E D I T O R I A L
A proporção de pessoas idosas, com mais de 60 anos, está cres-
cendo rapidamente em todo o mundo. Entre 1970 e 2025, es-
pera-se um crescimento de 223%, ou cerca de 694 milhões na
população idosa. Até 2025, segundo OMS/ 2002, o Brasil será o sexto
país em número de idosos. Esta transição populacional, assim como em
outras carreiras, também está ocorrendo na classe médica.
Uma das grandes diferenças da careira médica para as outras é que
sua evolução é lenta e contínua e o seu auge inicia-se, normalmente,
apenas a partir da quinta década de vida. Isto se deve, principalmente, apenas a partir da quinta década de vida. Isto se deve, principalmente, ao período mais extenso de graduação, seguido de anos de Residên-
cias Médicas e, em alguns casos, mais longos anos de pós-gradua-
ções. Neste contexto, difi cilmente o médico encerrará sua carreira ao
completar 65 anos, prolongando sua atividade profi ssional por, no mí-
nimo, mais uma década.
Apesar de ter plena ciência dos diversos fatores que auxiliam no en-
velhecimento com qualidade, tais como a prática regular de atividade
física, a alimentação saudável e a redução do tabagismo, a realidade
do cotidiano médico é bem diferente. Observamos extensas jornadas
de trabalho, com redução da quantidade e da qualidade de horas de
sono, alimentação inadequada (muitas refeições substituídas por “sal-
gadinhos”), além do total descaso para com a saúde, incluindo o seden-
tarismo e a obesidade, pois nunca sobra tempo para prática de esportes.
Com grande surpresa, observamos, ainda, médicos na sétima e oitava
décadas de vida com ritmo de trabalho semelhante ao de recém-forma-
dos, trabalhando mais de sessenta horas semanais, impactando, assim,
em uma grande queda na qualidade de vida. Em alguns casos, podemos
considerar como “um grande vício a profi ssão”. Todavia, na maioria das
vezes, isto se deve às aposentadorias precárias fornecidas pelos servi-
ços públicos de saúde e pela falta de preparo e orientação fi nanceira
durante a formação do médico e ao longo de sua carreia.
Envelhecer com qualidade também deve ser um dos objetivos da classe
médica. Devemos nos lembrar de que, além dos pacientes, precisamos
nos dedicar à nossa saúde e à família. Nesta edição...
Danilo S. L. da Costa Cruz
Envelhecer médico
Editor chefeRonaldo Damião
Editores associadosDanilo S. L. da Costa Cruz Eloisio Alexsandro da Silva
4 UROLOGIA ESSENCIAL V.3 N.2 JUL DEZ 2013
MÁRCIO AUGUSTO AVERBECKEAU Clinical Fellowship – Universidade de Innsbruck | ÁustriaComitê de Promoção da Neurourologia da ICS
Unidade de Video-Urodinâmica do Hospital Moinhos de Vento
LUIS AUGUSTO SEABRA RIOSChefe do Serviço de Urologia do HSPE | SPDoutor em Urologia | Unifesp EPM
Coordenador da Unidade de Urodinâmica do Hospital Albert Einstein
www.urologiaessencial.org.brA T U A L I Z A Ç Ã O
A bexiga hiperativa (BH) é uma
síndrome defi nida pela Socieda-
de Internacional de Continência
(ICS) como urgência miccional, com ou
sem incontinência urinária por urgência,
usualmente acompanhada de polaciúria e
noctúria, na ausência de infecção urinária
ou outras condições metabólicas patológi-
cas1. Urgência miccional é defi nida pela ICS
como “um desejo súbito e desconfortável de
urinar, que é difícil de controlar”.
A BH determina impacto negativo na
qualidade de vida e pode afetar indivíduos
de ambos os sexos, em diferentes faixas etá-
rias2. Estima-se que a prevalência de sinto-
mas de BH no Brasil seja de 18,9%3. Os pa-
cientes tendem ao isolamento social e estão
em risco aumentado para desenvolvimento
de sintomas depressivos. A noctúria pode
estar associada a prejuízo à qualidade do
sono e risco para ocorrência de quedas e fra-
turas, em especial na população idosa4. Os
custos gerados pela BH são provavelmente
altos; contudo, o impacto fi nanceiro ain-
da não foi estudado no Brasil. Nos EUA, os
gastos gerados no tratamento de pacientes
com incontinência urinária chegaram a 26
bilhões de dólares em 1995. A incontinência
urinária de urgência foi responsável por uma
grande proporção desses gastos2.
Múltiplas intervenções foram estudadas
para o tratamento de pacientes com sin-
tomas de BH5. O tratamento conservador
representa a primeira linha de tratamento
Neuromodulação Sacralpara o tratamento da BexigaHiperativa Idiopática Refratária
Introdução
5V.3 N.2 JUL DEZ 2013 UROLOGIA ESSENCIAL
ATUALIZAÇÃONEUROMODULAÇÃO SACRAL PARA O TRATAMENTO DA BEXIGA HIPERATIVA IDIOPÁTICA REFRATÁRIAMÁRCIO AUGUSTO AVERBECK LUIS AUGUSTO SEABRA RIOS
e inclui a reabilitação do assoalho pélvico, o trata-
mento comportamental e o uso de antimuscarínicos
via oral. Tendo em vista que a gênese dos sintomas
de BH é multifatorial e ainda não completamente
compreendida, o tratamento multimodal pode ser
necessário2, 5, 6.
Apesar de a epidemiologia da BH refratária ser
desconhecida, acredita-se que os indivíduos que
sofrem desta condição representam uma mino-
ria da população acometida por sintomas de BH.
Segundo as diretrizes da Associação Canadense
de Urologia7, a definição de refratariedade deve
ser utilizada para os pacientes que apresentaram
falha de pelo menos 2 esquemas de antimuscarí-
nicos, em doses adequadas. A BH refratária per-
manece como um problema clínico complexo e
desafiador na prática urológica. Apesar do surgi-
mento de novos medicamentos antimuscarínicos
e sistemas de liberação programada (para admi-
nistração VO), a taxa de suspensão do tratamento
com estas drogas é extremamente alta e está rela-
cionada, principalmente, aos efeitos adversos, falta
de eficácia e custos do uso crônico8. Desta forma,
há uma demanda de tratamentos alternativos para
este grupo de pacientes. Os avanços neste con-
texto incluem a aplicação de toxina botulínica no
detrusor, a neuromodulação periférica do nervo ti-
bial posterior e a neuromodulação sacral (SNM).
As indicações, a técnica e os resultados da neuro-
modulação sacral são os temas que serão discuti-
dos no presente artigo de revisão.
Neuromodulação SacralO conceito de neuromodulação de raízes sa-
crais para o tratamento da BH surgiu a partir das
pesquisas de Schmidt e Tanagho na Universidade
da Califórnia, em San Francisco (UCSF), com o ob-
jetivo de tentar desenvolver um “marcapasso da
bexiga”, destinado ao tratamento de disfunções
miccionais9. A partir deste primeiro estudo expe-
rimental em modelo animal, a terapia InterstimR
foi desenvolvida pela Metronic (Minneapolis, MN,
EUA) para uso em humanos, tendo recebido apro-
vação inicial para uso na Europa em 1994. A neu-
romodulação sacral (SNM) foi aprovada pelo Food
and Drug Administration (FDA) para o tratamen-
to da incontinência urinária de urgência e para a
síndrome de urgência-polaciúria em 1997. Mais
recentemente, o FDA também estendeu a aprova-
ção da SNM para a retenção urinária crônica não
obstrusiva (Síndrome de Fowler) e para a inconti-
nência fecal crônica.
Mecanismo de AçãoApesar do mecanismo de ação da SNM não
ser completamente entendido, acredita-se que a
estimulação elétrica das raízes sacrais modula as
vias neurais aferentes e eferentes do assoalho pél-
vico, bexiga e uretra. Além disso, a inibição direta
dos neurônios pré-gangliônicos parassimpáticos
e da transmissão interneural aferente podem re-
presentar um papel importante neste processo de
neuromodulação. A eletroestimulação das raízes
sacrais promove melhora da capacidade de arma-
zenamento da bexiga e da pressão de fechamento
uretral, levando à atenuação dos sintomas uriná-
rios (urgência, polaciúria, incontinência urinária
de urgência)10. De outro lado, exames funcionais
do sistema nervoso central demonstraram que o
centro pontino da micção e áreas do córtex cere-
bral também são responsivos à SNM11.
Fase de eletroestimulação de teste:“PNE vs Tined-Lead”
A SNM é uma opção de tratamento minimamen-
te invasivo para pacientes com bexiga hiperativa
idiopática refratária aos tratamentos de primeira
linha. Como não há critérios clínicos confiáveis
para predizer quais pacientes serão responsivos a
esta modalidade de tratamento, o único meio de
selecioná-los é a realização da “eletroestimulação de teste”, que é a primeira etapa do tratamento
e pode ser feita no consultório ou como um pro-
cedimento ambulatorial sob sedação/ anestesia
6 UROLOGIA ESSENCIAL V.3 N.2 JUL DEZ 2013
ATUALIZAÇÃO NEUROMODULAÇÃO SACRAL PARA O TRATAMENTO DA BEXIGA HIPERATIVA IDIOPÁTICA REFRATÁRIAMÁRCIO AUGUSTO AVERBECK LUIS AUGUSTO SEABRA RIOS
local. Se o paciente for responsivo após um pe-ríodo inicial de teste (usualmente 5 a 7 dias), é indicado o implante do gerador de pulsos (IPG / “implantable pulse generator”). Neste período,
é imprescindível a avaliação dos parâmetros do
diário miccional (número de episódios de inconti-
nência urinária, urgência e número de micções em
24 horas, capacidade vesical funcional) pré e pós-
-eletroestimulação de teste. Considera-se que me-
lhora superior ou igual a 50% nos sintomas clínicos,
comprovada pelos dados do diário miccional, seja
necessária para a indicação do implante do IPG.
A eletroestimulação de teste pode ser rea-lizada através do implante de eletrodos uni-polares PNE ou através do implante inicial de eletrodos crônicos (ou “permanentes”) quadri-polares, chamados “tined-lead” (Figura 1). Para
guiar o implante, o método de imagem mais fre-
quentemente utilizado é a fluoroscopia. Historica-
mente, o eletrodo agulha (PNE – peripheral nerve
evaluation) foi o primeiro dispositivo a ser utiliza-
do para eletroestimulação de teste. Essa alternati-
va é mais simples e barata e bastante utilizada na
América do Norte, especialmente em procedimen-
tos realizados em consultório. Testes clínicos com
o uso do eletrodo unipolar, entretanto, apresentam
maior risco de migração e, como consequência,
oferecem resultados inferiores aos observados
com o eletrodo permanente quadripolar12.
O implante inicial de um eletrodo “crônico”
quadripolar, com sistema de autofixação à fáscia
sacral (tined-lead) foi estudado com o objetivo de
melhorar a chance de resposta durante a eletro-
estimulação de teste. Borawski et al. randomiza-
ram 30 pacientes para a eletroestimulação de tes-
te com diferentes eletrodos e demonstraram que
a chance de identificar pacientes responsivos à
SNM é maior quando se utiliza o eletrodo tined-
-lead em comparação ao eletrodo convencional
PNE (88% vs 46%; P = 0,02)13.
Segundo estudo realizado na Unidade de Neu-
rourologia de Innsbruck/ Áustria, a eletroestimu-
lação de teste por período prolongado também
aumenta a chance de identificar pacientes res-
ponsivos14. Kessler et al. avaliaram prospectiva-
mente 20 pacientes submetidos à eletroestimula-
ção de teste por um período mínimo de 14 dias
e demonstraram 88% de pacientes responsivos à
técnica. Durante este período os pacientes rece-
beram antibiótico-profilaxia.
Eletrodo PNE convencional (wire electrode)
Eletrodo quadripolar com sistema de auto-fixação à fáscia sacral (tined-lead)
Eletrodos
Figura 1
7V.3 N.2 JUL DEZ 2013 UROLOGIA ESSENCIAL
ATUALIZAÇÃONEUROMODULAÇÃO SACRAL PARA O TRATAMENTO DA BEXIGA HIPERATIVA IDIOPÁTICA REFRATÁRIAMÁRCIO AUGUSTO AVERBECK LUIS AUGUSTO SEABRA RIOS
Descrição da técnica – Implante Inicialde Eletrodos “Tined-Lead”
A SNM evoluiu signifi cativamente após a introdu-
ção dos eletrodos quadripolares “tined-lead”, os quais
permitiram desenvolver uma técnica minimamente
invasiva para implante em estágios (“staged implant”).
