www.ekg.nu Tolkningsmetod EKG skall alltid tolkas systematiskt och här nedan presenteras en tolkningsalgoritm. 1. Rytm BEDÖMNING VANLIGA DIAGNOSER • Är kammarfrekvens regelbunden med 50–100 slag/min? • Finns P-våg framför varje kammarkomplex? • Vid sinusrytm är frekvens 50-100/min; P-våg föregår varje QRS-komplex; PQ-tid är konstant och P-våg är positiv i avledning II. • Orsaker till bradyarytmi: sinusbradykardi, SA-block, sinusarrest, sinushämning (sick sinus syndrome), AV-block II eller III. Ersättningsrytm kan föreligga vid alla bradykardier. Bradykardi kan föreligga trots hög förmaksfrekvens (t ex förmaksflimmer) om blockeringen i AV-noden är höggradig. • Orsaker till takyarytmi med smala QRS-komplex (QRS-tid <0.12 s): Sinustakykardi, olämplig sinustakykardi, re-entry i sinusknutan, förmaksflimmer, förmaksfladder, förmakstakykardi, multifokal förmakstakykardi, AVNRT, AVRT (preexcitation, WPW), nodal takykardi. Dessa takyarytmier härstammar från förmaken och blir ytterst sällan livshotande. • Orsaker till takyarytmi med breda QRS-komplex (QRS-tid ≥0.12 s): Vanligaste orsaken är ventrikeltakykardi som är ett potentiellt livshotande tillstånd. Notera dock att alla arytmier som härstammar från förmaken kan få breda QRS-komplex om kammarna inte kan depolariseras normalt (exempel: sinustakykardi tillsammans med vänstergrenblock). 2. P-våg & PQ-tid BEDÖMNING VANLIGA DIAGNOSER • P-våg alltid positiv i II, III & aVF. • P-vågsduration <0,12 s. • P-vågsamplitud ≤2,5 mm. • PQ-tid 0,12 - 0,22 s. P-vågen måste vara positiv i avledning II, annars kan sinusrytm inte föreligga. P- vågen är ofta bifasisk i V1 (V2). Den kan vara aningen tvåpucklig, särskilt i avledning II. P-mitrale: ↑P-vågsduration & ↑tvåpucklighet i II samt kraftigare bifasiskt utslag i V1. P-pulmonale: ↑P-vågsamplitud i II och V1. Om P-våg inte uppenbar, leta efter retrograd (negativ) P-våg (indikerar omvänd riktning på förmaksaktiveringen). Leta även efter P-våg i ST-T-sträckan. PQ-tid >0,22 s: AV-block I. PQ-tid <0,12 s: Preexcitation (WPW syndrom). ekg lathund www.ekg.nu
13
Embed
ekg lathund · 2018-12-28 · 7. Jämför med tidigare EKG Det är fundamentalt att alltid jämföra den aktuella EKG-remsan med tidigare registreringar. Alla förändringar är av
This document is posted to help you gain knowledge. Please leave a comment to let me know what you think about it! Share it to your friends and learn new things together.
•Vidsinusrytmärfrekvens50-100/min;P-vågföregårvarjeQRS-komplex;PQ-tidärkonstantochP-vågärpositiviavledningII.•Orsakertillbradyarytmi:sinusbradykardi,SA-block,sinusarrest,sinushämning(sicksinussyndrome),AV-blockIIellerIII.Ersättningsrytmkanföreliggavidallabradykardier. Bradykardi kan föreligga trots hög förmaksfrekvens (t exförmaksflimmer)omblockeringeniAV-nodenärhöggradig.• Orsaker till takyarytmi med smala QRS-komplex (QRS-tid <0.12 s):Sinustakykardi,olämpligsinustakykardi,re-entryisinusknutan,förmaksflimmer,förmaksfladder, förmakstakykardi, multifokal förmakstakykardi, AVNRT, AVRT(preexcitation, WPW), nodal takykardi. Dessa takyarytmier härstammar frånförmakenochblirytterstsällanlivshotande.•OrsakertilltakyarytmimedbredaQRS-komplex(QRS-tid≥0.12s):Vanligasteorsakenärventrikeltakykardisomärettpotentielltlivshotandetillstånd.NoteradockattallaarytmiersomhärstammarfrånförmakenkanfåbredaQRS-komplexom kammarna inte kan depolariseras normalt (exempel: sinustakykarditillsammansmedvänstergrenblock).
