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症例から学ぶ理学療法評価のポイント
〜心不全の基礎〜
臼杵市医師会立コスモス病院 理学療法士
心臓リハビリテーション指導士
阿部翔伍
循環器編(前半・後半)の目標
心不全患者を担当した時の
初回の考え方・行動を理解する
前半・後半の目標
前半:必要なデータの意味を知る
後半:症例を通して急性心不全患者を
安全に離床する
前半の内容
□ カルテから確認する項目
□ ベッドサイドにいって確認する項目
□ 離床基準・リハ禁忌
カルテから得る情報
□ 胸部レントゲン写真
□ 心エコー(収縮能・拡張能)
□ 生化学、血液所見
□ 内服状況
□ 尿量
胸写から心臓の状態を知る
Point
・心胸郭比(CTR)
・胸水の有無
なし(C-Pアングル)
基準値50%以下
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心エコーから心臓の状態を知る
収縮力の指標
□左室駆出率(LVEF)
・左室の収縮機能指標
駆出率=左室1回拍出量/左室拡張末期容量
・正常:55%以上
軽度<49% 中等度<39% 重症<29%
□ 左室内径短縮率(%FS)
・正常:30〜50%
・30%以下で収縮機能障害
左室駆出率(EF)が保たれた心不全も少なくない
心臓が弱い人と固い人がいる → EFだけでは不十分
circulation journal 73 (2009),1893-1900
EFが低下している EFが保たれている
高齢・女性・高血圧
心エコーから心臓の状態を知る
拡張能の指標
□LV inflow pattern(左室流入血流速度波形)
波形パターン 重症度 E/A Dct
normal 正常 1.0~1.5 160~240
abnormal 軽度 1.0以下 >240
pseudonormal 中等度(偽正常化) 1.0以上 160~200
restrictive 重度 2.0以上 150以上
・E波:左室急速流入血流速度
(最初に心室が拡張する事で左室流入する血流)
・A波:心房収縮期流入血流速度
(次に心房が収縮する事で左室流入する血流)
・DCT(deceleration time ):E 波の減速時間
心エコーから心臓の状態を知る
右心系負荷の指標
□ RV systolic pressure(右室収縮期圧):
30mmHg以下が正常
□ PA diastolic pressure(左室拡張末期圧):
5~12mmが正常
□ IVC(下大静脈):正常<17mm
左心系負荷の指標
□ LAD(左房径):40mm以上はAf・Paf↑
生化学・血液所見
□ BNP
□ NT-proBNP
□ Cr(クレアチニン)
□ BUN
□ eGFR
□ ALB
□ TP
□ GNRI
重症度
腎機能
栄養
血液から心臓の状態を知る<重症度>
□BNP(基準値:20pg/ml以下)
・心負荷が増大した際の代償機構
・500pg/ml以上 重症(リスク大)
□NT-proBNP(基準値:125pg/ml以下)
・BNPよりも腎機能の影響を受けやすい
・4000pg/ml以上 重症(リスク大)
基準値以上・以下ではなく経過の観察が大切
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□Cr(クレアチニン)
基準値:男性0.65〜1.09㎎/dl 女性0.46〜0.82㎎/dl
・役割:クレアチンが筋を動かすエネルギーと利用された
後にできる老廃物。腎臓からのみ排出される。
・心不全との関係:高値⇒腎機能低下
□BUN(尿素質素) 基準値:8〜20㎎/dl
・役割:体内でエネルギーとして利用されたたんぱく質の老廃物
・心不全との関係:高値⇒腎機能低下
□eGFR(糸球体濾過量) 基準値:90以上
・役割:腎臓にある糸球体がどれぐらい老廃物を濾過できるかを示す。
・心不全との関係:低値⇒腎機能低下
心臓と腎臓(心腎連関)の関係を知る 薬から病態・治療内容読みとる
□利尿薬(うっ血を改善)
・ラシックス・ハンプ・サムスカ・ダイアート
・アルダクトン
□強心薬(弱った心臓にムチを入れる)
・イノバン(ドパミン塩酸塩)・ドブトレックス(ドブタミン塩酸塩)
□降圧薬(後負荷の軽減)
ACE阻害薬:レニベース・タナトリル
ARB:ニューロタン・ディオバン・ミカルディス
硝酸薬:アイトロール・シグマート・ニトロ舌下錠
Ca拮抗薬:ノルバスク・アダラート・ヘルベッサー
□β遮断薬(交感神経抑制)
・アーチスト・メインテート、カルベジロール
尿について
1日の尿量
多尿 2500ml以上
正常(平均)
500ml〜2000ml(1000ml〜1500ml)
乏尿 400ml以下
無尿 100ml以下
心不全となると尿量減少しプラスバランスへ
利尿薬の効果判定にも継時的な確認が必要
血圧
血圧 = 心拍出量 ✖末梢血管抵抗
注意すべき症状脳虚血:めまい・立ちくらみ心筋虚血:胸痛・前胸部圧迫感
循環血液量心拍数
心筋収縮 など
血管の硬さ血液の粘性
ポイント: 低血圧
