Einführung in das Management im Gesundheitswesen 1 18.11.2013 Einführung in das Management im Gesundheitswesen Integrierte Versorgung Verena Struckmann, MScPH FG Management im Gesundheitswesen, Technische Universität Berlin (WHO Collaborating Centre for Health Systems Research and Management) & European Observatory on Health Systems and Policies
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Einführung in das Management im Gesundheitswesen
1 18.11.2013
Einführung in das Management im
Gesundheitswesen
Integrierte Versorgung
Verena Struckmann, MScPH FG Management im Gesundheitswesen, Technische Universität Berlin
(WHO Collaborating Centre for Health Systems Research and Management) &
European Observatory on Health Systems and Policies
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IV – Vertragspartner:
• Haus- und Fachärzte, Zahnärzte (diese müssen zur vertragsärztlichen Versorgung zugelassenen sein)
• Krankenhäuser
• Einrichtungen, z.B. MVZ
• Pflegekassen und Pflegeeinrichtungen
• Nicht ärztliche Partner, wie z.B. Apotheken
• Hersteller von Medizinprodukten (seit 2011)
• Keine Beteiligung der KVen möglich! (KV-Vertragsmonopol für ambulante Versorgung aufgebrochen)
Wer nimmt an Integrierter Versorgung teil?
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• Ein Vertragsabschluss zwischen einer oder mehrerer Krankenkassen und den Leistungserbringern
• Für Versicherte ist die Teilnahme freiwillig
Voraussetzung für Integrierte Versorgung?
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Bedeutung für teilnehmende Versicherte:
• Teilnahme ist freiwillig
• Anspruch auf umfassende Leistungen (nach SGB V)
• Versicherte erhalten u.U. Beitragsbonus (falls Einsparungen erzielt werden und bei mind. 1 Jahr Teilnahme)
• müssen von Krankenkassen umfassend informiert werden:
• - Vertragsinhalte
• - teilnehmende Leistungserbringer
• - besondere Leistungen
• - vereinbarte Qualitätsstandards
„Integrierte Versorgung“ (IV) nach § 140a-d SGB V
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• Über die Paragraphen 140 a-d SGB V:
Integrierte Versorgung nach §§140a-d SGB V
Wo wird die Integrierte Versorgung geregelt?
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§ 140a Integrierte Versorgung
(1) Abweichend von den übrigen Regelungen dieses Kapitels können die Krankenkassen Verträge über eine verschiedene Leistungssektoren übergreifende Versorgung der Versicherten oder eine interdisziplinär-fachübergreifende Versorgung mit den in § 140b Abs. 1 genannten Vertragspartnern abschließen. Die Verträge zur integrierten Versorgung sollen eine bevölkerungsbezogene Flächendeckung der Versorgung ermöglichen. […] Das Versorgungsangebot und die Voraussetzungen seiner Inanspruchnahme ergeben sich aus dem Vertrag zur integrierten Versorgung.
(2) Die Teilnahme der Versicherten an den integrierten Versorgungsformen ist freiwillig. […]
(3) Die Versicherten haben das Recht, von ihrer Krankenkasse umfassend über die Verträge zur integrierten Versorgung, die teilnehmenden Leistungserbringer, besondere Leistungen und vereinbarte Qualitätsstandards informiert zu werden.
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• Es gilt der Grundsatz der Vertragsfreiheit
• Der Vertragsinhalt ist Gegenstand der Versorgungsverträge und nicht vom Gesetzgeber vorgeschrieben
• Keine Beschränkung der Leistungen auf den Leistungskatalog der GKV. Es dürfen jedoch nur Leistungen Gegenstand der Verträge sein, über die der GBA keine ablehnende Entscheidung getroffen hat (§ 140b Abs. 3 SGB V).
Damit können auch innovative bzw. alternative Versorgungsformen eingeführt werden und es ist eine große Vertragsvielfalt möglich!
Vertragsgegenstand der Integrierten Versorgung
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Vertragsinhalte regeln:
• Vergütung der Leistungen
• Modalitäten der Integrationsversorgung
Verpflichtung zur: „qualitätsgesicherten, wirksamen, ausreichenden, zweckmäßigen und wirtschaftlichen Versorgung der Versicherten.“ (§ 140a SGB V)
Vertragsinhalte der IV nach § 140a-d SGB V
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• Erstmals wurde im Jahre 2000 mit dem Gesundheitsreformgesetz die gesetzliche Grundlage geschaffen- doch der Reformversuch zeigte zunächst kaum Wirkung
• 2004 wurde sie durch das Gesundheits-Modernisierungsgesetz (GMG) modifiziert -Einzelvertragliche Absprachen können nun auch ohne die Spitzenverbände getroffen werden
• Mehrfach modifiziert, zuletzt mit dem Versorgungsstrukturgesetz (2012)
Gesetzliche Grundlage der Integrierten Versorgung
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• Medizinisches Ziel von Integrierter Versorgung: Verzahnung der Versorgungssektoren ambulant, stationär und Reha.
