murmur ini disebabkan oleh aliran

turbulen darah yang bergerak mundur melewati daun katup yang rusak dari

ventrikel kiri kembali ke atrium kiri. Keadaan katup yang menebal biasanya pada

salah satu bagian daun katupnya, bisa pada daun katup anterior atau posterior,

menyebabkan katup prolaps sehingga suara murmur sistolik kelas 3 dapat

terdengar (Pedersen 2000). Suara ikutan ini tidak bisa dideteksi dengan palpasi

thoraks tanpa stetoskop. Murmur sistolik kelas 4 terdeteksi pada anjing 7, dengan

suara murmur yang cukup keras dan getaran bisa dirasakan dengan palpasi thoraks

tanpa stetoskop, memiliki intensitas suara sedang, dikarenakan katup yang prolaps

akibat perubahan ketebalan katup pada kedua daun katup mitral anterior dan

posterior yang mengalami penebalan dengan derajat cukup berat (Pedersen 2000).

Pada anjing 8, terdengar murmur sistolik kelas 5, yang mana suara terdengar

sangat keras, dan ada getaran prekordial. Hal ini dikarenakan daun katup mitral

anterior dan posterior sudah mengalami penebalan dengan derajat berat, sehingga

katup menjadi melipat, dan posisinya mengarah ke atrium kiri. Perubahan katup

ini menyebabkan regurgitasi katup mitral akibat katup yang sudah mengalami

prolaps yang berat, sehingga dapat terdengar suara murmur sistolik yang sangat

keras (Pedersen 2000). Intensitas murmur berkorelasi baik dengan tingkat

regurgitasi katup mitral, karena suara murmur menunjukkan tingkat keparahan

dari kebocoran katup (Tilley et al. 2008).

Murmur jantung adalah getaran berkepanjangan yang terdengar. Murmur

sering menunjukkan penyakit jantung, dikaitkan dengan aliran darah kecepatan

tinggi atau dengan getaran cairan yang bercampur. Turbulensi cenderung

berkembang ketika kecepatan aliran atau viskositas darah menurun. Turbulensi

terjadi ketika darah dari pembuluh darah mengalir masuk ke ruang jantung, atau

pada saat darah dari ventrikel kiri mengalir balik ke atrium kiri (Tilley et al.

2008).

Penyebab umum dari murmur jantung meliputi: 1) stimulasi simpatis

seperti olahraga, demam, atau hipertiroidisme. Stimulasi simpatis dapat

meningkatkan kecepatan dari ejeksi ke dalam pembuluh darah besar dan juga

32

dapat menyebabkan pembuluh darah yang berasal dari ventrikel mengalami

obstruksi; 2) anemia, yang menurunkan kekentalan darah; 3) darah mengalir ke

pembuluh darah yang mengalami perubahan diameter menjadi lebar lumennya; 4)

peningkatan volume aliran di katup jantung yang normal; dan 5) jalur aliran darah

yang abnormal dari tekanan tinggi ke tekanan rendah. Diagnosis adanya

kemungkinan regurgitasi dengan auskultasi jantung tergantung pada pengalaman

dokter hewan, status peredaran darah dan teknik handling pada saat pemeriksaan

(Haggstrom et al. 1995).

Suara ikutan murmur sulit terdeteksi pada pemeriksaan anjing hanya

menggunakan auskultasi saja dengan tingkat regurgitasi katup ringan. Teknik

pemeriksaan lebih lanjut menggunakan ekhokardiografi color flow Doppler perlu

dilakukan untuk mendiagnosis penyakit pada katup mitral, sehingga derajat

regurgitasi katup mitral dapat terdeteksi lebih akurat (Pedersen 2000).

Tabel 2 Hasil pemeriksaan klinis pada anjing ras Pomeranian

Anjing

nomor

Gejala klinis Total

nilai Batuk/Nilai Sering

pingsan/Nilai

Kehilangan

nafsu

makan/Nilai

1. x/0 x/0 x/0 0

2. x/0 x/0 x/0 0

3. x/0 x/0 √/1 1

4. √/1 x/0 √/1 2

5. x/0 x/0 √/1 1

6. √/1 √/1 √/1 3

7. √/1 √/1 √/1 3

8. √/1 √/1 √/1 3

Nilai referensi x* x* x**

* Sumber : Tilley et al. (2008)

** Sumber : Borgarelli & Haggstrom (2010)

Keterangan : batuk kering, nilai 0 = tidak ada (x)

nilai 1 = ada (√)

sering pingsan, nilai 0 = tidak ada (x)

nilai 1 = ada (√)

kehilangan nafsu makan, nilai 0 = tidak ada (x)

nilai 1 = ada (√)

Anjing dengan murmur sistolik kelas 3 sampai 6 dapat terlihat implikasi

klinisnya seperti menampilkan anjing dengan laju pernafasan meningkat dan

sering sesak nafas, sehingga berkembang menjadi batuk kering. Batuk adalah

gejala klinis umum dari penyakit jantung. Batuk pada anjing dengan penyakit

33

endokardiosis berkaitan dengan kompresi batang utama bronkus sebelah kiri

akibat dari pembesaran atrium kiri. Ukuran atrium kiri yang membesar

menyebabkan adanya peningkatan tekanan pada batang utama bronkus kiri

sehingga dapat menstimulasi adanya batuk kering (Borgarelli & Haggstrom

2010). Ketika melakukan kegiatan berlebihan, anjing sering pingsan, yang mana

terjadi sekunder akibat aritmia jantung sementara (Tilley et al. 2008). Gejala lain

adalah kelemahan episodik bagian belakang, gusi kebiruan atau sianosis, kulit

pucat, perut buncit serta ataksia, yang disebut presyncope. Ketika gejala ini

terjadi dalam kombinasi dengan hilangnya kesadaran, penglihatan anjing menjadi

samar dikarenakan penurunan secara tiba-tiba aliran darah ke otak (Eldredge et al.

