Einf Einf ü ü hrung hrung in die Thematik in die Thematik R R ü ü ckenschmerz ckenschmerz Univ. Univ. - - Prof. Dr. Rudolf Prof. Dr. Rudolf Likar Likar , , MSc MSc Vorstand der Abteilung f Vorstand der Abteilung f ü ü r An r An ä ä sthesie und allgemeine Intensivmedizin sthesie und allgemeine Intensivmedizin Lehrabteilung der Medizinischen Universit Lehrabteilung der Medizinischen Universit ä ä t Graz t Graz Interdisziplin Interdisziplin ä ä re Schmerzklinik, Klinikum Klagenfurt am W re Schmerzklinik, Klinikum Klagenfurt am W ö ö rthersee rthersee ZISOP ZISOP – – Center of Center of excellence excellence
95
Embed
Einführung in die Thematik Rückenschmerz - … · Einführung in die Thematik Rückenschmerz Univ.-Prof. Dr. Rudolf Likar, MSc Vorstand der Abteilung für Anästhesie und allgemeine
This document is posted to help you gain knowledge. Please leave a comment to let me know what you think about it! Share it to your friends and learn new things together.
Transcript
EinfEinfüührung hrung in die Thematik in die Thematik RRüückenschmerzckenschmerz
Univ.Univ.--Prof. Dr. Rudolf Prof. Dr. Rudolf LikarLikar, , MScMSc
Vorstand der Abteilung fVorstand der Abteilung füür Anr Anäästhesie und allgemeine Intensivmedizinsthesie und allgemeine IntensivmedizinLehrabteilung der Medizinischen UniversitLehrabteilung der Medizinischen Universitäät Grazt Graz
InterdisziplinInterdisziplinääre Schmerzklinik, Klinikum Klagenfurt am Wre Schmerzklinik, Klinikum Klagenfurt am WöörtherseertherseeZISOP ZISOP –– Center of Center of excellenceexcellence
HHääufigkeit von Rufigkeit von RüückenschmerzenckenschmerzenTelefonischer Telefonischer GesundheitssurveyGesundheitssurvey, 2003, RKI, 2003, RKI
Chron. Rückenschmerzen letztes Jahr
Rückenschmerzen letztes Jahr
1) Wenig et al. European Journal of 1) Wenig et al. European Journal of PainPain 2009; 13: 2802009; 13: 280--286286
2) Schneider et al. European Journal of 2) Schneider et al. European Journal of PainPain 2007; 11: 3872007; 11: 387--9797
3) Schmidt et al. 3) Schmidt et al. SpineSpine 2007; 32 (18): 20052007; 32 (18): 2005--1111
etwa 2/3 der deutschen Bevölkerung sind jährlich betroffen 1) 2) 3)
National Health & Wellness Survey: Pain National Health & Wellness Survey: Pain
Consumer Health Sciences, Princeton, NJ Consumer Health Sciences, Princeton, NJ –– EU NH WS 2008EU NH WS 2008
Datenerfassung: via Internet, Mai-Juli 2008
Teilnehmer:• n = 53.524 Teilnehmer
(starker Schmerz: n = 2.754)• Frankreich, Deutschland, Italien,
Spanien, Großbritannien• Alter > 18 Jahre
• Männlich und weiblich
22% litten im letzten Monat unter Schmerzen
Unter jenen mit starken Schmerzen:
71% leiden unter starken Rückenschmerzen
%
Krankschreibungsdauer 2008 wegen RKrankschreibungsdauer 2008 wegen Rüückenschmerzenckenschmerzen
Langzeitstudie des BKK Bundesverbandes (Tel. Befragung von 6013 Langzeitstudie des BKK Bundesverbandes (Tel. Befragung von 6013 Personen Personen üüber 14 Jahren), 2008ber 14 Jahren), 2008
Mehr als in Viertel der Rückenschmerzpatienten wird krank geschrieben
8%
7%
11%
55%
19%
mehr als 21 Tage
8 bis 21 Tage
1 bis 7 Tage
keinen Tag
keineAngabe
Kosten der RKosten der Rüückenschmerzen in Deutschlandckenschmerzen in Deutschland
1) Wenig et al. European Journal of 1) Wenig et al. European Journal of PainPain 2009; 13: 2802009; 13: 280--286286
Gesamtkosten 1)
• ca. 49 Mrd. € pro Jahr (2,2% des Brutto-Inlands-Produkts)
• 46% direkte Kosten (Behandlung der Krankheit und
Komplikationen)
• 54% indirekte Kosten(Arbeitsunfähigkeit und Frühberentung)
Ein kleiner Anteil der Patienten (Chroniker) verursacht einen Großteil der Kosten 1)
Wer therapiert RWer therapiert Rüückenschmerz?ckenschmerz?
Differenzierung nach LokalisationDifferenzierung nach Lokalisation(Mehrfachnennung m(Mehrfachnennung mööglich)glich)
Langzeitstudie des BKK Bundesverbandes (Tel. Befragung von 6013 Langzeitstudie des BKK Bundesverbandes (Tel. Befragung von 6013 Personen Personen üüber 14 Jahren), 2008ber 14 Jahren), 2008
Nacken-bereich 40%
in die Arme ausstrahlend 19%
Lendenwirbel-bereich 73%
44% Schulter-Nackenbereich
28% zwischen den Schulterblättern
32% in die Beine austrahlend
Die meisten Schmerzen sitzen im Lendenwirbelbereich 1)
Differenzierung nach Zeitverlauf 1) 2) Differenzierung nach Zeitverlauf 1) 2)
1) 1) ZenzZenz, Taschenbuch der Schmerztherapie, 3. Aufl., 2007; , Taschenbuch der Schmerztherapie, 3. Aufl., 2007;
2) Pfingsten M, Psychosoziale Risikofaktoren und deren Identifik2) Pfingsten M, Psychosoziale Risikofaktoren und deren Identifikation, Vortrag ation, Vortrag ExpertenExperten--PanelPanel„„RRüückenschmerzckenschmerz““ der Bertelsmannder Bertelsmann--Stiftung, 2007Stiftung, 2007
BerBerüücksichtigung des Einflusses psychosozialer cksichtigung des Einflusses psychosozialer Faktoren bei der Faktoren bei der SchmerzchronifizierungSchmerzchronifizierung 1) 2) 3) 1) 2) 3)
4) 5) 6)4) 5) 6)
1) Edwards et al. 1) Edwards et al. PainPain PracticePractice 2006;6:2422006;6:242--53 / 2) 53 / 2) GatchelGatchel et al. et al. PsycholPsychol Bull 2007;133:581Bull 2007;133:581--624624
3) 3) CarmonaCarmona et al. Ann et al. Ann RheumRheum Dis 2001;60:1040Dis 2001;60:1040--5 / 4) Becker et al. 5 / 4) Becker et al. PainPain 1997;73:3931997;73:393--400400
5) 5) BreivikBreivik et al. et al. EurEur J J PainPain 2006;10:2872006;10:287--333 / 6) Gore et al. J 333 / 6) Gore et al. J PainPain 2006;7:8922006;7:892--900900
Biologische/ körperliche Faktoren
PsychischeFaktoren
SozialeFaktoren
ChronischeSchmerzen
Differenzierung nach UrsachenDifferenzierung nach Ursachen
ZenzZenz, Taschenbuch der Schmerztherapie, 3. A., 2007, Taschenbuch der Schmerztherapie, 3. A., 2007
10%spezifisch
90%nicht-
spezifisch
Differenzierung von RDifferenzierung von Rüückenschmerzen nach ckenschmerzen nach den hden hääufigsten ufigsten ÄÄtiologientiologien
Nach Diener HC, Maier C, Das Schmerztherapiebuch, 3. Auflage 200Nach Diener HC, Maier C, Das Schmerztherapiebuch, 3. Auflage 2009, Urban und Fischer9, Urban und Fischer
Nichtspezifisch
Funktionsstörung durch Fehlbelastung und/oder Abnutzung(mechanisch)
Ursache selten einer Struktur eindeutig zuzuordnenMechanismus häufig unklar
nicht radikulär, pseudoradikulär, > 80%
Metabolisch(Osteoporose,
Fraktur)
Wurzelreiz – und Kompressionssyndrome (z.B. Bandscheibenvorfall)
radikulär, ca. 5%
Entzündlich(Rheumatisch, Infektionen)
Maligne(Primärtumoren,
Metastasen)
< 1%
Spezifisch
Differenzierung des RDifferenzierung des Rüückenschmerzes nach ckenschmerzes nach SchmerzmechanismenSchmerzmechanismen
Mechanismen chronischer Rückenschmerzen
NozizeptiverRückenschmerz
z. B.Wirbelkörper-fraktur
bei Osteoporose
Nozizeptiv-entzündlicher Rückenschmerz
z. B.Aktivierte
Spondylarthrose / Facettensyndrom
NeuropathischerRückenschmerz
z. B.Radikulärer Schmerz
bei Wurzel-kompression
DysfunktionalerRückenschmerz
z. B.Rückenschmerz bei
Fibromyalgie-Syndrom
Mixed pain
z. B.Nichtspezifischer Rückenschmerz
Ermittlung der Ermittlung der neuropathischenneuropathischenSchmerzkomponente: HSchmerzkomponente: Hääufigkeitufigkeit
Neuropathische Komponente wahrscheinlich
NeuropathischeKomponente unklar Neuropathische
Komponente unwahrscheinlich
Fragebogen:painDetect
Empfindlichkeit: 85%
Genauigkeit: 80%37,0%
27,7%
35,3%
GroGroßße Studie mit 7.772 Re Studie mit 7.772 Rüückenschmerzpatienten 1) 2) ckenschmerzpatienten 1) 2)
1) 1) FreynhagenFreynhagen et al. et al. CurrCurr MedMed Res Res OpinOpin 2006; 22(3):5292006; 22(3):529--3737
2) 2) FreynhagenFreynhagen et al. et al. CurrCurr MedMed Res Res OpinOpin 2006; 22(10):19112006; 22(10):1911––19201920
Allgemeine Prinzipien und Therapieoptionen Allgemeine Prinzipien und Therapieoptionen beim chronischen Rbeim chronischen Rüückenschmerzckenschmerz
Evidenz- und konsensusbasierte österreichische Leitlinien für das Management akuter und
chronischer unspezifischer Kreuzschmerzen
Friedrich M, Likar RWiener klinische Wochenschrift 04/2007
Prim. Univ.-Prof. Dr. Michael Bach, OA Dr. Hannes Behensky, Dr. Walter Fiala, DiplPT Dieter Hollerwöger, Univ.-Prof. Dr. Franz Kainberger,
Univ.-Prof. Dr. Martin Krismer, Univ. Prof. Dr. Ilse Kryspin-Exner, Univ.-Doz. OA Christian Lampl, Univ.-Prof. Dr. Tatjana Paternostro-Sluga,
Prim. Univ.-Prof. Dr. Heinrich Resch, Dr. Wolfgang Routil, Univ. Prof. Dr. Andreas Sandner-Kiesling, Dipl ET Doris Taurok,
Prim. Dr. Ernst Wagner, Univ.-Prof. Dr. Alfred Witzmann
Welche der Antworten trifft zu?Welche der Antworten trifft zu?
