E$/9éD/ & ;%8 ;2Q9ò+8%F+ D%9ò/9$ê 0 1 · 2018-07-02 · เลขที่ 120 หมู่ 3 ชั้น 2 - 4 อำคำรรวมหน่วย ... 82/30 ม.6 ถนนล

แนวทางเวชปฏบตส�าหรบโรคเบาหวาน พ.ศ. 2560 1

แนวทางเวชปฏบตส�าหรบโรคเบาหวาน พ.ศ. 25602


แนวทางเวชปฏบตสำาหรบโรคเบาหวาน 2560

แนวทางเวชปฏบตสำาหรบโรคเบาหวาน 2560


แนวทางเวชปฏบตสำาหรบโรคเบาหวาน 2560Clinical Practice Guideline for Diabetes 2017

ISBN : 978-616-7859-15-6

พมพครงท : 3

จ�ำนวนพมพ : 3,500 เลม

รำคำ : 100 บำท

จดท�ำโดย : สมาคมโรคเบาหวานแหงประเทศไทย

ในพระราชปถมภสมเดจพระเทพรตนราชสดาฯ สยามบรมราชกมาร

อำคำรเฉลมพระบำรม ๕๐ ป ชน 10 เลขท 2 ซอยเพชรบร 47

ถนนเพชรบรตดใหม แขวงบำงกะป เขตหวยขวำง กรงเทพมหำนคร 10310

โทรศพท 0 2716 5412 โทรสำร 0 2716 5411

www.dmthai.org

สมาคมตอมไรทอแหงประเทศไทย

อำคำรเฉลมพระบำรม ๕๐ ป ชน 10 เลขท 2 ซอยเพชรบร 47

ถนนเพชรบรตดใหม แขวงบำงกะป เขตหวยขวำง กรงเทพมหำนคร 10310

โทรศพท 0 2716 6337 โทรสำร 0 2716 6338

www.thaiendocrine.org

กรมการแพทย กระทรวงสาธารณสข

สถำบนวจยและประเมนเทคโนโลยทำงกำรแพทย

ถนนตวำนนท ต�ำบลตลำดขวญ อ�ำเภอเมอง จงหวดนนทบร 11000

โทรศพท 0 2590 6395 โทรสำร 0 2965 9844

www.dms.moph.go.th

ส�านกงานหลกประกนสขภาพแหงชาต

เลขท 120 หม 3 ชน 2 - 4 อำคำรรวมหนวยรำชกำร

“ศนยรำชกำรเฉลมพระเกยรต ๘๐ พรรษำ ๕ ธนวำคม ๒๕๕๐”

ถนนแจงวฒนะ แขวงทงสองหอง เขตหลกส กรงเทพมหำนคร 10210

โทรศพท 0 2141 4000 โทรสำร 0 2143 9730

www.dms.moph.go.th

ออกแบบ/พมพ : บรษท รมเยน มเดย จ�ากด

82/30 ม.6 ถนนล�ำลกกำ ต�ำบลบงค�ำพรอย อ�ำเภอล�ำลกกำ ปทมธำน 12150


ค�ำนยม

โรคเบำหวำนจดเปนโรคไมตดตอทพบบอยทสด ควบคกบโรคควำมดนโลหตสงและไขมนในเลอด

ผดปกต โรคนพบบอยมำกกวำรอยละ ๕ ขนไปในประชำชนไทยวย ๓๐ ถง ๖๐ ป หำกนบเฉพำะประชำกร

ในชมชนเมองอำจจะมควำมชกถงรอยละ ๑๐ ววฒนำกำรของขอมลวชำกำรทเกยวกบโรคเบำหวำนในดำน

กลไกกำรเกดโรค พยำธก�ำเนดและพยำธสภำพของโรคเบำหวำน ยำรกษำโรคเบำหวำน และขอมลดำนกำร

ปฏบตตนทเหมำะสมของผปวยเบำหวำน และกำรปรบเปลยนพฤตกรรมชวตเกดขนใหมและมอยำงตอเนอง

สงผลใหมกำรคดคนยำขนำนใหม เกณฑกำรวนจฉยใหม และกำรปฏบตตนทตองมกำรปรบเปลยนตลอดเวลำ

เชนกน โดยมเปำหมำยทจะท�ำใหกำรบรบำลผปวยกลมนมควำมจ�ำเพำะมำกขน ไดผลเรวและดมำกขน

เพอท�ำใหชวตของผปวยคงสภำพปกตหรอกลบไปสสภำพปกตไดดและเรวทสด จนใกลเคยงกบผทไมไดปวย

เปนโรคน นอกจำกน วชำกำรในปจจบนยงจะท�ำใหผปวยหรอผทมโอกำสสงทจะปวยเปนโรคนไดพบกบแพทย

หรอวธกำรรกษำหรอปองกนไดเรวขน เพอปองกนกำรเกดพยำธสภำพทเกดขนแลวไมสำมำรถแกไขได

กำรปองกนกำรเกดโรคตงแตระยะแรกเรมทยงไมมอำกำรจะท�ำใหชวตของผปวยยนยำวอยำงมคณภำพ

และทรงคณคำทเปนประโยชนแกสงคมตอไป นอกจำกนน กำรรกษำโรคเบำหวำนใหไดผลดจรงตองดแลรกษำ

โรครวม ทงควำมดนโลหตสงและไขมนในเลอดผกปกตใหไดผลดดวย แมวำแนวทำงฉบบนจะมหลำยหนำ

แตกเปนเนอหำทครอบคลมสำระส�ำคญททนสมย ผทอำนแนวทำงเวชปฏบตส�ำหรบโรคเบำหวำน ๒๕๖๐ น

จนจบและมควำมเขำใจ จะไดรบทรำบขอมลททนสมยและสำมำรถน�ำไปปฏบตตำมไดโดยงำย และเกดควำม

คมคำกบกำรทไดอำนแนวทำงฉบบน

ในนำมของรำชวทยำลยอำยรแพทยแหงประเทศไทย ขำพเจำขอขอบคณศำสตรำจำรยเกยรตคณ

แพทยหญงวรรณ นธยำนนท นำยกสมำคมโรคเบำหวำนแหงประเทศไทยฯ กรรมกำรสมำคมโรคเบำหวำน

แหงประเทศไทยฯ และคณะผจดท�ำแนวทำงเวชปฏบตส�ำหรบโรคเบำหวำน ๒๕๖๐ ใหมเนอหำสำระท

ครอบคลมเพอใหแพทย บคลำกรทำงกำรแพทย และผเกยวของ ไดอำน ศกษำ และพจำรณำน�ำไปใชใหเกด

ประโยชนในเวชปฏบตและกำรบรบำลผปวยสบไป

ศำสตรำจำรยเกยรตคณนำยแพทยอมร ลลำรศม

ประธานราชวทยาลยอายรแพทยแหงประเทศไทย



ค�ำนยม

ววฒนำกำรกำรดแลและรกษำโรคเรอรง โดยเฉพำะโรคเบำหวำนและควำมดนโลหตสง มควำมกำวหนำขนมำกมำย ในชวงทประเทศไทยมหลกประกนสขภำพถวนหนำในป 2545 เทยบกบปจจบน แตอยำงไรกตำมในระบบบรหำรสำธำรณสข กยงม “ชองวำง” ของกำรเขำถงบรกำรทมคณภำพตอเนอง เชอมโยงกนระหวำงหนวยบรกำรประสำนงำนกบชมชน ครอบครว ตำมแบบแผนกำรดแลทเรยกวำ Chronic Care Model ชองวำงดงกลำวสงผลใหขอมลผลแทรกซอนจำกโรค เชน จอตำผดปกตจำกเบำหวำน โรคไตเรอรง โรคหวใจและ หลอดเลอด โรคหลอดเลอดสมองยงคงมอบตกำรณสง ซงเปนปญหำทำทำยเกยวกบกำรบรหำรงบประมำณ และกำรพฒนำคณภำพชวตประชำชน จำกกำรส�ำรวจสภำวะสขภำพประชำชนไทยโดยกำรตรวจรำงกำย ครงท 5 พ.ศ. 2556-2557 พบวำประชำกรไทยอำย 15 ปขนไป มควำมซกเบำหวำนถงรอยละ 8.9 ควำม ดนโลหตสงรอยละ 24.7 มผเปนโรคเบำหวำนไดรบกำรรกษำและควบคมระดบน�ำตำลไดดเพยงรอยละ 23.7 ควำมดนโลหตสงควบคมไดดเพยงรอยละ 27.7

คณะกรรมกำรพฒนำและก�ำกบทศทำงกำรควบคมปองกนและรกษำผปวยโรคเบำหวำนและควำม ดนโลหตสงในระบบหลกประกนสขภำพถวนหนำ ไดก�ำหนดแนวทำงและมำตรกำรยกระดบคณภำพและ เชอมโยงระบบกำรดแลในระบบบรกำรสำธำรณสข เชอมโยงกบแผนกำรจดกำรสำธำรณสข (Service plan) ของกระทรวงสำธำรณสขในทกเขตบรกำรสขภำพ โดยกำรสรำงควำมรวมมอกบหนวยงำนตำงๆ ทงภำครฐและเอกชน เชน สมำคม/สภำวชำชพ สถำบนกำรศกษำ องคกรปกครองสวนทองถน องคกรประชำชนทกภำคสวน เพอใหเกดกำรขบเคลอนรวมกนในกำรควบคมปองกนดแลผ ปวยและกลมเสยงตำงๆ เพอลดหรอชะลอ กำรเกดโรค และ/หรอกำรเกดภำวะแทรกซอนของผปวย

แนวทำงเวชปฏบตฉบบทไดรบกำรทบทวนใหมน นบเปนเครองมอทส�ำคญส�ำหรบผใหกำรดแลรกษำ ผปฏบตงำนทหนวยบรกำรทกระดบ รวมทงประชำชนกลมเปำหมำย ไดใชเปนแนวปฏบตและตดตำมคณภำพกำรรกษำ กำรปองกนระดบปฐมภม ทตยภม (Primary Prevention, Secondary Prevention) ใหค�ำแนะน�ำ ปองกนภำวะแทรกซอน ซงเปนเปำหมำยหนงทส�ำคญของกำรด�ำเนนงำนของส�ำนกงำนหลกประกนสขภำพแหงชำต ทตองกำรใหประชำชนถวนหนำไดมโอกำสเขำถงบรกำรสำธำรณสขทจ�ำเปน อยำงมคณภำพ โดย ไมทงใครไวเบองหลงตำมเปำหมำยพฒนำทยงยน Sustainable Development Goal ขององคกำรอนำมยโลก และตำมยทธศำสตรหลกประกนสขภำพแหงชำตฉบบท 4 (2560-2564)

ขอขอบพระคณคณะท�ำงำนจำกสมำคมวชำชพและสถำบนตำงๆ ทจดท�ำแนวทำงเวชปฏบตส�ำหรบ โรคเบำหวำน 2560 ไดแก สมำคมเบำหวำนแหงประเทศไทย ในพระรำชปถมภฯ สมำคมตอมไรทอแหงประเทศไทย และสถำบนวจยและประเมนเทคโนโลยทำงกำรแพทย กรมกำรแพทย กระทรวงสำธำรณสข

ส�ำนกงำนหลกประกนสขภำพแหงชำต หวงเปนอยำงยงวำแนวทำงเวชปฏบตส�ำหรบโรคเบำหวำน 2560 น จะเปนเครองมอทมประโยชนในกำรพฒนำคณภำพกำรดแลผปวยเบำหวำนใหแกแพทยและบคลำกรทำงกำรแพทยและกำรสำธำรณสขทเกยวของในทกระดบตอไป

นำยแพทยชชย ศรช�ำนรองเลขำธกำร รกษำกำรแทน

เลขำธกำรส�ำนกงำนหลกประกนสขภำพแหงชำต31 มนำคม 2560



ค�ำน�ำ

เบำหวำนเปนปญหำสำธำรณสขทคกคำมสขภำพคนไทยเพมสงขนทกป จำกขอมลควำมชกของ

โรคเบำหวำนในประชำกรอำยตงแต 15 ป ขนไป พบวำเบำหวำนเพมขนจำกรอยละ 6.9 ใน พ.ศ. 2552

เปนรอยละ 8.9 ใน พ.ศ. 2557 และมแนวโนมสงขนเรอยๆ ปจจบนประเทศไทยมผเปนเบำหวำนไมนอยกวำ

4 ลำนคน เมอเปนเบำหวำนและไมไดรบกำรดแลรกษำทถกตองจะกอใหเกดภำวะแทรกซอนในหลำยระบบ

ของรำงกำย ไดแก จอตำผดปกตจำกเบำหวำน โรคไตเรอรง โรคหลอดเลอดหวใจและหลอดเลอดสมอง และ

ภำวะแทรกซอนทเทำและขำ สงผลกระทบตอวถกำรด�ำรงชวต ภำระเศรษฐกจของผปวย ครอบครว และ

ประเทศชำต

กรมกำรแพทยในฐำนะกรมวชำกำรของกระทรวงสำธำรณสข รวมกบองคกรวชำชพ และหนวยงำน

ทเกยวของ พฒนำแนวทำงเวชปฏบตส�ำหรบโรคเบำหวำน 2560 เพอสงเสรม สนบสนน พฒนำคณภำพ

กำรบรกำรดำนโรคเบำหวำนใหไดตำมมำตรฐำน เพอใหบคลำกรทำงกำรแพทยและสำธำรณสขไดมแนวทำง

ปฏบตในกำรดแลโรคเบำหวำน ทกำวทนตอเทคโนโลยทำงกำรแพทยทมกำรเปลยนแปลงอยำงรวดเรวและ

ตอเนอง เกดควำมร ควำมเขำใจ และมทกษะในกำรตรวจวนจฉยวำงแผนกำรรกษำและฟนฟสมรรถภำพผปวย

รวมทงใหมกำรสงตอเพอรบกำรรกษำทถกตองเหมำะสม รวมถงมขอมล ควำมร เพอสนบสนนใหผ เปน

เบำหวำนและญำต สำมำรถปรบเปลยนพฤตกรรมสขภำพ ควบคกบกำรดแลรกษำ ซงจะเปนกำรชะลอกำรเกด

ภำวะแทรกซอนตำงๆ ท�ำใหผเปนเบำหวำนมคณภำพชวตทด

นำยแพทยธรพล โตพนธำนนท

อธบดกรมการแพทย



ค�ำน�ำ

เบำหวำนเปนโรคเรอรงทต องดแลรกษำตอเนอง กำรรกษำมจดประสงคและเปำหมำยชดเจน

เพอปองกนไมใหเกดโรคแทรกซอน ใหผปวยมสขภำพด และมคณภำพชวตทด กำรบรรลผลลพธดงกลำว

ตองกำรทมสหสำขำวชำชพรวมกนใหกำรดแลรกษำ โดยใหควำมรเกยวกบโรค วธกำรรกษำ สรำงทกษะกำรกน

กำรอยทถกตอง โนมนำวสรำงแรงจงใจใหผปวยปฏบตไดจรง กจกรรมเหลำนนอกจำกไดประโยชนในกำร

รกษำแลว ยงเกดประโยชนในกำรปองกนโรคเบำหวำนและสงเสรมสขภำพดวย

กำรคดกรองหำผเปนเบำหวำนมควำมจ�ำเปนส�ำหรบคนหำผทเปนโรคในระยะเรมแรก เพอใหกำรวนจฉย

และรกษำ เพรำะโรคในระยะทเรมเปนสำมำรถควบคมใหไดตำมเปำหมำยงำยกวำและปองกนกำรเกดโรค

แทรกซอนไดมำกกวำ อกทง หำกพบผมควำมเสยงทจะเปนโรคเบำหวำนสำมำรถใหกำรปองกนหรอชะลอไมให

เกดโรคเบำหวำนได นอกจำกกำรควบคมระดบน�ำตำลในเลอดแลว ยงตองควบคมปจจยอนๆ ทมผลตอกำรเกด

โรคแทรกซอน โรคเบำหวำนและโรคแทรกซอนมกำรด�ำเนนโรคแบบคอยเปนคอยไปโดยไมมอำกำร กำรดแล

รกษำโรคเบำหวำนในระยะยำวจงถอวำมควำมซบซอนในระดบหนง

แนวทำงเวชปฏบตนครอบคลมกำรจดกำรโรคเบำหวำน ทงกำรใหบรกำร กำรปองกน และกำรดแลรกษำ

ประกอบกบมขอมลใหมจำกกำรศกษำวจยปรำกฏขนเปนระยะ คณะผจดท�ำฯ ไดปรบปรงเนอหำใหทนสมย

เพมรำยละเอยดกำรรกษำกรณ ถอศลอด ผทมโรคไตเรอรงและภำวะไตวำย หวงวำแนวทำงเวชปฏบตนจะเปน

ประโยชนในกำรจดกำรโรคเบำหวำนส�ำหรบทมดแลรกษำโรคเบำหวำนทกระดบ

คณะผจดท�ำ

แนวทางเวชปฏบตส�าหรบโรคเบาหวาน ๒๕๖๐


รำยนำมคณะท�ำงำนจดท�ำแนวทำงเวชปฏบตส�ำหรบโรคเบำหวำน ๒๕๖๐

1. ศำสตรำจำรยเกยรตคณแพทยหญงชนกำ ตจนดำ ทปรกษำ

2. นำยแพทยวรภทร วงษสวสด ทปรกษำ

3. อธบดกรมกำรแพทย กระทรวงสำธำรณสข ทปรกษำ

4. ศำสตรำจำรยนำยแพทยสำธต วรรณแสง ทปรกษำ

5. รองศำสตรำจำรยนำยแพทยธวชชย พรพฒนดษฐ ทปรกษำ

6. ศำสตรำจำรยเกยรตคณแพทยหญงวรรณ นธยำนนท ประธำน

7. พลตรหญงศำสตรำจำรยคลนกแพทยหญงอมพำ สทธจ�ำรญ กรรมกำร

8. แพทยหญงศรวรรณำ พลสรรพสทธ กรรมกำร

9. นำยแพทยธนะรตน อมสวรรณศร กรรมกำร

10. แพทยหญงเขมรสม ขนศกเมงรำย กรรมกำร

11. พลตรหญงแพทยหญงยพน เบญจสรตนวงศ กรรมกำร

12. รองศำสตรำจำรยแพทยหญงอมพกำ มงคละพฤกษ กรรมกำร

13. รองศำสตรำจำรยนำยแพทยสมพงษ สวรรณวลยกร กรรมกำร

14. ศำสตรำจำรยนำยแพทยสทน ศรอษฎำพร กรรมกำร

15. รองศำสตรำจำรยนำยแพทยธงชย ประฏภำณวตร กรรมกำร

16. รองศำสตรำจำรยแพทยหญงสภำวด ลขตมำศกล กรรมกำร

17. รองศำสตรำจำรยแพทยหญงธนน สหกจรงเรอง กรรมกำร

18. ศำสตรำจำรยนำยแพทยชชลต รตรสำร กรรมกำร

19. นำยแพทยเพชร รอดอำรย กรรมกำร

20. รองศำสตรำจำรยแพทยหญงรตนำ ลลำวฒนำ กรรมกำร

21. รองศำสตรำจำรยนำยแพทยสำรช สนทรโยธน กรรมกำร

22. รองศำสตรำจำรย ดร.ภก.เนต สขสมบรณ กรรมกำร

23. ผชวยศำสตรำจำรย ดร.วนทนย เกรยงสนยศ กรรมกำร

24. ศำสตรำจำรยคลนกนำยแพทยชยชำญ ดโรจนวงศ กรรมกำรและเลขำนกำร


หลกกำรของแนวทำงเวชปฏบตส�ำหรบโรคเบำหวำน 2560

แนวทำงเวชปฏบตน เปนเครองมอสงเสรมคณภำพของกำรบรกำรโรคเบำหวำนทเหมำะสมกบทรพยำกร

และเงอนไขของสงคมไทย โดยหวงผลในกำรสงเสรมและพฒนำบรกำรโรคเบำหวำนใหมประสทธภำพ

เกดประโยชนสงสด และค มคำ ขอแนะน�ำตำงๆ ในแนวทำงเวชปฏบตนไมใชขอบงคบของกำรปฏบต

ผใชสำมำรถปฏบตแตกตำงไปจำกขอแนะน�ำนได ในกรณทสถำนกำรณแตกตำงออกไป หรอมขอจ�ำกด

ของสถำนบรกำรและทรพยำกร หรอมเหตผลทสมควรอนๆ โดยใชวจำรณญำณซงเปนทยอมรบและอยบน

พนฐำนหลกวชำกำรและจรรยำบรรณ


คณภำพหลกฐำนและค�ำชแจงน�ำหนกค�ำแนะน�ำ

คณภาพหลกฐาน (Quality of Evidence)

