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聲洋防癌之聲 冬季號
一、前言:
近年來人的壽命顯著地延長,人口老
化後的疾病也愈來愈多,對於大部份男性
來說「前列腺肥大」是一項不陌生的問
題。前列腺的長大壓迫到尿道,最大的困
擾就是造成生活上的不便,會有尿流速減
慢、尿滯留、頻尿、夜尿多次等問題而降
低了生活品質。基本上前列腺疾病除了良
性前列腺肥大以外,另外對男性生命最具
威脅的就是「前列腺癌」。
前列腺癌是一種好發於老年男性的癌
症,在台灣地區前列腺癌死亡率已躍升至
男性癌症死亡十大原因的第八位,好發年
齡約在65~75歲之間,在台灣地區根據行
政院衛生署統計數據指出,國人罹患前列
腺癌有逐年上升之趨勢,以民國84年前列
腺癌總發生率約每10萬男性人口有8.7人
來看,這個數據雖然不像美國白人的每10
萬男性人口有101人或美國黑人的137人來
得多。但是隨著生活形態、環境和飲食習
慣的改變,前列腺癌遲早會成為台灣老年
男性要面對的當務之急。
二、前列腺的位置與功能
前列腺是男性才有的器官。位於膀胱
下方與直腸的前方,為一實心腺體,尿道
從中貫穿而過;大小與形狀有如一個栗
子,約為4×3×3公分,重約20公克。它所
分泌的腺液為精液的成份,約占總精液容
積量的20~30%;前列腺分泌液含有多量
的檸檬酸、酸性磷酸酵素、膽固醇、精蟲
素與鋅等酵素及金屬元素。前列腺液的作
用是為了維持精蟲的生命力和活動力,而
前列腺液某些成份也可能是為了保護生殖
泌尿道,以避免遭受細菌侵犯。造成前列
腺病的原因目前仍不明確,一般認為與老
化、生活形態及飲食有關,因此成熟男性
想要避免前列腺病問題的困擾,應儘早展
開預防保健的措施。
根據McNeal博士對前列腺的研究,
發現前列腺可分為下列幾個重要部份:
1. 移形區(transitional zone):為良性前列
前列腺癌
胡非力
怡仁醫院泌尿外科主治醫師
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腺肥大好發的部位
2. 周邊區(Peripheral Zone):為前列腺癌
最好發的部位
3. 中央區(Central Zone):為圍繞射精管部
位,良性前列腺肥大與前列腺癌兩種疾
病均少發生於此區。前列腺癌75%左右
是長在周邊區,只有 3 ~ 5 %長在中
央區,另外約15%左右則長於移形區。
三、前列腺癌的發病機制
前列腺癌是發源於前列腺腺體上皮細
胞的癌症,癌細胞是發自於分裂異常旺
盛,活動力較高的一些上皮細胞,而非已
老化或萎縮的細胞,這些活動力旺盛的細
胞很可能是雄性素(androgen)持續的刺激
上皮所造成。除了很明顯的癌細胞之外,
前列腺內更常見的是一種稱為前列腺上皮
內腫瘤(p r o s t a t i c i n t r a e p i t h e l i a l
neoplasia,PIN),PIN可分為二級:high
grade PIN及Low grade PIN,high grade
PIN可視為一種前列腺體上皮的癌前病灶
(preneoplastic lesions)。
國內近年來前列腺癌之發生及死亡率
都有逐年增加的趨勢。有報告推論可能和
基因體質、環境、飲食等方面有關聯。但
直正的致病因尚未完全明瞭,醫界認為除
了遺傳、種族、荷爾蒙、飲食、環境因素
可能占有重要的角色。有研究顯示:日本
移民至美國的第二代,生活飲食完全西方
化,其罹患前列腺癌的機率竟比第一代來
得高,究其原因,可能和食用大量「紅
肉」及「高脂肪」食物有關。事實上,在
對於非癌症病人的遺體解剖中發現,前列
腺癌的發生率,在西方人和東方人是差不
