Effekter av oxytocinbehandling och vätskeintag under ...207315/...amniotomi ta hål på fosterhinnor cx.dil. cervix dilatation dilatation utvidgning av livmodern duration långvarighet

Effekter av oxytocinbehandling och vätskeintag under förlossning. En randomiserad studie bland förstföderskor i Sverige.

Institutionen för kvinnors och barns hälsaEnheten för reproduktiv och perinatal omvårdnad Examensarbete D-nivå, 20 poäng Vårterminen 2006

Författare: Eva Nilsson Barnmorska, Universitetsadjunkt Handledare: Eva Nissen universitetslektor, Institutionen för kvinnors och barns hälsa Examinator: Anna-Berit Ransjö-Arvidson, Docent, Institutionen för kvinnors och

barns

Institutionen för kvinnors och barns hälsa Enheten för reproduktiv och perinatal omvårdnad Examensarbete D-nivå, 20 poäng Vårterminen 2006

Effekter av oxytocinbehandling och vätskeintag under förlossning. Sammanfattning Syftet med studien var att jämföra effekterna mellan tidig eller uppskjuten oxytocinbehandling vid värksvaghet under förlossning samt att studera hur intaget av peroral vätska och/eller intravenös infusion kunde påverka förlossningsutfallet. Metod en prospektiv randomiserad kontrollerad studie där även jämförelse med kontrollgrupp utan oxytocinbehandling ingick. I studien ingick 351 förstföderskor med normal graviditet varav totalt 108 av kvinnorna kom att ingå i de två randomiserade grupperna. Datainsamling och analys gjordes på förlossningsutfallet för mor och barn. Resultatet visade på skillnad mellan grupperna tidig eller uppskjuten oxytocinbehandling vad gällde förlossningslängden. Tidig oxytocinbehandling innebar i genomsnitt två timmar kortare förlossning. I samma grupp ingick det fler barn som inte fått tidig hud mot hud kontakt med modern jämfört med den sent randomiserade gruppen. Det fanns också en tendens till att kvinnorna med tidig oxytocinbehandling hade fler förlossningar som avslutades instrumentellt. Vätskeintag under förlossning skilde sig åt mellan kontrollgruppen och de två randomiserade grupperna. Slutsatser. Värksvaghet hos kvinnor med förlängt öppningsskede orsakar fler instrumentella förlossningar och fler påverkade barn. Förlossningsförlopp med konstaterad värksvaghet förkortas med tidig tillförsel av oxytocin men med en tendens till försämrat utfall för mor och barn bl.a. genom ökat antal instrumentella förlossningar och fler påverkade barn. Längre förlossningsförlopp och värksvaghet inträffar i högre grad för kvinnor med epiduralbedövning. Kvinnors vätskeintag under förlossning tycks ha viss påverkan på förlossningsförlopp. Sökord: Oxytocin, delivery, labour, labor, childbirth, labour arrest,

augmentation of labour, labour outcome, epidural

Abstract The objectives were to compare the effects between early or delayed augmentation with oxytocin during lack of progress in labour and to study the outcome of labour in relation to the intake of oral fluid and/or infusions. Method. The design of the study was a prospective randomized controlled trial where comparison with controls without oxytocin was included. Three hundred and fifty one low-risk nulliparous women were included in the study in which a total number of one hundred and eight were randomly allocated to either of the two randomized groups. Data were collected and analyzed in relation to the outcome of delivery for mother and child. The results showed a difference concerning the length of labour between the two groups early and delayed oxytocin treatment. In the randomized group of early oxytocin treatment the mean shortage of the length of labour was two hours. The same group there was a lager number of children without early skin-to-skin contact with the mother immediately after birth compared to the group with delayed augmentation. The results of the study also indicated a tendency towards a higher frequency of caesarean sections and instrumental vaginal deliveries in the group of women receiving early oxytocin treatment. The amount of fluid intake during delivery differed between the two randomized groups and the controls. Conclusions. Delays in the progress of labour result in a higher frequency of caesarean sections and instrumental deliveries and more affected children. Delays in the progress of labour are shortened with early treatment of oxytocin but with a tendency for less favourable outcome for the mother and the child due to increased number of caesarean sections and instrumental deliveries and more affected children. Lack of progress in labour occurs more often in women using epidural analgesia. Women’s fluid intake during delivery seems to affect the course of labour. Keywords: Oxytocin, delivery, labour, labor, childbirth, labour arrest,

augmentation of labour, labour outcome, epidural

Förord Under en promenad på Öland för tio år sedan började planeringen av min magisteruppsats ta form i samtal med den som kom att bli min handledare, Eva Nissen. Det har varit en långdragen, och av och till mödosam process som har avslutats tack vare god uppbackning och stort stöd från det privata och det professionella nätverket. Allra först vill jag rikta ett stort tack till alla de blivande förstföderskor med partners som valde att delta i undersökningen under åren 1998 till 2002. Ett stort och varmt tack till alla barnmorskor och barn-undersköterskor på Växjö BB/förlossning som deltagit och utfört själva insamlingen av data. Många av er förlossningsbarnmorskor tyckte att studien var alltför omfattande, men jag är oerhört tacksam för att ni trots detta gjort ett enastående arbete. Tack till verksamhetschefer, och speciellt till avdelningsföreståndare Gun-Britt Ivansson, som med ett aldrig sviktande stöd tillät att studien fick genomföras. Tack också till avdelningssekreterare och mödravårdsbarnmorskor som blev inblandade i arbetet runt studien. Utan allas er medverkan hade inte undersökningen kunnat genomföras. Till lektor Eva Nissen riktar jag ett varmt tack för uppmuntran, stort stöd och konstruktiv kritik. Din handledning har varit konkret och mycket väl anpassad efter mina behov. Min kollega och korridor granne på Växjö universitet Mikael Rask har gjort det möjligt att få akut hjälp med text, figurer och tabeller. Tack! Utan ditt detektivarbete Christel Langner, ”min” bibliotekarie på Växjö universitet, hade det varit svårt att täcka in det som finns skrivet kring området för studien. Slutligen vill jag tacka min familj, min dotter Una och mina föräldrar Ove och Britt. Utan er hade jag inte haft förutsättning för att slutföra detta arbete.

Ett Stort Tack!

Eva Nilsson

Definitioner använda för studiens syfte

Kontraktioner: börjar när förlossningsarbetet är etablerat enligt uppgifter tagna

från förlossningsvård 1 (FV1).

Latensfas: startar när kvinnan upplever smärtsamma kontraktioner.

Öppningsfas: från etablerade kontraktioner fram till och med att modermunnen

är öppen för10 cm.

Övergångsfas: vid vaginal undersökning ska livmoderhalsen vara öppen 10 cm

och föregående fosterdel huvud passerat ned mot bäckenbotten.

Utdrivningsfas: vid vaginal undersökning ska livmoderhalsen vara retraherad (inga

kanter av livmoderhalsen kan nås) och föregående fosterdel ska stå

slutroterad mot bäckenbotten.

Placentaavgång: tiden från det att barnet är fött till dess att moderkaka framfötts.

Ordförklaring och förkortningar amniotomi ta hål på fosterhinnor cx.dil. cervix dilatation dilatation utvidgning av livmodern duration långvarighet EDA epidural bedövning, en lokalt verkande bedövning

som ges under öppningsskedet i förlossningen fosterasfyxi högre grad av andnöd ända till kvävning fundus översta, välvda delen av livmodern grind teorin mekanisk stimulering av hud vilket resulterar i impulsaktivitet i grova myeliniserade nervtrådar som kan leda till hämning av smärtupplevelse indicerat omständigheter, som föranleder och motiverar

ingrepp inducera något som är framkallat av något annat mekonium barnbeck

Montevideoenhet medelintensitet av värkar gånger frekvensen under en 10 minuters period

obstetrisk som har samband med förlossning palpation undersökningsmetod där händerna används partogram förlossningsgraf, som används till att följa upp

förlossningsförloppet SOG sent randomiserad grupp Synticinon kemiskt framställt oxytocin som används under

förlossning titrering bestämma halten av ett visst ämne i en lösning TOG tidig randomiserad grupp tonus spänning, i muskler uterus livmodern VAS visuell analog smärtskattning (mätinstrument) VE vacum extractor, sugklocka

INNEHÅLL 1. Inledning 1 2. Bakgrund 1 2.1 Normal förlossning 2 2.2 Värkfysiologi 3 2.3 Oxytocinbehandling under förlossning 6 2.3.1 Historisk tillbakablick (1900- 1960-talet) 6 2.3.2 Utveckling och tillämpning av partogram och Dublinmodellen (1970- 1980-talet) 7 2.3.3 Dagens behandlingsmetoder och upplevelse av oxytocinbehandling 9 2.4 Betydelse av näring och dryck under förlossning 10 2.5 Smärtlindring 13 2.4.1 Alternativ smärtlindring under förlossning och dess påverkan på förlossningsutfall 13 2.4.2 Smärtlindring under förlossning och dess påverkan på förlossningsutfall 14 3. Problemformulering 17 4. Syfte 17 5. Frågeställningar 17 6. Metod 18 6.1 Platsen för insamling av data 18 6.2 Studiedesign 18 6.2.1 Inklusionskriterier 18 6.2.2 Randomisering/allokering 18 6.3 Insamlingsplan av data 19 6.3.1 Obstetrisk bakgrundsdata 19 6.3.2 Förlossningsutfall 19 6.3.3 Näring 19 6.3.4 Smärtskattning 19 6.4 Datainsamling 20 6.5 Deltagare inklusive bortfall 21 6.5.1 Externt bortfall 21 6.5.2 Internt bortfall 21 6.6 Dataanalys 22 6.7 Etiska överväganden 22 7. Resultat 23 7.1 Bakgrundsdata om förstföderskorna 23 7.1.1 Demografisk och obstetrisk bakgrundsdata 23 7.1.2 Status inför förlossning 24 7.2 Tillförd vätska och näring under förlossning 24 7.3 Oxytocinbehandling och förlossningsförlopp 25 7.4 Smärtlindring under förlossning 26 7.5 Jämförande förlossningsförlopp 27 7.6 Förlossningsutfall hos kvinnor 28 7.7 Förlossningsutfall, effekter för barnet 31

8. Diskussion 34 8.1 Resultatdiskussion 35 8.2 Metoddiskussion 38 8.2.1 Datakvalitet 39 8.2.2 Validitet och reliabilitet 39 8.3 Nya forskningsfrågor 39 8.4 Slutsats 40 Referenser Bilagor Bilaga 1: Partogram Bilaga 2: Protokoll 1

1. INLEDNING Författare till föreliggande forskningsprojekt har ansvarat för studiens genomförande i Växjö.

Detta har inneburit huvudansvar för kontinuerlig information till berörd personal och för all

datainsamling.

I Sverige används oxytocinpreparat ofta som en behandling under förlossning för att påskynda

den. Så fort värkarna avtar i antal, misstänks en värksvaghet och någon form av behandling

med oxytocin sätts oftast in. Effekterna av oxytocinbehandling på det normala

förlossningsförloppet är inte klarlagt. Ibland är användandet av oxytocin nödvändig men idag

finns ingen kunskap om den optimala behandlingen i det normala förlossningsförloppet.

Den kliniska verksamheten är ibland ansträngd på grund av verklig tidsbrist och/eller på

grund av bristande kunskap om hur man som barnmorska ger stöd åt den födande kvinnan.

Användandet av oxytocinbehandling i dessa båda fall, kan orsaka en medikalisering av vården

runt kvinnan. Barnmorskan kan i sitt arbete komma att styras av titreringen av läkemedlet.

Hon kan således bli mer styrd av det medicinska hjälpmedlet än av kvinnans verkliga behov

av närvaro och stöd under förlossningen.

2. BAKGRUND

Det finns bara en vetenskapligt belagd åtgärd som påskyndar förlossningen utan några

påvisade negativa effekter och det är att ha kontinuerligt stöd under förlossningen, antingen

av barnmorska eller av hjälpkvinna s.k. doula (1-4). I en kvalitativ undersökning (5) av

födande kvinnors uppfattningar av god omvårdnad under förlossningen påvisas betydelsen av

hur barnmorskan agerar. Det är viktigt att barnmorskan kan vara en ”förankrad följeslagare”

genom att vara tillgänglig, kunna lyssna till kvinnan, kunna se hur hennes situation avspeglar

sig i kroppen och dela ansvaret för förlossningen med henne. ”Att vara förankrad” innebär att

visa respekt för kvinnans gränser och förmåga likväl som att känna sina egna gränser som

professionell vårdare. Andra delar av samma undersökning (5) beskriver vad kvinnan

upplever att god omvårdnad innebär: att bli lyssnad på, att få möjlighet att vara delaktig och ta

ansvar, att tillsammans skapa en ömsesidig förtroendefull relation, att bli rätt avläst utifrån

kroppsspråk och bli sedd i sin situation och att följas genom hela födelseprocessen.

1

2.1 Normal förlossning

Jag börjar detta avsnitt med att ta upp betydelsen av barnmorskans förhållningssätt för att på

bästa sätt stödja den normala förlossningen. Sedan beskrivs skillnaden i synsättet av

förlossning mellan läkare och barnmorska. Därefter följer en redogörelse av barnmorskans

definition av normal förlossning och för att till sist ta upp kompletterande begrepp till de rent

medicinska definitionerna.

Tidigare studier har påvisat att barnmorskans sätt att vårda har betydelse för utgången av

förlossning. En studie i Nordamerika (6) visar att psykosocial omvårdnad leder till kortare

förlossningsförlopp och lägre antal kejsarsnitt. Barnmorskorna som använder sig av ett

helhetsperspektiv på kvinnan skriver journaler som belyser mer de känslomässiga än de

fysiska aspekterna av kvinnans tillstånd. Olikheterna i förlossningsutfallet antas bero på

barnmorskornas olika attityder till betydelsen av de psykosociala faktorerna i omvårdnaden.

Det finns en skillnad i attityd till hur barnmorskan handlägger en förlossning jämfört med de

rent medicinskt utbildade läkarna. Läkarna gör sina medicinska bedömningar med riskfaktorer

och komplikationer i fokus, medan barnmorskan är tränad till att se det normala i att föda barn

(7-8). Barnmorskans inställning faller sig naturlig med tanke på att det i arbetets

ansvarsområde ingår att självständigt handlägga den normala förlossningen.

I en nationell studie (9) kartläggs svenska barnmorskors uppfattning om vad som är normal

förlossning. Deras definition är att: förlossning ska ske mellan 37 och 41 fullgångna

graviditetsveckor. Förlossning anses ha startat när värkarna är regelbundna var 5: e minut

eller då fostervattnet avgår. Fostret ska ligga i längsläge med huvudbjudning. Både framstupa

kron- och vidöppen hjässbjudning accepteras som normalt. Fostervattnets utseende kan vara

klart till svagt mekoniumfärgat. En övergångsfas på upp till en timme accepteras innan

utdrivning av barnet startar. Utdrivningsskedets längd för en förstföderska kan vara upp till

två timmar. Placentaavgång ska ske inom en timme och blödning får uppgå till högst 1000 ml.

Bristning i mellangården av grad 1 och 2 samt klipp (perineotomi) räknas till det normala.

Rensugning och ventrikeltömning av barnet accepteras. Elektronisk fosterövervakning liksom

icke farmakologisk och viss farmakologisk smärtlindring, stimulering med oxytocin och även

Methergin® i efterbördsskedet ryms inom normalförlossningsbegreppet (9).

Förutom de rent medicinska aspekterna finns även komplement till begreppet normal

förlossning. Det normala förlossningsförloppet har en bestämd ordningsföljd av skeden som

2

följer på varandra på ett förutbestämt sätt. Kvinnan upplever regelbundna smärtsamma

sammandragningar i livmodern som utplånar och öppnar livmoderhalsen och hjälper barnet

ner genom förlossningskanalen. Detta resulterar i en spontan förlossning med ett friskt barn

och en efterbörd med intakta hinnor och utan synliga komplikationer hos mor och barn. Den

normala förlossningen innebär hårt arbete, arbete i betydelse av att kvinnan utför en prestation

med sin kropp under hela förlossningen. Rörelsen i kvinnans kropp mot födandet har

avgörande betydelse för framåtskridandet i förlossningsförloppet (10).

