Effektivität und prädiktive Faktoren der Anti-VEGF-Therapie der AMD im Langzeitverlauf Pauleikhoff D, Heimes B, Lommatzsch A. Augenabteilung St.-Franziskus-Hospital, Münster
Effektivität und prädiktive Faktoren der
Anti-VEGF-Therapie der AMD
im Langzeitverlauf
Pauleikhoff D, Heimes B, Lommatzsch A.
Augenabteilung St.-Franziskus-Hospital, Münster
Effektivität der Behandlungsschemata:
• Ausgangslage
• Ergebnisse
• prospektive Studien
• eigene Anwendungsbeobachtung
Effektivität der Behandlungsschemata:
• Ausgangslage
• Ergebnisse
• prospektive Studien
• eigene Anwendungsbeobachtung
Initiale Non-Responder (n=21), Pat. ohne initiale Ansprache innerhalb von 3 Monaten; 33%
Initiale Responder – nicht erhaltend (n=24), initiale Ansprache innerhalb von 3 Monaten, konnte aber nicht gehalten werden; 39%
Initiale Responder – erhaltend (n=16, 40% der Responder), Pat. mit Visuserfolg über 3 Monate hinausreichend; 28%
BL 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 Mo
-15
-10
-5
0
5
10
15
• Potentieller Visuanstieg ersten 3 Mo
• Unterschiedliche Visusantwort zwischen Patienten
• Unterschiedlicher Langzeitverlauf abhängig von Injektionsintervallen und -dauer
Effektivität der Anti-VEGF-Therapie:Effektivität der Anti-VEGF-Therapie:
Beurteilung dieser Parameter in der Praxis:• Ausgangslage
• „deutsches“ Behandlungsschema: • entstanden durch Vertragsverhandlungen• USA/GB/Schweiz andere Schemata• „Upload“ mit 3 Injektionen• Kriterien zur Wiederbehandlung:
• 4 wöchentliche Kontrolle• „PRONTO adaptiert“: Visusminderung,
und/oder NH-Verdickung, neue Blutung• Visusverlauf meist indikationsentscheidend (EMEA)
Beurteilung dieser Parameter in der Praxis:• Ausgangslage
• „deutsches“ Behandlungsschema: • entstanden durch Vertragsverhandlungen• USA/GB/Schweiz andere Schemata• „Upload“ mit 3 Injektionen• Kriterien zur Wiederbehandlung:
• 4 wöchentliche Kontrolle• „PRONTO adaptiert“: Visusminderung,
und/oder NH-Verdickung, neue Blutung• Visusverlauf meist indikationsentscheidend (EMEA)
Wie effektiv ist dieses Schema im Langzeitverlauf?Welche Faktoren entscheiden über Visusverlauf?Wie effektiv ist dieses Schema im Langzeitverlauf?Welche Faktoren entscheiden über Visusverlauf?
Effektivität der Behandlungsschemata:
• Ausgangslage
• Ergebnisse
• prospektive Studien
• eigene Anwendungsbeobachtung
Effektivität der Behandlungsschemata:
• Ausgangslage
• Ergebnisse
• prospektive Studien
• eigene Anwendungsbeobachtung
Vergleich der Effektivität (Stabilisierung und Visusanstieg) in MARINA, ANCHOR, PIER, and SAILOR (0.5 mg)*
0%
10%
20%
30%
40%
50%
0 2 4 6 8 10 12
02468
1012
0 2 4 6 8 10 12
Cha
nge
in V
A L
ett
ers
% G
ain
ing
≥15
Lett
ers
Visit (Month)
Visit (Month)
ANCHOR
MARINA
SAILOR†
ANCHORMARINA
SAILOR†
†Treatment naïve subjects
1 3 5 7 9 11