คณภาพหลกฐานระดบ 1 หมำยถง หลกฐำนทไดจำก

1.1 กำรทบทวนแบบมระบบ (systematic review) จำกกำรศกษำแบบกลมสมตวอยำง-ควบคม

(randomized-controlled clinical trial) หรอ

1.2 กำรศกษำแบบกลมสมตวอยำง-ควบคมทมคณภำพดเยยม อยำงนอย 1 ฉบบ (well-designed

randomized-controlled clinical trial)


2.1 กำรทบทวนแบบมระบบของกำรศกษำควบคมแตไมไดส มตวอยำง (non-randomized

controlled clinical trial) หรอ

2.2 กำรศกษำควบคมแตไมสมตวอยำงทมคณภำพดเยยม (well-designed non-randomized

controlled clinical trial) หรอ

2.3 หลกฐำนจำกรำยงำนกำรศกษำตำมแผนตดตำมไปหำผล (cohort) หรอ กำรศกษำวเครำะห

ควบคมกรณยอนหลง (case control analytic studies) ทไดรบกำรออกแบบวจยเปนอยำงด ซงมำจำก

สถำบนหรอกลมวจยมำกกวำหนงแหง/กลม หรอ

2.4 หลกฐำนจำกพหกำลำนกรม (multiple time series) ซงมหรอไมมมำตรกำรด�ำเนนกำร หรอ

หลกฐำนทไดจำกกำรวจยทำงคลนกรปแบบอนหรอทดลองแบบไมมกำรควบคมซงมผลประจกษถงประโยชน

หรอโทษจำกกำรปฏบตมำตรกำรทเดนชดมำก เชน ผลของกำรน�ำยำเพนนซลนมำใชในรำว พ.ศ. 2480 จะได

รบกำรจดอยในหลกฐำนประเภทน


3.1 กำรศกษำพรรณนำ (descriptive studies) หรอ

3.2 กำรศกษำควบคมทมคณภำพพอใช (fair-designed controlled clinical trial)



4.1 รำยงำนของคณะกรรมกำรผเชยวชำญ ประกอบกบควำมเหนพองหรอฉนทำมต (consensus)

ของคณะผเชยวชำญ บนพนฐำนประสบกำรณทำงคลนก หรอ

4.2 รำยงำนอนกรมผปวยจำกกำรศกษำในประชำกรตำงกลม และคณะผศกษำตำงคณะอยำงนอย

2 ฉบบรำยงำนหรอควำมเหนทไมไดผำนกำรวเครำะหแบบมระบบ

4.3 เชน เกรดรำยงำนผปวยเฉพำะรำย (anecdotal report) ควำมเหนของผเชยวชำญเฉพำะรำย

จะไมไดรบกำรพจำรณำวำเปนหลกฐำนทมคณภำพในกำรจดท�ำแนวทำงเวชปฏบตน

นำาหนกคำาแนะนำา (Strength of Recommendation)

น�าหนกค�าแนะน�า + + หมำยถง ควำมมนใจของค�ำแนะน�ำใหท�ำอยในระดบสง เพรำะมำตรกำร

ดงกลำวมประโยชนอยำงยงตอผปวยและคมคำ (cost effective) “ควรท�า”

น�าหนกค�าแนะน�า + หมำยถง ควำมมนใจของค�ำแนะน�ำใหท�ำอยในระดบปำนกลำง เนองจำกมำตรกำร

ดงกลำวอำจมประโยชนตอผปวยและอำจคมคำในภำวะจ�ำเพำะ “นาท�า”

น�าหนกค�าแนะน�า +/- หมำยถง ควำมมนใจยงไมเพยงพอในกำรใหค�ำแนะน�ำ เนองจำกมำตรกำร

ดงกลำวยงมหลกฐำนไมเพยงพอ ในกำรสนบสนนหรอคดคำนวำอำจมหรออำจไมมประโยชนตอผ ปวย

และอำจไมคมคำ แตไมกอใหเกดอนตรำยตอผปวยเพมขน ดงนนกำรตดสนใจกระท�ำขนอยกบปจจยอนๆ

“อาจท�าหรอไมท�า”

น�าหนกค�าแนะน�า - หมำยถง ควำมมนใจของค�ำแนะน�ำหำมท�ำอย ในระดบปำนกลำง เนองจำก

มำตรกำรดงกลำวไมมประโยชนตอผปวยและไมคมคำ หำกไมจ�ำเปน “ไมนาท�า”

น�าหนกค�าแนะน�า - - หมำยถง ควำมมนใจของค�ำแนะน�ำหำมท�ำอยในระดบสง เพรำะมำตรกำร

ดงกลำวอำจเกดโทษหรอกอใหเกดอนตรำยตอผปวย “ไมควรท�า”


สำรบญ

ค�ำนยม 5

ค�ำน�ำ 9

รำยนำมคณะท�ำงำนจดท�ำแนวทำงเวชปฏบตส�ำหรบโรคเบำหวำน 12

หลกกำรของแนวทำงเวชปฏบตส�ำหรบโรคเบำหวำน 2560 13

ค�ำชแจงน�ำหนกค�ำแนะน�ำและคณภำพหลกฐำน 14

หมวด 1 โรคเบาหวาน บทท 1 ชนดของโรคเบำหวำน 21

บทท 2 กำรประเมนควำมเสยง แนวทำงกำรคดกรอง กำรวนจฉยโรคเบำหวำน 25

ในผใหญ และกำรประเมนทำงคลนกเมอแรกวนจฉย

บทท 3 เปำหมำยกำรรกษำ กำรตดตำม กำรประเมนผลกำรรกษำ และกำรสงปรกษำ 35

หมวด 2 การรกษา บทท 4 กำรใหควำมรและสรำงทกษะเพอกำรดแลโรคเบำหวำนดวยตนเอง 45

บทท 5 กำรปรบเปลยนพฤตกรรมชวต 55

บทท 6 กำรใหยำเพอควบคมระดบน�ำตำลในเลอดในผใหญ 65

บทท 7 กำรดแลตนเองในเดอนรอมฎอน (ถอศลอด) 77

บทท 8 กำรรกษำเบำหวำนในผเปนโรคไตเรอรง 83

บทท 9 กำรตรวจระดบน�ำตำลในเลอดดวยตนเอง 93

หมวด 3 ภาวะแทรกซอน บทท 10 กำรวนจฉย ประเมน รกษำและปองกนภำวะน�ำตำลต�ำในเลอดในผปวย 101

เบำหวำนผใหญ

บทท 11 แนวทำงกำรตรวจคนและดแลรกษำภำวะแทรกซอนจำกเบำหวำนทตำและไต 121

บทท 12 แนวทำงกำรปองกนและรกษำภำวะแทรกซอนของหลอดเลอดหวใจและ 131

หลอดเลอดสมอง

บทท 13 แนวทำงกำรตรวจคน กำรปองกน และกำรดแลรกษำปญหำทเทำจำกเบำหวำน 137


หมวด 4 เบาหวานในเดกและหญงมครรภ บทท 14 กำรคดกรอง วนจฉย และรกษำเบำหวำนในเดกและวยรน 147

บทท 15 กำรปองกนภำวะแทรกซอนเฉยบพลนในผปวยเบำหวำนเดกและวยรน 161

บทท 16 เบำหวำนในหญงมครรภ 167

หมวด 5 การบรหารจดการ บทท 17 บทบำทสถำนบรกำรและตวชวด 177

บทท 18 กำรดแลเบำหวำนในโรงพำยำบำลสงเสรมสขภำพต�ำบล 183

บทท 19 กำรดแลเบำหวำนโดยรำนยำคณภำพ 187

ภาคผนวก ภำคผนวก 1 วธกำรทดสอบควำมทนตอกลโคส (Oral Glucose Tolerance Test) 195

ภำคผนวก 2 กำรปองกนและรกษำแผลทเทำในผปวยเบำหวำน 197

แนวทางเวชปฏบตส�าหรบโรคเบาหวาน พ.ศ. 256018ฌ


หมวด 1 โรคเบาหวาน


แนวทางเวชปฏบตส�าหรบโรคเบาหวาน พ.ศ. 2560 211โรคเบำหวำนแบงเปน 4 ชนดตำมสำเหตของกำรเกดโรค1-3

1. โรคเบำหวำนชนดท 1 (type 1 diabetes mellitus, T1DM)

2. โรคเบำหวำนชนดท 2 (type 2 diabetes mellitus, T2DM)

3. โรคเบำหวำนขณะตงครรภ (gestational diabetes mellitus, GDM)

4. โรคเบำหวำนทมสำเหตจ�ำเพำะ (specific types of diabetes due to other causes)

กำรระบชนดของโรคเบำหวำน อำศยลกษณะทำงคลนกเปนหลก หำกไมสำมำรถระบไดชดเจนในระยะ

แรก ใหวนจฉยตำมควำมโนมเอยงทจะเปนมำกทสด (provisional diagnosis) และระบชนดของโรคเบำหวำน

ตำมขอมลทมเพมเตมภำยหลง ในกรณทจ�ำเปนและ/หรอสำมำรถท�ำได อำจยนยนชนดของโรคเบำหวำนดวย

ผลตรวจทำงหองปฏบตกำร

โรคเบาหวานชนดท 1 (T1DM)เปนผลจำกกำรท�ำลำยเบตำเซลลทตบออนจำกภมค มกนของรำงกำยโดยผำนขบวนกำร cellular-

mediated สวนใหญพบในคนอำยนอย รปรำงไมอวน มอำกำรปสสำวะมำก กระหำยน�ำ ดมน�ำมำก ออนเพลย

น�ำหนกลด อำจจะเกดขนไดอยำงรวดเรวและรนแรง (มกพบในวยเดก) ซงในบำงกรณพบภำวะเลอดเปนกรด

จำกสำรคโตน (ketoacidosis) เปนอำกำรแสดงแรกของโรค หรอมกำรด�ำเนนโรคชำๆ จำกระดบน�ำตำล

ทสงปำนกลำงแลวเกดภำวะ ketoacidosis เมอมกำรตดเชอหรอสงกระตนชนดอน ซงมกจะพบกำรด�ำเนนโรค

ในกรณหลงนในผ ใหญ กำรตรวจทำงหองปฏบตกำรทสนบสนนคอ พบระดบ ซ-เปปไทด (C-peptide)

ในเลอดต�ำหรอวดไมไดเลย และ/หรอ ตรวจพบปฏกรยำภมค มกนตอสวนของเซลลไอสเลท ไดแก islet

cell autoantibody, antibody ตอ อนซลน, GAD65, tyrosine phosphatases IA-2 and IA-2ß, และ ZnT8

(zinc transporter 8) เบำหวำนชนดนมควำมสมพนธกบ HLA DQA DQB ซงกำรตรวจพบ autoantibody

ตำงๆ ในญำตพนองของผปวย แตยงไมเกดภำวะเบำหวำน สำมำรถพยำกรณกำรเกดโรคในบคคลนนๆ วำม

โอกำสเปนโรคเบำหวำนชนดท 1 ได (ถำม autoantibody ตงแตสองตวขนไป จะมโอกำสกำรเกดโรคเบำหวำน

รอยละ 70 ในเวลำ 10 ป และรอยละ 84 ในเวลำ 15 ป ท�ำใหกำรเฝำระวงกำรเกดโรคสำมำรถท�ำไดดยงขน3)

ในบำงกรณผปวยเบำหวำนชนดท 1 อำจจะพบรวมกบโรคภมคมกนผดปกตชนดอนๆ เชน Hashimoto’s

thyroiditis, Graves’ disease, pernicious anemia, autoimmune hepatitis, vitiligo หรอ celiac

disease

ส�ำหรบ idiopathic type 1 diabetes คอกลมผ ปวยทมลกษณะเหมอน autoimmune type 1

diabetes แตไมพบภำวะภมค มกนทผดปกตดงกลำวขำงตน พบไดในกลมประชำกรในทวปเอเชย และ

แอฟรกำ นอกจำกนในผปวยบำงรำยอำจจะไมตองไดรบกำรรกษำดวยอนซลนตลอดไปได ในกลมนจะไมม

ควำมสมพนธกบ HLA ชนดตำงๆ แตจะมประวตครอบครวทชดเจน

บททชนดของโรคเบาหวาน


โรคเบาหวานชนดท 2 (T2DM)เปนชนดทพบบอยทสดในคนไทย พบประมำณรอยละ 95 ของผปวยเบำหวำนทงหมด เปนผลจำกกำร

มภำวะดอตออนซลน (insulin resistance) รวมกบควำมบกพรองในกำรผลตอนซลนทเหมำะสม (relative

insulin deficiency) มกพบในคนอำย 30 ปขนไป รปรำงทวมหรออวน (ดชนมวลกำยในคนเอเชย 23 กก./ม.2)

อำจไมมอำกำรผดปกต หรออำจมอำกำรของโรคเบำหวำนได อำกำรมกไมรนแรงและคอยเปนคอยไป มกม

ประวตโรคเบำหวำนชนดท 2 ในพอ แม หรอ พ นอง โดยทควำมเสยงตอกำรเกดโรคเบำหวำนชนดนพบมำกเมอ

มอำยสงขน มน�ำหนกตวเพมขน กำรขำดกำรออกก�ำลงกำย และพบมำกขนในหญงทมประวตกำรเปนเบำหวำน

ขณะตงครรภ

อยำงไรกตำมโรคเบำหวำนทงสองชนดสำมำรถมอำกำรแสดงทคลำยคลงกนได เชน ผปวยเบำหวำนชนด

ท 1 และ 2 สำมำรถพบไดในเดกและผใหญ ผปวยเบำหวำนชนดท 2 บำงรำยสำมำรถเกดภำวะ diabetic

ketoacidosis ไดท�ำใหกำรวนจฉยจำกอำกำรแสดงทำงคลนกในชวงแรกท�ำไดยำก และตองใชกำรตรวจทำง

หองปฏบตกำรเพมเตม เชน กำรตรวจระดบ antibody หรอ C-peptide และใชกำรตดตำมผปวยในระยะตอ

ไปรวมดวย

โรคเบาหวานขณะตงครรภ (GDM)โรคเบำหวำนขณะตงครรภ เกดจำกกำรทมภำวะดอตออนซลนมำกขนในระหวำงตงครรภ จำกปจจยจำก

รก หรอ อนๆ และตบออนของมำรดำไมสำมำรถผลตอนซลนใหเพยงพอกบควำมตองกำรได สำมำรถตรวจพบจำกกำรท�ำ oral glucose tolerance test (OGTT) ในหญงมครรภในไตรมำสท 2 หรอ 3 โดยจะตรวจทอำยครรภ 24-28 สปดำหดวยวธ “one-step” ซงเปนกำรท�ำกำรตรวจครงเดยวโดยกำรใช 75 กรม OGTT หรอ “two-step” ซงจะใชกำรตรวจกรองดวย 50 กรม glucose challenge test แลวตรวจยนยนดวย 100 กรม OGTT (รำยละเอยดดบทท 16 เบำหวำนในหญงมครรภและภำคผนวก 1) โรคเบำหวำนขณะตงครรภนมกจะหำยไปหลงคลอด

ส�ำหรบหญงตงครรภทพบระดบน�ำตำลในเลอดขณะอดอำหำร 126 มก./ดล.หรอมคำ A1C 6.5% ในไตรมำสท 1 จะจดอยในผปวยทเปนโรคเบำหวำนอยเดมแลวกอนกำรตงครรภ ซงอำจจะเปนเบำหวำนชนดท 1 หรอ ชนดท 2 หรอ อำจจะเปนเบำหวำนชนดอนๆ เชน MODY ได กำรวนจฉยแยกโรควำเปนเบำหวำนชนดใด มควำมส�ำคญตอกำรดแลรกษำผปวยเหลำนใหเหมำะสม

โรคเบาหวานทมสาเหตจำาเพาะ เปนโรคเบำหวำนทมสำเหตชดเจน ไดแก โรคเบำหวำนทเกดจำกควำมผดปกตทำงพนธกรรมเชน MODY

(Maturity-Onset Diabetes of the Young) โรคเบำหวำนทเกดจำกโรคของตบออน จำกควำมผดปกตของตอมไรทอ จำกยำ จำกกำรตดเชอ จำกปฏกรยำภมคมกน หรอโรคเบำหวำนทพบรวมกบกลมอำกำรตำงๆ ผปวยจะมลกษณะจ�ำเพำะของโรคหรอกลมอำกำรนนๆ หรอมอำกำรและอำกำรแสดงของโรคทท�ำใหเกด เบำหวำน

1. โรคเบำหวำนทเกดจำกควำมผดปกตบนสำยพนธกรรมเดยวทควบคมกำรท�ำงำนของเบตำเซลล คอ Maturity-onset diabetes in the young (MODY) หลำกหลำยรปแบบและควำมผดปกตของ Mitochondrial DNA เชน


- MODY 3 มควำมผดปกตของ Chromosome 12 ท HNF-1 alpha- MODY 2 มควำมผดปกตของ Chromosome 7 ท glucokinase- MODY 1 มควำมผดปกตของ Chromosome 20 ท HNF-4 alpha- Transient neonatal diabetes (most commonly ZAC/HYAMI imprinting defect บน

chromosome 6q24)- Permanent neonatal diabetes (most commonly KCNJ11 gene encoding Kir 6.2 subunit

ของ ß-cell KATP channel) โรคนสำมำรถรกษำไดดวย sulfonylureaNeonatal diabetes มกจะเกดขนภำยในอำย 6 เดอนแรก ซงจะแตกตำงจำกเบำหวำนชนดท 1 ซงมก

จะพบในอำยมำกกวำ 6 เดอนขนไป ไดมควำมพยำยำมในกำรใชสตรค�ำนวณ เพอชวยในกำรคำดกำรณควำมเปนไปไดในกำรวนจฉยผปวย

เบำหวำนวำจะเปน MODY หรอไม โดยสำมำรถดไดท http://www.diabetesgenes.org/content/ mody-probability-calculator หรอ download application ส�ำหรบโทรศพทมอถอ (diabetes diagnos-tics ไดทง itunes store และ google play store)

2. โรคเบำหวำนทเกดจำกควำมผดปกตบนสำยพนธกรรมทควบคมกำรท�ำงำนของอนซลน เชน Type A insulin resistance, Leprechaunism, Lipoatrophic diabetes, Rabson-Mendenhall syndrome

3. โรคเบำหวำนทเกดจำกโรคทตบออน เชน hemochromatosis, cystic fibrosis ตบออนอกเสบ ถกตดตบออน และ fibrocalculous pancreatopathy เปนตน

4. โรคเบำหวำนทเกดจำกโรคของตอมไรทอ เชน acromegaly, Cushing syndrome, pheochromo-cytoma, hyperthyroidism, glucagonoma, aldosteronoma

5. โรคเบำหวำนทเกดจำกยำหรอสำรเคมบำงชนด เชน pentamidine, glucocorticoids, phenytoin, gamma-interferon, nicotinic acid, diazoxide, vacor

6. โรคเบำหวำนทเกดจำกโรคตดเชอ เชน congenital rubella, cytomegalovirus7. โรคเบำหวำนทเกดจำกปฏกรยำภมคมกนทพบไมบอย เชน anti-insulin receptor antibodies,

Stiff-man syndrome8. โรคเบำหวำนทพบรวมกบกล มอำกำรตำงๆ เชน Down syndrome, Turner syndrome,

Klinefelter syndrome, Prader-Willi syndrome, Friedrich ataxia, Huntington chorea, myotonic

dystrophy, porphyria

เอกสารอางอง1. สำรช สนทรโยธน, ธต สนบบญ, กลไกกำรเกดโรคเบำหวำนชนดท 1 และชนดท 2 ใน: สำรช สนทรโยธน,

ปฏณฐ บรณะทรพยขจร บรรณำธกำร. ต�ำรำโรคเบำหวำน 2554. พมพครงท 1. กรงเทพมหำนคร : โรงพมพแหงจฬำลงกรณมหำวทยำลย หนำ 26-38.