O procedimento é realizado com o paciente em
decúbito ventral, guiado por fl uoroscopia póstero-
anterior e laterolateral (fi guras 2 e 3).
A referência anatômica do forame S3 pode ser
estimada medindo 9 cm a partir da ponta do cóc-
cix, 2 cm lateralmente ao plano sagital. A agulha de
eletroestimulação é inserida através da pele com an-
gulação de 60 graus, 1,5 a 2 cm acima do local de
marcação do forame S3. O correto posicionamento
da agulha no forame é confi rmado pela identifi cação
de respostas motoras e sensitivas típicas (tabela 1;
fi guras 4, 5 e 6). É importante ressaltar que a raiz sa-
Figura 2
Figura 3Figura 4
Incisura isquiática maior Foramen S3
Rx da pelve (a incisura isquiática maior é referência anatômica para o foramen S3)
Fluoroscopia laterolateral
Introdução da agulha de eletroestimulação (ângulo de 60 graus)
Respostas motoras e sensitivas da esti-mulação elétrica das raízes sacrais
Raiz Resposta motora Resposta sensitiva
S2 Contração do esfíncter anal, rotação do membro inferior, fl exão plantar do
pé, contração da lojaposterior da perna
Alteração sensorialna base do pênis
ou vagina
S3 “Bellows” (contração da musculatura do assoalho pélvico), fl exão plantar
do hálux
Alteração sensorial referida no reto, estendendo-se
ao escroto ou aos grandes lábios
S4 “Bellows” Alteração sensorial no reto
Resposta motora Resposta sensitivaRaiz Resposta motora Resposta sensitiva
60o
TABELA 1.
8 UROLOGIA ESSENCIAL V.3 N.2 JUL DEZ 2013
ATUALIZAÇÃO NEUROMODULAÇÃO SACRAL PARA O TRATAMENTO DA BEXIGA HIPERATIVA IDIOPÁTICA REFRATÁRIAMÁRCIO AUGUSTO AVERBECK LUIS AUGUSTO SEABRA RIOS
cral S3 cruza o respectivo forame no seu aspecto
súpero-medial. Após a confirmação do local de po-
sicionamento (Figura 7), um fio guia é introduzido
através da agulha no foramen S3 e a mesma é reti-
rada para permitir a colocação da bainha introdu-
tória do eletrodo tined-lead, com mandril dilatador
(figura 8). Realizada esta etapa, o fio guia e o man-
dril dilatador são retirados para possibilitar a pas-
sagem do eletrodo quadripolar através da bainha.
Figura 5
Figura 6
Modelo cadavérico da pelve (corte sagital) e demonstração da passagem da agulha de
eletroestimulação no foramen S3
Detalhe do posicionamento do paciente (pés expostos para avaliar a resposta motora da
estimulação da raiz S3: flexão plantar do hálux)
Figura 7
Agulha de eletroestimulação posicionada no foramen S3 (à direita). Extensão de
eletroestimulação tipo “J hook”coaptada à agulha.
Figura 8
Bainha introdutória do tined-lead (a ser inserida através do fio guia metálico)
O controle fluoroscópico permite verificar o
correto posicionamento do eletrodo através do fo-
rame S3 (Figuras 9 e 10). A bainha é então retraída
até que uma resposta motora seja observada em
pelo menos 3 dos quatro pólos do eletrodo, com
voltagem <= 5 V (idealmente nos quatro pólos,
com voltagem <= 2 V, para prolongar a vida útil
do gerador de pulsos que será implantado caso o
paciente seja responsivo ao tratamento).
9V.3 N.2 JUL DEZ 2013 UROLOGIA ESSENCIAL
ATUALIZAÇÃONEUROMODULAÇÃO SACRAL PARA O TRATAMENTO DA BEXIGA HIPERATIVA IDIOPÁTICA REFRATÁRIAMÁRCIO AUGUSTO AVERBECK LUIS AUGUSTO SEABRA RIOS
Obtidas as respostas motora e sensitiva, a bai-
nha é completamente retirada e o eletrodo é tu-
nelizado no subcutâneo, em direção ao quadrante
súpero-lateral laterossuperior da região glútea (no
local é realizada uma pequena incisão, onde poste-
riormente poderá ser implantado o gerador de pulsos
- IPG). Uma extensão de eletroestimulação externa
é conectada à extremidade do eletrodo quadripolar
nesta incisão e esta conexão é mantida no subcu-
tâneo. A extensão de eletroestimulação externa é
tunelizada e exteriorizada através da região glútea
contralateral, para conexão com um gerador externo
de pulsos (Figura 11). A eletroestimulação de teste é
mantida por um período de 7 a 14 dias, para verificar
se o paciente será responsivo ao tratamento (>=50%
de melhora nos parâmetros do diário miccional).
Figura 9
Figura 10
Fluoroscopia transoperatória(eletrodo tined-lead)
Ilustração da passagem do eletrodo quadripolar (tined-lead) através do foramen S3 e seu posicionamento junto à raiz sacral
Figura 11
Eletroestimulação de teste, com geradorde pulsos externos
Futuro Local de implante do IPG Conexão do tined-lead
com a extensão deeletroestimulação externa
Local de exteriorização da extensãode eletroestimulação externa
Tined-lead
Nos casos responsivos, o gerador de pulsos defi-
nitivo (InterstimR) é implantado no subcutâneo do
quadrante superolateral da região glútea (através
da incisão previamente realizada) e programado
para proporcionar uma resposta clínica satisfatória
(Figuras 12 e 13).
Fatores preditivos e seleção de pacientesDiversos estudos procuraram identificar fatores
clínicos para predizer quais são os pacientes com
maior possibilidade de se beneficiar com a SNM15-21.
Amundsen et al. investigaram 105 pacientes
com incontinência urinária de urgência submetidos
à eletroestimulação de teste com PNE, dos quais 55
(52%) receberam implante do IPG. A idade inferior
a 55 anos esteve associada com maior chance de
sucesso (65% vs 37%; p < 0,05). A presença de 3 ou
10 UROLOGIA ESSENCIAL V.3 N.2 JUL DEZ 2013
ATUALIZAÇÃO NEUROMODULAÇÃO SACRAL PARA O TRATAMENTO DA BEXIGA HIPERATIVA IDIOPÁTICA REFRATÁRIAMÁRCIO AUGUSTO AVERBECK LUIS AUGUSTO SEABRA RIOS
mais comorbidades e o diagnóstico de doença neu-
rológica foram fatores preditivos de insucesso18.
Há também uma correlação forte entre dis-
túrbios emocionais e doenças psiquiátricas com
a ocorrência de sintomas sugestivos de BH. De-
monstrou-se que esses pacientes apresentam uma
menor possibilidade de resposta à eletroestimula-
ção de teste e que nessa população também exis-
te uma alta incidência de reoperações, quando os
pacientes são submetidos ao implante do IPG19,20.
A urodinâmica não parece ser útil na seleção
dos melhores candidados à SNM. Há evidências
sugerindo que a avaliação urodinâmica não pode
predizer a resposta à eletroestimulação de teste
ou estimar a chance de sucesso após o implante
definitivo. Estudo não-randomizado verificou que a
presença (ou ausência) de hiperatividade detruso-
ra durante a cistometria não se correlaciona com a
possibilidade de resposta durante a fase de eletro-
estimulação de teste21.
Resultados de Estudos ClínicosNos estudos clínicos que avaliaram os resulta-
dos da SNM, considerou-se uma melhora superior
ou igual a 50% dos sintomas dos pacientes (duran-
te a eletroestimulação de teste) para indicar o im-
plante do gerador de pulsos definitivo (IPG).
Um dos principais ensaios clínicos, que levou à
maior utilização da neuromodulação sacral foi um
estudo multicêntrico, prospectivo e randomizado,
envolvendo 16 centros na América do Norte e Eu-
ropa22. Neste estudo, 155 pacientes refratários ao
tratamento farmacológico foram recrutados para
implante ou não do dispositivo neuromodulador.
Com seguimento de seis meses, foi observada me-
lhora significativa em diversos parâmetros, como
número de episódios de incontinência urinária,
número de absorventes em 24 horas e severidade
das perdas. Estes resultados foram mantidos após
18 meses de seguimento.
Um estudo multicêntrico Europeu avaliou
94 pacientes com diferentes tipos de disfunções
miccionais idiopáticas e identificou 72 pacientes
responsivos à eletroestimulação de teste com tine-
-lead (76,6%). Após 6 meses de acompanhamento
foram avaliados dados clínicos de 41 pacientes (20
com incontinência urinária de urgência e 21 com
retenção urinária crônica não obstrutiva). Os pa-
cientes com incontinência urinária de urgência
obtiveram uma redução significativa no número
Figuras 12 e 13
Implante do gerador de pulsos definitivo (InterstimR) Chave de torque para conexão do eletrodo tined-lead ao gerador de pulsos (IPG)
11V.3 N.2 JUL DEZ 2013 UROLOGIA ESSENCIAL
ATUALIZAÇÃONEUROMODULAÇÃO SACRAL PARA O TRATAMENTO DA BEXIGA HIPERATIVA IDIOPÁTICA REFRATÁRIAMÁRCIO AUGUSTO AVERBECK LUIS AUGUSTO SEABRA RIOS
médio de micções diárias (p<0,001), episódios
de incontinência (p<0,005) e número de absor-
ventes utilizados (p = 0,006) neste período de
acompanhamento23.
Recentemente, Chartier-Kastler publicou estu-
do multicêntrico prospectivo, realizado entre 2003
e 2009, em 44 centros franceses, incluindo 1.418
pacientes que foram submetidos a implantes para
bexiga hiperativa (1.170 pacientes), retenção uri-
nária idiopática (151 pacientes) e outras disfunções
(97 pacientes). A análise de eficácia foi realizada
para as duas principais condições clínicas separa-
damente. Nos 1.170 pacientes com bexiga hipera-
tiva observou-se, no seguimento de um ano, me-
lhora clínica superior a 50% em 84,8% dos casos, e
superior a 90% em 24,1% deles. Após 60 meses de
acompanhamento, essas porcentagens de melhora
foram 75% e 28,9%, respectivamente24.
Segundo dados de outros estudos prospectivos,
a melhora clínica obtida com a SNM é mantida
após períodos de até 5 anos de acompanhamento,
comprovando a durabilidade de seu efeitos. Taxas
de sucesso de 60 a 77% são relatadas no seguimen-
to de longo prazo15, 25-32.
No contexto da incontinência urinária de
urgência, a técnica de neuromodulação sacral
promove taxas de cura de 47% após 6 meses de
acompanhamento, mantidas por pelo menos 18
meses 29. Depois de 3 anos, demonstraram-se
taxas de cura de 32%25.
Existem revisões sistemáticas sobre neuromo-
dulação sacral publicadas na literatura que de-
monstram sua ampla utilidade clínica. Brazelli et
al., em 2006, reportam seus resultados em uma
revisão sistemática, incluindo estudos publicados
entre 1996 e 2003, em pacientes com incontinência
urinária de urgência, na qual verificaram taxas de
sucesso entre 67 e 80% e com resultados mantidos
após seguimento de 3 a 5 anos17.
Posteriormente Kessler et al. relataram as con-
clusões de nova revisão sistemática, na qual pu-
deram incluir 30 estudos publicados até abril de
2010. Nesta revisão sistemática foram avaliados
os resultados de 357 pacientes com idades que
variaram de 20 a 62 anos. A taxa de sucesso du-
rante a fase de teste foi de 68% (IC95%: 50-87%).
A taxa de sucesso após o implante do gerador de
pulsos definitivo foi de 92% (IC95%: 81-98%). Esse
levantamento não excluiu estudos com pacientes
neurogênicos, contando com os resultados de 88
indivíduos com diagnóstico de doença neurológica
(Esclerose Múltipla: 50, Parkinson: 6, AVC: 10, Dis-
copatia: 18, Meningomielocele: 2 e Paralisia Cere-
bral: 2). Os eventos adversos mais frequentes foram
migração do eletrodo (15 pacientes) e dor no local
do implante do gerador de pulsos (12 pacientes)33.
Especificamente em relação à bexiga hiperati-
va refratária, dois outros levantamentos sistemáti-
cos da literatura foram publicados em 2009 e 2010,
comprovando a efetividade do método nesse difícil
grupo de pacientes34,35.
