edisi 2

1

BAB I

Klasifikasi Sistem Saraf

Anatomi Umum Susunan Saraf Pusat

Embriologi Susunan Saraf Pusat

2

KLASIFIKASI SISTEM SARAF

Brain

Central nervous system (CNS)

Spinal cord

Peripheral nervous system (PNS)

Afferent division

Efferent division

Sensory stimuli

Visceral stimuli

Somatic nervous system

Autonomic nervous system

Motor neurons

Sympathetic nervous system

Parasympathetic nervous system

Skeletal muscle

Smooth muscle Cardiac muscle Glands

Effector organs (made up of muscle and gland tissue)

(Input to CNS from periphery)

(Output from CNS to periphery)

3

KLASIFIKASI (Berdasar Anatomi, arah impuls dan fungsi) Berdasar anatomi/struktural:

• Saraf Pusat / Central nervous system (CNS):

• Brain • Spinal cord

• Saraf Perifer / Peripheral nervous system (PNS)

• Nerve outside the brain and spinal cord

Berdasar arah impuls:

1.Input sensorik

Menerima informasi, perubahan dari alam dan luar tubuh. (perubahan= stimuli)

2. Integrasi Proses dan intrepetasi input sensoris, untuk menyiapkan aksi yang dibutuhkan

3. Output motor Respon dari stimulus dan integrasi berupa aktivitas otot dan kelenjar

Berdasar Fungsi: • Divisi sensoris (aferen)

Serabut saraf yang membawa impuls menuju saraf pusat.

• Divisi motoris (eferen) Serabut saraf yang membawa impuls keluar dari saraf pusat.

Selain itu,system saraf juga memiliki fungsi yang lebih kompleks,antara lain: Fungsi intelek, kesadaran, emosi, motivasi, assosiasi, memori, bahasa Organization of the Nervous System :

4

ANATOMI UMUM

Susunan saraf pusat terdiri dari otak dan

medula spinalis. Otak,yang beratnya 2,5% tubuh (1380gr pada pria dan 1000gr pada wanita) dan mendapat pasokan darah sebanyak 20% setiap jantung berdetak,menunjukkan betapa pentingnya fungsi organ ini. Otak juga memiliki anatomisistem vaskularisasi khusus yang berbeda dengan jaringan atau organ tubuh lain, susunan tersebut berfungsi sebagai saringan darah ke otak (Blood Brain Barier). Dan terdapat pula sistem ventrikel yang merupakan sirkulasi cairan limfe pada otak / LCS (Liquor Cerebro Spinal )

Secara umum otak terdiri dari bagian-bagian tertentu yang memiliki fungsi khusus. Secara garis besar dibagi menjadi 4 bagian,yaitu cerebrum (otak besar), diencephalon, cerebellum(otak kecil), dan brain stem (batang otak). Berikut beberapa skema anatomi susunan saraf pusat secara umum yang akan dibahas dalam bab-bab selanjutnya.

5

6

7

EMBRIOLOGI

Pada awalnya susunan saraf pusat timbul pada permulaan minggu ketiga dari

ektoderm menjadi lamina neuralis (neural plate). Karena terbentuk sulkus neuralis (neural groove), lamina neuralis berkembang menjadi plika neuralis (neural fold), yang pada akhirnya menjadi tuba neuralis / kanalis neuralis (neural tube). Jika digambarkan, tuba

neuralis dianggap suatu tabung dengan 2 lubang di atas dan di bawah. Lubang di atas disebut neuroporus kranialis, sedangkan lubang di bawah disebut neuroporus kaudalis. Pada hari ke 25, neuroporus kranialis menutup dan penutupan itu dapat dijumpai pada otak dewasa yang disebut lamina terminalis, sedang penutupan neuroporus kaudalis 2 hari kemudian. Nantinya

Krista neuralis (neural crest) yang merupakan bagian dari tuba neuralis akan membentuk ganglion spinalis, ganglion sympatis, serta kortex adrenal.1

Tuba neuralis mengalami vesikulasi/penggembungan menjadi 3 bagian utama; • Prosencephalon / forebrain • Mesencephalon / midbrain • Rhombencephalon / hindbrain

VESIKEL PRIMER VESIKEL SEKUNDER DERIVAT

KORTEX CEREBRUM SUBSTANSIA ALBA CEREBRUM

TELENCEPHALON

GANGLIA BASALIS THALAMUS HYPOTHALAMUS SUBTHALAMUS

PROSENCEPHALON

DIENCEPHALON

EPITHALAMUS MESENCEPHALON MESENCEPHALON MESENCEPHALON

CEREBELLUM METENCEPHALON PONS

RHOMBENCEPHALON

MYELENCEPHALON MEDULA OBLONGATA

8

Dalam perkembangannya, tuba neuralis membentuk dua buah lekukan/fleksura, yaitu: fleksura servikal dan fleksura cephalica. Lumen dari medula spinalis, yang disebut kanalis sentralis, berhubungan dengan ventrikel otak (ruang di dalam otak) yang berfungsi sebagai saluran cairan limfe otak (liquor cerebrospinal-LCS)

Ruang dalam otak : 1. Ventrikel lateral

(di hemisphere cerebral) 2. Ventrikel tertius

(di diencephalon) 3. Aquaeductus mesencephali sylvii

(di mesencephalon) 4. Ventrikel quartus

(di rhombencephalon)

9

MEDULA SPINALIS Dinding tuba neuralis terdiri dari sel neuroepithelial yang nantinya akan berdiferensiasi menjadi suatu sel saraf primitive yaitu neuroblas. Neuroblas akan membentuk zona mantel / paliale yang nantinya menjadi substansia grisea medula spinalis. Sedangkan pada bagian lain akan membentuk zona marginal yang akan menjadi substansia alba medulla spinalis LAMINA BASALIS,LAMINA ALARIS Sebagai hasil diferensiasi neuroblast menjadi zona mantel, setiap sisi dari tuba neuralis menunjukkan penebalan ventral dan dorsal. Penebalan ventral,di sebut lamina basalis, yang mana mengandung sel cornu motorik ventral (membentuk area motorik medula spinalis). Penebalan dorsal, lamina alaris, membentuk area sensoris. Lamina basalis dan alaris ini di pisahkan oleh sulkus limitans. 1,2,3

gambar: diferensiasi medula spinalis (atas) dan medula oblongata (bawah)

10

Skema umum: Embryo : 3weeks

Embryo : 4 weeks

Embryo : 5 weeks

Embryo : 7weeks

Embryo : 11 weeks

Fetus : 4 months

Fetus : 6 months

Fetus : 8 months

Newborn baby

Keterangan: 1. Encephalon; 2. Nn.craniales; 3. Cerebellum 4. Telencephalon; 5. Diencephalon

Referensi: 1. Sadler,T.W.Central nervous system in langman’s medical embriology.9th ed. Baltimore:Lippincott Williams &

Wilkins;2004.p433-81 2. Systema Nervosum Centrale. Semarang; Laboratorium Anatomi Fakultas Kedokteran Universitas Diponegoro;2005. 3. Gilman S, Sarah Newman. Manter and Gatz’s Essentials of Clinical Neuroanatomy and Neurophysiology.10th ed. Philadelphia:

F.A. Davis Publisher ;2003.

11

BAB II

SCALP & Cranium

Meninges

Sirkulasi Darah Susunan Saraf Pusat

Cairan Cerebrospinal

12

SCALP SCALP adalah struktur multilapisan di bagian kepala dengan batas anterior supersiliar dan protuberantia occipitalis eksterna dan linea nucae di posterior, serta arcus zygomaticus di laterlanya. Lapisan lapisan tersebut yaitu:

• S – skin • C – connective tissue • A – aponeurotic layer • L – loose connective tissue • P – pericranium

Lapisan pertama, kulit (skin), di kepala ini memiliki struktur histologis yang sama dengan di bagian tubuh lainnya. Pada lapisan kedua (connective tissue) berisi arteri,vena dan serabut saraf yang mengelola SCALP. Pada lapisan aponeurotic, terdiri dari tendo mm.occipitofrontalis yang melebar,

disebut sebagai galea aponeurotica. Loose connective tissue, memisahkan agalea aponeurotica dengan pericranium, sehingga merupakan ruang potensial yang terkadang menjadi jalur penyebaran infeksi. Persarafan SCALP dibawa oleh n.facialis (mm.occipitofrontalis, n.opthalmicus untuk dermatomal dahi dan sisanya oleh saraf spinal leher (n.Auricularis magnus, n. Occipitalis mayor et minor, dan n.occipitalis tertius). Vaskularisasi dikelola oleh cabang-cabang dari arteri dan vena ophtalmicus, temporalis superficial, auricularis posterior dan occipitalis. Arah aliran limfe kepala akan mengikuti arah aliran limfe leher.2

13

CRANIUM Cranium adalah kerangka kepala yang tersusun dari 22 buah tulang (diluar tulang pendengaran). Terkecuali pada os.mandibula, tulang-tulang penyusun cranium memiliki hubungan dengan sutura. Di bagi menjadi 2 bagian, yaitu calvaria dan facial skeleton (viserocranium). Calvaria disusun dari antara lain : sepasang os.temporalis, os.parietalis dan sebuah os.frontalis, os.sphenoidalis, os.ethmoidalis, dan os.occipitalis. Sedang viserocranium disusun oleh sepasang os.nasalis, os.palatina, os.lacrimalis, os.zygomaticus, os.maxilaris, os.concha nasalis inferior, dan sebuah os.vomer.

Pada penampang superior calvaria, bregma dan lambda pada dewasa berbeda strukturnya dengan bayi, yang biasa disebut fontanela anterior/frontalis (ubun-ubun besar) dan fontanela posterior/occipitalis (ubun-ubun kecil). Beberapa sebutan yang sering dipakai untuk titik-titik pertemuan sutura di cranium selain bregma dan lambda adalah nasion, pterion, asterion. Juga terdapat tonjolan arcus superciliaris yang disebut glabella, dan bagian paling atas dari cranium yaitu vertex.

skema calvaria dewasa dan infant

14

Cavum cranial Cavum cranial adalah ruangan di dalam calvaria yang memuat didalamnya otak, meninges, bagian proximal nn.craniales, pembuluh darah dan sinus venosus. Atapnya yang terdiri dari os.frontalis, os.temporalis dan os.occipitalis memiliki bangunan-bangunan penting (seperti pada gambar) yaitu: crista frontalis yang menjadi perlekatan depan falx cerebri. Lalu posterior dari crista frontalis terdapat sulcus sinus sagitalis memanjang sampai ke posterior yang mendukung struktur dari sinus venosus sagitalis superior. Foveola granularis, terbentuk di lokasi-lokasi yang terdapat granulationes arachnoidalis, mendukung sirkulasi LCS otak. Di bagian lateral terdapat sulci yang ditempati oleh pembuluh darah meningeal.

Basis Cranii Basis dari cavum cranial terbagi menjadi 3 fossa, anterior, media dan posterior. Fossa cranii anterior, terdiri oleh os.frontalis, os.ethmoidalis, corpus dan ala minor os.sphenoidalis. Pada os.ethmoid, terdapat crista galli (yang merupakan salah satu perlekatan falx cerebri, di kedua sisi crista galli ini terdapat lamina cribosa yang menjadi struktur penyokong n.olfaktorius. Pars orbitalis os.frontal merupakan atap dari cavum orbita (ruangan untuk bola mata) di inferior fossa cranii anterior ini. Fossa cranii media, terdiri dari bagian-bagian os.sphenoidalis dan os.temporalis. Dimulai dari sulcus chiasmaticus di median dan ala minor os.sphenoid di lateral yang menjadi batas anteriornya.

Margo superior pars petrosa os.temporalis menjadi batas posterior fossa cranii media. Sella turcica (fossa hipofisialis) membentuk ruangan yang ditempati oleh glandula ptuitary terdapat dia antara tuberculum sellae dan dorsum sellae di anterior dan

15

posteriornya, lalu prosessus clinoid anterior et posterior membatasi lateralnya. Untuk bangunan yang membentuk fissura dan foramina dapat dibaca dalam tabel berikut. Tabel. Foramina internal cranii 2 Foramen Struktur yang melalui

Fossa cranii anterior foramen caecum foraminaolfactorius (di lamina cribiformis) canalis opticus

vv.emissaria (cavum nasi) n.olfactorius (I) n.opticus (II) ; a.ophtalmicus

Fossa cranii media fissura orbitalis superior foramen rotundum foramen ovale foramen spinosum hiatus n.petrosus mayor hiatus n.petrosus minor

n.occulomotorius (III) ; n.trochlearis (IV) ; ramus opthalmicus n.trigeminus (V1) ; n.abducen (VI) ; Vv.opthalmicus Ramus maxilaris n.trigeminus (V2) Ramus mandibularis n.trigeminus (V3) ; n.petrosus minor a.meningeal media n.petrosus mayor n.petrosus minor

Fossa cranii posterior foramen magnum meatus acusticus internus foramen jugularis canalis hypoglossi canalis condilaris

Perbatasan batang otak dan medula spinalis ; radix spinalis n.acesorius ; meninges n.facialis (VII) ; n.vestibulocochlearis (VIII) ; a.labirintis n.glossopharing (IX) ; n.vagus (X) ; n.acesorius (XI) ; sinus petrosus inferior & sinus sigmoidalis (membentuk v.jugular interna) n.Hypoglossus (XII) ; ramus meningeal a.pharingeus ascenden vv.emissaria

Fossa cranii posterior, sebagian besar dibentuk oleh bagian dari os.temporalis dan os.occipitalis, juga oleh os.sphenoidalis dan os.parietalis. Faossa ini adalah yang paling besar dan dalam dibanding kedua foassa lainnya, memuat cerebellum dan batang otak (mesencephalon, pons dan medulla oblongata). Batas depannya, terdapat dorsum sellae dan clivus. Clivus membentuk seperti tanjakan yang berawal dari foramen magnum ke arah superoanterior (membentuk bangunan dimana batang otak, terutama pons

terletak seperti menyandar), dibentuk oleh pars basilaris os.occipitalis dan sebagian kecil corpus os.sphenoidalis. Lalu bagian lateral fossa cranii posterior dibatasi oleh margo superior pars petrosus os.temporalis. Bagian posterior terdapat sulcus sinus tranversus, yang menyokong struktur dari sinus venosus transversus dan terdapat pula protuberantia occipitalis interna di linea mediana.2 Untuk struktur foramina di fossa posterior ini dapat dilihat pada tabel.

