Ec,linfoma y recurrencia postquirúrgica

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ente

ENFERMEDAD DE CROHNLINFOMA Y

RECURRENCIA POSTQUIRÚRGICA

Francisco Gallardo Sánchez

UGC Ap. Digestivo

Hospital de Poniente. El Ejido

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ente CASO CLÍNICO

Paciente de 42 años sin AMC. Fumador 2-3 cig/día.

Diagnóstico de Enfermedad de Crohn Ileo-cecal patrón mixto (estenosante/penetrante) en 1999.

2001: Fístula perianal compleja. Drenaje absceso perianal.

Criterios de corticodependencia. Inicio Azatioprina en 2002.

Respuesta a Azatioprina hasta 2007, presentando posteriormente brotes deactividad que requieren tratamiento con Prednisona.

Inicio suplementos enterales y Adalimumab 40 mg sc/15 días en 2008.

Respuesta incompleta a anti-TNF con crisis suboclusivas, elevación de RFA ydrenaje de absceso perianal.

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ente CASO CLÍNICO

Tumefacción dolorosa región parotídea derecha (Enero 2010).

Biopsia: Linfoma no Hodgkin células B tipo MALT (asociado a mucosas).

Estudio extensión PET/TAC negativo.

Inicio tratamiento quimioinmunoterapia tipo R-Cv (Marzo 2010):-Rituximab (Mab Thera®).-Ciclofosfamida.-Vincristina.

Crisis suboclusivas con RFA elevados y respuesta a corticoides.

Ac quimérico de origen murino, (similar a infliximab) dirigido contra el antígeno CD20, expresado en la superficie de células B.Uso en linfomas de células B,

En estudio parar enfermedades inflamatorias/autoinmunes

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¿Qué hacemos?

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ente TRATAMIENTO CRÓNICO CORTICOIDES

No eficaces en mantenimientode la remisión

Efectos secundarios

Respuesta clínica

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ente AZATIOPRINA

No repuesta previa

Asociación a enf. linfoproliferativas

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ente ANTI-TNF

Tto. Rituximab

No repuesta a Adalimumab

¿Asociado a Linfoma?

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ente CIRUGÍA

Cirugía Laparoscópica Programada (16/06/2010)

Resección de 10 cms de íleon afecto, ciego, colon derecho hastaÁngulo hepático y anastomosis íleo-cólica L-L

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ente EICI Y RIESGO DE ENF. LINFOPROLIFERATIVAS

Factores de riesgos establecidos:VIH.

Trasplante de órganos.Inmunosupresión.

Virus de Epstein-Barr.Enfermedades autoinmunes e inflamatorias: Sd. Sjöegren, AR, LES, ¿EICI?

Es difícil determinar el riesgo de Enfermedades Linfoproliferativas y la implicación de la propia EICI en las mismas, así como la

responsabilidad de los inmunosupresores

90 % LNH

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ente EICI Y RIESGO DE ENF. LINFOPROLIFERATIVAS

No se puede confirmar asociación entre EICI y enfermedades linfoproliferativas,en pacientes con EICI el riesgo de linfoma es superponible al de la población general.

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ente TIOPURINAS Y ENF. LINFOPROLIFERATIVAS

Metaanálisis publicado en 2005 agrupando 6 estudios

11 casos observados frente a 2,63 casos esperados: RR: 4,18.

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ente TIOPURINAS Y ENF. LINFOPROLIFERATIVAS

Estudio francés (CESAME) de cohortes prospectivo y observacional sobre 19.846 pacientes

FACTORES DE RIESGO INDEPENDIENTES

Edad > 65 años

Sexo masculino

Enfermedad de larga evolución

Tratamiento con tiopurinas

El tratamiento con tiopurinas aumenta x 5 el riesgo deenfermedades linfoproliferativas con respecto a la población general

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ente ANTI-TNF Y RIESGO DE LINFOMA

Dificultad asociación Anti-TNFen EICI y riesgo de linfomaLa mayoría de los pacientes son o han sido tratados con inmunomoduladores

La mayoría de los datos son extrapolaciones de pacientes con AR

RR respecto a población general: 3,23RR respecto a EC tratados únicamente con inmunomoduladores: 1,7

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ente ANTI-TNF Y RIESGO DE LINFOMA

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ente CASO CLÍNICO

Resección ileo-cólica 16/06/2010.

Alta con tratamiento médico:-Mesalazina 4 g/día.-Metronidazol 1.250 mg/día (peso: 61 kg).-Suplementos enterales.

Tratamiento QT con ciclos de Rituximab cada 3 meses.

Reingresa el día 06/07/2010 por cuadro de dolor abdominal en FID, con empastamiento a ese nivel y MEG.

ECO/TAC: engrosamiento en íleon preterminal e hiperatenuación de laraíz del mesenterio adyacente. No imágenes de abscesos.