Um fator limitante intrínseco da técnica é a
necessidade de substituição do gerador de pul-
sos implantável (IPG) após o esgotamento de sua
bateria. Gajewski et al. avaliaram retrospectiva-
mente os resultados em longo prazo da SNM e ve-
rificaram que a durabilidade média da bateria do
gerador de pulso foi de 93 meses32. Recentemente
introduzido, o dispositivo de segunda geração “In-
terstim 2” tem menores dimensões e avanço no
sistema de conexão do eletrodo, mas traz a des-
vantagem de ter menor durabilidade.
ComplicaçõesHijaz et al. analisaram o banco de dados da
Cleveland Clinic e publicaram uma interessante
revisão sobre as complicações da SNM em 214
pacientes submetidos ao implante de tined-
-leads36. A indicação do implante do gerador de
pulsos (IPG) ocorreu em 161 pacientes (75,5%).
Dezessete pacientes (10,5%) tiveram o dispositi-
vo completamente removido por infecção (n = 8)
ou ausência de resposta clínica (n = 9). Vinte e
seis pacientes (16,1%) foram submetidos à revisão
12 UROLOGIA ESSENCIAL V.3 N.2 JUL DEZ 2013
ATUALIZAÇÃO NEUROMODULAÇÃO SACRAL PARA O TRATAMENTO DA BEXIGA HIPERATIVA IDIOPÁTICA REFRATÁRIAMÁRCIO AUGUSTO AVERBECK LUIS AUGUSTO SEABRA RIOS
cirúrgica devido à atenuação da resposta (n = 17),
infecção (n = 4), dor no local do implante do IPG (n
=4) e migração do eletrodo (n = 1).
ConclusõesA neuromodulação sacral representa uma mo-
dalidade bem estabelecida para o tratamento da
bexiga hiperativa refratária. Os avanços tecnológi-
cos permitiram o desenvolvimento de um procedi-
mento minimamente invasivo, seguro e com boas
taxas de sucesso neste difícil grupo de pacientes.
AgradecimentoA pedido dos autores, as figuras 2, 4, 10, 11 e 12
foram cedidas pela Medtronic para publicação na
Revista Urologia Essencial.
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13V.3 N.2 JUL DEZ 2013 UROLOGIA ESSENCIAL
ATUALIZAÇÃONEUROMODULAÇÃO SACRAL PARA O TRATAMENTO DA BEXIGA HIPERATIVA IDIOPÁTICA REFRATÁRIAMÁRCIO AUGUSTO AVERBECK LUIS AUGUSTO SEABRA RIOS
22. Schmidt RA, Jonas U, Oleson KA, Janknegt RA, Hassouna MM, Siegel SW, van Kerrebroeck PE. Sacral nerve stimulation for treatment of refractory urinary urge incontinence. Sacral Nerve Stimulation Study Group. J Urol. 1999;162(2):352-7.
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14 UROLOGIA ESSENCIAL V.3 N.2 JUL DEZ 2013
PROFILAXIA DO TROMBOEMBOLISMO VENOSO NA CIRURGIA UROLÓGICA LAYLA SALOMÃO TAINÁ PAIVA
LAYLA SALOMÃO
Hospital Universitário Pedro Ernesto | RJUniversidade do Estado do Rio de Janeiro | UERJ
TAINÁ PAIVA
Hospital Universitário Pedro Ernesto | RJUniversidade do Estado do Rio de Janeiro | UERJ
www.urologiaessencial.org.brM U L T I D I S C I P L I N A R I D A D E
O tromboembolismo venoso (TEV),
que se manifesta através da
trombose venosa profunda (TVP)
e da embolia pulmonar (EP), é uma das
principais causas de morte previsível em
pacientes hospitalizados1. Apesar do cus-
to-benefício e das indicações bem defi ni-
das para prevenção, ainda há uma incom-
pleta adesão à profi laxia2.
Estratifi cação do RiscoVários fatores de risco estão associados
ao desenvolvimento de TEV em pacien-
tes cirúrgicos como, por exemplo, tipo e
extensão da cirurgia, tempo de hospita-
lização, história prévia de TVP ou câncer,
imobilidade, sepse recente, presença de
acesso venoso central, gravidez ou puer-
pério e estado de hipercoagulabilidade.
Procedimentos como a herniorrafi a ingui-
nal ou a prostatectomia transuretral estão
relacionados ao baixo risco, enquanto que
cirurgias abdominopélvicas abertas ou de
câncer elevam o risco para TEV3, 4.
A Sociedade Brasileira de Angiologia
e Cirurgia Vascular (SBACV) recomen-
da que cada paciente seja avaliado indi-
vidual e cuidadosamente, para a correta
classifi cação de risco. Idade menor que 40
anos, cirurgia com menos de 30 minutos
e ausência de outros fatores de risco as-
sociados classifi cam o paciente como de
baixo risco. Idade maior que 40 anos, cirur-
gia com mais de 30 minutos e ausência de
outros fatores de risco associados classifi -
cam o paciente como de risco moderado.
Profi laxia do Tromboembolismo Venosona Cirurgia Urológica
15V.3 N.2 JUL DEZ 2013 UROLOGIA ESSENCIAL
PROFILAXIA DO TROMBOEMBOLISMO VENOSO NA CIRURGIA UROLÓGICA LAYLA SALOMÃO TAINÁ PAIVA MULTIDISCIPLINARIDADEPROFILAXIA DO TROMBOEMBOLISMO VENOSO NA CIRURGIA UROLÓGICA
LAYLA SALOMÃO TAINÁ PAIVA
Pacientes com mais de 60 anos submetidos a
grandes cirurgias ou entre 40-60 anos, com fa-
tores de risco adicionais, apresentam elevado
risco para TEV5.
A tabela 1 sintetiza um exemplo de estratifi ca-
ção de risco, validado para cirurgias urológicas e
recomendado pelo American College of Chest Phy-
sicians (ACCP), na 9ª edição (2012) das Diretrizes
para Terapia Antitrombótica e Prevenção de Trom-
bose. O score de Caprini classifi ca os pacientes em
4 grupos de risco: muito baixo (0-1 ponto); baixo (2
pontos); moderado (3-4 pontos) e alto (≥ 5 pontos)6-8.
1 ponto 2 pontos 3 - 4 pontos 5 pontos
Idade 41-60 anos Idade 61-74 anos Idade ≥ 75 anosAVE
(< 1 mês)
Pequenas cirurgias Artroscopia História de TEV Artroplastia eletiva
IMC > 25 kg/m2Cirurgia aberta
(> 45 min)História familiar de TEV
Fraturas de quadril, pelve
ou fêmur
Edema periféricoLaparoscopia
(> 45 min)Fator V Leiden
Trauma medular agudo
(< 1 mês)
Veias varicosas Malignidade Protrombina 20210A
Gravidez ou puerpérioRepouso no leito
(> 72h)Anticoagulante lúpico
História de aborto
espontâneo recorrenteImobilização gessada Anticardiolipina
Contraceptivo oral
ou TRHAcesso venoso central Hiper-homocisteinemia
Sepse
(< 1 mês)
Trombocitopenia heparina-
induzida
Infarto agudo do
miocárdio
Outras trombofi lias
congênitas ou adquiridas
DPOC
Doença pulmonar grave,
incluindo pneumonia
(< 1 mês)
Insufi ciência cardíaca
congestiva
(< 1 mês)
História de doença
infl amatória intestinal
TRH: Terapia de reposição hormonal; DPOC: Doença pulmonar obstrutiva crônica.
TABELA 1 . Score de risco de Caprini
1 ponto 2 pontos 3 - 4 pontos 5 pontos
16 UROLOGIA ESSENCIAL V.3 N.2 JUL DEZ 2013
MULTIDISCIPLINARIDADE PROFILAXIA DO TROMBOEMBOLISMO VENOSO NA CIRURGIA UROLÓGICA LAYLA SALOMÃO TAINÁ PAIVA
permanecer o risco. A tabela 2 sintetiza a trombo-
profilaxia por grupo de risco5,6.
Quando a HBPM e a HNF forem contraindica-
das ou não estiverem disponíveis e o paciente for
de alto-risco para TEV, pode-se usar fondaparinux
ou doses baixas de aspirina, além da profilaxia
mecânica. Para paciente de alto-risco para TEV,
submetido à cirurgia abdominopélvica para cân-
cer, recomenda-se estender a duração da profila-
xia (4 semanas)6.
Independente do grupo de risco para TEV, se
o paciente for considerado de risco para san-
gramento maior ou se uma hemorragia pequena
causar complicações severas, não há indicação
para a profilaxia farmacológica, até que o risco
de sangramento diminua. Recomenda-se reali-
zar a profilaxia mecânica com meias elásticas ou
compressão pneumática intermitente. A tabela 3
apresenta os principais fatores de risco para san-
gramento maior como complicação da terapia far-
macológica antitrombótica6.
ProfilaxiaDe acordo com o ACCP para pacientes de risco
muito baixo de TEV, não está indicada nenhuma
profilaxia farmacológica ou mecânica específica,
apenas a deambulação precoce. No grupo de bai-
xo-risco para TEV, está indicada a profilaxia me-
cânica, preferencialmente com compressão pneu-
mática intermitente (CPI)5,6.
Para pacientes com risco moderado para TEV,
é recomendada a profilaxia farmacológica com
heparina de baixo peso molecular (HBPM) ou do-
ses baixas de heparina não fracionada (HNF), ou
ainda profilaxia mecânica, preferencialmente com
CPI. As medicações podem ser iniciadas duas ho-
ras antes da cirurgia e mantidas por 7-10 dias5,6.
Em pacientes de alto risco para TEV, recomen-
da-se a profilaxia farmacológica com HBPM ou
doses baixas de HNF, associada à profilaxia mecâ-
nica com meias elásticas ou CPI. Nesse grupo, as
medicações podem ser iniciadas 12 horas antes
da cirurgia e mantidas por 7-10 dias ou enquanto
Risco Profilaxia mecânica HBPM HNF
Muito baixo(0-1 ponto)
- - -
Baixo(2 pontos)
CPI - -
Moderado1
(3-4 pontos)CPI SC, 20 mg/dia
SC, 5.000 UI,12/12 horas
Alto2
(≥ 5 pontos)CPI ou
meias elásticasSC, 40 mg/dia
SC, 5.000 UI, 8/8 horas
Risco de sangramento maior
CPI ou meias elásticas
- -
1. Iniciar profilaxia farmacológica 2 horas antes da cirurgia.2. Iniciar profilaxia farmacológica 12 horas antes da cirurgia.Manter profilaxia por 7-10 dias ou enquanto persistir o risco.
OU OU
OUE
TABELA 2 . Tromboprofilaxia por grupo de risco
17V.3 N.2 JUL DEZ 2013 UROLOGIA ESSENCIAL
PROFILAXIA DO TROMBOEMBOLISMO VENOSO NA CIRURGIA UROLÓGICA LAYLA SALOMÃO TAINÁ PAIVA MULTIDISCIPLINARIDADEPROFILAXIA DO TROMBOEMBOLISMO VENOSO NA CIRURGIA UROLÓGICA
LAYLA SALOMÃO TAINÁ PAIVA
Sangramento ativo
Sangramento maior prévio
Desordem hemorrágica não tratada
Insuficiência renal ou hepática grave
Trombocitopenia
AVE agudo
Hipertensão arterial sistêmica não controlada
Punção lombar, anestesia epidural ou subaracnoidea há menos de 4h ou nas próximas 12h
Uso concomitante de anticoagulantes, antiplaquetários ou trombolíticos
Sexo masculino
Hemoglobina pré-operatória < 13 g/dL
Malignidade
Cirurgia complexa (2 ou mais procedimentos, dissecção difícil ou mais de uma anastomose)
TABELA 3 . Fatores de risco para sangramento maior
ConclusãoO tromboembolismo venoso apresenta uma ele-
vada taxa de morbidade e mortalidade, além de au-
mentar o tempo e o custo de internação. O foco em
1. GEERTS W H, BERGQVIST D, PINEO G F, HEIT J A, SAMAMA C M, LASSEN M R et al. Prevention of venous thromboembo-lism: American College of Chest Physicians Evidence-Based Cli-nical Practice Guidelines (8th Edition). Chest. 2008 Jun;133(6 Suppl):381S-453S.
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REFERÊNCIAS
sua prevenção deve estar presente em todos os pa-
cientes de cirurgia urológica, através da estratifica-
ção do risco de trombose e consequente profilaxia
mecânica ou farmacológica.
