Pilot Medido Eindevaluatie fase 1 Ͳ november 2010 Samenwerking van: Stichting ZZG zorggroep Zuider Apotheek, Nijmegen Innospense BV Zorgkantoor Nijmegen Zorgverzekeraar UnivéͲVGZͲIZAͲTrias Opgesteld iov: Stichting ZZG zorggroep Uitgevoerd door: Health@Home BV ism projectgroep Medido Versie: 3.4 Versiedatum: November 2010 Status: Geaccordeerd door projectgroep
40
Embed
Eindrapport project Medido fase 1 - november 2010 V3-4 project Medido fase 1...zorgcentrale van ZZG zorggroep hiervan een signaal en verleent de thuiszorg alsnog hulp door de patiënt
This document is posted to help you gain knowledge. Please leave a comment to let me know what you think about it! Share it to your friends and learn new things together.
1.1 Achtergrond Het tijdig innemen van voorgeschreven medicatie is belangrijk om te zorgen voor een juiste werking. Toch is niet
iedereen in staat om zelfstandig te zorgen voor tijdige inname van medicijnen. Deze mensen krijgen dan bij het
innemen van hun medicatie begeleiding van de thuiszorg. Op gezette tijden komt een medewerker van de
thuiszorg langs om te zorgen voor tijdige en juiste
inname van de medicatie. Dit wordt uitgevoerd op basis
van de CIZ indicatie PV- medicatie1 aanreiken.
Het aanreiken van de medicatie door medewerkers van
de thuiszorg zorgt voor juiste inname van medicatie door
cliënten die hiertoe niet meer volledig in staat zijn. Het
aanreiken heeft echter ook zijn keerzijde. Enerzijds vormt
het uitvoeren van medicatie aanreiken extra belasting op
de planning en capaciteit van de thuiszorg. Door eistijden
bij het aanreiken van medicatie moet gekoppelde andere zorg ook op dat piek moment worden geleverd. Dit
veroorzaakt veelal complexe planningen en niet optimale capaciteitsinzet. Nevenstaande gevolg van de complexe
planning is dat er veel verschillende thuiszorgmedewerkers bij de cliënt over de vloer komen, waardoor deze
(meerdere malen per dag) wordt gestoord. Dit is aanleiding geweest om te starten met het opdoen van ervaring
met nieuwe vormen van medicatie aanreiking.
1.2 Initiatief voor het project Medido
Om deze belangrijke dienstverlening rond medicatie aanreiking verder te verbeteren en te onderzoeken welke
kwaliteitswinst en efficiency winst behaald kan worden, is de thuiszorg van ZZG zorggroep samen met de Zuider
Apotheek en het bedrijf Innospense gestart met een innovatief medicatieproject. Dit project is opgezet in nauwe
samenwerking met het Zorgkantoor, waarbij tevens gebruik wordt gemaakt van de beleidsregel CV-7000-4.0.-
2/CA-276.
1.3 Insteek van het project Medido
In plaats van het dagelijks meerdere malen bezoeken van de cliënt, wordt een slimme medicijn dispenser
geplaatst bij de cliënt thuis. De apotheker zorgt dat de juiste medicijnen in de medicijndispenser zitten, deze
medicijnen zijn netjes in aparte zakjes verpakt. De dispenser reikt vervolgens op het juiste moment de medicatie
aan en opent automatisch de verpakking voor de cliënt. De dispenser staat via een draadloze verbinding (GPRS-
technologie) in verbinding met het centrale webportaal. Mocht de medicatie toch worden vergeten, dan krijgt de
zorgcentrale van ZZG zorggroep hiervan een signaal en verleent de thuiszorg alsnog hulp door de patiënt te
bellen of te bezoeken. Hierdoor kunnen veel patiënten weer zelfstandig de medicatie gebruiken en hoeven zij niet
meer op de thuiszorg te wachten. De thuiszorg en apotheker houden een oogje in het zeil en kunnen direct
reageren als medicatie niet tijdig wordt ingenomen. Tevens kan de apotheker op basis van trendsignalering in
medicatie uitgifte (tijdige uitgiftes, vooruitgiftes geïnitieerd door de cliënt, etc.) anticiperen door het
medicatieplan optimaal af te stemmen op de leefstijl en dagindeling van een cliënt.
������������������������������������������������������������������������1 Binnen de populatie deelnemers cliënten aan het Medido project is ook een aantal indicaties VP-medicatie vastgesteld.
Ten tijde van het uitvoeren van de eindevaluatie waren 60 cliënten geincludeerd (N=60). De duur van de
deelname varieerde van 1 maand tot de volledige periode van de pilot fase 1 (20 maanden). Het grootste deel
van de cliënten ontving naast PV-medicatie aanreiken ook andere vormen van AWBZ-zorg. In de tussenevaluatie
(april 2010) was slechts 1 deelnemer geincludeerd die alleen PV-medicatie als AWBZ zorg ontving. Het
percentage mensen met alleen PV-medicatie is in de eindevaluatie ten opzichte van de tussenevaluatie (april
2010) toegenomen. In de eindevaluatie bleek 6% alleen een indicatie voor PV-medicatie aanreiken te hebben.
Bij het includeren van nieuwe cliënten door de teamcoördinator en wijkteams kunnen verschillende grondslagen
worden benoemd:
x Somatische cliënten;
x Geriatrische cliënten;
x Verstandelijk beperkte cliënten;
x Psychogeriatrische cliënten (beginnende fase);
x Psychiatrische cliënten;
x Trombosedienst cliënten (alleen in combinatie met andere grondslag).
Veelal zijn op de deelnemende cliënt een combinatie van grondslagen van toepassing en is het niet eenvoudig om
te differentiëren naar mate van succesvolle inzet per doelgroep op basis van grondslag.
Kijkend naar de mate van beperkingen en participatieproblemen kan de volgende ‘score’ worden gehanteerd:
Score 0:
“Kan deze activiteit zelf: er is geen hulp van een ander nodig”
Deze score wordt geregistreerd als verzekerde geen beperkingen heeft ten aanzien van de betreffende activiteit.
