Intervensi Awal Pemuda Berisiko Tinggi untuk Gangguan Bipolar: Pendekatan Perkembangan Xavier Benarous, Angèle Consoli, Vanessa Milhiet, David Cohen Abstrak. Dalam beberapa dekade terakhir, program penelitian tentang pencegahan primer sedang dilakukan dan penelitian tentang identifikasi awal gangguan bipolar (BD, bipolar disorder) telah dikembangkan. Tujuan artikel ini adalah untuk meninjau bentuk bukti utama yang mendukung intervensi preventif BD pada anak-anak dan remaja dan tantangan utama yang berhubungan dengan program ini. Kami melakukan tinjauan literatur dari database utama terkomputerisasi (MEDLINE, PubMed) dan pencarian manual literatur yang relevan untuk studi prospektif dan retrospektif tentang gejala prodromal, tahap premorbid, faktor risiko, dan program intervensi awal untuk BD. Faktor risiko genetik dan lingkungan BD diidentifikasi. Sebagian besar algoritma yang digunakan untuk mengukur risiko pengembangan BD dan program intervensi awal difokuskan pada risiko keluarga. Tanda- tanda prodromal bervariasi dan tergantung pada usia. Selama masa remaja, episode depresi berhubungan dengan faktor risiko genetik atau lingkungan dalam meramalkan timbulnya keadaan hipomanik/manik selama tahun-tahun berikutnya. Pada anak-anak prapubertas, kurangnya spesifisitas penanda klinis dan kesulitan dalam penilaian suasana dipandang menghambat intervensi pencegahan pada usia ini. Meskipun hasil
45
Embed
Early Interventions for Youths at High Risk for Bipolar Disorder OK
This document is posted to help you gain knowledge. Please leave a comment to let me know what you think about it! Share it to your friends and learn new things together.
Transcript
Intervensi Awal Pemuda Berisiko Tinggi untuk Gangguan Bipolar: Pendekatan Perkembangan
Xavier Benarous, Angèle Consoli, Vanessa Milhiet, David Cohen
Abstrak. Dalam beberapa dekade terakhir, program penelitian tentang
pencegahan primer sedang dilakukan dan penelitian tentang identifikasi awal
gangguan bipolar (BD, bipolar disorder) telah dikembangkan. Tujuan artikel ini
adalah untuk meninjau bentuk bukti utama yang mendukung intervensi preventif
BD pada anak-anak dan remaja dan tantangan utama yang berhubungan dengan
program ini. Kami melakukan tinjauan literatur dari database utama
terkomputerisasi (MEDLINE, PubMed) dan pencarian manual literatur yang
relevan untuk studi prospektif dan retrospektif tentang gejala prodromal, tahap
premorbid, faktor risiko, dan program intervensi awal untuk BD. Faktor risiko
genetik dan lingkungan BD diidentifikasi. Sebagian besar algoritma yang
digunakan untuk mengukur risiko pengembangan BD dan program intervensi
awal difokuskan pada risiko keluarga. Tanda-tanda prodromal bervariasi dan
tergantung pada usia. Selama masa remaja, episode depresi berhubungan dengan
faktor risiko genetik atau lingkungan dalam meramalkan timbulnya keadaan
hipomanik/manik selama tahun-tahun berikutnya. Pada anak-anak prapubertas,
kurangnya spesifisitas penanda klinis dan kesulitan dalam penilaian suasana
dipandang menghambat intervensi pencegahan pada usia ini. Meskipun hasil
menggembirakan, biomarker (penanda bio) belum cukup divalidasi dalam sampel
pemuda yang berfungsi sebagai alat skrining untuk pencegahan. Studi longitudinal
tambahan pada pemuda yang berisiko tinggi mengembangkan BD mencakup
pengukuran berulang dugaan biomarker. Model staging (pementasan) telah
dikembangkan sebagai pendekatan integratif untuk menentukan tingkat risiko
pada individu berdasarkan data klinis (misalnya gejala prodromal dan riwayat
keluarga BD) dan data non-klinis (misalnya biomarker dan neuro-imaging).
Tetapi kurangnya studi yang divalidasi secara empiris dalam mengukur manfaat
dengan menggunakan model ini dalam merancang program intervensi
pencegahan.