18 UROLOGIA ESSENCIAL V.3 N.2 JUL DEZ 2013
O TAMANHO DO PÊNISROGÉRIO ALVES BARBOZA LUIZ OTÁVIO A. DUARTE PINTO ELOÍSIO ALEXSANDRO DA SILVA
O TAMANHO DO PÊNISROGÉRIO ALVES BARBOZA LUIZ OTÁVIO A. DUARTE PINTO ELOÍSIO ALEXSANDRO DA SILVA
ROGÉRIO ALVES BARBOZAProfº Assistente | Unigranrio | RJUrologista do Hospital Municipal Ronaldo Gazolla | RJ
LUIZ OTÁVIO AMARAL DUARTE PINTOResidência em Urologia - Hospital Universitário Pedro Ernesto | UERJResidência em Transplante Renal - Hospital Universitário Pedro Ernesto | UERJFellowship em Urologia Reconstrutora e Uropediatria | HUPE | UERJ
ELOÍSIO ALEXSANDRO DA SILVAProfessor Adjunto do Serviço de Urologia Hospital Universitário Pedro Ernesto | UERJ
www.urologiaessencial.org.brU R O L O G I A D E C O N S U L T Ó R I O
A tualmente, estamos presencian-
do um momento de (re)evolução
sexual. A exposição da genitália
nunca foi tão evidente. O comportamento
sexual moderno – com um maior número
de parceiros, com o sexo à luz acesa, com
as facilidades de acesso à pornografi a pela
Internet, dentre outros – vem contribuindo
com esse fenômeno. Desta forma, encontra-
-se cada vez mais frequente a ida de ho-
mens aos urologistas, com queixas ou dúvi-
das relacionadas ao genital, destacando-se,
principalmente, questões relacionadas ao
tamanho do pênis1,2.
Os pacientes com queixa de pênis peque-
no podem apresentar-se de várias maneiras:
como portadores de micropênis, que se refe-
re a um pênis anatomicamente normal, po-
rém com 2,5 desvios dos padrões abaixo da
média, devido a um défi cit hormonal andro-
gênico; como portadores das síndromes de
Kallman, Klinefelter, Prader-Willi e Noonan,
que necessitarão de acompanhamento mul-
tidisciplinar3; também são comuns pacientes
cujo pênis está dentro dos padrões biométri-
cos de normalidade, mas que o veem como
inadequado, devido a idealizações equivoca-
das do “normal”, caracterizando-o como um
dismórfi co corporal; por fi m, podemos ter um
paciente com pênis “adequado”, que procura
aumentá-lo por razões meramente estéticas4.
Neste artigo, atentaremos à avaliação dos
pacientes adultos hígidos que vão ao con-
sultório do urologista em busca de algum
procedimento, visando ao aumento do falo.
O Falo e a SociedadeHistoricamente, é notório o falocentris-
mo de nossa sociedade. Em culturas anti-
gas, o culto ao falo tinha uma forte corre-
lação com a fertilidade da terra, proteção e
sorte. Como exemplo, temos o deus grego
da fertilidade, protetor dos pomares e jar-
dins, representado por Príapo (fi gura 1),
O Tamanho do PênisIntrodução
19V.3 N.2 JUL DEZ 2013 UROLOGIA ESSENCIAL
O TAMANHO DO PÊNISROGÉRIO ALVES BARBOZA LUIZ OTÁVIO A. DUARTE PINTO ELOÍSIO ALEXSANDRO DA SILVA UROLOGIA DE CONSULTÓRIOO TAMANHO DO PÊNIS
ROGÉRIO ALVES BARBOZA LUIZ OTÁVIO A. DUARTE PINTO ELOÍSIO ALEXSANDRO DA SILVA
ilustrado em esculturas ou pinturas como um ho-
mem mais velho e possuidor de um grande falo. Os
sátiros (fi gura 2), outros seres da mitologia grega,
eram seres constituídos de uma mistura de homem
e bode, viciados em vinho, orgias e luxúria e eram
representados em esculturas sempre com o pênis
em ereção. Essa infl uência do falo não era restri-
ta apenas aos gregos e romanos; culturas antigas
pré-colombianas, como os Mochica, também reve-
renciavam estátuas com enorme falo (fi gura 3)2.
Figura 3Figura 1
Afresco de Príapo Esculturas da civilizaçãopré-colombina Mochica
Figura 2
Foto de escultura grega simbolizando
os Sátiros
Avaliação do Paciente no ConsultórioA avaliação inicial do paciente inclui algumas
peculiaridades durante a anamnese e o exame fí-
sico. Devemos obter uma história detalhada, abor-
dando as angústias do paciente, o início de sua vida
sexual, suas frustrações (ou grau de insatisfação),
relacionamento interpessoal, trabalho (infl uências
em suas atividades laborais), convívio familiar etc.
Esses são aspectos a serem considerados para en-
tender os anseios e a real necessidade deste pa-
ciente de um procedimento de aumento e, ainda,
para detectar aquele grupo de doentes com trans-
torno dismórfi co corporal que, consequentemente,
precisarão de suporte psicológico e psiquiátrico4.
O exame físico deverá incluir a avalição da ge-
nitália como um todo, incluindo pênis, escroto, face
medial de coxa e região pré-pubica3.
A medida do comprimento peniano deve ser rea-
lizada com uma régua antropomética graduada em
centímetros, apoiada na região dorsal do pênis em
fl acidez sobre tração máxima, deprimindo a gordura
pubiana de encontro ao arco inferior do osso púbico.
Teremos, assim, o comprimento peniano sobre tra-
ção máxima (CRTmax), valor equivalente ao com-
primento peniano em ereção (fi gura 4)3,5,6.
Com o valor do CRTmax podemos fazer a com-
paração do comprimento peniano do paciente com
a média populacional. Em vários países, a avalia-
ção do comprimento peniano já foi realizada a fi m
Casa dei Vettii, Pompeia, NationalArchaeological Museum, Nápoles.
grega simbolizando
20 UROLOGIA ESSENCIAL V.3 N.2 JUL DEZ 2013
UROLOGIA DE CONSULTÓRIO O TAMANHO DO PÊNISROGÉRIO ALVES BARBOZA LUIZ OTÁVIO A. DUARTE PINTO ELOÍSIO ALEXSANDRO DA SILVA
O TAMANHO DO PÊNISROGÉRIO ALVES BARBOZA LUIZ OTÁVIO A. DUARTE PINTO ELOÍSIO ALEXSANDRO DA SILVA
Referência País Ano ParticipantesIdade
MÍn - MaxCRTmax Média
(cm)Ereto
Kinsey USA 1948 2455 20-59 15,64
Masters e Johnson
USA 1966 80 15,50
Da Ros Brasil 1994 150 14,5
Son Coreia 2003 123 19–27 9,6 (0,8)
Awwad Iran 2004 271 17–83 11,6 (1,4)
Gabrich PN Brasil 2007 84 18 14,5 (1,6)
Mehraban Iran 2007 1500 20–40 11,58 (1,45)
Khan Reino Unido 2011 609 16–90 14,3 (1,7)
CRTmax = comprimento peniano em máxima tração
Idade CRTmax MédiaReferência País Ano Participantes
MÍn - Max (cm)Ereto
de estabelecer a média-padrão daquela população,
objetivando ajudar na conduta do médico local.
Um dos mais importantes estudos morfométricos
penianos foi realizado por Alfred Kinsey et al., em
19488. Destacamos alguns trabalhos relacionados
ao comprimento peniano na tabela 1.
Orientações aos PacientesApesar da grande demanda de homens à procura
de procedimentos estéticos visando aumentar o ta-
Figura 4
Avaliação do comprimento peniano.
manho do pênis, o suporte científi co que demons-
traria o real benefício destes procedimentos é con-
troverso. Além disso, há relatos, na literatura, sobre
diversas complicações e os dados referentes às ta-
xas de sucesso e grau de satisfação dos pacientes
não são claros9.
Realizamos uma revisão sistemática dos arti-
gos publicados, em Inglês, por revistas indexadas
no Pubmed/ MEDLINE, durante o período de 1966
a junho de 2012, em busca de artigos científi cos
relacionados a métodos de alongamento peniano;
foram encontrados 20 artigos referentes ao tema.
Todos apresentam nível de evidência 4/ grau de
recomendação C, segundo a Oxford Centre for
Evidence-based Medicine. Alguns procedimentos
mereceram destaque e serão abordados a seguir.
Cirurgia de Secção do Ligamento PenianoDois artigos descrevem a secção do ligamento
suspensório peniano como uma forma de alongar
o pênis10,11. Protogerou et al. executou este proce-
dimento em 40 pacientes e obteve um aumento no
comprimento peniano que variou de 2,3 a 5,1 cm
TABELA 1 . Trabalhos que avaliaram o comprimento peniano3,4,7
21V.3 N.2 JUL DEZ 2013 UROLOGIA ESSENCIAL
O TAMANHO DO PÊNISROGÉRIO ALVES BARBOZA LUIZ OTÁVIO A. DUARTE PINTO ELOÍSIO ALEXSANDRO DA SILVA UROLOGIA DE CONSULTÓRIOO TAMANHO DO PÊNIS
ROGÉRIO ALVES BARBOZA LUIZ OTÁVIO A. DUARTE PINTO ELOÍSIO ALEXSANDRO DA SILVA
no estado flácido e 1,4 a 3,2 cm em ereção, com sa-
tisfação de 67,5% dos pacientes estudados. Por sua
vez, Li et al. realizaram essa cirurgia em 42 indiví-
duos, obtendo um ganho no comprimento que va-
riou de -1 a +3 cm, com satisfação de apenas 35%
de sua casuística, sendo que, naqueles pacientes
com diagnóstico de transtorno dismórfico corporal,
os resultados foram ainda piores (27%)10.
Extensores PenianosTrês artigos recomendam a utilização de apa-
relhos extensores como método de primeira-linha
para alongamento peniano11,12. Nikoobakht et al.
acompanharam 23 pacientes com comprimento
peniano médio de 8,8 ± 1,2 cm, que se queixavam
de “pênis pequeno”23. Os mesmos utilizaram um
aparelho extensor durante 4-6 horas/dia nas pri-
meiras duas semanas e, posteriormente, 9 horas/
dia, até completar três meses. Os autores obser-
varam um aumento significativo para 10,5 ± 1,2
cm no tamanho dos pênis, no final de três meses
de uso do aparelho. Resultado semelhante foi ob-
tido por Gontero et al., que estudaram 15 pacien-
tes que fizeram uso de outro extensor por, no mí-
nimo, 4 horas/ dia, durante 6 meses11. Ao final do
sexto mês de seguimento, os pacientes obtiveram
um aumento de cerca de 2,3 cm no comprimento
peniano em estado flácido, com bom aceite por
parte dos pacientes13.
Injeção de Toxina BotulínicaUm artigo relata a injeção de toxina botulínica
no pênis como uma maneira de alongá-lo em esta-
do flácido. Shaeer et al. procederam com a aplica-
ção de 100U de toxina botulínica na túnica dartos
na base do pênis de 10 indivíduos com queixa de
pênis pequeno, apenas em estado flácido. Ao final
do estudo, 70% dos pacientes demonstraram um
aumento aparente do pênis em flacidez e nenhum
efeito colateral foi documentado14.
Os demais trabalhos descrevem, de uma for-
ma resumida e não padronizada, algumas téc-
nicas de alongamento peniano sem, entretanto,
apresentar resultados.
ConclusãoO assunto abordado neste artigo vem ga-
nhando um destaque cada vez maior nos consul-
tórios e o urologista deve estar familiarizado com
a abordagem deste paciente e, ainda, ciente de
como orientá-lo da melhor forma possível.
Os artigos científicos encontrados na literatu-
ra sobre o tema são relatos de casos, incluindo
coorte ou estudos caso-controle de menor qua-
lidade, o que caracteriza um grau de recomen-
dação C para a prática clínica. São necessários
estudos de melhor qualidade, com melhor nível
de evidência, para uma maior aceitação e difusão
destes procedimentos.
22 UROLOGIA ESSENCIAL V.3 N.2 JUL DEZ 2013
UROLOGIA DE CONSULTÓRIO O TAMANHO DO PÊNISROGÉRIO ALVES BARBOZA LUIZ OTÁVIO A. DUARTE PINTO ELOÍSIO ALEXSANDRO DA SILVA
O TAMANHO DO PÊNISROGÉRIO ALVES BARBOZA LUIZ OTÁVIO A. DUARTE PINTO ELOÍSIO ALEXSANDRO DA SILVA
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REFERÊNCIAS
24 UROLOGIA ESSENCIAL V.3 N.2 JUL DEZ 2013
TÉCNICAS CIRÚRGICAS TÉCNICAS CIRÚRGICAS
CARLOS ALBERTO DE FREITAS RIBEIRO
Urologista do Hospital Universitário Pedro Ernesto | UERJTiSBU
IURI ARRUDA ARAGÃO
Residente de Urologia (R4) do Hospital Universitário Pedro Ernesto | UERJTiSBU
www.urologiaessencial.org.brT É C N I C A S C I R Ú R G I C A S
D esde a introdução da litotripsia ex-
tracorpórea por ondas de choque
(LECO) e as diferentes modalida-
des de cirurgia endoscópica, como a ne-
frolitotripsia percutânea, no início dos anos
80, o número de intervenções abertas para
o tratamento de litíase urinária
tem diminuído dramaticamente.