16

17

MENINGES

Susunan saraf pusat,yang terdiri dari otak dan medulla spinalis,memiliki tiga lapis pembungkus. Paling luar ialah Duramater, tengah oleh arachnoid,dan yang paling dalam yang langsung melekat pada otak adalah piamater.

DURAMATER Memiliki struktur yang paling tebal di antara pembungkus otak yang lain. Terdiri dari 2 lapisan, lamina eksterna dan lamina interna. Lamina eksterna, yang merupakan periosteum dari tulang-tulang pembentuk bagian dalam cavum cranii, berlanjut sebagai periosteum bagian luar tulang-tulang tersebut yang berhubungan melalui foramen magnum dan foramina intracranial lainnya. Dengan struktur seperti ini lapisan ini tak berlanjut membungkus medulla spinalis. Lamina interna, memiliki perlekatan langsung dengan arachnoid di profundalnya, berlanjut menjadi duramater medulla spinalis. Lamina interna duramater ini mengikuti bentuk otak, sehingga terbentuk bangunan - bangunan khas karena perlekatannya dengan sesama lamina interna duramater. Bangunan-bangunan tersebut,yaitu : falx cerebri, falx cerebelli, tentorium cerebelli dan diafragma cella. Falx cerebri, secara sagital dari calvaria memisahkan 2 hemisfer cerebrum, di

anterior melekat pada crista galli os.etmoid dan crista frontalis os.frontal. Posterior melekat dan menjadi satu dengan tentorium cerebelli. Tentorium cerebelli (atap cerebellum), memisahkan cerebellum yang menempati fossa cranii posterior dengan bagian posterior cerebrum (lobus occipital). Melekat pada tepi sulcus sinus transversus, lalu di sebelah lateral melekat pada margo superior pars petrosal os.temporal. Pada khirnya melekat pada prosessus clinoid posterior dan anterior os spenoid. Tepi bebas tentorium cerebelli membentuk incisura tentorii, tempat yang dilalui batang otak. Falx cerebelli, kecil dan pendek, Memisahkan kedua hemisfer cerebellum, posterior melekat pada crista occipitalis interna os.occipital dan superior melekat pada tentorium cerebelli. Diafragma cella, merupakan atap dari sinus cavernosus, memiliki lubang di tengah-tengahnya untuk dilalui oleh infundibulum (penghubung hipofisis dengan hipotalamus).1,2

18

1.falx cerebri 2. tentorium cerebelli 3.falx cerebelli

Vaskularisasi Duramater : • Di fossa cranii anterior, oleh

a.meningea anterior, cabang dari aa.etmoidalis

• Di fossa cranii media, oleh a.meningea media, cabang dari a.maxilaris interna. Masuk cavum cranii melalui foramen spinosum. Arteri ini mendarahi sebagian besar duramater.

• Di fossa cranii posterior, didarahi oleh a.meningea poterior, cabang dari a.pharyngea ascenden.

Innerrvasi Duramater : N.V(1,2,3) dan N.C1,N.C2,N.C3.2 ARACHNOID Lapisan tipis avaskuler tepat di profunda lamina interna duramater dan superfisial dari ruang subarachnoid (bisa dilihat

pada gambar-gambar di atas). Seperti pada duramater, tidak memasuki sulkus-sulkus cortex kecuali pada fissura longitudinal. PIAMATER Lapisan sangat tipis yang meliputi seluk beluk otak (sulkus-sulkusnya), juga meliputi pangkal dari nervus craniales. *Spatium extra dural, ialah ruang potensial di antara lamina eksterna duramater dan tulang tengkorak, yang penting untuk kepentingan klinis. Bila terdiagnosa hematoma epidural, (biasanya perdarahan karena lesi pada arteri) berarti darah mengumpul pada ruangan ini. Sedang untuk hematoma subdural, darah terkumpul pada sinus venosus

19

atau vene-vena yang akan bermuara pada sinus venosus.(diantara lamina eksterna dan interna duramater) Spatium Subarachnoid, ialah ruangan di profundal lapisan arachnoid dan di superficial piamater. Bila besar/lebar, dinamakan sisterna. Selain pembuluh darah untuk otak,ruangan ini

utamanya berisi LCS,untuk mengalirkan isinya ke sirkulasi (Vena), maka terdapat tonjolan-tonjolan lapisan arachnoid/ vili-vili arachnoid ke dalam sinus-sinus venosus, yang dinamakan granulationes arachnoidea pachioni.2,3

Ruang Subarachnoid yang melebar disebut sisterna. Terdapat beberapa sisterna,antara lain:

• Sisterna Magna / cerebellomedulary,tenpat bermuaranya LCS dari ventrikel ke subarachnoid space melalui foramen luscha(lateral)dan magendhi (medial)

• Sisterna Chiasmatica,di ventral chiasma opticus • Sisterna interpeduncularis,tepat di ventral pedunculus cerebri mescencephalon • Sisterna Ambiens,terletak di lateral mescencephalon • Sisterna Quadrigemini,terletak di dorsal tectum mescencephalon (sepasang

coliculus superior dan inferior,sehingga seperti kembar empat/quadra gemini). Ke-tiga sisterna terakhir (interpeduncular,ambiens dan quadri gemini) di sebut sebagai sisterna para mescencephali. Sedang Sisterna chiasmatica dan interpeduncularis disebut sisterna basalis. • Sisterna pontomedularis,terdapat di ventral pons • Sisterna Lumbalis,terletak di sekitar cauda equina medulla spinalis,tempat

dilakukannya pungsi lumbal(setinggi V.L2-3) • Terdapat pula sisterna lamina terminalis,sisterna interhemisferik dan sisterna

vermis 4

20

Lateral view of ventricles & Cross section

through base of spinal cord

1. lateral ventricles 1a. Anterior horn 1b. Central part 1c. Inferior horn 1d. Posterior horn 2. Third ventricle 2a. Preoptic 2b. Infundibular recess 2c. Suprapineal recess 2d. pineal recess 3. Fourth ventricle 4. subarachnoid space 4a. Cerebellomedullary cistern 4b. interpenduncular cistern 4c. Chiasmatic cistern 4d. Cisterna ambiens 4e. Pontine cistern 4f. lumbar cistern 5. Arachnoid granulations 6. Venous sinuses 7. Choroid plexus 8. Cerebral aqueduct 9. Dura mater 10. Pia mater 10a. Filum terminale 11. Cauda equina 12. Spinal nerves 13. Interthalamic adhesion

SIRKULASI DARAH OTAK Disuplai dari sepasang arteri karotis interna dari sisi anterior (80%) dan sepasang arteri vertebralis (setelah bergabung menjadi arteri basilaris) dari sisi posterior (20%) membentuk Sirkulus Arteriosus Wilisi. Regional CBF (Cerebral Blood Flow) atau aliran darah ke otak adalah 50-80 cc/100g/menit. Massa otak 1500g, dan sebanyak 1 liter permenit di pompa (20% dari cardiac output). Jumlah sebenarnya dari aliran darah ke otak ditentukan oleh Tekanan Perfusi Otak (CPP=MAP- ICP), *CPP=cerebral perfusion pressure; MAP=mean arterial pressure; ICP=intra cranial pressure* yaitu sebesar 95-100 mmHg. Penurunan CPP dikompensasi dengan vasodilatasi (mekanisme autoregulasi otak), mekanisme ini terbatas pada CPP > 55 - 60 mmHg. Di bawah angka tersebut, maka akan terjadi iskemia. Dan perlu dimengerti bahwa metabolisme seluler di otak hanya memakai glukosa dari aliran darah sebagai satu-satunya sumber energi.3

21

ARTERI Pada akhiran/terminalnya, a.carotis interna mencabangkan arteri cerebri anterior dan cerebri media. Juga mencabangkan a. choroidea dan a. communicans posterior. Arteri Cerebri Anterior Berjalan ke depan dan medial,memasuki fissure sagitalis cerebri, yang memisahkan lobus frontalis kanan dan kiri. Sepasang arteri ini berdekatan saat memasuki fissure dan dihubungkan oleh a.communicans anterior. Di aspek/permukaan medial otak, a. cerebri anterior terlihat jelas berjalan ke depan berkelok-kelok ke atas dan ke arah posterior mengitari genu corporis callosi dan terbentang sampai ke region sulkus parietooccipitalis. Mencabangkan a.calosomarginalis mendarahi sebagian besar permukaan medial lobus frontalis

dan parietalis. Juga mencabangkan a.perricalosi yang berjalan di sulcus corporis calosi. Di permukaan lateral otak, cabang kecil dari a,cerebri anterior berjalan melintasi tepi superomedial hemisfer untuk mendarahi 1-2cm medial permukaan lateral lobus frontal dan parietal. Arteri Cerebri Media Berjalan ke arah lateral, memasuki sulcus lateral. mendarahi cerebrum dari permukaan lateralnya. tetapi tidak mendarahi tepi medial dan inferior permukaan lateral/superolateral cerebrum. Arteri Vertebralis Dicabangkan oleh a. subclavia, berjalan melalui 6 foramen transversa vertebra C1-C6. Memasuki cavum cranii pada sisi lateral medula oblongata melewati

22

foramen magnum. Berjalan melingkari ventral medula oblongata dan berakhir dengan bergabung menjadi satu di tmedial, pada batas antara pons dan medula oblongata untuk membentuk a.basilaris di garis tengah. A.vertebralis mencabangkan a.spinalis anterior yang berjalan ke arah caudal di fissura mediana ventralis untuk mendarahi medula spinalis. Juga mencabangkan a. cerebelli inferior posterior yang berjalan melingkar ke dorsal untuk mendarahi cerebellum dari inferiornya. Arteri Basilaris Berjalan ke arah cranial di linea mediana tepat di ventral pons sembari mencabangkan aa.pontines untuk mendarahi pons. A.cerebelli inferior anterior dicabangkan dan berjalan ke lateral menuju inferior cerebellum. Lalu

a.basilaris juga mencabangkan a.labyrinthi (yang bersama dengan n.VIII memasuki Meatus acusticus internus) untuk mendarahi telinga dalam. Dan sebelum berakhir menjadi 2 buah (a.cerebri posterior dan a.basilaris) mencabangkan a.cerebelli superior untuk mendarahi cerebellum dari sisi atas. Arteri Cerebri Posterior Berjalan mengitari mescencephalon ke arah posterior lalu mencabangkan a.calcarina yang menyusuri sulcus calcarina. Arteri ini menerus ke arah sulcus parieto- occipitalis. Cabang arteri ini, selain mendarahi lobus occipitalis dari sisi medial juga mendarahi lobus temporalis dari sisi inferior, dan lobus parietalis di tepi superiornya.

23

ACA : Anterior cerebral arteries ACo : Anterior Communicating arteries between A1 (precommunicating) A2 (post communicating) MCA : Middle Cerebral Arteries ICA : Internal Carotid Arteries PCoA: Pstererior Communicating arteries. P1 : Precommunicating artery P2 : Postcommunicating artery BA : Basilar Artery PCA : Posterior Cerebral Arteries

24

1. a.vertebralis 2. a.spinalis

anterior 3. a.cerebelli

inferior posterior 4. a.basilaris 5. a.cerebelli

inferior anterior 6. aa.pontis 7. a.cerebri

posterior

VENAAlirann vena pada otak berpusat pada vena jugularis interna yang berasal dari suatu perangkat sinus venosus yang terdapat dalam selaput duramater otak. Mereka menerima darah dari vena-vena yang melintasi rongga subarachnoid dan subdural untuk mencapai sinus di dalam duramater. Sinus Sagitalis Superior, sinus paling panjang,terdapat di perlekatan falx cerebri dengan permukaan inferior calvaria. Alirannya menuju ke arah posterior yaitu ke confluens sinuum yang terdapat pada protuberantia occipitalis interna, lalu berlanjut menjadi sinus tranversus kanan dan kiri untuk bermuara pada v.jugularis interna setelah melalui sinus sigmoideus. Sinus Sagitalis Inferior, terdapat di tepi bebas falx cerebri, mengarah ke posterior sampai pada tepi perlekatan falx dengan tentorium cerebelli, melanjut sebagai sinus rectus dan alirannya masuk ke confluen sinuum.

Pada daerah diencephalon, terdapat v.thalamostriata dan v.cerebri interna yang bergabung menjadi v.cerebri magna Galeni, yang akan bermuara ke sinus rectus. Di sekeliling hypofisis, terdapat sinus yang bentuknya tak teratur yaitu sinus cavernosus, yang menerima darah dari v emissaria daerah cella turcica (plexus pterygoid dan sinus spheno prietalis) dan juga orbita (vv.ophtalmica).meneruskan alirannya ke sinus sigmoid melalui sinus petrosus superior et inferior (terdapat di tepi atas margo superior dan inferior pars petrosi os.temporal. Sinus cavernosus memiliki struktur khusus, yaitu di lalui a.carotis interna (pars cavernosa) dan n.abducent (N.VI). Dindingnya di bentuk oleh (dari superior-inferior): n.occulomotor (N.III), n.trochlear (N.IV), n.ophtalmicus (N.V1) dan n.maxilaris (N.V2)

25

sistem vena otak

LIQUOR CEREBROSPINAL (LCS) / CAIRAN CEREBROSPINALIS Sistem aliran limfe di jaringan perifer dikelola oleh sistem kelenjar limfe. Sedangkan di dalam sistem saraf pusat, aliran limfe di kenal dengan sebutan sistem aliran liquor cerebrospinal (LCS). Cairan ini terbentuk oleh sekresi aktif dari lapisan epithelium ependymale Plexus Choroideus. Plexus choroideus ialah anyaman pembuluh darah kapiler di dalam lapisan piamater yang menonjol ke dalam lumen ventriculi encephali. Volume rata-rata LCS ialah 90-150cc. Sekitar 20ml/jam atau 500 ml/hari LCS diabsorbsi melalui proses difusi pasif dikarenakan adanya perbedaan tekanan di Granulationes Arachnoidea. Granulationes Arachnoidea Pacchioni ialah vili arachnoidalis/tonjolan tonjolan kecil lapisan arachnoidea ke dalam dinding sinus duramatris.

