C. DELPIERRE, S. WILLOTEAUX, K.AKKARI, V. GAXOTTE, Z. NEGAIWI, JP. BEREGI, C. LIONS Service de radiologie et d’imagerie cardiaque et vasculaire, Hôpital Cardiologique, CHRU de Lille Ectasie et Anévrisme des Vaisseaux Coronaires en Imagerie Volumique JFR oct 2007
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C. DELPIERRE, S. WILLOTEAUX, K.AKKARI, V. GAXOTTE,Z. NEGAIWI, JP. BEREGI, C. LIONS
Service de radiologie et d’imagerie cardiaque et vasculaire, Hôpital Cardiologique,CHRU de Lille
Les anévrismes3. > Péri artérite noueuse 4. > Maladie de Kawasaki5. > Athérome associé à une communication entre
coronaires et artères bronchiques
C. DELPIERRE, S. WILLOTEAUX, K. AKKARI, V. GAXOTTE, Z. NEGAIWI, JP. BEREGI, C. LIONSService de radiologie et d’imagerie cardiaque et vasculaire, Hôpital Cardiologique, CHRU de Lille
Rappel – introductionExemples avec Dossiers – Cas cliniques :
OBJECTIF
Objectif du poster :1. Connaître les étiologies des dilatations
coronaires2. Connaître les complications et le traitement
L’IRM et le Scanner coronaire permettent une détection de lésions sténosantes. Ces techniques découvrent également des ectasies et anévrismes coronaires dont
l’étiologie et la prise en charge sont à connaître.
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DÉFINITION
Définition :
> Diamètre normal coronaire :� Tronc Coronaire : 3 à 5 mm� Coronaire Droite, artère InterVentriculaireAntérieure proximale et moyenne, Circonflexe proximale : 2 à 4 mm� Coronaires distales : < 2mm
> Ectasie / Anévrisme : > 2 fois taille normaleRetour au sommaire
ETIOLOGIE
�Dilatation globale des artères coronaires• Méga-dolicho-artère coronaire• Une fistule gauche-droite :
> Coronaire droite +++> Athéromatose> Post traumatique, cathétérisme> Artérite ( PAN,syphilis…)> Infectieuse (embolie mycotique)> Maladie de Kawasaki> Dissection primaire ou secondaire> Maladies des tissus conjonctifs ( lupus, Marfan, Behcet)
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ANEVRISME CORONARIENS
> Souvent asymptomatiques et de découverte fortuite
> Rupture avec hémopéricarde et tamponnade
> Thrombose artérielle et infarctus myocardique
> Insuffisance cardiaque droite
ÉVOLUTION DES ANÉVRISMES CORONARIENS
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IMAGERIE DES ANEVRISMES CORONARIENS
� Coronarographie :Dilatation sacciforme ou fusiforme des artères coronaires proximales ou bien dilatation complète des artères coronaires
� Echocardiographie transthoracique et transoesophagienne : Détection possible des anévrismes coronaires proximaux
�CoroIRM : Détection possible des anévrismes proximauxEn cours de développement avec résultats prometteurs pour l’étude des coronaires
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IMAGERIE DES ANEVRISMES CORONARIENS
� CoroscannerAnévrismes proximauxCalcifications en rapport avec des lésions athéromateusesMoins invasif que la coronarographieÉtude complète du réseau coronaire (trajet, variantes anatomiques, fistules, lésions athéromateuses).Synchronisation ECG et rétro-reconstruction multiphasiquediastolique de 65% à 85 % de la période R-R en coupes de 1,25 mm chevauchées tous les 0,6 mm
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DIAGNOSTIC DIFFÉRENTIEL ET TRAITEMENT
Diagnostic différentiel :Artefact en imagerieSténoses des artères coronaires
Traitement :• Traitement non nécessaire si petits anévrismes en l’ absence de signes d’ischémie• Embolisation ou stent graft• Chirurgie
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FISTULE CORONARO-CARDIAQUE
> Définition : communication anormale entre une artère coronaire (droite le plus souvent) et une cavité cardiaque ou avec la circulation systémique ou pulmonaire
> 0.4% des malformations cardiaques congénitales
> Clinique orientée par un souffle méso cardiaque continu
> Diagnostic différentiel : canal artériel.
