INSTITUTO NACIONAL DE SALUD Efectos de la exposición crónica a metales pesados y su manejo clínico: Revisión Rápida Nota Técnica 06 Centro Nacional de Salud Ocupacional y Protección del Ambiente para la Salud (CENSOPAS) Unidad de Análisis y Generación de Evidencias en Salud Pública (UNAGESP) - Centro Nacional de Salud Pública (CNSP) Instituto Nacional de Salud del Perú. Lima, Perú. Marzo, 2013 Instituto Nacional de Salud Ministerio de Salud De Saludde PERÚ
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INSTITUTO NACIONAL DE SALUD
Efectos de la exposición
crónica a metales pesados y
su manejo clínico: Revisión
Rápida
Nota Técnica 06
Centro Nacional de Salud Ocupacional y
Protección del Ambiente para la Salud
(CENSOPAS)
Unidad de Análisis y Generación de Evidencias
en Salud Pública (UNAGESP) - Centro Nacional
de Salud Pública (CNSP)
Instituto Nacional de Salud del Perú. Lima, Perú.
Marzo, 2013
Instituto Nacional de Salud
de Salud
Ministerio de Salud
De Saludde
de Salud
PERÚ
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Este estudio fue desarrollado en el Instituto Nacional de Salud (INS).
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EQUIPO TECNICO - INSTITUTO NACIONAL DE SALUD
Cáceres-Gil, Silvana. MD. Consultor del Centro Nacional de Salud Ocupacional
y Protección del Ambiente para la Salud (CENSOPAS), Instituto Nacional de
Salud del Perú. Lima, Perú.
Carmona Clavijo, Gloria. MSc. Consultor del Unidad de Análisis y Generación
de Evidencias (UNAGESP), Centro Nacional de Salud Pública (CNSP), Instituto
Nacional de Salud del Perú. Lima, Perú.
Córdova Yamauchi Sharon. MD MSc. Consultor del Centro Nacional de Salud
Ocupacional y Protección del Ambiente para la Salud (CENSOPAS), Instituto
Nacional de Salud del Perú. Lima, Perú.
Cortina Mendoza, Eduardo. MD. Consultor del Centro Nacional de Salud
Ocupacional y Protección del Ambiente para la Salud (CENSOPAS), Instituto
Nacional de Salud del Perú. Lima, Perú.
Hijar Guerra, Gisely Blga. MSc (c). Consultor del Unidad de Análisis y
Generación de Evidencias (UNAGESP), Centro Nacional de Salud Pública
(CNSP), Instituto Nacional de Salud del Perú. Lima, Perú.
Hurtado Roca, Yamilée. MD MSc (c). Consultor del Centro Nacional de Salud
Ocupacional y Protección del Ambiente para la Salud (CENSOPAS), Instituto
Nacional de Salud del Perú. Lima, Perú.
Jácome Vergaray, Jorge. MD. Consultor del Centro Nacional de Salud
Ocupacional y Protección del Ambiente para la Salud (CENSOPAS), Instituto
Nacional de Salud del Perú. Lima, Perú.
Tejada Caminiti, Romina. MD MSc. Consultor de la Unidad de Análisis y
Generación de Evidencias (UNAGESP), Centro Nacional de Salud Pública
(CNSP), Instituto Nacional de Salud del Perú. Lima, Perú.
Peña Olano, Rodrigo. MD MSc (c). Consultor del Centro Nacional de Salud
Ocupacional y Protección del Ambiente para la Salud (CENSOPAS), Instituto
Nacional de Salud del Perú. Lima, Perú.
Sánchez Zavaleta, Carlos. MD. Centro Nacional de Salud Ocupacional y
Protección del Ambiente para la Salud (CENSOPAS), Instituto Nacional de Salud
del Perú. Lima, Perú.
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Suárez Moreno, Víctor J. MD MPH. Unidad de Análisis y Generación de
Evidencias en Salud Pública (UNAGESP), Centro Nacional de Salud Pública,
Instituto Nacional de Salud del Perú. Lima, Perú
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MENSAJES CLAVES
Entre los metales pesados que cobran mayor importancia en la salud pública
tenemos el plomo, mercurio, cadmio, arsénico, talio y manganeso.
Los hallazgos de la presente revisión demuestran que los efectos de la
exposición crónica a los metales pesados pueden generar: alteraciones a nivel del
Sistema Nervioso Central, alteraciones dérmicas, cardiovascular, respiratorio,
gastrointestinal y renal, así como alteraciones citogenéticas e inmunológicas y en el
sistema reproductor.
Para el diagnóstico de exposición crónica a metales, se hace uso de
biomarcadores los cuales utilizan niveles de referencia de concentración de metales
estudiadas en poblaciones con características distintas a la nuestra.
No hay evidencias científicas respecto al manejo de intoxicación crónica a
metales, lo único que reporta la literatura es el manejo de intoxicación aguda.
Algunas medidas de prevención como retirar a la población de la fuente de
contaminación, el lavado de manos, participación comunitaria y programas educativos
pueden ayudar a disminuir el riesgo de exposición a estos metales pesados.
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RESUMEN EJECUTIVO
ANTECEDENTES
Los metales pesado resultar ser elementos químicos tóxicos para la salud, éstos
pueden entrar en el cuerpo humano a través de los alimentos, el agua, el aire, o
absorción por la piel. En nuestro país la diversidad geográfica, geológica, política y etno-
cultural permite el desarrollo de una variedad de actividades económicas formales e
informales que generan contaminación ambiental. Entre los metales pesados que
cobran mayor importancia en la salud pública tenemos el plomo, mercurio, cadmio,
arsénico, talio y manganeso, los cuales son abordados en esta revisión.
OBJETIVO
Describir la evidencia disponible sobre el efecto y manejo clínico de la exposición
crónica a metales pesados en la salud.