2. American Diabetes Association. Diagnosis and classification of diabetes mellitus. Diabetes Care 2014 ; 37 (Suppl 1) : S81-S90.

3. American Diabetes Association. Classification and Diagnosis of Diabetes. Diabetes Care 2017; 40 (Suppl 1): S11-S24.



บททการประเมนความเสยง แนวทางการคดกรอง

การวนจฉยโรคเบาหวานในผใหญ

และการประเมนทางคลนกเมอแรกวนจฉย

การประเมนความเสยงตอโรคเบาหวาน จำกรำยงำนกำรส�ำรวจสขภำพประชำชนไทยโดยกำรตรวจรำงกำยครงท 5 ในป พ.ศ.2557 พบวำ

ควำมชกของโรคเบำหวำนของประชำกรไทยอำยตงแต 15 ปขนไปเทำกบรอยละ 8.9 ควำมชกของผทม

ควำมผดปกตของน�ำตำลในเลอดตอนเชำขณะอดอำหำร (Impaired fasting glucose; IFG) เทำกบรอยละ

15.6 โดยผปวยเบำหวำนรอยละ 43.2 ไมเคยไดรบกำรวนจฉยมำกอนและไมทรำบวำตนเองปวยเปนโรค

เบำหวำน1

กำรตรวจคดกรอง (screening test) นนมประโยชนในกำรคนหำผซงไมมอำกำร เพอกำรวนจฉย

และใหกำรรกษำตงแตระยะเรมแรก โดยมงหมำยปองกนมใหเกดโรคแทรกซอนจำกเบำหวำนในระยะยำว

อยำงไรกด กำรตรวจคดกรองเบำหวำนในประชำกรทวไปทกๆ คนนน มคำใชจำยสงและอำจไมค มคำ

กำรประเมนควำมเสยงตอกำรเกดโรคเบำหวำนกอนทจะท�ำกำรตรวจคดกรองนน ท�ำใหเรำสำมำรถคดเลอก

เฉพำะผปวยทมโอกำสตรวจพบวำเปนเบำหวำนไดสง (high risk screening strategy) เพอมำรบกำรตรวจ

คดกรอง ทงนเพอควำมประหยดและคมคำ

ในภำวะปจจบน ไมแนะน�ำใหตรวจคดกรองหรอประเมนควำมเสยงในกำรเกดโรคเบำหวำนชนดท 1

เนองจำกมอบตกำรณและควำมชกของโรคนต�ำมำก (นอยกวำรอยละ 0.1) และผปวยเบำหวำนชนดท 1 มกม

อำกำรและกำรด�ำเนนของโรคเรว ตำงจำกเบำหวำนชนดท 2 ทมกไมมอำกำรและมกำรด�ำเนนของโรคชำคอย

เปนคอยไป กำรประเมนควำมเสยงตอกำรเกดโรคในทนจะเกยวของกบโรคเบำหวำนชนดท 2 เทำนน

ปจจยเสยงของโรคเบำหวำนมหลำยอยำง และมน�ำหนกในกำรกอใหเกดโรคแตกตำงกน ขนอยกบแตละ

เชอชำตและสภำพภมศำสตร กำรประเมนควำมเสยงจ�ำเปนตองน�ำปจจยสวนใหญหรอทงหมดเขำมำใชรวมกน

ส�ำหรบในประเทศไทย กำรประเมนควำมเสยงกำรเกดโรคเบำหวำนเพอกำรท�ำนำยโรคน สำมำรถใช

ขอมลจำกกำรศกษำ cohort study2 ซงศกษำปจจยเสยงหลำยอยำงทสำมำรถประเมนไดง ำยดวย

แบบสอบถำมและตรวจรำงกำย ดงตำรำงท 1 โดยไมตองเจำะเลอดตรวจและท�ำไดในระดบชมชน แลว

น�ำขอมลมำค�ำนวณเปนคะแนน (risk score) สำมำรถใชท�ำนำยควำมเสยงในกำรเกดโรคเบำหวำนในอนำคต

(ใน 12 ปขำงหนำ) ไดแมนย�ำพอสมควรในคนไทย กำรประเมนโดยวธน สำมำรถน�ำมำใชเปนแนวทำงปฏบต

เพอกำรคดกรองโรคเบำหวำนในชมชนซงมขอจ�ำกดดำนงบประมำณ (น�ำหนกค�ำแนะน�ำ ++)

รำยละเอยดของกำรแปลผลคะแนนควำมเสยงทไดตอกำรเกดโรคเบำหวำนและขอแนะน�ำเพอกำร

ปฏบตดงในตำรำงท 2 เมอน�ำคะแนนของแตละปจจยเสยงมำรวมกน คะแนนจะอยในชวง 0-17 คะแนนโดย

อำจท�ำกำรตรวจคดกรองเบำหวำนเฉพำะผทมคะแนนควำมเสยงตงแต 6 ขนไป เปนตน

2


โดยสรป กำรประเมนควำมเสยงเพอตรวจกรองหำผปวย นอกจำกจะชวยคนหำผทมโอกำสเสยงทจะเปน

เบำหวำนในอนำคตและใหกำรปองกนไมใหเกดโรคเบำหวำนแลว ยงชวยใหสำมำรถตรวจพบผทเปนเบำหวำน

โดยไมมอำกำรและใหกำรรกษำแตเนนๆ ไดอกดวย วธนมประโยชนส�ำหรบปองกนและรกษำโรคเบำหวำนใน

ประชำกรไทยระดบชมชน

ตารางท 1. ปจจยเสยงของโรคเบำหวำนชนดท 2 และคะแนนควำมเสยง2

ปจจยเสยงคะแนนความเสยง

Diabetes risk score

อาย 34 – 39 ป 40 – 44 ป 45 – 49 ป ตงแต 50 ปขนไป

เพศ หญง ชำย

ดชนมวลกาย ต�ำกวำ 23 กก./ม.2

ตงแต 23 ขนไปแต นอยกวำ 27.5 กก/ม.2

ตงแต 27.5 กก./ม2ขนไปรอบเอว

ผชำยนอยกวำ 90 ซม. ผหญงนอยกวำ 80 ซม. ผชำยตงแต 90 ซม. ขนไป, ผหญงตงแต 80 ซม. ขนไป

ความดนโลหต ไมม ม

ประวตโรคเบาหวานในญาตสายตรง (พอ แม พ หรอ นอง) ไมม ม

0012

02

035

02

02

04

แนวทางการตรวจคดกรองโรคเบาหวานในผใหญกำรตรวจคดกรองโรคเบำหวำนในผใหญซงไมรวมหญงมครรภ (แผนภมท 1) ไมแนะน�ำใหคดกรอง

ในประชำกรทวๆ ไปทกคน โดยเฉพำะผทอำยนอยกวำ 35 ป และไมมควำมเสยงใดๆ แนะน�ำใหตรวจคดกรอง

ในผทมควำมเสยงสงเทำนน กำรประเมนควำมเสยงตอโรคเบำหวำนตำมขอเสนอแนะขององคกำรอนำมยโลกนน

ใชวธประเมนคะแนนควำมเสยง หรอใชเกณฑควำมเสยงดงน3 (คณภำพหลกฐำนระดบ 2, น�ำหนกค�ำแนะน�ำ ++)

1. ผทมอำย 35 ปขนไป

2. ผทอวน (BMI 25กก./ม.2 และ/หรอ มรอบเอวเกนมำตรฐำน) และมพอ แม พ หรอ นอง เปนโรค

เบำหวำน


ตารางท 2. กำรแปลผลคะแนนควำมเสยงของโรคเบำหวำนชนดท 2 และขอแนะน�ำ

ผลรวมคะแนน

โอกาสเกดเบาหวาน

ระดบความเสยง

ความเสยงตอเบาหวานใน 12 ป ขอแนะน�า

นอยกวำหรอเทำกบ 2

3-5

6-8

มำกกวำ 8

นอยกวำรอยละ 5

รอยละ 5-10

รอยละ 11-20

มำกกวำรอยละ 20

นอย

ปำนกลำง

สง

สงมำก

1/20

1/12

1/7

1/3 – 1/4

- ออกก�ำลงกำยสม�ำเสมอ- ควบคมน�ำหนกตวใหอยในเกณฑ ทเหมำะสม- ตรวจวดควำมดนโลหต- ควรประเมนควำมเสยงซ�ำทก 3 ป- ออกก�ำลงกำยสม�ำเสมอ- ควบคมน�ำหนกตวใหอยในเกณฑ ทเหมำะสม- ตรวจควำมดนโลหต- ควรประเมนควำมเสยงซ�ำทก 1-3 ป- ควบคมอำหำรและออกก�ำลงกำย สม�ำเสมอ- ควบคมน�ำหนกตวใหอยในเกณฑ ทเหมำะสม- ตรวจควำมดนโลหต- ตรวจระดบน�ำตำลในเลอด- ควรประเมนควำมเสยงซ�ำทก 1-3 ป- ควบคมอำหำรและออกก�ำลงกำย สม�ำเสมอ- ควบคมน�ำหนกตวใหอยในเกณฑ ทเหมำะสม- ตรวจควำมดนโลหต- ตรวจระดบน�ำตำลในเลอด- ควรประเมนควำมเสยงซ�ำทก 1 ป

3. เปนโรคควำมดนโลหตสงหรอรบประทำนยำควบคมควำมดนโลหตอย

4. มระดบไขมนในเลอดผดปกต (ระดบไตรกลเซอไรด 250 มก./ดล.และ/หรอ เอช ด แอล คอเลสเตอรอล

<35 มก./ดล.) หรอไดรบยำลดไขมนในเลอดอย

5. มประวตเปนโรคเบำหวำนขณะตงครรภหรอเคยคลอดบตรทน�ำหนกตวแรกเกดเกน 4 กโลกรม

6. เคยไดรบกำรตรวจพบวำเปน impaired glucose tolerance (IGT) หรอ impaired fasting

glucose (IFG)

7. มโรคหวใจและหลอดเลอด (cardiovascular disease)

8. มกลมอำกำรถงน�ำในรงไข (polycystic ovarian syndrome)

ผทมเกณฑเสยงขอใดขอหนงใน 8 ขอนควรไดกำรตรวจคดกรองโรคเบำหวำน ถำปกตใหตรวจซ�ำทกป

หรอตำมคะแนนควำมเสยงทประเมนได


<100 มก./ดล. 100-125มก./ดล.

75 กรม OGTT

2 h.140-199มก./ดล.

วนจฉย IFG + IGT

<126 มก./ดล.2 h.<140 มก./ดล.

³2 h. 200 มก./ดล³126มก./ดล.

วนจฉยIFG

การคดกรองเบาหวานควรทำาใน1. ผทอำย 35 ปขนไป2. ผทอวน* และม พอ แม พ หรอ นอง เปนโรคเบำหวำน3. เปนโรคควำมดนโลหตสงหรอก�ำลงรบประทำนยำควบคมควำมดนโลหตสง4. มระดบไขมนในเลอดผดปกต (ระดบไตรกลเซอไรด 250 มก./ดล.และ/หรอ เอช ด แอล คอเลสเตอรอล

(<35 มก./ดล.)5. มประวตเปนโรคเบำหวำนขณะตงครรภหรอเคยคลอดบตรน�ำหนกเกน 4 กโลกรม6. เคยไดรบกำรตรวจพบวำเปน IGT หรอ IFG7. มโรคหวใจและหลอดเลอด (cardiovascular disease)8. มกลมอำกำรถงน�ำในรงไข ( polycystic ovarian syndrome )*อวน หมำยถง BMI 25 กก./ม.2 และ/หรอ รอบเอวเทำกบหรอมำกกวำ 90 ซม.ในผชำย หรอ เทำกบหรอ

มำกกวำ 80 ซม.ในผหญง หรอมำกกวำสวนสงหำรดวย 2 ทงสองเพศ

แผนภมท 1. กำรคดกรองโรคเบำหวำนในผใหญ ไมรวมหญงมครรภ (OGTT = Oral Glucose Tolerance

Test ; IGT = Impaired Glucose Tolerance; IFG = Impaired Fasting Glucose)

ตรวจวดระดบ fasting plasma glucose ตรวจวดระดบ fasting capillary blood glucose จำกปลำยนว

³100 มก./ดล.

• ปรบเปลยนพฤตกรรมชวต• วดระดบ fasting plasma glucose ซ�ำตำม ค�ำแนะน�ำ

ระดบ fasting plasma glucose <100 มก./ดล.

ระดบ fasting plasmaglucose 100-125 มก./ดล.

ระดบ fasting plasmaglucose ³126 มก./ดล.

วด fasting plasma glucoseซ�ำในวนอนเพอยนยนอกครง

ลงทะเบยนผปวยเบำหวำนผใหญ

วนจฉย IFG

วนจฉยเปนเบาหวานสงตอพบแพทย

ผใหญทมปจจยเสยงดงปรากฏในกลองขอความดานลางหรอเสยงตามคะแนนประเมน


มำตรฐำนรอบเอว (waist circumference) ส�ำหรบคนไทยคอ ไมเกนควำมสงหำรดวย 2 ในทงสองเพศ

หรอนอยกวำ 90 เซนตเมตรในผชำย และนอยกวำ 80 เซนตเมตรในผหญง กำรวดรอบเอวใหท�ำในชวงเชำ

ขณะยงไมไดรบประทำนอำหำร ต�ำแหนงทวดไมควรมเสอผำปด หำกมใหเปนเสอผำเนอบำง วธวดทแนะน�ำคอ

1. อยในทำยน เทำ 2 ขำงหำงกนประมำณ 10 เซนตเมตร

2. หำต�ำแหนงขอบบนสดของกระดกเชงกรำนและขอบลำงของชำยโครง

3. ใชสำยวดพนรอบเอวทต�ำแหนงจดกงกลำงระหวำงขอบบนของกระดกเชงกรำนและขอบลำงของ

ชำยโครง โดยใหสำยวดอยในแนวขนำนกบพน

4. วดในชวงหำยใจออก โดยใหสำยวดแนบกบล�ำตวพอดไมรดแนน

วธการตรวจคดกรองโรคเบาหวาน แนะน�ำใหใชวธใดวธหนง2, 3 ไดแก

1. กำรตรวจวดพลำสมำกลโคสขณะอดอำหำร (fasting plasma glucose, FPG, venous blood)

โดยตรวจเลอดจำกหลอดเลอดด�ำ (น�ำหนกค�ำแนะน�ำ ++)

2. กำรตรวจน�ำตำลในเลอดโดยวธเจำะจำกปลำยนว (fasting capillary blood glucose, FCBG)

(น�ำหนกค�ำแนะน�ำ ++)

ถำระดบ FPG (หรอ FCBG) 126 มก./ดล. ใหตรวจยนยนดวย FPG อกครงหนงในวนหรอสปดำหถดไป

ถำพบ FPG 126 มก./ดล. ซ�ำอก ใหกำรวนจฉยวำเปนโรคเบำหวำน (แผนภมท 1) ในกรณท FPG มคำ 100-

125 มก./ดล. วนจฉยวำเปนภำวะระดบน�ำตำลในเลอดขณะอดอำหำรผดปกต (Impaired Fasting Glucose;

IFG) ควรไดรบค�ำแนะน�ำใหปองกนโรคเบำหวำน โดยกำรควบคมอำหำรและกำรออกก�ำลงกำยอยำงสม�ำเสมอ

ตดตำมวดระดบ FPG ซ�ำทก 1-3 ป ทงนขนกบปจจยเสยงทม ในกรณทผนนมปจจยเสยงหลำยปจจย ตองกำร

วนจฉยใหแนชดวำมควำมผดปกตของระดบน�ำตำลในเลอดรปแบบใด สำมำรถตรวจคดกรองดวย 75 กรม

Oral Glucose Tolerance Test (OGTT) เพอเรมกำรปองกนหรอรกษำไดเรวขน (แผนภมท 1)

กำรคดกรองโรคเบำหวำนโดยใชกำรตรวจวด capillary blood glucose จำกปลำยนวโดยทไมตองอด

อำหำร สำมำรถใชไดในกรณทไมสะดวกหรอไมสำมำรถตรวจระดบ FPG (น�ำหนกคะแนนแนะน�ำ ++) ถำระดบ

capillary blood glucose ขณะทไมอดอำหำรมำกกวำหรอเทำกบ 110 มก./ดล. ควรไดรบกำรตรวจยนยน

ดวยคำ FPG4 เนองจำกคำ capillary blood glucose ทวดไดมโอกำสทจะมควำมคลำดเคลอน แตถำระดบ

capillary blood glucose ขณะทไมอดอำหำรนอยกวำ 110 มก./ดล. โอกำสจะพบควำมผดปกตของระดบ

น�ำตำลในเลอดมนอยจงควรไดรบกำรตรวจซ�ำทก 3 ป (คณภำพหลกฐำนระดบ 2, น�ำหนกค�ำแนะน�ำ ++)