2007). Anjing menjadi kehilangan nafsu makan, sehingga penurunan berat badan

atau cachexia, dan hilangnya massa otot sering terjadi. Pada tahap akhir,

endokardiosis derajat berat menyebabkan CHF (Borgarelli & Haggstrom 2010).

Hasil pemeriksaan berdasarkan ekhokardiografi B-mode setiap anjing

dapat dilihat pada Tabel 3. Adapun pada anjing 1 merupakan anjing ras

Pomeranian yang secara klinis sehat dan tidak terdeteksi mengalami kelainan

pada endokardium. Pencitraan ekhokardiografi B-mode dengan posisi short axis

view dapat dilihat pada Gambar 8. Pada anjing 1 didiagnosis tidak terkena

penyakit jantung. Pada anjing 2 sampai 8, ekhogenitas dari endokardium lebih

tebal dibandingkan yang normal, namun echo yang dihasilkan masih berwarna

putih atau hiperekhoik, hanya saja terlihat lebih kontras. Hal ini dikarenakan echo

yang dihasilkan tinggi atau bright untuk ekhokardiogram endokardium, yang

mana normalnya endokardium tersusun dari jaringan ikat (Mannion 2006).

Pada ekhokardiografi, derajat echo yang tinggi dari endokardium

disebabkan oleh jaringan ikat yang bersifat highly reflective interface, yang mana

hasil ekhogenitasnya menjadi hiperekhoik yang sangat kontras terlihat garis putih

yang tebal (Mannion 2006). Semakin tebal endokardium karena pengendapan

glukosaminoglikan menyebabkan pembentukkan jaringan ikat yang berlebihan,

yang memisahkan spongiosa bundel kolagen dalam fibrosa atau terjadi proses

fragmentasi pada jaringan ikat endokardium (Pedersen 2000).

Ketebalan endokardium terlihat bervariasi ada yang cukup tebal dan

sampai sangat tebal. Pada anjing 2, endokardiumnya mengalami penebalan

34

dengan derajat ringan seperti pada Gambar 9. Pada anjing 3 sampai 5,

endokardiumnya mengalami penebalan dengan derajat sedang, sedangkan pada

anjing 6 dan 7, endokardiumnya mengalami penebalan dengan derajat cukup berat

seperti pada Gambar 10. Pada anjing 8, endokardiumnya mengalami penebalan

dengan derajat berat seperti ditunjukkan pada Gambar 11.

Tabel 3 Hasil ekhokardiografi B-mode pada anjing ras Pomeranian

Anjing

nomor Ekhotekstur endokardium Ekhotekstur katup mitral Pergera-

kan

katup

mitral

Total

nilai Ekhogenitas/

Nilai

Ketebalan/

Nilai

Ekhogenitas/

Nilai

Ketebalan/

Nilai

1. Hiperekhoik/0 Tipis/0 Hiperekhoik/0 Tipis/0 TAK/0 0

2. Hiperekhoik/0 Tebal (+)/1 Hiperekhoik/0 Tebal (+)/1 TAK/0 2

3. Hiperekhoik/0 Tebal (++)/2 Hiperekhoik/0 Tebal

(++)/2

TAK/0 4

4. Hiperekhoik/0 Tebal (++)/2 Hiperekhoik/0 Tebal (+)/1 TAK/0 3

5. Hiperekhoik/0 Tebal (++)/2 Hiperekhoik/0 Tebal

(++)/2

TAK/0 4

6. Hiperekhoik/0 Tebal

(+++)/3

Hiperekhoik/0 Tebal

(++)/2

Prolaps/

3

8

7. Hiperekhoik/0 Tebal

(+++)/3

Hiperekhoik/0 Tebal

(+++)/3

Prolaps/

3

9

8. Hiperekhoik/0 Tebal

(++++)/4

Hiperekhoik/0 Tebal

(++++)/4

Prolaps/

3

11

Nilai

refe-

rensi

Hiperekhoik* Tipis* Hiperekhoik* Tipis* TAK*

* Sumber : Pedersen (2000) & Mannion (2006)

