Eines per a l’estratificació de risc del SCASEST en el Servei d’Urgències. Com s’han d’utilitzar Miquel Santaló Cap clinic. Servei d’Urgències Hospital de Sant Pau, Barcelona
Eines per a l’estratificació de risc del SCASEST en el Servei d’Urgències. Com s’han d’utilitzar
Miquel SantalóCap clinic. Servei d’UrgènciesHospital de Sant Pau, Barcelona
ServeisServeisdd´́EmergEmerg èènciesncies
RCPRCPRCPInsuficiència respiratòria
aguda
InsuficiInsufici èènciancia respiratòriarespiratòriaagudaaguda
SCASCASCA
AVCAVCAVC
Intoxicacionsagudes
IntoxicacionsIntoxicacionsagudesagudes
PolitraumatismePolitraumatismePolitraumatisme TCETCETCE Insuficiència cardíacaInsuficiInsufici èènciancia cardcard ííacaaca
El mEl m óón de les n de les emergemerg èènciasncias mmèèdiquesdiques
•• GeneralmentGeneralment fan fan apariciaparici óó de forma de forma sobtadasobtada•• RiscRisc de de complicacionscomplicacions greusgreus a a curtcurt terminitermini•• LL´́eficefic ààciacia del del tractamenttractament depdep èènn en gran en gran partpart del del tempstemps transcorreguttranscorregut
des de des de ll ´́iniciinici delsdels ssíímptomesmptomes
Síndromes coronaris aguts
“Obrir l´artèria”
1. Reperfusió farmacológica
2. Reperfusió mecànica
3. R. farmacològica + mecànica ?
“Mantenir l´artèria oberta”
1. Tractament farmacològic
2. Intervencionisme precoç
Amb elevació ST Sense elevació ST
SCA: Perfiles
• Edat baixa• 88% homes• 1ª manifestació EAC 70%• 55% AEC d´1 vas• Tabaquisme / diabetis• ↑↑↑↑ % CCV a curt termini• > 90 % IMEST
• Edat avançada• 71% homes• Història crònica EAC• 19% AEC d´1 vas• Ex tabaquisme/ HTA / DLP / Diabetis• Grup heterogeni de risc• ↑↑↑↑ % CCV a llarg termini• 35% de comorbilitat avançada
SCAEST SCASEST
L´SCASEST és més freqüent que l´SCAEST (4 /1)
En l´SCAEST, les CCV es donen precoçment. En els SCAS EST les CCV es presenten més enllà de dies i setmanes.
La mortalitat als 6 mesos es comparable entre l´SCAEST y l´SCASEST.
Per tant, les estratègies de tractament de l´SCASEST s ´han de plantejar a curt i a llarg termini .
SCASEST: Característiques
Estratificació precoç de risc
Reconeixement precoç
• Identificar amb precisió a pacients amb SCASEST del gran nombre de pacients que consulten ambsospita de símptomes isquèmics
Estratificació inicial del risc
• Mesurar la probabilitat de complicacionscardiovasculars greus a curt o llarg termini
• Iniciar tractament d´acord a la categoria de risc del pacient
Braunwald E, et al. Circulation. 2002;106:1893-1900.
Símptomes
E. Física
ECG
% de CAD
Resposta al tractament
Laboratori: Troponina (0-12 h)
PNV/GFR/D-Dimero
Evolució ECG
Escales de risc
Risc hemorràgic
ECO-TAC-MRI-Isòtops
Persistència o recurrència clínica
Amb o sense canvis ST o ona T
DVI / Inestabilitat hemodinàmica
Arritmies ventriculars (FV, TV)
Troponines elevades
Canvis dinàmics ST/T sense clínica
Diabetis mellitus
GFR - 60 mL/min/1.73 m2
FE<40%
Angina postinfart precoç
IM preví
ICP < 6 mesos
By-pass preví
Escala GRACE intermèdia o alta
No recurrència clínica
No signes d´insuficiència cardíaca
Nous canvis ECG (0-12 hores)
No elevació troponines (0-12 hores)
Urgent
Preco
< 72 hores
No electiu
1er Contacte Diagnòstic / Risc Estratègia invasiva
Possible
SCA
Altres diagnòstics
IMEST
SCASEST: Algoritme de presa de decisions
Bassant. European Heart Journal. Juny 2007
ALTA (85-99 %) INTERMÈDIA (15-84%) BAIXA (1 ‰ - 14 %)(Qualsevol dels següents) (Qualsevol dels següents) (Qualsevol dels següents)
Història demostrada de Dolor anginós típic en Dolor probablementcoronariopatía home < 60 a. dona < 70 a. no anginós
Dolor típic en homes Qualsevol caracter anginós Un factor de risc el > 60 a. i dones> 70 a. home < 60 a. dona > 70 a. qual no sigui diabetis
Canvis hemodinàmics Dolor atípic en diabèticso elèctrics amb el dolor Dolor atípic + > 2FR
Malaltia vascular extracardíaca
↓ ST > 1 mm. ↓ del ST de 0,05 - 1 mm. T aplanades/invertidesen der amb R.dominant
BRIHH
T simètriques / invertides Inversió de la T > 1 mm. ECG normal amb dolor múltiples precordials en derivacions amb R no pseudonormalització.
