Página | 1 Resumen Antecedentes: La reducción de la ingesta de micronutrientes durante el embarazo expone a las mujeres a las deficiencias nutricionales y puede afectar el crecimiento fetal. Se realizó una revisión sistemática para examinar la eficacia de la suplementación prenatal con multimicronutrients en los resultados del embarazo. Métodos: Se realizaron búsquedas en MEDLINE, EMBASE, CINAHL y Cochrane Library para los artículos relevantes publicados en inglés hasta diciembre de 2008. También se realizaron búsquedas en las bibliografías de artículos seleccionados, así como los registros de ensayos clínicos. El resultado primario fue bajo peso al nacer, los resultados secundarios fueron el parto prematuro, bebés pequeños para la edad gestacional, peso al nacer y edad gestacional. Resultados: Se observó una reducción significativa en el riesgo de bajo peso al nacer entre los bebés nacidos de mujeres que recibieron multimicronutrients durante el embarazo en comparación con el placebo (riesgo relativo [RR] 0,81, 95% intervalo de confianza [IC] 0,73 a 0,91) o hierro fólico- la suplementación con ácido (RR 0.83, IC 95% 0,74-0,93). El peso al nacer fue significativamente mayor entre los bebés cuyas madres estaban en el grupo multimicronutrientes que entre aquellos cuyas madres recibieron suplementos de hierro y ácido fólico (diferencia media ponderada de 54 g, IC 95%: 36 g-72 g). No hubo diferencias significativas en el riesgo de parto prematuro o recién nacidos pequeños para la edad gestacional entre los 3 grupos de estudio. Interpretación: La suplementación de multimicronutrientes prenatal se asoció con una reducción significativa del riesgo de bajo peso al nacer y con peso al nacer mejoró en comparación con la suplementación con hierro y ácido fólico. No hubo efecto significativo de la suplementación multimicronutrientes sobre el riesgo de parto prematuro o pequeño para los niños la edad gestacional. a nutrición juega un papel importante en el crecimiento y el desarrollo del feto. Los estudios sobre el estado nutricional de mujeres embarazadas durante la hambruna holandesa revelaron un mayor riesgo de infertilidad, el aborto, restricción del crecimiento fetal intrauterino y mortalidad perinatal entre las mujeres desnutridas. En muchas partes del mundo, una situación similar existe para muchas mujeres embarazadas con respecto a la nutrición. En general, la dieta de mujeres embarazadas ha sido reportada como deficiente en calorías y micronutrientes. Tanto los macro y micronutrientes son importantes para una mujer para mantener el embarazo y para el crecimiento adecuado del feto. Los mecanismos exactos de cómo la suplementación con micronutrientes puede afectar los resultados del embarazo no se conocen con exactitud. Los posibles mecanismos de los efectos beneficiosos incluyen una mejora generalizada en la función inmune de las mujeres, con una reducción en la incidencia de las infecciones y la incidencia subsiguiente reducción de los nacimientos prematuros, y la mejoría del metabolismo energético y los procesos anabólicos en la madre, con una reducción en la incidencia de la restricción del crecimiento fetal intrauterino; la mayor capacidad para responder al estrés, la expansión del volumen plasmático secundaria a la retención de líquidos, con mejoras posteriores en el crecimiento fetal, los niveles de hemoglobina mejoró; y aumento de la absorción de hierro relacionados con la ingesta de vitamina C y riboflavina, con la consecuente mejora en los niveles de hemoglobina Las desventajas potenciales incluyen interacciones adversas de micronutrientes cuando se suministra en combinación, mejorado o disminuyendo la absorción de un nutriente por otros nutrientes (por ejemplo, la interacción entre el hierro y la vitamina C, hierro y zinc), siete efectos nocivos sobre el feto y la madre por sobredosis de cualquiera de los componentes (por ejemplo, sobredosis de vitamina A), y el costo. Las barreras potenciales incluyen la falta de políticas gubernamentales bien definidos en la salud materna y la nutrición. Un enfoque de varios componentes ha sido criticado L INVESTIGACIÓN Efectos de la suplementación de multimicronutrientes prenatal resultados en el embarazo: un meta-análisis
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Resumen
Antecedentes: La reducción de la ingesta de micronutrientes
durante el embarazo expone a las mujeres a las deficiencias
nutricionales y puede afectar el crecimiento fetal. Se realizó una
revisión sistemática para examinar la eficacia de la
suplementación prenatal con multimicronutrients en los
resultados del embarazo.