Keterangan : tipis : ketebalan derajat normal

tebal (+) : penebalan derajat ringan

tebal (++) : penebalan derajat sedang

tebal (+++) : penebalan derajat cukup berat

tebal (++++) : penebalan derajat berat

tidak ada kelainan (TAK) : katup membuka dan menutup sempurna

Keterangan : ekhogenitas, nilai 0 = hiperekhoik

Ketebalan, nilai 0 = tipis

nilai 1 = tebal (+)

nilai 2 = tebal (++)

nilai 3 = tebal (+++)

nilai 4 = tebal (++++)

pergerakan katup mitral, nilai 0 = tidak ada kelainan (TAK)

nilai 3 = katup prolaps

Hasil interpretasi ekhokardiografi B-mode dengan posisi long-axis view,

ekhogenitas katup mitral anjing 1 adalah hiperekhoik dengan ketebalan katup

yang tipis, seperti dapat dilihat pada Gambar 12. Anjing 2 sampai 8, terlihat

hiperekhoik dikarenakan echo yang dihasilkan tinggi atau bright untuk

35

ekhokardiogram katup mitral, yang mana normalnya katup tersusun dari jaringan

ikat sama seperti endokardium (Mannion 2006).

Gambar 10 Pencitraan ekhokardiografi B-

mode dengan endokardium

tebal derajat cukup berat.

Keterangan: posisi short-axis view. skala garis

putih = 1 cm.

Gambar 11 Pencitraan ekhokardiografi B-mode

dengan endokardium tebal derajat

berat.

Keterangan: posisi short-axis view. skala garis

putih = 1 cm.

Pada katup mitral anjing 2, terlihat katup mulai mengalami penebalan

dengan derajat ringan. Pada anjing 3 sampai 8 terlihat katup mengalami

penebalan dengan derajat yang berbeda-beda. Penebalan katup dapat dilihat pada

Gambar 8 Pencitraan ekhokardiografi B-mode

dengan endokardium tipis.

Keterangan: posisi short-axis view. skala garis

putih = 1 cm.

Gambar 9 Pencitraan ekhokardiografi B-mode

dengan endokardium tebal derajat

ringan.

Keterangan: posisi short-axis view. skala garis

putih = 1 cm.

LVW

PM

PM

LV

IVS

IVS

LVID PM

LVW

PM

PM

PM

Keterangan : IVS = septa interventrikular

LVW = dinding ventrikel kiri

LVID = dimensi ruang ventrikel kiri

LV = ventrikel kiri

PM = otot papillari

36

Gambar 13. Katup mitral yang mengalami penebalan, mempengaruhi efektifitas

dari kerja katup tersebut. Semakin katup menebal, semakin sulit katup bekerja

dengan efisien untuk dapat membuka dan menutup sempurna, yang dapat

ditemukan pada kasus penyakit katup mitral endokardiosis (Pedersen 2000).

Gambar 12 Pencitraan ekhokardiografi B-mode

dengan katup mitral tipis.

Keterangan: katup dalam keadaan menutup

sempurna. posisi long-axis view.

skala garis putih = 1 cm.

Gambar 13 Pencitraan ekhokardiografi B-

mode dengan katup mitral tebal.

Keterangan: katup yang menebal dalam

keadaan posisi menutup. posisi

long-axis view. skala garis

putih = 1 cm.

Keterangan: LVID = dimensi ruang ventrikel kiri

LA = atrium kiri

AML = daun katup mitral anterior

PML = daun katup mitral posterior

Parameter lain yang diamati dari katup mitral, adalah pergerakan

katupnya. Pada anjing 2 sampai 5, tidak terlihat adanya kelainan dalam

pergerakan katup untuk membuka atau menutup sempurna, meskipun pada anjing

2 sampai 5, katup mitralnya telah mengalami penebalan. Anjing 6 sampai 8,

ditemukan adanya kelainan, dimana katup mengalami prolaps. Pada anjing 6 dan

7, mengalami prolaps ringan seperti pada Gambar 14. Anjing 8 terlihat katup

mitralnya prolaps dengan derajat yang lebih berat, dimana terjadi juga penebalan

katup dengan derajat berat sehingga mengganggu kerja katup, dapat dilihat pada

Gambar 15.

LVID

LVID

LA

LA AML

PML

AML

PML

37

Gambar 14 Pencitraan ekhokardiografi B-mode

dengan katup mitral prolaps ringan.

Keterangan: keadaan katup sedang menutup

kurang sempurna (terlihat celah

kecil). posisi long-axis view. skala

garis putih = 1 cm.

Gambar 15 Pencitraan ekhokardiografi B-

mode dengan katup mitral prolaps

berat.

Keterangan: keadaan katup sedang menutup

tidak sempurna (terlihat ada celah

yang besar). posisi long-axis view.

skala garis putih = 1 cm.

Keterangan: LVID = dimensi ruang ventrikel kiri

LA = atrium kiri

AML = daun katup mitral anterior

PML = daun katup mitral posterior

Penebalan katup akibat pengendapan glukosaminoglikan di spongiosa dan

lapisan fibrosa pada daun katup dan katup mitral yang berdegenerasi. Proses

tersebut menjadi bertambah parah dengan pembentukkan jaringan ikat yang

berlebih yang mengendap dan memisahkan spongiosa bundel kolagen dalam

fibrosa. Pada katup terjadi proses fragmentasi, membuat katup kehilangan

fleksibilitas, terjadi penebalan dan pemendekan daun katup. kemudian serat pada

chordae tendineae menjadi kaku, sehingga chordae tendineae harus

memperpanjang bagiannya agar dapat bekerja efisien. Daun katup mitral menjadi

mengalir mundur dari ventrikel kiri kembali ke atrium kiri. Ketika kondisi

semakin memburuk, menyebabkan daun katup melipat, membalikkan fungsi

normalnya, menjadi kelainan fungsi, yaitu memindahkan darah ke atrium kiri.

