Eau ccrevi 11 2006 ab b

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Commission de Coordination Régionale des VigilancesCommission de Coordination Régionale des Vigilances

Journée d’échanges régionale - Toulouse - 22 novembre 2006Journée d’échanges régionale - Toulouse - 22 novembre 2006CCREVICCREVI

TRAITEMENT DE L’EAUEAU & HEMODIALYSE

Alain BIRBES, chef des services techniquesAlain BIRBES, chef des services techniques

AAIR Midi Pyrénées, ToulouseAAIR Midi Pyrénées, Toulouse

[email protected]

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Enquête SROS Insuffisance Rénale de 2003 (Assurance Maladie)

30 882 personnes sont traitées en 2003 par dialyse en France soit 513 personnes pour 1 million d’habitants Midi-Pyrénées : 1 470 dialysés soit 575,9 / 1 million d’habitants

Epuration extra rénale par dialyse :

Dérivation et " filtration " de la circulation sanguine : hémodialyse

Filtre naturel que forme le péritoine : dialyse péritonéale

Hémodialyse : moyenne 3 séances de 4 à 6 heures par semaine, soit 156 chaque année.

Dialyse péritonéale : 4 à 5 changements de poche chaque jour et généralement 7 jours par semaine.

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Technique de traitement :

Hémodialyse

Dialyse péritonéale automatisée

Dialyse péritonéale continue ambulatoire DPCA

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Principe de dialyse

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Dialysat :

Eau (97%) + électrolytes => dialysat

Débit de dialysat : 500 ml / mn

3 séances de 5 heures par semaine

3 x 5 x 60 x 0.5 = 450 litres / semaine

Soit 23 400 litres par an

Sur 20 ans : 460 000 litres

La pureté de l’eau est un composant essentiel de la qualité de l’hémodialyse

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Gambro

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paramètres unités Pharmacopée Décret du 20/12/2001valeur limite Limite de qualité Référence de qualité

Acidité ou alcalinité essai spécifiqueSubstances essai spécifiqueChlore total mg/l 0.1Chlorures mg/l 50 250Fluorures mg/l 0.2 1.5Nitrates mg/l 2 50Nitrites 0.1Sulfates mg/l 50 250Aluminium mg/l 0.01 0.2Ammonium mg/l 0.2 0.1Calcium mg/l 2Magnésium mg/l 2Mercure mg/l 0.001 0.001Potassium mg/l 2Sodium mg/l 50 200Zinc mg/l 0.1Métaux lourds mg/l 0.1Cuivre mg/l 2 1Cadmium mg/l 0.005Chrome 0.05Nickel 0.02Plomb mg/l 0.01Fer mg/l 0.2Conductivité µS/cm >180 <1000

Contamination microbienne microorganismes / ml 100 Escherichia coli et

entérocoques 0/100 mlbactéries coliformes 0/100

ml

Endotoxines UI/ml 0.25

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Où trouver les 97% d’eau nécessaires à la fabrication du dialysat?

L’eau du robinet est inadaptée à l’usage pour la dialyse

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Floculation par le sulfate d’alumine : pics à plus de 0.5 mg/l d’Al

Référence de qualité selon le décret de 2001 : 0.2 mg/l

Valeur limite selon la Pharmacopée : 0.01 mg/l

Chlore : Plan Vigipirate :

Circulaire DGS/SD7A n° 2003-524/DE/19-03 du 7 novembre 2003 relative aux mesures à mettre en oeuvre en matière de protection des systèmes d'alimentation en eau destinée à la consommation humaine, y compris les eaux conditionnées, dans le cadre de l'application du plan Vigipirate

0.3 mg/l en sortie de réservoir et 0.1 mg/l en tout point du réseau

On peut trouver 1 mg/l au point d’usage

ATTENTION au traitement d’au interne d’un établissement de santé

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Élémentlimite

PharmacopéeConséquence du dépassement

Chlore 0.1 mg/l hémolyse, méthémoglobinémie, anémie,

Chlorures 50 mg/l modification du bain de dialyse

Fluor 0.2 mg/l ostéomalacie, ostéoporose

Nitrates 2 mg/lHémolyse, méthémoglobinémie, cyanose, hypotension, nausées

Sulfates 50 mg/l nausées, vomissements, acidose métabolique

Aluminium 0.01 mg/l encéphalopathie du dialysé (démence)

Calcium Magnésium

2 mg/lsyndrome de l'eau dure, céphalées, nausées, vomissements, troubles tensionnels

Sodium 50 mg/l hypertension, modification du bain de dialyse

Potassium 2 mg/ltroubles neuromusculaires et cardiaques par hyperkaliémie

CuivreNausées, céphalées, fièvre, hépatopathie, hémolyse, anémie

Zinc 0.1 mg/lanémie, nausées, vomissements, suspicion d'encéphalopathie

Bactéries 100 g/ml frissons, fièvre, réaction pyrogénique

Endotoxines 0.25 UI/ml frissons, fièvre, réaction pyrogéniqueTro

uble

s lié

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l’eau

en

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lyse

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L’eau du réseau doit être traitée avant son utilisation en dialyse