Score 1:
“Kan deze activiteit zelf maar een ander moet toezien of stimuleren”
Deze score wordt geregistreerd als de patiënt een ander persoon nodig heeft, die hem ondersteunt, begeleidt, stimuleert en instrueert om de betreffende activiteit zoveel mogelijk zelf uit te voeren en die erop toeziet dat het daadwerkelijk gebeurt.
Score 2:
“Kan deze activiteit slechts met veel moeite: een ander moet helpen”
Deze score wordt geregistreerd als de patiënt de activiteit gedeeltelijk en of/ slechts met veel moeite zelf kan uitvoeren. Een ander persoon moet de activiteit gedeeltelijk overnemen, waarbij de resterende zelfredzaamheid van verzekerde gerespecteerd en/ of zoveel mogelijk bevorderd wordt.
Score 3:
“Kan deze activiteit niet zelfstandig: een ander moet dit overnemen”
Deze score wordt geregistreerd als de patiënt de activiteit in het geheel niet zelf kan uitvoeren. Een ander persoon moet de activiteit geheel overnemen.
Deze indeling biedt meer houvast in het vaststellen van de mate waarin het gebruik van de Medido per doelgroep
kan worden ingeschat. Hierin speelt de stabiliteit van de cliënt een belangrijke rol.
Ten slotte is vastgesteld dat de mate waarin medicatie wijzigt een belangrijke rol speelt bij succesvolle inzet van
de Medido. Cliënten waarbij de medicatie met hoge frequentie wijzigt in aantal, samenstelling en inname tijden
geven veel verstorende interventies. De apotheker zal zeer frequent aanpassingen moeten doorvoeren en voor de
cliënt worden ritmes verstoord waardoor geen gewenning plaats kan vinden.
De conclusie ten aanzien van de doelgroepindeling en de daaraan gekoppelde mate van succes is dat deze
voornamelijk moet worden gebaseerd op:
x Score van beperking en participatieproblemen
x De stabiliteit van frequentie, samenstelling en innametijden in het medicatieplan
x Professionele inschatting van apotheek, huisarts en wijkteam op basis van individuele client.
Uit het project fase 1 verder gebleken dat het begeleiden van de cliënt door de thuiszorg in de eerste periode
(tot maximaal 6 weken) essentieel is bij het vaststellen geschiktheid voor deelname. Tevens leveren periodieke
evaluaties over deelname van de cliënt belangrijke informatie en dienen dan ook periodiek ingepland te worden.
Vastgestelde inclusie criteria
Er wordt bij de inclusie van deelnemers aan het pilot project Medido gebruik gemaakt van de volgende
vastgestelde inclusiecriteria:
x De cliënt moet een CIZ indicatie medicatie aanreiken hebben (zie ook bijbehorende kenmerken). In principe
is dit een indicatie PV-medicatie aanreiken, maar ook VP-medicatie kan worden geïncludeerd;
x Iedereen kan meedoen, tenzij de situatie van de cliënt dit op inschatting van de zorgprofessional niet toelaat;
x Risico rond medicatie mag niet hoger zijn dan bij reguliere medicatie aanreiking;
x Cliënt moet in staat zijn tot een redelijke mate van zelfmanagement en er moet vertrouwen zijn in het feit
dat de cliënt de medicatie ook daadwerkelijk inneemt;
x Cliënt dient zelf enthousiast te zijn over deelname aan deze nieuwe vorm van dienstverlening;
x De cliënt moet in praktische zin beschikken over een telefoon (mobiel of vaste lijn) om bij signalering van
afwijkingen gebeld te kunnen worden door de zorgcentrale en/of thuiszorg.
Actieve controle (twee tot zes weken)
In de eerste 2 weken wordt veelal goed duidelijk of een cliënt overweg kan met de nieuwe vorm van medicatie
aanreiken of niet. De afspraak is dat in deze eerste twee weken de controle actief plaatsvindt. Na deze 2 weken
kan op inschatting van het wijkteam en de teamcoördinator overgegaan worden tot het gefaseerd loslaten van de
cliënt door deze zelfstandig de medicatie uit te laten nemen. Het team kan besluiten de begeleiding tot zes weken
langzaam af te bouwen. Indien in de eerste periode van 2 tot 6 weken blijkt dat er twijfel is over de geschiktheid
van de cliënt voor deelname, zal in overleg worden besloten de deelname alsnog te beëindigen en terug te gaan
op de face-2-face medicatie aanreiking.
Ook na de periode van zes weken wordt vanuit het thuiszorgteam een oogje in het zeil gehouden bij cliënten die
ook andere zorgvormen dan medicatie aanreiken ontvangen2.
Inclusie procedure
������������������������������������������������������������������������2 Momenteel krijgt 98% van de deelnemende cliënten naast PV medicatie aanreiken ook andere vormen van zorg (VP-PV) vanuit de thuiszorg. Hierdoor blijft de controle ten tijde van andere zorgmomenten geborgd.
vooruitgiftes (geïnitieerd door de cliënt) krijgt de apotheker een duidelijk beeld van de medicatietrouw
gedurende de dag. Tevens is het mogelijk om bij afwijkende trends in overleg met de cliënt te kijken of het
medicatieplan aangepast kan worden zodat het beter aansluit bij de leefstijl en dag/week planning van de
individuele cliënt.
1.8 Afbakening Binnen het project is gekozen voor een strikte afbakening van het afzetgebied voor de Medido en het aantal
deelnemende partijen (specifiek apothekers):
x Alleen inclusie binnen het gebied van de stad Nijmegen;
x Slechts 1 apotheek als actief betrokken apotheker.
Deze strikte afbakening houdt de evaluatie overzichtelijke en beheersbaar. Nadeel is echter dat nog geen
sluitende uitspraak gedaan wordt over de mate van beheersbaarheid aangezien slechts met 1 apotheek en alleen
inclusie in Nijmegen is gewerkt. Voor duidelijke uitspraken over beheersbaarheid en haalbaarheid van brede uitrol
is het noodzakelijk om het inclusiegebied en het aantal betrokken apothekers uit te breiden.
1.9 Vastgestelde taakomschrijving Medido De volgende taakomschrijving zijn binnen het project (fase 1) aangehouden. Er is ten opzichte van de start van
het project en de tussenevaluatie een aantal wijzigingen doorgevoerd. Deze wijzigingen zijn alle toe te wijzen aan
een van de volgende redenen:
x Kwaliteitsverbetering en borging;
x Toevoeging van essentiële taak;
x Efficiëntere werkwijze.
