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monogrco: ecografa urolgica
Arch. Esp. Urol., 59, 4 (441-454), 2006
ECOGRAFA TESTICULAR.
Rafael Rodrguez-Patrn Rodrguez, Teodoro Mayayo Dehesa, Alberto
Lennie Zuccarino, Enrique Sanz Mayayo, Fernndo Arias Fnez y Ricardo
Garca Navas.
Unidad de Ecografa Urolgica. Servicio de Urologa. Hospital Ramn
y Cajal. Madrid. Espaa.
Cor
resp
onde
ncia
Rafael Rodrguez-Patrn RodrguezCtra. de Hmera, 55 FPozuelo de
AlarcnMadrid. (Espaa)
[email protected]
Resumen.- OBJETIVO: Se pretende revisar la apor-tacin de la
ecografa al diagnstico diferencial de la patologa escrotal tanto
testicular como anexial.
MTODO: se ha realizado una revisin bibliogrca sobre el tema
incorporando la experiencia de nuestra Unidad a lo largo de los
aos, clasicando la patologa en testicular y extratesticular y
dentro de estas separan-do aquellas lesiones lquidas de las slidas,
adems de un grupo de miscelnea no clasicable.
RESULTADOS: actualmente la ecografa con equipos de alta
frecuencia permite no slo diferenciar entre patolo-ga intra y
extraescrotal sino identicar lesiones espec-cas cuyo manejo puede
incluir el seguimiento sin tener que recurrir a la exploracin
quirrgica inevitable.
CONCLUSIONES: la ecografa es una prueba sencilla, no dolorosa y
puede repetirse sin mayor inconveniente por lo que es la primera
prueba que debe solicitarse ante cualquier problema del contenido
escrotal.
Palabras clave: Ecografa escrotal. Tumor testculo. Lesiones
benignas. Ecografa urolgica.
Summary.- OBJECTIVES: To review the contribution of ultrasound
to the differential diagnosis of scrotalpathology, both testicular
and adnexal.
METHODS: We performed a bibliographic review on the topic,
adding the experience of our Unit over the years; we classified the
pathology in testicular andextratesticular, separating liquid and
solid lesions, and a miscellaneous group of unclassiable cases.
RESULTS: Currently, ultrasonography with high frequency
equipment allows not only to differentiate between intra and
extratesticular lesions, but also to identify specic lesions, the
manage of which may include follow-up without need of unavoidable
surgery.
CONCLUSIONS: Ultrasonography is a painless simple test that may
be repeated without inconvenience so that it is the rst test to be
indicated for any problem of the scrotal content.
Keywords: Scrotal ultrasound. Testicular tumor. Benign lesions.
Urological ultrasound.
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R. Rodrguez-Patrn Rodrguez, T. Mayayo Dehesa, A. Lennie
Zucharino y cols.
INTRODUCCIN
El empleo de la ecografa aplicado al diag-nstico de diversas
patologas comenz a extenderse clnicamente desde los aos 60, con
publicaciones sobre su uso en urologa desde nales de esta dca-da. A
lo largo del siguiente decenio se produce una explosin de
literatura sobre la aplicacin de esta tcnica diagnstica a la
patologa testicular demos-trando una gran ecacia en la
diferenciacin del ori-gen intra o extratesticular de las lesiones
estudiadas (1-3). Sin embargo poder caracterizar la naturaleza de
las lesiones no resultaba sencillo y para Espuela y cols.(4) , en
1983, la ecografa no modicaba la abilidad diagnstica, equiparndose
a los mto-dos habituales de palpacin y transiluminacin. El
ultrasonido no inuy en la decisin de exploracin quirrgica de
ninguno de sus pacientes pero acon-sejaban ya la realizacin de
ecografa siempre que fuera posible anticipando la importancia que
iba a tener esta exploracin posteriormente.
El desarrollo de transductores del alta fre-cuencia, la
incorporacin del Doppler color, la tecnologa de armnicos y una
mayor experiencia permiten actualmente exigir a la ecografa ms
infor-macin y ayuda en la toma de decisiones teraputi-cas de forma
que la deteccin de una lesin intraes-crotal no pase invariablemente
por la exploracin quirrgica. Aunque siempre guiado por la clnica y
la exploracin, la ecografa es el mtodo ideal para el diagnstico y
seguimiento de la patologa escrotal.