Alguns centros de referência para
tratamento de litíase afi rmam que
a cirurgia aberta só é necessá-
ria em 1 - 5,4% dos casos1-5. Não
há dúvidas de que estas técnicas
menos invasivas constituem o
principal manejo das litíases mais
simples. Entretanto, existem ainda
controvérsias no tratamento dos
cálculos de maior volume e dos
cálculos coraliformes mais com-
plexos (fi guras 1 e 2).
A nefrolitotomia anatrófi ca tem
sido empregada com êxito para o
tratamento desses cálculos nos últimos 30
anos6-8. Geralmente, neste tipo de litíase
coexistem infecções urinárias de repeti-
ção. Essa coexistência deve ser tratada si-
multaneamente, pois a infecção recorrerá
se o cálculo não for completamente elimi-
nado e a própria infecção, se não tratada
Nefrolitotomia Anatrófi ca: Técnica Cirúrgica Modificada
Introdução
Figuras 1 e 2
Cálculo coraliforme complexo operado por nefrolitotomia anatrófi ca
25V.3 N.2 JUL DEZ 2013 UROLOGIA ESSENCIAL
NEFROLITOTOMIA ANATRÓFICA: TÉCNICA CIRÚRGICA MODIFICADACARLOS A. DE FREITAS RIBEIRO IURI ARAGÃOTÉCNICAS CIRÚRGICAS TÉCNICAS CIRÚRGICAS
com antibióticos de forma adequada, favorecerá
a litogênese. Singh et al. observaram que a so-
brevida dos pacientes com cálculos coraliformes
diminui em torno de 28% em 10 anos, se o cálculo
for deixado sem tratamento10. Logo, percebe-se a
importância da indicação de tratamento definitivo
neste tipo de litíase.
A nefrolitotomia anatrófica (sem atrofia) foi pri-
meiramente descrita por Smith e Boyce6 em 1967,
baseando-se no princípio de abertura do parên-
quima renal através de um plano de dissecção
relativamente avascular, após ligadura do seg-
mento posterior da artéria renal e injeção de azul
de metileno intravenoso para demarcar a linha
avascular de Brodel. Esse plano proporciona um
acesso seguro ao interior da via excretora, evitan-
do lesão vascular renal, que proporcionaria atrofia
parenquimatosa e deterioração da função do rim a
médio e longo prazo. Paralelamente, o autor tam-
bém descreve uma técnica de reconstrução da via
excretora, a calicoplastia, com o intuito de evitar
a obstrução e melhorar a drenagem urinária no in-
terior do rim, reduzindo assim as possibilidades
de infecção e, portanto, a recorrência de litíase.
Atualmente, a maioria dos cirurgiões tem
preferido uma cirurgia modificada, chamada de
nefrolitotomia anatrófica modificada6, 11, procedi-
mento mais simples, sem necessidade de clam-
peamento inicial do segmento posterior da artéria
renal, requerendo, assim, menor tempo cirúrgico
que a nefrolitotomia anatrófica padrão.
IndicaçõesAs indicações atuais para cirurgia aberta em
pacientes com cálculos coraliformes são, princi-
palmente, situações em que não há expectativa
de eliminar todo o cálculo com um número razoá-
vel de procedimentos menos invasivos. Isso ocor-
re quando os cálculos são extremamente grandes,
em sistemas coletores com anatomia complexa,
em pacientes obesos mórbidos ou com função
muito pobre da unidade renal afetada. Lam et al.12
relataram que apenas 54% dos pacientes com cál-
culos coraliformes gigantes (> 2.500 mm2) e 68%
dos cálculos coraliformes em sistemas coletores
muito dilatados se tornaram livres de cálculo com
nefrolitotripsia percutânea. Esses resultados são
bem inferiores aos alcançados em cálculos meno-
res (< 2.500 mm2), em sistemas coletores menos
complexos (90% de taxas livres de cálculos). Já As-
simos et al.13 mostraram que o tamanho do cálculo
e a anatomia do sistema coletor têm pouca influên-
cia na taxa livre de cálculos quando o acesso cirúr-
gico aberto é utilizado. Indivíduos extremamente
obesos também se beneficiam desse acesso, tendo
em vista a dificuldade de uso de imagens fluoros-
cópicas e as manobras endoscópicas requeridas
pela nefrolitotripsia percutânea.
ContraindicaçõesEste procedimento não deve ser realizado em
pacientes com coagulopatias não corrigidas ou
sepse não tratada. Também deve ser realizado
com cautela em pacientes com insuficiência renal
crônica grave, a não ser que uma melhora signifi-
cante na função renal possa ser antecipada com a
remoção dos cálculos.
Cuidados Pré-operatóriosA avaliação pré-operatória e o preparo do pa-
ciente são de suma importância. A anatomia do
sistema coletor deve ser adequadamente definida
com urografia excretora, tomografia computado-
rizada com contraste ou pielografia retrógrada na
impossibilidade de uma dessas.
A maioria dos pacientes que vão se submeter a
este procedimento tem cálculo de estruvita, logo,
é prudente o uso de antibioticoterapia de amplo
espectro pré-operatória.
Técnica-CirúrgicaDescreveremos a seguir a técnica de nefroli-
totomia anatrófica modificada6, 11, 14, realizada em
nosso serviço.
26 UROLOGIA ESSENCIAL V.3 N.2 JUL DEZ 2013
NEFROLITOTOMIA ANATRÓFICA: TÉCNICA CIRÚRGICA MODIFICADACARLOS A. DE FREITAS RIBEIRO IURI ARAGÃOTÉCNICAS CIRÚRGICAS TÉCNICAS CIRÚRGICAS
Com o paciente em posição de decúbito lateral
(figura 3), o rim é exposto por uma incisão de lombo-
tomia extraperitoneal, ao nível da décima primeira ou
décima segunda costela (figura 4), a depender do lado
Figura 4
Incisão entre 11ª e 12ª costela
Figura 5
Rim completamente exposto
Figura 6
Artéria e veia renal isoladas
Figura 7
Ureter proximal isolado
afetado e da posição estimada do rim, com ou sem res-
secção de arco costal.
O rim é completamente mobilizado em toda a sua
superfície, expondo toda a cápsula renal (figura 5). A
seguir, a artéria e a veia renal são isoladas (figura 6),
assim como o ureter proximal (figura 7).
Após administração intravenosa de 12,5g a 25g de
manitol (este agente diminui a quantidade de cristaliza-
ção intratubular que ocorre durante a hipotermia renal,
Figura 3
Decúbito lateral
27V.3 N.2 JUL DEZ 2013 UROLOGIA ESSENCIAL
NEFROLITOTOMIA ANATRÓFICA: TÉCNICA CIRÚRGICA MODIFICADACARLOS A. DE FREITAS RIBEIRO IURI ARAGÃOTÉCNICAS CIRÚRGICAS TÉCNICAS CIRÚRGICAS
limita o edema celular e atenua a lesão por reperfusão,
já que atua como depurador de radicais livres), o hilo
vascular renal é clampeado em bloco (figura 8).
O rim é isolado das vísceras abdominais com
plástico estéril (figura 9) e resfriado com gelo por
Figura 8
Figura 9
Clampeamento em bloco do hilo renal
Isolamento renal com plástico estéril
cerca de 10 minutos, quando atinge uma temperatu-
ra adequada, de 15o C a 20o C (figura 10). Então, uma
incisão longitudinal entre 1 a 2 cm posterior à linha
média lateral do rim (posição estimada da linha avas-
cular de Brodel – figura 11) é feita com lâmina fria até
penetrar nos cálices posteriores (figuras 12 e 13).
Geralmente, a palpação direta da massa calculo-
sa ou a utilização de pinça Mixter pode direcionar
Figura 10
Figuras 12 e 13
Resfriamento renal
Figura 11
Posição estimada da linha avascular de Brodel
Incisão longitudinal do parênquima na linha de Brodel
Abertura dos cálices posteriores
28 UROLOGIA ESSENCIAL V.3 N.2 JUL DEZ 2013
NEFROLITOTOMIA ANATRÓFICA: TÉCNICA CIRÚRGICA MODIFICADACARLOS A. DE FREITAS RIBEIRO IURI ARAGÃOTÉCNICAS CIRÚRGICAS TÉCNICAS CIRÚRGICAS
a localização exata e a angulação da incisão no
parênquima e sistema coletor (figura 14).
Após abertura do sistema coletor e exposição
dos cálculos (figura 15), os mesmos são removidos
cuidadosamente, de modo a evitar fraturas (figura
16). Isso, geralmente, é conseguido quando se uti-
liza de palpação bimanual do parênquima em bus-
ca de cálculos calicinais adicionais. Radioscopia
intraoperatória deve ser rotineiramente utilizada
para garantir a retirada de todos os fragmentos.
Depois de removidos os cálculos (figura 17 e
18), hemostasia cuidadosa deve ser realizada com
ligadura dos vasos renais segmentares (figura 19).
Figura 14
Figura 15
Abertura do sistema coletor com auxílio de pinça Mixter
Abertura completa do sistema coletor e exposição do cálculo coraliforme
Figura 16
Retirada cuidadosa dos cálculos
Figuras 17 e 18Rim livre de cálculos
Cálculo coraliforme retirado por completo
Em seguida, remove-se o clampe vascular, con-
trolando-se sangramentos adicionais.
Calicoplastia (união de dois infundíbulos es-
tenosados adjacentes, resultando na formação de
um grande cálice único) deve ser realizada sem-
pre que necessário (figuras 20 e 21).
29V.3 N.2 JUL DEZ 2013 UROLOGIA ESSENCIAL
NEFROLITOTOMIA ANATRÓFICA: TÉCNICA CIRÚRGICA MODIFICADACARLOS A. DE FREITAS RIBEIRO IURI ARAGÃOTÉCNICAS CIRÚRGICAS TÉCNICAS CIRÚRGICAS
A colocação de cateter duplo J por via anteró-
grada é opcional (figura 22). Na maioria dos casos,
é prudente o posicionamento de um cateter de ne-
frostomia (figura 23), geralmente na pelve renal.
O sistema coletor é, então, fechado com fio ab-
sorvível, usualmente categute cromado (figura 24).
Figura 19
Hemostasia renal
Figuras 20 e 21Calicoplastia
Calicoplastia finalizada
Figura 22
Colocação de cateter duplo J por via anterógrada
Figura 23
Posicionamento de nefrostomia na pelve renal
Figura 24
Fechamento do sistema coletor
30 UROLOGIA ESSENCIAL V.3 N.2 JUL DEZ 2013
NEFROLITOTOMIA ANATRÓFICA: TÉCNICA CIRÚRGICA MODIFICADACARLOS A. DE FREITAS RIBEIRO IURI ARAGÃOTÉCNICAS CIRÚRGICAS TÉCNICAS CIRÚRGICAS
Em seguida, realiza-se a rafia do parênqui-
ma renal também com fio absorvível (figura 25).
Figura 25
Figuras 26 e 27
Fechamento do parênquima renal
Figura 28Fechamento do parênquima com auxílio de
gordura perirrenalA aposição de um agente biológico hemostático
(figura 26 e 27) ou um patch de gordura perirrenal
(figura 28) pode ser utilizada na finalização do fe-
chamento do parênquima.
Fechamento do parênquima com auxílio de agente biológico hemostático
Figura 29 e 30
Controles radiológicos pré e pós-operatórios
Por fim, um dreno de sucção é posicionado no
retroperitônio, no espaço perir-renal, devendo ser
retirado entre 24h a 48h, a depender da drenagem.
O paciente costuma receber alta em cerca de 5-7
dias, após controle radiológico (figuras 29 e 30),
quando se retira o cateter de nefrostomia.