Lebih banyak darah yang dipompa maka darah yang berasal dari arus balik pun

lebih banyak melewati katup, menyebabkan ventrikel kiri mengalami penebalan

pada ototnya dan ruang ventrikel pun membesar untuk menyesuaikan keadaan.

Ekhogenitas dan ketebalan dari daun katup jelas tergantung pada ukuran hasil

yang didapat dan berguna untuk membandingkan daun katup mitral dengan

struktur lain pada kedalaman yang sama seperti daun katup aorta atau dinding

aorta posterior (Pedersen 2000). Posisi left apical 4-chamber view merupakan

posisi yang paling baik untuk mendiagnosis anjing dengan endokardiosis, karena

AML

PML

38

dapat menunjukkan daun katup mitral yang menebal dan tidak teratur (Borgarelli

& Haggstrom 2010). Hasil pemeriksaan berdasarkan ekhokardiografi M-mode

setiap anjing dapat dilihat pada Tabel 4.

Tabel 4 Hasil ekhokardiografi M-mode ketebalan otot dan dimensi ruang jantung

pada anjing ras Pomeranian

*Sumber : Penninck & d’Anjou (2008)

Keterangan : ketebalan otot ventrikel kiri saat sistol, nilai 0 = 6-10 mm

nilai 1 = 10-12 mm

nilai 2 = 12-14 mm

nilai 3 = lebih dari 14 mm

ketebalan otot ventrikel kiri saat diastol, nilai 0 = 4-6 mm

nilai 1 = 6-8 mm

nilai 2 = 8-10 mm

nilai 3 = lebih dari 10 mm

dimensi ruang ventrikel kiri saat sistol, nilai 0 = 8-16 mm

nilai 1 = 16-18 mm

nilai 2 = 18-20 mm

nilai 3 = lebih dari 20 mm

dimensi ruang ventrikel kiri saat diastol, nilai 0 = 16-28 mm

nilai 1 = 28-30 mm

nilai 2 = 30-32 mm

nilai 3 = lebih dari 32 mm

fraksi pemendekan (%), nilai 0 = 25-45

nilai 1 = 45-55

nilai 2 = 55-65

nilai 3 = lebih dari 65

Pencitraan M-mode untuk pengukuran ketebalan otot ventrikel kiri dengan

nilai left ventricular posterior wall thickness (LVW) saat sistol dan diastol, untuk

pengukuran dimensi ruang ventrikel kiri dengan nilai left ventricular internal

dimension (LVID) saat sistol dan diastole, kemudian nilai fractional shortening

(FS) digunakan untuk mengetahui daya kerja ventrikel. Menurut Schille &

Skrodzki (1999), fraksi pemendekan digunakan sebagai acuan apa hewan terkena

dilated cardiomyopathy atau hypertrophic cardiomyopathy. Diameter aorta

Anjing

nomor

Ketebalan otot ventrikel kiri

(mm)

Dimensi ruang ventrikel kiri

(mm)

Fraksi

pemendekan

(%)/Nilai

Total

nilai

Sistol/Nilai Diastol/Nilai Sistol/Nilai Diastol/Nilai

1. 9.20/0 8.34/2 11.34/0 15.83/0 28/0 2

2. 8.71/0 6.12/1 13.65/0 20.23/0 33/0 1

3. 11.78/1 7.97/1 13.17/0 22.53/0 42/0 2

4. 9.24/0 5.65/0 14.37/0 25.15/0 43/0 0

5. 8.46/0 5.64/0 7.37/0 16.70/0 56/2 2

6. 10.35/1 8.00/2 8.23/0 17.41/0 53/1 4

7. 9.18/0 7.29/1 16.47/1 26.82/0 39/0 2

8. 12.9/2 7.9/1 8.34/0 30.16/2 72/3 8

Nilai

refe-

rensi

6-10* 4-6* 8-16* 16-28* 25-45*

39

(AOD) dan atrium kiri (LAD) dihitung untuk melihat nilai rasio LAD:AOD,

sehingga dapat diketahui adanya dilatasi pada atrium kiri. Nilai LAD:AOD yang

normal seharusnya 1:1 tetapi apabila ada dilatasi atrium kiri nilai LAD:AOD >1

(Penninck & d’Anjou 2008).

Anjing 1 merupakan anjing yang sehat dan dijadikan parameter hewan

sehat untuk dibandingkan dengan anjing ras Pomeranian yang sakit terkena

endokardiosis. Pada anjing 2, yaitu anjing pom jantan dengan umur 2.5 tahun,

terkena endokardiosis ringan, terlihat penebalan dinding otot ventrikel dari

parameter LVW, tapi tidak terlalu tebal, dengan nilai fraksi pemendekan sebesar

33%. Pada anjing 3, yaitu anjing pom jantan dengan usia 13 tahun, terkena

endokardiosis ringan yang mana hanya terjadi penebalan otot ventrikel kiri,

meskipun derajat ketebalan dinding cukup parah, yaitu sebesar 11.78 mm pada

saat sistol dan 7.97 pada saat diastol. Anjing ini memiliki nilai fraksi pemendekan

sebesar 42%.