2.2 Värkfysiologi

Värkfysiologin som reglerar förlossningsstart och förlossningsvärkar är fortfarande till stor

del okänd (11). Under detta avsnitt börjar jag med en kort presentation av hormonerna

oxytocin och prostaglandin. Därefter kommer en beskrivning av olika teorier om

förlossningsstart vilken åtföljs av en beskrivning om fysiologin i livmodermuskeln. Sedan

kommer förlossningsvärkens fysiologi och dess effekter att beskrivas och till slut nämns något

om olika metoder för registrering av förlossningsvärkar.

Det finns ett flertal kroppsegna ämnen med en väldokumenterad värkstimulerande effekt, som

oxytocin och prostaglandin. Oxytocin är en neuropeptid som bildas i hypotalamus i nuclei

supraopticus och paraventricularis. Det finns två typer av oxytocin nerver. De magnucellulära

neuronen projeceras till neurohypofysen (hypofysens baklob) varifrån insöndring av hormonet

till blodet sker. Oxytocin utövar sin effekt på flera organ, bland annat på livmoderns

muskulatur där hormonet påverkar kontraktiliteten (12-13). Prostaglandin ingår som en av de

viktiga undergrupperna i eikosanoider som härrör sig från arakidonsyran som i sin tur är en av

kroppens fettsyror. En av effekterna som eikosanoiderna orsakar är att de utlöser kontraktion i

glatt muskulatur, bl.a. i livmodern under förlossningen (13).

Det finns i huvudsak två olika hypoteser för hur förlossningen startar och hur värkarna

regleras under själva förlossningen (12). Den första hypotesen innebär att livmodern befinner

sig i ett tillstånd av lugn och avslappning. Förlossningen kan då tänkas starta med hjälp av

värkstimulerande ämnen som oxytocin, prostaglandin och/eller någon annan okänd faktor som

kommer från den blivande modern eller från barnet. Den andra hypotesen innebär att

livmodern är förhindrad att dra sig samman under graviditeten på grund av olika

muskelavslappnande faktorer. Förlossningsstarten antas då kunna starta genom att de

muskelavslappnande faktorerna försvinner eller genom att effekten av dessa slutar att verka.

3

Den avtagande inhiberingen av muskelavslappande faktorer kan bero på att livmodermuskelns

(myometriets) svar på de muskelavslappnande faktorerna förändras i slutet av graviditeten.

Livmodermuskeln består i huvudsak av en mängd glatta muskeltrådar som kontraherar sig

simultant under värk (13). Muskelcellerna innehåller både aktin- och myosinfilament

(myofilament är tunna muskeltrådar uppbyggda av proteinerna aktin och myocin).

Kontraktion av glatta muskelceller sker genom att aktin- och myocinfilamenten glider in

mellan varandra och på så sätt förkortas muskeltråden. Muskelfibrerna är ordnade på ett

sådant sätt att kraften i en fiber snabbt och lätt sprider sig till nästa, vanligen genom områden

med lågt motstånd kända som ”gap junctions”. I de glatta muskelcellerna i livmodern är det

kalciumnivån som bestämmer graden av kontraktion. Stimulering av de glatta muskelcellerna

leder till inströmning av Ca+-joner genom kalciumkanaler i cellmembranen. Ökad elektrisk

aktivitet hos den glatta muskelcellen leder till ökad inströmning av Ca+-joner. Resultatet blir

högre intracellulär koncentration av Ca+-joner och kraftigare kontraktion. En ökning av Ca+-

jonernas nivå i glatta muskelceller startar kontraktionen genom påverka av myocinfilamenten.

Dessa muskelceller innehåller myocin i en inaktiv form och har även utan stimulering en viss

grundkontraktion. Dessutom är det vanligt att glatta muskelceller har en spontan elektrisk

aktivitet som i livmodermuskeln. Detta bidrar till att öka Ca+-jonernas nivå inne i cellen så att

kontraktionen ökar i kraft. Kontraktionskraften regleras genom stimulering eller hämning av

den spontana elektriska aktiviteten eller genom att den intracellulära Ca+-jonens

koncentration förändras på andra sätt. ”Gap junctions” bidrar till ett flöde i båda riktningarna

för joner och små mollekyler mellan muskelcellerna och underlättar kontraktionen av hela

livmodern. Ämnen som oxytocin och prostaglandiner stimulerar till ökning av de

intracellulära Ca+-jonerna, vilket i sin tur ökar livmoderns kontraktioner.

Livmodermuskeln innerveras av det sympatiska och parasympatiska nervsystemet med hjälp

av transmittorsubstanserna acetylkolin och noradrenalin. Dessa kan i sin tur också stimulera

eller hämma muskelcellerna. Kontraktionen av livmodermuskulaturen kan som tidigare

nämnts också stimuleras eller hämmas av hormoner (13-14). Under det etablerade

förlossningsarbetet aktiveras Fergusons reflex som innebär att insöndring av oxytocin sker på

reflektorisk väg orsakad av uttänjning av livmoderhals och slida (15). Förutom glatta

muskeltrådar består myometriet av kollagen bindväv som sammanbinder de glatta

muskelcellerna. Under senare del av graviditet och under förlossning genomgår den kollagena

bindväven förändringar under påverkan av olika hormoner. Detta resulterar i en minskning av

4

kollagen (utgör en del av proteinfibrer som tillsammans med grundsubstans utgör bindväv) till

mindre än en tredjedel. Minskning av kollagen märks även i cervix (livmodertappen) genom

att dess konsistens mjuknar för att lättare kunna utvidgas under förlossning (13,16).

En av de viktigaste faktorerna i förlossningsarbetets framåtskridande är kontraktionen.

Under en normal förlossning dras livmodern ihop i en regelbunden rytm, stimulerade av små

elektriska impulser som glider över från att vara förvärkar till att bli etablerade

förlossningsvärkar i slutet av graviditeten. Kontraktionerna kontrolleras av ett självständigt

retledningssystem. Detta börjar i något av livmoderns hörn och följs av en liknande

kontraktion från det motsatta hörnet, för att sedan sprida sig nedåt över livmoderkroppen till

livmoderhalsen. Hela livmodern är kontraherad inom 15 sekunder. Kontraktionen i

livmoderns övre del startar tidigare, är kraftigare och varar längre än i dess nedre delar. På

liknande sätt kommer styrkan i kontraktionen att avta från fundus (moderbotten) ner mot

livmoderhalsen. Då det förekommer flera muskeltrådar i fundus än i de nedre delarna av

livmodern så kommer styrkan av kontraktionen att vara större där, än i de nedre delarna. Detta

resulterar i att barnet och fostervattnet pressas nedåt i förlossningskanalen mot den inre

modermunnen av livmoderhalsen. Den starkare kontraktionen i fundus kommer att vidga

livmoderhalskanalen. Livmodermuskulaturen kännetecknas, som tidigare beskrivits, av att

muskeltrådarna förkortas något efter varje kontraktion. Denna förkortning kommer att visa sig

genom att fundus palperas lättare och i vissa fall syns tydligare hos kvinnan jämfört med

innan förlossningsarbetet startade. I livmodern går muskeltrådarna i olika riktningar och

består av fyra olika lager. I det yttersta lagret går muskeltrådarna longitudinellt. De yttre

longitudinellt gående muskeltrådarnas förkortning gör att de tunnare och mindre muskulösa

nedre delarna av livmodern dras upp. Detta resulterar i att yttre modermunnen vidgas och gör

det möjligt för barnet att födas fram (13,15).

Kontraktionernas längd ökar allt eftersom förlossningen går framåt och muskeltrådarna i

fundus permanent förkortats. I början av öppningsskedet varar kontraktionen i ca 20 sekunder

för att på slutet vara i 90 sekunder. Intensiteten avser den tryckökning inne i livmodern som

kontraktionen ger. Den normala kontraktionen börjar från vilolägets tryck inne i livmodern

som vid förlossningens start är ca 10 mm Hg. Intensiteten stiger sedan till 20-30 mm Hg

under värk i början av öppningsskedet och för att i den senare delen stiga till tryck på 60-80

mm Hg. Kontraktionernas frekvens räknas från en värks start till nästa värks start i minuter

(15). Mellan värkarna följer en värkpaus. Den kan i början vara i 20 minuter för att på slutet

5

av öppningsskedet bara vara drygt i en minut. Tonus är trycket inne i livmodern mellan två

värkar. I början på öppningsskedet uppgår trycket i värkpausen till 8-10 mm Hg för att i slutet

av öppningsskedet stiga till 15 mm Hg. Den förkortade pausen bidrar till att öka barnets

stresspåslag som i sin tur förbereder barnet på ett liv utanför livmodern. Barnets hjärtslag

återgår till normal frekvens under värkpaus och återhämtar sig från den lätta syrebrist som den

utsatts för under värk. Värkpausen är en viktig återhämtning även för kvinnan.

En värdefull värdering av värkarbetet fås genom att palpera livmodern under värk.

Palpationen görs inom ett område där barnet inte ligger direkt mot livmoderväggen i fundus.

Frekvens, duration, intensitet och tonus mäts under fyra till fem på varandra följande värkar

(13,15). Inre tryckregistrering med värkmätare används ofta i det praktiska arbetet för analys

av värkarbetet. Multipliceras kontraktionens medelintensitet med värkfrekvensen får man ett

mått på livmoderns aktivitet. Detta mått kallas Montevideoenhet och beräknas för en 10-

minutersperiod. Här saknas durationen som har stor betydelse för bedömning av värkens

effekt (17).

2.3 Oxytocin-behandling under förlossning

Inledningsvis kommer ett avsnitt med en historisk tillbakablick över oxytocinets utveckling

och användning under 1900-1960-talet. Därefter beskrivs utvecklingen av partogrammet och

av Dublinmodellen (1970-1980-talet), för att sedan ta upp olika modeller i dagens

oxytocinbehandling. Till sist redovisas kvinnors upplevelser av oxytocinbehandling.

2.3.1 Historisk tillbakablick (1900-1960-talet)

Historiskt sett upptäcktes oxytocinets effekt på livmodern i början av 1900- talet. I början

användes hypofysextrakt från djur för att i första hand häva stora blödningar efter förlossning

men kom senare också att användas för att inducera den. Oxytocin innehöll under denna tid

också vasopressin. Under 1930- talet hade tekniken utvecklats så att i stort sett ren oxytocin

kunde framställas och användas inom obstetriken. Efter att kartläggningen av

oxytocinstrukturen i detalj var klar 1953, kunde de syntetiska preparaten börja tillverkas (18).

Dessa kom helt att ersätta tidigare hypofysextrakt och har idag fortfarande en svag

antidiuretisk effekt som i höga doser kan bidra till vattenretention hos födande kvinnor (18).

Idag omnämns denna effekt i FASS som mindre vanlig biverkan som kan drabba 1/100-

1/1000 för kvinnor där Syntocinon® dropp används.

6

I början av 1900-talet gavs oxytocin subkutant, intramuskulärt, intrabukalt eller intranasalt.

Först under 1940- talet började intravenös infusion användas i låga doser i det kliniska arbetet

(18). Kunskapen om effekterna av oxytocin har ökat sedan dess men är fortfarande inte helt

kartlagda. Under 1950- och 60- talet visade forskning att oxytocin ger en tryckökning inne i

livmodern genom att öka antalet spontana värkar. Effekten på värkarna är relaterad till given

mängd oxytocin vid intravenös administration. Denna kunskap är väsentlig för att kunna

efterlikna de spontana värkarna.

Livmoderns svar på stimulering varierar högst individuellt hos kvinnor i fullgången tid och

under förlossningen hos samma kvinna. Den kliniska betydelsen av detta är att den

”fysiologiska dos” som behövs för induktion eller för att påskynda förlossning, alltid är

individuell och kommer att ändras under tiden förlossningsarbetet pågår. Det senaste bidraget

till hur induktion eller påskyndande av förlossning kan effektiviseras, kom i slutet av 1960-

talet när titrering med oxytocin infusion kom att kombineras med amniotomi (18). I Sverige

började stimulering med oxytocin under 1960- talet att användas mer allmänt i den kliniska

verksamheten och användningen har sedan dess ständigt ökat. Idag används oxytocin dagligen

på klinikerna utan att det finns någon statistik på när, hur ofta och hur mycket som ges till

kvinnor i förlossning. I en undersökning från Norge visar siffror på att 51 % av

förstföderskorna behandlades med oxytocin. 85 % av kvinnorna som fått epiduralbedövning

fick också oxytocin och 39 % av förstföderskorna utan epidural fick oxytocin någon gång

under förlossningen (19).

2.3.2 Utveckling av partogram och Dublinmodell (1970- 1980-talet)

Partogrammet utvecklades under början av 1970- talet i Afrika av engelsmannen Philpott och

är en grafisk framställning av förlossningsförloppet där livmoderns öppningsgrad ritas in mot

föregående fosterdels nedträngande i bäckenet (20). Det används i förlossningsvården för att

snabbt ge en grafisk överblick och för att upptäcka eventuella avvikelser i det normala

förloppet (20). Användningen spreds snabbt från att ha introducerats i Afrika till Europa. Det

partogram som vidareutvecklades av WHO och som kom att rekommenderas för att följa

förlossning, har utvärderats i en undersökning av över 35 000 förlossningar i Sydostasien

(21). Undersökningen visar att användandet av partogram minskar antalet utdragna

förlossningar genom att oxytocinbehandling användes när det var indicerat och undveks när

den inte var indicerad. Detta minskar antalet onödiga kejsarsnitt (20). Generaliseringen till

övriga världen bygger på kunskap om att kvinnor med olika etnisk bakgrund har ett liknande

7

mönster för hur livmoderhalsen öppnar sig under förlossning (22). I WHO: s partogram finns

det även en linje inritad fyra timmar till höger om linjen som visar normal öppningsgrad av

livmoderhalsen med en cm per timme under aktiv öppningsfas (se bilaga 1). Om

öppningsgraden passerar denna linje, den s.k. aktionslinjen, ska kvinnan föras till ett sjukhus

där avancerad förlossningsvård kan ges. Vid sjukhusförlossningar ska det vid denna tidpunkt

vara lämpligt att ge oxytocinstimulering enligt detta resonemang (21). Den bedömning av

värkarbetet som förordas i WHO-studien har ifrågasatts i den europeiska obstetriken och finns

inte med på partogram som används i Europa. Oxytocinstimulering av förlossning skulle

fördröjas onödigt länge enligt det europeiska resonemanget (20). Idag är den accepterade

gränsen för att avvakta med oxytocinbehandling på kliniken där denna undersökning gjordes

två timmar, givet att livmoderhalsen inte öppnat sig mer jämfört med föregående

vaginalundersökning två timmar tidigare.

Under 1970- talet utvecklades en behandlingsmodell för förstföderskor på ett sjukhus i Dublin

kallad ”Dublin modellen”. O´Driscoll presenterade studien 1984 (23). Den innebar att endast

förstföderskor i aktivt förlossningsarbete fick tas emot på förlossningsavdelningen. Ett aktivt

förlossningsarbete bedömdes ha startat när kvinnors smärtsamma värkar bekräftats med en

objektiv bedömning av att förlossning var igång. Detta innebar tecken på blodblandad

slemmig flytning, spontan vattenavgång eller att livmoderhalsen var helt utplånad (ingen

öppning av livmoderhalsen krävdes) vid vaginalundersökning. När väl förlossningen hade

startat enligt dessa kriterier, följdes livmoderhalsens öppningsgrad med regelbundna

vaginalundersökningar. Dessa angavs på partogrammet med en timmes intervall under de

första tre timmarna tills öppningen var tre cm, därefter bedömdes förutom öppningsgrad också

huvudets nedträngande och rotation i bäckenet. Om inte livmoderhalsen öppnades med en cm

per timme så sattes behandling med oxytocininfusion in. Hade ingen spontan vattenavgång

skett tidigare så gjordes amniotomi så fort det var möjligt. En personlig barnmorska fanns hos

kvinnan för stöd och övervakning av titrering av oxytocininfusion. Infusionen (10 IE

Syntocinon® (oxytocin) i 1000 ml 5 % Glukos) höjdes efter ett schema med 10 droppar var

15: e minut till maximum 60 droppar, detta motsvarar mellan 36 till 240 ml per timme. Det

gavs aldrig mer än en liter oxytocininfusion och detta medförde att stimulering med oxytocin

aldrig varade längre än sex timmar. Barnmorska ansvarade för att värkar aldrig kom tätare än

sju per 15 minuter. Barnets hjärtljud övervakades med auskultation. Inre skalpelektrod

användes bara i de fall då det var nödvändigt att ta ph på barnet. Detta var indicerat då det

förekom mekoniumfärgat fostervatten eller då fosterljuden vid auskultation bedömts som

8

onormala. Den längsta tidsperiod som accepterades för en förstföderska i förlossningsarbete

var 12 timmar (23). Denna ovan beskrivna regim ansågs vara en bidragande orsak till den

jämförelsevis låga frekvens kejsarsnitt hos förstföderskor (5.5 % per 3106 förlossningar) i

undersökningen.