Zorgcentrale - ZZG zorggroep
x Centrale coördinatie van informatiestromen;
x Ontvangt de meldingen van de dispenser en behandelt deze meldingen volgens triage protocol;
x Kan in beperkte mate aanpassingen doorvoeren in de configuratie van de dispenser;
x Heeft rol in periodieke evaluatie en signalering problemen bij individuele clienten.
Teamcoördinator - ZZG zorggroep
x Coördineert inclusie van cliënten op basis van opgestelde inclusie criteria;
x Includeert cliënt op basis van betreffende inclusie criteria (besluitvorming);
x Coördineert periodieke evaluatie van assessments (is deelnemer nog geschikt voor deelname?).
Wijkteam – ZZG zorggroep
x Wordt door de Zorgcentrale ingeschakeld wanneer een cliënt de medicatie is vergeten en de
zorgcentrale geen (telefonisch) contact heeft gekregen met de cliënt;
x Beoordeelt de situatie en levert eventueel fysieke zorg wanneer de situatie daartoe aanleiding geeft;
x Speelt een rol in de periodieke evaluatie.
Apotheek – Zuider Apotheek
x Levert de voorverpakte doses en plaatst deze in de dispenser;
x Stelt het weekprogramma op in het Medido portaal en levert lijsten uit;
2.4 Formele parameters, doelgroep en planning fase 1
Formeel vastgelegde parameters:
Er dient in ieder geval een onderbouwde uitspraak gedaan te worden op de volgende aandachtsgebieden:
• Verbetering therapie trouw (kwalitatief en kwantitatief);
• Inzage voor eerste lijn therapietrouw voor verbetering;
• Cliënt zelfstandiger/onafhankelijker (kwalitatief en kwantitatief);
• Verlaging zorgkosten (kwantitatief);
• Arbeidsproductiviteit (kwantitatief).
Formeel vastgelegde doelgroep
Ten aanzien van de doelgroep is vastgelegd dat alleen personen met een AWBZ indicatie medicatie aanreiken
(PV) hebben met geldige toewijzing naar ZZG zorggroep binnen de vergoedingenstructuur deel mogen nemen.
Aandachtspunt is dat deze doelgroep niet verder te categoriseren is naar een specifieke aandoening. De criteria
voor verstrekking van een PV indicatie (en VP-medicatie) aanreiken medicatie liggen landelijk vast (CIZ). Hierin
wordt in principe geen onderscheid gemaakt in het soort aandoening, waardoor het niet mogelijk is om binnen de
randvoorwaarden van het project in fase 1 een duidelijk onderscheid te maken.
Formele afspraken looptijd en planning
x De looptijd van het project is van 1-8-2008 t/m 30-10-2010. Hierin is opgenomen de ‘projectinitialisatie’,
‘implementatievoorbereiding’, ‘implementatie’, ‘pilotperiode’ en de ‘eindevaluatie’. Op basis van de tussen
evaluatie zoals opgeleverd in april 2010, is de projectafronding in overleg met het Zorgkantoor opgerekt naar
31-12-2010. Dit ten einde het uitsluitsel rond de mogelijkheden van verstrekking van een betaaltitel per 1-1-
20113.
x De tussentijds evaluatie met het Zorgkantoor en besluit over voortgang vindt plaats medio december 2009;
x Besluit voor afronding experiment Innospense zal plaatsvinden rond 30-10-2010. Doelstelling is om voortijdig
met het zorgkantoor te komen tot een voorstel voor structurele financiering (betaaltitel).
2.5 Organisatorische parameters
Naast de formeel vastgelegde parameters met het zorgkantoor, is binnen de participerende partijen een aantal
evaluatie-afspraken gemaakt. Deze afspraken zijn gericht op het in kaart brengen van haalbaarheid van brede
uitrol en het hier gelopen risico. In de evaluatie worden in ieder geval de volgende zaken meegenomen:
x Inventarisatie van grootte van de doelgroep (vooraf) en mate waarin cliënten met aanreikingsindicatie
(PV) uiteindelijk geschikt blijken voor deelname (%);4
x Benodigde kennis en capaciteit voor de betrokken partijen;
x Benodigde capaciteit voor afstemming, coördinatie en sturing tussen de betrokken partijen;
x Storingsgevoeligheid van het systeem en de benodigde capaciteit voor oplossing van storingen;
x Benodigde backup in geval van regionale storing (stroom / gsm netwerk);
x Risico analyse samenwerking in ketenverband (rollen, taken, verantwoordelijkheden);
������������������������������������������������������������������������3 Op basis van gesprekken met de NZa is gebleken dat een betaaltitel ten vroegste op 1-1-2012 gerealiseerd kan zijn. 4 Op basis van de analyse van geïncludeerde cliënten wordt ook VP-medicatie aanreiken gesignaleerd.
In aanvulling op de eerste inrichting van het programma Medido is ook gekeken naar verdere optimalisatie van
indeling in risico profielen van cliënten. Daar waar in de eerste periode van het project op elke melding een
interventie werd uitgezet (matige zelfstandigheid van clienten), is in het verloop van het project vastgesteld dat
niet elke vergeten medicatie in de avond/nacht acuut een interventie behoeft. Om onnodige en ongewenste
interventies als huisbezoek in de avond en nacht te voorkomen zijn de volgende acties ondernomen:
x Belangrijke medicatie wordt zo veel mogelijk in de ochtend of overdag ingepland. Hierdoor kan een
zorgcentralist bij een vergeten moment overdag contact opnemen met de cliënt en samen tot een
oplossing komen;
x Bij minder belangrijke medicatie wordt het alarm ruimer gezet zodat mensen een eigen marge
kunnen nemen. Het inname moment wordt echter niet vergeten zonder signaal naar de zorgcentrale
x Op 2 niveaus wordt vastgesteld wat het risico profiel is:
o Op cliënt niveau wordt gekeken of een cliënt een hoog of laag risico heeft op vergeten
of te late inname. Het wijkteam maakt een ‘sociale-risico-analyse’, die wordt
aangevuld met ervaringen vanuit de apotheek/huisarts en zorgcentrale en vastgelegd
als profiel.
o De apotheker zorgt voor een harde analyse op basis van het medicatieprofiel. Op
niveau van inname moment van medicatie wordt vastgesteld wat het risico is dat een
client deze medicatie niet inneemt. Hoog risico betekent dat altijd actief actie wordt
ondernomen. Laag risico (bijvoorbeeld slaappil, aspirine) betekent dat de volgende
ochtend contact wordt opgenomen met de cliënt.