3. กำรตรวจควำมทนตอกลโคส (75 กรม Oral Glucose Tolerance Test, OGTT) มควำมไวในกำร

วนจฉยเบำหวำนมำกกวำ FPG5 ถำระดบพลำสมำกลโคส 2 ชวโมงหลงดมน�ำตำล 200 มก./ดล. ใหตรวจ

ยนยนอกครงหนงในสปดำหถดไป ถำพบระดบพลำสมำกลโคส 2 ชวโมงหลงดมน�ำตำล 200 มก./ดล. ซ�ำอก

กใหกำรวนจฉยวำเปนโรคเบำหวำน


กำรวดระดบ A1C สำมำรถวนจฉยภำวะกอนเบำหวำนและโรคเบำหวำนได6 แตยงไมแนะน�ำใหใชในกำร

คดกรองโรคเบำหวำนในคนไทย เนองจำกคำใชจำยสง และหองปฏบตกำรทไดมำตรฐำน ไดรบกำรรบรองโดย

NGSP (www.ngsp.org) และเทยบมำตรฐำนอำงองกบวธวดของ DCCT (Diabetes Control and

Complications Trial reference assay) ยงมนอย

การวนจฉยโรคเบาหวานกำรวนจฉยโรคเบำหวำน ท�ำไดโดยวธใดวธหนงใน 4 วธ ดงตอไปน

1. ผทมอำกำรของโรคเบำหวำนชดเจนคอ หวน�ำบอย ปสสำวะบอยและมำก น�ำหนกตวลดลงโดยทไมม

สำเหต สำมำรถตรวจระดบพลำสมำกลโคสเวลำใดกได ไมจ�ำเปนตองอดอำหำร ถำมคำมำกกวำหรอเทำกบ

200 มก./ดล. ใหกำรวนจฉยวำเปนโรคเบำหวำน

2. กำรตรวจระดบพลำสมำกลโคสตอนเชำหลงอดอำหำรขำมคนมำกกวำ 8 ชวโมง (FPG) มคำ 126

มก./ดล.เหมำะส�ำหรบคนทวไปทมำตรวจสขภำพ และผทไมมอำกำร

3. กำรตรวจควำมทนตอกลโคส (75 กรม Oral Glucose Tolerance Test, OGTT) ถำระดบพลำสมำ

กลโคส 2 ชวโมง หลงดมน�ำตำล 200 มก./ดล. ใหวนจฉยวำเปนโรคเบำหวำน

วธนมกใชในงำนวจย เนองจำกผลกำรตรวจมควำมไว (sensitivity) แตควำมจ�ำเพำะ (specificity)

ไมดนก อำจคลำดเคลอนได

ตารางท 3. กำรแปลผลระดบพลำสมำกลโคสและ A1C เพอกำรวนจฉย

พลำสมำกลโคสขณะอดอำหำร

(FPG)

พลำสมำกลโคสท 2 ชวโมงหลง

ดมน�ำตำลกลโคส 75 กรม

2 h-PG (OGTT)

พลำสมำกลโคสทเวลำใดๆ

ในผทมอำกำรชดเจน

ฮโมโกลบนเอวนซ (A1C)

<100 มก./ดล.

<140 มก./ดล.

-

<5.7 %

impaired fasting

glucose (IFG)

100-125 มก./ดล.

-

-

impaired glucose

tolerance (IGT)

-

140–199 มก./ดล.

-

126 มก./ดล.

200 มก./ดล.

200 มก./ดล.

6.5%

ระดบน�าตาลในเลอดทเพมความเสยงการเปนโรคเบาหวาน

ปกต โรคเบาหวาน

5.7-6.4 %


การประเมนทางคลนกเมอแรกวนจฉยโรคเบาหวาน7,8

ผปวยเบำหวำนเมอไดรบกำรวนจฉยโรควำเปนโรคเบำหวำนครงแรก ควรไดรบกำรซกประวต ตรวจ

รำงกำย และกำรตรวจทำงหองปฏบตกำรดงตอไปน (คณภำพหลกฐำนระดบ 1, น�ำหนกค�ำแนะน�ำ ++)

การซกประวต ประกอบดวย อำย อำกำรและระยะเวลำของอำกำรของโรคเบำหวำน อำกำรทเกยวของ

กบภำวะแทรกซอนของโรคเบำหวำน ยำอนๆ ทไดรบ ซงอำจมผลท�ำใหระดบน�ำตำลในเลอดสง เชน

glucocorticoid โรคอนๆ ทเกยวของกบโรคเบำหวำนไดแก ควำมดนโลหตสง ภำวะไขมนในเลอดผดปกต

โรคระบบหลอดเลอดหวใจและสมอง เกำท โรคตำและไต (เนองจำกผปวยเหลำนมโอกำสพบเบำหวำน

รวมดวย) อำชพ กำรด�ำเนนชวต กำรออกก�ำลงกำย กำรสบบหร อปนสยกำรรบประทำนอำหำร เศรษฐำนะ

ประวตครอบครวของโรคเบำหวำน ควำมดนโลหตสง โรคระบบหลอดเลอดหวใจและสมอง รวมทงประเมน

ควำมรควำมเขำใจพนฐำนเกยวกบโรคเบำหวำน

4. กำรตรวจวดระดบ A1C ถำคำเทำกบหรอมำกกวำ 6.5% ใหกำรวนจฉยวำเปนโรคเบำหวำน วธน

นยมใชกนมำกขนในปจจบน เพรำะไมจ�ำเปนตองอดอำหำร แตจะตองตรวจวดในหองปฏบตกำรทมมำตรฐำน

ดงกลำวขำงตนเทำนน ส�ำหรบผทไมมอำกำรของโรคเบำหวำนชดเจน ควรตรวจเลอดซ�ำโดยวธเดมอกครงหนง

ตำงวนกนเพอยนยนและปองกนควำมผดพลำดจำกกำรตรวจหองปฏบตกำร รำยละเอยดกำรแปลผลระดบ

พลำสมำกลโคสและ A1C สรปไวในตำรำงท 3

การตรวจรางกาย ชงน�ำหนก วดสวนสง รอบพง (รอบเอว) ควำมดนโลหต คล�ำชพจรสวนปลำยทเทำ

และตรวจเสยงดงทหลอดเลอดคำโรตด (carotid bruit) ผวหนง เทำ ฟน เหงอก และตรวจคนหำภำวะหรอโรค

แทรกซอนเรอรงทอำจเกดขนทจอตำ (diabetic retinopathy) ไต (diabetic nephropathy) เสนประสำท

(diabetic neuropathy) และโรคระบบหวใจและหลอดเลอด

ถำเปนผปวยเบำหวำนชนดท 1 ใหตรวจคนหำโรคแทรกซอนเรอรงขำงตนหลงกำรวนจฉย 5 ป

การตรวจทางหองปฏบตการ เจำะเลอดจำกหลอดเลอดด�ำเพอวดระดบ FPG, A1C, total cholesterol,

triglyceride, HDL-cholesterol, ค�ำนวณหำ LDL-cholesterol หรอวดระดบ LDL-cholesterol, serum

creatinine/eGFR, ตรวจปสสำวะ (urinalysis) หำกตรวจไมพบสำรโปรตนใหตรวจหำ albuminuria ในกรณ

ทมอำกำรบงชของโรคหลอดเลอดหวใจหรอผสงอำยควรตรวจคลนไฟฟำหวใจ (ECG) และ/หรอตรวจเอกซเรยปอด

ในรำยทสงสยวำอำจไมใชเบำหวำนชนดท 2 เชน รปรำงผอมมำก ไมมไขมนใตผวหนง รปรำงหนำตำผด

ปกต ตวเตย หหนวก เปนตน อำจสงตรวจวนจฉยเพมเตมเพอแยกชนดของโรคเบำหวำน เชน สงตรวจ C-peptide,

GAD antibodies หรอตรวจควำมผดปกตของพนธกรรม เชน HNF-4alpha, HNF-1beta, insulin promoter

factor-1 (IPF-1) เปนตน

ในกรณตรวจพบวำมภำวะแทรกซอนจำกโรคเบำหวำนตงแตแรกวนจฉย ใหพจำรณำสงตอผเชยวชำญ

เพอท�ำกำรประเมนภำวะแทรกซอนตำงๆ เหลำนน


การประเมนทางคลนกสำาหรบผเปนโรคเบาหวานเมอไดรบการวนจฉยครงแรก

ประวตการเจบปวย o อำยทเรมตรวจพบวำเปนเบำหวำน o อำกำรเมอแรกตรวจพบวำเปนเบำหวำน (หวน�ำบอย ปสสำวะบอย น�ำหนกลด เปนตน อำจไมมอำกำร) o อปนสยกำรรบประทำนอำหำร o กจกรรมเคลอนไหว กำรออกก�ำลงกำย o ประวตกำรรกษำทผำนมำ ยำทเคยไดรบ หรอก�ำลงรบประทำนอย โดยเฉพำะยำกลมสเตยรอยด o อำกำรของโรคแทรกซอนจำกเบำหวำน เชน ตำมว ชำปลำยเทำ ปสสำวะเปนฟอง เดนแลวปวดนอง เปนตน

o ควำมรควำมเขำใจเกยวกบโรคเบำหวำน

การตรวจรางกาย

o ชงน�ำหนก วดสวนสง วดรอบเอว o วดควำมดนโลหต อตรำกำรเตนของหวใจ o ตรวจสขภำพชองปำก o กำรตรวจรำงกำยตำมระบบตำงๆ o กำรตรวจตำและจอตำ o กำรตรวจเทำ ตรวจดผวหนง ตำปลำ แผล ประสำทรบควำมรสกทเทำ คล�ำชพจรทขอเทำ

การตรวจทางหองปฏบตการ o A1C เพอประเมนระดบน�ำตำลในเลอดในระยะทผำนมำ o Lipid profiles (total cholesterol, HDL-cholesterol, triglyceride) o Liver function tests o serum creatinine/eGFR

o urine exam ถำไมพบ proteinuria ใหสงตรวจ microalbuminuria

การสงตอพบแพทย ผเชยวชาญ o นกโภชนำกำร/นกก�ำหนดอำหำร เพอก�ำหนดอำหำร ลดน�ำหนก o จกษแพทย เมอตรวจพบควำมผดปกตของตำ จอตำ o อำยแพทยโรคไต เมอตรวจพบวำไตผดปกต o อำยรแพทยโรคหวใจ เมอพบวำมควำมผดปกตของคลนไฟฟำหวใจ

o ทนตแพทย เมอตรวจพบวำมควำมผดปกตของเหงอกและฟน


เอกสารอางอง1. วชย เอกพลำกร. รำยงำนกำรส�ำรวจสขภำพประชำชนไทยโดยกำรตรวจรำงกำยครงท 5 พ.ศ. 2557:

ส�ำนกงำนส�ำรวจสขภำพประชำชนไทย / สถำบนวจยระบบสำธำรณสข. พฤศจกำยน 2559

2. Aekplakorn W, Bunnag P, Woodward M, Sritara P, Cheepudomwit S, Yamwong S, et al. A

risk score for predicting incident diabetes in the Thai population. Diabetes Care 2006;

29: 1872-7.

3. American Diabetes Association. Classification and Diagnosis of Diabetes. Diabetes Care

2017; 40 (Suppl 1): S11-S24.

4. Puavilai G, Kheesukapan P, Chanprasertyotin S, Suwanvalaikorn S, Nitiyanant W, Deero-

chanawong C, et al. Random capillary plasma measurement in the screening of diabetes

mellitus in high risk subjects in Thailand. Diabetes Res Clin Pract 2001; 51: 125-31.

5. Aekplakorn W, Tantayotai V, Numsangkul S, Sripho W, Tatsato N, Burapasiriwat T, et al.

Detecting prediabetes and diabetes: agreement between fasting plasma glucose and oral

glucose tolerance test in Thai adults. J Diabetes Res 2015; Article ID 396505, 7 pages.

http://dx.doi.org/ 10.1155/2015/396505.

6. Zhang X, Gregg E, Williamson D, Barker L, Thomas W, Bullard K, et al. A1C Level and

future risk of diabetes: A systemic review. Diabetes Care 2010; 33: 1665-73.

7. Clinical Guidelines Task Force. Global guideline for type 2 diabetes. International

Diabetes Federation 2012.

8. American Diabetes Association. Comprehensive Medical Evaluation and Assessment of

Comorbidities. Diabetes Care 2017; 40 (Suppl. 1): S25–S32 | DOI: 10.2337/dc17-S006.8. American Diabetes Association. Comprehensive Medical Evaluation and Assessment of Comorbidities.

Diabetes Care 2017; 40 (Suppl. 1): S25–S32 | DOI: 10.2337/dc17-S006.



บททเปาหมายการรกษา การตดตาม

การประเมนผลการรกษา และการสงปรกษา

วตถประสงคในการรกษาโรคเบาหวาน คอ1. รกษำอำกำรทเกดขนจำกภำวะน�ำตำลในเลอดสง

2. ปองกนและรกษำภำวะแทรกซอนเฉยบพลน

3. ปองกนหรอชะลอกำรเกดโรคแทรกซอนเรอรง

4. ใหผปวยมคณภำพชวตทดใกลเคยงกบคนปกต

5. ส�ำหรบเดกและวยรนใหมกำรเจรญเตบโตสมวยและเปนปกต

เปาหมายของการรกษาโรคเบาหวานเพอใหบรรลวตถประสงคขำงตน กำรก�ำหนดเปำหมำยในกำรดแลผปวยเบำหวำนควรกระท�ำตงแตเรม

วนจฉยวำเปนเบำหวำน และควรก�ำหนดเปำหมำยใหเหมำะกบผปวยแตละรำย โดยค�ำนงถงอำย ระยะเวลำท

เปนโรคเบำหวำน กำรมโรคแทรกซอนเรอรง ควำมเจบปวยหรอควำมพกำรรวมและควำมรนแรง รวมทงกำร

เกดผลกระทบจำกภำวะน�ำตำลต�ำในเลอด1-8 ทงนควรใหกำรรกษำบรรลเปำหมำยโดยเรว

1. ผใหญทเปนโรคเบาหวานในระยะเวลาไมนาน ไมมภาวะแทรกซอนหรอโรครวมอน1,2 ควรควบคม

ระดบน�ำตำลในเลอดใหเปนปกตหรอใกลเคยงปกตตลอดเวลำ คอกำรควบคมเขมงวดมำก เปำหมำย A1C

<6.5% (ตำรำงท 1) แตไมสำมำรถท�ำไดในผปวยสวนใหญ ปญหำของกำรควบคมระดบน�ำตำลในเลอดเขมงวด

มำกคอเกดภำวะน�ำตำลต�ำในเลอดและน�ำหนกตวเพมขน โดยทวไปเปำหมำยกำรควบคมคอ A1C <7.0%

2. ผปวยทมภาวะน�าตาลต�าในเลอดบอยหรอรนแรง ผปวยทมโรคแทรกซอนรนแรงหรอมโรครวม

หลายโรค เปำหมำยระดบ A1C ไมควรต�ำกวำ 7.0%

3

ตารางท 1. เปำหมำยกำรควบคมเบำหวำนส�ำหรบผใหญ1-4

การควบคม เบาหวานเปาหมาย

ควบคมเขมงวดมาก ควบคมไมเขมงวดควบคมเขมงวด

ระดบน�ำตำลในเลอดขณะอดอำหำรระดบน�ำตำลในเลอดหลงอำหำร 2 ชวโมงระดบน�ำตำลในเลอดสงสดหลงอำหำรA1C (% of total hemoglobin)

>70-110 มก./ดล.<140 มก./ดล.

-<6.5%

80-130 มก./ดล.-

<180 มก./ดล.

<7.0%

140-170 มก./ดล.

7.0 - 8.0 %


3. ผสงอาย (อาย >65 ป) ควรพจำรณำสขภำพโดยรวมของผปวย และแบงผปวยเปน 3 กลมเพอ

ก�ำหนดเปำหมำยในกำรรกษำ คอ (ตำรำงท 2)

3.1. ผปวยสงอำยทสขภำพดไมมโรครวม3 ใหควบคมในระดบเขมงวดคอใชเปำหมำย A1C <7.0%

3.2. ผปวยทสำมำรถชวยเหลอตวเองในกำรด�ำเนนกจวตรประจ�ำวนได (functionally independent)

และมโรครวม (comorbidity) อนๆ ทตองไดรบกำรดแลรวมดวย เปำหมำย A1C 7.0-7.5%

3.3. ผปวยทตองไดรบกำรชวยเหลอและดแลใกลชดในกำรด�ำเนนกจวตรประจ�ำวน (functionally

dependent) กำรบรหำรยำไมควรยงยำก เปำหมำย A1C 7.0-8.0% เลอกใชยำทมควำมเสยง

นอยตอกำรเกดภำวะน�ำตำลต�ำในเลอด และใหควำมรแกผดแลผปวยในกำรปฏบตตวเพอ

ปองกนและแกไขภำวะน�ำตำลต�ำในเลอด

3.3.1. ผปวยทสภำพรำงกำยไมแขงแรง เปรำะบำง (fraility) มโอกำสทจะลมหรอเจบปวยรนแรง

ควรหลกเลยงยำทท�ำใหเกดกำรเบออำหำร คลนไส อำเจยน อำจใหระดบ A1C สงไดถง 8.5%

3.3.2. ผปวยทมภำวะสมองเสอม (dementia) มควำมเสยงสงตอกำรเกดภำวะน�ำตำลต�ำในเลอด

ขนรนแรง ควรหลกเลยงยำทท�ำใหระดบน�ำตำลต�ำในเลอด อำจใหระดบ A1C สงไดถง 8.5%

4. ผปวยทคาดวาจะมชวตอยไดไมเกน 1 ป (life expectancy <1 ป) ไดแก ผปวยทมควำมเจบ

ปวยอยำงมำก หรอ เปนโรคมะเรง (ระยะสดทำย) กำรรกษำโรคเบำหวำน มงเนนใหผปวยรสกสบำย และ

ไมเกดอำกำรจำกภำวะน�ำตำลในเลอดสง ใหไดรบกำรดแลทบำนทชวยใหมคณภำพชวตทดจนวำระสดทำย

ไมก�ำหนดระดบ A1C

ในกรณผปวยเบำหวำนเดกและวยรนมเปำหมำยของกำรรกษำใหระดบ A1C <7.5% (ดบทท 14 กำร

คดกรอง วนจฉย และรกษำเบำหวำนในเดกและวยรน)

ตารางท 2. เปำหมำยในกำรควบคมระดบน�ำตำลในเลอดส�ำหรบผปวยเบำหวำนสงอำย3 และผปวยระยะ

สดทำย

ผมสขภำพด ไมมโรครวม

ผมโรครวม ชวยเหลอตวเองได

ผปวยทตองไดรบกำรชวยเหลอ

มภำวะเปรำะบำง

มภำวะสมองเสอม

ผปวยทคำดวำจะมชวตอยไดไมนำน

<7 %

7.0-7.5%

ไมเกน 8.5%


หลกเลยงภำวะน�ำตำลในเลอดสงจนท�ำใหเกดอำกำร

สภาวะผปวยเบาหวานสงอาย เปาหมายระดบ A1C

นอกจำกน ควรควบคมและลดปจจยเสยงตำงๆ ทสงเสรมกำรเกดโรคแทรกซอนเรอรงจำกเบำหวำนใหได

ตำมเปำหมำยหรอใกลเคยงทสด1-3 (ตำรำงท 3) ไดแก น�ำหนกตวและเสนรอบเอว ควบคมระดบไขมนในเลอด

ทผดปกต ควำมดนโลหตสง กำรงดสบบหร และใหมกำรออกก�ำลงกำยอยำงสม�ำเสมอและเพยงพอ


ตารางท 3. เปำหมำยกำรควบคมปจจยเสยงของภำวะแทรกซอนทหลอดเลอด1,2

การควบคม / การปฏบตตว เปาหมาย

ระดบไขมนในเลอด

ระดบแอล ด แอล คอเลสเตอรอล*

ระดบไตรกลเซอไรด

ระดบ เอช ด แอล คอเลสเตอรอล: ผชำย

ผหญง

ความดนโลหต**

ควำมดนโลหตซสโตลค (systolic BP)

ควำมดนโลหตไดแอสโตลค (diastolic BP)

น�าหนกตว

ดชนมวลกำย

รอบเอวจ�ำเพำะบคคล (ทงสองเพศ)***

รอบเอว : ผชำย

ผหญง

การสบบหร

การออกก�าลงกาย

<100 มก./ดล.