Sedan ”Dublin modellen” introducerades i Sverige under slutet av 1970-talet har olika

undersökningar som helt eller delvis försökt kopiera modellen haft både förespråkare och

motståndare. Undersökningar som talat för ”Dublin modellen” hävdar att den aktiva

förlossningsfasen och kejsarsnittsfrekvensen minskats (24-27). Motståndarna hävdar i sin tur

att förklaringen till förkortat förlossningsförlopp och minskad kejsarsnittsfrekvens beror på

kontinuerligt stöd av barnmorska eller ”doula”. Konservativ behandling har visat sig vara lika

effektiv under förutsättning att kvinnorna fått ett kontinuerligt stöd under förlossningen (28-

32).

2.3.3 Dagens behandlingsmodeller och upplevelse av oxytocinbehandling

Idag används oxytocin i huvudsak för att inducera eller till att påskynda förlossning. Fokus

inom den medicinska vetenskapen har sedan 1980-talet legat på att få igång ett effektivt

förlossningsarbete med hjälp av titrering med oxytocin infusion. Avsikten är att påskynda

förlossningsarbetet i syfte att avsluta förlossningen normalt. Därefter har fokus skiftat till att

ta reda på hur länge det går att avvakta innan det är indicerat att avsluta fördröjd förlossning

instrumentellt. Studier visar att vid förlängda förlossningsförlopp under öppningsskedet där

oxytocinbehandling används ökar antalet vaginala förlossningar utan negativ påverkan på mor

och barn med en fortsatt behandling under minst fyra timmar (33-34).

Det finns två olika skolor för hur titrering med oxytocin bör gå till. Den ena skolan

förespråkar högre doser oxytocin med en snabbare (mellan 15- 20 minuters intervall) titrering.

Dessa förespråkare hävdar att längden på förlossningsförloppet minskats och att behandlingen

resulterat i ett lägre antal kejsarsnitt. De negativa konsekvenserna av denna behandling är ett

ökat antal förlossningar med överstimulering av värkarna som resulterat i negativ påverkan på

mor och barn (35-39). Den andra skolan hävdar i sin tur, att en mer fysiologisk användning av

oxytocin med en titrering på mellan 40- 60 minuters intervall, givet pulsativt för att efterlikna

det endogena påslaget, ger livmodermuskeln tid att genomgå de förändringar som ska till för

att förutsättningarna för ett effektivt värkarbete ska kunna starta. Denna regim har resulterat i

en betydligt mindre mängd tillförd oxytocin och mindre risk för överstimulering utan att

9

antalet kejsarsnitt ökas. Konsekvensen av denna behandling är att förlossningsförloppet inte

avkortas i samma utsträckning som i föregående modell (40-45).

Enligt WHO: s riktlinjer vid förlängt förlossningsförlopp rekommenderas oxytocinbehandling

i enlighet med lokala riktlinjer då deras undersökning inte bygger på någon specifik regim

med oxytocin (46). Vid förlängd latensfas (WHO: s definition är > åtta timmar) och förlängd

öppningsfas (WHO: s definition av förlängd öppningsfas är < 1 cm öppning av modermunnen

per timme och att aktionslinjen är nådd eller passerad) bör överväganden göras av

obstetriker/gynekolog om det är lämpligt att avvakta eller att amniotomera och sätta in

oxytocinbehandling (47). I en studie från 2005 jämfördes förstföderskor i behov av

oxytocinbehandling med en kontrollgrupp. Resultatet visar på minskat antal normala

förlossningar för gruppen i behov av oxytocinbehandling. Kontrollgruppens normala

förlossningar uppgår till 76,5 % mot undersökningsgruppens 51,1 %. Främsta orsak till

skillnaden är ökat antal instrumentella förlossningar (48).

Få undersökningar har visat hur de födande kvinnorna själva upplevt induktioner alternativt

påskyndande av förlossning. En kvalitativ undersökning av Blix-Lindström et al (49) visar att

födande kvinnor är beroende av barnmorskans stöd och vägledning i kombination med sina

egna förväntningar och kunskap om oxytocinbehandling för att bli nöjda. Det är viktigare för

kvinnorna att få information än att vara med själv i att ta beslutet om behandling. I en

kanadensisk undersökning av Bramadat (50) som bygger på tidigare gjorda fynd från 70- och

80- talet visar det sig att kvinnor som inducerats eller fått sin förlossning påskyndad med

oxytocinbehandling var mindre nöjda med sin förlossningsupplevelse än de kvinnor som fött

spontant.

2.4 Betydelse av näring och dryck under förlossning

Idag finns ingen samlad kunskap om betydelsen av hur näring och dryck under förlossningen

påverkar modern och barnet. I detta avsnitt börjar jag med att redogöra för när fasta under

förlossning infördes och vilka konsekvenser detta kan medföra. Därefter kommer en

redogörelse för hur födande kvinnor beter sig vid fri tillgång på dryck och mat. Till sist tas de

fåtal studier upp som har undersökt hur mat och dryck påverkar förlossningsutfallet.

När Mendelson: s rapport kom 1946, så påtalades risken att aspirera ner magsäcksinnehållet i

lungorna under narkos för födande kvinnor. Rapporten fick stor genomslagskraft i

västvärlden. Fasta eller begränsat intag av dryck, infördes till stor del på

10

förlossningsavdelningar efter att rapporten kommit. Orsaken till den ökade risken för

aspiration vid narkos kommer sig av att Mendelson antog att kvinnor i förlossning har en

fördröjd tömning av magsäcken. Under denna tid sköttes oftast narkosen av oerfarna

anestesiologer och inga epidural- eller spinal blockader hade börjat ges till födande kvinnor

(51). Senare studier visar att även användning av opiater fördröjer tömningen av magsäcken

under förlossningen. Även oro och stress kan ge samma effekt (52).

Fastan i sig behöver inte betyda att magsäcken är tom vid en eventuell narkos. Långvarig fasta

hos födande kvinnor leder till att saltsyran koncentreras ytterligare. Andra negativa effekter av

fastan utgörs av att blodsockret sjunker snabbare hos modern som istället använder fett för

sina behov. Detta resulterar i att ökade mängder fria fettsyror oxideras som i sin tur resulterar

i en ökning av ketoner i blod och vävnader. Vid långdraget förlossningsarbete kan man se en

ökad ketonuri (52).

Efter att fasta och/eller begränsat intag av vätska införts på förlossningsavdelningen så ökar

risken för dehydrering (uttorkning) hos de födande kvinnorna. Detta ökar behovet av

intravenös tillförsel som i sin tur ökar riskerna för under- och övervätskning av olika slag.

Glukoslösningar av höga koncentrationer har visat sig ge hyperglykemi hos både modern och

det ofödda barnet. Detta kan bland annat att resultera i hypoglykemi hos det nyfödda barnet.

Även stora mängder 5 % Glukos kan ge rubbningar av natriumnivåerna hos modern som i sin

tur orsakar snabbandning hos det nyfödda barnet (52). Garite et al (53) visar i ett försök med

förstföderskor att om den standardiserade mängden tillförd infusion av Ringer-acetat eller

Natriumklorid fördubblas från 125 ml per timme till 250 ml per timme så leder detta till flera

positiva effekter. Antalet förlossningar som varar över 12 timmar minskar, mindre oxytocin

stimulering används och kejsarsnitts frekvens minskar (53).

Cheek et al (54) visar att stora mängder (1000 ml) fysiologisk natriumklorid intravenöst givet

under kort tid innan epiduralbedövning ges (för att förebygga blodtrycksfall) påverkar

värkarbetet negativt. Värkarbetet återhämtar sig efter ungefär 20 minuter (54).

När kvinnor har fri tillgång till mat och dryck under förlossning äter och dricker de under

latensfasen men övergår oftast till enbart dryck under den aktiva öppningsfasen. Under den

sista delen av den aktiva öppningsfasen och under utdrivningsskedet nöjer sig kvinnan med

små klunkar vätska (52). Undantaget utgörs av de patienter som har fått EDA. De kan ofta äta

och dricka ända fram tills utdrivningsskedet startar (55). Möjligheten att få äta och dricka fritt

11

ger inte bara tillfredsställelse av törst och hunger och en känsla av välbefinnande utan

förmodligen också en ökad känsla av kontroll under förlossning för kvinnorna (51). Scrutton

et al (55) har visat att när kvinnor får dricka och äta förebyggs frisättning av ketoner, men på

samma gång ökar mängden vätska i magsäcken med ökad risk för aspiration vid en eventuell

narkos. Dessa kvinnor hade till största delen epiduralbedövning med sufentanil (55).

En undersökning från Holland där intaget av dryck och mat till största delen bestäms av

kvinnorna själva, visar att kvinnor som rekommenderas att dricka och äta vanligtvis följer

detta råd (56). Scheepers et al (57) visar att kvinnor med större intag av kalorier har färre

instrumentella förlossningar beroende på fördröjt utdrivningsskede.

Där kvinnor tillåts att dricka och äta efter sina behov har man inte sett någon ökad sjuklighet

hos mor och barn (52). I en okontrollerad studie i Nordamerika där rutinen inneburit att tillåta

lättare maträtter och dryck genom hela förlossningen ändrades rutinerna och kvinnorna fick

fasta under förlossningsarbetet. Fastan resulterade i en ökning av stimulering av

förlossningsarbete, instrumentell förlossning och kejsarsnitt. Dessutom minskade vaginala

förlossning efter kejsarsnitt och behovet av vård på prematuravdelning (neonatal) ökade. Det

enda fallet av aspiration drabbade en kvinna som fastat i 36 timmar. Efter sex månader

återinfördes gamla rutiner med resultatet att statistiken återgick till de tidigare frekvenserna

(51).

Gustavfson (58) har kartlagt hur kvinnor äter och dricker innan och under förlossning och

visar att de fåtal kvinnor som druckit och ätit bäst tiden innan förlossningen, är de som har

högst frekvens normal förlossning (58). Detta stämmer väl överens med resultat från

djurförsök (59- 60). Kvinnor som föder anpassar sig till rådande förhållanden på

förlossningen. Förlossningsarbetet i sig påverkar dem så att de glömmer alla sina fysiska

behov trots goda föresatser innan förlossningen startar (61). Ett överdrivet intag av vatten

under förlossning kan i extrema fall leda till akut vattenförgiftning där hela balansen i

kroppen rubbas. Detta är beskrivet i ett fåtal fall (62). Den enda undersökningen där mätning

av syrgas och koldioxid gjorts på kvinnor som fött barn, visar att energiåtgången under

normal förlossning inte är så stor jämfört med energiåtgången vid ett förlängt öppnings- och

utdrivningsskede (63).

12

2.5 Smärtlindring

2.4.1 Alternativ smärtlindring under förlossning och dess påverkan på förlossningsutfall

Hos alternativa smärtlindringsmetoder är biverkning mer sällsynt för mor och barn och

påverkan på värkarbetet under förlossningen sker inte i någon större utsträckning. Nackdelen

är att effekterna av dessa metoder är svåra att förutsäga för den enskilda kvinnan. Den bästa

smärtlindrande effekten uppnås oftast i början av förlossningen under latensfasen. Det finns få

undersökningar gjorda inom området, och dessa bygger på relativt små underlag. Ett fåtal

undersökningar är jämförande (64-67).

I de mindre invasiva bedövningar ingår bland annat bad, dusch och massage.

Bad kan ha en negativ effekt på förlossningsförloppet under latensperioden. Där värkarbetet

hos kvinnorna inte är fullt etablerat, märks en förlängd period från etablerade värkar till

förlossning (68). Ett ökat behov av oxytocinstimulering och EDA finns hos dessa kvinnor

(68). Andra undersökningar visar inte på några nackdelar med dusch och bad för kvinnor i

förlossning (69-71). De hade istället kortare latensperiod (65,69).

Massage kan ges i många olika former från lätt strykning av fingertoppar på nedre delen av

magen till mera vibrerande eller djupt cirkulära tryckningar till att ge ett kontinuerligt tryck av

handflatan på nedre delen av ryggen. En sensorisk stimulering uppkommer och ger

smärtlindring. Jämförande studie av sensorisk stimulering visar på smärtlindrande effekter

utan negativ påverkan på förlossningsförlopp eller barn (67).

Hypnos används under graviditeten för att träna kvinnan till ökat självförtroende, trygghet och

avslappningsförmåga under förlossningen. Metoden innebär ett tillstånd av förändrat

medvetande där kvinnan får en ökad mottaglighet för suggestioner och en ökad förmåga att

koncentrera sig. Förmågan att ta till sig hypnos varierar (64-65,67,72). Ett flertal studier visar

på att öppningsskedet avkortades och i vissa fall kom att likna omföderskans öppningsskede

(64-65,67,72). Andra studier visar ingen skillnad mellan undersökningsgrupp och

kontrollgrupp (64-67). De olika resultaten i studierna kan förklaras med att i vissa studier

fanns de selekterade grupper som visat sig mottagliga för hypnos medan andra studier var

gjorda på normalbefolkningen av kvinnor (64-65,67,72). Några studier visar på ett bättre

utfall för barn med högre Apgar poäng och större vikt (66,72).

13

Till de mer invasiva alternativa bedövningarna ingår bland annat akupunktur, sterila

vattenkvaddlar och transcutan nervstimulering.

En undersökning visade att akupunktur förkortade öppningsskedet (73). I djurförsök har man

visat att akupunktur orsakar lågfrekventa elektriska impulser som stimulerar

oxytocinfrisättningen av det parasympatiska nervsystemet vilket påverkar livmoderns

kontraktilitet (73). Inga motsvarande studier finns gjorda på människa. Akupunktur minskar

upplevelse av smärta (66-67,74-75). Inga negativa effekter på barn har rapporterats.

Användandet av sterila vattenkvaddlar vid förlossningssmärta verkar troligen genom att

endogena opiaters frisätts tack vare den smärta som kvinnan känner när kvaddlarna ges. Det

sker också en dämpning av smärtimpulserna på dorsalrots nivå enligt grindteorin (76). Flera

studier visar en smärtlindrande effekt som verkar bäst på ryggsmärta under tidig

öppningsperiod. Inga negativa effekter på förlossningsförlopp och barn har rapporterats

(65,67,77).

Transcutan nervstimulering (TNS) fungerar efter samma principer som sterila vattenkvaddlar

(64-65). Under förlossning har även TNS bäst effekt på ryggsmärta under latensfasen (65,78-

79). I andra studier har ingen smärtlindrande effekt kunnat ses mellan undersökningsgrupp

och kontrollgrupp (64,80).

2.4.2 Smärtlindring under förlossning och dess påverkan på förlossningsutfall

Under smärtlindring kommer i tur och ordning EDA, petidin/morfin, lustgas och

lokalbedövningsmedel att tas upp med de eventuella negativa effekter de kan ge för

förlossningsutfallet på mor och barn.