Kata kunci. Gangguan bipolar onset awal, Studi berisiko tinggi, Pencegahan, Intervensi dini, Anak-anak, Model staging
Pendahuluan
Selama beberapa dekade terakhir, intervensi pencegahan telah diusulkan dalam
mencegah atau membatasi konsekuensi gangguan bipolar (BD, bipolar disorders)
pada orang dewasa. Karena lebih dari separuh pasien dewasa dengan BD memiliki
episode pertama mereka sebelum usia 18 tahun, program ini difokuskan pada
anak-anak dan remaja. Kekhawatiran ini sangat penting berhubungan dengan
tingginya tingkat gangguan fungsional pada anak-anak dan remaja yang terkena
dampak. BD adalah penyebab kecacatan utama keempat di antara pemuda berusia
10-24 tahun di seluruh dunia dan berhubungan dengan peningkatan risiko bunuh
diri. Dalam tulisan ini, bukti yang mendukung pengembangan intervensi tersebut
berdasarkan usia dibahas. Pertama, untuk memahami minat terhadap
pengembangan pendekatan preventif, perjalanan alami BD dibahas. Kedua, kita
memeriksa apakah mengikuti kriteria untuk pengembangan pencegahan efektif
untuk BD dalam sampel pediatrik telah dipenuhi: (1) faktor genetik dan faktor
risiko lingkungan BD harus diidentifikasi dalam pandangan yang mendefinisikan
populasi sasaran; (2) penanda klinis yang memprediksi onset dan/atau perjalanan
penyakit harus ditentukan; (3) endofenotipes atau biomarker yang mencerminkan
proses patologis awal dapat membantu untuk mengidentifikasi individu yang
memerlukan perhatian khusus, dan (4) efektifitas intervensi pencegahan harus
dievaluasi. Akhirnya, penggunaan model staging (pementasan) yang sebelumnya
dikembangkan untuk psikosis telah diusulkan untuk BD. Model ini diciptakan
sebagai alat berdasarkan parameter klinis (misalnya gejala dan riwayat keluarga
BD) dan non-klinis (misalnya neuroimaging dan penanda biologis) untuk
mengukur risiko pengembangan selama perjalanan penyakit. Hal ini dilihat
sebagai pendekatan rasional untuk mengadaptasikan perawatan dengan potensi
efek samping pada situasi tertentu sesuai dengan tingkat risiko individu.
Meskipun kerangka teoritis mendukung penggunaan model pementasan dalam
BD, beberapa studi telah memeriksa bukti-bukti empiris. Ulasan ini akan
memeriksa validitas internal dan eksternal model staging (pementasan) ini, fokus
pada transisi non-gejala pada status risiko untuk episode manik pertama.
Perjalanan Life-Time Gangguan Bipolar
Meskipun BD secara tradisional digambarkan sebagai gangguan siklus dengan
periode euthymic, dalam beberapa dekade terakhir, pentingnya gejala antar-
episode secara klinis terus diperhatikan. Telah dicatat bahwa periode bebas gejala
sebenarnya jarang terjadi pada pasien bipolar yang terus melaporkan gejala afektif
subsyndromal antara episode. Gangguan penyakit dengan gejala yang lebih berat
dan periode yang lebih singkat antara kekambuhan diamati sepanjang perjalanan
BD dalam proporsi pasien yang cukup besar. Konsep kindling dan
neurosensitisation diciptakan untuk menggambarkan fenomena peningkatan
progresif frekuensi episode sebagai episode suasana hati berulang. Meskipun
konsep ini sebagian besar telah dikutip dalam mendukung promosi intervensi awal
BD, asumsi ini telah dibantah berdasarkan bukti-bukti empiris. Dalam sebuah
studi tindak lanjut antara pasien rawat jalan dengan BD (N = 220) pada usia 30
