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Ein internationales Expertengremium diskutiert die optimale
Pflegepraxis von Patienten mit fortgeschrittenem Nierenzellkarzinom
(RCC).http://medscape.org/spotlight/nursing-rcc
• Christine Boers-Doets RN, MSc, OCNS: Ich arbeite an Strategien
zu medikamentösen Behandlungen in der Onkologie und unterstütze die
Beteiligten dabei, einen größtmöglichen Nutzen aus der
Immunonkologie und aus zielgerichteten Therapien zu ziehen.
Willkommen beim Programm „Optimierung der Behandlung eines
Nierenzellkarzinoms: Was Pflegekräfte wissen müssen“.
• Frau Boers-Doets: Ich freue mich, dazu hier Lynda Pyle, eine
Krankenschwester der Onkologie-Abteilung des The Royal Marsden,
London, Vereinigtes Königreich, sowie Sara Parreira, ihres Zeichens
Krankenschwester der Onkologie-Abteilung des CUF Hospital in
Lissabon, Portugal, begrüßen zu dürfen. Willkommen, Lynda und
Sara.
Optimierung derBehandlung eines
Nierenzellkarzinoms:WasPflegekräftewissenmüssen
GesprächsleiterChristineBoers-Doets,RN,MSc,OCNSStrateginfürmedikamentöseBehandlungeninderOnkologieUniversitätUtrechtAmsterdam,Niederlande
DiskussionsteilnehmerLyndaPyle,SRN,BSc,FETCKrankenpflegekraftinderklinischenForschungTheRoyalMarsdenNHSFoundationTrustGreaterLondon,VereinigtesKönigreich
SaraTorcatoParreira,RN,MScKrankenpflegekraftderOnkologie-AbteilungHospitalCUFInfanteSantoLissabon,Portugal
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• Frau Boers-Doets: Wie Sie wissen, gibt es eine Reihe neuer
Behandlungsmöglichkeiten für Nierenzellkarzinome (RCC),
einschließlich neuer Tyrosinkinase-Inhibitoren (TKI) und
Immuntherapien. Dies hat natürlich erhebliche Auswirkungen auf die
Art und Weise, wie wir unsere Patienten hinsichtlich unerwünschter
Nebenwirkungen (UE), der Adhärenz und der Lebensqualität
managen.
• Frau Boers-Doets: Welche Rolle nimmt die Krankenpflegekraft
beim Management von Patienten mit einem fortgeschrittenen
metastatischen RCC (mRCC) ein?
• Sara Torcato Parreira, MSc, RN: Ich glaube, dass
Krankenpflegekräfte ihre Sichtweise ändern und sich bei ihrer
Tätigkeit mehr an den Bedürfnissen der Patienten orientieren
müssen, das heißt, nicht nur zu verstehen, wie sich Krankheit und
Behandlung auf den Patienten auswirken, sondern welche Bedürfnisse
der Patient hat. Krankenpflegekräfte müssen nicht nur
Pflegediagnosen erstellen und Abklärungen treffen, sondern auch die
Patienten aufklären. Viele der Therapien für mRCC erfordern eine
orale Einnahme der Medikamente, sodass Probleme mit der Adhärenz
auftreten. Sowohl Patienten als auch Pflegekräfte müssen hier
aufgeklärt bzw. geschult werden. Wir dürfen die Pflegekräfte nicht
vergessen, da viele von ihnen mit der Behandlung zuhause fortfahren
und dort die unerwünschten Reaktionen und Nebenwirkungen
managen.
• Frau Boers-Doets: Eine Aufklärung im Vorfeld ist sehr wichtig
für den Patienten.
• Frau Parreira: Patienten müssen in die Lage versetzt werden,
mit den Krankenpflegekräften in Kontakt zu treten, damit diese ihre
Symptome und den Behandlungsplan managen können.
• Frau Boers-Doets: Sie müssen aufgeklärt werden und in der Lage
sein, sich an uns, die medizinischen Fachkräfte, wenden zu können.
Möchten Sie an dieser Stelle etwas hinzufügen, Lynda?
NCCN.2018kidneycancerguidelines.
AktuellerBehandlungsalgorithmusundBehandlungsoptionen
Klarzellen-HistologieUnklareZellen-
HistologieGeringesodermittleresRisiko HohesRisiko
First-Line-Therapie Standard:Sunitinib
Optionen:Temsirolimus,Sorafenib,Pazopanib,Everolimus
Standard:Sunitinib,Bevacizumab +IFN,Pazopanib
Optionen:hoheIL-2-Dosis,Sorafenib,Bevacizumab+niedrigeIFN-Dosis
Standard:Temsirolimus
Optionen:Sunitinib,Sorafenib,Pazopanib
Second-Line-Therapie
Post-Zytokine
Standard:Axitinib,Sorafenib,Pazopanib
Option:Sunitinib
Post-TKI
Standard:Nivolumab,Cabozantinib
Optionen:Axitinib,Everolimus,Sorafenib
Third-Line-Behandlung
Post-2-TKI
Standard:NivolumabCabozantinib
Option:Everolimus
Post-TKIund-mTOR
Standard:Nivolumab,Cabozantinib
Optionen:Sonstige TKI,nochmaligeÜberprüfung
Post-TKI/Nivolumab
Standard:Cabozantinib
Optionen:Axitinib,Everolimus
Post-TKI/Cabozantinib
Standard:Nivolumab
Optionen:Everolimus,Axitinib
AmMenschenausgerichtetePflege:•
Pflegediagnose/Abklärung(BedürfnissederPatienten,Risiken,Stärken,Wissen,FähigkeitzurKrankheitsverarbeitung)•
AufklärungderPatienten(Adhärenz)•
Patientenunterstützung(Symptom-Management,kontinuierlicheVersorgung)•
AufklärungderPflegekräfte• PersonalisierterAnsatz
RollevonKrankenpflegekräftenbeimManagementvonPatientenmitRCC
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• Lynda Pyle, SRN, BSc, FETC: Ich stimme Sara zu. Es ist
wichtig, dass Krankenpflegekräfte die Person kennenlernen, und
nicht nur wissen, an was die Person erkrankt ist.
• Frau Boers-Doets: Der personalisierte Ansatz?
• Frau Pyle: Ja, der personalisierte Ansatz, und
Krankenpflegekräfte müssen in der Lage sein, ihre eigene
Pflegediagnose bezüglich der Bedürfnisse des Patienten zu
erstellen, damit sie über den medizinischen Aspekt hinaus
Unterstützung leisten können.