P-vågenmåstevarapositiviavledningII,annarskansinusrytminteföreligga.P-vågen är ofta bifasisk i V1 (V2). Den kan vara aningen tvåpucklig, särskilt iavledningII.P-mitrale:↑P-vågsduration&↑tvåpucklighetiIIsamtkraftigarebifasisktutslagiV1.P-pulmonale:↑P-vågsamplitudiIIochV1.OmP-våginteuppenbar,letaefterretrograd(negativ)P-våg(indikeraromvändriktningpåförmaksaktiveringen).LetaävenefterP-vågiST-T-sträckan.PQ-tid>0,22s:AV-blockI.PQ-tid<0,12s:Preexcitation(WPWsyndrom).
ekg lathundwww.ekg.nu
www.ekg.nu
AV-blockIIMobitzI(Wenckebach):upprepadeepisodermedgradvisförlängingavPQ-tidtillsettförmaksslagblockeras(QRS-komplexetuteblir).• AV-block II Mobitz II: Förmaksslag blockeras (QRS-komplex uteblir) medkonstaktPQ-tid.•AV-blockIII:AllaförmaksimpulserblockerasiAV-systemet,varfördeintekanaktivera kammarna. Ersättningsrytm uppstår (kan ha smala eller breda QRS-komplex). Det finns ingen relation mellan P-vågor och QRS-komplex.Förmaksrytmoftasthögreänkammarrytm(bådaärregelbundna).
•Normalvarianter:IsoleradT-vågsinversionaccepterasiV1ochIII.IovanligafallkanbarndomensT-vågsinversionerkvarståivuxenålderiV1-V3(V4)(juveniltT-vågsmönster).ÄnnuovanligareärglobalidiopatiskT-vågsinversion(V1-V6).•T-vågsinversionutanST-deviation:Tyder intepåakut ischemi,menkanvarapost-ischemiska. Om flesta bröstavledningar är engagerade och patient harangina, misstänk Wellens syndrom. Cerebrovaskulär katastrof. Lungemboli.Perimyokarditiläkningsstadium.Kardiomyopati.•T-vågsinversionmedST-deviation:akutmyokardischemi.• Höga positiva T-vågor: Normalvariant. Early repolarization. Hyperkalemi.Vänsterkammarhypertrofi. Vänstergrenblock. Ibland perimyokardit. AkuthjärtinfarktkangåmedhyperakutaT-vågor!
Uppåtslu"ande ST-sänkning ses e#erfysisk ansträngning och betraktas somnormal. T-vågorna skall vara normal-konfigurerade. Hyperven!la!on gerlikartad ST-sänkning.
A) Normalfysiologiska ST-sänkningar
C) ST-sänkningar vid akut ischemi
Kännetecken Klassiska exempel
De Winters tecken
Tydlig ST-sträcka medhorisontell sänkning.
Kort ST-sträcka,horisontellsänkning.
Nedåtsluttande medpositiv T-våg
Nedåtsluttandemed negativ T-våg.
De Winters tecken är undantaget, då ST-sänkning med uppåt-sluttande ST-sträcka faktiskt representerar akut ischemi. Dettaorsakas av akut ocklusion i LAD. På EKG ses uppåtsluttandeST-sänkningar med prominenta T-vågor i bröstavledningarna.
Kraftiga R-amplituder, ST-sänkningaroch T-vågsinversioner i V1-V3. Vidbröstsmärta bör man ha postero-lateral transmural ischemi i åtanke.
Högerkammarhypertrofi (RVH)
www.ekg.nu
ST-höjningar
T-vågor
Typiskt utseende för en icke ischemisk ST-höjning.Konkav ST-sträcka. Kan dock inte utesluta infarkt.
Typiskt utseende för ST-höjning vid akut transmural ischemi. J-punkten ärförhöjd och ST-sträckan är rak eller konvex. I samband med bröstsmärtatalar det mycket starkt för infarkt.
Rak horisontellRak uppåtsluttande Rak nedåtsluttande(ovanlig)
Konvex
Konkav
B) ST-höjning som vanligtvis inte representerar ischemiA) Kännetecken för ST-höjningar orsakade av akut ischemi
C) Exempel från sex olika pa!enter med STEMI D) Exempel på utseende i extremitetsavledningarna
Här ses ST-höjningar från sex olika patienter. Som framgår kan ST-höjningarnas morfologi variera avsevärt.
II
aVF
III
I
-aVR
aVL
61 årig man som skottat snö. ST-höjningar och reciprokaST-sänkningar samt infarkt-Q-vågor. Här visas endastextremitetsavledningar.
NORMAL T-VÅGST-sträckan övergårmjukt i T-vågen, varsnedåts!gande delär något brantare.
HYPERKALEMIHög, symmetrisk,spetsig med smalbas.
NORMALVARIANTHög, asymmetrisk,bredbasig. Vanligt iV2-V4 (särskilt män).
