EHRLICHIOSIS

N. 51 JUNIO 2001

Director:

Dr. Fidel San Romn Ascaso

EHRLICHIOSISAULA VETERINARIADirigen y coordinan esta monografa: Dirige y coordina esta monografa:

Dr. Dra. Guadalupe Mir Gustavo Snchez Visconti Dr. Miguel Angel Tesouro Dez

CANIS ET FELIS N.o 51

taffPROGRAMA 2001N.o 49 (Febrero) PATOLOGA DE REPTILES Nicasio J. Brotns DIRECTOR: Dr. Fidel San Romn Ascaso Director del Hospital Clnico Veterinario. Catedrtico de Ciruga de la Facultad de Veterinaria. Universidad Complutense de Madrid DIRECTOR HONORFICO: Dr. Juan Jos Tabar Barrios Centro Policlnico Veterinario Raspeig San Vicente. Alicante. DIRECTOR DE LA MONOGRAFA: Dr. Gustavo Snchez Visconti Doctor en Farmacia Laboratorio de Anlisis Veterinarios (LAV). Madrid Dr. Miguel ngel Tesouro Dez Catedrtico de Universidad. Dpto. Patologa Animal-Medicina Veterinaria. Facultad de Veterinaria. Universidad de Len. Len COLABORADORES: A. Sainz Rodrguez A. Snchez Carmona DIRECTO DIAGNOSTICO POR IMAGEN: Hernan Fominaya Garca Centro Veterinario Los Madrazos. Madrid RADIOLOGIA: J. Rodrguez Quirs P. Llorens Pena ECOGRAFIA: H. Fominaya Garca S. Serrano Sobrino ENDOSCOPIA: C. Franichevich Morn RESONANCIA MAGNTICA: J. Gonzalo Orden, L. Milln VarelaDireccin Editorial: Guillermo Garzn Fdez.-Conde Coordinacin Editorial: Elena Malmierca Lerma Direccin de Produccin: Fernando Latorre Margolles Direccin Artstica: Jos Luis Garca Alonso Coordinacin de Realizacin: Isabel Velasco Granados Maquetacin: Beatriz Garca Martn Reproducin fotogrfica e infografa: M Luz Franco Fdez.-Conde Supervisin y Correccin de Textos: Marta Martnez Sandoval Asistente de Correccin: Miguel ngel Alonso Composicin de Textos: M Dolores Llano Garca Colaboradores: Pablo Bravo Avils Enrique Leiva Hidalgo Publicidad Madrid: Maril Santos Carreras

N. 50 (Abril)ZOONOSIS Guadalupe Mir N.o 51 (Junio) EHRLICHIOSIS Gustavo Snchez Miguel ngel Tesouro N.o 52 (Agosto) TERAPUTICA DEL DOLOR Paloma Garca N.o 53 (Octubre) GARGANTA, TRQUEA Y SENOS Mercedes Snchez N.o 54 (Diciembre) ENFERMEDADES DEL DESARROLLO Pilar Llorens

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Publicacin bimestral. Reservados todos los derechos de edicin. Se prohbe la reproduccin o transmisin total o parcial del contenido de este nmero, ya sea por medio electrnico o mecnico, de fotocopia, grabacin u otro sistema de reproduccin, sin autorizacin expresa del editor. Tarifa de suscripcin anual: Mediante domiciliacin bancaria de 6.656 ptas. Mediante contra reembolso de 8.656 ptas. Ejemplar suelto: 1.850 ptas. (IVAincluido). Empresa periodstica nm. 3.725. Depsito legal: M. 1137-1993 ISSN: 1133-2751 Imprime: EGRAF, S.A.

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Los contenidos, tanto cientficos como de otra ndole, desarrollados en las monografas de Canis et Felis, son responsabilidad de los autores de las mismas.


ndiceEDITORIAL ETIOLOGA Y TRANSMISIN PATOGENIA Y CUADRO CLNICO

ALTERACIONES BIOPATOLGICAS: HEMATOLOGA, BIOQUMICA SANGUNEA, URIANLISIS, ETC.

DIAGNSTICO TRATAMIENTO PROFILAXIS. EHRLICHIOSIS CANINA EN ESPAA EHRLICHIOSIS FELINA

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de las enfermedades, bastante frecuente y hasta hace poco no muy conocida, es la Ehrlichiosis. Transmitida por garrapatas y con sntomas parecidos a otras enfermedades parasitarias, puede coexistir con ellas y por tanto pasarnos desapercibida. En este trabajo vamos a intentar aclarar ciertas dudas que nos surgen sobre la ehrlichiosis, indicando sus distintas especies y los animales a los que infecta, as como explicar su patogenia, sntomas clnicos, diagnstico y tratamiento. Tambin se demuestra la afectacin a otras especies animales, distinta del perro, que en algunos casos hasta ahora no se conoca. Pretendemos dar una visin prctica de esta enfermedad para el veterinario clnico, sin omitir los hallazgos cientficos propios de los autores, y de otros, lo que creemos que proporcionar algn dato de inters a lo ya conocido y estudiado. Para m es un honor y un sueo hecho realidad, compartir este trabajo con tres grandes amigos y profesionales: Andrs Snchez Carmona, Miguel ngel Tesouro y ngel Sainz Rodrguez, por tener gran experiencia en detectar y estudiar la ehrlichiosis. Intentamos aportar nuestros conocimientos clnicos, analticos y cientficos sobre el tema, lo que espero que a todos los veterinarios os sea de utilidad en la prctica clnica diaria. Por fin nuestras conversaciones durante mucho tiempo sobre esta enfermedad, se plasman en un proyecto conjunto, hace mucho tiempo deseado por todos. Espero que este trabajo sea atractivo y til, y que con l podamos conseguir aportar nuestro grano de arena para conseguir combatir esta enfermedad.NA

GUSTAVO SNCHEZ VISCONTI Doctor en Farmacia Laboratorio de Anlisis Veterinarioa (LAV) C/ Arturo Soria, 317 - 28033 Madrid

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E gustara comenzar este prlogo agradeciendo a Gustavo, el verdadero impulsor de esta monografa sobre Ehrlichiosis canina, el que haya querido contar con nuestra participacin. Cuando nos propuso colaborar en la realizacin de este trabajo, de una forma incuestionable, bajo el planteamiento de un reconocimiento a nuestra dedicacin sobre esta enfermedad, lo cierto es que nos desmantel todo los posibles argumentos para negarnos. Para cualquier persona, mucho ms si se dedica a la docencia y dentro de sus posibilidades a la investigacin, siempre es una satisfaccin que le brinden la oportunidad de transmitir sus conocimientos y experiencias, mucho ms si en ella participan compaeros, con los que adems de una relacin profesional se mantiene un verdadero trato de amistad. Estoy convencido que para muchos de los compaeros veterinarios, el primer contacto con esta enfermedad se ha producido o se producir, tal y como sucedi en mi caso. Hace ahora algo ms de 10 aos, cuando tuve conciencia real de esta enfermedad. Previamente, toda una serie de hallazgos y acontecimientos me condujeron a su reconocimiento, en aquella poca para m todo un gran descubrimiento. Aunque la ehrlichiosis se conoca desde los aos 30, no se trataba de una enfermedad que se consideraba dentro de la patologa canina como relativamente frecuente. De hecho en los libros de medicina veterinaria, era contemplada de forma residual y casi de forma anecdtica. Slo apareca con cierta reiteracin en los atlas de hematologa, como muestra de un agente etiolgico que podra encontrarse en los frotis sanguneos. Pues bien, esta observacin de inclusiones en el interior de linfocitos y monocitos compatibles con mrulas o cuerpos de inclusin de Ehr lichia spp. era algo que venamos observando de vez en cuando en nuestro laboratorio, sin que por aquel entonces le diramos importancia. Por otra parte, mi dedicacin en el campo del diagnstico y tratamiento de la leishmaniosis canina, motivaba que me encontrara en ciertas ocasiones con algunos casos clnicos con una sintomatologa compatible con leishmaniosis (adelgazamiento, adenopatas, epistaxis, etc.) y que, sin embargo, ofrecan resultados negativos a la serologa. Las conversaciones y algunas discusiones con compaeros sobre el diagnstico de estos casos, incluso me lleg a plantear la verdadera eficacia de las tcnicas de diagnstico que estaba empleando. No obstante, tuve la oportunidad de realizar en algunos de estos casos, diagnsticos parasitolgicos a partir de biopsias, e incluso a partir de muestras recogidas durante la necropsia, y siempre obtena resultados negativos. Era incapaz de hallar una sola leishmania en alguno de ellos. Estas

