EECE

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S t r a t e g i c i s s u e s i n p r e v e n t i n g c a t a r a c tb l i n d n e s s i n d e v e l o p i n g c o u n t r i e s *L . B . E l l w e i n 1 C . K u p f e r 2C a t a r a c t b l i n d n e s s i s a p u b l i c h e a l t h p r o b l e m o f m a j o r p r o p o r t i o n s i n d e v e l o p i n g c o u n t r i e s . I n t r a c a p s u l a rc a t a r a c t e x t r a c t i o n w i t h a p h a k i c s p e c t a c l e s h a s b e e n t h e s t a n d a r d s u r g i c a l t e c h n i q u e f o r r e s t o r i n g s i g h t .B e c a u s e o f i m a g e m a g n i f i c a t i o n i n t h e o p e r a t e d e y e , h o w e v e r , t h e r e s u l t i n u n i l a t e r a l l y b l i n d p a t i e n t s i sl e s s t h a n s a t i s f a c t o r y . F o r t u n a t e l y , w i t h t h e a v a i l a b i l i t y o f l o w - c o s t i n t r a o c u l a r l e n s e s ( I O L ) and o p h t h a l -m o l o g i s t s t r a i n e d i n e x t r a c a p s u l a r s u r g e r y , i t i s now p r a c t i c a l t o i n t e r v e n e s u c c e s s f u l l y i n t h e u n i l a t e r a lc a s e .T h e need f o r i n c r e a s e d a t t e n t i o n o n t h e q u a l i t y o f t h e v i s u a l outcome i s o n l y o n e o f t h r e e i m p o r t a n ts t r a t e g i c i s s u e s i n c a t a r a c t b l i n d n e s s c o n t r o l . T h e e x i s t i n g h i g h p r e v a l e n c e o f c a t a r a c t b l i n d n e s s i nd e v e l o p i n g c o u n t r i e s and an i n c r e a s i n g c a t a r a c t i n c i d e n c e d u e t o a n a g i n g p o p u l a t i o n r e q u i r e s u b s t a n -t i a l i n c r e a s e s i n s u r g i c a l v o l u m e . T h e t h i r d i s s u e r e l a t e s t o c o s t . I f s i g n i f i c a n t i n c r e a s e s i n s u r g i c a l v o l -u m e and q u a l i t y o f outcomes a r e t o b e r e a l i z e d w i t h o u t an i n c r e a s e d need f o r e x t e r n a l f u n d i n g , s e r v i c ed e l i v e r y must b e m a d e more e f f i c i e n t . T h e e x p a n s i o n o f I O L s u r g e r y f o r u n i l a t e r a l b l i n d n e s s i s a f a v o u r -a b l e t r e n d i n e n s u r i n g f i n a n c i a l s u s t a i n a b i l i t y o f d e l i v e r y s y s t e m s ; p a t i e n t s c a n b e o p e r a t e d o n w h i l e s t i l le c o n o m i c a l l y p r o d u c t i v e and a b l e t o pay r a t h e r t h a n w a i t i n g f o r b i l a t e r a l b l i n d n e s s and a l e s s f a v o u r a b l ee c o n o m i c and s o c i a l i m p a c t . I f t h e q u a l i t y , v o l u m e , and c o s t i s s u e s a r e t o b e s u c c e s s f u l l y a d d r e s s e d ,o p e r a t i o n a l and s t r u c t u r a l c h a n g e s t o e y e c a r e d e l i v e r y s y s t e m s a r e n e c e s s a r y . T h e s e c h a n g e s c a n b ee f f e c t e d t h r o u g h t r a i n i n g , t e c h n o l o g y i n t r o d u c t i o n , management o f f a c i l i t i e s , s o c i a l m a r k e t i n g , o r g a n i z a -t i o n a l p a r t n e r s h i p s , and e v a l u a t i o n . W i t h i m p r o v e d u n d e r s t a n d i n g o f t h e c r i t i c a l f a c t o r s i n s u c c e s s f u lm o d e l s t h e i r w i d e s p r e a d r e p l i c a t i o n w i l l b e f a c i l i t a t e d .

I n t r o d u c t i o nOf a l l t h e c a u s e s o f a v o i d a b l e b l i n d n e s s , c a t a r a c t i st h e m o s t p r e v a l e n t i n d e v e l o p i n g c o u n t r i e s . T h eI n t e r n a t i o n a l A g e n c y f o r t h e P r e v e n t i o n o f B l i n d n e s s( I A P B ) , w h i c h w a s e s t a b l i s h e d i n 1 9 7 5 , h a s h e l d f i v eg e n e r a l a s s e m b l i e s d e a l i n g w i t h w o r l d b l i n d n e s s . Ar e v i e w o f t h e i r p u b l i s h e d p r o c e e d i n g s f r o m t h e y e a r s1 9 7 8 , 1 9 8 2 1 9 8 6 , a n d 1 9 9 0 m a k e s i t c l e a r t h a t c e r -t a i n o p e r a t i o n a l e l e m e n t s u n d e r l y i n g w o r l d c a t a r a c tb l i n d n e s s a n d i t s p r e v e n t i o n k e e p r e c u r r i n g ( 1 - 4 ) .T h e p r e s e n t p a p e r i d e n t i f i e s t h e s e o p e r a t i o n a le l e m e n t s a n d r e l a t e s t h e m t o t h e c o m p o n e n t s o f as u c c e s s f u l s t r a t e g y f o r i m p r o v i n g c a t a r a c t s e r v i c e s .A l t h o u g h t h e i s s u e s d i s c u ss e d h e r e w e r e i n l a r g em e a s u r e p r o m p t e d b y c o n si d e r a t i o n o f t h e e x p e r i -e n c e i n I n d i a o v e r t h e p a s t t w o d e c a d e s , t h e f r a m e -* F r o m t h e N a t i o n a l E y e I n s t i t u t e ( N E I ) , 9 0 0 0 R o c k v i l l e P i k e ,B e t h e s d a , 2 0 8 9 2 , U S A . R e q u e s t s f o r r e p r i n t s s h o u l d b e s e n tt o D r L . B . E l l w e i n a t t h i s a d d r e s s . S p e c i a l A d v i s o r t o t h e D i r e c t o r , N E I .2 D i r e c t o r , N E I .R e p r i n t N o . 5 6 4 8

w o r k i s b r o a d l y a p p l i c a b l e t o o t h e r d e v e l o p i n g c o u n -t r y s i t u a t i o n s . F u r t h e r , o n l y i s s u e s r e l a t i n g t o t h e p r o -v i s i o n o f c a t a r a c t s u r g e r y , a n d n o t e y e c a r e s e r v i c e si n g e n e r a l , a r e d e a l t w i t h . I t i s r e c o g n i z e d t h a t c a t a -r a c t s e r v i c e s a r e n o t d e l i v e r e d t h r o u g h i n d e p e n d e n tf a c i l i t i e s d e d i c a t e d t o t h i s o n e c o n d i t i o n , a l t h o u g hs o m e f a c i l i t i e s s p e c i a l i z e i n e y e c a r e s e r v i c e s , a n dt h a t t h e p r i m a r y h e a l t h c a r e s y s t e m i s f r e q u e n t l y t h ef i r s t p o i n t o f c o n t a c t f o r p a t i e n t s w i t h c a t a r a c t b l i n d -n e s s . T h e o p t i m a l p r o v i s i o n o f c a t a r a c t s u r g e r yd e p e n d s u p o n b o t h h o r i z o n t a l i n t e g r a t i o n w i t h o t h e rg e n e r a l a n d s p e c i a l i z e d e y e c a r e s e r v i c e s a n d v e r t i c a li n t e g r a t i o n w i t h p r i m a r y e y e a n d h e a l t h c a r e f o r t h ei d e n t i f i c a t i o n a n d r e f e r r a l o f c a s e s . N e v e r t h e l e s s , o u ra t t e n t i o n i s o n t h e c o s t - e f f e c t i v e d e l i v e r y o f c a t a r a c ts u r g e r y .B l i n d n e s s d e f i n e dB l i n d n e s s i s commonly d e f i n e d o n t h e b a s i s o f t h eb e s t c o r r e c t e d v i s u a l a c u i t y i n t h e b e t t e r e y e . T h eW o r l d H e a l t h O r g a n i z a t i o n u s e s a v i s u a l a c u i t y o f< 3 / 6 0 i n i t s d e f i n i t i o n o f b l i n d n e s s . B i l a t e r a l i m p a i r -m e n t a t t h i s l e v e l i s r e f e r r e d t o a s s o c i a l b l i n d n e s s . I tr e p r e s e n t s a l e v e l o f i m p a i r m e n t w h e r e t h e i n d i v i d u a l

B u l l e t i n o f t h e W o r l d H e a l t h O r g a n i z a t i o n , 1 9 9 5 , 7 3 ( 5 ) : 6 8 1 - 6 9 0 C W o r l d H e a l t h O r g a n i z a t i o n 1 9 9 5 6 8 1

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L . B . E l l w e i n C . K u p f e rw o u l d f i n d i t d i f f i c u l t t o w a l k a r o u n d u n g u i d e d . Al e s s s t r i c t d e f i n i t i o n o f b l i n d n e s s i s u s e d i n r e f e r e n c et o s o - c a l l e d e c o n o m i c b l i n d n e s si s u a l a c u i t y o f< 6 / 6 0 i n t h e b e t t e r e y e . I n d e v e l o p e d c o u n t r i e s , s u c ha s t h e USA l e g a l b l i n d n e s s i s d e f i n e d a s < 6 / 6 0( < 2 0 / 2 0 0 ) .When v i s u a l a c u i t y i m p a i r m e n t a t t h e s e l e v e l s i sp r e s e n t i n o n l y o n e e y e , t h e w o r s e e y e , t h e i n d i v i d u a li s c a t e g o r i z e d a s u n i l a t e r a l l y b l i n d . I f t h e w o r s e e y ei s . 6 / 6 0 t h e i n d i v i d u a l i s n o t c o n s i d e r e d b l i n d b u tc a t e g o r i z e d a s v i s u a l l y i m p a i r e d s o l o n g a s v i s u a la c u i t y i s < 6 / 1 8 . F i g . 1 i l l u s t r a t e s t h e s e b l i n d n e s sa n d i m p a i r m e n t c a t e g o r i e s .C a t a r a c t b l i n d n e s sC a t a r a c tn o p a c i t y i n t h e n o r m a l l y c l e a r , c r y s t a l -l i n e l e n s o f t h e e y es a c c o m p a n i e d b y a d e c r e a s ei n v i s u a l a c u i t y a n d b e c o m e s i n c r e a s i n g l y common

w i t h a g e , s u c h t h a t f o r t h o s e a g e d 6 5 a n d o v e r , s i g n so f c a t a r a c t c a n b e e x p e c t e d i n 90 o f c a s e s e x a m -i n e d . a A l t h o u g h t h o u g h t t o b e a r e s u l t o f a g e - r e l a t e db i o c h e m i c a l c h a n g e s i n t h e l e n s , c a t a r a c t s c a n r e s u l tf r o m d i s o r d e r s d u r i n g p r e g n a n c y , e y e i n f e c t i o n s ,m e d i c a t i o n s , e x p o s u r e t o r a d i a t i o n , o r i n j u r y a n dm ay t h e r e f o r e a f f e c t c h i l d r e n a n d y o u n g a d u l t s .V a r i o u s s y s t e m i c d i s e a s e s , s u c h a s d i a b e t e s o r m e t a -b o l i c d i s o r d e r s , may a l s o i n c r e a s e t h e r i s k o f c a t a r a c td e v e l o p m e n t . Commonly o b s e r v e d d i f f e r e n c e s i nc a t a r a c t b l i n d n e s s p r e v a l e n c e , b a s e d o n s e x o ru r b a n / r u r a l s e t t i n g s , a r e m o s t l i k e l y ( b u t n o t a l w a y s )r e l a t e d t o d i f f e r e n c e s i n a c c e s s t o s u r g i c a l i n t e r v e n -t i o n s a n d p o p u l a t i o n d e m o g r a p h i c s , a n d m o s t o f t e nc o r r e l a t e d w i t h l o w s o c i o e c o n o m i c s t a t u s 5 , 6 ) .a L e p k o w s k i JM e t a l . T h e e p i d e m i o l o g y o f c a t a r a c t i n S o u t hI n d i a . U n i v e r s i t y o f M i c h i g a n , 1 9 9 0 ( u n p u b l i s h e d d o c u m e n t ) .