• Frau Boers-Doets: Bevor sie mit der Behandlung beginnen?
• Frau Pyle: Es ist wichtig, dass wir vor Beginn der Behandlung
den Patienten kennenlernen und mit dessen Erwartungen an die
Behandlung vertraut sind. Jeder Patient hat seine ganz eigenen
Erwartungen; wir sollten daher in Erfahrung bringen, was sie
jeweils von der Behandlung erwarten.
• Frau Boers-Doets: Die häufigsten Symptome eines RCC, die
Krankenpflegekräfte kennen müssen − und die deren Aufmerksamkeit
erfordern − sind Schmerzen, Gewichtsabnahme, Appetitverlust,
Rastlosigkeit, Husten oder eine pathologische Fraktur. Gibt es
weitere Symptome auf die zu achten ist?
• Frau Pyle: Werden Patienten metastatisch, dann haben sie im
Allgemeinen viele eher vage Symptome, die wir nicht immer als
solche erkennen können. Viele Patienten schwitzen beispielsweise in
den Nächten stark. Wie bereits erwähnt, kümmern wir uns darum und
treffen damit unsere erste Abklärung. Bei vielen von ihnen ist die
Krankheit zurückgekehrt, was eine sehr niederschmetternde Erfahrung
ist. Es bedeutet, dass sie wohl eines der von Ihnen genannten
zentralen Symptome aufweisen.
• Frau Boers-Doets: Wir müssen uns bewusst sein, dass diese
Symptome unerwünschte Nebenwirkungen der Krankheit oder der
Behandlung sind. Vor Beginn der Behandlung müssen wir die
Ausgangssituation kennen und kontinuierlich überwachen, ob die
Symptome stärker werden oder unverändert bleiben, denn nur dann
können wir bestimmen, ob ein Symptom Ausdruck der Erkrankung ist
oder eine Nebenwirkung der Behandlung.
HäufigeSymptomeeinesRCC
NCCN.2018kidneycancerguidelines.
• PatientenmitRCChabeninderRegelauch:
– VerdächtigeMasseinderNiere(inderRegelperCT-Scanerkennbar)
• Habenwenigerhäufig:– Knochenschmerzen– Adenopathie–
PulmonaleSymptome– Fieber– Gewichtsabnahme– Anämie– Varikozele
HeutewerdendiemeistenPatientenmitzufälligen
Nierentumorendiagnostiziert,diebei
RoutineuntersuchungenzuanderenProblemenerkanntwerden.
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• Frau Boers-Doets: Welches sind die Unterschiede zwischen
diesen Behandlungen? Bezüglich der unerwünschten Ereignisse (UE)
gibt es zwischen den TKI und der Immuntherapie viele Unterschiede.
Ich habe gelernt, dass alle UE mit einer Entzündung beginnen. Beim
Einsatz von TKI gibt es mehr Infektionen und Hautreaktionen als bei
einer Immuntherapie. Die UE der Immunonkologie tendieren bei einer
Verschlechterung dazu, lebensbedrohlich zu werden.
• Frau Pyle: Dem stimme ich zu. Der Unterschied bei einem TKI
ist der, dass es sich hier um eine orale Medikation handelt und Sie
die Therapie sofort beenden können. Da eine Immuntherapie eine
intravenöse (IV) Behandlung ist, sind die Wirkstoffe bereits im
Kreislauf. Sie ist dadurch schwieriger zu kontrollieren,
sollten ernsthafte Probleme auftreten.
• Frau Boers-Doets: Bedeutet dies, dass Sie bei der oralen
Behandlung mit der Überwachung früher beginnen müssen?
• Frau Pyle: Sie müssen sich über die UE von immunonkologischen
Behandlungen mehr im Klaren sein, sodass etwa bei Patienten, die
eine Kolitis entwickeln, die Krankenpflegekraft weiß, dass diese
sich von einem Durchfall unterscheidet.
• Frau Boers-Doets: Wie können Sie das wissen? Wo erwerben Sie
diese Kenntnisse?
• Frau Pyle: Indem Sie sich um die Patienten kümmern, sich bei
beratenden Ärzten erkundigen oder Vorlesungen besuchen.
• Frau Parreira: Indem Sie die UE mit den Patienten und deren
Ärzten besprechen und sich über neue Therapien auf dem Laufenden
halten. Wie Lynda sagte, gibt es UE, über die wir uns bei
Immuntherapien bewusst sein müssen, da diese von uns gemanagt
werden müssen.
• Frau Boers-Doets: Sie können keine ganze Woche warten.
• Frau Parreira: Das stimmt. Sie müssen in einem frühen Stadium
erkannt und in geeigneter Weise gemanagt werden.
• Frau Boers-Doets: Ja, aber wie tun Sie dies in der klinischen
Praxis? Was geben wir unseren Patienten? Tragen diese eine Karte
oder etwas Ähnliches bei sich?
• Frau Parreira: An dem Ort, an dem ich arbeite?
• Frau Boers-Doets: Ja, in dieser Einrichtung.
• Frau Parreira: Ja, sie haben eine Karte für die Immuntherapie.
Wir sind dazu verpflichtet, unseren Patienten eine Karte mit
Risikohinweisen auszuhändigen, die diese im Falle einer Einweisung
in
ZarrabiK,etal.JHematolOncol.2017;10:38.KroschinskyF,etal.CritCare.2017;21:89.
WichtigeUnterschiedederunerwünschtenEreignissezwischenTKIundImmuntherapie
OraleTKI
• HoherBlutdruck• Hand-Fuß-Hautreaktion•
Schilddrüsenunterfunktion• Durchfall• Übelkeit/Erbrechen/
Dyspepsie/verminderterAppetit
• Verstopfung• Kardiotoxizität
IVImmuntherapie
• Kurzatmigkeit• Husten• Kolitis• Fieber•
Hautreaktionen(Ausschlag)• Juckreiz• Pneumonitis• Sonstige
Autoimmunreaktionen
PatientenerhaltenKartenmitpotenziellenunerwünschtenEreignissen(UE)ihrer
TherapiesowieRufnummernfürdenFall,dassSieFragenodereinenNotfallhaben.
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die Notaufnahme vorzeigen können. Wir stellen ihnen auch
Informationen über andere Therapien, wie z. B. TKI, zur
Verfügung. Wir geben ihnen eine Karte, auf der die Symptome
erläutert sind, die bei diesen Therapien auftreten können.
• Frau Boers-Doets: Lynda, ist es bei Ihnen auch so?
