Kandidatafhandling i Psykologi ved Aarhus Universitet Effekten af forældrekurser og børnegrupper som interventioner til skilsmissebørn The effects of parent courses and childrens groups as interventions for children of divorce Katrine Overby Sander Årskortnummer: 20104023 Vejleder: Mikael Thastum Foråret 2016
91
Embed
Effekten af forældrekurser og børnegrupper som ...studerende.au.dk/fileadmin/site_files/filer_psykologi/dokumenter/... · Kandidatafhandling i Psykologi ved Aarhus Universitet Effekten
This document is posted to help you gain knowledge. Please leave a comment to let me know what you think about it! Share it to your friends and learn new things together.
Transcript
Kandidatafhandling i Psykologi ved Aarhus Universitet
Effekten af forældrekurser og
børnegrupper som interventioner til
skilsmissebørn The effects of parent courses and childrens groups as interventions
2.2. Yderligere forskning .............................................................................................................................. 10
4. Systematisk review af effekten af forældrekurser på faktorer for børns trivsel ...................... 24
4.1. Om forældrekurser ............................................................................................................................... 24
4.2. Metode ................................................................................................................................................. 26
5.1. Om børnegrupper ................................................................................................................................. 43
5.2. Metode ................................................................................................................................................. 45
10 Children’s Support Group (del af Divorce Adjustment Project)
Stolberg & Garrison, 1985
48% piger, 52% drenge 7-13 år (gns. 10 år)
9 – 33 mdr. (gns. 16 mdr.)
Ikke-randomiseret Follow-up efter 5 måneder.
Intervention, n = 25 Kontrol, n = 24
Generel Trivsel og Problemadfærd
Child Behavior Checklist F ÷ ÷ - -
Selvopfattelse
Piers-Harris Self-Concept Scale B + + - -
11 Titel ikke angivet Sanders & Riester, 1996
Køn ikke angivet 10 år
Gns. 4 år Ikke-randomiseret
Intervention, n = 5 Kontrol, venteliste, n = 6
Selvopfattelse
Piers-Harris Self Concept Scale B ÷ - - -
12 Forgiveness intervention
Freedman & Knupp, 2003
70% piger, 30% drenge
0-13 år (gns. 5 år)
Ikke-randomiseret
Intervention, n = 5
Generel Trivsel og Problemadfærd
Hope Scale B + - - -
55
12-14 år (gns. 13 år)
Kontrol, n = 5
Emotionelle Problemer
State and Trait Anxiety Inventory
State Anxiety B ÷ - - -
Trait Anxiety B + - - -
Reynolds Adolescent Depression Scale B ÷ - - -
Selvopfattelse
Coopersmith Self-Esteem Scale B ÷ - - -
Familieforhold
Enright Forgiveness Inventory
Affective Subscale B ÷ - - -
Behavioral Subscale B ÷ - - -
Cognitive Subscale B ÷ - - -
Tabel 4: Resultater for børnegrupper
Signifikans: + angiver signifikant resultat, ÷ angiver ikke-signifikant resultat og – angiver at der ikke er data på området. Outcomemål: AML-R = Acting out, Moody,
and Learning Difficulties behavior rating scale-Revised; BADQ = Beliefs About the Divorce Questionnaire; CAPSI = Children’s Attitudes toward Parental Divorce
Inventory for Children; T-CRS = Teacher-Child Rating Scale; WPBIG = Walker Problem Behavior Identification Checklist. Rapportering: B = barn; F = forælder; Fa = far; L
= lærer; M = mor.
56
Resultater for Generel Trivsel og Problemadfærd
8 af de inkluderede undersøgelser, havde minimum ét outcomemål, der faldt inden for kategorien generel
trivsel og problemadfærd (2-6, 9, 10, 12). Heraf fandt 7 af dem en signifikant forskel mellem interventions-
og kontrolgruppen ved posttest på minimum ét af de målte outcomes inden for kategorien. Kun en af
undersøgelserne havde lavet en follow-up måling, og resultaterne for posttest og follow-up rapporteres
derfor samlet. Den gennemsnitlige box-score var 67% signifikante fund, hvilket peger på at børnegrupper
har en solid positiv indflydelse på børns generelle trivsel efter forældrenes skilsmisse. For at vide, hvor stor
denne forskel mellem børn, der deltager i et program, og børn, der ikke modtager nogen intervention, er,
er det dog nødvendigt at se på effektstørrelserne. Der var kun tre af undersøgelserne, der angav en
effektstørrelse eller tilstrækkeligt data til at udregne en (2-4). Den gennemsnitlige effektstørrelse var
moderat med d = 0.59. Der var dog meget stor varians i effektstørrelserne i de tre studier (d = 0.18 – 1.15),
på trods af, at studierne med den største (2) og laveste (4) effektstørrelse brugte samme program (CODIP)
og at effektstørrelserne var fundet for den samme skala (PEF). Forskellene kan tænkes at skyldes
variationer i programmernes implementering eller deltagere i undersøgelserne. På grund af den store
varians i effektstørrelserne, skal man være forsigtig med at konkludere noget omkring den.
Resultater for Emotionelle Problemer
8 undersøgelser havde minimum ét mål for emotionelle problemer (1, 2, 4-8, 12). Heraf fandt halvdelen en
signifikant forskel mellem grupperne på minimum et outcomemål ved posttest. Den gennemsnitlige box-
score var 44% signifikante fund, hvilket angiver at undersøgelserne har fundet en solid effekt af
interventionerne på børnenes emotionelle problemer. Dog var der stor variation i fundene i de forskellige
undersøgelser, hvor nogen slet ikke fandt signifikante forskelle ved posttest (1, 5, 6), mens andre fandt
signifikante forskelle på flere outcomemål (8). En af de mest undersøgte emotionelle problemer var angst,
hvor nogle undersøgelser fandt en signifikant effekt af interventionen (2, 4, 8, 12), mens andre studier ikke
fandt en effekt på angst (1, 6). To af studierne fandt endda både signifikante og ikke-signifikante forskelle
på forskellige mål for angst (8, 12). Hvis man ser på effektstørrelserne for emotionelle problemer, var der
kun to af undersøgelserne, som angav en effektstørrelse (2, 4). Disse effektstørrelser var begge i den lave
ende (hhv. d = 0.36 og d = 0.17) med et gennemsnit på d = 0.27. 3 af undersøgelserne inkluderede en
follow-up måling (1, 7, 8). Resultaterne ved follow-up gav en gennemsnitlig box-score på 58% signifikante
resultater, dog igen med variation inden for de forskellige undersøgelser. Der blev kun angivet
effektstørrelse for et af outcomemålene ved follow-up, og det var småt (d = 0.30). Alt i alt peger
resultaterne på, at gruppeinterventioner for børn med skilte forældre har en lille effekt på emotionelle
57
problemer såsom angst og depression både ved posttest og follow-up. Dog er der stor variation i fundene
fra undersøgelse til undersøgelse.
Resultater for Selvopfattelse
7 af de inkluderede undersøgelser havde minimum et outcomemål inden for denne kategori ved posttest.
Kun en af undersøgelserne havde en måling ved follow-up, så resultaterne fra posttest og follow-up blev
analyseret samlet. Kun 2 af undersøgelserne fandt signifikante forskelle mellem grupperne på mål for
selvopfattelse (4, 10). Den samlede box-score blev 29% signifikante resultater, hvilket er under det angivne
cut-off på 30% signifikante fund, som der bruges til at afgøre, om undersøgelserne har fundet en solid
effekt af interventionerne på outcomes’ene. Det lader altså ikke til, at der i de inkluderede undersøgelser er
fundet tilstrækkelig støtte til, at børnegrupperne har en signifikant positiv effekt på mål for barnets
selvopfattelse.
Resultater for Familieforhold
7 af de inkluderede studier undersøgte minimum et mål, der faldt under kategorien familieforhold (1, 4-8,
12). Heraf fandt 4 en signifikant forskel mellem interventionsgruppen og kontrolgruppen på minimum et af
disse mål (1, 4, 7, 8). Den gennemsnitlige box-score ved posttest var 50% signifikante forskelle, hvilket er et
solidt fund. Kun to af undersøgelserne angav data for effektstørrelse af for forskellen ved posttest (1, 4).