TCNICA EXPLORATORIA
Para la exploracin ecogrca testicular se emplean habitualmente
transductores lineales de alta
resolucin y alta frecuencia (entre 7,5 y 13 Mhz). Aunque con la
escala de grises suele ser suciente para el diagnstico de la mayora
de la patologa, el empleo del Doppler color puede ser de gran ayuda
en casos seleccionados. Normalmente se explora al paciente en
decbito supino mientras sujeta el pene cranealmente. Algunos
autores colocan una toalla debajo del escroto para jar su contenido
aunque en nuestra experiencia no es necesario. Algunas lesio-nes
palpables mnimas se localizan mejor mientras se ja el testculo con
la mano contralateral
A continuacin se pretende hacer un breve repaso al aspecto
ecogrco de las principales lesio-nes que pueden observarse e
intentar establecer en cuales de ellas la exploracin quirrgica sera
nece-saria y en cuales la ecografa puede ofrecer suciente seguridad
como para hacer nicamente seguimiento. Para ello se revisar el
aspecto ecogrco normal y seguidamente la patologa ecogrca separando
las lesiones testiculares de las derivadas de cubiertas y
anejos.
En condiciones normales ambos testculos se localizan en la bolsa
escrotal, el izquierdo ms bajo que el derecho. Su tamao oscila
entre 4 y 5 cm de eje mayor por 2-3 cm de ancho para un volumen
nor-mal de 30 c.c. Presentan un parnquima homogneo de densidad
intermedia rodeado de la tnica albug-nea, habitualmente no
distinguible ecogrcamente aunque puede visualizarse como un
engrosamiento refringente sobre todo si existe algo de hidrocele
cir-cundante (Figura 1). Tampoco pueden visualizarse de forma
independiente la tnica vaginal y el resto de las cubiertas
testiculares. En la cara posterior del testculo se halla el
mediastino o cuerpo de Highmo-re , visible como una zona lineal e
hiperecognica (Figura 2). Desde la zona del mediastino se
extien-
442
FIGURA 1. Tnica albugnea. FIGURA 2. Mediastino testicular.
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ECOGRAFA TESTICULAR
den nos tabiques originados en la tnica albugnea que dividen el
parnquima testicular en lbulos. Estos septos raramente se observan
en el testculo normal pero cuando existe edema o con aparatos de
alta fre-cuencia con incorporacin de armnicos s pueden ser
visibles. Respecto al epiddimo, su porcin cra-neal es la de mayor
tamao con unas dimensiones de 8 a 12 mm e isoecoica respecto al
parnquima. El cuerpo y la cola no son siempre visibles, se situaran
en posicin posterolateral y su densidad es algo menor (Figura 3).
Los vasos intraparenquimatosos pueden observarse ocasionalmente
como pequeas imgenes lineales hipoecoicas (4-10) (Figura 4).
LESIONES INTRATESTICULARES
LESIONES LQUIDAS:
- QUISTES: no es infrecuente poder observar lesiones qusticas en
el interior del testculo, apreciando quis-tes parenquimatosos y
quistes de albugnea hasta en un 10 y un 0,7% respectivamente
(7,10,11,12). La rgida albugnea testicular impide la palpacin de
los testiculares a pesar de que su tamao oscila desde pocos
milmetros a dos centmetros. Suelen situarse prximos al hilio
testicular en la cara posterior sien-do frecuente la presencia
simultnea de quistes de epiddimo o espermatoceles; de hecho
nicamente la presencia de espermatozoides en el lquido permite
diferenciar entre quiste y espermatocele intratesticu-lar (13)
(Figura 5). Los quistes de la tnica albugnea son de menor tamao,
raramente alcanzan ms de unos milmetros, situndose en la cara
anterior o late-rales. Su origen parece ser mesodrmico y tienden a
aparecer a partir de la quinta dcada. A diferencia de los
anteriores suelen ser palpables (5, 7-9,11). El origen de estos no
est claro pudiendo estar implica-dos factores traumticos, isqumicos
o inamatorios.