<150 มก./ดล.

40 มก./ดล.

50 มก./ดล.

<140 มม.ปรอท

<90 มม.ปรอท

18.5-22.9 กก./ม.2 หรอใกลเคยง

ไมเกนสวนสงหำรดวย 2

<90 ซม.

<80 ซม.

ไมสบบหรและหลกเลยงกำรรบควนบหร

ตำมค�ำแนะน�ำของแพทย

* ถำมโรคหลอดเลอดหวใจหรอมปจจยเสยงของโรคหลอดเลอดหวใจหลำยอยำงรวมดวยควรควบคมให LDL-C ต�ำกวำ 70 มก./ดล.** ผปวยทมควำมเสยงสงตอกำรเกดโรคหวใจและหลอดเลอด7,8 ควำมดนโลหตซสโตลคไมควรต�ำกวำ 110 มม.ปรอท ผปวย ทอำยนอยกวำ 40 ปหรอมภำวะแทรกซอนทำงไตรวมดวยควรควบคมควำมดนโลหตใหนอยกวำ 130/80 มม.ปรอท ถำไมท�ำใหเกดภำวะแทรกซอนของกำรรกษำ*** M. Ashwell, P. Gunn, S. Gibson. Waist-to-height ratio is a better screening tool than waist circumference and BMI for adult cardiometabolic risk factors : systematic review and meta-analysis. Obesity Reviews 2012; 13: 275–86.

การตดตามและการประเมนผลการรกษาทวไปกำรตดตำมผลกำรรกษำขนอยกบ ควำมรนแรงของโรคและวธกำรรกษำ ในระยะแรกอำจจะตองนด

ผปวยทก 1-4 สปดำห เพอใหควำมรเกยวกบโรคเบำหวำนใหผปวยสำมำรถดแลตนเองได ตดตำมระดบน�ำตำล

ในเลอด และปรบขนำดของยำ จนควบคมระดบน�ำตำลในเลอดไดตำมเปำหมำยภำยใน 3-6 เดอน ระยะตอไป

ตดตำม ทก 1-3 เดอน เพอประเมนกำรควบคมวำยงคงไดตำมเปำหมำยทตงไว ควรประเมนระดบน�ำตำล

ในเลอดทงกอนและหลงอำหำร และ/หรอ ระดบ A1C (แผนภมท 1) ตรวจสอบวำมกำรปฏบตตำมแผนกำร

รกษำอยำงสม�ำเสมอและถกตองหรอไม หรอมอปสรรคในกำรรกษำอยำงไร กำรปฏบตในกำรตดตำมกำรรกษำ

ประกอบดวย ชงน�ำหนกตว วดควำมดนโลหต และตรวจระดบน�ำตำลในเลอดทกครงทพบแพทย (ระดบน�ำตำล


ในเลอดขณะอดอำหำรและ/หรอหลงอำหำร) ประเมนและทบทวนกำรควบคมอำหำร กำรออกก�ำลงกำย และ

กำรใชยำ (ถำม) ตรวจ A1C ทก 3-6 เดอน หรออยำงนอยปละ 1 ครง ตรวจระดบไขมนในเลอด (lipid profiles)

ในครงแรกและถำครงแรกปกต ควรตรวจซ�ำปละ 1 ครง ควรไดรบกำรฉดวคซนไขหวดใหญปละ 1 ครง

แผนภมท 1. ภำพรวมกำรใหกำรดแลรกษำผปวยเบำหวำน*ผปวยทคำดวำจะมชวตอยไดไมนำน (ระดบน�ำตำลในเลอดสงพอประมำณแตไมมอำกำร ไมก�ำหนดระดบ A1C)

พจำรณำสงตอเพอกำรประเมน

และเรมใหหรอปรบกำรรกษำ

ใหความรและทกษะในการดแลตนเอง

ใหควำมรและทกษะในกำรดแลผปวยแกญำตและ/หรอผดแล

เลอกใชยำทไมท�ำใหเกด

น�ำตำลต�ำในเลอด

ไมไดตำม

ไมไดตำมเปำหมำย

เปำหมำย

ผปวยสงอำย

ผปวยเบาหวานชนดท 2

ผปวยอำยไมมำก ไมมโรครวม หรอควำมเสยงอน

กลมทมควำมเสยงสง(ตำมตำรำงท 4)

ตองพงพำผอน A1C


ผปวยระยะสดทำย*

ชวยเหลอตวเองได

A1C 7.0-7.5%

สขภำพดไมมโรครวม

A1C 7.0-7.5%ควบคมเขมงวด

A1C <7%(วดระดบ

ทก 3-6 เดอน)

ประเมนสขภำพและก�ำหนดเปำหมำย


ตารางท 4. กำรประเมนผปวยเพอหำควำมเสยง/ระยะของโรคแทรกซอนและกำรสงปรกษำ/สงตอ

กำรควบคมระดบ

น�ำตำลในเลอด

โรคแทรกซอนทไต

โรคแทรกซอนทตำ

โรคหวใจและหลอด

เลอด

โรคแทรกซอนทเทำ

A1C <7%

ไมม proteinuria,

urine albumin/

creatinine

ratio <30

ไมโครกรม/มก.

ไมม retinopathy

ไมม hypertension

ไมม dyslipidemia

ไมมอำกำรของระบบ

หวใจและหลอดเลอด

Protective

sensation ปกต

peripheral pulse

ปกต

A1C 7.0-7.9%

ม urine albumin/

creatinine ratio

30-300 ไมโครกรม/มก.

mild NPDR

ม hypertension และ/

หรอ dyslipidemia

และควบคมไดตำม


ม peripheral

neuropathy

peripheral pulse ลดลง

A1C 8% หรอ

ม hypoglycemia

3 ครงตอสปดำห

ม urine albumin/

creatinine ratio >300

ไมโครกรม/มก. หรอ

eGFR 30-59 ml/

min/1.73m2/yr.

และมอตรำกำรลดลง

<7 ml/min/

1.73 m2/yr.

moderate NPDR

หรอ VA ผดปกต

ควบคม hypertension

และ/หรอ dyslipidemia


มประวตแผลทเทำ

previous

amputation

ม intermittent

claudication

eGFR 30-59 ml/

min/1.73m2/yr. และ

อตรำกำรลดลง >7ml/

min/1.73m2/yr หรอ

eGFR <30 ml/

min/1.73m2/yr.

severe NPDR PDR

macular edema

ม angina pectoris

หรอ CAD หรอ

myocardial infarction

หรอ ผำตด CABG

ม CVA

ม heart failure

ม rest pain

พบ gangrene

*ผปวยทมควำมเสยงปำนกลำงและควำมเสยงสงควรสงพบอำยรแพทยหรอแพทยเชยวชำญเฉพำะทำงเปนระยะ

**ผปวยทมโรคแทรกซอนเรอรงรนแรงควรสงพบแพทยเชยวชำญเฉพำะโรคเพอดแลรกษำตอเนอง

eGFR= estimated glomerular filtration rate; NPDR = non-proliferative diabetic retinopathy; PDR = proliferative

diabetic retinopathy; VA = visual acuity; CAD = coronary artery disease; CABG = coronary artery bypass graft;

CVA = cerebrovascular accident; สตรค�ำนวณ eGFR ตำม CKD-EPI

รายการความเสยงต�า/

ไมมโรคแทรกซอนความเสยงปานกลาง/

โรคแทรกซอนระยะตน*ความเสยงสง/โรค

แทรกซอนระยะกลาง*มโรคแทรกซอนเรอรง

รนแรง**


การประเมนการเกดภาวะหรอโรคแทรกซอนจากเบาหวานควรประเมนผปวยเพอหำควำมเสยงตอกำรเกดภำวะแทรกซอน และประเมนผปวยทกรำยวำมภำวะ

หรอโรคแทรกซอนจำกเบำหวำนหรอไม1,2,9-14 หำกยงไมพบควรปองกนไมใหเกดขน ถำตรวจพบภำวะหรอโรค

แทรกซอนในระยะตน สำมำรถใหกำรรกษำเพอใหดขนหรอชะลอกำรด�ำเนนของโรคได ตำรำงท 4 แสดง

ลกษณะผปวยทมควำมเสยงในระดบตำงๆ และกำรสงผปวยตอเพอรบกำรดแลรกษำ

การประเมนและการตดตามในกรณทยงไมมโรคแทรกซอนจากเบาหวานนอกจำกกำรควบคมระดบน�ำตำลในเลอดแลว ควรจะประเมนปจจยเสยง และตรวจหำภำวะหรอ

โรคแทรกซอนเปนระยะดงน (น�ำหนกค�ำแนะน�ำ ++)

ตรวจรำงกำยอยำงละเอยดรวมทงกำรตรวจเทำอยำงนอยปละครง

ตรวจตำปละ 1 ครง

ตรวจฟนและสขภำพชองปำกโดยทนตแพทยอยำงนอยปละครง

ตรวจระดบไขมนในเลอดปละ 1 ครง (หำกปกต)

ตรวจปสสำวะและ albuminuria (microalbuminuria) หรอ urine albumin/creatinine ratio

ปละ 1 ครง12

เลกสบบหร

ผไมดมแอลกอฮอลไมแนะน�ำใหดมแอลกอฮอล หำกจ�ำเปน เชน รวมงำนสงสรรคควรดมในปรมำณ

จ�ำกดคอ ไมเกน 1 สวน ส�ำหรบผหญง หรอ 2 สวน ส�ำหรบผชำย (1 สวน เทำกบ วสก 45 มล. หรอ

ไวน 150 มล. หรอเบยรชนดออน 330 มล.)

ประเมนคณภำพชวตและสขภำพจตของผปวยและครอบครว

การประเมนและการตดตามในกรณทมโรคแทรกซอนจากเบาหวานเมอตรวจพบภำวะหรอโรคแทรกซอนจำกเบำหวำนระยะเรมแรกทอวยวะใดกตำม จ�ำเปนตองเนน

กำรควบคมระดบน�ำตำลในเลอดใหไดตำมเปำหมำย รวมทงปจจยเสยงตำงๆ ทพบรวมดวย เมอมโรคแทรกซอน

เกดขนแลว ควำมถของกำรประเมนและตดตำมมรำยละเอยดจ�ำเพำะตำมโรคและระยะของโรค (ดรำยละเอยด

กำรประเมนและตดตำมจ�ำเพำะโรค)

เอกสารอางอง1. American Diabetes Association. Standards of medical care in diabetes-2017. Diabetes

Care 2017; 40 (Suppl 1): S25-S32.

2. Clinical Guidelines Task Force. Global guideline for type 2 diabetes. International


3. Sinclair A, Dunning T, Coagiuri S. IDF global guideline for managing older people with type

2 diabetes 2013. International Diabetes Federation 2013.


4. Morley JE, Sinclair A. Individualizing treatment for older people with diabetes. Lancet

2013; 382: 378-80.

5. Greenfield S, Billimek J, Pellegrini F, Franciosi M, DeBerardis G, Nicolucci A, et al.

Comorbidity affects the relationship between glycemic control and cardiovascular

outcomes in diabetes. A cohort study. Ann Intern Med 2009; 151: 854-60.

6. Skyler JS, Bergenstal R, Bonow RO, Buse J, Deedwania P, Gale EAM, et al. Intensive

Glycemic Control and the Prevention of Cardiovascular Events: Implications of the

ACCORD, ADVANCE, and VA Diabetes Trials: A position statement of the American

Diabetes Association and a scientific statement of the American College of Cardiology

Foundation and the American Heart Association. Diabetes Care 2009; 32: 187–92.

7. Meier M, Hummel M. Cardiovascular disease and intensive glucose control in type 2

diabetes mellitus: moving practice toward evidence-based strategies. Vasc Health Risk

Management 2009; 5: 859–71.

8. Currie CJ, Peters JR, Tynan A, Evans M, Heine RJ, Bracco OL, et al. Survival as a function

of HbA1c in people with type 2 diabetes: a retrospective cohort study. Lancet 2010;

375: 481-9.

9. Anderson RJ, Bahn GD, Moritz TE, Kaufman D, Abraira C, Duckworth W, et al..Blood

pressure and cardiovascular disease risk in the Veterans Affairs Diabetes Trial (VADT).

Diabetes Care 2011; 34(1): 34-8.

10. Cooper-DeHoff RM, Gong Y, Handberg EM, Barry AA, Denardo SJ, Bakris GL, et al. Tight

blood pressure control and cardiovascular outcomes among hypertensive patients with

diabetes and coronary artery disease. JAMA 2010; 304: 61-8.

11. Mazze RS, Strock E, Simonson G, Bergenstal R. Macrovascular Diseases. In: Staged

Diabetes Management: a Systemic Approach, 2nd ed. International Diabetes Center. West

Sussex, England. John Wiley & Sons, Ltd 2004: 299-321.

12. แนวทำงกำรตรวจคดกรองและดแลรกษำภำวะแทรกซอนทำงไตในผ ป วยเบำหวำนและควำม

ดนโลหตสง ส�ำนกงำนบรหำรยทธศำสตรสขภำพดวถชวตไทย ส�ำนกงำนปลดกระทรวงสำธำรณสข

มถนำยน 2555.

13. Buse JB, Ginsberg HN, Bakris GL, Clark NG, Costa F, Eckel Ret al. Primary prevention of

cardiovascular diseases in people with diabetes mellitus: a scientific statement from the

American Heart Association and the American Diabetes Association. Circulation 2007 ;

115: 114-26.

14. แนวทำงเวชปฏบตส�ำหรบโรคไตเรอรง กอนกำรบ�ำบดทดแทนไต พ.ศ. 2552. สมำคมโรคไตแหง

ประเทศไทย กรงเทพมหำนคร 2552



หมวด 2 การรกษา



บททการใหความรและสรางทกษะ

เพอการดแลโรคเบาหวานดวยตนเอง

กำรใหควำมรและสรำงทกษะเพอกำรดแลโรคเบำหวำนดวยตนเอง (Diabetes Self-Management

Education; DSME) และกำรชวยเหลอสนบสนนใหดแลตนเอง (Diabetes Self-Management Support;

DSMS) เปนสงทมควำมส�ำคญในกำรบรรลเปำหมำยของกำรรกษำ รวมทงดแลสขภำพทำงรำงกำยและจตใจ

ของผปวยเบำหวำน ส�ำหรบผทมควำมเสยงตอกำรเกดโรคเบำหวำนสำมำรถใชหลกกำรและวธกำรเดยวกน

เพอปองกนไมใหเกดโรคเบำหวำน

จดมงหมำยของกำรใหควำมรโรคเบำหวำนและสรำงทกษะเพอกำรดแลตนเอง เพอใหผปวยเบำหวำน

ผดแลผปวยเบำหวำน และผทมควำมเสยงตอกำรเกดโรคเบำหวำน มควำมรควำมเขำใจเกยวกบโรคเบำหวำน

วธกำรดแลรกษำโรคเบำหวำน สรำงทกษะเพอกำรดแลตนเองอยำงถกตอง ใหควำมรวมมอในกำรรกษำ ท�ำให

บรรลเปำหมำยของกำรรกษำโรคเบำหวำนได ผลลพธของกำรใหควำมรโรคเบำหวำนและสรำงทกษะเพอ

กำรดแลตนเองท�ำใหผปวยโรคเบำหวำนมสขภำพดขน ลดกำรเกดภำวะแทรกซอนทงชนดเฉยบพลนและชนด

เรอรง และเพมคณภำพชวต1-5 กำรใหควำมรโรคเบำหวำนสำมำรถลดกำรเกดโรคเบำหวำนในผทมควำมเสยง

ตอกำรเกดโรคเบำหวำน และมควำมคมคำ6 (คณภำพหลกฐำนระดบ 1 น�ำหนกค�ำแนะน�ำ ++)

ผใหควำมรโรคเบำหวำนและสรำงทกษะเพอกำรดแลตนเอง ไดแก แพทย พยำบำล นกก�ำหนดอำหำร

โภชนำกร เภสชกร นกกำยภำพบ�ำบด เปนตน ผใหควำมรโรคเบำหวำนตองมควำมรควำมเขำใจโรคเบำหวำน

เปนอยำงด มควำมมงมน มทกษะในกำรถำยทอดควำมรทงดำนทฤษฎและดำนปฏบต เพอสรำงทกษะในกำร

ดแลตนเอง โดยใหผรบควำมรเปนศนยกลำงของกำรเรยนร7-8 กำรใหควำมรโรคเบำหวำนและสรำงทกษะเพอ

กำรดแลตนเอง ควรค�ำนงถงควำมตองกำร และทศนคตของผเรยน จงจะประสบผลส�ำเรจในกำรดแลโรคเบำ

หวำน9-10

ผใหควำมรโรคเบำหวำนควรมควำมสำมำรถในกำรสรำงแรงจงใจและเสรมพลง (empowerment)