dominant
Angina variantCirculation 1994;90(1):613
Probabilitat de coronariopatia atès la història clínica , exploració física i ECG
SCASEST: E. Risc a l´ingrés (I,B)1.- La valoració del risc individual és un procés dinàmic. El risc és major durant les
hores inicials d´hospitalització i decreix posteriorment, per la qual cosa l´estratificació cal que sigui ràpida i en fase inicial.
2.- La estratificació de risc s´ha de basar en la combinació de la história clínica, símptomes, ECG, biomarcadors i anàlisi d´escales de risc (I-B)
Historia clínica. Breu i orientadaExploració físicaECG de 12 derivacions en el 10 primers minuts després del primer contactemèdic, i interpretat per un metge experimentat (I,C-B). Es poden requeriaderivacions adicionals (V3R y V4R, V7-V9). En cas de recurrència delssímptomes s´ha de enregistrar un nou ECG, a les 6 h, 24 hores i previ a l´altadel pacient (I,C)Si l´ECG inicial no és diagnòstic en un pacient amb símptomes s´ha de repetira intervals de 20-30 min (I,B) Disponibilitat de Troponines cardíaques (T/I) a l´ingrés en < 60 min. Si el resultat és negatiu s´han de repetir a les 6 i 12 hores (I,A-B)Han d´implantar-se escales de risc (com el GRACE) (I,B)Ecocardiograma en el diagnòstic diferencial (I,C)Ergometria prèvia a l´alta en absència de recurrència de símptomes, ECGnormals i Tn negatives (I,A)
Guías Europeas. EHJ. Junio 2007 / Guías Americanas JACC Agosto 2007
SCASEST: Variables clíniques de riscDolor toràcic d´angina
- Perllongat >10 min - Recurrent particularment en les 48 h precedents - En repòs sense millora pels nitrats- Post IM precoç
Inestabilitat hemodinàmica- TAS <90mmHg.- Fredor perifèrica- Diaforesi- Aturada cardiorèspiratoria recuperada
Insuficiència cardíaca, insuficiència mitral.SíncopeRevascularització previaTractament previ amb aspirinaEdat
DiabetesInsuficiència renalAnèmia
SCASEST: Limitacions de l´ECG inicialSensibilitat i Especificitat imperfectes
50% dels registres ECG inicials sense símptomes (1)
Detecció imperfecta de petites àrees d´isquèmia / necro si
Alteracions basals13,6% d´ECG no codificables (MCP, BRIHH, HVI...) (1)
Canvis subtils difusos difícils de valorar
-----------------------------------------------------------------------------------------------12% ( 5,6-15,1%) d´ECG d´alt risc no identificats (2)
Només un 33,3% de pacients amb símptomes a l´ingrés tene n un ECGen < 10 min (3)
11 % de IAM / 20 % de A. Inestables tenen un ECG normal l’ ingrés (1)
1.- Registro Sant Pau 2006-2007 2.-Masoudi Cir 2006; 114 : 1565-1571 3.- Diercks. Am J Cardiol 2006; 97: 437-44 2
SCASEST: Registre Sant Pau (N=342)
Sant Pau 2001 /2006-2007.
