非痙攣性癲癇重責と 持続脳波モニタリング - JSEPTIC用語の整理 • Convulsion:!痙攣! – 全身または一部の筋肉の不随意かつ発作的収 縮を示す症候名!

非痙攣性癲癇重責と  持続脳波モニタリング

2013/7/9  慈恵ICU勉強会  

井澤 純一

1

なぜこのテーマか？と質問される前に

•  CCMにレビューが出た  •  最近，原因不明の意識障害患者で  

非痙攣性てんかん重積  (NCSE:  nonconvulsive  status  epilep>cus)    の患者がいて，ホットな話題だった？

2

Crit  Care  Med.  2013;41:1124-­‐32.  

Agenda

•  言葉の定義  •  NCSEの疫学（頻度，予後，CSEとの違い）  •  cEEGとは？  •  各種ガイドラインでは？  •  NCSEを治療すべきか？  •  おまけ；BISは有用か？  

3

用語を整理しよう

4

用語の整理

•  Convulsion:  痙攣  – 全身または一部の筋肉の不随意かつ発作的収

縮を示す症候名  •  Epilepsy:  てんかん  – 病名．てんかんの本体は脳波の異常であり，必

ずしも痙攣を伴わない  •  Seizure:  (てんかん)  発作  – てんかんや精神疾患の臨床症状で，てんかんを

思わせる一回のてんかん発作という意味  

5

てんかん発作 (Seizure)  の国際分類

•  I.  全般発作 Generalized  seizures  •  脳全体に過剰興奮が及ぶ発作  

– A.  欠神発作 Absences  seizures  (小発作)  – B.  強直間代発作 Tonic-­‐clonic  seizures  (大発作)  – C.  ミオクローヌス発作 Myoclonic  seizures  – D.  強直発作 Tonic  seizures  – E.  間代発作 Clonic  seizures  – F.  脱力発作 Atonic  seizures

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てんかん発作 (Seizure)  の国際分類

•  II.  部分発作 Par>al  seizures  •  脳のある一部の過剰興奮によって誘発される発作  

– A.  単純部分発作 Simple  par>al  seizures  •  意識障害を伴わない  

– B.  複雑部分発作 Complex  par>al  seizures  •  意識障害を伴う  

– C.  部分発作から二次性全般化する発作

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発作の病型 (発作型) を分類する

•  脳の一部の発作か全体の発作か  –  (画像も含めて) 臨床的に推測はできるが，  

脳波が局在診断に極めて重要  

•  意識障害を伴うか伴わないか  – 臨床的に判定する  

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発作の原因を分類する

•  特発性てんかん Idiopathic  epilepsy  – てんかんの原因を精査しても，何ら器質的な原因

が認められないもの  

•  症候性てんかん Symptoma>c  epilepsy  – てんかんを起こす原因が見出されたもの  

治療に関連するため，重要なのは発作型

9

Guidelines  for  the  Evalua>on  and  Management  of  Status  Epilep>cus

Neurocrit  Care  2012;  17:  3-­‐23    

慈恵ICU勉強会  2012/9/18  

伊藤 真理子/井澤 純一

再掲

Status  epilep>cus  (=SE)

•  てんかん重積  – 元来は・・・  

– 『Status  epilep>cus  とは持続する発作あるいは発作間欠期に意識が戻らないまま、繰り返し再発をするもの 』  

– 『15〜30分の持続する発作をStatus  epilep>cus重積状態とする 』　　　　　（ハリソン内科学）

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SEの定義は不明確だった

•  1993年，「30分の持続」から「20分の持続」への短縮が提唱された  –  the  guidelines  of  the  Epilepsy  Founda>on  of  America’s  Working  Group  on  Status  Epilep>cus  

•  1997年，「10分の持続」への短縮が提唱された  – N  Engl  J  Med  1998;  339:  792–98.  

•  以降，「5分の持続」への短縮が提唱されてきた  

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Lancet  Neurol.  2006;  5:  246–56.