1 3 5 7 9 11
ANCHOR SAILOR MARINA PIER
-2 PIER
PIER
Excite-Studie: striktes 3-Monatsschema• langsame VisusminderungExcite-Studie: striktes 3-Monatsschema• langsame Visusminderung
• Phase IIIb-Studie, Interimsanalyse (n=69)• durchschnittlich 5,7 Inj. in 1.Jahr• Phase IIIb-Studie, Interimsanalyse (n=69)• durchschnittlich 5,7 Inj. in 1.Jahr
Ranibizumab 0.3 mg quarterly (N = 104)
Ranibizumab 0.5 mg quarterly (N = 88)
Ranibizumab 0.3 mg monthly (N = 101)
1 2 3 4 5 126 7 8 11109Day8
Visit (months)
Mea
n (
SE
) ch
ang
e in
BC
VA
(le
tter
s) 7.5
6.86.6
8.3
4.93.8
-4
-2
0
2
4
6
8
10
• Phase IIIb-Studie, Interimsanalyse (n=69)• durchschnittlich 5,7 Inj. in 1.Jahr• Phase IIIb-Studie, Interimsanalyse (n=69)• durchschnittlich 5,7 Inj. in 1.Jahr
-150
-100
-50
0
50
1 2 3 4 5 126 7 8 11109Day8
Ranibizumab 0.3 mg quarterly (n = 100)
Ranibizumab 0.5 mg quarterly (n = 100)
Ranibizumab 0.3 mg monthly (n = 95)
Visit (months)
Mea
n (
SE
) ch
ang
e in
CR
T*
(µm
)
-96.4-101.3
-117.9-105.3
-96.0
-105.6
Excite-Studie: striktes 3-Monatsschema• „Zieharmonika-Phänomen“ im OCTExcite-Studie: striktes 3-Monatsschema• „Zieharmonika-Phänomen“ im OCT
Monat
12
-10
-6
-2
2
6
10
Tag8
1 2 3 4 5 6 7 8 11109
Mit
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CV
A (
+/-
SE
)
Sustain-Studie (Europa): Wiederbeh. indiv. bei Visusminderung / OCT-NH-DickenzunahmeSustain-Studie (Europa): Wiederbeh. indiv. bei Visusminderung / OCT-NH-Dickenzunahme
• Phase IIIb-Studie, Interimsanalyse (n=69)• durchschnittlich 5,7 Inj. in 1.Jahr• Phase IIIb-Studie, Interimsanalyse (n=69)• durchschnittlich 5,7 Inj. in 1.Jahr
Effektivität der Behandlungsschemata:
• Ausgangslage
• Ergebnisse
• prospektive Studien
• eigene Anwendungsbeobachtung
Effektivität der Behandlungsschemata:
• Ausgangslage
• Ergebnisse
• prospektive Studien
• eigene Anwendungsbeobachtung
Ergebnisse:
• 152 Pat. (Ø 77 Jahre), Ther. Ranibizumab (Lucentis®), • Follow-up Ø 71 Wo; • Untersuchung: initial, 3 Mo (4 Wo nach dritter Inj.), weiterer Verlauf alle 3 Mo
Ergebnisse:
• 152 Pat. (Ø 77 Jahre), Ther. Ranibizumab (Lucentis®), • Follow-up Ø 71 Wo; • Untersuchung: initial, 3 Mo (4 Wo nach dritter Inj.), weiterer Verlauf alle 3 Mo
• Visus- + OCT-Verlauf Gesamtgruppe
• Visus- + OCT-Verlauf in Quart. nach init. Visusverlauf
• prediktive Faktoren für Visusverlauf
• Visus- + OCT-Verlauf Gesamtgruppe
• Visus- + OCT-Verlauf in Quart. nach init. Visusverlauf
• prediktive Faktoren für Visusverlauf
Ergebnisse: Visus und OCT-Verlauf GesamtgruppeErgebnisse: Visus und OCT-Verlauf Gesamtgruppe
• Initialer Visusanstieg; Resorption subret. + intraret Flüssigkeit• Visusabnahme im Langzeitverlauf trotz sign. Netzhautdickenbnahme (5,2 Inj./12 Mo)
Generell: Unterbehandlung - wer besonders?Generell: Unterbehandlung - wer besonders?