14,7%31%40,7% 13,6%
4% 1 % 0 % 0 %
7% 2% 0% 2%2001
2007
00
11
22
33
44
55
66
CK MBCK MB TncTnc
µµµµµµµµg/Lg/L
Wu AHB et al. Clin Chem 1995
N de N de molmol ééculesculesalliberadesalliberades al plasma al plasma desprdespr ééss dd´́unun IAM IAM pocpoc extensextens
(…..= Límit superior de referència)
Detecció d´IAM poc extens; CK MB ó Tnc
Ingrés
p < 0.01
CKa CK MBm Miog TnI
% positius
Heeschen et al. Clin Chem 1998
MNM: Sensibilitat diagnòstica per a IAM
42
60
37
65
0
20
40
60
80
100
4 hores
CKa CK MBm Miog TnI
87
100
65
100
n = 169
Rendiment diagnòstic d´IAM en les primeres 4 h d´ingrés: TnT/CBMBm
62
44
83
53
97
61
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
Ingrés 2 hores 4 hores
IAM/TnT
IAM/CKMB
Sant Pau 2001
%
SCA sense ↑↑↑↑ ST: Valor pronòstic de la Troponina
Metanàlisi (11.963 pacients)
0
5
10
15
20
25
Mort Mort/IM
%
1,9
6,4 6,7
20,8
RR 3,9 (2,9-5,3) 3,8 (2,6-5,5)
HeindenreichHeindenreich JACC 2001;3,8:478JACC 2001;3,8:478
Tn -Tn +
3,7
1
2,5
0,8
0
1
2
3
4
Tots CKMB normal
TNI≥ 0,04 µg/LTNI < 0,04 µg/L
573 831 238 710
p<0,001
p<0,05
OR 3,8 3,0IC (95%) 1,7-8,5 0,97-9,2
Antman. N Engl J Med 1996;335:1342
SCA sense ↑↑↑↑ST: Pronòstic segons TnI
11,7
3,43,7
6
7,5
0
1
2
3
4
5
6
7
8
0 to <0.4 0.4 to <1.0 1.0 to <2.0 2.0 to <5.0 5.0 to <9 .0 9
Mor
talit
atM
orta
litat
als
als
42 d
ies
(%)
42 d
ies
(%)
TnITnI ((µµg/L)g/L)
1.0 1.8 3.5 3.9 6.2 7.8--- 0.5-6.7 1.2-10.6 1.3-11.7 1.7-22.3 2.6-23.0
SCASEST: Registre Sant Pau (N=342)
Sant Pau /2006-2007.
14,7%31%40,7% 13,6%
74,5% 24,5% 33,7% 66,3% 24% 76% 29% 71%
TnT TnT TnT TnT+ + ++_ _ _ _
Relació entre el benefici de HBPM i Troponina
FRIC (40 d)
0
2
4
6
8
10
12
14
16
18
20
Mor
t/ IM
(%
)
0
4
17
4,7
5,7
14,2
7,4
6,4 6,1
9,3
6,4
TIMI 11 B (14 d) FRISC II (30 d)
Tn - Tn + Tn - Tn + Tn - Tn +
HNF/Placebo HBPM
10
19.6
11.3
19.421.7
19
10.3
5.83.7
6.6 6.9
11
4.8
0
5
10
15
20
25
30
CAPTURE PRISMMed
PRISMPCI
PRISM+ Paragon B FROST
abciximab, tirofiban, lamifiban, lefradafibanplacebo
Troponina Positiva (Mort / IM 30 d)M
ort /
IAM
%
Troponina<0.01 ng/mL
Troponina>0.01 ng/mL
Dones
Homes
1815
2322
2188
4299
0.0 0.5 1.0 1.5 2.0
0.59 1.140.82
0.740.59 0.94
1.411.07
0.82
0.570.68
0.81
SCA sense ↑↑↑↑ ST: tractament invasiu amb Inh.GP IIb/IIIa i Stents
RR
FRISC II, TRUCS, VINO, TACTICS-TIMI 18, RITA-3
Bavry et al AJC 2004;93:830
Elevació /Caiguda típica de Troponina o (CK-MB)
Nova definició d´IAMEur Heart J 2000 ; 21: 1502-1513
• Ondes Q, elevació / depresió del ST
• Sintomatologia isquèmica
• Intervenció Coronària (APTC)
Acompanyat per un dels següents criteris:
¡ Una Tn + aïllada no es diagnòstic d´IAM !¡ Una Tn + aïllada no es diagnòstic d´IAM !