Circulaire DGS/DH/AFSSAPS n° 2000-337 du 20 juin 2000 relative à la diffusion d'un guide pour la production d'eau pour l'hémodialyse des patients insuffisants rénaux

Le traitement d’eau constitue une chaîne complexe

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Journée d’échanges régionale - Toulouse - 22 novembre 2006Journée d’échanges régionale - Toulouse - 22 novembre 2006CCREVICCREVIFiltration :

rétention des particules de dimension supérieure au seuil de filtration. filtration sur lit granulaire ou filtration sur supports (cartouches) polypropylène, nylon ou papier.seuil de filtration 50 µm à 1 µm

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Déchloration :

Sur charbon actif : soit en bouteille de 50 à 100 litres de charbon qui sera « régénéré » sur place soit en cartouches jetables de 1 à 2 dm3 de charbon.

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Filtration – Déchloration - Filtration

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FILT

RA

TIO

N

DE

CH

LOR

AT

ION

Montage en parallèle.

Manomètres de contrôle :

Détermination du colmatage des filtres par lecture de la perte de charge.

Δp = Pe - Ps

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Résine cationiqueAffinité différente des ions Ca++ Mg++ Na+

Adoucissement : procédé d’élimination de la dureté de l’eau.

1 °F -> 10 mg/l de CaCO3 1 °F -> 4 mg/l de Ca1 °F -> 2,4 mg/lMg

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Adoucissement

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Adoucissement :

Deux adoucisseurs nécessaires

Phase de régénération : 1H30

Environ tous les 2 à 5 jours selon le volume d’eau traitée et la dureté de l’eau incidente

Déminéralisation : échange d’ions cationiques + anioniques – résines en lits mélangés ou séparés

Risques communs : prolifération bactérienne

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Osmose :

Passage de solvant du compartiment le moinsconcentré vers le compartiment le plus concentré

Dilution de la solution concentréeGénération d’une pressionTransfert de solvantPas de passage de solutés

Osmose inverse :

Inversion du phénomène sous l’action d’une pression.

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Osmose inverse :

Création d’une pression supérieure à la pression osmotiqueApport d’eau à traiterProduction d’eau pureElimination du concentrat

Paramètres de fonctionnement : Qa : débit d’eau en entréeQp : débit d’eau épurée produiteQr : débit de concentrat rejetéTc = Qp / Qa x 100 (%)

Ca : concentration en sels à l’entréeCp : concentration résiduelle en selsCr : concentration en sels rejetés

Cr > Ce >> CpTr = (Ce-Cp / Ce) X 100 (%)

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Osmoseur pour unité d’hémodialyse de 6 à 20 postes

Dimensions :

2.00 x 0.60 x 0.60 m

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Efficacité variable

Osmose inverse :

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Double osmose

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Chaîne de traitement d’eau pour hémodialyse

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Filtration microbienne :

Filtre absolu à 0.22µ

Prises de prélèvements

Manomètres de contrôle

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Unité d’autodialyse de Fleurance 32

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Unité d’autodialyse de Toulouse Cépière

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Double osmose : amélioration de la qualité de l’eau traitée

Hôpital Larrey, CHU Toulouse

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Photo C2R

Hôpital Larrey, CHU Toulouse

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Journée d’échanges régionale - Toulouse - 22 novembre 2006Journée d’échanges régionale - Toulouse - 22 novembre 2006CCREVICCREVIU

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Le circuit de distribution : IMPERATIF : Maintenir la qualité de l’eau

Matériaux : PVC, Inox, ABS, polyéthylène, polypropylène ….. État de surface le plus parfait possible.

Configuration du circuit : pas de bras mortéviter les cuves de stockagecircuit de distribution en boucle

Vitesse de circulation de l’eau maîtrisée : environ 1 m/s

Risque

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Taux de bactéries en cours de traitement de l’eau :

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ENTRETIEN :

Lavage des filtres à sableRemplacement des cartouches filtrantesRégénération des résines d’adoucissement précédée d’un lavageRégénération et remplacement des charbons actifs de déchlorationDésinfection de l’osmoseur et du circuit de distribution d’eau traitée

Désinfection : par la chaleur (sauf pré-traitement)Par des produits chimiques : produits chlorés ou péroxydes, (formol).

Péroxyde d’hydrogène combiné à l’acide péracétique

Fréquence de désinfection : quotidienne, hebdomadaire, …

Rinçage et test d’élimination du désinfectant obligatoires.

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Surveillance de l’eau médicament :

Circulaire DGS/DH/AFSSAPS n° 2000-337 du 20 juin 2000 relative à la diffusion d'un guide pour la production d'eau pour l'hémodialyse des patients insuffisants rénaux

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Conclusion :

Eau médicamentÉlément clé du traitement

Chaque maillon de la chaîne de traitement d’eau est essentiel

Une installation de traitement d’eau pour dialyse :

bien conçuebien construitebien entretenuebien surveillée

produira une eau de bonne qualitépermettra d’assurer un traitement par hémodialyse de qualité

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