EEN LEAN 5S IMPLEMENTATIEPROJECT BINNEN HET AZ MARIA MIDDELARES Aantal woorden: 17 125 Stijn Watson 01506300 Promotor: Prof. dr. Dominique Vandijck Copromotoren: Hans Crampe, Kristof Cooremans Masterproef voorgelegd voor het behalen van de graad Master in het Management en Beleid van de Gezondheidszorg. Academiejaar: 2016 - 2017
130
Embed
EEN LEAN 5S IMPLEMENTATIEPROJECT BINNEN HET AZ MARIA ...
This document is posted to help you gain knowledge. Please leave a comment to let me know what you think about it! Share it to your friends and learn new things together.
Transcript
EEN LEAN 5S
IMPLEMENTATIEPROJECT BINNEN
HET AZ MARIA MIDDELARES
Aantal woorden: 17 125
Stijn Watson 01506300
Promotor: Prof. dr. Dominique Vandijck
Copromotoren: Hans Crampe, Kristof Cooremans
Masterproef voorgelegd voor het behalen van de graad Master in het Management en
Beleid van de Gezondheidszorg.
Academiejaar: 2016 - 2017
EEN LEAN 5S
IMPLEMENTATIEPROJECT BINNEN
HET AZ MARIA MIDDELARES
Aantal woorden: 17 125
Stijn Watson 01506300
Promotor: Prof. dr. Dominique Vandijck
Copromotoren: Hans Crampe, Kristof Cooremans
Masterproef voorgelegd voor het behalen van de graad Master in het Management en
Beleid van de Gezondheidszorg.
Academiejaar: 2016 – 2017
Abstract INLEIDING: De gezondheidszorg staat onder druk. Efficiënt omspringen met personeel en middelen zal in de toekomst meer dan ooit een must worden, wil men enerzijds het hoofd boven water blijven houden en anderzijds kwaliteitsvolle zorg blijven bieden aan de patiënt. Eén van de methodes die hierbij naar voren geschoven wordt is die van het lean management. Lean management komt overgewaaid uit de automobielindustrie en wint de laatste jaren meer en meer terrein binnen de gezondheidszorg.
DOELSTELLING: Het doel van deze masterproef was om in te spelen op de noodzaak aan studies met een sterker onderzoeksdesign om de effecten van een lean implementatieproject binnen de gezondheidszorg na te gaan. Anderzijds werd er ook een praktijk relevant doel nagestreefd, namelijk het nagaan of een effectieve reductie van onnodige niet zorg-gerelateerde handelingen mogelijk is.
PARTICIPANTEN: Het onderzoek werd uitgevoerd op vrijwillige basis bij 37 verpleegkundigen en zorgondersteuners op twee afdelingen binnen het AZ Maria Middelares te Gent.
METHODE: Met een quasi experimenteel design en een pretest, posttest en controlegroep werd het effect van een Rapid Improvement Event (RIE) en de lean 5S techniek nagegaan aan de hand van zelfrapportage (vragenlijst), directe tijdmetingen en stappentellers.
RESULTATEN: Uit de zelfrapportage bleek dat de lean interventie geleid had tot meer logisch geordende verzorgingskarren en tot beter beschikbare producten. Participanten die zowel aan de pretest als aan de posttest deelnamen, rapporteerden ook een significante verbetering qua vlotheid van de verzorging. Er werden evenwel geen significante verschillen gevonden op de ‘harde uitkomstmaten’ zoals de directe tijdmeting en het aantal gezette stappen.
CONCLUSIE: Het was mogelijk om een lean studie met een quasi-experimenteel design uit te voeren. Dit leidde tot enige reductie van niet zorg gerelateerde handelingen. Vervolgonderzoek met dergelijke designs, meer power en een diversiteit aan contexten lijkt aangewezen.
Aantal woorden masterproef: 17 125 (exclusief bijlagen en bibliografie)
Tabel 7: Frequentie bijhalen van bijkomend materiaal (post en pretestmeting)……55
Tabel 8: Tijd besteed aan het zoeken van materiaal (pre- en posttestmeting)…….56
Tabel 9: Vragenlijst (pre- en posttestmeting bij alle personen, los van het feit of ze
deelnamen aan één of meerdere metingen)…………………………………………..58
Tabel 10: Frequentie bijhalen van bijkomend materiaal (post en pretestmeting) bij
wie zowel meedeed aan de pretest als aan de posttest……………………………..59
Tabel 11:Tijd besteed aan het zoeken van materiaal (pre- en posttestmeting) bij wie
zowel meedeed aan de pretest als aan de posttest…………………………………..60
Tabel 12: Vragenlijst (pre- en posttestmeting bij respondenten die deelnamen aan
beide metingen)…………………………………………………………………………..61
Woord vooraf
“Alleen ga je sneller, samen geraak je verder”
Met dit citaat wil ik aantonen dat deze masterproef alleen maar tot stand kon komen met de hulp van enkele personen. Ik wil hen dan ook uitdrukkelijk bedanken. Vooreerst wil ik mijn promotor prof. Dominique Vandijck bedanken voor het opnemen van het promotorschap, het geven van constructieve en opbouwende feedback en de uitstekende begeleiding die ik mocht genieten. Daarnaast wil ik Hans Crampe bedanken voor het aanreiken van dit onderwerp en het delen van zijn expertise. Kristof Cooremans wil ik dan weer bedanken voor de fijne samenwerking en begeleiding bij de praktische uitvoering van mijn masterproef. Een woord van dank gaat ook uit naar de hoofdverpleegkundigen, verpleegkundigen en logistiek medewerkers van afdelingen D601 en D603 van het AZ Maria Middelares voor de bereidheid om te participeren in dit onderzoek. Zonder jullie engagement en de geleverde inspanningen zou het niet mogelijk geweest zijn om deze masterproef te verwezenlijken. Daarnaast wil ik ook graag alle deelnemers van mijn Rapid Improvement Event bedanken. Mijn ouders wil ik bedanken omdat zij mij steeds gesteund hebben en mij tevens de kans geboden hebben deze studie aan te vatten. Ook Simon zou ik willen bedanken voor het grondig nalezen van deze masterproef. Finaal wil ik mijn vriendin, Flore, bedanken om mij te blijven steunen en de bereidheid om te willen blijven luisteren naar al mijn verhalen over lean.
Bedankt!