ใหแกผปวยโรคเบำหวำน ผดแลผปวยโรคเบำหวำน และผทมควำมเสยงตอกำรเกดโรคเบำหวำน ใหสำมำรถ

ปฏบตดแลตนเองไดจรง11-12

ชวงเวลำทสมควรใหควำมรและหรอทบทวนโรคเบำหวำน ไดแก13

1. เมอไดรบกำรวนจฉยวำเปนเบำหวำน

2. หลงจำกใหควำมรโรคเบำหวำนครงแรกควรมกำรประเมนและทบทวนควำมรเกยวกบโรคเบำหวำน

อำหำร และควำมตองกำรทำงอำรมณ (emotional needs) อยำงนอยทก 1 ป

3. เมอมปญหำภำวะแทรกซอนของโรคเบำหวำน หรอ ปจจยอนๆ ทมผลตอกำรดแลตนเอง

4. เมอมกำรเปลยนแปลงกำรดแลรกษำโรคเบำหวำน เชน จำกวยเดกสผใหญ กำรวำงแผนกำรตงครรภ

เปนตน

4


วธการใหความรโรคเบาหวานและสรางทกษะเพอการดแลตนเอง13-16

วธกำรใหควำมรโรคเบำหวำนและสรำงทกษะเพอกำรดแลตนเองทด ควรปรบเปลยนจำกกำรบรรยำย

มำเปนกำรใหควำมรแบบผรบควำมรเปนศนยกลำงของกำรเรยนร วธกำรนท�ำใหผรบควำมร ไดแก ผปวย

เบำหวำน ผดแลผปวย และผทมควำมเสยงตอกำรเกดโรคเบำหวำน มกำรปรบเปลยนพฤตกรรมกำรดแล

สขภำพไดดขนกวำเดม กำรใชเทคนค motivational interviewing ในกำรใหควำมร โรคเบำหวำน คอ

กำรสมภำษณโดยจงใจใหผปวยเบำหวำนหรอผทเสยงตอกำรเกดโรคเบำหวำนพดถงเรองของตนเอง โดยทผให

ควำมรโรคเบำหวำนจะพดซกถำมหรอเสรมเกยวกบโรคเบำหวำนเปนครงครำว เทคนค motivational

interviewing ใชไดผลดในกำรปรบเปลยนพฤตกรรมและชวยในกำรสรำงทกษะเพอกำรดแลตนเอง ดงนน

ผใหควำมรโรคเบำหวำนควรพฒนำกำรใหควำมรโรคเบำหวำนดวยเทคนคน17-18

วธกำรใหควำมรโรคเบำหวำนและสรำงทกษะเพอกำรดแลตนเอง ประกอบดวย 5 ขนตอน คอ

1. การประเมน มกำรเกบขอมลของผปวยเบำหวำนและครอบครว ขอมลพฤตกรรมสขภำพใน

ขณะปจจบน ท�ำใหทรำบวำควรใหควำมรเรองใดกอน ผปวยเบำหวำนมทกษะดแลตนเองเปนอยำงไร รวมทง

กำรประเมนอปสรรคตอกำรเรยนร เชน เศรษฐำนะ วฒนธรรม เปนตน

2. การตงเปาหมาย มกำรตงเปำหมำยรวมกบผปวยโรคเบำหวำน และผทมควำมเสยงตอกำรเกด

โรคเบำหวำน เพอใหไดรบแรงจงใจและเพมพนควำมส�ำเรจของกำรเรยนรและสรำงทกษะเพอกำรดแลตนเอง

3. การวางแผน ผใหควำมรโรคเบำหวำนและสรำงทกษะเพอกำรดแลตนเอง ควรเลอกวธกำรใหท

เหมำะสมกบควำมตองกำร คำนยมและวฒนธรรมของแตละบคคล

4. การปฏบต มกำรสอนภำคปฏบตในกำรสรำงทกษะเพอกำรดแลตนเอง 7 ประกำรคอ1 อำหำร

สขภำพ กำรมกจกรรมทำงกำยหรอกำรออกก�ำลงกำย กำรใชยำรกษำเบำหวำนอยำงถกตอง กำรตรวจวดระดบ

น�ำตำลในเลอดดวยตนเอง กำรแกไขปญหำไดดวยตนเองทบำน เชน ภำวะน�ำตำลต�ำหรอสงในเลอด กำรดแล

ตนเองเพอลดกำรเกดภำวะแทรกซอนทงชนดฉกเฉนและชนดเรอรง กำรดแลหรอปรบดำนอำรมณและจตใจ

5. การประเมนผลและการตดตาม ก�ำหนดวนและเวลำทวดผลกำรเรยนรหรอกำรสรำงทกษะเพอกำร

ดแลตนเอง มตวชวดทแนนอนวดได เชน คำน�ำตำลสะสมเฉลย กำรปรบเปลยนพฤตกรรม คณภำพชวต เปนตน

เนอหาความรเรองโรคเบาหวาน19

เนอหำควำมรเรองโรคเบำหวำนทจ�ำเปนในกำรใหควำมร ประกอบดวย

1. ควำมรเบองตนเกยวกบโรคเบำหวำน

2. โภชนบ�ำบด

3. กำรออกก�ำลงกำย

4. ยำรกษำเบำหวำน

5. กำรตรวจวดระดบน�ำตำลในเลอดดวยตนเองและกำรแปลผล

6. ภำวะน�ำตำลต�ำหรอสงในเลอดและวธปองกนแกไข


7. โรคแทรกซอนจำกเบำหวำน

8. กำรดแลสขภำพโดยทวไป

9. กำรดแลสขภำพชองปำก

10. กำรดแลรกษำเทำ

11. กำรดแลในภำวะพเศษ เชน ตงครรภ ขนเครองบน เดนทำงไกล ไปงำนเลยง เลนกฬำ เมอมกำรงด

หรอเลอนเวลำของมออำหำรในขณะถอศล เปนตน

กรณผปวยเบำหวำนชนดท 2 ทใชยำอนซลน หรอผปวยเบำหวำนชนดท 1 ควรเนนและใหควำมส�ำคญใน

เรอง ยำอนซลน ชนด กำรออกฤทธ ควำมสมพนธของยำอนซลน กบ อำหำร กำรออกก�ำลงกำย กำรตรวจวด

ระดบน�ำตำลในเลอดประเมนผลกำรควบคมเบำหวำนดวยตนเอง (self-monitoring blood glucose, SMBG)

ความรเบองตนเกยวกบโรคเบาหวาน

จดประสงคเพอใหเกดกำรเรยนร รำยละเอยดของกำรเกดโรคเบำหวำน และวธกำรดแลทถกตอง

รำยละเอยดของเนอหำประกอบดวย

เบำหวำนคออะไร

ชนดของโรคเบำหวำน

อำกำรโรคเบำหวำน

ปจจยเสยงในกำรเกดโรคเบำหวำน

กำรควบคมระดบน�ำตำลในเลอด (ระดบน�ำตำลในเลอดขณะอดอำหำร และหลงรบประทำนอำหำร)

ผลของโรคเบำหวำนตอระบบตำงๆ ของรำงกำย

โภชนบำาบด

จดประสงคเพอใหสำมำรถตดสนใจเลอกอำหำร และจดกำรโภชนำกำรตำมควำมเหมำะสมในชวต

ประจ�ำวน รำยละเอยดของเนอหำประกอบดวย

ควำมส�ำคญของกำรควบคมอำหำรในโรคเบำหวำน

สำรอำหำรชนดตำงๆ

ปรมำณอำหำรและกำรแบงมออำหำรทเหมำะสมตำมวยและสภำวะ

หลกกำรเลอกอำหำรทเหมำะสมเพอกำรควบคมระดบน�ำตำลในเลอด และน�ำหนกตว

อำหำรเฉพำะในสภำวะตำงๆ เชน ไขมนในเลอดสง โรคไต โรคตบ เปนตน

สดสวนคำรโบไฮเดรตทตองไดแตละมอตอวน

กำรแลกเปลยนคำรโบไฮเดรตแตละมอ

ส�ำหรบผทฉดอนซลน ใหเรยนรวธกำรนบคำรโบไฮเดรต

การออกกำาลงกาย

จดประสงคเพอใหสำมำรถออกก�ำลงกำยไดอยำงถกตองเหมำะสม ท�ำใหกำรใชชวตประจ�ำวน

กระฉบกระเฉงขน รำยละเอยดของเนอหำประกอบดวย

ผลของกำรออกก�ำลงกำยตอสขภำพ

ประโยชนและผลเสยของกำรออกก�ำลงกำยในผปวยเบำหวำน

กำรเลอกออกก�ำลงกำยทเหมำะสมส�ำหรบผปวยแตละคน และวธกำรออกก�ำลงกำยทถกตอง


ยารกษาเบาหวาน

จดประสงคเพอใหเขำใจกำรใชยำและอปกรณทเกยวของในกำรดแลรกษำเบำหวำนอยำงถกตองและม

ประสทธภำพ รำยละเอยดของเนอหำประกอบดวย

ยำเมดลดระดบน�ำตำลชนดตำงๆ

อนซลนและกำรออกฤทธของอนซลน

อปกรณกำรฉดอนซลน วธกำรใช รวมทงเทคนคและทกษะ

กำรเกบยำทถกตอง

ยำรกษำเบำหวำนชนดฉดทไมใชอนซลน เชน GLP-1 agonist เปนตน

ปฏกรยำตอกนระหวำงยำ

อำกำรขำงเคยงหรออำกำรไมพงประสงคของยำในกลมตำงๆ

การตรวจวดระดบนำาตาลในเลอดดวยตนเองและการแปลผล

จดประสงคเพอใหทรำบวธกำรตดตำม ควบคม ก�ำกบระดบน�ำตำลในเลอด ท�ำใหสำมำรถควบคมเบำ

หวำนไดอยำงมประสทธภำพ รำยละเอยดของเนอหำประกอบดวย

ควำมส�ำคญในกำรตดตำมผลกำรควบคมเบำหวำนดวยตนเอง

กำรตรวจเลอดดวยตนเอง

กำรแปลผลและกำรปรบเปลยนกำรรกษำ

ภาวะนำาตาลตำาหรอสงในเลอดและวธปองกนแกไข

จดประสงคเพอใหผปวยสำมำรถคนพบดวยตนเองวำมอำกำร หรอจะเกดภำวะน�ำตำลต�ำหรอสงในเลอด

รวธปองกนและแกไขปญหำภำวะน�ำตำลต�ำหรอสงในเลอดได รำยละเอยดของเนอหำประกอบดวย

อำกำรของภำวะน�ำตำลต�ำหรอสงในเลอด

ปจจยทท�ำใหเกดภำวะน�ำตำลต�ำหรอสงในเลอด

วธกำรแกไขภำวะน�ำตำลต�ำหรอสงในเลอด

โรคแทรกซอนจากเบาหวาน

จดประสงคเพอใหเขำใจหลกกำรและวธกำรคนหำควำมเสยง กำรปองกนและรกษำภำวะแทรกซอน

เฉยบพลนและเรอรงอนเนองมำจำกเบำหวำน รำยละเอยดของเนอหำประกอบดวย

โรคแทรกซอนเฉยบพลน ไดแก ภำวะน�ำตำลต�ำในเลอด ภำวะเลอดเปนกรดจำกสำรคโตน (diabetic

ketoacidosis, DKA) ภำวะเลอดขนจำกระดบน�ำตำลในเลอดทสงมำก (hyperosmolar hyperglycemic

state, HHS) ใหรและเขำใจสำเหตของกำรเกด วธกำรปองกนและกำรแกไข

โรคแทรกซอนเรอรง เชน โรคแทรกซอนเรอรงทตำ ไต ระบบประสำท ปญหำทเทำจำกเบำหวำน

ใหรและเขำใจปจจยทท�ำใหเกดและกำรปองกน

โรคทมกพบรวมกบเบำหวำน เชน ไขมนในเลอดสง ควำมดนโลหตสง โรคอวน ควำมเกยวของกบ

เบำหวำน ใหรและเขำใจวธปองกนและกำรแกไข


การดแลสขภาพโดยทวไป

จดประสงคเพอกำรสงเสรมสขภำพ กำรแกไขปญหำในกำรใชชวตประจ�ำวน และบรณำกำรจดกำร

ปญหำดำนจตวทยำสงคมในชวตประจ�ำวน รำยละเอยดของเนอหำประกอบดวย

กำรดแลตนเองทวไปในภำวะปกต กำรตรวจสขภำพประจ�ำป รวมทงตรวจสขภำพชองปำก

กำรคนหำปจจยเสยงและตรวจหำภำวะแทรกซอนในระยะตนประจ�ำป รและเขำใจวธแกไข

ปญหำทควรแจงใหแพทยหรอทมงำนเบำหวำนทรำบ รวมถงกำรเปลยนแปลงทำงอำรมณและควำม

รสก ปญหำทควรพบแพทยโดยเรวหรอเรงดวน

ผปวยโรคเบำหวำนทกคนควรไดรบกำรฉดวคซนไขหวดใหญทกป

การดแลสขภาพชองปาก20-22

จดประสงคเพอใหควำมรแกผปวยเบำหวำนใหทรำบวำ โรคเบำหวำนเพมควำมเสยงและควำมรนแรง

ของโรคปรทนต และ โรคปรทนตอกเสบอำจมผลท�ำใหกำรควบคมระดบน�ำตำลในเลอดยำกขน ผปวยเบำหวำน

ควรไดรบควำมรและฝกทกษะในกำรดแลอนำมยชองปำกดวยตวเองเปนประจ�ำทกวน เพอลดควำมเสยงใน

กำรเกดโรคปรทนต (คณภำพหลกฐำนระดบ 1, ระดบค�ำแนะน�ำ ++) โดย

แปรงฟนอยำงถกตองอยำงนอยวนละสองครง

ท�ำควำมสะอำดซอกฟนโดยกำรใชไหมขดฟนหรออปกรณอนๆ อยำงนอยวนละ 1 ครง และ/หรอรวม

กบกำรใชน�ำยำบวนปำกในผปวยทไมสำมำรถดแลอนำมยชองปำกไดดเพยงพอ

ผปวยเบำหวำนควรไดรบกำรตรวจสขภำพชองปำกเปนประจ�ำอยำงนอยปละหนงครง

ผปวยเบำหวำนควรไดรบกำรรกษำทำงทนตกรรมเมอมขอบงช เชน เหงอกบวมแดง เลอดออกขณะ

แปรงฟน ฟนโยกคลอน มกลนปำก เปนตน เพอลดกำรอกเสบภำยในชองปำก และควรไดรบกำรขดหนน�ำลำย

(scaling) และเกลำรำกฟน (root planing) โดยทนตแพทย

ผปวยเบำหวำนควรไดรบกำรควบคมระดบน�ำตำลขณะอดอำหำรใหนอยกวำ 180 มก./ดล. กอนสง

เขำรบกำรรกษำทำงทนตกรรม (ยกเวนกรณฉกเฉน)

การดแลรกษาเทา

จดประสงคเพอปองกนภำวะแทรกซอนทเทำ สำมำรถคนหำควำมผดปกตทเทำในระยะตนได

รำยละเอยดของเนอหำประกอบดวย

กำรตรวจและดแลเทำในชวตประจ�ำวน

กำรเลอกรองเทำทเหมำะสม

กำรดแลบำดแผลเบองตนและแผลทไมรนแรงดวยตนเอง

การดแลในภาวะพเศษ

กำรตงครรภ เพอใหเขำใจกำรดแลสขภำพตงแตกอนกำรปฏสนธ กำรสงเสรมสขภำพระหวำง

ตงครรภ และกำรควบคมเบำหวำนใหไดตำมเปำหมำย

กำรดแลตนเองขณะทเจบปวย เชน ไมสบำย เปนหวด เกดโรคตดเชอตำงๆ เปนตน

กำรดแลตนเองในสถำนกำรณพเศษ เชน มกำรงดอำหำรเพอท�ำหตถกำรตำงๆ หรอกำรผำตด

ทไมตองนอนในโรงพยำบำล (one-day surgery) เปนตน


กำรไปงำนเลยง เลนกฬำ เดนทำงโดยเครองบนระหวำงประเทศ เพอใหผปวยมควำมรควำมเขำใจ

สงทอำจเกดขน สำมำรถปฏบตตว ปรบยำรกษำเบำหวำน ปรบและ/หรอแลกเปลยนชนดของอำหำรไดอยำง

ถกตอง ท�ำใหกำรใชชวตประจ�ำวนในสงคมไดเปนปกต

สอใหความรสอใหควำมรมไดหลำยชนด ขนอยกบเนอหำทตองกำรสอน ไดแก แผนพบ โปสเตอร แบบจ�ำลอง

หรอตวอยำงของจรง เชน อำหำร เอกสำรแจกประกอบกำรบรรยำย คมอหรอหนงสอใหควำมรโรคเบำหวำน

สออเลกทรอนกส

กำรใหควำมรโรคเบำหวำนผำนทำงสออเลกทรอนกส เชน Telemedicine หรอ mobile health

(mHealth) ไดผลดโดยเฉพำะผทอยในชนบท23-25 องคกำรอำหำรและยำของประเทศสหรฐอเมรกำไดออก

กฎเกณฑควบคม Mobile Health Technologies ใน พ.ศ. 255726

ขนตอนวธการใหความรโรคเบาหวานและสรางทกษะเพอการดแลตนเอง13-16

แบงเปน 2 ขนตอนคอ

1. กำรใหควำมรโรคเบำหวำนและสรำงทกษะเพอกำรดแลตนเองขนพนฐำน

1.1 เวลำทควรใหควำมร : เมอไดรบค�ำวนจฉยวำเปนโรคเบำหวำนเปนครงแรกทแผนกผปวยนอก

หรอเมอเขำรบกำรรกษำในโรงพยำบำลดวยโรคเบำหวำน

1.2 เรองทควรสอน

- ยำรกษำโรคเบำหวำน: ชอ ชนด ขนำด ผลขำงเคยงของยำ

- อำหำรส�ำหรบโรคเบำหวำน

- กำรมกจกรรมทำงกำยหรอกำรออกก�ำลงกำย

- กำรตรวจวดระดบน�ำตำลในเลอดดวยตนเอง จ�ำเปนอยำงมำกในผปวยเบำหวำนทตองกำร

ควบคมโรคเบำหวำนอยำงเขมงวด และผ ทมโอกำสทจะเกดภำวะน�ำตำลต�ำในเลอด

ควรแนะน�ำใหมกำรจดบนทกผลเลอด และเรยนรวธกำรปรบยำรกษำโรคเบำหวำน

2. กำรน�ำควำมรไปปรบใชส�ำหรบผปวยแบบเฉพำะรำย ควำมรโรคเบำหวำนทครอบคลมเนอหำของ

โรคเบำหวำน ควรใหควำมรในหวขอทสมพนธกบปญหำของผปวยโรคเบำหวำน เพอเนนกำรใหควำมรแบบ

กำรแกไขปญหำมำกกวำกำรบรรยำย วธกำรใหควำมรอำจท�ำเปนรำยบคคล หรอเปนกลมยอยกได ขอดของ

วธกำรใหควำมรเปนกลมยอยคอ ผปวยโรคเบำหวำนคนอนอำจจะใหประสบกำรณในกำรดแลตนเองทแกไข

ปญหำเดยวกน เปนกำรเพมก�ำลงใจ หรอเพมแรงจงใจใหผปวยโรคเบำหวำนสรำงทกษะเพอกำรดแลตนเอง

ผใหควำมรโรคเบำหวำนควรท�ำหนำทเปนเสมอนพเลยงและแกไขขอมลควำมรโรคเบำหวำน แนะน�ำกำรสรำง

ทกษะเพอกำรดแลตนเองอยำงถกตองและทนสมยกบควำมร ทพฒนำไป โดยใชเทคนค motivational

interviewing รวมดวย พบวำเพมประสทธภำพในกำรใหควำมรโรคเบำหวำน


การประเมนและตดตามผลจากโปรแกรมใหความรโรคเบาหวานและสรางทกษะ

เพอการดแลตนเองควรมกำรประเมนวธกำรและ/หรอโปรแกรมทน�ำมำใชในกำรใหควำมรโรคเบำหวำน ถงควำมถกตอง

เหมำะสม ภำยหลงทน�ำมำปฏบตหรอด�ำเนนกำรไปแลวระยะหนง เพรำะโปรแกรมหนงอำจไมเหมำะกบ

ทกสถำนท เชน วฒนธรรมทตำงกน กำรกนอยตำงกน กำรสอนเรองอำหำรมควำมแตกตำงกนระหวำงอำหำร

ภำคเหนอ ภำคตะวนออกเฉยงเหนอ ภำคกลำง หรอภำคใต เปนตน

กำรประเมนผลของกำรใหควำมรโรคเบำหวำนและสรำงทกษะในกำรดแลตนเอง อำจท�ำเปนรำยบคคล

โดยใหผปวยบนทกขอมลลงในสมดพกประจ�ำตว รวมกบผลตรวจระดบน�ำตำลในเลอด เพอประเมนควำมเขำใจ

และใชตดตำมกำรปฏบตตำมจดประสงคทก�ำหนด

เอกสารอางอง1. Steinsbekk A, Rygg LO, Lisulo M, Rise MB, Fretheim A. Group based diabetes self-

management education compared to routine treatment for people with type 2 diabetes

mellitus. A systematic review with meta-analysis. BMC Health Serv Res 2012; 12: 213.