OCTOCT
VisusVisus
Ergebnisse:Ergebnisse:
• Visus- + OCT-Verlauf Gesamtgruppe
• Visus- + OCT-Verlauf in Quartilen nach init. Visusverlauf
• Quartil 1: größter Visusgewinn• Quartil 2: etwas Visusgewinn• Quartil 3: Stabilisierung• Quartil 4: Visusverlust
• prediktive Faktoren für Visusverlauf
• Visus- + OCT-Verlauf Gesamtgruppe
• Visus- + OCT-Verlauf in Quartilen nach init. Visusverlauf
• Quartil 1: größter Visusgewinn• Quartil 2: etwas Visusgewinn• Quartil 3: Stabilisierung• Quartil 4: Visusverlust
• prediktive Faktoren für Visusverlauf
Eigene Anwendungsbeobachtung 152 Pat.:Eigene Anwendungsbeobachtung 152 Pat.:Quartile nach Visusverlauf in den ersten 3 Mo.• 2 „Gewinnerquartile“, 2 „Verliererquartile“Quartile nach Visusverlauf in den ersten 3 Mo.• 2 „Gewinnerquartile“, 2 „Verliererquartile“
Eigene Anwendungsbeobachtung 152 Pat.:Eigene Anwendungsbeobachtung 152 Pat.:Visusverlauf und OCT der „Gewinnerqartile“• Quartil 1: - größter Visusgewinn, danach langsam schlechter
- NH-Ödem schnell res., aber rasch neu, weniger reversibel - alle 2. Inj-Zyklus nach 3 Mo, 5,8 Inj/Jahr
Unterbehandlung• Quartil 2: - auch Visusgewinn, stabil,
- NH-Ödem res., wenn überhaupt, dann lagsam neu- 30% ohne weitere Inj., 4,6 Inj/Jahr
Behandlungsschema gut
Visusverlauf und OCT der „Gewinnerqartile“• Quartil 1: - größter Visusgewinn, danach langsam schlechter
- NH-Ödem schnell res., aber rasch neu, weniger reversibel - alle 2. Inj-Zyklus nach 3 Mo, 5,8 Inj/Jahr
Unterbehandlung• Quartil 2: - auch Visusgewinn, stabil,
- NH-Ödem res., wenn überhaupt, dann lagsam neu- 30% ohne weitere Inj., 4,6 Inj/Jahr
Behandlungsschema gut
Eigene Anwendungsbeobachtung 152 Pat.:Eigene Anwendungsbeobachtung 152 Pat.:Visusverlauf und OCT der „Verliererqartile“• Quartil 3: - Visus ohne Anstieg, danach stabil,
- NH-Ödem resorbiert, dann neu, wenig visusrelevant, - längeres stabiles Intervall, 4,6 Inj./Jahr
Behandlungsschema relativ gut
• Quartil 4: - schon initial Visusverlust; nach Beendigung weiter- NH-Ödem auch resorbiert, danach neu- nur partiell weiterer Behandlungsversuch, 4,8 Inj/Jahr
zu frühe Beendigung, Ther.-Versager?
Visusverlauf und OCT der „Verliererqartile“• Quartil 3: - Visus ohne Anstieg, danach stabil,
- NH-Ödem resorbiert, dann neu, wenig visusrelevant, - längeres stabiles Intervall, 4,6 Inj./Jahr
Behandlungsschema relativ gut
• Quartil 4: - schon initial Visusverlust; nach Beendigung weiter- NH-Ödem auch resorbiert, danach neu- nur partiell weiterer Behandlungsversuch, 4,8 Inj/Jahr
zu frühe Beendigung, Ther.-Versager?
Ergebnisse:Ergebnisse:
• Visus- + OCT-Verlauf Gesamtgruppe• Visus- + OCT-Verlauf in Quartilen nach init. Visusverlau• prediktive Faktoren für Visusverlauf
• Autofluoreszenz (innerhalb 500 µm)• Mikroperimetrie (dB zentrale 4°)
• Visus- + OCT-Verlauf Gesamtgruppe• Visus- + OCT-Verlauf in Quartilen nach init. Visusverlau• prediktive Faktoren für Visusverlauf
• Autofluoreszenz (innerhalb 500 µm)• Mikroperimetrie (dB zentrale 4°)
normale AF innerhalb 500 µm veränderte AF innerhalb 500 µm
Ergebnisse:Ergebnisse:
• prediktive Faktoren für Visusverlauf• Autofluoreszenz
• prediktive Faktoren für Visusverlauf• Autofluoreszenz
Initial gleicher Visus, Verlauf sign. unterschiedlichRPE oder retinaler Schaden?
Initial gleicher Visus, Verlauf sign. unterschiedlichRPE oder retinaler Schaden?
