VOL. 17 - Nº 02 JUNHO 2007 Os conceitos e opiniões contidos neste veículo são de responsabilidade do(s) autor(es) e não expressam, a priori, os interesses da Sobrape. É proibida a reprodução total ou parcial dos artigos sem a devida autorização. EDITORIAL SOBRAPE - SOCIEDADE BRASILEIRA DE PERIODONTOLOGIA Fundada em 05/10/1970 Gestão 2005/2007 Sede: Rua Clélia, 550 - conj. 13 CEP: 05042-000 - São Paulo - SP Tel/Fax: (11) 3862-1422 Home-page: www.sobrape.org.br E-mail: [email protected]Diretoria Executiva Presidente: Roberto Fraga Moreira Lotufo Vice-Presidente: Giuseppe Alexandre Romito 1º Secretário: Rodrigo Guerreiro Bueno de Moraes 2º Secretário: Luciana Saraiva 1º Tesoureiro: Cássio Volponi de Carvalho 2º Tesoureiro: Cláudio Mendes Pannutti Revista Periodontia Editora: Sheila Cavalca Cortelli Editores Associados: Davi Romeiro Aquino, Fernando de Oliveira Costa, Gilson Cesar Nobre Franco, Marinella Holzhausen Corpo Editorial: Angela G. Martins - (BA), Arthur B. Novaes Jr. - (SP), Bruno C. De V. Gurgel - (RN), Cristiano Susin - (RS), Delane M. Rêgo - (RN), Eduardo Feres - (RJ), Élcio Marcantonio Júnior - (SP), Francisco E. Pustiglioni - (SP), Francisco H. Nociti Jr. - (SP), Estela S. Gusmão - (PE), Geraldo A. Chiapinotto - (RS), Getúlio da R. Nogueira Filho - (BA), Isaac S. Gomes Filho -(BA), João B. César-Neto - (RS), Joni A. Cirelli - (SP), José E. C. Sampaio - (SP), José Roberto Cortelli - (SP), Karina Silverio - (SP), Luciene Figueredo - (SP), Luis A. P. de Lima - (SP), Marcio F. M. Grisi - (SP), Marcos Pontual - (SC), Maria Â. N. Machado - (PR), Mauricio Araújo - (PR), Patrícia Furtado Gonçalves - (MG), Plínio Macedo - (PI), Poliana M. Duarte - (SP), Raul G. Caffesse - (EUA), Ricardo G. Fischer - (RJ), Rosemary A. C. Marcantonio - (SP), Renata Cimoes - (PE), Renato de V. Alves - (PE), Rodrigo O. C. C. Rêgo - (CE), Rosenês L. dos Santos - (PB), Rui V. Oppermann - (RS), Sabrina Gomes - (RS), Sebastião L. A. Greghi - (SP), Sergio L. da S. Pereira - (CE), Sheila Cavalca Cortelli - (SP) Diretor do Jornal Periodonto: Fernando Soares Divulgação e Promoção: Celso E. Tomenta Equipe Comercial: Christian Wehba e Edson P. Sinnes Redação / Seleção de Pauta: Maria C. Brunetti e Dr. Fernando P. Soares Diretora Cultural: Ariana Soares Rodrigues Diretor Social: Vinícius C. de Moraes Diretora Bibliotecária: Marina C. Conde Diretor de Informática: Ivan M. Pasin Diretor Acadêmico: Irineu Pedron Advogado: João Fernando Sallum Assessores da Presidência: Francisco E. Pustiglioni, José H. Todescan, Rodrigo V. de Almeida Assessores Internacionais: Marcelo B. Araújo, Luiz Antonio P. Alves de Lima, Maurício Araújo Conselho Científico: José R. Cortelli, Rui V. Oppermann Benedicto E. C. de Toledo Conselho Deliberativo Efetivos: Antonio Wilson Sallum, José Roberto Cortelli, Fernando de Oliveira Costa, Getulio Nogueira Filho, Francisco Emilio Pustiglioni Membros Natos: Javan S. de Paiva - (PE), Moysés Moreinos -(RJ), Dr. Paulo R. P. de Sá - (RJ), Rodrigo V. de Almeida - (CE) Suplentes: Nelson Gnato, Enilson Antonio Sallum, Marcio Zaffalon Casati In Memoriam: João N. Pinheiro - (CE), Juarez C. Da Silveira - (MG), Dr. Rugerpe A. Pedreira - (RJ), Yeddi Pereira - (RJ), Nelson T. Lascala - (SP), Silvia Rosana C. Soares - (SP). Conselho Fiscal: Giorgio de Micheli, Ariana Soares Rodrigues, Marina Clemente Conde Suplentes: Luis Antonio P. Alves de Lima, Juliana Assef Ganhito, Cristhian Wheba Representantes Estaduais Região Norte: AM - Miriam R. A. Westphal, PA - Adriano M. Correia, AC - José A. G. Fagundes, RO - Francisco H.M. Leite Região Nordeste: AL - Charles Menezes Leahy, BA - Nelson Gnoatto, SE - Eleonora de O. B. Martins, PA - Renato V. Alves, CA - Raimundo N. S. de Castro, PB - Michellini C. T. Brito, MA - Claudia M. A. Coelho, PI - Plínio da S. Macedo Região Sudeste: SP - Fernando Soares, RJ - Ricardo G. Fischer, ES - Lenise Z. S. Dias, MG - Fernando de O. Costa Região Sul: RG - Cassiano K. Rösing, SC - Glaucia Zimmermann, PR - Wilson Trevisan Região Centro-Oeste: GO - Rafael Cantelli Daud, TO - Lidianeisaura, MS - Valdir F. Gonçalves, MT - Fabrícia C. M. Bezerra, DF- Emílio B. e Silva Jornalista Responsável: Sueli dos Santos (MTB 25.034) SP Editoração e Produção Gráfica: SP ARTE Impressão: Gráfica e Editora Serrano Tiragem da Revista: 8000 Exemplares Periodicidade: Trimestral Caros sócios, É com grande prazer que apresentamos para este fascículo da revista Periodontia uma atualização sobre o tema Medicina Periodontal – Estado atual e prática clínica. Reunimos para a execução deste trabalho os principais professores e pesquisadores da nossa especia- lidade com a função de apresentar uma visão atual e as possíveis repercussões clínicas deste tema. Como o leitor poderá observar durante a leitura dos textos, e nas referências bibliográficas, a contribuição científica dos nossos pesqui- sadores, de várias instituições do Brasil, é de alta relevância. A nossa produção científica nos dá, cada vez mais, capacidade, embasamento e credibilidade para divulgar para os nossos leitores trabalhos funda- mentados e atuais. Agradecemos imensamente aos autores e co-autores deste tra- balho que dedicaram parte de seu valioso tempo para a cuidadosa elaboração dos seus textos. Para a formulação e execução dos trabalhos aqui presentes, con- tamos com o incentivo e apoio da Colgate, parceiro constante da SOBRAPE nas suas mais importantes realizações. Gostaria de agra- decer especialmente a Ceci Moresco, Patrícia Scolletta e Flávio Namur pelo reconhecimento do valor da Periodontia nacional e pela amizade durante estes anos de convívio. Esperamos que os nossos sócios aproveitem a leitura e que este trabalho possa contribuir na contínua formação científica de todos. Um abraço, Roberto F. M. Lotufo Presidente da SOBRAPE
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EDITORIAL JUNHO 2007 - revistasobrape.com.br · Sabrina Gomes - (RS), Sebastião L. A. Greghi - (SP), Sergio L. ... Euloir Passanezi, Maria Christina Brunetti, Adriana Campos Passanezi
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VOL. 17 - Nº 02
JUNHO 2007
Os conceitos e opiniões contidos neste veículo são de responsabilidade do(s)autor(es) e não expressam, a priori, os interesses da Sobrape. É proibida areprodução total ou parcial dos artigos sem a devida autorização.
EDITORIAL
SOBRAPE - SOCIEDADE BRASILEIRA DEPERIODONTOLOGIAFundada em 05/10/1970 Gestão 2005/2007Sede: Rua Clélia, 550 - conj. 13CEP: 05042-000 - São Paulo - SPTel/Fax: (11) 3862-1422Home-page: www.sobrape.org.brE-mail: [email protected]
Diretoria ExecutivaPresidente: Roberto Fraga Moreira LotufoVice-Presidente: Giuseppe Alexandre Romito1º Secretário: Rodrigo Guerreiro Bueno de Moraes2º Secretário: Luciana Saraiva1º Tesoureiro: Cássio Volponi de Carvalho2º Tesoureiro: Cláudio Mendes Pannutti
Revista PeriodontiaEditora: Sheila Cavalca CortelliEditores Associados: Davi Romeiro Aquino, Fernando de OliveiraCosta, Gilson Cesar Nobre Franco, Marinella HolzhausenCorpo Editorial: Angela G. Martins - (BA),Arthur B. Novaes Jr. - (SP), Bruno C. De V. Gurgel - (RN),Cristiano Susin - (RS), Delane M. Rêgo - (RN),Eduardo Feres - (RJ), Élcio Marcantonio Júnior - (SP),Francisco E. Pustiglioni - (SP), Francisco H. Nociti Jr. - (SP),Estela S. Gusmão - (PE), Geraldo A. Chiapinotto - (RS),Getúlio da R. Nogueira Filho - (BA), Isaac S. Gomes Filho -(BA),João B. César-Neto - (RS), Joni A. Cirelli - (SP),José E. C. Sampaio - (SP), José Roberto Cortelli - (SP),Karina Silverio - (SP), Luciene Figueredo - (SP), Luis A. P. deLima - (SP), Marcio F. M. Grisi - (SP), Marcos Pontual - (SC),Maria Â. N. Machado - (PR), Mauricio Araújo - (PR), PatríciaFurtado Gonçalves - (MG), Plínio Macedo - (PI), Poliana M.Duarte - (SP), Raul G. Caffesse - (EUA), Ricardo G. Fischer - (RJ),Rosemary A. C. Marcantonio - (SP), Renata Cimoes - (PE),Renato de V. Alves - (PE), Rodrigo O. C. C. Rêgo - (CE),Rosenês L. dos Santos - (PB), Rui V. Oppermann - (RS),Sabrina Gomes - (RS), Sebastião L. A. Greghi - (SP), Sergio L.da S. Pereira - (CE), Sheila Cavalca Cortelli - (SP)
Diretor do Jornal Periodonto: Fernando SoaresDivulgação e Promoção: Celso E. TomentaEquipe Comercial: Christian Wehba e Edson P. SinnesRedação / Seleção de Pauta: Maria C. Brunetti e Dr. FernandoP. SoaresDiretora Cultural: Ariana Soares RodriguesDiretor Social: Vinícius C. de MoraesDiretora Bibliotecária: Marina C. CondeDiretor de Informática: Ivan M. PasinDiretor Acadêmico: Irineu PedronAdvogado: João Fernando SallumAssessores da Presidência: Francisco E. Pustiglioni, José H.Todescan, Rodrigo V. de AlmeidaAssessores Internacionais: Marcelo B. Araújo, Luiz Antonio P.Alves de Lima, Maurício AraújoConselho Científico: José R. Cortelli, Rui V. OppermannBenedicto E. C. de ToledoConselho DeliberativoEfetivos: Antonio Wilson Sallum, José Roberto Cortelli,Fernando de Oliveira Costa, Getulio Nogueira Filho,Francisco Emilio PustiglioniMembros Natos: Javan S. de Paiva - (PE), Moysés Moreinos -(RJ),Dr. Paulo R. P. de Sá - (RJ), Rodrigo V. de Almeida - (CE)Suplentes: Nelson Gnato, Enilson Antonio Sallum,Marcio Zaffalon CasatiIn Memoriam: João N. Pinheiro - (CE), Juarez C. Da Silveira -(MG), Dr. Rugerpe A. Pedreira - (RJ), Yeddi Pereira - (RJ),Nelson T. Lascala - (SP), Silvia Rosana C. Soares - (SP).Conselho Fiscal: Giorgio de Micheli, Ariana Soares Rodrigues,Marina Clemente CondeSuplentes: Luis Antonio P. Alves de Lima, Juliana Assef Ganhito,Cristhian Wheba
Representantes EstaduaisRegião Norte: AM - Miriam R. A. Westphal, PA - Adriano M.Correia, AC - José A. G. Fagundes, RO - Francisco H.M. LeiteRegião Nordeste: AL - Charles Menezes Leahy, BA - NelsonGnoatto, SE - Eleonora de O. B. Martins, PA - Renato V. Alves,CA - Raimundo N. S. de Castro, PB - Michellini C. T. Brito, MA -Claudia M. A. Coelho, PI - Plínio da S. MacedoRegião Sudeste: SP - Fernando Soares, RJ - Ricardo G.Fischer, ES - Lenise Z. S. Dias, MG - Fernando de O. CostaRegião Sul: RG - Cassiano K. Rösing, SC - GlauciaZimmermann, PR - Wilson TrevisanRegião Centro-Oeste: GO - Rafael Cantelli Daud, TO -Lidianeisaura, MS - Valdir F. Gonçalves, MT - Fabrícia C. M.Bezerra, DF- Emílio B. e Silva
Jornalista Responsável: Sueli dos Santos (MTB 25.034) SPEditoração e Produção Gráfica: SP ARTEImpressão: Gráfica e Editora SerranoTiragem da Revista: 8000 ExemplaresPeriodicidade: Trimestral
Caros sócios,
É com grande prazer que apresentamos para este fascículo da
revista Periodontia uma atualização sobre o tema Medicina Periodontal
– Estado atual e prática clínica. Reunimos para a execução deste
trabalho os principais professores e pesquisadores da nossa especia-
lidade com a função de apresentar uma visão atual e as possíveis
repercussões clínicas deste tema.
Como o leitor poderá observar durante a leitura dos textos, e nas
referências bibliográficas, a contribuição científica dos nossos pesqui-
sadores, de várias instituições do Brasil, é de alta relevância. A nossa
produção científica nos dá, cada vez mais, capacidade, embasamento
e credibilidade para divulgar para os nossos leitores trabalhos funda-
mentados e atuais.
Agradecemos imensamente aos autores e co-autores deste tra-
balho que dedicaram parte de seu valioso tempo para a cuidadosa
elaboração dos seus textos.
Para a formulação e execução dos trabalhos aqui presentes, con-
tamos com o incentivo e apoio da Colgate, parceiro constante da
SOBRAPE nas suas mais importantes realizações. Gostaria de agra-
decer especialmente a Ceci Moresco, Patrícia Scolletta e Flávio Namur
pelo reconhecimento do valor da Periodontia nacional e pela amizade
durante estes anos de convívio.
Esperamos que os nossos sócios aproveitem a leitura e que este
trabalho possa contribuir na contínua formação científica de todos.
Um abraço,
Roberto F. M. Lotufo
Presidente da SOBRAPE
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VOL. 17 - Nº 02 - JUNHO 2007
CARTA AOS LEITORES
Prezados leitores
Uma questão importante para a profissão da Odontologia neste momento é a associação entre a doença periodontal e suas
manifestações sistêmicas. É muito importante que profissionais da saúde e a população deixem de encarar a gengivite simplesmente
como um percursor da periodontite, e passem a entendê-la como a gênese da inflamação bucal e seu potencial impacto negativo na
saúde geral.
A Colgate Palmolive sempre atenta aos constantes avanços nas pesquisas científicas nessa área resolveu convidar pesquisadores
militantes nesse campo com a finalidade de desenvolver um material rico e muito bem atualizado sobre as diversas doenças que
possam ter uma relação com a doença periodontal.
Embora sejam necessárias mais pesquisas para um melhor entendimento dessa associação, o Compendium Medicina Periodontal:
Estado Atual e Prática Clínica é oferecida aos profissionais da área de saúde num esforço de desenvolver um entendimento mais amplo
do nosso conhecimento atual, estimular as pesquisas necessárias e encorajar políticas e tratamento apropriado do paciente dentro da
arena de doenças bucais e sistêmicas que vêm ganhando cada vez mais importância.
Boa leitura a todos!
Colgate Palmolive
Divisão Profissional
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VOL. 17 - Nº 02 - JUNHO 2007
APRESENTAÇÃO
Com grande satisfação a Associação Brasileira de Odontologia (ABO NACIONAL), a Sociedade Brasileira de Periodontologia
(SOBRAPE) e a Associação Brasileira de Odontologia de Promoção de Saúde (ABOPREV) apresentam esse volume à comunidade
odontológica brasileira. As mudanças de paradigma de prática odontológica fizeram com que nossa profissão transcendesse a boca
e os dentes para atuar de forma ampliada, numa prática transdisciplinar e multiprofissional. Esse volume sobre Medicina Periodontal,
escrito por importantes pesquisadores da Odontologia Brasileira retrata, de forma didática e atualizada, o novo paradigma de prática
odontológica. A iniciativa e o apoio da Colgate em promover a reunião das entidades e de renomados professores, subsidiando esse
suplemento para ser distribuído aos colegas brasileiros e latino-americanos é louvável e retrata a importância das parcerias entre as
entidades e o setor privado na busca da ampliação das informações que proporcionem uma melhor educação continuada dos
profissionais da Odontologia.
Esperamos que esse possa contribuir para uma Odontologia mais moderna e competente que promova a saúde individual e
coletivamente.
Boa leitura a todos.
Norberto Francisco Lubiana
Presidente da ABO NACIONAL
Roberto Fraga Moreira Lotufo
Presidente da SOBRAPE
Cassiano Kuchenbecker Rösing
Presidente da ABOPREV
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VOL. 17 - Nº 02 - JUNHO 2007
EDITORIAL
CARTA AOS LEITORES
APRESENTAÇÃO
REVISÃO DE LITERATURA
EPIDEMIOLOGIA DA DOENÇA PERIODONTAL NA AMÉRICA LATINA
Epidemiology of periodontal disease in Latin AmericaMaurício G. Araújo, Flávia Sukekava
DA INFECÇÃO FOCAL À MEDICINA PERIODONTAL
From Focal Infection to Periodontal MedicineMagda Feres, Luciene Cristina de Figueiredo
INTER-RELAÇÃO DAS DOENÇAS PERIODONTAIS COM AS DOENÇAS CARDIOVASCULARES E CEREBROVASCULARESISQUÊMICAS
Interrelationship of periodontal diseases with cardiovascular and cerebrovascular ischemic diseasesEduardo Saba-Chujfi, Silvio Antonio dos Santos-Pereira, Lenize Zanotti Soares Dias
INTERAÇÃO ENTRE A DOENÇA PERIODONTAL E A GRAVIDEZ
Interaction between Periodontal Disease and PregnancyEuloir Passanezi, Maria Christina Brunetti, Adriana Campos Passanezi Sant’ana
INTER-RELAÇÃO DOENÇA PERIODONTAL E DIABETES MELLITUS
Relationship between Periodontal disease and Diabetes MellitusArthur Belém Novaes Júnior, Guilherme de Oliveira Macedo, Patrícia Freitas de Andrade
TABAGISMO E A DOENÇA PERIODONTAL
Smoking and periodontal diseaseAntonio Wilson Sallum, João Batista César Neto, Emerson José Sallum
INTER-RELAÇÃO ENTRE OUTRAS CONDIÇÕES SISTÊMICAS E AS DOENÇAS PERIODONTAIS
Roberto Fraga Moreira Lotufo
A PREVENÇÃO NO CONTEXTO DA MEDICINA PERIODONTAL
Cassiano Kuchenbecker Rösing, Alex Nogueira Haas, Tiago Fiorini
NORMAS PARA PREPARAÇÃO E PUBLICAÇÃO DE ARTIGOS
7
14
21
39
45
3
32
54
60
67
ÍNDICE
4
5
7
R. Periodontia - Junho 2007 - Volume 17 - Número 02
INTRODUÇÃO
Doença periodontal é um grupo de doenças infla-
matórias de origem infecciosa, incluindo gengivite e
periodontite, que afetam os tecidos de sustentação do
dente. A placa bacteriana ou biofilme microbiano que
se acumula ao redor dos dentes e penetra dentro do
sulco gengival é o agente etiológico primário desta do-
ença (Socransky & Haffajee, 1992). A enfermidade
periodontal pode levar a perda do periodonto de manei-
ra irreversível e, em seus estágios mais avançados, resul-
tar na perda do elemento dentário (Page & Schroeder,
1990). Este dano aos tecidos bucais causa evidente re-
percussão negativa na qualidade de vida do indivíduo.
Aspectos funcionais do sistema estomatognático, como
mastigação, deglutição e fala podem ficar comprometi-
dos assim como a estética do sorriso e, freqüentemente,
a auto-estima pessoal. Dessa forma, estudos sobre
prevalência da doença periodontal são de grande im-
portância para que profissionais, leigos e governantes
possam identificar a prevalência e a severidade da doen-
ça e ainda, traçar estratégias de saúde individuais e co-
munitárias de prevenção, tratamento e controle da do-
ença periodontal.
Nos últimos anos tem sido dada atenção especial à
relação da doença periodontal com possíveis fatores de
risco, como fumo, e condições sistêmicas específicas
EPIDEMIOLOGIA DA DOENÇA PERIODONTAL NAAMÉRICA LATINAEpidemiology of periodontal disease in Latin America
Maurício G. Araújo1 , Flávia Sukekava2
RESUMO
Doença periodontal é uma infecção que pode levar a per-
da do periodonto de maneira irreversível e, em seus estágios
mais avançados, resultar na perda do elemento dentário. Por
isso, estudos sobre a prevalência da doença periodontal são de
grande importância para que profissionais, leigos e governantes
possam identificar a prevalência e a severidade da doença e
ainda, traçar estratégias de saúde individuais e comunitárias de
prevenção, tratamento e controle da doença periodontal. O
objetivo da presente revisão foi analisar os aspectos
epidemiológicos desta doença e a sua distribuição na América
Latina. Diversos estudos foram empregados na avaliação
periodontal de indivíduos de diferentes idades e localidades
geográficas. Com base nos resultados e observações dos tra-
balhos apresentados, a doença periodontal na forma de
gengivite ou periodontite, parece ser altamente prevalente na
população. Estas observações são, no entanto, derivadas de
estudos realizados em um limitado número de localidades.
São necessários mais estudos epidemiológicos para traçar
com exatidão o perfil desta doença na população da
América Latina.