多的。但是在臨床上,西方人明顯較東方
人要更早發病;這顯示出不同的飲食習慣
對於潛在的細微癌症在臨床上的表現有著
重要的影響。
四、前列腺癌的症狀
前列腺癌在初期很少有症狀,到了較
晚期,就可能有膀胱出口阻塞、急性尿滯
留、血尿及尿失禁等的症狀。若有骨骼轉
移時,會引起骨骼疼痛、病理性骨折或骨
髓受壓迫,而造成神經方面的症狀,例
如:下肢無力或癱瘓,大小便失去控制
等。但是愈來愈多的前列腺癌,是由
於PSA升高而進一步發現,因此其他科的
醫師,經由前列腺特異抗原(PSA)檢查,
而發現的病例愈來愈多。另外因前列腺肥
大而手術,從其組織病理中發現前列腺癌
者,約占手術者的5%至10%,也是病人
被發現的一個途徑,但大多是早期的前列
腺癌。
前列腺癌通常可能只有唯一的徵候
(sign),即是肛診的異常。因此肛診發現
任何的不規則或硬塊都要作切片檢查。其
他較少見的徵候,包括:血尿、阻塞性尿
路病變,骨髓壓迫造成的神經性病變及病
理性骨折。這些徵候大多數是發生在已有
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轉移的前列腺癌病人身上。
五、前列腺癌的診斷
臨床上,我們可以各種檢查,來確定
前列腺癌之有無,評估前列腺癌在局部之
侵犯程度或遠處轉移的情形。以下分別介
紹之:
肛診:肛診可以評估前列腺腫瘤的大
小,對稱性及硬度。可以發現是否有被膜
外或是骨盆壁的異常,或是摸到不正常大
小或硬度的貯精囊。然而由肛診做分期是
相當不準確的。肛診完全依賴檢查者的經
驗,而且時有主觀的判斷。肛診無法診
斷T1(A)期的前列腺癌。假陽性的可能,
包括良性前列腺肥大、前列腺肉芽腫、前
列腺鈣化、急性及慢性前列腺炎等。
前列腺特異抗原(PSA):估計有25%
前列腺癌病人的前列腺特異抗原值小於
4.0ng/ml,前列腺特異抗原(PSA)是由前
列腺肢體細胞所分泌,正常生理狀況下是
用來使精液液化。成年男性血中的前列腺
特異抗原之正常值為0~4ng/ml。許多非癌
症的病變會使PSA升高,包括前列腺缺血
或梗塞或急性前列腺炎及長期便秘的患者
等。因而要分析前列特異抗原的時候,要
注意下列1.病人是否作過下泌尿道的手術
2.病人是否服用抑制雄性素的藥物3.病人
近日是否有上述非癌症性的前列腺病變。
雖然前列腺特異抗原提升了前列腺癌的診
斷率,但它的敏感度和專一度還不足以成
為篩檢的唯一工具。
經直腸超音波掃描可以診斷60%的前
列腺癌。臨床上,即使部份的病例肛診摸
不到,也可以由經直腸超音波掃描來診
斷。前列腺癌的診斷要靠組織學的証據,
可由超音波指引下之針刺生檢 (n e e d l e
biopsy)來確定。一般可經由會陰部或經直
腸兩種路徑,作超音波指引下之針刺切
片。現在臨床上最常用的技術,是利用自
動化有彈簧裝置的生檢刺針,在超音波引
導下作系統性的六個部位(sextants) 的切
片。有的甚至從4到6個象限的前列腺生檢
中,取8到12個或更多的檢體,以求作最
正確的取樣。除了固定部位的穿刺以外,
對肛診有懷疑之病灶或硬結仍需作定點穿
刺。經直腸超音波的缺點無法看到骨盆腔
的淋巴結,這時可利用電腦斷層掃描或磁
振掃描來診斷。經直腸超音波可能有假陽
性及假陰性。經直腸超音波作臨床分期的
正確性(accuracy)約為60~70%,專一性
( s p e c i f i c i t y )為 8 0 ~ 1 0 0 %,敏感度
(sensitivity)則為60~90%。
電腦斷層掃描(CT):是臨床上常被用
來偵測骨盆腔淋巴結腫大的工具。但是電
腦斷層掃描在偵測淋巴結腫大的敏感度不
佳 , 約 為 5 0 % ~ 7 5 % , 專 一 度 為