Immunoanàlisi de troponina cardíaca Anàlisi LID P99 10% CV
Punt de tall
Roche Elecsys (TnT) 0,01 0,01 0,04
Cardiac Reader (POC) 0.01 0,01 0,04
Dade-Behring- Dimensió 0,04 0,07 0,4- CS 0,03 0,07 0,14- Opus 0,10 0,10 0,3
Sanofi- Access 0,01 0,03 0,06
Abbott- Axsym 0,14 0,5 0,8
Bayer- ACS 0,3 0,10 0,35- Centaur 0,02 x 45 0,10 x 15 0,35 x 13- Immuno 0,10 0,10 0,35
DPC- Immunlite 0,20 nd 0,6- Turbo 0,50 nd 0,6
Biosite triage (POC) 0,19 0,19 0,5
First medical (POC) 0,017 0,09 0,3
Ortho ECI 0,02 0,10 0,2
Tosoh AIA 0,45 0,45 0,8
Noves Guies: Troponines Cardíaques
• Biomarcador d´elecció
• Disponibilitat de troponina < 60’
• Determinacions seriades : ingrés, 6-9 h, 12-24 h
• Combinació de marcadors precoços (mioglobina) i
específics (CK-MB) només si no se disposa de
troponines
• Sense dolor recurrent• Sense canvis en el segment ST• Sense elevació de marcadors
No alt ni intermedi, però pot teni un dels següents:
• Inici de l ´angina entre 2 setmanes i 2 mesos• Disminució de l ´umbral de l ´angina• EKG normal o sense canvis durant un episodi
de dolor• Marcadors cardíacs normals
RiscRisc BaixBaix
No alt risc, però al menys un dels següents:
• IAM, CABG , ACV o enf vascular previa• Ús previ d ´aspirina• Dolor en repós > 20 min. ya resolt• Angina de repós<20 min o millorant amb repós
o NTG• Edat>70 anys• Inversions de l ´onda T• Ones Q patològiques• Depresió del ST < 1 mm (anterior, inferior,
lateral)• Marcadors lleugerament elevats (TnT entre 0.01
y 0.1 ng/ml)
RiscRisc IntermediIntermedi
Al menys un dels següents:
• Persistència angina• Isquèmia recurrent (clínica o canvis en ST)• I. Cardíaca. Inestabilitat hemodinàmica• arritmias (TV, FV)• Angina post-IAM precoç• Elevació de troponina• IM previ• IPC < 6 mesos• By-pass previ• GFR < 60 ml/min/1,73 m2• Diabetis• GRACE intermedi/alt
Al menys un dels següents:
• Angina recurrent• Dolor en repós > 20 min. (perllongat)• Edema pulmonar• Tercer soroll o crepitants a l’ auscultació• Hipotensió o aritmies• Edat>75 anys• Angina repós amb canvis ST > 0,5 mm• Nou bloqueig de branca (o presuntament nou)• Taquicardia ventricular mantinguda• Marcador elevats (TnT o TnI>0.1 ng/ml)
RiscRisc AltAlt
Guies Europees 2007Guies Americanes 2007Estratificaciódel risc
Diferencies entre les guíes
Estratificació SCASEST : diferentsrecomendacions
> 70 anys
RISC INTERMEDI
< 0.1 ng/ml
RISC INTERMEDI
RISC ELEVATMAJOR
PROBABILITAT SCA
Diabetismellitus
MAJOR
AFECTACIÓ
CORONÀRIA
>75 anys
ALT RISC
Edat
RISC ELEVAT
> 0.1 ng/ml
ALT RISC
Troponina
SocSoc . Europea. EuropeaAAC/AHAAAC/AHA
Estratificaciò de risc: Nous marcadorsbioquímics
mesos4836120
60
50
40
30
20