UNITERMOS:
1 Professor Associado do Departamento de Odontologia, Universidade Estadual de Maringá
2 Mestranda em Periodontia da Faculdade de Odontologia, Universidade de São Paulo
Figura 1Figura 1Figura 1Figura 1Figura 1 – Níveis médios totais (x106) de 40 espécies bacterianas (Tabela 1) presentes emamostras de placa subgengival e saburra lingual de indivíduos periodontalmente doentes ousaudáveis. Foram considerados saudáveis aqueles indivíduos que não apresentavam bolsaperiodontal ou nível de inserção > 4 mm. O critério de inclusão para doença periodontal foipresença de pelo menos 5 sítios, em dentes distintos, com profundidade de sondagem e nível deinserção > 5 mm. Diferenças significativas entre os dois grupos experimentais foramdeterminadas por meio do Teste Mann-Whitney
Figura 2Figura 2Figura 2Figura 2Figura 2 – Perfil das proporções médias de 31 espécies bacterianas (Tabela 1) presentes emamostras de placa subgengival de indivíduos periodontalmente doentes ou saudáveis. Os critériosde inclusão dos indivíduos dos dois grupos estão descritos na Figura 1. As espécies bacterianasnormalmente associadas à saúde periodontal estão localizadas na parte superior do gráfico,enquanto que as espécies mais associadas à destruição do periodonto estão localizadas na parteinferior do gráfico. Diferenças significativas entre os dois grupos experimentais foramdeterminadas por meio do Teste Mann-Whitney (* p< 0,05; *** p< 0,001).
R. Periodontia - 17(2):14-20
1 7
Eubacterium, entre outras, são altamente virulentas e normal-
mente encontradas em altos níveis e proporções em indivíduos
com doença periodontal (MOORE & MOORE, 1994;
SOCRANSKY & HAFFAJEE, 1994; SOCRANSKY et al., 1998;
XIMENEZ-FYVIE et al., 2000; HOLT & EBERSOLE, 2005).
Vale destacar que quatro espécies bacterianas principais têm
sido sistematicamente associadas ao início e progressão das do-
Esse ambiente inflamatório estimula a resposta de defesa
do organismo induzindo a migração de leucócitos para a área
afetada. Simultaneamente ocorre a liberação de mediadores
químicos inflamatórios, provenientes das próprias células de de-
fesa ou dos tecidos danificados. Citocinas (ex.: interleucinas-ILs
e fator de necrose tumoral-TNF), derivados do ácido aracdônico
(ex.: prostaglandinas-PGs e leucotrienos-LTs), metaloproteinases-
MMPs (ex.: colagenases e elastases) e proteínas da fase aguda
da inflamação (ex.: proteína C-reativa) são alguns dos principais
mediadores químicos da inflamação. Essas substâncias
potencializam o próprio processo inflamatório, facilitando o des-
locamento de mais células de defesa por meio de reações
vasculares (ex.: hiperemia e aumento da permeabilidade vascular)
ou celulares (ex.: quimiotaxia de neutrófilos e macrófagos), e
ainda pelo próprio dano tecidual direto (ex.: destruição de
colágeno pelas colagenases). Desta forma todo o processo vai
se amplificando e eventualmente ocorrerá a destruição tecidual
e reabsorção óssea observadas na doença periodontal instalada
(para revisão ver PAGE, 1991).
Estudos recentes sugerem que o aumento sistêmico e pro-
longado nos níveis sanguíneos desses produtos da inflamação
pode contribuir com a etiopatogênese de outras doenças no
organismo (LOOS, 2005; MOUTSOPOULOS & MADIANOS,
2006). Foi sugerido que a disseminação sistêmica de IL-6 e de
proteína C-reativa, como resposta à infecção periodontal, pode
levar a alterações vasculares no endotélio e na musculatura lisa
cardíaca (D’AIUTO et al., 2004, DYE et al., 2005). Outros autores
mostraram que moléculas de PGE2 e TNF-α provenientes
do periodonto inflamado de mulheres com doença
periodontal podem alcançar a placenta e o líquido amniótico e
estimular o início do parto prematuro (CONTRERAS et al.,
2006, OFFENBACHER et al., 2006, XIONG et al., 2006).
Adicionalmente, os altos níveis plasmáticos de TNF-α, IL-6 e pro-
teína C-reativa estão fortemente relacionados com a
resistência à insulina, dificultando a entrada da glicose nas
células (PRADHAN & RIDKER, 2002; MEALEY & OCAMPO,
2007).
CONSIDERAÇÕES FINAIS
Aparentemente, existem fortes evidências de que as doen-ças periodontais podem funcionar como fatores de risco paraoutras enfermidades no corpo humano. Porém, a interpretaçãoda literatura deve ser cautelosa, pois essas associações ainda nãoestão totalmente estabelecidas. A grande questão a ser respon-dida é se a doença periodontal realmente funciona como umdesencadeador de inflamações e/ou infecções sistêmicas, ou seexistem outras condições inerentes ao próprio indivíduo oucomportamentais (ex.: perfil hiperinflamatório, obesidade e ta-bagismo) que atuariam como fatores de risco tanto para asenfermidades sistêmicas como para as doenças periodontais.Estudos epidemiológicos em diferentes populações ou estudosintervencionais que avaliem o efeito da terapia periodontal naredução do risco para essas alterações sistêmicas poderão serde grande valia para a melhor elucidação dessas possíveis associ-ações. Esses conceitos serão abordados nos próximos capítulosdesta publicação.
ABSTRACT
The role of oral bacteria on the etiopathogenesis of otherbody diseases can occur through the migration of themicroorganism to extra-oral infection site or by the establishmentof a chronic inflammatory systemic environment from thelocalized infection on the mouth. Recent scientific evidencessuggest that periodontal diseases might interfere with systemichealth through these two mechanisms, mostly by the continualrelease of several chemical mediators and by-products of theinflammation. High serum concentrations of these substancesfor prolonged periods of time might influence the beginning orthe progression of other disorders, such as adverse pregnancyoutcomes and cardiovascular diseases. This manuscript presentsa brief historical perspective about the influence of oral bacteriaon the systemic health, from the Focal Infection theory to thecurrent concept of Periodontal Medicine. The mechanisms ofinteraction between periodontopathogenic microbiota and hostresponse are also addressed.
disease and adverse pregnancy outcomes: a systematic review. J
Obstetrics and Gynaecology 2006; 113:135-143.
Endereço para correspondência:
Magda Feres
Rua Dr. Nilo Peçanha, 81 - Prédio U - 6° andar
07011-040 - Centro - Guarulhos - SP
Fone: 6464.1769 / Fax: 6464.1758
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R. Periodontia - Junho 2007 - Volume 17 - Número 02
INTRODUÇÃO
A doença isquêmica cardíaca (DIC) e demais doen-ças cardiovasculares (DCV) de origem ateroscleróticasão consideradas um dos maiores problemas de saúdepública no Brasil e em outros países, sendo a principalcausa de morbi-mortalidade (RAMIRES et al, 2003). Em1995, as DCV foram responsáveis por 20% dos óbitosocorridos em todo o mundo com taxas de mortalidadeacima de 50% para países desenvolvidos e de 16% parapaíses em desenvolvimento (WHO, 1995). No Brasil, em1998, as doenças do aparelho circulatório, principal-mente a DIC e as doenças cerebrovasculares (DCbV),foram as maiores causas de mortalidade (32,4%) porcausas definidas (BRASIL, 2006).
O principal fator responsável pela maioria dos casosde DCV e DCbV é a aterosclerose. A aterosclerose é umprocesso de causas multifatoriais constando de meca-nismos de resposta à injúria, atividade imuno-inflamató-ria, lipogênica e infecciosa. As conseqüências daaterosclerose são as obstruções de artérias coronáriasepicárdicas, disfunção endotelial, alteração daagregabilidade plaquetária, trombose e espasmo. A do-ença é evolutiva, podendo progredir até a oclusão daluz da artéria coronária e risco de instabilização das pla-cas, levando a eventos agudos tais como a angina instá-vel (AI) e infarto (RAMIRES et al, 2003).
INTER-RELAÇÃO DAS DOENÇAS PERIODONTAIS COMAS DOENÇAS CARDIOVASCULARES ECEREBROVASCULARES ISQUÊMICASInterrelationship of periodontal diseases with cardiovascular and cerebrovascular ischemic diseases
Eduardo Saba-Chujfi1, Silvio Antonio dos Santos-Pereira2, Lenize Zanotti Soares Dias 3
RESUMO
Existem atualmente inúmeras abordagens sobre a inter-relação das doenças periodontais (DPs) e as alteraçõessistêmicas.
É um fato notório que qualquer que seja a magnitude dainfluência das DPs sobre as doenças cardíacas ou cerebrais, asimples existência de indícios da possível inter-relação entre elasjá é suficiente para tornar o tema de grande importância parasaúde pública e fomentar sua maior exploração.
Dessa feita, foram ressaltadas algumas das pesquisas so-bre a possível associação entre a presença de DPs e as altera-ções cardiovasculares e ou cerebrovasculares isquêmicas en-contradas na literatura, enfatizando-se alguns dos trabalhosrealizados no Brasil.
UNITERMOS:
11111 Doutor em Odontologia – Área de Periodontia pela Faculdade de Odontologia daUniversidade de São Paulo - USP; Mestre em Odontologia – Área de Periodontia pela Faculdadede Odontologia da Universidade de São Paulo - USP; Coordenador do Programa deEspecialização, Mestrado e Doutorado, na área de Periodontia do Centro de PesquisasOdontológicas São Leopoldo Mandic, Campinas, São Paulo, Brasil.
22222 Doutor em Ciências Biomédicas – Área de Tocoginecologia pela Faculdade de Medicina daUniversidade Estadual de Campinas - UNICAMP; Mestre em Odontologia – Área de Periodontia;Professor do Programa de Especialização e Mestrado, na área de Periodontia do Centro dePesquisas Odontológicas São Leopoldo Mandic, Campinas, São Paulo, Brasil.
33333 Doutora em Odontologia - Área de Periodontia pela Universidade Federal do Rio de Janeiro -UFRJ; Mestre e Especialista em Periodontia pela Universidade Federal do Rio de Janeiro - UFRJ;Coordenadora e Professora do Curso de Especialização em Periodontia da ABO/ES; Professorado Curso de Mestrado em Odontologia da Universidade Federal do Espírito Santo - UFES.
periodontite crônica; doença periodontal;infarto agudo do miocárdio; acidente vascular cerebralisquêmico; doença cardiovascular isquêmica; doençacerebrovascular isquêmica. R Periodontia 2007; 17:21-31.
R. Periodontia - 17(2):21-31
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Hipertensão arterial, hipercolesterolemia, dislipidemia, pre-disposição genética, tabagismo, obesidade, sedentarismo e Dia-betes mellitus são bem conhecidos como os fatores de riscoclássicos para a aterosclerose e suas complicações como o infartoagudo do miocárdio (IAM) e acidente vascular cerebral isquêmico(AVC-i) (GEERTS et al, 2004). Apesar disso, esses fatores de risconão justificam toda a variação na incidência de doençascardiovasculares (DCV) e doenças cerebrovasculares (DCbV).
Para a AMERICAN HEART ASSOCIATION (2004), o acidentevascular cerebral (AVC) ocorre quando um vaso sanguíneo érompido ou obstruído por um coágulo, ocasionando falta deoxigênio às células nervosas da área afetada e conseqüente-mente morte celular. Há dois tipos de AVC, o isquêmico e ohemorrágico, sendo que o isquêmico é causado geralmentepor coágulos e o hemorrágico por sangramento. O isquêmico éo tipo mais freqüente (70%-80%), podendo ser trombótico quan-do um coágulo sanguíneo se forma e bloqueia a passagem desangue de uma artéria para parte do cérebro e embólico quan-do um coágulo se forma distante do cérebro é deslocado pelacirculação e se aloja em uma artéria cerebral bloqueando a irriga-ção sanguínea.
Nas últimas décadas, inúmeras evidências científicas têmmostrado associação entre a patogênese da aterosclerose e suascomplicações e a presença de infecções crônicas (MATTILA et
al, 1989, 1993, 1995; GENCO et al, 1998; MEIER, 1999).Em 1998, MATTILA et al descreveram o papel das infecções
como um fator de risco para aterosclerose, IAM e AVC-i. Segun-do os autores as infecções pelo vírus da imunodeficiência huma-na (HIV) e herpesviroses como a do citomegalovírus (HCMV)têm contribuído para o desenvolvimento de lesões coronarianas.Além disso, as infecções respiratórias prévias por Chlamydia
pneumoniae) e Helicobacter pylori (H. pylori) também têm sidoassociadas às DCV e AVC-i (PATEL et al, 1995; SCANNAPIECOet al, 1999), contudo o mecanismo pelo qual essas formas deinfecção possam contribuir com o aparecimento ou o agrava-mento, principalmente das DVC ainda não está totalmenteelucidado (DANESH et al, 1997).
Acredita-se que microrganismos possam por vários meca-nismos de ação e em diferentes estágios, infectar as células doendotélio vascular, iniciando a resposta imuno-inflamatória ne-cessária para o início do processo de indução da aterosclerose(MUHLESTEIN et al, 1996; HARASZTHY et al, 2000) ou acelerareste, mesmo se a indução ou início da injúria no endotélio tenhasido causada por outro fator estimulante (hipercolesterolemia,hipertensão arterial, etc.). Além disso, a liberação sistêmica demediadores da resposta imuno-inflamatória pode influenciar in-diretamente o desenvolvimento ou progressão da aterosclerosepor um efeito sistêmico, sem invadir diretamente o endotélio
arterial, pela liberação de endotoxinas na corrente circulatória(SANTOS; WILMORE, 1996; MAYEUX, 1997), podendo destaforma, danificar o endotélio vascular e elevar os níveis de proteí-na-C reativa, fibrinogênio e interleucina-6 (IL-6) no plasma(GENCO et al, 1998; RIDKER, 1999). A liberação sistêmica des-tes mediadores pode predispor tanto à aterosclerose como aosestados pró-coagulantes no meio arterial, podendo levar à for-mação de trombos agudos em uma pré-existente placaaterosclerótica instável, causando deste modo um eventoisquêmico agudo (MEHTA et al, 1998; LOOS et al, 2000;BIO, 2005).
Infecções crônicas orais como as infecções periodontais têmsido associadas com o desenvolvimento da aterosclerose (BECKet al, 1996, 2000; MATTILA et al, 1989, 1993, 1995; GENCO et
al, 1998; SCANNAPIECO et al, 1999; WU et al, 2000, JOSHIPURAet al, 2003).
A periodontite crônica (PC) é uma infecção causada porbactérias Gram-negativas que resulta na destruição dos tecidosque sustentam os dentes (ligamento periodontal, cementoradicular, osso alveolar propriamente dito). Com a destruiçãodos tecidos de sustentação, o epitélio de inserção migra emdireção ao ápice radicular formando as bolsas periodontais. Asbactérias anaeróbias encontram nas bolsas periodontais umhabitat ideal para se desenvolverem (OFFENBACHER, 2004) e apartir disso, colonizar o endotélio via corrente sangüínea e esti-mular a agregação plaquetária aumentando o risco de eventostrombogênicos (SCANNAPIECO et al,1999) e a produção demediadores pró-inflamatórios como interleucina-1α (IL-1α), IL-6 e tumor necrosis factor alpha (TNF-α) e prostaglandinas-E
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(PGE2) em nível capaz de aumentar a atividade inflamatória nas
lesões ateromatosas e acelerar o desenvolvimento das DCV(LOOS et al, 2000; GENCO et al, 1998, BECK et al, 2000). Emresposta à infecção, alguns indivíduos podem exibir uma maiorexpressão de mediadores sistêmicos da resposta inflamatóriano soro e no fluido sulcular gengival. As infecções periodontaisparecem aumentar o risco de DCV e DCBV em grau similar aodos fatores de risco clássicos devido à resposta inflamatória dadoença periodontal (DP), marcada pelos altos níveis de media-dores, que pode exacerbar o processo de aterogênese (BECK et
al, 1996).Ambas as condições possuem muitas características em
comum como ocorrer em indivíduos com mais idade, do gêne-ro masculino, de menor condição educacional esocioeconômica, fumantes, estressados, e socialmente isolados.Isso indica que as DPs, DCV e DCbV podem compartilhar de ummeio causal comum (BECK et al, 2000).
Num estudo conduzido por HARASZTHY et al (2000) em 50pacientes, com idades entre 56 e 82 anos, com estenose decarótida, requerendo endarterectomia, esses pacientes foram
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examinados quanto à presença de C. pneumoniae, HCMV epatógenos periodontais como: Aggregatibacter
actinomycetemcomitans (A. actinomycetemcomitans),Tannerella forsythia (T. forsythia), Porphyromonas gingivalis (P.gingivalis) e Prevotella intermedia (P. intermedia). Segundo os au-tores, 38% das placas de ateroma foram positivas para HCMV e18%, positivas para C. pneumoniae; 44% dos 50 ateromas fo-ram positivos para, no mínimo, um dos patógenos periodontais;30% foram positivos para T. forsythia; 26% foram positivos paraP. gingivalis, 18% foram positivos para A.
actinomycetemcomitans e 14% foram positivos para P.intermedia. Em face desses achados, os autores sugeriram quepatógenos periodontais estejam presentes nas placasateroscleróticas, os quais como outros microrganismos infecci-osos, podem ter um papel importante no desenvolvimento eprogressão da aterosclerose.
DIAS (2002), analisou cateteres-balões retirados deangioplastias coronarianas realizadas em pacientes brasileiros,pela reação em cadeia de polimerase, para a verificação da pre-sença dos agentes infecciosos C. pneumoniae, vírus do Herpes
simplex, HCMV, H. pylori e dos patógenos periodontais P.
gingivalis, P. intermedia, T. forsythia, A. actinomycetemcomitans
e Campylobacter rectus (C. rectus). Os resultados mostraramque, de um total de 61 cateteres-balões, 48 (78,7%), forampositivos para um ou mais dos microrganismos analisados (Ta-bela 1). As amostras desse estudo foram positivas para pelomenos um patógeno periodontal em 37,7% dos cateteres-ba-lões de angioplastias pesquisados. Após associar a presença depatógenos periodontais nas amostras intrabucais e nos catete-res-balões de angioplastia, nos mesmos indivíduos, constatou-se associação estatisticamente significante tanto com P. gingivalis
quanto com T. forsythia. As espécies A. actinomycetemcomitans
e P. intermedia indicaram tendência à associação (Tabela 2). Esseresultado leva à conclusão de que patógenos periodontais fo-
ram tão freqüentes nas amostras intrabucais, quanto nas lesõesateroscleróticas dos pacientes estudados. Isso sugere que a pre-sença dos patógenos periodontais nas placas ateroscleróticaspode ter participação no início e/ou no desenvolvimento daslesões ateroscleróticas e, por conseguinte, das doençascardiovasculares. Em outro estudo, 20 indivíduos submetidos acirurgias de ponte de safena com PC (perda de inserção “PI”>5mm; mínimo de 2 bolsas periodontais >5mm), tiveramcoletadas amostras da placa subgengival e da placa de ateromae os resultados por meio do exame de DNA, mostraram que P.gingivalis e Treponema denticola foram às espéciesperiodontopatogênicas mais freqüentemente isoladas nas pla-cas de ateroma (ZAREMBA et al, 2007). Apesar disso, não estáclaro se são agentes causadores ou simplesmente coincidem e/
Agentes infecciosos N (%)
Cateteres-balões com microrganismos 48 (78,7)
Citomegalovírus (HCMV) 8 (13,1)
C. pneumoniae 21 (34,4)
Herpes simplex 17 (27,9)
H. pylori 2 (3,3)
Cateteres-balões com patógenos periodontais 23 (37,7)
P. gingivalis 14 (28,6)
A. actinomycetemcomitans 4 (8,2)
T. forsythia 10 (20,4)
P. intermedia 11 (22,4)
C. rectus 12 (24,5)
Tabela 1
NÚMERO TOTAL DE CATETERES-BALÕES DE ANGIOPLASTIA COM MICRORGANISMOS
E PERCENTUAL DE PACIENTES COM ESSES MICRORGANISMOS
Fonte: DIAS, 2002
Cones de papel e balões com ou sem patógenos periodontais
Patógenos Presente somente Presente
Periodontais Presente Ausente nos cones somente p-valor
A. actinomycetemcomitans 2 (10%) 13 (65%) 5 (25%) - 0,063
T. forsythia 8 (40%) 5 (25%) 7 (35%) - 0,016**
P. intermedia 7 (35%) 8 (40%) 5 (25%) - 0,063
C. rectus 4 (20%) 5 (25%) 5 (25%) 6 (30%) 1,000
Tabela 2
TOTAL DE PACIENTES E PERCENTUAL DESTES COM E SEM PATÓGENOS PERIODONTAIS NOS CONES DE PAPEL (AMOSTRAS INTRA-ORAIS)
E NOS BALÕES DE ANGIOPLASTIA, E RESULTADOS DA ASSOCIAÇÃO DO TESTE MCNEMAR
Fonte: Dias,2002
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ou agravam o processo já em andamento.Anticorpos para patógenos periodontais também estão as-
sociados às DCV. PUSSINEN et al (2003) demonstraram umaalta incidência de DCV em pacientes soropositivos para P. gingivalis
quando comparado com soronegativos (14,0% versus 9,7%).Os autores mostraram uma freqüência elevada de DCV emindivíduos com níveis elevados de anticorpos (17,4%versus 11,1%).
Estudos sobre DPs e DCV e DCbV
Em um estudo caso-controle no qual participaram 108 pa-cientes com DCV e outros 62 clinicamente saudáveis, GEERTSet al, 2004 demonstraram uma forte associação entre PC e DCV(OR:6,5 95% IC:1,8-23). Em outro estudo longitudinal de 25anos de observação com 1.147 indivíduos, os autores observa-ram associação entre perda óssea causada por DPs e AVC-i(OR:2,8 95% IC:1,4-5,5) (BECK et al, 1996).
DESTEFANO et al (1993), após exame periodontal em 9.760indivíduos, observaram que a presença de PC elevava o risco em25% para DCV. Indivíduos do gênero masculino com DPs e comidade inferior a 50 anos tiveram maior risco para DCV. Higienebucal deficiente também foi associada ao aumento na incidên-cia de DCV.