Resultados e complicaçõesA taxa média de pacientes livres de cálculo,
descrita em uma meta-análise, é de 71% nos casos
tratados com nefrolitotomia anatrófica, 78% com
nefrolitotripsia percutânea, 54% com LECO e 66%
com nefrolitotripsia percutânea e LECO15. Estudos
mostram que uma média de 1,9 procedimentos é
31V.3 N.2 JUL DEZ 2013 UROLOGIA ESSENCIAL
NEFROLITOTOMIA ANATRÓFICA: TÉCNICA CIRÚRGICA MODIFICADACARLOS A. DE FREITAS RIBEIRO IURI ARAGÃOTÉCNICAS CIRÚRGICAS TÉCNICAS CIRÚRGICAS
necessária para tratar pacientes com nefrolitotrip-
sia percutânea, 3,6 com LECO e 1,4 com cirurgia
aberta, ainda que esta última geralmente seja es-
colhida para casos mais complexos15.
As complicações mais frequentes no pós-
-operatório são as pulmonares, sendo a atelec-
tasia a mais importante, além de pneumotórax
(em menos de 5%) e embolia pulmonar16. Outras
complicações relatadas são infecção de ferida
operatória, necrose tubular aguda, fístula urinária
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e sangramentos16. Estudos mostram taxas de san-
gramento importante com necessidade de hemo-
transfusão em 20-25% dos pacientes submetidos
à cirurgia aberta17.
A literatura relata que alguma perda funcional
pode ocorrer na maioria dos rins operados por ne-
frolitotomia anatrófica, mas tal perda, em geral, é
clinicamente insignificante e temporária. Em al-
guns casos, principalmente em rins severamente
obstruídos, pode haver melhora na função renal15.
32 UROLOGIA ESSENCIAL V.3 N.2 JUL DEZ 2013
BRASIL SILVA NETOProfessor Adjunto - Depto Cirurgia | UFRGSChefe do Serviço de Urologia | HCPA
ANDRÉ GORGEN NUNESMédico Residente - Serviço de Cirurgia Geral | HCPA
www.urologiaessencial.org.brU R O R E S U M O S
BASE TEÓRICA Fisioterapia envolvendo treinamento da
musculatura do assoalho pélvico é pro-
posta como tratamento de primeira linha
para incontinência urinária de esforço;
cirurgia de sling de uretra média é ge-
ralmente recomendada quando a fisiote-
rapia não funciona. Faltam dados de en-
saios clínicos randomizados comparando
essas duas opções como terapia inicial.
MÉTODOS Nós realizamos um ensaio clínico rando-
mizado e multicêntrico para comparar fi-
sioterapia com cirurgia de sling de uretra
média em mulheres com incontinência
urinária de esforço. O cruzamento en-
tre os grupos foi permitido. O desfecho
primário foi a melhora subjetiva, em 12
meses, medida pelo questionário Patient
Global Impression of Improvement.
RESULTADOSNós randomizamos 230 mulheres para cirur-
gia e 230 mulheres para fi sioterapia. Dessa
amostra, um total de 49% das mulheres no
grupo da fi sioterapia e de 11,2% do grupo da
cirurgia trocou de grupo para o tratamento al-
ternativo. Na análise por intenção de tratar, a
melhora subjetiva foi relatada em 90,8% das
mulheres no grupo da cirurgia e em 64,4%
das mulheres no grupo fi sioterapia (diferença
absoluta de 26,4 pontos percentuais; 95%IC,
18,1 – 34,5). As taxas de cura subjetiva foram
de 85,2% no grupo cirurgia e 53,4% no grupo
fi sioterapia (diferença absoluta de 31,8 pon-
tos percentuais; 95%IC 22,6 – 40,3), enquan-
to as taxas de cura objetiva foram de 76,5%
e 58,8%, respectivamente (diferença absoluta,
17,8 pontos percentuais; IC 7,9 – 27,3). Uma
análise post-hoc por protocolo mostrou que as
que cruzaram para o grupo da cirurgia tive-
ram desfechos similares àquelas inicialmente
designadas para cirurgia, e que ambos os gru-
pos tiveram desfechos superiores às mulheres
que não cruzaram para o grupo cirurgia.
CONCLUSÕESPara mulheres com incontinência uriná-
ria de esforço, cirurgia de sling de uretra
média, quando comparada com fisiotera-
Cirurgia vs. Fisioterapia para Incontinência Urinária de Esforço
Julien Labrie, Bary L.C.M. Berghmans,Kathelijn Fischer et al.
NEJM, 369;12. 19 de setembro de 2013
33V.3 N.2 JUL DEZ 2013 UROLOGIA ESSENCIAL
BRASIL SILVA NETO ANDRÉ GORGEN NUNES URO-RESUMO
pia, resulta em maiores taxas de melhora subje-
tiva e de cura subjetiva e objetiva em 1 ano.
COMENTÁRIOIntervenções não farmacológicas são, usualmen-
te, introduzidas na prática clínica rotineira sem
serem formalmente validadas em ensaios clíni-
cos. Mais ainda, terapias distintas para um mes-
mo problema clínico difi cilmente são comparadas
neste mesmo contexto de delineamento.
O estudo acima buscou, de maneira bem sucedi-
da, mostrar o oposto. Comparando o tratamento
cirúrgico (sling de uretra média) vs. Fisioterapia
para incontinência urinária de esforço (IUE), mos-
trou o desempenho comparativo de terapias con-
sagradas no tratamento da IUE, de intensidade
média a alta, conforme o delineamento proposto.
Foram randomizadas 460 mulheres (230 por gru-
po) e o cruzamento entre os grupos foi livremen-
te permitido, o que, na análise por intenção de
tratar, aumenta a validade externa do estudo. Os
desfechos primários e secundários (melhora sub-
jetiva e cura subjetiva e objetiva) foram adequa-
damente medidos. Os resultados demonstraram
uma ampla vantagem do tratamento cirúrgico
comparado ao tratamento fi sioterápico na IUE de
média a alta intensidade. O cruzamento voluntá-
rio das pacientes também permitiu demonstrar a
superioridade do tratamento cirúrgico, apesar de
o grande número de pacientes que cruzaram para
o grupo cirurgia introduzir um viés de seleção na
análise estatística.
Em resumo, trata-se de um estudo bem delinea-
do, que busca responder a pergunta da pesquisa
de maneira objetiva, com consistência na análi-
se e no seguimento das pacientes (12 meses), o
que deve ser informado às mesmas, quando do
seu diagnóstico e tomada de decisão terapêutica.
Caberia uma análise posterior, em 24 meses, para
verifi car a constância da resposta ao tratamento
cirúrgico em comparação ao que foi obtido com o
tratamento fi sioterápico.
Impacto do 18F-fl uorodeoxyglucose(fdg)-positron-emission tomography/ compu-ted tomography (pet/ct) no manejo de
pacientes com carcinoma músculo-invasivo da bexiga
Laura S. Mertens, Annemarie Fioole-Bruining*, Erik Vegt†,Wouter V. Vogel†, Bas W. van Rhijn e Simon Horenblas
BJU Int 2013; 112: 729–734
OBJETIVOAvaliar o impacto clínico do exame
18F-fl uorodeo-
xyglucose (FDG)-positron-emission tomography/
computed tomography (PET/CT), comparado com
o estadiamento convencional com tomografi a
computadorizada, com contraste.
PACIENTES E MÉTODOSOs resultados do FDG-PET/ CT de 96 pacientes
consecutivos, com câncer de bexiga, foram ana-
lisados. Pacientes incluídos neste estudo foram
submetidos à TC com contraste convencional de
tórax e abdômen, menos de 4 semanas antes do
FDG-PET/ CT.
Baseado nos relatórios originais e estadiamento
antes e depois do FDG-PET/ CT, a estratégia de
tratamento antes e depois do exame foram deter-
minadas para cada paciente, usando um guideline
multidisciplinar institucional. Um dos seguintes
tratamentos foi escolhido: 1) tratamento curativo
local; 2) quimioterapia neoadjuvante/ indução; ou
3) paliação.
As alterações na escolha do tratamento antes e
depois do FDG-PET/ CT foram avaliadas.
RESULTADOSO intervalo mediano (variação) entre TC conven-
cional e FDG-PET/ CT foi de 0 (29 dias). Em 21,9%
dos pacientes, o estadiamento no FDG-PET/ CT
34 UROLOGIA ESSENCIAL V.3 N.2 JUL DEZ 2013
URO-RESUMO BRASIL SILVA NETO ANDRÉ GORGEN NUNES
e TC convencional foi diferente. Um aumento no
estadiamento foi mais frequente que o contrário
(19,8 vs 2,1%).
O manejo clínico mudou para 13,5% dos pacien-
tes, como resultado do estadiamento com FDG-
-PET/ CT. Em 8 pacientes, FDG-PET/ CT detec-
tou um segundo tumor primário, e isto levou a
mudanças no tratamento do câncer de bexiga em
outros 4 de 96 pacientes (4,2%).
Todas as modifi cações terapêuticas foram reali-
zadas após confi rmação, por análise histológica,
das lesões adicionais.
CONCLUSÕESFDG-PET/ CT acrescenta importante informação
adicional para o estadiamento, o que infl uencia no
tratamento de quase 20% dos pacientes com carci-
noma músculo-invasivo de bexiga.
A seleção de pacientes para quimioterapia neoad-
juvante/ indução melhorou e tentativas infrutíferas
de tratamento curativo em pacientes com doença
metastática foram evitadas.
COMENTÁRIOSA peculiaridade biológica dos tumores de bexiga
traz em si um dilema usual, que é o de conseguir
propiciar ao paciente o tratamento mais adequa-
do e proporcional à agressividade da sua doença.
Para isso, o aperfeiçoamento de métodos diagnós-
ticos, laboratoriais ou de imagem é fundamental no
aumento da acurácia do estadiamento clínico dos
pacientes com neoplasia vesical. Neste contexto,
o presente estudo apresenta a análise comparati-
va de desempenho, por um lado, do FDG-PET/ CT
com a tomografi a computadorizada convencional
no estadiamento clínico dos pacientes com tumo-
res de bexiga e, por outro, a perspectiva de mudan-
ça de conduta terapêutica, uma vez confi rmada,
histologicamente, a presença de metástases em
sítios não localizados pela TC convencional. Res-
salvadas as limitações do delineamento, esta série
de casos demonstrou que, em torno de 20% dos pa-
cientes, o estadiamento da doença aumentou com
o uso do FDG-PET/ CT, refl etindo, porém, alteração
na decisão terapêutica em apenas 4 de 96 pacien-
tes, entre cistectomia, com ou sem QT de indução,
ou tratamento paliativo. Um ensaio clínico rando-
mizado comparando os dois métodos, acrescido de
estudos econômicos de custo-efetividade, é neces-
sário para a determinação do real papel do FDG-
-PET/ CT neste cenário clínico.
Sobrevida em longo prazo dos participan-tes do Prostate Cancer Prevention Trial
Ian M. Thompson, Jr., M.D., Phyllis J. Goodman, M.S., Catherine M. Tangen, Dr.P.H., Howard L. Parnes, M.D., Lori M. Minasian, M.D., Paul A.
Godley, M.D., Ph.D., M. Scott Lucia, M.D., e Leslie G. Ford, M.D.
The New England Journal of Medicine, vol 369 n.7, 15 de
agosto de 2013, 369:603-10.
BASE TEÓRICANo Prostate Cancer Prevention Trial (PCPT), fi nas-
terida reduziu signifi cativamente o risco de cân-
cer de próstata, mas foi associada ao aumento do
risco de doença de alto grau. Com seguimento de
até 18 anos, foram analisadas as taxas de sobrevi-
da entre todos os participantes do estudo e entre
aqueles com câncer de próstata.
MÉTODOSForam coletados dados sobre a incidência de cân-
cer de próstata entre os participantes do PCPT,
por mais um ano, depois do primeiro estudo publi-
cado em 2003, e foi pesquisado o Social Security
Death Index para avaliar o status de sobrevida até
31 de outubro de 2011.
RESULTADOSEntre os 18.880 homens elegíveis, que foram sub-
metidos à randomização, o câncer de próstata foi
diagnosticado em 989 dos 9.423 (10,5%) no grupo
35V.3 N.2 JUL DEZ 2013 UROLOGIA ESSENCIAL
BRASIL SILVA NETO ANDRÉ GORGEN NUNES URO-RESUMO
da fi nasterida e em 1.412 de 9.457 (14,9%) no grupo
placebo (risco relativo no grupo fi nasterida de 0,70,
com intervalo de confi ança de 95% [IC] 0,65-0,76,
P<0,001). Dos homens que foram avaliados, 333
(3,5%) no grupo da fi nasterida e 286 (3%) no grupo
placebo tiveram câncer de alto grau (escore de Gle-
ason de 7 a 10) (risco relativo 1,17, IC 95% 1-1,37, P=
0,05). Dos homens que morreram, 2.538 estavam no
grupo fi nasterida e 2.496 estavam no grupo placebo,
com taxas de sobrevida de 15 anos de 78% e 78,2%,
respectivamente. A razão de chances não ajustada
para óbito no grupo fi nasterida foi de 1,02 (IC 95%,
0,97-1,08, P= 0,46). As taxas de sobrevida em 10 anos
foram de 83% no grupo fi nasterida e de 80,9% no gru-
po placebo, em homens com câncer de próstata de
baixo grau, e de 73% e 73,6%, respectivamente, na-
queles com câncer de próstata de alto grau.