Neurocri>cal  Care  Society  

•  2012年ガイドライン上のSEの定義  

•  5分以上継続する

•  臨床症状　and/or  電気的なseizure  ac>vity

•  再発を繰り返すseizure  seizureとseizureの間には脳波が戻ることがない

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Neurocri>cal  Care  Society   •  2012年ガイドライン上のSE分類  

•  Convulsive  status  epilep>cus  (=CSE)  – 痙攣を伴うてんかん重積  

•  Nonconvulsive  status  epilep>cus  (=NCSE)  – 痙攣を伴わないてんかん重積  

•  Refractory  status  epilep>cus  (=RSE)  – 難治性てんかん重積  

NCSEはEEGでのみ診断できる

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NCSEを発作型分類に当てはめると

•  I.  全般発作 Generalized  seizures  •  脳全体に過剰興奮が及ぶ発作  

– A.  欠神発作 Absences  seizures  

•  II.  部分発作 Par>al  seizures  •  脳のある一部の過剰興奮によって誘発される発作  

–  B.  複雑部分発作 Complex  par>al  seizures  •  意識障害を伴う  

しかしNCSEは厳密に国際分類に当てはめられないことも多い  

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Agenda

•  言葉の定義  •  NCSEの疫学（頻度，予後，CSEとの違い）  •  cEEGとは？  •  各種ガイドラインでは？  •  NCSEを治療すべきか？  •  おまけ；BISは有用か？  

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SeizureとSEの頻度

•  ばらつきはあるものの，Neurogenic  Seizure/  SEはかなりの頻度で発生している

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Crit  Care  Med.  2013;41:1124-­‐32.  

Nonconvulsive  seizuresの疫学

•  Neuro-­‐ICUでは，EEGモニタリングが行われる患者の  ~34%でnonconvulsive  seizures  (NCS)  あり  

•  そのうち76%がnonconvulsive  SE  (NCSE)  である  •  Seizuresの明らかな原因となるものや病歴を除外した

上でも，昏睡患者の8%でNCSが見られる  •  また，以下の患者でもNCSが見られることが知られて

いる  –  意識障害患者の27%  –  Generalized  convulsive  SEを止めた患者の48%  –  重症頭部外傷 (TBI)  患者の22%  –  虚血性脳梗塞患者の6%  –  頭蓋内出血患者の28%   18

Neurology  2004;62:1743–8.  IF=8.249

Detec%on  of  electrographic  seizures    with  con%nuous  EEG  monitoring  in  cri%cally  ill  pa%ents

•  Objec>ves  –  cEEGでseizuresが証明される患者群の同定  – 初回seizureを記録するためにcEEGを長期に (24時間

以上) 必要とする患者群の同定  •  Design：後ろ向き観察  •  Secng：ニューヨーク，コロンビア大学病院  •  Subjects  –  6.5年間 (1996年6月-­‐2002年12月)  –  subclinical  seizuresの発見  OR  原因不明の意識障害の

評価目的でcEEGモニタリングが行われた連続570症例  •  Main  outcome  measure  &  analysis  –  Seizuresのリスク因子の評価   19

Neurology  2004;62:1743–8.  IF=8.249

Detec%on  of  electrographic  seizures    with  con%nuous  EEG  monitoring  in  cri%cally  ill  pa%ents

この施設で通常cEEGを行っていた対象患者  

1.  subclinical  seizuresの発見 OR  原因不明の意識障害の評価目的  

2.  Refractory  SEに対して抗てんかん薬持続静注を行っている場合の調節目的  

3.  ICP上昇に対してPentobarbitalを持続静注している場合の調節目的  

今回の研究では上記2)3)は除外  2)3)はNeuro-­‐ICUではcEEGモニタリングして当たり前！？

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この施設で通常行われていたcEEGの判読  

•  認定electroencephalographer    (脳波判読師？脳波判読医？) による  最低1日2回の判読  

•  Convulsiveかnonconvulsiveかの確認のため，  可能な限りビデオによる確認  

Neuro-­‐ICUではこれくらい当たり前なのか！？  

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•  cEEGモニタリングの適応と判断されて施行されたのは，「SAH」と「原因不明の意識障害」が最多  