JOSHIPURA et al (1996) realizaram um estudo prospectivode seis anos para examinar a incidência de DCV em relação àpresença de DPs e número de dentes. Foram examinados 44.119americanos profissionais da saúde do gênero masculino, entre40 e 75 anos de idade e que não reportaram DCV, câncer oudiabetes até então. Durante seis anos de acompanhamento,foram registrados 757 casos de DCV, incluindo IAM fatal e não-fatal e morte súbita. Dentre os que reportavam DPs pré-existen-tes, os que tinham menos de dez dentes tiveram maior riscorelativo (RR) quando comparados com aqueles com 25 ou maisdentes (RR:1,67 95% IC:1,03-2,71), mesmo após ajuste paraoutros fatores de risco. Entre os examinados que não apresen-tavam DPs pré-existentes, nenhuma relação foi encontrada.
GRAU et al (1997) investigaram história de DPs e AVC-i, pormeio de um questionário padronizado em 166 pacientes ale-mães com AVC-i e 166 sem AVC-i pareados por idade e gênero.Os resultados deste estudo caso-controle mostraram associa-ção entre DPs e um maior risco para AVC-i (OR:2,6 95%IC:1,2-5,7).
MORRISON et al (1999) realizaram um estudo de corte re-trospectivo com indivíduos entre 35 e 84 anos de idade, dosquais 10.368 sem história de DCV e 11.251 sem história deDCbV entre 1970 e 1972. A relação entre saúde bucal e riscopara DCV e DCbV foi avaliada. Após ajuste para possíveis variá-veis de risco os resultados mostraram risco maior para gengivitegrave (RR:2,15 95% IC:1,25-3,72) e indivíduos edêntulos
(RR:1,90 95% IC:1,17-3,10) apenas para indivíduos com DCV.Em 2000, WU et al realizaram um estudo prospectivo com
9.962 adultos americanos entre 25 e 74 anos com o objetivo deexaminar a condição periodontal e a incidência e mortalidadesubseqüente a AVC-i. Os resultados mostraram que a PC emadultos da etnia branca e de origem africana estava associadacom o risco de desenvolver AVC-i (RR:2,11 95% IC:1,3-3,42).
DÖRFER et al (2004) realizaram um estudo caso-controlecom a finalidade de comparar diferentes parâmetros periodontaisem 303 indivíduos alemães com AVC-i ou AVC transitório comum grupo controle e representativo de 300 indivíduos pareadospor idade, gênero e etnia. Por meio de exame clínico e radiográficoe ajuste para possíveis variáveis confundidoras foi possível obser-var que indivíduos com PI > 6mm e (OR:7,4 95% IC:1,55-15,3)e perda óssea radiográfica (OR:3,6 95% IC:1,58-8,28) têm mai-or risco de desenvolver AVC-i.
Um estudo recente em grande população (5.123 indivídu-os) dos EUA, verificou que 53% dos adultos americanos, de 30a 90 anos de idade, possuem em média 19,1% dos dentes comperda de inserção periodontal maior ou igual a 3 mm. Apósanálise estatística dos fatores de confusão, foi concluída a asso-ciação entre a presença da DP e DCV (LEE et al, 2006).
Resultados de estudos sobre DPs e DCV realizados
em populações de diversas regiões do Brasil
Investigações realizadas em amostras populacionais brasi-leiras com o objetivo de estimar a freqüência de PC em pacientescom DIC (IAM e AE) mostraram um número elevado de casoscom extensão e gravidade variáveis, independente dametodologia empregada para o diagnóstico da PC (Tabela 3).
Num estudo realizado por BIO (2005), no Hospital das Clíni-cas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo, 162indivíduos foram examinados quanto à presença de DP e dividi-dos em dois grupos: agudo (81 indivíduos; média de idade57±7,67 anos; 12 desdentados) que sofreram IAM e crônico(81 indivíduos; média de idade 59±7,44 anos; 30 desdentados)em tratamento para angina estável (AE). Foram avaliados fatoresde risco, bem como as concentrações séricas de colesterol totale frações, glicose, além da dosagem de fibrinogênio e proteínaC-reativa de alta sensibilidade. Associação significante foi encon-trada nos seguintes fatores em comum entre PC e IAM: etilismo(p=0,021), tabagismo (p=0,005) e Diabete mellitus (p=0,009).Os resultados indicaram uma forte associação entre doençaaterosclerótica coronária e portadores das formas generalizadasde PC inicial (39,2%) e PC moderada e avançada (60,8%). Emoutro estudo realizado no Hospital do Coração em São Paulo(SP), onde participaram 104 pacientes com DCI (IAM: 77,8% eAI: 22,2%; idades entre 31 e 89 anos; média de idade: 60 anos),EGOSHI (2002) observou uma freqüência de 100% de casos de
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PC em pacientes dentados (7,2% de casos de PC inicial; 84,1%de casos de PC moderada; 8,7% de casos de PC grave), comsignificância para variáveis de risco como: idade (p<0,02),fibrinogênio (p<0,01), glicemia (p<0,004).
Num estudo realizado por BARBOSA (2002) em um hospi-tal da cidade de Vitória (ES) para estimar a freqüência de PC em81 pacientes com DCI (idades entre 31 e 80 anos; média deidade: 58 anos), verificou-se uma freqüência de 100% de for-mas generalizadas de PC. Alguns fatores de risco clássicos paraDCI também estavam presentes, como a hipertensão arterial(76,5%) e o sedentarismo (84%). Em outro estudo realizado namesma região com o mesmo número de pacientes (IAM: 22,92%e AI: 77,08%; idades entre 36 e 86 anos; média de idade:61,26±10,61), DEPOLI (2003) demonstrou que todos os paci-entes dentados (65% da amostra) exibiram algum grau de infla-mação gengival e PI, sendo que 29% dos indivíduos apresenta-ram PC grave (sítios com PI > 5mm), 29% PC moderada (sítioscom PI entre > 3mm e <5mm) e 6% PC inicial (sítios com PI <3mm). Os fatores de risco clássicos presentes foram:hipertensão (60,4%), diabetes (18,90%), dislipidemia (18,90%) eobesidade (18,9%), sendo significativo apenas o tabagismo(p=0,01).
Freqüência elevada de PC em indivíduos com DCI tambémfoi observada em três outros estudos. Em 2003, SILVA investi-gou a freqüência de PC em pacientes com DCI (64%: IAM e36%: AI; 81 indivíduos, idades entre 41 e 76 anos) no Hospital
Estadual Getúlio Vargas (RJ). Observou-se alta prevalência deDPs em pacientes dentados (56% da amostra), sendo 20% PCmoderada e localizada; 16% PC moderada e grave, 6% PC gravee generalizada e 1% PC grave e localizada, com significânciapara a variável de risco peso (p<0,05). Cerca de 56,3% dosdesdentados relataram perdas dentárias por DPs.
FAGUNDES (2003) examinou 81 pacientes (idades entre 33e 81 anos; idade média: 62±11,7 anos). Observou-se altaprevalência de DPs (55,6%) em pacientes dentados (61,5% daamostra), sendo PC 26%; PM 13% e PG 6%. Em outro estudorealizado no Instituto Uberabense de Cardiologia Invasiva emUberaba (MG) em pacientes com DCI (81 pacientes; idades en-tre 30 e 77 anos; idade média: 59,31), MENDES (2004) verificouque 61,73% dos pacientes dentados examinados apresenta-ram formas generalizadas de DPs, sendo 42% de casos de PCinicial, 34% de PC moderada e 24% de PC grave. Dos pacientesdesdentados cerca de 38,27% relataram histórico de perdasdentárias por PC. A variável hipertensão estava presente em 88%dos pacientes pesquisados.
Em 2003, SILVA-DIAS investigou na Unidade Coronarianado Instituto Nacional de Cardiologia de Laranjeiras, na Cidade doRio de Janeiro, a relação da DP e DCI. Oitenta e um pacientescom IAM (44,44%) e AI (55,56%) e idades entre 30 e 74 anos(idade média: 57 anos) foram examinados e nenhuma associa-ção significante foi observada entre PC e DCI, mesmo assimcerca de 72% dos indivíduos apresentaram PC.
Referência Tipo de estudo População/ Doença Idade (anos) Resultados
Bio (2005) Soro-Epidemiológico 162 pacientes 35 a 75 OR:9,27 95%, IC:3-28,681 IAM e 81 AE
Egoshi (2002) Descritivo 104 pacientes 31 a 89 7,2% PC inicial; 84,77,80% IAM e22,20% AI 1% PC moderada; 8,7% PC grave
Barbosa (2002) Descritivo 81 pacientes DCI 31 a 80 PC generalizada: 100%
Depoli (2003) Descritivo 81 pacientes 36 a 86 29% PC grave (PI ³5mm), 29%22,92% IAM e70,08% AI PC moderada (PI entre ³3mm e
(65% dentados) <5mm) e 6% PC inicial (PI<3mm)
Silva (2003) Descritivo 81 pacientes 41 a 76 20% PC moderada e localizada;64% IAM e 36% AI 16% PC moderada e grave, 6%
(56% dentados) PC grave e generalizada e 1%PC grave e localizada
Fagundes (2003) Descritivo 81 pacientes c/ 33 a 81 26% PC inicial, 13% PCDCI (55,6% dentados) moderada e 6% PC grave
(61,5% da amostra)
Mendes (2004) Descritivo 81 pacientes c/ 30 a 77 42% PC inicial, 34% PC moderada,DCI (61,73% dentados) 24% PC grave
Silva-Dias (2003) Descritivo 81 pacientes 30 a 74 72% PC generalizada44,44% IAM e55,56% AI
(65% dentados)
Tabela 3
RESULTADOS DE ESTUDOS SOBRE DOENÇAS PERIODONTAIS E DOENÇAS CARDIOVASCULARES REALIZADOS EM POPULAÇÕES DE DIVERSAS REGIÕES DO BRASIL
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Resultados de estudos sobre DPs e DCbV realizados
em populações de diversas regiões do BrasilVários estudos apresentados do tipo caso-controle realiza-
dos no Brasil têm revelado que a presença de doença periodontalé um fator de risco em potencial para o AVC-i. Esses estudosconcluíram que os indivíduos que tiveram AVC-i mostraram umacondição periodontal significativamente pior quando compara-dos com indivíduos que não tiveram AVC-i (Tabela 4).
Modelos de regressão logística apontam para um risco vari-ável entre 3,66 e 12,86 para AVC-i (COSER, 2004; BLAS, 2005),após ajuste para possíveis variáveis de confusão (gênero, etnia,idade, dieta, diabetes, sedentarismo, hipertensão, história famili-ar de IAM após 60 anos, ingestão de vitamina E, tabagismo,álcool, índice de massa corpórea e nível de colesterol elevadono sangue).
ANDRADE (2004) realizou um estudo no Hospital da SantaCasa de Misericórdia de Perdões (MG), para avaliar a condiçãoperiodontal em amostra de 100 indivíduos com idades entre 35e 75 anos (50 com AVC-i e 50 sem AVC-i). Após ajuste paraalgumas variáveis de risco (sexo, etnia, fumo, álcool, diabetes) osresultados mostraram que indivíduos com PC têm risco aumen-tado para desenvolver AVC-i (OR: 9,27 95%, IC:3-28,6).
GONÇALVES (2005) avaliou a freqüência da DP em pacien-tes internados com AVC-i no Hospital Socor, na cidade de BeloHorizonte (MG). Examinou 100 pacientes entre 40 e 70 anos deidade (50 com AVC-i e outros 50 sem AVC-i). Os dados foramcoletados em 3 etapas: dados do prontuário médico, questio-nário respondido pelo paciente e exame periodontal. No grupode indivíduos com AVC-i, 62% dos pacientes apresentaram PCmoderada e grave enquanto no grupo controle apenas 32%.Os pacientes que tiveram AVC-i apresentaram maior perda deinserção e maior profundidade a sondagem (p<0,01). Os resul-tados sugerem uma forte associação entre PC e risco de desen-volver AVC-i para DP moderada (OR: 4,56 95%, IC: 1,70-4,14) egrave (OR: 7,16 95%, IC: 1,04-49,13).
RINALDI FILHO (2005) avaliou a condição periodontal de100 pacientes em Santos e Guarujá, com idades entre 40 e 70anos, onde 50 pacientes apresentavam diagnóstico de AVC-i e50 outros sem AVC-i. Os resultados mostraram após ajuste paraalgumas variáveis de risco que a DP moderada à grave (PI >3mm e inflamação gengival) está associada ao AVC-i (OR:4,8295%, IC:1,67-13,91).
Em um levantamento sobre DP e AVC-i, realizado no Hospi-tal do Pronto-Socorro Municipal e Hospital Ofir Loiola, na regiãometropolitana de Belém-PA, foram selecionados 50 pacientescom diagnóstico de AVC-i e faixa etária entre 40 e 70 e mais 50pacientes na mesma faixa etária, porém, sem história de AVC-i(grupo-controle). Foram examinadas as condições bucais esistêmicas de cada indivíduo. O autor afirmou que a DP possui
associação significativa com o AVC-i, após verificar em seusresultados que pacientes com PC moderada apresen-tavam 5,1 vezes mais chances de sofrer um AVC-i(NOGUEIRA, 2005).
BLAS (2005) avaliou a condição periodontal de 102 pacien-tes do Hospital da Universidade Federal de São Paulo da EscolaPaulista de Medicina, com idades entre 35 e 69 anos, onde 52pacientes apresentavam diagnóstico de AVC-i e 50 outros inter-nados com outras patologias. Os resultados do estudo mostra-ram após ajuste para algumas variáveis de risco (gênero, cor dapele, tabagismo e etilismo) que a PC moderada a grave (PI >3mm e inflamação gengival) está associada ao AVC-i (OR: 3,6695% IC: 1,43-9,35).
Outros estudos semelhantes, ainda que não tenham mos-trado uma associação positiva entre DP e AVC-i, encontraramdiferenças significativas em algumas variáveis que caracterizama DP, tais como: inflamação gengival, nível de placa bacteriana,profundidade a sondagem, supuração, mobilidade dentária,sangramento gengival e PI clínica.
Com a proposta de investigar a possível influência da DP noAVC-i, realizou-se um estudo caso-controle no Hospital SantaIsabel de Blumenau (SC) com 100 pacientes (idades entre 40 e70 anos), sendo 50 com diagnóstico de AVC-i ou hemorrágicoe 50 outros internados com outras patologias. Os pacientesforam examinados periodontalmente, observando-se a ativida-de de doença mediante parâmetros clínicos como: perda deinserção, profundidade de sondagem, cor gengival alterada,supuração, sangramento à sondagem, índice de placa, mobili-dade dentária e gravidade da DP. O estudo mostrou que as vari-áveis supuração e mobilidade dentária (p < 0,01) foram signifi-cativas entre os grupos estudados (SPADA, 2004).
Em 2004, COSER realizou estudo epidemiológico em umaamostra de 100 pacientes com idades entre 40 e 70 anos, sen-do 50 com AVC-i e 50 sem AVC-i no Hospital de Clínicas daUniversidade Federal do Paraná, na cidade de Curitiba, com oobjetivo verificar uma possível associação com a presença deinfecções periodontais. Os resultados mostraram associação sig-nificativa entre DP e AVC-i. Os resultados estatísticos revelaramque as variáveis clínicas: alteração da cor da gengiva e mobilida-de dentária (p<0,01) e presença da DP moderada e grave au-mentam (OR: 12,86 95%, IC: 3,32-43-42) e (OR: 7,89 95%, IC:1,59-40,30) respectivamente a chance de desenvolver AVC-iquando comparado com pacientes saudáveis (ajustado por sexo,etnia, fumo, álcool e diabetes).
SAPATA (2004) realizou um estudo caso-controle na RegiãoMetropolitana de Maringá (PR) com o intuito de analisar se apresença de PC aumentava o risco para desenvolver AVC-i. Apopulação constituiu-se de 101 indivíduos internados (51 comdiagnóstico de AVC-i e 50 outros sem AVC-i), entre 40 a 70
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anos e as variáveis estudadas foram gênero, etnia, hábito defumar, consumo de bebida alcoólica, diabetes, pressão arterial,cor de gengiva, supuração, mobilidade dentária e presença dePC. Segundo o autor, não foi observada associação entrePC e AVC-i naquela amostra, porém a variável pressão arterial(p<0,01) apresentou diferença estatística entre os gruposestudados.
Num estudo caso e controle, realizado por PRAZERES (2005),na região metropolitana de São Paulo, avaliou-se a ocorrência deDP em indivíduos que tiveram AVC-i. Foram examinados 132pacientes entre 40 e 70 anos idade, sendo 66 com diagnósticode AVC-i e os outros 66 que não apresentaram diagnóstico deAVC-i. A faixa etária dos pacientes variou de. Após análise esta-tística, observou-se que idade média 65,79 ± 10,13 (p < 0,0001),hipertensão, placa bacteriana e perda de inserção (p < 0,0001),apresentaram correlação significativa com o grupo caso/con-trole. Entretanto, a DP apresentou-se similarmente distribuídaentre os grupos.
MARÃES (2005) verificou a ocorrência de PC em 102 indiví-
duos selecionados em hospitais de Porto Ferreira (SP) e São Carlos(SP) na faixa etária de 40 a 70, sendo 52 pacientes que tiveramAVC-i num período máximo de seis meses (grupo-caso) e 50pacientes sem histórico de AVC-i (grupo-controle). Foramcoletados dados da história médica dos pacientes, comporta-mentos relativos à higiene bucal, tabagismo e etilismo, bem comoexame das condições periodontais. De acordo com os resulta-dos, as variáveis que apresentaram maior significância foram:alteração de cor da gengiva, mobilidade dentária e supuração.Os pacientes que apresentaram essas variáveis alteradas em re-lação à normalidade têm 3,44; 4,84 e 3,55 vezes mais chancesde ter AVC-i do que os pacientes saudáveis, respectivamente.Verificou-se que a ocorrência da DP entre os grupos-caso e con-trole apresentou uma significativa diferença em termospercentuais, sendo que o grupo caso teve 46,2% de DP mode-rada e 21,2% de grave, contra 14,0% e 8% do grupo-controle,respectivamente.
No intuito de avaliar se a PC estava associada ao AVC-i, fo-ram coletados dados do prontuário médico e realizado exame
Referência Tipo deestudo População/ Doença Idade (anos) Exposição Resultados Ajustados
Andrade (2004) Caso-controle 50 pacientes c/ AVC-i e 35 a 75 PC+ OR: 9,27 95%, IC: 3-28,650 s/ AVC-i
Gonçalves (2005) Caso-controle 50 pacientes c/ AVC-i e 40 a 70 PC+ PC moderada OR: 4,56 95%,50 s/ AVC-i IC: 1,70-4,14 e PC grave OR:
7,16 95%, IC: 1,04-49,13
Rinaldi Filho (2005) Caso-controle 50 pacientes c/ AVC-i 40 a 70 PC+ PC moderada e grave OR:e 50 s/ AVC-i 4,82 95%, IC 1,67-13,91
Nogueira (2005) Caso-controle 50 pacientes c/ AVC-i 40 a 70 PC+ PC moderada Risco 5Xe 50 s/ AVC-i
Blas (2005) Caso-controle 52 pacientes c/ AVC-i 35 a 69 PC+ PC moderada e grave OR:e 50 s/ AVC-i 3,66 95% IC: 1,43-9,35
Spada (2004) Caso-controle 50 pacientes c/ AVC-i 40 a 70 PC+ NS /supuração e mobilidadee 50 s/ AVC-i dentária (p<0,01)
Coser (2004) Caso-controle 50 pacientes c/ AVC-i 40 a 70 PC+ PC moderada OR: 12,86 95%,e 50 s/ AVC-i IC: 3,32-43-42 e PC grave
RESULTADOS DE ESTUDOS SOBRE DOENÇAS PERIODONTAIS E DOENÇAS CEREBROVASCULARES REALIZADOS EM POPULAÇÕES DE DIVERSAS REGIÕES DO BRASIL
*NS – não significativo; **PI – perda de inserção; ***PS – profundidade a sondagem
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periodontal em 100 pacientes, com idades entre 40 e 70 anos(50 com diagnóstico de AVC-i e outros 50 que não apresenta-vam AVC-i), no Hospital Universitário Sul Fluminense de Vassou-ras (RJ) e na Santa Casa de Misericórdia de Barra do Piraí (RJ). Osresultados deste estudo caso-controle revelaram que as variá-veis: IMC (p<0,02), pressão arterial (p<0,01), placa bacteriana(p<0,01) e profundidade à sondagem (p<0,03) apresentaramdiferenças significativas entre grupos, no entanto, não mostrouque ter PC aumentava o risco para ter AVC-i naquela amostra(FERREIRA, 2006).
Medicina Periodontal em Saúde Pública
SABA (2005) em seu trabalho sobre o atual paradigma deimportância em saúde pública de prevenção e promoção dasaúde para fatores de risco sistêmico relacionados em medicinaperiodontal, aponta a necessidade de que as autoridades emsaúde pública comecem a valorizar mais a importância em saú-de geral de meios preventivos e de promoção de saúde bucal.
SABA-CHUJFI et al (2007) apontaram a relevância da valori-zação da medicina periodontal em saúde pública, poisexiste uma grande preocupação com a cura das demais infec-ções pela classe médica especializada e generalista, porém,o que normalmente tem sido visto pelos trabalhosapresentados na literatura é um desconhecimento das doençasperiodontais e da indicação para seu tratamento nos hospitaisem geral.
Considerações Finais
Os resultados destes estudos nos levam a pressupor que,embora a freqüência de periodontite crônica seja elevada, estacondição não pode ser considerada como a causa principal dedoenças cardiovasculares e cerebrovasculares isquêmicas, massim, as doenças periodontais poderiam contribuir para a exacer-bação e o desenvolvimento de infartos por problemasateromatosos, pois expõem o indivíduo às reações inflamatóriaspor microrganismos patogênicos.
A higiene bucal inadequada possibilita maior acúmulo demicrorganismos sobre as superfícies dentárias e tecidosadjacentes. Isso pode predispor a infiltração de mais bactérias eseus produtos no interior dos tecidos e na corrente sanguíneae, com isso, elevar o risco para alterações isquêmicasateromatosas.