tahun, Angst dan Selloro menemukan bahwa lama siklus yang singkat hanya
terjadi pada episode pertama, tapi bukan pada episode selanjutnya. Selain gejala
subthreshold (sub ambang batas), beberapa tingkat gangguan kognitif juga
berlanjut selama periode euthymic pada pasien dengan BD. Peningkatan kesulitan
kognitif telah dilaporkan selama gangguan dan berhubungan dengan jumlah
episode manik. Studi longitudinal pada orang dewasa telah mendukung asumsi
bahwa fungsi antar-episode menurun saat penyakit sedang berlangsung pada
sebagian besar individu dengan BD. Perkembangan ini sebagai faktor kunci dalam
menjelaskan hasil fungsional yang lebih buruk pada pasien BD dengan
pengobatan tertunda dibandingkan dengan orang lain. Pasien dengan fase laporan
penyakit yang tidak diobati secara terus menerus, rata-rata memiliki tingkat kerja
yang lebih rendah, rawat inap yang lebih lama, komplikasi lebih forensik, dan
tingkat gangguan fungsional yang lebih tinggi. Pandangan BD sebagai penyakit
progresif dan siklis juga didukung oleh respon berbeda terhadap pengobatan yang
diamati sesuai dengan tahapan penyakit. Jumlah episode manik bahwa
pengalaman pasien berhubungan dengan resistensi yang lebih besar untuk
pengobatan farmakologis. Tetapi temuan ini tidak dapat ditiru ketika respon
lithium diperiksa dalam studi tindak lanjut 20 tahun di antara orang dewasa
dengan BD. Studi ini menunjukkan bahwa untuk intervensi psikologis, terapi
perilaku kognitif (CBT, cognitive-behavioural therapy) dan terapi
psikoedukasional lebih efektif pada tahap awal penyakit ini dibandingkan dengan
tahap-tahap selanjutnya. Tetapi studi meta-analisis menemukan bahwa jumlah
episode thymus sebelumnya tidak berdampak pada efektivitas psikoterapi. Hasil
ini bertentangan dari heterogenitas BD dalam hal perjalanan penyakit dan respon
pengobatan. Intervensi pencegahan bertujuan untuk membalikkan atau
memperlambat perjalanan life-time (waktu hidup) BD, khususnya pada mereka
memiliki perkembangan penyakit parah. Pada bagian berikutnya, kriteria yang
diperlukan untuk pengembangan program tersebut untuk BD pada anak-anak dan
remaja akan diperiksa.
Kriteria pengembangan intervensi pencegahan yang efektif pada populasi pediatrik
Kriteria a: Faktor Genetik dan Lingkungan
Jika strategi preventif akan dikembangkan, faktor risiko genetik dan non-genetik
harus ditentukan untuk mengidentifikasi sub kelompok yang beresiko tinggi
mengalami transisi BD. Tabel 1 menyajikan faktor risiko utama yang telah
diidentifikasi untuk onset dan perkembangan BD.
Faktor Genetik
Riwayat keluarga positif BD merupakan faktor risiko independen terkuat terhadap
pengembangan yang berhubungan dengan gangguan mood. Studi twin (ganda) dan
studi keluarga telah melaporkan heritabilitas BD 59-87%, dan tingkat kesesuaian
antara kembar identik berkisar 40-97%. Berdasarkan kriteria DSM-IV untuk BD-I
dan BD-II, keluarga tingkat pertama memiliki kesempatan 23% terhadap
pengembangan gangguan mood; dalam hal ini 23%, kesempatan mengembangkan
bentuk BD adalah sekitar 9%. Mengingat tingkat heritabilitas tinggi, keturunan
BD pada orang tua tampaknya menjadi kandidat yang baik untuk menentukan
kemanjuran strategi intervensi awal. Tetapi harus disebutkan bahwa pendekatan akan
menghilangkan subjek yang tidak memiliki kerabat tingkat pertama dengan BD.