F i g . 1 . B l i n d n e s s a n d i m p a i r m e n t c a t e g o r i e s .BETTER EYE

6 / 6 6 / 1 8 6 / 6 0 3 / 6 0 No L i g h t6 / 6

. 6 / 1 8

. 6 / 1 8 A d e q u a t e v i s i o n

6 / 1 8 r I. 6 / 1 8

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P r e v e n t i o n o f c a t a r a c t b l i n d n e s s i n d e v e l o p i n g c o u n t r i e sC a r a r a c t b li n dn e ss i s a s i g n i f i c a n t p u b l i c h e a l t hp r o b l e m . WHO's e s t i m a t e s o f w o r l d w i d e b l i n d n e s s

( < 3 / 6 0 ) r a n g e b e t w e e n 2 7 a n d 3 5 m i l l i o n p e o p l e , c a t -a r a c t b e i n g t h e m a i n c a u s e o f b l i n d n e s s i n d e v e l o p -i n g c o u n t r i e s . bS u r g e r y and o p t i c a l c o r r e c t i o nF o r t u n a t e l y , c a t a r a c t i s a n e m i n e n t l y c u r a b l e f o r m o fb l i n d n e s s . T h e a f f e c t e d l e n s c a n b e r e m o v e d s u r g i -c a l l y i n a p r o c e d u r e t h a t t a k e s 5 - 2 0 m i n u t e s , d e p e n -d i n g o n t h e t e c h n i q u e u s e d . I n t r a c a p s u l a r c a t a r a c te x t r a c t i o n ( I C C E ) , i n w h i c h t h e e n t i r e l e n s i n c l u d i n gi t s c a p s u l e i s r e m o v e d , h a s b e e n t h e s t a n d a r d s u r g i c a lt e c h n i q u e . S i g h t i n t h e a p h a k i c e y e i s t h e n r e s t o r e dt h r o u g h s p e c t a c l e s .T h e I C C E / s p e c t a c l e s s o l u t i o n c a n p r o d u c ee x c e l l e n t r e s u l t s i n t e r m s o f v i s u a l a c u i t y f o r c e n t r a lv i s i o n . W h a t s u f f e r s i s t h e p e r i p h e r a l f i e l d o f v i s i o n ,w h i c h i s e f f e c t i v e l y l i m i t e d t o t h e a r e a s e e n w h e nl o o k i n g s t r a i g h t a h e a d ( a p p r o x i m a t e l y 3 0 d e g r e e s ) .T h i s s u r g i c a l s o l u t i o n i s a l s o l i m i t e d i n t h a t i t i s s u i t -a b l e o n l y f o r b i l a t e r a l l y b l i n d c a s e s . T h e s p e c t a c l el e n s i s f u r t h e r f r o m t h e r e t i n a t h a n t h e n o r m a l l e n s i nt h e o t h e r e y e , p r o d u c i n g a 30 l a r g e r r e t i n a l i m a g e .B e c a u s e o f t h e d i f f e r e n c e b e t w e e n t h e m a g n i f i e di m a g e a n d t h a t i n t h e n o r m a l l y s i g h t e d e y e , t h e u n i -l a t e r a l l y b l i n d c a s e w i l l e x p e r i e n c e a s e r i o u s v i s i o nf u s i o n p r o b l e m . T h e b r a i n c a n n o t f u s e t w o i m a g e s o fn o t a b l y d i f f e r e n t m a g n i f i c a t i o n s t o y i e l d b i n o c u l a rs i n g l e v i s i o n .E x t r a c a p s u l a r c a t a r a c t e x t r a c t i o n ( E C C E ) , i nw h i c h t h e p o s t e r i o r l e n s c a p s u l e r e m a i n s , a c c o m p a -n i e d b y p o s t e r i o r c h a m b e r i m p l a n t a t i o n o f a n a r t i f i -c i a l i n t r a o c u l a r l e n s ( I O L )a d e o f c l e a r s u r g i c a lPMMA ( p o l y m e t h y l m e t h a c r y l a t e ) p l a s t i c a sa l m o s t e n t i r e l y r e p l a c e d t h e ICCE p r o c e d u r e i n t h ed e v e l o p e d w o r l d . T h i s a p p r o a c h d o e s n o t h a v e t h ef i e l d - o f - v i s i o n a n d f u s i o n p r o b l e m s m e n t i o n e da b o v e . H o w e v e r , t h i s p r o c e d u r e r e q u i r e s i n c r e a s e ds u r g i c a l s k i l l , a n o p e r a t i n g m i c r o s c o p e , s p e c i a li n s t r u m e n t s , a n d a n i n t r a o c u l a r l e n s , w h i c h t o d a t e i sm o r e c o s t l y t h a n a p h a k i c s p e c t a c l e s .A s i g n i f i c a n t c o m p l i c a t i n g f a c t o r w i t h ECCEs u r g e r y i s t h a t t h e p o s t e r i o r l e n s c a p s u l e c a n o b s t r u c tt h e t r a n s m i s s i o n o f l i g h t i f i t b e c o m e s o p a q u e . T h i ss o - c a l l e d ' s e c o n d a r y c a t a r a c t ' i s e s t i m a t e d t o o c c u ri n a s many a s a t h i r d o f o p e r a t e d c a s e s w i t h i n t h r e ey e a r s a n d 50 i n f i v e y e a r s . T h i s c o m p l i c a t i o n c a nb e t r e a t e d b y t h e u s e o f l a s e r s u r g e r y o n a n o u t -p a t i e n t b a s i s .

b A v a i l a b l e d a t a o n b l i n d n e s s ( u p d a t e 1 9 8 7 ) . U n p u b l i s h e d WHOd o c u m e n t W H O / P B U 8 7 . 1 4 , 1 9 8 7 .

S i g h t r e s t o r a t i o nU n i l a t e r a l c a s e sT h e e m p h a s i s i n c a t a r a c t b l i n d n e s s p r o g r a m m e s ,s u c h a s t h e n a t i o n a l b l i n d n e s s c o n t r o l p r o g r a m m e i nI n d i a , h a s b e e n o n i n c r e a s i n g t h e n u m b e r o f c a t a r a c to p e r a t i o n s p e r f o r m e d . c T a r g e t s a r e s e t a n d r e s u l t sm o n i t o r e d . H o w e v e r , i f t h e n u m b e r o f c a t a r a c t o p -e r a t i o n s i s u s e d a s t h e p r i m a r y i n d i c a t o r o f a c c o m -p l i s h m e n t , t h e r e s u l t s i n t e r m s o f s i g h t r e s t o r a t i o nw i l l b e o v e r s t a t e d . T h i s a r i s e s f o r s e v e r a l r e a s o n s , a ni m p o r t a n t o n e b e i n g t h e h i g h f r e q u e n c y o f o p e r a t i o n si n u n i l a t e r a l l y b l i n d c a s e s , w h i c h i g n o r e s t h e m o s ts e r i o u s s e g m e n t o f t h e b l i n d n e s s p r o b l e m h eb i l a t e r a l l y b l i n d . I t i s n o t uncommon f o r o n e - t h i r d o rm o r e o f p e r s o n s o p e r a t e d t o b e u n i l a t e r a l c a s e s ( 7 ) .

T h e r a t i o n a l e b e h i n d o p e r a t i n g o n t h e u n i l a t e r a l -l y b l i n d i n d i v i d u a l i s t o i m p r o v e v i s i o n a n d n o t t or e s t o r e s i g h t , b u t e v e n t h a t i s n o t n e c e s s a r i l y a c h i e -v e d . T h e ECCE/IOL a p p r o a c h i s n e e d e d f o r v i s i o ni m p r o v e m e n t i n t h e u n i l a t e r a l c a s e . S u c h c a s e s o p e r -a t e d w i t h ICCE a n d g i v e n s p e c t a c l e s w i l l i n v a r i a b l yf a c e a v i s u a l o u t c o m e t h a t i s u n s a t i s f a c t o r y b e c a u s eo f t h e i m a g e f u s i o n p r o b l e m . I n f a c t , t h e o u t c o m emay b e p e r c e i v e d b y t h e p a t i e n t a s a w o r s e n i n g o fv i s i o n . T h e u n i l a t e r a l c a s e i s , n o d o u b t , among t h e33-50 o f c a s e s f o u n d n o t t o b e w e a r i n g a p h a k i cs p e c t a c l e s a f t e r s u r g e r y ( 5 , 8 , 9 ) . d I f IOL t e c h n o l o g yi s n o t a v a i l a b l e f o r t h e u n i l a t e r a l c a s e , t h e a p p r o p r i -a t e m e d i c a l d e c i s i o n i s t o f o r e g o s u r g e r y i n a l l b u tt h o s e f e w c a s e s w h e r e t h e c a t a r a c t i s h y p e r m a t u r e( a n t e r i o r l e n s c a p s u l e b u l g i n g , n u c l e u s f l o a t i n g i nl i q u i d c o r t e x ) a n d t h e p a t i e n t i s a t h i g h r i s k f o r c o m -p l i c a t i o n s , s u c h a s p h a c o l y t i c g l a u c o m a .T h e a p h a k i c i n d i v i d u a l who p r e s e n t s f o r a no p e r a t i o n i n t h e s e c o n d e y e i s i n a s i m i l a r s i t u a t i o nt o t h a t o f t h e u n i l a t e r a l l y b l i n d c a s e . A s s u m i n g t h a tt h e f i r s t c a t a r a c t o p e r a t i o n w a s s u c c e s s f u l , t h i s i n d i -v i d u a l i s , a t w o r s t , u n i l a t e r a l l y b l i n d . A g a i n , v i s i o ni m p r o v e m e n t i s t h e r a t i o n a l e f o r o p e r a t i n g o n t h es e c o n d e y e . To c i r c u m v e n t f u s i o n p r o b l e m s , t h e s e c -o n d e y e m u s t b e o p e r a t e d u s i n g t h e s a m e s u r g i c a lp r o c e d u r e a s w a s u s e d i n t h e f i r s t e y e . I f ICCE w i t hs p e c t a c l e s w a s u s e d i n t h e f i r s t e y e , a n I O L s h o u l dn o t b e i m p l a n t e d i n t h e s e c o n d e y e . A p h a k i c c o r r e c -t i o n m u s t b e u s e d f o r b o t h e y e s . P r e v i o u s a p h a k i cp a t i e n t s a r e common ( 3 0 % ) among c a s e s who p r e -s e n t a t b o t h e y e c a m p s a n d f i x e d f a c i l i t i e s ( 9 ) .

c D i r e c t o r - G e n e r a l o f H e a l t h S e r v i c e s . P r e s e n t s t a t u s o fn a t i o n a l programme f o r c o n t r o l o f b l i n d n e s s ( N P C B ) 1 9 9 2 . N e wD e l h i , G o v e r n m e n t o f I n d i a , 1 9 9 2 ( u n p u b l i s h e d d o c u m e n t ) .d K a r a - J o s e N . S o c i o - e c o n o m i c s u r v e y i n C a m p i n a s , B r a z i l .U n i v e r s i t y o f C a m p i n a s , 1 9 8 9 ( u n p u b l i s h e d r e p o r t ) .