As pesquisas que apontam para a associação da doençaperiodontal com a doença arterial coronariana e o acidentevascular cerebral isquêmico, descortinam um futuro em que aodontologia terá uma importância maior do que salvar dentes esorrisos. Deve-se considerar ainda, que os IAMs e os AVC-is setratam de doenças com alta morbi-mortalidade e que, um pos-sível fator de risco como as doenças periodontais que possa ser
eliminado, pode trazer benefícios a um imenso número de indi-víduos. Não podemos continuar concordando com diagnósti-cos para a etiologia de algumas cardiopatias isquêmicas ou deAVC-is, com uma conotação de probabilidade do acontecido,pelo não conhecimento ou reconhecimento das doençasperiodontais como infecções potencializadoras das citocinas pró-inflamatórias oriundas das reações imuno-inflamatórias noperiodonto. O problema que permanece até os dias de hoje, é afalta do exame periodontal em pacientes acometidos por pro-blemas sistêmicos tais como as coronariopatias isquêmicas eos AVC-is.
Devemos motivar as autoridades da área de saúde públicapara exercerem um papel mais efetivo frente às possibilidadesdas doenças periodontais como fatores de risco, o que estariadentro do mais atual contexto de paradigma sistêmico por con-dições imuno-inflamatórias. A Medicina Periodontal e/ou Odon-tologia Sistêmica vêm fomentando novas exigências para pro-gramas de prevenção e promoção da saúde que venham aminimizar o dano causado pela falta de atenção aos cuidadosna saúde bucal, principalmente no que tange à promoção desaúde, prevenção e cura das doenças periodontais, como tam-bém da obrigatoriedade do exame de pacientes que se encon-tram internados em hospitais pelos mais variados motivos desaúde geral.
Todas as áreas de especialidades médicas devem recomen-dar a saúde bucal, indicando pacientes para os cirurgiões-dentistas.
A higiene bucal reduz de forma consideravelmente positivaa chance de atividade imuno-inflamatória no periodonto e écondição sine qua non, para a manutenção da saúde bucal e,portanto, também é fundamental para a manutenção da saúdegeral de todos, através da redução de riscos.
Para uma higiene bucal adequada, não são necessários gran-des gastos, como também, a higiene bucal domiciliar não é umrecurso agressivo ou que possa trazer qualquer dano e sim ape-nas vantagens à saúde das pessoas. Para a execução de umahigiene bucal adequada é preciso que haja boa vontade, tantopor parte dos profissionais para ensiná-la, levando a uma moti-vação consciente; como por parte dos indivíduos para executá-la no dia a dia, de acordo com suas necessidades e dando ênfaseao seu ensino nas universidades.
Existem fortes indícios pelos trabalhos apresentados de queas doenças periodontais sejam prováveis fatores de risco para ascoronariopatias isquêmicas e para os AVC-is, porém é um fatonotório que, qualquer que seja a magnitude da influência dasDPs sobre essas alterações vasculares isquêmicas cardíacas oucerebrais, faz deste campo, motivo de grande importância emsaúde pública e fomenta uma maior exploração da temática emaior empenho em métodos de promoção de saúde e de pre-
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venção das doenças periodontais.
ABSTRACT
Nowadays there are innumerous approaches about the inter-relation between the periodontal diseases (PDs) and the systemicalterations.
It is well-known that, whatever is the influence of the PDs onthe cardiovascular and cerebrovascular ischemic diseases, thesimply existence of vestiges of the possible inter-relation between
those diseases gives to the subject great importance to the PublicHealth and demands a better exploration of it.
Therefore, many researches on the possible associationbetween the presence of PDs and the cardiovascular andcerebrovascular ischemic diseases founded in the literature werepresented, giving special emphasis to some works done in Brazil.
UNITERMS:
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
01- American Heart Association. Stroke Disponível em: http://
R. Periodontia - Junho 2007 - Volume 17 - Número 02
INTRODUÇÃO
A partir da fecundação, quando o espermatozóidese funde com o óvulo para dar origem ao ovo, célulaque representa o início do novo ser, sabe-se que níveisadequados de progesterona são necessários para ma-nutenção do útero quiescente - diminuindo suacontratilidade uterina - durante a gestação01. Do mes-mo modo, o aumento do estrógeno, embora não sejaconsiderado um sinal para o início da parturição, atuafacilitando esse processo, como por exemplo, no pre-paro do miométrio02.
Na verdade, a gravidez humana é um estadohiperestrogênico de proporções inacreditáveis - tanto oestrogênio como a progesterona aumentam sua con-centração de 10 a 30 vezes em relação aos níveis en-contrados durante o ciclo menstrual03.
No entanto, tanto o estrógeno como aprogesterona podem exercer efeitos diretos sobre operiodonto. A presença de receptores específicos paraesses hormônios no tecido gengival, nos fibroblastosdo periósteo e do ligamento periodontal e nososteoblastos sugere que esses tecidos são entidades-alvo para os mesmos10,28.
Particularmente, o estrógeno parece ser responsá-vel pela diminuição da ceratinização e aumento deglicogênio no epitélio gengival, desta forma reduzindo a
INTERAÇÃO ENTRE A DOENÇA PERIODONTAL E AGRAVIDEZInteraction between Periodontal Disease and Pregnancy
Euloir Passanezi1, Maria Christina Brunetti2, Adriana Campos Passanezi Sant’ana3
RESUMO
Ao longo da vida da mulher, características próprias dosexo feminino envolvendo a saúde e a doença podem afetar ascondições bucais. As variações hormonais, além de interferi-rem no sistema reprodutivo (puberdade, ciclo menstrual, usode contraceptivos orais, gestação, climatério, menopausa edurante terapia de reposição hormonal), exercem forte influ-ência na cavidade bucal, em condições fisiológicas ou não,incluindo significativamente o comportamento dos tecidosperiodontais. Essa influência é de tal ordem que de longa datatem-se aceito a exacerbação das alterações gengivais produzi-das durante a gravidez. Entretanto, recentemente a literaturaencontrou evidências da provável participação de componen-tes bacterianos associados à infecção periodontal e/ou de seusprodutos, bem como de componentes bioquímicos associa-dos ao processo inflamatório periodontal, reversamente influ-enciando o nascimento de bebês prematuros de baixo pesocorporal. O propósito deste capítulo é pois, o de apresentarconsiderações sobre essas evidências.
UNITERMOS:
1 Professor Titular Responsável da Área Departamental de Periodontia da FOBUSP
2 Professora Doutora da Equipe Multiprofissional do Atendimento Pré Natal Fisiológico daUNIFESP
3 Professora Assistente Doutora da Área Departamental de Periodontia da FOBUSP
doença periodontal, gengivite, prematu-ridade, periodontite, gravidez. R Periodontia 2007; 17:32-38.
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efetividade da defesa que a barreira epitelial exerce no organis-mo. Além disso, pode promover retenção de nitrogênio,acúmulo de água no tecido conjuntivo, aumento demucopolissacarídeos ácidos da substância intercelular do tecidoconjuntivo da mucosa e regular a tendência de hiperceratoseassociada à diminuição da espessura do epitélio escamosoestratificado08,16. No tecido gengival, não só estimula a prolifera-ção de fibroblastos gengivais e síntese e maturação de tecidoconjuntivo gengival, como também aumenta a severidade dainflamação gengival, independentemente da quantidade de pla-ca presente25.
A progesterona tem ação vasodilatadora, levando a um au-mento da permeabilidade vascular, estimula a produção deprostaglandinas (maiores níveis de PGE2 - prostaglandina E2) ede leucócitos polimorfonucleares no fluido gengival09. Não sóinibe a síntese de proteínas colágenas e não colágenas porfibroblastos do ligamento periodontal e a proliferação defibroblastos gengivais, alterando a taxa e padrão do colágeno nagengiva, como também aumenta a degradação metabólica dofolato, influenciando assim, o processo de reparo e manuten-ção tecidual28.
Concluindo, enquanto a progesterona promove uma dila-tação dos microvasos gengivais, tornando-os mais suscetíveis àinjúria e exsudação, o fator útero-relaxante (ou relaxina) causadespolimerização das fibras colágenas e torna os tecidosperiodontais mais suscetíveis á ação do estrógeno, fato este re-levante pelo aumento que este hormônio sofre com o decorrerda gravidez, atingindo seu pico máximo na parturição20.
Alterações Gengivais associadas à Gravidez
Gengivite
A gengivite na gravidez é a manifestação bucal predomi-nante neste período da vida da mulher, afetando entre 30 e100% das gestantes. Embora seja desencadeada pelo acúmuloda placa bacteriana, não parece estar relacionada diretamentecom a quantidade de placa presente e sim ser exacerbada pormudanças vasculares e hormonais, que por si só não determi-nam a instalação de processos infecciosos, mas agravam a res-posta dos tecidos à presença da placa bacteriana. Esse quadrose produz em consonância com um aumento da porcentagemde bactérias anaeróbicas, em especial de Prevotella intermedia,decorrente do aumento dos níveis séricos de hormônios sexuaisem circulação, estrogênio e progesterona, com o transcorrer dagestação.
O aumento da ocorrência de P. intermedia no interior dosulco gengival das gestantes se deve à sua capacidade de utilizarhormônios sexuais, tais como, estradiol, estrógeno eprogesterona como substitutos da menadiona para seu cresci-mento17. Como a presença de P. intermedia ocorre mais tardia-
mente no processo seletivo de colonização bacteriana da super-fície dental, é de se considerar que o seu crescimento se dê emsítios previamente inflamados, contribuindo para a exacerbaçãoda resposta tecidual18.
Portanto a gravidez não é o fator etiológico primário dagengivite mas sim, um fator agravante de quadro gengival infec-cioso clínico ou subclínico estabelecido anteriormente àgestação19(gengivite prévia13).
Essas alterações gengivais, que se iniciam por volta do 2ºmês de gravidez18, aumentam progressiva e conjuntamente como aumento hormonal do 4º ao 9º mês da gestação, entrandoem regressão pós-parto, quando os níveis hormonais normaisrepentinamente são restabelecidos, involuindo até que as altera-ções gengivais retornem (em geral) aos níveis existentes no 2ºmês de gravidez18,22. A redução parcial da severidade ocorre porvolta do 2º mês pós-parto sendo que após um ano, a condiçãogengival é comparável àquela de pacientes não grávidas16.
Clinicamente, durante a gestação o tecido gengival inflama-do (gengiva marginal e papilas interdentais) caracteriza-se pelacor vermelho-viva e pela presença de um tecido edematoso (su-perfície lisa e aspecto brilhante), com propensão a ter maiorvolume na região interproximal do que nas superfícies vestibulare/ou lingual ou palatina e com grande tendência a sangrar du-rante a mastigação e deglutição (sangramento provocado ouespontâneo)13 (Figura 1).
Durante o período gestacional, em algumas situações, épossível verificar a ocorrência de um aumento da mobilidadedental, da profundidade de sondagem e da severidade dagengivite08 sem que ocorra, entretanto, um envolvimento dostecidos que compõem o periodonto de inserção (instalação e/ou progressão da perda dos tecidos conjuntivo e ósseoalveolar)01,18,19.
Fig. 1 - Paciente com 23 anos de idade, 5º mês gestacional, apresentando inflamação gengivalgeneralizada (gengiva edemaciada, com aumento de volume, brilhante e sem aspecto de cascade laranja, com coloração alterada). O sangramento a qualquer estímulo era imediato eabundante. Clinicamente não se detectou evidências de perda óssea
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Comumente, a gengivite na gravidez apresenta-se comouma situação transitória e autolimitante. Contudo, em mulheressusceptíveis à destruição periodontal - com histórico de recor-rentes processos inflamatórios gengivais e/ou perdas de inser-ção conjuntiva e óssea alveolar prévias - adequados cuidadosperiodontais devem ser instituídos, como forma de prevenir ainstalação ou a recorrência de uma periodontite.
Granuloma Gravídico O granuloma14,18 ou tumor gravídico é uma lesão benigna
associada com a gravidez, cuja etiologia não está totalmenteesclarecida, embora se acredite ter sua ocorrência associada auma intensa reação do tecido gengival à placa bacteriana, estan-do presente em menos de 10% (sua prevalência é variável de 0 a9,6%) de todas as gestações. Devido ao prejuízo psicológicoque o uso do termo “tumor gravídico” poderia promover nodesenvolvimento do feto, é conveniente que o cirurgião-dentis-ta dê preferência ao termo “granuloma gravídico”.
Com freqüência o surgimento da lesão está associado auma resposta inflamatória exagerada (área com gengivite infla-matória estabelecida previamente) a um fator irritante represen-tado, na maioria das vezes, pelo próprio cálculo dental recobertopor placa bacteriana. A causa pode ser atribuída em parte aosefeitos gerais da progesterona e do estrogênio no sistema imu-ne mas também, como uma consequência das alteraçõesvasculares decorrentes da inibição da colagenase induzida pelaprogesterona, promovendo um acúmulo de colágeno no teci-do conjuntivo03.
A ocorrência da lesão se dá principalmente na superfícievestibular e interproximal da região anterior da maxila, junto da
margem gengival, a partir do espaço proximal (na papilainterdental), durante o segundo trimestre da gestação.
Clínica e histologicamente assemelha-se a granulomaspiogênicos que acometem não grávidas.
Caracteriza-se por aumento tecidual isolado na margemgengival, do tipo tumoral - massa tecidual exofídicagranulomatosa séssil ou pediculada junto à superfície dental emdireção coronal - de modo geral indolor, mole à palpação, comgrande velocidade de crescimento, embora raramente venha aultrapassar 2 cm de diâmetro. Apresenta coloração variandoentre o vermelho púrpura até o vermelho azulado, dependendoda vascularização da lesão (em geral altamente irrigada por va-sos sanguíneos) e do grau de insuficiência venosa, sendo que asimples manipulação desse tecido pode facilmente originar umprocesso hemorrágico. A superfície da lesão também pode seapresentar ulcerada e coberta por exsudato amarelado, às vezescom aspecto globular (Figuras 2 e 3).
É comum a lesão regredir espontaneamente após o parto,mesmo se deixada sem tratamento, embora possa se transfor-
Fig. 3 - Paciente com 32 anos de idade, desenvolveu granuloma gravídico detectado no 5º mêsde gestação, mantido até o 5º mês pós-gestacional. Observe que o granuloma apresenta volumeacentuado e aspecto clínico fibrosado
Fig. 2 - Vista posterior da mesma paciente da fig. 1,destacando-se não apenas as características inflamatórias já citadas, comotambém o crescimento localizado da gengiva entre os dentes 35 e 36,caracterizando um granuloma gravídico
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mar numa massa fibrosa residual estável, cuja remoção deve sercirúrgica (Figura 4) .
Desta forma, o tratamento de eleição durante a gestaçãoenvolve raspagem e alisamento dental associados com adequa-do controle profissional e caseiro da placa bacteriana. Quando ogranuloma provocar desconforto muito grande à paciente (es-tético, psicológico e/ou funcional), tais como, alterações no ali-nhamento dos dentes ou mesmo fácil sangramento durante amastigação, recomenda-se a remoção cirúrgica do tumor du-rante o próprio período gestacional (segundo trimestre da ges-tação), embora o mais prudente fosse marcar a cirurgia somen-te após a ocorrência do parto pelo risco que a gestante corre dalesão sofrer recidiva05.
Doença Periodontal como Fator de Risco para Parto
Prematuro e Nascimento de Bebês de Baixo Peso
CorporalO parto prematuro é aquele cuja ocorrência se dá anterior à
37ª semana completa de gestação, tendo-se como base a datado primeiro dia da última menstruação confiável (DUM), sendodecorrente de ruptura prematura de membrana ou de trabalhode parto prematuro propriamente dito (TPP), segundo a Organi-zação Mundial de Saúde, 1972. O baixo peso ao nascer é todobebê nascido com menos de 2.500 g (OMS, 1972).
Múltiplas linhas de pesquisa sustentam o papel da infecçãomaterna como fator predisponente para o nascer prematuro.
Através da utilização de modelos de gestação em animais,foi possível demonstrar que a ocorrência de infecções em ani-mais prenhes pode responder por muitos episódios indesejáveisdurante o período gestacional, incluindo o aborto espontâneo,necrose placentária, dano aos órgãos fetais, baixo peso ao nas-cimento e retardo do crescimento fetal06,07.
O desenvolvimento desses experimentos forneceu a basepara que associações similares em humanos fossem investigadas.Uma das mais importantes exposições infecciosas maternas queimplica nascimento prematuro, ruptura prematura de membra-nas e baixo peso ao nascer é a infecção aguda do tratogenitourinário, dentre elas, a vaginose bacteriana por sua capa-cidade de promover infecções uterinas, principalmente, pelamigração cervical de bactérias da vagina para o espaçocoriodecidual em algum momento da gestação08,09.
Entretanto, a ocorrência de tais infecções pode explicar so-mente uma pequena parcela dos resultados gestacionais adver-sos09. A ocorrência de casos subclínicos ou não detectáveis devaginose bacteriana ou outros tipos de infecção do tratogenitourinário, eventos no pré-natal não relacionados a proces-sos infecciosos ou outras formas desconhecidas de infecçãotambém pode estar relacionada a desfechos indesejáveis da ges-tação. A hipótese que associa a infecção subclínica ao nasci-
mento prematuro é a de que os próprios microrganismos ousuas toxinas entram na cavidade uterina durante a gravidez pelacorrente sanguínea, a partir de um foco não-genital ou por umarota ascendente do trato genital inferior.
A doença periodontal, enfermidade de natureza infecciosaassociada primariamente à colonização das superfícies dos den-tes por bactérias anaeróbicas Gram negativas, apresenta meca-nismo biológico com potencial para afetar o desenvolvimentoda gestação mesmo com ocorrência a distância07.
Através de uma série de experimentos animais, foi possíveldemonstrar que, embora o risco obstétrico esteja aumentadoperante a presença de processos infecciosos agudos, a exposi-ção crônica de patógenos bucais aumenta a possibilidade decomplicações na prenhez de animais, fornecendo, assim, im-portantes evidências aos experimentos em humanos07. A expo-sição crônica da mãe aos patógenos bucais não garante imuni-dade ao feto, mas o expõe a diferentes toxinas bacterianas06,podendo a cavidade bucal representar uma ameaça infecciosapara a ocorrência de complicações durante o período gestacional.
A influência da doença periodontal no nascimento de be-bês prematuros e/ou de baixo peso vem sendo amplamentediscutida na literatura, com evidências de que ela pode agir comofator de risco independente para essas condições07,08,14, tendocomo base o fato do trabalho de parto ser iniciado por aumentosúbito nos níveis de PGE
2 e TNF-α (mediadores químicos infla-
matórios associados com processos infecciosos),usualmenteaumentados na doença periodontal. A prostaglandina E
2 (PGE
2),
presente em níveis elevados na doença periodontal, é importan-te regulador dos processos fisiológicos do parto e aumenta du-rante a gestação até atingir nível crítico para induzir contração,dilatação cervical e o nascimento. Segundo Collins et al.06, esta
Fig. 4 - Mesma paciente da fig. 3, 3 meses após a remoção do granuloma gravídico porgengivoplastia, uma vez que o crescimento estava restrito à área marginal do tecido mole, semcomprometimento ósseo
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citocina (PGE2) e o TNF-α têm sido associados a uma diminuição
de 15-18% do peso fetal.A citocina IL-1ß também parece associar-se ao trabalho de
parto, pois sua concentração encontra-se três vezes aumenta-da no início do trabalho de parto em relação ao 2º trimestre dagestação23, além de induzir a síntese de prostaglandinas peladecídua e âmnion15, estar presente no fluido amniótico normal27
e ser produzida por macrófagos da placenta humana11.Embora a origem da relação entre um processo infeccioso
bucal e as mudanças no ambiente fetal ainda não esteja bemcompreendida, acredita-se que a infecção periodontal, repre-sentada por um desafio anaeróbico Gram negativo estrito oufacultativo, com fatores de virulência altamente patogênicos,não só possa servir como um reservatório crônico para transfe-rência de bactérias ou produtos bacterianos (lipopolissacarídeos),através da disseminação sanguínea, para a unidade feto-placentária, desta forma induzindo a síntese de PGE
2 e TNF-α
pelas células corioamniônicas, como também de que seja possí-vel que os próprios sítios com infecção periodontal, ao produzi-rem mediadores inflamatórios, possam atuar como fontesistêmica potencial de citocinas fetotóxicas (PGE
2 e TNF-α) que
alcançam a placenta através da circulação sanguínea07.Diferentes espécies bacterianas anaeróbicas (B. ureolyticus,
Peptostreptococos sp, Fusobacterium nucleatum) foram encon-tradas no líquido amniótico de mulheres em trabalho de partoprematuro porém com as membranas (córium e âmnion)intactas (Hill)14. Várias dessas espécies são periodontopatógenosconhecidos e com alto teor de virulência, podendo migrar, atra-vés da corrente sangüínea, da cavidade bucal para a placenta.Sendo o F. nucleatum relativamente incomum nas lesõesinfecciosas do trato geniturinário, mas freqüentementeencontrado nas lesões periodontais ativas, pode-se estabeleceratravés do mesmo a correlação entre as infecçõesperiodontais e partos prematuros, determinando o elo coma placenta.
Em 2003, Campos05 observou que pacientes grávidas comsangramento à sondagem em mais de 80% dos sítiosperiodontais presentes apresentavam risco elevado de desenvol-vimento de parto prematuro e/ou nascimento de bebês de bai-xo peso. Brunetti et al.04 (2002), embora tenham encontradouma associação significante entre doença periodontal e nascerprematuro, na análise de regressão logística binomial apenas asvariáveis “número de visitas no pré-natal”, “parto prematuro pré-vio”, “número de partos concluídos” constituíram-se em fatoresde risco à prematuridade.
Recentemente, Gazolla et al.12 (2007) avaliaram a incidênciade partos prematuros de crianças com baixo peso corporal em450 pacientes que deram a luz, das quais 122 foram classifica-
das como periodontalmente saudáveis e 328 como doentes.Destas, 266 compuseram o grupo tratado e 62 não compare-ceram às sessões de acompanhamento, de modo que não fo-ram tratadas. Enquanto no grupo saudável e no grupo tratadonão houve significância de correlação entre a doença periodontale a ocorrência de partos prematuros com bebês de baixo peso,no grupo não tratado a prevalência desse evento foi de 79%,altamente significante, portanto. Os autores consideraram su-gestivo que o tratamento periodontal deva ser incluído nos pro-gramas de cuidados pré-natais.