• Frau Pyle: Ja, bei uns ist es auch so. Sie tragen alle eine
Karte bei sich. Darüber hinaus haben wir eine 24-Stunden-Hotline,
die sie bei Fragen bezüglich ihrer Symptome anrufen können.
Manchmal benötigen Sie auch einfach nur eine Rückversicherung.
• Frau Boers-Doets: Es ist sehr wichtig, eine Karte mit allen
Symptomen bei sich zu haben und rund um die Uhr eine Hotline
anrufen zu können.
• Frau Boers-Doets: Wir werden über mit diesen Wirkstoffen
verbundene unerwünschte Ereignisse sprechen, die sehr häufig
auftreten oder die Lebensqualität und die Adhärenz beeinträchtigen.
Welche UE treten bei Ihnen sehr häufig auf? Welche beeinträchtigen
die Lebensqualität oder die Adhärenz der Patienten?
• Frau Parreira: In meiner täglichen Praxis sind es
gastrointestinale Auswirkungen wie wunder Mund, Diarrhö und
Übelkeit, die die Adhärenz beeinträchtigen. Die Patienten können
mit diesen Symptomen nicht sehr gut umgehen. Sie könnten sogar die
Behandlung abbrechen, wenn sie solche Symptome haben.
• Frau Boers-Doets: Welche Arten von UE sind für Patienten am
schwierigsten zu handhaben?
• Frau Parreira: Sie können zum Beispiel Diarrhö sowohl mit TKI
als auch bei einer Immuntherapie haben, aber bei einer
Immuntherapie handelt es sich um eine Kolitis.
• Frau Boers-Doets: Ja, aber Patienten, die einer Immuntherapie
unterzogen werden, können dann Diarrhö und Kolitis haben?
• Frau Parreira: Das stimmt. Handelt es sich um eine Kolitis,
muss diese anders behandelt werden als Diarrhö.
• Frau Boers-Doets: Lynda, was möchten Sie hier hinzufügen?
• Frau Pyle: Zur Diagnose einer Kolitis ist eine Endoskopie
erforderlich, was für die Behandlung ausschlaggebend ist.
a.ZarrabiK,etal.JHematolOncol.2017;10:38.b.DerosaL,etal.ExpertOpinDrugSaf.2016;15:1097-1106.
HäufigeUEneuzugelassenerWirkstoffefürmetastatischeRCC
•
DieImmuntherapieistmitnegativenNebenwirkungenbezüglichentzündlicherAutoimmunerkrankungen,sogenannteimmunbezogeneUE(irAE),verbunden.
•
Diehäufigstenundambestenbeschriebenen,mitImmuntherapieverbundenenirAEsindunteranderem:Ausschlag,Kolitis,HepatitisundverschiedeneEndokrinopathien,diejeweilsallejenachGradundSchweregradvariieren.
• DiemedianeZeitbiszumBeginnderirAEsreichtvon5bis15Wochen[b]
Unerwünschte Nebenwirkung [a] CabozantinibN =331
NivolumabN =406
LenvatinibN =52
Jeder Grad (%) Grad 3/4(%) Jeder Grad (%) Grad 3/4(%) Jeder Grad
(%) Grad 3/4(%)
Durchfall 85 11 13 1 72 12
Ermüdung 65 9 35 2 50 8Arthralgie/Myalgie 11
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• Frau Boers-Doets: Wie können Sie den Unterschied zwischen
Diarrhö und einer Kolitis erkennen? Haben die Patienten
unterschiedliche Symptome?
• Frau Pyle: Die Symptome sind bei den Patienten wohl die
gleichen.
• Frau Boers-Doets: Ja, aber woher wissen Sie, dass der Patient
Diarrhö oder eine Kolitis hat? Wie gehen Sie hier vor?
• Frau Pyle: Spricht der Patient nicht auf die Diarrhöbehandlung
an, versuchen wir per Endoskopie eine Kolitis abzuklären, worauf
der Patient eine hohe Dosis Steroide erhält.
• Frau Boers-Doets: Beginnen Sie dann mit Loperamid?
• Frau Pyle: Ist die Diarrhö zu Beginn nicht sehr ausgeprägt und
liegt sie unter dem Schweregrad 2, dann würden wir Loperamid
verabreichen.
• Frau Boers-Doets: Ich möchte das zusammenfassen. Sie beginnen
mit Loperamid, wenn es sich um Diarrhö handelt. Was, wenn der
Patient nicht innerhalb von 48 Stunden anspricht?
• Frau Pyle: 24 Stunden.
• Frau Boers-Doets: Dann setzen Sie eine Endoskopie an?
• Frau Pyle: Ja.
• Frau Boers-Doets: Tun Sie das auch?
• Frau Parreira: Es hängt vom Schweregrad der Diarrhö und davon
ab, ob sich der Patient in einer Immuntherapie befindet. Und, zum
Beispiel, ob der Patient 10-mal oder häufiger am Tag auf die
Toilette muss; dann würden wir sofort eine Endoskopie ansetzen.
• Frau Boers-Doets: Eine mit einer Immuntherapie verbundene
Hand-Fuß-Hautreaktion ist ein anderes UE als eine
Hand-Fuß-Hautreaktion bei einer Chemotherapie. Wie behandeln Sie
diese Patienten?
• Frau Parreira: Prävention ist ein wichtiger Aspekt. Wir müssen
Patienten und Pflegekräfte aufklären, dass Feuchtigkeit zugeführt,
die Situation beobachtet und bei Veränderungen umgehend das
medizinische Team benachrichtigt werden muss. Ist der Patient nicht
in der Lage, nach etwas zu greifen, oder hat er Schmerzen, dann
sollten sie umgehend das medizinische Team benachrichtigen.
• Frau Boers-Doets: Sie befeuchten die Haut. Gibt es noch etwas?
Was sagen Sie Ihren Patienten?
• Frau Parreira: Wir sagen ihnen, dass sie zur Prävention
zweimal am Tag Feuchtigkeit zuführen sollten.
• Hand-Fuß-SyndromoderPalmar-Plantar-Erythrodysesthesie(PPES)•
EmpfehlenSielinderndeCremeszuBeginnderTherapie−PräventionistderSchlüssel!
•
FührenSiezweimalamTagFeuchtigkeitzu;LotionensolltenkeinAlkohol/keineAromenenthalten.
•
PatientensolltenAktivitäteneinschränken,beidenenHändeundFüßeeinem
un-gewöhnlich hohenDruckausgesetztsind.
• EmpfehlenSie,beimSitzendieFüßehochzulegen.•
Steroid-CremesoderSchmerzmittelkönnenggf.zurLinderungderSymptomeeingesetztwerden.
