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Poster Lecografia nellincannulamento durgenza dei vasi centrali Oscar Manca, M.Orr, M.Spina*, E.M.Manca, F. Logias, + G.Pili, T.Barracca Dipartimento Patologia Renale Az. Osp. Brotzu, Cagliari *Casa di cura Clinica Lay, Cagliari + Centro Dialisi Ospedale S.Camillo Sorgono Laccesso vascolare temporaneo ottenuto con lincannulamento di un vaso venoso centrale costituisce un mezzo rapido per infondere, in situazioni di emergenza, elevate quantit di soluzioni e farmaci, per monitorare la pressione venosa centrale e permette anche di garantire la possibilit di una circolazione extracorporea necessaria per la pratica dellemodialisi. Il cateterismo venoso centrale (CVC) indicato nelle unit di cura intensiva per il trattamento dellinsufficienza renale acuta richiedente terapia sostitutiva ma gioca un ruolo primario anche nellinsufficienza renale cronica. Permette di iniziare la terapia dialitica nei pazienti con fistola artero-venosa ancora assente o non matura. Assicura il trattamento dialitico in pazienti emodializzati con fistola trombizzata o richiedente revisione chirurgica. Lincannulamento venoso centrale pu essere realizzato in tre sedi, ciascuna con vantaggi e svantaggi (Tab. I) specifici.
Tab. I Da Yen Fan e Schwab modificata
Sede di posizionamento Vantaggi Svantaggi
Femorale
- Facile da posizionare - Bassa incidenza di complicanze legate al posizionamento
- Fastidioso per il paziente - Limitata mobilit per il paziente- Breve vita funzionale
Succlavia
- Confortevole per il paz- Lunga vita funzionale
iente
- Rischio per severe complicanze immediate e anche tardive
- E richiesta esperienza tecnica per il posizionamento
Giugulare interna - Rischio ridotto di gravi complicanze
- E richiesta esperienza tecnica
- Catetere difficile da fissare
- Lunga vita funzionale per il posizionamento
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ssi sia nelle tecniche di posizionamento (ecoguida) sia nei ateriali dei cateteri, laccesso vascolare temporaneo rimane una procedura con
e complicanze dei cateteri temporanei per emodialisi possono essere classificate in due cat
I nefrologi come gli anestesisti, sono particolarmente abili nel cateterismo dei vasi centrali ma a dispetto dei progremsignificativi rilevanti rischi. L
egorie :
1. immediate o precoci (Tab. II), che sono per lo pi secondarie alla procedura dinserzione;
2. tardive, che riconoscono diverse eziologie e che possono compromettere lutilizzo del catetere o determinare eventi pi gravi come infezioni, trombosi o stenosi dei vasi incannulati;
Tab. II Complicanze immediate
Cateterismo vena morale
- Pu
- Perforazione v. iliaca ematoma retroperitoneale (raro ma grave) - Perforazione di viscere (raro) fe
ntura art. femorale - Ematoma - Pseudoaneurismi - Fistola A.V.
Cateterismo ena succlavia
- Puntura art. succlavia
otorace (non rara,
mponamento cardiaco (raro) o ventricolare
) - Lesione dotto toracico (infrequente)
v
- Ematoma - Pseudoaneurismi - Fistola A.V.
- Puntura pleurica e polmonare pneumrelativamente grave)
- Lesione vasi centrali emotorace (raro) - Lesione miocardica ta- Irritazione cardiaca aritmia atriale - Embolia gassosa (rara
Cateterismo V.G.I.
- Pu
-itmia atriale o ventricolare (non infrequenti ma
- Embolia gassosa (rara) o brachiale, trachea, nervo laringeo
(rarissimi) - Lesione dotto toracico (rarissimo)
ntura art. carotide - Ematoma - Pseudoaneurismi - Fistola A.V. (rara)
- Puntura pleurica e polmonare (raro) pneumotorace - Lesione vasi centrali emotorace (raro) Lesione miocardica tamponamento cardiaco (raro)
- Irritazione cardiaca arsolo raramente necessitano di cardioversione o terapia medica)
- Lesioni strutture adiacenti pless
via
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amento, cio se fatto durgenza o delezione, alla sede dellincannulamento, dalla posizione e dal calibro dei vasi (Fig. 1 e 2), ma oprattutto dallesperienza delloperatore.