Demikian sama halnya pada anjing 4, yaitu anjing pom jantan dengan usia

13 tahun, yang juga terkena endokardiosis ringan. Penebalan otot ventrikel kiri

jelas terlihat. Nilai dari fraksi pemendekan sebesar 43%. Pada anjing 5, yaitu

anjing pom betina dengan usia 13 tahun, mengalami endokardiosis dengan derajat

ringan hampir menuju derajat sedang, dikarenakan nilai fraksi pemendekan yang

lebih dari kisaran normal yaitu sebesar 56%, dapat didiagnosis hewan terkena

hypertrophic cardiomyopathy disease yang cukup parah, didukung juga oleh

penebalan otot ventrikel kiri. Pada anjing 6, yaitu anjing pom jantan umur 13

tahun, yang terkena endokardiosis derajat sedang, dikarenakan adanya ketebalan

otot ventrikel kiri yang signifikan dari nilai LVW yaitu sebesar 10.35 mm pada

saat sistol dan 8.00 mm pada saat diastol, serta nilai fraksi pemendekan sebesar

53%, berada diatas nilai normal, sehingga hewan didiagnosis terkena hypertrophic

cardiomyopathy disease yang cukup parah juga. Anjing 7 yaitu anjing pom betina

dengan usia 14 tahun, yang mana usianya sudah tua, dari hasil ekhokardiografi M-

mode dapat diketahui terjadi penebalan otot ventrikel kiri saat sistol dan diastol

yang signifikan dan peningkatan dimensi ruang ventrikel kiri pada saat sistol

dengan nilai LVW 16.47 mm.

40

Pada anjing 8, yaitu anjing pom jantan usia 11 tahun, terkena

endokardiosis dengan derajat parah. Peningkatan dimensi ruang ventrikel kiri

yang tinggi dengan nilai sebesar 30.16 mm pada saat diastol, serta adanya

penebalan otot ventikel kiri yang parah terlihat dari nilai LVW saat sistol maupun

diastol. Nilai fraksi pemendekan yang sangat luar biasa tinggi sebesar 72%,

didiagnosis anjing terkena hypertrophic cardiomyopathy disease sangat parah.

Jika kondisi ini terus berlanjut, chordae tendineae akan putus dan katup mitralnya

akan ruptur, otot semakin menebal parah sehingga sulit jantung memompa dengan

normal disertai lumen yang mengecil, serta tekanan tinggi dari arus bolak-balik

yang bergolak menyebabkan darah ventrikel kiri dan atrium kiri bercampur,

menambah parah derajat endokardiosisnya. Pada penelitian ini, anjing 8 telah

meninggal akibat CHF, lanjutan dari tahap parah penyakit endokardiosis.

Penebalan LVW dianggap sebagai bentuk dari sebuah adaptasi dari sel-sel

miokard untuk mengurangi stres yang terkait dengan pelebaran dinding kamar.

Dilatasi ventrikel kiri dan atrium kiri, serta penebalan septa interventrikular,

sehingga terjadi peningkatan massa pada ventrikel kiri. Peningkatan tekanan

sistolik ventrikel kiri juga mempengaruhi keadaan massa pada ventrikel kiri,

keadaan septa interventrikular juga kondisi dilatasi ventrikel kiri (Constable et al.

1994).

Pemeriksaan menggunakan ekhokardiografi M-mode, untuk memperoleh

nilai rasio LAD:AOD dari setiap anjing yang dapat dilihat pada Tabel 5. Pada

anjing 3 dan 5, nilai rasio LAD:AOD adalah 1:1 mengindikasikan bahwa tidak

ada pembesaran atrium kiri, sedangkan pada anjing 2,4,6,7, dan 8, terdiagnosis

adanya pembesaran atrium kiri karena nilai rasio LAD:AOD >1. Dilatasi atrium

kiri dengan derajat ringan, ditunjukkan dengan nilai rasio LAD:AOD >1.5,

sedangkan untuk derajat sedang mendekati parah ditunjukkan dengan nilai rasio

LAD:AOD >2 (Morgan 2008). Nilai dari diameter atrium kiri pada anjing 4, 7,

dan 8 sudah mendekati nilai batas atas normal dari ukuran dimensi atrium kiri.

Anjing 8, mengalami pembesaran atrium kiri yang parah dengan derajat berat,

yang ditunjukkan dengan nilai rasio LAO:AOD >2 yaitu 1:2.25.

41

Tabel 5 Hasil ekhokardiografi M-mode diameter aorta dan dimensi ruang atrium

kiri pada anjing ras Pomeranian

Anjing

Nomor

Diameter aorta

(AOD) dalam

mm/Nilai

Dimensi ruang

atrium kiri

(LAD) dalam

mm/Nilai

Perbandingan

LAD:AOD/Nilai

Total

nilai

1. 10.05/0 10.69/0 1:1/0 0

2. 8.2/0 13/0 1:1.5/2 2

3. 12.82/0 12.13/0 1:1/0 0

4. 9.75/0 17.9/0 1:1.84/2 2

5. 11/0 11/0 1:1/0 0

6. 7.7/1 14/0 1:1.82/2 2

7.