Peredaran LCS Dari Ventrikel lateral, LCS yang dihasilkan oleh Plexus Choroideus Ventriculi Lateral, mengalir ke dalam ventrikel tertius melalui Foramen Interventriculare Monroe. LCS kemudian dialirkan dari Ventrikel Tertius menuju Ventrikel Quartus melewati Aquaeductus Mesencephali Sylvii. Dari Ventrikel Quartus, LCS mengalir masuk cavum subarachnoid melalui Apertura mediana ventrikuli Quarti (Foramen Magendi) dan Apertura Lateral Ventriculi Quarti (Foramen Luscha). Sesudah mencapai cavum Subarachnoid, LCS kemudian diabsorbsi oleh Granulationes Arachnoidea untuk dialirkan menuju Sinus Duramatris. (Mengenai Sinus Duramatris akan dijalaskan lebih lanjut pada bab sistem vaskularisasi otak).4

26

Skema sistema ventrikuli dan sirkulasi LCS

27

1.cornu frontal ven.lat. 2.corpus ven.lat. 3.kolateral 4.cornu post. ven.lat 5.cornu temp.ven.lat 6.foramen monrow 7.ventrikel tertius 8.aquaductus 9.ventrikel quadratus 10.mass intermedia 11.resessus preopticus 12.resessus infundibum 13.resessus suprapinealis 14.resessus pinealis 15.foramen luscha

TEKANAN TINGGI INTRAKRANIAL (TTIK) Pada dasarnya tulang tengkorak adalah struktur yang kaku (kecuali pada bayi). Ruangan di dalamnya, cavum intracranial, hanya berisikan 3 komponen (otak, darah dan LCS). Sesuai dengan doktrin Monro-Kellie, kenaikan volume dari salah satunya dapat menimbulkan kenaikan tekanan intracranial. Tekanan normal intracranial adalah 0-10mmHg. 3 Tanda utama pada TTIK adalah Nyeri kepala, muntah, dan papiloedema. Liquor cerebro spinale (LCS) Dapat disebabkan oleh kenaikan produksi atau gangguan jalur sirkulasinya. Keadaan meningkatnya LCS ini biasa disebut Hidrocephalus. Edema Cerebri Edema pada otak, dapat di klasifikasikan menjadi 3,yaitu: 1) Edema vasogenik,

Misal pada edema di sekitar tumor cerebri, edema sekitar hematoma. 2) Edema Sitotoksik

Misal pada edema corteks karena iskemik, toksik metabolik 3) Edema Intersisial

Misal pada hydrocephalus obstruktif.

Massa Massa baik berupa tumor, abses, hematom dapat mendesak dan mengakibatkan TTIK.

28

Aliran Darah Cerebral Dengan kemoregulasi dan autoregulasi sebagai mekanisme pada arteriol-arteriol otak dapat memenuhi kebutuhan metabolik. Pada keadaan tertentu, dapat terjadi kerusakan mekanisme kemoregulasi dan autoregulasi ini yang mengakibatkan kenaikan tekanan intracranial.5 Tipe Pergeseran Otak5

1. Herniasi Tentorial lateral 2. Herniasi tentorial medial 3. Heniasi Tonsilaris 4. Subfalcine ‘Midline’ shift.

Referensi 1. Systema Nervosum Centrale. Semarang; Laboratorium Anatomi Fakultas Kedokteran Universitas Diponegoro;2005. 2. Drake R, Wayne V, Adam M. Grays’s anatomy for students.Philadelphia: Elsevier Churchill Livingstone;2005.p748-1027 3. Gilman S, Sarah Newman. Manter and Gatz’s Essentials of Clinical Neuroanatomy and Neurophysiology.10th ed.

Philadelphia: F.A. Davis Publisher ;2003. 4. Stone Jonathan et al. The Neuroanatomist’s Colouring Book Illustrations.2nd ed. Australia:Maitland Publications

Pty.Ltd;1998. p88-100 5. Clinical presentation anatomical concepts and diagnostic approach. Philadelphia: Lippincott Williams&Wilkins;2005

29

BAB III

Forebrain Cerebrum & diencephalon

Midbrain Mesencephalon

Hindbrain Pons,Medulla Oblongata,

Cerebellum & Cranial Nerve

30

FOREBRAIN CEREBRUM Hemisfer cerebrum, atau disebut otak besar, terdiri cortex (substansia gricea) dan substansia alba dibawahnya yang berwarna lebih terang. Serta terdapat kumpulan neuron neuron profunda yang disebut ganglia basalis. Secara seluler, pada saraf pusat, substansia gricea adalah kumpulan neuron, sedang substansia alba merupakan kumpulan dari serabut serabut akson dari neuron. Substansia grisea cortex cerebri berlipat-lipat berbentuk rigi ,yang disebut gyrus, yang dipisahkan satu sama lainnya oleh sulcus. Fissura longitudinalis cerebri, membagi dua hemisfer kanan dan kiri sama besar. Gap yang terjadi disini diisi olex falx cerebri sampai tepi atas corpus callosum. Kedua hemisfer ini oleh sulcus-sulcus dibagi menjadi beberapa lobus. Terdapat lobus frontal, parietal, occipital, temporal, insula dan limbic. Perlu diketahui bahwa tidak seperti lainnya, lobus limbic adalah lobus yang tak nyata secara anatomis. Dari pandangan superior dan lateral, dapat dilihat: Sulcus centralis yang memisahkan lobus frontal di arah rostral lobus parietal. Sulcus lateralis yang memisahkan lobus temporalis dengan lobus frontal dan lobus parietal. Sedang lobus parietal dan occipital di posteriornya,tidak terbagi oleh sulcus di facies superolateral cerebrum. Pars Opercularis, (latin operculum = penutup), merupakan daerah perbatasan antara lobus frontal, parietal dan temporal di daerah sulcus lateralis, dimana bila daerah ini di angkat, di profundalnya terdapat lobus insula.

Lobus frontal Gyrus precentralis, cortex motorik primer, diapit sulcus precentralis di rostral dan sulcus centralis di caudalnya. Sulkus-sulkus tersebut mengarah vertical. Di rostral sulcus precentral, lobus frontal dibagi oleh 2 sulcus yang mengarah sagital, sulcus frontalis superior dan inferior, menjadi 3 gyrus, yaitu gyrus frontalis superior, media dan inferior. Ada kekhususan bagi gyrus frontalis inferior, terbagi menjadi 3 bagian. Pars orbitalis (beraposisi dengan atap dari orbita), pars triangularis (sesuai bentuknya) dan pars opercularis. Lobus Temporalis Terbagi oleh 2 sulcus menjadi 3 gyrus. Sulcus temporalis superior dan inferior, gyrus temporalis superior, media dan inferior.Di sisi dalam terdapat gyrus temporalis transversi (cortex auditoris /pendengaran) Lobus Parietal Terdapat gyrus postcentralis, yang merupakan cortex somesthetica primer, yang diapit oleh sulcus centralis di rostral dan sulcus postcentralis di caudalnya. Dibagi oleh Sulcus intraparietalis menjadi lobulus parietalis superior dan inferior. Lobulus parietalis inferior, yang merupakan cortex asosiasi, terdiri dari gyrus supra marginalis (mengitari bagian akhir sulcus lateralis) dan gyrus angular (mengitari bagian akhir sulcus temporalis superior). Lobus Insula (latin=pulau) Terlihat jika lobus temporalis dipisahkan dari lobus frontalis. Terdiri dari gyrus brevis dan longus, dimana gyrus brevis insulae terletak lebih rostral.

31

32

1. sulcus intrainsularis 2. gyrus brevis 3. sulcus lateralis 4. gyrus longus

Dari pandangan medial: Lobus frontal terbentang dari Sulcus centralis ke polus frontal hemisfer, disini terlihat hanya gyrus frontalis superior. Lobus parietal terbentang dari sulcus central ke caudal sampai sulcus parietooccipitalis, batas dari lobus parietal dan lobus occipital. Lobus temporal berada di samping dengan ujung uncus di anteromedialnya. (Corpus callosum, hypotalamus, batang otak dan cerebellum terlihat terpotong di bidang midsagital pada gambar.) Gyrus cinguli melingkari genu corporis callosi (peda permulaannya di namakan gyrus paraterminalis karena letaknya dekat lamina terminalis) dan terus ke caudal sampai pada isthmus gyrus cinguli yang merupakan batasnya dengan gyrus parahypocampalis, gyrus paling medial dari lobus temporalis.

Sulcus corporis callosi membatasi sepanjang tepi bawah gyrus cinguli (menerus ke lobus temporalis sebagai sulcus hypocampalis) dan tepi atasnya oleh sulcus cinguli. Sulcus cinguli ini ke posterior membelok ke pinggir superior hemisfer, dinamakan sulcus marginalis (batas pasti sulcus centralis yang terdapat tepat di anteriornya). Lobulus paracentralis, merupakan gyrus yang melingkungi sulcus centralis di facies medial ini. Mengarah ke pollus occipital, sulcus calcarinus, dimana pada dinding nya merupakan cortex penglihatan primer. Dibawah sulcus calcarinus ini terdapat gyrus lingualis. Diantara sulcus parietooccipitalis dan sulcus calcarinus ini terdapat gyrus cuneus. Di rostral sulcus parietooccipitalis terdapat gyrus precuneus yang merupakan bagian lobus parietal.

33

Dari pandangan inferior : Lobus frontalis, yang terletak pada fossa cranii anterior, dibagi oleh fissura longitudinalis cerebri. Bulbus dan traktus olfaktorius, terdapat tepat di sulcus olfaktoris. Ke arah caudal, tractus olfactorius terbagi menjadi stria olfactoria medialis dan lateralis Juga terdapat trigonum olfactorium dan substansia perforata anterior. Di medial sulcus olfaktori ini terdapat gyrus rectus (rectus = lurus). Di lateral sulcus olfaktorius terdapat beberapa sulcus orbitalis dan di sekitarnya terdapat beberapa gyri orbitalis. Lobus Temporalis, yang terletak di fossa cranii media, dari lateral ke medial terdapat gyrus temporalis inferior-sulcus occipitotemporalis - gyrus. Lalu berturut-turut ke medial adalah gyrus occipitotemporalis - sulcus rhinalis (lebih rostral) dan sulcus collateralis - gyrus parahippocampalis - sulcus hippocampalis. Ujung rostral gyrus parahippocampalis terdapat Uncus (latin uncus=sabit), dimana uncus ini berperan dalam klinis hernia transtentorii. Pada lobus occipitalis, yang bersandar di atas tentorium cerebelli, terlihat gyrus lingualis.1,2,3

34

35

Substansia Alba hemisfer,terdiri dari 3jenis serabut.Yaitu: 1. Serabut proyeksi Serabut ini arahnya vertical menghubungkan cortex dengan bangunan di caudalnya. Serabut proyeksi yang menyebar ini dinamakan corona radiata. Capsula interna, merupakan suatu bentuk dari serabut proyeksi. Memiliki crus anterior, genu dan crus posterior. Ketiga bagian capsula interna ini dapat dilihat pada potongan horizontal hemisferum cerebri. Crus anterior memisahkan kaput nukleus caudatus dengan putamen, crus posterior terletak di lateral thalamus dan di medial nucleus lentiform. Tekukan tumpul ke arah medial diantara crus anterior dan posterior disebut genu capsula interna. 2. Serabut Asosiasi Serabut yang menghubungkan bagian bagian cortex pada hemisfer yang sama.Terdiri dari fibra asosiasi pendek (fibra arcuata) dan fibra asosiasi panjang. (tabel dan gambar)

name from to uncinate fasciculus frontal lobe temporal lobe cingulum cingulate gyrus entorhinal cortex superior longitudinal fasciculus frontal lobe occipital lobe inferior longitudinal fasciculus occipital lobe temporal lobe perpendicular fasciculus inferior parietal lobule fusiform gyrus occipitofrontal fasciculus occipital lobe frontal lobe fornix hippocampus mammillary bodies

36

Skema serabut asosiasi

fornix

1. Uncus 2. Hippocampus 3. Fimbria 4. Crus 5. Commissure 6. Corpus 7. Column 8. Mammillary body

1. Fasikulus longitudinal superior 2. Fasikulus occipitotemporalis inferior 3. Fasikulus uncinatus 4. Fasikulus perpendicular occipital

1. Cingulum 2. Fasikulus uncinatus 3. Fasikulus occipitofrontal superior 4. Fasikulus occipital perpendicular

37

3. Serabut Commisura Merupakan serabut yang menghubungkan cortex berpasangan antar hemisfer, antara lain: 1.Commisura anterior (Terletak di superior lamina terminalis.); 2.Commisura epithalamica; 3.Corpus callosum (Serabut commisura terbesar, terdiri atas bagian rostrum, genu, truncus, splenium, radiatio corporis callosi dan tapetum). 2,3

1. Corpus callosum 2. Commisura anterior 3. Fórceps minor 4. Fórceps mayor

1. Corpus callosum 2. Cápsula interna 3. Fasikulus occipitofrontal superior 4. Fasikulus longitudinal superior 5. Fasikulus occipitofrontal inferior 6. Cingulum 7. Fasikulus uncinatus 8. Fasikulus longitudinal inferior

Capsula interna

1. Traktus corticobulbar 2. Traktus corticospinal 3. Fibra corticotalamic 4. Fibra Thalamocortical 5. Radiatio acusticus 6. Radiatio opticus 7. Corpus geniculatum medial 8. Corpus geniculatum lateral 9. Thalamus 10. Corpus nucleus caudatus 11. Putamen 12. Globus pallidus 13. Globus pallidus 14. Fibra corticorubral

38

Basal Ganglia

Basal ganglia (disebut seperti itu karena merupakan kumpulan badan sel/ganglia yang terletak di basis atau dasar dari hemisfer cerebrum, walau sesungguhnya ada dua komponen ganglia basalis yang terletak di mescencephalon (substansia nigra dan nucleus subthalalmica. Striatum,adalah sebutan untuk caput nucleus caudatus dan bagian rostral putamen yang terletak seolah-olah menjadi satu, dipisahkan oleh crus anterius capsula interna. Bagian caudal putamen dan globus pallidus, disebut lentiform nucleus (terlihat seperti kacang, latin = lenti form pada potongan coronal). Amigdala, secara fungsi termasuk dalam lobus limbic.