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ditorialobservaciones, me conducan a pensar de que se trataba realmente de algn otro proceso. Por ltimo, la concurrencia de la ehrlichiosis con la leishmaniosis, fue la causa realmente desencadenante de la revelacin de la primera. Perros diagnosticados de leishmaniosis, que tras un tratamiento especfico ni presentaban una remisin completa de los sntomas, ni se llegaban a normalizar las alteraciones biopatolgicas que presentaban, especialmente el proteinograma, a pesar de mostrar un descenso significativo del ttulo de anticuerpos frente a leishmania. Fue precisamente en estos animales, donde investigamos que estaban padeciendo otro proceso, proceso que result ser la ehrlichiosis. Una serologa positiva frente a Ehrlichia canis y una respuesta efectiva a un tratamiento con doxiclina fueron las claves para su diagnstico. A partir de este momento, y en colaboracin con ngel Sainz, sin lugar a dudas, el mayor especialista en ehrlichiosis canina de nuestro pas en la actualidad, decidimos incorporar esta enfermedad como una nueva lnea de nuestro trabajo y as pudimos diagnosticar de forma retrospectiva un gran nmero de casos que se nos haban quedado en el recuerdo a partir de muestras de sus sueros que guardbamos congeladas, incluso descubrimos el motivo de la hipergammaglobulinemia permanente que presentaba Brutus, nuestro perro de prcticas. En estos ltimos aos venimos trabajando sobre el diagnstico y el tratamiento de la ehrlichiosis canina, comprobando cmo esta enfermedad est ampliamente extendida por toda la geografa espaola, que incluso su prevalencia es superior a la de la temible leishmaniosis canina, y que si bien en un principio, no plantea una problemtica clnica ni sanitaria como sta, la emergencia que se viene observando en todas las enfermedades transmitidas por garrapatas, como especialmente la identificacin de nuevas especies de ehrlichia, algunas de ellas patgenas para el hombre, van a otorgar a la ehrlichiosis una gran importancia en un futuro muy prximo. Finalizo, con el objetivo de que esta monografa, aunque considerada desde este momento incompleta dada la velocidad con que se producen los descubrimientos sobre estos agentes etiolgicos, sirva de aproximacin para el conocimiento actual de esta enfermedad y con el deseo de que sea de utilidad para aquellos compaeros que se dedican a la clnica de pequeos animales.

MIGUEL NGEL TESOURO DEZ Catedrtico de Universidad Departamento de Patologa Animal - Medicina Veterinaria Facultad de Veterinaria. Universidad de Len. Len

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M. A. T ESOURO DEZ1

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A. SAINZ RODRGUEZ2

1Catedrtico de Universidad. Dpto. Patologa Animal-Medicina Veterinaria. Facultad de Veterinaria. Universidad de Len. Len E-mail: [email protected] 2Profesor Asociado. Dpto. Patologa Animal II. Facultad de Veterinaria. Universidad Complutense de Madrid. E-mail: [email protected]

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los ltimos aos se han implicado en la patologa canina nuevas especies de Ehrlichia, distintas a las habitualmente seadas: E. canis, E. platys y E. ewingii. Algunas con especial relevancia por su carcter zoonsico, como el agente productor de la ehrlichiosis granuloctica humana. No obstante, en la actualidad E. canis sigue siendo el principal agente productor de la ehrlichiosis canina en todo el mundo. E. canis, al igual que el resto de las especies de su gnero, es una bacteria intracelular obligada. E. canis parasita linfocitos y monocitos. E. platys infecta plaquetas, mientras que E. ewingii infecta granulocitos sanguneos. En el interior de sus clulas hospedadoras adoptan distintas formas, desde pequeos cuerpos elementales hasta las tpicas mrulas. Tras su divisin provocan la lisis celular e invaden nuevas clulas. Otra de las caractersticas comunes de las infecciones por Ehrlichia spp. que afectan al perro es que se transmiten por picaduras de garrapatas, siendo la garrapata Rhipicephalus sanguineus, el nico vector conocido para la transmisin de E. canis. Tanto las larvas como las ninfas y las formas adultas pueden ingerir ehrlichias al alimentarse en un hospedador infectado, siendo la transmisin transestadial (de larva a ninfa y de ninfa a adulto) la nica forma confirmada. Aunque infrecuente, la transfusin de sangre puede ser un mecanismo de transmisin de estas infecciones, que debe ser igualmente considerado.N

CAPTULO I ETIOLOGAY TRANSMISIN

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INTRODUCCIN

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ASTA hace poco tiempo se pensaba que tres eran las especies del gnero Ehrlichia implicadas en la patologa canina: E. canis, E. platys y E. ewin gii. Sin embargo, en estos ltimos aos se ha comprobado que otras especies de Ehrlichia, alguna descubierta muy recientemente y que afectaban a otras especies animales o al hombre, son tambin capaces de infectar al perro e incluso producirle cuadro clnico (tabla I). En este sentido debemos admitir que el trmino de ehrlichiosis canina abarca un sentido mucho ms amplio ya que definira no slo la ehrlichiosis canina clsica (producida por E. canis), sino tambin las otras formas de ehrlichiosis canina producidas por otras especies, como la trombocitopenia cclica infecciosa (ocasionada por E. platys ), las ehrlichiosis caninas granulocticas (en las que se describen como agentes etiolgicos distintas especies como E. ewingii, E. equi y E. granulo ctica humana) y la ehrlichiosis monoctica producida por E. risticii. No obstante, la identidad y la clasificacin de las ehrlichias no est cerrada definitivamente. De hecho, tan slo en la dcada de los noventa se han descrito al menos tres nuevas especies de Ehrlichia. Adems, las tcnicas de biologa molecular han permitido descubrir diferencias y analogas entre las distintas especies y hoy en da se piensa que muchas de estas especies podran ser en realidad variantes de una misma, como sucede con las especies de Ehrlichia granuloctica que afectan a los distintos animales y al hombre. Taxonmicamente el gnero Ehrlichia se sita dentro del orden Rickettsial, familia Rickettsiaceae y la tribu Ehrlichieae (tabla II).

A pesar de que la taxonoma del gnero Ehrlichia es incierta y que son necesarios nuevos estudios para esclarecer la relacin entre las supuestas especies, debemos admitir que en la actualidad E. canis sigue siendo el principal agente causal de la ehrlichiosis canina. Ehrlichia canis E. canis fue identificada por primera vez en 1935 en el Instituto Pasteur de Argelia por Donatien y Lestoquard tras observar que algunos perros infestados por garrapatas desarrollaban ocasionalmente un proceso febril agudo que cursaba con anemia 1. En las extensiones sanguneas de los perros infectados, observaron unos pequeos microorganismos en el interior de monocitos, creyendo en un principio que podra tratarse de alguna especie de Rickettsia, por lo que recibi el nombre de Rickettsia canis2. Casi una dcada despus, Moshkovskii sustituy ese nombre por el actual Ehrlichia canis, como reconocimiento a Paul Ehrlich, gran bacterilogo alemn 3. A partir de entonces se describieron casos de ehrlichiosis canina en distintos pases del centro y sur de frica, en la India y en Estados Unidos, siendo considerada como una enfermedad leve caracterizada por la presentacin de fiebre, vmitos y secrecin culo-nasal 4. En la dcada de los sesenta, se describi en perros militares britnicos destacados en Singapur 5 y en perros americanos destacados en Vietnam6 un proceso patolgico agudo, que cursaba con manifestaciones hemorrgicas graves, pancitopenia y emaciacin, causando un gran nmero de bajas en estas poblaciones caninas. Debido a las dudas surgidas en torno a su etiologa, este proceso recibi distintas denominaciones tales como rickettsiosis canina, tifus canino, fiebre hemorrgica canina, sndrome hemorrgico idioptico, enfermedad del perro de rastreo y pancitopenia tropical canina, si bien el ms aceptado fue este ltimo7. Aos ms tarde, distintos trabajos sealaron a E. canis como el agente causal de la pancitopenia tropical canina, comprobndose que el poder patgeno de estos microorganismos no era tan benigno como se pensaba, al menos en ciertas poblaciones caninas8,9. Con excepcin de estos brotes en poblaciones de perros militares, la ehrlichiosis canina se consideraba una enfermedad poco frecuente y limitada geogrficamente a reas tropicales y subtropicales. Sin embargo, a partir de 1986 se produjo un impulso en


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TABLA I SITUACIN ACTUAL DEL PODER INFECTANTE PARA EL PERRO Y EL HOMBRE DE LAS DISTINTAS ESPECIES DE EHRLICHIA

Ehrlichia spp.