80~100%,而準確為約為80~90%。此
外,電腦斷層掃描在評估前列腺癌對鄰邊
器官的直接侵犯有較大的幫助,例如:膀
胱頸、貯精囊、骨盆腔內器官的直接侵犯
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等。磁振掃描(MRI):磁振掃描對於腫瘤
在前列腺包膜外及儲精囊侵犯的判斷要比
經直腸超音波來的準確,且磁振掃描橫切
面的解析度比電腦斷層掃描較好。近年來
直腸內磁振掃描(endorectal MRI)日趨普
遍,而這項技術可增強其偵測被膜外侵犯
的能力,及得到前列腺解剖構造的資料,
因此對局部侵犯程度的評估有很大的助
益。
骨骼掃描:是用來評估前列腺癌是否
有骨骼轉移的方法。
其他腫瘤標誌:細胞核去氧核醣核酸
套體(nuclear DNA ploidy),近年來被提出
可以預測前列腺癌的預後。
六、前列腺癌的治療:
因為前列腺癌的多變性使得它的治療
也呈多樣化,可從不治療到積極的手術切
除等。不同之治療方式是以病患的年齡、
身體狀況、癌細胞級數及腫瘤之期別為依
據。另外醫院之設備及醫師之偏好經驗也
需考慮進去。
1.對於局限於前列腺包膜內的癌症治
療(T1或T2期),是以前列腺根除切除或放
射線治療為主。兩種方法之長期存活率為
80-90%。有幾項因素會影響治療局限型
前列腺癌所使用的方式,包括病人預期存
活情況、身體狀況、以及生活品質的要求
等。以台灣地區男性平均壽命77歲而言,
70歲的男性的期望存活年數應可超過10
年,對於罹患局限型前列腺癌的這些病人
來說,最好是進行根治性前列腺切除手術
或是接受放射線治療;然而對於75歲以上
的病人,最好的治療方式則只需繼續觀
察,或給予施行放射線治療或是賀爾蒙治
療。
(1) 若病人屬於早期前列腺癌且身體
狀況、生命預期良好,並有極高的意願,
可以進行前列腺根除手術。術中或手術後
之死亡率為0.6%。肺部血栓為2.7%(國人
目前較少有此合併症),尿失禁為5%,手
術中傷及直腸為2%。性功能障礙一般而
言是非常的高,但如果在前列腺根除手術
中能保存陰莖海線體支配之神經則可以減
少發生性無能的狀況。非根治性之療法
有:經尿道前列腺切除術、恥骨上(後)前
列腺切除術等。根治或療法是施行根除性
前列腺切除合併骨盆腔淋巴結清除術。對
於早期前列腺癌的治療,手術治療或是放
射治療一直有著爭議,早期由於放射治療
的副作用以及其效率無法完全令人信賴,
因以外科手術治療為優先考慮;手術最好
在前列腺切片6~8週或經尿道前列腺切除
手術12週後進行,以免沾黏且易出血。可
盡量保留神經束以減少性機能受損的機
率,但是手術所引致的性機能異常仍然佔
了極高的比例,而且根治性手術所發生的
尿失禁、出血,也是病患猶豫不前的的因
素。
(2) 放射治療對於前列腺的應用也廣
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被討論,一般可以分為外照射(XRT)以
及組織內放置射線元素(seed implant;
近接治療brachytherapy)方式。一般而
言, 6 0 ~ 6 5 G y放射治療劑量約可達
90%~100%局部控制率,若是局部復發,
也許需要更高的放射劑量(約65~75Gy),
視病灶大小及病人情況而定。外射線治療
往往因其照射範圍內組織的破壞,會傷害
到直腸與膀胱以致產生便血與尿血等副作
用。而seed impalant雖然可運用定位方式
放置於前列腺組織內,可是此種永久性放
置的技術由於劑量無法調整,放置位置又
無法精確,以致其效果不能廣被接受。現
今的放射線治療已能有效控制局限型前列
腺癌,將發病率降到最低,近幾年已引進