Como en otras lesiones qusticas, pueden delimitar-se unos
contornos bien denidos, ecos reforzados en la pared posterior y un
contenido completamente lquido, transnico (5,6,7,13). Aunque algn
autor deende la exploracin quirrgica de toda lesin palpable (14)
actualmente la ecografa permite una identicacin sucientemente
segura como para per-mitir nicamente el seguimiento ecogrco de los
mis-mos (5,11,15).
- ECTASIA TUBULAR SEGMENTARIA DE LA RETE TES-TIS: la obstruccin
de las estructuras de la rete testis pueden ocasionar la dilatacin
de los tbulos de la misma produciendo una imagen tpica de mltiples
pequeas imgenes transnicas serpiginosas ro-
443
FIGURA 3. Epiddimo normal.FIGURA 4. Vasos intratesticulares
FIGURA 5. Quiste intratesticular
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R. Rodrguez-Patrn Rodrguez, T. Mayayo Dehesa, A. Lennie
Zucharino y cols.
deadas de parnquima normal situadas en la cara posterior del
testculo extendindose desde escasos milmetros a gran parte del
parnquima (Figura 6). La obstruccin puede dicultar el trnsito de
uido espermtico hacia el epiddimo llegando a produ-cir atroa
tubular (5,16,17). La edad ms frecuente de aparicin es en la quinta
o sexta dcada donde la causa obstructiva ms probable es isqumica si
bien puede aparecer en varones ms jvenes don-de la etiologa
traumtica, inamatoria, quirrgica o tumoral puede ocasionar
obstruccin (5,8,10, 16-19). Nistal y cols (16) reeren una
incidencia de 20 entre 1798 autopsias y 18 de 518 orquiectomas,
encontrando al igual que otros autores bilateralidad en la
mayora de los casos y una frecuente asocia-cin a espermatoceles u
otras lesiones qusticas del epiddimo (5,8-10,16-18,20,21). Aunque
el aspecto ecogrco es muy tpico algunos tumores qusticos como el
teratoma qustico o el varicocele intratesticu-lar pueden plantear
dudas diagnsticas. El primero adems de su rareza suelen estar
rodeados de un halo de parnquima hiperecognico y las estructuras
lquidas tienden a ser irregulares (5,8,9). El estudio Doppler ser
el que establezca la diferencia en el segundo caso (10, 21,22). La
displasia qustica tes-ticular es un cuadro congnito similar
observado en nios, aunque en estos el pequeo tamao de las
di-lataciones puede hacer que la diferenciacin frente a un tumor
slido sea dicultosa si no se asocian otras dilataciones del
epiddimo o malformaciones renales (16,17,23,24).
- VARICOCELE INTRATESTICULAR. Ya se ha comen-tado someramente en
el apartado anterior. Produce imgenes lquidas irregulares prximas
al hilio (Figu-ra 7). al igual que el varicocele extratesticular es
es ms frecuente en el lado izquierdo y generalmente se asocian.
nicamente la deteccin de ujo venoso con el Doppler color permite
diferenciarlo con certe-za del la ectasia tubular (5,10,12,22).
LESIONES SLIDAS
- TUMORES BENIGNOS
Tumores no germinales: los tumores de clulas de Leydig y Sertoli
constituyen el 5% de todos los tu-mores testiculares pero salvo que
estos tumores sean
444
FIGURA 6. Ectasia tubular segmentaria de la rete testis.
FIGURA 7. Varicocele intratesticular. A) aspecto ecogrco. B) ujo
en Doppler color.
A B
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ECOGRAFA TESTICULAR
acompaados por alteraciones endocrinas la ecogra-fa no va a
permitir hacer un diagnstico de certeza de los mismos aunque
tpicamente aparezcan como lesiones nodulares de baja densidad
ecogrca con reas lquidas internas, si bien los de Leydig pueden ser
hiperecoicos (8-10,25-27).
Quiste epidermoide: son tumores benignos germi-nales que suponen
el 1% de los tumores testicula-res apareciendo entre la cuarta y la
quinta dcada (5,8,12,13,28). Microscpicamente presentan un
contenido amorfo y una cpsula brosa tapizada por epitelio escamoso.