Disse effektstørrelser var moderate til store (hhv. d = 0.93 og d = 0.46), med et gennemsnit på d = 0.70 men
da der kun er angivet to effektstørrelser, skal man være forsigtig med at konkludere noget ud fra dem. 3 af
de inkluderede undersøgelser havde en follow-up måling af Familieforhold outcomes (1, 7, 8), og den
gennemsnitlige box-score optælling viste at 83% af resultaterne ved follow-up angav en signifikant forskel
mellem interventions- og kontrolgruppen. Der blev angivet effektstørrelse for 3 af outcomemålene, med en
gennemsnitlig effektstørrelse på d = 0.75. Der var dog en stor variation i de enkelte effektstørrelser (d =
0.32 – 1.01), og man skal derfor være forsigtig med at konkludere noget om størrelsen af effekten af
interventionerne ved follow-up på baggrund af kun 3 effektstørrelser. De signifikante fund ved posttest og
follow-up blev gjort på outcomemål såsom barnets forestillinger om familien efter skilsmissen (1), barnets
tilpasning i familien (4) og forældre-barn kommunikation (7). Til gengæld blev der ikke fundet nogen
signifikant effekt på mål for konflikter i familien (6) og tilgivelse (12). Dette på trods af at interventionen i
en af undersøgelserne specifikt havde som mål at hjælpe børnene til at tilgive deres forældre (12). Alt i alt
lader det til at børnegrupper til børn af skilte forældre har en moderat positiv effekt på i hvert fald nogle
områder omkring familieforhold.
58
Resultater for Tilpasning og Adfærd i Skolen
6 af de inkluderede studier havde minimum et outcomemål for barnets tilpasning og adfærd i skolen ved
posttest (2-6, 9). Halvdelen af undersøgelserne fandt en signifikant forskel mellem grupperne på minimum
ét af disse mål (2, 3, 5). Den gennemsnitlige box-score var dog kun 25% signifikante resultater, hvilket er for
lavt til at man kan konkludere, at børnegruppeinterventionerne havde en solid signifikant effekt på barnets
tilpasning og adfærd i skolen. Ingen af studierne havde follow-up målinger. Hvis man ser på
underkategorier af outcomemål, fandt 3 (2, 3, 5) ud af 4 (2, 3, 5, 9) undersøgelser dog en signifikant positiv
effekt af børnegrupperne på børnenes sociale færdigheder over for klassekammeraterne, svarende til en
box-score på 75%. Selvom undersøgelserne ikke fandt støtte for at interventionerne havde en signifikant
effekt på barnets overordnede tilpasning og adfærd i skolen, fandt de altså en solid positiv effekt på
børnenes sociale færdigheder i skolen.
5.4. Diskussion
Det systematiske review af forskningen på effekten af børnegrupper til skilsmissebørn i forhold til at
forbedre børnenes trivsel, fremviser overordnet set positive resultater. Børn, der deltager i en
børnegruppe, udviser signifikante forbedringer på en række outcomemål inden for generel trivsel og
adfærdsproblemer, emotionelle problemer, samt familieforhold sammenlignet med børnene i
kontrolgrupperne. Med box-scores på 44-67% signifikante forskelle, kan disse fund siges at være solide.
Desuden lader interventionerne også til at have en solid positiv effekt på børnenes sociale færdigheder
over for klassekammerater. Hvor det er blevet undersøgt, lader disse positive effekter til at bestå ved
follow-up 3-12 måneder senere. Generelt er der ikke angivet effektstørrelser i mange af undersøgelserne,
men hvor der er angivet tilstrækkeligt data til at udregne dem, er de gennemsnitligt små til moderate i
omfang, med en gennemsnitligt effektstørrelse for de forskellige outcomekategorier ved posttest på
mellem d = 0.27 og d = 0.70. Resultaterne af nærværende systematiske review bekræfter altså resultaterne
fra det ene tidligere foretagne review (Rose, 2009). Resultaterne har dog generelt været præget af stor
varians imellem de enkelte undersøgelsers resultater, både i antal signifikante forskelle og størrelsen af
effekter, hvorfor det er svært at konkludere noget endegyldigt. Overordnet set lader resultaterne dog til at
pege på, at gruppeinterventioner har en række positive effekter på skilsmissebørns trivsel. Fundene kan
videre forventes at være generaliserbare til den yderligere befolkning, da de alle er baserede på samples af
”almindelige” skilsmissebørn, og er foretaget ved hjælp af børnegruppeinterventioner, som er almindeligt
tilgængelige, og i de fleste tilfælde blev afviklet på børnenes skoler. At de fleste af interventionerne er
skolebaserede gør, at børn fra mange forskellige baggrunde får mulighed for at deltage, og øger
generaliserbarheden af studiet (Grych & Fincham, 1992).
59
På nogle områder lykkedes det dog ikke at finde et overbevisende antal signifikante forskelle mellem
interventions- og kontrolgruppen i undersøgelserne. Det gælder for tilpasning og adfærd i skolen samt
selvopfattelse. En grund til der ikke blev fundet en effekt for selvopfattelse, kan være, at mange af de
undersøgelser, der havde et outcomemål for selvopfattelse faktisk ikke brugte en intervention der havde
forbedring af selvopfattelse eller selvtillid som et specifikt mål eller emne i programmet (2, 6, 11, 12). De to
undersøgelser, der rent faktisk fandt en forskel mellem interventionsgruppen og kontrolgruppen på mål for
selvopfattelse ved posttest, havde derimod haft forbedring af selvopfattelse eller selvtillid som et mål for
interventionen, og havde haft komponenter til at arbejde med disse områder (4, 10 (Pedro-Carroll et al.,
1992; Stolberg & Garrison, 1985)). Dette tyder altså på, at forbedring af selvopfattelse ikke kommer af sig
selv, i forbindelse med at programmerne arbejder med forbedring på andre områder, men kræver at
interventionen aktivt forsøger at forbedre det.
En anden grund til at undersøgelserne fejlede i at finde effekter på nogle områder, kan skyldes
deltagerantallet. Som angivet i tabellen over risiko for bias var mange af studierne var præget af små
sample størrelser, hvilket kan medføre, at undersøgelserne har svært ved at opnå signifikans for forskelle,
der egentlig eksisterede imellem grupperne. Dette kan altså også være en del af forklaringen på, hvorfor de
forskellige undersøgelser generelt fandt så varierede resultater. Hvis man tager de 6 studier (1, 5, 6, 10-12),
som havde mindre end 30 deltagere i hver gruppe (dvs. de undersøgelser der blev vurderet som havende et
højt risiko for bias på baggrund af deltagerantal i tabel 3), og optæller antallet af signifikante vs. ikke
signifikante fund, har de en gennemsnitlig box-score på 23% signifikante fund. Til sammenligning havde
undersøgelserne med minimum 30 deltagere i hver gruppe (2-4, 7-9) en gennemsnitlig box-score på 57%
signifikante fund, hvilket altså er mere end det dobbelte af undersøgelserne med kun få deltagere.
Yderligere havde alle disse undersøgelser undtagen én (9) box-scores på 50% eller flere signifikante fund1.
Dette peger altså på, at undersøgelserne med kun få deltagere havde en svaghed i forhold til at finde
signifikante forskelle mellem grupperne. Dette understreges også af, at 5 ud af 6 undersøgelser (1, 5, 10-12)
med lavt deltagerantal fandt forskelle ved posttest, der var i den forventede retning, men ikke signifikante.
F.eks. fandt undersøgelse nr. 11 en forskel i selvopfattelse mellem kontrol- og interventionsgruppen ved
posttest, som havde en stor effektstørrelse (d = 0.83), men som ikke opnåede signifikans. At en så stor
forskel ikke er signifikant, kan menes nærmere at skyldes, at det lave antal deltagere gør at det er svært at
opnå signifikans, end at forskellen ikke er reel. Hvis man laver en gen-analyse af resultaterne for
undersøgelserne ved at udregne box-scoresne for de forskellige outcomekategorier, men kun inkluderer
resultaterne fra de studier med 30 deltagere eller mere i hver gruppe, bliver box-scoresne højere for alle
1 De individuelle box-scores for disse undersøgelser var hhv. 53%, 50%, 67%, 60%, 80% og 33% signifikante fund.
60
kategorier. Mere specifikt bliver box-scoren for Generel Trivsel og Adfærdsproblemer 92% signifikante
forskelle, for Emotionelle problemer bliver den 94%, for Selvopfattelse bliver den 50%, for Familieforhold
bliver den 83% og for Tilpasning og Adfærd i Skolen bliver den 28%. Efter denne gen-analyse, finder
undersøgelserne altså en solid effekt af interventionerne på outcomekategorien Selvopfattelse, som i den
oprindelige analyse ikke opnåede en tilpas høj box-score til at man kunne konkludere, at interventionerne
havde en effekt på dette område. Samtidig finder man mere overbevisende fund for de outcomekategorier,
hvor det allerede var blevet konkluderet, at interventionerne havde en positiv effekt, med helt op til 94%
signifikante fund. Yderligere forsvinder den store varians i resultaterne. Resultaterne af gen-analysen af
box-scores’ne kan altså tyde på, at undersøgelserne med få deltagere og dermed lav evne til at opdage
forskelle imellem grupperne tilslørede effekterne af interventionerne, som derfor blev tydeligere, da man
analyserede resultaterne uden at inddrage disse undersøgelser. Dog havde outcomekategorien Tilpasning
og Adfærd i Skolen havde stadig en box-score på under 30% efter gen-analysen, og en gen-analyse af
effektstørrelserne fandt ingen betydelige ændringer i forhold til de oprindelige gennemsnitlige
effektstørrelser. Videre skal man være forsigtig med at drage endelige konklusioner på baggrund af
fundene fra kun 6 undersøgelser.