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RAPPEL THÉORIQUE
FISTULE CORONARO-CARDIAQUE
> Asymptomatique
> Ischémie myocardique
> Angor par vol coronaire
> Endocardite bactérienne
> Insuffisance cardiaque congestive
> Rupture ou thrombose sur fistule anévrismale
> Hypertension artérielle pulmonaire
RAPPEL THÉORIQUE : symptômes et complications
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FISTULE CORONARO-CARDIAQUE
RAPPEL THÉORIQUE : diagnostic
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Écho Doppler cardiaque : > Artère coronaire nourricière ( signe direct) dilatée et tortueuse> Trajet sinueux ou dilatation de la cavité réceptrice > Signes d’ hypertension artérielle> Retentissement sur la fonction ventriculaire> Flux anormal dans la cavité réceptrice.
Coronarographie sélective et coroscanner : > Confirment diagnostic> Morphologie de la coronaire, trajet, collatérales> Taille de l’ orifice de fistulisation.
FISTULE CORONARO-CARDIAQUE
RAPPEL THÉORIQUE
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La fistule peut se drainer dans les cavités cardiaques droites ou gauches, dans l’ artère pulmonaire, le sinus coronaire ou la veine cave supérieure.L’artère coronaire droite est impliquée dans 90% des cas.
Traitement> Médical : traitement symptomatique, fermeture spontanée rare> Chirurgie : ligature simple sous CEC> Alternative = cathéterisme avec embolisation> Prophylaxie antibiotique de l’endocardite bactérienne
Cas cliniques Fistule coronaro-cardiaque
Péri artérite noueuse et anévrisme
Athérome et fistules bronchiques
Maladie de Kawasaki et
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FISTULECORONARO-CARDIAQUE
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Fistule coronaro-Artère pulmonaire
Cas cliniques Fistule coronaro-cardiaque
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Maladie de Kawasaki et
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FISTULE CORONARO-CARDIAQUE
Patiente âgée de 12 ans présentant une symptomatologie d’angor d’effort Souffle systolo-diastolique prédominant à l’apex à l’auscultation cardiaque.Radiographie thoracique et ECG sans particularités.IRM cardiaque et coroIRM réalisées après échocardiographie et coronarographie
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PRÉSENTATION DU CAS
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Cas cliniques Fistule coronaro-cardiaque
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FISTULE CORONARO-CARDIAQUE
Séquence de coroIRM
coupe axiale
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Athéromeet fistules bronchiques
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FISTULE CORONARO-CARDIAQUE
Présence d’une dilatation importante de l’ artère coronaire droite mesurant 18 mm à son origine et 9 mm de diamètre ensuite.Absence d’ anomalies de naissance des coronaires.
Présence en coronarographie d’ une fistuleentre l’ artère coronaire droite et la pointe du ventricule droit.
RÉSULTATS
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FISTULE CORONARO-CARDIAQUE
Séquence de coroIRM coupe axiale
Coronaire droite dilatéedès son origine
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FISTULE CORONARO-CARDIAQUE
Coupe axiale Coupe sagittale
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FISTULE CORONARO - ARTÈRE PULMONAIRE
Cas d’ une jeune fille de 17 ans hospitalisée pour bilan de malaises lipothymiques à répétition.Patiente pratiquant le basket à haut niveau.Pas d’antécédents particuliers hormis une CIV fermée spontanément.Souffle continu le long du bord gauche du sternum.
Coroscanner réalisé après suspicion de fistule coronaro-cardiaque à l’ échocardiographie.
PRÉSENTATION DU CASRetour au sommaire
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Naissance du tronc commun de l’ artère coronaire gauche à la partie postérieure de l’artère pulmonaire.
Ectasie des coronaires sans calcification ou athéromatosevisible.
Dilatation des cavités cardiaques gauches.
Le tronc coronaire reçoit des collatérales de la coronaire droite, tortueuse, dilatée qui naît à la partie antérieure de l’aorte.
RÉSULTATS
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FISTULE CORONARO - ARTÈRE PULMONAIRE
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Cas cliniques Fistule coronaro-cardiaque
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Reconstructions en globe 3D
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FISTULE CORONARO - ARTÈRE PULMONAIRE
Fistule coronaro-cardiaque
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Cas cliniques Fistule coronaro-cardiaque
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Maladie de Kawasaki et
anévrisme
Rappel : Naissance ectopique des coronairesRetour au sommaire
> Forme infantile: absence de développement de collatéralités et décès précoce (80%) dans la première année de vie.