Epidural anestesi (EDA) är en lokalt verkande bedövning som ges under öppningsskedet i

förlossningen. EDA kan påverka motoriken hos kvinnan negativt genom att hämma de

impulser som berör musklerna i det bedövade området. Undersökningar visar att blockaden

ger förlängt öppnings- och/eller utdrivningsskeden (81-86). EDA ger en minskning av

oxytocin i plasma jämfört med en kontrollgrupp utan EDA. Fergusons reflex blockeras av

EDA och inga signaler till hjärnan att frisätta oxytocin går fram. Detta kan vara en mekanism

bakom förlängda öppnings- och utdrivningsskede (87). Flera kvinnor med EDA som har

värksvaghet och oxytocin infusion krävde större mängder oxytocin för varje cm öppning av

modermunnen jämfört med kontrollgrupp utan EDA (81-86,88-89). Andra studier har inte

14

kunnat påvisa denna effekt. Detta kan bero på att kontrollgruppen fått petidin eller andra

opiater som också har dämpande effekt på förlossningsarbetet (90-91). En ökad frekvens

instrumentell förlossning ses hos kvinnor med EDA (84,92). Riskfaktorer för att få en

komplicerad förlossning finns hos kvinnor med EDA. Kvinnors längd avviker likaså vikt

innan graviditet och ålder (92-93). Ökad frekvens av feber ses hos kvinnor med EDA

(86,89,94-95). Blödning i epiduralrummet efter punktion har förekommit. Detta leder i sin tur

till postspinal huvudvärk hos kvinnorna (94-96). De negativa effekterna på barn efter att

mamman givits EDA anses bero på ändrat förlossningsförlopp. Orsaker som bidrar till detta är

ändrad livmoderkontraktilitet, förlängda förlossningsförlopp, ökat behov av oxytocininfusion

och instrumentell förlossning. Fostret får minskad variabilitet på hjärtljuden registrerade med

CTG. En ökning av onormala rotationer av fosterhuvud och ökad frekvens vidöppna

hjässbjudningar har rapporterats (85,97). Viss påverkan på muskeltonus efter födelsen hos

barn har observerats. Även risk för barn att hamna på neonatalavdelning efter födelsen för

misstänkt blodförgiftning (sepsis) ökar (86,94). Amningslängden påverkas negativt av EDA

hos mamman (98).

Petidin/morfin är generellt verkande medel som höjer smärttröskeln hos kvinnan. Petidin

påverkar livmodermuskelns kontraktilitet negativt, troligtvis beroende på minskad insöndring

av oxytocin och ger därmed längre förlossningsförlopp (98). Det finns ett positivt samband

mellan given mängd petidin under latensperiod och en fördröjd latensperiod och

öppningsskede (99). I djurförsök har det visats att insöndringen av oxytocin minskar efter att

petidin givits (99). Livmodermuskulaturens kontraktila förmåga minskar. Denna effekt är

relaterad till petidindosens storlek (99). Petidin har dålig effekt som smärtstillande medel

under förlossning och kan dessutom ge illamående, ventrikelretention, yrsel, sänkt

medvetandegrad och andningsdepression (99-102). Narkotiska medel ger en dämpning av

CNS hos fostret med CTG-förändringar som sänkt basalfrekvens, minskad variabilitet och

minskade accelerationer (103). Effekten är beroende av dosen och ökar med ökande

tidsintervall från tillförsel till födelse. Efter födelsen har barn haft minskad muskeltonus och

ökad irritabilitet. Barn som läggs på mammans bröst tar längre tid på sig till bröstet, visar en

störd rootingreflex och en oförmåga att koordinera sina sugrörelser vilket ger försämrat

sugbeteende jämfört med de barn som inte exponerats för petidin. De har högre

hudtemperatur och gråter mer jämfört med kontrollgruppen (104-105). Barn till kvinnor som

fått opiater har vid födelsen sämre färg, visar tecken på andningsdepression och har en nedsatt

15

medvetande- och vakenhetsgrad (104,106). Detta påverkar amning och mor – barn interaktion

negativt.

Lustgas är precis som petidin/morfin generellt smärtlindrande. Effekten av lustgas är

individuell och ger kvinnan en ökad mottaglighet för suggestioner. Någon påverkan på

förlossningsvärkar har inte påvisats. Syrgasmättnaden går ner under 90% hos kvinnor när

lustgas använts under öppningsfasen. Orsaken till detta är okänd (107). Ren lustgas i stora

mängder under lång tid, kan tillsammans med opiater medföra en ökad risk för missbruk av

amfetamin senare i livet (108).

Bedövning givna med lokalbedövningsmedel ger en generell ökning av nivåerna av

lokalbedövningsmedel i blod hos kvinnan och orsakar en ökning av samma nivåer hos fostret

med 30 – 120 %. Denna skillnad orsakas av att metabolism och moderkakans

genomsläpplighet för lokalbedövningsmedel varierar mellan olika kvinnor (109).

Lokalanestesins effekter på livmodermuskulaturen omedelbart efter administrering till

kvinnan med EDA är att intensiteten på kontraktionerna avtar med 10 till 20 mm Hg. Denna

nedgång i intensitet varar under 10 till 30 min och brukar därefter återgå till tidigare värden

(109-110). Lokalbedövningsmedel stör kontraktiliteten genom att blockera värkens

kontraktionsvåg nedåt (111). En studie har visat att paracervikal blockad (PCB) minskar

distansen för kontraktion både under själva kontraktionsfasen och under avslappningsfasen

genom att den nedre delen av livmodersegmentet helt eller delvis är blockerad. Effekten blir

att det krävs mindre aktivitet i livmodern för att livmoderhalsen ska vidgas. Troligen orsakas

effekten av det lokalt givna lokalbedövningsmedlet, eftersom samma effekt på livmoderhalsen

inte uppnås med EDA, trots att samma nivå av läkemedel kan uppmätas i de båda grupperna

(110). Studier har visat att barn till kvinnor som fått lokalbedövningsmedel med EDA

presterar betydligt sämre jämfört med kontrollgrupp utan någon medicinering när beteendet

mäts med Brazelton Neonatal Behavioral Assesment Scale (BNBAS) dag 1, 5 och 30 efter

förlossning. Barnets beteende påverkas mest av förlossningar med EDA och oxytocin

(109,112). Den största skillnaden finns under dag 1. Efter en månad är skillnaderna mycket

små mellan grupperna. Kvinnorna i kontrollgruppen uppfattar barnet som mer socialt, nöjt

och lätt att sköta. Dessa kvinnor visar också större lyhördhet för sina barns skrik. Resultatet

har tolkats som negativ påverkan på mor –barn interaktion (111). Negativa långtidseffekter på

mor -barn interaktion har setts i ett flertal studier (109,112).

16

3. PROBLEMFORMULERING

Då kunskap saknas om optimal oxytocinbehandling under förlossning behövs mer kunskap

om hur denna behandling bör genomföras då denna behandling är vanlig på svenska

förlossningskliniker. I ett avstannat förlossningsförlopp är det lämpligt att sätta in

oxytocinbehandling för att inte dra ut på förlossningen och därmed öka riskerna för ett

negativt utfall för mor och barn. Idag sätts oxytocinbehandling som regel in två timmar efter

avstannad öppning på modermunnen under öppningsskedet. Betydelsen av när i förloppet som

oxytocinbehandling ger optimalt förlossningsutfall har tidigare inte studerats. Konsten är att

hitta balansen mellan att avvakta och invänta det naturliga förlossningsförloppet mot att inte

vänta för länge med att sätta in oxytocinbehandling. I denna studie avser vi att pröva om

värkstimulering tidigt (= 2 timmar utan effekt på modermunnen trots att kvinnan bedöms vara

i värkarbete) alternativt sent (= 4 timmar utan effekt på modermunnen trots att kvinnan

bedöms vara i värkarbete). En undersökning har visat att med fördubblad mängd av

intravenös tillförsel under förlossning förbättras förlossningsutfallet. Vätskebalansen hos

kvinnan registreras vanligen inte under förlossning. Betydelsen av mängden tillförd vätska

oralt och/eller i infusion för förlossningsutfallet behöver studeras närmare.

4. SYFTE Studiens syfte var att jämföra effekterna mellan tidig eller uppskjuten oxytocinbehandling vid

värksvaghet under förlossning, samt att studera hur intaget av peroral vätska och/eller

intravenös infusion kunde påverka utfallet.

5. FRÅGESTÄLLNINGAR

Orsakar värksvaghet ett sämre förlossningsutfall och mer negativ påverkan på barnet?

Förkortas förlossningsförloppet med konstaterad värksvaghet i samband med tidig tillförsel av

oxytocin jämfört med sen tillförsel av oxytocin, samt hur förändras utfallet?

Påverkas förlossningsförloppet gynnsamt vid intag av större mängd och/eller mer tillförd

vätska?

17

6. METOD 6.1 Platsen för insamling av data

Studien har genomförts på Centrallasarettet i Växjö. Sjukhuset är klassad som typ 2 sjukhus

enligt Socialstyrelsen. Typ 2 omfattar länssjukhus vilket innebär en ständig beredskap med

obstetriker, pediatriker och anestesiolog. Lasarettets upptagningsområde består av Kronobergs

län. Länet hade en befolkning på 177 000 invånare år 2003. Från att ha varit ett typiskt

industrisamhälle med större företag, så har utvecklingen gått mot att bli ett

utbildningssamhälle med många småföretagare. Förlossningsantalet per år har varierat under

de fem år som data insamlades. Lägsta antalet förlossningar per år var 1233 (år 2000) och det

högsta antalet förlossningar var 1434 (år 2002).

6.2 Studiedesign

6.2.1 Inklusionskriterier

De kvinnor som ingick i studien var svensktalande, friska, fullgångna (vecka38- 42)

förstföderskor med normal graviditet och spontant värkarbete, utan vattenavgång och

blödning före värkarbetets start. För att kunna delta i studien skulle kvinnan befinna sig i

aktivt förlossningsarbete.

6.2.2 Randomisering/allokering

Fosterbedömning som gjordes före allokering.

Vid ankomsten till förlossningen gjordes en bedömning av fostrets hälsa med en halvtimmes

CTG-registrering. När denna var utan anmärkning informerades alla förstföderskor, som

uppfyllde inklusionskriterierna, om studien. Informationen meddelade att den födande

kvinnan kommer att vårdas enligt gängse rutiner (vad gällde behov av stöd, näring,

smärtlindring osv.). Om kvinnan accepterade att ingå i studien lade man i hennes journal i ett

rött papper som visade att hon var villig att delta i studien. Kvinnans deltagande i studien blev

endast aktuell om nedanstående indikationer för värkstimulerande medel förelåg och inga

kontraindikationer fanns. Om och när en oxytocinstimulering blev aktuell öppnades ett kuvert,

som talade om huruvida kvinnan skulle ha oxytocin dropp tidigt eller inte.

Varje födande kvinnas förlossningsprocess följdes med ett partogram där i diagramform

livmoderhalsens öppningsgrad i cm fylldes i mot tiden. Registrering på partogrammet

inleddes då man bedömde att kvinnan var i aktivt värkarbete. Därefter fördes den aktuella

livmoderhals dilatationen in på linje A i partogrammet (se bilaga 1). Denna linje hade en

18

lutning som motsvarar en dilatationstakt på 1 cm per timme. På partogrammet fanns

ytterligare två linjer införda. Den andra, linje B, gick parallellt med linje A men var förskjuten

2 timmar till höger. Den tredje linjen (C) befann sig ytterligare två timmar till höger om linje

B. Förlossningen fortsatte att följas och vid varje vaginalundersökning angavs livmoderhals

dilatationen mot tider på partogrammet. Innan ställningstagande till behandling med oxytocin

gjordes, skulle amniotomi göras förutsatt att inga medicinska kontraindikationer fanns.

Om krysset hamnade på eller till höger om linje B inkluderades kvinnan i studien (se bilaga 1)

och kuvertet öppnades för att avgöra till vilken grupp kvinnan tillhörde. Vaginalundersökning,

värkarnas frekvens och duration samt en smärtbedömning (VAS) registrerades omedelbart

innan det förslutna kuvertet bröts. För de randomiserade kvinnorna som under dilatationsfasen

passerat linje C gjordes en klinisk bedömning av ansvarig obstetriker och adekvata åtgärder

vidtogs.

6.3 Insamlingsplan av data

6.3.1 Obstetrisk bakgrunds data

För de mammor som valde att delta i studien samlades obstetriska bakgrundsdata (tillväxt

under graviditet, rökning, viktuppgång hos mamman m.m.) in. Anamnes togs kring vila,

dryck och födointag dygnet före ankomsten.

6.3.2 Förlossningsutfall

Ovanstående data kompletterades med förlossningsdata, öppningsskedets, övergångsskedets

och utdrivningsskedets längd, förlossningsställning, given smärtlindring, blödning, bristning,

moderkakans avgång och övriga ingrepp. Asfyxitillstånd (Apgarbedömning) och barnets

födelsevikt och längd noterades.

6.3.3 Näring

Kvinnors närings- och vätskeintag följdes under förlossningen och kaloriberäknades för att

bedöma vilken betydelse närings- och vätskeintaget hade för förlossningsprocessen i

grupperna.

6.3.4 Smärtskattning

Kvinnor som inte blev föremål för randomisering fick göra smärtskattningar med viss

regelbundenhet, vid ankomsten till förlossningen och tidigt i öppningsskedet (4-8 cm), sent i

öppningsskedet (8-10 cm), under utdrivningsskedet, samt sedan barnet lagts på mammans

19

bröst. Manipulationer undveks under denna skattning och om möjligt avvaktades det med

suturering och övriga manipulationer första timmen efter barnets framfödande. För de

randomiserade kvinnorna gjordes smärtskattningar varannan timme. Smärtskattning gjordes

dessutom före och efter given smärtlindring.

6.4 Datainsamling

En allmän information gavs muntligt på MVC om att studien pågick samt hur studien i stora

drag var upplagd. Kvinnorna som önskade delta i studien fick muntlig och skriftlig

information om studien där underskrift sparades i journal och där den skriftliga informationen

behölls av kvinnan. På informationsbladet framgick möjligheten att avbryta studien om och

när så önskades. De barnmorskor och barn-undersköterskor som arbetade på

förlossningskliniken var de som samlade in data om förstföderskorna. Data samlades in med

hjälp av protokollen före, under och efter förlossningen för varje förstföderska och sparades i

journal. Journalerna med protokoll sparades hos sekreterarna tills de granskats av

studieansvarig (Eva Nilsson). Studieansvarig kompletterade vid behov

undersökningsprotokollen med uppgifter från journal. Data insamling drog ut över tid och

kom totalt att omfatta fem år. För att undvika misstag i data insamling hos personal ordnades

frivillig information om studien var sjätte månad eller oftare beroende på behov av

studieansvarig. Det utsågs speciella barnmorskor (eldsjälar) i arbetslagen med ansvar att

stödja kolleger.

20

6.5 Deltagare inklusive bortfall

Under en femårsperiod ingick 351 av 556 tillfrågade förstföderskor i studien. Kontroll

gruppen (KG) utgjorde 69 %, sen oxytocin grupp (SOG) utgjorde 15,5 % och tidig oxytocin

grupp (TOG) utgjorde 15,5 % av det totala antal kvinnor som tackat ja till att delta i studien.

556 inkluderades

387 tackade ja

351 ingår i studien

36 internt bortfall

169 externa bortfall

108 randomiserade

243 kontroller

13 avbröt studien

9 tekniska bortfall

20 skulle ha varit randomiserade

149 skulle ha varit kontroller

54 tidigt randomiserade

54 sent randomiserade

14 felgjorda

Fig 1. Modell för studiedesignen vid genomförandet av oxytocinstudien.

6.5.1 Externt bortfall

Journalkontroll har givit att 84 % av kvinnorna som kom ifråga för randomisering ingick i

studien.

6.5.2 Internt bortfall

Det tekniska bortfallet utgjordes av 9 deltagare där samtliga blev felaktigt randomiserade. En

deltagare blev randomiserad som skulle ha tillhört kontrollgruppen och åtta av deltagarna som

ingick i kontrollgruppen skulle ha tillhört någon av de randomiserade grupperna.

21

Förlossningen hos den deltagaren som av misstag blev för tidigt randomiserad avslutades med

akut kejsarsnitt, indikation värksvaghet. Av de åtta deltagare som av misstag inte blev

randomiserade avslutades fem med vaginal förlossning, två med VE och en med ett akut

kejsarsnitt med indikation värksvaghet.