Estratégias de Prevenção e Tratamento da Doença
Periodontal na Paciente Gestante
A terapia periodontal, seja ela realizada pelo clínico-geral oupelo especialista, deve fundamentar seu tratamento levando-seem conta a natureza infecto-contagiosa da doença periodontal.Seu cuidado requer não apenas a eliminação da placa bacterianae seus perpetuadores através da raspagem e alisamento dental,mas também, um efetivo controle mecânico caseiro, principal-mente ao se levar em conta que nas pacientes gestantes osefeitos dos fatores locais sobre os tecidos gengivais são exacer-bados pela atividade hormonal. Condições anatômicas da re-gião dento-gengival e o fluxo contínuo do fluido crevicular impe-dem uma ação mais efetiva de substâncias químicas dentro dosulco/bolsa periodontal, limitando desta forma a indicação decoadjuvantes químicos para o controle da placa bacterianasubgengival13.
Quando uma gestante apresenta atividade cariosa, além darealização de um efetivo controle da placa bacteriana e de pro-cedimentos restauradores quando necessários, é de sumaimportância oferecer-lhe noções sobre saúde, orientando-asobre o uso de agentes químicos coadjuvantes no controleda placa bacteriana (triclosan ou gluconato de clorhexidina), doflúor, dieta e o uso adequado de alimentos açucarados, vistoque a transmissibilidade e a contaminação precoce da infecçãocárie para a criança ocorrem a partir de contatosfreqüentes entre a mãe e o bebê. Além do que, o paladar dacriança começa a se formar a partir do quarto mês de vidaintra-uterina.
Estabelecida uma rotina de procedimentos clínicos, o pri-meiro trimestre é considerado o período mais crítico e delicadoda gestação para realização de um tratamento odontológico.No primeiro trimestre, tanto órgãos como sistemas são organi-zados. O período compreendido entre o quarto e o sexto mêsgestacional é o mais indicado para qualquer tipo de intervenção,pois por volta do quarto mês a maior parte da organogêneseestá completa. O terceiro trimestre também exige cautela, poisqualquer fator poderá antecipar o processo de parto e o nasci-mento do bebê.
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CONSIDERAÇÕES FINAISSendo a gravidez um dos estágios da vida da mulher com
capacidade de influenciar a sua saúde bucal, assim como umperíodo em que os cuidados com a saúde materna e a educa-ção da paciente têm um efeito profundo na sua saúde bucal ena de seu filho, faz-se necessária uma coordenação entre profis-sionais da odontologia e obstetrícia, particularmente, da equipeodontológica, assegurando, desta forma, uma melhoria na saú-de bucal das gestantes e de seus bebês26.
ABSTRACT
Throughout a woman’s life, female-specific conditions mayaffect oral health. Besides interfering with women’s reproductive
system, hormonal changes (puberty, menstrual cycle, use oforal contraceptives, gestation, climacteric, menopause, andhormone replacement therapy) play an important role inthe oral cavity - under physiological or non physiologicalconditions – mainly on periodontal tissues. This influence issuch that pregnancy has long been associated with gingivalalterations. However, recent studies have found evidence of theprobable role of bacterial components on periodontalinflammatory processes, influencing, reversely, preterm low birthweight. The objective of this chapter is to discuss some of thisevidence.
R. Periodontia - Junho 2007 - Volume 17 - Número 02
INTRODUÇÃO
A diabetes mellitus consiste em um grupo dedoenças metabólicas, caracterizadas pela hiperglicemiaresultante da falha na secreção ou na ação da insulina,podendo ser dividida em dois tipos principais: tipo 1(diabetes insulino dependente) e tipo 2 (diabetes nãoinsulino dependente). Esses dois tipos de diabetespossuem etiopatogenias diferentes. A tipo 1 estárelacionada à destruição auto-imune das célulaspancreáticas, responsáveis pela produção da insulina.Normalmente, a diabetes tipo I é diagnosticada emcrianças e adolescentes, embora alguns estudos tenhamdemonstrado que 15% a 30% dos casos sãodiagnosticados nos pacientes acima de 30 anos de idade(MEALEY & OATS, 2006; MEALEY, 1999). Já a diabetestipo 2 está relacionada à alteração na produção eresistência celular à insulina (alterações na molécula deinsulina ou alterações nos receptores celulares destehormônio) (MEALEY, 1999; DONAHUE & WU, 2001).
A diabetes mellitus é reconhecida como um dosprincipais problemas de saúde na América Latina,afetando quase 19 milhões de pessoas na região. NoBrasil, estima-se que a prevalência média destaenfermidade seja de 7,6% na população maior de 40anos. Segundo a Organização Mundial de Saúde (OMS),em 2030, a diabetes mellitus será a segunda causa de
INTER-RELAÇÃO DOENÇA PERIODONTAL E DIABETESMELLITUSRelationship between Periodontal disease and Diabetes Mellitus
Arthur Belém Novaes Júnior1, Guilherme de Oliveira Macedo2, Patrícia Freitas de Andrade2
RESUMO
A diabetes mellitus e a periodontite são doenças de altaprevalência na população mundial que apresentam aspectoscomuns em relação à reposta inflamatória. A inter-relação en-tre essas doenças representa um exemplo de como uma do-ença sistêmica pode predispor uma infecção oral e de comouma infecção oral pode exacerbar uma condição sistêmica.
Fortes evidências demonstram que a diabetes é um fatorde risco para a gengivite e periodontite e que o nível do controleglicêmico da diabetes parece ser importante nessa relação. Adoença periodontal, por sua vez, pode ter um impacto signifi-cativo sobre a diabetes contribuindo para agravar o seu con-trole metabólico.
Estudos têm sido realizados a fim de avaliar o efeito daterapia periodontal sobre o controle glicêmico de pacientesdiabéticos tipo 1 e 2. Evidências sugerem que a incorporaçãode antibioticoterapia, local (minociclina) ou sistêmica (doxiciclina),ao tratamento periodontal não-cirúrgico pode resultar na re-dução tanto da infecção e inflamação periodontal como nosníveis de hemoglobina glicada e de marcadores inflamatórios.Entretanto, mais estudos controlados são necessários para quese possa avaliar a melhor abordagem terapêutica.
UNITERMOS:
1 Professor Titular de Periodontia da Faculdade de Odontologia de Ribeirão Preto – USP
2 Mestre e Doutorando em Periodontia pela Faculdade de Odontologia de Ribeirão Preto – USP
morte na América Latina. Assim, a diabetes duplicará seu impactoe, em comparação aos 5% de mortes que provoca atualmente,passará a causar 10% dos óbitos. De acordo com os indicadoresda OMS, o mundo já vive uma epidemia de diabetes. Em 1985,a doença atingia aproximadamente 30 milhões de pessoas. Onúmero aumentou para 135 milhões em 1995 e para 177milhões em 2000. A entidade estima que a prevalência da diabetesdeva alcançar 333 milhões de pessoas em 2025. No Brasil, estima-se que em 2025, a diabetes mellitus atingirá cerca de 11,6 milhõesde pessoas (KING et al., 2001). Embora os países desenvolvidosapresentem uma maior prevalência da doença, a incidência tendea ser maior nos países em desenvolvimento, como conseqüênciado envelhecimento da população e das mudanças nos padrõesnutricionais, que levam ao aumento da prevalência do sobrepesoe da obesidade (KING et al., 2001).
As projeções feitas pela OMS são preocupantes, uma vezque a diabetes mellitus está associada a inúmeras doenças ecomplicações sistêmicas, tais como doenças cardiovasculares,insuficiência renal, neuropatia, retinopatia, deficiência visual,cegueira e também à doença periodontal. Os sinais e sintomasda doença periodontal são reconhecidos como a sextacomplicação da diabetes (LÖE, 1993).
Influência das Diabetes Mellitus sobre a
doença periodontal
A base bioquímica, por meio da qual a diabetes (hiperglicemia)está associada à maior severidade da doença periodontal édecorrente do crescente acúmulo de produtos finais deglicosilação (AGEs) no plasma e tecidos. Os AGES se formamatravés da glicosilação e oxidação de proteínas e lipídeos e têm acapacidade de se ligar a receptores de membranas das células(RAGE – receptor de produtos finais glicosilados), os quais estãopresentes em células endoteliais, monócitos/macrófagos, célulasdo sistema nervoso e também células musculares. A interaçãoAGE-RAGE em células endoteliais provoca um aumento dapermeabilidade vascular e favorece a formação de trombos. Jáem monócitos/macrófagos, esta interação aumenta o estresseoxidativo celular, o que resulta em maior produção e secreçãode citocinas inflamatórias, tais como fator de necrose tumoral-α(TNF-α) e interleucina-1−β (IL-1β), associadas à diferenciação eatividade de osteoclastos (reabsorção óssea alveolar) e tambémà produção de melaloproteases da matriz (MMPs - destruiçãode colágeno), atuando, portanto, efetivamente na patogêneseda doença periodontal (MEALEY & OATES, 2006; GARLET et
al.,2006).A presença da doença periodontal pode resultar em um
aumento sistêmico dos níveis de citocinas inflamatórias tais como:TNF-α, TNF-β, interleucina 6 (IL-6), proteína C reativa efibrinogênio. Pacientes diabéticos apresentam altos níveis destes
marcadores inflamatórios no sangue, os quais estão relacionadosà resistência à insulina. Desta forma, a presença da doençaperiodontal resulta em elevação dos níveis sangüíneos destesmarcadores, o que induz resistência à insulina, prejudicando ocontrole glicêmico (MEALEY & OATES, 2006; PAGE, 1998).Assim, de maneira similar a outras infecções bacterianas, a relaçãoentre diabetes mellitus e infecção periodontal torna-sebi-direcional
Há fortes evidências de que a diabetes é um fator de riscopara a gengivite e para a periodontite e que o nível do controleglicêmico é determinante nesta inter-relação. Embora algunsestudos não tenham encontrado uma significante associaçãoentre diabetes e inflamação gengival, em muitos outros aprevalência e a severidade da gengivite foram maiores emdiabéticos, quando comparados a não diabéticos com similaresníveis de biofilme dental (CIANCIOLA et al., 1982; CUTLER et al.,1999; SALVI et al., 2005) havendo evidências de que a presençada diabetes pode aumentar em até três vezes o risco à doençaperiodontal (EMRICH et al., 1991; PAPAPANOU, 1996).
O nível de controle glicêmico do paciente está relacionado àpresença e severidade da doença periodontal. Pacientes diabéticospobremente controlados têm um maior risco de desenvolverperiodontite, quando comparados a diabéticos bem controladose não diabéticos (MEALEY, 1999). Isto foi observado por NovaesJúnior et al. (1996) que avaliaram a doença periodontal e o nívelde controle metabólico de pacientes diabéticos tipo 2 em umestudo longitudinal durante um ano. Os autores verificaramdiferenças significativas na profundidade de sondagem e no nívelde inserção periodontal entre o grupo de pacientes diabéticospobremente controlados e o grupo de pacientes não diabéticos,sugerindo, assim, que o nível de controle metabólico da diabetescontribui para a evolução e a severidade da doença periodontal.A análise microbiológica deste estudo demonstrou também umarelação direta entre uma maior presença de biofilme dentalperiodontopatogênico e o pobre controle metabólico da diabetes(NOVAES JÚNIOR et al., 1997). A relação entre diabetes tipo 1 ea evolução doença periodontal foi demonstrada num estudo de10 anos de acompanhamento que verificou um aumento daprofundidade de sondagem e da perda óssea alveolar apesar dehaver nesse período uma pequena variação no acúmulo debiofilme dental (NOVAES JÚNIOR et al., 1997).
O grau de controle glicêmico da diabetes pode influenciarno resultado do tratamento da doença periodontal. Pacientesdiabéticos controlados parecem responder ao tratamentoperiodontal não cirúrgico, em termos clínicos e microbiológicos,de forma semelhante aos pacientes não diabéticos (CHRISTGAUet al., 1998). WESTFELT et al. (1996) realizaram um estudolongitudinal, no qual 20 pacientes diabéticos (maioria bem oumoderadamente controlados) e 20 não diabéticos foram
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tratados com raspagem e alisamento radicular, cirurgias a retalhode Widman modificado e tratamento periodontal de suporte.Após cinco anos, os dois grupos de pacientes demonstraramcondições periodontais similares. Embora diabéticos possamapresentar uma melhora nos parâmetros clínicos imediatamenteapós o tratamento da doença periodontal, aqueles com pobrecontrole glicêmico podem ter uma rápida recorrência da doençae uma resposta menos favorável a longo prazo. Futuros estudoslongitudinais são necessários, a fim de comparar a respostacicatricial após tratamento periodontal não cirúrgico ou cirúrgicoentre pacientes diabéticos e não diabéticos.
Doença periodontal como fator de risco para a
diabetes mellitusNISHIMURA et al. (2003) levantaram a hipótese de que o
TNF-α circulante em um processo inflamatório gengivalexacerbado pode estar associado diretamente ao mecanismode resistência à insulina ao influenciar órgãos como fígado,músculos e tecido adiposo e, indiretamente, aumentando aliberação de moléculas como ácidos graxos livres, os quaistambém produzem resistência à insulina. Além disso, o TNF-αtem sido identificado como um potente bloqueador do receptorde insulina. Esta citocina induz a fosforilação dos receptores deinsulina, prejudicando, conseqüentemente, a fosforilação destespela insulina, o que é fundamental para a ação do hormônio(KANETY et al., 1995; PAZ et al., 1997).
A relação entre a doença periodontal e níveis glicêmicoselevados foi verificada por KATZ (2001), após exame de 10.590indivíduos, verificando uma forte associação entre a presença dadoença periodontal e a hiperglicemia. Num estudo longitudinal,diabéticos tipo 2 com periodontite severa apresentaram umcontrole glicêmico significativamente pior do que diabéticos commínima destruição periodontal. Além disso, a presença de doençaperiodontal severa já foi relacionada com o aumento do risco dedesenvolvimento de complicações da diabetes como lesõesmicro e macrovasculares, proteinúria, além de um maior riscode aumento da prevalência de complicações cardiovasculares ecardiorenais do que diabéticos sem doença periodontal(THORSTENSSON et al., 1996; AAP, 2000; SAREMI et al., 2005).
Efeitos do tratamento da doença periodontal nocontrole glicêmico da diabetes
O diagnóstico e monitoramento do diabetes é realizadoatravés de exames laboratoriais como a glicose plasmática emjejum e a hemoglobina glicada (HbA1c), sendo que esta últimarepresenta uma média do estado de controle glicêmico dopaciente nos últimos 2-3 meses. Desta forma, o nível de HbA1ctornou-se o parâmetro mais utilizado ao se avaliar a influência daterapia periodontal na diabetes, cujo nível de controle desejado é
de HbA1c < 7%, de acordo com a recomendação da AcademiaAmericana de Diabetes.
Muitos estudos têm demonstrado que o controle dainfecção periodontal pode melhorar o controle glicêmico dodiabético. Isto pode ser explicado pela diminuição dos níveis demediadores inflamatórios relacionados à resistência à insulinapresentes no sangue, após a realização do tratamentoperiodontal. A avaliação da influência da inflamação gengival emdiabéticos tipo 1 é de difícil observação. Por serem insulinodependentes, estes indivíduos possuem um ajuste freqüentedas medicações utilizadas para o controle glicêmico, com ajustesconstantes na dosagem de insulina, a fim de serem evitadascrises hipoglicêmicas. Assim, é difícil aferir a influência dotratamento periodontal no controle metabólico nesses indivíduos.Na diabetes tipo 2, há a resistência à ação da insulina, ou seja, ainsulina é produzida, porém sua ação é reduzida (EXPERTCOMMITTEE ON THE DIAGNOSIS AND CLASSIFICATION OFDIABETES MELLITUS, 2003). Os pacientes normalmenterealizam o controle do seu estado glicêmico através de dieta,hipoglicêmicos orais e, em certos casos, através da administraçãode doses de insulina, o que torna o seu controle mais susceptívela mudanças comportamentais e a tratamentos de alteraçõesinflamatórias e infecciosas, como a doença periodontal.
A resolução da inflamação gengival pode ser alcançadaatravés da realização da terapia periodontal mecânica associadaou não à antibioticoterapia. Resultados de estudos que aplicaramsomente a terapia mecânica resultaram numa melhora, apesarde discreta, no controle glicêmico de diabéticos tipo 2 (KIRAN et
al., 2005; STEWART et al., 2001). Apesar de existirem relatospositivos apenas com o tratamento periodontal mecânico, aassociação de antibioticoterapia parece trazer benefíciosadicionais ao tratamento. Antibióticos, como doxiciclina eminociclina tópica, ambos do grupo das tetraciclinas, promovemredução de patógenos periodontais, inibição da secreção decitocinas inflamatórias, como IL1-β e TNF-α, além de produzirum efeito inibitório sobre a glicosilação não-enzimática. GROSSIet al. (1997) demonstraram uma redução significante da HbA1caté 3 meses pós-terapia com a utilização de doxiciclina sistêmica,bem como IWAMOTO et al. (2001), que demonstraram umaredução tanto da HbA1c, como do TNF-α, com aplicação tópicade minociclina até um mês pós-tratamento não cirúrgico. Aassociação de amoxicilina/ácido clavulânico parece não ter efeitoadicional direto à terapia mecânica, como observado porRODRIGUES et al. (2004). Neste estudo, o tratamentoperiodontal não cirúrgico resultou em diminuição do nível deHbA1c e da infecção periodontal, contudo, a antibioticoterapiaestabelecida não resultou num beneficio adicional sobre ocontrole metabólico do diabetes.
Um estudo recente realizado por O’CONNELL et al. (2007)
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avaliou os efeitos do tratamento periodontal não cirúrgico nosníveis séricos de HbA1c, na glicemia em jejum e nos níveis demais de 20 citocinas pró-inflamatórias 3 meses pós-terapia. Nesteestudo duplo-cego placebo controlado, 30 pacientes comdiabetes tipo 2 não controlada (HbA1c inicial > 8), foram tratadoscom raspagem e alisamento radicular associado a um placebo(grupo 1) ou a doxiciclina sistêmica (grupo 2). Observou-seuma melhora significativa nos parâmetros clínicos deinflamação/destruição periodontal, nos níveis de controleglicêmico e uma redução dos níveis séricos de vários marcadoresinflamatórios após a realização do tratamento periodontal não-cirúrgico. Entretanto, apenas no grupo tratado com doxiciclinahouve uma redução significante de 13 % nos níveis séricos deHbA1c contra uma diminuição de 7% no grupo que recebeu oplacebo. Essa melhora do controle glicêmico foi superior à médiade 10,3% de redução da HbA1c observada em estudosanteriores.
Uma análise sistemática e estatística (meta-análise) dosresultados dos estudos mais relevantes sobre a influência dotratamento periodontal no controle glicêmico do pacientediabético, verificou que o tratamento periodontal é capaz dediminuir os níveis de HbA1c (JANKET et al., 2005). Quando essamesma análise avaliou os resultados dos cinco estudosconsiderados mais relevantes no tratamento de diabéticos tipo2 (CHRISTGAU et al., 1998; STEWART et al., 2001; GROSSI et al.,1997; IWAMOTO et al., 2001; RODRIGUES et al., 2004), apontouainda uma redução média em cerca de 10% dos valores iniciaisde HbA1c quando a antibioticoterapia foi aplicada como terapiaadjuvante ao tratamento periodontal. Os autores desta meta-análise apontaram a necessidade de realização de estudos commaiores amostras, avaliação diferenciada de pacientes comdiabetes tipo 1 e 2 e exclusão de fatores de risco nas amostrascomo fumo, índice de massa corporal, medicações, entre outros;a fim de determinar se o tratamento periodontal beneficia deforma significativa o controle glicêmico.
A avaliação do efeito do tratamento da doença periodontalsobre a diabetes indica a importância da participação microbianana inter-relação entre essas doenças e a importância daassociação de antibióticos para a redução da HbA1c. Apesar deexistirem trabalhos que demonstrem uma relação positiva entrecontrole da inflamação periodontal e controle metabólico dadiabetes, há a necessidade da realização de mais trabalhos paraque se possa definir de maneira clara o tipo ideal de tratamentoe a antibioticoterapia mais eficaz na redução da glicemia depacientes diabéticos.
CONCLUSÃO
A doença periodontal e a diabetes mellitus são doenças dealta prevalência na população e apresentam uma inter-relaçãobidirecional. A diabetes é um fator de risco para a periodontite emecanismos biológicos plausíveis, exemplificando esta inter-relação, têm sido demonstrados. Já o impacto das doençasperiodontais sobre o controle glicêmico da diabetes e osmecanismos desta associação têm sido sugeridos, mas outrosestudos são requeridos para elucidar esta questão.
A terapia periodontal poderá trazer benefícios não só à saúdedo periodonto, mas também ao controle metabólico de pacientesdiabéticos. A associação de antibioticoterapia ao tratamentoperiodontal o torna mais eficiente na redução da glicemia emdiabéticos tipo 2, entretanto, mais estudos são necessários paraque se possa avaliar a melhor abordagem terapêutica.
ABSTRACT
Diabetes mellitus and periodontitis are high prevalent diseasesin the world population with common aspects in theinflammatory response. The relationship of both diseasesrepresents a well recognized example of a systemic diseasepredisposing to oral infection and the oral infection exacerbatinga systemic disease.
The available data reveals strongs evidance that diabetes is arisk factor for gingivitis e periodontitis and the level of glycemiccontrol appears to be an important determinant in thisrelationship. On the other hand, periodontal disease can have asignificant impact on diabetes and may be considered a potentialfocus of infection that aggravates the metabolic control of thediabetic patients.
Intervention trials have been performed to assess thepotential effects of periodontal therapy on glycemic control indiabetic patients to establish periodontal therapy as influential inimproving glycemic control in either type 1 or type 2 diabetesEvidence suggests that non-surgical periodontal incorporatingan local (minocycline) or sistemic (doxycycline) antibioticotherapycan result in reduction in periodontal infection and inflammationfollowed by a adicional short-term reduction in the levels ofglycated hemoglobin and inflammatory markers. However,future controlled studies should be performed to evaluate themost appropriated clinical and antibioticotherapy approach.