3.4 Verlaging directe zorgkosten per cliënt
Uitkomsten verlaging directe zorgkosten per cliënt
Er kan gesteld worden dat de directe zorgkosten inderdaad verlaagd kunnen worden. Op basis van de indicatie
PV-medicatie aanreiken worden minder zorgmomenten aan huis geleverd. Hierbij dient onderscheid gemaakt te
worden tussen twee cliëntengroepen (a) cliënten die alleen PV medicatie aanreiken hebben en geen andere
thuiszorgindicatie en (b) cliënten die ook andere zorgmiddelen krijgen.
Bij cliënten die alleen huisbezoeken van de thuiszorg kregen voor aanreiking van medicatie, hoeven na een
opstartperiode van het programma (normaal gesproken 2 weken tot 6 weken waarin controlebezoeken nog
worden gedaan) niet tot nauwelijks meer bezocht te worden. Hierdoor kunnen directe zorgkosten worden
uitgespaard. Een goed ingeregelde cliënt krijgt alleen nog bezoek van de thuiszorg bij periodieke
evaluatiemomenten en als de zorgcentralist een medicatiemelding niet telefonisch op kan lossen.5 Alle
bezoekmomenten worden uitgespaard, wat leidt tot duidelijke besparing op de directe zorgkosten .
Voor de cliënten die naast PV medicatie aanreiking ook andere vormen van thuiszorg ontvangen, kan worden
gesteld dat de zwaartepunten van zorg liggen in de ochtend en de avond. Tijdens de ochtend en avond
momenten vinden veelal combinatiemomenten plaats. In deze gecombineerde zorgmomenten in de ochtend en
avond zit géén grote directe kostenbesparing. De winst bij deze groep cliënten zit in de onrendabele extra
bezoekmomenten die niet gecombineerd kunnen worden met andere zorg. Vaak is rond medicatie sprake van
������������������������������������������������������������������������5 Er is vastgesteld dat het grootste deel van de meldingen die bij de zorgcentrale binnenkomen samen met de cliënt telefonisch kunnen worden opgelost. Bij de eind evaluatie kan een definitieve inschatting worden gemaakt in percentages.
eistijden waarop de cliënt bezocht moet worden. Dit leidt tot extra bezoekmomenten. Verder blijkt in veel
gevallen dat het middagbezoek voor PV medicatie aanreiking niet gecombineerd wordt met andere thuiszorg
activiteiten (deze andere activiteiten vinden plaats in de ochtend en avond) Ook hier wordt door vermindering
van middagbezoeken dus actief bespaard op zorgmomenten.6
In de businesscase wordt een overzicht gegeven van kosten voor inzet van medicatie aanreiking op afstand
versus de besparingen die behaald kunnen worden in directe en indirecte zorgkosten bij inzet van medicatie
aanreiking op afstand.
Aandachtspunten
Bij de zorgkosten en verwachte besparingen hierop wordt nog geen rekening gehouden met besparingen op
indirecte zorgkosten. Hierbij moet gedacht worden aan reistijd en planningsinspanningen. Deze besparing vallen
niet onder de directe zorgkosten, maar beïnvloeden de arbeidsproductiviteit van het wijkteam (zie paragraaf 3.5).
3.5 Optimalisatie arbeidsproductiviteit
Uitkomsten optimalisatie arbeidsproductiviteit
De arbeidsproductiviteit kan met behulp van inzet van medicatie aanreiking op afstand worden geoptimaliseerd.
Dit blijkt duidelijk uit de interviews en analyses in de wijkteams. De medicatie aanreiking waarbij een
thuiszorgmedewerker actief op bezoek moet bij de cliënt leverde op verschillende punten een verminderde
arbeidsproductiviteit op:
x In een belangrijk deel van de gevallen is sprake van eistijden voor medicatie en dient een apart bezoek
gebracht te worden voor het aanreiken van de medicatie. Dit verstoort het plannen van efficiënte routes
en biedt weinig mogelijkheden tot gecombineerde zorgmomenten. Als gekozen wordt voor een
combinatie van een eistijd met andere zorg, levert dit ook verstoringen in de planning en heeft dit
consequenties voor de kwaliteit van geleverde zorg (in termen van het kunnen voldoen aan wenstijden
van een cliënt);
x Reistijd voor zorgmomenten die alleen gericht zijn op medicatie zijn relatief hoog. Het medicatiemoment
zelf is kort (5 a 10 minuten) en de reistijd is relatief hoog, zeker als het gaat om eistijden waarbij niet de
meest efficiënte route kan worden gekozen door thuiszorgmedewerkers.
Het inzetten van medicatie-aanreiking op afstand biedt op de volgende punten mogelijkheden tot verbetering van
arbeidsproductiviteit:
x Per gecombineerd bezoek wordt gemiddeld 2,5 minuut bespaard op medicatie-aanreiken. Uitgaande van
twee gecombineerde momenten per dag, levert een besparing op van 5 minuten per dag per cliënt die
elders ingezet kan worden.
������������������������������������������������������������������������6 In de berekening van de besparing van directe zorgmomenten wordt geen rekening gehouden met besparingen rond reistijd (indirect) en de mate waarin door minder eistijden een efficiëntere planning kan worden ingezet. Deze worden wel meegenomen in paragraaf 3.6.
x Losse bezoeken voor alleen medicatie (veelal de eistijd-momenten ) rond de middag zijn niet meer
noodzakelijk. Hierdoor wordt 5 tot 10 minuten aan directe zorgtijd bespaart per cliënt per dag,
neerkomend op gemiddeld 7,5 minuut per dag.
x Medicatie die vraagt om eistijden hebben een belangrijke impact op de planning van thuiszorgrondes.