1. Die Häufigkeit von unspezifischen Rückenschmerzen ist 20%
2. Akute Kreuzschmerzen haben eine Schmerzdauer < 6 Wochen
3. Unter spezifischen Kreuzschmerzen versteht man Kreuzschmerzen durch Neoplasmen, Entzündungen, Infektionen, Nervenwurzelirritationen, Cauda equinaSyndrom
4. Bis 70% der unspezifischen Rückenschmerzen haben eine Spontanremission innerhalb von 14 Tagen
0
0
Welche der Antworten trifft zu?
0%
0%
0%
0%
1. Die Häufigkeit vonunspezifischen
Rückenschmerzen ist20%
2. AkuteKreuzschmerzen habeneine Schmerzdauer < 6
Wochen
3. Unter spezifischenKreuzschmerzen versteht
man Kreuzschmerzendurch Neoplasmen,
Entzündungen, 4. Bis 70% derunspezifischen
Rückenschmerzen habeneine Spontanremissioninnerhalb von 14 Tagen
Definition und Definition und PrPräävalenzvalenz
Kreuzschmerz:Kreuzschmerz:
Schmerzen im Bereich zwischen den 12. Rippen und den unteren Glutealfalten mit oder ohne Ausstrahlung ins Bein.
Bei Erwachsenen beträgt die
Punktprävalenz 12 – 30%
Lebenszeitprävalenz 60 – 85%
Die Rezidivrate beläuft sich auf 20 – 44% innerhalb eines Jahres und erreicht bis zu 85% bezogen auf die gesamte Lebensspanne.
Andersson GBJ. Andersson GBJ. TheThe epidemiologyepidemiology of spinal of spinal disordersdisorders. In: . In: FrymoyerFrymoyer JW, ed. JW, ed. TheThe adultadult spinespine: : principlesprinciples and and practicepractice. 2nd ed. New York: . 2nd ed. New York: RavenRaven Press, 1997:93Press, 1997:93--141141
DefinitionDefinition undund PrPräävalenzvalenz
Unterscheidungen der Kreuzschmerzen je nach Unterscheidungen der Kreuzschmerzen je nach Bestehen der Symptomatik:Bestehen der Symptomatik:
chronische Kreuzschmerzen (Schmerzdauer > 12 Wochen oder episodisch innerhalb von 6 Monaten)
akute rezidivierende Kreuzschmerzen (Auftreten einer neuen Schmerzepisode nach 6 Monaten Symptomfreiheit)
Die zeitlichen Angaben sind nicht als scharfe Grenzen, Die zeitlichen Angaben sind nicht als scharfe Grenzen, sondern als fliesondern als fließßende ende ÜÜbergbergäänge zu betrachten.nge zu betrachten.
Kreuzschmerzen, die durch Neoplasmen, Entzündungen, Infektionen, Verletzungen, metabolischeKnochenerkrankungen, psychische Erkrankungen, bestimmte degenerative Veränderungen, Nervenwurzelirritationen oder Cauda Equina Syndrom verursacht werden.
Die Häufigkeit aller spezifischen Kreuzschmerzen wird in der Literatur mit etwa 15% beziffert.
Royal College of General Royal College of General PractitionersPractitioners. . ClinicalClinical GuidelinesGuidelines forfor thethe Management of Management of AcuteAcute LowLow Back Back PainPain. . London, Royal College of General London, Royal College of General PractitionersPractitioners, 1996 and 1999., 1996 and 1999.
Welche der folgenden Faktoren gehWelche der folgenden Faktoren gehöören zu den ren zu den sogenanntensogenannten Red Flags, den alarmierenden Red Flags, den alarmierenden Symptomen beim RSymptomen beim Rüückenschmerz?ckenschmerz?
1. soziale Klasse
2. auffälliges Labor
3. Gewichtsverlust
4. psychiatrische Erkrankungen
5. akute Potenzstörungen
6. Nikotinabusus
0
0
Welche der folgenden Faktoren gehören zu den sogenannten Red Flags, den alarmierenden Symptomen beim Rückenschmerz?
0%
0%
0%
0%
0%
0% 1. soziale Klasse
2. auffälliges Labor
3. Gewichtsverlust
4. psychiatrischeErkrankungen
5. akutePotenzstörungen
6. Nikotinabusus
Warnhinweise auf spezifische Kreuzschmerzen/RedWarnhinweise auf spezifische Kreuzschmerzen/Red--FlagsFlags
Alter < 20 a und > 55 aZunahme oder Persistenz der Beschwerden trotz Therapiekurz zurückliegende VerletzungenHinweise auf oder bekannte tumoröse, entzündliche Erkrankung oder OsteoporoseSchmerz, der unabhängig von körperlicher Belastung ist oder sich in Ruhe verstärktgleichzeitiges Bestehen von thorakalen Schmerzenanhaltend schwere Einschränkung der lumbalen FlexionLangzeittherapie mit Steroiden und ImmunsuppressivaDrogenabusus, HIVneurologische Ausfälle und Symptomeallgemeines Krankheitsgefühlungewollter Gewichtsverlustschwere strukturelle DeformitätenFieber
Kreuzschmerzen auf der Basis degenerativer Kreuzschmerzen auf der Basis degenerativer WirbelsWirbelsääulenverulenveräänderungennderungen
Kreuzschmerzen im Rahmen von degenerativen Veränderungen der Wirbelsäule sind schwierig einzuordnen, da beim Großteil der Veränderungen Pathomorphologie und Beschwerden nicht eindeutig korrelieren.
Die Bezeichnung „spezifisch“ trifft bei degenerativen Kreuzschmerzen derzeit lt. Datenlage vor allem auf höhergradig fortschreitende Spondylolisthese, auf die aktivierte Facettenarthrose und auf schwerwiegendere degenerative Bandscheibenerkrankungen zu, welche spezifische Kriterien der bildgebenden Diagnostik erfüllen.
DiagnostikDiagnostik
AnamneseAnamnese
Schmerzdauer
Schmerzlokalisation
Schmerzauslöser (Traumata/ Überlastungen)
Schmerzausstrahlung und
Schmerzabhängigkeit von Positionen und Bewegungen
Einschränkung der gewohnten Aktivitäten
eventuelle andere Vorerkrankungen
soziales Umfeld des Patienten
DiagnostikDiagnostik
Klinische BefunderhebungKlinische Befunderhebung
Die klinische Befunderhebung orientiert sich nach der Anamnese.
Palpation (Muskelhartspann, umschriebener Druck- oder Klopfschmerz
Bewegungsumfang der LWS
orientierende neurologische Untersuchung (motorische Kraft der Kennmuskel, Patellar- und Achillessehnenreflex, Sensibilität und Laségue-Test im Seitenvergleich, Caudazeichen)
HestbaekHestbaek L, L, LeboeufLeboeuf--YdeYde C. Are C. Are chiropracticchiropractic teststests forfor thethe lumbolumbo--pelvicpelvic spinespine reliablereliable and and validvalid? A ? A systematicsystematiccriticalcritical literatureliterature reviewreview. J . J ManipulativeManipulative PhysiolPhysiol TherTher 2000;23(4):2582000;23(4):258--7575
Welche der Fragen beim unspezifischen Welche der Fragen beim unspezifischen RRüückenschmerz ist richtig?ckenschmerz ist richtig?
Wenn keine Red Flags vorliegen, ist eine spezielle Diagnostik inklusive Bildgebung sofort erforderlich.
Ohne Bildgebung keine Therapie.
Wenn die Beschwerden für mehr als vier Wochen anhalten, ist spezielle Diagnostik und Bildgebung erforderlich.