WHO B u l l e t i n OMS. V o l 731995 6 8 3

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L . B . E l l w e i n C . K u p f e rOutcome f a i l u r e sF o r t u n a t e l y , t h e b i l a t e r a l l y b l i n d c a s e f a c e s a f a v o u r -a b l e p r o g n o s i s w i t h e i t h e r s u r g i c a l p r o c e d u r e . F a i l u r et o r e a l i z e v i s i o n r e s t o r a t i o n i s t h e e x c e p t i o n i n t h eh a n d s o f a n a p p r o p r i a t e l y t r a i n e d s u r g i c a l t e a m .When a f a i l u r e d o e s o c c u r , i t i s g e n e r a l l y d u e t o o n eo f t w o r e a s o n s .F i r s t , b e c a u s e t h e t y p i c a l c a t a r a c t p a t i e n t i s a ne l d e r l y i n d i v i d u a l who m ay h a v e o t h e r b l i n d i n g c o n -d i t i o n s , s u c h a s m a c u l a r d e g e n e r a t i o n o r g l a u c o m a .I f t h e e y e i s b l i n d w i t h c a t a r a c t b u t n o t f r o m c a t a r a c t ,c a t a r a c t s u r g e r y w i l l n o t r e s t o r e s i g h t . U n f o r t u n a t e l y ,i t i s n o t a l w a y s p o s s i b l e t o d e t e c t a c o - e x i s t i n g c a u s eo f b l i n d n e s s d u r i n g t h e p r e - s u r g i c a l e x a m i n a t i o n ,p a r t i c u l a r l y when t h e l e n s i s s o o p a q u e t h a t i t i s n o tp o s s i b l e t o v i e w a d e q u a t e l y t h e r e t i n a a n d o p t i cn e r v e . T h e p a t i e n t m u s t b e t o l d t h a t s u c c e s s c a n n o tb e g u a r a n t e e d .C o m p l i c a t i o n s d u r i n g o r a f t e r s u r g e r y a r e t h eo t h e r r e a s o n s f o r f a i l u r e t o r e s t o r e v i s i o n i n t h e c a t -a r a c t p a t i e n t . S u r g i c a l c o m p l i c a t i o n s , s u c h a s v i t r e -o u s l o s s , e a r l y p o s t - o p e r a t i v e c o m p l i c a t i o n s s u c h a swound l e a k a g e , h y p h e m a , e n d o p h t h a l m i t i s , a n d l a t ep o s t - o p e r a t i v e c o m p l i c a t i o n s s u c h a s r e t i n a l d e t a c h -m e n t , a n d c y s t o i d m a c u l a r o e d e m a c a n a r i s e i n u p t o7 o f o p e r a t e d c a s e s ( 1 0 ) . E v e n u n d e r t h e o p t i m a lc i r c u m s t a n c e s i n d e v e l o p e d c o u n t r i e s , 1 o r more o fc a s e s c a n n o t b e m a n a g e d s u c c e s s f u l l y a n d t h e o p e r a -t e d e y e b e c o m e s b l i n d ( 1 1 ) ; i n s i t u a t i o n s o f r e s o u r c ec o n s t r a i n t s a n d d e f i c i e n c i e s i n t r a i n i n g , t h i s p e r c e n t -a g e c a n b e much h i g h e r . C o n s i d e r i n g t h e r i s k s o fo p e r a t i v e a n d p o s t - o p e r a t i v e c o m p l i c a t i o n s p l u s f a i l u r et o d e t e c t o t h e r o c u l a r p a t h o l o g i e s a t t h e p r e - o p e r a -t i v e e x a m i n a t i o n , t h e e x p e c t e d s i g h t i m p r o v e m e n t i nt h e o p e r a t e d e y e i s o n l y 85-90 o f c a s e s ( 1 0 ) .When t h e r e i s n o m e d i c a l c o n t r a i n d i c a t i o n t oc a t a r a c t s u r g e r y , t h e d e c i s i o n t o o p e r a t e r e s t s w i t ht h e p a t i e n t . O n l y p a t i e n t s c a n a s s e s s w h e t h e r t h el e v e l o f v i s u a l i m p a i r m e n t h a s a n a d v e r s e e f f e c t o nt h e i r l i f e s t y l e a n d i n d o i n g n o r m a l t h i n g s . O n l yt h e i n f o r m e d p a t i e n t c a n d e c i d e i f t h e i m p a c t o fv i s u a l i m p a i r m e n t i s s u f f i c i e n t t o o f f s e t t h e s m a l lr i s k o f c o m p l i c a t i o n s a s s o c i a t e d w i t h a n y s u r g i c a lp r o c e d u r e .O p e r a t e d casesO p e r a t i o n s i n t h e u n i l a t e r a l l y b l i n d a n d a p h a k i cc a s e s a l o n g w i t h o u t c o m e f a i l u r e s h a v e a s i g n i f i c a n ti m p a c t o n w h a t i s a c t u a l l y a c h i e v e d i n t e r m s o f s i g h tr e s t o r a t i o n . T h e d a t a i n T a b l e r e p r e s e n t 1 0 y e a r s o fe y e camp e x p e r i e n c e i n I n d i a . O n l y t h e v i s u a l a c u i t yi n t h e b e t t e r e y e i s p r e s e n t e d , w h i c h r e f l e c t s t h eb l i n d n e s s c a t e g o r y o f t h e p e r s o n . P r e - o p e r a t i v e l y , i ti s r e a s o n a b l e t o a s s u m e t h a t t h e w o r s e e y e i s t h e

T a b l e 1 : R e s u l t s f o r 2 0 7 5 7 c a t a r a c t p a t i e n t s o p e r a t e db e t w e e n 1 9 8 0 a n d 1 9 8 9 w i t h I C C E a n d s p e c t a c l e s aN o . o f p a t i e n t s C a t e g o r y

P r e - o p e r a t i v e v i s u a l a c u i t yi n t h e b e t t e r e y e :6 / 6 - 6 / 1 86 / 2 4 - 6 / 6 05 / 6 0 - 3 / 6 02 / 6 0 - L . P . c

4 6 0 9 ( 2 2 . 2 ) b U n i l a t e r a l b l i n d n e s s4 8 6 6 ( 2 3 . 4 ) U n i l a t e r a l b l i n d n e s s2 2 9 7 ( 1 1 . 1 ) B i l a t e r a l e c o n o m i cb l i n d n e s s8 9 8 5 ( 4 3 . 3 ) B i l a t e r a l s o c i a l

b l i n d n e s sP o s t - o p e r a t i v e ( 4 t h d a y ) v i s u a la c u i t y i n t h e b e t t e r e y e w i t h+ 1 0 . 0 0 s p e c t a c l e c o r r e c t i o n :

6 / 6 - 6 / 1 86 / 2 4 - 6 / 6 05 / 6 0 - 3 / 6 02 / 6 0 - L . P . c

8 7 6 7 ( 4 2 . 2 ) A d e q u a t e , i m p a i r e d o ru n i l a t e r a l b l i n d n e s s9 9 0 3 ( 4 7 . 7 ) I m p a i r e d o r u n i l a t e r a lb l i n d n e s s8 7 2 ( 4 . 2 ) B i l a t e r a l e c o n o m i cb l i n d n e s s

1 2 1 5 ( 5 . 9 ) B i l a t e r a l s o c i a lb l i n d n e s s

a S o u r c e : D a n i e l R . M o b i l e e y e s e r v i c e s . L u d h i a n a , I n d i a , C h r i s -t i a n M e d i c a l C o l l e g e a n d H o s p i t a l , 1 9 9 1 ( u n p u b l i s h e d r e p o r t ) .b F i g u r e s i n p a r e n t h e s e s a r e p e r c e n t a g e s .c L . P . = l i g h t p e r c e p t i o n o n l y .

c a t a r a c t b l i n d e d e y e t h a t n e e d s o p e r a t i o n . P o s t -o p e r a t i v e l y , t h e b e t t e r e y e m ay b e e i t h e r t h e o p e r a t e do r u n o p e r a t e d e y e , d e p e n d i n g o n t h e o u t c o m e o ft h e s u r g e r y a n d t h e p r e - o p e r a t i v e v i s u a l a c u i t y i nt h e u n o p e r a t e d e y e . F o r b i l a t e r a l l y b l i n d p a t i e n t s ,t h e b e t t e r e y e a f t e r s u r g e r y i s m o s t l i k e l y t h e o p e r -a t e d e y e . T h e p o s t - o p e r a t i v e v i s u a l a c u i t y i s t h a tm e a s u r e d a t d i s c h a r g e w i t h a s t a n d a r d s p e c t a c l e c o r -r e c t i o n ; f u r t h e r i m p r o v e m e n t w o u l d b e p o s s i b l e i f a l lp a t i e n t s w e r e r e f r a c t e d s e v e r a l w e e k s a f t e r s u r g e r ya n d t h e r e s u l t s w e r e b a s e d o n t h e b e s t c o r r e c t e dv i s u a l a c u i t y . H o w e v e r , i f p a t i e n t s w e r e n o t p r o v i d e dw i t h p r e s c r i p t i o n g l a s s e s a t t h a t t i m e , t h e b e s t c o r r e c -t e d v i s u a l a c u i t y m e a s u r e m e n t i s o f n o p r a c t i c a lv a l u e .What i s r e m a r k a b l e a b o u t t h e s e d a t a i s t h a t 46o f c a s e s o p e r a t e d w e r e u n i l a t e r a l c a s e s , p r e s u m a b l yi n c l u d i n g a s i z e a b l e n u m b e r o f u n i l a t e r a l a p h a k i cc a s e s . Some o f t h e m m ay h a v e b e e n o n l y u n i l a t e r a l l yi m p a i r e d , n o t b l i n d . W i t h o u t v i s u a l a c u i t y i n f o r m a -t i o n f o r t h e w o r s e e y e , we c a n n o t t e l l . A n o t h e ri m p o r t a n t o b s e r v a t i o n i s t h a t 1 4 % o f t h e m o s ts e v e r e l y i m p a i r e d c a s e s , t h e b i l a t e r a l s o c i a l l y b l i n d ,r e m a i n e d b l i n d p o s t - o p e r a t i v e l y . T h i s a s s u m e s t h a ta l l t h e 1 2 1 5 p o s t - o p e r a t i v e s o c i a l l y b l i n d c a s e s camef r o m t h e 8 9 8 5 p r e - o p e r a t i v e s o c i a l l y b l i n d c a s e s ( a n dn o t f r o m l e s s s e v e r e c a s e s t h a t w e r e made w o r s e b yf a i l e d s u r g e r y i n t h e b e t t e r e y e ) . T a k i n g t h e e c o n o m -