10
24
≥≥≥≥ 1654 pg/mll
113-400 pg/mll
≤≤≤≤ 112 pg/mll
401-1653 pg/mll
SCASEST: Rendiment pronòstic del NT-proBNPRisc de mort en relació amb el valor de NT-BNP a l’ingrés
%
p=0.005
p<0.001
p<0.001
Jernberg et. Al. J Am Coll Cardiol 2002 40:437-45
OR 26,6 (10,8-65,5)
OR 10,7 (4,2-26,8)
OR 4,2 (1,6-11,1)
n = 755
3%3%
55%55%
0
10
20
30
40
50
60
BRIHH ST -depressió
Altrescanvis
ECGnormal
NT-proBNP<400 pg/ml
NT-proBNP>400 pg/ml
SCA sense ↑↑↑↑ST
Predicció pronòstica de NT BNP segons l’ECG (755)
Jernberg et. Al. J Am Coll Cardiol 2002; 40:437-45
Mor
ta 3
5 m
esos
0
20
40
60
> 0.01 ug/l < 0.01 ug/L
< 401
401-1653
> 1653
Troponina T
NT-proBNP(pg/ml)
SCA sin ↑↑↑↑STPredicció pronòstica de NT BNP segons TnTc
Mort(%)
Jernberg T et al. J Am Coll Cardiol 2002; 40:437-45
Mor
talit
ata
35 m
esos
SCASEST: Valor relatiu de NT-proBNP, escala TIMI i classificació pronòstica de la ACC/AHA
1483 pacients consecutius (1226 amb angina inestable i 257 amb IMSEST)< 3 hores d´ingrés: TNT, PCR, mioglobina, NT-proBNP
Área ROC (NT-proBNP 586 pg/ml ) per mortalitat als 6 mesos = 0,78
Bazzino Eur. Heart J. 2004;25:859-866
0
5
10
15
20
2
13
19
Baix791
NT-proBNP < 586 pg/ml
%
6
2
14
Intermedi596
Alt96
Escala TIMIPacients
NT-proBNP > 586 pg/ml
p < 0,001
0
5
10
15
20
2,5
13
ACC/AHANo alt risc
NT-proBNP < 586 pg/ml
6
2,5
ACC/AHAAlt risc
NT-proBNP > 586 pg/ml
p < 0,001
ACC/AHA d´alt risc: dolor persistent en repós > de 20 minuts, edema pulmonar,
hipotensió, edat > 75 anys, taquicardia ventricular, ↓ ST, TNT > 0,1 µ/l
Heeschen. Circulation 2007;110:3206-3212
NT-proBNP: Estratificació dinàmica de riscen pacients amb SCA (PRISM)
1791 pacients amb determinacions de NT-proBNP seriades en les primeres 72 hores
Condicions especials: I. Renal
7 estudis1995 - 2002
7 estudis1995 - 2002
Insuficiència renal (creatinina > 1.5 mg/dl)Troponina T 15 - 20%Troponina I 10%
Insuficiència Renal terminal
Troponina T 17 - 30%Troponina I 4 - 15%
Troponines: Elevació en I. Renal (no SCA)
Khan IA, Am J Emerg Med 1999 May;17(3):225-9Aviles RJ, N Engl J Med 2002 Jun 27;346(26):2047-52Lang K, Clin Nephrol. 2001 Jul;56(1):44-51Tun A, Cardiology. 1998;90(4):280-5Morton AR, ASAIO J 1998 Sep-Oct;44(5):M433-5Bertsch T, Dtsch Med Wochenschr. 1995 Oct 13;120(41): 1392-4Li D, Clin Biochem. 1995 Aug;28(4):474-7.
Troponines en Pacients amb I. Renal + SCA
Aviles RJ, et al. NEJM, 2002
Mor
t / I.
Mio
card
i(%
)
Aclariment de Creatinina (ml/min)
Trop. positiva
Trop negativa
E. Risc. Marcadors bioquímics
• “ Currently, it is recommended to use troponins (cTnT or cTnI) for the acute risk stratification on arribal of the patient in the hospital.