Door het wegnemen van de noodzaak van deze medicatie-eistijden kan worden gezorgd voor
efficiëntere rondes van thuiszorgmedewerkers. De overige zorgmomenten zijn namelijk niet meer
gebonden aan eistijden van de medicatie en kunnen daardoor:
o Efficiënter worden ingedeeld waardoor de productiviteit kan worden verhoogd.
o Er meer rekening gehouden kan worden met de persoonlijke wenstijden van de cliënt
Het doen van een met data onderbouwde uitspraak over besparing door efficiëntere routes is binnen
projectfase 1 niet reëel gebleken. Wel kan op basis van interviews aangenomen dat 5% efficiënter
gepland kan worden. (Uitgaande van de huidige deelname van N=60 in stad Nijmegen)
Conclusies:
De conclusies op het gebied van arbeidsproductiviteit zijn:
x Gemiddelde 12,5 minuut besparing per cliënt per dag. Deze tijd kan worden benut voor inzet op andere
zorg bij dezelfde cliënt of andere cliënten, met behoud van kwaliteit in medicatie-aanreiking door Medido
inzet.
x 5% besparingen in reistijd door optimalisatie in planning (eliminatie eistijden gedurende de dag).
Aandachtspunten
In ogenschouw moet worden genomen dat bij deelname aan medicatie aanreiking op afstand, wel op andere
plaatsen capaciteit wordt gevraagd. Op basis van deze tussen evaluatie kan worden gesteld dat deze verschuiving
van (een deel van de capaciteitsvraag) niet opweegt tegen de mindering van benodigde capaciteit in het
wijkteam. Om inzage te krijgen in de benodigde capaciteit bij deelname aan aanreiking op afstand, het volgende
overzicht:
x Eenmalig: teamcoördinator en wijkteam selecteren cliënten, geven uitleg en zorgen voor aanmelding en
administratieve afhandeling. Dit neemt gemiddeld een uur in beslag (Hier wordt de promotie onder
verstaan (ongeveer een half uur) en de aanmelding, ook gemiddeld een half uur). ;
x Eenmalig: Instellen van medicatiegebruik in het medicatie portaal (deels op basis van businesscase en
deels op basis van standaard dienstverlening apotheek);
x Eenmalig: installatie van de apparatuur en instructie bij cliënt thuis (opgenomen in businesscase en
geen zorgcapaciteit benodigd);
x Eenmalig: de eerste twee weken blijft de reguliere controle medicatie-aanreiking doorlopen naast de
inzet van de Medido. Dit wordt na 2 weken tot 6 weken op initiatief van de teamcoördinator stopgezet
als blijkt dat (a) de cliënt zelfstandig verder kan met de Medido of (b) is gebleken dat de cliënt bij nader
inzien niet geschikt is voor deelname7;
x Eenmalig: bij gecombineerde zorg wordt op de resterende zorgmomenten bij de cliënt thuis nog een
bepaalde periode gecontroleerd (alleen eerste 6 weken);
x Continu: Monitoring en uitzetten van telefonische interventie indien de Medido van een cliënt signalen
geeft (storing, vergeten medicatie) – Lage arbeidsintensiviteit.
������������������������������������������������������������������������7 In dit geval (b) wordt tevens de aanreiking via Medido direct gestopt en ontvangt de client weer het reguliere PV-medicatie aanreiken.
x Totaal aantal geïncludeerde deelnemers aan de Medido: 85
x Aantal deelnemers op peildatum (12-10-2010): 67
x Aantal tussentijdse gestopte deelnemers op peildatum (12-10-2010): 18
Het aantal deelnamemaanden t/m oktober 2010 (peildatum 12-10-2010) is vastgesteld op 667 maanden.
Uitval na inclusie (deelnamegroei)
Ten tijde van het opstellen van deze tussen eindevaluatie fase 1 (oktober 2010) zijn 18 cliënten na inclusie
afgevallen. De redenen voor uitval zijn uit te splitsen naar verschillende redenen:
x Cliënt is overleden;
x Opname in intramurale setting waar inzet medido niet meer mogelijk is (in huidige projectvorm);
x Bij nader inzien of door ontwikkelingen rond cliënt is deze niet meer geschikt voor deelname.
Aandachtspunt aanwas nieuwe deelnemers
Een belangrijke remmende factor op het includeren van nieuwe deelnemers in het project ligt vast in de volgende
oorzaken:
x Alleen cliënten vanuit de stad nijmegen mogen vooralsnog geïncludeerd worden in het project (fase 1).
x Er wordt vooralsnog met 1 apotheek (en afspraken voor tijdelijke overstap) gewerkt. Een deel van de
potentiële cliënten ziet af van deelname ivm de noodzaak om tijdelijk over te stappen van de eigen
vertrouwde apotheek naar de Zuider Apotheek.8
������������������������������������������������������������������������8 Dit staat volledig los van de kwaliteit die de eigen apotheek en de Zuider Apotheek bieden, maar heeft te maken met het feit dat bepaalde cliënten bij voorkeur willen blijven bij de eigen apotheek. Hierdoor is deelname vooralsnog niet mogelijk, aangezien slechts 1 apotheek is geincludeerd.
Hiertoe wordt in het voorstel tot vervolgstappen een voorstel gedaan om uit te breiden naar een aantal extra
gebieden en 2 extra apotheken op te nemen.
4 Businesscase Om te komen tot een transparante business case voor inzet van de Medido, is tijdens het project uitgebreid
gekeken naar kostenopbouw (oude situatie en nieuwe situatie) en de baten van inzet van de Medido. In dit
hoofdstuk worden de uitkomsten van dit deelonderzoek op een rij gezet en wordt uiteindelijk een intragraal
overzicht gegeven van de businesscase.
4.1 Initiële kostenverdeling betrokken partijen In het projectvoorstel is een uitgebreide begroting opgesteld met operationele kosten voor inzet van de Medido.
Op basis van deze begroting is een maandelijkse vergoeding vastgesteld van € 125 per deelnamemaand. Deze
begroting is vastgesteld op basis van onderbouwde aannames en één van de doelstelling van het project (fase 1)
was om op basis van deze vastgestelde maandelijkse vergoeding de haalbaarheid te toetsen.