En tredje faktor, der kan forventes at være afgørende for manglen af signifikante fund er manglen på
follow-up undersøgelser, ligesom det blev diskuteret i reviewet af forældrekurser. Der var generelt kun få
studier, der havde follow-up målinger, og de fleste af dem blev foretaget forholdsvist kort tid (<6mdr.) efter
interventionens afslutning. Man kan forestille sig, at det kan tage længere tid for nogle af effekterne at
manifestere sig, da børnene først skal vænne sig til at bruge de lærte færdigheder, og at det derefter tager
yderligere noget tid inden de kan mærke en forskel i deres mentale trivsel. Der er derfor brug for flere
effektundersøgelser af børnegrupperne med længere follow-up perioder.
En faktor, der kan forventes at påvirke resultaterne i den modsatte retning er dog, at forholdsvist få af
undersøgelserne brugte randomisering til at fordele deltagerne i grupperne. Undersøgelser med ikke-
randomiserede designs finder typisk færre eller mindre effekter end undersøgelser, der bruger
randomisering af deltagerne (Amato & Keith, 1991). Dette kan skyldes, at deltagere i ikke-randomiserede
undersøgelser typisk selv vælger, om de vil deltage i interventions- eller kontrolgruppen og man kan derfor
forestille sig, at de deltagere med størst potentiale for forbedring (motivation, opfattet behov for
intervention osv.) deltager i interventionsgruppen. I randomiserede undersøgelser vil deltagerne i
undersøgelsen ikke selv kunne vælge, om de deltager i interventions- eller kontrolgruppen, og der vil derfor
ikke være forskelle i deltagernes potentiale for forbedring i interventions- og kontrolgruppen. Derfor kan
man også forestille sig, at interventionsdeltagere i ikke-randomiserede undersøgelser vil opleve større
61
forbedringer i forhold til kontrolgruppen, sammenlignet med interventionsdeltagere i randomiserede
undersøgelser. Da det nærværende systematiske review har inkluderet en del undersøgelser, der ikke
bruger randomisering, kan man således forestille sig, at det har fundet flere eller større effekter af
børnegrupperne, end reviews, der kun inkluderer randomiserede undersøgelser, ville. En yderligere analyse
af resultaterne fra undersøgelserne gav en vis støtte til denne teori, idet den gennemsnitlige box-score for
de ikke-randomiserede undersøgelser (3, 4, 8-12) var højere end den gennemsnitlige box-score for de
randomiserede undersøgelser (1, 2, 5-7) (hhv. 44% vs. 35%). Denne forskel var dog ikke stor, og både de
randomiserede og ikke-randomiserede undersøgelser havde en gennemsnitlig box-score over cut-off’et på
30%.
Mange børnegrupper klassificerer sig selv som forebyggende intervention. Hvis børnegrupperne primært er
forebyggende, kunne man forestille sig, at de fungerer bedst til børn, hvis forældre har været skilt i
forholdsvist kort tid. En yderligere analyse af resultaterne fra undersøgelserne fandt dog, at der
tilsyneladende ikke var nogen betydelige forskelle i effekten i undersøgelser, hvor deltagernes forældre
gennemsnitligt havde været skilt i 2 år eller mindre (1, 2, 6, 8) og programmer, hvor forældrene
gennemsnitligt havde været skilt i længere tid (3, 4, 7, 10-12), da de gennemsnitlige box-scores var hhv.
44% og 42%. Der er derfor ikke grundlag for at antage, at tidlig intervention har en bedre effekt, og videre
giver det ikke støtte for, at interventionerne kun virker forebyggende. Et studie, der undersøgte dette fandt
også, at tid siden skilsmisse ikke nogen forskel på 2 ud af de 3 målte outcomevariable, hvor man havde
fundet signifikant effekt af børnegruppeprogrammet, hvilket peger på at børnegrupper kan gavne børn,
selvom skilsmissen ikke er sket for nyligt (Pelleboer-Gunnink et al., 2015).
Begrænsninger
Begrænsningerne ved dette review er i høj grad de samme som begrænsningerne for reviewet af
forældrekurser, hvorfor der henvises til dette afsnit (4.4.) for en gennemgang. Særligt gælder
begrænsningen omkring kvaliteten af de inkluderede studier, da der er lavet endnu færre studier af høj
metodisk kvalitet af effekten af børnegrupper, og mange af de inkluderede studier benytter sig således af
ikke-randomiserede designs. Dog viste en analyse af resultaterne, at der ikke var stor forskel mellem box-
scores’ne for de randomiserede og ikke-randomiserede inkluderede undersøgelser. I tillæg hertil har mange
af studierne som gennemgået oven for et lavt antal forsøgsdeltagere, hvilket svækker kvaliteten yderligere,
og blev fundet at påvirke resultaterne i en negativ retning.
62
6. Opsamling og sammenligning af resultaterne fra de
systematiske reviews De systematiske reviews af hhv. forældrekurser og børnegrupper, foretaget i de to foregående afsnit, fandt,
at begge typer interventioner havde positive effekter på en række outcomemål. Heriblandt havde begge
interventionstyper en solid positiv effekt på mål for barnets trivsel. Videre er det interessant, at der blev
fundet positive effekter af interventionerne på flere af de områder, som påvirkes negativt af forældrenes
skilsmisse (jf. afsnit 2), såsom eksternaliserende og internaliserende adfærdsproblemer, selvopfattelse,
forhold til forældrene og brug af rusmidler. Dette peger på at interventionerne har succes med at skabe
forbedringer på de områder, hvor skilsmissebørnene ellers var i risiko for at udvikle problemer som følge af
forældrenes skilsmisse. På trods af disse overordnede positive fund fra begge interventionstyper, var der
dog også nogle forskelle i resultaterne fra de to systematiske reviews, hvoraf nogle vil blive gennemgået i
det følgende. Til at starte med fremgik det tydeligt af tabellerne over risiko for bias i de to systematiske
reviews, at undersøgelserne af forældrekurserne generelt var af højere kvalitet end undersøgelserne af
børnegrupper på flere områder, såsom brug af randomisering og deltagerantal. Derudover havde
undersøgelserne af effekten af børnegrupper oftere områder, hvor der manglede information omkring
hvorvidt der var gjort tiltag for at forhindre bias, f.eks. i forhold til undersøgelsens fidelity over for det
interventionsprogram, der blev brugt. Videre fandt undersøgelserne af forældrekurserne generelt flere
signifikante effekter på de målte outcomes end undersøgelserne af børnegrupperne gjorde på deres målte
outcomes, hvilket resulterede i højere box-scores for undersøgelserne af forældrekurserne (gennemsnitlig
box-score for undersøgelserne af forældregrupperne var 55%, mens den gennemsnitlige box-score for
undersøgelserne af børnegrupperne var 40% signifikante fund). Til gengæld var gennemsnittet af de
angivne effektstørrelser for de forskellige outcomekategorier generelt lidt større for børnegrupperne end
for forældrekurserne, idet de gennemsnitlige effektstørrelser typisk var moderate i reviewet af
børnegrupperne, mens de var små i reviewet af forældrekurser. I begge reviews var der dog generelt
mangel på angivne effektstørrelser eller tilstrækkeligt data til at udregne dem, hvorfor man skal være
forsigtig med at drage konklusioner om størrelserne af interventionernes effekter. Videre er det vigtigt at
påpege, at man i en sammenligning af resultaterne for undersøgelserne af de to interventionsformer, skal
være opmærksom på, at undersøgelserne af forældrekurserne generelt målte nogle andre outcomes end
undersøgelserne af børnegrupperne, og en direkte sammenligning af box-scores og effektstørrelser fra de
to reviews derfor til en vis grad er omsonst. Dette understreges af, at de outcomekategorier, der blev
dannet i de to systematiske reviews var ret forskellige. Da forældrekurserne havde forældre som deltagere