•  全体の19%  (110/570)  で何らかのseizureがあり，18%  (105/570)  はNCS，10%  (59/570)  はNCSEだった  

•  Seizureの頻度は「てんかん関連」「中枢神経感染」「脳腫瘍」「脳外科術後」の順  

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•  SeizuresのほとんどがNonconvulsiveであることがわかる  

•  最初の24時間のモニタリングで88%が発見  •  ただし7%は48時間以降に発見

cEEGによるモニタリングを開始し，初回のSeizureを発見するまでの頻度

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•  モニタリング開始時に「昏睡」であるということは，初回seizureを発見するのに24時間以上モニタリングを要するリスク因子となる (OR  4.5,  p<0.018)  

24

•  cEEGで発見されたseizuresに対する独立した予測因子 (ロジスティック回帰分析)  – 昏睡 (OR  7.7,  95%CI  4.2-­‐14.2)  – 年齢<18歳 (OR  6.7,  95%CI  2.8-­‐16.2)  – Epilepsyの既往歴 (OR  2.7,  95%CI  1.3-­‐5.5)  – cEEGモニタリング前のconvulsive  seizures  (OR  2.4,  95%CI  1.4-­‐4.3)  

•  Seizuresの発症はリスク因子の数に応じて  0~1つ  18%;  2つ  40%;  3つ  65%;  4つ  88%  

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この研究における著者らの疑問

•  Nonconvulsive  seizures/  NCSEは，ただのepiphenomena  付帯現象なのか？  

•  それとも意識障害の原因となる主要な因子なのか？  

•  神経傷害や不良な転帰を引き起こすのか？  

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NCSEと予後との関連

•  Objec>ves:  NCSEのmortality,  morbidityは  不明  

•  Design：コホート内ケースコントロール研究  •  Secng：米国の大学病院，単施設  •  Subjects:  1978年からのEEGデータベースをレ

ビューし，NCSEと診断された最初の100例を抽出  

Neurology.  2003;61:1066–73.  IF=8.249

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Assessment  of  acute  morbidity  and  mortality  in  nonconvulsive  status  epilep%cus

•  NCSE100例のうち，18例が死亡  •  内科疾患に合併した場合の死亡率:  27%  

Epilepsyに合併した場合の死亡率:  3%  •  原因不明 (Cryptogenic)  NCSEのうち，  

2名はNCSEそのものが  理由で死亡 (=他に死因が見当たらない)    

•  EIologyとなる疾患によって，死亡率は大きく異なる  

28

左：症例数  中央：morbidity  右：mortality

•  重篤な意識障害があると，軽度な意識障害がある場合よりも死亡が多い (39%  vs.  7%,  P<0.007)  

•  合併症があると，合併症がない場合よりも死亡が多い (36%  vs.  7%,  P<0.002) 29

この研究における著者らの提言

•  合併症を発症したNCSE患者は死亡しやすい  –  合併症を認識し，予防することが重要である  –  合併症が生じたときには，aggressiveに治療を考慮すべき

である  •  元々のてんかんがNCSEの唯一の原因である場合に

は，very  aggressiveな治療をルーチンには行わない  –  Very  aggressiveな治療:  burst  suppression  comaを誘導す

るような治療  –  NCSEそのものよりも，治療に伴う合併症で死亡する可能

性がある  •  NCSEが原因としか考えられない死亡例が，2例生じた  –  このような患者ではaggressiveな治療を行うべきだろう  

30

Agenda

•  言葉の定義  •  NCSEの疫学（頻度，予後，CSEとの違い）  •  cEEGとは？  •  各種ガイドラインでは？  •  NCSEを治療すべきか？  •  おまけ；BISは有用か？  