WHO B u l l e t i n OMS. V o l 7 3 1 9 9 58 4

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P r e v e n t i o n o f c a t a r a c t b l i n d n e s s i n d e v e l o p i n g c o u n t r i e si c a l l y a n d s o c i a l l y b l i n d t o g e t h e r , 18 r e m a i n e db l i n d . O u t o f t h e 2 0 7 5 7 p a t i e n t s o p e r a t e d , n o m o r et h a n 9 1 9 5 ( 4 4 % ) w e r e b i l a t e r a l l y b l i n d c a s e s w h o s es i g h t w a s r e s t o r e d .P a t i e n t s a t i s f a c t i o nI n t h e q u e s t t o m e e t t a r g e t s i n t e r m s o f t h e n u m b e r o fc a s e s o p e r a t e d , t h e r e m ay h a v e b e e n l e s s e m p h a s i so n i m p r o v i n g v i s u a l f u n c t i o n a n d o n t h e p a t i e n t ' ss a t i s f a c t i o n w i t h t h e o u t c o m e . T h i s i s a p r o b l e m i nt h e d e v e l o p e d w o r l d a l s o , a s e v i d e n c e d b y a r e c e n tU . S . g o v e r n m e n t r e p o r t o n c a t a r a c t s u r g e r y ( 1 2 ) . T h ep a t i e n t s e e k s i m p r o v e m e n t i n v i s i o n a n d c a n n o t b ee x p e c t e d t o u n d e r s t a n d o r b e s y m p a t h e t i c t o t h em e d i c a l o r o t h e r r e a s o n s b e h i n d a l e s s - t h a n - s a t i s f a c -t o r y o u t c o m e ( 1 3 ) .

T h i s l a c k o f a t t e n t i o n t o t h e p a t i e n t s ' p e r c e p t i o n so f v i s u a l f u n c t i o n a n d s a t i s f a c t i o n w i t h s u r g e r y h a se f f e c t s b e y o n d t h e i n d i v i d u a l . E a c h o p e r a t e d p a t i e n ti s a t e s t i m o n y t o e i t h e r t h e m e r i t s o r p i t f a l l s o f c a t a -r a c t s u r g e r y . A p i l o t i n v e s t i g a t i o n o f t h e p r o c e s sp a t i e n t s g o t h r o u g h b e f o r e d e c i d i n g w h e t h e r t os e e k / a c c e p t c a t a r a c t s u r g e r y s h o w e d t h a t 68 s p o k et o s o m e o n e who h a d b e e n o p e r a t e d f o r c a t a r a c t . e Ad i s s a t i s f i e d p a t i e n t who i s p a r t i c u l a r l y v o c a l c a n t h u sd e t e r o t h e r s f r o m s e e k i n g s i g h t r e s t o r a t i o n , p a r t i c u -l a r l y i n c o u n t r i e s o r a r e a s w i t h many s u c h p a t i e n t s .More h a s t o b e d o n e i n m a i n t a i n i n g t h e f o l l o w -u p o f p a t i e n t s ; s i m p l y m e a s u r i n g v i s u a l a c u i t y i n t h eo p e r a t e d e y e a n d d e c l a r i n g t h a t t h e o b j e c t i v e o fv i s i o n r e s t o r a t i o n h a s b e e n a c h i e v e d i s n o t e n o u g h .P o s t - s u r g e r y f o l l o w - u p m u s t i n c l u d e t h e m o n i t o r i n go f m e d i c a l c o m p l i c a t i o n s a n d t h e a s s e s s m e n t o fp a t i e n t - r e p o r t e d i m p r o v e m e n t i n v i s i o n ( 1 4 - 1 6 ) .E v a l u a t i o n f r o m t h e p e r s p e c t i v e o f t h e p a t i e n t i sd i s c u s s e d b e l o w .O p e r a t i o n a l e l e m e n t sS t r a t e g yI n c r e a s i n g a t t e n t i o n i s b e i n g g i v e n t o c a t a r a c t i n i t i a -t i v e s i n t h e d e v e l o p i n g w o r l d . L i o n s I n t e r n a t i o n a l i ss u p p o r t i n g new c a t a r a c t p r o j e c t s i n S o u t h A m e r i c a ,I n d i a , a n d s o u t h - e a s t A s i a a s p a r t o f i t s m o r e t h a nU S 1 0 0 m i l l i o n i n i t i a t i v e l a u n c h e d i n 1 9 9 0 t o e l i m i -n a t e p r e v e n t a b l e b l i n d n e s s . T h e W o r l d Bank i s p r o -v i d i n g t h e g o v e r n m e n t o f I n d i a w i t h c r e d i t f o rU S 1 1 7 . 8 m i l l i o n , w h i c h wa s n e g o t i a t e d i n 1 9 9 4 t oh e l p f i n a n c e t h e e x p a n s i o n o f c a t a r a c t s u r g e r y i nb o t h c a p a b i l i t y a n d s e r v i c e s . T h e s e new i n i t i a t i v e sm u s t d e a l w i t h t h e u l t i m a t e i n d e x o f s u c c e s s , w h i c h

e S e e f o o t n o t e d o n p a g e 6 8 3 .

i s t h e p a t i e n t ' s p e r s p e c t i v e o n t h e q u a l i t y o f t h e v i s -u a l o u t c o m e a c h i e v e d . T h e c h a l l e n g e i s t o m a i n t a i ni n t h e u n i l a t e r a l l y b l i n d c a s e a n d t o r e s t o r e i nt h e b i l a t e r a l l y b l i n d c a s e t h e a b i l i t y t o f u n c t i o ne f f e c t i v e l y i n d a y - t o - d a y a c t i v i t i e s .B e c a u s e o f t h e i n c r e a s i n g m a g n i t u d e o f t h e c a t a -r a c t b l i n d n e s s p r o b l e m w o r l d w i d e , a t t e n t i o n t o i m -p r o v e m e n t i n o u t c o m e q u a l i t y i s n o t s u f f i c i e n t . N e we m p h a s i s m u s t b e g i v e n t o i n c r e a s i n g t h e o u t p u t o fr e s o u r c e s c u r r e n t l y a v a i l a b l e , p a r t i c u l a r l y t h e v o l u m eo f s u r g e r y c a r r i e d o u t b y a v a i l a b l e o p t h a l m o l o g i c a lm a n p o w e r . F o r e x a m p l e , w i t h t h e a g i n g o f t h ep o p u l a t i o n i n I n d i a , t h e n u m b e r o f p e o p l e o v e r 6 5y e a r s o f a g e w i l l i n c r e a s e f r o m 3 7 m i l l i o n i n 1 9 9 0 t o1 0 2 m i l l i o n b y 2 0 2 5 ( 1 7 ) . T h i s i s e x p e c t e d t o r e s u l ti n a t h r e e f o l d a n n u a l i n c r e a s e i n t h e i n c i d e n c e o fc a t a r a c t c a s e s o v e r t h i s p e r i o d . W i t h s u b s t a n t i a lb u t a c h i e v a b l e i n c r e a s e s i n p r o d u c t i v i t y , t h e c u r r e n tl e v e l s o f s u r g i c a l manpower a r e a d e q u a t e t o m e e tt h i s i n c r e a s e d c a s e l o a d .T h e c o s t o f c a t a r a c t s u r g e r y m u s t a l s o b e c o n -t r o l l e d , f r o m t h e p e r s p e c t i v e o f t h e p a t i e n t a n d t h ef u n d i n g s o u r c e . I n c r e a s e s i n s u r g i c a l v o l u m e a n dq u a l i t y o f o u t c o m e s s h o u l d b e s u s t a i n a b l e w i t h o u tt h e n e e d f o r e x t e r n a l f u n d i n g ; c a t a r a c t s u r g e r y d e l i v -e r y m u s t r e a c h f i n a n c i a l s u s t a i n a b i l i t y , w h i c h m e a n st h a t , i n t h e a g g r e g a t e , p a t i e n t s ' i n c o m e s s h o u l d w e l le x c e e d t h e o p e r a t i o n c o s t s . T h e new I O L - b a s e da p p r o a c h m u s t b e a f f o r d a b l e t o a l a r g e m a j o r i t y o ft h o s e w i t h e a r l y s i g n s o f v i s u a l i m p a i r m e n t d u e t oc a t a r a c t , t h e i n t e r v e n t i o n t a k i n g p l a c e e a r l i e r i n t h ep r o g r e s si o n o f t h e d i s e a s e w h i l e t h e p a t i e n t i s s t i l le c o n o m i c a l l y p r o d u c t i v e a n d a b l e t o p a y .O p e r a t i o n a l l y , q u a l i t y , v o l u m e a n d c o s t a r ea d d r e s s e d t h r o u g h t r a i n i n g , t e c h n o l o g y , f a c i l i t y m a n -a g e m e n t , s o c i a l m a r k e t i n g , p a r t n e r s h i p s , a n d e v a l u a -t i o n ( T a b l e 2 ) .T r a i n i n gT r a i n i n g i s c r i t i c a l i f t h e q u a l i t y o f c a t a r a c t s u r g e r yi s t o b e i m p r o v e d a n d o f f e r e d i n a r e l a t i v e l y h i g hv o l u m e s e t t i n g . M e d i c a l c o l l e g e t r a i n i n g p r o g r a m -mes i n d e v e l o p i n g c o u n t r i e s a r e f r e q u e n t l y i n a d -e q u a t e b e c a u s e o f ( 1 ) a l a c k o f r i g o u r i n e n s u r i n g t h a tt h e t r a i n i n g o f t h e s t u d e n t s y s t e m a t i c a l l y p r o g r e s -s e s f r o m s u r g i c a l o b s e r v a t i o n t o a s s i s t i n g w i t h c a s e st o i n d e p e n d e n t s u r g e r y u n d e r c l o s e s u p e r v i s i o n ,a n d ( 2 ) i n s u f f i c i e n t a t t e n t i o n t o t h e i m p o r t a n c e o fo n e - t o - o n e t r a i n i n g .I n a d e q u a c i e s i n t r a i n i n g a r i s e , i n p a r t , b e c a u s e o fa n i n s u f f i c i e n t c a s e l o a d a t t h e t r a i n i n g i n s t i t u t i o n .E a c h t r a i n e e s h o u l d a s s i s t w i t h a minimum o f 2 5c a s e s , p e r f o r m a minimum o f 2 5 c a s e s u n d e r c l o s es u p e r v i s i o n , a n d p e r f o r m a minimum o f a n o t h e r 2 5c a s e s i n d e p e n d e n t l y f o r e a c h o f t h e t w o p r o c e d u r e s

WHO B u l l e t i n OMS. V o l 7 3 1 9 9 5 6 8 5

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L . B . E l l w e i n C . K u p f e rT a b l e 2 : R e l e v a n c e o f o p e r a t i o n a l e l e m e n t s t o s t r a g e g y components