Perro

Hombre

E. canis E. ewingii E. platys E. risticii E. phagocytophila E. equi E. chaffeensis E. sennetsu E. granuloctica humana

+ + + + ? + + +

+ (1 caso) + ? ? ? + + +

TABLA II TAXONOMA TRIBU EHRLICHIEAE

Orden Familia Tribu Gneros Especies

Rickettsiales Rickettsiaceae Ehrlichieae Ehrlichia E. canis E. chaffensis E. equi E. ewingii E. granuloctica humana E. phagocytophila E. platys E. risticii E. sennetsu Cowdria C. Ruminatum Neorickettsia N. helminthoeca N. elokominica


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las investigaciones, motivado principalmente por el descubrimiento en medicina humana en Estados Unidos de una enfermedad desconocida hasta el momento, producida por un organismo ntimamente relacionado con E. canis10,11 y que se denomin E. chaffensis12. Al mismo tiempo, la ehrlichiosis canina se estudi con mayor profundidad, amplindose su distribucin a zonas hasta entonces libres de la enfermedad, siendo incluida en la actualidad, junto con el resto de las ehrlichiosis, en la lista de las enfermedades emergentes en todo el mundo. E. canis, al igual que el resto de las especies de ehrlichias, es una bacteria Gram negativa, que se comporta como un parsito obligado intracelular. Las clulas diana de E. canis son las clulas del sistema mononuclear fagocitario (SMF) y ms concretamente los monocitos y algunos tipos de linfocitos circulantes. Es en el interior de estas clulas donde se desarrolla su ciclo vital a partir de unas formas cocoides o elipsoides que tienen un dimetro aproximado entre 0,5 y 0,9 micras y que reciben el nombre de cuerpos elementales 13 (figs. 1 y 2). La entrada del microorganismo en el interior de la clula parece llevarse a cabo por endocitosis mediada por receptores proteicos existentes en la superficie celular14. En las clulas infectadas no se produce la fusin fagolisosmica y los cuerpos elementa l e s aumentan su tamao y se dividen en el interior del fagosoma. La replicacin se produce por fisin binaria; a los 3-5 das de post i n feccin, aparece un pequeo nmero de cuerpos elementales agrupados, en forma de inclusiones pleomrficas con un tamao aproximado de 1,4 a 2 micras y que reciben el nombre de cuerpos iniciales 13 (figs. 1 y 2). Durantes los 7-12 das siguientes contina el crecimiento y la replicacin

Fig. 1. Cultivo de Ehrlichia spp. Distintas formas evolutivas intracitoplasmticas: cuerpos elementales (formas ms pequeas, entre 0,5 y 0,9 micras), cuerpos iniciales (formas intermedias, entre 1,4 a 2 micras) y mrulas (formas ms grandes, mayores de 2 micras).

de estos microorganismos dando lugar a las mrulas (mayores de 2 micras), denominadas as por su tpica forma13,15,16 (figs. 1 y 2). Las mrulas se encuentran rode-

Fig. 2. Frotis sanguneo. Distintas formas evolutivas de Ehrli chia canis, en el interior de una clula mononuclear. Cuerpos elementales (formas ms pequeas, entre 0,5 y 0,9 micras), cuerpos iniciales (formas intermedias, entre 1,4 a 2 micras) y mrulas (formas ms grandes, mayores de 2 micras).


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adas por una membrana que engloba un nmero variable de cuerpos elementales (incluso hasta 40)17. La dest ru ccin de la clula hospedadora parece que tiene lugar cuando el citoplasma celular se encuentra repleto de microorganismos, lo que trae consigo una liberacin de cuerpos elementales que invaden nuevas clulas18. El ciclo de infeccin completo, desde la invasin de la clula hospedadora hasta la salida de ella, se completa en 12-28 das17. Como anteriormente ha sido comentado existen otras especies de Ehrlichia que han sido sealadas como capaces de infectar al perro y que pasamos a describir brevemente. Ehrlichia platys La infeccin de E. platys en el perro fue descrita por primera vez en 1978 en Estados Unidos19. E. platys infecta exclusivamente a las plaquetas y no a los leucocitos18. E. platys aparece en el interior de las plaquetas en forma de inclusiones (de 1 a 3 vacuolas), en cuyo interior se pueden encontrar de 1 a 8 microorganism o s 19 ( fo rmando la tpica mrula) (fig. 3). El cuadro clnico que ocasiona fue descrito como una trombocitopenia que suele recurrir cclicamente en intervalos de 1 a 2 semanas y que con el paso del tiempo van reducindose paulatinamente, sin llegar a producir generalmente otro tipo de sintomatologa clnica20. Sin embargo, los casos observados recientemente en Europa, concretamente en Francia y Grecia, producidos por un microorganismo intraplaquetario similar a E. platys, se sealan como ms graves, lo que podra conferir un mayor poder patgeno a este agente etiolgico21,22.

Fig. 3. Frotis sanguneo. Mrula de Ehrlichia platys en el interior de una plaqueta.

Ehrlichia risticii E. risticii es un agente etiolgico de la ehrlichiosis monoctica equina o fiebre del caballo de Potomac23, tambin ha sido sealado como causante de ehrlichiosis canina. Aunque se haba sealado en 1988 una cierta capacidad de E. ris ticii para poder infectar a los perros al menos experimentalmente24, no fue hasta 1994 cuando Kakoma et al. describieron ms de 100 casos clnicos, algunos de ellos con evolucin fatal, en la especie canina25. A partir de los perros afectados se pudo aislar el agente etiolgico, comprobndose una similitud del 100% con E. risticii tanto serolgicamente, como mediante el anlisis por PCR y la secuenciacin del gen 16S del RNAr. Estos autores propusieron para denominar a dicho agente el trmino de E. risticii subsp. atypica lis, mientras que el cuadro clnico al que da lugar lo denominaron ehrlichiosis canina atpica 25. E. ewingii y otras especies de Ehrlichia granuloctica Por ltimo, algunas de las especies granulocticas, es decir, aquellas que, en lugar de infectar linfocitos y monocitos, infectan los leucocitos granulocticos (neutrfilos, eosinfilos y basfilos) tambin han sido sealadas como capaces de infectar al perro. Aunque ya en el ao 1971 en Estados Unidos, se describe una especie granuloctica como causa de una patologa


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fundamentalmente articular en la especie canina26 y que recibi el nombre de E. ewingii27, la especie a la que se le est otorgando una ma yor importancia en los ltimos aos es la llamada Ehrlichia gra nuloctica humana, aislada recientemente tanto de perros como de personas en Estados Unidos28,29 y descrita tambin en distintos pases del norte y centro de Europa30,31,32. Se ha comprobado que esta nueva especie (E. granulocitica humana) presenta una gran similitud con E. pha gocytophila (agente etiolgico de la ehrlichiosis en rumiantes, tambin denominada fiebre transmitida por garrapatas) y E. equi (causa de la ehrlichiosis equina), e incluso se cuestiona hoy en da si todas ellas no son ms que subespecies de una nica especie33. Se ha comprobado que tanto E. gra nulocitica humana como E. equi, pueden infectar a los perros, ocasionando unos cuadros clnicos similares a la ehrlichiosis canina clsica34,35. TRANSMISIN Otra de las caractersticas comunes de las infecciones por ehrlichias que afectan al perro es que se transmiten por picaduras de garrapatas. El nico vector conocido para la transmisin de E. canis es la garrapata Rhipicephalus sanguineus 36,37. Esta garrapata, que con frecuencia infesta al perro, parece ser igualmente la responsable de la transmisin de E. platys38, mientras que para las especies del complejo Ehrlichia granuloctica se sealan en Europa a distintas especies del gnero Ixodes; concretamente en Espaa la principal especie involucrada parece ser Ixo des ricinus39. Por ltimo, aunque se pensaba que igualmente en la transmisin de E. risticii estara implicada alguna garrapata, todos los intentos de involucrar algu-

na de ellas han resultado infructuosos. Hoy en da, se piensa que en su transmisin pueden estar implicados algunos trematodos (infectados por E. risticii), parsitos de babosas, cuya ingestin por los quidos y por extensin por los perros, provocara la infeccin de estos animales40,41. El conocimiento de los ciclos biolgicos de las especies de garrapatas implicadas en la transmisin es clave para entender cmo se desarrolla la cadena epidemiolgica de estas infecciones. Centrndonos en la transmisin de E. canis por R. sangui neus, tanto las larvas como las ninfas y las formas adultas pueden ingerir ehrlichias al alimentarse en un hospedador infectado (fig. 4). La transmisin transestadial (de larva a ninfa y de ninfa a adulto) es la nica forma confirmada, mientras que no se ha conseguido probar la transmisin transovrica (de adultos a huevos)36,37 (fig. 5). Es importante destacar como R. sanguineus es probablemente la especie de garrapatas ms ampliamente distribuida en el mundo, ya que con excepcin de la Antrtida, se encuentra en el resto de los continentes: Norteamrica, Centroamrica y Sudamrica, frica, Madagascar, Oriente medio, Asia, Au st ralia, sur de Europa, etc.42. En reas tropicales y subtropicales se puede encontrar la garrapata durante todo el ao. En zonas de clima mediterrneo, su presencia se extiende desde principios de la pri-

Fig. 4. Garrapata (Rhipicephalus sanguineus) repleta (alimentada de sangre) fijada a un perro.