HYPERAKUT T-VÅGsom i akutskedet avST-höjningsinfarkt.Hög, symmetrisk,bredbasig, ej spetsig.I de"a fall ses ävenST-höjning.
AKUT ISCHEMIT-vågsinvertering och sam-!dig ST-sänkning. De"a ärakut ischemi men det ärsjälva ST-sänkningen somrepresenterar akut ischemi.
POST-ISCHEMISymmetrisk och djup T-våg utanST-devia!on.Indikerar inte akutischemi, utan snarare genom-gången ischemi/infarkt.
Deltavåg (preexcita!on).Risk för AVRT, inkl pre-exciterat förmaksflimmer.
Brugada syndrom.Risk för VT/VF.
Q-vågor (överst) ochfragmenterade QRS(nederst) som vid infarkt.Risk för VT/VF.
V1
Vid arytmogen högerkammar-dysplasi (ARVC/D) ses RBBB-mönster i V1 men övriga avled-ningar stämmer inte medRBBB. E"er QRS ses spli#ringpga sena poten!aler från högerkammare (epsilon-våg).Risk för VT/VF.
Tidig repolarisa!on ärassocierat med VT/VF,särskilt om II, aVF och IIIvisar !dig repolarisa!on.
V1-V3
Lång QT-!d (LQTS)Risk för TdP.
Kort QT-!d (SQTS).Risk för TdP.
Hypertrof kardiomyopa!med djupa S och höga R.Risk för VT/VF.
Hängma#eformade ST-sänkningar pga digitalis.Digitalis kan orsaka enlång rad arytmier.
V3-V6, II, aVF, III
P-pulmonale (vänster) och P-mitrale (höger)signalerar om förmaksabnormitet och risk förförmaksarytmier.
V1II V1II
D) Lång RP-tid: oftast AT, ibland atypisk AVNRT, sällan PJRT
A) Kort RP-tid, där RP-tid <70 ms: oftast klassisk AVNRT, ovanligt med AVRT.
B) Ingen P-våg: klassisk AVNRT
C) Kort RP-tid, där RP-tid >70 ms: oftast AVRT, ibland atypiskAVNRT eller AT
Frånvaro av P-våg klassas egentligen som kort RP-tid
www.ekg.nu
HandläggningavtakyarytmiermedsmalaQRS-komplex
AT AFL
Aryt
min
term
iner
adAr
ytm
in k
vars
tår
JajeN
aJ
Aden
osin
och
/elle
r vag
al m
anöv
er
Rege
lbun
den
rytm
Omed
elba
r elko
nver
terin
g
SMAL
QRS
-TAKY
ARYT
MI
Beha
ndla
bak
omlig
gand
e or
sak:
infe
kon
, sep
sis, h
ypov
olem
i,an
emi,
lung
embo
li, sm
ärta
, oro
,st
ress
, fys
isk a
nsträ
ngni
ng, r
ädsla
,isc
hem
i, hy
pert
hyre
os, h
järt
svik
t.Ib
land
är i
.v. b
etab
lock
ad lä
mpl
ig.
HEM
ODYN
AMIS
KT S
TABI
LEK
G ka
n st
uder
as n
oggr
ant
HEM
ODYN
AMIS
KT IN
STAB
IL
AVNR
TAV
RT (o
rtod
rom
)AT
(80%
term
iner
as a
v ad
enos
in)
SANR
TOm
taky
aryt
min
term
iner
ar m
ed e
n P-
våg
eer
sist
a QR
S ta
lar d
et fö
r AVN
RTel
ler A
VRT;
AT
term
iner
ar sä
llan
på d
ea
vis. O
m ta
kyar
ytm
in te
rmin
erar
eer
QRS
kan
det v
ara
AVNR
T, AV
RT, A
T el
ler S
ANRT
.
AT (2
0% te
rmin
eras
inte
med
ade
nosin
)AF
LSA
NRT
Inte
sinu
stak
ykar
di, e
ller o
klar
tSä
ker s
inus
taky
kard
i
Oreg
elbu
nden
rytm
Ej sy
nlig
a P-
vågo
r
Tem
porä
rt sä
nkt k
amm
arfre
kven
ska
n de
mas
kera
förm
aksa
k!vi
tet.
P-vå
gorn
a an
alys
eras
.
Förm
aksfl
imm
er (A
F)
Klar
t syn
liga
P-vå
gor
Då är
AVN
RT m
est s
anno
lik.
Kan
vara
AVR
T, AT
, SAN
RT, S
T el
ler A
FLFö
rmak
sfre
kven
s hög
reän
kam
mar
frekv
ens?