Beim Vorliegen von Red Flags ist spezielle Diagnostik und Bildgebung erforderlich.
Welche der Aussagen trifft beim unspezifischen Welche der Aussagen trifft beim unspezifischen RRüückenschmerz zu?ckenschmerz zu?
1. Wenn keine Red Flags vorliegen, ist eine spezielle Diagnostik inklusive Bildgebung sofort erforderlich.
2. Ohne Bildgebung keine Therapie.
3. Wenn die Beschwerden für mehr als vier Wochen anhalten, ist spezielle Diagnostik und Bildgebung erforderlich.
4. Beim Vorliegen von Red Flags ist spezielle Diagnostik und Bildgebung erforderlich.
0
0
Welche der Aussagen trifft beim unspezifischen Rückenschmerz zu?
3. Wenn die Beschwerden für mehr als vierWochen anhalten, ist spezielle Diagnostik und
Bildgebung erforderlich.
4. Beim Vorliegen von Red Flags ist spezielleDiagnostik und Bildgebung erforderlich.
DiagnostikDiagnostik
BildgebungBildgebung und Laborund Labor
Falls weder die ausführliche Anamnese noch die orientierende Untersuchung das Vorliegen spezifischer Ursachen nahe legen, bringt der routinemäßige Einsatz bildgebender Verfahren und Laboruntersuchungen in den ersten vier Wochen nach Schmerzbeginn keine weiterführenden Informationen.
Bei Fortbestehen der Beschwerden 4 – 6 Wochen nach deren Beginn ist die Indikation zur bildgebenden Diagnostik mit der Suche nach spezifischen Ursachen zu begründen.
DanishDanish Institute Institute forfor HealthHealth Technology Technology AssessmentAssessment: : LowLow back back painpain. . FrequencyFrequency, , managementmanagement and and preventionpreventionfromfrom an HTA an HTA perspectiveperspective. . DanishDanish HealthHealth Technology Technology AssessmentAssessment 1999.1999.
JarvikJarvik JG, JG, DeyoDeyo RA. RA. DiagnosticDiagnostic evaluationevaluation of of lowlow back back painpain withwith emphasisemphasis on on imagingimaging. Ann Intern . Ann Intern MedMed2002;137:5862002;137:586--97.97.
Royal College of General Royal College of General PractitionersPractitioners. . ClinicalClinical GuidelinesGuidelines forfor thethe managementmanagement of of AcuteAcute LowLow Back Back PainPain. . London, Royal College of General London, Royal College of General PractitionersPractitioners, 1996 and 1999., 1996 and 1999.
VerlaufVerlauf
Unkomplizierter VerlaufUnkomplizierter Verlauf
Der Verlauf soll anhand regelmäßiger Kontrollen mit Anamnese und Untersuchung dokumentiert werden.
Spricht der Patient auf die Therapie gut an, sind klinische Kontrolluntersuchungen ausreichend, eine weitere spezifische Abklärung ist nicht erforderlich.
Es empfiehlt sich aber, mögliche Risikofaktoren zu erkennen, zu dokumentieren und mögliche Änderungen des Lebensstiles zu thematisieren.
VerlaufVerlauf
RisikofaktorenRisikofaktoren
Bewegungsmangel
einseitig belastende Tätigkeiten
starkes Übergewicht
Rauchen
übermäßige psychosoziale Belastungen
berufliche Faktoren (Art und Schwere der Tätigkeit, z. B. Heben schwerer Lasten, schwere Vibrationen etc.)
Unzufriedenheit am Arbeitsplatz
monotone Tätigkeiten
Überforderung
VerlaufVerlauf
Komplizierter VerlaufKomplizierter Verlauf
Verschlechtert sich die Symptomatik zunehmend, sind engmaschige Kontrollen erforderlich, um Warnhinweise auf spezifische Ursachen (Red-Flags-Liste) zum frühestmöglichen Zeitpunkt zu erfassen.
Ergibt sich die Indikation für eine weiterführende Abklärung, richtet sich diese nach dem klinischen Befund und dem Schweregrad der Beschwerden.
Ergibt die Reevaluierung keinen Hinweis auf eine spezifische Kreuzschmerzursache, soll die Pharmakotherapie optimiert werden.
ACC and ACC and thethe National National HealthHealth CommitteeCommittee. New . New ZealandZealand AcuteAcute LowLow Back Back PainPain Guide. Wellington, New Guide. Wellington, New ZealandZealand, , 1997.1997.
FaasFaas A, A, ChavannesChavannes AW, AW, KoesKoes BW, Van den BW, Van den HoogenHoogen JMM, JMM, MensMens JMA, JMA, SmeeleSmeele IJM, IJM, RomeijndersRomeijnders ACM, Van der ACM, Van der LaanLaan JR. JR. ClinicalClinical practicepractice guidelinesguidelines forfor lowlow back back painpain. . HuisartsHuisarts WetWet 1996;39:181996;39:18--31.31.
– z.B. Epiduralanästhesie / -analgesie, Nervenblockaden
• Operativ
Therapie des akuten unspezifischen Therapie des akuten unspezifischen KreuzschmerzesKreuzschmerzes
Information und AufklInformation und Aufkläärungrung
Neben der medikamentösen Therapie ist beim akuten Kreuzschmerz die Aufklärung über den Verlauf der Erkrankung eine der wichtigsten Maßnahmen.
Akute unspezifische Kreuzschmerzen nehmen in der Regel einen guten Verlauf. Der Pat. sollte seine gewohnten Alltagsaktivitäten einschließlich Arbeit beibehalten.
Bettruhe sollte vermieden werden.
MalmivaaraMalmivaara A, ,A, ,KotilainenKotilainen E, E, LaarsonenLaarsonen E, E, PoussaPoussa M, Rasmussen M. M, Rasmussen M. ClinicalClinical PracticePractice GuidelinesGuidelines: : diseasesdiseases of of thethelowlow back back painpain. . TheThe FinnishFinnish MedicalMedical Association Association DuodecimDuodecim 1999.1999.
Hilde G, Hagen KB, Hilde G, Hagen KB, JamtvedtJamtvedt G, G, WinnemWinnem M. M. AdviceAdvice to to staystay activeactive as a as a singlesingle treatmenttreatment forfor lowlow back back painpain and and SciaticaSciatica. In: . In: TheThe CochraneCochrane librarylibrary, , IssueIssue 1, 2004. 1, 2004. ChisesterChisester, UK., UK.
WaddellWaddell G, Feder G, Lewis G, Feder G, Lewis M.SystematicM.Systematic reviewsreviews of of bedbed restrest and and adviceadvice to to staystay activeactive forfor acuteacute lowlow back back painpain. . Br J Gen Br J Gen PractPract 1997;47:6471997;47:647--52).52).
Welche Medikamentengruppe ist Welche Medikamentengruppe ist hauptverantwortlich fhauptverantwortlich füür die meisten Arzneimittel r die meisten Arzneimittel ––Nebenwirkungen?Nebenwirkungen?
1. Opioide
2. Betablocker
3. Antidepressiva
4. NSAR
0
0
Welche Medikamentengruppe ist hauptverantwortlich für die meisten Arzneimittel – Nebenwirkungen?
0%
0%
0%
0% 1. Opioide
2. Betablocker
3. Antidepressiva
4. NSAR
ParacetamolParacetamol
Es existiert eine starke Evidenz vonEs existiert eine starke Evidenz vonsystematischen systematischen ReviewsReviews, dass , dass ParacetamolParacetamoleine effektive Schmerzlinderung bei kurzereine effektive Schmerzlinderung bei kurzerAnwendung zeigt.Anwendung zeigt.
EUROPEAN GUIDELINES FOR THE MANAGEMENT OF ACUTE NONSPECIFIC EUROPEAN GUIDELINES FOR THE MANAGEMENT OF ACUTE NONSPECIFIC LOW BACK PAIN IN PRIMARY CARELOW BACK PAIN IN PRIMARY CAREMauritsMaurits van van TulderTulder, Annette Becker, , Annette Becker, TrudyTrudy BekkeringBekkering, Alan , Alan BreenBreen, Maria Teresa Gil de Real,, Maria Teresa Gil de Real,Allen Allen HutchinsonHutchinson, Bart , Bart KoesKoes, Even , Even LaerumLaerum, Antti , Antti MalmivaaraMalmivaara
NSAIDNSAIDss
Zwei systematische Zwei systematische ReviewsReviews zeigen, dasszeigen, dassParacetamolParacetamol effektiver ist als effektiver ist als NSAIDsNSAIDs. . Eine Studie fand heraus, dass Eine Studie fand heraus, dass MefenaminsMefenaminsääureureeffektiver ist als effektiver ist als ParacetamolParacetamol. .