Ergebnisse:Ergebnisse:
• prediktive Faktoren für Visusverlauf• Autofluoreszenz
• prediktive Faktoren für Visusverlauf• Autofluoreszenz
Präsenz und Größe von intraret Zysten mit AF korr.RPE und/oder retinaler Schaden
Präsenz und Größe von intraret Zysten mit AF korr.RPE und/oder retinaler Schaden
Ergebnisse:Ergebnisse:
• prediktive Faktoren für Visusverlauf• Mikroperimetrie
• prediktive Faktoren für Visusverlauf• Mikroperimetrie
Verminderte initiale NH-Sensitivität mit schl. Visusverlauf korr. initialer RPE und/oder retinaler Schaden
Verminderte initiale NH-Sensitivität mit schl. Visusverlauf korr. initialer RPE und/oder retinaler Schaden
Beurteilung Anti-VEGF-Therapie:eigene Anwendungsbeobachtung 152 Pat.Beurteilung Anti-VEGF-Therapie:eigene Anwendungsbeobachtung 152 Pat.
• schlechter Ausgangsvisus, guter Visusanstieg• Unterbehandlung?• längerfristige Initialbehandlung?
• guter/schlechter Ausgangsvisus, Stabilisierung• gutes Behandlungsschema
• Verschlechterung unter der Initialtherapie• additive / andere Therapie?
• schlechter Ausgangsvisus, guter Visusanstieg• Unterbehandlung?• längerfristige Initialbehandlung?
• guter/schlechter Ausgangsvisus, Stabilisierung• gutes Behandlungsschema
• Verschlechterung unter der Initialtherapie• additive / andere Therapie?
Internationaler Vergleich der “dt” Ergebnisse:Internationaler Vergleich der “dt” Ergebnisse:Influence of Regimen
0
2
4
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3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
Number of Injections in Year 1
Letter Gain at Month 12
1+PRN
3+PRN
3+PRN3x
3+Quarterly
Monthly
xx
• Unterschiedliche Behandlungsschemata• Def. des Begriffs „erneute Aktivierung“ (PRN-Def.) unt.• Generell: frühere Wiederbehandlung = bessere Stabil.
• Unterschiedliche Behandlungsschemata• Def. des Begriffs „erneute Aktivierung“ (PRN-Def.) unt.• Generell: frühere Wiederbehandlung = bessere Stabil.
• deutlicher Trend einer Unterbehandlung
• deutsche Definition „erneute Aktivität“ (PRN) zu defensiv
• Visusverschl. „spätes“ Aktivitätszeichen
• generell bei Pat. mit gutem Visusanstieg• immer zahlreiche Injektionen• „normale Wiederbeh.“ mit Visusverlust• frühere Wiederbehandlung sinnvoll?
• deutlicher Trend einer Unterbehandlung
• deutsche Definition „erneute Aktivität“ (PRN) zu defensiv
• Visusverschl. „spätes“ Aktivitätszeichen
• generell bei Pat. mit gutem Visusanstieg• immer zahlreiche Injektionen• „normale Wiederbeh.“ mit Visusverlust• frühere Wiederbehandlung sinnvoll?
Beurteilung “Deutsches Behandlungsschema”: Visusminderung mit OCT-Verdickung
Beurteilung “Deutsches Behandlungsschema”: Visusminderung mit OCT-Verdickung
• pro-aktiveres Wiederbehandlungsschema• sofortige Weiterbehandlung, bei wem (z.B. Visusgewinner>0,5)? Wie lange?• OCT primäre Grundlage zur Weiterbeh.
• ungenügende Resorption?• sub/intraret. Restflüssigkeit?• geringste neue sub/intraret. Flüssigkeit?
• Grundtherapie alle 3 Mo (Bern Schema)?
Konsensworkshop zur Differenzierung des therapeutischen Vorgehens sinnvoll
• pro-aktiveres Wiederbehandlungsschema• sofortige Weiterbehandlung, bei wem (z.B. Visusgewinner>0,5)? Wie lange?• OCT primäre Grundlage zur Weiterbeh.
• ungenügende Resorption?• sub/intraret. Restflüssigkeit?• geringste neue sub/intraret. Flüssigkeit?
• Grundtherapie alle 3 Mo (Bern Schema)?
Konsensworkshop zur Differenzierung des therapeutischen Vorgehens sinnvoll
Diskussionspunkte und Handlungs-notwendigkeiten DeutschlandDiskussionspunkte und Handlungs-notwendigkeiten Deutschland