El aspecto ecogrco depende de la compactacin, contenido de
queratina y grado de madurez. Existen dos imgenes caractersticas:
en ojo de buey donde la lesin presenta un centro hipoecoico rodeado
de un anillo broso ocasional-
mente calcicado y en capas de cebolla con diversas lminas
concntricas (5,7,8,10,12,13) (Figura 8). A pesar de que el aspecto
puede ser muy caracte-rstico y su comportamiento benigno en general
se recomienda su extirpacin aunque pensamos que en caso de una
imagen tpica, sobre todo en capas de cebolla, de pequeo tamao puede
plantearse segui-miento ecogrco.
OTROS: el tejido gonadal puede albergar restos ec-tpicos
adrenales migrados durante la poca fetal. En caso de hiperplasia
adrenal congnita no tratada, los niveles elevados de ACTH pueden
provocar hiper-troa de estos restos que aparecern ecogrcamen-te
como ndulos hipoecoicos de pequeo tamao, bilaterales y mltiples. Se
asocia tanto a enfermedad de Cushing como de Addison. El diagnstico
pue-de sospecharse en el contexto de estos sndromes (7,12,13). Los
tumores vasculares testiculares son excepcionales y aunque se
describen como masas heterogneas de predominio hiperecognico que no
pueden distinguirse de un tumor maligno (29,30) al-gunos casos de
pequeo tamao producen ndulos refringentes de caractersticas
similares al angiomio-lipoma (Figura 9).
- TUMORES MALIGNOS.
Los tumores de testculo son las neoplasias slidas ms frecuentes
en varones entre 20 y 34 aos y los segundos en aquellos entre 35 y
40 aos. El 95% corresponden a tumores germinales siendo el
semi-noma el ms habitual con el 40% de los casos y un pico de
aparicin entre 35 y 39 aos. Los tumores de origen no germinal
corresponden nicamente al 5% de los casos y otros tumores como
metstasis o inltracin por enfermedades linfoproliferativas son
anecdticas (9, 28).
445
FIGURA 8. Quiste epidermoide.FIGURA 9. Angioma testicular.
FIGURA 10. Seminoma.
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R. Rodrguez-Patrn Rodrguez, T. Mayayo Dehesa, A. Lennie
Zucharino y cols.
La ecografa presenta una sensibilidad del 100% en la deteccin de
estos tumores y una espe-cicidad del 99% (8,9,26,31). Puede
diferenciar el origen intra o extratesticular en el 98-100% de los
casos. Esto es de gran importancia considerando que en los adultos
las masas extratesticulares son general-mente benignas aunque en
los nios la rareza de los tumores adenomatoides debe hacer
descartar neo-plasia maligna de anejos (9,32).
El aspecto general de los tumores malignos testiculares es
hipoecoico aunque puede variar segn la estirpe. Los seminomas son
generalmente hipoecoi-cos pero su contenido es homogneo en el 60%
de los casos frente al 50% de los tumores no seminoma-tosos y en el
80% de los casos tiene unos lmites bien denidos aunque no se
delimita cpsula (26) (Figura 10). Rara vez presentan reas qusticas
o hipereco-gnicas en su interior. Los carcinomas embrionarios son
heterogneos, tienen unos bordes imprecisos y por su mayor
agresividad puede existir afectacin de la albugnea o del epiddimo
que estarn mal de-nidos. Un tercio de ellos contienen zonas
qusticas. Los teratomas son igualmente heterogneos pero sus lmites
estn mejor denidos y su tamao no suele ex-ceder los dos centmetros.
Un 35% presentan partes qusticas, hiperecognicas o calcicaciones
(Figura 11). En nios puede presentarse como un testculo
di-fusamente hiperecognico (32). Los coriocarcinomas, ms agresivos,
suelen contener reas de necrosis, he-morragia o infarto
(8-10,25,26,27).
La localizacin de un tumor fundido puede sospecharse por la
presencia de cicatrices hipereco-gnicas ocasionalmente calcicadas
alrededor de las cuales pueden existir zonas de parnquima hiper o
hipoecoico (8,9,25,27).
446
En varones mayores de 50 aos la primera neoplasia testicular
primaria es el linfoma aunque no supone ms all del 1% de todas las
neoplasias tes-ticulares (28,33). Su aspecto ecogrco es isoecoico y
difuso lo que puede hacer difcil su visualizacin a pesar de que sea
fcilmente palpable. Tiende a inltrar epiddimo y cordn (8). Puede
observarse afectacin secundaria testicular por enfermedades
linfoproliferativas, leucemia o linfomas, cuyo aspecto
ultrasonogrco es variable aunque es muy caracte-rstica la aparicin
de ndulos hipoecoicos mltiples y bilaterales (8,25,33) (Figura
12).