Pada dasarnya, ganglia basalis menerima input dari cortex cerebri melalui striatum dan melanjut ke globus pallidus, lalu ke substansia nigra, yang dilanjutkan dengan pengiriman sinyal balik ke cortex cerebri via thalamus. Secara fungsi, ganglia basalis berhubungan dengan fungsi motorik ekstrapiramidal. Sehingga salah satu manifestasi kerusakan ganglia basalis ini berupa tremor. Penurunan neurotransmiter dopamine, menyebabkan gangguan jalur nigro-striata (substansia nigra ke striatum), disebut penyakit Parkinson. Huntington disease, adalah manifestasi kerusakan jalur striatum ke globus pallidus. 3

(skema ganglia basalis)

Corpus Striatum:

• nucleus lenticularis {Putamen (2) & globus pallidus (3)}

• nucleus caudatus (1) • corpus amigdala

39

40

SISTEM LIMBIC Formatio hippocampi pada potongan coronal: 1. Cornu temporalis ventrikel lateralis 2. Gyrus hippocampi (cornu ammonis) 3. Fimbria hippocampi/fornicis 5. Sulcus hippocampi 6. Fissura hippocampi 7. Gyrus parahippocampalis 8. Subiculum

Sistem Limbic Kata limbic berarti batas atau pinggir. Istilah sistem limbic digunakan secara bebas untuk sekelompok struktur yang terletak di area perbatasan antara cortex cerebri dan hipotalamus. Sebagai hasil penelitian, saat ini diketahui bahwa sistem limbik terlibat dengan berbagai struktur lain di luar area perbatasan untuk mengendalikan emosi, perilaku, dan dorongan. Sistem ini tampaknya juga penting untuk memori. Sistem limbik mengintegrasikan pengalaman kita dari dunia luar dan menjaganya di dalam dunia dalam kita. Sistem Limbic ini mengkoordinasikan reflex dan tingkah laku lingkungan internal kita yang dinamakan “HOMEOSTASIS”. Struktur limbic mencakup ;

1. Mesocortex / Cortex Paralimbic • Gyrus Parahippocampal • Gyrus Cingulate • Gyrus Paraterminal • Gyrus Orbitofrontal,insular,dan

kortex polus temporal 2. Allocortex / Limbic córtex 3. Formatio Hippocampus (Bagian ini

penting untuk belajar dan memori) 4. Cortex`Olafaktori Primer 5. Area Cortical • Amygdala

Amygdala dinamakan demikian karena berbentuk seperti buah almond. Nukleus ini sebagian

terletak di anterior dan sebagian di posterior ujung cornu inferior ventrikulus lateralis. Bagian ini ialah suatu massa neuron dalm lobus temporal, membentuk suatu massa eksternal yang dinamakan uncus. Amygdala penting dalam hubungannya dengan emosional dan respon motivasi untuk rangsang eksternal.

• Septal Area • Substansia Innominat

Sistem limbic mempunyai 2 fundamental koneksi : 1. Jaras Intrakortikal

Digunakan untuk emosi , perhatian dan memori.

2. Jaras Subkortikal Melalui Hypothalamus dan batang otak untuk mengatur homeostasis dan tingkah laku sosial.

Formatio Hippocampus (FH) Struktur mencakup: Hippocampus, Subiculum (Gyrus para-hippocampalis), Gyrus Dentatus

• Hippocampus Merupakan suatu elevasi substansia grisea yang melengkung dan terbentang di seluruh panjang dasar cornu inferior ventrikulus lateralis. Ujung anteriornya membesar

41

untuk membentuk pes hippocampus. Struktur ini disebut hippocampus karena pada potongan koronal berbentuk seperti kuda laut. Permukaan ventrikular yang konveks diliputi oleh ependym yang ada di bawahnya terdapat lapisan tipis substansia alba yang disebut alveus. Alveus terdiri dari serabut-serabut saraf yang berasal dari dalam hippocampus dan di bagian medialnya berkumpul membentuk berkas yang disebut fimbria. Kemudian, fimbria akan berlanjut sebagai crus fornicis. Hippocampus berakhir di posterior di bawah splenium corpus callosum.

• Gyrus Dentatus Merupakan pita substansia grisea yang sempit, bertakik, dan terletak di antara fimbriae hippocampi dan gyrus parahippocampalis. Di posterior, gyrus diikuti oleh fimbriae hampir sampai ke splenium corpus callosum dan menyambung ke indusium griseum. Indusium griseum adalah lapisan vestigial substansia grisea yang tipis yang meliputi permukaan superior corpus callosum. Di dalam permukaan superior indusium griseum, tertanam dua berkas serabut putih yang tipis pada masing-masing sisi disebut striae longitudinalis medialis dan lateralis. Striae merupakan sisa substansia alba dari indusium griseum. Di anterior, gyrus dentatus berlanjut ke dalam uncus.

• Gyrus parahipocampalis

Terletak di antara fissura hippocampi dan sulcus collateralis serta bersambungan dengan hippocampus di sepanjang tepi medial lobus temporalis.

Koneksi Hubungan aferen hippocampus Hubungan aferen hippocampus terbagi menjadi enam kelompok

1. Serabut yang berasal dari gyrus cinguli berjalan menuju hippocampus.

2. Serabut yang berasal ari nuklei septalis (nuklei yang terletak di dalam garis tengah dekat commisura anterior) berjalan ke posterior di dalam forniks menuju hippocampus.

3. Serabut yang muncul dari satu hippocampus menyilang garis tengah menuju hippocampus sisi yang berlawanan di dalam commisura fornicis.

4. Serabut dari indusium griseum berjalan ke posterior didalam striae longitudinalis ke hippocampus.

5. Serabut dari area entorinal atau korteks asosiasi olfaktorius berjalan ke hippocampus.

6. Serabut yang berasal dari yrus dentatus dan gyrus parahippocampalis berjalan ke hippocampus.

*Jaras sistem Limbic (Circuit of Papes ) Nucleus Amygdala - Fornix - Corpus

Mamilaris - Tractus Mamilothalamicus - Thalamus (nucleus anterior) -Tractus Thalamocorticalis - Gyrus Cinguli -Cingulum - Nucleus Amigdala. 2

42

Skema bangunan di hemisfer cerebri

A

Cross section through brain

Cross section

Cross cortex (grey matter)

Frontal section through brain

A 1. Forebrain 2. Midbrain 3. hindbrain 4. Cerebral cortex (grey matter) 5. White matter 6. Corpus callosum 7. Thalamus 8. Hypothalamus 9. Pituitary gland 10. Pineal gland 11. Lamina tecti 12. Pons 13. Medulla 14. Cerebellum 15. Longitudinal cerebral fissure 16. Central sulcus 17. Precentral gyrus 18. postcentral gyrus 19. Claustrum 20. Globus pallidus 21. Putamen 22. Caudate nucleus 23. Fornix 24. Lateral cerebral sulcus 25. Lateral fossa 26. Hippocampus 27. Transverse temporal gyri 28. Subthalamic boby 29. Mammillary bodies 30. Substantia nigra (part of midbrain)

43

B Horizontal section of brain at level of striatum

Basal ganglia

B 1. Cerebral cortex 2. White matter 3. Epiphysis or pineal body 4. Putamen 5. Globus pallidus 6. Caudate nucleus 6a. Head 6b. Tail 7. Amygdala 8. Claustrum 9. Fornix 10. Hippocampus 11. Mammillary body 12. Thalamus 13. interthalamic adhesion 14. Septum pellucidum 15. Genu of corpus callosum 16. Lateral ventricle 16a. Lateral ventricle 16b. Posterior horn 17. Striate area (visual area) 18. Lateral cerebral fossa 19. Lateral sulcus 20. Frontal operculum 21. temporal operculum

DIENCEPHALON Dibagi 5 bagian : l. Epithalamus Terletak di sebelah posterior ventrikulus III dan terdiri atas: - corpus pineal - stria medularis thalami - comissura habenulare - comisura posterior. 2.Thalamus Terletak di sebelah ventral ventrikulus III dan membentuk dinding lateral bagian posterior ventrikel III.

3. Hypothalamus Terletak di sebelah ventral dan meluas sampai ke dinding lateral bagian ventral ventrikel III. 4. Subthalamus Terletak di sebelah ventral thalamus, sebelah medial capsula interna dan di sebelah lateral dan posterior hypothalamus. 5.Metathalamus Terdiri atas Corpus Geniculatum medial dan Corpus Geniculatum lateral.1,2

44

Nuclei Thalami 2 Nucleus Afferen Efferen Fungsi I.Spesifik 1. Anterior Thalami Corpus Mamilaris Cortex cinguli Sistem limbic 2. Ventralis Anterior Globus Palidus Cortex premotor Extrapyramidal 3. Ventralis lateralis Cerebellum

(ncl.dentatus) Globus Palidus Substansia nigra

Cortex motorik (area 4)

4.Ventralis posterior a.Ventralis posterolateral 1.Lemniscus medialis

2.Tractus spino- thalamicus

Cortex postcentral (area 3,2,1)

Sensoris

b.Ventralis posteromedial Tractus trigemino- thalamicus

Cortex postcentral (area 3,2,1)

Sensoris

5.Corpus geniculatum medial Coliculus inferior Cortex auditoris (area 41 dan 42)

Auditorik

6.corpus geniculatum lateral Coliculus superior Cortex visual (area 17)

visual

II.Non spesifik 1.Intralaminaris Formatio reticularis Menyebar ke kortex Kesadaran 2.Reticularis Thalamus Formatio reticularis Integrasi antar

thalamus III.Asosiasi 1.Medialis dorsalis Cortex lobus

temporalis Corpus amyggdaloid

Cortex frontalis dan orbitalis

Kognitif dan afektif

2.lateralis dorsalis Ncl.ventralis anterior Cortex parietalis bagian posterior dan gyrus cinguli

3.lateralis posterior 1.pulvinar 2. ncl.intralaminaris

Lobulus parietalis superior

4.Pulvinar 1.lobulus parietalis inferior 2.cortex occipital (area 18,19) 3.ncl.intralaminaris

Lobulus parietalis inferior Cortex occipital (araea 18,19)

45

46

HYPOTHALAMUS

Matriks hypothalamus dapat dibagi ke dalam 3 zona parasagital, yaitu : 1. Zona periventricular

Yang termasuk di dalamnya ialah ncl.suprachiasmaopticus, ncl.paraventricular dan ncl.arcuatus.

2. Zona Medial 3. Zona Lateral NUCLEUS HYPOTHALAMUS 1. Area Preoptic Area preoptic terdiri dari zona

periventricular, area preoptic medial dan area preoptic lateral. Area preoptic berguna untuk mengontrol tingkah laku sexual, tingkah laku parental, thermoregulator dan siklus bangun tidur .

2. Area Hypothalamic anterior Arrea ini membentang di bawah area

preoptic. Area ini mencakup

ncl.Suprachiasmaticus, ncl.Supraoptic dan ncl.Paraventricular. a. Nucleus Suprachiasmaticus Terletak dorsal dari pusat chiasma opticus,dimana ncl ini menerima input retina langsung dari chiasma. Nucleus ini melayani irama sircardian utama otak. Input dari retina mempengaruhi irama sircardian dan sekresi hormon. Alur ini menyediakan input untuk sistem saraf simpatis, dimana secara langsung mengatur sekresi melatonin dari glandula pineal. b. Nucleus Supraopticus dan nukleus

Paraventricular Kedua ncl ini mencakup sel neurosekresi magnocellular yang aksonnya berakhir di hypofisis posterior. Kelenjar hypofisis posterior

47

ini mensekresi vasopressin dan oksitosin.

Ncl.paraventricular mempunyai circuit fungsional yang mengatur keseimbangan air dan respon stres.

3. Regio Tuberal

Dalam regio ini terdapat ncl.ventromedial,ncl.arcuatus,ncl.dorsomedial,ncl.tuberal lateral. a. Nucleus Arcuatus Nucleus ini memegang peranan penting dalam regulator hipofisis anterior. Nucleus ini bekerjasama dengan Ncl.ventromedial terdapat sirkuit yang mengontrol tingkah laku sosial, intake makanan dan metabolisme nutrien.

b. Nucleus Tuberal lateral Neuron histaminergic dari ncl tuberal menjadi aktif selama bangun dari tidur. Tetapi neuron di ncl.preoptic lateral yang aktiv selama tidur justru menghambat neuron histaminergic. Keduanya berintegrasi untuk siklus bangun tidur.