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Fig. 5. Esquema del ciclo evolutivo de Rhipicephalus sanguineus.


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mavera hasta el otoo, aunque dependiendo de la climatologa, algunas garrapatas pueden encontrarse en los perros durante el invierno42. La mayora de los ejemplares de R. sanguineus son activos durante la primavera, con un ligero descenso en la poblacin durante el verano, para apreciarse un segundo incremento durante el otoo43. En general todas las especies de garrapatas presentan una caracterstica especfica en sus hospedadores, aunque ocasionalmente (o accidentalmente) pueden alimentarse en otros animales no especficos o incluso en el hombre. Esta inusual capacidad de adaptacin ha conducido a que R. sanguineus haya sido encontrada en un gran nmero de animales, desde mamferos (caballos, rumiantes, gatos, liebres, etc.) hasta reptiles y aves44. No obstante, R. san guineus es considerada una garrapata tpica del perro y otros cnidos (lobos, coyotes, zorros, etc.) y de presentarse en otros animales o personas puede deberse a la existencia de una estrecha convivencia entre stos y los perros45. En el perro, las garrapatas adultas se encuentran fundamentalmente en las orejas, a lo largo de la nuca y entre los dedos de las patas. Las larvas y las ninfas normalmente se localizan en las reas de pelo largo del cuello. En infestaciones masivas todos los estadios de la garrapata pueden encontrarse en la mayora de las regiones del cuerpo42 (fig. 6). R. sanguineus es una garrapata de tres hospedadores, en cuyo ciclo de vida (fig. 5) podemos destacar los siguientes datos42: La hembra repleta cae al suelo y tras un periodo de preoviposicin entre 3 a 83 das pone alrededor de 4.000 huevos (entre 3.000-5.000).

El periodo de incubacin es de 8 a 67 das, tras el cual eclosionan las larvas. Las larvas pueden sobrevivir sin alimentarse ms de 253 das, periodo en el cual buscan un hospedador en que fijarse para alimentarse durante 3 a 7 das. A continuacin, se desprenden e inician la metamorfosis a ninfa durante un periodo de 6 a 23 das. Una vez realizada la muda, las ninfas pueden sobrevivir ms de 183 das sin alimentarse. Tras infestar un hospedador, la ninfa se alimenta durante 4 a 9 das. Una vez repleta se desprende y muda a adulto (macho o hembra) en un plazo de 12 a 129 das. Las formas adultas sin alimentarse pueden sobrevivir ms de 568 das. Tras fijarse en un hospedador las hembras se alimentan durante 6 a 50 das. Teniendo en cuenta estos datos, se comprueba que en condiciones favorables el ciclo de vida de R. sanguineus puede completarse incluso en apenas dos meses, por lo que en zonas clidas es frecuente que varias generaciones de

Fig. 6. Infestacin masiva de garrapatas (Rhipicephalus sanguineus) en un perro. Gran nmero de garrapatas repletas en el cuello.


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garrapatas puedan darse en el mismo ao. Por el contrario, cuando la longevidad de las garrapatas se prolonga, puede conducir a que algunas de sus fases como la forma adulta sobreviva ms de un ao. Como antes se ha sealado cualquier fase de desarrollo de la garrapata (larva, ninfa o adulto) puede transmitir la enfermedad; tanto los machos como las hembras son capaces de hacerlo36,37. Un adulto de garrapata puede transmitir E. canis y, por tanto, causar ehrlichiosis canina al menos durante 155 das despus de haberse infectado46. Con este periodo de infectividad tan largo, existe la posibilidad de que garrapatas infectadas en otoo sobrevivan durante el invierno, pudiendo ser capaces de transmitir la enfermedad en la primavera siguiente. De esta manera, a pesar de no producirse la transmisin transovrica de E. canis, la garrapata actuara como importante reservorio del agente etiolgico47. E. canis en el interior de la garrapata

se multiplica en el interior de los hemocitos y de las clulas de las glndulas salivares, siendo la principal fuente de infeccin para el perro las secreciones de las glndulas salivares contaminadas con E. canis. En el momento en que la garrapata se alimenta, contamina la zona con dichas secreciones. La atraccin de leucocitos al lugar de la picadura debido a la inflamacin y las propias secreciones de la garrapata podra facilitar la infeccin de las clulas mononucleares18. En cuanto a la transmisin de E. canis desde el perro a la garrapata, ocurre ms fcilmente durante las dos o tres primeras semanas de infeccin ya que los leucocitos infectados son ms prevalentes, en la sangre de perro, en estas fases iniciales38. No obstante, E. canis puede persistir durante largos periodos en la sangre de perros que han superado una fase aguda de la enfermedad, incluso en aqullos sin sintomatologa clnica durante ms de cinco aos. Este hecho explica que diferentes autores consideren al perro, y no tanto a la garrapata, como el reservo ri o natural de E. canis9,18,36. La transfusin de sangre de estos animales provoca la infeccin activa de perros receptores susceptibles 36,48. Aunque infrecuente, este mecanismo de transmisin no puede ser obviado, siendo la causa de que este tipo de accidentes se produzcan ante una ausencia en el control de los perros donantes.


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A. SNCHEZ CARMONA1, A. S AINZ RODRGUEZ21Centro

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M. A. T ESOURO DEZ3

Veterinario Arturo Soria. Madrid

2Profesor Asociado. Dpto. Patologa Animal II. Facultad de Veterinaria. Universidad Complutense de Madrid 3Catedrtico

de Universidad. Dpto. Patologa Animal-Medicina Veterinaria. Facultad de Veterinaria. Universidad de Len

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N el curso de la ehrlichiosis canina, tras el periodo de incubacin, clsicamente se describen tres fases: aguda, subclnica y crnica, si bien en la prctica no son tan fciles de diferenciar. En cada una de estas fases se desarrollan distintos mecanismos patognicos que explican las distintas manifestaciones clnicas que pueden presentarse. La fase aguda aparece das despus de la infestacin por garrapatas. En esta fase los sntomas suelen ser muy inespecficos, pudiendo pasar incluso desapercibidos. Uno de los hallazgos ms caractersticos de esta fase es la trombocitopenia y trombocitopatas motivadas fundamentalmente por procesos inmunomediados. En la fase subclnica los sntomas desaparecen gradualmente y el nivel de anticuerpos es alto. Su duracin puede ser incluso de aos, detectndose nicamente alteraciones biopatolgicas. Si la enfermedad progresa, se presenta la fase crnica, con la reaparicin de sntomas diversos y de variable intensidad. Aunque los sntomas ms significativos suelen ser la aparicin de cuadros hemorrgicos y las manifestaciones respiratorias, tambin pueden presentarse sntomas oftalmolgicos, cutneos, locomotores, nerviosos, digestivos, renales y reproductores. No obstante, al igual que en la fase inical, los sntomas ms frecuentes son los generales, tales como apata, adinamia, anorexia, prdida de peso, adenopatas, fiebre y la palidez de mucosas.

CAPTULO II PATOGENIA Y CUADRO CLNICO

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PATOGENIA

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infeccin en el perro por E. canis tiene lugar cuando la garrapata infectada se alimenta de su sangre. En condiciones experimentales el periodo de incubacin de la ehrlichiosis canina es de 9 a 14 das1; sin embargo, en otros estudios sobre infeccin natural y experimental se indica que dicho periodo puede comprender de 8 a 20 das2. Tras este periodo de incubacin, se describen clsicamente tres fases de la enfermedad: aguda, subclnica y crnica 3,4.A

Fase aguda Tras la entrada y replicacin de E. canis en el interior de las clulas mononucleares, se produce su diseminacin por la circulacin sangunea o linftica, hecho que coincide con la fase aguda de la enfermedad y que suele durar de 2 a 4 semanas3,4. De este modo, las ehrlichias pueden alcanzar las clulas del sistema mononuclear fagocitario del hgado, bazo y ganglios linfticos, provocando en ellos una hiperplasia linforreticular que da lugar a un aumento en su tamao5. La diseminacin de E. canis contina por otros rganos afectando, fundamentalmente, a pulmn, riones y meninges. En estos rganos, las clulas infectadas actan sobre el endotelio, dando lugar a vasculitis; al mismo tiempo se produce una infiltracin de estas clulas infectadas hacia los tejidos perivasculares, provocando importantes procesos inflamatorios en esas zonas2,6. Estos mecanismos patognicos podran ayudar a la instauracin de una coagulacin intravascular diseminada5,6. Desde un punto de vista biopatolgico, destaca la presentacin de una pancitopenia transitoria3.