三度空間放射治療技術。可以更精確將輻
射劑量集中在腫瘤,避開正常組織。提供
病人延續生命的選擇。在放射線治療之
後,大約有20-30%病人的切片檢查結果
仍呈陽性,放射線治療的10年存活率與切
除前腺的根治手術大約相同,所以放射線
治療是那些不願意接受根治性前列腺切除
手術病人不錯的選擇。對於一些轉移的病
灶,放射線治療也可以提供疼痛的緩解。
對於骨盆腔內因巨大腫瘤或廣泛性淋
巴結轉移壓迫所產生之骨盆腔疼痛與症
狀,可考慮行姑息性放射線治療。前列腺
癌症患者發生遠處轉移的機會非常高,較
常轉移的部位包含骨骼、肝臟、肺部等。
姑息性放射治療對於骨轉移病變之治療效
果非常顯著。治療後約70%的病人可得到
症狀緩解;在治療後一年,仍有約50%患
者照射後的部位持續沒有疼痛等症狀發
生。
2. 對於前列腺外包膜已被癌細胞穿過
者(T3) 或在手術切除的標本中才發現在前
列腺周圍有癌細胞侵犯之病患,是以放射
線單獨治療或再加上荷爾蒙治療為主。
3. 對於已發生轉移之前列腺癌治療
(N+或M+)是以荷爾蒙治療為主。前列腺
的生長和發育依賴雄性素,主要是睪固酮
和氫睪固酮兩種,從Huggins在1940年代
闡明了前列腺癌對雄性素有依賴之關係開
始,泌尿科醫師荷爾蒙療法來治療前列腺
癌,治療方式包含睪丸切除術及口服雌性
素(diethylstibestrol;DES)、抗雄性激素(
例如Androcur,Flutamide以及Casodex)黃
體素分泌激素類似物(LHRH analogs,例
如Zoladex或Leuplin)等。其中睪丸切除是
最簡單且有效的方法。其它之荷爾蒙化學
治劑則有價昂及較多副作用的缺點。荷爾
蒙治療可以當做是新輔助療法(在手術或
放射線治療之前)、輔助療法(手術或放射
線治療之後)、或是在治療癌細胞轉移(N1
或M1)等嚴重病情時使用。
對於賀爾蒙不反應的再發前列腺癌,
或是多處轉移控制不佳的前列腺癌,可以
考慮第二線的賀爾蒙治療或化學療法。中
藥提煉萃取物(例如PC-SPES)以及現今研
究發展的基因療法、免疫療法和疫苗等,
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也可提供病患另一項機會。
前列腺癌的化學治療在以往所以不太
受到重視,原因仍是前列腺癌細胞長得比
較慢,對單劑抗癌藥物治療反應比較差,
而且病患大多為高年齡層,對於化學治療
的毒性較不易忍受,以及前列腺癌轉移病
灶大部分在骨骼,不易以實驗室檢查、骨
骼核子醫學掃描、核磁共振檢查等客觀判
定化學治療之效果。然而,最近由於新藥
開發及治療方式的改變,對具有荷爾蒙抵
抗性之前列腺癌,取代性的化學療法漸漸
受到重視。新英格蘭醫學雜誌的最新臨床
試驗研究報告顯示,乳腺癌藥物「泰索帝
(taxotere)結合「雌莫司汀(estramustine)」
治療轉移性的前列腺癌男性患者,可使病
患的存活率增加二成。知名的PC-SPES補
充藥物的化學成分顯示,它含有香豆素
(coumadin)、Indocin(indomethacin)和乙烯
雌酚(diethylstilbestrol,DES)等化學合成
藥物。Coumadin是一種血液稀釋劑,用
於治療心臟病和預防血栓形成。骨骼轉移
所引起的疼痛、骨折、脊髓壓迫及神經受
損等等,可選擇嘗試Bisphosphonate來治
療,可以維持或提高病患的生活品質;亦
有報告指出,可以增加病人的存活率。
美國研究發現前列腺癌的抗睪丸激素
療法可能會導致患者骨折。德州大學研究
人員調閱五萬多份前列腺癌患者的病歷發
現,19.4%患者五年都發生骨折,醫生和
患者應該注意這種療法的危險性,他們也
建議醫生不妨同時使用預防骨折的藥物,