• At the same time or during the subsequent days, CrCl and BNP or NTproBNP allow estimation ofany renal or myocardial dysfunction with isinherent impacts on treatment and long-termoutcome”
European Guidelines. EHJ 2007
Predictors de risc hemorràgic
SCASEST: Complicacions hemorràgiques
0
5
10
15
20
A. I IMSEST
Inci
dènc
ia%
2,34,7
Moscucci M. Eur Heart Journal 2003; 24:1815-1823
0
5
10
15
20
A. I IMSESTM
orta
litat
%
3,0
16,1
5,3
15,3
MortalitatIncidència
Mortalitat sense hemorràgia
Mortalitat amb hemorràgia
Predictors independents de risc hemorràgic
Edat (� 10 anys) 1,22 1,32Sexe femení 1,36 -
Insuficiència renal 1,53 1,90
Història de sagnat 2,18 3,92PAM (� 20 mmHg) 1,14 -
Diurètics 1,91 1,54
HBPM 0,68 -InhGP 1,86 1,95
InhGP + TL 4,19 -
Agents inotròpics 1,88 2,86Caterització dreta 2,01 2,32
ICP - 2,24
Variable OR Ajustat
IMSEST AI
Moscucci M. Eur Heart Journal 2003; 24:1815-1823
SCASEST: Escales de risc
SCASESTTIMI Risk Score*
7 variables predictores independents de mort / IAM / revasculartizació per isquèmia recurrent als 14 dies
Edat > 65 a.> 3 Factors risc malaltia coronàriaEstenosi prèvia > 50 % Desviació ST> 2 episodis angor < 24 hAAS en últims 7 diesElev marcad. cardíacs
1.75 (1.35-2.25) < 0.0011.54 (1.16-2.06) 0.0031.70 (1.30-2.21) < 0.001 1.51 (1.13-2.02) 0.0051.53 (1.20-1.96) 0.0011.74 (1.17-2.59) 0.0061.56 (1.21-1.99) < 0.001
OR (95% CI) P
*derivades del grup HNF de l’estudi TIMI 11B
SCASESTTIMI risk score
Predicció de mort / IAM (Dia 14) TIMI 11B
2,9 2,96,7
11,5
19,4
4,7
0
10
20
30
0/1 2 3 4 5 6/7
Mor
t / A
MI (
%)
N de factors de risc
χχχχ2 P <0.001per la tendencia
Antman et al JAMA2000; 284 : 835
% població 4,3 17,3 32 29,3 13 3,4
Aplicació del TIMI RISK a UrgènciesUniversitat de Pensilvània ( N = 3929)
0
10
20
30
40
50
0 1 2 3 4 5 6
Mor
t/IM
I/ R
evas
cU
rg30
d (
%)
N de factors de risc
P <0.001 per la tendència
Pollack CV Acad Emerg Med 2006 : 13; 13-18
1.388 1.133 607 447 231 102 202,1
510,1
19,522,1
39,2
45
11,8
20,3
12,816,1
19,5
30,6
0
5
10
15
20
25
30
35
BAIX 0-2 Intermed. 3-4 ALT 5-7
Mor
t/IA
M/S
CA
Reh
osp
als
6 m
esos
(%)
TIMI Risk Score
CONS
% of Pts: 25% 60% 15%
INV
OR=0.75CI (0.57, 1.00)
OR=0.55CI (0.33, 0.91)
TACTICS (TIMI 18) Aplicació TIMI risk score
Http: // www. Outcomes.org/graceArch Inter Med 2003; 163: 2345
GRACE: Model de predicció de mortalitat
Arch Inter Med. 2003;163:2349
Escala de risc GRACE: Mortalitat hospitalària i als 6 mesos
Baix < 108 < 1
Intermedi 109 - 140 1 - 3Alt > 140 > 3
Categoria de risc Escala GRACE Mortalitat Hosp
Categoria de risc Escala GRACE Mortalitat 6 m
Baix < 88 < 3Intermedi 89- 118 3 - 8
Alt > 118 > 8
Per als càlculs: http://www.outcomes.org/grace
Bassant. European Heart Journal. Junio 2007
0
5
10
15
20
25
TIMI 0-2 TIMI 3-4 TIMI 5-7
TIMI risk socreM
ort e
n M
I (%
)
Mort/MI a 30 dies AUC= 0,551
Mort/MI al anys AUC=0,585
5,4
8,1 7,3
15,7
8,1
19,7
0
5
10
15
20
25
30
PURSUIT<1 PURSUIT 13-12 PURSUIT 13-14 PURSUIT>14
PURSUIT risk score
Mor
t en
MI (
%)
Mort/MI a 30 dies AUC= 0,615
Mort/MI al anys AUC=0,630585
6,5
9,7
3,6
10,01
5,5
14,112,9
25
0
5
10
15
20
25
30
GRACE<96 GRACE 96-112 GRACE 113-133 GRACE >133
GRACE risk score
Mor
t en
MI (
%)
Mort/MI a 30 dies AUC= 0,672
Mort/MI al anys AUC=0,715
3,14,2 5,3
9,611,2
27,2
CCVs a 30 dies i 1 any a les diferentes escales de risc
Araújo Gonçalvez et al. European Heart Journal 2005 ; 26: 865-872
Símptomes
E. Física
ECG
% de CAD
Resposta al tractament
Laboratori: Troponina (0-12 h)
PNV/GFR/D-Dimero
Evolució ECG
Escales de risc
Risc hemorràgic
ECO-TAC-MRI-Isòtops
Persistència o recurrència clínica
Amb o sense canvis ST o ona T
DVI / Inestabilitat hemodinàmica
Arritmies ventriculars (FV, TV)
Troponines elevades
Canvis dinàmics ST/T sense clínica
Diabetis mellitus
GFR - 60 mL/min/1.73 m2
FE<40%
Angina postinfart precoç
IM preví
ICP < 6 mesos
By-pass preví
Escala GRACE intermèdia o alta
No recurrència clínica
No signes d´insuficiència cardíaca
Nous canvis ECG (0-12 hores)
No elevació troponines (0-12 hores)
Urgent
Preco
< 72 hores
No electiu
1er Contacte Diagnòstic / Risc Estratègia invasiva
Possible
SCA
Altres diagnòstics
IMEST
SCASEST: Algoritme de presa de decisions
Bassant. European Heart Journal. Juny 2007
SCASEST: Maneig inicial a Urgències
Mesures generals, monitorizació, ASA, heparina, NTG ev., ß-bloquejants, estatines ….