La trombocitopenia aparece por un descenso en la vida media de las plaquetas, ms que por un descenso en su produccin5,7,8. Estudios realizados, marcando radiactivamente estas clulas, indican que el 50% desaparecen de la sangre en tan slo 12 horas9. Diferentes procesos inmunomediados e inflamatorios pueden motivar el secuestro, consumo y destruccin de manera prematura de las plaquetas en el bazo, dando lugar a un acortamiento de su vida media8,10,11. Tambin se relaciona la existencia de trombocitopenia con el consumo de plaquetas, secundario a la instauracin de una vasculitis inducida por E. canis8,11. Adems, pueden presentarse alteraciones en la funcionalidad plaquetaria, fundamentalmente en cuanto a su migracin en sangre, la cual parece estar inhibida por alguna sustancia srica, ausente en animales sanos y asociada a la infeccin por E. canis12. Dicha sustancia ha recibido el nombre de factor de inhibicin de la migracin plaquetaria (PMIF) y sera producida por los linfocitos B. Este factor es capaz de impedir la formacin de pseudpodos en las plaquetas y de inducir cambios en su superficie, hacindolas as ms susceptibles a la destruccin por clulas del sistema mononuclear fagocitario12,13. En cualquier caso, en esta fase aguda la trombopoyesis funciona correctamente, observndose en sangre circulante un aumento en el porcentaje de megatrombocitos8. La serie roja se ve igualmente afectada, presentndose anemia causada fundamentalmente por la destruccin acelerada de eritrocitos4,5. En este periodo, la anemia normalmente es regenerativa14 ya que la mdula sea suele ser hipercelular15. El recuento de leucocitos en sangre es variable; inicialmente encontraremos una ligera leucopenia4,5 debida al secuestro de leucocitos motivado por procesos inmunolgicos e inflamatorios16. Esta leucopenia puede transformarse posteriormente en leucocitosis2. La funcin de los leucocitos tambin puede verse alterada; as, los linfocitos de perros con ehrlichiosis pueden producir un factor con efecto citotxico sobre monocitos autlogos10. Esta sustancia podra ser similar a la que inhibe la formacin de pseudpodos plaquetarios10. Adems, se ha aislado otro factor inhibidor de la migracin leucocitaria, especfico de especie, en perros con ehrlichiosis17 lo que, unido a la existencia de otros factores an no conocidos completamente, podra contribuir a explicar la elevada frecuencia con la que aparecen casos de concurrencia de ehrlichiosis con otros procesos18.


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Fase subclnica La fase subclnica aparece, en condiciones experimentales, de 6 a 9 semanas tras la infeccin; su duracin es de 1 a 4 meses3,4. Sin embargo, en infecciones naturales este periodo puede alargarse incluso por encima de cinco aos19. En perros infectados experimentalmente, la anemia, trombocitopenia y leucopenia que aparecen en la fase aguda van gradualmente desapareciendo hasta alcanzar recuentos normales en la fase subclnica4; por el contrario, en infecciones naturales frecuentemente persisten estas alteraciones hematolgicas19. Por tanto, esta fase viene definida por la ausencia de sintomatologa clnica en perros con presencia de alteraciones hematolgicas19. Debido a la persistencia de la infeccin, se produce una exacerbada respuesta inmunitaria de tipo humoral, dando lugar a un aumento en la produccin de anticuerpos20,21. Algunos autores sealan que la efectividad de la respuesta inmunitaria frente a E. canis depende de la interaccin de dicho microorganismo con factores tanto humorales como celulares22, aunque los anticuerpos realmente no confieren proteccin en este proceso4,23. Si el animal es inmunocompetente, puede superar la infeccin en este periodo2,20, pero si es incapaz de eliminar las ehrlichias continuar infectado, evolucionando en un mayor o menor espacio de tiempo hacia la fase crnica 4,20. Fase crnica Su gravedad depende de diferentes factores, tales como la virulencia de la cepa de E. canis, el estado inmunitario del hospedador, su edad, su raza, la existencia de infecciones concurrentes y el estrs17,20.

Experimentalmente se ha descrito la predisposicin de la raza Pastor Alemn, en comparacin con el Beagle, a la instauracin de una fase crnica severa, a los 2-3 meses postinfeccin3,4. Estudios posteriores han mostrado que el Pastor Alemn infectado por E. canis presenta una menor respuesta inmunitaria de tipo celular que el Beagle17. Sin embargo, los estudios basados en la experiencia clnica indican que, en principio, no existe una relacin directa entre la raza y la gravedad del proceso en la fase crnica19,24. Parece ser que la existencia de una situacin de estrs o de inmunosupresin (como puede ser una ciruga) es capaz de desencadenar un cuadro clnico despus de una prolongada fase subclnica19. La cronicidad de este proceso dar lugar a una importante respuesta inmunitaria que, en principio, provocar una linfocitosis25 e hiperproteinemia debido a una exacerbada produccin de anticuerpos24,25. La persistencia de E. canis dentro de las clulas puede producir reacciones de hipersensibilidad y respuestas inmunomediadas, que provocarn una gran variedad de sntomas clnicos5. La gravedad de esta fase se ha venido asociando tanto con la trombocitopenia9,19 como con el grado de aplasia medular4,9,26. La mdula sea suele estar afectada, presentando inicialmente una hipoplasia eritroide que da lugar a una anemia no regenerativa4,26. La relacin medular mieloide/eritroide suele estar aumentada, siendo tpica la presencia de plasmocitosis debida a una estimulacin antignica crnica27. A medida que el proceso se va haciendo ms grave, la mdula se ir afectando en todas sus lneas celulares, pudindose producir incluso una aplasia medular completa que determinar la presencia de un cuadro severo con pancitopenia que suele desembocar en la muerte del perro4. En ocasiones, pese a la existencia de una celularidad medular normal o incluso aumentada, inexplicablemente pueden aparecer citopenias perifricas28. Este fenmeno podra explicarse por la existencia de mielodisplasias; esta patologa medular vendra motivada por una carencia en folatos y vitamina B12, debido a un excesivo consumo de ambos durante la fase subclnica de la enfermedad29. SINTOMATOLOGA La ehrlichiosis canina, como hemos comentado, puede presentarse en su forma aguda, subclnica y crnica.


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Fase aguda Aparece tras el periodo de incubacin y suele durar, como ya hemos sealado, de 2 a 4 semanas. Los signos clnicos son bastante inespecficos: fiebre, apata y decaimiento, anorexia, prdida de peso y, en ocasiones, linfadenomegalia, esplenomegalia20,24,28,30,31 y edema en extremidades o en escroto14,32. La presencia de garrapatas no es un signo constante en esta fase; de hecho solamente en un 40% de estos animales se han observado garrapatas24,30. Tambin, ocasionalmente, pueden presentarse sntomas hemorrgicos, si bien stos son ms frecuentes durante la fase crnica de la enfermedad. Incluso en perros con acusada trombocitopenia, slo excepcionalmente aparecen cuadros de este tipo 6. Adems, se ha descrito la presentacin de sintomatologa respiratoria debida a la existencia de procesos inflamatorios y hemorrgicos: exudado culonasal, disnea, cianosis y, a veces, aumento de la intensidad de los sonidos respiratorios3,33. Radiolgicamente estos animales pueden presentar radiopacidades intersticiales difusas en pulmn 33. En infecciones experimentales se ha encontrado uvetis; sin embargo, la aparicin de sntomas oculares es mucho ms frecuente en la fase crnica de la enfermedad34. Todas estas manifestaciones clnicas, en algunos animales, pueden remitir espontneamente sin tratamiento6. Fase subclnica Durante esta fase nicamente aparecen alteraciones biopatolgicas. Los animales normalmente no tienen fiebre y recuperan el peso perdido, no presentando sintomatologa clnica alguna14.