4. Regio Mamilaris

Nucleus tuberomamilaris dan hypothalamus posterior mengelilingi corpus mamilaris. Sel-sel tersebut menyediakan proyeksi cholinergic untuk isocortex. 2,3

48

MIDBRAIN

Anatomi Potongan melintang mesencephalon secra diskriptif dapat dibagi menjadi dua bagian utama, tectum dan pedunculus cerebri. Tectum (latin tectum = atap), secara garis besar dibentuk oleh colliculus superior dan inferior. pedunculus cerebri, secara garis besar terdiri dari 3 bagian, yaitu: tegmentum, yang merupakan inti dari mesencephalon, termasuk substansia gricea, formatio reticularis dan nuclei nervi craniales serta serabut saraf yang berhubungan dengannya. Substansia nigra( latin niger = hitam) dan crus cerebri (crus = tungkai) yang mengandung tractus corticospinalis, corticopontines dan corticobulbaris. ketiganya (pedunculus cerebri) dianggap sebagai tiang dimana otak berdiri disana.1,3

potongan mescencephalon setinggi colliculus superior dan inferior

49

HINDBRAIN

Pons dan Medulla oblongata

PONS Pons (latin = jembatan) terdiri dari tegmentum dan nuclei pontines. Tegmentum merupakan lanjutan dari tegmentum mesencephalon, mengandung serabut-serabut ascenden dan descenden, nuclei nervus cranialis V, VII danVIII, serta formatio reticularis. Nuclei pontines terletak di ventral tegmentumnya yang terdiri dari sekumpulan nucleus. Serabut-serabutnya yang mengarah longitudinal merupakan kelanjutan dari pedunculus cerebri, yang sebagian besar akan terkumpul menjadi pyramis (traktus piramidalis) di medulla oblongata.1,2,3 MEDULLA OBLONGATA Medula oblongata atau awal dari myelencephalon, merupakan lanjutan dari tegmentum pons dan melanjut sebagai medulla spinalis. Bagian rostralnya (open medulla) berhubungan langsung dengan ventrikel IV, dimana

terdapat nuclei nervus cranialis (V,VIII,IX,X,XII) di dinding ventral ventrikel IV. Bagian caudal medulla (closed medulla) adalah bagian akhir medulla yang mengelilingi canalis centralis di sentralnya yang melanjut sebagai medulla spinalis. Dua jaras somatosensorik (gracilis dan cuneatus) dan nucleusnya terlihat timbul di facies dorsal medulla oblongata. Piramis, adalah bangunan penting yang terdapat di bagian ventral medulla oblongata, berlokasi sedikit lateral dari linea mediana. Piramis adalah sekumpulan serabut dari axon-axon cortex cerebri yang berjalan desenden yang sebelumnya melalui capsula interna, pedunculus cerebri dan pons. Perlu diketahui di basis medulla oblongata ini, axon pyramis menyilang untuk menyeberang ke sisi kontralateralnya.1,2,3

50

Potongan transversal medulla oblongata bagian rostral (open medulla)

1. fissure mediana anterior 2. fissura mediana posterior 3. Cornu anterior;

(3’radix anterior) 4. cornu posterior;

(4’ radix posterior) 5. fasciculus cerebrospinal

lateralis 6. fasiculus posterior

*arah a &b menunjukkan persilangan piramis.

Potongan transversal medulla oblongata bagian caudal (closed medulla)

51

CEREBELLUM Anatomi Cerebellum terdiri dari 3 bagian utama, yaitu vermis dan 2 massa lateral hemisfer cerebelli. Hemisfer dan vermis secara transversal dapat dibagi 3 lobus : 1. Lobus Flocullonodularis

Lobus flocullonodularis dipisahkan dengan lobus posterior oleh fisura posterolateral. Lobus flocullo-nodularis disebut archicerebellum karena secara filogenetik merupakan lobus yang tertua. Lobus ini nucleus effectornya ialah nucleus fastigius.

2. Lobus anterior Disebut paleocerebellum karena merupakan lobus tertua kedua.

Nucleus effektornya ialah nucleus interpositus.

3. Lobus Posterior Disebut Neocerebellum. bagian lobus posterior ialah : a. vermis :

• declive • pyramis • folium-uvula • Tuber

b. lobus lateralis : • lobulus simplex • lobulus biventer • lobulus ansiformis • tonsila cerebelli • lobulus gracilis 2

52

53

Nucleus effektor cerebellum ialah nucleus dentatus.4 Bagian terbawah cerebellum ialah Tonsila Cerebelli yang terletak di atas foramen magnum. Apabila terdapat tumor atau hemorrhagic di cerebellum, dapat menekan cerebellum di fossa cranii posterior sehingga tonsila cerebelli menjadi herniasi ke bawah dan menekan formatio reticularis medula. Hal ini menyebabkan disfungsi kontrol tekanan darah dan respirasi karena pusat tekanan darah dan respirasi yang terletak pada medula oblongata, tertekan oleh tonsila cerebellum di foramen magnum.3

Afferen Nucleus phylogenetik Excitasi Inhibisi

Efferen

Fastigius Archeocerebellum Ncl.Vestibularis Sel purkinye Ncl.Vestibularis Globusus Palecerebellum Medula spinalis Sel purkinye Ncl.Ruber E m b o l i f o r m i s Formatio reticularis Dentatus Neocerebellum Cortex via -

ncl.pontis Sel purkinye Cortex motor via

thalamus

Deep nuclei: 1. fastigial nucleus 2. globose nucleus 3. emboliform nucleus 4. dentate nucleus

54

Pedunculus Cerebelli 1. Pedunculus Cerebelli Superior (brachium conjungtivum)

Pedunculus ini menghubungkan cerebellum dengan mesencephalon. Di dalamnya terdapat serabut : • traktus spinocerebellaris anterior • traktus trigeminocerebellaris • traktus dentatorubrothalamicus

2. Pedunculus cerebellaris medius

(brachium pontis) Pedunculus ini menghubungkan cerebellum dengan pons. Di dalamnya terdapat serabut fibra transversa pontis / traktus pontocerebellaris.

3. Pedunculus Cerebellaris inferior (corpus restiforme) Pedunculus ini menghubungkan cerebellum dengan medula oblongata. Di dalamnya terdapat serabut afferen dari: a. nucleus dan nervus vestibularis b. nucleus olivarius inferior c. traktus spinocerebellaris posterior d. traktus cuneocerebellaris e. traktus reticulocerebellaris

Tanda klinik dari disfungsi cerebellum 1. Tanda klinik disfungsi zona tengah

Zona tengah cerebellum terdiri dari bagian anterior dan posterior vermis, lobus floculonodularis dan nukleusl fastigial. Tanda dan Gejala : a. Gangguan gait b. Titubation c. terdiri dari tremor ritmik. d. gangguan oculomotor e. gangguan yang sering ditemukan

ialah nystagmus. f. Gangguan affective

2. Tanda klinik disfungsi zona lateral

Zona ini terdiri dari hemisphere cerebelli, nucleus dentatus dan nucleus interpositus. Tanda dan gejalanya ialah : 1. Decomposisi gerakan 2. Gangguan gait 3. Hypotonia 4. Disartria 5. Dismetria 2,3,4

55

CRANIAL NERVE

56

NERVUS OLFAKTORIUS ( I ) System olfaktori terdiri dari : 1. Nervus Olfaktori 2. Bulbus olfaktori 3. Traktus olfaktori 4. Tuberculum olfaktori 5. Regio piriformis / korteks olfaktori

primer 6. Cortex ethorinal

(gyrus parahipocampi) 7. Divisi corticomedial amigdala Jaras penciuman : Bulbus olfaktori yang mengandung sel mitral mendapat sinaps langsung dari nervus olfaktori memproyeksikan axonnya ke dalam traktus olfaktori. Dari sini rangsang dikirimkan ke substansia perforata anterior. Ketika traktus olfaktoius sampai di substansia perforata

anterior, traktus ini terbagi dua menjadi striae olfaktorius medialis et lateralis. Striae olfaktorius lateralis membawa akson-akson ke area olfaktorius primer cortex cerebri,yang disebut area periamygdalaoidea dan area prepiriformis. Striae olfaktorius medialis membawa serabut yang menyilang bidang median di dalam commisura anterior dan berjalan ke bulbus olfaktorius sisi kontralateral. area periamygdalaoidea dan area prepiriformis cortex cerebri umumnya dikenal sebagai kortex olfaktorius primer. Area entorrhinal (area 28) gyrus parahippocampalis yang menerima banyak hubungan dari kortex olfaktorius primer disebut kortex olfaktorius sekunder.

sistem nervus olfaktorius

57

NERVUS OPTICUS (II) Anatomi: Secara embriologi,retina terbentuk dari suatu tonjolan diencephalon. Tonjolan ini membentuk vesicula óptica dan dihubungkan dengan diencephalon oleh pedunculus opticus. Serabut-serabut retina bersatu membentuk nervus Opticus.Nervus Opticus dari orbita masuk cavum cranii melalui canalis

opticus pada os.sphenoid. Struktur Sistem saraf pusat terdapat pada nervus opticus ini, termasuk sirkulasi LCS, sehingga secara klinis pemeriksaan papila nervi Optici pada retina dengan funduskopi penting untuk diagnosa kelainan SSP khususnya pada kelainan tekanan intrakranial. Bila tekanan tinggi maka terlihat gambaran papil edem.1,3,4

Jaras Penglihatan Retina – Nervus Opticus – Chiasma Opticus – Tractus Opticus – Corpus Geniculatum Laterale – Radiatio Optica – Area Broadmann 17 (tepi sulcus calcarinus).1,3

58

NERVUS OCULOMOTORIS (III) Anatomi Nervus III keluar dari batang otak pada fossa interpeduncularis, melalui dinding lateral sinus cavernosus dan masuk orbita lewat fissura orbitalis superior os.sphenoid. Saat keluar dari batang otak, nervus ini berjalan dekat dengan sirkulus Willisi. Apabila terjadi aneurisma pada arteri disini, maka dapat menekan Nervus III. Lesi masa pada sinus cavernosus dan fisura orbitalis superior dapat juga menekan nervus. Nervus III membawa serabut eferen somatik umum untuk m.rectus superior, m.rectus inferior, m.rectus medial, m.obliquus inferior dan m.levator

palpebra.

Akibat dari kerusakan Nervus III 1. Strabismus eksternal Dikarenakan disfungsi m.rectus

medial. 2. Ptosis Ialah penurunan kelopak mata karena

kehilangan persarafan pada m.levator palpebra (otot pembuka kelopak mata).

3. Mydriasis Ialah melebarnya/dilatasi pupil karena

kontraksi m.radial iris oleh serabut simpatis tak di imbangi tonus dari m.spincter iris, yang diinnervasi oleh n.oculomotor.3,4

skema nervus occulomotor

59

NERVUS TROCHLEAR (IV) Anatomi Serabut Efferen Somatik Umum nervus ini keluar dari permukaan posterior dari tectum mesencephali di bawah Colliculus inferior.Nervus IV ialah satu-satunya nervus yang keluar dari permukaan posterior batang otak.Nervus IV kemudian melewati sisi lateral sinus cavernosus dan masuk orbita melalui

fissura orbitalis superior os.sphenoid. Nervus trochlearis membawa serabut efferen somatik umum untuk M.obliquus superior. Akibat dari kerusakan Nervus IV Kehilangan fungsi nervus ini menyebabkan mata tidak dapat depresi saat menggerakkan mata turun ke arah nasal.3

Skema nervus trochlearis

60

NERVUS ABDUSCENS (VI) Anatomi Nervus ini meninggalkan batang otak melalui sisi anterior dari sulcus bulbopontines dan melewati sepanjang dasar fossa cranii posterior. Nervus VI kemudian masuk sinus cavernosus, melewatinya dan kemudian masuk orbita

melalui fissura orbitalis superior os.sphenoid. Nervus abduscen membawa serabut Efferen Somatik Umum untuk m.rectus lateralis oculi, yang berfungsi menarik bola mata ke lateral.

skema nervus abducen

Akibat dari kerusakan Nervus VI Kehilangan fungsi nervus ini menyebabkan bulbus oculi tertarik ke arah medial. Ketidak mampuan M.rectus lateralis meng-adduksi bola mata menyebabkan Strabismus Internal, sebagai hasilnya terjadi diplopia (Double

vision). Karena secara anatomis n.abducen ini paling panjang perjalanannya di intrakranial, maka nervus ini menjadi yang paling rawan terhadap gangguan di banding nervus cranialis lainnya.3,4,5

61

*Refleks pupil dan Refleks akomodasi konvergensi Reseptor : retina Aferen : N.Opticus Efferen : N.Oculomotoris Efektor : M.Ciliaris,M.Sfingter pupil Alur jaras Cahaya diterima retina - n.opticus - chiasma opticus - traktus opticus - Nucleus pretectal (Coliculus superior) - fibra pretectooculomotori - nucleus Edinger westphal - Kelompok serabut efferen visceral umum dari n.occulomotor, membentuk nucleus

Edinger Westphal,mengkontribusikan serabut parasimpatis preganglionik. Serabut-serabut tersebut menuju ganglion ciliaris yang terletak di sebelah lateral n.opticus. Serat-serat parasimpatis preganglioner ini bersinaps di ganglion ciliaris,kemudian serat-serat parasimpatis postganglioner dikenal sebagai nn.ciliares brevis menembus bulbus oculi untuk mensyarafi m.ciliaris (fungsi akomodasi) dan m.sphincter pupil ( untuk myosis).3

*Refleks Kornea Reseptor: kornea Afferen : N.Ophtalmicus Efferen : N.VII efektor : M.Orbicularis Oculi Alur jaras Rangsang diterima kornea - serabut afferen somatik umum n.ophtalmicus (V1) – ggl.sensorik trigeminalis - nucleus sensorius utama N.V - Fasiculus Longitudinalis Medialis - Nucleus Motorius Facialis N. VII -serabut efferen somatik umum N.VII -m.orbicularis Oculi - Berkedip 3

