UNIVERSIDAD DE CARABOBO FACULTAD DE ODONTOLOGIA DIPLOMADO DE ODONTOPEDIATRIA HISTORIA CLINICA DEL DIPLOMADO DE ODONTOPEDIATRIA E INSTRUCTIVO Realizado por: Addeo, María CI: 13.866.347 Arreaza, Carla CI: 19.004.566 David, Lindsay CI: 18.366.489 Gandica, Johana CI:16.083.769 Méndez, Marialyd CI:17.095.711 Rodríguez, Rosedg CI: 16.032.543 Octubre 2012
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UNIVERSIDAD DE CARABOBO
FACULTAD DE ODONTOLOGIA
DIPLOMADO DE ODONTOPEDIATRIA
HISTORIA CLINICA DEL DIPLOMADO DE
ODONTOPEDIATRIA E INSTRUCTIVO
Realizado por:
Addeo, María CI: 13.866.347
Arreaza, Carla CI: 19.004.566
David, Lindsay CI: 18.366.489
Gandica, Johana CI:16.083.769
Méndez, Marialyd CI:17.095.711
Rodríguez, Rosedg CI: 16.032.543
Octubre 2012
UNIVERSIDAD DE CARABOBO
FACULTAD DE ODONTOLOGIA
DEPARTAMENTO DE ODONTOLOGIA
DEL NINO Y DEL ADOLESCENTE
HISTORIA CLINICA
FECHA DE ELABORACION:____________________ No. HISTORIA CLINICA:________________
U.D TRATAMIENTO A REALIZAR SES U.D TRATAMIENTO A REALIZAR SES
18 28
17 27
16 26
15 (55) 25 (65)
14 (54) 24 (64)
13 (53) 23 (63)
12 (52) 22 (62)
11 (51) 21 (61)
U.D TRATAMIENTO A REALIZAR SES U.D TRATAMIENTO A REALIZAR SES
48 38
47 37
46 36
45 (85) 35 (75)
44 (84) 34 (74)
43 (83) 33 (73)
42 (82) 32 (72)
41 (31) 31 (71)
PLAN DE TRATAMIENTO
FECHA ACTIVIDAD REALIZADA ACTIVIDAD SUCESIVA
ALUMNO RESPONSALE
DOCENTE RESPONSABLE
ACTIVIDADES REALIZADAS
INSTRUCTIVO HISTORIA CLINICA
DE ODONTOLOGIA DEL NINO Y DEL ADOLESCENTE
FACULTAD DE ODONTOLOGIA UNIVERSIDAD DE CARABOBO
DATOS PERSONALES
Apellidos y Nombres: Se debe anotar apellidos y nombre del paciente.
Edad: Anotar en números en la respectiva casilla, la edad del paciente en la unidad de medida que
corresponda (años, meses, días).
Sexo: anotar en letras el sexo del paciente (femenino o masculino) no utilizar símbolos.
Fecha y lugar de nacimiento: Anotar en números con dos dígitos, el día, mes y año (últimos dos dígitos) de la
fecha de nacimiento del paciente y con letra clara el lugar de nacimiento (nombre del municipio y estado).
Como te gusta que te llamen: preguntarle al paciente directamente y anotarlo.
Religión: Preguntarle y anotar al representante la religión de la familia.
Hobbies: Anotar todos los hobbies, deportes, pasatiempo y actividades extracurriculares que realiza el
paciente.
Dirección de residencia: Anotar en forma clara y completa la dirección del sitio donde vive el paciente.
Teléfono de residencia: Anotar en números en la respectiva casilla, si no tienes teléfono fijo en la casa solicitar
el de un vecino o familiar cercano.
Teléfono celular y correo electrónico: Anotar en número y letras en su respectiva casilla los datos del
representante.
Nombre del representante y parentesco: Anotar en forma clara los nombres del representante del paciente y
especificar su parentesco.
Nombre del instituto donde estudia, ubicación y nivel o grado: Anotar en forma clara los datos sobre el colegio
o institución donde estudia el paciente.
Referido por: Anotar en forma clara el nombre completo de la persona que lo refirió.
Motivo de consulta: Anotar en forma legible la causa para asistir al servicio odontológico referida por el paciente, colocando las palabras que éste utiliza entre comillas. Se utilizan frases breves sin anotar detalles descriptivos, antecedentes o diagnósticos.
ANTECEDENTES PERSONALES
Realizar una minuciosa anamnesis al paciente solicitando la información al represéntate legal del mismo.
Recuerda que todos estos datos son necesarios para realizar un completo y correcto diagnostico.
Obstétricos
Duración: anotar en números las semanas que duro el embarazo del paciente.
Edad de la madre: Anotar la edad que tenia la madre al momento de salir embarazada.
Numero de embarazo: anotar en número cual embarazo fue el paciente.
Embarazo controlado: anotar si fue un embarazo controlado o no, si es posible anotar donde lo realizaba.
Tratamientos médicos de la madre: anotar si la mama del paciente recibió tratamiento médico durante su
embarazo, especificando los medicamentos.
Antecedentes médicos de la madre: Anotar de manera clara los antecedentes generales de la madre del
paciente.
Antecedentes durante el embarazo: Anotar de manera clara los antecedentes de la madre durante el periodo
del embarazo del paciente.
Perinatales y Neonatales:
Interrogar al representante y anotar todos los datos correspondientes a la etapa perinatal (periodo
comprendido entre la semana 28 de gestación y los primeros 7 días de nacido) y neonatal ( periodo
comprendido entre el nacimiento y los primeros 30 días de nacido).