Fase crnica Aproximadamente la mitad de los perros presentan cuadros hemorrgicos, tales como petequias y equimosis en piel y mucosas, epistaxis, melena y hematomas en los lugares de puncin venosa. Tambin se describe la presentacin de hemorragias internas, hematuria, hipema, hemorragia retiniana, hemoptisis, hematemesis, hemartrosis y hemorragia cerebral14,24,28. La presencia de hemorragias en el miocardio puede producir sntomas cardiacos como taquicardia o diferentes arritmias que pueden acompaarse de una intensa disnea2,14. Si la hemorragia o la anemia son severas, el animal puede presentar una marcada hipotensin que puede desencadenar un cuadro de shock20. De todos estos sntomas hemorrgicos, el ms frecuente es la epistaxis (fig. 1), unilateral o bilateral3,14. En aquellos casos en los que la enfermedad, en su fase crnica, no cursa de un modo severo, aparecen sntomas inespecficos similares a los descritos en la fase aguda: anorexia, fiebre, decaimiento, prdida de peso, distensin abdominal y palidez de mucosas2,24,35. Tambin puede aparecer, con cierta frecuencia, edema de extremidades o de escroto14,36. La ictericia no suele observarse en perros con ehrlichiosis, excepto cuando existe una infeccin concurrente por Babesia canis37. Los sntomas respiratorios en esta fase se deben a la existencia de un proceso pulmonar que afecta a los capilares intersticiales; normalmente podemos observar un exudado nasal mucopurulento acompaado, a veces, de disnea y tos, resultado de una neumona intersticial3,5,20,33. La frecuencia de presentacin de este proceso es elevada por lo que algunos autores recomiendan, como apoyo al diagnstico, la realizacin de un estudio radiolgico de trax, que nos puede mostrar desde un ligero patrn lineal a nivel pulmonar hasta un marcado infiltrado intersticial con opacidades peribronquiales33. En relacin con el sistema nervioso, se han detectado distintos procesos como ataxia, sndromes de neurona motora superior e inferior, hiperestesia generalizada o localizada e incluso se ha llegado a asociar con sndromes convulsivos2,20,24. Tambin se han observado sndromes vestibulares centrales y perifricos30. Estas patologas se relacionan con meningoencefalitis por la presencia de infiltrados de clulas plasmticas o de hemorragias en las meninges14. Adems, la ehrlichiosis canina se ha relacionado con dife-


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Fig. 1. Epistaxis tpica en un perro afectado de ehrlichiosis canina.

rentes patologas oculares, tales como fotofobia, conjuntivitis, petequias en conjuntiva, opacidad corneal, uvetis anterior o panuvetis e hipema24. Tambin puede aparecer retinitis difusa, desprendimiento de retina, hemorragia subretiniana, papiledema y neuritis ptica38,39. De todos ellos, el proceso ms tpico y que ms habitualmente se manifiesta es la uvetis anterior34. Todas estas alteraciones pueden presentarse tanto en la fase aguda como en la crnica, si bien es en esta ltima en la que se presentan con mayor frecuencia34. Pese a ello, el estudio histolgico de los ojos de perros infectados experimentalmente slo revela, durante la fase crnica, focos aislados de clulas plasmticas, neutrfilos y macrfagos cargados de pigmento en el tracto uveal38.

Tambin se ha asociado la infeccin por E. canis a la presencia de polimiositis40 y a cuadros de poliartritis o monoartritis que producen cojeras o debilidad en las extremidades41. Sin embargo, la sintomatologa articular suele ser mucho ms frecuente en infecciones por E. ewingii 42. En fases crnicas la funcionalidad renal puede estar afectada dando lugar a la presentacin de poliuria, polidipsia, anorexia, vmitos e incluso lceras en la cavidad oral14. Si aparece una glomerulopata inmunomediada, el animal desarrollar una insuficiencia renal que normalmente no responde al tratamiento24. El aparato reproductor femenino tambin puede afectarse, presentndose hemorragias vaginales postparto, infertilidad, abortos, mortalidad neonatal y hemorragias prolongadas en el proestro14. Aunque hasta hace poco la nica sintomatologa relacionada con la piel era de tipo hemorrgico (petequias, equimosis, etc.), recientemente se han descrito sntomas cutneos en la fase crnica de esta enfermedad43 (figs. 2 y 3). Debido a la persistencia de E. canis durante prolongados periodos de tiempo, en esta fase se producen reacciones de hipersensibilidad5 que pueden tener su reflejo a nivel cutneo43. Como se desprende de todo lo expuesto, aunque para cada una de las fases se describe un cuadro clnico con una sintomatologa concreta, muchas de las manifestaciones clnicas pueden aparecer tanto en la fase aguda como en la crnica (fig. 4). El elevado nmero de sntomas y lesiones que pueden presentarse, como sobretodo la rela-

Fig. 2. Petequias y equimosis en un perro con ehrlichiosis crnica severa.


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tiva inconstancia y la variable intensidad de los mismos hace difcil diferenciar clnicamente estas fases. Incluso la fase subclnica, tericamente la ms sencilla de clasificar, debido a la ausencia de sntomas que la caracteriza, en ocasiones podra ser confundida. As, algunos animales en fase aguda o fase crnica leve presentan una sintomatologa casi inaparente, por lo que puede pasar totalmente desapercibida. Segn nuestra experiencia, hemos encontrado perros adultos tericamente asintomticos que, tras ser sometidos a tratamiento, recobraron una vitalidad que previamente haban perdido y que no haba sido detectada por los dueos del animal. Estos casos tienen una gran importancia desde un punto de vista epizootiolgico ya que pueden comportarse como reservorios de la enfermedad. La virulencia de la cepa de E. canis, el grado de respuesta del perro afectado, su edad, raza, etc., son factores que determinan la evolucin de la e n fe rmedad con la presentacin de un mayor o menor nmero de manifestaciones clnicas17,20. Todos estos factores unidos al desconocimiento en la mayora de los casos del tiempo transcurrido desde el momento de la infeccin, hacen que pocas veces dispongamos de los elementos necesarios para situar a cada paciente en una de estas fases de la infeccin. Por este motivo, nos parece interesante incluir en este captulo un resumen de un estudio clnico realizado en la comunidad de Madrid44, en el que se describen detalladamente los sntomas que han sido observados en 171 casos diagnosticados de ehrlichiosis canina, con independencia del periodo de la enfermedad en que se encontrara cada caso. Pensamos que esta informacin podr ser til para aquellos clnicos que

Fig. 3. Lesiones cutneas en un caso de ehrlichiosis canina.

Fig. 4. Manifestaciones clnicas ms frecuentes en la Ehrlichiosis canina segn fase de la enfermedad.

desarrollen su actividad en un rea endmica de nuestro pas. En este estudio, tras una exhaustiva exploracin clnica se comprueba cmo el nmero de sntomas identificados en relacin con la ehrlichiosis canina supera a los 50, ratificando la presencia de la prctica totalidad de los snto-


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mas descritos en el curso de la enfermedad. Slo un 8% de los casos fueron clasificados como asintomticos, mientras que el 92% presentaban sintomatologa, siendo predominante el cuadro clnico clasificado como sntomas generales (ms del 75%), seguido de los cuadros con manifestaciones respiratorias, cutneas y oculares (entre 35 y 45%). Un tercer grupo estara formado por los cuadros clnicos locomotores y digestivos (en torno al 25%) y finalmente con una presentacin an menor los sntomas urinarios y reproductores (fig. 5). Sin lugar a duda la predominancia de los cuadros inespecficos es tpica de la ehrlichiosis canina14, y de todos los sntomas observados en este estudio, los ms frecuentes, fueron la apata, la adinamia, y el adelgazamiento (con una presentacin superior al 50%). Tambin fue importante, aunque en menor

porcentaje, la presentacin de anorexia, adenopatas y fiebre (fig. 6). La mayor frecuencia de presentacin de estos sntomas generales hay que justificarla porque pueden aparecer tanto en la fase aguda como en la crnica de la enfermedad, y adems van a estar asociados con otros cuadros clnicos, como respiratorios, oculares, urinarios y digestivos. En relacin con los sntomas hemorrgicos, sealados como especficos de esta patologa, comentar que en este trabajo, no se alcanzaron cifras tan elevadas como las observadas en otros estudios24, ya que slo se constat en un 36% de los casos. No obstante pensamos que la epistaxis y otras manifestaciones hemorrgicas son sntomas a tener en cuenta de cara al diagnstico de la ehrlichiosis en nuestra rea geogrfica. Por ltimo, entre el resto de las manifestaciones de la conjuntivitis, la descarga de un exudado culo-nasal (fig. 7) y la presencia de ciertas dermatitis (semejantes a reacciones de hipersensibilidad) localizadas fundamentalmente en las regiones dorsal e inguinal, cara interna de extremidades y su tercio distal, segn este estudio seran datos igualmente relevantes a tener en cuenta en la ehrlichiosis canina (figs. 8, 9 y 10).

Fig. 5. Estudio clnico de la ehrlichiosis canina. Frecuencias absolutas de los tipos de cuadros clnicos observados en 171 casos 44.