62

NERVUS TRIGEMINAL (V) Anatomi

Nervus ini terdiri dari 3 nervus periferal utama, yaitu, n.ophtalmicus, n.maxillaris dan n.mandibularis. Nervus ini terdiri dari 2 radix, yaitu radix motoris dan radix sensoris. 1. Divisi Motoris Serabut saraf dari Nucleus Motorius Nervus V di lateral tegmentum pons, masuk ke n.mandibularis dan menginervasi otot-otot pengunyah (m.masseter, m.pterygoideus dan m.temporalis),selain itu nervus ini juga menginervasi m.tensor veli

palatini,m.tensor tympani,m.mylohyoid,venter anterior m.digastricus (berasal dari arcus branchialis I).Serabut-serabut ini membawa komponen Efferen Visceral Khusus. 2. Divisi Sensoris

a. Nucleus Mesencephalicus N.V Ganglion trigeminal gasseri dan Nucleus Mesencephalicus N.V mengandung badan sel serabut afferent propioceptive dari musculus di kepala.Juga memberi serabut Afferent Somatic Umum untuk cabang-cabang Nervus V.

b. Nucleus Sensorius Principalis N.V Nucleus ini merupakan pusat

mekanoreseptor untuk diskriminasi taktil, sense posisi dan sensasi tekanan kepala.

c. Nucleus Traktus Spinalis N.V Nucleus ini merupakan pusat sensasi

nyeri,suhu dan sentuhan halus pada kepala.3

63

NERVUS FACIALIS (VII) Anatomi Terdiri dari divisi motorik, sensorik dan parasimpatis. Divisi motorik menginnervasi otot mimik, m.platysma, m.stapedius, m.stylohyoid dan venter post m.digastric. Divisi sensorik dan parasimpatis dibawa oleh n.intermedius. Keluar dari batang otak di angulus cerebellopontine, melalui meatus acisticus internus, canalis facialis lalu divisi motorik keluar melalui foramen stylomastoid, berjalan menembus glandula parotis untuk menyebar. Untuk n.intermedius akan dijelaskan di bagian systema vagalis.

Akibat dari kerusakan Nervus VII Kerusakan distal, berupa Bell palsy. Kerusakan di proximal berupa trias gejala :

• Hyperacustik (kerusakan fungsi m.stapedius)

• Kehilangan sensasi pengecap 2/3 depan lidah

• berkurangnya sekresi air mata dan saliva.3

Selain itu, manifestasi kerusakan n.fasialis berupa lateralisasi otot-otot mimik (merot) ke arah kontra lesi, secara klinis sering digunakan untuk menentukan lokasi kerusakan saraf (pusat atau perifer).5

Skema nervus facialis 1. Facial nerve nucleus 2. Trigeminal nerve:Spinal

nucleus 3. Superior salivary nucleus 4. Solitary tract 5. Porus acusticus internus 6. Meatal foramen 7. Greater petrosal nerve 8. Sphenopalatine ganglion 9. Maxillary nerve 10. Lacrimal gland 11. Deep petrosal nerve 12. Vidian nerve 13. Nerve to glands of nose and

palate (motor fibers to levator palati muscles)

14. Minor petrosal nerve anastamosis

15. Stapedial nerve 16. Chorda tympani 17. Auricular branch 18. Stylomastoid foramen 19. Lingual nerve 20. Submandibular ganglion 21. Submandibular gland 22. Sublingual gland

64

Nervus Vestibulochoclearis (VIII) Anatomi Dibagi menjadi dua buah divisi yang berbeda: vestibular dan choclear dimana keduanya memiliki sistem sensorik khusus yang berbeda pula. Untuk organ distal akan dibahas di bab lain. Jaras Pendengaran Sentral Nervus cochlearis, yang berbadan sel di ganglion spiralis/corti di organ pendengaran, masuk ke batang otak di persambungan anara pons dan medulla,melalui daerah di dekat pedunculus cerebelli inferior, untuk bersinaps dengan saraf sekunder di dua buah nucleus, yaitu dorsal dan ventral cochlear nuclei. Stria acusticus dorsalis, serabutnya berasal dari nucleus cochlearis dorsal, menyeberang menuju lemniscus lateralis contralateral. Dua stria lainnya berasal dari nucleus cochlearis ventral, yaitu stria acusticus intermedia (berjalan bersama stria dorsalis) dan stria acusticus ventralis (bersinaps pada corpus trapezoid ipsilateral dan nuclus olivarii contralateral dan melanjut ke lemniscus lateral di kedua sisi). Jalur-jalur tersebut akan bersinaps lagi pada colliculus inferior (terdapat di tegmentum mescencephali), melanjut sebagai nervus tersier menuju corpus geniculatum medial (di diencephalon) via brachium colliculus inferior untuk bersinaps lagi dengan saraf ke-empat yang akan berjalan (membentuk radiatio acustica) menuju cortex primer dan asosiasi pendengaran di gyrus temporalis tranversal dari Heschl.3 Kerusakan jaras pendengaran baik di pusat atau di distal dapat diketahui dengan tes-tes diagnosa (webber test, rinne test, audiometri dan sebagainya).5

*Reflex pendengaran : Audiomotor reflex (N.VIII dan N.V), Tectospinal reflex (N.VIII dengan N.III dan medulla spinalis cervicalis), dan reflex-reflex lainnya seperti auditory - palpebral reflex, auditory - oculogyric reflex, cochleopupillary reflex.3

65

Jaras Vestibularis sentral Nervus vestibularis, berbadan sel di ganglion vestibularis scarpa yang terdapat di organ keseimbangan (canalis semisircularis, utriculus dan sacculus), bersama n.cochlearis masuk ke batang otak lalu serabutnya bercabang menjadi 2, serabut ascenden dan descenden untuk bersinaps di nuclei vestibularis. Ada 4 buah nucleus vestibularis, yaitu nucleus vestibularis lateral, medial, superior dan inferior/spinalis. Dari nuclei vestibularis ini, jaras vestibularis mengadakan hubungan dengan bagian ssp yang lain. Mulai dari sesama nuclei vestibularis di sisi kontralateralnya, cerebellum, formatio reticularis, lalu melanjut sebagai jaras vestibulospinal yang penting untuk koordinasi gerakan extrapiramidal. Jaras vestibulo-occularis untuk mengatur gerakan mata. Dan juga jaras vestibulo-talamocortical untuk prespsi posisi dan keseimbangan kepala.

*Nystagmus,adalah gerakan bola mata yang disebabkan oleh stimulasi sel rambut yang persisten di ampula canalis semisircularis, yang menyebabkan gerakan lambat dari satu sisi ke sisi lainnya sampai pada batasnya dan kembali secara cepat kesisi semula. Nystagmus ke kanan, berarti gerakan cepat bola matanya ke arah kanan, gerakan lambatnya ke arah kiri. Kasus ini secara fisiologik terjadi pada postrotation test (bila arah putaran kursi ke kiri) dan tes kalori (air hangat di telinga kanan atau air dingin dingin di telinga kiri).3 Terdapat 3 tipe nistagmus ; yaitu vertikal, horisontal, dan rotasi. Berikut skema jaras reflex vestibulo-occular:

66

SISTEM VAGAL (N.INTERMEDIUS/VII, N.GLOSSOPHARINGEUS/IX, N.VAGUS/X, DAN R.CRANIALIS N.ASSESORIUS/XI) Empat saraf di atas memiliki hubungan fungsi dan nucleus yang terletak berdekatan di medulla dan pons, disebut sebagai rangkaian sistema vagalis. 4 columna nuclear tersebut, yaitu: 1. Columna viseral motorik khusus Terletak di medulla oblongata, disebut nucleus Ambiguus, mensyarafi otot-otot alat pernafasan atas dari palatum molle, larynx dan pharynx. Serabut-serabut syaraf ini terdiri dari glossopharyngeal, vagus dan ramus cranial assesorius. Kerusakannya menimbulkan gejala klinis dysphagia dan dysphonia. 2.Columna viseral motorik umum Terdiri dari nucleus salivatorius superior et inferior, nucleus motorik dorsalis N.X dan Subnucleus external nucleus ambiguus. Membawa serabut preganglionik parasimpatik oleh N.Vagus (X) yang akan bersinaps di terminal ganglia (di dekat organ yang di innervasi) dari regio kepala, colli, thorax, dan traktus gastro intestinal. Lalu oleh N.Intermedius (VII) menuju ganglion pterygopalatina, juga melalui chorda tympani bergabungdengan N.V3 untuk menuju ganglion submandibular. Serabut N.Glossopharyngeal, akan bersynaps di ganglion oticum. 3.Columna viseral sensorik Terdiri dari Nucleus solitarius yang memiliki serabut-serabut yang membawa komponen afferen viseral umum dari visera kepala, colli, thorax dan abdomen. Juga membawa afferen viseral khusus dari organ pengecap (dari ganglion geniculatum nervus facialis, ganglion inferior/petrosal

glosso-pharyngealis dan ganglion inferior /nodosum vagus). Keduanya akan dihantarkan ke cortex via nucleus VPM thalamus. 4.Columna somatik afferen umum Mengikuti N.V, mensyarafi Auricula dan Meatus acustikus eksterna. Anatomi Nervus Intermedius(N.VII) Merupakan divisi dari N.Facialis. Keluar dari angulus cerebello pontine, berjalan keluar cavum cranii via Meatus acusticus internus, membentuk ganglion sensorik geniculatum di dalam canalis facialis, melanjut menjadi n.petrosus mayor superficial untuk ke ganglion pterygopalatina. Satu lagi, chorda tympani, yang menyeberangi cavum tympani, bergabung ke dalam n.lingualis (cabang N.V3) untuk menuju ganglion submandibular. NervusGlossopharyngeal (IX) Meninggalkan cavum cranii via foramen jugularis. Memiliki ramus: • Ramus tympanicum

menjadi n.petrosus minor superficial menuju ganglion oticum.

• Ramus caroticum untuk menginnervasi sinus dan glomus caroticus

• Ramus pharyngeus mensuplai plexus pharyngeus bersama n.vagus

• Ramus stylopharyngeus Satu-satunya yang membawa komponen motorik(ESK) untuk mensyarafi m.stylopharynx

• Ramus lingualis membawa serabut sensoris dari lidah(sepertiga belakang)

67

Nervus Vagus (X) Memiliki ganglion sensoris berupa ganglion superior (jugular) dan inferior (nodosum) yang terletak tepat setelah n.vagus keluar cavum cranii via foramen jugularis. Cabang-cabangnya: • Ramus auricularis

membawa serabut sensorik(ASU). • Ramus Pharyngeus

untuk membentuk plexus pharyngeus.

• Ramus Superior laryngeal interna • Ramus laryngeal recurrent • Ramus cardiakus • Ramus pericardiakus,

bronchialis,esophagealdan lainnya. Nervus Assesorius (N.XI)ramus cranialis. Bergabung dengan n.vagus, memberi serabutnya untuk innervasi jantung. *Refleks-refleks yang berhubungan dengan Systema vagalis: -Salivary-taste reflex -Cough reflex (batuk) -Carotid Sinus reflex -Gag reflex (cegukan) -Carotid Body reflex -Vomiting reflex (muntah)3,5 Nervus Accesorius (XI) Anatomi Terdiri dari dua buah ramus. Ramus spinalis dan cranial. Ramus spinal, berpusat pada nukleus accesori spinalis di medula spinalis segmen C2-5 membawa komponen eferen somatik. Radiksnya menyatu di sepanjang funiculus lateral, naik melewati foramen magnum, menyatu dengan

ramus cranialis untuk berpisah lagi. Keluar cavum cranii via foramen jugulare menuju m.sternoclidomastoid dan m.trapezius untuk meng-innervasinya. Ramus cranial, membawa komponen viseral eferen, menyatu dengan n.vagus untuk membantu vagus menginnervasi visera di colli dan thoraks. Kelainannya dapat dilihat pada paralise atau kelemaham m.sternocleidomastoid atau m.trpezius. Nervus Hypoglossus (XII) Anatomi Hanya mengandung serabut everent somatik umum, yang berpusat pada badan sel LMN di nucleus hypoglossus. Muncul di permukaan ventral medulla oblongata pada tepi medial oliva sebagai radiks-radiks yang kecil bergabung ke arah ventral ke depan untuk meninggalkan cavum cranii via canalis hypoglossus pada pars basalis os.occipital. Berjalan ke arah anterior untuk menginnervasi otot-otot lidah baik intrinsik maupun ekstrinsik (kecuali m.palatoglossus oleh N.X) Akibat dari kerusakan Nervus XII Kerusakan salah satu N.XII (kanan/kiri), memunculkan gejala klinis kerusakan LMN pada lidah (Trias fasikulasi lidah, tremor lidah dan atrofi papil lidah). Bisa di diagnosa dengan condongnya lidah ke satu arah saat protrussi lidah (Ke kanan atau ke kirike arah yang mengalami paralisa).3

Referensi 1. Stone Jonathan et al. The Neuroanatomist’s Colouring Book Illustrations.2nd ed. Australia:Maitland Publications

Pty.Ltd;1998. p88-100 2. Systema Nervosum Centrale. Semarang; Laboratorium Anatomi Fakultas Kedokteran Universitas Diponegoro;2005. 3. Gilman S, Sarah Newman. Manter and Gatz’s Essentials of Clinical Neuroanatomy and Neurophysiology.10th ed.