2. Tshiananga JK, Kocher S, Weber C, Erny-Albrecht K, Berndt K, Neeser K. The effect of

nurse-led diabetes self-management education on glycosylated hemoglobin and

cardiovascular risk factors: a meta-analysis. Diabetes Educ 2012; 38: 108-23.

3. Brunisholz KD, Briot P, Hamilton S, Joy EA, Lomax M, Barton N, et al. Diabetes self-

management education improves quality of care and clinical outcomes determined by

a diabetes bundle measure. J Multidiscip Healthc 2014; 7: 533–42.

4. Trento M, Passera P, Borgo E, Tomalino M, Bajardi M, Psych B, et al. A 5-year randomized

controlled study of learning, problem solving ability, and quality of life modifications in

people with type 2 diabetes managed by group care. Diabetes Care 2004; 27: 670-5.

5. Glazier RH, Bajcar J, Kennie NR, Willson K. A systematic review of interventions to improve

diabetes care in socially disadvantaged populations. Diabetes Care 2016; 29: 1675-88.

6. Odnoletkova I, Goderis G, Pil L, Nobels F, Aertgeerts B, Annemans L, Ramaekers D. Cost-

effectiveness of therapeutic education to prevent the development and progression of

type 2 Diabetes: systematic Review. J Diabetes Metab 2014, 5: 9.

7. American Diabetes Association. Standards of medical care in diabetes-2017. Diabetes

Care 2017; 40 (Suppl 1): S33-S34.

8. International Diabetes Federation, Clinical Guidelines Task Force. Global guideline for

Type 2 diabetes: Education. 2012; 21-6.


9. Peyrot M, Kovacs Burns K, Davies M, Forbes A, Hermanns N, Holt R, et al. Diabetes

Attitudes, Wishes and Needs 2 (DAWN2): a multinational, multi-stakeholder study of

psychosocial issues and person-centered diabetes care. Diabetes Res Clin Pract 2013; 99:

174–84.

10. Funnell MM, Bootle S, Stuckey HL. The Diabetes Attitudes, Wishes and Needs second

study. Clinical Diabetes 2015; 33: 32–6.

11. Duncan I, Ahmed T, Li QE, Stetson B, Ruggiero L, Burton K, et al. Assessing the value of

the diabetes educator. Diabetes Educ 2011; 37: 638-57.

12. Funnell MM, Tang TS, Anderson RM. From DSME to DSMS: Developing empowerment

based diabetes self-management support. Diabetes Spectrum 2007; 20: 221-6.

13. Powers MA, Bardsley J, Cypress M, Duker P, Funnell MM, Fischl AH, et al. Diabetes

Self-management Education and Support in Type 2 Diabetes: A Joint Position Statement

of the American Diabetes Association, the American Association of Diabetes Educators,

and the Academy of Nutrition and Dietetics Diabetes. Diabetes Care 2015 ; 38 : 1372-82.

14. Consensus statement by the American Association of Clinical Endocrinologists and

American College of Endocrinology on the Comprehensive Type 2 diabetes Management

Algorithm-2015 Executive Summary. Endocr Pract 2015; 22: 84-113.

15. Haas L, Maryniuk M, Beck J, Cox CE, Duker P, Edwards L, et al, on behalf of the 2012 Task

Force. National Standards for Diabetes Self-Management Education and Support.

Diabetes Care 2014; 37 (Suppl 1): S144-S153.

16. Schreiner B. The Diabetes Self-Management Education Process. In: The Art and Science

of Diabetes Self-Management Education Desk Reference, Mensing C, et al. 3rd edition.

American Association of Diabetes Educator, Chicago, Illinois, 2014, p3-30.

17. Welch G, Rose G, Ernst D. Motivational Interviewing and Diabetes: Is It, How Is It Used,

and Does It Work? Diabetes Spectrum 2006; 19: 5-11.

18. Welch G, Zagarins SE, Feinberg RG, Garb JL. Motivational interviewing delivered by

diabetes educators: does it improve blood glucose control among poorly controlled

type 2 diabetes patients? Diabetes Res Clin Pract 2011; 91: 54-60.

19. กำรใหควำมร เพอจดกำรโรคเบำหวำนดวยตนเอง. สมเกยรต โพธสตย, วรรณ นธยำนนท, อมพำ

สทธจ�ำรญ ยพน เบญจสรตนวงศ บรรณำธกำร. ชมนมสหกรณกำรเกษตรแหงประเทศไทย

กรงเทพมหำนคร 2553.


20. Chapple ILC, Genco R, on behalf of working group 2 of the joint EFP/APP workshop.

Diabetes and periodontal diseases: consensus report of the joint EFP/APP workshop on

periodontitis and systemic diseases. J Periodontal 2013; 84 (Suppl): S106-S112.

21. Salvi GE, Carollo-Bittel B, Lang NP. Effects of diabetes mellitus on periodontal and

peri-implant conditions: update on associations and risks. J Clin Periodontol 2008; 35

(Suppl. 8): 398–409.

22. Araujo M, Charles C, Weinstein B, McGuire J, Parikh-Das A; Qiong Du, et al. Meta-analysis

of the effect of an essential oil–containing mouth rinse on gingivitis and plaque. JADA

2015: 146: 610-22.

23. Shea S, Weinstock RS, Teresi JA, Palnas W, Starren J, Cimino JJ, et al.; IDEATel Consortium.

A randomized trial comparing telemedicine case management with usual care in older,

ethnically diverse, medically underserved patients with diabetes mellitus: 5 year results

of the IDEATel study. J Am Med Inform Assoc 2009; 16: 446–56.

24. Siminerio L, Ruppert K, Huber K, Toledo FG. Telemedicine for Reach, Education, Access,

and Treatment (TREAT): linking telemedicine with diabetes self-management education

to improve care in rural communities. Diabetes Educ 2014; 40: 797–805.

25. Yardley L, Morrison L, Bradbury K, Muller I. The person-based approach to intervention

development: application to digital health-related behavior change interventions. J Med

Internet Res 2015; 17: e30.

26. Cortez NG. FDA regulation of Mobile Health Technologies. N Engl J Med 2014; 371: 372-9.



กำรปรบเปลยนพฤตกรรมชวตหมำยถง กำรปรบวถกำรด�ำรงชวตประจ�ำวนเพอชวยกำรควบคมระดบ

น�ำตำลในเลอดและปจจยเสยงอนๆ ประกอบดวย กำรรบประทำนอำหำรตำมหลกโภชนำกำร กำรมกจกรรม

ทำงกำยและออกก�ำลงกำยทเหมำะสม รวมกบมพฤตกรรมสขภำพทด คอ ลดเวลำอย นงกบทนำนๆ

(sedentary time) นอนใหเพยงพอ ไมสบบหร ไมดมสรำ1-3 แพทยหรอบคลำกรทำงกำรแพทยควรใหควำมร

และค�ำแนะน�ำแกผปวยทนททไดรบกำรวนจฉยโรค1 ควรทบทวนเปนระยะเมอกำรควบคมไมเปนไปตำมเปำ

หมำย หรออยำงนอยปละ 1 ครง2

การควบคมอาหาร1-3

กำรใหค�ำแนะน�ำกำรควบคมอำหำรมจดประสงคเพอ2

ใหสำมำรถเลอกรบประทำนอำหำรหลำกหลำยทมคณคำทำงโภชนำกำร สดสวนของสำรอำหำรได

สมดล ในปรมำณทพอเหมำะเพอใหบรรลเปำหมำยของกำรควบคมระดบน�ำตำลในเลอด ระดบไขมนในเลอด

ควำมดนโลหต และน�ำหนกตว รวมทงปองกนโรคแทรกซอน

ปรบใหเหมำะกบควำมตองกำรและแบบแผนกำรบรโภคอำหำรของแตละบคคล โดยองอำหำร

ประจ�ำถน ควำมชอบ คำนยม กำรเขำถงอำหำร และควำมเคยชนของแตละบคคล

ใหเหนถงประโยชนและผลเสยของอำหำรทจะเลอกบรโภค โดยน�ำไปปรบเลอกเมนในแตละวนได

อยำงพงใจ ไมรสกวำถกบบบงคบ และสำมำรถปฏบตไดตอเนอง

กำรใหค�ำแนะน�ำขนกบสภำพของผปวย ควำมสนใจ และควำมสำมำรถในกำรเรยนร ซงกำรใหค�ำแนะน�ำ

โดยนกก�ำหนดอำหำรหรอนกโภชนำกำรทมประสบกำรณในกำรดแลโรคเบำหวำน สำมำรถลด A1C ได

ประมำณ 0.3-1% ในผปวยเบำหวำนชนดท 1 และ 0.5-2% ในผปวยเบำหวำนชนดท 22,3

โภชนบำาบดทางการแพทย1-6

ชวยลดควำมเสยงของกำรเกดโรคเบำหวำนในผทมภำวะเสยง ลดอตรำกำรเกดโรคเบำหวำนในผทม

ภำวะกอนเบำหวำน (prediabetes) และชะลอกำรด�ำเนนโรคและภำวะแทรกซอนจำกโรคในผปวยเบำหวำน

มขอแนะน�ำดงน

ความสมดลพลงงาน

ผปวยเบำหวำนควรมน�ำหนกตวและรอบเอวอยในเกณฑมำตรฐำน ผปวยเบำหวำนทมน�ำหนกเกนหรอ

อวน รวมทงผทมน�ำหนกเกนหรออวนและเสยงทจะเปนเบำหวำน กำรลดน�ำหนกมควำมจ�ำเปนเพอลดภำวะดอ

อนซลน (คณภำพหลกฐำนระดบ 1, น�ำหนกค�ำแนะน�ำ ++) โดยมหลกปฏบตดงน

บททการปรบเปลยนพฤตกรรมชวต

5


ใหลดปรมำณพลงงำน น�ำตำล และไขมนทรบประทำน แตยงคงไวซงรปแบบกำรกนอำหำรทครบหมวด

หมและสมดล (คณภำพหลกฐำนระดบ 1)3 เพมกำรมกจกรรมทำงกำยอยำงสม�ำเสมอ และตดตำมอยำง

ตอเนอง4,5 จนสำมำรถลดน�ำหนกไดอยำงนอยรอยละ 7 ของน�ำหนกตงตนส�ำหรบกลมเสยง (น�ำหนก

ค�ำแนะน�ำ ++) หรออยำงนอยรอยละ 5 ของน�ำหนกตงตนส�ำหรบผปวยเบำหวำนและตงเปำหมำยลดลง

ตอเนองรอยละ 5 ของน�ำหนกใหม จนน�ำหนกใกลเคยงหรออยในเกณฑปกต

กำรลดน�ำหนกโดยอำหำรคำรโบไฮเดรตต�ำหรออำหำรไขมนต�ำ พลงงำนต�ำ ไดผลเทำๆ กนในระยะ 1 ป


ถำลดน�ำหนกดวยอำหำรคำรโบไฮเดรตต�ำ ควรตดตำมระดบไขมนในเลอด กำรท�ำงำนของไต และ

ปรมำณโปรตนจำกอำหำร

อำหำรโปรตนสง (รอยละ 30 ของพลงงำนทงวน) สำมำรถลดอตรำกำรเกดโรคเบำหวำนในผทมภำวะ

กอนเบำหวำน (prediabetes) ได7

กำรออกก�ำลงกำยและมกลไกสนบสนนกำรปรบเปลยนพฤตกรรมอยำงตอเนอง จะชวยในกำรควบคม

น�ำหนกทลดลงแลวใหคงท (maintenance of weight loss) หรอลดลงตอเนองได (น�ำหนกค�ำแนะน�ำ

+) ผปวยเบำหวำนอวนทไมสำมำรถลดน�ำหนกและ/หรอควบคมระดบน�ำตำลในเลอด ระดบไขมน

ในเลอด และควำมดนโลหตได กำรใชยำหรอกำรท�ำผำตดเพอลดน�ำหนกใหอยในดลพนจของแพทย

เฉพำะทำงหรอแพทยผเชยวชำญ (น�ำหนกค�ำแนะน�ำ +)

ส�ำหรบเดกและวยรนเบำหวำนชนดท 1 ทก�ำลงเจรญเตบโต ควรก�ำหนดพลงงำนทเหมำะสม ใหมกำร

เจรญเตบโตเตมท

ส�ำหรบผเปนเบำหวำนและมกำรตงครรภ ควรกนอำหำรใหไดพลงงำนเพยงพอ เพอใหน�ำหนกตวตลอด

กำรตงครรภเพมขนตำมเกณฑดชนมวลกำยกอนตงครรภ (รำยละเอยดในบทท 16 เบำหวำนในหญงม

ครรภ) ในผปวยทอวนใหควบคมปรมำณคำรโบไฮเดรตและพลงงำนรวมเปนหลก (น�ำหนกค�ำแนะน�ำ

++) สวนผทเปนเบำหวำนขณะตงครรภตองปรบปรงพฤตกรรมหลงคลอด โดยกำรลดน�ำหนกตว และ

เพมกจกรรมทำงกำย เพอลดโอกำสเกดโรคเบำหวำนในอนำคต (น�ำหนกค�ำแนะน�ำ ++)

ควำมตองกำรพลงงำนของผสงวยจะนอยกวำวยหนมสำวทมน�ำหนกตวเทำกน (น�ำหนกค�ำแนะน�ำ +)

รปแบบการบรโภคและการกระจายของสารอาหารหลก

ไมมขอก�ำหนดทแนนอนวำ สดสวนของพลงงำนจำกคำรโบไฮเดรต ไขมน และโปรตนควรจะเปนเทำใด

(คณภำพหลกฐำนระดบ 2)3 ดงนนกำรจดอำหำรอำจแตกตำงกนตำมแตละบคคล ขนอยกบภำวะโรค

ควำมชอบ และกำรตงเปำหมำยรวมกน

รปแบบกำรบรโภคทหลำกหลำยพบวำสำมำรถชวยควบคมโรคเบำหวำนได เชน อำหำรทเนนพชผก

(มงสวรต)8 อำหำรไขมนต�ำ9 อำหำรคำรโบไฮเดรตต�ำ9 อำหำรแนวเมดเตอรเรเนยน10 [เนนผลไม

ทงผล (ไมใชน�ำผลไม) ผก ธญพชไมขดส ถว ถวเปลอกแขง (nut : นท คอเมลดพชยนตนมเปลอกแขงหม

ตองกะเทำะเปลอกออก) ปลำ น�ำมนมะกอก]


รายละเอยดสารอาหาร

คารโบไฮเดรต : ปรมาณและคณภาพ

ปรมำณคำรโบไฮเดรตทบรโภคและปรมำณอนซลนทใช เปนปจจยหลกทมผลตอกำรควบคมระดบ

น�ำตำลในเลอดและควรน�ำมำพจำรณำในกำรก�ำหนดอำหำร (คณภำพหลกฐำนระดบ 1)3

เนนกำรไดรบคำรโบไฮเดรตจำกผก ธญพช ถว ผลไม และนมจดไขมนต�ำ เปนประจ�ำ3,5,6 (คณภำพหลก

ฐำนระดบ 2, น�ำหนกค�ำแนะน�ำ ++) เนองจำกมใยอำหำรและสำรอำหำรอนในปรมำณมำก

กำรนบปรมำณคำรโบไฮเดรตและกำรใชอำหำรแลกเปลยน เปนกญแจส�ำคญในกำรควบคมระดบ

น�ำตำลในเลอด (น�ำหนกค�ำแนะน�ำ ++)

ควรกนอำหำรคำรโบไฮเดรตในปรมำณใกลเคยงกนในแตละวนและในเวลำใกลเคยงกน (น�ำหนก

ค�ำแนะน�ำ +)

เลอกบรโภคอำหำรทมดชนน�ำตำล (glycemic index) ต�ำ เพอควบคมระดบน�ำตำลในเลอด กำรบรโภค

อำหำร glycemic load ต�ำรวมดวย อำจไดประโยชนเพมขน (น�ำหนกค�ำแนะน�ำ +)

ปรงรสดวยน�ำตำลไดบำง ถำแลกเปลยนกบอำหำรคำรโบไฮเดรตอนในมออำหำรนน แตปรมำณน�ำตำล

ทงวนตองไมเกนรอยละ 5 ของพลงงำนรวม6 (ประมำณ 3-6 ชอนชำ) โดยกระจำยออกใน 2-3 มอ ไมนบ

รวมน�ำตำลทแฝงอยในผลไมและผก น�ำตำลหมำยถง น�ำตำลทรำยและน�ำตำลอนทกรปแบบ น�ำผง และ

น�ำหวำนชนดตำงๆ (น�ำหนกค�ำแนะน�ำ +) งดเครองดมรสหวำนทกชนดเนองจำกมปรมำณน�ำตำลสง

กรณทฉดอนซลน ถำรบประทำนอำหำรทมน�ำตำลหรอคำรโบไฮเดรตเพมขน ตองใชอนซลนเพมขนตำม

ควำมเหมำะสม (น�ำหนกค�ำแนะน�ำ ++)

บรโภคอำหำรทมใยอำหำรสง ใหไดใยอำหำร 14 กรมตออำหำร 1000 กโลแคลอร (น�ำหนกค�ำแนะน�ำ

++)

กำรหลกเลยง/จ�ำกดเครองดมทมน�ำตำลเปนสวนประกอบมำก ชวยลดกำรมน�ำหนกกลบเพมขนและลด

ควำมเสยงของกำรเปนโรคของระบบหวใจและหลอดเลอด (คณภำพหลกฐำนระดบ 2)

กำรใชน�ำตำลแอลกอฮอล เชน sorbitol, xylitol และ mannitol รวมถง น�ำตำลเทยม (แอสปำรเทม

อะเซซลเฟมโปแตสเซยม ซครำโลส แซคคำรน หญำหวำน) ควรจ�ำกดปรมำณใหนอยทสด โดยเทยบ

ควำมหวำนเทำกบปรมำณน�ำตำลทพงใชไดตอวน (น�ำหนกค�ำแนะน�ำ ++) แมน�ำตำลเทยมเปนทยอมรบ

ในแงควำมปลอดภย11

ไขมน : ปรมาณและคณภาพ

จ�ำกดปรมำณไขมนอมตวไมเกนรอยละ 7 และไขมนไมอมตวหลำยต�ำแหนงไมเกนรอยละ 10 ของ

พลงงำนรวมในแตละวน ควรบรโภคไขมนไมอมตวหนงต�ำแหนงเปนหลกเพอลดควำมเสยงตอโรคหวใจ

และหลอดเลอด (น�ำหนกค�ำแนะน�ำ ++)