De De CraenCraen AJM, Di Giulio G, AJM, Di Giulio G, LampeLampe--SchoenmaeckersSchoenmaeckers AJEM, Kessels AGH, AJEM, Kessels AGH, KleijnenKleijnen J; J; AnalgesicAnalgesic efficacyefficacy and and safetysafety of of paracetamolparacetamol--codeinecodeine combinationscombinations vs. vs. ParacetamolParacetamol alonealone: a : a systematicsystematic reviewreview. Br . Br MedMed J 1996; J 1996; 313:321313:321--325325
BigosBigos S, S, BowyerBowyer O, O, BraenBraen G et al. G et al. AcuteAcute lowlow back back problemsproblems in in adultsadults. . ClinicalClinical practicepractice guidelineguideline no. 14. no. 14. AHCPR AHCPR publicationpublication no. 95no. 95--0642. 0642. RockvilleRockville, MD: Agency , MD: Agency forfor HealthHealth CareCare PolicyPolicy and Research, Public and Research, Public HealthHealthService, U.S. Department of Service, U.S. Department of healthhealth and Human Services. and Human Services. DecemberDecember 1994 [USA]1994 [USA]
Van Van TulderTulder MW, MW, KoesKoes BW, BW, BouterBouter LM. LM. ConservativeConservative treatmenttreatment of of acuteacute and and chronicchronic nonspecificnonspecific lowlow back back painpain; a ; a systematicsystematic reviewreview of of randomizedrandomized controlledcontrolled trialstrials of of thethe mostmost commoncommon interventionsinterventions. . SpineSpine1997;22:21281997;22:2128--5656
Systematische Systematische ReviewsReviews zeigen eine starke zeigen eine starke Evidenz, dass Evidenz, dass nichtsteroidalenichtsteroidale AntirheumatikaAntirheumatikaden Schmerz lindern, aber keine Wirkung auf den Schmerz lindern, aber keine Wirkung auf RRüückkehr zur Arbeit und auf die ckkehr zur Arbeit und auf die ChronizitChronizitäätthaben.haben.
NSAIDsNSAIDs helfen nicht bei helfen nicht bei radikulradikuläärenren Schmerzen.Schmerzen.
MuskelrelaxantienMuskelrelaxantien::
Drei systematische Drei systematische ReviewsReviews zeigen starke zeigen starke Evidenz dass Evidenz dass MuskelrelaxantienMuskelrelaxantien SchmerzSchmerzlindern, kein Unterschied zwischen lindern, kein Unterschied zwischen MuskelrelaxantienMuskelrelaxantien..
BigosBigos S, S, BowyerBowyer O, O, BraenBraen G et al. G et al. AcuteAcute lowlow back back problemsproblems in in adultsadults. . ClinicalClinical practicepractice guidelineguideline no. 14. AHCPR no. 14. AHCPR publicationpublication no. 95no. 95--0642. 0642. RockvilleRockville, MD: Agency , MD: Agency forfor HealthHealth CareCare PolicyPolicy and Research, Public and Research, Public HealthHealth Service, Service, U.S. Department of U.S. Department of healthhealth and Human Services. and Human Services. DecemberDecember 1994 [USA]1994 [USA]
Van Van TulderTulder MW, MW, KoesKoes BW, BW, BouterBouter LM. LM. ConservativeConservative treatmenttreatment of of acuteacute and and chronicchronic nonspecificnonspecific lowlow back back painpain; ; a a systematicsystematic reviewreview of of randomizedrandomized controlledcontrolled trialstrials of of thethe mostmost commoncommon interventionsinterventions. . SpineSpine 1997;22:21281997;22:2128--5656
Van Van TulderTulder MW, MW, TourayTouray T, T, FurlanFurlan AD, AD, SolwaySolway S, S, BouterBouter LM. LM. MuscleMuscle relaxantsrelaxants forfor nonnon--specificspecific lowlow back back painpain((CochraneCochrane ReviewReview). In: ). In: TheThe CochraneCochrane Library, Library, IssueIssue 1, 2004. 1, 2004. ChichesterChichester, UK: John Wiley & , UK: John Wiley & SonsSons, Ltd., Ltd.
Nebenwirkungen von Nebenwirkungen von MuskelrelaxantienMuskelrelaxantien
•• Benommenheit und Schwindel bei Benommenheit und Schwindel bei üüber 70% der ber 70% der Patienten Patienten
•• Risiko der AbhRisiko der Abhäängigkeit bei der Verwendung ngigkeit bei der Verwendung lläänger als eine Woche.nger als eine Woche.
BigosBigos S, S, BowyerBowyer O, O, BraenBraen G et al. G et al. AcuteAcute lowlow back back problemsproblems in in adultsadults. . ClinicalClinical practicepractice guidelineguideline no. 14. no. 14. AHCPR AHCPR publicationpublication no. 95no. 95--0642. 0642. RockvilleRockville, MD: Agency , MD: Agency forfor HealthHealth CareCare PolicyPolicy and Research, Public and Research, Public HealthHealth Service, U.S. Department of Service, U.S. Department of healthhealth and Human Services. and Human Services. DecemberDecember 1994 [USA]1994 [USA]
ParacetamolParacetamol sollte erste Wahl bei akutemsollte erste Wahl bei akutemLBP sein. LBP sein. Wenn Wenn ParacetamolParacetamol keine Linderung hervorruft, keine Linderung hervorruft, kköönnen nnen nichtsteroidalenichtsteroidale AntirheumatikaAntirheumatika verwendet verwendet werden.werden.
Die nDie näächste Stufe wchste Stufe wäären ren nichtsteroidalenichtsteroidaleAntirheumatikaAntirheumatika und mittelstarke Opiate oder eineund mittelstarke Opiate oder eineKombination von Kombination von ParacetamolParacetamol
Mittelstarke Opiaten oder Mittelstarke Opiaten oder nichtsteroidalenichtsteroidaleAntirheumatikaAntirheumatika und und MuskelrelaxantienMuskelrelaxantien (kurze(kurzeAnwendung bei Anwendung bei MuskelrelaxantienMuskelrelaxantien).).
Nicht pharmakologische TherapieNicht pharmakologische TherapieDie Evidenzlage in der Literatur ist derzeit nicht ausreichend, um daraus Empfehlungen für die Anwendung physikalischer Therapiemaßnahmen abzuleiten.
Die Durchführung adäquater Techniken (Manualtherapie) kann für jene Patienten empfohlen werden, welche innerhalb der ersten Woche Probleme haben, zu ihren gewohnten Aktivitäten zurückzukehren.
Epidurale und facettengelenksnahe Steroidinfiltrationen können beim unspezifischen Kreuzschmerz derzeit wegen nicht ausreichender Evidenz nicht als Routine empfohlen werden.
Therapie des akuten unspezifischen KreuzschmerzesTherapie des akuten unspezifischen Kreuzschmerzes
Royal College of General Royal College of General PractitionersPractitioners. . ClinicalClinical GuidelinesGuidelines forfor thethe Management of Management of AcuteAcute LowLow Back Back PainPain. . London, Royal College of General London, Royal College of General PractitionersPractitioners, 1996 and 1999., 1996 and 1999.
DanishDanish Institute Institute forfor HealthHealth Technology Technology AssessmentAssessment: : LowLow Back Back PainPain. . FrequencyFrequency, , managementmanagement and and preventionpreventionfromfrom an HTA an HTA perspecitveperspecitve. . DanishDanish HealthHealth Technology Technology AssessmentAssessment 1999.1999.
BigosBigos S, S, BowyerBowyer O, O, BraenBraen G et al. G et al. AcuteAcute lowlow back back problemsproblems in in adultsadults. . ClinicalClinical practicepractice guidelineguideline no.14. AHCPR no.14. AHCPR publicationpublication no. 95no. 95--0642.0642.
ChronifizierungsprozessChronifizierungsprozess
Psychosoziale FaktorenPsychosoziale Faktoren
Es geht beim subakuten und chronischen unspezifischen Kreuzschmerz oft darum, psychosoziale Warnfaktoren, so genannte Yellow Flags, rechtzeitig zu erkennen.
LintonLinton SJ. A SJ. A reviewreview of of psychologicalpsychological riskrisk factorsfactors in back and neck in back and neck painpain. .
SpineSpine 2000;25:11482000;25:1148--5656
Welche der folgenden Faktoren gehWelche der folgenden Faktoren gehöören zu den ren zu den sogenanntensogenannten YellowYellow Flags?Flags?
1. auffälliges Labor
2. Gewichtsverlust
3. inadäquates Schmerzerleben mit Neigung zum „Katastrophisieren“
Inadäquates Schmerzerleben mit Neigung zum „Katastrophisieren“
Inadäquates physisches und psychisches Verhalten im Umgang mit den Beschwerden; Beispiele hierfür sind die Überzeugung, dass die Schmerzen gefährlich und dauerhaft schwer beeinträchtigend seien oder ein ausgeprägtes Angst- Vermeidungsverhalten mit der Folge deutlich reduzierter alltäglicher Aktivität.
Unbefriedigende Arbeitssituation, Kompensationen
Somatisierungstendenz
Geringer Bildungsstand
Pensionierungswunsch
Hohe Schmerzintensität und schwere Funktionsausfälle
ChronifizierungsprozessChronifizierungsprozess
Somatische FaktorenSomatische Faktoren
Bei anhaltenden Schmerzen müssen diese immer wieder neu evaluiert werden (spezifisch/unspezifisch). Die Durchführung einer Magnetresonanztomographie kann bei der Suche nach spezifischen Wirbelsäulenursachen indiziert sein.
ChronifizierungsstadiumChronifizierungsstadium
Für Prognose und Therapie ist es von Bedeutung, wie weit der Chronifizierungsprozess fortgeschritten ist.
HoogendoornHoogendoorn WE, van WE, van PoppelPoppel MNM, MNM, BongersBongers PM, PM, KoesKoes BW, BW, BouterBouter LM. LM. SystemicSystemic reviewreview of of psychosocialpsychosocialfactorsfactors at at workwork and private life as and private life as riskrisk factorsfactors forfor back back painpain. . SpineSpine 2000;25:21142000;25:2114--25.25.