2) Estratificació de risc
MoltMolt altalt riscrisc
•• Angina Angina persistentpersistent
•• InestabilitatInestabilitat hemodinhemodin ààmicamica/ / elelèèctricactrica
•• InsuficiInsufici èènciancia cardcard ííacaaca
•• Alt. ECG:Alt. ECG:
•• ↑↑↑↑↑↑↑↑ST transitoriST transitori
•• ↓↓↓↓↓↓↓↓STdifSTdif úús (> 4 der) i s (> 4 der) i sever (> 2 mm)sever (> 2 mm)
AltAlt riscrisc•• Angina Angina recurrentrecurrent
((ambamb canviscanvis ECG)ECG)
•• Angina postAngina post --IAMIAM
•• ↓↓↓↓↓↓↓↓ ST ST
•• TnTTnT >> 0,04 0,04 ugug /L/L
•• ECG: ECG: AfectaciAfectaci óóde de DescendentDescendentanterioranterior
RiscRisc IntermediIntermedi
Angina de Angina de reprep óóss < 48 h i < 48 h i algunalgun delsdels segseg üüentsents ::
•• EdatEdat > 70 a. > 70 a. •• AnticAntic IAM, IAM, revascrevasc . .
coroncoron ààriaria o ICCo ICC
•• HistòriaHistòria de de vasculopatvasculopat ííaa arterial no arterial no coroncoron ààriaria
•• Diabetes mellitusDiabetes mellitus
BaixBaix riscrisc
CapCap delsdels anteriorsanteriors
•• TrasllatTrasllat U. CoronariaU. Coronaria
•• IIbIIb--IIIaIIIa ((abciximababciximab ))
•• CoronariografiaCoronariografia urgenturgent(2.5 h.)(2.5 h.)
•• BCIAoBCIAo ..
•• IIbIIb--IIIaIIIa ((tirofibantirofiban ))•• ClopidogrelClopidogrel
•• AspirinaAspirina
•• Test Test dd´́isquisqu èèmiamia((ErgometriaErgometria , Eco, Eco --DBT, DBT, etc.)etc.)
•• CoronariografiaCoronariografia electivaelectiva
SiSi
NoNo•• TnTTnT 44--66•• ECG 4ECG 4--66•• ↑↑↑↑↑↑↑↑ DolorDolor•• InestabilitatInestabilitat
SiSi NoNo•• TraslatTraslat a a UC/UC/SemicSemic ..
•• CoronariografiaCoronariografiapreferentpreferent (<48 h.)(<48 h.)