Mät
RP-
inte
rval
l
Kort
RP-
d(R
P ko
rtar
e än
PR)
Lång
RP-
d(R
P lä
ngre
än
PR)
Nej
AVRT
sann
olik
t.Al
tern
a!vt
AVN
RT.
Even
tuel
lt AT
med
AV-b
lock
I el
ler S
ANRT
med
AV-
bloc
k I.
RP lä
ngre
än
70 m
sAT
sann
olik
t. Al
tern
a!vt
:SA
NRT
AVNR
T (a
typi
sk)
AVRT
(av
type
n PJ
RT)
AVNR
T sa
nnol
ikt
AVNR
T sa
nnol
ikt
AVNR
T sa
nnol
ikt
AVNR
T sa
nnol
ikt
Pseu
do r’
i V1
och
/elle
rPs
eudo
s i I
I, III
, aVF
RP ko
rtar
e än
70
ms
Stud
era
kam
mar
rytm
en Ej sy
nlig
a P-
vågo
rSy
nlig
a P-
vågo
r
• M
AT•
SR e
ller S
T m
ed fr
ekve
nta
SVES
• AT
elle
r AFL
med
varie
rand
eAV
-blo
cker
ing
P-vå
gor m
ed så
gtan
dsm
önst
er: A
FL.
Retr
ogra
d P-
våg
+ ko
rt R
P-!d
: typ
isk A
VNRT
, AVR
T, ov
anlig
t med
AT
Retr
ogra
d P-
våg
+ ko
rt R
P-!d
som
är <
70 m
s: ty
pisk
AVN
RT m
est s
anno
likRe
trog
rad
P-vå
g +
kort
RP-!d
som
är >
70 m
s: AV
RT m
est s
anno
likRe
trog
rad
P-vå
g +
lång
RP-!d
: AT
(foku
s när
a AV
-nod
en),
ovan
dlig
t med
aty
pisk
AVN
RT,
AVRT
med
lång
sam
ext
raba
na (s
k PJ
RT)
Anal
yser
a P-
vågo
rPo
si!v
P-vå
g +
lång
RP-!d
: sin
usta
kyka
rdi,
ATPo
si!v
P-vå
g +
kort
RP-!d
: AT
med
AV-
bloc
k I
Posi!
v sin
uslik
nand
e P-
våg
+ lå
ng R
P-!d
: sin
usta
kyka
rdi,
IST,
SAN
RT, A
T nä
ra si
nusk
nuta
n.
www.ekg.nu
HandläggningavtakyarytmiermedbredaQRS-komplex
Grenblockerat SVTAn!drom AVRT Idiopa!sk VT
Övervakning
Bestående elleraccelererad
Grenblockerat AFPreexciterat AF (stabil)Grenblockerat AFL/AT medvarierande AV blockeringPreexciterat AFL/AT med över-ledning via extrabunta
Avsaknad av RS i V1-V6?(konkordans)
RS-intervall >100 ms och Rbredare än S i någon av V1-V6
AV-dissocia!on?
Morfologiska (QRS) kriterierföreliggande i V1/V2+V6?
SVT (SN 96%, SP 98%)
Nej
Nej
Nej
Nej
VT (SN 21%, SP 100%)
VT (SN 66%, SP 98%)
VT (SN 82%, SP 98%)
VT (SN 98%, SP 96%)
Ja
Ja
Ja
Ja
BRUGADAS ALGORITM FÖR DIAGNOSTIK AV VTSensi!vitet 89%; Specificitet 59.2%.
V1 Monofasiskt R-komplex, qR-komplex talar starkt för VT Om R är större än R’ talar det för VT Övriga trifasiska komplex (rSr’, rsr’, rSR’, rsR’) talar för SVTV6 rS-, QS eller R-komplex talar för VT Rs talar för SVTEl-axel från +90 !ll -90 grader talar för VT
V1 Vid VT är den ini!ala delen av QRS-komplexet mjuk (uppåt- eller nedåtgående). Aberranta slag har skarp start på QRS. R-vågsdura!on ≥40 ms talar för VT. Dura!on från QRS !ll djupaste punkten på S-vågen/QS- komplexet ≥60 ms talar för VT.V6 QR- eller QS-komplex talar för VT. R-och RR’-komplex utan ini!al q-våg talar för SVT.
WCT med LBBB-mönster (QRS nega!vt i V1-V2)
Bakomliggande hjärtsjukdom
Sannolikt VT
Elkonvertering eller i.v pro-kainamid, sotalol, lidokain,amiodaron.
Förmodligen VT
Terminerad
Om mönstret är helt typiskt för RBBB/LBBB, överväggrenblockerat SVT