og byggede på en teori om at påvirke børnene igennem forandringer i forældrenes adfærd, målte de
foruden børnenes trivsel typisk en række outcomes omkring forældrenes trivsel og adfærd, som
63
undersøgelserne af børnegrupperne af gode grunde ikke havde med. Omvendt betød børnegruppernes
mere direkte arbejde med børnene af skilsmisse, at undersøgelserne af dem typisk havde flere forskellige
outcomemål direkte relateret til barnets trivsel, og at de målte en bredere række af outcomes, end
undersøgelserne af forældrekurserne, der ofte kun havde 2-4 mål for barnets trivsel med. Da fokusset i
denne afhandling er på effekter på barnets trivsel, vælges det at se nærmere på interventionernes effekt på
dette område. Hvis man således ser på resultaterne fra outcomekategorien ”barnets trivsel” i reviewet af
forældrekurser, opnåedes der inden for denne kategori ”kun” en box-score på 48%, hvilket er noget lavere
end box-scoresne for de andre outcomekategorier i reviewet af forældrekurser. Til sammenligning fandt
reviewet af børnegrupper en box-score på 67% signifikante fund inden for outcomekategorien ”generel
trivsel”. Ikke desto mindre er en box-score på 48% signifikante fund stadig høj, som peger på at
forældrekurserne havde en solid effekt på barnets trivsel. Dog kan det også tyde på, at selvom
forældrekurserne har succes med at forbedre barnets trivsel, har de større succes med at ændre på de
faktorer, der er mere direkte relateret til deres deltagere, forældrene. Som nævnt undersøgte studierne af
børnegrupperne udelukkende forskellige aspekter af barnets trivsel, men selvom de opnåede en høj box-
score på outcomekategorien ”generel trivsel”, var der også to områder, hvor den første box-score optælling
ikke fandt tilstrækkelig støtte for en konklusion af, at børnegrupperne havde en solid effekt på dem. Derfor
kan man heller ikke entydigt konkludere, at børnegrupperne havde en bedre effekt på børnenes trivsel end
forældrekurserne havde. De manglende signifikante fund kan dog som nævnt menes delvist at skyldes, at
box-scoresne for undersøgelserne med lavt deltagerantal har trukket de gennemsnitlige box-score
optællinger ned, hvilket blev bekræftet af, at box-scoresne steg til hhv. 92%, 94%, 50% og 83% signifikante
effekter for 4 af outcomekategorierne efter en gen-analyse af resultaterne, hvor undersøgelserne med lavt
deltagerantal blev udeladt. Efter gen-analysen var der dog også én af outcomekategorierne, som blev ved
med at have en box-score under cut-off’et på 30% signifikante resultater. Det er således vanskeligt at
vurdere, om den ene eller den anden interventionstype havde en bedre effekt på barnets trivsel, og her vil
konklusionen derfor nøjes med at blive, at begge interventionstyper har signifikante positive effekter på
barnets trivsel.
64
7. Mulige mediatorer for forandring i interventionerne
De systematiske reviews i afsnit 4 og 5 fandt, at både forældrekurser og børnegrupper ser ud til at have
positive effekter på barnets trivsel. Det er dog uklart, hvorfor interventionerne har disse effekter, hvilke
aspekter af interventionerne, der forårsager de positive forandringer, og om mekanismerne for forandring
er ens for de to interventionstyper. Viden om hvordan interventionerne skaber de positive effekter, kan
skabe en bedre forståelse af interventionerne, og er nyttigt i forhold til at kunne forbedre dem ved at
fokusere mere på de elementer, der medfører positiv forandring, og på den måde gøre interventionerne
endnu mere effektive. Videre kan en forståelse af hvorfor og evt. hvordan interventionerne fungerer
hjælpe til deres udbredelse, da de i højere grad vil appellere til fremtidige udbydere og deltagere af
interventionsprogrammerne, hvis man kan forklare hvordan de virker (Kazdin, 2007). I dette afsnit
undersøges og diskuteres mulige mediatorer for effekterne af de to interventionstyper. Dette gøres dels
ved at se på den sparsomme eksisterende forskning på området. Yderligere opstilles der nogle foreslåede
mediatorer af effekten af interventionerne på barnets trivsel, på baggrund af de medierende og
modererende faktorer for forholdet mellem skilsmisse og barnets trivsel, som blev gennemgået i afsnit 3.
Som nævnt kan det forventes, at man ved at skabe forandringer på de faktorer, der forklarer og påvirker
den negative effekt af forældres skilsmisse på barnets trivsel, kan forhindre eller mindske disse negative
effekter, og det kan derfor tænkes, at det er fordi interventionerne skaber positve forandringer på disse
områder, at de virker. Det undersøges derfor videre, hvilke af de foreslåede mediatorer, som
undersøgelserne fra reivews’ene af hhv. forældrekurser og børnegrupper fandt forandringer på som følge
af interventionen.
7.1. Eksisterende undersøgelser
Nogle få studier har undersøgt medierende faktorer for effekten af interventioner til skilsmissefamilier. Et
studie af et forældrekursus til fraskilte, New Beginnings Program, fandt, at forbedringer i mor-barn forhold
som følge af programmet var en signifikant mediator i forhold til højere niveauer af copingfærdigheder hos
barnet helt op til 6 år efter interventionen (Vélez et al., 2011). En foreslået grund til dette er, at moderen
kan støtte og rose barnet i dets brug af effektive copingmekanismer, og at barnet oftere vil trække på
moderens hjælp til at håndtere stressfulde situationer, hvis de har et godt forhold (Vélez et al., 2011).
Undersøgelsen undersøgte yderligere, om moderens brug af effektive opdragelsesteknikker var en
mediator for forbedring i barnets coping, men fandt ikke støtte for et sådant forhold. En lignende
undersøgelse af de medierende effekter i det samme program fandt, at programmets forbedring af
forholdet mellem mor og barn medierede forbedringer i barnets mentale helbred (Wolchik, West,
Westover, & Sandler, 1993), og en anden undersøgelse fandt, at forbedringer i mor-barn forhold
65
medierede en programeffekt på mål for internaliserende og eksternaliserende problemer samt antal
symptomer på psykiske lidelser for de børn, der havde været i høj risiko for at udvikle sådanne problemer
inden interventionens start (Zhou, Sandler, Millsap, Wolchik, & Dawson-McClure Spring R., 2008). Videre
fandt denne undersøgelse at forbedringer i mødrenes opdragelsesteknikker efter interventionen var en
medierende faktor for bedre skolekarakterer for barnet 6 år senere (Zhou et al., 2008). Et andet studie af
programmet fandt yderligere, at forbedringer i forældrekonflikt ikke var en mediator for de positive
effekter af programmet, men en mulig forklaring på dette var, at programmet ikke havde en stor nok effekt
på niveauet af forældrekonflikt til at det kunne være en mediator (Tein, Sandler, MacKinnon, & Wolchik,
2004). En undersøgelse af medierende faktorer i et andet forældrekursus, Parent Management Training,
fandt, at ændringer i forældrenes opdragelsesteknikker virkede som en mediator for forbedringer i
internaliseringsproblemer hos børnene (DeGarmo, Patterson, & Forgatch, 2004). De få undersøgelser der er
lavet på området peger altså på, at forbedringer i forældre-barn forhold kan være en mediator for en række
positive outcomes af forældrekurser. Videre er der i nogle undersøgelser fundet støtte for, at forbedringer i
opdragelsesteknikker er en mediator, mens det ene program, der undersøgte forældrekonflikt som en
mediator for programmets effekt på barnets trivsel, ikke fandt en signifikant medieren. Dog er mange af
disse undersøgelser lavet på det samme program eller på det samme sample men på forskellige
tidspunkter, hvorfor man skal være forsigtig med at drage konklusioner kun på baggrund af disse resultater.