Om inzage te krijgen in de vergoedingenverdeling binnen de betrokken partijen, is bij de start van het project
volgende verdeelsleutel overeengekomen:
Betrokken partij Vergoeding per deelname maand
Toelichting vergoeding
Apotheek € 20,00 Vergoeding dekt de volgende activiteiten: - Eenmalige inclusie-activiteiten; - Bezorgkosten voor Medido blisters; - Incidentele wijzigingen medicatie/weekprogramma; - Incidentele extra bezorgritten door wijzigingen; - Trendsignalering.
Innospense € 75,00 Vergoeding dekt de volgende activiteiten: - Levering van het Medido portaal; - Levering van de Medido connected dispenser; - Installatie dispenser bij cliënt; - Instructie van dispenser aan de cliënt; - Periodiek onderhoud; - Storingsopvolging (SLA).
Zorgcentrale (ZZG) € 10,00 Vergoeding dekt de volgende activiteiten: - Coördinatie informatiestromen Medido; - Ontvangst meldingen Medido; - Afhandeling meldingen volgens protocol; - vraagbaak cliënten.
Domotica zorg (ZZG)
€ 10,00 Vergoeding dekt de volgende activiteiten: - Administratieve taken tz-teams t.b.v. aan- en afmelding. - Dekking projectmanagement kosten intern; - Dekking onvoorziene kosten.
Onderzoek en onvoorziene kosten
€ 10,00 Vergoeding dekt de volgende activiteiten: - Dekking projectmanagement kosten extern - Dekking onvoorziene kosten
Deze verdeelsleutel is voor de gehele periode van de projectperiode (fase1) vastgesteld tussen de deelnemende
partijen9. De deelnemende partijen hebben zich ten doel gesteld om gedurende de projectfase (fase 1) zoveel
mogelijk de dienstverlening rond de Medido te realiseren uit de toegewezen vergoeding per deelnamemaand. Bij
het vaststellen van de verdeelsleutel is overeengekomen gedurende het project een validatie te doen van de
vooraf vastgestelde vergoedingen per stakeholder en bij structurele afwijking te komen tot aanpassing van de
vergoeding.
4.2 Reële vergoedingenstructuur op basis van projectfase 1 Op basis van projectfase 1 is een reële vergoedingenstructuur opgesteld. Bij het opstellen van deze reële
vergoedingen structuur is rekening gehouden met de volgende punten:
x Optimalisatie processen: Binnen projectfase 1 is continue gewerkt aan optimalisatie van processen.
Gedurende het project is veel geleerd ten aanzien van het optimaal inregelen van processen en
stroomlijnen van samenwerking tussen apotheek, thuiszorg, zorgcentrale en Innospense. Bij het
vaststellen van de reële vergoedingenstructuur is uitgegaan van een optimale procesinrichting10.
x Efficiënte werkwijze: Gedurende de gehele projectfase is de efficiency van de verschillende betrokken
partijen gevolgd. Op meerdere momenten zijn steekproeven genomen in de gemiddelde duur van
handelingen. De efficiency is grotendeels toe te schrijven aan opgedane ervaring bij betrokken
zorgverleners. Er is bij het vaststellen van de reële vergoedingenstructuur uitgegaan van uitvoering van
taken door ervaren personen.
x Dubbele verstrekkingen: Bij het toekennen van een vergoeding voor de Medido bestaat het risico van
dubbele verstreken (AWBZ en/of ZVW). Daarom is bij elke betrokken partij nagegaan welke reguliere
vergoedingen reeds verschikbaar zijn voor dekking van activiteiten binnen de Medido. Alleen extra
activiteiten en kosten ten opzichte van reguliere dienstverlening zijn meegenomen bij het vaststellen van
een reële vergoedingenstructuur.
x BTW berekening: Aangezien de thuiszorg organisatie niet BTW- plichtig is, is binnen het project gekozen
voor het opnemen van de BTW (19%) in de gestelde vergoedingen. Zowel de vergoeding voor
dienstverlening van de leverancier (Innospense) als van de apotheek (Zuider Apotheek) zijn inclusief
BTW opgenomen. Concrete consequentie is dat effectief 84% van de vergoeding resteert na BTW
afdracht.
Ook is gedurende het project (fase1) het takenpakket van de betrokken partijen enigszins gewijzigd. Alle
wijzigingen zijn doorgevoerd met als onderliggende redenen:
x Minimalisatie van dubbele en/of onnodige handelingen;
x Optimalisatie van de kwaliteit van geleverde dienst;
x Optimalisatie van efficiency door bundeling van taken.
������������������������������������������������������������������������9 Innospense (leverancier Medido), Zuider Apotheek, ZZG zorggroep 10 Voorbeelden van verbetering in de procesgang zijn oa: optimalisatie aanmeld- en afmeldprocedure en (implementatie communicatieplatform, optimalisatie triage risico-medicatie (met vermindering onnodige interventie als gevolg) en optimalisatie rolverdeling en verantwoordelijkheden (bundeling afhankelijke activiteiten)
Totale directe zorgkosten per maand voor medicatie-aanreiking (375/60 uur* € 44,42) € 277,64
Bij deze berekening is uitgegaan van de directe zorgkosten. Er is géén rekening gehouden met indirecte kosten
die niet worden vergoed aan de thuiszorg zoals reistijden en andere overheadkosten.
Conclusie
Op basis van bovenstaande berekening kan worden gesteld dat het aanreiken van medicatie aan een ‘standaard
cliënt’ met ‘PV-medicatie aanreiken in totaal € 277,64 per maand kost. In de rest van dit document zal worden
gerekend met € 275 per maand.12
4.4 Maandelijkse kosten bij inzet Medido
In deze paragraaf worden op basis van projectegevens binnen de geincludeerde Medido populatie de kosten van
de medicatie aanreiking via Medido vastgesteld.