O p e r a t i o n a l e l e m e n tS t r a t e g y F a c i l i t y S o c i a l O r g a n i z a t i o n a lc o m p o n e n t T r a i n i n g T e c h n o l o g y management m a r k e t i n g p a r t n e r s h i p s E v a l u a t i o nQ u a l i t y / / V o l u m e / / / / /C o s t / /

CCE a n d ECCE w i t h I O L . H i s t o r i c a l l y , t h e s et r a i n i n g n o r m s h a v e n o t e v e n b e e n c o n s i s t e n t l y s a t i s -f i e d w i t h ICCE t r a i n i n g . T h e s a m e d e f i c i e n c i e s p e r -s i s t a n d a r e e v e n m o r e s e r i o u s i n ECCE/IOL t r a i n -i n g , t o w h i c h t h e c u r r e n t e m p h a s i s i s now s h i f t i n g .F u n d a m e n t a l t o i m p r o v i n g t h e t r a i n i n g o f newo p h t h a l m o l o g i s t s , a n d t h e r e t r a i n i n g o f many o ft h o s e a l r e a d y i n p r a c t i c e , i s t h e n e e d t o a d d r e s s o b v i -o u s d e f i c i e n c i e s i n t r a i n i n g f a c i l i t i e s a n d i n t h e t e c h -n i c a l a n d t e a c h i n g s k i l l s o f t h e t r a i n e r s . To e n s u r et h a t e a c h t e a c h i n g i n s t i t u t i o n i s u p t o new s t a n d a r d si n t e r m s o f s u r g i c a l t e c h n i q u e , o p e r a t i o n a l e f f i c i e n c y ,a n d t e a c h i n g m e t h o d s , t r a i n t h e t r a i n e r p r o -g r a m m e s m ay b e n e e d e d . P r o g r a m m e s m i g h t a l s o b ed e s i g n e d w h e r e f a c u l t y f r o m d e v e l o p e d c o u n t r i e sp r o v i d e c o n t i n u o u s o n - s i t e t r a i n i n g i n m e d i c a lc o l l e g e s , i d e a l l y i n v o l v i n g l o n g e r - t e r m ( 3 - 5 y e a r s )c o l l a b o r a t i o n .

T r a i n i n g o f o p e r a t i n g t h e a t r e p e r s o n n e l a s at e a m i s i m p o r t a n t i f e f f i c i e n c y i s t o b e i n c r e a s e d . T h eo p h t h a l m i c s u r g e o n , s u r g i c a l n u r s e , a n d o p e r a t i n gr o o m a s s i s t a n t s s h o u l d b e t r a i n e d t o w o r k a s a t e a mi n t h e m a n a g e m e n t o f t h e i r t a s k s i n t h e s u r g i c a lt h e a t r e . T h i s i s a c h i e v a b l e w i t h s t r e a m l i n i n g o f o p -e r a t i n g room a n d p a t i e n t f l o w p r o c e d u r e s . E f f i c i e n ti n s t i t u t i o n s , s u c h a s t h e A r a v i n d E y e H o s p i t a l i nI n d i a , h a v e d e m o n s t r a t e d t h e h i g h l e v e l s o f p r o d u c -t i v i t y t h a t c a n b e a c h i e v e dE f f i c i e n c y i n t h e o p e r a t i n g t h e a t r e i s n o t e n o u g h .h o w e v e r . T h e i n f r a s t r u c t u r e s u p p o r t i n g t h e t h e a t r em u s t b e e f f e c t i v e l y m a n a g e d a s w e l l . Managementr e l a t i n g t o t h e v a r i o u s f a c e t s o f f a c i l i t y o p e r a t i o n sc a n n o t b e o v e r l o o k e d . M e d i c a l c l i n i c p e r s o n n e l , p a r -t i c u l a r l y w e l l - t r a i n e d o p h t h a l m i c n u r s e s a n d a s s i s t -a n t s , a r e i m p o r t a n t i n t h e p r e - o p e r a t i v e s c r e e n i n g a n de x a m i n a t i o n o f p a t i e n t s a n d i n p o s t - s u r g e r y f o l l o w -u p . I n v e n t o r y m a n a g e m e n t , p a t i e n t l o g i s t i c s , c l i n i co p e r a t i o n s . u t i l i t y m a n a g e m e n t , p u r c h a s i n g a n dm a i n t e n a n c e o f e q u i p m e n t , a n d many o t h e r f u n c t i o n si n s e r v i c e d e l i v e r y c a n f r u s t r a t e t h e a c h i e v e m e n t o fp r o d u c t i v i t y n o r m s . I n t h i s r e g a r d , m a n a g e m e n t

f A r a v i n d e y e h o s p i t a l s a c t i v i t y r e p or t 1 9 9 2. M a d u r a i , A r a v i n dE y e H o s p i t a l , 1 9 9 3 ( u n p u b l i s h e d d o c u m e n t ) .

t r a i n i n g t o d e a l w i t h d e f i c i e n c i e s i n f a c i l i t y o p e r a -t i o n s i s a s i m p o r t a n t a s t r a i n i n g f o r t h e s u r g i c a l a n dm e d i c a l s u p p o r t t e a m.T h e f i n a l a r e a f o r t r a i n i n g d e a l s w i t h p r o g r a m m em a n a g e m e n t . T h e s e s k i l l s a r e i m p o r t a n t f o r t h e o p t i -mum u t i l i z a t i o n o f f a c i l i t i e s a n d o t h e r r e s o u r c e sw i t h i n a c o m m u n i t y o r h e a l t h d i s t r i c t . T h e c h a l l e n g ei s t o i n t e g r a t e t h e e f f o r t s o f t h e v a r i o u s p r o v i d e r sw i t h e m p h a s i s o n m a x i m i z i n g p a t i e n t a c c e s s t o c a t a -r a c t s e r v i c e s a t a n a f f o r d a b l e c o s t .T e c h n o l o g yT h e momentum o f ECCE s u r g e r y i s w e l l u n d e rw a y . 9 From t h e p a t i e n t ' s p e r s p e c t i v e t h i s t r e n d i sf a v o u r a b l e . I t r e s u l t s i n a n i m p r o v e d o u t c o m e c o m -p a r e d t o ICCE w i t h s p e c t a c l e s , s o l o n g a s e x p e r i -e n c e d s u r g i c a l t e a m s a n d t h e r e q u i s i t e e q u i p m e n ta r e a v a i l a b l e t o e n s u r e t h e a b s e n c e o f s u r g i c a l c o m -p l i c a t i o n s ( 1 5 , 1 8 ) . F r o m t h e o p h t h a l m o l o g i s t ' s p e r -s p e c t i v e , t h e ECCE/IOL p r o c e d u r e i s a l s o p r e f e r -r e d : i t r e p r e s e n t s t h e f o r w a r d s i d e o f t h e t e c h n o l o g yc u r v e . T h e i s s u e i s t o e f f e c t i t s r a t i o n a l e x p a n s i o n ,w i t h s t r i c t a t t e n t i o n t o i n f r a s t r u c t u r e a n d t r a i n i n gn e e d s ( 1 9 ) .T h e IOL t e c h n o l o g y h a s i m p o r t a n t a n d p o t e n -t i a l l y p o s i t i v e i m p l i c a t i o n s f o r f i n a n c i a l s u s t a i n a b i l -i t y o f new c a t a r a c t i n i t i a t i v e s . As t h e p r o p o r t i o n o fc a s e s o p e r a t e d s h i f t s t o t h o s e w i t h u n i l a t e r a l b l i n d -n e s s , t h e p r o p o r t i o n o f t h o s e a b l e t o p a y s o m e t h i n gf o r c a t a r a c t s u r g e r y s h o u l d i n c r e a s e . I t i s c o n c e p t u a l -l y s o u n d t o i n t e r v e n e b e f o r e t h e p a t i e n t h a s e x p e r i -e n c e d b l i n d n e s s , i . e . , b e f o r e t h e e c o n o m i c s i t u a t i o no f t h e f a m i l y u n i t b e c o m e s a d v e r s e .T h e a v a i l a b i l i t y o f ECCE/IOL s u r g e r y i n a na p p r o p r i a t e s e t t i n g i s t h e k e y . B e c a u s e o f t h e a d d e dc o m p l e x i t y a n d m e d i c a l p r e c a u t i o n s t h a t m u s t b et a k e n w i t h ECCE/IOL s u r g e r y , i t i s n o t a p p r o p r i a t ef o r t h e s u r g i c a l e y e - c a m p s e t t i n g . E m p h a s i s m u s t b eg i v e n t o h o l d i n g o u t r e a c h s c r e e n i n g c a m p s a n d t r a n s -p o r t i n g t h e p a t i e n t s t o f i x e d f a c i l i t i e s w i t h a p r o p -e r l y e q u i p p e d o p e r a t i n g t h e a t r e . U n i l a t e r a l l y b l i n d9 G u p t a A K . C a t a r a c t s u r g e r y s u r v e y i n I n d i a . N e w D e l h i , A l lI n d i a O p h t h a l m o l o g i c a l S o c i e t y , 1 9 9 3 ( u n p u b l i s h e d d o c u m e n t ) .