Faktor Lingkungan
Selain predisposisi genetik, beberapa faktor risiko lingkungan dapat
mempengaruhi jalannya life-time BD. Kira-kira 50% pasien BD memiliki riwayat
trauma berat atau penyalahgunaan masa kanak-kanak. Dalam studi retrospektif
dan studi rawat jalan prospektif, pelecehan seksual awal berhubungan dengan usia
lebih awal untuk onset BD, frekuensi komorbiditas yang lebih besar, peningkatan
keparahan gejala dan keinginan bunuh diri, peningkatan jumlah episode suasana
hati, dan resistensi pengobatan yang lebih besar. Geller et al., menemukan bahwa
tingkat kehangatan ibu yang rendah dan konflik orangtua-anak yang lebih besar
berhubungan dengan kekambuhan sebelumnya lebih dari 4 tahun di antara anak-
anak dan pasien bipolar pra-remaja. Kurangnya perjalanan penyakit ini pada
pemuda bipolar yang terkena penyalahgunaan masa kanak-kanak/penelantaran
juga telah didukung oleh studi epidemiologi. Data dari Replikasi Survei
Komorbiditas Nasional (National Comorbidity Survey Replication) menunjukkan
bahwa riwayat penganiayaan diprediksi menyebabkan onset awal dan durasi
episode kekambuhan BP. Hubungan dosis-efek yang diamati antara penganiayaan
anak dan keparahan BD menunjukkan bahwa peristiwa kehidupan yang
merugikan berpengaruh pada berbagai tahap penyakit ini. Telah dikemukakan
bahwa kesulitan awal yang memediasi hubungan antara kerentanan genetik dan
onset awal penyakit, pada gilirannya memprediksi prognosis yang kurang
menguntungkan. Dua pembahasan umum layak dijelaskan berhubungan dengan
temuan ini. Di satu sisi, hubungan antara pelecehan/pengabaian dan timbulnya BD
tidak diteliti dalam penelitian prospektif berisiko tinggi yang dilakukan pada
keturunan dari orang tua dengan BD. Dengan demikian, penganiayaan sebagai
faktor prognosis kuat tidak berarti bahwa ini harus dianggap sebagai faktor risiko
independen untuk timbulnya BD. Selain itu, fakta bahwa tingkat berubah BD
tinggi yang diamati pada sampel anak berhubungan dengan prevalensi rendah
kekerasan dan penelantaran menunjukkan bahwa peristiwa kehidupan yang penuh
dengan tekanan, tidak perlu dan tidak cukup untuk mengembangkan BD.
Hubungan antara BD dan penganiayaan ditemukan dalam studi cross-sectional
dari keturunan orang tua dengan BD dan sebagian dapat mencerminkan kesulitan
umum dalam praktik pengasuhan orang dewasa dengan BD. Di sisi lain, penting
untuk menentukan apakah hasil yang ditemukan dalam studi rawat jalan adalah
sebuah artefak inklusi pemuda dengan suasana hati tidak teratur yang salah
didiagnosis sebagai memiliki BD (seperti pemuda dengan Disruptive Mood
Dysregulation Disorder).
Penggunaan zat juga memiliki dampak terhadap perjalanan BD. Kira-kira, 60%
dari individu dengan BD akan mengembangkan penyalahgunaan atau
ketergantungan zat. Sebaliknya, penyalahgunaan zat dilaporkan menjadi faktor
risiko untuk mengembangkan BD dalam studi retrospektif dan studi prospektif di
antara keturunan dari orang tua dengan BD.
Pengobatan jangka panjang dilakukan dengan pengobatan antidepresan secara
cepat atau memperburuk gejala manik dan mengurangi usia onset mania. Risiko
potensial untuk episode mania disebabkan oleh obat stimulan yang didukung oleh
bukti-bukti awal; tetapi tidak dikonfirmasi oleh studi prospektif yang lebih baru.
Keterbatasan dan Penelitian Lebih Lanjut
Melampaui penetapan faktor risiko lingkungan dan genetik untuk BD pada anak-
anak dan remaja, masih banyak yang harus dilakukan untuk memahami interaksi
antara faktor-faktor ini. Beberapa faktor yang diidentifikasi dapat inter korelasi
(misalnya penyalahgunaan zat dan penganiayaan), beberapa faktor diperlukan
untuk pengembangan lain, dan beberapa faktor bisa terjadi bersamaan.
Pemahaman yang lebih baik dari jalur patofisiologi umum yang memediasi
pengaruh faktor risiko berbeda dapat membantu untuk mengembangkan intervensi
yang efektif. Meyer et al., menemukan bahwa efek negatif ibu pada onset awal
BD antara keturunan ibu dengan BD dimediasi oleh kesulitan dalam kemampuan
kognitif eksekutif. Akhirnya, efek moderasi faktor pelindung, seperti temperamen
dan lingkungan sosial dan keluarga, harus dipahami dengan lebih baik.