CONCLUSÕESFinasterida reduziu o risco de câncer de próstata
em cerca de um terço. Câncer de próstata de alto
grau foi mais comum no grupo fi nasterida do que
no grupo placebo, mas após os 18 anos de segui-
mento, não houve diferença signifi cativa entre os
grupos nas taxas de sobrevida global ou de so-
brevida após o diagnóstico de câncer de próstata.
COMENTÁRIOO PCPT ainda reverbera seus achados sobre o estudo
do câncer de próstata. Trouxe a informação de que a
fi nasterida é capaz de diminuir a incidência da neopla-
sia maligna prostática em 25%, mas que seus usuários
apresentam um risco 27% maior de desenvolver cân-
cer de próstata de alto grau - Escore de Gleason maior
ou igual a 7. A discussão acerca do uso da fi nasterida
sempre esbarrou na informação trazida pelo PCPT a
respeito da maior incidência de tumores de alto grau
e uma suposta maior incidência de morte por câncer
de próstata dentre esses pacientes. Foi essa preocu-
pação que fez o FDA - Food and Drug Administration
- americano retirar a licença para o uso profi lático da
fi nasterida no câncer de próstata em 2011.
No presente estudo, os autores buscaram, no banco
de dados do PCPT, os pacientes que tiveram diagnós-
tico de câncer de próstata durante o estudo, e com-
pararam as sobrevidas globais dentre os que haviam
utilizado fi nasterida e os expostos a placebo, 18 anos
após a randomização do primeiro paciente. Ao atingir
a sua maioridade, o estudo chega a duas conclusões:
a primeira é a de que não há diferença de sobrevida
entre os pacientes que usaram fi nasterida ou placebo,
mesmo entre aqueles com diagnóstico de tumores de
alto grau. A segunda, a de que, mesmo diminuindo a
incidência do diagnóstico, a intervenção preventiva
com fi nasterida não traz benefício na sobrevida dos
pacientes, lugar comum de muitos estudos sobre
câncer de próstata.
Além dos já muito discutidos vieses de detecção,
inerentes ao delineamento e análise do PCPT, o pre-
sente estudo não faz parte do protocolo original, teve
caráter retrospectivo na obtenção dos dados de se-
guimento e mortalidade e deve-se registrar que nele
há muitas perdas, em virtude da não localização de
pacientes participantes do estudo. Após mais uma
publicação importante do grupo do PCPT, a próxima
pergunta a ser feita é: o presente estudo mudou a sua
opinião sobre quimioprofi laxia para o câncer de prós-
tata com fi nasterida? A minha não.
Desfechos Patológicos em homens com Câncer de Próstata de baixo risco e muito
baixo risco: Implicações na práticada vigilância ativa
Jeffrey J. Tosoian,* Eric JohnBull,* Bruce J. Trock, Patricia Landis,Jonathan I. Epstein, Alan W. Partin,Patrick C. Walsh e
H. Ballentine Carter†
The Journal of Urology, 190, 1218 - 1223, outubro 2013
OBJETIVOSAvaliamos os desfechos oncológicos da cirurgia
em homens com câncer de próstata de baixo risco
36 UROLOGIA ESSENCIAL V.3 N.2 JUL DEZ 2013
URO-RESUMO BRASIL SILVA NETO ANDRÉ GORGEN NUNES
(BR) e de muito baixo risco (MBR), que eram candi-
datos à vigilância ativa (VA).
MATERIAL E MÉTODOSEm uma coleta prospectiva em um banco de da-
dos institucional, foram identifi cados 7.486 indiví-
duos elegíveis para a vigilância ativa, que foram
submetidos à prostatectomia radical retropúbica.
Os candidatos foram designados como sendo de
baixo risco (estágio T1c/ T2a, antígeno prostático
específi co [PSA] de 10 ng/ ml ou menos e escore
de Gleason de 6 ou menos) ou muito baixo risco
(estágio T1c, densidade do PSA de 0,15 ou menos,
escore de Gleason de 6 ou menos, 2 ou menos
fragmentos positivos na biópsia, 50% ou menos
de envolvimento por neoplasia por fragmento) e
o estudo foi baseado em dados pré-operatórios.
Desfechos adversos foram defi nidos, como o au-
mento no escore do Gleason (escore de 7 ou mais)
e neoplasia não confi nada ao órgão na patologia
cirúrgica. O risco relativo de desfechos adversos
em homens com doença de baixo risco em rela-
ção à doença de muito baixo risco foi avaliado por
uma análise multivariada, utilizando o modelo de
regressão de Poisson.
RESULTADOSUm total de 7.333 indivíduos preencheu critério
para doença de baixo risco e 153 para doença de
muito baixo risco. A proporção de indivíduos de
baixo risco que tiveram aumento do escore de
Gleason ou neoplasia não confi nada ao órgão na
patologia foi de 21,8% e 23,1%, respectivamente.
Valores correspondentes naqueles com muito bai-
xo risco foram de 13,1% e 8,5%, respectivamente.
Após ajuste para idade, raça, ano da cirurgia, índice
de massa corporal e PSA no momento do diagnós-
tico, o risco relativo de aumento do escore de Glea-
son em homens com doença de baixo risco versus
muito baixo risco foi de 1,89 (IC 95% 1,21-2). O ris-
co relativo de neoplasia não confi nada ao órgão foi
de 2,06 (IC 95% 1,19-3,57).
CONCLUSÕESHomens com câncer de próstata com muito baixo
risco tiveram, signifi cativamente, menos desfechos
adversos na cirurgia, em comparação àqueles com
doença de baixo risco. Estes dados dão suporte
para a estratifi cação de câncer de baixo risco na
seleção e no aconselhamento dos homens que po-
dem ser apropriados para vigilância ativa.
COMENTÁRIONo tratamento do câncer de próstata, a vigilância
ativa (VA) é caracterizada pelo adiamento da tera-
pia defi nitiva, instituindo-a apenas se houver evi-
dência clínica de progressão da doença. A VA vem
sendo indicada como uma opção de abordagem
para neoplasias malignas prostáticas com baixo
risco, sendo seu objetivo evitar as complicações
do tratamento defi nitivo do câncer de próstata em
pacientes com tumores de baixa morbimortalida-
de. Para esses pacientes, o tratamento defi nitivo
poderá ser oferecido mais tarde, sem prejuízo nos
desfechos oncológicos. O sucesso da VA envolve
a adequada seleção dos pacientes. O critério ide-
al para seleção dos pacientes ainda é controverso,
mas o mais aceito é o preconizado pelo National
Institute of Health, que defi ne como candidatos à
VA os portadores de tumores de Baixo Risco (BR),
estágio T1c/ T2b, PSA menor que 10ng/ mL e Gle-
ason menor ou igual a 6, e de tumores de muito
baixo risco (MBR), estágio T1c, densidade de PSA
menor ou igual 0,15, Gleason 6 ou menos, 2 ou me-
nos fragmentos positivos na biópsia e 50% ou me-
nos de envolvimento de neoplasia por fragmento.
Os autores desenvolveram modelo de coorte in-
cluindo todos os 18.899 pacientes submetidos à
prostatectomia radical em sua instituição, desde
1975. Destes, 7.486 pacientes preencheriam cri-
tério para VA, 7.333 como BR e 153 como MBR.
Analisaram o risco de progressão do Gleason e
risco de ocorrência de doença extraprostática
na patologia da peça da prostatectomia radical.
Ao fi m, evidenciou-se que pacientes do grupo de
37V.3 N.2 JUL DEZ 2013 UROLOGIA ESSENCIAL
BRASIL SILVA NETO ANDRÉ GORGEN NUNES URO-RESUMO
BR têm um risco significativamente maior de de-
senvolver progressão do Gleason e de apresentar
doença extraprostática. Demonstraram os fatores
que poderiam estar associados a esse maior risco,
concluindo que ano da cirurgia, idade, raça bran-
ca, PSA no diagnóstico e índice de massa corporal
estão associados tanto a um risco elevado de pro-
gressão do Gleason quanto à ocorrência de do-
ença extraprostática. Os autores concluem que a
VA seria mais segura para pacientes com tumores
de MBR. Entretanto, devemos ter cautela na inter-
pretação dos desfechos analisados (progressão do
Gleason e ocorrência de doença extraprostática).
Ademais, devemos atentar para o número muito
pequeno de indivíduos do grupo MBR. Reservar
a estratégia de VA apenas para os pacientes que
apresentem tumores MBR seria privar um número
muito grande de pacientes desta estratégia. É ne-
cessária uma melhor estratificação destes pacien-
tes para a otimização da VA.
38 UROLOGIA ESSENCIAL V.3 N.2 JUL DEZ 2013
BRUNO LESLIE Disciplina de Urologia UNIFESPHospital do Rim e Hipertensão | SP
MARIO NOGUEIRADisciplina de Urologia UNIFESP
Hospital do Rim e Hipertensão | SP
www.urologiaessencial.org.brP O N T O D E V I S T A
N a insufi ciência renal crônica termi-
nal na população pediátrica é um
grave problema de saúde públi-
ca, sendo causa importante de morbidade
e mortalidade nesta faixa etária. Estima-se
que a prevalência no estado de São Paulo
seja de 23.4 casos por milhão em idade com-
patível (PMPIC)1, ao passo que, nos EUA, este
número é de 84,6 PMPIC e, na Europa, 33.6
PMPIC. Esta diferença revela que ainda exis-
te subnotifi cação, atraso no diagnóstico em
nosso meio e, provavelmente, inclusive mor-
talidade sem diagnóstico. Interessante notar
ainda que, com o avanço da diálise na popu-
lação neonatal, levando a uma sobrevida de
recém-nascidos renais crônicos, a quantida-
de de crianças necessitando de terapia renal
substitutiva tende a aumentar ainda mais.
O transplante renal é o tratamento de es-
colha para a insufi ciência renal terminal na
população pediátrica. Em Pediatria, o trans-
plante apresenta benefícios peculiares, rela-
cionados ao crescimento e desenvolvimento
das crianças2,3. O transplante, principalmente
se realizado precocemente e até os 5 anos de
idade, permite que a criança ganhe estatu-
ra (medida pela variação do escore Z antes
e depois do transplante), além de melhores
custos para o sistema de saúde e até mesmo
melhor sobrevida.
O risco relativo de morte entre pacientes
em diálise, esperando na lista de transplan-
te e após a realização do procedimento, foi
estudado4. Observa-se que até nos primeiros
6 meses após a cirurgia, quando o risco de
morte devido a complicações cirúrgicas e in-
fecciosas é maior, não foi observada diferen-
ça signifi cativa entre os transplantados e os
pacientes dialíticos. Já após 6 meses da co-
locação do enxerto, há uma nítida vantagem
de sobrevida para os transplantados. As con-
traindicações absolutas para o transplante
TransplanteRenal Pediátrico
Introdução
39V.3 N.2 JUL DEZ 2013 UROLOGIA ESSENCIAL
TRANSPLANTE RENAL PEDIÁTRICOBRUNO LESLIE MARIO NOGUEIRA PONTO DE VISTA
na população são muito raras, limitando-se à doença
maligna em atividade, à infecção crônica persistente,
ao abuso de substância ou a comorbidades psiquiá-
tricas. Todavia, esta modalidade terapêutica deve ser
oferecida e estar disponível para todas as crianças
renais crônicas terminais.
Devido às vantagens do transplante renal em
crianças, em outubro de 2009 foi publicado um novo
Regulamento Técnico do Sistema Nacional de Trans-
plantes5, priorizando todos os doadores menores de
18 anos para receptores desta mesma faixa etária.
Essa nova normatização, além de expandir a oferta
de órgãos para a faixa pediátrica, também melhora
a adequação de tamanho do rim do receptores com
doadores e a oferta de rins com melhor potencial
para pacientes com maior expectativa de vida. Em
2012, segundo dados da Associação Brasileira de
Transplante de Órgãos (ABTO)6, foram realizados
377 transplantes renais pediátricos no Brasil, sendo,
desses, 87 de doador vivo.