•
PatientensolltensichumgehendanihrGesundheitsteamwenden,wennsieSchmerzenspürenodernichtinderLagesind,nachetwaszugreifen.
CreelPA.ClinJOncolNurs.2014;18:694-700.
Hand-Fuß-Syndrom
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• Frau Boers-Doets: Ja, zweimal am Tag Feuchtigkeit zuführen, um
eine Hand-Fuß-Hautreaktion zu vermeiden. Wenn sie doch auftritt,
welche Behandlungsmöglichkeiten haben Sie?
• Frau Parreira: Das hängt vom Patienten ab. Wir können etwa auf
eine Steroid-Creme oder auf Schmerzmittel zurückgreifen.
• Frau Boers-Doets: Wir erkundigen uns zuvor beim Patienten,
welche Symptome er hat. Sie bieten dann die Behandlung entsprechend
den Symptomen an, richtig?
• Frau Parreira: Das stimmt.
• Frau Boers-Doets: Lynda, ist es bei Ihnen auch so?
• Frau Pyle: Ja, bei uns ist es auch so.
• Frau Boers-Doets: Es gibt nicht die eine Behandlung für
Hand-Fuß-Hautreaktionen, es hängt davon ab, wie es dem Patienten in
dem Augenblick geht, welche Anzeichen und Symptome er hat. Hat der
Patient zum Beispiel einen Kallus, können Sie ein Keratolytikum
auftragen. Bei einem Erythem können wir Kortikosteroide verwenden.
Bei Blasenbildung verwenden wir keine Keratolytika oder Steroide,
da sich diese dadurch verschlimmert. Wir müssen abklären, welche
Art von Symptomen der Patient hat und wie darauf zu reagieren ist.
Uns stehen einige Behandlungsmöglichkeiten zur Verfügung. Das
Wichtigste bei einer Hand-Fuß-Hautreaktion ist, der Haut zweimal am
Tag Feuchtigkeit zuzuführen.
• Frau Boers-Doets: Daneben gibt es weitere Symptome wie einen
wunden Mund. Lynda, möchten Sie etwas dazu sagen?
• Frau Pyle: Beginnt ein Patient mit TKI, dann kann er einen
wunden Mund entwickeln. Im Allgemeinen wird angenommen, dass es
sich bei einem wunden Mund um Mundgeschwüre handelt. Bei TKI
bekommen Sie jedoch kein Mundgeschwür, sondern eine Entzündung. Die
Zunge kann sich entzünden und wund anfühlen, aber wenn Sie Mund
oder Zunge untersuchen, sehen Sie nicht viel. Dennoch hat der
Patient Schwierigkeiten beim Essen und Schlucken, und er leidet
unter Schmerzen.
• Frau Boers-Doets: Sie können nicht sprechen, und das
Hinunterschlucken von Medikamenten fällt ihnen auch schwer.
• Frau Pyle: Ja. Es ist wichtig, den Patient darauf hinzuweisen,
dass Sie nicht nach Mundgeschwüren suchen. Sie können Mundgeschwüre
entwickeln, aber es ist nicht nur das.
CreelPA.ClinJOncolNurs.2014;18:694-700.
WunderMund(funktionelleStomatitis)
•
PatientensolltenzueinemZahnarztgehen,bevorsiemitderBehandlungbeginnen,ummöglichezahnmedizinischeProblemeauszuschließen.
•
WeisenSiediePatienteninsbesondereaufdieBedeutungeinergutenMundhygienehin.
•
Eswerdenbiszu4-maltäglicheMundspülungenmitreinemTrinkwasserempfohlen–
vermeidenSieMundwassermitAlkoholoderZahnpastamitWasserstoffperoxid.
•
DiePatientensolltenSpeisenundGetränkemeiden,dieSchleimhautreizungenauslösen(z.
B.Zitrusfrüchte,Tomaten,scharfeoderharteLebensmittel).
•
SchließenSieandereUrsacheneinerStomatitisaus,wiezumBeispielHerpesoderPilzinfektionen.
•
PatientensolltensichumgehendanihrGesundheitsteamwenden,wennmehrals3Läsionenauftreten,LäsionenSchmerzenbereitenoderderPatientSchwierigkeitenbeimEssenundSchluckenhat.
-
• Frau Boers-Doets: Ja, es reicht darüber hinaus. Meistens ist
die Entzündung nicht sichtbar. Der Patient kann sie spüren, aber
wir können im Mund nichts erkennen.
• Frau Pyle: Wir nennen dies funktionelle Stomatitis.
• Frau Boers-Doets: Welche Präventionsmaßnahmen können die
Patienten ergreifen?
• Frau Pyle: Ich würde empfehlen, zu einem Zahnarzt/Facharzt für
Dentalhygiene zu gehen, um abzuklären, ob sich Zahnfleisch und
Zähne in einem guten Zustand befinden, bevor mit der Behandlung
begonnen wird. Und es sollte viel getrunken werden, um den
Mund feucht zu halten.
• Frau Boers-Doets: Verwenden Sie auch Mundspülungen?
• Frau Pyle: Ja, auch Mundspülungen, aber die sollten keinen
Alkohol enthalten.
• Frau Boers-Doets: Wir wissen, dass Natriumchlorid nicht nötig
ist; nur einfaches Trinkwasser, und das 4-mal am Tag zur
Prävention. Verschlimmert sich der wunde Mund, muss der Patient
diesen tagsüber jede Stunde spülen. Es sollte immer mindestens eine
Minute lang gespült werden. Wir sagen unseren Patienten zwei
Minuten, aber eine Minute ist das Minimum. Gegen das brennende
Gefühl im Mund kann der Patient Ulcogant nehmen. In den USA wird es
häufig zum Mundspülen verwendet, und es überzieht die Oberfläche
des Mundinnenraums, wodurch der Patient leichter essen und trinken
kann.
• Frau Pyle: Im Vereinigten Königreich nennen wir es
Sucralfat.
• Frau Boers-Doets: Gibt es weitere UE, über die
Krankenpflegekräfte Bescheid wissen sollten?
• Frau Parreira: Da gibt es noch einige, aber insbesondere
Ermüdung wirkt sich auf die Lebensqualität der Patienten aus. Sind
Patienten nicht in der Lage, ihr tagtägliches Leben zu meistern,
kann dies ihre Lebensqualität und Adhärenz beeinträchtigen. Es ist
sehr wichtig, dass Krankenpflegekräfte auf Ermüdungserscheinungen
reagieren, in Erfahrung bringen, was der Patient aufgrund seiner
Ermüdung alles nicht meistern kann und dem Patienten Strategien zur
Verbesserung dieses Zustands anbieten.