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P r e v e n t i o n o f c a t a r a c t b l i n d n e s s i n d e v e l o p i n g c o u n t r i e sp a t i e n t s i n ICCE e y e c a m p s s h o u l d b e made t ou n d e r s t a n d t h a t s u r g e r y w i t h s p e c t a c l e s i s n o t a na p p r o p r i a t e p r o c e d u r e f o r t h e m , a n d t h e y s h o u l d b ea s s i s t e d i n r e a c h i n g f a c i l i t i e s w h e r e ECCE/IOL i sa v a i l a b l e . I f t h i s i s n o t d o n e , t h e r e w i l l e v e n t u a l l y b et w o i n c r e a s i n g l y d i f f e r e n t i a t e d c l a s s e s o f u n i l a t e r a lc a t a r a c t p a t i e n t s : t h o s e o p e r a t e d i n e y e c a m p s w i t ha p h a k i c s p e c t a c l e s who w i l l a l m o s t a l w a y s b e d i s s a t -i s f i e d w i t h t h e r e s u l t , a n d t h o s e o p e r a t e d i n f i x e df a c i l i t i e s w i t h I O L s who w i l l c o n s t i t u t e t h e g r o u p o fs a t i s f i e d c u s t o m e r s .T wo f a c t o r s c o m p l i c a t e t h e w i d e s p r e a d i n t r o d u c -t i o n o f ECCE/IOL s u r g e r y . One i s c o s t . U n d e r p r e s -e n t c i r c u m s t a n c e s , t h e c o s t o f t h e IOL i s n o t c o m p e t -i t i v e w i t h t h e i n i t i a l c o s t o f s p e c t a c l e s ; i t b e c o m e sm o r e f a v o u r a b l e when p e r i o d i c r e p l a c e m e n t o fa p h a k i c s p e c t a c l e s i s t a k e n i n t o a c c o u n t ( 2 0 ) .A l t h o u g h I O L s o f p r o v e n q u a l i t y a t a c o s t o f 1 0 a r eb e c o m i n g a v a i l a b l e t h r o u g h c h a n n e l s w i t h l i m i t e dc a p a c i t y , t h e p r i c e f o r p a t i e n t s i n t h e p r i v a t e s e c t o r i sl i k e l y t o b e w e l l a b o v e t h i s f i g u r e .I n a s i m i l a r f a s h i o n , t h e a d d e d c o s t o f s p e c i a l -i z e d e q u i p m e n t ( p r i m a r i l y A - s c a n e c h o g r a p h y , a no p e r a t i n g m i c r o s c o p e a n d l a s e r f o r c a p s u l o t o m y p r o -c e d u r e s ) c a n b e a d e t e r r e n t . As t h e ECCE/IOL v o l -u m e i n c r e a s e s , t h i s i n i t i a l e q u i p m e n t c o s t c a n b ea m o r t i z e d o v e r a n i n c r e a s i n g n u m b e r o f p a t i e n t s . T h eu n i t p a t i e n t c o s t w i l l b e c o m e r e l a t i v e l y i n s i g n i f i c a n t .T h e m a j o r c o m p o n e n t s o f c o s t a r e , a n d w i l l c o n t i n u et o b e , p e r s o n n e l t i m e a n d o v e r h e a d s a s s o c i a t e d w i t hf a c i l i t y o p e r a t i o n s , a n d n o t t h e e q u i p m e n t o r c o n -s u m a b l e s u p p l y c o s t s . T h e l a t t e r a r e o n l y t h e m o r ee a s i l y r e c o g n i z a b l e c o m p o n e n t s o f t h e c o s t i n g e q u a -t i o n .F a c i l i t y m anag e m e ntI t i s a p p a r e n t t h a t i n t o o many i n s t a n c e s , c u r r e n tr e s o u r c e s a r e u n d e r u t i l i z e d . B e d o c c u p a n c y i n manym e d i c a l c o l l e g e a n d o t h e r g o v e r n m e n t h o s p i t a l o p h -t h a l m o l o g y u n i t s i s l o w . T h e u n d e r l y i n g r e a s o n s m ayr e l a t e t o u n a v a i l a b i l i t y o f o p e r a t i n g t h e a t r e t i m e a n dp o o r e f f i c i e n c y i n t h e s c h e d u l i n g a n d u s e o f w h a tt h e a t r e t i m e i s a v a i l a b l e f o r o p h t h a l m o l o g y p a t i e n t s .F u r t h e r , t h e g r o w i n g p r a c t i c a l i t y o f o u t p a t i e n t s u r -g e r y i n d e v e l o p i n g c o u n t r i e s a s a n a l t e r n a t i v e t o r o u -t i n e h o s p i t a l i z a t i o n s u g g e s t s t h a t b e d c a p a c i t y i s n o tl i k e l y t o b e a c o n s t r a i n t i n m o s t s e t t i n g s ( 1 0 , 1 5 ) .P a t i e n t t h r o u g h p u t i s a l s o a d v e r s e l y a f f e c t e d b ym a l f u n c t i o n i n g o r o u t - o f - s e r v i c e e q u i p m e n t . Ass m a l l a n i t e m a s a b u r n e d - o u t b u l b c a n d i s r u p t t h ep r o d u c t i v i t y o f t h e s e r v i c e t e a m . C r i t i c a l p i e c e s o fe q u i p m e n t m u s t b e i n c l u d e d u n d e r a s t r i c t s c h e d u l eo f p r e v e n t i v e m a i n t e n a n c e . T h e i s s u e o f s p a r e p a r t sa v a i l a b i l i t y i s o f p i v o t a l i m p o r t a n c e i n k e e p i n ge q u i p m e n t f u n c t i o n i n g i n a d e p e n d a b l e f a s h i o n .

S o c i a l m a r k e t i n gTo c o m p l e m e n t t h e b u i l d - u p i n c a p a c i t y f o r h i g h -v o l u m e s u r g e r y o n t h e s u p p l y s i d e , d e m a n d m u s t b es u b s t a n t i a l l y e n h a n c e d . Much o f t h i s w i l l o c c u r n a t -u r a l l y o v e r t i m e a s w o r d o f h i g h - q u a l i t y o u t c o m e sa t l o w o r n o c o s t t o t h e b e n e f i c i a r y s p r e a d s , a n d a sw o r d o f l e s s - t h a n - s a t i s f a c t o r y o u t c o m e s d i m i n i s h e s .H o w e v e r , r a t h e r t h a n w a i t i n g f o r demand t o b u i l dp r i m a r i l y b y w o r d - o f - m o u t h , a f o c u s e d s o c i a l m a r -k e t i n g e f f o r t m ay b e i n d i c a t e d , e s p e c i a l l y t o r e a c hp o t e n t i a l b e n e f i c i a r i e s r e s i d i n g i n r e m o t e r u r a l a r e a s .I n v o l v e m e n t o f b e n e f i c i a r i e s i n d e v e l o p i n g t h ec o n t e n t o f p u b l i c e d u c a t i o n m a t e r i a l s i s n e c e s s a r y t oe n s u r e s u c c e s s i n t h e s e e f f o r t s .I t m u s t b e r e c o g n i z e d t h a t s e v e r a l o b s t a c l e s c a ns t a n d b e t w e e n t h e p o t e n t i a l b e n e f i c i a r y a n d t h e s e r -v i c e p r o v i d e r . T h e s e o b s t a c l e s a r e o f a n e d u c a t i o n a l ,p s y c h o s o c i a l , l o g i s t i c a l , a n d f i n a n c i a l n a t u r e . C a t a -r a c t b l i n d p e r s o n s m ay n o t b e f u l l y a w a r e o f t h e i rc o n d i t i o n a n d t h a t s o m e t h i n g c a n b e d o n e a b o u t i t .O u t o f f e a r , o r o w i n g t o r e p o r t s o f b a d e x p e r i e n c e sf r o m o t h e r p a t i e n t s , t h e y m ay n o t b e r e c e p t i v e t o t h en o t i o n o f a s u r g i c a l r e m e d y . B e c a u s e o f g e o g r a p h i c a li s o l a t i o n t h e y may n o t h a v e a c c e s s t o a s e r v i c e f a c i l -i t y o r a r e d e t e r r e d b y l o g i s t i c a l d i f f i c u l t i e s i n s e e k i n ga c c e s s . F i n a l l y , l a c k o f f i n a n c i a l r e s o u r c e s m ay u l t i -m a t e l y s t a n d i n t h e wa y t r a n s p o r t a t i o n c o s t s , l o s tw a g e s b y a c c o m p a n y i n g f a m i l y m e m b e r s , u n a u t h o r -i z e d f e e s / b r i b e s a t t h e s e r v i c e f a c i l i t y , e t c . U n l e s se a c h o f t h e s e p o t e n t i a l o b s t a c l e s a r e a d d r e s s e d i n a ne x p l i c i t f a s h i o n , a l a r g e p r o p o r t i o n o f t h e b l i n d p o p u -l a t i o n w i l l n o t b e r e a c h e d b y a n y p r o g r a m m e , h o w -e v e r w e l l f u n d e d ( 7 ) .P a r t n e r s h i p sN e w i n i t i a t i v e s f r e q u e n t l y c a n b e f a c i l i t a t e d i f p l a n -n e d a n d i m p l e m e n t e d a s a p a r t n e r s h i p b e t w e e n p r ov i d e r s i n t h e g o v e r n m e n t , a n d v o l u n t a r y a n d p r i v a t es e c t o r s . N o n g o v e r n m e n t a l o r g a n i z a t i o n s a r e c u r r e n t -l y v e r y a c t i v e i n b l i n d n e s s c o n t r o l ; i n many g e o -g r a p h i c a r e a s t h e y c a r r y t h e b u l k o f t h e c a t a r a c ts u r g e r y l o a d . T h e r e l a t i o n s h i p b e t w e e n g o v e r n m e n ta n d n o n p u b l i c s e c t o r s c a n b e c o m e c l o s e r p a r t n e r s h i p a r r a n g e m e n t b u i l t u p o n t r u s t a n d s h a r e dr e s p o n s i b i l i t i e s ( 2 1 ) . T h e s e a r r a n g e m e n t s h a v e t h ep o t e n t i a l t o c o n t r o l o v e r a l l i m p l e m e n t a t i o n c o s t sw h i l e i n c r e a s i n g t h e s u r g i c a l v o l u m e .I n some a r e a s , i t m ay b e a p p r o p r i a t e f o r g o v e r n -m e n t f a c i l i t i e s t o b e o p e n e d t o p r i v a t e o r n o n p u b l i cp r o v i d e r s . P r o f e s s i o n a l d i s i n c e n t i v e s now e x i s tamong g o v e r n m e n t o p h t h a l m o l o g i s t s t o o p e r a t e o np o t e n t i a l l y p a y i n g p a t i e n t s i n g o v e r n m e n t f a c i l i t i e s :t h e s e p a t i e n t s a r e l o s t a s p a y i n g p a t i e n t s i n t h e p r i -v a t e a n d v o l u n t a r y s e c t o r s . P a r t n e r s h i p a r r a n g e m e n t s