A pesar de las caractersticas descritas, que pueden apoyarse en
datos como la edad de apa-ricin, la ecografa no es capaz de
diferenciar de forma able la estirpe tumoral a la que pertenece una
masa y a pesar de su alta especicidad, determina-das lesiones como
infartos, hemorragias, abscesos o inamaciones o tumores benignos
pueden ser impo-sibles de distinguir de un proceso neoplsico
(Figura 13).
LESIONES EXTRATESTICULARES
LESIONES LQUIDAS
- Hidrocele: entre ambas hojas de la vaginal testicular puede
observarse una pequea cantidad de lquido de forma siolgica; sin
embargo en ocasiones la acumulacin patolgica da lugar al hidrocele,
la cau-sa ms frecuente de aumento del volumen escrotal.
Infecciones, traumatismos, alteraciones del drenaje linftico despus
de intervenir un varicocele o una hernia pueden justicar la
acumulacin de lquido si bien en la mayora de los casos son
idiopticos.
FIGURA 11. Teratoma testicular. FIGURA 12. Linfoma
testicular.
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ECOGRAFA TESTICULAR
Tambin puede acompaar a los tumores testiculares hasta en un 60%
de los que un 10% sera de mayor tamao (7-9,25). Habitualmente se
sita en la cara anterolateral del testculo y su contenido es
completa-mente transnico. Cuando el hidrocele es secundario a
infeccin o a un traumatismo, o bien se complican secundariamente el
contenido interno puede ser de mayor densidad y las cubiertas
encontrarse engro-sadas (Figura 14). Tambin la presencia de
cristales de colesterol puede hacer que el contenido no sea
to-talmente transnico (7,9,25). Cuando el volumen de
lquido impide la palpacin del testculo es obligada la exploracin
ecogrca (8), aunque actualmente dada la accesibilidad de la prueba
se suele realizar en casi todos los casos.
Varicocele: ecogrcamente pueden observarse ve-nas del plexo
pampiniforme menores de 2 mm de dimetro. Cuando estas son
tortuosas, su calibre mayor de 2-3mm y aumentan con la bipedestacin
o la maniobra de Valsalva hablamos de varicocele (gura 15 A). Puede
encontrarse hasta en el 10-15% de la poblacin normal y en el 20-40%
de los estu-diados por subfertilidad y son bilaterales en el 15%
(4-9,25). El varicocele derecho nico es raro y debe hacer descartar
patologa retroperitoneal (8). La eco-grafa doppler conrmar la
presencia de ujo veno-so en el interior que se incrementa con las
maniobras descritas (Figura 15 B y C), aunque creemos que en
FIGURA 13. Pequea imagen slida hipoecoica de 5 mm. La ecografa
en algunos casos no permite la diferenciacin de estas pequeas
lesiones. En casos
como este y en ausencia de elevacin de marcadores tumorales
testiculares u otros sntomas recomendara-
mos seguimiento ecogrco estrecho.
FIGURA 14. Hidrocele con contenido ecognico. En funcin de la
clnica y el aspecto de las cubiertas pue-de sugerir sangrado,
infeccin o simplemente cristales
de colesterol.
FIGURA 15. Varicocele: A) Aspecto ecogrco. B) Doppler en reposo.
C) Doppler con maniobra de Valsalva.
A B C
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R. Rodrguez-Patrn Rodrguez, T. Mayayo Dehesa, A. Lennie
Zucharino y cols.
la mayora de los casos no es imprescindible para el
diagnstico.
Quistes de epiddimo y espermatoceles: Puede encon-trarse alguna
lesin qustica paratesticular hasta en el 20-40% de pacientes
asintomticos (8). Salvo por el hallazgo de espermatozoides en su
interior ambas entidades no pueden distinguirse ecogrcamente,
observndose como imgenes qusticas ms frecuen-tes en la cabeza del
epiddimo, de contenido trans-nico y a veces septados (7,8) (Figura
16).