8.

9.67/0

8/0

19.89/1

18/1

1:2/3

1:2.25/3

4

4

Nilai referensi 8-13* 8-18* 1:1*

*Sumber : Penninck & d’Anjou (2008)

Keterangan : AOD, nilai 0 = 8-13 mm

nilai 1 = 13-15 mm

nilai 2 = 15-17 mm

nilai 3 = lebih dari 17 mm

LAD, nilai 0 = 8-18 mm

nilai 1 = 18-20 mm

nilai 2 = 20-22 mm

nilai 3 = lebih dari 22 mm

LAD:AOD, nilai 0 = 1:1

nilai 1 = 1:1 sampai 1:1.5

nilai 2 = 1:1.5 sampai 1:2

nilai 3 = 1:2 sampai 1:2.5

Kebocoran darah melalui katup mitral yang rusak dari bagian belakang

ventrikel kiri ke atrium kiri jantung. Secara fisiologis atrium pun akhirnya secara

bertahap mulai membengkak dan membesar, yang disebut remodelling miokard.

Remodelling miokard pada atrium kiri berfungsi untuk mengakomodasi kelebihan

darah, karena ada penurunan kemampuan ventrikel kiri untuk menyediakan darah

yang cukup untuk memenuhi tuntutan seluruh tubuh. Jantung kemudian harus

memompa lebih keras dan lebih cepat, untuk memenuhi permintaan tersebut.

Daun katup mitral anterior ataupun posterior terlihat berpindah ke arah atrium

kiri. Ada suatu kondisi prolaps dari bagian tengah daun katup mitral dengan

penampilan katup seperti parasut. Diantara variabel-variabel tersebut,

pembesaran atrium kiri tampaknya merupakan indikator independen yang paling

dapat diandalkan. Anjing tanpa pembesaran atrium kiri memiliki waktu

kelangsungan hidup secara signifikan lebih lama (Borgarelli & Haggstrom 2010).

Pada tahap akhir, chordae tendineae kadang-kadang putus, dan jika dibiarkan

42

keadaan seperti ini menyebabkan katup mitral ruptur sepenuhnya (Pedersen

2000).

Pada pemeriksaan menggunakan ekhokardiografi CFD, yang dapat dilihat

pada Tabel 6, menunjukkan bahwa pada anjing 2 sampai 5 tidak terdeteksi adanya

regurgitasi katup mitral, yang dapat dilihat pada Gambar 16. Pada anjing 6 dan 7,

terdeteksi adanya regurgitasi katup mitral dengan derajat ringan seperti pada

Gambar 17.

Tabel 6 Hasil ekhokardiografi color flow Doppler pada anjing ras Pomeranian

Anjing nomor Regurgitasi katup mitral/Nilai Total nilai

1. tidak ada/0 0

2. tidak ada/0 0

3. tidak ada/0 0

4. tidak ada/0 0

5. tidak ada/0 0

6. ada (+)/2 2

7. ada (+)/2 2

8. ada (++)/6 6

Keadaan normal tidak ada*

*Sumber : Pedersen (2000)

Keterangan: (+) = derajat ringan

(++) = derajat sedang

(+++) = derajat berat

Keterangan: regurgitasi katup mitral, nilai 0 = tidak ada regurgitasi katup

nilai 2 = ada regurgitasi ringan (+)

nilai 4 = ada regurgitasi sedang (++)

nilai 6 = ada regurgitasi berat (+++)

Gambar 16 Pencitraan

ekhokardiografi

color flow

Doppler tanpa

regurgitasi katup

mitral.

Keterangan: posisi short-axis

view.

Gambar 17 Pencitraan

ekhokardiografi

color flow

Doppler dengan

regurgitasi katup

mitral ringan.

Keterangan: posisi long-axis

view.

Gambar 18 Pencitraan

ekhokardiografi

color flow

Doppler dengan

regurgitasi katup

mitral berat.

Keterangan: posisi short-axis

view.

LVID

LA

Ao LVID

LVID

LA LA

Keterangan : ruang ventrikel kiri (LVID), atrium kiri (LA), aorta (Ao)

43

Ukuran jet size <30% pada atrium kiri, mengindikasikan regurgitasi katup

mitral dengan derajat ringan, sedangkan untuk ukuran jet size >50% pada atrium

kiri, mengindikasikan regurgitasi katup mitral derajat sedang (Morgan 2008),

yang mana kasus ini tidak ditemukan pada penelitian ini. Anjing 8 seperti pada

Gambar 18, terlihat pada daerah atrium kiri regurgitasi katup mitralnya sangat

parah dengan ukuran jet size yang besar diatas 5-6 m/sec, mengindikasikan

adanya peningkatan tekanan pada daerah atrium kiri (Morgan 2008). Pada anjing

dengan penyakit katup mitral atau endokardiosis, indikasi derajat regurgitasi katup

mitral dapat diketahui pada diameter akhir diastolik ventrikel kiri dan ukuran

atrium kiri. Penilaian langsung dari derajat regurgitasi katup mitral dapat

dilakukan dengan ekhokardiografi yang memungkinkan warna pemetaan aliran

harus dilakukan dengan CFD, agar lebih akurat. Hal ini juga memungkinkan

untuk mengevaluasi anjing dengan derajat regurgitasi katup mitral ringan ataupun

yang sedang, yang seringkali tidak terlihat pembesaran jantung.