ChronifizierungsprozessChronifizierungsprozess
Der Der ChronifizierungsprozessChronifizierungsprozess kann anhand folgender Fragen kann anhand folgender Fragen erhoben werden:erhoben werden:
Auftretenshäufigkeit der Schmerzen (einmal – mehrmals täglich –dauernd)
Aspekte des Gesundheitsverhaltens (Übergewicht, Nikotinkonsum, ausgeprägtes Schon- und Vermeidungsverhalten –Bewegungsmangel)
Therapie des chronischen unspezifischen Therapie des chronischen unspezifischen KreuzschmerzesKreuzschmerzes
AusgangssituationAusgangssituation
Bei drohender oder bereits eingetretener Chronifizierungsollten multidisziplinäre Behandlungsprogramme zum Einsatz kommen.
Zur Diagnostik hinsichtlich Schmerzintensität sind visuelle Analogskalen (VAS oder numerische Rating-Scale, NRS) hilfreich.
Für organspezifische Aktivitätseinschränkungen sind Fragebögen wie Oswestry disability questionnaire oder Roland Morris disability questionnaire hilfreich.
Therapie des chronischen unspezifischen Therapie des chronischen unspezifischen KreuzschmerzesKreuzschmerzes
Mit dem Patienten sind realistische Ziele zu besprechen:Mit dem Patienten sind realistische Ziele zu besprechen:
Schmerzreduktion bzw. Kontrolle (aber nicht Schmerzfreiheit!)
Verbesserung der Aktivität hinsichtlich Alltagsfunktionen
NSAIDsNSAIDs sind sind üüberlegen in der Schmerzlinderung berlegen in der Schmerzlinderung
AcetaminophenAcetaminophen und COXund COX--2 2 HemmerHemmer sind effektiv in der sind effektiv in der Behandlung von RBehandlung von Rüückenschmerzen. ckenschmerzen.
Evidenz:Evidenz:•• Die meisten Studien bewiesen die EffektivitDie meisten Studien bewiesen die Effektivitäät in der t in der
Behandlung von RBehandlung von Rüückenschmerzen in der Dauer von ckenschmerzen in der Dauer von 3 Monaten (A).3 Monaten (A).
•• NichtNicht--OpioidanalgetikaOpioidanalgetika kköönnen empfohlen werden nnen empfohlen werden
European guidelines for the management of chronic nonEuropean guidelines for the management of chronic non--specific low back painspecific low back pain
•• Sie sollten nur verwendet werden fSie sollten nur verwendet werden füür das Auftreten von r das Auftreten von verstverstäärkten Schmerzen und frkten Schmerzen und füür kurzzeitige Anwendung bis zu r kurzzeitige Anwendung bis zu 3 Monaten. 3 Monaten.
AmadioAmadio P, Cummings DM (1983) Evaluation of acetaminophen in the manageP, Cummings DM (1983) Evaluation of acetaminophen in the management ofment ofosteoarthritis of the knee. osteoarthritis of the knee. CurrCurr TherTher ResRes, 34(1): 59, 34(1): 59--66.66.
BirbaraBirbara CA, CA, PuopoloPuopolo AD, Munoz DR, Sheldon EA, AD, Munoz DR, Sheldon EA, MangioneMangione A, A, BohidarBohidar NR, NR, GebaGeba GP (2003)GP (2003)Treatment of chronic low back pain with Treatment of chronic low back pain with etoricoxibetoricoxib, a new , a new cyclocyclo oxygenaseoxygenase--2 selective2 selectiveinhibitor: improvement in pain and inhibitor: improvement in pain and desabilitydesability--a randomized, placeboa randomized, placebo--controlled, 3controlled, 3--monthmonthtrial. J Pain, 4(6): 307trial. J Pain, 4(6): 307--15.15.
PallayPallay R, R, SegerSeger W, Adler J, W, Adler J, EttlingerEttlinger R, R, QuaidooQuaidoo E, E, LipetzLipetz R, R, OO´́BrienBrien K, K, MucciolaMucciola L, L, SkalkySkalky C,C,PetruschkePetruschke R, R, BohidarBohidar N, N, GebaGeba G (2004) G (2004) EtoricoxibEtoricoxib reduced pain and disability and improvedreduced pain and disability and improvedquality of life in patients with chronic low back pain: a 3 Montquality of life in patients with chronic low back pain: a 3 Month, randomized, controlled trial.h, randomized, controlled trial.Scand J Scand J RheumatolRheumatol, 33(4): 257, 33(4): 257--66.66.
TopolTopol EJ (2004) Failing the Public Health EJ (2004) Failing the Public Health –– RofecoxibRofecoxib, Merck, and the FDA. N , Merck, and the FDA. N EnglEngl J Med.J Med.
Forderungen der EMEAForderungen der EMEA
Kontraindikation von COX-2 Hemmern bei Patienten mit KHK bzw. Schlaganfall
für Etoricoxib Bluthochdruck
Vorsicht bei Pat. Mit Risikofaktoren (Herz, BD, Blutfette, Diabetes, Rauchen etc.)
wenn, dann in niedrigster Dosierung und so kurz als möglich
Welches Krankheitsbild ist keine Indikation fWelches Krankheitsbild ist keine Indikation füür die r die Verwendung von Verwendung von OpioidenOpioiden??
1. Rückenschmerz bei erheblichen morphologischen Veränderungen
2. Schmerzen als Folge von Erkrankungen des Gehirns, Rückenmarks und des peripheren Nervensystems
3. schmerzhafte chronische Erkrankung
4. Fibromyalgie
0
0
Welches Krankheitsbild ist keine Indikation für die Verwendung von Opioiden?
0%
0%
0%
0% 1. Rückenschmerz bei erheblichenmorphologischen Veränderungen
2. Schmerzen als Folge von Erkrankungen desGehirns, Rückenmarks und des peripheren
Nervensystems
3. schmerzhafte chronische Erkrankung
4. Fibromyalgie
Starke Starke OpioideOpioide sollten nur verwendet werden, wenn andere sollten nur verwendet werden, wenn andere therapeutische Behandlungsmethoden keine ausreichende therapeutische Behandlungsmethoden keine ausreichende Schmerzlinderung brachten. Schmerzlinderung brachten.
Die Die OpioideOpioide sollten nach einem fixen Zeitschema gegeben werden sollten nach einem fixen Zeitschema gegeben werden und nicht bei Bedarf. und nicht bei Bedarf.
Maier C, Hildebrandt J, Klinger R, Maier C, Hildebrandt J, Klinger R, HenrichHenrich--EberlEberl C, C, LindenaLindena G (2002) MorphineG (2002) Morphineresponsiveness, efficacy and tolerability in patients with chronresponsiveness, efficacy and tolerability in patients with chronic nonic non--tumortumorassociated pain associated pain –– results of a doubleresults of a double--blind placeboblind placebo--controlled trial (MONTAS). controlled trial (MONTAS). Pain, 97(3): 223Pain, 97(3): 223--3333
MullicanMullican WS, Lacy JR (2001) WS, Lacy JR (2001) TramadolTramadol/acetaminophen combination tablets and/acetaminophen combination tablets andcodeine/acetaminophen combination capsules for the management ofcodeine/acetaminophen combination capsules for the management of chronicchronicpain: a comparative trial. pain: a comparative trial. ClinClin TherTher, 23(9): 1429, 23(9): 1429--4545
RuoffRuoff GE, Rosenthal N, Jordan D, GE, Rosenthal N, Jordan D, KarimKarim R, R, KaminKamin M (2003), M (2003), TramadolTramadol/acetaminophen/acetaminophencombination tablets for the treatment of chronic lower back paincombination tablets for the treatment of chronic lower back pain: a : a multicentermulticenter, randomized,, randomized,doubledouble--blind, placeboblind, placebo--controlled outpatient study. controlled outpatient study. ClinClin TherTher, 25(4): 1123, 25(4): 1123--4141
SchnitzerSchnitzer TJ, Gray WL, TJ, Gray WL, PasterPaster RZ, RZ, KaminKamin M (2000) Efficacy of M (2000) Efficacy of tramadoltramadol in treatment ofin treatment ofchronic low back pain. J chronic low back pain. J RheumatolRheumatol, 27(3): 772, 27(3): 772--8.8.
Welche der Welche der OpioidnebenwirkungenOpioidnebenwirkungen sind lang sind lang anhaltend?anhaltend?
1. Obstipation
2. Übelkeit, Erbrechen
3. Miosis
4. Müdigkeit, Schwindel
0
0
Welche der Opioidnebenwirkungen sind lang anhaltend?