Gent, mei 2017
Stijn Watson
1
1. Inleiding
1.1. Probleemstelling
De periode van de jaren ‘60 tot het begin van de jaren ’80 staat bekend als een
periode van zorgeloze groei van de gezondheidszorg binnen een economisch
gunstig klimaat. Kenmerkend voor deze periode van economische bloei was onder
meer een stijging van vraag en aanbod in de gezondheidszorgdiensten (Crainich &
Daue, 2008). Vanaf 1982 maakte het zorgeloze karakter van economische groei
plaats voor begrippen als kostenbeheersing, begrotingscontrole en financiële
responsabilisering (Trybou, 2011). Aanleidingen voor deze accentverschuiving
waren onder meer de twee oliecrisissen van de jaren ’70 en de grote golf van
werkloosheid in de jaren ’80 (Bosman, 2015). Uit noodzaak voerde de overheid
enkele hervormingen door. Zo werd er paal en perk gesteld aan de voortdurende
toename van het aantal ziekenhuizen door middel van een quotumregeling en werd
de financiering van de werkingskosten van de ziekenhuizen voortaan ook afgestemd
op een vergelijkende analyse binnen de ziekenhuissector (Trybou, 2011).
Het retrospectieve karakter inzake overheidsfinanciering dat voorheen heerste,
maakte plaats voor een forfaitair budget (Bugdet van Financiële Middelen) om de
werkingskosten te dekken (Trybou, 2011). Ziekenhuizen stelden echter vast dat het
forfaitaire budget, betaald door de overheid, ontoereikend was voor de dekking van
de totale kosten. Dit fenomeen van ‘structurele onderfinanciering van ziekenhuizen’
is vandaag de dag nog steeds aanwezig (Eeckloo, Van Herck, Van Hulle, &
Vleugels, 2004). Ziekenhuizen dienden daarom op zoek te gaan naar andere
bronnen van inkomsten om het verschil bij te passen.
2
Naast het Budget van Financiële Middelen (de toenmalige verpleegdagprijs), werd
een tweede belangrijke bron van inkomsten gevonden bij de medische honoraria
van artsen-specialisten, goed voor ongeveer 40% van de totale omzet (Belfius,
2016). Dit tweeluik inzake financiering verklaart het bekende duale karakter van de
huidige ziekenhuisfinanciering in België (Crommelynck, Degraeve, & Lefèbvre,
2013).
De doorgevoerde fundamentele hervormingen inzake de overheidsfinanciering
waren een eerste prikkel voor de Belgische ziekenhuizen om in te zetten op een
efficiëntere zorgverlening (Trybou, 2011). Daarnaast zorgde de structurele
onderfinanciering er mee voor dat efficiënt omspringen met de beschikbare
middelen uiterst belangrijk werd. Veel ziekenhuizen bleven het, desondanks de door
hen reeds geleverde inspanningen, nog altijd moeilijk hebben om het hoofd boven
water te houden. Dit blijkt bijvoorbeeld uit de ‘Model for Automatic Hospital Analyses’
(MAHA)-studie, uitgevoerd door Belfius waarbij de financiële situatie van de
algemene ziekenhuizen bekeken werd. Men stelde er vast dat het courant resultaat
van de ziekenhuizen gezakt was van 1,1% in 2014 tot 0,8% in 2015 (Belfius, 2016).
Daar bovenop sloten 32 van 89 Belgische ziekenhuizen het boekjaar zelfs negatief
af (De Gadt, 2016).
Het reduceren van onnodige kosten en het optimaliseren van de dienstverlening van
de ziekenhuizen kan bijdragen tot het bekomen van meer financiële ademruimte en
extra ruimte voor investeringen. Die investeringen zullen in de nabije toekomst
broodnodig zijn, mede omwille van het feit dat er de komende jaren een stijging van
het aantal 80-plussers op ons afkomt. Die golf van vergrijzing zal de kosten voor de
ziekenhuizen nog vergroten (Gielen, 2016). Daar bovenop wordt er de Belgische
ziekenhuizen vanaf 2017 een structurele besparing opgelegd van ruim 90 miljoen
euro (De Gadt, 2016).
3
Ziekenhuizen zullen in de toekomst meer dan ooit op zoek moeten gaan naar
methodes om hun efficiëntie te verhogen, kosten te verlagen en verspilling te
elimineren. Een veelbesproken methode die hiervoor kan ingezet worden is “lean
manufacturing (LM)”. Lean manufacturing komt overgewaaid uit de auto-industrie en
kent reeds enige tijd zijn toepassing binnen andere industriële sectoren (Moraros,
Lemstra, & Nwankwo, 2016).
De toepassing van lean heeft zijn nut al meermaals bewezen (D'Andreamatteo,
Ianni, Lega, & Sargiacomo, 2015). De voorbije jaren is er dan ook een toenemende
mate van interesse om lean manufacturing te gaan integreren binnen de
gezondheidszorg, kaderend in de zoektocht naar een efficiëntere dienstverlening
(Hasle, Nielsen, & Edwards, 2016).
Door het schrijven van deze masterproef willen we meehelpen om na te gaan in
welke mate lean manufacturing een oplossing kan bieden op de vraag naar meer
efficiëntere zorgverlening.
In wat volgt zullen de centrale concepten van deze masterproef toegelicht worden
om zo te komen tot de concrete onderzoeksvraag. We starten met een historisch
overzicht van het ontstaan van lean (1.2.1.) om vervolgens het begrip te omschrijven
(1.2.2.) en de delen van de lean piramide (technieken 1.2.3, principes 1.2.4. en
filosofie 1.2.5) toe te lichten. Tenslotte wordt er beschreven welke studies (1.2.6.) er
in de huidige literatuur beschikbaar zijn die voor deze masterproef van belang zijn.
Het tweede deel van deze masterproef (methode) beschrijft het effectief uitgevoerde
onderzoek.
4
1.2. Lean 1.2.1. Historiek
Het lean management zoals we het op vandaag kennen is ontstaan vanuit
uiteenlopende invalshoeken. De eerste fundamenten zijn terug te vinden in het
’Scientific management’ uit de jaren 1880-1890 , waar Frederik W. Taylor (1856-
1915) als grondlegger bekend staat (Baumgart & Neuhauser, 2009). Frederik Taylor
geloofde erin dat door het wetenschappelijk bestuderen, timen en afmeten van de
bedrijfsprocessen met als centrale focus de arbeider, de efficiëntie en winst kon
gemaximaliseerd worden. Centraal in zijn denken stonden standaardisatie en het
geloof in één beste manier om een opdracht uit te voeren (Hartzband & Groopman,
2016).