Videre er der tilsyneladende ikke er blevet lavet nogen undersøgelser af de medierende faktorer for
effekterne af børnegruppeinterventioner til børn med skilte forældre. Der er derfor i høj grad brug for flere
undersøgelser af hvilke mekanismer der er skyld i de positive effekter, der følger af interventionerne
(Haine, Sandier, Wolchik, Tein, & Dawson-McClure, 2003). En undersøgelse af, hvilke faktorer, der kan
tænkes at mediere forholdet mellem interventioner til skilsmissebørn og effekten på børnenes trivsel, laves
i det følgende, som beskrevet ovenfor.
66
7.2 Foreslåede mediatorer I tabel 5 er listet de foreslåede mediatorer på den positive effekt af interventionerne på børnenes trivsel
(inspireret fra faktorerne i afsnit 3), som forældrekurser eller børnegrupper har mulighed for at behandle.
Undersøgelserne gennemgået i de systematiske reviews foretaget i afsnit 4 og 5 har målt flere af disse
mediatorer, da mediatorer som nævnt i afsnit 3.1. også kan ses som outcomes af en prædiktor variabel
(dvs. interventionen) i sig selv. For at en variabel kan være en mediator på et forhold mellem en prædiktor
variabel og et udkomme, kræver det at den foreslåede mediator bliver påvirket af prædiktor variablen
(Kazdin, 2007). Med andre ord er det et første skridt på vejen til at afgøre, om de foreslåede mediatorer
rent faktisk er mediatorer for effekten af interventionerne på børnenes trivsel, at undersøge, om
interventionerne har en effekt på de foreslåede mediatorer. De foreslåede mediatorer stemmer ikke helt
overens med alle outcomekategorierne brugt i de to reviews, hvorfor det i nogle tilfælde har været
nødvendigt at lave nye analyser af de inkluderede undersøgelsers resultater i forhold til de foreslåede
mediatorer, for at se om interventionerne har en signifikant effekt på dem. Resultaterne for hver de to
interventionstypers effekt på de forskellige foreslåede mediatorer beskrives nedenfor, og kan ses i tabel 5.
Et √ angiver, at undersøgelserne af interventionstypen fandt en solid positiv effekt (box-score over 30%
signifikante resultater) på den foreslåede mediator, mens et ÷ angiver, at undersøgelserne af
interventionstypen ikke fandt en solid positiv effekt på den foreslåede mediator, og et ─ angiver, at
faktoren ikke blev målt i nogen af undersøgelserne af effekten af interventionstypen.
Tabel 5
7.3. Resultater af forældrekursers effekt på de foreslåede mediatorer
Mindsket kontakt med forældrene
Ingen af undersøgelserne i det systematiske review af forældrekurser undersøgte om deltagelse i
programmet var forbundet med mere kontakt mellem forældre og børn.
Forældres tilpasning til skilsmissen
Denne foreslåede mediator menes at have et tilpas stort overlap med outcomekategorien ”forældres
mentale helbred”, til at man kan bruge resultaterne fra denne kategori til at vurdere forældrekursernes
Foreslået
mediator
Intervention
Mindsket
kontakt med
forældre
Forældres
tilpasning til
skilsmissen
Egenskaber
ved barnet selv
Konflikt og
samarbejde
mellem
forældre
Forældre-barn
forhold og
opdragelse
Støttepersoner
for barnet
Forældrekurser ─ √ ─ √ √ ─
Børnegrupper ─ ─ √ ÷ ÷ ─
67
effekt på forældrenes tilpasning efter skilsmissen. Det systematiske review af forældrekurserne fandt at
programmerne havde en lille men solid positiv effekt på forældrenes mentale helbred med en box-score på
58% signifikante fund.
Faktorer ved barnet selv
Denne foreslåede mediator dækker over faktorer såsom barnets copingmekanismer, følelse af kontrol,
humor og selvtillid (jf. afsnit 3.2). Ingen af undersøgelserne i reviewet af forældrekurser målte nogen af
disse faktorer.
Konflikt og samarbejde mellem forældrene
Denne foreslåede mediator blev målt som en outcomekategori i reviewet af forældrekurser, hvor det blev
fundet, at forældrekurserne havde en solid positiv effekt på denne faktor, med en box-score 56%
signifikante fund ved posttest og 63% ved posttest.
Forældre-barn forhold og opdragelse
I reviewet af forældrekurser blev denne foreslåede mediator målt under kategorien ”opdragelse og
forældre-barn forhold”. Det systematiske review fandt, at forældrekurser havde en lille positiv effekt på
opdragelse og forældre-barn forhold med en box-score på 60% signifikante resultater ved posttest og 57%
ved follow-up.
Støttepersoner for barnet
Ingen af undersøgelserne i det systematisk review af forældrekurser undersøgte om programmet havde
resulteret i flere støttepersoner uden for familien til barnet.
7.4. Resultater af børnegruppers effekt på de foreslåede mediatorer
Mindsket kontakt med forældrene
Ingen af undersøgelserne i det systematiske review af børnegrupperne undersøgte effekten af
interventionerne på mængden af kontakt mellem forældre og barn.
Forældrenes tilpasning til skilsmissen
Ingen af undersøgelserne i det systematiske review af børnegrupperne undersøgte om programmerne var
forbundet med en forbedring i forældrenes tilapasning til skilsmissen.
68
Barnet selv
7 af undersøgelserne i reviewet af børnegruppeinterventioner (2, 4-6, 10-12) undersøgte effekten af
programmet på barnets selvopfattelse eller selvtillid, hvilket er en af de egenskaber ved barnet, hvor en
forbedring kan tænkes at være en mediator for effekten af interventionerne. Selvom selvopfattelse og
selvtillid måske ikke er helt identiske begreber, er der et vist overlap mellem dem, og de bliver ofte brugt
synonymt (Lynch, Foley-Peres, & Sullivan, 2008). Derfor antages det også her, at outcomekategorien
”selvopfattelse” fra det systematiske review dækker over barnets selvtillid. Ingen af de andre faktorer ved
barnet selv, hvor ændringer forventes at kunne virke som en mediator, såsom copingmekanismer,
temperament eller humor, blev målt af undersøgelserne i reviewet. Dette er overraskende, da
børnegrupperne blandt andet har forbedring af barnets copingmekanismer som mål (jf. afsnit 5.1.). Hvis
man bruger box-score optællingen for de undersøgelser med mere end 30 deltagere i hver gruppe, fandt
reviewet af børnegrupper, at deltagelse i børnegruppe havde en solid effekt på barnets selvopfattelse med
50% signifikante fund.
Konflikt og samarbejde mellem forældrene
Kun én af undersøgelserne af effekten af børnegruppeintervention målte forandringer forældrekonflikt (6),
og den fandt, at interventionen ikke var forbundet med signifikante forbedringer på dette område. Man
skal være forsigtig med at drage konklusioner på baggrund af ét studie, men da
børnegruppeinterventionerne ikke nævner forbedring forældrekonflikt som et mål for interventionen (jf.
afsnit 5.1.) og næsten ingen af dem undersøger det, er der under alle omstændigheder ikke noget, der
støtter, at børnegruppeinterventionerne skulle have en effekt på dette område.
Forældre-barn forhold og opdragelse
Ingen af undersøgelserne i det systematiske review af børnegrupperne målte forældre-barn forhold eller
opdragelsesmetoder direkte. Dog målte 4 af undersøgelserne (5-7, 12) faktorer, der kan forventes at være
relateret til forældre-barn forhold, såsom konflikt eller kommunikation mellem forældre og barn og
hvorvidt barnet bebrejdede forældrene for skilsmissen. Hvis man udregner box-scoren for disse mål gav det
kun 12.5% signifikante resultater, hvorfor der i disse undersøgelser ikke er støtte til at børnegrupper
forbedrer forholdet mellem forældre og børn. Det er dog vigtigt at huske, at ingen af undersøgelserne
målte forældre-barn forhold direkte, hvorfor dette resultat er usikkert.