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INTRODUÇÃO
O efeito do tabagismo na saúde geral tem sidoamplamente discutido na literatura médica. Sabe-se queo hábito de fumar está intimamente ligado a um maiorrisco de doenças cardíacas, vários tipos de câncer e do-enças pulmonares (WHO, 2005). Estas correlações sãoconsideradas ainda mais importantes quando se desta-ca o grande número de fumantes em todo o mundo,cerca de 1,3 bilhões (WHO, 2005). Embora o consumode tabaco tenha diminuído nos países desenvolvidos,observa-se um grande aumento nos países em desen-volvimento como o Brasil. Além do dano direto ao fu-mante, a influência que a fumaça de cigarro tem sobreas pessoas que convivem com fumantes (fumantes pas-sivos) também pode gerar efeitos nocivos. Nos EUA, ofumo passivo provoca cerca de 3 mil mortes por câncerde pulmão por ano, enquanto as outras formas de po-luição em ambiente externo causam cerca de 100 mor-tes de câncer de pulmão por ano (WHO, 2005).
O grande número de fumantes tem levado pesqui-sadores de outras áreas da saúde a investigar os efeitosdo consumo de cigarros. Em odontologia o tabagismotem sido relacionado a diversos eventos negativos taiscomo: fator de risco para câncer bucal (CRUZ et al.,2002), maior severidade e incidência da doençaperiodontal (KERDVONGBUNDIT & WIKESJO, 2002),
TABAGISMO E A DOENÇA PERIODONTALSmoking and periodontal disease
Antonio Wilson Sallum1, João Batista César Neto2, Emerson José Sallum3
RESUMO
A influência do consumo de cigarros sobre a doençaperiodontal tem sido amplamente discutida nas últimas duasdécadas. Uma maior incidência e severidade de perda de in-serção foram relatadas por diversos estudos avaliando pacien-tes fumantes. A maneira pela qual os componentes do tabacopromovem este efeito ainda não está estabelecida, entretanto,estudos recentes sugerem que o consumo de cigarros influen-cia na expressão de citocinas inflamatórias e em moléculas quefavorecem a degradação tecidual. Em relação ao tratamentoperiodontal, os fumantes têm apresentado menor ganho deinserção após terapia convencional e regenerativa, e piores re-sultados em cirurgias de recobrimento radicular. Como possi-bilidade de contornar as limitações impostas pelo tabagismopode-se destacar os trabalhos que mostram uma reversibilidadedo efeito dos cigarros sobre o periodonto após a interrupçãode seu consumo. Uma diminuição no ritmo de progressão dadoença e maiores ganhos de inserção clínica pós-terapia me-cânica foi observada nos ex-fumantes quando comparadosaos atuais fumantes.
tabagismo, doença periodontal e perdade inserção. R Periodontia 2007; 17:45-53.
R. Periodontia - 17(2):45-53
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menor ganho de inserção após terapia periodontal (SCABBIA, A.et al., 2001), dificuldades na reparação de enxertos ósseos(JONES & TRIPLETT, 1992; KAN et al., 1999), inadequado pre-enchimento sangüíneo dos alvéolos dentários pós-extração(MEECHAN et al., 1988), menor taxa de sucesso de implantesde titânio (BAIN & MOY, 1993; De BRUYN & COLLAERT, 1994)e maior perda óssea ao redor de implantes já osseointegrados(HAAS et al., 1996; LINDQUIST et al., 1996). Dentre estes even-tos, destaca-se a influência do consumo de cigarros sobre adoença periodontal, sendo considerado um de seus principaisfatores modificadores e agravantes (PEREIRA et al., 2007).
A doença periodontal é multifatorial apresentando o biofilmebacteriano como fator etiológico primário. Em geral, o termodoença periodontal refere-se tanto para gengivite quanto paraperiodontite, porém, a primeira é uma resposta inflamatória aobiofilme bacteriano limitada ao tecido marginal enquanto nasegunda a resposta invade os tecidos de suporte causando per-da de inserção. A menor parcela dos pacientes (cerca de 10%)terá uma resposta sempre restrita à margem gengival, entretan-to, para a grande maioria das pessoas se a contaminaçãobacteriana não for controlada pode levar a perda de suporte econseqüentemente perda dental. (LOE et al., 1986) A manifes-tação e progressão das doenças periodontais pode ser influenci-ada por diversas condições, incluindo características do indiví-duo, fatores sociais e comportamentais, eventos sistêmicos, perfilgenético, anatomia dental, composição microbiológica dobiofilme dental e outros possíveis fatores de risco descritos re-centemente (NUNN, 2003). Diversas evidências científicas têmapontado o hábito de fumar como um dos principaismodificadores da doença periodontal, aumentando sua severi-dade, incidência e dificultando seu tratamento. Assim, o objetivodeste trabalho é revisar a literatura recente sobre a relação doconsumo de cigarros com as doenças periodontais. Dentro destecontexto, enfatizar as evidências que buscam a compreensãoda patogênese das doenças periodontais em fumantes e me-lhores resultados da terapia periodontal nestes pacientes.
O TABAGISMO E A PATOGÊNESE DAS DOENÇASPERIODONTAIS
A maioria das formas de doença periodontal se manifesta apartir de uma agressão bacteriana e sua interação com os me-canismos de defesa do hospedeiro. Sendo assim, asinvestigações sobre as vias pelas quais o consumo de cigarrosinfluencia a patogênese da doença periodontal tem se voltadopara estes dois pilares primordiais da patogênense periodontal .Estudos avaliando o acúmulo de biofilme dental mostraram quenão existem diferenças entre fumantes e não-fumantes nesteaspecto (BERGSTROM et al., 2000; LINDEN & MULLALLY,1994; AXELSSON et al., 1998). Os resultados de avaliações
qualitativas da composição do biofilme têm sido controversos.Alguns estudos relataram que os tipos de bactérias presentes nobiofilme de fumantes e não-fumantes não variamsignificantemente (DARBY et al., 2000; PREBER et al., 1992;STOLTENBERG et al., 1993). Por outro lado, diversos estudostêm observado uma maior colonização por patógenosperiodontais no biofilme subgengival de fumantes (GOMES et
al., 2006; VAN WINKELHOFF et al., 2001). Entre estes traba-lhos, alguns têm chamado bastante atenção, pois mostram queos fumantes apresentam uma menor redução de bactériasperiodonto patogênicas em sítios que receberam raspagem ealisamento radicular (GROSSI et al., 1997; VAN DER VELDEN et
al., 2003). Segundo estes autores tal resultado poderia explicar apior resposta dos fumantes a terapia periodontal mecânica. Em2000, HANIOKA et al. observou que a tensão de oxigênio nasbolsas periodontais era menor em fumantes, resultado que, aomenos em parte, dá suporte a maior colonização porperiodontopatógenos na região subgengival destes pacientes.Mais estudos são necessários para se conhecer melhor as dife-renças ou semelhanças entre o biofilme bacteriano de fumantese não-fumantes. Os estudos realizados até o presente momen-to focaram-se mais nas bactérias dos complexos vermelho elaranja de SOCRANSKY et al. (1998), mas efeitos em outros gru-pos de bactérias podem ser importantes para a explicação dosresultados de recolonização após terapia. Além disso, a disponi-bilidade de novas metodologias pode também auxiliar no enten-dimento da interação dos componentes da fumaça de cigarrocom o biofilme bacteriano e o impacto desta relação na ecologiado biofilme.
Além da questão microbiológica o fator hospedeiro temchamado muita atenção dos pesquisadores, pois ele determinaa susceptibilidade de cada paciente à infecção bacteriana. Osneutrófilos são a primeira linha de defesa do organismo e embo-ra tenha sido reportado um maior número de neutrófilos nacirculação periférica dos fumantes, sua função está prejudicada(NOBLE & PENNY, 1975). Os neutrófilos de fumantes têm apre-sentado uma menor quimiotaxia (KRAAL et al., 1979), fagocitose(MACFARLANE et al., 1992) e aderência (MACFARLANE et al.,1992). A fumaça de cigarro e a nicotina inibiram a produção desuperóxido e peróxido de hidrogênio por neutrófilos estimula-dos in vitro (PABST et al., 1995; RYDER et al., 1998). Além disso,a nicotina mostrou um efeito apoptótico nesta primeira linha dedefesa o que pode ser importante para a patogênese da doençaperiodontal, uma vez que a morte prematura destas células podefacilitar a contaminação bacteriana (MARIGGIO et al., 2001).Em relação a produção de anticorpos observou-se que o taba-gismo diminui as concentrações séricas de IgG (QUINN et al.,1998) e os níveis séricos de IgG2 para certos patógenosperiodontais (HABER et al., 1994).
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Diversos estudos têm também avaliado o efeito do consu-mo de cigarros sobre a expressão de algumas moléculas medi-adoras da inflamação. A combinação de nicotina comlipopolissacarídeo bacteriano (LPS) aumentou a secreção dePGE2 pelos monócitos do sangue periférico (PAYNE et al., 1996)sugerindo que a nicotina e o LPS exercem um efeito sinérgicona produção de mediadores inflamatórios (PAYNE et al.,1996; WENDELL et al., 2001). A nicotina tambémaumentou a produção de IL-6 em culturas de fibroblastos(WENDELL et al., 2001) e osteoblastos (EL-GHORAB et al., 1997).
Uma maior produção de IL-1ß foi observada em células
mononucleares de fumantes (RYDER et al., 2002) e quandoestas células foram expostas à fumaça de cigarro elasaumentavam a produção de TNF-α (RYDER et al., 2002). Emoutro estudo investigando a influência da fumaça de cigarrosobre células mononucleares observou-se um aumento naexpressão de 20 genes previamente associados com apatogênese das doenças periodontais (RYDER et al., 2004).Histologicamente observou-se que a inalação da fumaça decigarro potencializa a perda óssea na doença periodontalinduzida por ligaduras em ratos. Ao avaliar o tecido gengivaladjacente às regiões com doença os autores deste estudoobservaram maiores níveis de MMP-2 nos animais queinalaram fumaça (CÉSAR-NETO et al., 2004). Porém,alguns estudos contestam a tendência de que o fumo aumentaa expressão de genes relacionados à inflamação (MOROZUMIet al., 2004, OUYANG et al., 2000, GIANNOPOULOUet al., 2003, PETROPOULOS et al., 2004). Na tentativa de melhorentender a patogênese das doenças periodontais emfumantes, CÉSAR-NETO et al. (2006 e 2007) avaliaram a expres-são de alguns genes em biópsias gengivais de pacientescom saúde periodontal, não-fumantes com periodontite efumantes com periodontite. Em geral, confirmou-seresultados prévios que mostraram altos níveis de citocinaspró-inflamatórias como IL-1ß, IL-6, IL-8, INF-y e TNF-α,da molécula estimuladora de reabsorção óssea RANKL e deMMP-2, uma importante enzima envolvida na degradaçãode tecido conjuntivo, nos pacientes com doença periodontal.Em relação ao consumo de cigarros, observou-se que IL-1ß,IL-8, IL-10, TNF-α, MMP-8 e OPG estavam mais baixas nosfumantes, quando comparados aos não-fumantes com níveissemelhantes de periodontite. Por outro lado, IL-6, INF-y eIL-1ß estavam mais altos. Ao avaliar a proporção dealgumas moléculas com seus respectivos antagonistasconstatou-se uma maior razão de RANKL:OPG e IL-6:IL-10 nossítios com periodontite de fumantes (comparados aos denão-fumantes). Já para a razão IL1ß:IL-1ra o grupo defumantes apresentou resultados semelhantes ao grupo depacientes com saúde periodontal. Concluiu-se através deste
estudo que o efeito do consumo de cigarros sobre apatogênese das doenças periodontais parece envolveruma menor expressão de moléculas que diminuem a inflama-ção e a degredação tecidual, como IL-10 e OPG, e maiores níveisde citocinas inflamatórias como IL-6 and INF-y. Embora asinformações disponíveis sejam altamente relevantes e nos forne-çam um norte para iniciar o entendimento da patogêneseperiodontal em fumantes mais estudos são necessários para seestabelecer o real papel dos componentes da fumaça de cigarroneste processo.
O CONSUMO DE CIGARROS E A RESPOSTA À
TERAPIA DE DESCONTAMINAÇÃO RADICULAR
De maneira geral a terapia periodontal mecânica pode serutilizada com resultados satisfatórios tanto em fumantesquanto em não fumantes, entretanto, os níveis de melhora apóstratamento são menores nos fumantes (GROSSI et al., 1997;SCABBIA et al., 2001; LOESCHE et al., 2002). Resultados têmdemonstrado que, após terapia periodontal cirúrgica enão-cirúrgica, a redução da profundidade de sondagem e oganho de inserção clínica nos fumantes é cerca de 50%menor do que o dos não-fumantes (GROSSI et al., 1997;LOESCHE et al., 2002; JIN et al., 2000; KALDAHL et al., 1996).As diferenças numéricas são ainda maiores quando bolsassuperiores a 5 mm são avaliadas, com os fumantes obtendo umganho de inserção clínica de 0,4 (GROSSI et al., 1997) a 0,6mm (JIN et al., 2000) menor após raspagem e alisamentoradicular. Ao analisar bolsas inicialmente maiores que 7 mm,tratadas através de acesso cirúrgico para raspagem,observou-se que os fumantes obtiveram um ganho de inserçãocerca de 1 mm menor que os não-fumantes (SCABBIA et al.,2001). Em lesões de furca classes I e II observou-se que, apósacesso cirúrgico para raspagem, os fumantes apresentarammenor ganho de inserção (1+1,3 mm versus 1,3+1,1mm dosnão-fumantes), menor progressão de lesões de grau II para I(27,6% contra 38,5% nos não fumantes) e menor fechamentocompleto das furcas grau I (3,4% contra 27,8% nos não fu-mantes) (TROMBELLI et al., 2003). Além disso, estudos têmrevelado que mais de 90% dos pacientes com periodontiterefratária (MACFARLANE et al., 1992; MAGNUSSON &WALKER, 1996; MAGNUSSON et al., 1994)e com alta incidência de perda de inserção são fumantes(KALDAHL et al., 1996). Dados de um estudo longitudinalque acompanhou durante cinco anos, 90 pacientes quereceberam tratamento periodontal não cirúrgico,mostraram que os fumantes apresentaram uma maior necessi-dade de nova intervenção cirúrgica (acesso para raspagem ouextração) em comparação aos não-fumantes (LOESCHEet al., 2002).
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4 8
TRATAMENTO DE DEFEITOS PERIODONTAIS EM
FUMANTESA regeneração dos tecidos perdidos durante o curso da
doença periodontal é um dos maiores desafios da periodontiaatual. Algumas investigações clínicas têm apresentado resulta-dos promissores, entretanto, os pacientes fumantes parecemresponder pior que os não-fumantes frente às técnicasregenerativas. Uma das técnicas mais utilizadas é a regeneraçãotecidual guiada através do uso de membranas que pode serindicada tanto para defeitos intra-ósseos quanto lesões de furca. Em relação aos defeitos intra-ósseos um dos primeiros relatosfoi realizado por TONETTI et al. (1995). Um ano após a remoçãodas membranas observou-se que os fumantes ganharam esta-tisticamente menos inserção clínica (2,1 + 1,2 mm) quandocomparados aos não-fumantes (5,2 + 2,1 mm). Resultados se-melhantes foram observados por estudos subseqüentes(TROMBELLI et al., 1997; MAYFIELD et al., 1998;STAVROPOULOS et al., 2004). Os pacientes fumantes tambémtêm apresentado piores resultados quando as membranas sãoutilizadas no tratamento de lesões de bifurcação (ROSENBERG& CUTLER, 1994; LUEPKE et al., 1997; MACHTEI et al., 2003).Os estudos avaliando RTG demonstraram um ganho de inser-ção clínica cerca de 50% menor nos fumantes em comparaçãoaos não fumantes. Estudos que realizaram reentradas cirúrgicasdemonstraram que o ganho ósseo nos fumantes variou de0,1 a 0,5 mm enquanto que nos não-fumantes o ganho foide 0,9 chegando até 3,7mm (TROMBELLI et al., 1997;MAYFIELD et al., 1998). Com o objetivo de simplificar os proce-dimentos cirúrgicos e diminuir os riscos de complicaçõespós-operatórias inerentes às membranas a utilização das prote-ínas derivadas da matriz do esmalte (PME) tem sido proposta.Poucos estudos avaliaram o impacto do tabagismo sobre aterapia periodontal regenerativa com PMEs, mas os primeirosresultados sugerem que existe uma influência negativa no gan-ho de inserção clínica (ZUCCHELLI et al., 2002; TONETTIet al., 2002).
O QUE ESPERAR AO REALIZAR CIRURGIASPLÁSTICAS PERIODONTAIS EM PACIENTES FUMANTES
As recessões gengivais são defeitos periodontais muito co-muns caracterizados por uma posição apical da margem gengivalem relação à junção cemento-esmalte. Em um estudo avalian-do 202 pacientes maiores de 18 anos escolhidos aleatoriamentena clínica de graduação da FOP-UNICAMP observou-se que 76%apresentavam recessão gengival e 28% hipersensibilidade(FURLAN et al., 2007). Dentro desta amostra, os fumantes apre-sentaram maior chance de ter recessão e hipersensibilidade(FURLAN et al., 2007). Este tipo de defeito pode ser causadotanto pela doença periodontal como por trauma mecânico. Sua
presença pode levar a sensibilidade radicular, insatisfação estéti-ca e maior risco à cárie radicular, assim diversas técnicas cirúrgi-cas têm sido propostas para sua correção. Em geral, bons resul-tados são obserados quando o tecido ósseo interproximal estápresente, porém alguns trabalhos têm buscado identificar assituações que favorecem piores resultados. O tabagismo temsido amplamente estudado neste sentido. Um dos primeirosautores a sugerir uma associação entre tabagismo e piores re-sultados de recobrimento radicular foi MILLER (1987), num es-tudo sobre enxertos gengivais livres. Os resultados deste estudomostraram 100% de correlação entre insucesso na obtençãode recobrimento radicular e um alto consumo de cigarros.Algumas investigações posteriores não encontraram estaassociação ao avaliar separadamente fumantes e não-fumantesdentro de suas amostras (HARRYS, 1994; AMARANTEet al., 2000). Entretanto, estes estudos não foram desenhadosespecificamente para investigar o efeito do consumo de cigar-ros sobre o recobrimento radicular. Um estudo retrospectivoavaliando recessões classe I e II de Miller tratadas com membra-na de PTFE associadas a um retalho posicionado coronariamente,observou uma menor taxa de recobrimento radicular para ospacientes fumantes (57% vs 78% para os não-fumantes)(TROMBELLI & SCABBIA, 1997). Mas somente em meadosda presente década é que foram publicados os primeiros estu-dos clínicos prospectivos delineados especificamente para inves-tigar o efeito do consumo de cigarros sobre o resultado de téc-nicas para recobrimento radicular. MARTINS et al. (2004) avalia-ram a técnica de enxerto subepitelial de tecido conjuntivo asso-ciado a retalho posicionado coronariamente, em recessões clas-se I de Miller acompanhadas por 120 dias. Uma menor taxa derecobrimento radicular foi observada nos pacientes fumantes(58,84 % vs 74,73% dos não-fumantes). A técnica de retalhoposicionado coronariamente (sem a associação de um enxerto)foi testada por SILVA et al. (2006) em recessões classe I de Miller.Aos 6 meses de acompanhamento pós-operatório osresultados deste estudo também mostraram um menoríndice de recobrimento radicular nos paciente fumantes (69,8%vs. 90,5% para os não-fumantes). Em 2006, ERLEY et al.
avaliaram a taxa de recobrimento radicular obtida com o usode enxertos subepiteliais de tecido conjuntivo em fumantes enão-fumantes. Assim como MARTINS et al. (2004) osfumantes apresentaram piores resultados de recobrimentoradicular aos seis meses pós-operatórios (82.3% versus98.3% dos não-fumantes). Além disso, observou-se que otamanho médio das recessões residuais foram 0,2 mm e 1,0mm para não-fumantes e fumantes, respectivamente.Estes estudos sugerem fortemente que o consumo de cigarrospode influenciar o resultado das cirurgias mucogengivais,porém mais estudos são necessários avaliando também
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outros tipos de técnicas.
COMO DIMINUIR OS EFEITOS DA FUMAÇA DE
CIGARRO SOBRE O PERIODONTO? PROPOSTAS
RECENTES.Diversas investigações já demonstraram que o tabagismo
afeta negativamente a resposta ao tratamento da doençaperiodontal. Frente a estes efeitos a atitude mais racional seria ainterrupção do consumo de cigarros, uma vez que alguns estu-dos têm mostrado que o efeito negativo do consumo de cigar-ros sobre o periodonto pode ser revertido. Quando compara-dos aos pacientes que nunca fumaram, os fumantes apresenta-ram um risco quatro vezes maior de terem periodontite. Já osex-fumantes mostraram um risco relativo 1,68 vezes maior so-bre os que nunca fumaram (TOMAR & ASMA, 2000). Alémdisso, entre os ex-fumantes, o risco tende a diminuir com opassar dos anos após a interrupção do consumo de cigarros(3,22 após 2 anos e 1,15 após 11 anos) (TOMAR & ASMA,2000). Estudos in vitro mostraram que o efeito citotóxico doscomponentes da fumaça de cigarro (nicotina, acroleína eacetaldeído) é reversível em culturas de fibroblastos (PEACOCKet al., 1993; CATTANEO et al., 2000). Em um estudo histológicoem ratos, CÉSAR-NETO et al. (2005) utilizaram um modelo defumo passivo para testar a influência da fumaça de cigarro e dainterrupção de sua inalação na periodontite induzida. Os resul-tados deste estudo mostraram que os animais que pararam dereceber fumaça de cigarro comportaram-se de maneira seme-lhante aos animais do grupo controle, enquanto os animais quecontinuaram a inalar fumaça apresentaram maior perda ósseaperiodontal. Em um estudo longitudinal de 20 anos, o nível ós-seo marginal de 507 indivíduos foi avaliado radiograficamente.Os resultados deste estudo mostraram que os pacientes quedeixaram de fumar durante o período experimental perderammenos osso marginal quando comparados aos indivíduos aindafumantes no final do estudo (JANSSON & LAVSTEDT, 2000). Ainterrupção do consumo de cigarros também tem sido associa-da a melhores resultados na terapia da doença periodontal.GROSSI et al. (1997) demonstraram que os ex-fumantes e osnão-fumantes apresentaram uma melhora mais acentuada nosparâmetros clínicos da doença periodontal e uma maior redu-ção de bacteroides forsythus e porphyromonas gingivalis quan-do comparados aos fumantes. Os resultados destes estudosindicam que, embora o consumo de cigarros aumente asuceptibilidade à doença e piore a resposta à terapia periodontal,este efeito pode ser revertido e os ex-fumantes parecem se com-portar clinicamente de maneira similar aos não-fumantes.