克服抗睪丸激素療法的副作用。
七、前列腺癌的預防:
早期的前列腺癌如果分化的愈好
(Grade I),經過15年後發生骨頭轉移的機
會只有40%,若分化較差(Grade II或Grade
III),未來發生轉移的機會達到70-80%。
目前導致前列腺癌的原因仍未知,因此較
難以預防。但是因為45-61%的病患來診
時就已有轉移(D期),而其預後都較不
好,因此目前最重要的是如何在病人仍沒
有症狀時能早期診斷出來,如此方能有較
大的機會治癒病人,減少前列腺癌的死亡
率。根據1997美國癌症協會建議:50歲以
上的男性及45歲以上的高危險群者(有家
族病史以及55至70歲之男性),每年應
做PSA及直腸指診的檢查。應注意直腸指
診檢查需由受過專業訓練的醫師執行。平
時應透過危險因子的評估及衛教,在生活
習慣、飲食型態上作修正,以降低發生率
及死亡率並提升生活品質。
多吃蔬菜、水果,少吃含脂肪成份過
高的食物,如牛肉、豬肉,煎炸食物等,
改吃雞肉、魚肉,是預防前列腺癌,「也
是預防心血管疾病,糖尿病等的保健之
道。某些必需脂肪酸已經被證實會影響細
胞增生、免疫系統、以及癌細胞的侵入和
腫瘤的轉移。而食物中的脂肪酸亦可能加
速前列腺之癌化過程,使其在臨床上出
社區防癌講座篩檢
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來。因此改變食物中的脂肪量會影響腫瘤
的生長。另外,有些不飽合脂肪酸,像是
亞麻油酸、棕櫚油酸等等,則可經由抑制
雄性荷爾蒙,進而抑制前列腺癌的生長。
避免肥胖,多運動,減少食物中的飽合脂
肪酸,並增加高纖維食品及大豆蛋白的攝
取量,對於前列腺癌的預防是有功效的。
從不吃魚的人患前列腺癌的危險性,
比經常吃魚的人高二至三倍,研究人員初
步 分 析 認 為 , 因 為 魚 體 內 含 有 一
種OMEGA-3脂肪酸,具有預防前列腺癌
的功效。換言之,多吃魚有助於預防前列
腺癌。一項由澳洲與中國大陸研究人員共
同進行的研究報告指出,每天喝綠茶的男
士,可以減少三分之二罹患前列腺癌的危
險。番茄含有豐富的葉酸、維生素A、
C、E和貝它胡蘿蔔素、茄紅素、礦物質
鉀、鈣、鐵、鋅、碘,茄紅素(lycophene)
是一種極強的抗氧化成份,根據臨床實驗
報告顯示,具有抵抗體內自由基的傷害而
預防組織老化及降低癌症的發生,尤其是
在前列腺癌的預防,美國曾研究調查指
出,多吃番茄可減少前列腺癌的發生率。
鋅元素不只是男性「性」褔的泉源,鋅還
具提升免疫機能的作用,可預防感冒、感
染等疾病。
八、前列腺癌的預後:
臺灣的前列腺癌發生率比美國少,但
從一些統計數據看來,近幾來似有增加的
傾向。前列腺癌預後頗佳,倘若腫瘤仍局
限在局部的前列腺裡,用前列腺根除手術
來治療病患預後相當好;若腫瘤已生長到
前列腺以外,治療效果比較沒那麼好。因
此早期發現早期治療是治療前列腺癌重要
的一環。某些研究顯示,早期分化良好的
前列腺癌,幾乎有九成的病人可以活超過
十年以上,但對於癌細胞已擴散至其他器
官的晚期病人,平均存活率大約只有三年
左右。所以若有不適症狀,應儘早就醫。
九、結語:
雖然前列腺癌聽起來很可怕,但因為
它生長發展的速度較其他的多數癌症慢,
治療的方式也有很多不同的考量,因此病
患應與泌尿科醫師充分配合完成診斷與治
療,以及達到最好的治療效果。
前列腺癌可受飲食的成份的影響,其
真正的機轉仍不十分清楚,初步研究已證
實了飲食習慣與前列腺癌的發生是有關
的。避免肥胖,多運動,減少食物中的飽
合脂肪酸,並增加高纖維食品及大豆蛋白
的攝取量,對於前列腺癌的預防是有功效
的。尤其是對於已罹患前列腺癌的病患,
採用簡單的飲食療法,可服明顯改善病人
的生活品質。