69
Støttepersoner for barnet
Ingen af undersøgelserne undersøgte, om deltagelse i børnegruppen var forbundet med, at barnet
oplevede at have flere støttepersoner. Ikke desto mindre er et af tankerne bag brugen af gruppeformatet,
at børnene får støtte fra andre og har nogen at dele deres oplevelser med (jf. afsnit 5.1.). Faktisk peger
nogle teoretikere på, at effekten af børnegrupper måske i højere grad skyldes, at børnene mødes med
ligesindede og diskuterer erfaringer, frem for de programspecifikke komponenter i børnegrupperne med
bestemte temaer og brug af særlige metoder til færdighedsudvikling (Botha & Wild, 2013). Det, at man
knytter venskaber og har nogen at betro sig til, kan have en stor effekt i sig selv. Det kan også tænkes, at en
del af effekten skyldes den positive opmærksomhed man får fra de voksne ledere af grupperne (Gwynn &
Brantley, 1987). Nogle studier af effekten af børnegrupperne gør derfor brug af en slags
”placebokontrolgruppe”, hvor skilsmissebørn mødes og taler om deres erfaringer men uden at have de
programspecifikke elementer. Undersøgelser med sådanne placebogrupper har fundet, at selvom
deltagelse i placebogruppen var forbundet med positive effekter på barnets trivsel, såsom formindsket
depression og angst, var disse forbedringer generelt ikke på højde med forbedringerne ved at deltage i en
manualbaseret børnegruppe til skilsmissebørn (Jupp & Purcell, 1992; Roseby & Deutsch, 1985). At
placebogrupperne dog havde en effekt i sig selv må menes at skyldes den støtte deltagerne får fra voksne
og andre børn ved at deltage i gruppen, og det giver altså støtte til teorien om at en øgning i støttepersoner
er en mediator for de positive effekter af børnegrupper.
7.5. Opsamling
Det fremgår af tabel 5, at forældrekurser og børnegrupper i høj grad supplerer hinanden i de foreslåede
medierende faktorer, de har en positiv effekt på, således at forældrekurserne har en effekt på nogle
faktorer, som børnegrupperne ikke påvirker, og omvendt. Videre ses det, at børnegrupperne kun har en
effekt på foreslåede mediatorer, der er direkte relateret til barnet (”barnet selv”), mens forældrekurserne
kun har en effekt på mediatorer, der har med forældrene at gøre (såsom ”forældrenes tilpasning til
skilsmissen”, ”konflikt og samarbejde mellem forældrene”) (Grych & Fincham, 1992). Det kan altså pege på,
at der er forskellige faktorer der medierer effekterne af de to interventionstyper på børns trivsel. Mange af
de foreslåede mediatorer blev slet ikke målt i undersøgelserne af interventionerne, og man kan derfor ikke
konkludere noget om interventionernes indvirkning på dem. Selvom undersøgelserne af interventionerne
har fundet en positiv effekt på nogen af de foreslåede mediatorer, samtidig med at de har fundet en positiv
effekt på barnets trivsel, er dette kun det første skridt på vejen til at undersøge, om de ovenstående
foreslåede mediatorer rent faktisk medierer effekterne af forældrekurser og børnegrupper på børns trivsel
efter skilsmisse (Kazdin, 2007). For at kunne konkludere, at de foreslåede mediatorer rent faktisk er
70
mediatorer ville det yderligere være nødvendigt at bevise, at der er en sammenhæng mellem de foreslåede
mediatorer og effekterne på barnets trivsel, samt at effekten af interventionerne på barnets trivsel bliver
mindre, når man kontrollerer statistisk for de foreslåede mediatorer (Kazdin, 2007). Ikke desto mindre
peger denne analyse på, at positive forandringer i forældrenes tilpasning til skilsmissen, konflikt mellem
forældrene og forældre-barn forhold og opdragelse kan forventes at være mediatorer for den positive
effekt af forældrekurser på skilsmissebørns trivsel, mens positive forandringer i faktorer ved barnet selv,
nærmere bestemt, barnets selvopfattelse/selvtillid, og muligvis støtten fra personer uden for familier, kan
forventes at være mediatorer for den positive effekt af børnegruppernes effekt på børnenes trivsel. Videre
er disse fund for de foreslåede mediatorer i overensstemmelse med tidligere undersøgelser af de
medierende faktorer af effekten af forældrekurser på barnets trivsel, som fandt at forandringer i forældre-
barn forhold og opdragelsesmetoder forhold var en mediator for effekten af forældrekurser på en række
positive outcomes for børnene. Den ene undersøgelse, der undersøgte forældres konflikt som en mediator
for effekten af forældrekurser fandt dog ikke nogen effekt af denne faktor, men som nævnt kunne dette
skyldes problemer ved undersøgelsen, og det kan derfor ikke afkræftes at interventioners evne til at
forbedre konflikt mellem forældre er medierende for resultater i forhold til børnenes trivsel. Ingen af de
eksisterende undersøgelser af mediatorer af effekten af forældrekurser undersøgte om forbedring i
forældrenes tilpasning til skilsmissen var en mediator for effekterne af forældrekurserne, og der er derfor
brug for forskning på dette område. Yderligere er der så vidt vides endnu ikke lavet undersøgelser af de
medierende faktorer i effekten af børnegrupper på børns trivsel, der kan bekræfte om ændringer i barnets
selvtillid er en mediator, og der er brug for studier af dette.
71
8. Implementering i praksis
Interventioner, der skal forbedre børns trivsel efter skilsmissen, bliver mere og mere populære. Også i
Danmark tilbyder Statsforvaltningen børnegrupper i de fleste større byer, og de har pilotprojekter i gang
med interventioner til skilte forældre. Når man tilbyder sådanne interventioner bør det dog være på
baggrund af forskning i deres effekt til at skabe forbedringer på de ønskede områder, og viden omkring, om
og hvordan interventionerne kan implementeres rent praktisk. Det vil i det følgende blive diskuteret,
hvilken eller hvilke interventioner det vil give mest mening at tilbyde til skilsmissefamilier i en offentlig
institution såsom Statsforvaltningen i Danmark, baseret på effektforskning, økonomi og praktiske aspekter.
Videre gives der bud på, hvordan man kan vurdere, hvilken intervention forskellige familier bør modtage.
8.1. Bør man tilbyde forældrekurser og/eller børnegrupper til skilte familier?
De systematiske reviews lavet tidligere i denne afhandling har fundet positive effekter både af
forældrekurser og børnegrupper på en lang række outcomes, og det virker derfor anbefalelsesværdigt at
tilbyde begge typer intervention. Det afspejler sig dog også tydeligt i de målte outcomes i undersøgelserne,
om programmerne har arbejdet med forældre eller børn, og man finder derfor også effekter på nogle lidt
forskellige områder, selvom begge typer intervention skaber forbedringer i børnenes trivsel. Videre lader
det ud fra analysen i afsnit 7 til, at forældrekurser og børnegrupper virker på forskellige måder, idet de
tilsyneladende har forskellige faktorer der medierer de positive effekter. Det kan derfor umiddelbart virke
som en god idé både at tilbyde forældrekurser til de skilte forældre og børnegruppeintervention til deres
børn, da man så kan forvente positive effekter på flere forskellige områder, og har mulighed for at opnå
forbedring i barnets trivsel ad flere forskellige veje. Det giver også mening at en intervention, der både
angriber problemer hos forældre og børn burde være mest effektiv, da selv den mest effektive
børnegruppeintervention ikke vil kunne beskytte børn mod de negative effekter af ødelæggende
forældreadfærd, såsom voldsomme konflikter eller dårlige opdragelsesmetoder (Pedro-Carroll, 2005).