Entretanto, a nicotina presente no tabaco tem altíssimopoder viciante e faz com que os fumantes tenham extremadificuldade em interromper o consumo de cigarros. Em vista
disso, alguns pesquisadores têm proposto algumas medidas nointuito de melhorar os resultados da descontaminação radiculare de procedimentos regenerativos em fumantes. Estudos re-centes têm sugerido que a aplicação local de doxiciclina podemelhorar os resultados obtidos com raspagem e alisamentoradicular em tabagistas (MASCARENHAS et al., 2005; PRESHAWet al., 2005, MACHION et al., 2004a, 2006). No trabalho deMACHION et al. (2004a) 48 pacientes fumantes comperiodontite crônica (no mínimo 4 bolsas periodontais > 5 mmnos dentes anteriores) foram tratados com raspagem ealisamento radicular associados ou não à aplicação de doxiciclina.Aos seis meses após a terapia periodontal observou-se que ainclusão do gel de doxiciclina no protocolo de tratamento pro-moveu um ganho de inserção cerca de 50% maior (1,63 +/-0,93 mm e 1,04 +/- 0,71 mm, para Gel de doxiciclina + raspa-gem e raspagem, respectivamente). Resultados semelhantesforam encontrados na avaliação de dois anos após o tratamen-to (MACHION et al., 2006). Na avaliação microbiológica destespacientes observou-se que o uso adjunto da doxiciclina tópicaapós a raspagem e alisamento radicular promove uma maioreliminação de patógenos periodontais como a T. forsythensis e P.gingivalis (MACHION et al., 2004b). KERDVONGBUNDIT &WISKEJO (2003) sugeriram em um estudo avaliando a terapiaperiodontal em 60 fumantes que o uso de dentifrícios contendotriclosan favorece uma melhor manutenção dos resultadosobtidos após terapia em pacientes fumantes. Em relação aterapia regenerativa, MACHTEI et al. (2003) propuseram umprotocolo medicamentoso para o tratamento regenerativo (RTG)de lesões de furca grau II. Para testar este protocolo foramutilizados 38 pacientes fumantes divididos em dois grupos quereceberam os seguintes tratamentos: 1- raspagem das furcas,colocação da membrana e a aplicação de gel de metronidazol(25%) em sua face externa. Durante a fase pós-operatória, foiprescrito 100mg de doxiciclina diariamente de 6 a 8 semanas,além de uma profilaxia e reaplicação de metronidazol na regiãooperada semanalmente. O grupo 2 recebeu tratamentoclínico semelhante, porém sem aplicação de gel de metronidazol,com prescrição de doxiciclina por apenas uma semana eprofilaxias realizadas a cada duas semanas. Após um ano, asondagem vertical e horizontal das furcas diminuíram no grupo1 e aumentaram no grupo 2, indicando que uma terapiaantiinfecciosa agressiva pode melhorar os resultados obtidos pelaRTG em fumantes.
CONSIDERAÇÕES FINAISO tabagismo é considerado um dos principais fatores de
risco para doença periodontal. Além de aumentar sua severida-de e incidência, também influencia negativamente seu trata-mento. O consumo de cigarros diminui o ganho clínico de inser-
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ção após a terapia periodontal convencional e regenerativa epromove piores resultados nas cirurgias para recobrimentoradicular. Embora alguns autores tenham sugeridoprotocolos medicamentosos para a diminuição dos efeitosdo cigarro sobre os resultados do tratamento, a medidamais eficaz continua sendo a interrupção do consumo decigarros. Diante dos estudos aqui relatados não podemoscontra-indicar procedimentos em fumantes. Entretanto,devemos esclarecer aos pacientes as limitações em relação aosresultados finais esperados, incentivando o abandono deste há-bito nocivo.
ABSTRACT
The impact of smoking on periodontal disease has beenwidely investigated. Smokers have shown a greater incidenceand severity of attachment loss when compared to non-
smokers. The mechanisms by which smoking favors periodontaldestruction still remain unclear; however, recent findings havesuggested that an effect on inflammatory cytokines anddegradation molecules may be involved in the greater periodontalbreakdown observed in smokers. Regarding periodontaltreatment, cigarette consumption promoted a decreased gainof clinical attachment after mechanical therapy and regenerativeprocedures. In addition, poorer outcomes have been reachedafter root coverage surgeries. Promising findings were observedby studies that showed a reversible effect of tobacco onperiodontium after smoking cessation. A decrease in periodontitisprogression and a greater attachment gain after mechanicaltherapy were observed when former-smokers were comparedto current-smokers.
R. Periodontia - Junho 2007 - Volume 17 - Número 02
INTRODUÇÃO
As doenças periodontais não acometem apopulação de maneira semelhante. Alguns indivíduospodem ser mais susceptíveis na dependência dapresença de alguns fatores que podem torná-los maisvulneráveis. Dados consistentes na literatura sugeremque o padrão de higiene bucal, o tabagismo, a diabetes,a idade e a presença de microrganismos patogênicossejam alguns dos fatores de risco para a doença peri-odontal. Entretanto, a combinação destes fatores aindanão consegue explicar a variação que ocorre naprogressão e prevalência da doença. A esta variação têmsido atribuídas outras doenças ou condições sistêmicascomo o estresse, a osteoporose, a obesidade, uso dealguns medicamentos, fatores genéticos,imunossupressão e nutrição. Neste trabalho serãoabordados a inter-relação entre o estresse, aosteoporose, a obesidade e o uso de algunsmedicamentos e as doenças periodontais.
Inter-relação entre o estresse e as doenças
periodontaisO papel desempenhado pelo estresse no organismo
tem sido alvo de vários estudos, tanto na área médicacomo na Odontologia. As evidências acumuladas du-rante os últimos anos têm demonstrado que o estresse
INTER-RELAÇÃO ENTRE OUTRAS CONDIÇÕESSISTÊMICAS E AS DOENÇAS PERIODONTAISRelationship between Periodontal Disease and other Systemic Conditions
Roberto Fraga Moreira Lotufo1
RESUMO
Além do tabagismo e da diabetes mellitus, reconhecidosfatores de risco das doenças periodontais, algumas doençasou condições sistêmicas têm sido associadas a maiorprevalência destas doenças. Serão abordados neste trabalho ainter-relação entre o estresse, a osteoporose, a obesidade e ouso de alguns medicamentos e as doenças periodontais.
UNITERMOS:
1 Prof. Assistente Doutor da Disciplina de Periodontia do Departamento de Estomatologia daFOUSP
doenças periodontais, estresse,osteoporose, obesidade e medicamentos.. R Periodontia 2007;17:54-59.
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psicológico pode ter repercussões importantes na desregulaçãodo sistema imunológico. Em Periodontia, o estresse é consideradocomo um indicador de risco às doenças periodontais, isto é, éum possível fator associado à doença identificado em estudoscaso-controle ou em estudos transversais. A associação doestresse está mais evidenciada nos casos de gengivite ulcerativanecrosante aguda.
O estresse pode ser definido como um estado de tensãofisiológica ou psicológica causada por estímulos físicos, mentais,ou emocionais, internos ou externos, que tendem a perturbar ofuncionamento de um organismo (Dorland, 2000). Fatoresestressores, são estímulos, ou circunstâncias que tem o potencialde induzir reações de estresse (Vingerhoets, 2004).
Estudos clínicos e experimentais têm demonstrado que oestresse está associado com a alteração da função imunológica,aumentando a susceptibilidade a infecções, câncer, doençasauto-imunes e alergia. O estresse pode alterar o sistemaimunológico (SI) através do sistema nervoso central (SNC) e dosistema endócrino (SE). O mecanismo de comunicação entre oSI e o SNC ocorre por duas vias: o sistema nervoso autônomo
(SNA) e o eixo hipotálamo-hipófise-adrenal (HHA). O SNA enervaos órgãos do SI (nódulos linfáticos, medula óssea, timo, baço etecidos linfóides), e o eixo HHA, por sua vez, liberaneurotransmisssores e hormônios que regulam a atividade dediversos órgãos e células envolvidas na resposta inflamatória.Assim, na resposta ao estresse, ocorre ativação do eixo HHASNA levando à liberação de catecolaminas e cortisol, o quepode acarretar a imunossupressão. O cortisol, detectado emmaiores concentrações no paciente sob estresse, deprime osistema imunológico, incluindo a atividade neutrofílica e aprodução de IgG e IgA. Além disso, o estresse pode aumentar aprodução de neurotransmissores (epinefrina, norepinefrina,neurocinina e substância P), que interagem diretamente comcélulas do SI. A produção de citocinas também pode ser alterada,com a redução da produção de citocinas antiinflamatórias, oque pode alterar a os padrões inflamatórios da doença peri-odontal (Boyapati & Wang, 2007). As figuras 1 e 2 apresentamdois possíveis modelos sobre a atuação do estresse na doençaperiodontal.
Na Periodontia, o estresse pode também simplesmente
Autor Estudo N Evidência
Genco et al., 1999 Transversal 1426 + (tensões financeiras)
Hugson et al., 2002 Transversal 298 +
Marcenes & Sheiham, 1992 Transversal 164 +
Solis et al., 2002 Transversal 153 _
Monteiro da Silva et al., 1996 Caso-controle 150 _
Vettore et al., 2003 Caso-controle 79 -
Croucher et al., 1997 Caso-controle 100 _
Freeman & Goss, 1993 Longitudinal 18 +
Tabela 1
ESTUDOS RELACIONADOS À ASSOCIAÇÃO ENTRE O ESTRESSE E DOENÇA PERIODONTAL. OS SINAIS + E – REFEREM-SE À ASSOCIAÇÃO POSITIVA E NEGATIVA RESPECTIVAMENTE
Autor Estudo N Evidência
Von Wowern et al., 1994 Transversal 26 +
Mohammad et al., 1997 Prospectivo 70 +
Reinhardt et al., 1999 Prospectivo 76 +
Weyant et al., 1999 Transversal 292 _
Tezal et al., 2000 Transversal 70 _
Ronderos et al., 2000 Transversal 11.655 +
Pilgram et al., 2002 Transversal / longitudinal 135 _
Mohammad et al., 2003 Transversal 30 +
Tabela 2
RELAÇÃO DE ESTUDOS ONDE A ASSOCIAÇÃO ENTRE A OSTEOPOROSE E O NÍVEL CLÍNICO DE INSERÇÃO FOI AVALIADA (ADAPTADO DE ROMITO ET AL., 2005)
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alterar o comportamento do paciente com reflexos negativos àsaúde periodontal. Pacientes sob estresse podem ter seus hábitosde higiene alterados, cooperar negativamente com o tratamentoperiodontal e, no caso de fumantes, aumentar o consumo decigarros.
Vários estudos foram realizados na tentativa de associar oestresse às doenças periodontais. Resultados conflitantes têmsido relatados e isso se deve, em parte, à maneira como o estressefoi avaliado e quantificado (TABELA 1). Atualmente, pesquisastêm se voltado a avaliar a influência do estresse nos resultadosdo tratamento e na reparação periodontal. Alguns fatores comohigiene bucal deficiente, aumento no consumo de cigarros,aumento no consumo de álcool, deficiências nutricionais, efatores patofisiológicos do estresse podem alterar a resposta aotratamento (Boyapati & Wang, 2007).
ASSOCIAÇÃO ENTRE OSTEOPOROSE E DOENÇA
PERIODONTAL
Osteoporose é uma desordem metabólica do osso,caracterizada por baixa massa óssea e comprometimento damicroarquitetura do tecido ósseo, causando fragilidade óssea eaumento no risco de fraturas (World Health Organization, 2001).Embora a patogênese das doenças periodontais e daosteoporose sejam diferentes, ambas as doenças apresentamalguns fatores de risco em comum. Fatores como idade, fumo einfluências prejudiciais de outras doenças e medicações quepodem interferir na reparação são fatores que podem estarassociados a ambas as doenças (Garcia et al., 1998).
Alguns autores têm sugerido uma possível relação entre aperda óssea mandibular e a osteoporose. Entretanto, a
associação entre a densidade de massa óssea reduzida e a perdade inserção clínica tem demonstrado resultados conflitantes(Tabela 2).
Uma associação positiva entre a concentração de estrogênioa perda dentária também tem sido observada. O uso da terapiade reposição hormonal foi associado com um risco diminuídode perda dentária, sugerindo que este tratamento pode conferir,em longo prazo, proteção contra a perda dentária(Geurs, 2007).
OBESIDADE E DOENÇA PERIODONTALObesidade pode ser definida como um estado no qual o
peso corporal está grosseiramente acima do peso aceitável ouideal, geralmente devido ao acúmulo excessivo de gorduras nocorpo. Os padrões podem variar com a idade, sexo, fatoresgenéticos ou culturais. (Aronne & Segal, 2002). O tecido adiposoé considerado atualmente como um complexo órgão endócrinocom metabolismo ativo que secreta inúmeros fatoresimunoregulatórios que podem desempenhar um importantepapel na biologia vascular. Além disso, o tecido adiposo pode terinfluência no desenvolvimento de resistência à insulina e na doençaperiodontal (Ritchie, 2007). Evidências recentes também têmdemonstrado que o tecido adiposo pode funcionar como umreservatório de citocinas inflamatórias.
Desta maneira, é possível que o aumento da gordura corpo-ral aumente a probabilidade de uma resposta inflamatória ativana doença periodontal (Greenburg & Obin, 2006). Algunsestudos recentes, todos transversais, têm sugerido uma possívelrelação entre a doença periodontal e a obesidade, demonstrandoassociações entre algumas medidas corporais de adiposidade ealguns parâmetros da doença periodontal. Vechia et al., (2005)em estudo realizado no Brasil, demonstraram um a correlação
FIGURA 1 – Modelo fisiológico sobre a atuação do estresse na doença periodontal. SNASNASNASNASNA se refereao sistema nervoso autônomo, SNCSNCSNCSNCSNC ao sistema nervoso central, ACTHACTHACTHACTHACTH ao hormônio adreno-corticotrópico, NENENENENE à norepinefrina, EEEEE à epinefrina, IL-1IL-1IL-1IL-1IL-1 à interleucina 1 e MMPMMPMMPMMPMMP àmetaloproteinase da matriz. O termo coping se refere à estratégia de enfrentamento aos fatoresestressores (Adaptado de Genco et al., 1998)
Figura 2- Modelo no qual atuação do estresse se aplica no comportamento do indivíduo comrepercussão na doença periodontal (Adaptado de Genco et al., 1998)
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positiva entre a obesidade a doença periodontal em pacientesdo sexo feminino. Estudos longitudinais, com medidas maisprecisas de adiposidade poderão fornecer resultados maisconclusivos para o estabelecimento da obesidade como fatorde risco para a doença periodontal.
MEDICAÇÕES COM REPERCUSSÃO NO
PERIODONTOAlguns medicamentos, embora tragam uma série de
benefícios no tratamento e controle de algumas doenças econdições sistêmicas, podem ter efeitos adversos relacionados àseveridade ou ao tratamento das doenças periodontais. É fun-damental que, na anamnese detalhada do paciente, o uso demedicamentos seja identificado para que as devidas condutasclínicas sejam realizadas.
Medicações indutoras de crescimento gengivalIndivíduos que fazem uso de drogas anticonvulsivantes a
base de fenitoina podem vir a desenvolver crescimento gengival.Embora esta ocorrência esteja bem estabelecida, os mecanismosbiológicos relacionados a este tipo de crescimento gengival aindanão estão totalmente esclarecidos. Alguns estudosdemonstraram que o crescimento gengival induzido pelafenitoina pode estar relacionado à presença do biofilme e àhigiene bucal inadequada. Nestes casos o acúmulo de célulasinflamatórias, entre estas os macrófagos, é acentuado e afenitoina pode estimular estas células a secretar fatores decrescimento que estimulam a proliferação celular (Iacopino et
al., 1997). Embora cause este tipo de crescimento gengival, afenitoina não está associada à severidade da doençaperiodontal, apesar de dificultar as manobras adequadas dehigiene bucal.
Bloqueadores dos canais de cálcio, como a nifedipina,também pode causar crescimento gengival. Medicamentos àbase de nifedipina são anti-angínicos e anti-hipertensivos queinibem o movimento dos íons cálcio através da membrana dascélulas musculares cardíacas e arteriais o que resulta na depressãodo impulso cardíaco e dilatação das artérias coronárias e arteríolasperiféricas. As alterações dos níveis de cálcio intracelular induzidaspela nifedipina nas células gengivais, associadas à inflamaçãolocal, podem resultar em crescimento gengival em algunsindivíduos.
A maior parte dos protocolos de imunossupressão para aprevenção da rejeição de órgãos transplantados utiliza aciclosporina A (CsA). Esta droga também pode causarcrescimento gengival entre 30 a 50% (Romito et al., 2004; Saraivaet al., 2006) dos indivíduos transplantados. Vários estudosprocuraram associar a etiologia do crescimento gengival emindivíduos transplantados que util izam drogas
imunossupressoras com níveis de placa bacteriana, presença dedoença periodontal, dosagem e duração da terapia,concentração plasmática da droga e suscetibilidade genética,mas a influência individual de cada um destes fatores ainda édesconhecida, assim como a exata patogênese do crescimentogengival. Mesmo assim, sabe-se que os dois fatores maisimportantes são: a inflamação provocada pelo biofilmebacteriano e o crescimento fibrótico induzido pela ação domedicamento.
A literatura tem mostrado que o controle do biofilme por sisó não é capaz de interromper a progressão deste tipo decrescimento gengival. Uma solução que vem sendo bastanteestudada para a resolução do crescimento gengival seria aalteração da medicação imunossupressora de ciclosporina-Apara o Tacrolimus (FK 506). Recente estudo prospectivo(Sekiguchi et al., 2007) comparou a ocorrência de crescimentogengival induzido pelas duas drogas e os resultados sugeremque tanto a CsA como o Tacrolimus levaram a um crescimentogengival estatisticamente significativo após três meses de uso.Entretanto, o grupo que utilizou a CsA teve um crescimentomais significante que o grupo do Tacrolimus. Além disso, omesmo estudo não encontrou uma associação entre a presençade placa bacteriana e o crescimento gengival no períodoobservado.
O tratamento do crescimento gengival induzido pelas drogasacima citadas deve incluir um rigoroso controle do biofilme. Otratamento cirúrgico pode também ser realizado, mas com orisco de recidiva do crescimento. A substituição da medicaçãopor drogas que não causem este efeito adverso deve ser avaliadacom o médico responsável pelo tratamento.
Medicações associadas à xerostomiaA redução do fluxo salivar pode ser causada por vários tipos
de medicações como anti-hipertensivos, anti-histamínicos,antidepressivos, analgésicos, sedativos e tranqüilizantes. Éimportante avaliar se a diminuição do fluxo salivar está relacionadaa medicamentos ou a outras doenças ou condições clínicas comoSíndrome de Sjörgen, desordens endócrinas, tratamento radioou quimioterápico. A xerostomia pode predispor a diversaspatologias bucais como a candidíase, cárie dentária (em especialcárie radicular) e doenças periodontais, além de problemas deretenção com as próteses totais. O controle rigoroso do biofilme,a aplicação tópica de flúor e a utilização de substitutos da saliva,além da possível substituição da medicação, podem fazer partedo tratamento do paciente.
CONSIDERAÇÕES FINAIS
O estudo das inter-relações entre algumas doenças e
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REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
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condições sistêmicas e as doenças periodontais temassumido um papel importante para o esclarecimentodas variações que ocorrem na prevalência e progressãodas doenças periodontais na população. O conhecimentodas características destas doenças e condições sistêmicase de seus possíveis mecanismos de ação no início e pro-gressão das doenças periodontais é fundamental para odiagnóstico e condução do tratamento. A anamnesebem conduzida é essencial para a identificação de possíveisfatores que possam contribuir para o maior risco de doençaperiodontal.
ABSTRACT
Smoking and diabetes mellitus are considered risk factorsfor periodontal diseases. Other systemic diseases and systemicconditions have been associated to the higher prevalence ofperiodontal diseases. This paper will present the relationship ofstress, osteoporosis, obesity and the use of some drugs to theperiodontal diseases.
R. Periodontia - Junho 2007 - Volume 17 - Número 02
INTRODUÇÃO
A Odontologia enquanto ciência, em especial aPeriodontia, vem vivenciando mudanças paradigmáticasimportantes ao longo dos anos. As décadas de 1960 e1970 foram extremamente significativas, pois a relaçãoentre o biofilme dental e o aparecimento das diferentesmanifestações da doença periodontal foi estabelecida.Entretanto, esse fato levou a uma concentração de es-forços preventivos e terapêuticos eminentemente naplaca bacteriana – hoje entendida diferentemente nasua composição, constituindo-se no biofilme dental(DARVEAU et al., 1997).
O foco da Odontologia como um todo, tambémem relação à cárie, esteve bastante vinculado ao biofilme.Isso fez com que se perdesse do olhar os outros fatoresenvolvidos na etiopatogênese das doenças, inclusivesuportados por evidências epidemiológicas e experimen-tais que eram, na maior parte das vezes, ignoradas.
As novas descobertas, especialmente advindas deestudos epidemiológicos, fizeram com que o horizonteda profissão se ampliasse e que se iniciasse, nas décadasde 1980 e 1990, uma consideração mais séria sobreoutros fatores que estariam envolvidos na cadeia causaldas doenças periodontais (GENCO, 1996). Somando-se a isso, nos anos 1990, um novo paradigma emerge,denominado Medicina Periodontal (WILLIAMS &
A PREVENÇÃO NO CONTEXTO DA MEDICINAPERIODONTALPrevention in the Context of Periodontal Medicine
Cassiano Kuchenbecker Rösing1, Alex Nogueira Haas2, Tiago Fiorini3
RESUMO
O presente trabalho faz uma revisão do entendimento dopapel da prevenção no contexto da Medicina Periodontal. Inici-almente, as doenças periodontais como enfermidades do com-portamento é abordado, ressaltando o papel do controle deplaca e dos fatores ambientais e sistêmicos. Num segundomomento, as doenças periodontais como prováveis fatores derisco a doenças/condições sistêmicas é analisado, demonstran-do que as associações encontradas apresentam fatores de ris-co comum. Assim, uma abordagem preventiva envolvendo osfatores de risco comuns é proposta como estratégia de pre-venção e promoção de saúde.