Het Scientific management, dat ook wel bekend staat als het Taylorisme, werd al
snel opgepikt door Frank en Lilian Gilbreth. Naast hun primaire focus op de
industriële sector publiceerden ze heel wat studies die betrekking hadden op de
gezondheidszorg. Ze fungeerden als pionier in het aantonen van de
toepassingsmogelijkheden van industriële managementprincipes en efficiëntie
verhogende methodes binnen een ziekenhuiscontext (Graban, 2016).
Een tweede belangrijke invloed kwam er uit het kamp van Henry Ford. Ford zorgde
ervoor dat een auto niet langer alleen maar was weggelegd voor de rijken, maar ook
beschikbaar werd voor de gewone burger. Hij introduceerde begrippen zoals
standaardisatie, synchronisatie, massaproductie en specialisatie binnen de
automobielindustrie en lag hiermee aan de basis van de lopende band.
De revolutionaire ontwikkelingen binnen het ontstaan van het huidige lean
management vonden echter plaats binnen de bedrijfsmuren van de Toyota
implementeren wil zeggen dat je je engageert voor het doorleven van een iteratief
proces inzake kwaliteitsverbetering (Lai, 2016).
Mazur en collega’s (2012) beschreven zelfs dat 90% van de lean
implementatieprojecten een stille dood dreigden te sterventen ten gevolge van het
vluchtig en ondoordacht implementeren ervan. Een belangrijke verklaring hiervoor
ligt bij het feit dat heel wat organisaties terug dreigen te vervallen in oude
gewoontes zonder succesvol de transformatie door te maken van zuiver de
implementatie van enkele lean methodes en technieken (onderste trap van de lean
piramide) naar het waarmaken van de lean filosofie (bovenste trap van de
piramide).
74
Daar binnen dit onderzoek de basis reeds gelegd is door het informeren en het
vertrouwd maken van enkele medewerkers omtrent de basisprincipes van lean
(d.m.v. de infosessies aan het begin van het onderzoek en het RIE) zal het van
belang zijn om zo snel mogelijk de andere medewerkers te betrekken bij RIE’s en
hen vertrouwd te maken met de basisprincipes van lean. Wil men succesvol de
transformatie maken naar de lean filosofie, is een breed draagvlak absoluut
noodzakelijk (Mazur et al., 2012).
Verder zal het ook belangrijk zijn dat het management van de organisatie blijft
geloven in het lean verhaal en hiervoor voldoende tijd en middelen voor blijft
voorzien (Mazur et al., 2012). Enkel op deze wijze kunnen we ervoor zorgen dat
medewerkers de transformatie doormaken van ‘single loop leren’(waarbij
problemen opgelost worden op het moment dat ze ontstaan zonder dat de
onderliggende oorzaak bestudeerd of aangepakt wordt) tot ‘double loop leren’
(waarbij de onderliggende oorzaak van het probleem aangepakt wordt en waarbij
het eigen handelen voortdurend kritisch in vraag gesteld wordt) wat een cruciaal
aspect is binnen het lean management wil men in de toekomst de lean filosofie
integreren binnen het strategisch denkkader van de organisatie (Mazur et al.,
2012).
75
5. Conclusie
De bestaande lean interventie studies zijn methodologisch laag qua kwaliteit (e.g.,
Deblois & Lepanto, 2016; Magalhaes et al., 2016; Moraros et al., 2016). Tot op
heden zijn er weinig studies die werken met een controlegroep om eventuele bias
van spontane verbetering of van verbetering door extra aandacht (Hawthorne effect)
te elimineren. In deze masterproef probeerden we hier een aanzet toe te geven,
door te werken op de afdelingen D601 en D603 binnen in het AZ Maria Middelares
(n=543 bedden) met een quasi experimenteel design waarbij een experimentele
groep en controlegroep met elkaar vergeleken werden zowel voorafgaand aan de
interventie als na afloop ervan.
Uit dit onderzoek bij 37 verpleegkundigen op twee verpleegafdelingen bleek dat een
lean 5S implementatie resulteerde in meer logisch geordende verzorgingskarren en
beter beschikbare producten in de interventiegroep, terwijl geen spontane
verbetering te merken was in de controlegroep. Verder was er na de lean interventie
een significante verbetering qua gerapporteerde vlotheid van de verzorging en een
trend van verbetering wat betreft de gerapporteerde gebruiksvriendelijkheid en
beschikbaarheid van materiaal in de interventiegroep (maar geen spontane
verbetering in de controlegroep). De interventiegroep boekte ook een vooruitgang
die ongeveer driemaal zo groot was (maar dit verschil was niet significant) dan de
controlegroep wat het sneller vinden van producten betrof.
Vervolgonderzoek lijkt evenwel aangewezen om na te gaan of het niet vinden van
significant verschillen tussen de interventiegroep en de controlegroep op een aantal
andere parameters zoals de beoordeling van frequentie van materiaal bijhalen, in de
tijd besteed aan het zoeken van materiaal en evenmin in het beoordelen van de
gebruiksvriendelijkheid, de vlotheid van de verzorging, het niet zetten van
overbodige stappen tussen beide groepen en het effectief aantal gezette stappen te
maken heeft met een te lage power of een beperking is van een lean interventie.
76
Ondanks de beperkingen van dit onderzoek bleek dus dat het uitvoeren van quasi-
experimenteel onderzoek mogelijk was en dat de uitvoering van een lean 5S
implementatie een (voorzichtige) reductie van onnodige niet zorg gerelateerde
handelingen teweeg gebracht heeft. Daar ziekenhuizen in de toekomst meer dan
ooit gevraagd zullen worden om efficiënter te gaan werken, is het te overwegen om
lean management verder te gaan integreren binnen de gezondheidszorg. Een
continue opvolging, een breed draagvlak en een gedegen expertise is echter
noodzakelijk om in de toekomst verder te transformeren naar een organisatie
waarbinnen de lean filosofie verweven zit in het strategisch denkkader.