Hos 14 av deltagarna var datainsamlingen felgjorda. I nio fall hos kontrollgruppens deltagare

sattes dropp innan öppningsskedet var avslutat, d v s innan öppningsgraden var 10 cm. Efter

granskning i journalerna framgick det inte att det fanns någon värksvaghet enligt studiens

kriterier men kvinnorna fick dropp ändå. Däremot kan man utläsa att värkarna hade avtagit i

antal och längd. I sju av dessa fall hade epiduralbedövning lagts innan droppet startades. Hos

dessa nio deltagare avslutades förlossningen med tre vaginala förlossningar, fyra med VE och

två med kejsarsnitt (indikation värksvaghet). I ytterligare tre fall hade man missbedömt

förlossningens framåtskridande och inte följt randomiseringsförfarandet. Dessa kom trots att

de ingick i tidig randomisering att behandlas som de vore sent randomiserade. Av deras

förlossningar avslutades en vaginalt och två med kejsarsnitt pga. värksvaghet. De sista två

deltagarna i de felgjorda bortfallet orsakades pga. att läkare ordinerat oxytocinbehandling utan

hänsyn till randomiseringsförfarandet. Detta resulterade i att de två deltagarna som skulle ha

tillhört sen randomisering i stället behandlades som tidig randomisering. En av dessa

deltagare födde vaginalt och den andra med VE. 13 av deltagarna i studien valde att avbryta.

6.6 Data analys

Upprepade chi-2 analyser har använts. För kategoridata har chi-2 analys använts för att testa

skillnader. För att beskriva data på intervallskalenivå har medianer och kvartilavstånd

använts. I tabellerna har kvartilavstånden angetts som q25 och q75. För att testa variabler på

intervallskalenivå har Kruskal–Wallis använts vid två oberoende variabler när urvalet varit

snedfördelat f.ö. har en envägs ANOVA använts.

6.7 Etiska överväganden

Är det etiskt försvarbart att lotta till tidig eller till uppskjuten behandling med oxytocin vid

värksvaghet för en grupp friska förstföderskor med en okomplicerad graviditet? Det finns

tidigare ingen kunskap om när det är optimalt att stimulera ett värkarbete under förlossning

med oxytocininfusion. Av olika möjligheter att ta reda på detta, föreföll randomisering vara

det mest försvarbara alternativet. Studien har godkänts av en etisk kommitté (KI 96-099).

22

7. RESULTAT Resultaten i undersökningen bygger på jämförelse av sent randomiserad grupp (SOG), tidig

randomiserad grupp (TOG) och kontrollgrupp.

7.1 Bakgrundsdata

7.1.1 Demografisk och obstetrisk bakgrundsdata

De demografiska och de obstetriska bakgrundsdata som samlades in visade inte på någon

signifikant skillnad mellan grupperna, kontroll, SOG och TOG (tabell 1 och tabell 2).

Vid ankomsten mättes med hjälp av VAS-skala känsla av trygghet och förväntningar inför

förlossningen. Inga av dessa mätningar visade på någon signifikant skillnad mellan grupperna.

Tabell 1. Demografisk bakgrundsdata (medelvärde, spridningsmått, antal och andel %). Förstföderskor

Kontroller n = 243 (69%)

Sent rand n = 54 (15.5%)

Tidigt rand n = 54 (15.5%)

p

Ålder år(q25-q75) Civilstånd gifta/sambo n(%) ogifta/annat n(%) Socialgrupp* socialgrupp 3 n(%) socialgrupp 2 n(%) socialgrupp 1 n(%) studerande n(%) arbetslösa n(%)

26 (18-44) 230 (95) 13 (5) 101 (41) 109 (45) 4 (2) 20 (8) 19 (4)

27,5 (18-38) 51 (94) 3 (6) 17 (31) 27 (50) 2 (4) 7 (13) 1 (2)

26 (17-39) 50 (93) 4 (7) 16 (30) 28 (52) 0 (0) 7 (13) 3 (5)

ns ns ns

* Indelning enligt SCB (nytryck 1984)

23

Tabell 2. Obstetrisk bakgrundsdata (medelvärde och spridningsmått). Förstföderskor Kontroller

n = 243 (69%) Sent rand n = 54 (15.5%)


p

Obstetrisk bakgrund missfall/ab n (år) grav.v. n (q25-q75)

1 (1-2) 40 (38-42)

1 (1-<2) 40 (38-41)

1 (1-2) 40 (38-42)

ns ns

7.1.2 Status inför förlossning

Kvinnornas status inför förlossning visade inte på några signifikanta skillnader mellan

grupperna (tabell 3). Förstföderskor tillfrågades vid ankomsten till förlossningen om hur

mycket de ätit, druckit och vilat sista dygnet innan ankomsten. Data som samlades in var en

grov uppskattning av vila och intaget av mat och dryck. Det visade sig att mat och vila dygnet

innan förlossningen inte skiljde sig åt mellan grupperna. Tabell 3. Status inför förlossning (antal och andel %). Förstföderskor Kontroller

n = 243 (69%) Sent rand n = 54 (15.5%)


p

BMI * n (q25-q75) viktökning n (q25-q75) Dryck senaste dygnet från 1.5 -2.5 L och > n (%) mellan 1 - 1.5 L n (%) mellan 0.5 l – 1L n (%) mindre än 0.5L n (%)

22 (17-42) 16 (0-28) 94 (40) 114 (48) 29 (11) 1 (1)

23 (17-42) 15 (6-33) 20 (37) 25 (46) 9 (17) 0 (0)

22 (18-42) 15 (8-36) 23 (43) 27 (50) 3 (5) 1 (2)

ns ns ns

* Uträknat på den pregravida vikten. 7.2 Tillförd vätska och näring under förlossning

Det visade sig att förstföderskornas intag av dryck per timme skiljde sig åt mellan

kontrollgrupp och de två randomiserade grupperna (p =0.0058, tabell 4). Även den

intravenösa tillförseln av vätska per timme vid epiduralbedövning visade på signifikanta

skillnader (p =0.0001, tabell 4). Kontrollgruppen hade generellt större intag av vätska både

peroralt och intravenöst per timme.

24

Tabell 4. Intag av dryck, kcal och Ringer-acetat under förlossning (medianer (kvartiler Q25- Q75)).

Förstföderskor Kontroller n = 243 (69%)

Sent rand n = 54 (15.5%)


p

Intag av vätska ml/tim md(q25-q75) Intag av mat kcal/tim md(q25-q75)

Inf.av R-acetat ml/tim* md(q25-q75)

n = 235 (69%) 166 (114-233) n = 224 (68%) 52 (27-76) n = 96 (55%) 111 (88-138)

n = 52 (15%) 143 (102-195) n = 52 (16%) 67 (39-92) n = 42 (24%) 71 (54-90)

n = 53 (16%) 136 (84-196) n = 53 (16%) 54 (30-70) n = 37 (21%) 78 (60-91)

0.0058** ns 0.0001**

* Antal ml R-acetat som gavs i samband med EDA under förlossningen. Följaktligen är infusion av R-acetat beräknat på undergrupper i varje grupp (kontroller n = 95, sent randomiserad n = 42 och tidigt randomiserad n = 36). ** P-värdet refererar till skillnad mellan kontrollgruppen och de två randomiserade grupperna. 7.3 Oxytocin behandling och förlossningsförlopp

I TOG och SOG födde kvinnorna barn fem till sju timmar senare än i kontrollgruppen (p=

0.0001). I jämförelse mellan TOG och SOG visade det sig att kvinnorna i TOG hade

signifikant kortare förlossningsarbete (p = 0,034). I TOG och SOG hade kvinnorna i

jämförelse med kvinnor i kontrollgruppen en lägre öppningsgrad på modermunnen vid

ankomst till förlossning (p = 0.0008, tabell 5). Av kontrollgruppens förstföderskor fick drygt

hälften (n = 129 av totalt 243) oxytocinbehandling under övergångsfasen (n = 64) och

utdrivningsfasen (n = 65).

25

Tabell 5. Oxytocin behandling och förlossningsförlopp (medianer (kvartiler q25-q75), antal och andel %). Förstföderskor Kontroller

n = 243 (69%) Sent rand n = 54 (15.5%)


p

Oxytocin behandling total mängd oxy ml md (q25-q75) oxy före avnav. ml md (q25-q75) oxy efter avnav. ml md (q25-q75) Förl. tot längd tim **md (q25-q75) latensfas tim ** md (q25-q75) öppningsfas tim ** md (q25-q75) övergångsfas tim ** md (q25-q75) utdrivningsfas min ** md (q25-q75) Cx.dil. vid ankomst cm md (q25-q75) Oxytocin beh. och öp.grad: fått oxytocin n (%) cx.dil. vid dropp cm md (q25-q75) oxy under övergångsfas n (%) oxy under utdrivningsfas n (%) Placenta avg. min md (q25-q75)

102 (53-228) 71 (28-133) 25 (5-80) 14 (10-19) 6 (4-11) 6 (4-8) 0.6 (0-1.5) 38 (25-59) 3 (2.4-4) 129 (53) - 64 (50) 65 (50) 10 (8-16)

252 (148-550) 200 (102-394) 27 (0-108) 21 (19-26) 9 (6-15) 9 (7-12) 1 (0.2-2) 31 (18-47) 3 (1.6-4) 54 (100) 6 (5-9) - - 11 (9-15)

309 (128-555) 250 (104-484) 29 (4-111) 19 (15-23) 9 (6-13) 9 (6-10) 0.8 (0.2-1.8) 37 (23-53) 2.5 (1.5-3) 54 (100) 5 (4-7) - - 9 (7-13)

0.0001*

0.0001*

ns

0.0001***

0.0004*

0.0001*

ns ns

0.0008*

0.0001*

- - - ns

* P-värdet refererar till skillnad mellan kontrollgruppen och de två randomiserade grupperna. ** De förstföderskor (n = 11) som förlöstes med kejsarsnitt är exkluderade. *** Det fanns en signifikant skillnad mellan SOG och TOG med Mann-Whitney p = 0.034. 7.4 Smärtlindring under förlossning

Den största skillnaden mellan grupperna vad gällde val av smärtlindring fanns hos kvinnor

med epiduralbedövning (EDA)(p = 0.0001, tabell 6). I de randomiserade grupperna hade

kvinnor högst andel EDA, nästan dubbelt så många som i kontrollgruppen. De kvinnor i TOG

och SOG som hade EDA, krävde dessutom större mängd lokalbedövningsmedel och

narkotika (sufentanil) jämfört med kontrollgrupp (p = 0.0001, tabell 6). Detta kan troligen

hänföras till kortare förlossningsförlopp se tabell 5. I valet av smärtlindring med

petidin/morfin (endast en patient hade fått morfin) fanns det skillnader mellan grupperna. Av

de kvinnor som valt petidin/morfin som smärtlindring var det drygt tre gånger så många som

kom att tillhöra grupperna TOG och SOG (p = 0.0042, tabell 6). Doserna av petidin var också

högre i de två randomiserade grupperna jämfört med kontrollgruppen (p = 0.0389, tabell 6).

26

Tabell 6. Smärtlindring under förlossning (medianer(kvartiler q25-q75) antal och andel %).


Sent rand n = 54 (15.5%)


p

Smärtlindring akupunktur n (%) pet./mo. n (%) petidin mg md (q25-q75) bad tim n (%) lustgas n (%) PCB n (%) EDA n (%) marcain mg md (q25-q75) sufentanil my md (q25-q75) PDB n (%) carbocain mg md (q25-q75)

* P-värdet refererar till skillnad mellan kontrollgruppen och de två randomiserade grupperna.

148 (61) 10 (4) 75 (75) 156 (64) 198 (81) 0 (0) 95 (39) 29 (21-39) 16 (14-20) 26 (11)

7.5 Jämförande förlossningsförlopp

Vid jämförelse av förlossningsförlopp mellan de två undergrupperna förstföderskor med EDA

och utan EDA hade kvinnor utan EDA kortast förlossningsförlopp (tabell 7). Andelen

randomiserade kvinnor var också lägst i denna grupp.

65 (50-100)

39 (72) 8 (15) 100 (75-100) 44 (81) 47 (87) 1 (2) 42 (78) 38 (30-46) 20 (17-22) 4 (7) 60 (50-96)

38 (70) 7 (13) 100 (100) 36 (67) 45 (83) 0 (0) 36 (67) 39 (33-52) 20 (18-25) 4 (7) 50 (36-75)

ns 0.0042*

0.0389*

0.0498*

ns

ns 0.0001*

0.0001*

0.0001*

ns ns

27

Tabell 7. Jämförande förlossningsförlopp (medianer(kvartiler q25-q75) antal och andel %). Förstföderskor Kontroller

n = 243 (69%)Sent ran n = 54 (15.5%)


p

Förstföderskor utan EDA Förl. total längd tim **md (q25-q75) latensfas tim **md (q25-q75) öppningsfas tim ** md (q25-q75) övergångsfas tim ** md (q25-q75) utdrivningsfas tim ** md (q25-q75) Förstföderskor med EDA Förl.total längd tim*** md (q25-q75) latensfas tim***md (q25-q75) öppningsfas tim***md (q25-q75) övergångsfas tim***md (q25-q75) utdrivningsfas tim*** md (q25-q75)

n = 148 (84%)13 (10-17) 6 (4-10) 5 (3-7) 0.5 (0-1.25)37 (25-61) n = 95 (58%) 15 (12-21) 7 (3.5-12) 6 (5-8) 0.8 (0.2-1.6)40 (27-57)

n = 12 (7%) 20 (19-23) 10 (8-13) 8 (6-10) 0.5 (0-1.21) 29 (18-38) n = 39 (24%) 22 (19-30) 9 (5-17) 10 (8-12) 1.3 (0.3-2.2) 31 (20-51)

n = 16 (9%) 18 (16-22) 10 (7-13) 7 (6-9) 1 (0-1.5) 37 (23-53) n = 30 (18%) 20 (15-26) 9 (3-14) 9 (8-11) 0.8 (0.3-1.8) 37 (23-53)

0.0001*0.0342*

0.0001*

ns ns 0.0001*0.0553*

0.0001*

ns ns

* P-värdet refererar till skillnad mellan kontrollgruppen och de två randomiserade grupperna. ** De förstföderskor (n = 2) som förlöstes med kejsarsnitt är exkluderade. *** De förstföderskor (n = 9) som förlöstes med kejsarsnitt är exkluderade.

7.6 Förlossningsutfall hos kvinnorna

Vid amniotomi var öppningsgraden mindre hos kvinnorna i de randomiserade grupperna

jämfört med kontrollgruppen (fig.1). Däremot visade tiden i aktivt förlossningsarbete innan

amniotomi inte på någon signifikant skillnad mellan grupperna. Detta gällde för alla

grupperna (tabell 8).

Det fanns en signifikant skillnad mellan kontrollgruppen och de båda randomiserade

grupperna och på vilket sätt förlossningen avslutades (p =0.0001, tabell 8). De randomiserade

grupperna hade flera operativa ingrepp som VE (vacumextraktion), tång och kejsarsnitt

jämfört med kontrollgruppen (p =0.0001, tabell 8). I tabell 8 framgår det att det var flest

kejsarsnitt i TOG. Indikationerna för kejsarsnitt skiljer sig åt hos grupperna. I TOG fanns

även hotande fosterasfyxi med som indikation för kejsarsnitt (p =0.0001, tabell 8).

Det fanns inga signifikanta skillnader mellan grupperna vad gällde bristningar i underlivet.

Förlossningsställningar i de olika grupperna visade vid jämförelse inte på någon signifikant

skillnad.

28

01020304050607080

b-ing ov. sp. v. sp. n. sp. b.b.

Antal %.kontrollsen randtidig rand

Fig. 1. Föregående fosterdel huvuds station i bäckent vid amniotomi (b-ing = bäckeningång, ov.sp. = ovan spinae, v.sp. = vid spinae, n.sp. = nedom spinae, b.b. = bäckenbotten).