IMGENES SLIDAS EXTRATESTICULARES
- TUMORES BENIGNOS
CUBIERTAS. Los tumores originados en la tnica al-bugnea o en la
vaginal testicular son muy raros y en su mayora benignos. Los ms
habituales corres-
ponden a los tumores adenomatoides que con mayor frecuencia se
localizan en epiddimo aunque pueden encontrarse tambin en cordn,
deferentes o prstata (34,35,36). Su aspecto ecogrco es generalmente
isoecoico aunque este punto es variable sobre todo en los de
albugnea. Son de pequeo tamao (menor de 1 cm) y es muy
caracterstica su forma oval (Figura 17). Son palpables y tienden a
localizarse cercanos al polo inferior. Algunos autores recomiendan
su ex-tirpacin (36) aunque con las caractersticas tpicas pensamos
que es suciente el seguimiento. El seu-dotumor broso es el segundo
tumor benigno ms frecuente despus del adenomatoide, procediendo la
mayora de la tnica vaginal y con menos frecuencia de la albugnea.
Cerca de la mitad se asocia con hi-drocele o hematocele y un tercio
presenta anteceden-tes de traumatismo u orquitis previa.
Ecogrcamente pueden observarse varios ndulos o una masa
poli-lbulada dependiente de las cubiertas respetando el testculo.
Si los antecedentes y la imagen ecogrca permite el diagnstico de
sospecha debe plantearse la exploracin y extirpacin respetando el
testculo (37,38). Los bromas verdaderos pueden localizar-se intra o
extratesticularmente. En el primer caso al no poderse diferenciar
ecogrcamente de tumores malignos la orquiectoma es la regla. Los
extratesticu-lares son de mayor tamao que los adenomatoides,
algunos pediculados pero bien denidos y la extirpa-cin local sera
curativa (39,40). Otras estirpes como lipomas o leiomiomas son
excepcionales.
ANEJOS: El 70% de los tumores paratesticulares son benignos (41)
y este porcentaje probablemente aumente si consideramos nicamente a
los varones adultos. Entre ellos el tumor adenomatoide representa
ms de la mitad (42). Pueden observarse como ndu-los de ecogenicidad
variable y ms frecuentemente localizados en la cola del epiddimo
(25,34) (Figura
FIGURA 16. Quiste en cabeza de epiddimo. FIGURA 17. Tumoracin de
tnica albugnea. Proba-ble tumor adenomatoide.
FIGURA18. Lesin slida en cola de epiddimo. Proba-ble tumor
adenomatoide.
448
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ECOGRAFA TESTICULAR
18). El lipoma del cordn espermtico seguira al an-terior en
frecuencia, pudiendo observarse como una masa homognea y slida de
densidad mayor que el testculo. La TAC puede ser de ayuda cuando la
imagen ecogrca no es totalmente especca(41). El cistadenoma de
epiddimo es una lesin rara, la nica de origen epitelial entre los
tumores paratesticu-lares, bilateral en un tercio de los casos y
que puede verse en el contexto de la enfermedad de Von
Hippel-Lindau (28,43). Se observa como lesiones qusticas con
crecimiento excrecente en su interior. Fibromas, hemangiomas,
leiomiomas o hematomas del cordn o del epiddimo constituyen masas
paratesticulares mucho menos frecuentes (8,44) (Figura 19). Aunque
muchos autores deenden la extirpacin de los tu-mores epididimarios
basados en la descripcin de algunas formas malignas de tumores
adenomatoides (28, 34, 35, 42), quiz en aquellos pacientes con
tumores de larga evolucin y pequeo tamao la vi-gilancia parece una
opcin razonable. Los lipomas suelen ser de crecimiento ms rpido lo
que aadido a la imposibilidad de distinguirlos de un liposarcoma
haga ms prudente su extirpacin quirrgica.
- TUMORES MALIGNOS. Son tumores poco frecuentes en los que la
imagen ecogrca aporta poco al diag-nstico ya que suelen presentarse
como masas de gran tamao que pueden acompaarse de hidrocele,
principalmente el mesotelioma de tnica vaginal (45).
Rabdomiosarcomas, liposarcomas, brosarcomas, leiomiosarcomas y
carcinomas primarios de epid-dimo pueden aparecer tambin de forma
excepcio-nal (28,46,47) (Figura 20). Debe tenerse en cuenta que en
los nios son raros los tumores benignos de las estructuras
paratesticulares por lo que cualquier
masa de este origen debe interpretarse con mayor
cuidado(32).