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• „Durch optimiertes Management der
Behandlungsabläufe die richtige Diagnose zur richtigen Zeit am richtigen Ort stellen und eine entsprechende Behandlung einleiten“ (Schreyögg et al. 2006)
• ökonomischer zu wirtschaften als die Normalversor-gung, d.h. die Versorgungseffizienz zu erhöhen
Ziel der Integrierten Versorgung
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• „Diskontinuität der Behandlung, Betreuung, und Verantwortlichkeit“
• „Belastung […] mit unnötiger und teilweise riskanter Diagnostik“
• „Unterbrechungen der Therapie mit der damit einhergehenden Gefahr des Wirkungsverlustes“
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Schnittstellen zwischen den Sektoren
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• lückenlose Versorgung bessere Koordination der Behandlungsabläufe
u.a. durch
• Informationsaustausch zw. Leistungserbringern
• Versorgung nach evidenzbasierten Standards/Leitlinien
• Verweildauerverkürzung
Verträge zielen auf:
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Finanzierung
• Zur Förderung von Vertragsabschlüssen im Bereich der integrierten Versorgung konnten die Krankenkassen bis zum 31.12.2008 Finanzmittel bis zu 1% der der Honorarsumme der Vertragsärzte und KHs bzw. der stationären Rechnungsbeträge einbehalten (Anschubfinanzierung)
starker Anreiz für Leistungserbringer
Finanzierung der Integrierten Versorgung
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Vergütung
• Die Vergütung der integrierten Versorgung handeln die Vertragsteilnehmer autonom und ohne gesetzliche Vorgabe aus und legen diese in den Verträgen fest.
• Mögliche Vergütungsformen:
– Einzelleistungsvergütung
– Kopfpauschalen
– Fallpauschalen
– Komplexpauschalen
– U.a.
Vergütung der Integrierten Versorgung
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– Abläufe können konkret auf notwendige Behandlungsabläufe bei bestimmten Krankheitsbildern abgestimmt werden (Behandlungsleitlinien, klinische Behandlungspfade)
– Einfache Evaluierbarkeit (Festlegung von Outcome-Parametern und Qualitätszielen)
– Bessere Steuerbarkeit (gezielte Ausschreibung, einfachere Kalkulation der Vergütung)
Indikationsübergreifend bzw. populationsbezogen:
• Beispiel: Gesundes Kinzigtal
Indikationsübergreifende vs. indikationsbezogene Integrierte Versorgung
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Anzahl der IV- Verträge zwischen 2005 und 2011
1913
3309
5069
6400 6262 6374 6339
0
1000
2000
3000
4000
5000
6000
7000
2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011
Anzahl der Verträge
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Wie wird IV angenommen?
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• Es überwiegen deutlich indikationsbezogene Verträge, die sich nur auf eine oder einige wenige Indikationen konzentrierten, wie z.B. Hüft- oder Kniegelenksendoprothetik oder kardiologische Eingriffe mit anschließenden Rehabilitationsmaßnahmen und ggf. ambulanter Nachsorge.
• Nur wenige der neu entstandenen Integrationsverträge hatten den Aufbau integrierter Vollversorgungssysteme (populationsbezogene integrierteVersorgungssysteme) zum Ziel.
Wie wird IV angenommen?
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In der Anfangsphase gab es verschiedene Probleme, wie z.B.:
• Eine unbefriedigende Einbeziehung Niedergelassener
• Gewinnung der Patienten/Anzahl ist unbefriedigend
• Das Controlling ist auf beiden Seiten (Krankenkasse und Krankenkasse)
Schwachpunkte vieler Verträge
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Zusammenfassung Vor-und Nachteile
Vorteile Nachteile
Krankenkasse • Wettbewerbsvorteile durch Qualität • Kosteneinsparungen durch Verzahnung
der Sektoren
• Eingeschränkte Möglichkeit der Definition der Anfangskosten
• Evtl. Kosten für wissenschaftliche Begleitung
Leistungserbringer • Möglichkeit von üblichen Vergütungsformen abzuweichen
• Kostenrisiko für Inanspruchnahme von Ärzten außerhalb des Versorgungsnetzes
Patient • Qualitativ verbesserte Versorgung • Bessere Steuerung (Vermeidung von
Doppeluntersuchungen, Wartezeiten und unnötigen Krankenhausaufenthalten)
• Umfassende prä- und postoperative Betreuung
• Eingeschränkte Arztwahl • Weitergabe der Patientendaten - "gläserner
Patient"
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Beispiel IV in Deutschland:
Gesundes Kinzigtal
Zusammenfassung Vor-und Nachteile
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Beispiel: Gesundes Kinzigtal
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• Eines der wenigen integrierten Vollversorgungssysteme in Deutschland
• In klassischer Weise verfolgt die IVGK ein doppeltes Ziel: Zum einen soll die Versorgungsqualität verbessert, zum anderen ökonomischer gewirtschaftet werden als in der Normalversorgung.