Ligeledes vil interventioner, der kun er rettet mod forældrene, ikke kunne give barnet de støttepersoner,
det kan have brug for uden for familien, og muligheden for direkte at lære barnet forskellige
copingfærdigheder. De få undersøgelser, der er lavet på interventioner som kombinerer børnegrupper og
forældrekurser giver dog ikke støtte til, at der er en fordel ved at give begge interventionstyper til samme
familie. Selvom interventioner, der kombinerer børnegrupper og forældrekurser har en række positive
effekter, såsom forbedrede copingmekanismer og mindre internaliserende adfærdsproblemer for børnene,
samt mindre konflikt, færre symptomer på mentale lidelser og forbedringer i opdragelse og kommunikation
hos forældrene (Cookston & Fung, 2011; Gilman, Schneider, & Shulak, 2005; Regev & Ehrenberg, 2012), har
undersøgelser generelt ikke fundet additive positive effekter ved at en familie modtager begge
72
interventionstyper i forhold til bare at modtage en af dem (Stolberg & Garrison, 1985; Vélez et al., 2011;
Wolchik et al., 2000; Wolchik et al., 2002). Set fra et økonomiske perspektiv er det også billigere kun at
tilbyde hver familie en af interventionerne end begge (Vélez et al., 2011). Faktisk har en cost-benefit
analyse af New Beginnings Programmet, der både tilbyder forældrekursus og en sideløbende børnegruppe,
fundet, at det koster mere end det dobbelte at give begge interventioner til en familie, i forhold til kun at
give forældrekurset (Herman et al., 2015). I betragtning af, at der ikke er bevis for, at kombinationen af de
to interventioner har bedre virkning end kun den ene, er det fra et praktisk og økonomisk synspunkt bedre
kun at tilbyde en af interventionerne. Cost-benefit analysen fandt dog til gengæld også, at det godt kunne
betale sig økonomisk at tilbyde forældrekurser til skilte forældre (Herman et al., 2015). Den undersøgte
udgifterne for samfundet til moderens og barnets mentale helbred, og udgifter brugt af retssystemet på
barnet i løbet af det 15. år efter deltagelse i programmet. I løbet af det ene år 15 år efter deltagelse i
programmet, sparede samfundet nok penge på de ovenstående udgifter på de familier, hvor forælderen
havde deltaget i programmet, i forhold til familierne i kontrolgruppen, som ikke havde fået interventionen,
til mere end at dække de udgifter der var ved familiens deltagelse i forældrekurset (gns. besparelse på
$1630 pr. familie i forhold til udgift på $633 pr. familie) (Herman et al., 2015). Derudover er det meget
sandsynligt, at de samfundsmæssige besparelser ved at give forældrekurser til skilte forældre vil være
meget større, da der i analysen ikke var taget højde for besparelser i løbet af de første 14 år efter
programmet eller i årene efter analysen. Der har desværre ikke været muligt at finde en lignende cost-
benefit analyse af børnegruppeinterventioner til skilsmissebørn, men man kan forestille sig, at der vil være
lignende besparelser forbundet med at tilbyde børnegrupper til skilsmissebørn, da programmerne fører til
signifikante forbedringer i deltagernes mentale helbred og adfærdsproblemer.
8.2. Hvem skal tilbydes hvilken intervention?
Da der altså er fundet positive effekter på børns trivsel af begge typer interventioner, og en cost-benefit
analyse peger på, at det økonomisk set også kan betale sig at tilbyde dem (i hvert fald forældrekurser), kan
begge typer af interventioner anbefales at gives som tilbud til skilte familier. Da der dog ikke er fundet
fordele ved at tilbyde en kombination af begge interventionstyper til den samme familie i forhold til bare at
tilbyde den ene type intervention, er det nødvendigt med en måde til at vurdere, hvilken af de to
interventioner man ønsker at tilbyde. En mulighed er at udbyde begge slags interventioner, og lave
individuelle vurderinger af hvilken intervention, der egner sig bedst til de forskellige familier. Dette kan for
eksempel ske på baggrund af en vurdering af hvilke udfordringer, der fylder mest i familien. Har
forældrene f.eks. svært ved at samarbejde og skændes meget, eller har de sværere ved at håndtere
forælder rollen og opdragelsen af barnet efter skilsmissen? Har børnene svært ved at håndtere skilsmissen
og mangler copingfærdigheder eller virker det som om de mangler nogen, de kan snakke med om deres
73
tanker, oplevelser og følelser? Hvis udfordringerne primært ligger ved forældrene, kan man anbefale
forældrekursus. Hvis vanskelighederne primært er ved barnet, kan de til gengæld forventes at have gavn af
at komme i en børnegruppe.
En anden mulighed for at skelne mellem hvilke interventioner forskellige familier skal tilbydes er at inddele
familierne efter hvor kritisk deres situation er, og hvor højt et niveau af intervention de dermed har brug
for. Dette giver også mening, da undersøgelser af de negative effekter af forældrenes skilsmisse på barnets
trivsel som regel finder, at der er stor variation i, hvor slemt børnene påvirkes (jf. afsnit 2). Nogen børn
oplever altså store vanskeligheder som følge af forældrenes skilsmisse, mens andre kun oplever få eller
midlertidige problemer. Typisk laver man en inddeling af interventioners omfang i 3 niveauer: universel
forebyggelse, udvalgt forebyggelse og behandling (Grych & Fincham, 1992; Haine et al., 2003).
Universel forebyggelse kan tilbydes til alle skilte familier og er primært målrettet mod dem, der endnu ikke
har udvist dysfunktion, og som vurderes at være i lav risiko for at udvikle problemer på klinisk niveau.
Denne gruppe kan tilbydes en intervention, som adresserer nogle generelle problemer for skilsmissebørn,
såsom vrede og bebrejdelse af forældrene, og som forebygger at de udvikler problemer senere (Haine et
al., 2003). En børnegruppe i stil med dem gennemgået i afsnit 5 kan være et tilbud, som de fleste børn kan
få gavn af, blandt andet fordi interviewundersøgelser med børn finder, at mange børn har svært ved at tale
med forældrene om deres bekymringer omkring skilsmissen, og derfor kan have brug for nogle andre at
tale med (Flem, 2001; Nyby, 2011). Videre siger mange børn, at selvom de havde nogen at tale med om
skilsmissen, følte de ikke, at folk kunne forstå hvad de gennemgik, og mange børn føler, at det er
ubehageligt og svært at snakke med andre om skilsmissen (Flem, 2001; Taylor, 2001). Et af målene for
børnegrupper er netop at normalisere skilsmisseoplevelsen for børnene, at vise dem at andre har det på
samme måde som dem, og at give dem et sikkert rum til at dele deres tanker og følelser i, og det er derfor
en oplagt intervention til at hjælpe dem med dette. Det er dog ikke sikkert, at det er nødvendigt med de
interventionsspecifikke elementer af børnegrupperne i en gruppeintervention til børn med lav risiko for at
udvikle problemer. Som nævnt i afsnit 7.4. peger resultaterne af nogle undersøgelser på, at end del af
effekten af børnegrupper kommer af, at børnene mødes med og får mulighed for at diskutere deres
oplevelser med andre børn, der har det lige som dem. En mulighed for en universel
forebyggelsesintervention er derfor at lave en diskussionsgruppe til børn med skilte forældre (i stil med
placebokontrolgrupperne nævnt i afsnit 7.4.), hvor man ikke har så stort fokus på læring af færdigheder
eller særlige temaer og metoder, men nærmere fokuserer på at børnene får delt deres oplevelser i et trygt
rum og får en følelse af at andre har det ligesom dem. Et sådan program kan være af kortere varighed end
mange af de typiske børnegruppeinterventioner, og vil ikke have samme behov for at være manualbaseret
74
med omfattende træning af gruppelederne, hvorfor det kan have færre økonomiske omkostninger. En
anden mulighed for universel forebyggelse er at give alle forældre, der gennemgår en skilsmisse, noget
skriftligt materiale om hvordan skilsmissen påvirker deres børn, og hvad de kan gøre for at hjælpe dem
bedst muligt igennem skilsmissen og tiden efter. Som diskuteret i afsnit 4.4. peger resultaterne fra en
yderligere analyse af de inkluderede undersøgelser i reviewet af forældrekurser på, at en sådan
”intervention” kan have en positiv effekt på børnenes trivsel.
Udvalgt forebyggelse henvender sig til dem, som er begyndt at udvise tidlige tegn på dysfunktion, eller som
vurderes at være i risiko for at udvikle problemer. Dette er en særligt vigtig gruppe at få tilbudt
intervention, da man har gode muligheder for at forhindre, at de udvikler alvorlige problemer (Haine et al.,
2003). Denne gruppe kan måske ses som særligt oplagte modtagere af forældrekurser eller børnegrupper,
da de systematiske reviews af forældrekurser og børnegrupper både fandt positive effekter i at reducere
niveauet af en række problemer lige efter deltagelsen i programmerne og også har vist at have positive
effekter på længere sigt. Til at vurdere om familierne her skal modtage forældrekursus eller børnegruppe,
kan man foretage en vurdering af hvor udfordringerne i familien primært ligger, hos barnet eller
forældrene, som beskrevet ovenfor.
Behandling henvender sig til de familier, der har problemer på klinisk niveau. Typisk vil de skulle henvises til
anden behandling end børnegrupper eller forældrekurser, der ofte nævner forebyggelse som primært
formål og ikke er designede til at håndtere mere alvorlige problemer (Grych & Fincham, 1992; Haine et al.,
2003).