WHO B u l l e t i n OMS. V o l 7 3 1 9 9 5 6 8 7

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L . B . E l l w e i n C . K u p f e rm u s t a d d r e s s t h i s p r o b l e m . T h e r e s h o u l d b e n o d i s i n -c e n t i v e s t o i n c r e a s i n g t h e v o l u m e o f p a t i e n t s t r e a t e di n g o v e r n m e n t f a c i l i t i e s .E v a l u a t i o nP r o g r a m m e t a r g e t s s h o u l d n o t e m p h a s i z e t h e n u m b e ro f e y e s o p e r a t e d b u t t h e n u m b e r o f c a s e s i n w h i c hv i s i o n h a s b e e n s u c c e s s f u l l y r e s t o r e d o r i m p r o v e d .T h i s r e q u i r e s f o l l o w - u p , a f t e r a r e a s o n a b l e p o s t -o p e r a t i v e p e r i o d , o f e a c h p a t i e n t w i t h m e a s u r e m e n ta n d r e c o r d i n g o f t h e p r e s e n t i n g v i s u a l a c u i t y i nb o t h e y e s . T h e r e s p o n s i v e n e s s o f t h e d e l i v e r y s y s t e m ,t h e c o m p e t e n c y o f t h e t r i a g e , a n d t h e q u a l i t y o f t h ev i s u a l o u t c o m e a s d e t e r m i n e d b y b e n e f i c i a r y a s s e s s -m e n t m i g h t b e s t b e a c c o m p l i s h e d t h r o u g h a n e v a l u a -t i o n d i s t i n c t f r o m t h e u s u a l p o s t - s u r g e r y f o l l o w - u p .B e n e f i c i a r y o u t c o m e s a r e a p r o b l e m t h a t m u s t b ea d d r e s s e d a n d m o n i t o r e d t o e n s u r e i m p r o v e m e n t .E v a l u a t i o n o f t h e p e r f o r m a n c e o f t h e p r o v i d e rs y s t e m i n u t i l i z i n g r e s o u r c e s i s a l s o n e e d e d . T h i se v a l u a t i o n w o u l d i n c l u d e f i x e d f a c i l i t i e s , s u c h a s ad i s t r i c t h o s p i t a l , a n d camp a c t i v i t i e s . T h e m i x o fc a s e s s c r e e n e d , e x a m i n e d , a n d o p e r a t e d ( b y a g e . s e x ,a n d v i s u a l a c u i t y ) a r e t o b e r e p o r t e d a l o n g w i t h t h es u r g i c a l v o l u m e p e r s u r g i c a l t e a m , l e n g t h o f p o s t -o p e r a t i v e s t a y , a n d v i s i o n r e s t o r a t i o n r e s u l t s .C o n c l u s i o n sU l t i m a t e l y , c a r a r a c t s u r g e r y d e l i v e r y s y s t e m s m u s tb e f i n a n c i a l l y s u s t a i n a b l e t h e i n c o m e m u s t e q u a le x p e n d i t u r e s . C o n s i d e r i n g t h e m a g n i t u d e o f o t h e rl e g i t i m a t e c l a i m s o n g o v e r n m e n t e x p e n d i t u r e f o rh e a l t h c a r e i n d e v e l o p i n g c o u n t r i e s , s u s t a i n a b i l i t yc a n n o t b e d e p e n d e n t u p o n i n c r e a s i n g g o v e r n m e n ta l l o c a t i o n s . I t i s n e c e s s a r y t o l o o k t o t h e b e n e f i c i a -r i e s f o r c o s t r e c o v e r y . T h i s f i n a n c i a l v i a b i l i t y i s f o s -t e r e d b y d e l i v e r y o f a h i g h q u a l i t y o f v i s i o n o u t c o m et o a n i n c r e a s i n g n u m b e r o f p a t i e n t s e a r l i e r i n t h ec o u r s e o f t h e i r d i s e a s e . I n t e r v e n t i o n s m u s t i n c r e a s -i n g l y t a k e p l a c e b e f o r e p r o d u c t i v i t y a n d e c o n o m i cl o s s e s s e t i n a n d w h i l e t h e p a t i e n t s a r e s t i l l a b l e t op a y . G e n e r a l l y t h i s w i l l mean t h a t IOL s u r g e r y m u s tb e a v a i l a b l e f o r t h e u n i l a t e r a l o r e a r l y b i l a t e r a l ,v i s u a l l y i m p a i r e d i n d i v i d u a l .T h e a b i l i t y t o p r e v e n t c a t a r a c t b l i n d n e s s t h r o u g he a r l y s u r g i c a l i n t e r v e n t i o n i s c r i t i c a l i n m o v i n gt o w a r d s f i n a n c i a l s u s t a i n a b i l i t y . We m u s t i n c r e a s i n g -l y b e c o m e a w a r e o f t h e i m p o r t a n c e o f p r e v e n t i o n o fc a t a r a c t b l i n d n e s s . E a r l y v e r s u s l a t e s u r g e r y i s n o t a ne i t h e r / o r i s s u e s i n c e m o s t c a s e s o p e r a t e d w h i l e u n i -l a t e r a l l y b l i n d w o u l d h a v e p r o g r e s s e d t o b e c o m eb i l a t e r a l l y b l i n d b e f o r e d e a t h . I f t h e a p p r o p r i a t e t e c h -n o l o g y i s a v a i l a b l e , we n o l o n g e r n e e d t o w a i t u n t i lt h e p e r s o n i s b i l a t e r a l l y b l i n d .

F o r w h a t e v e r r e a s o n s , a t p r e s e n t t o o manyp a t i e n t s a r e r e c e i v i n g l e s s t h a n a s a t i s f a c t o r y v i s u a lo u t c o m e . T h e d e c i s i o n t o u n d e r g o c a t a r a c t s u r g e r y i sc e r t a i n l y i n f l u e n c e d b y i n f o r m a t i o n o b t a i n e d f r o mp r e v i o u s l y o p e r a t e d p a t i e n t s , w h e t h e r f a m i l y o rf r i e n d s . By d e c r e a s i n g t h e p r o p o r t i o n o f d i s s a t i s f i e dp a t i e n t s r e s u l t i n g f r o m i m p r o p e r t r i a g e , u n r e c o g -n i z e d o t h e r p r e - e x i s t i n g o c u l a r p a t h o l o g y o r s u r g i c a lm i s h a p s , we c a n m i n i m i z e a d v e r s e p u b l i c i t y a n d h e l pt h e s o c i a l m a r k e t i n g t h a t m u s t b e d o n e t o o v e r c o m ei t . F o r t u n a t e l y , m o d e l s o f h i g h - v o l u m e a n d h i g h -q u a l i t y s u r g e r y a t l o w c o s t e x i s t , s e v e r a l i n s t i t u t i o n sw i t h i n I n d i a p r o v i d i n g a g o o d e x a m p l e . As we b e t t e ru n d e r s t a n d t h e c r i t i c a l f a c t o r s f o r t h e i r s u c c e s s ,w i d e s p r e a d r e p l i c a t i o n w i t h a p p r o p r i a t e a d a p t a t i o nw i l l b e f a c i l i t a t e d . T h i s i s n e c e s s a r y i f we a r e t or e a c h t h e t u r n i n g p o i n t i n l i f t i n g t h e b u r d e n o f a v o i d -a b l e c a t a r a c t b l i n d n e s s .AcknowledgementsD u r i n g t h e p a s t t w o d e c a d e s t h e a u t h o r s h a v e b e e n v e r yf o r t u n a t e t o d i s c u s s t h e s e i s s u e s w i t h g o v e r n m e n t o f f i -c i a l s , WHO s t a f f , n o n g o v e r n m e n t a l o r g a n i z a t i o n s , p r o f e s -s i o n a l s o c i e t i e s , a n d o t h e r i n t e r e s t e d p a r t i e s . T h i s p a p e rr e p r e s e n t s t h e s u m t o t a l o f t h e s e i n t e r a c t i o n s . T h e a s s i s -t a n c e o f D i a n e B a r b e r i n t h e p r e p a r a t i o n o f t h i s m a n u -s c r i p t i s a l s o a c k n o w l e d g e d .

R e s u m e 6P r e v e n t i o n d e l a c e c i t e p a r c a t a r a c t e dansl e s p a y s e n d e v e l o p p e m e n t : q u e s t i o n s d es t r a t e g i eP a r m i t o u t e s l e s c a u s e s d e c 6 c i t e e v i t a b l e d a n sl e s p a y s e n d 6 v e l o p p e m e n t , l a c a t a r a c t e e s t c e l l eq u i a l a p l u s f o r t e p r e v a l e n c e e t , b i e n q u e t e c h n i -quement s o i g n a b l e , e l l e r e s t e u n p r o b l e m e d ' i m -p o r t a n c e m a j e u r e . P e n d a n t d e s d e c e n n i e s , 1 ' e x t r a c -t i o n i n t r a c a p s u l a i r e d e l a c a t a r a c t e e s t r e s t e e l at e c h n i q u e c h i r u r g i c a l e d e r e f 6 r e n c e , l a v i s i o n d eI c e i l a p h a q u e 6 t a n t r e s t a u r e e a u moyen d el u n e t t e s . B e a u c o u p d e m a l a d e s q u i s e r a i e n t a m 6 -l i o r e s p a r u n e i n t e r v e n t i o n n e s o n t p a s o p 6 r e s ,t a n d i s q u e d ' a u t r e s q u i s o n t o p e r e s n ' e n t i r e n t p a sd e b 6 n 6 f i c e ; l e p o t e n t i e l d ' a m 6 l i o r a t i o n d e l av i s i o n d a n s l c o e i l o p 6 r e n e r e t o i t p a s t o u j o u r sl ' i n t e r e t v o u l u l o r s q u ' i l s ' a g i t d e d e t e r m i n e r q u e l sm a l a d e s d o i v e n t e t r e o p 6 r e s . D e s e n q u e t e s mon-t r e n t q u e l e s m a l a d e s n e p o r t e n t p a s l e u r sl u n e t t e s e t q u e d e n o m b r e u x m a l a d e s c o n s e r v e n tu n e v i s i o n non s a t i s f a i s a n t e . L a s e l e c t i o n d e sm a l a d e s d o i t t e n i r c o m p t e d e l ' i n t e r e t d e l a t e c h -n o l o g i e d i s p o n i b l e d a n s c h a q u e c a s : l e s s u j e t s

WHO B u l l e t i n OMS. V o l 7 3 1 9 9 58 8

8/13/2019 EECE

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P r e v e n t i o n o f c a t a r a c t b l i n d n e s s i n d e v e l o p i n g c o u n t r i e sa t t e i n t s d e c e c i t e u n i l a t 6 r a l e c h e z l e s q u e l s l em e i l l e u r c e i l p o s s e d e u n e b o n n e v i s i o n d o i v e n tr e c e v o i r u n i m p l a n t i n t r a - o c u l a i r e s i l e g r o s s i s s e -m e n t d e l ' i m a g e d a n s l c e i l o p 6 r 6 n e p o s e p a s d ep r o b l e m e . H e u r e u s e m e n t , g r a c e a u x i m p l a n t s i n t r a -o c u l a i r e s a c t u e l s d e c o O t m o d i q u e e t a l a f o r m a t i o nd e s o p h t a l m o l o g u e s d a n s l e d o m a i n e d e l a c h i r u r -g i e e x t r a - c a p s u l a i r e , l e s t p o s s i b l e d ' o b t e n i r u n b o nr e s u l t a t v i s u e l d a n s l e s c a s d e c e c i t e u n i l a t 6 r a l e .C e l a e s t i m p o r t a n t c a r l e s t a i n s i p o s s i b l e d ' i n t e r v e -n i r a v a n t l ' a l t e r a t i o n d e l a f o n c t i o n v i s u e l l e e t l i n s -t a l l a t i o n d ' u n e c e c i t 6 c o n d u i s a n t a d e s c o n s e -q u e n c e s 6 c o n o m i q u e s e t s o c i a l e s d e f a v o r a b l e s .L ' a m e l i o r a t i o n d e l a q u a l i t 6 d u r 6 s u l t a t d up o i n t d e v u e d u m a l a d e e s t u n e q u e s t i o n s t r a t e -g i q u e c r i t i q u e , m a i s n o n s u f f i s a n t e . Du f a i t d e l af o r t e p r 6 v a l e n c e a c t u e l l e d e l a c e c i t 6 p a r c a t a r a c -t e e t d e l ' a u g m e n t a t i o n d e l ' i n c i d e n c e d e l a c a t a -r a c t e d u e a u v i e i l l i s s e m e n t d e s p o p u l a t i o n s d a n sl e s p a y s e n d 6 v e l o p p e m e n t , l a n 6 c e s s i t 6 d ' u nv o l u m e a c c r u d ' i n t e r v e n t i o n s c h i r u r g i c a l e s c o n s t i -t u e u n e a u t r e q u e s t i o n s t r a t e g i q u e . Une t r o i s i e m eq u e s t i o n t i e n t a u c o O t . f a u t p o u r s u i v r e l e s e f f o r t se n v u e d ' a m e l i o r e r l ' e f f i c a c i t e d e l ' u t i l i s a t i o n d e sr e s s o u r c e s ; l e c o O t p a r m a l a d e t r a i t 6 d o i t e t r ea b a i s s 6 . L e s c o n s i d 6 r a t i o n s f i n a n c i e r e s f o n t p a r t i ei n t e g r a n t e d e l a v i a b i l i t 6 d e programmes i n t e n s i f se t d e h a u t e q u a l i t e d ' o p e r a t i o n s d e l a c a t a r a c t e .E n f i n , l e s r e v e n u s p r o d u i t s p a r l e s m a l a d e s q u ip e u v e n t p a y e r l ' i n t e r v e n t i o n d e v r a i e n t s u f f i r e p o u rc o m p e n s e r l e s c o O t s a s s o c i e s a u x c a s d e v a n te t r e f i n a n c i e r e m e n t a i d 6 s . S i l a p o s e d ' u n i m p l a n ti n t r a - o c u l a i r e e s t p r o p o s e e a u x m a l a d e s a t t e i n t sd e c e c i t e u n i l a t e r a l e a v a n t q u ' u n h a n d i c a p e c o n o -m i q u e n e s ' i n s t a l l e , l a p r o p o r t i o n d e s c a s o p 6 r 6 sa l o r s q u ' i l s s o n t e n c o r e 6 c o n o m i q u e m e n t p r o d u c -t i f s e t s o l v a b l e s a u g m e n t e r a . s ' a g i t d ' u n e t e n -d a n c e p o s i t i v e a l a f o i s d u p o i n t d e v u e d e l a q u a -l i t e d u r 6 s u l t a t e t d e l a v i a b i l i t e f i n a n c i e r e d e sp r o g r a m m e s i n t e n s i f s .P o u r o b t e n i r u n e a m e l i o r a t i o n d e l a q u a l i t e ,u n e a u g m e n t a t i o n d u v o l u m e d e s o p e r a t i o n s e tu n e r e d u c t i o n d e s c o O t s , d e s c h a n g e m e n t s o p 6 r a -t i o n n e l s e t s t r u c t u r e l s s o n t n e c e s s a i r e s s u r l e p l a nd e s s y s t e m e s d e p r e s t a t i o n d e s o i n s o p h t a l m o l o -g i q u e s . L e s m o d i f i c a t i o n s n 6 c e s s a i r e s p e u v e n te t r e e f f e c t u e e s g r a c e a l a f o r m a t i o n , a I ' a d o p t i o nd e n o u v e l l e s t e c h n o l o g i e s , a l a g e s t i o n d e s i n s t a l -l a t i o n s , a u m a r k e t i n g s o c i a l , a u x p a r t e n a r i a t s e t al ' 6 v a l u a t i o n . e x i s t e d e j a d e s m o d e l e s d e s y s -t e m e s d e p r e s t a t i o n d e s o i n s o p h t a l m o l o g i q u e sc o m p o r t a n t u n g r a n d v o l u m e d ' i n t e r v e n t i o n s . Am e s u r e q u e l ' o n c o n n a i t r a m i e u x l e s f a c t e u r s c r i -t i q u e s q u i c o n d i t i o n n e n t l e s u c c e s d e c e s s y s -t e m e s , l s e r a p l u s f a c i l e d e l e s r e p r e n d r e e n l e sa d a p t a n t d e f a , o n a p p r o p r i e e .