29

Tabell 8. Förlossningsutfall hos kvinnorna (antal, andel % och medianer (kvartiler Q25- Q75)). Förstföderskor Kontroller

n = 243 (69%) Sent rand n = 54 (15.5%)


p

Hinnbristning: Spontan vtn.avg. n (%) Amniotomi: n (%) indikationer: värkförstärkande n (%) annan orsak n (%) öp.grad cm md (q25-q75) etab.förl.arb/tim md (q25-q75) Förlossningssätt: Normalt: n (%) Yttre press: n (%) indikationer förl. yt. press hot asfyxi n (%) värksvaghet n (%) humanitär ind n (%) stram perineum n (%) VE/tång: n (%) indikationer förl. VE/tång hot asfyxi n (%) värksvaghet n (%) humanitär ind Snitt: n (%) indikationer förl.snitt hot. asfyxi n (%) värksvaghet n (%) Blödningar: >1000ml n (%) ≤1000ml n (%) Bristningar: *

labia n (%) vagina n (%) perineum n (%) sphincter: n (%) partiell n (%) total n (%) Perineotomi: n (%)

132 (54) 111 (46) 2 (2) 110 (98) 8 (6-10) 4 (0-6) 174 (72) 39 (16) 21 (54) 15 (38) 2 (5) 1 (3) 30 (12) 14 (47) 15 (50) 1 (3) 0 (0) 0 (0) 0 (0) 17 (7) 226 (93) 106 (44) 177 (73) 116 (48) 17 (7) 12 (71) 5 (29) 62 (26)

17 (31) 37 (69) 26 (72) 10 (28) 5 (4-6) 4 (0-7) 30 (55 ) 6 (11) 2 (33) 4 (67) 0 (0) 0 (0) 15 (28) 1 (6.5) 13 (87) 1 (6.5) 3 (6) 0 (0) 3 (100) 8 (15) 46 (85) 22 (43) 37 (73) 19 (37) 2 (4) 2 (100) 0 (0) 15 (29)

19 (35) 35 (65) 26 (74) 9 (26) 5 (4-6) 2 (0-5) 28 (52) 3 (5) 2 (67) 1 (33) 0 (0) 0 (0) 15 (28) 5 (33) 8 (54) 2 (13) 8 (15) 3 (37.5) 5 (62.5) 8 (15) 46 (85) 23 (50) 33 (72) 14 (30) 1 (2) 1 (100) 0 (0) 12 (26)

0.0032** I

0.0001** I

0.0001** II

ns II 0.0001** I

0.0045** I

ns I ns I 0.0019** I

ns I 0.0001** I

0.0001** I

ns I ns I ns I ns I ns I ns I ns I ns I

* De förstföderskor (n = 11) som förlöstes med kejsarsnitt är exkluderade. ** P-värdet refererar till skillnad mellan kontrollgruppen och de två randomiserade grupperna. I )(2-test II Kruskal-Wallis

30

7.7 Förlossningsutfall, effekter för barnet

Det fanns inga signifikanta skillnader mellan grupperna vad gällde kön, Apgar poäng, vikt

och huvudomfång hos barnet. När kejsarsnitten exkluderats från det totala antalet, fanns det

inte heller någon skillnad på om barnet sög eller inte sög på bröstet inom två timmar efter

förlossningen eller för hur lång tid det tog innan barnet sög första gången. Skillnaden när det

gällde hud mot hud kontakten med modern kvarstod mellan SOG jämfört med TOG och

mellan kontrollgrupp jämfört med TOG när kejsarsnitten exkluderats (p =0.0248, tabell 9).

31

Tabell 9. Förlossnigsutfall hos barnen (antal, andel %, medelvärde, spridning, medianer (kvartiler Q25 – Q75)). Förstföderskor Kontroller

n = 243 (69%) Sent rand n = 54 (15.5%)


p

Barnkön flicka n (%) pojke n (%) Apgar 1 min: normal (8-10 p) n (%) lätt asfyxi (4-7) n (%) svår asfyxi (0-3) n (%) Apgar 5 min: normal (8-10) n (%) lätt asfyxi (4-7) n (%) svår asfyxi (0-3) n (%) Apgar 10 min: normal (8-10) n (%) lätt asfyxi (4-7) n (%) svår asfyxi (0-3) n (%) Vikt g n (q25-q75) Huvudomfång: obstetriskt cm md (q25-q75) pediatriskt cm md (q25-q75) Hud mot hud förl. ** hos modern n (%) ej hos modern n (%) Sugit förl.* **

suger n (%) suger inte n (%) 1:a sug min ** md (q25-q75)

119 (49) 124 (51) 220 (91) 22 (9) 1 (<1) 240 (99) 3 (1) 0 (0) 243 (100) 0 (0) 0 (0) 3540 (2415-4685) 33 (32-34) 35 (34-36) 220 (91) 23 (9) 206 (86) 33 (14) 57 (40-80)

28 (52) 26 (48) 48 (89) 5 (9) 1 (2) 54 (100) 0 (0) 0 (0) 54 (100) 0 (0) 0 (0) 3605 (2870-4600) 34 (33-34) 35 (34-36) 51 (100) 0 (0) 47 (96) 2 (4) 62 (51-90)

24 (44) 30 (56) 48 (89) 5 (9) 1 (2) 52 (96) 2 (4) 0 (0) 53 (98) 1 (2) 0 (0) 3655 (2190-4640) 34 (33-35) 35.4 (35-36) 39 (85) 7 (15) 36 (82) 8 (18) 60 (55-80)

ns ns ns ns ns ns ns 0.0248 ns ns

* Sugit inom 2 timmar efter förlossningen. ** De förstföderskor (n = 11) som förlöstes med kejsarsnitt är exkluderade. Det fanns skillnader på hur barn mådde efter förlossningen i de olika grupperna och huruvida

några åtgärder behövde sättas in (p =0.0288, tabell 10). Bästa resultatet hade kontrollgruppen

där minst åtgärder behövdes göras för barnen efter förlossningen. Sämst mådde barnen i TOG

och SOG. I dessa grupper behövde fler barn sugas rent (p =0.0091, tabell10), fler fick syrgas

efter födelsen (p =0.0069, tabell 10), fler vårdades på neonatalvårdsavdelning (p = 0.0028,

tabell 10). Skillnader kvarstod mellan SOG jämfört med TOG och visade sig vara signifikant

32

med )(2-test när det gällde behovet av syrgas och behandling på neonatalvårdsavdelning. Detta

kan delvis förklaras med att fler förlossningar avslutades instrumentellt. Tabell 10. Omhändertagande av barn efter förlossning. (antal och andel % ).


Sent rand n = 54 (15.5%)

Tidig rand n = 54 (15.5%)

p

Barnets omhändertagande: åtgärder med barnet n (%) inga åtgärder n (%) Ventilation: ventilerat n (%) ej ventilerat n (%) Hjärtmassage: hjärtmassage n (%) ej hjärtmassage n (%) Rensugning: rensugning n (%) ej rensugning n (%) Syrgas flöde: syrgasflöde n (%) ej syrgasflöde n (%) Neonatalvård: neonatalvårdad n (%) ej neonatalvårdad n (%)

48 (20) 195 (80) 7 (3) 236 (97) 1 (1) 242 (99) 25 (10) 217 (90) 20 (8) 223 (92) 9 (4) 234 (96)

16 (30) 38 (70) 2 (4) 52 (96) 0 (0) 54 (100) 7 (13) 47 (87) 4 (7) 50 (93) 0 (0) 54 (100)

19 (35) 35 (65) 3 (6) 51 (94) 1 (2) 53 (98) 14 (26) 40 (74) 12 (22) 42 (78) 7 (13) 47 (87)

0.0288* ns ns 0.0091* 0.0069 0.0028

* P-värdet refererar till skillnad mellan kontrollgruppen och de två randomiserade grupperna.

33

8. DISKUSSION Resultaten i undersökningen bygger på jämförelse av sent randomiserad grupp (SOG), tidig

randomiserad grupp (TOG) och kontrollgrupp.

Studien visade att det fanns skillnader mellan grupperna i hur förlossningsförloppet framskred

och avslutades. De grupper med kvinnor som blev randomiserade till tidig eller sen

stimulering med oxytocin hade i jämförelse med kontrollgruppen mindre öppningsgrad vid

ankomsten till förlossningsavdelningen och även mindre öppningsgrad när behandlingen med

oxytocin startade. Vid amniotomi hade de dessutom i jämförelse med kontrollgruppen mindre

öppningsgrad och föregående fosterdel huvud hade inte trängt lika långt ner i

förlossningskanalen. Vidare fick kvinnor i de randomiserade grupperna mer smärtlindring

med morfin/petidin och epiduralbedövning. De använde också större mängder

lokalbedövningsmedel och narkotiska läkemedel jämfört med kontrollgruppen. De sent

randomiserade kvinnorna hade längst förlossningsförlopp tidsmässigt medan de tidigt

randomiserade kvinnorna hade en tendens till ökat antal instrumentellt avslutade

förlossningar.

Kontrollgruppens kvinnor fick mer vätska under förlossningen, både vad gällde dryck och

intravenös tillförsel per timme, jämfört med kvinnorna i de randomiserade grupperna.

Vid en jämförelse av förlossningsförlopp mellan de två grupperna, förstföderskor med EDA

och utan EDA, hade kvinnor utan EDA de kortaste förlossningsförloppen. Andelen

randomiserade kvinnor var också lägst i denna grupp.

Barn från de olika grupperna skiljde sig åt i hur de mådde efter förlossningen. Merparten av

de barn som inte fick omedelbar hud mot hud kontakt med modern fanns i gruppen tidig

randomisering. I denna grupp återfanns också flest barn med behov av behandling efter

förlossningen.

34

8.1 Resultatdiskussion

De förlossningsförlopp som kontrollgruppen visade upp jämfört med de randomiserade

grupperna var kortare i alla delar undantaget utdrivningsskedet. Vid en uppdelning av kvinnor

med EDA och utan EDA framkom det att kvinnor utan EDA hade de kortaste

förlossningsförloppen (tabell 7). I denna grupp var det bara hälften så många kvinnor som

kom att behöva oxytocininfusion jämfört med gruppen där alla kvinnor hade EDA. En tänkbar

tolkning är att EDA förlänger förlossningsförloppet och ökar behovet av oxytocin infusion.

Andra studier visar en samvariation mellan EDA och långa förlossningsförlopp (81-84,86-

89). En annan tänkbar orsak till fördröjt förlossningsförlopp kan vara ofullständig

omstrukturering av kollagenet i livmoder och livmoderhals under senare del av graviditet och

pågående förlossning (113). Ytterligare en orsak kan vara stresspåslag där den kliniska

erfarenheten visat att så länge kvinnans oro kvarstår fördröjs förlossningsförloppet. Båda

orsakerna inverkar negativt på värkarbetet (114). Trots att det inte fanns några statistiskt

signifikanta skillnader mellan de olika grupperna vad gällde trygghet och förväntan inför

förlossning kan det fortfarande inte uteslutas att det fanns psykosociala skillnader mellan

grupperna som inte upptäckts. Denna skillnad kunde ha påverkat förlossningen negativt

genom att orsaka förlängt förlossningsförlopp.

Kontrollgruppens kvinnor fick i jämförelse med kvinnorna i de randomiserade grupperna mer

vätska både vad det gällde dryck peroralt och intravenös tillförsel per timme under

förlossningen. Klinisk erfarenhet talar för vikten av vätska till varje kvinna i

förlossningsarbete. Garite et al visar att ökat vätskeintag intravenöst under förlossning

minskar antalet instrumentella förlossningar, användning av oxytocinbehandling och förkortar

förlossningsförlopp efter att den normala mängden på 125 ml Ringer-acetat per timme

fördubblats för kvinnor som fastar under förlossning (53). Vätskebehov hos kvinnor under

förlossning tycks således ha betydelse för förlossningsförloppet. En annan studie visar att

kvinnor gärna följer rekommendationer om dryck under förlossning men själva har svårt att

komma ihåg och/eller känna törst under det aktiva öppningsfasen och under utdrivningsfasen

(57). Samma studie visar på att högre intag av kalorier är förenat med minskad instrumentell

förlossning på grund av värksvaghet. Denna studie visar inte på några signifikanta skillnader

mellan grupperna vad gällde intag av kalorier. En annan tänkbart påverkan på

förlossningsutfallet kan vara att förutsättningarna var olika beroende på hur kostintaget varit

innan förlossningsstarten. I en studie med ett mycket begränsat antal kvinnor framgår det att

fullvärdiga måltider dagarna innan förlossningen kan ha positiv betydelse för

35

förlossningsutfallet (58). Tidigare studier på djur visar att nutritionsstatus och tillgång på föda

och dryck innan förlossning har betydelse för förlossningsutfall genom att god tillgång ökar

överlevnad och bindning mellan djurmoder och unge (59-60). Troligen finns likartade

samband även för människan.

Denna studie visade att kvinnor som kom att randomiseras pga. värksvaghet till

oxytocinbehandling kom i ett tidigare skede av förlossningsarbetet till förlossningen jämfört

med kvinnor som förblev kontroller. Kliniska erfarenheter bekräftas av studier som visar att

öppningsgraden vid inkomsten har betydelse för förlossningsutfallet (92,115). I en av

studierna ingick tidig bedömning av förlossningsarbetet hos förstföderskor där kvinnor i

latensfasen uppmanades att återvända hem och återkomma i den aktiva öppningsfasen jämfört

med kontrollgruppens kvinnor som tilläts stanna även då de befann sig i latensfasen (115).

Den tidiga bedömningen av kvinnor i förlossningsarbete resulterade i kortare

förlossningsförlopp, minskad smärtlindring med EDA och mindre användning av

oxytocinbehandling. Undersökningsgruppens kvinnor utvärderade dessutom sina

förlossningsupplevelser mer positivt i jämförelse med kontrollgruppens (115). Detta kan

tolkas som att tidig ankomst till förlossningen påverkar förlossningsförloppet negativt.

Tänkbara orsaker kan vara att miljön i sig påverkar kvinnan i latensfasen negativt i jämförelse

med det egna hemmet och att risken för tidig manipulation av förlossningsförloppet ökar

genom att kvinnan befinner sig på förlossningsavdelningen. Resultatet i studien visade på att

TOG i jämförelse med SOG hade kortare förlossningsarbete. Detta tolkas som att tidig

tillförsel av oxytocinbehandling förkortar förlossningsförlopp med konstaterad värksvaghet.

Fler kvinnor med värksvaghet hade fått smärtlindring med petidin/morfin och

epiduralbedövning (EDA) och totalt fått högre doser av både narkotika och

lokalbedövningsmedel jämfört med kontrollgruppen. Studier visar på att kvinnor med

långdragna förlossningar tenderar att efterfråga mer smärtlindring (92). Detta stämmer väl

överens med denna studie. Denna studie visade vidare att kvinnorna i TOG och SOG jämfört

med kvinnorna i kontrollgruppen använde sig av en större mängd smärtlindring. Dickinson et

al visar att förstföderskor inte väljer bedövningsform slumpmässigt utan väljer metod utifrån

egna förutsättningar som graviditetslängd och egen kroppslängd. I deras studie har kvinnor

med EDA tyngre barn och öppningsgraden vid ankomsten till förlossningen är mindre jämfört

med kontrollgruppen (92). Studier visar att kända risker för komplicerade förlossningar är

kortare längd hos kvinnan, längre graviditetslängd och högre barnvikt (93,116-117). Inga av

36

dessa variabler visade på några signifikanta skillnader mellan kontrollgrupp och de två

randomiserade grupperna. Använda dataanalyser kunde utesluta att sådana samband fanns. I

tabell 7 gjordes en jämförelse av de olika faserna i förlossning mellan kvinnor utan EDA och

med kvinnor med EDA. Det visade sig att gruppen kvinnor med EDA hade de längsta faserna

i förlossning jämfört med gruppen utan EDA. Resultatet kan tolkas på olika sätt. En tänkbar

tolkning är att kvinnorna i gruppen med EDA hade större antal kvinnor med konstaterad

värksvaghet som krävde smärtlindring pga. det utdragna förlossningsförloppet. En annan

tänkbar tolkning är att kvinnorna i gruppen med EDA fick värksvaghet pga. sin bedövning

med dess negativa påverkan på livmoderns kontraktilitet. Detta kan då stämma in med resultat

i studier som visar att både narkotika och lokalbedövningsmedel fördröjer förlossningsförlopp

genom påverkan på kontraktiliteten (84-89,99).