METODOLOGÍA. Se realizó una búsqueda sistemática, utilizando las bases de datos
CDC - U.S. DEPARTMENT OF HEALTH AND HUMAN SERVICES.Public Health
Service Agency for Toxic Substances and Disease Registry, National Guidelines
Clearinghouse (NGC), Guidelines International Network (G-I-N), EMBASE, LILACS Y
MEDLINE, indexados al 21 de marzo del 2011, las mismas que incluyeron Revisiones
Narrativa ó Revisiones sistemáticas para determinar la mejor evidencia sobre los
efectos de la exposición crónica en la salud y el manejo de los mismos.
RESULTADOS. Esta revisión incluyó 46 artículos: 15 de plomo, ocho de mercurio, ocho
de cadmio, cuatro de arsénico, siete de manganeso, y dos de talio.
Los efectos producidos por la exposición crónica a arsénico se describen efectos de
neurotoxicidad tales como bajo rendimiento cognitivo y trastornos en percepción visual,
velocidad psicomotora, atención, lenguaje y memoria; asimismo se describe
alteraciones como depresión, debilidad, inquietud, sueño insuficiente, somnolencia y
pérdida del apetito.
El agua subterránea de distintas regiones del mundo está contaminada con altas
concentraciones de arsénico y la toxicidad resultante ha creado una gran contaminación
ambiental y un problema de salud pública en las regiones afectadas.
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El diagnóstico de la intoxicación crónica por Cadmio se basa en la detección de la
disfunción tubular proximal y la evaluación de la exposición acumulativa utilizando
indicadores ambientales o biológicos.
En relación a los biomarcadores de exposición crónica a arsénico, se describe que los
niveles de As en sangre, en orina, en uñas y cabello son biomarcadores de exposición
ideales.
El diagnóstico de la intoxicación crónica por Cd se basa en la detección de la disfunción
tubular proximal y en la evaluación de la exposición acumulativa del Cd utilizando
indicadores ambientales o biológicos.
Los efectos tóxicos del cadmio están relacionados a la dosis ingerida. El daño tubular
renal es probablemente el efecto más crítico en la salud por la exposición al cadmio,
tanto en la población general como en personas con exposición ocupacional.
Las diferentes formas de presentación en la naturaleza del Mercurio producen daño
neurológico, cardiovascular, respiratorio, gastrointestinal y renal, así como alteraciones
citogenéticas e inmunológico. Se consideran niveles tóxicos por encima de 3,6µg/dL en
sangre y 15µg/dL en orina; así como un aumento de >20µg en orina de 24 horas
después de un reto con quelante.
En general, los agentes quelantes se deben dar a todos los pacientes sintomáticos y se
deben controlar los niveles de Hg para determinar la duración de la terapia de
quelación. La quelación puede ser ineficaz en revertir la toxicidad de la exposición
crónica a las formas de Hg elemental y orgánico.
CONCLUSIONES
La exposición crónica ambiental a Arsénico se da principalmente a través del consumo
de agua generando efectos como abortos espontáneos, alteraciones de la salud mental,
neurotoxicidad, cáncer de pulmón y vejiga y alteraciones dérmicas.
Se han reportado que muestras de orina, sangre, cabello y uñas son utilizados como
biomarcadores ideales de exposición crónica.
El daño a nivel renal es probablemente el efecto más crítico en la salud por la
exposición a Cadmio, incluso a niveles muy bajos de concentración renal. No existen
tratamientos eficaces para la intoxicación crónica por Cd, siendo la única intervención
posible la eliminación de la exposición.
A pesar que existe poca evidencia de la exposición crónica a Manganeso, se ha
demostrado que el daño por la exposición ambiental en zonas de riesgo es posible a
todas las edades. Produce principalmente afectación neurológica, psiquiátricas,
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cognitiva y del comportamiento, en dos grupos susceptibles, niños y mayores de 50
años No hay evidencia suficiente para concluir que sea carcinogénico.
Para Mercurio no existen biomarcadores de exposición ni de efectos reconocidos en las
guías, y los usados corrientemente no muestran la magnitud real de la carga
contaminante. El mejor tratamiento es el retiro de la fuente contaminante. Los estudios
proponen quelación con EDTA o tratamiento con PAS en quince cursos, con evidencia
de mejoría limitada.
La intoxicación por plomo afecta a múltiples sistemas, principalmente el SNC, por lo que
los niños constituyen el grupo más vulnerable. Su efecto más notable es el retardo en el
desarrollo neurocognitivo. No existe un nivel mínimo de plomo en sangre para el cual no
se muestren efectos tóxicos, aunque el CDC ha propuesto niveles de 10µg/dL como
diagnósticos. Se recomienda el control de la fuente de exposición, la cual sin embargo
no asegura la curación del daño orgánico; se recomienda el uso de quelantes en casos
agudos, no existe evidencia en los casos crónicos.
El Talio es un elemento altamente tóxico, se distribuye rápidamente por el organismo y
es acumulativo. Los síntomas de exposición crónica son similares a los de la
intoxicación aguda pero más leves, siendo los síntomas neurológicos y la pérdida de
cabello los más frecuentes.
No hay estudios que describan propiedades carcinogénicas ni mutagénicas.
El marcador de exposición para Tl es la concentración en orina puntual.
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Referencias biliográficas:
1. Duffus JH. "Heavy metals" a meaningless term? (IUPAC Technical Report). Pure
Appl Chem. 2002;74(5):793-807.
2. Hogan CM. Encyclopedia of Earth. [Internet]. Washington (DC): Environmental
Information Coalition, National Council for Science and the Environment; c2010.
Heavy metal; [actualizado: 2011 septiembre 12; citado: 2013 abril 01]. Disponible