Philadelphia: F.A. Davis Publisher ;2003. 4. Haines DE. Neuroanatomy:An atlas of structures,sections and system.6th ed. Philadelphia:Lippincot

Wiliams&Wilkins;2004. 5. Shidarta P. Tata pemeriksaan klinis dalam nerologis. Edisi ke-4.Jakarta:Dian Rakyat;1999.p185-346

68

BAB IV

MEDULA SPINALIS Jaras motorik dan jaras sensorik

69

MEDULA SPINALIS

Medula spinalis secara makroskopik, merupakan bangunan yang berbentuk silindrik memanjang, serta sedikit gepeng pada arah dorsal-ventral, dan memujur dari foramen magnum sampai ke vertebra lumbalis dua & tiga (L. II-III). Di ujung bawah terikat pada bagian belakang tulang coccygeus oleh filum terminale. Medula spinalis terletak dalam canalis spinalis tulang belakang (collumna vertebralis), yang juga berfungsi sebagai pelindungnya, di samping struktur-struktur lain seperti ligamen-ligamen, lapisan meningen, dan cairan cerebrospinalis (liquorcerebrospnalis/ LCS). Medula spinalis ini mempunyai panjang 42-45 cm, pada orang dewasa, di bagian cranial (rostral) sebagai lanjutan dari batang otak dan di bagian caudal berbentuk kerucut disebut sebagai conus medularis, yang di ujungnya terdapat filum terminale. Di bagian pusat medulla spinalis ini terdapat canalis centralis, yang dibatasi sel-sel ependimal, dan seperti telah dijelaskan di atas, canalis ini akan mengalami oblitrasi, kecuali pada bagian cervicalis tetap terbuka dan berhubungan dengan ventrikel IV batang otak. Medula spinalis ini tampaknya terbagi dalam segmen-segmen, karena ada pasangan-pasangan saraf spinalis yang keluar dari sisi lateralnya. Bagian medulla di antara dua pasang saraf spinalis merupakan satu segmen, namun secara mikroskopis tidak menunjukkan adanya segmentasi, karena kelompok motor neuron yang berkumpul di cornu anterior tidak terbagi pada segmen-segmen,

melainkan merupakan suatu kelompok motor neuron yang berkesinambungan. Setiap pangkal saraf spinalis disusun oleh radix dosalis dan radix ventralis, dan jumlah saraf spinal ada 31 pasang, yaitu :

8 pasang saraf cervicalis (C), 12 pasang saraf thoracal (T), 5 pasang saraf lumbal (L), 5 pasang saraf sacral (S), 1 pasang saraf coccygeal (Co).

Saraf spinal segmen cervical pertama (C1) biasanya tidak memiliki serabut radix dorsalis, dan saraf segmen coccygeus, biasanya tidak ada, Saraf spinal cervical pertama (C1) ini, biasanya muncul antara tulang occipital dan tulang atlas, saraf spinal thoracal pertama (T1) muncul dari foramen intervertebralis antara tulang vertebra thoracal I dan thoracal II, dan saraf spinal sacral pertama (S1), muncul dari foramen sacralis I, demikian selanjutnya. Pada mulanya medulla spinalis dan canalis vertebralis sama panjang, dan ini berlangsung sampai beberapa bulan kehidupan janin. Pada perkembangan selanjutnya tulang belakang akan tumbuh lebih panjang daripada medulla spinalis, sehingga ujung bawah medulla spinalis dibandingkan ujung vertebra, makin lama letaknya lebih tinggi.1,2,3 Pada bayi baru lahir ujung medulla spinalis setinggi vertebra lumbal ketiga (L.III),tetapi pada orang dewasa akan setinggi L.I atau T.XII. Akibat pertumbuhan collumna vertebralis yang lebih panjang daripada medulla spinalis, maka saraf-saraf spinal yang keluar dari medulla juga tidak muncul setinggi foramen intervertebralis yang sesuai sebagai garis horizontal, tetapi

70

harus menurun untuk jarak tertentu. Karena itu radix dorsalis dan ventralis saraf spinal lumbal dan sacral menjadi panjang dan di bawah conus

membentuk seberkas radix dorsalis dan ventralis yang menyerupai ekor kuda, disebut sebagai cauda equina.

71

Sebenarnya radix dorsalis dan radix ventralis bergabung menjadi satu di foramen intervertebralis, dimana sebelum bergabung radix dorsalis membentuk ganglion spinalis. Pada titik pertengahan antara radix dorsalis dan ventralis tersebut, terdapat pita bergerigi yang disebut sebagai ligamen dentikulatum yang akan melekat pada durameter, yang berfungsi sebagai fikser. Tempat perlekatan pada durameter, terletak di antara dua foramen intervertebralis sepanjang medulla dari foramen magnum sampai radix dorsalis L1.1,2 Medula spinalis pada bagian antara C4-T1, dan antara L2-S3 menunjukkan pembesaran, yang dikenal sebagai intumesensia cervicalis dan intumsensia dorsalis. Pada bagian tersebut terdapat neuron-neuron motorik dan serabut-serabut sensorik yang mengurus motorik dan sensorik anggota gerak atas dan bawah, yang keluar sebagai plexus brachialis dan plexus lumbosacralis.1,2,3 Pada permukaan dorsal dan ventral medulla spinalis, akan tampak beberapa galur atau sulcus yang membujur sepanjang medulla spinalis. Galur di garis tengah permukaan dorsal disebut sebagai fissura mediana posterior, dan pada permukaan ventral disebut fissura mediana anterior, yang seakan-akan membagi medulla menjadi dua belahan setangkup. Kemudian pada permukaan samping medulla, juga tampak dua galur yang dangkal, pada mana muncul radix dorsalis dan radix ventralis. Kedua galur tersebut dikenal sebagai sulcus lateralis posterior dan sulcus lateralis anterior. Bagian lateral medulla spinalis yang dibatasi dua sulcus lateralis ini disebut sebagai funiculus lateralis dan bagian dari funiculus ini yang terletak dorsal terhadap

ligamentum dentikulatum disebut sebagai funiculus dorsolateralis dan yang terletak sebelah anterior disebut funiculus ventrolateralis. Bagian dari medulla spinalis yang dibatasi oleh sulcus lateralis anterior dan fissura mediana anterior disebut sebagai funiculus ventralis atau funiculus anterior. Sedangkan bagian yang dibatasi oleh sulcus lateralis posterior dan fissura mediana posterior, dissebut sebagai funiculus dorsalis. Pada permukaan funiculus dorsalis ini akan tampak galur halus pada tingkat thoracal tengah dan cervicalis, dikenal sebagai sulcus intermedius posterior yang terletak di antara sulcus mediana posterior dan sulcus lateralis posterior. Sulcus ini merupakan sekat yang akan memisahkan funiculus grasilis dan funiculus kuneatus sebagai komponen funiculus dorsalis. Struktur bagian dalam

Pada penampang melintang medulla spinalis, tampak substansia grisea (masa kelabu), berbentuk seperti huruf H atau kupu-kupu dan dikelilingi oleh substansia alba (masa putih). Di bagian tengah terdapat canalis centralis, yang biasanya akan mengalami oblitrasi akibat adanya perlekatan sel ependimal, kecuali sebagian segmen

72

cervicalis. Substansia grisea banyak mengandung badan sel-sel saraf beserta cabang-cabang dendritnya yang tidak berselubung myelin, serta banyak mengandung kapiler darah. Substansia alba sebagian besar terdiri dari serat-serat saraf yang berselubung myelin.1,2,4 Substansia grisea di sisi dorsal canalis centralis merupakan pita kelabu yang disebut sebagai komisura grisea dorsalis, sedangkan di sisi ventral sebagai komisura grisea ventralis. Secara garis besar pada penampang melintang (transversal) substansia grisea terdiri atas :1,2,3,5

a. Cornu dorsalis/posterior, yang banyak mengandung serat-serat saraf sensorik.

b. Cornu ventralis/anterior, yang banyak mengandung serat-serat saraf motorik.

c. Cornu intermedius, terdapat pada segmen thoracal, lumbal bagian atas,dan sacral 2-4, mengandung serat-serat saraf visceramotorik. Perluasan vornu intermedius ke lateral pada segmen thoracal dikenal sebagai cornu lateralis.

d. Komisura grisea dorsalis dan ventralis.

Sedangkan substansia alba dapat dibagi menjadi :

a. Funiculus dorsalis b. Funiculus lateralis/intermedius c. Funiculus ventralis d. Funiculus dorsolateralis e. Funiculus ventrolateralis.

Untuk dapat lebih jelas mengetahui fungsi medulla spinalis dalam menghantarkan impuls ke pusat yang lebih tinggi atau sebaliknya maka perlu mengetahui pembagian menurut morfologisnya. Substansia grisea

ternyata bentuk dan besarnya bervariasi pada masing-masing segmen medulla spinalis. Kemudian menurut penampang melintang medulla spinalis dapat diuraikan menurut lamina-lamina,

73

yang merupakan lapisan daripada sel-sel sarafnya serta akson-aksonnya.1,2,3 Pada ujung cornu posterior terdapat lamina I-III yang membentuk substansia gelatinosa (Rolando), terdiri dari sel-sel kecil dan akson-aksonnya menuju ke rostral dan caudal sejauh beberapa segmen. Lamina IV terdiri dari neuron yang menerima serabut-serabut aferen dari mekanoreceptor kulit, di mana menerima kolateral-kolateral serabut-serabut aferen dari sendi-sendi, yang kemudian berjalan ke rostral di dalam funiculus dorsalis sebagai funiculus grasilis (Goll) dan funiculus kuneatus (Burdach). Lamina V merupakan lapisan yang menerima serabut-serabut aferen dari kulit dan jaringan yang lebih dalam, menyalurkan impuls dari receptor protopatik dan proprioceptif. Lamina VI terbagi atas bagian lateral dan medial, di mana yang medial menerima serabut aferen dari “muscle spindle”, sedangkan bagian lateralnya menerima ujung-ujung akson neuron lamina V, dan serabut aferen dari alat golgi di tendon-tendon. Di antara segmen C4-L2 bagian lamina ini dikenal sebagai collumna Clarke atau nucleus thoracicus. Lamina VII & VIII terletak berdampingan dengan lamina IX & X, yang mengelilingi canalis centralis. Lamina-lamina VII & VIII tersebut berisikan sel-sel motorneuron, juga dendrit-dendrit dari motorneuron dari lamina IX. Serabut retikulospinal berakhir dalam lamina VII, sedangkan serabut vestibulospinal berakhir dalam lamina VIII. Lamina IX berisikan akson-akson motorneuron yang akan muncul sebagai radix ventralis. Pada lamina terdapat pengelompokan motorneuron menurut otot-otot yang disarafi, yaitu otot tubuh, fleksor dan ekstensor.

Sedang lamina X berisikan ne uron yang mengelilingi canalis centralis. Sedangkan pada substansia alba, funiculus dorsalis yang terletak antara sulcus mediana posterior dan sulcus lateralis posterior, pada segmen cervical dan thoracal atas terbagi atas : fasiculuc grasilis di sebelah medial dan fasiculus kuneatus di sebelah lateral. Collumna lateralis/intermedius terletak antara sulcus lateralis posterior dan sulcus lateralis anterior sedangkan collumna ventralis antara sulcus lateralis anterior dan fissura mediana anterior. Vaskularisasi Aliran darah pada medulla spinalis terutama berasal dari dua sumber, dari arteri-arteri vertebralis dan arteri-arteri segmental/radikularis yaitu aa.intercostalis dan aa.lumbalis. A.spinalis anterior terbentuk dari gabungan cabang-cabang yang berasal dari aa.vertebralis kanan-kiri, arteri ini turun sepanjang permukaan anterior segmen cervical medulla spinalis, berjalan pada sulcus mediana anterior dan agak menyempit dekat segmen T4, kemudian melanjutkan ke caudal sebagai a.spinalis mediana anterior, di samping itu terdapat dua a.spinalis posterior yang juga berasal dari cabang-cabang a.vertebralis atau a.cerebelli posterior inferior, yang berjalan ke bawah memberikan darahnya pada segmen cervical bawah dan thoracal atas.2,3 Selanjutnya dua pertiga bagian ventral medulla spinalis di bawah segmen cervical mendapat pendarahan dari aa.radikularis yang asalnya dari aa.intercostalis, sebagai cabang dari aorta thoracalis (abdominalis). Aa.radikularis ini terutama memberikan pendarahan pada segmen thoracal sampai lumbal satu. Jumlah

74

arteri radikularis ini bias 8 sampai 10 pasang, terbanyak adalah 14 pasang, memberi pendarahan sepanjang segmen medulla spinalis. Letak atau variasi ketinggiannya dalam mencapai medulla spinalis serta ukuran diameternya berbeda-beda. Di bagian thoracal bawah dan lumbosacral dapat ditemukan 1-3 pasang, satu di antaranya dikenal sebagai a.radikularis anterior magna atau dikenal dengan a.Adamkiewicz. Arteri ini mencapai medulla spinalis di antara segmen T8-L4, biasanya masuk melalui foramen intervertebralis lumbal II kiri dan akan mendarahi seluruh bagian lumbosacral. A.Adamkiewicz ini jarang mengalami oklusi, tetapi bila mengalami oklusi akan dapat cepat menimbulkan akibat defisit neurologi seperti paraplegi, gangguan sensibilitas tungkai dan gangguan vegetatif (inkontenentia urine) dan lain-lain. Beberapa arteri radikularis lain, juga ada yang berasal dari arteri lumbalis, illiolumbal, dan sacral lateralis, untuk mendarahi segmen lumbosacral. Salah satu yang besar disebut sebagai a.terminalis yang berjalan sepanjang filum terminale. A.spinalis anterior terutama mengurus pendarahan di cornu anterior, basis cornu posterior, dan sebagian funiculus ventro/anterolateral, sedang a.spinalis posterior terutama mengurus pendarahan di funiculus posterior, cornu posterior. Terjadi anastomosis antara a.spinalis anterior dan posterior, sehingga medulla spinalis seakan-akan dikelilingi oleh cincin pembuluh darah (vasokoronal), dan dari sini mengalirkan darahnya menuju ke substansia alba, serta menuju ke sulcus anterior sebagai a.sulcus anterior yang akan memberikan pendarahan pada collumna ventralis dan lateralis.