OTRAS
ISQUEMIA TESTICULAR. La causa ms frecuente de isquemia
testicular global es la torsin del cordn espermtico. Ocasionalmente
puede ocurrir atroa focal , bien de causa idioptica o espontnea,
con-secuencia de una torsin que pase desapercibida, de un proceso
inamatorio, traumatismos y ms ra-ramente verse en el contexto de
vasculitis como la panarteritis nodosa, granulomatosis de Wegener,
prpura de Schonlein-Henoch y otras (12,25,48). Despus de la
reparacin de hernias inguinales pue-de ocurrir atroa testicular
hasta en el 0,8-5% (12). Las zonas de infarto se observan
inicialmente como reas hipodensas y heterogneas que posteriormente
pueden evolucionar a hiperecognicas por brosis y presentar
calcicaciones distrcas. Los anteceden-tes son primordiales ya que
la lesin inicial puede ser difcil de diferenciar de un tumor. El
doppler puede demostrar la falta de vascularizacin en su interior
aunque tumores pequeos tambin pueden ser hipo-vasculares
(12,25).
INFLAMACIN. Durante un cuadro inamatorio agudo la imagen ecogrca
variar con el tiempo; inicialmente se observa un testculo aumentado
de ta-mao con hipoecogenicidad difusa y engrosamiento del epiddimo
y de las cubiertas (Figura 21 A y B). En un 20-30% de los casos el
proceso inamatorio puede ser focal, encontrando reas hipoecoicas de
localizacin preferentemente perifrica, amorfas y
FIGURA 19. Leiomioma epididimario. FIGURA 20. Sarcoma de
epiddimo.
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R. Rodrguez-Patrn Rodrguez, T. Mayayo Dehesa, A. Lennie
Zucharino y cols.
mal denidas. En estos casos el eco Doppler puede no ser de ayuda
porque tumores de ms de 1,5 cm pueden tener una vascularizacin
aumentada igual que los procesos inamatorios. El aspecto ms
homo-gneo, la afectacin de epiddimo y cubiertas y la historia
clnica favoreceran el diagnstico de orquitis (8,9,12,49). Suelen
evolucionar hacia lesiones ms parcheadas y mejor denidas pudiendo
observarse los tabique interlobulares con distribucin radial des-de
el hilio. Si se acompaa de infarto venoso mostra-r zonas
heterogneas de densidad mixta con focos refringentes si existe
hemorragia reciente (49). En una fase nal puede llegarse a un
testculo de menor tamao, atrco, hipoecoico en el que an pueden
observarse los septos o si la afectacin es parcial zonas
triangulares de base perifrica que con poste-rioridad darn
cicatrices refringentes.
Los abscesos testiculares no son frecuentes y su imagen
corresponde a lesiones hipoecoicas o mixtas, ocasionalmente con
septos y parnquima hiperecoico circundante (Figura 22). Las
orquitis granulomatosas ofrecen imgenes abigarradas con frecuencia
bilaterales en la sarcoidosis. Tanto estas como los abscesos pueden
ser indistinguibles de un tumor por lo que es recomendable la
orquiectoma en caso de que no haya respuesta al tratamiento
an-tibitico o al menos biopsia si existiera sospecha de sarcoidosis
por la bilateralidad o por afectacin sis-tmica (12, 50).
TRAUMATISMOS. En la evaluacin de los trau-matismos la
introduccin de la ecografa de alta re-solucin no ha modicado de
forma importante la utilidad de esta. nicamente en el 17% de los
casos se observa la rotura de la albugnea (8), aunque has-ta en un
50% puede sospecharse por la presencia de reas de ecogenicidad
anormal consecuencia de infarto o hemorragia y la existencia de
hematocele sin que este porcentaje haya mejorado con el tiempo
(12,51) (Figura 23).
MICROLITIASIS TESTICULAR. Es una entidad particular pues su
importancia no viene dada por ellas mismas como por la asociacin
con otra pato-loga testicular y la falta de certeza sobre su
impli-cacin pronstica y necesidad de seguimiento a lar-go plazo.
Producen una imagen tpica de punteado hipererrefringente difuso con
un dimetro mximo
FIGURA 21. A) Orquitis aguda. reas hipoecoicas de base perifrica
.B) Epididimitis. Engrosamiento difuso con predominio en cola sin
afectacin del parnquima testicular.