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Fig. 6. Estudio clnico de la ehrlichiosis canina. Frecuencias absolutas de los sntomas generales observados en 171 casos 44.

Aunque se sealan ciertas diferencias especialmente en cuanto a la gravedad del cuadro clnico, para finalizar este captulo, comentaremos que tanto la patogenia como los sntomas de otras infecciones por Ehrlichia spp. en el perro parecen similares a las descritas para E. canis. Sin embargo, estos estudios son reducidos y sera necesario realizar nuevas investigaciones que confirmen el verdadero poder patgeno de cada una de ellas. Quiz, el caso de E. platys sea el ms conocido. En el caso de las infecciones producidas por E. platys, parece que la gran diferencia estriba en que sta, parasita a las plaquetas en vez de a los leucocitos45,46. Tras la inoculacin en el organismo, por una garrapata infectada, y despus de un periodo de incubacin de una a dos semanas, la caracterstica ms llamativa, es la parasitemia cclica de

las plaquetas2, seguida de una trombocitopenia y linfadenomegalia generalizada. No se han encontrado infectados los precursores plaquetarios en la mdula sea, ni antes ni despus de la

Fig. 7. Imagen de descarga culo-nasal en un perro con afectacin grave por ehrlichiosis.


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Fig. 8. Estudio clnico de la ehrlichiosis canina. Frecuencias absolutas de los sntomas respiratorios observados en 171 casos 44.

Fig. 9. Estudio clnico de la ehrlichiosis canina. Frecuencias absolutas de los sntomas cutneos observados en 171 casos 44.


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Fig. 10. Estudio clnico de la ehrlichiosis canina. Frecuencias absolutas de los sntomas oftalmolgicos observados en 171 casos 44.

parasitemia, por lo que parece que la entrada del agente infectante se realiza en las plaquetas maduras por endocitosis, despus de la adhesin del parsito a la pared de la plaqueta. La presencia de hiperproteinemia acompaada de hipoalbuminemia, como ocurre en las infecciones por E. canis, slo se ha encontrado de forma espordica, ya que la afeccin orgnica por E. platys, es infrecuente. As tenemos que en las infecciones producidas por E. platys, despus de un periodo de incubacin, la fase aguda se va a caracterizar por una parasitemia cclica de las plaquetas, que va a dar lugar a una tro m b o c i to p e n i a (50.000 plaquetas/microlitro o menos) y una linfa d e n o m e galia ge n e ra l i z ada2,47. Los perros que padecen esta infeccin, no suelen estar clnicamente

afectados y rara vez se muestran cuadros hemorrgicos a pesar de la marcada trombocitopenia2,14, si bien en la fase de parasitemia inicial puede aparecer un ligero aumento de la temperatura45. A los pocos das de esta bajada espectacular, las plaquetas se van normalizando, para volver a disminuir drsticamente y estabilizarse de nuevo. Esto ocurre con unos intervalos de una o dos semanas, de ah el nombre como tambin se conoce a esta enfermedad de trombocitopenia cclica infecciosa45. No obstante, algunos autores han sealado en perros con infeccin natural por E. platys, uvetis anterior bilateral48 y sintomatologa de tipo hemorrgico49. Esta mayor virulencia de algunas cepas de E. platys, ha sido descrita igualmente en Europa; as en Francia y Grecia el poder patgeno de los microorganismos intraplaquetarios identificados como E. platys parece mucho mayor50,51. Por ltimo, debemos tener siempre presente que la infeccin mixta con E. canis y E. platys es algo muy frecuente en aquellas regiones donde coexisten52, lo que tambin ocurre en nuestro pas.


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A. SAINZ RODRGUEZ1 Y M. A. T ESOURO DEZ21Profesor Asociado, Dpto. Patologa Animal II. Facultad de Veterinaria. Universidad Complutense de Madrid 2 Catedrtico

de Universidad. Dpto Patologa Animal-Medicina Veterinaria. Facultad de Veterinaria. Universidad de Len

alteraciones de la analtica en perros con ehrlichiosis son muy variadas. El hallazgo ms tpico en hematologa es la trombocitopenia. Tambin se puede detectar anemia (siendo ms frecuente la no regenerativa) y, en menor medida, leucopenia. En relacin con la bioqumica sangunea destaca por su elevada frecuencia de presentacin la existencia de hiperproteinemia. Esta hiperproteinemia suele deberse a una hipergammaglobulinemia habitualmente policlonal, debida a la gran respuesta humoral que se presenta en esta enfermedad. Debido a la presentacin de hipoalbuminemia en algunos casos, los valores de protenas totales pueden ser normales. Por todo ello y, tambin de cara al control post-tratamiento, el proteinograma es una tcnica muy til. En ocasiones, los indicadores de la funcionalidad renal y heptica tambin pueden alterarse. En la analtica de orina podemos encontrar proteinuria y hematuria debido a la existencia en algunos per ros con ehrlichiosis de una glomerulonefritis inmunomediada similar a la encontrada en perros con leishmaniosis. En perros con sintomatologa articular o neurolgica puede estar indicado el anlisis de lquido sinovial o cefalorraqudeo respectivamente.AS

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CAPTULO III ALTERACIONES BIOPATOLGICAS: HEMATOLOGA, BIOQUMICA SANGUNEA, URIANLISIS, ETC.

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INTRODUCCIN

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ehrlichiosis canina es una enfermedad que cursa con alteraciones en la analtica muy variadas (fig. 1). Debido a que esta enfermedad puede cursar de un modo subclnico o con sintomatologa poco especfica durante largos periodos de tiempo, son muchas veces los hallazgos en la analtica los que nos hacen sospechar de esta enfermedad. A continuacin, se describen las alteraciones que podemos encontrar tanto en la analtica sangunea como en la orina de perros con ehrlichiosis. Del mismo modo, se expondrn brevemente los hallazgos que se pueden encontrar en lquido cefalorraqudeo y sinovial de animales con sintomatologa neurolgica y articular.A

HEMATOLOGA De todos los hallazgos hematolgicos que podemos encontrar en la ehrlichiosis canina, es la trombocitopenia, el ms frecuente en perros con esta enfermedad, apareciendo a los 15-20 das de postinfeccin y pudiendo persistir durante todas las fases de la enfermedad1. En fases agudas, la trombocitopenia se debe a un descenso en la vida media de las plaquetas, ms que a una disminucin en su produccin2. Diferentes mecanismos inmunomediados e inflamatorios motivan el secuestro, consumo y destruccin prematura de las plaquetas en el bazo, acortando su vida media3. Recientemente se han detectado anticuerpos antiplaquetarios en perros infectados por E. canis4,5,6. Tambin se relaciona la trombocitopenia con el consumo de plaquetas secundario a la vasculitis que se presenta en el curso de la ehrlichiosis7.

Junto a la existencia de trombocitopenia, tambin se pueden presentar alteraciones en la funcionalidad plaquetaria, fundamentalmente en cuanto a su agregacin y migracin en sangre, la cual parece estar inhibida por una sustancia srica (denominada factor de inhibicin de migracin plaquetaria) producida por los linfocitos B. Este factor parece ser capaz de impedir la formacin de pseudpodos en las plaquetas y de inducir cambios en su super ficie hacindolas as ms susceptibles a la destruccin por clulas del sistema mononuclear fagocitario8,9. En nuestra experiencia, alrededor del 80% de los casos con ehrlichiosis presentan trombocitopenia. El recuento plaquetario no siempre se correlaciona con la gravedad de las hemorragias describindose, en ocasiones, importantes variaciones diarias en este parmetro analtico10. En este sentido, hemos atendido algunos perros con recuentos de plaquetas inferiores a 10.000/mm3 sin hemorragias mientras que otros con recuentos normales pueden tener sntomas de este tipo debido a alteraciones en la funcionalidad plaquetaria11. Tambin la anemia es un hallazgo frecuente en el curso de la ehrlichiosis canina; durante la fase aguda, ser regenerativa debido al aumento de la destruccin de los hemates por mecanismos inmunolgicos (fig. 2)2. Un elevado nmero de perros con anemia regenerativa sern positivos al test de Coombs, lo cual debe ser tenido en cuenta para no incurrir en errores diagnsticos12. Estos resultados sugieren la existencia de una unin inespecfica de inmunoglobulinas a los eritrocitos o de un proceso autoinmune especfico por la existencia de anticuerpos frente a la superficie eritrocitaria, lo cual podra contribuir a la instauracin de un cuadro hemoltico agudo en algunos perros con ehrlichiosis13. Posteriormente, en fases crnicas, la anemia ser no regenerativa debido a la destruccin continuada de eritrocitos, la prdida crnica de sangre y la existencia de hipoplasia o aplasia medular11. En casos de infeccin concurrente con Babesia canis o tras una hemorragia reciente, la anemia tambin puede adquirir un cierto carcter regenerativo. En nuestra experiencia, alrededor del 50% de los perros con ehrlichiosis presentan anemia, si bien tan slo en un 10% de los casos la hemoglobina es inferior a 8 g/dl. El recuento leucocitario es uno de los parmetros ms variables en la ehrlichiosis canina, pudiendo presentarse tanto leucopenia como, menos frecuentemente, leucocitosis. En nuestra serie de casos, aproximadamente el 20% de ellos presenta leucopenia mientras que el 15% presenta leucoci-