Fig. 1
Per quanto concerne le cause delle complicanze immediate, cio quelle traumatiche, esse dipendono dalle circostanze dellincannulds
Posizione vasi
Fig.2
Calibro vaso
Come la maggior parte delle procedure mediche, il livello di esperienza dei medici riduce il rischio di complicanze. Linserzione di un catetere ad opera di un medico che ha praticato 50 o pi cateterizzazioni riduce notevolmente le complicanze meccaniche. Se un medico non riuscito ad inserire un catetere dopo tre tentativi dovrebbe cercare un aiuto piuttosto che
lte superiore allincidenza dopo un solo tentativo. continuare nella procedura poich lincidenza di complicazioni meccaniche, dopo tre o pi tentativi dinserzione, sei voUsualmente le cannule sono posizionate in sede femorale o giugulare seguendo noti e sperimentati punti di repere. Le percentuali di successo dellincannulamento dei diversi vasi venosi centrali basato sui repere anatomici esterni riportati in letteratura sono molto variabili e vanno per le diverse
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articolarmente frequenti nella vena giugulare interna (1) (Tab. III), ma anche a precedenti incannulamento dei vasi stessi che abbiano determinato trombosi o sclerosi egli stessi.
sedi dal 67% al 100%. Ci dipende soprattutto dalle variazioni anatomiche dei vasi da incannulare pdd
Tab. III Variazioni anatomiche della VGI
183 pazienti (92%) V posizione e dimensioni (cio lateralmente ed GI normale per anteriormente allarteria carotide e con incremento del diametro alla manovra Valsava).
5 pazienti (2.5%) VGI non visualizzabile e quindi presumibilmente trombizzata mentre era normale la controlaterale.
6 pazienti (3%) VGI di piccole dimensioni che non incrementava durante la manovra del Valsalva.
2 pazienti (1%) VGI posizionata lateralmente di oltre 1 cm dallarteria carotide.
4 pazienti (2%) VGI posizionata anteriormente allarteria carotide.
Totale pazienti: 200
Luso di un ecografo per valutare la posizione del vaso da incannulare o luso di
IV) ha contribuito infatti ad incrementare significativamente percentuale di successo, ridurre il tempo richiesto per la procedura e a minimizzare i
Tab. IV vena giugulare interna (VGI) e della vena femorale (VF) tramite reperi anatomici esterni (RAE) o guida ecografia (US) in ambito nefrologico (2-3)
unecoguida quindi consigliabile quando essa sia disponibile. Lavvento dellecografia (Tab.larischi di complicanze (2-3-4).
Comparazione degli incannulamento della
VGI (2(n=6
) 9)
) )
VGI (3
VF (2)(n=30
RAE US RAE
) US RAE US
(n=10 (n=32)
Successo della procedura 82% 96.67% 80% 100% 100% 100%
Successo al primo 35.9% 83.35% 20% 87.5% 56.25% 85.7% tentativo
Puntura arteriosarteria carotide int. o 7.7% 0% 33% 3.1% 1% 0% (a
arteria femorale)
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5 Tecnica ecoguidata dinserimento di un cvc Viene effettuato uno studio preliminare ecografico dellanatomia vascolare del paziente ella sede prescelta per lincannulamento. Nella Tab IV bis sono elencate le caratteristiche
elle vene ed i criteri di identificazione. necografiche d Tab. IV bis
Principali criteri di identificazione e studio
(Fig. 3-5) e ai movimenti respiratori
- Pareti sottili e nette - Poco mobili, non pulsanti
- Strutture anecogene- Variazioni del calibro legat
Propriet delle vene rilevabili cograficamente
- Collabiscono completamente con la compressione - Una vena compressibile non contiene trombi
- Facilmente compressibili (Fig. 4)
e
estra acustica. asuoni garantita
locale.
dolo in leggera aspirazione. he indicher la corretta
ica tradizionale (Fig 9) inserendo cio il filo guida (che pu essere ben documentato ecograficamente dentro il lume vasale, Fig 10) e su di esso il catetere pi idoneo (Fig 11 e 12).
