Elinkeino-, liikenne- ja ympäristökeskusten sekä työ- ja elinkeinotoimistojen kehittämis- ja hallintokeskus Y-tunnus PL 1000, 50101 MIKKELI [email protected] 2296962-1 Kutsunumero 0295 020 000 www.keha-keskus.fi EDUSTAJAN PALKKION JA KULUJEN ERITTELY 1. Hakijan tiedot Edustettavan alaikäisen nimi, syntymäpaikka ja asuinpaikka Edustajan nimi Maahanmuuttoviraston asiakasnumero 2. Erittely Päivämäärä (2.1.2014) Kellonaika alkaa /päättyy (09:15) (10:30) Yht. tun- teja Tehtävän kuvaus/ Kulukorvauksen peruste Palkkio/korv. yhteensä € Viranomaisen kuittaus tai liitelomake Yhteensä tunteja Yhteensä (€) €/h 3. Allekirjoitus Allekirjoitus Nimenselvennys Paikka ja päiväys