Förlossningsutfallet för förstföderskorna skiljde sig åt mellan kontrollgruppen och de

randomiserade grupperna i det undersökta materialet. Resultatet visade att öppningsgraden

hos de två randomiserade grupperna var mindre jämfört med kontrollgruppen vid amniotomi.

Däremot visade tiden i aktivt förlossningsarbete innan amniotomi inte på någon skillnad

mellan grupperna. Detta talar för att värkarbetet varit mindre effektivt i SOG och TOG. En av

flera tänkbara förklaringar till detta kan vara en ofullständig omvandling av kollagenet i

livmodermuskulaturen i samband med förlossning (113). Kontrollgruppen hade högst andel

normala och lägst andel instrumentella förlossningar samt inga kejsarsnitt. Resultatet var

intressant med tanke på ett förväntat utfall av ett fåtal kejsarsnitt även i kontrollgruppen.

Materialet var för litet för att visa på några signifikanta skillnader för antalet kejsarsnitt, men

en tendens till ökat antal kejsarsnitt fanns i TOG jämfört med SOG. Håller tendensen som

visade sig i studien är det viktigt med ett större antal kvinnor i de randomiserade grupperna

för att kunna fastställa skillnader och likheter. TOG hade jämfört med övriga grupper fler VE

(sugklocka)/tång med indikation hotande fosterasfyxi. I TOG fanns också indikation hotande

fosterasfyxi med vid kejsarsnitt. Denna indikation för kejsarsnitt saknades helt i SOG. En

trolig förklaring till denna skillnad kan vara överstimulering med oxytocinbehandling i TOG.

Internationella studier visar på likartade resultat vad gällde instrumentella förlossningar i

grupper med lågdos jämfört med högdos titrering av oxytocin (40-42,44-46,118). En

genomförd metaanalys med jämförelse av tidig och sen oxytocinbehandling påvisar inte

någon fördel för den tidiga oxytocinbehandling vad gäller förlossningsutfallet (119).

37

Effekterna av förlossningsutfallet för barnet skiljde sig åt i hud mot hud kontakten med

modern direkt efter förlossningen. I TOG var det vanligare med barn som inte fått direkt hud

mot hud kontakt med mamman jämfört med övriga grupper. En tänkbar förklaring till

resultaten kunde vara att förlossningsförlopp och/eller handläggning skiljde sig åt mellan

grupperna. Tendensen med ökad andel instrumentella förlossningar, till en del orsakade av

hotande fosterasfyxi, kunde till viss del förklara varför TOG hade flest barn med behov av

neonatalvård. Asfyxi i samband med födelsen kan i sin tur ha orsakats av överstimulering med

oxytocin och/eller av tillförda läkemedel till modern. Tidigare studier visar att oxytocin och

läkemedel tycks förstärka varandras negativa effekter på barn efter förlossning (109). Till

detta kommer kunskap om att varje kvinna i förlossning har en individuell känslighet för olika

läkemedel som kan påverka barnet (109).

Resultaten i denna studie var till största delen inte signifikanta pga. för få kvinnor i de

randomiserade grupperna. Skillnader som framkommit fanns till största delen mellan

kontrollgruppen och de randomiserade grupperna. Det fanns en tendens att ökat vätskeintag

under förlossning har betydelse för förlossningsutfallet i jämförelse mellan kontrollgrupp och

de randomiserade grupperna. Det fanns även tendens till att SOG med insatt

oxytocinbehandling efter fyra timmars fördröjning i värkarbetet under öppningsfasen hade

mindre negativa effekter för barnet jämfört med TOG. Ett antagande utifrån dessa tendenser

kan vara att mindre invasiva behandlingar som att tillgodose större mängder vätska till

kvinnorna under öppningsskedet bör prioriteras innan mer invasiva metoder som att koppla

oxytocindropp sätts in.

8.2 Metod diskussion

Studiedesignen upplevdes som mycket omfattande av personalen, speciellt av barnmorskorna

som gjorde huvuddelen av datainsamlingen. Studien kom att belasta barnmorskornas arbete

med ytterligare 1 timme per födande kvinna. Detta ansågs betungande, speciellt under tider då

avdelningen var hårt belastad.

Det interna bortfallet kan i ringa grad ha påverkat resultaten. Det externa bortfallet blev 30 %

av alla tillfrågade kvinnor. En tänkbar orsak till att förstföderskorna tackade nej till att delta i

studien kan vara hur de tillfrågades av personal. Det var två förstföderskor som var villiga att

delta i studien men där arbetssituationen var så extrem att studien inte kunde påbörjas.

38

8.2.1 Data kvalitet

Det finns inget som tyder på att studiepopulationen avvek från en normalfördelning av alla

förstföderskor som uppfyllde kriterierna för att ingå i studien. Resultaten i denna studie med

förstföderskor med förväntad normal förlossning låg på 10,5 % akuta kejsarsnitt och för

VE/tång förlossningar på 22,6 %. I studiepopulationen ingick eventuella förändringar över tid

av gruppen förstföderskor med förväntad normal förlossning. Förändringar av

studiepopulation över tid är svår att bedöma. Tillgänglig statistik visade inte på några större

skillnader i förlossningsutfall med undantag av andel bristningar i slutmuskeln (shinkter

ruptur) hos kvinnorna. Vid en närmare granskning av bristningar i slutmuskeln framgick det

att kontrollgruppen hade dubbelt så hög andel som riksgenomsnittet dvs. 7 % jämfört med ca

3 % (tabell 8). Efter genomgång av statistik från aktuella år framkom att ändrad handläggning

av förlossningens avslutning var den troligaste förklaringen. Efter vidtagna åtgärder på

BB/förlossning har antalet bristningar i slutmuskeln hos kvinnorna återgått till samma antal

som riksgenomsnittet (G-B Ivansson avdelningsföreståndare BB/förlossning, Växjö Lasarett,

personlig kommunikation, den 25 oktober 2005).

8.2.2 Validitet och reliabilitet

I studiens datainsamling ingick bedömning av kontraktionernas och latensfasens start. Då

övergången från förvärkar till förlossningsvärkar sker successivt var det inte alltid lätt att göra

en exakt bedömning av när förlossningen startade. Det var varje enskild kvinnas bedömning

av när kontraktionerna startade som angavs på FV 1 och den sattes till när kvinnan upplevde

smärtsamma kontraktioner alternativt när hinnbristningen skedde. Vanligtvis inträffar

smärtsamma kontraktioner i samband med förkortning av livmodermunnen och vidgning av

livmoderhalsen.

8.3 Nya forskningsfrågor

Större antal kvinnor i de randomiserade grupperna kan ge svar på skillnader och/eller likheter

i förlossningsutfall för mor och barn. Även sambandet av vätska och förlossningsutfall

behöver studeras närmare. I tabell 4 framgår det att de två randomiserade grupperna hade

lägre vätskeintag jämfört med kontrollgruppen. En stor kontrollerad studie skulle kunna

påvisa, alternativt utesluta, betydelse av att vätskeintag hos modern under förlossning. Denna

studie har inte kunnat ge svar på om värksvaghet inträffar utan EDA eller med EDA och om

det skiljer mellan tidig tillförsel av oxytocin jämfört med sen tillförsel av oxytocin. Även

dessa samband behöver studeras närmare och kräver större antal randomiserade kvinnor.

39

8.4 Slutsats

Värksvaghet hos kvinnor under öppningsskedet orsakar mer instrumentella förlossningar och

fler påverkade barn. Förlossningsförlopp med konstaterad värksvaghet förkortas med tidig

tillförsel av oxytocinbehandling med tendens till försämrat utfall för mor och barn genom ökat

antal instrumentella förlossningar och fler påverkade barn. Förlossningsförlopp där

förstföderskor använder epiduralbedövning har längre förlossningsförlopp jämfört med

förstföderskor som inte använder epiduralbedövning. Kvinnor som inte kom ifråga för

oxytocinbehandling hade ett större vätskeintag per timme under öppningsskedet.

40

REFERENSER 1. Bréart G, Mlika-Cabane N, Kaminski M, Alexander S, Herruzo-Nalda A,

Mandruzzato et al. 1992. Evaluation of different policies for the management of labour. Early Human Development. 29:309-312.

2. Langer A, Campero L, Garcia C, Reynoso S. 1998. Effects of psychosocial

support during labour and childbirth on breastfeeding, medical interventions, and mothers wellbeing in a Mexican public hospital: a randomised clinical trial. British Journal of Obstetrics and Gynaecology. 105:1056-1063.

3. Scott KD, Klaus PH, Klaus MH. 1999. The obstetrical and postpartum benefits

of continuous support during childbirth. Journal of Women`s Health & Gender-Based Medicine. 8:1257-1264.

4. Biró MA, Waldenström U, Pannifex JH. 2000. Team midwifery care in a

tertiary level obstetric service: a randomised controlled trial. BIRTH. 9;27(3)3:168-176.

5. Lundgren I, Dahlberg K. 2002. Midwives’ experience of the encounter with

women and their pain during childbirth. Midwifery. 18:155-164. 6. Randin TG, Harmon JS, Hanson DA. 1993. Nurses’ care during labor: its effect

on the caesarean birth rate of healthy, nulliparous women. BIRTH. 20;1:14-21. 7. Rosenblatt RA, Dobie SA. 1997. Interspecialty differences in the obstetric care

of low-risk women. American Journal of Public Health. 87;3:334-341. 8. Rooks JP.1999. The midwifery model of care. Journal of Nurse-Midwifery.

44;(7/8)4:370-374. 9. Ronnevi I. 2001. Vad innebär begreppet normal förlossning? En undersökning

bland förlossningsbarnmorskor i Sverige. Karolinska institutet (Stockholm): Institutionen för kvinnors och barns hälsa, Enheten för reproduktiv och perinatal omvårdnad; D-uppsats (20 p) för magisterexamen inom det folkhälsovetenskapliga programmet vid Karolinska institutet.

10. Gould D. 2000. Normal labour: a concept analysis. Journal of Advanced

Nursing. 31;(2)2:418-428. 11. Buxton ILO, Crow W, Mathew SO. 2000. Regulation of uterin contraction:

mechanisms in preterm labor. Advanced practice in Acute and Critical Care. 11;2:271-282.

12. Zeeman GG, Khan-Dawood FS, Dawood MY. 1997. Oxytocin and its receptor

in pregnancy and parturition: current concepts and clinical implications. Obstetrics & Gynecology. 89;(5)5:873-883.

13. Haug E, Sand O, Sjaastad ØV, Bjålie JG. Människokroppen. Stockholm:

Liber;1998 s. 136, 234-252.

14. Payton RG, Brucker MC. 1999. Drugs and uterine motility. Journal of Obstetrics and Neonatal Nursing. 28;(11/12)6:628-638.

15. Hogg B. Den normala förlossningen. I: Faxelid E, Hogg B, Kaplan A, Nissen E,

editors. Lärobok för barnmorskor. 2:a uppl. Lund: Studentlitteratur; 2001 s.148-186.

16. Goff KJ. 1993. Initiation of parturition. American Journal of Maternal Child

Nursing. p. 7-13. 17. Caldeyro-Barcia R, Noriega-Guerra L, Cibils LA, Alvarez H, Poserio JJ, Pose

SV et al. 1960. Effect of position changes on the intensity and frequency of uterine contractions during labour. American Journal of Obstetrics and Gynecology. 80:284-290.

18. Thiery M, Bains CJ, Keirse MJNC. The development of methods for inducing

labour. In: Keirse MJNC, editors. Effective care in pregnancy and childbirth. Vol. 2, Childbirth. Oxford: Oxford Univ. Press;1989. p. 969-980.

19. Blix E, Pettersen S-H, Eriksen H, Pedersen EH, Øian P. 2002. Bruk av

oksytocin som ristimulerende medikament etter spontan fødselsstart. Norsk laegeforening. 122;14:1359-1362.

20. Studd JWW. 1973. Partograms and normograms of cervical dilatation in

management of primigravid labour. British Medical Journal. 4:451-455. 21. Lennox CE, Kwast BE. 1995. The partograph in community obstetrics. Tropical

Doktor. 25;2:56-63. 22. Duignan NM, Studd JWW, Hughes AO. Characteristics of normal labour in

different racial groups. British Journal of Obstetrics and Gynaecology. 82;8:593-601.

23. O´Driscoll K, Foley M, MacDonald D. 1984. Active management of labor as an

alternative to caesarean section for dystocia. Obstetrics & Gynecology. 63;4:485-490.

24. López-Zeno JA, Peaceman AM, Adashek JA, Socol ML. 1992. A controlled

trial of a program for the active management of labor. The New England Journal of Medicine. 326;7:450-454.

25. Gerhardstein LP, Allswede MT, Sloan CT, Lorenz RP. 1995. Reduction in the

rate of caesarean birth with active management of labor and intermediate-dose oxytocin. The Journal of Reprodutive Medicine. 40:4-8.

26. Rogers R, Gilson GJ, Miller AC, Curet LB, Qualls CR. 1997. Active

management of labor: does it make a difference? American Journal of Obstetrics and Gynecology. 177:599-605.

27. Glantz Jc, McNanley TJ. Active management of labor: a meta-analysis of caesarean delivery rates for dystocia in nulliparas. 1997. Obstetrical and Gynaecological Survey. 52;8:497-505.

28. Thornton JG, Lilford RJ. 1994. Active management of labour: current

knowledge and research issues. British Medical Journal. 309:366-369. 29. Frigoletto FD, Lieberman F, Lang JM, Cohen A, Brass V, Ringer S, Datta S.

1995. A clinical trial of active management of labor. The New England Journal of Medicine. 333:745-750.

30. Gagnon AJ, Waghorn K, Covell C. 1997. A randomized trial of one-to-one

nurse support of women in labor. Birth. 24;2:71-80. 31. Gagnon AJ, Waghorn K. 1999. One-to one nurse labor support of nulliparous

women stimulated with oxytocin. Journal of Obstetric, Gynaecologic and Neonatal Nursing. 28;4:371-376.

32. Sadler LC, Davison T, McCowan LME. 2000. A randomised controlled trial and

meta- analysis of active management of labour. British Journal of Obsterics and Gynaecology. 107:909-915.

33. Rouse DJ, Owen J, Savage KG, Hauth J. 2001. Active phase labor arrest:

revisiting the 2- hour minimum. Obstetrics & Gynecology. 98;4:550-554. 34. Rouse DJ, Owen J, Hauth JC. 1999. Active-phase labor arrest: oxytocin

augmentation for at least 4 hours. Obstetrics & Gynecology. 93;3:323-328. 35. Bidgood KA, Steer PJ. 1987. A randomized control study of oxytocin

augmentation of labour. 1. Obstetric outcome. British Journal of Obstetrics and Gynecology. 94:512-517.

36. Satin AJ, Leveno KJ, Sherman ML, McIntire D. 1994. High-dose oxytocin: 20-

versus 40- minute dosage interval. Obstetric & Gynecology. 83;2:234-238. 37. Xenakis EM-J, Langer O, Piper JM, Conway D Berkus MD. 1995. Low-dose

versus high- dose oxytocin augmentation of labor – a randomized trial. American Journal of Obsterics and Gynecology. 173;6:1874-1878.

38. Blanch G, Lavender T, Walkinshaw S, Alfirevic Z. 1998. Dysfunctional labour:

a randomised trial. British Journal of Obstetrics and Gynaecology. 105:117-120. 39. Merrill DC, Zlatnik FJ. 1999. Randomized, double-masked comparison of

oxytocin dosage in induction and augmentation of labor. Obstetrics & Gynecology. 94:455-463.

40. Odem RR, Work BA, Dawood MY. 1988. Pulsative oxytocin for induction of

labor: a randomized prospective controlled study. Journal of Perinatal Medicine. 16:31-37.

41. Curtis P, Safransky N. 1988. Rethinking oxytocin protocols in the augmentation of labor. BIRTH. 15;4:199-204.

42. Cummiskey KC, Gall SA, Dawood MY. 1989. Pulsative administration of

oxytocin for augmentation of labor. Obstetrics & Gynecology. 74:869-872. 43. Crall HD, Mattison DR. 1991. Oxytocin pharmacodynamics: effect of long

infusions on uterine activity. Gynecologic and Obstetric Investigation. 31:17-22. 44. Brodsky PL, Pelzar EM. 1991. Rationale for the revision of oxytocin

administration protocols. Journal of Obstetric, Gynaecologic and Neonatal Nursing. 20;6:440-444.