77
Referenties
Ahmed, S., Manaf, N. H., & Islam, R. (2013). Effects of Lean Six Sigma application
in healthcare services: a literature review. Reviews on Environmental Health, 28(4),189-194. doi: https://doi.org/10.1515/reveh-2013-0015
Amaratunga, T., & Dobranowski, J. (2016). Systematic Review of the Application of
Lean and Six Sigma Quality Improvement Methodologies in Radiology. Journal of the American College of Radiology, 13(9),1088-1095. doi: 10.1016/j.jacr.2016.02.033
Arlbjorn, J. S., Freytag, P. V., & de Haas, H. (2011). Service supply chain
management A survey of lean application in the municipal sector. International Journal of Physical Distribution & Logistics Management, 41 (3), 277-295. doi: 10.1108/09600031111123796
Baumgart, A., & Neuhauser, D. (2009). Frank and Lillian Gilbreth: scientific
management in the operating room. Qual Saf Health Care, 18 (5), 413-415. doi: 10.1136/qshc.2009.032409
Belfius, (2016). MAHA-analyse. Geraadpleegd op 14 oktober 2016 via
Bender, J. S., Nicolescu, T. O., Hollingsworth, S. B., Murer, K., Wallace, K. R., & Ertl, W. J. (2015). Improving operating room efficiency via an interprofessional approach. American Journal of Surgery, 209 (3), 447-450.
Bosmans, N. (2015). De jaren ’70 en ’80 einde aan ongelimiteerde welvaart en
bipolaire verhoudingen. Geraadpleegd op 13 oktober 2016 via https://duurzamesamenlevingeconomie.wordpress.com/de-jaren-70-en-80-einde-aan-ongelimiteerde-welvaart/
Collar, R. M., Shuman, A. G., Feiner, S., McGonegal, A. K., Heidel, N., Duck, M., . .
. Bradford, C. R. (2012). Lean management in academic surgery. J Am Coll Surg, 214 (6), 928-936. doi: 10.1016/j.jamcollsurg.2012.03.002
Costa, L. B. M., & Godinho, M. (2016). Lean healthcare: review, classification and analysis of literature. Production Planning & Control, 27 (10), 823-836. doi: 10.1080/09537287.2016.1143131
Crampe, H. (2016). Lean in gezondheids- en welzijnsvoorzieningen: een praktisch
boek boordevol instrumenten, valkuilen en toepassingen. Brussel: Uitgeverij Politeia nv.
Crampe, H., & De Muynck, L. (2017). Black Belt: Lean in zorg en welzijn. Brussel:
Uitgeverij Politeia nv.
Crommelynck, A., Degraeve, K., & Lefèbre, D. (2013). De organisatie en financiering van de ziekenhuizen. Geraadpleegd op 3 oktober 2016 via https://www.cm.be/binaries/CM-253-NL-Infofiche_tcm375-130004.pdf
D'Andreamatteo, A., Ianni, L., Lega, F., & Sargiacomo, M. (2015). Lean in
healthcare: A comprehensive review. Health Policy, 119 (9), 1197-1209. Damle, A., Andrew, N., Kaur, S., Orquiola, A., Alavi, K., Steele, S. R., & Maykel, J.
(2016). Elimination of waste: creation of a successful Lean colonoscopy program at an academic medical center. Surgical Endoscopy and Other Interventional Techniques, 30 (7), 3071-3076.
Daue, F., & Crainich, D. (2008). De toekomst van gezondheidszorg: Diagnose en
remedies. Geraadpleegd op 13 oktober 2016 via https://books.google.be/books?id=p4s1evsGXo0C&pg=PA56&lpg=PA56&dq=hervorming+gezondheidszorg+1982&source=bl&ots=VjUCj0xrvw&sig=rEQ-cCIYfFkYNxZ4aS6Ezv4lv7w&hl=nl&sa=X&ved=0ahUKEwim27rT5dfPAhULKcAKHbqSARoQ6AEIMDAD#v=onepage&q=hervorming%20gezondheidszorg%201982&f=false
Deblois, S., & Lepanto, L. (2016). Lean and Six Sigma in acute care: a systematic
review of reviews. Int J Health Care Qual Assur, 29 (2), 192-208. doi: 10.1108/ijhcqa-05-2014-0058
Degadt, P., & Van Herck, G. (2003). Ziekenhuisfinanciering en het arenamodel.
Geraadpleegd op 11 november 2016 via https://lirias.kuleuven.be/handle/123456789/122620
De Gadt, P. (2016) Zware besparingsronde komt hard aan bij de ziekenhuizen. Geraadpleegd op 14 oktober 2016 via
Field, A. (2009). Discovering statistics using SPSS – Third Edition. London: SAGE Publications.
Gemmel, P., Verleye, K., & Meijboom, B., (2016). Service management voor zorgorganisaties (3e druk). Brugge: die Keure. Gielen, G. (26 september 2016). Een op drie ziekenhuizen in het rood.
Geraadpleegd op1oktober 2016 via http://www.standaard.be/cnt/dmf20160926_02486686
Graban, M. (2016). Lean hospitals: Improving Quality, Patient safety and Employee engagement ( 3e editie). Suite: CRC Press. Hartzband, P., & Groopman, J. (2016). Medical Taylorism. N Engl J Med, 374 (2),
106-108. doi: 10.1056/NEJMp1512402 Hasle, P., Nielsen, A. P., & Edwards, K. (2016). Application of Lean Manufacturing
in Hospitalsthe Need to Consider Maturity, Complexity, and the Value Concept. Human Factors and Ergonomics in Manufacturing & Service Industries, 26 (4), 430-442. doi: 10.1002/hfm.20668
Hultman, C. S., Kim, S., Lee, C. N., Wu, C., Dodge, B., Hultman, C. E., . . .
Halvorson, E. G. (2016). Implementation and Analysis of a Lean Six Sigma Program in Microsurgery to Improve Operative Throughput in Perforator Flap Breast Reconstruction. Annals of Plastic Surgery, 76 (4), 352-356. doi: 10.1097/sap.0000000000000786
Kanamori, S., Shibanuma, A., & Jimba, M. (2016). Applicability of the 5S
management method for quality improvement in health-care facilities: a review. Tropical Medidine and Health, 44 (21),1-8. doi: 10.1186/s41182-016-0022-9
Knapp, S. (2015). Lean Six Sigma implementation and organizational culture. Int J
Health Care Qual Assur, 28 (8), 855-863. doi: 10.1108/ijhcqa-06-2015-0079 Kovacevic, M., Jovicic, M., Djapan, M., & Zivanovic-Macuzic, I. (2016).Lean
thinking in healthcare: review of implementation results. International Journal for Quality Research, 10 (1), 219-230. doi: 10.18421/IJQR10.01-12
Krosnick, J., & Stanley, P. (2010). Questionnaire Design in James Wright and
Peter Marsden (Eds.), Handbook of Survey Research (2e editie). Bingley: Emerald Group.