• Frau Boers-Doets: Das ist sehr praxisnah. Was werden Sie mit
Ihrem Patienten machen? Was sagen oder geben Sie ihm?
•
EineanhaltendeMüdigkeitkannvieleAspektedestäglichenLebenssowiedieLebensqualitätbeeinträchtigen.
•
Patientenberichten,dasseinebehandlungsbezogeneErmüdungeinegrößereAuswirkunghatalsandereSymptome,wieetwaSchmerzen,ÜbelkeitodereineDepression.
•
DasManagementeinerErmüdungwirdalswichtigerBestandteilinderVersorgungvonKrebspatientenanerkannt.
•
KrankenpflegekräftesolltendiePatientenaufandereUrsachenfürdieErmüdunguntersuchen(z.
B.Anämie,Schilddrüsenunterfunktion).
•
ErklärenSiedenPatienten,dassdiesejedenTagausreichendPauseneinplanensollten.
• EmpfehlenSieeinekörperlicheBetätigung(z. B.Spaziergänge).
• PatientensolltenimmerausreichendFlüssigkeitzusichnehmen.
LarkinJM,etal.Oncologist.2010;15:1135-1146.
Müdigkeit
-
• Frau Parreira: Zum Beispiel sportliche Betätigung. Etwa ein
Spaziergang. Es hängt von den Komorbiditäten der Person ab, wie
intensiv sie sich sportlich betätigen kann. Es hängt auch von der
Leistungsfähigkeit der Person ab, aber ein täglicher Spaziergang
sollte das Minimum darstellen. Manchmal reicht das.
• Frau Boers-Doets: Möchten Sie an dieser Stelle etwas
hinzufügen, Lynda?
• Frau Pyle: Dem stimme ich zu. Sportliche Betätigung hat sich
als beste Behandlungsmethode bei Ermüdung ergeben, Sie können sich
jedoch auch beim beratenden oder behandelnden Arzt erkundigen,
welche möglichen anderen Gründe für die Ermüdung vorliegen könnten
− ist der Patient anämisch oder handelt es sich um eine
Schilddrüsenunterfunktion? Damit schließen Sie andere Ursachen aus.
Bringen Sie Patienten dazu, Dinge zu tun die ihnen Vergnügen
bereiten. Sie sollen ihre Energie zum Beispiel für
vergnügliche Unternehmungen einsetzen und nicht so sehr für
tägliche Arbeiten im Haushalt.
• Frau Boers-Doets: Dem stimme ich zu. Für die Erhaltung der
Lebensqualität ist es sehr wichtig, eine gute Auswahl zu treffen.
Wird diese sportliche Betätigung auch gegen krankheitsbedingte
Ermüdung helfen? Spielt es eine Rolle, ob die Ermüdung krankheits-
oder behandlungsbedingt ist? Helfen Spaziergänge und sportliche
Betätigung bei beiden?
• Frau Pyle: Ich glaube, dass sie bei beiden helfen, aber bei
einer aktiven Erkrankung, die wir nicht unter Kontrolle haben, ist
eine Ermüdung schwieriger zu behandeln.
• Frau Pyle: Übelkeit und Erbrechen. Wir haben bereits Diarrhö
und die gastrointestinalen Symptome erwähnt, aber einige der TKI
können Erbrechen verursachen, und die meisten davon werden Übelkeit
auslösen, was eher am Anfang einer Behandlung auftritt. Der
Unterstützung von Patienten in den ersten 6 bis 12 Wochen, die
Übelkeit unter Kontrolle zu bringen, kommt eine große Bedeutung zu.
Wenn Sie sie einmal unter Kontrolle haben, bleibt sie dies in der
Regel auch. Wir können Antiemetika geben und den Patienten
anweisen, zur Verhinderung von Magenproblemen auf seine Ernährung
zu achten (heiße oder scharfe Speisen können zum Beispiel zu
Magenproblemen führen). Wir können mit ihm über seine Ernährung
sprechen, anerkennen, dass er diese UE hat, und ihm sagen, wie wir
ihm helfen können.
• Frau Boers-Doets: Führen Sie das Gespräch über die Ernährung
oder übernimmt das ein Ernährungsberater?
GerendashBS,etal.OncoTargetsTher.2017;10:5053-5064.
ÜbelkeitundErbrechen
•
WichtigistdieEinschätzungjedeseinzelnenPatienten,dasGesprächmitIhrenPatientenunddieErmittlungdesAuslösersfürderenÜbelkeitund/oderihrErbrechen.
•
AntiemetikakönnenprophylaktischoderbeimerstenZeichenvonÜbelkeitundErbrechengegebenwerden.
•
5-HT3-Rezeptor-AntagonistenwieOndansetronwerdengegenüberNK1-Rezeptor-AntagonistenundDexamethasonempfohlen,weildieletzterenWirkstoffeCYP3A4modulierenkönnen(kontraindiziertmitCabozantinib).
• EmpfehlenSieÄnderungendesLebensstilsundderErnährungsweise(z.
B.VermeidungscharferSpeisen,schwererSaucenundSahne).
•
HebenSiedieRückenlehnedesBettesanund/odermeidenSieMahlzeiten2bis3StundenvordemZubettgehen,uminderNachtdenKörperzuentlasten.
• EmpfehlenSiedieEinnahmevonProtonenpumpen-Inhibitoren.
-
• Frau Pyle: Das ist unterschiedlich. Hat ein Patient seine
Ernährung gemäß unserer Empfehlung umgestellt, können wir
allgemeine Informationen anbieten, und wenn das nicht hilft, würden
wir ihn an einen Ernährungsberater überweisen.
• Frau Boers-Doets: Gehen Sie in Ihrer Einrichtung auch so vor,
Sara?
• Frau Parreira: Ja. Wir geben den Patienten einige Tipps, etwa
mehrere Mahlzeiten am Tag zu sich zu nehmen, oder aufgrund der
Übelkeit starke Gerüche zu vermeiden. Wir klären ihren
Ernährungsstatus ab und überweisen sie bei Bedarf an einen
Ernährungsberater.