Història, Exploració, ECG, Analítica, E. lípids, TnT
TnT > 0,04 ug/L
...o millor encara IDENTIFICAR Pacients que es beneficien d´un
tractament Antitrombòtic (AT) agressiu i cateterisme precoç
Tto agressiu = ASA + Clopidogrel + Heparina + Inh GP IIb /IIIa
Estratificació del risc SCASEST
Tto. AT agressiu
+
CATETERISME
< 48h
• ↓ST ≥ 1 mm
• Troponina +
• Diabetis
• Ins Renal
• Angina Recurrent
• Angina Postinfart
Tto. AT agressiu
+
CATETERISME
IMMEDIAT
• Inestabilitat Hemodinàmica
• Xoc
• Arritmia ventricular
• EAP / Insf mitral aguda
• ECG de tronc comú
HSP: Estratificació de risc
Molt alt risc•• Angina Angina persistentpersistent
•• InestabilitatInestabilitat hemodinhemodin ààmicamica/ / elelèèctricactrica
•• InsuficiInsufici èènciancia cardcard ííacaaca
•• Alt. ECG:Alt. ECG:
•• ↑↑↑↑↑↑↑↑ST transitoriST transitori
•• ↓↓↓↓↓↓↓↓STdifSTdif úús (> 4 der) y s (> 4 der) y sever (> 2 mm)sever (> 2 mm)
Alt risc
•• Angina Angina recurrentrecurrent ((ambambcanviscanvis ECG)ECG)
•• Angina postAngina post --IAMIAM
•• ↓↓↓↓↓↓↓↓ STST
•• AfectaciAfectaci óó de de DescendentDescendentanterioranterior
•• TroponinaTroponina ++
•• DiabetisDiabetis
•• InsuficiInsufici èènciancia renalrenal
Risc Intermedi
Angina de repos < 48 h i Angina de repos < 48 h i algunsalguns delsdels segseg üüentsents ::
•• EdatEdat > 70 a. > 70 a.
•• AnticAntic IAM, IAM, revascrevasc . . coroncoron ààriaria o ICCo ICC
•• HistòriaHistòria de de vasculopatvasculopat ííaa arterial no arterial no
coroncoron ààriaria
Baix risc
CapCap delsdels anteriorsanteriors
Identificació de pacients que se benefician d´un tto ag ressiu
Benefici de tto. AT agressiu i CATETERISME PRECOÇ
NO es beneficien necessariament de AT agressiu ni d´un cateterisme precoz
Péptido natriurèticsIntervenció terapèutica
0
2
4
6
8
10
12
14
BNP > 80E. Invasiva
BNP > 80E. Conservadora
7,99
OR 0,87 (0,4-1,9)
Mor
talit
at/ 6
mes
os
TACTIC - TIMI 18 (1676) FRISC - II (2019)
Morrow. JACC 2003;41:1264-72 Jernberg. JACC 2003;42:1909-17
0
5
10
15
20
25
30
CAPTURE PRISMMed
PRISMPCI
PRISM+ Paragon B
Troponina Negativa (Mort / IAM 30 d)
5.2 5.3 7.1
9.6 10.4
4.9
FROST
0
0
7.87.15.14.6
abciximab, tirofiban, lamifiban, lefradafibanplacebo
Mor
t / IA
M%
Estratègia invasiva en el SCA sense ↑ STImportància de la TnT a l'ingrés (TACTICS)
5,6 6
16,2
7,9
0
2
4
6
8
10
12
14
16
18
TnT≤ 0,01 µg/L TnT > 0,01µg/L
E. invasiva
E. conservadora
%
ns
p < 0,001
426 414 480 506
Mort / IM / Rehosp als 30 d.
OR. 0,44 (0,30-0,66)
Cannon. N. Engl. Med. 2001:344;1879-1882
Supervivència a l´any, segons troponina i descens ST
ESTUDI FRISC
Lindahl B. N Engl J Med 2000; 343:1139-47
0
2
4
6
8
10
12
14
16
7979 9494
220220
260260
147147
117117
seg ST ↓↓↓↓ no seg ST↓↓↓↓
<0.06<0.06
0.060.06--059059
>>0.60.6
TnT
Estratificació del risc SCASEST
FRISC II. estratificació de risc
↓↓STST TnTTnT NN Inv.Inv. No Inv.No Inv. RRRR IC 95%IC 95% pp
NONO <0,03 1131 6,2 8,3 0,75 (0,38-1,49) ns
SISI <0,03 301 9,2 8,1 1,14 (055-2,39) ns
NONO > 0,03 709 10,2 11,2 0,88 (0,50-1,39) ns
SISI > 0,03 753 13,2 21,6 0,61 (0,44-0,84) 0,002
mort / IAM al any (%)
• Casi tots els beneficis de l’estratègia intervencionista precoçs’observen en els 2/3 de pacients TnT > 0,03 µg/L
• El major benefici de l’estratègia invasiva precoç s’observa en el 1/3 de pacients amb ↓↓↓↓ ST i TnT > 0,03 µg/L
Objectiu de l´estratificació de risc
Valoracióprecoçdel risc
Reducció d´esdeveniments
Tratam. anti IIb/IIIa?Revascularitzacióprecoç?
Adequada ubicació hospitalTrasllat per a Hemd?
Asistència més eficientInformació pronòsticapacients i familiars