This document is posted to help you gain knowledge. Please leave a comment to let me know what you think about it! Share it to your friends and learn new things together.
Transcript
06/03/2014
1
EER et IRA
Dr RIDEL ChristopheUrgences néphrologiques et Transplantation Rénale
Pourquoi ne peut-on pas encore conclure sur l’intérêt de la
dialyse précoce ?
• Beaucoup d’études rétrospectives déjà anciennes
• Nombreuses définition de l’IRA
• Critères d’initiation de l’EER– Souvent tardifs/maladie
– Variables suivant les études
• Marqueurs usuels de défaillance rénale (urée, créat.) tardifs
Biomarqueur de détection précoce de l’AKILa créatinine, c’est dépassée ?
Diminution aigue du DFG&
évolution de la créatininémie
Diminution aigue du DFG
DFG
Jours
180
130
90
µM
La créatinine est un marqueur tardif de la fonction rénale:L’augmentation de la créatinine n’est pas détectable rapidement post chute du DFG.
Il faut une diminution de 50% du DFG pour « voir » une augmentation de la créatinine.
06/03/2014
12
Influence de la surcharge hydrique sur la créatininémie
Adj sCr = sCr x {Weightadm x 0.6 + [ daily fluid balance /Weightadm x 0.6]}
Macedo et al. Crit Care 2010
Pourquoi doser les biomarqueurs de l’AKI ?Arriver avant les dégâts !!!
Troubles réversibles avec un diagnostic et un traitement précoceTroubles réversibles avec un diagnostic et un traitement précoce
Bio-marqueursAKI
Créatinine
Vaidya, et al. Ann Rev Pharmacol Toxicol. 2008;48:463-493.
06/03/2014
13
Valeur prédictive du NGAL:Boule de cristal du besoin de dialyse ?
Population medico-chirugicale301 patientsDosage plasmatique quotidien NGAL168 sans IRA; 133 IRA (RIFLE)Mortalité: 17,3%RRT: 19,3%
Cruz et al. Int Care Med 2010
Que disent les KDIGO ?
06/03/2014
14
EER et IRA
• Principes et modalités EER proposés
• EER intermittente et continue, que choisir ?
• Timing: EER précoce ou tardive
• Quel objectif de dose d’épuration ?
• Anticoagulation EER
Notion de dose de dialyse:définition de la dose
Définition Dose (médicale) : quantité d’un médicament administrée en une fois
maladie guérison Toxicité-maladie
Principe pharmacologique : dose médicament
Dose de dialyse: antidote des toxines urémiques
06/03/2014
15
Notion de dose de dialyse:Comment exprimer la dose de dialyse en pratique ?
-> EER continue: Hémofiltration : dose exprimée en ml/kg/heure (débit effluent)Hémodialyse : dose exprimée en ml/kg/h (débit dialysat)
-> Hémodialyse intermittente:Durée séanceFréquence: nombre de séances / semaineTaux de réduction de l’urée par séance (TRU %)spKt/V urée (par séance ou cumulé/semaine)
Epoque inflationniste (2000-2008) :« faire plus pour sauver plus »
2000
Hémofiltration continue en post dilution, convection 35 ml/kg/h
2002
Hémodialyse intermittente quotidienne, Kt/V 0.92 par séance
06/03/2014
16
C’est la crise (>2008):« la dose d’épuration raisonnable »
Les alternatives à l’utilisation de l’héparine systémique
• EER sans anticoagulant • Rinçage intermittent par sérum physiologique• Hémodiafiltration en prédilution sans anticoagulant• Membrane captant l’héparine• Autres anticoagulants: lépirudine, argatroban, orgaran…• Antiagrégant type prostacycline• Anticoagulation régionale héparine-sulfate de protamine
06/03/2014
21
Citrate et CalciumO
O -
H
O -
O
O
O -
H
O -
O
Ca++
Citrate
CH
2 CO
O-
H2-C-COO-
|
H- C-COO-
|
H2-C-COO-
CITRATE
Action anti plaquettaire : Action sur les PNN :
.
Action anticoagulante :
CITRATE : MODE D’ACTION
Empêche l’agrégationdes plaquettes
Empêche l’agrégationdes PNN et leur activation
Inhibe la voie intrinsèque et extrinsèque de la coagulation.
06/03/2014
22
HEMOCOMPATIBILITE DE L’HEMODIALYSEUR:
Membranes au microscope électronique
HNF HNF -- HBPMHBPM
CITRATECITRATE
Kidney Int. 1999Hofbauer
Score de coagulation (sur 20)Héparine 11.5±1.3 Daltéparine 10.4±1.2
Durée de vie des circuits (hr) 27 (13-47) 26 (15-43) 0.68
Récupération rénale (%) 69% 52% 0.02
Récupération rénale chez les survivants (%) 97% 86% 0.08
Mortalité hospitalière (%) 41% 57% 0.03
Mortalité à 3 mois 45% 62% 0.02
06/03/2014
25
Anticoagulation régionale:le dialysat à l’acide citrique
• Souvent discutée (dose Ci très faible)
• Manque de grandes études randomisées
• Avantages suggérés :
– Augmentation de la dose d’HD1
– Meilleure tolérance HD2
– Proposé en HD et en SLED3
– Faible administration de citrate au patient...
...efficacité ?
1Ahmad S. Dialysate using citric acid increases dialysis dose. Am J Kidney Dis 20002Gabutti L et al. : Citrate- vs. acetate-based dialysate in bicarbonate haemodialysis. BMC Nephrology 20093Ahmad S. Heparin free SLED using CD is safe and effective. Blood Purification 2007
Compartiment SANG
Compartiment DIALYSAT
Ca++
CiCa++
CONCLUSIONLa meilleure épuration dans l’avenir est
celle qui sera adaptée au patient
• Principes et modalités EER proposés: comprendre et enseigner
• EER intermittente et continue: la technique la mieux maitrisée par l’équipe et la plus adéquate pour le patient
• Timing: pas trop tôt, ni trop tard, personne ne sait !!!
• Quel objectif de dose d’épuration: cf KDIGO HDI KT/V 3,9/sem et EER continue 20 à 25 ml/kg/h
• Anticoagulation EER: le citrate pour tous ou presque, cf KDIGO