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ente

¿Qué hacemos?

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ente CASO CLÍNICO

Ingreso hospitalario.

Metilprednisolona 60 mg/24 h iv.

Metronidazol 1,5 g/24 h iv.

Ceftriaxona 2 g/24 h iv.

Abandono hábito tabáquico.

Mesalazina 4 g/24 h.

Prednisona pauta descendente.

Ca-Vit D.

Metronidazol 1.250 mg/día durante 3 meses.

Alta Hospitalaria

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ente CASO CLÍNICO

.

Metotrexate jeringas precargadas 10 mg/ml

1 inyección im 25 mg/semana

16 semanas

1 inyección im 15 mg/semana

Tratamiento de mantenimiento

Suplementos Ácido Fólico 5 mg/semana

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ente CASO CLÍNICO

. Clínicamente asintomático

Revisión (10/05/2011)

PCR: 0,32 mg/dlOrosomucoide: 47 mg/dl

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ente RECURRENCIA POSTQUIRÚRGICA

El 75-80% de los pacientes con EC requerirán a lo largo de su vidaal menos una intervención quirúrgica

El 57% precisará una nueva cirugía en los siguientes 10 años

FACTORES ASOCIADOS AL RIESGO DE RECURRENCIA

Tabaco Tabaco

Fenotipo fistulizanteFenotipo fistulizante

Enfermedad perianalEnfermedad perianal

Afectación ileocólicaAfectación ileocólica

Sexo femeninoSexo femenino

Resección extensa IDResección extensa ID

Ausencia tratamiento profilácticoAusencia tratamiento profiláctico

Anastomosis T-TAnastomosis T-T

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ente TIPOS DE RECURRENCIA

HISTOLÓGICA: puede aparecer en la primera semana tras intervención

ENDOSCÓPICA: Ìndice de Rutgeerts. Ìndice de Rutgeerts. Precede a la recurrencia clínica

CLÍNICA: Índices clínicos artefactados por síntomas derivados de la cirugía

QUIRÚRGICA: Necesidad de una nueva cirugía

Sin tratamiento 90% al añoSin tratamiento 90% al año

40% al año40% al año

35% a los 5 años35% a los 5 años

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ente DIAGNÓSTICO DE RECURRENCIA

Los hallazgos endoscópicos son los que más se asocian aRecurrencia postquirúrgica (RPQ) sintomática al año de la cirugía

Se recomienda control endoscópico a los 6-12 meses de la cirugía

RPQ clínica < 10% 10 años

RPQ clínica 20% 10 años

RPQ clínica 50-100% 5 años

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ente PROFILAXIS RECURRENCIA POSTQUIRÚRGICA

ABANDONO TABACOFactor de riesgo modificable asociado de forma más consistente a RPQ

PROBIÓTICOSNo ha demostrado superioridad con respecto a placebo

RECURRENCIA CLÍNICA

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ente ANTIBIÓTICOS NITROMIDAZÓLICOS

METRONIDAZOL20 mg/kg/d durante 3 meses eficaz para prevención recurrencia clínica y endoscópica

RECURRENCIA CLÍNICA 1 AÑO

Uso prolongado limitado por alta tasa de efectos adversos(gastrointestinales y neurológicos)

RECURRENCIA ENDOSCÓPICA E MESES

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ente MESALAZINA

RECURRENCIA CLÍNICA 1 AÑO

Revisión Cochrane de los cinco estudios de mayor calidad (n:652) RR de la recurrencia clínica se redujo con la mesalamina comparada con el placebo 0,76.

El NNT para prevenir una sola recurrencia clínica fue 12.

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ente TIOPURINAS

RECURRENCIA CLÍNICA 1 AÑO

Declaración de la ECCO 8FEl uso de las tiopurinas azatioprina (AZA) y mercaptopurina (MP) se recomienda

ampliamente para reducir el riesgo de recurrencia postoperatoria tras la cirugía, en especial en la EC de alto riesgo.

RECURRENCIA ENDOSCÓPICA 1 AÑO

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ente ANTI-TNF

N: 24Resección ileo-cólica

IFX 5mg/kg/8 sem

Placebo

A considerar en pacientes conalto riesgo de recurrencia

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ente ALGORITMO RPQ

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ente METOTREXATE

Estudio prospectivo francés : riesgo de LNH no estaba aumentado con respecto a la población general (la mayoría asociados a infección por VEB)

Estudio prospectivo sobre 18572 pacientes con AR tratados con MTX el RR para linfoma era de 1,7En relación con aquellos que no estaban en tratamiento

(diferencias no significativas).

Datos de pacientes con AR tratados con MTX. No estudios bien diseñados en EICI

Prevención RPQ: No disponibles estudios a largo plazo