Lai, P. B. S. (2016). Eliminating waste in the spirit of lean thinking. Surgical
Langell, J. T., Bledsoe, A., Vijaykumar, S., Anderson, T., Zawalski, I., &
Zimmerman, J. (2016). Implementation of national practice guidelines to reduce waste and optimize patient value. Journal of Surgical Research, 203 (2), 287-292. doi: http://dx.doi.org/10.1016/j.jss.2016.03.033
Lawal, A. K., Rotter, T., Kinsman, L., Sari, N., Harrison, L., Jeffery, C., . . . Flynn,
R. (2014). Lean management in health care: definition, concepts, methodology and effects reported (systematic review protocol). Systematic Reviews, 3(103),1-6. doi: 10.1186/2046-4053-3-103
Lean Wiki. (2017). De 5 lean principes. Geraadpleegd op 13 mei 2017 via
http://lean-wiki.nl/leanoverview/value-stream-map/ Magalhaes, A. L., Erdmann, A. L., Silva, E. L., & Santos, J. L. (2016). Lean thinking
in health and nursing: an integrative literature review. Revista Latino Americana de Enfermagem, 24, 1-13. doi: 10.1590/1518-8345.0979.2734
Marchand, M., Closon, M.C., & France, F.H.R. (1996). Prospectieve financiering
van de Belgische ziekenhuizen. Geraadpleegd op 20 oktober 2016 via http://www.belspo.be/belspo/fedra/res/pees06_nl.htm
Mazzocato, P., Holden, R. J., Brommels, M., Aronsson, H., Backman, U., Elg, M.,
& Thor, J. (2012). How does Lean work in emergency care? A case study of a Lean-inspired intervention at the Astrid Lindgren Children's hospital, Stockholm, Sweden. BMC Health Services Research, 12 (28),1-13. doi: 10.1186/1472-6963-12-28
Mazzocato, P., Savage, C., Brommels, M., Aronsson, H., & Thor, J. (2010). Lean
thinking in healthcare: a realist review of the literature. Quality and Safety in Health Care, 19 (5), 376-382. doi: 10.1136/qshc.2009.037986
Mazur, L., McCreery, J., & Rothenberg, L. (2012). Facilitating Lean Learning and
Behaviors in Hospitals During the Early Stages of Lean Implementation. Emj-Engineering Management Journal, 24 (1), 11-22.
Moraros, J., Lemstra, M., & Nwankwo, C. (2016). Lean interventions in healthcare:
do they actually work? A systematic literature review. Int J Qual Health Care, 28 (2), 150-165. doi: 10.1093/intqhc/mzv123
Moyano-Fuentes, J., & Sacristan-Diaz, M. (2012). Learning on lean: a review of
thinking and research. International Journal of Operations & Production Management, 32 (5-6), 551-582. doi: 10.1108/01443571211726498
Nicolay, C. R., Purkayastha, S., Greenhalgh, A., Benn, J., Chaturvedi, S., Phillips, N., & Darzi, A. (2012). Systematic review of the application of quality improvement methodologies from the manufacturing industry to surgical healthcare. British Journal of Surgery, 99 (3), 324-335. doi: 10.1002/bjs.7803
Pati, D., Harvey, T.E., &Thurston, T. (2012). Estimating Design Impact on Waste
Reduction: Examing Decentralized Nursing. The journal of nursing administration, 42 (11), 513-518. doi: 10.1097/NNA.0b013e31827144c9.
Pedley, R., Whitehouse, A., & Hammond, S. (2014). Improving room layouts for
venepuncture, cannulation and ABG equipment on surgical wards. BMJ Qual Improv Rep, 2 (2),1-4. doi: 10.1136/bmjquality.u554.w477
Radnor, Z. J., Holweg, M., & Waring, J. (2012). Lean in healthcare: The unfilled
promise? Social Science & Medicine, 74 (3), 364-371. doi: 10.1016/j.socscimed.2011.02.011
Richardson, D. M., Rupp, V. A., Long, K. R., Urquhart, M. C., Ricart, E., Newcomb,
L. R., . . . Kane, B. G. (2014). Using Lean methodology to decrease wasted RN time in seeking supplies in emergency departments. Journal of Nursing Administration, 44 (11), 606-611. doi: 10.1097/nna.0000000000000133
Robinson, S. T., & Kirsch, J. R. (2015). Lean Strategies in the Operating Room.
Anesthesiology Clinics, 33 (4), 713-730. doi: 10.1016/j.anclin.2015.07.010 Schwarz, P., Pannes, K. D., Nathan, M., Reimer, H. J., Kleespies, A., Kuhn, N., . . .
Zugel, N. P. (2011). Lean processes for optimizing OR capacity utilization: prospective analysis before and after implementation of value stream mapping (VSM). Langenbecks Arch Surg, 396 (7), 1047-1053. doi: 10.1007/s00423-011-0833-4
Shea, B. J., Grimshaw, J. M., Wells, G. A., Boers, M., Andersson, N., Hamel, C., . .
. Bouter, L. M. (2007). Development of AMSTAR: a measurement tool to assess the methodological quality of systematic reviews. BMC Medical Research Methodology, 7 (10),1-7. doi: 10.1186/1471-2288-7-10
Silva, V., Grande, A. J., Martimbianco, A. L. C., Riera, R., & Carvalho, A. P. V. (2012). Overview of systematic reviews - a new type of study. Part I: why and for whom? Sao Paulo Medical Journal, 130 (6), 398-404. doi: 10.1590/1516-3180.2013.8150015
82
Swanson, C. (2014). Reorganizing a resuscitation room using Six Sigma (6S) principles. Journal of emergency nursing: JEN : official publication of the Emergency Department Nurses Association, 40 (4), 371-376.
Tanghe, N. (2016). Een op drie ziekenhuizen in het rood. Geraadpleegd op 1
oktober 2016 via http://www.standaard.be/cnt/dmf20160926_02486686. Teich, S. T., & Faddoul, F. F. (2013). Lean management-the journey from toyota to
healthcare. Rambam Maimonides Med J, 4(2),1-9 . doi: 10.5041/rmmj.10107
Trybou, J. (2011). De ziekenhuisfinanciering: uitdagingen,sterktes en kansen tot
verbetering. Geraadpleegd op 14 oktober 2016 via https://biblio.ugent.be/publication/1260586/file/1887906
Van Assen, M. (2014). Handboek Lean management. Den Haag: BIM media B.V.