rti con e interna in
scansione trasversale e longit
mento della VGI con la compressione esercitata
tra e rti con larteria
femorale superficiale e
Fig 3 VGI dx e suoi rappolarteria carotid Fig 4 Collabi
Fig 5 Vena femorale dessuoi rappo
Si prepara quindi il campo operatorio e si ricopre la sonda ecografica con apposito involucro sterile dopo aver applicato unabbondante quantit di gel sulla fin
udinale dalla sonda profonda
Linvolucro viene fissato con elastici sterili e la trasmissione degli ultrdalluso di un gel sterile o vasellina sterile applicata sulla cute del paziente. Individuato il punto pi idoneo per la puntura si pratica lanestesiaLa sonda ecografica viene tenuta con la mano sinistra mentre la mano destra manovra la siringa, collegata allago 18G, tenenLago va fatto avanzare lentamente tenendo gli occhi sul monitor cposizione dellago sul vaso (Fig 6). Far eseguire al paziente se collaborante la manovra del Valsalva. Quando la punta dellago tocca la parete anteriore del vaso, la vena si comprime lievemente (Fig 7). Proseguendo con lieve pressione lago penetra nel lume (Fig 8) e la procedura prosegue con la metod
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Fig. 6 Fig. 7 Fig. 8
Fig. 9 Fig. 10 Fig. 11
Fig. 12 Lausilio ecografico nellincannulamento dei vasi centrali (Tab. V) determina inoltre una facilitazione nella metodica particolarmente efficace in operatori poco esperti.
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7 Tab. V Comparazione delle metodiche dincannulamento della vena succlavia da
parte di operatori poco esperti basato sui reperi anatomici esterni (RAE) o sulla disponibilit di guida ecografia (US) (4)
RAE (n=27) US (n=25)
Successo della procedura 12 (44%)* 23 (92%)
Numero di punture necessarie 2.5 1.4
Complicanze minori 9 (41%) 1 (4%)
Complicanze maggiori 0 0
Kits richiesti 1.4 1
*(12 dei 15 incannulamenti falliti con la tecnica basata sui RAE furono successivamente eseguiti con successo attraverso la guida ecografia) Anche nella nostra esperienza lutilizzo routinario dellecoguida ha confermato questi dati. Infatti presso il centro di Terapia Intensiva della nostra Divisione di Nefrologia opera da alcuni mesi un Medico Specializzando che in autonomia pur sotto tutela di Medico Strutturato, dopo brevissimo periodo di training, ha posizionato sotto guida ecografia (ecografo portatile Spazio Hitachi con sonda 10 MHz), dal Dicembre 2005 al Maggio 2006, in totale 41 cateteri per emodialisi in 38 pazienti, alcuni anche a grave rischio emorragico perch piastrinopenici per patologie correlate. Nella tabella VI sono evidenziati i risultati di questa esperienza.
Tab. VI VG dx VG sin VF
15 2 24 Sedi dincannulamento
Tot 41
% di successo 100%
Complicanze 0
Numero di punture (Range 1-3) Media 1.088
Conclusioni: si pu quindi affermare che per ottenere i migliori risultati nellincannulamento dei vasi centrali, le possibilit sono due:
limitare la metodica a pochi operatori interventisti esperti; (5) utilizzare gli ultrasuoni che eliminano leffetto esperienza tra i vari (6) operatori.
Adottando entrambe le misure si ottengono ovviamente i migliori risultati e la maggior sicurezza della metodica.
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8 Bibliografia
1. Denys BG. et all.: anatomical variations of internal jugular vein location: impact on central venous access. Crit. Care Med 1991
2. Forrel J, Gellens M. Ultrasound guided cannulation versus landmark-guided technique for acute haemodialysis access. Nephrol Dial Transplant 1997, 12: 1234-1237.
3. Gallieni M. Cozzolino M. Brancaccio D. Puntura ecoguidata della vena giugulare interna. Tecniche di accesso alla vena e vantaggi clinici. Tratto da Le cisti renali congenite ed acquisite Wichting Editore 1995
4. Thompson DR, Gualtieri E, Dppe S, Sipperly ME. Greater success in subclavian vein cannulation using ultrasound for inexperienced operators (abstr). Crit Care Med 1994; 22: A189.
5. Jame L.Ross et all.: An Innovative approach to temporary hemodialysis vascular access. Am J of Kidney Diseases 4, 1999, 718-721
6. Geddes, et all. Insertion of internal jugular temparary hemodialysis cannulae by direct ultrasound guidance a prospective comparison of experienced operators. Clinical Nephrology, 1998, 5: 320-325