45. Gonser M. 1995. Labor induction and augmentation with oxytocin:

pharmacokinetic considerations. Gynecology and Obstetrics. 256:63-66. 46. World Health Organization. Preventing prolonged labour: a practical guide. The

partograph part II: user’s manual. Maternal Health and Safe Motherhood Programme, Geneva, 1994 (WHO document WHO/FHE/MSM/93.9.

47. World Health Organisation. Preventing prolonged labour: a practical guide. The

partograph part III: facilitator’s guide. Marternal Health and Safe motherhood Programme, Geneva, 1994 (WHO document WHO/FHE/MSM/93.10.

48. Bugg GJ, Stanley E, Baker PN, Taggart MJ, Johnston TA. Outcomes of labours

augmented with oxytocin. European Journal of Obstetrics& Gynecology and Reproductive Biology. In press 2005.

49. Blix-Lindström S, Christensson K, Johansson E. 2004. Women’s satisfaction

with decision-making related to augmentation of labour. Midwifery. 20:104-112.

50. Bramadat IJ. 1994. Induction of labor: an integrated review. Health Care for

Women International. 15;2:135-148. 51. Baker C.1996. Nutrition and hydration in labour. British Journal of Midwifery.

4;11:568-572. 52. Ludka LM, Roberts CC. 1993. Eating and drinking in labor. Journal of Nurse-

Midwifery. 38;4:199-207. 53. Garite TJ, Weeks J, Peters-Phair K, Pattillo C, Brewster WR. 2000. A

randomized controlled trial of the effect of increased intravenous hydration on the course of labor in nulliparous women. American Obstetrics and Gynecology. 183;6:1544-1548.

54. Cheek TG, Samuels P, Miller F, Tobin M, Gutsche BB. 1996. Normal saline i.v.

fluid load decreases uterine activity in active labour. British Journal of Anaestesia. 77:632-635.

55. Scrutton MJL, Metcalfe GA, Lowy C, Seed PT, O’Sullivan GO. 1999. Eating in labour. Journal of the Association of Anaesthetists of Great Britain and Ireland. 54;4:329-334.

56. Scheepers HCJ, Essed GGM, Brouns F. 1998. Aspects of food and fluid intake

during labour. European Journal of Obstetrics & Gynecology and Reproductive Biology. 78:37-40.

57. Scheepers HCJ, Thans MCJ, de Jong PA, Essed GGM, Cessie SL, Kanhai HHH.

2001. Eating and drinking in labor: the influence of caregiver advice on women’s behaviour. BIRTH. 28;2:119-123.

58. Gustafson A. 2004. Förstföderskans kostintag dagarna fore och under

förlossningsarbetet. En prospektiv studie av 39 förstföderskors kostintag. Karolinska institutet (Stockholm): Institutionen för kvinnor och barns hälsa, Enheten för reproduktiv och perinatal omvårdnad; Vetenskapligt arbete, 20 p för magisterexamen vid Karolinska institutet.

59. Nowak R. 1996. Neonatal survival: contributions from behavioral studies in

sheep. Applied Animal Behaviour Science. 49:61-72. 60. Dwyer CM, Lawrence AB, Bishop SC, Lewis M. 2003. Ewe-lamb bonding

behaviours at birth are affected by marternal undernutrition in pregnancy. British Journal of Nutrition. 89;1:123-136.

61. Reimegård K. 2000. Kan du berätta för mig vad du fått höra eller läst om vad

man ska äta eller dricka när förlossningsarbetet satt igång? – en kvalitativ studie. Karolinska institutet (Stockholm): Institutionen för kvinnor och barns hälsa, Enheten för reproduktiv och perinatal omvårdnad; Vetenskapligt arbete, 20 p för magisterexamen vid Karolinska institutet.

62. Zetterström R. 2003. Voluntary and therapeutic causes of water intoxication and

hypertonic dehydraton: perinatal risks in mother and offspring. Scandinavian Journal of Nutrition. 47;3:108-110.

63. Katz M, Kroll D, Shapiro Y, Cristal N, Meizner I. 1990. Energy Expenditure in

normal labor. Israel Journal of Medical Sciences. 26:254-257. 64. Allaire AD. 2001. Complementary and alternative medicine in the labor and

delivery suite. Clinical Obstetrics and Gynekology. 44;4:681-691. 65. Genttz BA. 2001. Alternative therapies for the management of pain in labor and

delivery. Clinical Obstetrics and Gynecology. 44;4:704-732. 66. Smith CA, Collins CT, Cyna AM, Crowther CA. Complementary and

alternative therapies for pain management in labour. The Cochrane Database of Systematic Reviews 2003, Issue 2. Art. NO.:CD003521. DOI: 10.1002/14651858.CD003521.

67. Alyson LH, Thompson Coon J, Ernst E. 2004. Complementary and alternative medicine for labor pain: A systematic review. American Journal of Obstetrics and Gynecology. 191:36-44.

68. Eriksson M, Mattsson L-Å, Ladfors L. 1997. Early or late bath during the first

stage of labour: a randomised study of 200 women. Midwifery. 13:146-148. 69. Cammu H, Clasen K, Wettere LV, Derde M-P. 1994. To bathe or not to bathe’

during the first stage of labor. Acta Obstetricia et Gynecologica Scandinavica. 73:468-472.

70. Ohlsson G, Buchhave P, Leandersson U, Nordström L, Rydhström H, Sjölin I.

2001. Warm tub bathing during labor: maternal and neonatal effects. Acta Obstetricia et Gynecologica Scandinavica. 80:311-314.

71. Cluett ER, Nikodem VC, McCandlish RE, Burns EE. Immersion in water in

pregnancy, labour and birth. The Cochrane Database of Systematic Reviews 2004, Issue 1. Art. No.: CD000111.pub2. DOI: 10.1002/14651858.CD000111.pub2.

72. Jenkins MW, Pritchard MH. 1993. Hypnosis: practical applications and

theoretical considerations in normal labour. British Journal of Obstetrics and Gynecology. 100:221-226.

73. Tempfer C, Zeisler H, Heinzl H, Hefler L, Husslein P, Kainz CH. 1998.

Influence of acupuncture on maternal serum levels of interleukin-8, prostaglandin F2alpha’ and beta-endorphin: a matched pair study. Obstetrics & Gynecology. 92;2:245-248.

74. Kvorning Ternov K, Nilsson M, Löfberg L, Algotsson L, Åkeson J. 1998.

Acupuncture for pain relief during childbirth. Acupuncture & electro-therapeutics research. 23;1:19-26.

75. Nesheim B-I, Kinge R, Berg B, Alfredsson B, Allgot E, Hove G et al. 2003.

Acupunctur during labor can reduce the use of Meperidine: a controlled clinical study. The Clinical Journal of Pain. 19:187-191.

76. Pradhan P, Johanson R. Intracutaneous steril water injection for back pain in

labour. The Cochrane Database of Systematic Reviews 2002, Issue 1. Art. No.: CD003512. DOI: 10.1002/14651858.CD003512.

77. Ader L, Hansson B, Wallin G. 1990. Parturation pain treated by intracutaneous

injections of sterile water. PAIN. 41:133-138. 78. Kaplan B, Rabinerson D, Lurie S, Bar J, Kreiser UR, Neri A. 1998.

Transcutaneous electrical nerve stimulation (TENS) for adjuvant pain-relief during labor and delivery. Gynecology & Obstetrics. 60:251-255.

79. van der Spank JT, Cambier DC, De Paepe HMC, Danneels LAG, Witvrouw EE, Beerens L. 2000. Pain relief in labour by transcutaneous electrical nerve stimulation (TENS). Archives of Gynecology and Obstetrics. 264:131-136.

80. van der Ploeg JM, Vervest HAM, Liem AL, Schagen van Leeuwen JH.

Transcutaneous nerve stimulation (TENS) during the first stage of labour: a randomized clinical trial. PAIN. 68:75-78.

81. Alexander JM, Lucas MJ, Ramin SM, McIntire DD, Leveno KJ. 1998. The

course of labor with and without epidural analgesia. American Journal of Obstetrics and Gynecology. 1;3:516-520.

82. McRae-Bergeron CE, Andews CM, Lupe PJ. 1998. The effect of epidural

analgesia on the second stage of labor. Journal of the American Association of Nurse Anesthetists. 66;2:177-182.

83. Walker NC, O’Brien B. 1999. The relationships between method of pain

management during labor and birth outcomes. Clinical Nursing Research. 8;2:119-134.

84. Howell CJ. Epidural versus non-epidural analgesia for pain relief in labour. The

Cochrane Database of Systematic Reviews 1999, Issue 3. Art. No.: CD000331. DOI: 10.1002/14651858.CD000331.

85. Sizer AR, Nirmal DM. 2000. Occipitoposterior position: associated factors and

obstetric outcome in nulliparas. Obstetrics & Gynecology. 96;5:749-752. 86. Lieberman E, O’Donoghue C. 2002. Unintended effects of epidural analgesia

during labor: a systematic review. American Journal of Obstetrics and Gynecology. 186;5:S31-68.

87. Rahm V-A, Hallgren A, Högberg H, Hurtig I, Odling V. 2002. Plasma oxytocin

levels in women during labor with or without epidural analgesia: a prospective study. Acta Obstetrica et Gynecologica Scandinavica. 81:1033-1039.

88. Newton ER, Schroeder BC, Knape KG, Bennett BL. 1995. Epidural Analgesia

and uterine function. Obstetrics & Gynecology. 85;5:749-755. 89. Leighton BL, Halpern SH. 2002. Epidural analgesia: effects on labor progress

and marternal and neonatal outcome. Seminars in Perinatology. 26;2:122-135. 90. Chestnut DH, Mc Grath JM, Vincent RD, Penning DH, Choi WW, Bates JN, et

al. 1994. Does early administration of epidural analgesia affect obstetric outcome in nulliparous women who are in spontaneous labor? Anesthesiology. 80;6:1201-1208.

91. Zhang J, Klebanoff MA, DerSimonian R. 1999. Epidural analgesia in

association with duration of labor and mode of delivery: a quantitative review. American Journal of Obstetrics and Gynecology. 1;4:970-977.

92. Dickinson JE, Godfrey M, Evans SF, Newnham JP. 1997. Factors influencing the selection of analgesia in spontaneously labouring nulliparous women at term. Australian and New Zealand Journal of Obstetrics and Gynecology. 37;3:289-293.

93. Fraser WD, Cayer M, Soeder BM, Turcot L, Marcoux S. 2002. Risk factors for

difficult delivery in nulliparas with epidural analgesia in second stage of labor. The American College of Obstetricians and Gynecologists. 99;3:409-418.

94. Eltzschig HK, Lieberman ES, Camann WR. Regional Anesthesia and analgesia

for labor and delivery. The New England Journal of Medicine. 348;4:319-332. 95. Wlody D. 2003. Complications of regional anesthesia in obstetrics. Clinical

Obstetrics and Gynegology. 46;3:667-678. 96. Poole JH. 2003. Neuraxial analgesia for labor and birth. Journal of Perinatal and

Neonatal Nursing. 17:252-267. 97. Saunders NJ, Spiby H, Gilbert L, Fraser RB, Hall JM, Mutton PM et al. 1989.

Oxytocin infusion during second stage of labour in primiparous women using epidural analgesia: a randomised double blind placebo controlled trial. British Medical Journal. 299:1423-1426.

98. Henderson JJ, Dickinson JE, Evans SF, McDonald SJ, Paech MJ. 2003. Impact

of intrapartum epidural analgesia on breast-feeding duration. Australian and New Zealand Jouranal og Obstetrics and Gynecology. 43:372-377.

99. Thomson AM, Hillier VF. 1994. A re-evaluation of the effects of pethidine on

the length of labour. Journal of Advanced Nursing. 19:448-456. 100. Olofsson C, Ekblom A, Ekman-Ordeberg G, Hjelm A, Irestedt L. 1996. Lack of

analgesic effect of systemically administered morphine or pethidine on labour pain. British Journal of Obstetrics and Gynaecology. 103:968-972.

101. Olofsson C, Irestedt L. Traditional analgesic agents: are parenteral narcotics

passé and do inhalational agents still have a place in labour? In: Wlody D. Bailliére’s clinical obstetrics and gynecology. London: Baillière Tindall; 1998. p. 409-421.

102. Tsui MHY, Ngan Kee WD, Ng F, Lau TK. 2004. A double blinded randomised

placebo-controlled study of intramuscular pethidine for pain relief in the first stage of labour. British Journal of Obstetrics and Gynecology. 111;7:648-655.

103. Solt I, Gandry S, Weiner Z. 2002. The effect of meperidine and promethazine on

fetal heart rate indices during active phase of labor. Israel Medical Association Journal. 4:178-180.

104. Nissen E. Effects of some ward routines on behavioural and physiological adaptation on breast-feeding. (dissertation) Stockholm : Departments of Women and Child Health and Physiology and Pharmacology, Karolinska Institutet; 1996.

105. Ransjö-Arvidson A-B, Matthiesen A-S, Lilja G, Nissen E, Widström A-M,

Uvnäs-Moberg K. 2001. Maternal analgesia during labor disturbs newborn behaviour: effects on breast-feeding, temperature and crying. BIRTH. 28;1:5-12.

106. Righard L, Alade MO. 1990. Effect of delivery room routines on success of first

breast-feed. Lancet. 3;336:1105-1107. 107. Arfen Z, Armstrong PJ, Whitfield A. 1994. The effects of entonox and epidural

analgesia on arterial oxygen saturation of women in labour. Anaesthesia. 49:32-34.

108. Jacobson B, Nyberg K, Eklund G, Bygdeman M, Rydberg U. 1988. Obstetric

pain medication and eventual adult amphetamine addiction in offspring. Acta Obstetricia et Gynecologica Scandinavica. 67:677-682.

109. Brinsmead M. 1987. Fetal and neonatal effects of drugs administered in labour.

Medical Journal of Australia. 146;9:481-486. 110. Clark RB. Regional Anesthesia. In: Obstetrics and gynecology annual. New

York: Appelton-Century-Crofts; 1984. p. 153-179. 111. Jacobson L. Paracervical blockade during labor. In: Reviews in perinatal

medicine. New York: University Park Press; 1978. p. 143-171. 112. Kuhnert BR, Linn PL, Kunhert PM. Obstetric medication and neonatal behavior:

current controvesies. In: Kunhert BR, editor. Clinics in perinatology. Philadelphia: 1985. p. 423-440.

113. Granström L, Ekman G, Malmström A. 1991. Insufficient remodelling of the

uterine connective tissue in women with protracted labour. British Journal of Obstetrics and Gynaecology. 98:1212-1216.

114. Sjöström K. Some effects of maternal anxiety on the fetus and on pregnancy

outcome.(dissertation) Malmö : Department of Obstetrics and Gynecology, University of Lund;2002.

115. McNiven PS, Williams JI, Hodnett E, Kaufman K, Hannah ME. 1998. An early

labor assessment program: a randomized, controlled trial. BIRTH. 25;1:5-10. 116. Murphy DJ, Liebling RE, Verity L, Swingler R, Patel R. 2001. Early maternal

and neonatal morbidity associated with operative delivery in second stage of labour: a cohort study. Lancet. 358;9289:1203-1207.

117. Cnattingius R, Höglund B, Kieler H. 2005. Emergency caesarean delivery in induction of labor: an evaluation of risk factors. Acta Obstetricia et Gynecologica Scandinavica. 84:456-462.

118. Patka JH, Lodolce AE, Jonston AK. 2005. High- versus low-dose oxytocin for

augmentation or induction of labor. The Annals of Pharmacotherapy. 39:95-101. 119. Fraser W, Vendittelli F, Krauss I, Bréart G. 1998. Effects of early augmentation

of labour with amniotomy and oxytocin in nulliparous women: a meta-analysis. British Journal of Obstetrics and Gynecology. 105:189-194.

Effekter av oxytocinbehandling och vätskeintag under ...207315/...amniotomi ta hål på fosterhinnor cx.dil. cervix dilatation dilatation utvidgning av livmodern duration långvarighet

Documents