UNITERMOS:
1 Professor de Periodontia da Universidade Federal do Rio Grande do Sul e da UniversidadeLuterana do Brasil.2 Professor de Clínica Odontológica da Universidade Federal do Rio Grande do Sul; Aluno doPrograma de Pós-Graduação em Odontologia – Doutorado em Periodontia – UniversidadeFederal do Rio Grande do Sul.3 Aluno do Programa de Pós-Graduação em Odontologia – Mestrado em Periodontia –Universidade Federal do Rio Grande do Sul.
OFFENBACHER, 2000). Essa nova forma de entender o proces-so saúde-doença periodontal considera factualmente os fatoresde ordem comportamental, sistêmica, genética, dentre outros,como co-responsáveis pelo processo etiopatogênico. Ademais,também surgiram as evidências de associação entre a presençade doença periodontal e eventos negativos gerais, em especialeventos cardiovasculares, nascimento de prematuros de baixopeso, doenças pulmonares, dificuldade de controle do diabetes,dentre outros.
Assim, o horizonte preventivo em Periodontia também so-freu alterações bastante significativas. Se num determinadomomento simplesmente almejava-se que as populações tives-sem dentes limpos, hoje, acrescem-se outras medidas, todasextremamente vinculadas à qualidade de vida. O objetivo destetrabalho é discorrer sobre o entendimento da prevenção nocontexto desse novo paradigma de Medicina Periodontal.
AS DOENÇAS PERIODONTAIS COMO
ENFERMIDADES DO COMPORTAMENTO
O conhecimento etiopatogênico das doenças periodontaisatualmente aponta para sua forte relação com aspectoscomportamentais. O primeiro aspecto comportamental impor-tante está vinculado ao fato de que o início do desequilíbrio doprocesso saúde-doença periodontal se dá com um desafiomicrobiano representado pelo biofilme dental – supragengivalpara as gengivites (LOE et al., 1965) e subgengival para asperiodontites (LINDHE et al., 1973).
Entretanto, fatores de risco ambientais e adquiridos, assimcomo de natureza sistêmica estão envolvidos na patogênesedas doenças periodontais. Dentre esses, destacam-se o fumo eo diabetes como os principais, os quais já apresentam evidênciasepidemiológicas e clínicas (GELSKEY, 1999, ALBANDAR, 2002).Além desses que são os mais significativos, a obesidade (DALLAVECCHIA et al., 2005), o estresse e eventos negativos de vida(CASTRO et al., 2006), dentre outros têm sido estudados.
Observando-se as características desses prováveis fatoresenvolvidos na causalidade das doenças periodontais, observa-seque aspectos comportamentais são uma tônica. Por exemplo, ésabido que os hábitos de controle de placa são extremamentevinculados ao comportamento de saúde. O fumo tambémtem forte componente comportamental. Os aspectospsiconeuroimunológicos como estresse e eventos negativos devida sabidamente afetam os comportamentos humanos. A dia-betes, como exemplo típico, está envolvida na chamada síndromemetabólica, fortemente associada à obesidade, outro compor-tamento pouco vinculado à saúde (ROTH et al., 2004,SONNENBERG et al., 2004).
Os novos achados demonstrando que estilo de vida, comoa realização rotineira de exames médico-odontológicos, prática
de exercícios físicos, etc. têm relação com doença periodontalnão são por acaso. Entretanto, não há uma relação direta entreesses e a experiência de doença (AL-ZAHRANI et al., 2005). Cla-ramente esses achados demonstram que um estilo de vida sau-dável em senso amplo contribui para a saúde dos indivíduosque, num paradigma moderno, inclui a saúde da boca e, nocaso em tela, do periodonto. A Figura 1 demonstra um esque-ma etiopatogênico do processo saúde-doença periodontal, comas suas múltiplas facetas envolvendo comportamentos dos indi-víduos, nos quais o hábito de fumar e o diabetes sabidamentesão destacados. Outros fatores ainda estão por ser conhecidosno contexto da doença periodontal como uma doençacomportamental.
Assim, modernamente, o entendimento das doençasperiodontais como doenças do indivíduo, vinculadas ao seuambiente, demonstram que a qualidade de vida inclui a saúdeperiodontal. Comportamentos de saúde são, sem sombra dedúvida, contribuintes para o bem estar dos indivíduos e das po-pulações.
PREVENÇÃO DAS DOENÇAS PERIODONTAIS
A discussão sobre a prevenção das doenças periodontaisno contexto da medicina periodontal pode ser focada no âmbi-to primário e secundário de prevenção. Estratégias de preven-ção primária são instituídas antes do estabelecimento da doen-ça e principalmente voltadas para os fatores etiológicos e derisco envolvidos no desenvolvimento da doença. A prevençãosecundária se dá já quando a doença esta estabelecida, mas emseus estágios iniciais (FLETCHER et al., 1996). No que se refere àgengivite, foi demonstrado no estudo clássico de “Gengivite ex-perimental em humanos” que ela se desenvolve em todo e qual-quer indivíduo que interrompa o controle do biofilmesupragengival. Dessa forma, entende-se que o biofilme bacterianosupragengival é o agente causal da gengivite. Também foi obser-vado que o retorno aos hábitos de controle deste biofilme levaao retorno da saúde gengival (LOE et al., 1965). Assim sendo, noque se refere à gengivite, o controle do biofilme supragengivaltem sido o meio mais efetivo de prevenção. Nesse sentido, osesforços de motivação e disseminação do conhecimento sobrea importância do controle do biofilme são extremamente váli-dos e parecem ser a única forma efetiva de prevenção dasgengivites.
O que parece ser razoavelmente aceitável e conhecido so-bre a prevenção da gengivite não é tão evidente em relação àprevenção das periodontites. Apesar de saber-se que nem todagengivite progride para uma periodontite, existe evidência sufici-ente de que para o desenvolvimento de uma periodontite é ne-cessário que gengivite ou algum grau de inflamação gengivalestejam previamente estabelecidos (LINDHE et al., 1973). Asso-
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ciado a isto está o fato de que os biofilmes supra e subgengivalpossuem uma relação entre si. Sabe-se que o biofilme subgengivalé derivado do supragengival (WEIDLICH et al., 2001). Além dis-so, o estabelecimento de um programa de controle do biofilmesupragengival por parte do paciente leva a significativas altera-ções clínicas, em descritores do processo saúde-doençaperiodontal como profundidade de sondagem e nosangramento subgengival, além de alterações microbiológicasimportantes no biofilme subgengival (GOMES et al., 2007, HAASet al., 2006). Estes conhecimentos têm suportado a prevençãoda gengivite, através de medidas de controle do biofilmesupragengival, como o melhor método de prevenir periodontite(AXELSSON & LINDHE, 1977, AXELSSON & LINDHE, 1981,AXELSSON et al., 2002). Além disso, também tem-se dado im-portância para o tratamento da gengivite na prevenção daperiodontite. Neste caso, a prevenção secundária da gengivitese torna a prevenção primária da periodontite. Recentemente,contudo, foi questionado o papel da higiene bucal pessoal naredução do risco ao desenvolvimento ou progressão deperiodontite (HUJOEL et al., 2005), devido à escassez de ensaioscontrolados randomizados sobre o efeito preventivo de medi-das de controle do biofilme supragengival na periodontite crôni-ca. É nesse contexto que o entendimento da multicausalidadedas doenças periodontais se insere.
A atuação sobre fatores de risco à periodontite tambémdeve ser considerada no aspecto preventivo. Atualmente, fumoe diabetes são os fatores de risco com maiores evidências decausalidade com a periodontite crônica e devem ser abordadosem estratégias preventivas (ALBANDAR, 2002). Estima-se queaproximadamente 12% dos casos de periodontite sejam atribu-ídos ao fumo, ou seja, que a instituição de um programa decessação do hábito de fumar resultaria em uma redução noscasos de periodontite em até 12% (SUSIN et al., 2004). Outrosprováveis fatores de risco comportamentais, socioeconômicose adquiridos têm sido estudados, tais como obesidade, álcool,
estresse, nutrição, que também possuem um potencial preven-tivo e devem ser levados em consideração.
TRATAMENTO PERIODONTAL COMO ESTRATÉGIA
PREVENTIVA DE CONDIÇÕES/DOENÇAS SISTÊMICAS
No outro lado da relação em Medicina Periodontal, encon-tra-se o papel das doenças periodontais como prováveis fatoresde risco a problemas sistêmicos. As doenças periodontais têmsido constantemente associadas com várias doenças sistêmicas,tais como diabetes, doenças cardiovasculares isquêmicas, aci-dente vascular cerebral isquêmico e nascimento de prematuroscom baixo peso, dentre outros. Entretanto, a influência do tra-tamento periodontal sobre estas condições ainda permaneceincerta.
Estudos recentes têm utilizado variáveis diferentes comodesfecho para o tratamento periodontal. Ao invés dos tradicio-nais níveis de inserção clínica e profundidade de sondagemperiodontal, outros parâmetros, como função endotelial, níveissistêmicos de proteína C-reativa, níveis glicêmicos e até mesmoparto prematuro têm sido utilizados.
Tonetti e colaboradores (TONETTI et al., 2007) avaliaram oefeito do tratamento periodontal sobre a função endotelial,medido através do diâmetro da artéria braquial durante o fluxo.Foi demonstrado que o tratamento periodontal melhora de for-ma significativa a função endotelial, entretanto não houve dife-renças significativas em outros marcadores inflamatórios avalia-
Figura 1: Doenças periodontais e condições/doenças sistêmicas – uma inter-relação dinâmica.[Adaptado de (PAGE & KORNMAN, 1997)]
Figura 2. Gráfico ilustrando os valores de Odds Ratio ou risco relativo entre diferentes fatores derisco em comum para doenças cardiovasculares (DCV), doença infecciosa pulmonar, partoprematuro (PP) e periodontite crônica, obtidos a partir de estudos transversais, longitudinais oumetanálises. Referências bibliográficas para as diferentes doenças: periodontite (KHADER et al.,2004, AZARPAZHOOH & LEAKE, 2006, VERGNES & SIXOU, 2007); fumo (LANAS et al., 2007,NUORTI et al., 2000, HORTA et al., 1997, SUSIN et al., 2004); gênero (NUORTI et al., 2000,SUSIN et al., 2004, JOUSILAHTI et al., 1999); socioeconômico/educação (NUORTI et al., 2000,SUSIN et al., 2004, ALBERT et al., 2006, LUO et al., 2006); diabetes (EMRICH et al., 1991,LANAS et al., 2007, NUORTI et al., 2000, ROSENBERG et al., 2005).
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dos como interleucina 1β e proteína C-reativa.A proteína C-reativa é uma proteína de fase aguda produzi-
da no fígado, em resposta a algumas citocinas geradas no pro-cesso inflamatório, e circulante no sangue (EBERSOLE &CAPPELLI, 2000). Ela está associada à aterosclerose e desfechosadversos cardiovasculares, e tem sido utilizada como indicadorde risco para doença coronariana em pacientes aparentementesaudáveis. Concentrações elevadas desta proteína são encon-tradas em pacientes com infecção, inclusive em pacientes comdoença periodontal. Ioannidou e colaboradores, em umametanálise sobre o efeito do tratamento periodontal sobre osníveis sistêmicos da proteína C-reativa, concluíram que o trata-mento periodontal não cirúrgico não foi capaz de reduzir signi-ficativamente os níveis sistêmicos deste marcador (IOANNIDOUet al., 2006).
A associação entre doença periodontal e diabetes já estáclaramente estabelecida na literatura. O efeito do diabetes sobrea doença periodontal já foi demonstrado em inúmeros estudosepidemiológicos (EMRICH et al., 1991, GROSSI et al., 1994). Ocaminho inverso, ou seja, o efeito do tratamento periodontalsobre o controle metabólico do diabetes tem despertado inte-resse no meio científico. Janket e colaboradores avaliaram atra-vés de uma metanálise o efeito do tratamento periodontal sobreos níveis glicêmicos de pacientes com diabetes. Apesar de haveruma tendência à redução dos níveis glicêmicos em pacientessubmetidos ao tratamento periodontal, os resultados não fo-ram estatisticamente significativos. Estudos que utilizaram anti-bióticos como coadjuvante ao tratamento periodontal obtive-ram melhores resultados (JANKET et al., 2005).
Provavelmente, dentre as condições sistêmicas associadas àdoença periodontal, a mais estudada atualmente e ao mesmotempo mais controversa é a relação da doença periodontal como nascimento de bebês prematuros e/ou com baixo peso.Offenbacher e colaboradores foram pioneiros no estudo destaassociação (OFFENBACHER et al., 1996). Desde então, váriosoutros estudos, com diferentes metodologias e amostras, abor-daram esta questão. Em apenas quatro deles houve interven-ção (tratamento periodontal associado ou não ao uso de antibi-óticos sistêmicos) nas gestantes. Os resultados são controver-sos, já que em dois deles o tratamento esteve associado a meno-res taxas de prematuros e/ou com baixo peso, enquanto nosoutros dois essa diferença não foi encontrada. Numa metanáliserecente, Xiong e colaboradores concluíram que apesar de haveruma tendência a redução no risco de desfechos desfavoráveisdurante a gestação em pacientes submetidas ao tratamentoperiodontal, estudos de intervenção melhor delineados e princi-palmente com amostras maiores são necessários (XIONG et al.,2006).
Apesar de tentador, deve-se ter muito cuidado no estabele-
cimento de uma relação causal entre doença periodontal e do-enças sistêmicas. Se esta relação for mesmo causal e não ape-nas casual, então o tipo de desfecho utilizado como critério desucesso do tratamento periodontal deve ser diferente do atéagora utilizado. Ou seja, se a doença periodontal estiver mesmocausando doença coronariana, AVC, prematuridade ou qual-quer outra enfermidade sistêmica, então o objetivo do trata-mento passa a ser o controle da infecção, e não mais a simplesmanutenção do dente ou de seus níveis de inserção.A partir doestabelecimento desses novos desfechos, provavelmente ou-tros tipos de abordagem, como o uso de antibióticos sistêmicose extração de dentes com prognóstico duvidoso, serão maisfreqüentemente indicadas. É muito importante que se tenhaclaro que essas abordagens citadas ensejam inclusive uma ques-tão ética importante – tanto o uso incorreto e indiscriminado deantibióticos, quanto a exodontia precoce, não podem ser utili-zados sem que uma ampla discussão com o paciente seja feitapor profissionais capacitados e com um alto conhecimento. EmOdontologia, as decisões rápidas feitas por profissionais poucoesclarecidos em relação à ciência sempre trouxeram conseqü-ências trágicas.
Entretanto, a evidência disponível atualmente não justificaesta mudança de atitude. Um tratamento baseado na interven-ção a fatores de risco comuns entre a doença periodontal evárias outras doenças sistêmicas parece ser o mais apropriado.
ABORDAGEM DE FATORES DE RISCO COMUNS
O conceito principal que permeia a abordagem de fatoresde risco comuns é que a promoção de saúde geral, através docontrole de um número pequeno de fatores de risco, pode terum forte impacto em um grande número de doenças combaixo custo, maior eficácia e efetividade do que a abordagem dedoenças específicas. Um grande benefício desta abordagem éque ela foca na melhora das condições de saúde de toda apopulação e de grupos de alto risco, reduzindo assim desigual-dades sociais (SHEIHAM & WATT, 2000). Tudo isto se baseia nofato de que inúmeras doenças crônicas, tais como doençacardiovascular, câncer, derrame e doenças bucais, possuem fa-tores de risco em comum e muitos deles são relevantes paramais de uma doença.
Tomemos como exemplo as doenças cardiovasculares (DCV)que possuem uma similaridade bastante grande com aperiodontite. Os principais fatores de risco para DCV são nívelsocioeconômico, sedentarismo, dieta, gênero masculino, fumo,álcool, hipertensão, colesterol entre outros. Se compararmoscom a periodontite, temos inúmeros fatores de risco em co-mum. Se uma estratégia preventiva for voltada para esses fato-res, tanto DCV quanto periodontite estarão sendo beneficiadas.A figura 2 ilustra a força de associação entre fatores de risco em
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CONSIDERAÇÕES FINAIS
O presente trabalho procurou analisar as interaçõesetiopatogênicas envolvendo o processo saúde-doençaperiodontal, incluindo os fatores que atuam sobre a doença ecomo esta pode atuar negativamente em condições/doençassistêmicas. Parte das evidências disponíveis ainda carece de maisestudos. Entretanto, o cirurgião dentista não pode ignorar a
possibilidade de que estas estejam envolvidas e deve, portantoincluí-la na sua abordagem clínica. A cessação do hábito de fumoe o controle do diabetes são hoje mandatórios para a prevençãoem Periodontia. O quanto as estratégias preventivas periodontaisserão responsáveis pelo decréscimo de morbidade e mortalida-de ainda permanece obscuro. Entretanto, como profissão dasaúde, a Odontologia deve ser mais um contribuinte na cons-trução de indivíduos e populações mais saudáveis.
ABSTRACT
The present paper revises the understanding of the role ofprevention in the context of Periodontal Medicine. Initially, theconcept of periodontal diseases as behavioral diseases isapproached, emphasizing the role of plaque control andenvironmental and systemic factors. In a second approach,periodontal diseases as possible risk factors to systemic diseases/conditions is analyzed, demonstrating that the found associationshave common risk factors. Thus, a preventive approach involvingthe common risk factors is proposed as preventive and healthpromotion strategy.
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revisores com as devidas considerações.
CONSIDERAÇÕES ÉTICAS
Estudos que envolvam seres humanos deverão estar de acordo com a RESOLUÇÃO 196/96 do conselho nacional de Saúde, eterem sido aprovados pela Comissão de Ética da Unidade/Instituição em que foram realizados. As mesmas considerações são feitaspara estudos em animais. O certificado de aprovação do comitê deve ser enviado via correspondência ou ou fax, juntamente com acarta de submissão.
ESTRUTURA DO ARTIGO
Os trabalhos devem ser divididos conforme os itens abaixo:1- Página de Título (Português e Inglês): deve conter o título do artigo em negrito, o nome dos autores numerados de acordo com
a instituição à qual pertencem e a principal titulação dos autores de forma resumida (sem nota de rodapé) e endereço do autorcorrespondente. As demais páginas devem ser na forma de texto contínuo.
Ex: Associação do PDGF e IGF na Regeneração Periodontal - Revisão de Literatura.Fernando Hayashi1, Fernando Peixoto Soares1, Christiane Watanabe Yorioka1, Francisco Emílio Pustiglioni2.1 Mestrandos em Periodontia da FOUSP2 Professor Titular de Periodontia da FOUSP2- Resumo: deve fornecer uma visão concisa e objetiva do trabalho, incluindo objetivos, materiais e métodos, resultados e as
conclusões. Deve conter no máximo 1300 toques incluindo pontos, vírgulas, etc.3- Unitermos: são palavras ou expressões que identificam o conteúdo do texto. Para a sua escolha, deverá ser consultada a lista
"Descritores em Ciências de Saúde - DECS", da BIREME.4- Abstract e Uniterms: cópia precisa e adequada do resumo e unitermos em inglês, também de acordo com a lista DECS.5- Introdução: é o sumário dos objetivos do estudo, de forma concisa, citando as referências mais pertinentes. Também deve
apresentar as hipóteses em estudo e a justificativa do trabalho.6- Materiais e Métodos: devem ser apresentados com suficientes detalhes que permitam confirmação das observações encon-
tradas, indicando os testes estatísticos utilizados, quando existirem.7- Resultados: as informações importantes do trabalho devem ser enfatizadas e apresentadas em seqüência lógica no texto, nas
figuras e tabelas, citando os testes estatísticos. As tabelas e figuras devem ser numeradas (algarismo arábico) e citadas durante adescrição do texto. Cada tabela deve conter sua respectiva legenda, citada acima, em espaço duplo, e deve ser apresentada em páginaseparada, no final do artigo. As legendas das figuras também devem estar localizadas em páginas separadas, no final do texto.
8- Discussão: os resultados devem ser comparados com outros trabalhos descritos na literatura, onde também podem ser feitasas considerações finais do trabalho.
9- Conclusão: deve responder objetivamente aos questionamentos propostos.10- Agradecimentos (quando houver): apoio financeiro de agências governamentais, assistências técnicas, laboratórios, empre-
sas e colegas participantes.11- Referências Bibliográficas: devem ser ordenadas em ordem alfabética pelo sobrenome do autor e redigidas em conformidade
com o MEDLINE (modelo Vancouver). As citações de autores no texto devem ser digitadas em letras maiúsculas e seguidas por datas,sem numeração (ex: LASCALA, 1989).
No caso da presença de dois autores, os nomes devem ser separados por "E" comercial (&) (LANGER & LANGER, 1985). Se houvermais de dois autores, deverá ser usada a expressão em itálico et al (SALLUM et al, 1998).
EXEMPLOS DE REFERÊNCIA
As referências devem ser numeradas em ordem alfabética. O estilo e a pontuação das referências devem ter o seguinte formato:Artigo de periódico (até 6 autores): 1. Blomlof JP Blomlof LB, Lindskog SF Smear removal and collagen exposure after non-
surgical root planing followed by etching with an EDTA gel preparation. J Periodontol 1996; 67(9): 841-845.Observação: no caso de mais de 6 autores, devem ser citados os 6 primeiros, seguidos da expressão et al.,Livro: 2. Shafer WG, Hine MK, Levy BM. Tratado de Patologia Bucal. 4th ed. Rio de Janeiro: Editora Guanabara, 1987.Capítulos de Livro: Albrektsson T. Osseointegration: historic background and current concepts. In: Lindhe J, Karring T, Lang NP.Clinical periodontology and implant dentistry. 3. ed. Copenhagen: Munksgaard: 1998. p. 851-61.Teses: Caminaga RMS. Influência de polimorfismos em genes de citocinas na morbidade da doença periodontal inflamatória
crônica [tese]. Piracicaba: UNICAMP/FOP; 2002.Observação: Utiliza-se Dissertação para mestrado e Tese para doutorado e pós-doutorado.