Graffar:
Es un esquema internacional para la agrupación de niños y adolescentes basada en el estudio de las
características sociales de la familia, la profesión del padre, el nivel de instrucción, las fuentes de ingreso
familiar, la comodidad del alojamiento y el aspecto de la zona donde la familia habita.
En Venezuela se utiliza una versión modificada por el Dr. Hernán Méndez Castellano (1959) de la UCV, donde
se consideran 4 variables: 1. Procedencia del ingreso 2. Profesión del Jefe de Hogar
3. Nivel de instrucción de la madre 4. Condiciones de alojamiento
Se utiliza una escala tipo Likert del 1 al 5 (1 para muy bueno y 5 para muy malo) con cada variables y se suma
el puntaje obtenido en cada una y se obtiene un total, que puede ir desde 4 (clase alta) hasta 20 (pobreza crítica), de acuerdo a la siguientes escala: * Estrato I: clase alta (4 a 6 puntos)
* Estrato II: clase media alta (7 a 9 puntos) * Estrato III: clase media media (10 a 12 puntos) * Estrato IV: pobreza relativa (13 a 16 puntos)
* Estrato V: pobreza crítica (17 a 20 puntos)
Tratamiento médico actual:
Anotar de manera clara todos los medicamentos que toma actualmente el paciente y su razón.
Anotar en observaciones cualquier hallazgo que no se encuentre especificado en la guía.
Otras radiografías
Anotar tipo de radiografía y fecha en que se realizo y los hallazgos radiográficos de la misma.
OCLUSION
Evaluar con detenimiento la oclusión, realizar el análisis facial del paciente y anotarlo en las casillas
correspondiente.
Tipo de mordida
Marcar con una equis (X) el tipo de mordida que presenta el paciente en la casilla correspondiente.
Anomalías de posición
Si el paciente presenta una o más anomalías de posición anotarlas en la casilla de Observación
correspondiente.
EXAMENES COMPLEMENTARIOS
Si fuera necesario indicar exámenes complementarios anotarlo en la casilla correspondiente y anexar una
copia de los mismos.
INDICE DE HIGIENE ORAL SIMPLIFICADA (I.H.O.S.)
Se evalúan de manera cuantitativa los diferentes grados de higiene bucal midiendo 2 aspectos el Índice de
Materia Alba (IMA) y el Índice de Calculo (IC).
En dentición mixta o permanente se examinan las caras vestibulares de 16, 26, 11 y 31 y las caras linguales
de 36 y 46.
En dentición decidua se examinan las caras vestibulares de 55, 65, 51 y 71 y las caras linguales de 75 y 85.
Criterios de evaluacion
Calculo
IHOS = IMA + IC
IMA = No. De 1/3 sombreados . 6 (No.
De dientes examinados)
IC = No. De 1/3 sombreados .
6 (No. De dientes examinados)
C.P.O.D.
Es el resultado de la sumatoria de los dientes Permanentes Cariados, perdidos y obturados.
Consideraciones especiales:
- Diente con dos diagnósticos se toma el más severo. (obturado y caries, se toma CARIES)
- Se considera diente ausente el que no se encuentra en la boca después de tres años de su tiempo
normal de erupción
- 3er. molar se considera ausente después de los 25 años
- La restauración por medio de corona se considera diente obturado
- La presencia de raíz se considera como pieza cariada. - La presencia de selladores no se cuantifica.
Buena higiene oral 0,0 a 1,2
Regular higiene oral 1,3 a 3,0
Mala higiene oral 3,1 a 6,0
ceod
Sumatoria de dientes primarios cariados, con indicación de extracción y obturados. Consideraciones espeaciales:
- No se consideran en este índice los dientes ausentes - La extracción indicada es la que procede ante una patología que no responde al tratamiento - La restauración por medio de una corona se considera diente obturado.
- Cuando el mismo diente esta obturado y cariado, se consigna el diagnóstico más grave. - La presencia de selladores no se cuantifica
ANALISIS CONDUCTUAL
Realizar detalladamente el cuestionario al representante del paciente y anotar las respuestas en la casilla
correspondiente.
CONCLUSIONES DIAGNOSTICAS
Conductual
Realizar resumen del diagnostico conductual realizado al paciente apoyándose en los datos obtenidos a
través de la historia clínica.
Estado de salud-enfermedad general:
Realizar resumen del diagnostico del estado de salud-enfermedad general realizado al paciente apoyándose
en los datos obtenidos a través de la historia clínica
Estado de salud-enfermedad actual:
Realizar resumen del diagnostico del estado de salud-enfermedad actual realizado al paciente apoyándose en
los datos obtenidos a través de la historia clínica
PLAN DE TRATAMIENTO
Conductual
Especificar el plan de tratamiento conductual a seguir (adaptación a la consulta).
Consideraciones médicas
Anotar si existe alguna consideración medica importante para la realización del tratamiento odontológico del
paciente.
Secuencia de tratamiento.
En el primer recuadro colocar en la casilla de sesión en cual número de consulta o sesión se va a realizar los
tratamientos preventivos.
En los siguientes cuadros, especificar en la casilla de TRATAMIENTO A REALIZAR de cada unidad dentaria
el tratamiento que se realizara y en la casilla de SESION el numero se la sesión donde se planifica realizar el
respectivo tratamiento.
ACTIVIDADES REALIZADAS
En la primera casilla del lado izquierdo colocar la fecha de cada consulta realizada, en la siguiente casilla
especificar todo el tratamiento que se realizo en la misma. En la casilla de Actividad sucesiva anotar el
tratamiento planificado para la siguiente consulta, en las siguientes casillas debe estar la firma del alumno
tratante y la firma del docente responsable de dicha actividad.