Geraadpleegd op 15 maart 2012 via http://www.e-boek.org/Boek/Warmoes/Communicatie-Essent.../9789020979237.html
Van Herck, G., Van Hulle, C., Vleugels, A., & Eeckloo, K. (2003). Governance bij
ziekenhuizen: een a(a)rtsmoeilijk probleem! Geraadpleegd op 14 oktober 2016 via https://core.ac.uk/download/pdf/6469017.pdf
Vest, J. R., & Gamm, L. D. (2009). A critical review of the research literature on Six
Sigma, Lean and StuderGroup's Hardwiring Excellence in the United States: the need to demonstrate and communicate the effectiveness of transformation strategies in healthcare. Implementation Science, 4 (35),1-9. doi: 10.1186/1748-5908-4-35
Wannemuehler, T. J., Elghouche, A. N., Kokoska, M. S., Deig, C. R., & Matt, B. H.
(2015). Impact of Lean on surgical instrument reduction: Less is more. Laryngoscope, 125 (12), 2810-2815. doi: 10.1002/lary.25407
Waldhausen, J. H., Avansino, J. R., Libby, A., & Sawin, R. S. (2010). Application of
Yang, J. X., Hunt, T. D., Ting, H. H., Henderson, D., Finkelstein, J., & Davidson, K. W. (2016). Improving value-add work and satisfaction in medical residents training: a resident-led quality improvement project employing the Lean method to improve hospital supply usage. Postgrad Med J, 93(1098),193-197.doi: 10.1136/postgradmedj-2016-134163
Young, F.Y.F. (2014). The use of 5S in Healthcare Services: a Literature Review. International Journal of Business and Social Science, 10 (1), 240-248.
83
Appendix
84
APPENDIX A.
Gebruikte zoekstrategie voor de systematische literatuurstudie
Databank Zoekstring
Pubmed (("Total Quality Management"[Mesh] OR "toyota production systems"[All Fields]) OR "Henry Ford production system"[All Fields]) OR "Lean management"[All Fields] OR “Lean manufacturing” [All Fields] OR "Lean six sigma"[All Fields] OR "productive ward"[All Fields] OR "Lean thinking"[All Fields] OR "Lean principles"[All Fields] OR "six sigma"[All Fields] OR (Lean[All Fields] AND 5S[All Fields]) AND ("Hospital Units"[Mesh] OR “healthcare”)
Embase (('Lean six sigma' OR 'Lean thinking' OR 'Lean management' OR 'Lean principles' OR 'Lean 5s' OR 'toyota production system' OR 'henry ford production system' OR 'six sigma' OR 'productive ward') AND ('health care'/exp OR 'health care' OR'hospital subdivisions and components'/exp OR 'hospital subdivisions and components'))
Web of science ((("Total Quality Management" OR "toyota production systems"[All Fields]) OR "Henry Ford production system"[All Fields]) OR "Lean management"[All Fields] OR "Lean six sigma"[All Fields] OR "productive ward"[All Fields] OR "Lean thinking"[All Fields] OR "Lean principles"[All Fields] OR "Lean manufacturing" [All Fields] OR "six sigma"[All Fields] OR (Lean[All Fields] AND 5S[All Fields]) AND ("Hospital Units" OR “healthcare”))
Google scholar ((("Total Quality Management" OR "toyota production systems" OR "Henry Ford production system" OR "Lean management" OR "Lean six sigma" OR "productive ward" OR "Lean thinking" OR "Lean principles" OR "six sigma" OR (Lean AND 5S)) AND ("Hospital Units" OR “healthcare”)))
85
Inclusie- en exclusiecriteria
INCLUSIE EXCLUSIE
Engelstalige artikels Afwezigheid van een ziekenhuis-/gezondheidszorgcontext Kwantitatieve data Afwezigheid van outcome data Economische-, procesoutcomes Congrespapers Klinische setting Artikels tussen 2006 en 2016
Louter beschrijving van ervaringen
86
Geïncludeerde studies (in 1.3.)
iden
tifi
cati
e
Geselecteerd op basis van
titel
n= 133
scre
enin
g
Geïncludeerde artikels
n= 35
Geselecteerd op basis van
abstract
n= 82
Aantal duplicaten
n= 51
Artikels geëxcludeerd
n= 47
gesc
hik
thei
d
Artikels geïncludeerd uit
secundaire bronnen
n= 3
geïn
clu
dee
rd Totaal aantal publicaties
opgenomen
n= 26
Pubmed(n=2303), Web of
Science(n=3758),
Embase(n=930), Google
Scholar(n=1540)
n=
87
1e auteur, jaar van publicatie
Titel van de studie
Setting Gebruikte onderzoeks-methode
Resultaten
Moraros, 2016 Lean
interventions in
healthcare: do
they actually
work? A
systematic
literature review
Algemeen Systematische
literatuurstudie - 22 studies werden
geïncludeerd (bijna
allemaal met een
lage
methodologische
waarde), uitsluitend
gezondheidszorg
gerelateerde
resultaten (n=4),
combinatie
gezondheidszorg
gerelateerde
resultaten en proces
gerelateerde
resultaten (n=3),
uitsluitend
procesresultaten
(n=15).
- De systematische
literatuurstudie
toonde aan dat er
geen statistisch
significant verband
was tussen Lean
interventies en
patiënten
tevredenheid en
zorguitkomsten.
- Negatief verband
tussen Lean en de
financiële kost.
- Negatief verband
met personeels-
tevredenheid.
- Lean had (al zij het
een inconsistent)
potentieel positief
effect op de
procesuitkomsten.
88
Hultman, 2016 Implementation
and Analysis of
a Lean Six
Sigma Program
in Microsurgery
to Improve
Operative
Throughput in Perforator Flap
Breast Reconstruction
Operatiekwartier
academisch
ziekenhuis
Pretest-posttest
design - Significante daling
van de totale
gemiddelde
operatietijd (p<.01).
- Significante daling
van de verblijfsduur
(p<.01).
- Stijging
inkomen/minuut
artsen (p=.02).
- Lichte stijging van
de
inkomsten/minuut
van het ziekenhuis.