患者さんから得る情報
□ Nohria−Stevenson分
□ フォレスター分類
□ NYHA分類
□ 呼吸状況
Nohria 分類
dry-warmA
wet-warmB
wet-coldC
dry-coldL
なし
あり
なし あり
低灌流所見の有無
うっ血所見の有無
低い脈圧(30〜50mmhg)
四肢冷感意識レベルの低下(だるい感じ)
尿量減少(腎機能悪化)
起座呼吸、浮腫(体重増加)、頸静脈怒張
急性心不全の初期治療はProfile A(dry-warm)の状態に導くことを目標とする
患者さんの手足を触ってみましょう
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肺うっ血
心拍出量低下
肺うっ血
Ⅰ群:死亡率3%
末梢循環不全(-)肺うっ血(-)
<治療>・経過観察
Ⅱ群:死亡率9%
末梢循環不全(-)
肺うっ血(+)
<治療>・利尿薬
・血管拡張薬
Ⅲ群:死亡率23%
末梢循環不全(+)肺うっ血(-)
<治療>・輸血
・カテコラミン
Ⅳ群:死亡率51%
末梢循環不全(+)肺うっ血(+)
<治療>・利尿薬 ・強心薬
・血管拡張薬
FORRESTER分類
Nohria A Nohria B
Nohria CNohria L
患者さんの自覚症状はどうか
Ⅰ度無症候性
心疾患はあるが、通常の身体活動に制限はない
坂道を走って登るとゼイゼイ
Ⅱ度軽症
安静時無症状であるが、日常的な身体活動で、疲労、動悸、呼吸困難感狭心痛を生じる。活動の制限は軽度。
坂道を登るとゼイゼイ
Ⅲ度中等〜重症
安静時無症状。日常的な身体活動以下で、疲労、動悸、呼吸困難感、狭心痛を生じる。活動の制限が高度。
平らな道でも歩いていると
ゼイゼイ
Ⅳ度難治性
安静時にも呼吸困難感を生じる。 じっとしていても時にゼイゼイ
NYHA分類
呼吸状態観察ポイント
①回数 ②深さ ③規則性
特徴
正常呼吸 12〜20回/分
頻呼吸 25回以上/分
チェーンストークス呼吸 不規則で休止期あり
離床・リハ時の注意点
□ 離床の判断はどうするか
→離床基準
□ リハの禁忌について
コスモス病院の離床基準
離床よりも治療を優先すべき状態1) 心原性ショック状態(術後や急性期,終末期)
血圧低下:収縮期80mmHg以下
乏尿:時間尿20mg以下
冷や汗、チアノーゼ
意識障害(錯乱、昏睡)
2) 呼吸不全の状態(起坐呼吸など)
3) 体外式ペースメーカー装着中
4) 強心薬(カテコラミン製剤)大量(5〜10γ)投与中にも
関わらず血圧が低い
5) 塩酸ドパミン(カコージン)
0.5~2γ → 歩行 2~5γ → 端座位〜起立
5~10γ → ベッド上
6) 新たな不整脈の治療中コスモス病院の離床基準
積極的な離床・リハを実施しない場合
1) SpO290%以下 (酸素療法にもかかわらず)
2) 息切れ(30回以上/分) (酸素療法にもかかわらず)
3) HR40/分以下または120/分以上(100以上で医師確認)
4) 収縮期血圧70mmHg以下または200mmHg以上
5) 拡張期血圧120mmHg以上
6) 危険な不整脈の出現 3連発以上のVPC、モビッツⅡ度、
Ⅲ度ブロック,R on T(Paf,PSVT)
7) 心房細動のある方で著しい徐脈または頻脈がある
8) 安静時胸痛がある場合および労作性狭心症の方
9) リハ実施前にすでに動悸・息切れ・胸痛・嘔吐がある
10) 座位でめまい,冷や汗・嘔気・顔面蒼白などがある
(起立性低血圧)
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心不全の運動療法の禁忌
Ⅰ.絶対的禁忌
1)過去1週間以内における心不全の自覚症状(呼吸困難、易疲労性など)の増悪
2)不安定狭心症または閾値の低い[平地ゆっくり歩行(2METs)]負荷で誘発される心筋虚血
3)手術適応のある重症弁膜症、特に大動脈弁狭窄症
4)重症の左室流出路狭窄(閉塞性肥大型心筋症)
5)未治療の運動誘発性重症不整脈(心室細動、持続性心室頻拍)
6)活動性の心筋炎
7)急性全身性疾患または発熱
8)運動療法が禁忌となるその他の疾患(中等度以上の大動脈瘤、重症高血圧、血栓性静脈炎、2週間以内の塞栓症、重篤な他臓器障害など)
心血管疾患におけるリハビリテーションに関するガイドライン2012改訂版
心不全の運動療法の禁忌
Ⅱ.相対的禁忌
1)NYHAⅣ度または静注強心薬投与中の心不全
2)過去1週間以内に体重が2kg以上増加した心不全
3)運動により収縮期血圧が低下する症例
4)中等度の左室流出路狭窄
5)運動誘発性の中等症不整脈(非持続性心室頻拍、頻脈性心房細動など)
6)高度房室ブロック
7)運動による自覚症状の悪化(疲労、めまい、発汗多量、呼吸困難感)
Ⅲ.禁忌とならないもの
1)高齢
2)左室駆出率低下
3)補助人工心臓(LVAS)装着中の心不全
4)植込み型除細動器(ICD)装着例
心血管疾患におけるリハビリテーションに関するガイドライン2012改訂版
まとめ
患者さんからの情報収集
患者さんに会う前の情報収集
安全で早期からの離床・リハビリの実施