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cEEGとは？

•  Con>nuous  electroencephalography  持続脳波モニタリング  

•  文字通り，通常30分間で終了する脳波検査を，より長時間 (24時間)  モニタリングすること  

用いる電極は通常の脳波と何ら変わりない    

BIS  (Bispectral  index)  とは全く異なる

32

脳波電極とりつけの国際規格

33

•  10-­‐20  (電極)  法  ten-­‐twenty  system  – 19か所が決めら

れているが，その全てに取り付ける必要はない  

– 奇数：左  偶数：右  

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•  cEEGを判読 or  スクリーニングするためには，基本パターンを知っていないといけない

正常脳波の基本所見

•  安静・閉眼・覚醒時の正常脳波  

•  10Hz前後のアルファ律動が主体  

•  アルファ律動は後頭部優位に出現する

35 cEEGの判読/スクリーニングには，正常脳波パターンを知らないといけない

てんかん性突発波

•  CSE，NCSEに関わらず，てんかんの診断価値の高い突発波は  –  棘波 spike  wave  –  鋭波 sharp  wave  –  棘徐波複合  –  鋭徐波複合  

•  眠気睡眠時 (睡眠相の第一段階) はてんかん性突発波の出現頻度が高い時期である

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脳波判読のステップ (私見)

37

安静・覚醒・閉眼時

睡眠時

意識障害時

cEEGの適応

•  以下の患者でNonconvulsive  seizuresの発見，意識障害の鑑別に  – てんかんの既往  – 急性脳損傷 (外傷，梗塞，出血)  – 最近のConvulsive  SE  – 発作性の運動，眼振，ピクつき (twitching,  jerking)，

吃逆，，  •  治療のモニタリングとして  –  ICP上昇や難治性SEに対して昏睡を誘導中  – 鎮静深度の評価  

•  虚血の発見  –  SAHのスパズム  –  Strokeの一部のハイリスク患者で，新たな虚血の発見  

•  予後  –  心停止後  –  急性脳損傷後   38

Anesth  Analg  2009;109:506–23.

こんな症例を見つけて治療できる

39

3Hzの全般性てんかん形発射 (generalized  epilep>form  discharges)  を伴うNCSE

Lorazepam  1mg投与後てんかん形発射は消失

Anesth  Analg  2009;109:506–23.

ICUで遭遇する脳波パターン

•  cEEGの判読/スクリーニングでは，  意識障害で生じる脳波パターンを知っておかないといけない

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Agenda

•  言葉の定義  •  NCSEの疫学（頻度，予後，CSEとの違い）  •  cEEGとは？  •  各種ガイドラインでは？  •  NCSEを治療すべきか？  •  おまけ；BISは有用か？  

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cEEGを考慮すべき中枢神経疾患

•  Ischemic  stroke 脳梗塞  •  Subarachnoid  hemorrhage  クモ膜下出血  •  Intracerebral  hemorrhage  脳出血  •  Trauma>c  brain  injury  (TBI)  外傷性脳損傷  •  Post-­‐cardiorespiratory  arrest 心肺停止後  

42

Crit  Care  Med.  2013;41:1124-­‐32.  

SeizureとSEの頻度

•  ばらつきはあるものの，Neurogenic  Seizure/  SEはかなりの頻度で発生している

43

Crit  Care  Med.  2013;41:1124-­‐32.  

脳梗塞ガイドライン2013

•  急性神経学的合併症の治療  •  Recommenda>ons,  4.  (p51)  – 脳梗塞後に繰り返すseizuresは，(脳梗塞以外の)

他の神経学的状況と同じ様に治療するべきである  – 抗てんかん薬は個々の患者の特徴に応じて選択

するべきである  – Class  I;  Level  of  Evidence  B，前回ガイドラインから

変わりなし  44

Stroke.  2013;44:870-­‐947.

•  NCSE,  cEEGに関する記載は一切なし

45

Stroke.  2013;44:870-­‐947.