Susunan vena medulla spinalis banyak variasinya, merupakan sutu jala-jala yang dibentuk oleh vena spinalis anterior dan kedua vena spinalis posterior. Vena-vena spinal tersebut akan mengalirkan darahnya ke vena-vena radikularis anterior maupun posterior, kemudian disalurkan ke plexus venosus epidural, untuk selanjutnya ke vena-vena lumbal, intercostalis, dan vertebralis yang akhirnya menuju ke vena cava.1,2,3

Fisiologi Di dalam funiculus substansia alba terdapat serabut saraf atau akson yang berselubung dan yang tidak berselubung myelin. Serabut-serabut tersebut berpusat pada sekelompok neuron-neuron tertentu pada substansi grisea dan menuju inti-inti tertentu pada satu segmen dan segmen di atas/di bawahnya. Berkas-berkas serabut yang berasal dari suatu kelompok neuron dan mempunyai tujuan yang sama disebut sebagai tractus atau jaras. Medula spinalis dapat dianggap sebagai bagian saraf yang menghubungkan tubuh dengan susunan saraf pusat (otak dan batang otak) secara timbal-balik. Peranan fisiologis dari medulla spinalis pada hakekatnya adalah sebagai penghantar impuls saraf melalui jaras-jaras tadi menuju pusat fungsionil yang lebih tinggi dikenal sebagai jaras/tractus ascendens atau sebaliknya yang dikenal sebagai tractus descendens. Funiculus dorsalis di sini tidak dapat digolongkan sebagai tractus descendens, walaupun menghantarkan impuls aferen, karena serabut-serabut yang menyusunnya adalah sebagai serabut aferen primer, yang berarti serabut tersebut berasal dari ganglion spinalis. Jadi karena tidak berasal dari

75

neuron-neuron di dalam susunan saraf pusat, tidak dapat disebut tractus. Yang termasuk dalam tractus ascendens adalah : 1,4,5 1. Tractus collumna dorsalis (system

lemniskus medialis) Yang mengantar impuls raba halus, getaran, rasa diskriminasi dua titik, dan proprioceptif (rasa kedudukan/posisi) dari kulit dan sendi-sendi, yang dihantarkan tanpa menyilang di batang otak

bawah, ke thalamus, dan akhirnya mencapai korteks cerebri. Tractus ini terdiri dari fasiculus grasilis, letaknya sebelah septum mediana posterior, menerima impuls dari separuh badan bawah, dan fasiculus kuneatus, yang letaknya antara fasiculus grasilis dan cornu dorsalis substansia grisea yang menghantarkan impuls dari separuh badan atas.

76

2. Tractus spinothalamicus (system ventrolateralis) Yang menghantarkan impuls nyeri/sakit, suhu, dan raba kasar, terdiri atas fasiculus dorsolateralis (Lissauer), kemudian menyilang medulla spinalis ke collumna lateralis dan ventralis untuk naik keatas sebagai tractus spino-thalamicus lateralis & ventralis, untuk mencapai thalamus.

3. Tractus spinoretikularis Yang menghantarkan rasa sakit/ nyeri yang bersifat kronik dari struktur di dalam kulit, otot, atau tulang, kemudian menuju formatio retikularis di batang otak.

4. Tractus spinocervicalis Impuls sensoris dari segmen cervicalis, kemudian berjalan melalui batang otak untuk menuju thalamus.

5. Tractus spinotektalis Berasal dari masa kelabu medulla, menuju ke tektum (batang otak) dan berhubungan dengan pergerakan kepala serta bola mata.

6. Tractus spinoolivaris Berhubungan dengan refleks mekanisme postural tubuh, yang impulsnya kemudian menuju nucleus olivaris inferior di batang otak bawah, selanjutnya ke cerebellum.

7. Tractus spinovestibularis Berhubungan juga dengan refleks mekanisme postural tubuh, yang impulsnya kemudian menuju nucleus vestibularis inferior dan lateralis di batang otak.

8. Tractus spinocerebelaris Tractus spinocerebelaris dorsalis yang menghantarkan impuls mekanisme posisi dan pergerakan sendi-sendi, tendon-tendon dari sacral lumbal bawah, melalui ganglion radix dorsalis menuju sel

nucleus dorsalis (Collumna Clarke). Yang dari daerah cervical menuju nucleus kuneatus lateralis (eksternal), bersama-sama melewati batang otak, melalui pedunculus cerebelli inferior menuju korteks paleocerebelaris. Tractus spinocerebelaris ventralis yang menghantarkan impuls seperti di atas dari lengan dan tungkai, menuju batang otak, melewati pedunculus cerebelli superior, kemudian menuju ke korteks paleocerebelaris.

Yang digolongkan tractus descendens adalah :1,4,5 1. Tractus kortikospinalis

Disebut juga sebagai tractus piramidalis dan merupakan tractus descendens terbesar dan terpenting. Tractus ini berjalan dari korteks cerebri, turun ke bawah menuju batang otak, kemudian sebagian besar menyilang pada dekusasio piramidalis, yaitu pada perbatasan medulla oblongata dan segmen cervicalis menuju collumna lateralis atau laterodorsal sisi kontralateral. Sebagian melanjutkan ke bawah menuju collumna ventralis, selanjutnya berakhir pada sel-sel cornu anterior (motoris), untuk mengurus otot-otot ekstrimitas. Tractus ini terdiri dari dua tractus, yaitu tractus kortikospinalis lateralis dan tractus kortikospinalis ventralis.

2. Tractus Vestibulospinalis Berasal dari nucleus vestibularis di batang otak, tanpa menyilang menuju collumna ventralis medulla spinalis, untuk kemudian mengurus refleks-refleks postural tubuh (keseimbangan tubuh).

77

3. Tractus Rubrospinalis Berasal dari nucleus rubber batang otak sisi kontralateral, untuk menuju collumna lateralis substansi alba medulla spinalis, berakhir di interneuron cornu anterior, akan mengurus fungsi motorik.

4. Tractus Retikulospinalis Berasal dari formatioretikularis di batang otak turun ke bawah menuju collumna ventralis dan collumna lateralis, berakhir pada sel-sel cornu anterior, untuk mengurus refleks spinalis dan gamma motor neuron. Ada yang berakhir pada cornu dorsalis untuk mengurus modulasi transmisi sensoris, terutama rasa sakit/nyeri.

5. Sistem otonom descendens Berasal dari hypothalamus dan batang otak, yang menuju ke

bawah pada neuron preganglionik simpatis di collumna lateralis (Tr.propius) segmen thoracolumbal medulla spinalis, serta neuron preganglionik parasimpatik pada segmen sacral, untuk mengurus fungsi-fungsi otonom.

6. Tractus tektospinalis Berasal dari atap batang otak (tektum) di mesencephalon, kemudian berjalan menuju kontralateral collumna ventralis substansi alba dan berakhir pada sel interneuron cornu anterior substansia grisea, berperan pada refleks pergerakan kepala, akibat stimuli penglihatan dan pendengaran.

7. Fasiculus longitudinal medialis Berasal dari nucleus vestibularis batang otak, menuju ke sel

78

interneuron cornu anterior, segmen cervicalis, berperan pada koordinasi kepala dan pergerakan bola mata. Di samping itu masih terdapat tractus yang disebut sebagai tractus intersegmentalis, yaitu berperan untuk menghantarkan impuls dari arah caudal ke arah cranial dan sebaliknya, yang terdiri atas serabut-serabut yang menghubungkan berbagai segmen medulla spinalis, dikenal juga sebagai tractus asosiasi atau intrinsik.

Selain berperan dalam fungsi motorik, sensoris, koordinasi dan keseimbangan, medulla spinalis juga berperan pada system refleks dan tonus otot tubuh. Refleks adalah gerakan-gerakan otot spontan sebagai respons terhadap perangsangan yang terjadi di luar kehendak atau kesadaran. Merupakan suatu mekanisme mempertahankan diri (defense mechanisme) pada manusia, dan refleks ini sangat penting dalam menentukan diagnosis serta lokasi dari suatu lesi kelainan neurologik. Rangsangan refleks disalurkan melalui saraf perifer aferen (sensorik) dari suatu reseptor yaitu pada kulit, otot, tendon (neuromuscular spindle), kemudian diteruskan pada ganglion intervertebralis, terus melalui cornu posterior medulla spinalis, mengadakan sinaps di sel interneuron (intercalated neuron), selanjutnya aksonnya berakhir di cornu motorik dan dari situ keluar saraf motorik eferen kembali ke otot, tetapi ada juga ke organ-organ tertentu seperti kelenjar-kelenjar dan lain-lain.

Perjalanan rangsangan saraf yang menimbulkan refleks tadi disebut arcus refleks atau busur refleks. Dalam pemeriksaan neurologi dikenal ada 4 kelompok refleks yang penting, yaitu :

1. Refleks superficial (kulit dan membran mukosa),

2. Refleks tendon (otot,tendon) 3. Refleks visceral (organ-organ

dalam) 4. Refleks patologik (lesi di

sususan saraf pusat). Refleks superficialis tendon seperti refleks-refleks biceps, triceps, patella, kremaster, kornea, dan sebagainya dapat disebut sebagai refleks sederhana. Sedangkan yang termasuk refleks patologik adalah refleks Hoffman-Trommer, Babinski, Chaddock, Oppenheim, Schafer, Gordon, dan sebagainya. Tonus otot sebenarnya juga merupakan suatu mekanisme refleks. Tonus ini diatur oleh suatu sel-sel otot khusus yang disebut sebagai kumparan otot (muscle spindle) yang berada dalam jaringan otot. Dari sel-sel kumparan ini ada serabut saraf sensoris aferen yang menuju medulla spinalis, cornu dorsalis, yang kemudian berakhir pada cornu motorik. Dari situ berjalan saraf motorik eferen menuju ke sel kumparan otot kembali. Saraf motorik ini disebut sebagai motorneuron gamma, seluruh arcus (busur) refleks ini disebut sebagai gelung gamma (gamma loop). Rusaknya arcus refleks ini akan menyebabkan otot jadi lemas atau flaksid. Aktivitas tonus refleks ini dihambat oleh saraf-saraf dalam tractus piramidalis. Bila tractus ini mengalami kerusakan, maka hambatan berkurang dan otot menjadi spastis.2,4,5

79

TRAKTUS PYRAMIDAL

• Mulai dari Gyrus Pre central atau cortex motorik atau area Brodmann 4 atau Upper Motor Neuron (UMN)

• Serat Eferen descenden/turun melalui bagian ventral otak,yaitu : Kapsula interna pada level diencephalon, pedunculus cerebri pada level mescencephalon dan pons, dan melalui piramis pada level medulla oblongata.

• Berakhir pada Cornu Anterior Substansia grisea Medula Spinalis,Sinaps dengan Lower Motor Neuron (LMN)/Alpha Motor Neuron,dimana axon/ serat eferen sebagai motor end plate.

• Sebagian besar serabut berdecussatio di sisi kontralateral pada medulla oblongata dan descenden/turun sebagai tractus corticospinal lateral. Beberapa serat descenden ipsilateral sebagai tractus corticospinal ventral dan menyilang garis tengah dan sinaps dengan medulla spinalis segmen di bawahnya.

• Ada serabut yang menuju nucleus dari nervus cranialis (nn 3,4,6,7,12), berdecussatio pada level nucleus di batang otak.

• Beberapa serat dari cortex motorik berakhir di batang otak (Tractus corticobulbar)

• Langsung pada semua gerakan yang disadari.

80

TRAKTUS EXTRAPYRAMIDAL: • Fungsi sebagai power steering

(menyediakan kebutuhan power) untuk gerakan pada otot (dilaksanakn oleh system pyramidal).

• Dikordinasikan oleh banyak nucleus di ganglia basalis dan cerebellum, via formation reticularis di batang otak, dibawa ke gamma motoneuron di cornu anterior subst.grisea medulla spinalis.

• Serat eferen dari gamma motoneuron mengaktifkan muscle spindle, yang mana juga mengaktifkan alpha motoneuron. Aktivasi dari alpha motoneuron kemudian akan memfasilitasi kointraksi otot (peningkatan tonus otot).

• Cornu anterior Medula spinalis : - Alpha motoneuron: sel besar, menginervasi serat otot/extrafusal, neuron

sekunder(LMN) dari traktus kortikospinal, dengan serat aferen dari muscle spindel membentuk circuit reflex.

- Gamma Motoneuron: sel kecil, menginervasi serat intrafusal atau muscle spindel, yang mana mengaktifkan alpha motoneuron dan meningkatkan tonus otot.

- Motor unit: sejumlah serabut otot yang di inervasi oleh 1 alpha motoneuron.

Membedakan lesi UMN dan LMN pada klinis : LMN UMN Mulai dari cornu anterior ke motor end plate

Dari cortex motorik sampai sebelum cornu anterior

Merusak circuit reflex,jadi tidak ada tonus otot (flaccid)

Peningkatan tonus otot (spastic)

Areflexia Hyperreflexia Atrophy otot cepat Atrophy otot terjadi setelah beberapa

waktu. Referensi 1. Sidharta P, Dewanto G. Anatomi susunan saraf pusat manusia. Jakarta: PT.Dian Rakyat;1986. p83-105, 410-413 2. De Groot J, Chusid Joseph G. Spinalcord&spine,In: Correlative neuroanatomy. 21th ed. Prentice-hall International Inc. A

lange Medical Book;1988.p32-55 3. Kahle W. Sistem saraf dan organ sensoris di dalam Atlas dan buku teks anatomi manusia.cetakan I. Jakarta:

EGC;1990.p38-51 4. Deyong Russel N. The neurologic Examination.4th ed. London:Harper&Row Publisher;1979. p531-6,586-8 5. Markam S, Yani A.Neuroanatomi.Jakarta:PT.Indira Indonesia;1978.p34-43