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Fig. 1. Alteraciones en la analtica sangunea en el curso de la ehrlichiosis canina.

tosis. Tambin se han encontrado, en relacin con la serie blanca, diferentes alteraciones como neutropenia, linfocitosis y monocitosis. Adems, se ha sealado la presencia, en la fase crnica, de linfocitos con granulacin azurfila debido a la estimulacin constante del sistema inmunitario14, granulacin que lgicamente no es especfica de la ehrlichiosis y que podra confundirse con inclusiones compatibles con Ehrlichia. En algunos casos se pueden ver en sangre circulante clulas anormales o indiferenciadas, pudiendo confundirse con aquellas que aparecen en alteraciones mieloproliferativas15. Recapitulando en relacin con los recuentos celulares, llama la atencin el hecho de que pese a que la ehrlichiosis histricamente recibi el nombre de pancitopenia tropical canina, realmente el nmero de casos con pancitopenia es bajo (en torno al 15%) (fig. 3), tratndose en general de animales con pronstico reservado, en fase crnica de la enfermedad con hipoplasia o aplasia medular.

A este respecto, los hallazgos en mdula sea varan en funcin de la fase y la gravedad de la infeccin, a excepcin de la plasmocitosis que suele observarse con mucha frecuencia16. Durante las fases aguda y subclnica se produce una hipercelularidad de las series megacarioctica y mieloide17. Algunos autores describen la existencia de hipoplasia eritroide en este periodo11. En la fase crnica la mdula sea es hipoplsica, afectando a todas las lneas celulares y provocando, por tanto,

Fig. 2. Anemia regenerativa en un caso de ehrlichiosis canina.


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Fig. 3. Valores y asociaciones entre los distintos recuentos de las clulas sanguneas en el curso de la ehrlichiosis canina.

la tpica pancitopenia ya comentada. Sin embargo, ocasionalmente se ha observado normocelularidad e hipercelularidad medular con megacariocitosis18,19 y aumento en el nmero de mastocitos18. BIOQUMICA SANGUNEA En cuanto a la bioqumica sangunea, debido al estmulo antignico, la hiperproteinemia motivada por una hiperglobulinemia es un hallazgo muy frecuente en perros con ehrlichiosis14. De hecho, aproximadamente el 75% de los casos de nuestra serie clnica presentaban hiperproteinemia con hiperglobulinemia. Los niveles sricos de globulinas aumentan progresivamente en el curso de la enfermedad y adquieren unos valores elevados de la primera a la tercera semana postinfeccin. En infecciones experimentales, a las dos semanas se produce un transitorio aumento de la fraccin alfa-2 globulina, que recupera sus valores normales en el

mes siguiente. En estas condiciones, en fase crnica, se detectan aumentos importantes de las gamma-globulinas y descenso en la concentracin de albmina; la fraccin betaglobulina tambin puede presentar valores elevad o s 2 0. La hiperglobulinemia puede ser indicativa de una respuesta inmunitaria humoral tan exacerbada como inefectiva11. Por este motivo y a causa de la persistencia del agente infeccioso en el organismo, podran producirse autoanticuerpos que explicaran la existencia de anticuerpos antinucleares en algunos perros con ehrlichiosis. Sin embargo, recientemente se ha descartado la presencia de estos anticuerpos antinucleares en perros con ehrlichiosis canina 21. El proteinograma es una tcnica habitualmente empleada en el control postratamiento de perros con ehrlichiosis. Durante la fase crnica, el estudio electrofortico de las protenas sricas suele mostrar la existencia de una gammapata policlonal, con aumento de las fracciones alfa-2, beta y gammaglobulinas (fig. 4). Con menos frecuencia se han de tectado gammapatas con aspecto monoclonal, por aumento de IgG (fig. 5). En cualquier caso, tras el tratamiento, los niveles de globulinas se suelen normalizar entre los tres y nueve meses post-tratamiento, aunque a veces es necesario esperar incluso ms de 18 meses.


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Fig. 4. Gammapata policlonal en un perro con ehrlichiosis canina.

La hipoalbuminemia se presenta durante la fase aguda y, normalmente, desaparece en la subclnica, describindose tambin en las fases crnicas1. Esta hipoalbuminemia puede deberse a su empleo en procesos inflamatorios, prdida de peso, proteinuria, malnutricin, hepatopata concurrente, prdida de protenas a nivel perifrico debido a la existencia de edemas y compensacin debida a la hiperglobulinemia11,17. No obstante, la existencia de una relacin inversamente proporcional entre la cantidad de protena perdida en la orina y la concentracin srica de albmina, en perros infectados experimentalmente, ha hecho que la proteinuria sea el factor al que mayor importancia se le conceda en este sentido 22. Los aumentos de creatinina por encima de los valores fisiolgicos de referencia pueden tener un origen prerrenal (deshidratacin) o renal. As, se presentan casos de uremia asociados a glomerulonefritis y a plasmocitosis intersticial renal, que suelen tener peor pronstico. Los parmetros analticos indicadores de la funcionalidad heptica suelen presentar valores normales en perros con ehrlichiosis. Sin embargo, se han descrito aumentos de la ALT (GPT) y de la fosfatasa alcalina, fundamentalmente en fase aguda; stos pueden tambin acompaarse de hiperbilirrubinemia23. En estos casos, con la instauracin de una terapia sintomtica apropiada junto a la especfica para ehrlichiosis, estos valores a veces disminuyen hasta niveles fisiolgicos, excepto en aquellos animales en los que como consecuencia de la ehrlichiosis se ha producido una lesin heptica irreversible11. En caso de presentarse problemas hemorrgicos, el tiempo de hemorragia y el de retraccin del cogulo pueden estar prolongados por la existencia de trombocitopenia o de trombocitopata17. Sin embargo, el tiempo de protrombina, el tiempo de tromboplastina parcial activada y los productos de degradacin del fibringeno suelen ser normales, excepto en el caso de que se haya instaurado un cuadro de coagulacin intravascular diseminada17. De cualquier modo, salvo en casos extremos sin respuesta al tratamiento, en la prctica no suele ser necesario determinar los tiempos de coagulacin. URIANLISIS

Fig. 5. Proteinograma con gammapata de aspecto monoclonal en un caso de ehrlichiosis canina.

Normalmente, no suele ser habitual realizar urianlisis en perros con ehrlichiosis, salvo si nuestro paciente tiene hipoalbuminemia o insuficiencia renal. No obstante, es


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interesante saber que en un alto porcentaje de perros con ehrlichiosis se puede encontrar proteinuria y hematuria, con o sin uremia, relacionndose con la existencia de lesiones gl o m e ru l a res inmunomediadas13 . Este hecho tambin se ha obser vado, en infecciones experimentales, durante la fase aguda, detectndose una prdida mxima de protenas a las 34 semanas postinfeccin debida a una nefropata motivada por la existencia de lesiones ultraestructurales a nivel glomerular22. En nuestra experiencia, alrededor de la mitad de los perros con ehrlichiosis (independientemente de la fase de la enfermedad) presentan proteinuria (muchos de ellos con urea y creatinina normales). Esta proteinuria en muchos casos se corrige tras el tratamiento, si bien suele ser necesario esperar, en ocasiones, varios meses.

En perros con gammapata monoclonal tambin se puede detectar proteinuria; el perfil electrofortico de las protenas de la orina presenta, en este caso, un paralelismo con las sricas, apareciendo un claro aumento de las IgG16. LQUIDO CEFALORRAQUDEO Y LQUIDO SINOVIAL El anlisis del lquido cefalorraqudeo de perros con sintomatologa neurolgica muestra elevados niveles de protenas y pleocitosis mononuclear con gran nmero de linfocitos y clulas plasmticas 12. El lquido sinovial, en casos con artritis, suele presentar una coloracin amarillenta con aumento de la concentracin de protenas y del recuento celular, con predominancia de neutrfilos maduros (75%) y con algunos macrfagos y linfocitos. Aunque ocasionalmente, las tpicas mrulas pueden visualizarse tanto en lquido sinovial como en el cefalorraqudeo.


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