Onderbouwde aannames
De maandelijkse kosten van de Medido zijn op te splitsen in kosten die zijn opgenomen in het basisbedrag dat is
vastgesteld voor de financiële dekking van dit project en aanvullende kosten (eenmalige opstartkosten en kosten
bij interventies door thuiszorg bij signalering). Hieronder een overzicht. Hierbij wordt uitgegaan van de reële
vergoedingenstructuur zoals is vastgesteld in fase1 van het project: € 134,00 per deelname maand.
x Maandelijkse basiskosten: € 134 (zie 4.1 voor activiteiten);
x Eerste 2 weken tot 6 weken PV-medicatie aanreiking in combinatie met inzet Medido – tarief PV;
x Tot 6 weken alleen controle bij andere zorgmomenten in de ochtend en avond – tarief PV;
x Onvoorziene inzet PV voor begeleiding cliënt bij problemen (incidentele contactmomenten) – tarief PV;
x Tussentijdse deelname evaluatie (1x per kwartaal) Æ assessment (definitief vast te stellen);
x Afrondingsactiviteiten bij einde van deelname;
x Risico opslag voor dekking van incidentele storingen (stroomstoringen centrale of uitval GSM netwerk)13.
Aangezien er tot 6 weken een dubbele vergoeding wordt verstrekt (de cliënt krijgt een Medido in gebruik, maar
het team kan tot 6 weken actief blijven begeleiden), Is het noodzakelijk om vast te stellen hoe betreffende extra
kosten (verdeeld dienen te worden over de gehele deelname periode van de cliënt:
������������������������������������������������������������������������12 Er is gekozen voor een afronding naar beneden om ongewenste positieve beïnvloeding van de businesscase te voorkomen 13 Het Medido systeem beschikt over een interne accu die tijdelijke stroomstoringen kan opvangen. Bij langdurige storing dient actie uitgezet te worden door de thuiszorg.
Bij maandelijkse inzet van 189 minuten aan extra interventies door de thuiszorg wordt een break-evenpoint
bereikt in kosten. Nadrukkelijk wordt hierbij aangegeven dat deze berekening slechts een indicatie geeft van de
������������������������������������������������������������������������14 In de conclusie van 4.4 wordt op basis van financiële middelen een break-evenpoint vastgesteld. Nadrukkelijk wordt hierbij aangegeven dat deze berekening slechts een indicatie geeft en te allen tijde de kwaliteit van dienstverlening aan de cliënt van doorslaggevend belang is bij de keuze om het Medido gebruik wel/niet voort te zetten.
Ad 2: Therapietrouw in basis gelijk gebleven, echter door nog betere aansluiting op wenstijden (onafhankelijk
van beschikbaarheid medewerker) geeft Medido 1 scorepunt hoger.
Ad 3: Inzage therapietrouw is door digitale trendsignalering sterk verbeterd voor zorgprofessionals. In de oude situatie was alleen rapportage van thuiszorg of apotheek mogelijke broninformatie.
Ad 4: De zelfstandigheid van cliënten wordt door de Medido meer gestimuleerd dan bij reguliere aanreiking.
Ad 5: Cliënten zijn in veel gevallen veel onafhankelijker geworden van thuiszorgmedewerkers. Dit geldt zowel voor reguliere inname als bij het afwijken van reguliere inname)
Ad 6: Er is nog niets te zeggen over schadelastvermindering door gebruik van de Medido. Dit vraagt om een langetermijn studie. Daarom wordt dit onderdeel niet meegewogen.
Ad 7: Klanttevreden is in beide dienstvormen goed. Voornaamste verhoging van tevredenheid heeft te maken met het onafhankelijk zijn van de tijden van de thuiszorg. Aangezien deze apart wordt meegenomen in de weging, scoren beide dienstvormen gelijk.
Ad 8: Reiskosten wordt bij de Medido verminderd, zeker waar het gaat om de middagmomenten. De weging wordt echter niet zwaar meegenomen aangezien geen onderbouwing in cijfers beschikbaar is.
Ad 9: Arbeidsproductiviteit is duidelijk verhoogd bij de Medido. Door inzet van technologie en de capaciteiten van cliënten zelf, wordt bespaard op inzet van zorgprofessionals zonder dat ingeleverd wordt op dienstverlening.
Ad 10: Planningsoptimalisatie is ook een nieuw volledig te onderbouwen besparing van de Medido. Uit kwalitatieve gegevens is de besparing duidelijk te destilleren, kwantitatief niet. Daarom wordt een lage weging toegekend
Ad 11: De benodigde kennis weegt in beide vormen van dienstverlening tegen elkaar op. Daarom wordt aan beide dezelfde score toegekend.
Ad 12: Storingsgevoeligheid verschilt van elkaar in vorm tussen beide dienstvormen, alleen wegen beide tegen elkaar op. Wij medicatie aanreiking is storingsgevoeligheid gekoppeld aan beschikbaarheid van een persoon. Bij de Medido is de gevoeligheid gekoppeld aan het werking van de technologie. Aangezien voor beide dienstvormen voorzorgsmaatregelen worden genomen, is de score identiek.
Conclusie businesscase
Op basis van bovenstaand overzicht kan een positieve businesscase worden vastgesteld voor inzet van de
Bijlage A: Opzet onderzoeksvoorstel Hieronder wordt voor de verschillende parameters weergegeven op welke wijze geëvalueerd wordt en welke brongegevens gebruikt worden. Doel A: Aantonen minimaal gelijk blijven therapietrouw (tov aanreiking) Onderdeel Werkwijze Bron Door:15 A1 Analyse mate waarin
medicatie bij aanreiking verkeerd wordt ingenomen (oude werkwijze).
Desk onderzoek naar regionale en landelijk onderzoeken. Gesprekken met betrokken zorgverleners.
Landelijke/ regionale cijfers Interviews
Onderzoeks-leider
A2 Analyse van uitgifte rapporten Innospense versus de voorgeschreven medicatie.
Data analyse tussen gegevens apotheker en uitgifte momenten zoals geregistreerd door de Medido.
Uitgifte rapporten
Apotheker en Onderzoeks- leider
A3 Risico analyse dat patiënt medicatie niet inneemt (wel uitgifte, geen inname).
Op basis van eind interviews met cliënten en betrokken zorgverleners.
Interviews Onderzoeks-leider
A4 Artikelen en publicatie die reeds beschikbaar zijn ter verificatie van uitkomsten uit A1 t/m A3.
Desk onderzoek waarbij uitkomsten van A1 t/m A3 het startpunt leveren.
Publicatie, evaluatie-rapporten, onderzoek
Onderzoeks-leider
Doel B: Verbetering inzage therapietrouw in combinatie met zelfmanagement Onderdeel Werkwijze Bron Door:
B1 Nulmeting therapietrouw (veel foutmeldingen in eerste weken?).