0%
0%
0%
0% 1. Obstipation
2. Übelkeit, Erbrechen
3. Miosis
4. Müdigkeit, Schwindel
Nebenwirkungen:Nebenwirkungen:
–– ObstipationObstipation–– SchwindelSchwindel–– SchwitzenSchwitzen–– sexuelle Impotenz in der langen Anwendung von sexuelle Impotenz in der langen Anwendung von OpioidenOpioiden
Die meisten Nebenwirkungen, auDie meisten Nebenwirkungen, außßer Obstipation under Obstipation undImpotenz verschwinden Impotenz verschwinden üüber die Zeit (Toleranz Entwicklung)ber die Zeit (Toleranz Entwicklung)
Evidenz:Evidenz:Es gibt eine sehr starke Evidenz in der Kurzanwendung bei akutenEs gibt eine sehr starke Evidenz in der Kurzanwendung bei akuten undundchronischen Rchronischen Rüückenschmerzpatienten (A), dass schwache ckenschmerzpatienten (A), dass schwache OpioideOpioideSchmerz lindern und die FunktionsbeeintrSchmerz lindern und die Funktionsbeeinträächtigung bessern, und chtigung bessern, und eine begrenzte Evidenz dass starke eine begrenzte Evidenz dass starke OpioideOpioide Schmerz lindern Schmerz lindern in der kurzen Anwendung bei chronischen Rin der kurzen Anwendung bei chronischen Rüückenschmerzpatienten (C)ckenschmerzpatienten (C)
Offene Empfehlung ↔:
Von einer Opioidanwendung ist abzuraten bei spezifischen Gegenanzeigen:
• aufgrund des Alters, • bei Kinderwunsch, Schwangerschaft, Stillzeit, • psychischer Instabilität, • affektiver Störung, • Suizidrisiko, • schwerem Schlafapnoesyndrom,• Abhängigkeitserkrankung, • Weitergabe von Medikamenten an unbegrenzte Personen, Zweifel an
• kognitiver Beeinträchtigung,• fehlender Bereitschaft oder • Unfähigkeit zur Einhaltung des Behandlungsplanes, Krankheitsgwinn oder
laufendem schmerzbezogenem Rentenverfahren.
H. Reinecke, H. H. Reinecke, H. SorgatzSorgatz; S3 Leitlinie LONTS ; S3 Leitlinie LONTS –– Langzeitanwendung von Langzeitanwendung von OpioidenOpioiden bei nicht bei nicht tumorbedingten Schmerzen; Der Schmerz 5tumorbedingten Schmerzen; Der Schmerz 5--2009 2009 –– 23:44023:440--447;447;
OpioideOpioide bei chronischen bei chronischen NichtNicht--TumorschmerzenTumorschmerzen
Offene Empfehlung Offene Empfehlung ↔↔::
Die mündliche oder schriftliche individuelle Aufklärung des Patienten (evtl. auch Familie, Pflegekraft) umfasst: Ziele und Erwartungen an die Therapie, Behandlungs-alternativen und ergänzende Maßnahmen.
Als notwendig zu erachten sind: • regelmäßige Neubewertung der Behandlung, • prophylaktische Behandlungen unerwünschte
Arzneimittelwirkungen, Urintest und Laboruntersuchungen, • die Verordnung der Medikamente einem einzigen Arzt oder
benanntem Vertreter zu überlassen.
H. Reinecke, H. H. Reinecke, H. SorgatzSorgatz; S3 Leitlinie LONTS ; S3 Leitlinie LONTS –– Langzeitanwendung von Langzeitanwendung von OpioidenOpioiden bei nicht bei nicht tumorbedingten Schmerzen; Der Schmerz 5tumorbedingten Schmerzen; Der Schmerz 5--2009 2009 –– 23:44023:440--447;447;
Starke Empfehlung Starke Empfehlung ::
Bereits nach 6 Wochen Anwendungsdauer sollte geprüft werden, ob die durch konstante Dosierung eines opioidhaltigen Analgetikums erzeugte, häufig im Zeitverlauf abnehmende Schmerzlinderung und Funktionsverbesserung ausreicht, eine Fortführung dieser Behandlung zu begründen, und ob die Adhärenz primär auf einer verbesserten Schlafqualität oder auf einer klinisch bedeutsamen Schmerzlinderung beruht.
H. Reinecke, H. H. Reinecke, H. SorgatzSorgatz; S3 Leitlinie LONTS ; S3 Leitlinie LONTS –– Langzeitanwendung von Langzeitanwendung von OpioidenOpioiden bei nicht bei nicht tumorbedingten Schmerzen; Der Schmerz 5tumorbedingten Schmerzen; Der Schmerz 5--2009 2009 –– 23:44023:440--447;447;
Starke Empfehlung Starke Empfehlung ::
Die Langzeitanwendung opiopidhaltiger Analgetika sollte interdisziplinär geprüft oder qualifiziert ausgesetzt werden, wenn: sie keine Wirkung zeigt, die zugrunde liegende Schmerzursache nicht mehr vorliegt oder durch Pysiotherapie oder andere Interventionen behoben wurden, der Patient auffälliges Verhalten (Selbstgefährdung, Konsum illegaler Drogen oder Alkohol, intentionale Überdosierung, Suizidversuch, aggressive Verhaltensweisen, Verteilung bzw. Verkauf an Dritte, Fälschung von Rezepten, Stehlen oder Borgen von Medikamenten) zeigt oder Anzeichen einer Abhängigkeitserkrankung.
H. Reinecke, H. H. Reinecke, H. SorgatzSorgatz; S3 Leitlinie LONTS ; S3 Leitlinie LONTS –– Langzeitanwendung von Langzeitanwendung von OpioidenOpioiden bei nicht bei nicht tumorbedingten Schmerzen; Der Schmerz 5tumorbedingten Schmerzen; Der Schmerz 5--2009 2009 –– 23:44023:440--447;447;
Offene Empfehlung Offene Empfehlung ↔↔ ::
Der Versuch einer Dosisreduktion und/oder einer Opioidpause sollte nach 3-6 Monaten vor Einleitung einer Daueranwendung erwogen werden, um das Fortbestehen der Indikation zu überprüfen, während andere Therapiemaßnahmen fortgesetzt werden. Auf diese Weise kann einer unnötigen hohen Dosis vorgebeugt und das Stadium der Abhängigkeitsentwicklung eingeschätzt werden.
H. Reinecke, H. H. Reinecke, H. SorgatzSorgatz; S3 Leitlinie LONTS ; S3 Leitlinie LONTS –– Langzeitanwendung von Langzeitanwendung von OpioidenOpioiden bei nicht bei nicht tumorbedingten Schmerzen; Der Schmerz 5tumorbedingten Schmerzen; Der Schmerz 5--2009 2009 –– 23:44023:440--447;447;
Empfehlung Empfehlung ::
Über 3 Monate hinausgehende Daueranwendungen opioidhaltigerAnalgetika haben keine nachgewiesenen anhaltenden Schmerzlinderungen gebracht. Nach einer erfolgreichen Langzeitanwendung (Erreichen individueller Therapieziele wie vorab festgelegte Schmerzlinderung und/oder Verbesserung der Funktionsfähigkeit im Alltag) sollte daher nur in besonders und engmaschig geprüften Einzelfällen eine über 3 Monate hinausgehende Daueranwendung von Opioiden erwogen werden.
H. Reinecke, H. H. Reinecke, H. SorgatzSorgatz; S3 Leitlinie LONTS ; S3 Leitlinie LONTS –– Langzeitanwendung von Langzeitanwendung von OpioidenOpioiden bei nicht bei nicht tumorbedingten Schmerzen; Der Schmerz 5tumorbedingten Schmerzen; Der Schmerz 5--2009 2009 –– 23:44023:440--447;447;
Anzahl der Patienten: 30
Schmerzen: chronisch, nicht-tumorbedingt
Alter: Mittelwert 50 Jahre (34 - 65)
Schmerzdauer: Median 36 Monate (2 - 216)
Mittlere Dosis Durogesic®: 50 µg/h
Höchstdosis Durogesic®: 400 µg/h
Verkehrssicherheit unter Langzeitbehandlung Verkehrssicherheit unter Langzeitbehandlung mit mit FentanylFentanyl--TTSTTS
SabatowskiSabatowski R et al.: J R et al.: J PainPain Symptom Manage 2003;25:38Symptom Manage 2003;25:38--4747
0%
50%
100%
Reaktions-vermögen
Aufmerk-samkeit
Genauigkeit d.Wahrnehmung
MotorischeKoordination
Vigilanz
SabatowskiSabatowski R et al.: J R et al.: J PainPain Symptom Manage 2003;25:38Symptom Manage 2003;25:38--4747
Prozentualer Anteil bestandener Tests: Der prozentuale Anteil bestandener Tests (d.h. oberhalb der 16%-Perzentile) unterschied sich nicht zwischen der Gruppe der Patienten mit stabiler
transdermaler Fentanyltherapie und der gesunden Referenzgruppe
n=30
Verkehrssicherheit unter Langzeitbehandlung Verkehrssicherheit unter Langzeitbehandlung mit mit FentanylFentanyl--TTSTTS
Patienten unter stabiler Durogesic®-Therapie erreichen in allen Parametern sowie im Gesamtscore gleich gute Ergebnisse wie das gesunde Referenzkollektiv.
Patienten, die unter einer stabilen Schmerztherapie mit transdermalem Fentanyl stehen, weisen keine für die Alltagssicherheit relevanten Einschränkungen ihrer psychomotorischen Leistungsfähigkeit auf. Solche Patienten sind einem gesunden Referenzkollektiv nicht unterlegen.