FIGURA 22. Absceso testicular brucelsico.
450
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ECOGRAFA TESTICULAR
de 1-2 mm sin sombra acstica posterior variando desde un nmero
escaso a una distribucin densa y homognea por todo el parnquima
(8,9,13,52-56) (guras 24 A y B). Corresponden microscpicamen-te a
calcicaciones distrcas en las luces tubulares rodeadas de restos
colgenos y clulas epiteliales degeneradas (8,9,54,57,58). Su
incidencia en eco-grafa escrotal oscila del 0,6 al 2%. Se localizan
bi-lateralmente en el 75-100% de los casos . Se han descrito
asociadas a mltiples patologas testiculares y sistmicas
principalmente tumores en el 36-40%, infertilidad, necrosis
testicular post-torsin, orquiepi-didimitis, pseudohermafroditismo,
sndrome de Klin-efelter, neurobromatosis o SIDA (8,9,52-59). A
pe-
sar de su asociacin con neoplasias testiculares los estudios en
los que se ha realizado un seguimiento de pacientes con
microcalcicaciones no han conse-guido demostrar un riesgo aumentado
de aparicin posterior (54,58,59), a pesar de lo cual la mayora de
autores estn de acuerdo en recomendar el segui-miento estricto de
estos pacientes mediante ecografa y marcadores tumorales.
COMENTARIOS Y CONCLUSIONES
El papel de la ecografa testicular ha cam-biado en los ltimos
aos con el empleo de altas fre-cuencias y la adicin de la tcnica de
armnicos. Si anteriormente lo que se peda a la tcnica era la
diferenciacin entre lesiones intra y extraescrota-les, slidas o
lquidas, actualmente la mejora de la tcnica y la mayor experiencia
permite en algunos casos identicar lesiones para las que
anteriormen-te la nica opcin era la extirpacin, permitiendo el
seguimiento ecogrco de algunas de ellas sin tener que recurrir a
tcnicas de mayor agresividad. Quistes intratesticulares o de
albugnea, dilatacin de la rete testis, microlitiasis, algunos
quistes epidermoides y tu-mores benignos epididimarios se
encuentran en esta situacin en la mayora de los casos.
Aunque desde el punto de vista prctico no vare demasiado, puede
hacerse una aproximacin al origen seminomatoso o no de los tumores
o hacer seguimiento de procesos inamatorios, traumticos o
isqumicos.
FIGURA 23. Hematoma en polo inferior de testculo secundario a
traumatismo.
FIGURA 24. A) Microlitiasis testicular. B) Microlitiasis en
testculo critorqudico atrco con tumor coexistente.
451
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R. Rodrguez-Patrn Rodrguez, T. Mayayo Dehesa, A. Lennie
Zucharino y cols.
El precio por la mayor resolucin es la iden-ticacin de lesiones
menores de 5 mm en la que la especicidad se reduce drsticamente,
siendo impo-sible en muchos casos aventurar la naturaleza de las
mismas, si bien en muchos casos, dado el tamao, y en ausencia de
elevacin de marcadores tumorales la vigilancia es una opcin ms que
razonable.
Tan importante como la consecucin de las imgenes es su
interpretacin, el conocimiento de las entidades clinicopatolgicas
que las originan, su correlacin con los antecedentes clnicos y la
ex-ploracin fsica. Por ello consideramos importante su realizacin
por el urlogo y cuando esto no sea po-sible al menos contar con un
adecuado intercambio de informacin entre el clnico y el realizador
de la prueba.
La ecografa escrotal es actualmente una pie-za clave en la
evaluacin de pacientes con sntomas a este nivel tanto por la
facilidad de acceso y de repeticin como por la gran informacin que
aporta que en la mayora de los casos permite de forma inmediata
orientar el proceso y actitud a seguir en el paciente.
No debe olvidarse que an en las mejores manos los tumores
benignos intratesticulares o pe-queas lesiones parenquimatosas de
origen isqumi-co o inamatorio no permiten una adecuada
diferen-ciacin frente a tumores malignos y hoy por hoy no parece
que el aumento de resolucin pueda mejorar la capacidad diagnstica
en estos casos.
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