• Frau Boers-Doets: Ich glaube, dass es sehr wichtig ist, den
Unterschied zwischen Übelkeit und Erbrechen zu verstehen, da einige
Patienten sich erbrechen, ohne dass Sie Übelkeit verspüren, während
andere Patienten Übelkeit verspüren, ohne dass sie jemals erbrechen
mussten. Einige Patienten beginnen, sich zu erbrechen, da sie
bestimmte Lebensmittel riechen. Wenn ein Patient Übelkeit verspürt
und erbrechen muss, ist es sehr wichtig, den Auslöser dafür zu
verstehen. Tritt dies jeden Tag auf oder nur bei einem Lebensmittel
oder bei einem bestimmten Geruch im Krankenhaus oder wenn der
Patient an die Medikamente denkt, die er nehmen muss? Das kann sehr
individuell sein. Daher brauchen wir einen personalisierten
Ansatz.
• Frau Boers-Doets: Das Stellen von Fragen ist sehr wichtig. Der
wichtigste Aspekt für unsere Patientengruppe, die ja eine orale
Medikation erhält, ist das Verständnis der Bedürfnisse der
Patienten gerade in diesen Moment, denn Bedürfnisse können sich im
Zeitverlauf ändern.
• Was sie heute sagen, kann sich in der nächsten Woche schon
ganz anders anhören. Daher müssen wir ihre Bedürfnisse systematisch
erfassen.
• Ich habe erfahren, dass es wichtig ist zu wissen, auf welche
spezifischen UE wir uns hinbewegen. Ist es eine
Hand-Fuß-Hautreaktion oder ein Hand-Fuß-Syndrom in der Folge einer
Chemotherapie? Liegt Diarrhö vor oder hat der Patient flüssigen
Stuhl oder eine Kolitis? Es ist wichtig zu verstehen, ob es sich
beim UE auch um das UE handelt, das wir vermuten.
• Stellen Sie zuerst Fragen. Wir müssen den Patienten fragen,
wie es sich auf seine Lebensqualität auswirkt. Einige Patienten
leiden unter schwerwiegenden UE, bei denen ich die Behandlung
sofort abbrechen würde, aber sie meinen es sei in Ordnung, es ist
ihre letzte Behandlung und sie möchten ein Ergebnis sehen. Bei
anderen Patienten wiederum kann ich zwar nichts erkennen, etwa
einen wunden Mund, aber sie sagen mir, ich solle auf UE achten, da
sie die Behandlung sonst abbrechen würden.
OptimierungderKommunikation
•
SprechenSiemitdenPatienten,stellenSiespezifischeFragenundlassenSiesiedieInformationenineigenenWortenwiederholen.•
BesprechenSiedenFallregelmäßiginMDT-Meetings.
– MachenSiesichmitdemFall,demPlanunddemMenschenvertraut.
• ErkundigenSiesichbeimPatientenzumSchweregraddesUE.•
BauenSieVertrauenzumPatientenauf.•
„SprechenSiediegleicheSprache“(z.
B.BeurteilungundCTCAE-Einstufung).•
BildenSiedasTeamregelmäßigfort(umWissenundKompetenzenaufdenneuestenStandzubringen).
-
• Es ist wichtig, sich bei den Patienten nach ihren Bedürfnissen
zu erkundigen, bevor wir mit der Behandlung fortfahren. Und wir
müssen diese Bedürfnisse detailliert weiterleiten, damit andere
Mitarbeiter des interdisziplinären Teams lesen können, was Sie mit
dem Patienten besprochen haben.
• Frau Parreira: Wir müssen „die gleiche Sprache sprechen“.
• Frau Boers-Doets: Ja, dem stimme ich zu.
• Frau Parreira: Ein anderer Punkt ist, dass einige Patienten
nicht über ihre Symptome sprechen möchten, um die Behandlung nicht
abbrechen zu müssen. Uns kommt hier eine wichtige aufklärerische
Rolle zu.
• Frau Boers-Doets: Wir müssen den Patienten erklären, dass sich
die Symptome verschlimmern können, wenn sie ihre UE nicht melden,
und dass die Behandlung eventuell nur deswegen abgebrochen werden
muss, weil sie es nicht früher mitgeteilt haben.
• Frau Pyle: Wir müssen den Unterschied zwischen einem Abbruch
und einer Unterbrechung der Behandlung erläutern. Wir müssen den
Patienten verdeutlichen, dass wir die Behandlung eventuell
abbrechen, d. h. für einige Wochen bis zur Besserung ihrer
UE-Symptome aussetzen, müssen. Wir werden ihre Behandlung nicht
dauerhaft absetzen. Denn das ist es, wovor sie Angst haben, dass
wir ihre Behandlung vollkommen abbrechen.
• Frau Boers-Doets: Das ist wichtig. Können Sie dies noch etwas
weiter ausführen? Wie können wir das erklären?
• Frau Pyle: Hat zum Beispiel jemand ein schweres
Hand-Fuß-Syndrom des Schweregrads 3, also mit eingerissener Haut,
dann kann es ideal sein, seine Behandlung für 2 Wochen zu
unterbrechen, damit die Haut abheilen kann, bevor mit der
Behandlung fortgefahren wird.
• Frau Boers-Doets: Und vielleicht ist es besser, genau diese
Worte zu wählen, anstatt zu sagen, dass die Behandlung abgebrochen
werden würde.
• Frau Pyle: Ja, besser als vom Abbruch der Behandlung zu
sprechen. Eine Unterbrechung der Behandlung bedeutet für die
meisten Patienten, dass Sie überhaupt nicht mehr damit fortfahren,
obwohl sie nur ausgesetzt ist. Bezüglich der UE haben wir
hauptsächlich über einzelne unerwünschte Ereignisse gesprochen. Bei
einigen Patienten kann dies wunde Füße bedeuten, womit sie umgehen
können. Sie können ihre Füße hochlegen und sich dennoch sportlich
betätigen. Gesellen sich zu den wunden Füßen jedoch noch Übelkeit
und Ermüdung, kann diese Kombination aus an für sich im Einzelnen
nicht so schlimmen
ManagementunerwünschterEreignisse
WaskönnenKrankenpflegekräftetun,umdieSymptomeundUEdesPatientenantizipieren,überwachenundmanagenzukönnen?•
SchulenSieKrankenpflegekräfteundÄrzteundklärenSiediePatientenauf,damitmedikamentenbezogeneToxizitätenineinemfrühenStadiumerkanntundbehandeltwerdenkönnen.•
StellenSieklar,dassein„StoppenderTherapie“oderein„AussetzenderTherapie“nichtbedeutet,dassdieBehandlungdauerhaftabgesetztwird.•
AufklärungdesPatienten(undderPflegekräfte).•
StellenSieToolszurVerfügung(Broschüren/Tagebücher/KartenmitBehandlungsinformationenundmitHinweisenzurRegistrierungvonToxizitäten).•
FührenSieregelmäßigeNachuntersuchungen(telefonisch)bezüglicheinerCTCAE-EinschätzungundzurAufklärungdurch.