> Forme adulte : collatéralité exubérante (cas clinique précédent),asymptomatique ou au contraire décès brutal, ischémie myocardique
TRONC COMMUN CORONAIRE NAISSANT DE L’ARTÈRE PULMONAIRE
2 tableaux cliniques en fonction de l’âge :
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NAISSANCE ECTOPIQUE DES CORONAIRES
Dans 5 % des cas, une autre anomalie cardiaque peut y être associée comme la communication inter auriculaire, la communication inter ventriculaire, la coarctation aortique.
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TRONC COMMUN CORONAIRE NAISSANT DE L’ARTÈRE PULMONAIRE
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NAISSANCE ECTOPIQUE DES CORONAIRES
> 1%de la population générale
> Soit asymptomatique de découverte fortuite lors d’un bilan préopératoire, soit symptomatique et découverte par l’ETT, la coronarographie et le coroscanner.
> Principales complications : mort subite ou infarctus du myocarde
Conséquences > Arythmie> Dysfonction ventriculaire > Insuffisance valvulaire> Infarctus du myocarde voire mort subite
Retour au sommaireANOMALIE DE NAISSANCE DES CORONAIRES
Athérome et fistules bronchiques
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PERI ARTERITE NOUEUSE ET ANEVRISME
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Maladie de Kawasaki et
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PÉRI ARTÉRITE NOUEUSE ET ANÉVRISME
Patiente âgée de 57 ans Recherche de localisation cardiaque dans le cadre d’une péri artérite noueuse
PRÉSENTATION DU CAS
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PÉRI ARTÉRITE NOUEUSE ET ANÉVRISME
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PÉRI ARTÉRITE NOUEUSE ET ANÉVRISME
Présence de deux anévrismes coronariensl’un situé sur le tronc commun coronaire et l’autre situé sur l’ IVA moyenne celui- ci étant partiellement thrombosé.
RÉSULTATS
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PÉRI ARTÉRITE NOUEUSE ET ANÉVRISME
RAPPEL THÉORIQUERetour au sommaire
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� Vascularite systémique� Infiltrat riche en polynucléaires neutrophiles et nécrose fibrinoïde de la paroi des vaisseaux artériels de petit et moyen calibre� Étiologie inconnue, dans10% des cas association au virus de l’hépatite B� Rare : incidence annuelle 0.7 pour 100000� Manifestations cliniques multiples
� Altération de l’ état général� Myalgies, arthralgies, névralgies� Troubles neurologiques périphériques (mono/multinévrite) et centraux ( AVC)� Atteinte rhumatologique� Atteinte cardiovasculaire� Atteinte pneumologique� Atteinte cutanée� Atteinte rénale et digestive
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PÉRI ARTÉRITE NOUEUSE ET ANÉVRISME
RAPPEL THÉORIQUE : atteintes cardiaques de la PAN
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� Jusqu’ à 40% des cas� Vasculite des artérioles coronaires le plus souvent avec insuffisance cardiaque par foyers de nécrose +/- étendus� Coronarographie normale en générale� HTA, tachycardie sinusale� Parfois lésions des gros troncs coronaires avec coronarite nodulaire et infarctus myocardique (cas clinique)
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PÉRI ARTÉRITE NOUEUSE ET ANÉVRISME
RAPPEL THÉORIQUE : traitementRetour au sommaire
� Immunosuppresseurs� Corticoïdes� Association à des antiviraux dans le cadre d’ une hépatite B
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MALADIE DE KAWASAKIET ANEVRISME
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anévrisme
Une patiente âgée de 17 ans est adressée pour bilan d’extension d’une maladie de Kawasaki.
Le coroscanner recherche une atteinte des coronaires qui fait partie du pronostic cardiovasculaire.
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PRÉSENTATION DU CAS
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Cas cliniques
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MALADIE DE KAWASAKI ET ANEVRISME
Coroscannerreconstruction à
70 % de la diastole
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anévrisme
Présence d’un anévrisme du tronc commun et qui s’étend jusqu’à l’ origine de l’artère circonflexe.