På denne måde kan man tilbyde interventioner i varierende intensitet til alle skilsmissefamilier, så de får
det niveau og form for behandling der passer bedst til deres situation. Man kan måske argumentere for at
det er dyrt at tilbyde universel forebyggelsesintervention til alle skilsmissefamilier, inklusiv dem i gruppen
med lav risiko for at udvikle alvorlige problemer, da det ikke vil være alle, der reelt behøves hjælp til at
klare sig igennem skilsmissen. Når man ser på hvor mange børn der oplever skilsmisse hvert år, kan det dog
give mulighed for at forhindre problemer i fremtiden for en stort antal børn (Grych & Fincham, 1992).
Videre indikerer cost-benefit analysen fra tidligere, at der kan være store besparelser for det offentlige ved
at forhindre, at børnene udvikler problemer i fremtiden, så selvom en universel forebyggelsesintervention
måske reelt set kun forhindrer nogle få børn i at udvikle problemer, kan det stadig tænkes at betale sig
økonomisk set. Desuden kan man overveje, at selvom mange af børnene måske ikke ville have udviklet
alvorlige problemer senere hen, kan det stadig være en værdifuld sag at forbedre deres velbefindende her
og nu, så det bliver lettere for dem at leve med forældrenes skilsmisse.
75
9. Konklusion 9.1. Opsamling Skilsmisse er en svær oplevelse for de børn, som oplever det, og de fleste børn gennemlever negative
følelser i forbindelse med forældrenes skilsmisse, såsom tristhed, vrede, forvirring og bekymring. En række
empiriske undersøgelser, både fra USA og Skandinavien, gennemgået i denne afhandling, viser ydermere at
børn med skilte forældre har det og klarer sig gennemsnitligt værre end børn med fortsat gifte forældre på
en lang række områder, såsom mentalt helbred, skolepræstation, adfærdsproblemer, brug af rusmidler og
selvopfattelse. Dette skyldes blandt andet den økonomiske ulempe familier oplever efter skilsmissen, men
også det at barnet ikke har lige så meget og lige så god kontakt med forældrene efter skilsmissen.
Yderligere er der en række modererende faktorer, som påvirker barnets trivsel efter skilsmissen, heriblandt
forholdet mellem forældre og barn, barnets copingmekanismer og selvopfattelse, samt eksistensen af
støttepersoner for barnet uden for familien. For at forhindre at skilsmissebørn udvikler problemer, er der
blevet udviklet en række interventioner til skilsmissefamilier; herunder er nogle af de mest brugte
forældrekurser og børnegrupper. På trods af, at der kun er lavet få metodisk gode undersøgelser af disse
interventioner, er der i denne opgave lavet to systematiske reviews af den bedste tilgængelige forskning på
effekten af interventionerne. Det systematiske review af forældrekurserne fandt at de havde en lille positiv
effekt på alle de undersøgte områder, heriblandt barnets trivsel, og samarbejde og konflikt mellem
forældrene. Det systematiske review af børnegrupperne fandt, at de havde en robust lille til moderat
positiv effekt på 3 af de 5 undersøgte områder. Ved en gen-analyse af dataene, hvor resultaterne fra de
undersøgelser, der havde færre end 30 deltagere i hver gruppe blev ekskluderet, opnåede 4 ud af de 5
undersøgte områder box-scores på over 30% signifikante forskelle. De systematiske reviews peger således
på at både forældrekurser og børnegrupper har positive effekter på en bred række områder relateret til
barnets trivsel. Selvom det ikke har været fokus i denne afhandling, er en fordel ved forældregrupper ift.
børnegrupper dog også, at de udover at have positive effekter på børnene også har positive effekter på
forældrene, blandt andet i form af bedre mentalt helbred. Da forældrene også kan opleve forringelse i
trivsel efter skilsmisse (Hughes & Waite, 2009), er det en faktor som er værd at tage med. For at få et
indblik i, hvorfor interventionerne har positive effekter på barnets trivsel, blev der i nærværende afhandling
opstillet nogle foreslåede medierende faktorer for disse effekter. Herefter blev det undersøgt, om
undersøgelserne i de to reviews havde fundet, at interventionerne havde en positiv effekt på disse
foreslåede mediatorer. Forældrekurserne havde en positiv effekt på de foreslåede mediatorer
”forældrenes tilpasning til skilsmissen”, ”konflikt mellem forældrene” og ”forældre-barn forhold”, mens
børnegrupperne havde en positiv effekt på den foreslåede mediator ”barnet selv”. Dette understøtter, at
disse faktorer medierer de positive effekter af hhv. forældrekurser og børnegrupper, men er langt fra nok
76
til at konkludere det. I en undersøgelse og diskussion af, hvordan man kan implementere forældrekurser og
børnegruppeinterventioner til skilte familie blev det konkluderet, at selvom det logisk giver mening, at en
kombination af forældrekurser og børnegrupper til skilsmissefamilier ville være mere effektiv i at forbedre
børnenes trivsel og forhindre negative konsekvenser, har forskningen ikke vist støtte for at en kombination
af de to interventionstyper er bedre end blot at modtage én af dem. Både forældrekurser og børnegrupper
kan dog anbefales som interventioner til skilte familier hver for sig, og man må derfor finde en metode til at
afgøre, hvilke familier der skal modtage hvilken intervention. Dette kan f.eks. gøres ud fra en vurdering af
intensiteten og karakteren af problemerne i hver enkelt familie, og tilbyde interventioner der passer til hver
enkelt families situation.
9.2. Fremtidig forskning Denne afhandling har fundet flere områder, hvor der er brug for mere forskning. Generelt er der brug for
flere undersøgelser af begge de undersøgte interventionstypers effekt på barnets trivsel, men især er der
brug for flere undersøgelser af høj kvalitet af børnegruppeinterventionerne. De eksisterende
undersøgelser, som er medtaget i reviewet, havde i 2/3 af tilfældene et design, som ikke gjorde brug af
randomisering af deltagerne i grupperne, hvilket øger risikoen for bias. Yderligere havde omkring halvdelen
af undersøgelserne så få deltagere, at det kan have påvirket deres evne til at opdage signifikante forskelle
mellem grupperne betydeligt. Dette er altså to områder, som fremtidige undersøgelser af effekten af
børnegrupper især bør efterstræbe at højne kvaliteten på. For både børnegrupper og forældrekurser er der
brug for mere forskning i effekten på længere sigt. Dette er særligt interessant i lyset af, at nogle af
effekterne af disse interventioner muligvis først kommer til udtryk efter 12-18 måneder (jf. diskussionen i
afsnit 4.4.), og de almindelige undersøgelser, der kun har posttest måling eller en follow-up måling efter
forholdsvist kort tid, måske derfor ikke fanger den fulde effekt af interventionerne. Videre er der brug for
mere langsigtede undersøgelser af effekterne af programmerne for at se, om de også har en positiv effekt
på de langsigtede negative konsekvenser af skilsmisse på børn, som blev gennemgået i afsnit 2, såsom
arbejdsløshed, civilstatus og mentalt helbred. Derudover er det en mangel, at der tilsyneladende ikke er
udgivet nogen undersøgelser af effekten af hverken forældrekurser eller børnegrupper i Danmark eller det
øvrige Skandinavien. Dette er især nødvendigt set i lyset af, at begge typer interventioner tilbydes af
Statsforvaltningen i Danmark, og effektundersøgelser af disse interventioner bør foretages hurtigst muligt,
så man kan afgøre, om de har samme effekt i Danmark som i andre lande. Yderligere må det konstateres, at
der er brug for mere forskning i hvorfor og hvordan interventionerne virker. Selvom der er lavet nogle få
studier af mediatorerne af de positive effekter af forældrekurser, er mange af disse undersøgelser
foretaget på det samme program og af det samme hold forskere, og der er derfor brug for yderligere
undersøgelser. Derudover er der så vidt vides på nuværende tidspunkt ikke lavet nogen undersøgelser af
77
hvorfor børnegrupper har en positiv effekt på skilsmissebørnenes trivsel. Undersøgelser af mediatorer eller
mekanismer for forandring i interventionerne kan hjælpe med at forstå hvordan man kan forbedre dem.
Slutteligt kunne det være interessant med undersøgelser af effekten af forældrekursusprogrammer, der
kræver deltagelse fra begge barnets forældre på samme tid. Som nævnt har det ikke været muligt at finde
nogen undersøgelser af sådanne programmer, og det kunne være interessant at se, om de har bedre
effekter, end de programmer, hvor der typisk kun er en af barnets forældre, der deltager.
78
Litteratur
Abel, E. M., Chung-Canine, U., & Broussard, K. (2013). A quasi-experimental evaluation of a school-
based intervention for children experiencing family disruption. Journal of Evidence-Based Social