Fazit
SabatowskiSabatowski R et al.: J R et al.: J PainPain Symptom Manage 2003;25:38Symptom Manage 2003;25:38--4747
Verkehrssicherheit unter Langzeitbehandlung Verkehrssicherheit unter Langzeitbehandlung mit mit FentanylFentanyl--TTSTTS
AbhAbhäängigkeit zwischen 0,03 ngigkeit zwischen 0,03 -- 24%24%
Fehlen einer einheitlichen DefinitionFehlen einer einheitlichen DefinitionZweideutigkeit der verwendeten BegriffeZweideutigkeit der verwendeten BegriffeEinsatz von kurz wirksamen Einsatz von kurz wirksamen OpioidenOpioiden nach nach BedarfBedarf
ReviewReview: : DertwinkelDertwinkel et al, 1996:et al, 1996:
Ziel Kriterium Ziel Kriterium der Studieder Studie
AbhAbhäängigkeit ngigkeit definiertdefiniert
Psychische Psychische AbhAbhäängigkeitngigkeit
TaubTaub ++ -- 4,14,1
PortenoyPortenoy et al.et al. -- -- 5,25,2
France et al.France et al. ++ ++ --
Urban et al.Urban et al. -- -- --
ZenzZenz et al.et al. -- ++ --
Sorge et al.Sorge et al. -- -- --
BouckomsBouckoms et al.et al. ++ ++ 2424
Schulzeck et al.Schulzeck et al. ++ ++ --
MoranMoran -- -- --
ArkinstallArkinstall et al.et al. -- -- --
MoulinMoulin ++ ++ --
PapagalloPapagallo ++ -- --
OpioidverordnungOpioidverordnung nur von einem Arztnur von einem Arztregelmregelmäßäßige Vorstellung beim Arztige Vorstellung beim Arztgenaue Einhaltung der Therapieplgenaue Einhaltung der Therapiepläänene
Nichtbeachten der Regeln führen zum
Therapieabbruch !!!
OpioideOpioide bei chronischen Nichtbei chronischen Nicht--TumorschmerzenTumorschmerzen
TherapieempfehlungenTherapieempfehlungen
ZielgrZielgrößößenen
OpioideOpioide bei nichtbei nicht--tumorbedingten Schmerzentumorbedingten Schmerzen
Reduktion der SchmerzintensitReduktion der SchmerzintensitäättVerbesserung der LebensqualitVerbesserung der LebensqualitäättVerbesserung des FunktionsniveausVerbesserung des FunktionsniveausSteigerung der psychosozialen AktivitSteigerung der psychosozialen Aktivitäätt
KalsoKalso E,IliasE,Ilias WK et al WK et al RecommendationsRecommendations forfor usingusing opioidsopioids in in chronicchronic nonnon--cancercancer painpain EurEur J J PainPain 2003:3812003:381--387387
AntidepressivaAntidepressiva–– NoradrenergeNoradrenerge serotonergeserotonerge Antidepressiva und Antidepressiva und
noradrenergenoradrenerge Antidepressiva sind effektiver als Antidepressiva sind effektiver als selektive selektive SerotoninSerotonin -- Wiederaufnahmehemmer Wiederaufnahmehemmer
Nebenwirkungen:Nebenwirkungen:–– 20 % der Patienten mit einer antidepressiven Therapie 20 % der Patienten mit einer antidepressiven Therapie
haben Nebenwirkungen, wie Schwindel, trockenen haben Nebenwirkungen, wie Schwindel, trockenen Mund, MMund, Müüdigkeit und Obstipation digkeit und Obstipation
–– Patienten mit Nierenerkrankungen, Glaukom, Patienten mit Nierenerkrankungen, Glaukom, Schwangerschaft chronisch obstruktiver Schwangerschaft chronisch obstruktiver pulmonalerpulmonalerErkrankung und mit Herzfehlern sollten nicht mit Erkrankung und mit Herzfehlern sollten nicht mit Antidepressiva behandelt werden. Antidepressiva behandelt werden.
European guidelines for the management of chronic nonEuropean guidelines for the management of chronic non--specific low back painspecific low back pain
MedikamentMedikamentööse Therapiese Therapie
Es gibt die Evidenz fEs gibt die Evidenz füür die Wirksamkeit r die Wirksamkeit noradrenergernoradrenerger undundnoradrenergernoradrenerger serotenergerserotenerger Antidepressiva bei chronischenAntidepressiva bei chronischenRRüückenschmerzen (A).ckenschmerzen (A).
Es gibt eine geringe Evidenz Es gibt eine geringe Evidenz -- AktivitAktivitääten des tten des tääglichenglichenLebens durch Antidepressiva nicht verbessert werdenLebens durch Antidepressiva nicht verbessert werdenkköönnen (B). nnen (B).
Salerno SM, Browning R, Jackson JL (2002) The effect of antideprSalerno SM, Browning R, Jackson JL (2002) The effect of antidepressant treatment on essant treatment on chronic back pain: a metachronic back pain: a meta--analysis. Arch Intern Med, 162(1): 19analysis. Arch Intern Med, 162(1): 19--2424
StaigerStaiger TO, TO, GasterGaster B, Sullivan MD, B, Sullivan MD, DeyoDeyo RA (2003) Systematic review of antidepressants RA (2003) Systematic review of antidepressants in the in the treatmentoftreatmentof chronic low back pain. Spine, 28(22): 2540chronic low back pain. Spine, 28(22): 2540--5.5.
GabapentinGabapentin kann nicht empfohlen werden kann nicht empfohlen werden ffüür Patienten mit Chronischen r Patienten mit Chronischen unspezifischen Runspezifischen Rüückenschmerzen ?ckenschmerzen ?
McCleaneMcCleane GJ (2001) Does GJ (2001) Does GabapentinGabapentin have an analgesic effect on background, movement and have an analgesic effect on background, movement and referred pain? A randomized, doublereferred pain? A randomized, double--blind, placeboblind, placebo--controlled study. Pain Clinic, 13: 103controlled study. Pain Clinic, 13: 103--77
Es gibt eine Evidenz, dass Es gibt eine Evidenz, dass BenzodiazepineBenzodiazepine effektiv sindeffektiv sindffüür Schmerzlinderung (A) eine widersprr Schmerzlinderung (A) eine widersprüüchliche Evidenz, dasschliche Evidenz, dassBenzodiazepineBenzodiazepine effektiv sind feffektiv sind füür die Besserung vonr die Besserung vonMuskelspasmenMuskelspasmen (C) (C) eine widerspreine widersprüüchliche Evidenz, dass chliche Evidenz, dass NichtNicht--BenzodiazepineBenzodiazepine effektiv sind feffektiv sind füür die Schmerzlinderungr die Schmerzlinderung(C), sie sind nicht effektiv f(C), sie sind nicht effektiv füür die Linderung derr die Linderung derMuskelspasmenMuskelspasmen sind.sind.
MuskelrelaxantienMuskelrelaxantien
•• Weder Weder FlupirtinFlupirtin noch noch TolperisonTolperison zeigen mehr zeigen mehr Nebenwirkungen als Placebo.Nebenwirkungen als Placebo.
•• Zentral nervZentral nervööse Nebenwirkungen, wie Schwindel, se Nebenwirkungen, wie Schwindel, MMüüdigkeit sind bei der Verwendung von digkeit sind bei der Verwendung von BenzodiazepinenBenzodiazepinen vorhanden. vorhanden.
•• MuskelrelaxantienMuskelrelaxantien ((BenzodiazepineBenzodiazepine) k) köönnen fnnen füür r kurzzeitige Schmerzlinderung bei chronischen kurzzeitige Schmerzlinderung bei chronischen RRüückenschmerzen empfohlen werden. Vorsicht wegen ckenschmerzen empfohlen werden. Vorsicht wegen Nebenwirkungen (Schwindel, MNebenwirkungen (Schwindel, Müüdigkeit, Sucht, digkeit, Sucht, allergische Nebenwirkungen)allergische Nebenwirkungen)
van van TulderTulder MW, MW, TourayTouray T, T, FurlanFurlan AD, AD, SolwaySolway S, S, BouterBouter LM (2003a) LM (2003a) MuscleMuscle relaxantsrelaxants forfornonnon--specificspecific lowlow back back painpain. . CochraneCochrane Database Database SystSyst RevRev, (2): CD004252., (2): CD004252.
van van TulderTulder MW, MW, TourayTouray T, T, FurlanFurlan AD, AD, SolwaySolway S, S, BouterBouter LM (2003b) LM (2003b) MuscleMuscle relaxantsrelaxants forfornonnon--specificspecific lowlow back back painpain: a : a systematicsystematic reviewreview withinwithin thethe frameworkframework of of thethe cochranecochrane collaborationcollaboration. . SpineSpine, 28(17): 1978, 28(17): 1978--92.92.
•• Ein Drittel der Patienten hatten lokale NebenwirkungenEin Drittel der Patienten hatten lokale Nebenwirkungen(Brennen, Juckreiz). (Brennen, Juckreiz).
•• Es gibt eine starke Evidenz in der kurzen Anwendung von Es gibt eine starke Evidenz in der kurzen Anwendung von 3 Wochen (A), dass 3 Wochen (A), dass CapsaicinCapsaicin Schmerzpflaster effektiv ist,Schmerzpflaster effektiv ist,mehr als Placebo.mehr als Placebo.
•• CapsaicinCapsaicin -- Pflaster kann also fPflaster kann also füür die Kurzzeitanwendung bei r die Kurzzeitanwendung bei chronischen Rchronischen Rüückenschmerzen empfohlen werden. ckenschmerzen empfohlen werden.