-
Nebenwirkungen eine große Belastung werden, wenn sie nicht
fachgerecht angegangen und gemanagt werden. Häufig haben wir mehr
als nur ein UE.
• Frau Boers-Doets: Ich glaube, dass das der Grund dafür ist,
warum wir den Patienten immer fragen müssen, welches UE ihn am
meisten stört, denn nur dann können wir auf eine Verbesserung
dieses UE hinarbeiten. Natürlich werden wir uns auch um die anderen
UE kümmern, aber wir werden uns ganz besonders auf jenes UE
konzentrieren, das für den Patienten der ausschlaggebende Faktor
bei der Frage der Fortsetzung der Behandlung ist.
• Frau Boers-Doets: Die Einstufung ist ebenfalls wichtig, und
wir sollten alle UE nach den CTCAE-Kriterien (Common Terminology
Criteria for Adverse Events) einstufen. Auf der anderen Seite haben
die Patienten ihr eigenes Koordinatensystem. Ein Patient kann etwa
davon überzeugt sein, dass ein Ausschlag des Schweregrads 3 nicht
sehr schwerwiegend sei, und er kann damit eventuell leben; oder
umgekehrt kann der Ausschlag gemäß den CTCAE-Kriterien ein leichtes
UE sein, obwohl er dem Patienten als sehr schwerwiegend
erscheint.
• Frau Boers-Doets: Die Wahl der richtigen Behandlung ist
einfach, wenn Sie wissen, wie schwerwiegend das UE für den
Patienten und gemäß den CTCAE-Kriterien ist. Dann lässt sich
schnell bestimmen, was Sie für den Patienten in seiner aktuellen
Situation tun können. Ich nenne dies ein ZIEL-System und verwende
es die ganze Zeit, damit ich keinen Schritt dieses Ansatzes aus
Versehen auslasse. Ich glaube, dass all diese Schritte wichtig
sind. Lassen Sie einen aus Versehen aus, dann steht Ihnen unter
Umständen nicht die richtige Behandlungsoption zur Verfügung.
• Frau Pyle: Wir müssen den Patienten auch sagen, dass
behandlungsbedingte UE nicht unbedingt sofort auftreten müssen. Sie
können erst Monate nach der Behandlung auftreten, und nur weil zu
Beginn der Behandlung dieses UE beim Patienten nicht aufgetreten
ist, bedeutet das nicht, dass es später auch nicht auftreten
wird.
• Frau Boers-Doets: Sie müssen sich bei der geringsten
Nebenwirkung an uns wenden.
• Frau Pyle: Wir wünschen uns, dass Patienten sorgfältiger auf
UE achten und uns im gegebenen Fall umgehend informieren. Es ist
wichtig Vertrauen zu schaffen, sodass der Patient uns über seine UE
informiert, Sie diese zur Kenntnis nehmen und zusammen mit dem
Patienten darauf reagieren. Es gibt einen weiteren Aspekt, den es
beim Managen dieser Behandlungen zu beachten gibt, und das sind
langfristige Behandlungen. Solche Behandlungen können Jahre dauern.
Ich habe einen Patienten, der bereits seit über 11 Jahren TKI
nimmt.
Boers-DoetsCB.TheTargetSystem:ApproachtoAssessment,Grading&ManagementofDermatological&MucosalSideEffectsofTargetCancerTherapy.1sted.2014:41-49.
DasTARGET-SystemTerminologieunerwünschterEreignisse–
IdentifizierungderrichtigenDiagnoseAssessment(Beurteilung)derZeichen,SymptomeundQoL–
IdentifizierungderZeichenundSymptomeundAuswirkungaufdenPatientenReporting(Meldung)derMerkmaleunerwünschterEreignisse–
ErfassungundMeldungvonInformationenüberunerwünschteEreignisseGrading(Einstufung)unerwünschterEreignisse–
KlassifizierungdesSchweregradsunerwünschterEreignisseEducation(Aufklärung)überSelbstmanagement–
AufklärungdesPatientenüberdieBehandlungundBestätigungallgemeinerMaßnahmenTreatment(Behandlung)unerwünschterEreignisse–
UmsetzungeinergeeignetenundwirksamenBehandlung
-
• Frau Boers-Doets: Weil Sie dem Patienten damit so gut helfen
können?
• Frau Pyle: Ja, das hoffe ich. Vielleicht liegt es daran, dass
das Medikament so gut wirkt.
• Frau Boers-Doets: Möchten Sie an dieser Stelle etwas
hinzufügen, Sara?
• Frau Parreira: Ja, ich glaube, dass die Aufklärung und
regelmäßige Nachuntersuchungen der Schlüssel sind.
• Frau Boers-Doets: Sie können die Nachuntersuchungen der
Patienten nicht abbrechen. Sie müssen sie sehen, um in Kontakt zu
bleiben, was unbedingt erforderlich ist. Dem stimme ich zu.
• Frau Boers-Doets: Lynda, möchten Sie abschließende Worte dazu
sagen?
• Frau Pyle: Ich möchte betonen, dass es zur Verhinderung
unerwünschter Ereignisse wichtig ist, den Patienten aufzuklären,
Vertrauen zu ihm aufzubauen und die Kommunikation nicht abreißen zu
lassen. Das ist meine wichtigste Botschaft an alle
Krankenpflegekräfte. Das sind die wichtigen Fähigkeiten, die wir
unbedingt benötigen.
• Frau Boers-Doets: Vielen Dank! Sara, welche Botschaft haben
Sie?
• Frau Parreira: Ich glaube, dass Krankenpflegekräfte die
Bedeutung der Nachuntersuchung in der Krankenpflege kennen sollten.
Reaktionen auf Behandlungen dürfen nicht vernachlässigt werden,
weder von den Patienten noch vom interdisziplinären Team. Wir alle
müssen geschult bzw. aufgeklärt werden − Krankenpflegekräfte,
Ärzte, Patienten, Pfleger − und wir müssen gemeinsam daran
arbeiten, solche Nebenwirkungen zu einem frühen Zeitpunkt zu
erkennen, um Therapieabbrüche zu verhindern. Das ist meine
wichtigste Botschaft heute.