Rétrécissement à l’origine de l’IVA
MALADIE DE KAWASAKI ET ANEVRISME
RÉSULTATS
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Athérome et fistules bronchiques
Cas cliniques Péri artérite noueuse et anévrisme
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anévrisme
MALADIE DE KAWASAKI ET ANEVRISME
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� Syndrome adéno-cutanéo-muqueux� Vascularite fébrile multi systémique d’étiologie inconnue.� Touche essentiellement l’ enfant � Pronostic essentiellement cardiovasculaire (anévrisme coronaire)
RAPPEL THÉORIQUE
Athérome et fistules bronchiques
Fistule coronaro-cardiaque
Fistule coronaro-Artère pulmonaire
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MALADIE DE KAWASAKI ET ANEVRISME
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RAPPEL THÉORIQUE : Signes cliniques
5 sur 6 critères majeurs pour le diagnostic
�Fièvre > 5jours�Conjonctivite�Exanthème polymorphe�Énanthème oropharyngé�Lésions des extrémités�Adénopathies cervicales
Athérome et fistules bronchiques
Fistule coronaro-cardiaque
Fistule coronaro-Artère pulmonaire
Cas cliniques Fistule coronaro-cardiaque
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Maladie de Kawasaki et
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MALADIE DE KAWASAKI ET ANEVRISME
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RAPPEL THÉORIQUE : autres signes cliniques
� Infection ORL� Arthrite� Troubles digestifs� Atteinte neurologique (méningite)� Atteinte cardiaque dans 25% des cas (péricardite, myocardiopathie, anévrismes coronaires, IDM)
ATHÉROME ASSOCIÉ À UNE COMMUNICATION ENTRE CORONAIRES ET ARTÈRES BRONCHIQUES
Cas cliniquesMaladie
de Kawasaki et anévrisme
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Coroscanner
Reconstructions à40% de diastole
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ATHÉROME ASSOCIÉ À UNE COMMUNICATION ENTRE CORONAIRES ET ARTÈRES BRONCHIQUES
Athérome et fistules bronchiques
Péri artérite noueuse et anévrisme
Fistule coronaro-cardiaque
Fistule coronaro-Artère pulmonaire
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de Kawasaki et anévrisme
Présence de trois fistules entre artères coronaires et artères bronchiques.Une fistule sur la circonflexe proximale juste après sa naissance entourant l’ artère pulmonaire droite.Une fistule sur la circonflexe distale se dirigeant vers l’oreillette gauche et le hile pulmonaire gauche. Une fistule entre l’artère rétro ventriculaire et une ou plusieurs artères bronchiques.Ectasie et athéromatose diffuse des troncs coronaires.
RÉSULTATSRetour au sommaire
ATHÉROME ASSOCIÉ À UNE COMMUNICATION ENTRE CORONAIRES ET ARTÈRES BRONCHIQUES
Athérome et fistules bronchiques
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Fistule coronaro-Artère pulmonaire
Fistule coronaro-cardiaque
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ATHÉROME ASSOCIÉ À UNE COMMUNICATION ENTRE CORONAIRES ET ARTÈRES BRONCHIQUES
Athéromeet fistules bronchiques
Péri artérite noueuse et anévrisme
Fistule coronaro-Artère pulmonaire
Fistule coronaro-cardiaque
Ectasie et athéromatose diffuse des troncs coronaires
RÉFÉRENCES
1. E.F. Bland, P.D. White and J. Garland, Congenital anomalies of the leftcoronary artery from the pulmonary trunk. Its clinical spectrum, pathology, patho-physiology, based on an review of 140 cases with 7 furthers cases. Circulation 38 (1968), pp.403-425.
2. A.Korach, P. Menon, M. Dhadly, Oz M. Shapira, Anomalous Left Main Coronary Artery From the Main Pulmonary Artery in an Elderly Patient.TheAnnals of Thoracic Surgery volume 82(2006), pp 2285-2287
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RÉFÉRENCES
3. Farooki ZQ, Nowlem T, Hakimi M, Pinsky WW. Congenital coronary arteryfistulae : A review of 18 cases with special emphasis on spontaneousclosure. Pediatr Cardiol 1993 ;14 :208, 13.
4. Aggouny, Bontoeffer P, Sidi D, Bonnet D, Acar P, Kachaner J. Fistules coronaro-cardiaques congénitales de l’enfant. Effets de l’ occlusion chirurgicale ou de l’embolisation percutanée. Arch Mal cœur 1997, 90 :605-9
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5. Cohen R., Salengro E., Vignaux O., Bical O., Spaulding C. Volumineux anévrisme coronaire découvert à l’occasion d’un syndrome coronaire aigu : A propos d’un cas et revue de la littérature. Arch. Mal. Cœur vaiss. 2006, vol.99, n°3, pp. 247-250.