動脈瘤性SAHガイドライン2012

•  動脈瘤性SAHに関連したseizuresの管理  •  Recommenda>ons  –  出血後早期の予防的抗てんかん薬は考慮してもよい  

•  Class  IIb;  Level  of  Evidence  B  –  抗てんかん薬をルーチンに長期使用することは推奨され

ない  •  Class  III;  Level  of  Evidence  B  

–  晩期発症のseizureのリスクが存在する場合は，考慮してもよい  •  すでにseizureを発症した，脳内血腫，難治性高血圧，梗塞，MCA

の瘤  •  Class  IIb;  Level  of  Evidence  B  

46

Stroke.  2012;43:1711-­‐37.

•  動脈瘤性SAHに関連したseizuresの管理:  本文から抜粋  

•  後ろ向き研究で，動脈瘤性SAHに関連した早期seizuresのリスクとして知られているもの  – MCA 中大脳動脈の動脈瘤  –  SAH  clotの厚み  – 脳内出血  – 再出血  – 梗塞  – 神経学的にpoor  grade  – 高血圧の既往  

47

Stroke.  2012;43:1711-­‐37.

•  Recommenda>onにはNCSEの記載なし  •  本文中には「NCSEは不良な予後のvery  strong  predictorだった」という報告を紹介している  

•  NCSEに関する記載はこれのみ  •  cEEGに関する記載なし

48

Stroke.  2012;43:1711-­‐37.

脳出血ガイドライン2010

•  Seizuresと抗てんかん薬  •  Recommenda>ons  

–  臨床的なseizuresは抗てんかん薬で治療するべきである  •  Class  I;  Level  of  Evidence:  A  

–  脳出血患者で脳損傷の程度に合わない意識障害が存在すれば，cEEGモニタリングの適応の可能性がある  •  Class  IIa;  Level  of  Evidence:  B    

–  意識変容があり，EEG上seizuresが見つかれば，抗てんかん薬で治療するべきである  •  Class  I;  Level  of  Evidence:  C  

–  予防的な抗てんかん薬は使用するべきでない  •  Class  III;  Level  of  Evidence:  B  

49

Stroke.  2010;:2108-­‐29.

•  Objec>ves  –  脳出血患者におけるEEG上のseizuresの頻度，意義を調

べる  •  Design：後ろ向きコホート研究  •  Secng：コロンビア大学病院，単施設  •  Subjects：  –  1998年1月から2006年9月までの非外傷性・非SAH性脳出

血患者で，最低12時間以上cEEGモニタリングを行った成人102症例  

•  Exposure：Main  outcome  measure  &  analysis  –  「脳波上のseizures」，「周期性てんかん形発射 (PEDs)」，

「退院時のpoor  outcome」と関連する因子の測定  

50

Seizuresは血腫拡大と関連 Electrographic  seizures  and  periodic  discharges    

a=er  intracerebral  hemorrhage  Neurology.  2007;69:1356–65.

Seizuresは血腫拡大と関連

•  交絡因子の調整後，24時間後フォローのCTで  30%以上の血腫増大が，唯一脳波上seizuresと関連  (OR  9.5,  CI  1.7-­‐53.8)  

•  周期性てんかん形発射 (PEDs:  periodic  epilep>form  discharges)  は退院時poor  outcomeと関連  (OR  7.6,  CI  2.1-­‐27.3)

51

Neurology.  2007;69:1356–65.

外傷性脳損傷 (TBI)  ガイドライン2007

•  An>seizure  prophylaxis  •  Recommenda>ons  •  B.  Level  II  – 晩期発症のPTS  (poskrauma>c  seizures)  の予防目的

でフェニトインやバルプロ酸を使用することは推奨されない  

– 抗てんかん薬は，早期発症のPTS  (受傷7日以内) の発生を減らす目的では適応となる  

– ただし，early  PTSと予後悪化の関連性は示されていない  

52

J  Neurotrauma  2007;24(supp  1):S83-­‐S86.