R e f e r e n c e s1 . W i l s o n J , e d . W o r l d b l i n d n e s s and i t s p r e v e n t i o n .P r o c e e d i n g s o f t h e f i r s t g e n e r a l a s s e m b l y o f t h eI n t e r n a t i o n a l A g e n c y f o r t h e P r e v e n t i o n o f B l i n d -

n e s s , O x f o r d , E n g l a n d , 6 - 8 J u l y 1 9 7 8 . O x f o r d ,O x f o r d U n i v e r s i t y P r e s s , 1 9 8 0 .2 . W i l s o n J , e d . W o r l d b l i n d n e s s and i t s p r e v e n t i o n ,v o l . 2 . P r o c e e d i n g s o f t h e s e c o n d g e n e r a l a s s e m b l yo f t h e I n t e r n a t i o n a l A g e n c y f o r t h e P r e v e n t i o n o fB l i n d n e s s , B e t h e s d a , M a r y l a n d , U S A . 2 5 - 2 8 O c t o -b e r 1 9 8 2 . O x f o r d , O x f o r d U n i v e r s i t y P r e s s , 1 9 8 4 .3 . K u p f e r C , e d . W o r l d b l i n d n e s s and i t s p r e v e n t i o n ,v o l . 3 . P r o c e e d i n g s o f t h e t h i r d g e n e r a l a s s e m b l y o ft h e I n t e r n a t i o n a l A g e n c y f o r t h e P r e v e n t i o n o f B l i n d -n e s s , N e w D e l h i , I n d i a , 6 - 1 1 December 1 9 8 6 .O x f o r d , O x f o r d U n i v e r s i t y P r e s s , 1 9 8 8 .4 . K u p f e r C , G i ll e n T , e d s . W o r l d b l i n d n e s s and i t sp r e v e n t i o n , v o l . 4 . P r o c e e d i n g s o f t h e f o u r t h g e n e r a la s s e m b l y o f t h e I n t e r n a t i o n a l A g e n c y f o r t h e P r e -v e n t i o n o f B l i n d n e s s , N a i r o b i , K e n y a , 1 1 - 1 6 Novem-b e r 1 9 9 0 . B e t h e s d a , M D , I n t e r n a t i o n a l A g e n c y f o rt h e P r e v e n t i o n o f B l i n d n e s s , 1 9 9 2 .5 . Venkataswamy G , B r i l l i a n t G . S o c i a l a n d e c o n o m -i c b a r r i e r s t o c a t a r a c t s u r g e r y i n r u r a l s o u t h I n d i a .V i s u a l i m p a i r m e n t and b l i n d n e s s , December 1 9 8 1 ,4 0 5 - 4 0 8 .6 . B r i l l i a n t G E , B r i l l i a n t L B . U s i n g s o c i a l e p i d e m i o l -o g y t o u n d e r s t a n d who s t a y s b l i n d a n d who g e t so p e r a t e d f o r c a t a r a c t i n a r u r a l s e t t i n g . S o c i a ls c i e n c e i n m e d i c i n e , 1 9 8 1 , 2 1 : 5 5 3 - 5 5 8 .7 . E l l w e i n LB e t a l . The c o s t - e f f e c t i v e n e s s o f s t r a t -e g i e s t o r e d u c e b a r r i e r s t o c a t a r a c t s u r g e r y . I n t e r -n a t i o n a l o p h t h a l m o l o g y , 1 9 9 1 , 1 5 : 1 7 5 - 1 8 3 .8 . B r i l l i a n t G E . T h e e p i d e m i o l o g y o f b l i n d n e s s i nN e p a l . C h e l s e a , M I , The S e v a F o u n d a t i o n , 1 9 8 8 :1 7 6 .9 . Hogeweg M , S a p k o t a Y D , F o s t e r A . A c c e p t a b i l i t yo f a p h a k i c c o r r e c t i o n : r e s u l t s f r o m K a r n a l i e y ecamps i n N e p a l . A c t a o p h t h a l m o l o g i c a , 1 9 9 2 , 7 0 :4 0 7 - 4 1 2 .1 0 . K a r a - J o s e N e t a l . S c r e e n i n g a n d s u r g i c a l i n t e r v e n -t i o n r e s u l t s f r o m c a t a r a c t - f r e e - z o n e p r o j e c t s i n Cam-p i n a s B r a z i l a n d C h i m b a t e , P e r u . I n t e r n a t i o n a l o p h -t h a l m o l o g y , 1 9 9 0 , 1 4 : 1 5 5 - 1 6 4 .1 1 . So m m e r A e t a l . R a c i a l d i f f e r e n c e s i n t h e c a u s e -s p e c i f i c p r e v a l e n c e o f b l i n d n e s s i n E a s t B a l t i m o r e .N e w E n g l a n d j o u r n a l o f m e d i c i n e , 1 9 9 1 , 3 2 5 :1 4 1 2 - 1 4 1 7 .1 2 . C a t a r a c t Management G u i d e l i n e P a n e l . C a t a r a c ti n a d u l t s : management o f f u n c t i o n a l i m p a i r m e n t .W a s h i n g t o n D C , A g e n c y f o r H e a l t h C a r e P o l i c y a n dR e s e a r c h , 1 9 9 3 (AHCPR P u b . N o . 9 3 - 0 5 4 2 ) .1 3 . P i z z a r e l l o L , E l l w e i n L B . The c h o i c e o f c a t a r a c ts u r g i c a l t e c h n i q u e s i n d e v e l o p i n g n a t i o n s : o p e r a -t i o n s r e s e a r c h c o n s i d e r a t i on s . I n t e r n a t i o n a l o p h t h a l -m o l o g y , 1 9 9 0 , 1 4 : 1 4 7 - 1 5 4 .1 4 . R e i d y A e t a l . Outcome o f c a t a r a c t s u r g e r y i n c e n -t r a l I n d i a : a l o n g i t u d i n a l f o l l o w - u p s t u d y . B r i t i s h j o u r -n a l o f o p h t h a l m o lo g y , 1 9 9 1 , 7 5 : 1 0 2 - 1 0 5 .1 5 . E g b e r t P R , Buchanan M . R e s u l t s o f e x t r a c a p s u l a rc a t a r a c t s u r g e r y a n d i n t r a o c u l a r l e n s i m p l a n t a t i o n i nG h a n a . A r c h i v e s o f o p h t h a l m o l o g y , 1 9 9 1 , 1 0 9 :1 7 6 4 - 1 7 6 8 .

WHO B u l l e t i n OMS. V o l 7 3 1 9 9 5 689

8/13/2019 EECE

10/10

L . B . E l l w e i n C . K u p f e r1 6 . B e r n t h - P e t e r s e n P . V i s u a l f u n c t i o n i n g i n c a t a r a c tp a t i e n t s : m e t h o d s o f m e a s u r i n g e n d r e s u l t s . A c t ao p h t h a l m o l o g i c a , 1 9 8 1 , 5 9 : 1 9 8 - 2 0 5 .1 7 . The W o r l d B a n k . W o r l d d e v e l o p m e n t r e p o r t 1 9 9 2 :d e v e l o p m e n t and t h e e n v i r o n m e n t . N e w Y o r k ,

O x f o r d U n i v e r s i t y P r e s s , 1 9 9 2 .1 8 . R u i t S e t a l . E x t r a c a p s u l a r c a t a r a c t e x t r a c t i o n i nN e p a l : 2 y e a r o u t c o m e . A r c h i v e s o f o p h t h a l m o l o g y ,1 9 9 1 , 1 0 9 : 1 7 6 1 - 1 7 6 3 .1 9 . U s e o f i n t r a o c u l a r l e n s e s i n c a t a r a c t s u r g e r y i n

d e v e l o p i n g c o u n t r i e s : Memorandum f r o m a WHOm e e t i n g . B u l l e t i n o f t h e W o r l d H e a l t h O r g a n i z a t i o n ,1 9 9 1 , 6 9 : 6 5 7 - 6 6 6 .2 0 . Tuominen R , Immonen I R a i v i o I . E c o n o m i c e v a l -u a t i o n o f c a t a r a c t s u r g e r y : a c o m p a r i s o n b e t w e e nI O L a n d n o n - I O L t e c h n i q u e s . A c t a o p h t h a l m o l o g i c a ,1 9 8 8 , 6 6 : 5 7 7 - 5 8 1 .2 1 . Mahoney ME. P a r t n e r s : t h e p r e s i d e n t ' s e s s a y . T h eC o m m o n w e a l t h Fund 1 9 8 7 a n n u a l r e p o r t . N e wY o r k , The C o m m o n w e a l t h F u n d , 1 9 8 7 .

690 WHO B u l l e t i n OMS. V o l 7 3 1 9 9 5