Metode CFD banyak digunakan untuk membuat penilaian derajat

regurgitasi katup mitral yang berguna untuk mengukur ukuran jet regurgitasi.

Posisi pemeriksaan ekhokardiografi untuk hasil CFD harus dilakukan dengan

posisi anjing left apical four-chamber view agar mendapatkan nilai derajat

regurgitasi katup mitral yang tepat. Regurgitasi katup mitral disebabkan oleh

aliran turbulen darah, dengan tekanan yang sangat tinggi melalui daun katup yang

rusak. Warna turbulensi terbentuk karena ada arus mundur atau arus balik yang

tidak sewajarnya, dimana terlihat warna merah dan biru yang bercampur,

mengindikasikan adanya kebocoran katup (Penninck & d’Anjou 2008).

Dari hasil ekhokardiografi yang diperoleh, diketahui bahwa endokardiosis

dapat ditemukan dalam beberapa tipe, yang dapat dilihat pembagiannya pada

Tabel 7, yaitu endokardiosis derajat ringan, derajat sedang, dan derajat berat.

Pada endokardiosis derajat ringan, terlihat hanya adanya penebalan otot ventrikel

dan katup mitral, pembesaran atrium kiri atau terjadi hipertrofi jantung sebelah

kiri yang ringan. Pada daerah sekitar otot papillari dan chordae tendineae

mengalami penebalan, serta pada katup mitral anterior maupun posterior juga

menebal. Murmur jantung tidak terdeteksi pada saat auskultasi jantung.

44

Tabel 7 Hasil nilai total pada anjing ras Pomeranian

Keterangan : derajat endokardiosis → ringan = nilai 1–15

→ sedang = nilai 15–30

→ parah = nilai 30–45

Tipe endokardiosis derajat sedang terlihat penebalan otot ventrikel,

pembesaran atrium kiri dan katup mitral yang menebal secara signifikan. Katup

mitralnya terlihat prolaps, sehingga regurgitasi katup mitral dapat terdeteksi. Hal

ini diketahui juga pada saat auskultasi jantung dengan temuan murmur jantung,

yaitu murmur sistolik kelas 3 dan 4. Pada endokardiosis derajat parah, katup

mitralnya mengalami prolaps yang berat. Kondisi otot papillari yang menebal,

menyebabkan chordae tendineae memanjang untuk menyesuaikan keadaan pada

saat menarik katup mitral. Otot ventrikel semakin menebal dan darah dipompa

sangat cepat, sehingga jika keadaan ini terus berlangsung, chordae tendineae

dapat menjadi putus. Pada tahap ini, dimana otot sudah menebal sangat parah.

Lumen mengecil sehingga jantung memompa penuh darah dengan sangat cepat.

Keadaan katup yang putus dan darah mengalir balik dari ventrikel kiri ke atrium,

membuat keadaan jantung semakin bertambah parah. Regurgitasi katup mitral

terlihat dengan derajat berat, bersamaan dengan hadirnya murmur sistolik kelas 5.

Hal inilah yang dapat menjadi faktor predisposisi penyakit CHF pada anjing

(Haggstrom et al. 2009).

Anjing

Nomor

Total

nilai

Nilai total

keseluruhan

Derajat

endokardiosis

Tabel

1

Tabel

2

Tabel

3

Tabel

4

Tabel

5

Tabel

6

1. 0 0 0 2 0 0 2 Ringan

2. 0 0 2 1 2 0 5 Ringan

3. 0 1 4 2 0 0 7 Ringan

4. 0 2 3 0 2 0 7 Ringan

5.

6.

7.

8.

0

3

4

5

1

3

3

3

4

8

9

11

2

4

2

8

0

2

4

4

0

2

2

6

7

22

24

37

Ringan

Sedang

Sedang

Parah

SIMPULAN DAN SARAN

Simpulan

Berdasarkan pengamatan ekhokardiografi yang terjadi pada endokardium,

katup mitral, miokardium, dimensi ruang ventrikel dan atrium kiri, aorta serta

regurgitasi katup mitral, maka endokardiosis dapat dibagi menjadi tiga tipe yaitu

endokardiosis ringan, endokardiosis sedang, dan endokardiosis parah. Kelainan

yang terjadi pada endokardium dan katup mitral, dapat mengawali perubahan atau

kelainan-kelainan yang terjadi pada bagian lain sehingga memperparah derajat

endokardiosis.

Saran

Teknik ekhokardiografi sebaiknya digunakan sebagai alat bantu untuk

mendiagnosis penyakit endokardiosis lebih awal, sehingga dapat dilakukan terapi

pengobatan sedini mungkin. Hasil akurat yang diperoleh memudahkan dokter

hewan mengetahui penyakit tanpa harus dilakukan pemeriksaan lainnya.

46

DAFTAR PUSTAKA

Anonim. 2009. Anjing. [terhubung berkala]. http//:www.anjingkita.com. html [09

April 2011].