Métodos: Se realizaron búsquedas en MEDLINE, EMBASE,
CINAHL y Cochrane Library para los artículos relevantes
publicados en inglés hasta diciembre de 2008. También se
realizaron búsquedas en las bibliografías de artículos
seleccionados, así como los registros de ensayos clínicos. El
resultado primario fue bajo peso al nacer, los resultados
secundarios fueron el parto prematuro, bebés pequeños para la
edad gestacional, peso al nacer y edad gestacional.
Resultados: Se observó una reducción significativa en el riesgo de
bajo peso al nacer entre los bebés nacidos de mujeres que
recibieron multimicronutrients durante el embarazo en
comparación con el placebo (riesgo relativo [RR] 0,81, 95%
intervalo de confianza [IC] 0,73 a 0,91) o hierro fólico- la
suplementación con ácido (RR 0.83, IC 95% 0,74-0,93). El peso
al nacer fue significativamente mayor entre los bebés cuyas
madres estaban en el grupo multimicronutrientes que entre
aquellos cuyas madres recibieron suplementos de hierro y ácido
fólico (diferencia media ponderada de 54 g, IC 95%: 36 g-72 g).
No hubo diferencias significativas en el riesgo de parto
prematuro o recién nacidos pequeños para la edad gestacional
entre los 3 grupos de estudio.
Interpretación: La suplementación de multimicronutrientes
prenatal se asoció con una reducción significativa del riesgo de
bajo peso al nacer y con peso al nacer mejoró en comparación
con la suplementación con hierro y ácido fólico. No hubo efecto
significativo de la suplementación multimicronutrientes sobre el
riesgo de parto prematuro o pequeño para los niños la edad
gestacional.
a nutrición juega un papel importante en el crecimiento y
el desarrollo del feto. Los estudios sobre el estado
nutricional de mujeres embarazadas durante la hambruna
holandesa revelaron un mayor riesgo de infertilidad, el aborto,
restricción del crecimiento fetal intrauterino y mortalidad
perinatal entre las mujeres desnutridas. En muchas partes del
mundo, una situación similar existe para muchas mujeres
embarazadas con respecto a la nutrición. En general, la dieta de
mujeres embarazadas ha sido reportada como deficiente en
calorías y micronutrientes. Tanto los macro y micronutrientes
son importantes para una mujer para mantener el embarazo y
para el crecimiento adecuado del feto.
Los mecanismos exactos de cómo la suplementación con
micronutrientes puede afectar los resultados del embarazo no se
conocen con exactitud. Los posibles mecanismos de los efectos
beneficiosos incluyen una mejora generalizada en la función
inmune de las mujeres, con una reducción en la incidencia de las
infecciones y la incidencia subsiguiente reducción de los
nacimientos prematuros, y la mejoría del metabolismo
energético y los procesos anabólicos en la madre, con una
reducción en la incidencia de la restricción del crecimiento fetal
intrauterino; la mayor capacidad para responder al estrés, la
expansión del volumen plasmático secundaria a la retención de
líquidos, con mejoras posteriores en el crecimiento fetal, los
niveles de hemoglobina mejoró; y aumento de la absorción de
hierro relacionados con la ingesta de vitamina C y riboflavina,
con la consecuente mejora en los niveles de hemoglobina
Las desventajas potenciales incluyen interacciones adversas de
micronutrientes cuando se suministra en combinación,
mejorado o disminuyendo la absorción de un nutriente por
otros nutrientes (por ejemplo, la interacción entre el hierro y la
vitamina C, hierro y zinc), siete efectos nocivos sobre el feto y la
madre por sobredosis de cualquiera de los componentes (por
ejemplo, sobredosis de vitamina A), y el costo.
Las barreras potenciales incluyen la falta de políticas
gubernamentales bien definidos en la salud materna y la
nutrición. Un enfoque de varios componentes ha sido criticado
L
INVESTIGACIÓN
Efectos de la suplementación de multimicronutrientes
prenatal resultados en el embarazo: un meta-análisis
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desde el punto de vista de que algunos micronutrientes puede
ser necesario, algunos pueden no ser necesarios y algunos
pueden incluso ser perjudicial. La generalizada o la
suplementación de masas con multimicronutrients pueden tener
diferentes efectos sobre los resultados del embarazo,
dependiendo del estado subyacente nutricional de las mujeres.