Guidelines  for  the  Management  of    Severe  Trauma%c  Brain  Injury:    3rd  edi%on  

TBI後のNCSはICP上昇と関連

•  Objec>ves：  –  外傷後NCSがICP上昇を引き起こすかを調べる  

•  Design：後ろ向きコホート研究  •  Secng：カリフォルニア大学病院，単施設  •  Subjects：中等度から重度TBI  (GCS  3-­‐13)  で患者20例  –  cEEG上Seizuresが見られた10症例  vs.  マッチングした，seizuresが見られなかった10症例  

•  Exposure：seizuresの有無  •  Main  outcome  measure  &  analysis  –  ICP上昇との関連  

53

Nonconvulsive  electrographic  seizures  a=er  trauma%c  brain  injury  result  in  a  delayed,  prolonged  increase  in  intracranial  pressure  

and  metabolic  crisis  Crit  Care  Med.  2007;35:2830–6.

•  Seizuresを生じた患者群の平均ICPが高かった  

•  Seizuresを発生した10例のうち，8例がNonconvulsive  seizures/  NCSEだった  

•  7日間の平均ICP:  17.6mmHg  vs.  12.2mmHg;  P<0.001  

•  7日間でICP>20mmHgを超えている時間:  32%  vs.  6%;  P<0.02)  

•  Seizure前後のICP:  発作前12時間の平均 9.6mmHg  vs.    発作後12時間の平均 22.4mmHg,  P<0.002  

54

Crit  Care  Med.  2007;35:2830–6.

Seizures(+)

Seizures(-­‐)

ACLSガイドライン2010

•  蘇生後のSeizure  Control  – Treatment  Recommenda>on  

•  ROSC後seizuresの予防・治療に関するデータは不十分である  

– cEEGが有用かどうかは，今後更なる研究が必要  

55

CirculaIon.  2010;122(16  Suppl  2):S345-­‐421.

Burst  suppression

•  MalignantなEEGパターン (burst-­‐suppression,  flat-­‐line)  は予後不良を予測   56

内科系意識障害患者では？

•  Objec>ves：  –  Primary  acute  neurologic  condi>onを除いた内科ICUにおいて，

脳波上のseizures，周期性同期発射と予後との関連を調べる  •  Design：後ろ向きコホート研究  •  Secng：コロンビア大学病院内科ICU，単施設 •  Subjects：  

–  2004年7月-­‐2007年1月に入室し，acute  neurologic  condi>onが明らかでなく，seizuresの可能性があるか意識変容の精査目的でcEEGを行われた連続201症例  

•  Exposure:  脳波上のseizures，周期性同期発射の有無 •  Main  outcome  measure  &  analysis  

–  Poor  outcome  (退院時死亡 OR 植物状態 OR 重篤な障害)  

57

Con%nuous  electroencephalography    in  the  medical  intensive  care  unit

Crit  Care  Med.  2009;  37:2051-­‐6.

•  年齢，昏睡，臓器不全で調整した後でも，  脳波上のseizures，周期性てんかん形発射は退院時死亡，重篤な障害に関連 58

Crit  Care  Med.  2009;  37:2051-­‐6.

病態別cEEGモニタリングの意義

•  病態に応じて判断するべきか？ 59

Crit  Care  Med.  2013;41:1124-­‐32.  

Agenda

•  言葉の定義  •  NCSEの疫学（頻度，予後，CSEとの違い）  •  cEEGとは？  •  各種ガイドラインでは？  •  NCSEを治療すべきか？  •  おまけ；BISは有用か？  

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Convulsive  SEは早期に治療するべき?

•  Objec>ves：  –  SEは生命を脅かす病態だが，初期治療に最良の薬剤が何かは明ら

かでない  •  Design：二重盲検，4群間RCT  •  Secng：22施設  •  Subjects：SEを呈した518症例  

(384例：Convulsive  SE,  134例:Nonconvulsive  SE)  •  Interven>on：  

–  ジアゼパム (0.15  mg/kg)  +  フェニトイン (18  mg/kg)  vs.    –  lorazepam  (0.1  mg/kg)  vs.    –  phenobarbital  (15  mg/kg)  vs.    –  フェニトイン (18  mg/kg)  

•  Main  outcome  measure  &  analysis  –  薬剤投与開始から20分以内に，臨床的にもEEG上もseizure活動が止

まり，20-­‐60以内に再発しない場合を治療の成功と定義  

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A  COMPARISON  OF  FOUR  TREATMENTS  FOR    GENERALIZED  CONVULSIVE  STATUS  EPILEPTICUS

N  Engl  J  Med  1998;339:792-­‐8.