• Frau Boers-Doets: Vielen Dank! Es ist Teamwork. Dem stimme ich
zu. Ich möchte abschließend bemerken, dass wir die unerwünschten
Ereignisse meiner Ansicht nach in 6 Schritten angehen müssen, damit
Sie die hier besprochenen Punkte nicht vergessen. Die 6 Schritte
sind: in Erfahrung bringen, welche UE angegangen werden müssen,
Bewertung der Zeichen und Symptome, Auswirkung der Zeichen und
Symptome auf die Lebensqualität, Meldung unerwünschter
Nebenwirkungen, Einstufung gemäß den CTCAE-Kriterien und
Selbstbeurteilung durch den Patienten sowie Fortbildung bzw.
Aufklärung. Stellen Sie sicher, dass Sie keinen dieser Schritte
ausgelassen haben und vergewissern Sie sich, dass der Patient
verstanden hat, was Sie gemeint haben. Natürlich wird die
Behandlung der UE einfach sein, sobald Sie wissen, was der Patient
hinsichtlich der Zeichen und Symptome und der Auswirkung der UE auf
die Lebensqualität erwartet und was Sie ihm anbieten können.
AbschließendeBemerkungen
•
KrankenpflegekräftesindineinereinzigartigenPosition,PatientenübermöglicheUEimVerlaufeihrerImmuntherapie,derenPräventionundManagementaufzuklärensowieumdasMDTbeimManagementvonPatientenmitmetastatischemRCCzuunterstützen.•
EinePräventionvonUEistäußerstwichtig.•
DiePrognosefürPatientenhängtvonMedikamentenreduktionen,UnterbrechungenundAbbrüchenab.•
DasMDTdarfkeineVerzögerungenzulassen(esmussschnellagieren),unddiePatientensolltengemäßWeisungauchihreUEmelden.•
NutzenSiedasTARGET-SystemzumManagementunerwünschterNebenwirkungenderErkrankungund/oderderBehandlung.
-
• Frau Boers-Doets: Ich möchte mich bei Ihnen für Ihre Teilnahme
an dieser Diskussion bedanken. Vielen Dank für Ihre Teilnahme an
dieser Fortbildungsmaßnahme. Bitte fahren Sie mit der Beantwortung
der folgenden Fragen fort und schließen Sie die Bewertung ab.
KlickenSiebitteaufdenLinkEarnCreditaufdieserSeite,umzumInternet-CE-Testzugelangen.
VielenDankfürdieTeilnahmeandieser
Fortbildungsmaßnahme.
Literatur
1. National Comprehensive Cancer Network. Clinical Practice
Guidelines in Oncology (NCCN Guidelines®). Kidney cancer. V 2.2018.
https://www.nccn.org/store/login/login.aspx?ReturnURL=https://www.nccn.org/professionals/physician_gls/pdf/kidney.pdf.
Published November 30, 2017. Accessed January 22, 2018.
2. Zarrabi K, Fang C, Wu S. New treatment options for metastatic
renal cell carcinoma with prior anti-angiogenesis therapy. J
Hematol Oncol. 2017;10:38.
3. Kroschinsky F, Stölzel F, von Bonin S, et al. New drugs, new
toxicities: severe side effects of modern targeted and
immunotherapy of cancer and their management. Crit Care.
2017;21:89.
4. Derosa L, Albiges L, Massard C, Loriot Y, Fizazi K, Escudier
B. Safety of available treatment options for renal cell carcinoma.
Expert Opin Drug Saf. 2016;15:1097-1106.
5. Villadolid J, Amin A. Immune checkpoint inhibitors in
clinical practice: update on management of immune-related
toxicities. Transl Lung Cancer Res. 2015;4:560-575.
6. Kim ES. Role of advanced endoscopic imaging techniques in the
management of inflammatory bowel disease. Clin Endosc.
2017;50:424-428.
7. Creel PA. Optimizing patient adherence to targeted therapies
in renal cell carcinoma. Clin J Oncol Nurs. 2014;18:694-700.
8. Larkin JMG, Pyle LM, Gore ME. Fatigue in renal cell
carcinoma: the hidden burden of current targeted therapies.
Oncologist. 2010;15:1135-1146.
9. Gerendash BS, Creel PA. Practical management of adverse
events associated with cabozantinib treatment in patients with
renal-cell carcinoma. Onco Targets Ther. 2017;10:5053-5064.
10. Boers-Doets CB. The Target System: Approach to Assessment,
Grading & Management of Dermatological & Mucosal Side
Effects of Target Cancer Therapy. 1st ed. Den Haag, Netherlands:
Textcetera Rotterdam; 2014:41-49.
-
Abkürzungen
5-HT3 = Serotonin
CT = Computertomographie
CTCAE = allgemeine Terminologie und Merkmale unerwünschter
Ereignisse
IFN = Interferon
IL-2 = Interleukin-2
IV = intravenös
MDT = interdisziplinäres Team
mTOR = mechanistisches Target-of-Rapamycin
NK1 = Neurokinin 1
QoL = Lebensqualität
RCC = Nierenzellkarzinom
TKI = Tyrosinkinase-Inhibitor
UE = unerwünschtes Ereignis/unerwünschte Nebenwirkung
Haftungsausschluss
Dieses Dokument ist ausschließlich zu Schulungszwecken bestimmt.
Für das reine Lesen dieses Dokuments werden keine Continuing
Medical Education (CME) Credits vergeben. Wenn Sie an dieser
Schulung teilnehmen möchten, gehen Sie bitte zu
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Wenn Sie technische Hilfe benötigen, kontaktieren Sie
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Die angebotene Schulung beinhaltet ggf. nachgestellte
fallbasierte Szenarien. Die in den Szenarien beschriebenen
Patienten sind erfunden und Ähnlichkeiten mit lebenden Personen
sind nicht beabsichtigt und sollten nicht abgleitet werden.
Die hier angebotenen Inhalte reflektieren nicht zwangsläufig die
Ansichten von Medscape, LLC, oder von Unternehmen, die dieses
Fortbildungsprogramm auf medscape.org fördern. Es werden womöglich
therapeutische Produkte, die nicht von der US-amerikanischen
Arzneimittelbehörde Food and Drug Administration für den Gebrauch
in Europa zugelassen sind, oder der nicht-zugelassene Gebrauch von
zugelassenen Produkten besprochen. Vor dem Gebrauch der hier
diskutierten therapeutischen Produkte muss ein Arzt konsultiert
werden. Die Leser werden aufgefordert, alle Informationen und Daten
vor der Behandlung von Patienten oder vor der Anwendung einer der
in diesem Fortbildungsangebot beschriebenen Therapien zu
überprüfen.
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