Sobre la base de una revisión sistemática realizada en 2005, la
Organización Mundial de la Salud recomienda actualmente la
suplementación de hierro y ácido fólico para todas las mujeres
embarazadas. El estudio reportó que suplementos de
multimicronutrientes durante el embarazo eran más eficaces que
dos o menos micronutrientes en la reducción de las tasas de bajo
peso al nacer y pequeños para nacimientos, la edad gestacional.
Sin embargo, cuando los multimicronutrientes se compararon
con los suplementos de hierro y ácido fólico, no se observó
evidencia de una diferencia. La investigación adicional en esta
área se animó porque la información se deriva de algunos
informes. Desde entonces, varios estudios clínicos controlados
aleatorizados han evaluado la eficacia de multimicronutrients y
han reportado resultados variados. Con el avance en el
conocimiento de los ensayos informó recientemente, se realizó
una revisión sistemática y meta-análisis de la eficacia de la
suplementación con multimicronutrients durante el embarazo en
la reducción de las tasas de bajo peso al nacer, nacimientos
prematuros y nacidos pequeños para la edad gestacional en
comparación con placebo o suplementos de hierro y ácido
fólico.
Métodos
Llevamos a cabo esta revisión sistemática para examinar si la
suplementación con multimicronutrients durante el embarazo
reduce el riesgo de bajo peso al nacer, nacimientos prematuros y
nacidos pequeños para la edad gestacional en comparación con
el placebo y en comparación con la suplementación con hierro y
ácido fólico.
Literatura de la búsqueda
Se realizaron búsquedas en MEDLINE, EMBASE, CINAHL y
Cochrane Library (desde su inicio al 15 de diciembre de 2008)
para todos los estudios pertinentes, sin restricción de idioma. Los
términos de búsqueda utilizados para MEDLINE se presentan en
el Apéndice 1 (disponible en
www.cmaj.ca/cgi/content/full/cmaj.081777/DC3), sino que se
han modificado según los requisitos de base de datos. Se
revisaron las bibliografías de los artículos identificados para
localizar otros estudios elegibles. Además, se realizaron
búsquedas en 20 registros de ensayos clínicos (Anexo 2,
disponible en www.cmaj.ca/cgi/content/full/cmaj.081777/DC3),
los resúmenes de los últimos 2 años a partir de conferencias de la
Sociedad de Medicina Materno-Fetal y la Sociedad de Obstetras
y Ginecólogos de Canadá, y ScholarTM Google para los ensayos
en curso o finalizadas.
Estudio de selección y evaluación de la validez
Se incluyeron ensayos aleatorios y cuasialeatorios (asignación al
azar sobre la base de los identificadores posibles, tales como
fecha de nacimiento, número de historia clínica o el día de la
semana) que explora la eficacia de la suplementación con
multimicronutrientes durante el embarazo y reportado ninguno
de los resultados de interés. Se incluyeron sólo información
disponible de las publicaciones y no en contacto con los autores
principales para obtener datos adicionales.
Se incluyeron estudios en los que las mujeres recibieron
suplementos de multimicronutrientes en cualquier momento
durante el embarazo. Una revisión sistemática anterior, se
excluyeron los estudios de los pacientes que resultaron positivos
al VIH debido a las preocupaciones sobre su estado nutricional
de fondo. Para mejorar la generalización de nuestros hallazgos,
hemos incluido todas las poblaciones. Se planificó un análisis de
sensibilidad con los datos de todos los pacientes y con los datos
de las mujeres VIH-positivas.
Se incluyeron estudios que comparaban la suplementación
multimicronutrientes con placebo o con la suplementación con
hierro y ácido fólico. Nosotros no restringir la selección de los
ensayos sobre la base de la combinación específica o el número
de micronutrientes. Tenemos previsto que la mayoría de los
estudios que han utilizado la asignación dietética recomendada
de micronutrientes individuales. Se planificó análisis de
subgrupos para evaluar los efectos de los estudios en los que la
suplementación de la mayoría de los micronutrientes fue en
dosis más alta o más baja que la ración dietética recomendada.
Estudios de suplementación que se inició en cualquier momento
durante el embarazo y durante cualquier periodo de tiempo se
incluyeron. Se planificó un análisis de subgrupos para evaluar el
efecto de la suplementación, cuando se inició (antes o después
de 20 semanas de gestación). Se presenta en el cumplimiento de
la suplementación según lo descrito por los autores de los
estudios.