Barr F. 1990. Diagnostic Ultrasound in The Dog and Cat. Oxford: Blackwell

Scientific Publications. Pp. 1-20.

Beer AJ & Morris P. 2004. Encyclopedia of Mammals. Singapore: Grange Books.

Pp. 305-306.

Borgarelli M & Haggstrom J. 2010. Canine Degenerative Myxomatous Mitral

Valve Disease: Natural History, Clinical Presentation and Therapy. Vet

Clin Small Anim. 40: 651-663.

Burk RL & Feeney DA. 2003. Small Animal Radiology and Ultrasonography A

Diagnostic Atlas and Text. Third edition. USA: Elsevier Science. Pp. 1.

Colville T & Bassert JM. 2002. Clinical Anatomy and Physiology for Veterinary

Technicians. USA: MOSBY. Pp. 164-193.

Constable PD, Hinchcliff KW, Olson J, Hamlin RL. 1994. Athletic Heart

Syndrome In Dogs Competing In Along Distance Sled Race. J Appl

Physiol. 76: 433-438.

Cunliffe J. 2003. Pomeranian, A Comprehensive Guide To Owning and Caring

For Your Dog. England: Kennel Club Books. Pp. Cover.

Cunningham JG. 2002. Textbook of Veterinary Physiology. USA: Saunders. Pp.

166-172, 180-182.

Eldredge DM, Carlson LD, Carlson DG, Giffin JM. 2007. Dog Owner’s “Home

Veterinary Handbook”. Fourth edition. New Jersey: Wiley

Publishing,Inc. Pp. 328-336.

Fogle B. 2006. Complete Dog Care Manual. England: Dorling Kindersley

Limited. Pp. 6-9, 12-25, 122-123.

Goddard PJ. 1995. Veterinary Ultrasonography. England: CAB International. Pp.

1-20, 131-164.

Guyton AC & Hall JE. 2008. Textbook of Medical Fisiology. 11th

Ed. Missisipi:

EGC Medical Publisher. Pp. 107-163.

Haggstrom J, Hoglund K, Borgarelli M. 2009. An Update On Treatment and

Prognostic Indicators in Canine Myxomatous Mitral Valve Disease. J

Small Anim Pract. 50 (Suppl 1): 25-33.

Haggstrom J, Kvart C, Hansson K. 1995. Heart sounds and murmurs: changes

related to severity of chronic valvular disease in the Cavalier King

Charles spaniel. J Vet Intern Med. 9(2):75-85.

Kudriavtsev V, Polyshchuk V, Roy DL. 2007. Heart Energy Signature

Spectrogram For Cardiovascular Diagnosis. Biomed Eng Online. 6:16.

47

Larkin P & Stockman M. 2001. The Ultimate Encyclopedia of Dogs, Dog Breeds

& Dog Care. London: Anness Publishing Limited. Pp. 249.

Mannion P. 2006. Diagnostic Ultrasound in Small Animal Practice. United

Kingdom: Blackwell Publishing. Pp. 1-19, 188-215.

Miller H. 1964. The Complete Book of Dog and Puppy Care. London: Bantam

Books, Inc. Pp. 271-272.

Morgan RV. 2008. Handbook Of Animal Practice. Ed ke-5. USA: Saunders

Elsevier Inc. Pp. 57-58, 94-98.

Nelson RW & Couto CG. 1998. Small Animal Internal Medicine. 2nd

ed. USA:

Mosby Inc. Pp. 34-42.

Nicolaides K, Rizzo G, Hecker K, Ximenes R. 2002. Doppler Ultrasound.

[terhubung berkala]. http://www.centrus.com.br/DiplomaFMF/Series

FMF/doppler/capitulos-html/chapter_03.htm#. html [10 April 2011].

Paramitha D. 2009. Nilai Referensi Motion mode Echocardiography pada Anjing

Kampung Normal (Canis lupus familiaris) [skripsi]. Bogor: Fakultas

kedokteran Hewan-IPB. Pp. 12-15.

Pedersen HD. 2000. Diagnosing Canine Myxomatous Mitral Valve Disease.

Waltham Focus. 10: 3-9.

Penninck D & d’Anjou MA. 2008. Atlas of Small Animal Ultrasonography. Ed

ke-1. Iowa: Blackwell Publishing. Pp. 151-314, 406.

Rees Y. 1993. The Complete Book of Dogs. England: Coombe Books, Inc. Pp.

106.

Schille S & Skrodzki M. 1999. M-mode Echocardiographic Reference Value in

Cats in The First Three Months of Life. Veterinary Radiology and

Ultrasound. 40: 491-500.

Stoylen A. 2006. Basic Ultrasound for Clinicians. [terhubung berkala].

http://folk.ntnu.no. html [12 Jun 2009].

Tilley LP, Smith FWK, Oyama MA, Sleeper MM. 2008. Manual Of Canine And

Feline Cardiology. Fourth Edition. Canada: Saunders Elsevier Inc. Pp.

1-23, 78-98, 139-149, 288-314.

Wotton PR. 1998. Cardiac Murmur And Abnormal Sounds. In: BSAVA Manual

Of Small Animal Cardiorespiratory Medicine And Surgery. Pp.143-

150.