FrerickFrerick H, H, KeitelKeitel W, Kuhn U, Schmidt S, W, Kuhn U, Schmidt S, BredehorstBredehorst A, A, KuhlmannKuhlmann M (2003)M (2003)Topical treatment of chronic low back pain with a capsicum plastTopical treatment of chronic low back pain with a capsicum plaster. Pain, 106(1er. Pain, 106(1--2): 592): 59--64.64.
KeitelKeitel W, W, FrerickFrerick H, Kuhn U, Schmidt U, H, Kuhn U, Schmidt U, KuhlmannKuhlmann M, M, BredehorstBredehorst A (2001) Capsicum painA (2001) Capsicum painplaster in chronic nonplaster in chronic non--specific low back pain. specific low back pain. ArzneimittelforschungArzneimittelforschung, 51 (11): 896, 51 (11): 896--903.903.
Mason L, Moore RA, Derry S, Edwards JE, Mason L, Moore RA, Derry S, Edwards JE, McQuayMcQuay HJ (2004) Systematic review of topicalHJ (2004) Systematic review of topicalCapsaicin for the treatment of chronic pain. Capsaicin for the treatment of chronic pain. BmjBmj. 328(7446): 991.. 328(7446): 991.
CapsaicinCapsaicin -- PflasterPflaster
Welche der folgenden Antworten trifft zu?Welche der folgenden Antworten trifft zu?
1. Bei chronischem unspezifischem Rückenschmerz soll unbedingt eine chirurgische Intervention durchgeführt werden.
2. Spinal Cord Stimulation ist die Therapie der Wahl
3. Manualtherapie kann für die Patienten nicht empfohlen werden.
4. Multimodale Programme sind bei Patienten mit schweren chronischen unspezifischen Rückenschmerzen verbunden mit längerem Krankenstand erfolgreich.
0
0
Welche der folgenden Antworten trifft zu?
0%
0%
0%
0% 1. Bei chronischem unspezifischem
Rückenschmerz soll unbedingt eine chirurgischeIntervention durchgeführt werden.
2. Spinal Cord Stimulation ist die Therapie derWahl
3. Manualtherapie kann für die Patienten nichtempfohlen werden.
4. Multimodale Programme sind bei Patienten mitschweren chronischen unspezifischen
Rückenschmerzen verbunden mit längeremKrankenstand erfolgreich.
InfiltrationenInfiltrationen
Die Evidenz zur Verabreichung von epiduralen und facettengelenksnahen Steroidinfiltrationen beim unspezifischen Kreuzschmerz ist derzeit nicht ausreichend.
Nichtpharmakologische TherapieNichtpharmakologische TherapieAus physikalischer Sicht sind zur Behandlung des chronischen und chronisch rezidivierenden Kreuzschmerzes Bewegungstherapie, Rückenschule, Funktionstraining und Massage indiziert – einzeln wie auch in Kombination.
Auch die Kombination von Elektro- und Thermotherapie/ Massage/Traktionen/Ultraschall gilt als wirksam, nicht jedoch deren Anwendung als Einzelmaßnahme. Einzige Ausnahme ist die Massage.
Es ist sinnvoll, frühzeitig eine Kombination mit verhaltenstherapeutischen Ansätzen im Sinne einer Entängstigung durchzuführen.
Therapie des chronischen unspezifischen Therapie des chronischen unspezifischen KreuzschmerzesKreuzschmerzes
Friedrich M, Friedrich M, GittlerGittler G, G, ArendasyArendasy M, Friedrich KM. M, Friedrich KM. LongLong--termterm effecteffect of a of a combinedcombined exerciseexercise and and motivationmotivationprogramprogram on on thethe levellevel of of disabilitydisability of of patientspatients withwith croniccronic lowlow back back painpain. . SpineSpine 2005: 30(9):9952005: 30(9):995--1000.1000.
ManualtherapieManualtherapie
Bei gegebenem Befund wird die vorübergehende Durchführung adäquater Techniken der Manualtherapie für jene Patienten empfohlen, welche anhaltende Probleme bei der Verrichtung der gewohnten Alltagsaktivitäten haben.
Therapie des chronischen unspezifischen Therapie des chronischen unspezifischen KreuzschmerzesKreuzschmerzes
AssendelftAssendelft WJ, Morton SC, WJ, Morton SC, YuYu EI, EI, SuttorpSuttorp MJ, MJ, ShekelleShekelle PG. Spinal PG. Spinal manipulativemanipulative therapytherapy forfor lowlow back back painpain. In: . In: TheThe CochraneCochrane Library, Library, IssueIssue 3, 2004.3, 2004.
Psychologische Behandlung und PsychotherapiePsychologische Behandlung und Psychotherapie
Psychologische Interventionen verfolgen in erster Linie das Ziel, die Patienten im Umgang mit und bei der Bewältigung von Schmerzen zu unterstützen (bewältigungsorientierter und präventiver Ansatz, lerntheoretisch-kognitiv orientierte Behandlung, Verhaltenstherapie).
Multimodale Schmerzbewältigungsprogramme, soziale Kompetenz- sowie Stressbewältigungstrainings- und Entspannungsverfahren sind bei allen Patienten mit chronischen Kreuzschmerzen indiziert.
Therapie des chronischen unspezifischen Therapie des chronischen unspezifischen KreuzschmerzesKreuzschmerzes
StaalStaal JB, JB, HlobilHlobil H, H, TwiskTwisk JW, JW, SmidSmid T, T, KokeKoke AJ, van AJ, van MechelenMechelen W. W. GradedGraded activityactivity forfor lowlow back back painpain in in occupationaloccupational healthhealth carecare: a : a randomizedrandomized, , controlledcontrolled trialtrial. Ann Intern . Ann Intern MedMed 2004, 140(2):772004, 140(2):77--84.84.
RadiofrequenztherapieRadiofrequenztherapie
Aufgrund widersprüchlicher oder fehlender Evidenz können Radiofequenz– Denervierung von Facettengelenken und von Spinalganglien sowie die interdiscale Radiofrequenz – Thermokoagulation nicht empfohlen werden.
Spinal Spinal cordcord stimulationstimulation
Die Evidenz ist derzeit nicht ausreichend um eine definitive Empfehlung abzugeben.
AkupunkturAkupunktur
Bei der derzeitigen Datenlage kann die Akupunktur nicht definitiv empfohlen werden – schwachen Evidenzgrad
Therapie des chronischen unspezifischen Therapie des chronischen unspezifischen KreuzschmerzesKreuzschmerzes
NiemistoNiemisto L, L, KalsoKalso E, E, MalmivaaraMalmivaara A, A, SeitsaloSeitsalo S, S, HurriHurri H. H. RadiofrequencyRadiofrequency denrvationfordenrvationfor neck and back neck and back painpain: a : a systematicsystematic reviewreview withinwithin thethe frameworkframework of of thethe cochranecochrane collaborationcollaboration back back reviewreview groupgroup. . SpineSpine2003;28(16):18772003;28(16):1877--88.88.Turner JA, Turner JA, LoeserLoeser JD, JD, DejoDejo RA, Sanders SB. Spinal RA, Sanders SB. Spinal cordcord stimulationstimulation forfor patientspatients withwith failedfailed back back surgerysurgerysyndromesyndrome oror complexcomplex regional regional painpain syndromesyndrome: a : a systematicsystematic reviewreview of of effectivenesseffectiveness and and complicationscomplications. . PainPain2004; 108(12004; 108(1--2):1372):137--47.47.MolsbergerMolsberger AF, Mau J, AF, Mau J, PawelecPawelec DB, Winkler J. DB, Winkler J. DoesDoes acupunctureacupuncture improveimprove thethe orthopaedicorthopaedic managementmanagement of of chronicchronic lowlow back back painpain –– a a randomizedrandomized, , blindedblinded, , controlledcontrolled trialtrial withwith 3 3 monthsmonths followfollow up. up. PainPain 2002:5792002:579--587.587.
Multimodale ProgrammeMultimodale Programme
Bei schweren chronischen Kreuzschmerzen verbunden mit längerem Krankenstand, sind multidisziplinäre Regime inklusive psychologischer Interventionen und Rückenschule angezeigt.
Operative TherapieOperative Therapie
Eine chirurgische Intervention beim chronischen unspezifischen Kreuzschmerz kann derzeit nicht empfohlen werden, sofern über zwei Jahre hinweg konservative Therapiestrategien erfolglos waren.
Eine operative Therapie kommt dann in Betracht, wenn unspezifische degenerative strukturelle Auffälligkeiten nachweisbar sind. Die Indikation soll mit größter Zurückhaltung gestellt und die Patientenauswahl sorgfältig getroffen werden.
Die derzeitige Datenlage rechtfertigt ausschließlich Eingriffe, die auf zwei Wirbelsegmente beschränkt sind.
Therapie des chronischen unspezifischen Therapie des chronischen unspezifischen KreuzschmerzesKreuzschmerzes
Schonstein E, Kenny D, Keating J, Schonstein E, Kenny D, Keating J, KoesKoes B, Herbert RD. B, Herbert RD. PhysicalPhysical conditioningconditioning programsprograms forfor workersworkers withwith back back and neck and neck painpain. a . a cochranecochrane systematicsystematic reviewreview. . SpineSpine 2003;28(19):E3912003;28(19):E391--5.5.
Danke fDanke füür Ihre r Ihre AufmerksamkeitAufmerksamkeit
Bei Fragen zu dieser Bei Fragen zu dieser PrPrääsentation wenden Sie sentation wenden Sie sich bitte per sich bitte per ee--mailmail an an [email protected]@kabeg.at