- Stijging van de
contributiemarge. Schwarz, 2011 Lean processes
for optimizing
OR capacity
utilization:
prospective
analysis before
and after
implementation
of value stream
mapping (VSM)
Operatiekwartier Pretest-posttest
design - Significante daling
(p<.001) met 38,1%
van de gemiddelde
wisseltijd
- Significante daling
(p=.025) van de
doorlooptijd met
21%
- Daling van de totale
wachttijd per
patiënt met 23%
Pedley, 2014 Improving
room layouts
for
venapuncture,
cannulation and
ABG equipment
on surgical
wards
Operatiekwartier Pretest-posttest
design - Reductie
gemiddelde
verzameltijd
materiaal veneuze
katheterisatie
- Reductie aantal
stappen
89
Wannemuehler,
2015 Impact of Lean
on surgical
instrument
reduction: Less
is more
Operatiekwartier Pretest-posttest
design - Significante
(p<.001) reductie
samenstellingstijd
adenotonsillectomie
-set
- Significante daling
kostprijs (p<.001)
adenotonsillectomie
-set met 44%.
Mazzocato, 2012 How does lean
work in
emergency
care? A case
study of a lean-
inspired
intervention at
the Astrid
Lindgren
Children's
hospital,
Stockholm,
Sweden
spoedgevallen Mixed method
explanatory
single case
studie design
- Significante
procentuele stijging
patiënten dat de
dienst
spoedgevallen
verlaat binnen de
4uur van 67% [95%
CI (65,5;69,7),n=52]
naar 80% [95% CI
(78,2;82,4), n=52].
- 1 jaar na interventie
significante
procentuele daling
van 24% inzake
wachttijd tot aan
het eerste
artsencontact van
67min [95% CI
(61,7;71,5), n=52]
tot 51 minuten
[95% CI (46,5;56,3),
n=52]. Amaratunga, 2016 Systematic
Review of the
Application of
Lean and Six
Sigma Quality
Improvement
Methodologies
in Radiology
Radiologie Systematische literatuurstudie
- 23 studies werden
geïncludeerd,
resultaten werden
gegroepeerd in 7
thema’s:
90
- Zeven studies
rapporteerden
uitkomsten inzake
wachttijd tussen het
plannen van een
afspraak en het
effectief doorgaan
van die afspraak.
Vijf studies
rapporteerden een
daling inzake
wachttijd variërend
tussen de 25 dagen
en 1 a 2 dagen.
Twee artikels
hadden als primair
doel het reduceren
van wachttijden
maar rapporteerden
geen meetbare
outcome data.
- Zeven studies
beschreven een
reductie inzake
wachttijd tussen
moment van
aankomst op de
afdeling en de
effectieve
voorbereidingen
van de scan,
variërend van 24
minuten tot en met
2,9 minuten.
Acht studies namen
het aantal patiënten
als indicator.
Eén studie hiervan
vond een stijging
inzake het aantal
met 37% (p<.001).
91
- Elf studies
beschreven een
kostenbesparend
effect, terug met
een zeer sterke
variatie inzake
grootte.
- Vijf studies
beschreven een
reductie van de
effectieve
uitvoeringstijd,
variërend tussen 3
minuten en 13
minuten.
- Zes studies
beschreven een
reductie met
betrekking tot het
aantal fouten.
- Eén studie
beschreef een effect
op de
patiëntveiligheid. Er
was een positieve
verschuiving van 1
incident per maand
naar 11 maanden
zonder incident.
- Drie studies
beschreven een
positief effect op de
tevredenheid van
patiënt en
personeel.
Nicolay, 2012 Systematic
review of the
application of
quality
improvement
methodologies
from the
manufacturing
industry to
surgical
healthcare
Chirurgie Systematische
literatuurstudie - Diverse artikels
(n=34) werden
opgenomen.
92
- Kwaliteits-
verbeterings-
methodes (i.e. lean)
konden positief
significante effecten
hebben inzake
reductie van
infecties en
verbetering van de
efficiëntie.
- Algemeen lage
methodologische
kwaliteit van
opgenomen
publicaties.
- Nood aan
gerandomiseerde
multicentrische
studies.
Richardson, 2014 Using lean
methodology to
decrease
wasted RN time
in seeking
supplies in
emergency
departments
Spoedgevallen Pretest-posttest
design - Significante daling
van het aantal ‘out-
of patient room’
situaties (p<,001).
Yang, 2016 Improving
value-add work
and satisfaction
in medical
residents
training: a
resident-led
quality
improvement
project
employing the
lean method to
improve
hospital supply
usage
Voorraadkamer Pretest-posttest
design - Significante daling
van de tijd besteed
aan het zoeken van
materiaal door
artsen met 5
minuten per arts
per dag (p<.05).
- Stijging van 88%
naar 92% van de
artsen die
rapporteert
materiaal sneller te
vinden en minder
gefrustreerd te zijn
gedurende de
zoektocht. Swanson, 2014 Reorganizing a
resuscitation
room using Six
Sigma (6S)
principles
Reanimatiekamer Pretest-posttest
design - Stijging inzake 6S
score van 2,2/5 naar
3,9/5.
93
Damle, 2015 Elimination of
waste: creation
of a successful
Lean
colonoscopy
program at an
academic
medical center
Coloscopieruimte Pretest-posttest
design - Significante daling
van totale
coloscopietijd van
134 min. naar 121
min. (p=.001).
- Stijging van de
capaciteit van de
coloscopieruimte
van 39,6 patiënten
dag naar 43,6
patiënten per dag.
Bender, 2015 Improving
operating room
efficiency via an
inter-
professional
approach
Operatiekwartier Pretest-posttest
design - Stijging van de
poliklinische tijdige
beschikbaarheid
van 59% naar 95%.
- Stijging van het
aantal tijdige
ingrepen van 32%
tot 73%.
- Stijging inzake
eigenlijk gebruik
van de operatiezaal
van 56% tot 68%.
- Stijging van het
aantal ingrepen met
9%.
- Daling van de
personeelskosten
met 14%. Collar, 2012 Lean
management in
academic
surgery
Operatiekwartier Prospectieve
quasi
experimentele
studie
- Significante daling
van de gemiddelde
turnover time (29
minuten vs. 38,4
minuten (p<.001).
- Significante daling
van de turnaround
time (69,3 min vs.
89,5 min, p<.001).
- Stijging inzake
tevredenheid
(p=0.011).
94
- Optionele jaarlijkse
extra opbrengst van
$330 000 voor een
operatiezaal die 2
maal per week
gebruikt wordt.