Se excluyeron los estudios en los que se le dio comida preparada
que contiene macro y micronutrientes en lugar de un
complemento único de micronutrientes. También se excluyeron
los estudios en los que los resultados no estaban claramente
definidos. Se revisaron los estudios publicados sólo como
resúmenes y los incluyeron sólo si la evaluación de la calidad
podría ser completado con la información suministrada. Estudios
para los que la calidad no se pudo determinar fueron excluidos.
Se excluyeron las cartas, comentarios, reseñas y editoriales si no
contienen los datos originales.
Uno de nosotros (PSS) rastreó los títulos y resúmenes de los
artículos inicialmente. Los artículos seleccionados se han
recuperado en su totalidad, tanto de nosotros (PSS y AO) que
evaluó la elegibilidad. Las discrepancias se resolvieron por
consenso.
Las medidas de resultado
El resultado primario de interés fue la incidencia de bajo peso al
nacer (<2.500 g). Los resultados secundarios fueron el parto
prematuro (nacimiento antes de 37 semanas de gestación),
pequeña para los niños la edad gestacional (<percentil 10 para
la edad gestacional o más de 2 desviaciones estándar por debajo
de la media para la edad gestacional), peso al nacer (en gramos)
y gestacional edad (en semanas).
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La calidad metodológica
Ambos (PSS y AO) de forma independiente evaluaron la calidad
metodológica de los estudios que utilizan una lista predefinida,
que se proponga para la Base de Datos Cochrane de Revisiones
Sistemáticas. Esta lista evalúa el riesgo de sesgo en las categorías
de generación de la secuencia, ocultamiento de la asignación, el
cegamiento, el desgaste, información selectiva y otros sesgos
(Anexo 3, disponible en
www.cmaj.ca/cgi/content/full/cmaj.081777/DC3). La
clasificación en cada categoría fue que sí, no y no se puede decir
o poco clara. Se realizó una evaluación general del riesgo de
sesgo, con base en las respuestas de los criterios antes
mencionados. Las discrepancias se resolvieron por consenso. Se
planificó un análisis de sensibilidad que excluyen los estudios con
una alta probabilidad de sesgo en 3 o más dominios.
Se evaluó la heterogeneidad estadística mediante la prueba Q de
Cochran y mediante el cálculo de los valores. La heterogeneidad
clínica se evaluó para la sincronización de la suplementación, la
calidad metodológica de los estudios y las características de las
poblaciones de estudio. Se evaluó el sesgo de publicación
mediante el método del embudo parcela.
Extracción de datos y síntesis
Dos de nosotros (PSS y AO) extrajeron los datos de cada estudio
que pueden utilizarse los formularios de recogida de datos. Las
discrepancias se resolvieron por consenso. Los datos originales
no se modificaron. A veces, los cálculos se requiere de los datos
disponibles para el meta-análisis.
Para las variables de resultado binario (bajo peso al nacer,
nacimientos prematuros y pequeños para la edad gestacional), se
calcularon los riesgos relativos (RR), las diferencias de riesgo y
los números necesarios para beneficiar y perjudicar a, así como
las respectivas del 95% intervalos de confianza (IC). Para las
medidas continuas (peso al nacer y edad gestacional), se calculó
la diferencia de medias o diferencias de medias estandarizadas
según corresponda. Ponderación de los estudios en el meta-
análisis se calculó sobre la base de la variación inversa del
estudio. Esperábamos que la heterogeneidad clínica y estadística
entre los estudios. Por lo tanto, se utilizó el modelo de efectos
aleatorios para el metanálisis, ya que representa la variabilidad
aleatoria, tanto dentro como entre los estudios. Se planificó un
análisis de sensibilidad para evaluar los efectos de la calidad de
los estudios sobre los resultados. No es necesario ajustar para
múltiples análisis se hizo.
Resultados
Literatura de la búsqueda
Se identificaron 13 ensayos (8 ensayos aleatorios, un ensayo
aleatorizado factorial y cuatro ensayos aleatorios por grupos) de
los suplementos prenatales multimicronutrientes para su
inclusión en el meta-análisis (Figura 1). 5,12-23 Se excluyeron 14
informes (los motivos de exclusión se dan en el Apéndice 4,
disponible en www.cmaj.ca/cgi/content/full/cmaj.081777/DC3).
Figura 1: Selección de los estudios de meta-análisis del efecto de
la suplementación prenatal con multimicronutrientes en los
resultados del embarazo.
Participantes en el estudio y las intervenciones
Las características basales de las mujeres en los estudios incluidos
y el momento de inicio de la suplementación con
micronutrientes se presentan en la Tabla 1. La composición de
micronutrientes en los diferentes estudios se presentan en la