A etiologia de insuficiência renal crônica terminal
difere muito entre adultos e crianças. Nos adultos, há
predomínio de doenças glomerulares, nefropatia dia-
bética e hipertensiva, enquanto as doenças estrutu-
rais (uropatias obstrutivas, aplasia/ displasia e bexiga
neurogênica) são mais comuns em crianças. Quanto
menor a criança, maior a chance de uma uropatia.
Na faixa etária de 0 - 1 ano e de 2 - 5 anos de idade,
78% e 66%, respectivamente, apresentam anomalias
estruturais do trato urinário7. Assim, o papel do uro-
logista pediátrico não se resume apenas à cirurgia
do transplante: devemos participar ativamente no
preparo pré-transplante, bem como no seguimento
pós-operatório.
Preparo Pré-TransplanteO preparo para o transplante renal pediátrico
deve ser realizado por uma equipe multidisciplinar,
coordenada pelo nefrologista infantil, incluindo en-
fermeiros, nutricionista, assistente social e urologista
pediátrico. O paciente deve ser inscrito para o trans-
plante clinicamente compensado; desta forma, o
tratamento dialítico e/ ou conservador deve ser rea-
lizado nas melhores condições possíveis. Particular-
mente relevante na população pediátrica é o manejo
nutricional, além do estado vacinal, cujo calendário
deve estar completo antes do transplante, devido à
relativa incapacidade de o organismo responder às
vacinas após a imunossupressão8. Indica-se o trans-
plante para pacientes com clearance de creatinina
menor do que 15 e peso maior do que 10 quilos.
Do ponto de vista cirúrgico, o preparo começa
com a identificação precoce de possíveis pacien-
tes candidatos ao transplante renal. Alguns princí-
pios devem ser seguidos em relação à preservação
da anatomia vascular e urológica: evitar ao máxi-
mo o uso de acessos vasculares nos membros in-
feriores e minimizar o tempo de uso de cateteres
umbilicais em recém-nascidos. Os ureteres devem
ser preservados, evitando sua remoção nas nefrec-
tomias e realizando reimplantes ureterais somente
com indicações precisas. Embora na maioria dos
transplantes a reconstrução urinária seja realizada
com ureteroneocistostomia, em casos de compli-
cações, o ureter nativo pode ser de grande valia
para a correção de fístulas.
A nefrectomia pré-transplante pode ser necessá-
ria em alguns pacientes e as principais indicações
em crianças são: infecção crônica do parênquima
renal, proteinúria maciça, hipertensão intratável, rins
policísticos. É importante ressaltar que o refluxo ve-
sicoureteral não é indicação absoluta de reimplante
ureteral ou nefrectomia na avaliação pré-transplante,
e que a correção do refluxo deve ser reservada a ca-
sos sintomáticos; com infecção urinária de repetição,
o refluxo assintomático deve ser apenas observado.
A avaliação do trato urinário inferior é realizada
em grande parte dos pacientes, sendo mandatória
nos casos de válvula de uretra posterior, bexiga neu-
rogênica e outras anomalias complexas. Utiliza-se
do diário miccional ou o diário de cateterismo, ure-
trocistografia miccional e estudo urodinâmico. Em-
bora reconstruções urológicas possam ser realizadas
40 UROLOGIA ESSENCIAL V.3 N.2 JUL DEZ 2013
PONTO DE VISTA TRANSPLANTE RENAL PEDIÁTRICOBRUNO LESLIE MARIO NOGUEIRA
após o transplante9, preferimos realizar todas a ci-
rurgias antes de inscrever o paciente no programa
de transplante.
Os princípios do tratamento do trato urinário
baixo na avaliação pré-transplante não diferem do
manejo destas condições fora do contexto do trans-
plante renal, porém, deve-se lembrar de que o en-
xerto é mais suscetível à descompensação do que
os rins nativos. Deve-se assegurar um reservatório
com boa complacência (farmacologicamente, com
anticolinérgico, ou cirurgicamente, com a ampliação
vesical), e um mecanismo de esvaziamento através
do cateterismo intermitente limpo (com ou sem um
conduto cutâneo continente cateterizável).
Transplante e resultadosEmbora alguns autores preconizem acesso trans-
peritoneal em pacientes menores do que 15 quilos10,
preferimos a abordagem retroperitoneal em todos os
casos. O retroperitônio é exposto por uma incisão
de Gibson ampliada e a principal diferença técnica
entre o transplante de adulto e o pediátrico é a topo-
grafia das anastomoses vasculares. Estas devem ser
realizadas tão proximalmente quanto for necessário,
para que se obtenham uma adequação de tamanho
entre os vasos do receptor e do doador e uma ade-
quada pressão de perfusão do enxerto. Desta forma,
nas crianças menores do que 15 quilos, sempre pre-
ferimos o implante da artéria Aorta e da veia Cava
distal (figura 1), enquanto que em paciente um pouco
maiores, pode-se optar pelas ilíacas comuns e, final-
mente, nos adolescentes, pode-se proceder nas ilía-
cas externas, como se realiza em um paciente adul-
to. A reconstrução urinária é normalmente realizada
sob forma de uma ureteroneocistosmia. Quando a
bexiga é favorável, opta-se pela técnica extravesi-
cal (Gregoir modificado). Em bexigas desfavoráveis,
utiliza-se um reimplante intravesical (Leadbeter-
Anastomose arterial na Aorta e venosa na Cava inferior
Figura 1
41V.3 N.2 JUL DEZ 2013 UROLOGIA ESSENCIAL
TRANSPLANTE RENAL PEDIÁTRICOBRUNO LESLIE MARIO NOGUEIRA PONTO DE VISTA
-Politano). Quando a vascularização do ureter não
for ideal, opta-se por anastomosar o ureter nativo
do paciente diretamente na pelve renal do enxerto
(ureteropielo anastomose).
Apesar de ser um procedimento de alta com-
plexidade, o transplante renal em crianças apre-
senta bons resultados. Em uma análise de 40511
casos pediátricos realizados no Hospital do Rim
e Hipertensão, observamos uma sobrevida do en-
xerto de doadores vivos em 1 ano e 5 anos de 97
e 92%, respectivamente. Para doador falecido, 91%
em 1 ano e 78% em 5 anos9.
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42 UROLOGIA ESSENCIAL V.3 N.2 JUL DEZ 2013
DANIEL MOSER SILVAAssistente da Disciplina de Urologia | UNICAMP Mestre em Ciência da Cirurgia | UNICAMP
www.urologiaessencial.org.brI m A G E m E m U R O L O G I A
S e, no passado, aumento do volume
prostático e sintomas signifi cavam
ressecção prostática, com o surgi-
mento dos alfabloqueadores e inibidores da
5-alfa-redutase, o volume de cirurgias de-
sobstrutivas prostáticas sofreu importante
declínio. Muitos pacientes deixaram de ser
operados, uma vez que a sintomatologia era
muito bem controlada na maioria dos ca-
sos. Mas, como a maioria das verdades na
Medicina, essa tendência em manter mais
pacientes em tratamento clínico passou
a ser questionada. Será que a melhora dos
sintomas refl ete em melhora da obstrução?
Será que esses pacientes poderão sofrer re-
percussões na bexiga e no trato urinário alto,
mesmo com os sintomas controlados? Será,
será e será... Para os muitos questionamen-
tos, só uma forma de resposta: estudos de
Medida da Espessura doDetrusor no Homem com Luts – Quais as Evidências para sua Utilização?
longo prazo. Ainda não sabemos como pa-
cientes com sintomas obstrutivos controla-
dos com tratamento medicamentoso, mas
ainda com certo grau de obstrução, evolui-
rão. Falência detrusora? Função detrusora
normal? Pesquisas e especulações existem,
mas ainda não houve tempo para conclu-
sões defi nitivas.
Na era de avanços nos métodos tera-
pêuticos minimamente invasivos (laparos-
copia, robótica, endourologia, etc...), surge,
também, a necessidade de métodos diag-
nósticos minimamente invasivos. O estudo
fl uxo/ pressão ainda é o padrão-ouro para
determinação de obstrução infravesical de-
corrente do aumento do volume prostático.
Mas é invasiva e, assim sendo, não pode-
mos realizá-la sempre que houver a menor
suspeita de obstrução.
43V.3 N.2 JUL DEZ 2013 UROLOGIA ESSENCIAL
Medida da espessura do detrusor no HoMeM coM Luts – Quais as evidências para sua utiLização? danieL Moser siLva ImAGEm Em UROLOGIA
Nesse contexto, ganham destaque métodos
como a avaliação urodinâmica não invasiva e o
ultrassom. Dentre as informações oferecidas e já
bem estabelecidas pelo ultrassom temos o tama-
nho da próstata, protrusão intravesical do lobo
mediano e resíduo pós-miccional. Há uma medi-
da que ainda gera controvérsias no meio urológi-
co, mas que pode contribuir, e muito, na seleção
de pacientes para a realização de métodos diag-
nósticos mais invasivos, tratamento cirúrgico, ou
mesmo o seguimento de pacientes: a medida da espessura do detrusor (figura 1).
Figura 1
Diferença entre espessura da parede vesical (BWT) e espessura da parede
detrusora (DWT).1
A falta de padronização nas medidas é, sem dú-
vida, o maior ponto de críticas do método. Os ques-
tionamentos frequentes são quanto ao melhor local
para as medidas (parede anterior, posterior), volume
de repleção vesical, frequência de onda dos trans-
dutores e como reproduzir fielmente um método
examinador-dependente. Dezenas de estudos foram
realizados para responder a essas perguntas. Vamos
a alguns deles, que defendem o método.
Em trabalho realizado em 2006 por Oelke at al.,
procurou-se estabelecer os valores de espessura
do detrusor em adultos normais2. Foram realizadas
medidas seriadas da parede anterior do detrusor du-
rante a cistometria, utilizando transdutor linear de
7.5MHz em 55 pacientes adultos de ambos os sexos e
observou-se que a espessura apresentava um declínio
rápido até os 250ml e, após esse volume, mantinha-
-se estável. Nos homens incluídos nesse estudo, a es-
pessura variou de 2.2mm a 4.4mm, com enchimento
progressivo até os 250ml, e manteve-se estável com
1.4mm (1.2 a 1.6mm) após esse volume. Não houve
diferença estatística entre as medidas após os 250ml.
Em 2010, Bright et al., em artigo de revisão, trou-
xeram dados relacionados à medida da espessura
do detrusor3. Três trabalhos, realizados em homens
com sintomas obstrutivos, demonstraram relação
entre aumento da espessura do detrusor e obstru-
ção infravesical, com valores preditivos positivos
que variaram de 94 a 100%, para espessura detrusora
de 2mm e 2.9mm, respectivamente1,4,5. Para as medi-
das, foram utilizados volumes de enchimento vesical
>250ml, transdutores lineares de 7.5MHz e a obstru-
ção foi confirmada com estudo fluxo/ pressão e plo-
tagem dos valores no nomograma de Schaffer (figura
2). Galosi et al. encontraram resultados semelhantes
com o ponto de corte de 2.9mm6.
O diagnóstico precoce do paciente com obstrução
infravesical devido ao fator prostático, com o objetivo
de evitar repercussões futuras na bexiga e trato uriná-
rio superior, é fundamental. Tratamentos desnecessá-
rios e demora na tomada de decisões são ações que
precisam ser cada vez mais evitadas, visto que dispo-
mos de tecnologia para isso. Métodos não invasivos,
como a medida da espessura do detrusor, merecem
atenção, pois podem colaborar no seguimento vigiado
desses pacientes, na indicação de métodos diagnósti-
cos invasivos mais acurados e na decisão do momen-
to de intervenção cirúrgica.
Apesar das críticas sobre a falta de padronização
do método, os resultados dos trabalhos são consis-
tentes. Ficam duas perguntas, para nossa reflexão:
será que há falta apenas de padronização ou tam-
bém de aplicação do método? Será que precisamos
apenas de mais estudos no assunto ou mais prática
e divulgação, entre urologistas e radiologistas, dos
estudos de que já dispomos?
44 UROLOGIA ESSENCIAL V.3 N.2 JUL DEZ 2013
ImAGEm Em UROLOGIA Medida da espessura do detrusor no HoMeM coM Luts – Quais as evidências para sua utiLização?danieL Moser siLva
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Figura 2
Relação direta entre espessura do detrusor e grau de obstruçãoavaliado através do nomograma de Schaffer1
Espessura: 1,33mm - Schaffer 1
Espessura: 2,4mm -Schaffer 4 Espessura: 3,0mm - Schaffer 6
Espessura: 1,62mm - Schaffer 3