62

•  Per-­‐protocol解析で  •  CSEの患者群では，  

治療薬によって成功率が異なった (P=0.02)  

•  群間で見ると，  Lorazepamはフェニトインよりも成功率が高かった(P=0.002<0.01)  

•  NCSEの患者群では，  違いを見出せなかった  

•  この効果は薬そのものの効果というよりは，薬剤投与が完了する速さに関係している可能性  

•  できるだけ早く止める事が，止まりやすさに関係している？

Overt  =  Convulsive  SE  Subtle  =  Nonconvulsive  SE

N  Engl  J  Med  1998;339:792-­‐8.

Convulsive  SEは早期に治療するべき?

•  Objec>ves：  –  パラメディックによる院外ベンゾジアゼピン投与が安全・有効かは不明  

•  Design：二重盲検，3群間RCT  •  Secng：サンフランシスコ公衆衛生部門のパラメディック  •  Subjects：  

–  Convulsive  seizuresが5分以上持続した OR  全般性CSEを繰り返した成人205例  

•  Interven>on：  –  ジアゼパム静注 (5mg)  vs.  Lorazepam静注 (2mg)  vs.  プラセボ  

•  Main  outcome  measure  &  analysis  –  患者の意識が戻っていれば，SEは止まったと判断  –  以下の場合はSEが継続していると判断  

•  臨床的seizuresは止まっているが，昏睡 AND  脳波上のseizure  ac>vityが継続している状態  

•  意識障害が継続し，抗てんかん薬による治療を必要とするconvulsive  seizuresを反復している  

–  Primary  outcome:  救急部門到着時にSEが止まっているか   63

A  COMPARISON  OF  LORAZEPAM,  DIAZEPAM,  AND  PLACEBO  FOR  THE  TREATMENT  OF  OUT-­‐OF-­‐HOSPITAL  STATUS  EPILEPTICUS

N  Engl  J  Med  2001;345:631-­‐7.

•  救急部門到着時にSEが止まっていた割合  –  Lorazepam  59.1%;  ジアゼパム 42.6%;  プラセボ 21.1%  (P=0.001)  

•  研究後の呼吸・循環合併症を生じた割合  –  Lorazepam  10.6%;  ジアゼパム 10.3%;  プラセボ 22.5%  (P=0.08)  

•  死亡率  –  Lorazepam  7.7%;  ジアゼパム 4.5%;  プラセボ 15.7%  (P=0.08)   64

•  投薬がはやく完了  する薬剤ほど，  成功率が高い  

•  (少なくともCSEは)  はやく止めるほど，はやく止まる  

•  動物実験モデルでも，SEは時間が経てば経つほど，止まりにくくなる事が知られている  – GABA受容体が消失→ベンゾジアゼピンへの反応性

低下  – たとえconvulsive  ac>vityが存在しなくても，神経消失

をきたす  – 過剰な神経発火の結果から，細胞死を引き起こす  

65

N  Engl  J  Med  1998;339:792-­‐8.

Time  is  Brain?

66

Lancet  Neurol.  2006;  5:  246–56.

Guidelines  for  the  Evalua%on    and  Management  of  Status  Epilep%cus

•  Convulsiveだろうが  Nonconvulsiveだろうが，  5分以上続くseizureはSEと定義  

•  CSEだろうがNCSEだろうが，  SEは治療すべき  

最近のガイドラインでは

Neurocrit  Care.  2012;17:3–23.