Analyse van uitgifte rapporten Medido waarbij gelet wordt op gemiste uitgiftes.
Uitgifte rapporten Medido
Apotheker en Onderzoeks- leider
B2 Tussentijdse meting (minder foutmeldingen?).
Identieke meting als bij B1 maar dan nadat een cliënt minimaal 4 tot 6 weken een onveranderd medicatie plan heeft gehad.
Uitgifte rapporten Medido
Apotheker en Onderzoeks- leider
B3 Meting bij wijziging van medicatieplan (aanleren gedrag?).
Identieke meting als bij B1 maar dan de eerste 2 weken nadat een cliënt een verandering in medicatie plan heeft gehad.
Uitgifte rapporten Medido
Apotheker en Onderzoeks- leider
B4 Nulmeting kennis over medicatie.
Bij start deelname analyse van kennis over in te nemen medicatie (soort, hoeveelheid en tijd).
Interview bij start deelname
Zorgverlener wijkteam, bezorger
B5 Eindmeting therapietrouw.
Bij einde deelname of einde projectfase analyse van kennis over in te nemen medicatie (soort, hoeveelheid en tijd).
Interview bij einde deelname
Zorgverlener wijkteam, Bezorger
B6
(Optioneel) inventarisatie van verschillen tussen cliënten met als doel indeling in groepen.
Ten einde een uitspraak te kunnen doen over mogelijkheden om de doelgroep in te delen in subgroepen, zal een analyse uitgevoerd worden waarbij alle deelnemers op een aantal punten worden gekenmerkt.
Anonieme Data-analyse op basis van gekoppelde kenmerken aan deelnemers.
Onderzoeks- leider
������������������������������������������������������������������������15 Daar waar onderzoeksleider wordt genoemd gaat het op een persoon die vanuit onafhankelijke rol het onderzoek uitvoert. De onderzoeksleider zelf is onafhankelijk in dit project en waarborgt dat het onderzoek correct wordt uitgevoerd.
Doel C: Aantonen optimalisatie zelfstandigheid cliënt Onderdeel Werkwijze Bron Door:
C1
Vergelijking tijdstip medicatie (in oude situatie afhankelijk van tijdstip dat verzorgende medicatie kwam aanreiken).
Vergelijking ervaren afhankelijkheid bij oude en nieuwe wijze van aanreiken. (tevens toetsing met uitgifte gegevens).
Interview cliënt en uitgifte tijdstippen Medido
Onderzoeks- leider
C2 Ervaren zelfstandigheid door cliënt. Interview met cliënt. Client Onderzoeks-
leider
C3 Ervaren zelfstandigheid door zorgverleners wijkteam.
Interview met direct betrokken zorgverlener uit het wijkteam. Zorg-verlener Onderzoeks-
leider Doel D: Aantonen verlaging directe zorgkosten per client Onderdeel Werkwijze Bron Door:
D1
Businesscase oude zorgverlening (aanreiking) en toetsing hiervan in de praktijk.
Opstellen businesscase (vooraf) en toetsing in de praktijk van de wijkteams.
Projectgroep Onderzoeks- leider
D2 Businesscase nieuwe vorm van aanreiking en toetsing hiervan in de praktijk.
Op basis van aannames is businesscase opgesteld (vooraf). Deze wordt getoetst op basis van de ervaringen in fase 1.
Projectgroep Onderzoeks- leider
D3 Verschil in kosten op korte termijn (oude en nieuwe werkwijze).
Op basis van de vooraf opgestelde businesscase is vastgesteld dat kosten sterk gereduceerd kunnen worden. Dit wordt getoetst op basis van de daadwerkelijk gemaakte kosten.
Projectgroep Onderzoeks- leider
D4
Onderbouwing van gelijkblijvende maatschappelijke kosten lange termijn ( is er sprake van substitutiezorg?).
Zelfstandigheid betekent ook minder bezoek vanuit de thuiszorg. Er bestaat een kans op substitutie naar andere zorgvormen. In interviews met alle betrokkenen wordt dit onderzocht.
Interviews met alle betrokkenen
Onderzoeks-leider
Doel E: Aantonen van Arbeidsproductiviteit (Kwantitatief) Onderdeel Werkwijze Bron Door:
E1 Arbeidsproductiviteit apotheker.
Interviews gecombineerd met productiviteitscijfers en ‘span of control’. Hierbij wordt gekeken naar arbeidskosten per cliënt en het aantal te bedienen client. Staving vindt plaats op basis van arbeidsproductiviteit bij aanreiking (oude werkwijze)16.
Interviews en productiviteits-overzichten per betrokkene
Onderzoeks-leider
E2 Arbeidsproductiviteit bezorger.
E3 Arbeidsproductiviteit zorgcentrale.
E4 Arbeidsproductiviteit wijkteams.
E5 Gecombineerde arbeidsproductiviteit van de keten.
Aangezien in de nieuwe werkwijze een aantal partijen minder of meer werk krijgen (taakherschikking), zal ook de gecombineerde arbeidsproductiviteit vastgesteld worden. Dit gebeurt adv de uitkomsten van E1 t/m E4.
Uitkomsten van onderdelen E1 t/m E4
������������������������������������������������������������������������16 Hypothese is dat apotheker, bezorger en zorgcentrale meer tijd investering in de nieuwe werkwijze, terwijl de wijkteams minder tijd kwijt zijn (lees: geen actieve bezoeken meer en geen niet-declarabele reistijd).
Innospense € 75,00 Vergoeding dekt de volgende activiteiten: - Levering van het Medido portaal; - Levering van de Medido connected dispenser; - Installatie dispenser bij cliënt; - Instructie van dispenser aan de cliënt; - Periodiek onderhoud; - Storingsopvolging (SLA).
€ 12,50 Vergoeding dekt de volgende activiteiten: - Eenmalig vergoeding aanmelding door teams; - Dekking projectmanagement kosten intern; - Beheer documentatie en protocollering - Administratie en controle deelnames - Instructie en voorlichting Medido aan nieuwe ketenpartners en medewerkers;
€ 5,00 Vergoeding dekt de volgende activiteiten: - Risico opslag bij calamiteiten in de regio; - Aanvullend onderzoek en evaluatie; - Dekking overige onvoorziene kosten.