Kriteria b: Gejala Khusus pada Tahap Prodromal
Sebelum menjelaskan tentang gejala prodromal, beberapa poin tentang masalah
metodelogi layak dicatat. Berbagai penelitian telah dilakukan untuk menentukan
gejala yang mendahului timbulnya BD. Studi retrospektif adalah survei di mana
peserta dewasa menggambarkan gejala yang mendahului timbulnya BD. Studi-
studi retrospektif telah mendukung pandangan bahwa fase prodromal terjadi pada
BD selama masa kanak-kanak. Tetapi bias metodologis (seperti bias recall atau
kurangnya presisi dalam mengestimasi usia onset) memberikan pemodelan untuk
gejala prodromal sulit dilakukan. Sebaliknya, studi prospektif dapat memberikan
data yang dapat dipercaya dan menjelaskan data ini terhadap perjalanan gejala
prodromal bipolar karena gejala klinis diperkirakan melalui penilaian berulang
pada pemuda sebelum timbulnya BD. Ulasan baru-baru ini memberikan
penjelasan gejala prodromal BD. Pada artikel ini, kami hanya menyajikan hasil
utama dari studi prospektif.
Studi Pasien Rawat Jalan Anak dan Remaja
Studi tindak lanjut untuk memonitor tingkat berubah diagnostik BD pada pasien
rawat jalan pemuda dengan masalah perilaku/emosional telah dilakukan.
Biasanya, subjek dimasukkan bila gejala cukup berat bagi mereka atau keluarga
mereka dalam mencari penilaian dan pengobatan. Akibatnya, studi ini cenderung
mengalami bias Berkson dan tingkat komorbiditas tinggi dilaporkan. Studi Course
and Outcome of Bipolar Youth (COBY) adalah studi prospektif besar untuk
pasien rawat jalan di AS termasuk pemuda dengan gejala manik yang tidak
memenuhi kriteria untuk diagnosis maniak/episode campuran (yaitu gangguan
bipolar tidak ditentukan, BD-NOS). Tim COBY menemukan bahwa 25% dari 92
anak-anak dan remaja dengan BD-NOS telah berubah ke BD-I atau BD-II pada 2
tahun follow-up. Pada 4-tahun tindak lanjut, 38% dari 141 subyek BD-NOS telah
berubah ke BD-I atau BD-II.
Geller et al., memeriksa transisi ke BD pada kalangan orang dewasa muda
yang telah berpartisipasi dalam studi pengobatan farmakologis terhadap depresi
anak. Pada 10 tahun tindak lanjut, 49% dari 72 subyek dengan depresi berat
sebelum pubertas telah berubah ke beberapa bentuk BD.
Kochman et al., melakukan studi tindak lanjut 2 tahun pada anak-anak dan
remaja dengan gangguan depresi mayor dan probands dengan gangguan bipolar.
Mereka menemukan bahwa mereka yang menunjukkan kombinasi suasana hati
tinggi dengan mudah marah dan mood yang turun naik secara cepat (diber nama
cyclotaxia) lebih mungkin untuk mengembangkan episode manik.
Akiskal et al. menemukan bahwa “suasana hati labil”, “energi-aktivitas” dan
“melamun” faktor sifat sangat diprediksi berubah ke BD-II di pemuda dengan
depresi unipolar.
Studi dalam Sampel Berdasarkan Komunitas
Studi longitudinal yang dilakukan dalam sampel berbasis masyarakat yang tidak
dipilih dapat memfasilitasi generalisasi temuan. Dalam studi kohort kelahiran
Dunedin (New-Zealand) (N = 922 anak), Kim-Cohen et al., menemukan bahwa
74% orang dewasa dengan BD menunjukkan tanda-tanda awal sebelum 18 tahun
dan 50% sebelum 15 tahun. Semua orang dewasa yang mengembangkan BD
menunjukkan gangguan pediatrik kejiwaan: gangguan kecemasan, dan/atau
gangguan depresi, dan/atau gangguan disruptif. Dalam studi The Great Smoky
Mountains (N = 717 anak), pemuda yang mengembangkan BD lebih mungkin
untuk menyajikan gangguan kejiwaan pada masa remaja seperti kecemasan (OR