Guidelines  for  the  Evalua%on    and  Management  of  Status  Epilep%cus

Neurocrit  Care.  2012;17:3–23. •  Summary  of  cEEG  Recommenda>ons  

1.  SEの治療には通常，cEEGが必要  –  strong  recommenda>on,  very  low  quality  

2.  Seizuresがongoingで持続していると疑われる場合，cEEGモニタリングをSE発症1時間以内に開始するべき  –  strong  recommenda>on,  low  quality  

3.  昏睡患者でNCSEを評価する目的の場合，cEEGモニタリング期間は少なくとも48時間  –  strong  recommenda>on,  low  quality  

4.  ICU  secngでEEGを判読する者は，cEEGの解釈に特に訓練を受けているべきである  –  strong  recommenda>on,  low  quality  

最近のガイドラインでは

NCSEを治療すべきか？

•  外傷性脳損傷や脳出血では，NCSEやseizuresが死亡リスクと関連  

•  ある研究では，元々てんかんの既往があり，抗てんかん薬が治療域に達せずにNCSEを発症した患者の死亡率は3%  

•  二次的な原因からNCSEを発症した患者では，死亡率はかなり高くなる (27%)  

•  死亡に関与するのは，seizuresそのものというより，背景疾患そのものである可能性  

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Crit  Care  Med.  2013;41:1124-­‐32.  

NCSEを治療すべきか？

•  NCSEに対する前向き介入研究が存在しない  •  CSEとNCSEを同じ様に論じていいのかわから

ない  

•  他に意識障害の原因が明らかでなく，気道・循環を安全に保てるのならば，現状では治療に向かうしかないか．．．

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Agenda

•  言葉の定義  •  NCSEの疫学（頻度，予後，CSEとの違い）  •  cEEGとは？  •  各種ガイドラインでは？  •  NCSEを治療すべきか？  •  おまけ；BISは有用か？  

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BISをcEEG的に使えるか？

•  難治性SEの治療ゴールは，  臨床的 (convulsive)  にも脳波上 (nonconvulsive)  も，  あらゆるてんかん性活動を消失させること  

•  そのためには，EEG上Burst  suppresion  (BS) を誘導する程度まで深い鎮静を要する事が多い  

•  このためにcEEGモニタリングが必要となるが，施設によっては実施が難しい  

•  SEの治療中にBISを用いたという報告は，case  reportsがいくつかあるのみ  

•  ICUで難治性SEで入室した成人10症例が，cEEGとBISモニタリングを同時に行った  

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Can  BIS  monitoring  be  used  to  assess  the  depth  of  propofol  anesthesia  in  the  treatment  of  refractory  status  epilep%cus?

Epilepsia.  2010;51:1580-­‐6.  IF=3.909

•  (A)  53歳  CSEの治療のためICUでPropofolによる麻酔を開始    cEEG上Burst  suppressionパターンが1分間に3つ見られる    平均BIS値は23で，  平均suppression  ra>oは44%  

       •  (B)  56歳  

CSEの治療のためICUでPropofolによる麻酔を開始    cEEG上Brust  suppressionパターンが1分間に3つ見られる    平均BIS値は7で，  平均suppression  ra>oは81%  

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•  Burstの回数とBIS値は相関する  •  Burstの回数とSuppression  ra>o  (SR)  は相関する  

•  Burst  suppressionを誘導するほど深い鎮静下では，鎮静度のモニターとしてBISは有用かもしれない

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cEEG上のBurstが増えるほど  BIS値は上昇

cEEG上のBurstが増えるほど，  Suppression  raIoは減少

まとめ

•  用語は正しく使用するべき  –  何でもかんでも「けいれん」って言ってませんか？  

•  NCSEの疫学 (頻度，予後)  –  予後は病態によって大きく異なる  

•  cEEGとは？  –  手を出すなら脳波の基本を知らないといけない  

•  各種ガイドラインでは？  –  多くのガイドラインでNCSEやcEEGについて言及していない  

•  NCSEを治療すべきか？  –  「治療しないでよい」という根拠が示されないのならば，  

治療するのが妥当か？  •  おまけ；BISは有用か？  –  難治性SEのコントロールという，特殊な状況ではありかも  

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