• Der IV Vertrag im Kinzigtal beinhaltet eine Reihe von Innovationen
• Quelle: Siegel et al.(2011)
Beispiel: Gesundes Kinzigtal
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Die außergewöhnlichste Innovation im Kinzigtal ist das Finanzierungsmodell:
• Das Einsparcontracting
• Die Managementgesellschaft finanziert sich und ihre Aktivitäten nach Ende der Anschubfinanzierung aus den Einsparungen, die im Kinzigtal im Vergleich zur Normalversorgung erzielt werden
Beispiel: Gesundes Kinzigtal
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Das Einsparungen sollen aus drei Quellen bestehen:
• 1. einer besseren Schnittstellenorganisation zwischen verschiedenen Leistungserbringern und Sektoren (vgl.z. B. [4]),
• 2. einer Verringerung der Morbidität durch gezielte Prävention und aus
• 3. einem günstigeren Einkauf externer Produkte (z.B. Medikamente).
• Quelle: Siegel et al. (2011)
Beispiel: Gesundes Kinzigtal
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Beispiel: Gesundes Kinzigtal
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2.Teil:
Disease Management Programme
DMP‘s
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• Strukturierte Behandlungsprogramme
• Einführung 2002
• Bisher existieren 6 verschiedene DMP ( bei manchen Kassen jedoch COPD und Asthma ein Programm)
2. Disease Management Programme
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• Ziele -> die Versorgung chronisch Kranker soll..
– umfassend
– leitlinienorientiert
– evidenzbasiert
– (über Sektoren hinweg) koordiniert sein
– und die aktive Mitarbeit der Patienten fördern
Verbesserung des Gesundheitszustands der Teilnehmer
Steigerung der Kosten-Effektivität
2. Ziele von Disease Management Programmen
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„Gesundes Kinzigtal“
PROSPER (Bundesknappschaft)
DMPs
IV § 140a (i.d.R.)
Hausarztzentrierte Versorgung (§ 73b)
MVZ
Case Management (Einzelfallsteuerung)
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• Die Behandlung und Betreuung von Patienten soll über professionelle, institutionelle und sektorspezifische Grenzen hinweg bedarfsgerechter sowie wirtschaftlicher organisiert sein (Busse et al., 2012; SVR, 2003).
• Insbesondere sollen durch die chronische Krankheit bedingte Folgeschäden und Komplikationen bei den betroffenen Versicherten vermieden werden (BVA, 2012).
• Ziel ist es, die Behandlung arzt- und sektorenübergreifend zu koordinieren, eine bedarfsgerechte und wirtschaftliche Versorgung sicherzustellen und bestehende Versorgungsmängel (Über-, Unter- und Fehlversorgung) abzubauen. Die Programme basieren auf wissenschaftlich gesicherten aktuellen Erkenntnissen (medizinische Evidenz).
2. Ziele von Disease Management Programme
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– Ggf. Vermeidung teurer Folgeerkrankungen – Sonderzahlung für den zusätzlichen Verwaltungsaufwand – Versichertenbindung – …
• Auf Seiten der Ärzte – Sonderzahlung für den zusätzlichen Verwaltungsaufwand – …
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2. Entwicklung der DMP Patientenzahl
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2. Entwicklung der DMP Patientenzahl
• Das BVA legt die Evaluationskriterien für DMP-Programme fest
– Bei Diabetes Typ II z.B. die Senkung des Hba1C-Wertes
• Das BVA führt die gesammelten medizinischen und ökonomischen Daten über Krankenkassen- und regionale Grenzen hinweg zusammen und wertet diese aus
• die gesetzliche Evaluation der DMP in Deutschland ist als flächendeckende unkontrollierte Kohortenstudie angelegt
• die gesetzliche Evaluation schließt nur Daten von DMP-Teilnehmern ein
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2. Entwicklung der DMP Patientenzahl
• Welche Stärken/Schwächen sehen Sie in der gesetzlichen Evaluation?
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2. Stärken und Schwächen der DMP Evaluation
Stärken Schwächen
Datengrundlage für DMP-Patienten umfassend (Routinedaten + Daten der Dokumentation)
Keine Nicht-DMPler / Keine Kontrollgruppe
Daten ab Einschreibung der Patienten vorhanden (Baseline)
Selbstselektion der Patienten
Flächendeckend und Vollerhebung Qualität von Routinedaten?
…. …..
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Am 25.11 findet die Exkursion zur Charité statt!
Charité Campus Benjamin Franklin Einfinden im Kursraum 1 Raum E 301 (siehe Wegbeschreibung auf der homepage!) Eingang über Westhalle Hindenburgdamm 30 12203 Berlin
Treffpunkt um 15.50Uhr vor dem Kursraum 1
Informationen zur Exkursion Charité
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