Young,2014 The use of 5S in
Healthcare
Services: a
Literature
Review
Algemeen Literatuurstudie - 5S implementaties
kennen reeds
aangetoonde
positieve effecten
inzake netheid,
reductie van
voorraadkosten,
verhoogde
productiviteit,
optimalisatie
werkruimte. D’andreamatteo,
2015 Lean in
healthcare: A
comprehensive
review
Algemeen Systematische
literatuurstudie - Verschillende
(n=243) artikels
opgenomen in deze
studie.
- Geen eenduidig
aangetoond positief
effect van Lean
binnen de
gezondheidszorg.
- Verder onderzoek is
noodzakelijk om de
mogelijkheden en
of zwaktes van Lean
binnen de
gezondheidszorg te
duiden. Mazzocato, 2010 Lean thinking in
healthcare: a
realist review of
the literature
Algemeen Realistische
literatuurstudie - Diverse (n=33)
artikels opgenomen
in deze
literatuurstudie.
- Algemeen positief
effect van lean
binnen de
gezondheidszorg.
95
- De meeste artikels
beschreven
resultaten van enge
lean implementatie-
projecten (i.e. enkel
losstaande
implementaties van
technieken).
- Verder onderzoek is
nodig om het
bredere effect van
lean na te gaan.
Ahmed, 2013 Effects of Lean
Six Sigma
application in
healthcare
services: a
literature review
Algemeen Literatuurstudie - Lean management
droeg bij tot een
betere operationele
efficiëntie, kosten-
effectiviteit, hogere
proceskwaliteit.
- Een goed
personeels-
management (
geven van opleiding
aan personeel,
verhogen van de
personeels-
betrokkenheid en
motivatie) waren
noodzakelijk om de
kans op slagen te
verhogen.
Kanamori,2016 Applicability of
the 5S
management method for
quality
improvement in
health-care
facilities: a
review
Algemeen Narratieve
literatuurstudie - 5S kan toegepast
worden binnen de
gehele zorgsector.
- 5S was niet enkel
geschikt voor
gezondheidszorg-
medewerkers maar
kon ook gebruik
worden door
beleidsmakers.
96
- Omwille van de
nature lage kost die
gepaard ging met
5S, was deze
methode uitermate
geschikt als eerste
stap binnen
kwaliteits-
verbetering.
- Vervolgonderzoek
is aangewezen,
mede inzake de
kosten-efficiëntie
en duurzaamheid
van 5S
toepassingen.
Vest, 2009 A critical review
of the research
literature on Six
Sigma, Lean
and
StuderGroup's
Hardwiring
Excellence in
the United
States: the need
to demonstrate
and
communicate
the
effectiveness of
transformation
strategies in
healthcare
Algemeen Literatuurstudie - Algemeen positief
effect van lean
inzake optimalisatie
van diverse
zorgprocessen.
- Noodzaak aan
studies met een
hogere
methodologische
kwaliteit (inclusie
controlegroep,
langere
tijdsmetingen).
Kovacevic, 2016 Lean thinking in
healthcare:
review of
implementation
results
Algemeen Literatuurstudie - Resultaten toonden
aan dat diverse
processen binnen
de
gezondheidszorg
significant konden
verbeterd worden
met meetbare en
waardevolle
voordelen voor
patiënt en
organisatie.
97
- Enkel lean
implementatie-
projecten met
positieve resultaten
werden
geïncludeerd.
Teich, 2013 Lean
management-
the journey
from Toyota to
healthcare
Onderwijs-
instelling voor
tandheelkunde in
de Verenigde
Staten
Pretest-posttest
design - De 5S
implementatie had
een significant
positief effect op de
tevredenheid van
de studenten.
Magelhaes, 2016 Lean thinking in
health and
nursing: an
integrative
literature review
Algemeen Literatuurstudie - Lean management
had een positief
effect op zowel de
structuur, het
proces en de
uitkomsten van de
zorgverlening.
- Lean had
voornamelijk effect
op: productiviteit,
team efficiëntie,
reductie van de
wachttijden,
standaardisatie van
processen, reductie
van de kosten,
verbetering van het
teamwork, reductie
van verblijfsduur,
verhoging van de
patiënten-
tevredenheid,
verhoging van de
zorgkwaliteit...
- Vervolgonderzoek
is noodzakelijk
(specifieke focus op
de rol van de
zorgverlener binnen
veranderings-
management)
98
Deblois, 2015 Lean and Six
Sigma in acute
care: a
systematic
review of
reviews
Acute
zorgverlening Systematische
literatuurstudie - Lean en lean Six
Sigma waren beter
geschikt in een
omgeving waar het
zorgproces een
sequentieel
verloopt kende.
- Algemene lage
methodologische
kwaliteit van
beschikbare
literatuur.
- Gebrek aan
economische
resultaten.
- Grote algemene
betrokkenheid van
alle stakeholders
verhoogt de kans
op slagen.
Costa, 2016 Lean healthcare:
review,
classification
and analysis of
literature
Algemeen Literatuurstudie - Lean filosofie
implementatie
gebeurt nog vaak
op een zeer
oppervlakkige
manier (i.e.
uitvoeren van lean
technieken zonder
meer).
- Merendeel van de
studies focussen op
aspecten inzake
kosten, tijd en
waarde.
- Minimale focus op
problemen en
opportuniteiten die
zich richten op
gebreken.
99
- Positieve trend
inzake aantal
studies die
ziekenhuis brede
lean implementaties
toepassen.
- Tips en tricks om
lean implementaties
te doen slagen en
of te versnellen zijn
in de meeste
artikels afwezig.
- Noodzaak aan
ontwikkeling van
een algemeen
implementatie-
model voor de
gezondheidszorg. Langell, 2015 Implementation
of national
practice
guidelines to
reduce waste
and optimize
patient value
Operatiekwartier Pretest-posttest
design - Preoperatief ecg-
gebruik met 63%
gedaald.
- Jaarlijkse besparing
van $ 291 618.
100
APPENDIX B.
Vragenlijst
101
102
APPENDIX C.
Plattegrond Afdeling D601
103
APPENDIX D
Plattegrond Afdeling D603
104
APPENDIX E
Goedkeuring Ethisch Comité AZ Maria Middelares
105
APPENDIX F.
Goedkeuring Ethisch Comité UZ Gent
106
APPENDIX G.
Presentatie RIE.
107
108
109
110
111
112
113
114
APPENDIX H.
Visuele resultaten van het RIE en de 5S implementatie