จ�ำกดไขมนทรำนสไมเกนรอยละ 1 ของพลงงำนรวม เนองจำกเพมควำมเสยงในกำรเกดโรคหวใจและ

หลอดเลอด (น�ำหนกค�ำแนะน�ำ ++) ไขมนทรำนสพบมำกใน มำกำรน เนยขำว และอำหำรอบกรอบ

กนอำหำรทมกรดไขมนโอเมกำ 3 จ�ำพวก EPA และ DHA เชน ปลำทมไขมนสง เปนประจ�ำไมต�ำกวำ 2

ครงตอสปดำห (คณภำพหลกฐำนระดบ 2) อยำงไรกตำมกำรกนอำหำรเสรมทมโอเมกำ 3 ไมพบวำชวย

ลดควำมเสยงของกำรเปนโรคหวใจและหลอดเลอด (คณภำพหลกฐำนระดบ 1)3


โปรตน : ปรมาณและคณภาพ

บรโภคโปรตนรอยละ 15-20 ของพลงงำนทงหมด ถำกำรท�ำงำนของไตปกต (น�ำหนกค�ำแนะน�ำ +)

บรโภคปลำและเนอไกเปนหลก4 ควรบรโภคปลำ 2 ครง/สปดำหหรอมำกกวำเพอใหไดโอเมกำ 3

(น�ำหนกค�ำแนะน�ำ ++) หลกเลยงเนอสตวใหญและเนอสตวแปรรป

ไมใชโปรตนในกำรแกไขหรอปองกนภำวะน�ำตำลต�ำในเลอดเฉยบพลน หรอภำวะน�ำตำลต�ำในเลอดเวลำ

กลำงคน (น�ำหนกค�ำแนะน�ำ ++)

โดยทวไปไมแนะน�ำอำหำรโปรตนสงในกำรลดน�ำหนกตว (น�ำหนกค�ำแนะน�ำ -) อำหำรโปรตนสงชวย

ควบคมระดบน�ำตำลในเลอด โปรตนทเพมใหเปนโปรตนจำกพช

ผปวยเบำหวำนทเปนโรคไตระยะตนไมตองปรบลดปรมำณโปรตน หำกไมมำกเกน 1.3 กรม/กโลกรม/

วน แตถำเปนโรคไตระยะ 4-5 หรอ eGFR <30 มล./นำท/1.73 ม.2 ควรจ�ำกดปรมำณโปรตนนอยกวำ

0.8 กรม/กโลกรม/วน (น�ำหนกค�ำแนะน�ำ ++)12 โดยรบประทำนโปรตนจำกไข ปลำ ไก ไมต�ำกวำ

รอยละ 60 ของปรมำณโปรตนทก�ำหนดตอวน

โซเดยม

เปนไปตำมค�ำแนะน�ำส�ำหรบผทมสขภำพดทวไป (คณภำพหลกฐำนระดบ 2) ซงองคกำรอนำมยโลก

แนะน�ำใหบรโภคโซเดยมไมเกน 2000 มลลกรมตอวน13 โดยน�ำปลำ 1 ชอนโตะ มโซเดยม 1160-1420

มก. ซอว 1 ชอนโตะ มโซเดยม 960-1420 มก. ผงชรส 1 ชอนชำ มโซเดยม 492 มก. และเกลอแกง 1

ชอนชำ มโซเดยม 2000 มก11

ผ ปวยเบำหวำนทมภำวะควำมดนโลหตสงรวมดวย อำจตองจ�ำกดปรมำณโซเดยมเขมงวดกวำเดม

(คณภำพหลกฐำนระดบ 2)3

วตามนและแรธาต

ไมจ�ำเปนตองใหวตำมนหรอแรธำตเสรมในผปวยเบำหวำนทไมไดขำดสำรอำหำรเหลำนน (น�ำหนกค�ำ

แนะน�ำ -)

ไมแนะน�ำใหใชสำรตำนอนมลอสระเพมเปนประจ�ำ เนองจำกอำจมควำมไมปลอดภยไดในระยะยำว

(น�ำหนกค�ำแนะน�ำ -)

ยงไมมหลกฐำนเพยงพอทจะสนบสนนวำกำรไดรบแรธำตโครเมยม แมกนเซยม หรอไวตำมนดเสรม

ตอกำรควบคมระดบน�ำตำลทดขน3

ส�ำหรบผสงวย อำจใหวตำมนและแรธำตรวมเสรมเปนประจ�ำทกวน โดยเฉพำะในผทรบประทำนอำหำร

ไดนอย ไมครบหม (น�ำหนกค�ำแนะน�ำ +)

แอลกอฮอล

ไมแนะน�ำใหดมแอลกอฮอล ถำดม ควรจ�ำกดปรมำณไมเกน 1 สวน/วน ส�ำหรบผหญง และ 2 สวน/วน

ส�ำหรบผชำย2 (น�ำหนกค�ำแนะน�ำ +) โดย 1 สวนของแอลกอฮอล (ปรมำณแอลกอฮอล 12-14 กรม) คอ

วสก 45 มล. หรอเบยรชนดออน 330 มล. หรอไวน 150 มล.

ถำดมเครองดมทมสวนผสมของแอลกอฮอล ควรรบประทำนอำหำรรวมดวย เพอปองกนภำวะน�ำตำล

ต�ำในเลอด (น�ำหนกค�ำแนะน�ำ +)


กำรดมแอลกอฮอลในปรมำณทก�ำหนดเพยงอยำงเดยวไมมผลตอระดบน�ำตำลและอนซลนในเลอด

แตกำรกนคำรโบไฮเดรตเปนกบแกลมรวมดวยอำจเพมระดบน�ำตำลในเลอดได (น�ำหนกค�ำแนะน�ำ ++)

การบรโภคเพอลดความเสยงในการเกดโรคหวใจและหลอดเลอด14,15

บรโภคผก ธญพช ผลไม ทกมอหรอเกอบทกมอในแตละวน14 (น�ำหนกค�ำแนะน�ำ ++)

ถวเปลอกแขง เชน เมดมะมวงหมพำนต แมคคำดเมย อลมอนด พตำชโอ และถวลสง มใยอำหำรสง

อดมดวยแรธำต สำรฟนอล โปรตน และอนๆ แตถวเหลำนใหพลงงำนสงเนองจำกมไขมนมำกถงรอยละ

46-76 สวนใหญเปนไขมนไมอมตวหนงต�ำแหนง กำรบรโภคถวเปลอกแขงหรอถวลสง 3-5 ครง/สปดำห

ชวยลดอตรำกำรเสยชวตได16 ปรมำณถวทกนไมควรเกนวนละ 30 กรม ถว 30 กรมแลกเปลยนกบไขมน/

น�ำมน 2 ชอนชำ และขำว/แปง 1/2 ทพพ

การออกกำาลงกาย3, 17-19

ผปวยเบำหวำนควรออกก�ำลงกำยสม�ำเสมอเพอสขภำพทด และยงไดประโยชนในกำรควบคมระดบ

น�ำตำลในเลอด ระดบไขมนในเลอด ควำมดนโลหต รวมทงน�ำหนกตว นอกจำกนยงท�ำใหผอนคลำย

ลดควำมเครยด ควำมกงวลได กำรมกจกรรมทำงกำย เชน ท�ำงำนบำน ขดดน ท�ำสวน เดนอยำงตอเนองไมต�ำ

กวำ 10 นำท เทำกบกำรออกก�ำลงกำยระดบเบำถงระดบหนกปำนกลำงได ขนกบกำรใชแรงในแตละกจกรรม

กำรแนะน�ำใหออกก�ำลงกำย ควรตงเปำหมำยในกำรออกก�ำลงกำย และประเมนสขภำพกอนเรมออก

ก�ำลงกำยวำมควำมเสยงหรอไม กรณทมควำมเสยงตอโรคหวใจ ควรทดสอบสมรรถภำพหวใจกอน หำกไม

สำมำรถทดสอบไดและเปนผสงอำย ใหเรมออกก�ำลงกำยระดบเบำคอชพจรนอยกวำรอยละ 50 ของชพจร

สงสด (ชพจรสงสด = 220 – อำยเปนป) แลวเพมขนชำๆ จนถงระดบหนกปำนกลำงคอใหชพจรเทำกบรอยละ

50-70 ของชพจรสงสด และประเมนอำกำรเปนระยะ ไมควรออกก�ำลงกำยระดบหนกมำก (ชพจรมำกกวำ

รอยละ 70 ของชพจรสงสด) หรอประเมนควำมหนกของกำรออกก�ำลงดวยกำรพด (talk test) คอระดบเหนอย

ทยงสำมำรถพดเปนประโยคไดถอวำหนกปำนกลำง แตถำพดไดเปนค�ำๆ เพรำะตองหยดหำยใจถอวำหนกมำก

ตารางท 2. กำรออกก�ำลงกำยแบบแอโรบก

เพอควบคมระดบน�ำตำลในเลอด

ลดน�ำหนกตว และลดปจจยเสยง

ในกำรเกดโรคหวใจและหลอดเลอด

เพอคงน�ำหนกทลดลงไวตลอดไป

ออกก�ำลงกำยหนกปำนกลำง 150 นำท/สปดำห โดยออกก�ำลง

กำยวนละ 30-50 นำท 3-5 วนตอสปดำห ในแตละวนอำจแบง

เปน 2-3 ครงได หรอออกก�ำลงกำยระดบหนกมำก 75 นำท/

สปดำห ควรกระจำยอยำงนอย 3 วน/สปดำห และไมงดออก

ก�ำลงกำยตดตอกนเกน 2 วน (น�ำหนกค�ำแนะน�ำ ++)17

ออกก�ำลงกำยควำมหนกปำนกลำงถงหนกมำก 7 ชวโมงตอ

สปดำห (น�ำหนกค�ำแนะน�ำ +)18

ระยะเวลาและความหนกของการออกก�าลงกายเปาหมาย


ระดบน�ำตำลในเลอดสงมำก (เกน 250 มก./

ดล.ในเบำหวำนชนดท 1 หรอเกน 300 มก./

ดล.ในเบำหวำนชนดท 2)

ภำวะน�ำตำลต�ำในเลอด

โรคแทรกซอนทตำจำกเบำหวำน

โรคแทรกซอนทประสำทสวนปลำย

จำกเบำหวำน (peripheral neuropathy)

ระบบประสำทอตโนมตผดปกต

ไตเสอมจำกเบำหวำน

งดหรอไมควรออกก�ำลงกำยในขณะทมภำวะ ketosis

ถำน�ำตำลสงอยำงเดยวโดยไมม ketosis และรสกสบำยด สำมำรถออก

ก�ำลงหนกปำนกลำงไดในผทฉดอนซลนหรอกนยำกระตนอนซลนอย

ถำระดบน�ำตำลในเลอดกอนออกก�ำลงกำย <100 มก./ดล.ควรกนอำหำร

คำรโบไฮเดรตเพมเตมกอนออกก�ำลงกำย

ถำม proliferative diabetic retinopathy (PDR) หรอ severe NPDR

ไมควรออกก�ำลงกำยหนกมำกหรอ resistance exercise

กำรออกก�ำลงกำยหนกปำนกลำงโดยกำรเดน ไมไดเพมควำมเสยงตอกำร

เกดแผลทเทำ อยำงไรกด ผทมอำกำรเทำชำควรสวมใสรองเทำทเหมำะสม

ส�ำหรบกำรออกก�ำลงกำยและตรวจเทำ ทกวน ผ ทมแผลทเทำควรเลยง

แรงกดกระแทกทแผล ใหออกก�ำลงโดยไมลงน�ำหนกทเทำ (non-weight

bearing exercise) แทน

ควรตรวจประเมนระบบหวใจ หำกจะออกก�ำลงกำยเพมขนกวำทเคย

ปฏบตอย

ไมมขอหำมจ�ำเพำะใดๆ ในกำรออกก�ำลงกำย

ตารางท 3. ขอพงระวงและพงปฏบตเมอออกก�ำลงกำยในภำวะตำงๆ

แนะน�ำใหผปวยเบำหวำนออกก�ำลงกำยแบบแอโรบกอยำงสม�ำเสมอ (ตำรำงท 2) รวมกบออกก�ำลงกำย

แบบตำนแรง (resistance) เชน ยกน�ำหนก ออกก�ำลงดวยยำงยด หรออปกรณจ�ำเพำะ 2 ครงตอสปดำห

(คณภำพหลกฐำนระดบ 2) เพอออกแรงกลำมเนอของ ขำ แขน หลงและทอง ประกอบดวย 8-10 ทำ (หนงชด)

แตละทำท�ำ 8-12 ครง วนละ 2-4 ชด18,19 (น�ำหนกของค�ำแนะน�ำ ++) กำรเดนนบเปนกำรออกก�ำลงหนก

ปำนกลำงทมขอจ�ำกดนอย ท�ำไดทกวย กำรเดน 10 นำทหลงอำหำรสำมำรถลดระดบน�ำตำลในเลอด

หลงอำหำรได20 มขอมลสนบสนนวำกำรออกก�ำลงแบบจกง โยคะเพมควำมยดหยนและกำรทรงตวของรำงกำย

ชวยลดระดบน�ำตำลในเลอดไดเชนกน21,22

กำรออกก�ำลงกำยสำมำรถลดระดบน�ำตำลในเลอดไดถำมอนซลนในเลอดเพยงพอ ผปวยเบำหวำนชนด

ท 1 และผปวยเบำหวำนชนดท 2 ทไดรบยำอนซลนหรอยำกระตนกำรหลงอนซลน ตองปรบลดอนซลนและ/

หรอเพมคำรโบไฮเดรตอยำงเหมำะสม ตำมเวลำทจะเรมออกก�ำลงกำย ควำมหนกและระยะเวลำในกำรออก

ก�ำลงกำย17,18,23,24 เพอปองกนกำรเกดภำวะน�ำตำลต�ำในเลอดจำกกำรออกก�ำลงกำย กำรตรวจระดบน�ำตำลใน

เลอดกอนออกก�ำลงกำยมควำมจ�ำเปนเพอปรบขนำดอนซลน ควรตรวจระดบน�ำตำลในเลอดเมอหยด

ออกก�ำลงกำย และหลงออกก�ำลงกำยหลำยชวโมง เพอตรวจสอบวำเกดภำวะน�ำตำลต�ำในเลอดหรอไม

ถำมระดบน�ำตำลต�ำในเลอดตองแกไขทนท และจ�ำเปนตองปรบลดยำกอนออกก�ำลงกำยและ/หรอเพมอำหำร

คำรโบไฮเดรตใหเหมำะสม หำกระดบน�ำตำลในเลอดสงขน จ�ำเปนตองปรบเพมยำกอนออกก�ำลงกำยและ/หรอ

ลดอำหำรคำรโบไฮเดรตใหเหมำะสม ส�ำหรบกำรออกก�ำลงกำยครงตอไปในรปแบบเดม (น�ำหนกค�ำแนะน�ำ ++)


ขอพงระวงและพงปฏบตเมอออกกำาลงกาย3,17

ผปวยเบำหวำนทระดบน�ำตำลในเลอดควบคมไมไดหรอมภำวะแทรกซอนจำกเบำหวำน กำรออกก�ำลงกำย

มขอพงปฏบตและพงระวงตำมตำรำงท 3

บหรและยาสบตองสอบถำมผปวยทกรำยวำสบบหรหรอไม ผทไมสบตองแนะน�ำใหหลกเลยงควนบหรดวย ผทสบอย

ตองแนะน�ำใหหยดสบบหร รวมทงไมใชผลตภณฑยำสบรปแบบอนและบหรไฟฟำ25 กรณทผ ปวยตดบหร

ตองใหค�ำแนะน�ำและตดตำมใกลชด อำจจ�ำเปนตองใชยำเพอใหหยดบหรไดส�ำเรจ26 กำรรกษำเพอหยดบหร

เปนสวนหนงของมำตรฐำนกำรดแลโรคเบำหวำน (น�ำหนกค�ำแนะน�ำ ++)

เอกสารอางอง1. Clinical Guidelines Task Force. Lifestyle management. In: Global guideline for type 2

diabetes. International Diabetes Federation 2012, p 32-7.

2. Evert AB, Boucher JL, Cypress M, Dunbar SA, Franz MJ, Mayer-Davis EJ, et al. Nutrition

therapy recommendations for the management of adults with diabetes. Diabetes Care

2014 ; 37 (Suppl 1): S120-S142.

3. American Diabetes Association. Standards of medical care in diabetes 2017. Diabetes

Care 2017; 40 (Suppl 1): S33-S43.

4. Dunkley AJ, Bodicoat DH, Greaves CJ, Russell C, Yates T, Davies MJ, Khunti K. Diabetes

prevention in the real world: effectiveness of pragmatic lifestyle interventions for

the prevention of type 2 diabetes and of the impact of adherence to guideline

recommendations. A systematic review and meta-analysis. Diabetes Care 2014; 37: 922-

33.

5. Esposito K, Chiodini P, Maiorino MI, Bellastella G, Panagiotakos D, Giugliano D. Which diet

for prevention of type 2 diabetes? A meta-analysis of prospective studies. Endocrine

2014 Apr 18. [Epub ahead of print] doi: 10.2337/dc13-2195.

6. Georgoulis M, Kontogianni MD, Yiannakouris N. Mediterranean diet and diabetes :

prevention and treatment. Nutrients 2014; 6: 1406-23.

7. Stentz FB, Brewer A, Wan J, Garber C, Daniels B, Sands C, Kitabchi AE. Remission of

prediabetes to normal glucose tolerance in obese adults with high protein versus high

carbohydrate diet. BMJ Open Diabetes Res Care. 2016; 4: e000258. doi: 10.1136/

bmjdrc-2016-000258.


8. Turner-McGrievy GM, Barnard ND, Cohen J, Jenkins DJA, Gloede L, Green AA. Changes in

nutrient intake and dietary quality among participants with type 2 diabetes following a

low fat vegan diet or a conventional diabetes diet for 22 weeks. J Am Diet Assoc 2008;

108: 1636–45.

9. Stern L, Iqbal N, Seshadri P, Chicano AL, Daily DA, McGrory J, et al. The effects of low-

carbohydrate versus conventional weight loss diets in severely obese adults: one-year

follow-up of a randomized trial. Ann Intern Med 2004; 140: 778–85.

10. Elhayany A, Lustman A, Abel R, Attal-Singer J, Vinker S. A low carbohydrate Mediterranean

diet improves cardiovascular risk factors and diabetes control among overweight patients

with type 2 diabetes mellitus: a 1-year prospective randomized intervention study.

Diabetes Obes Metab 2010; 12: 204–9.

11. กรกต วรเธยร อนทรเออ. โภชนบ�ำบด. ใน: กำรใหควำมรเพอจดกำรโรคเบำหวำนดวยตนเอง. สมเกยรต

โพธสตย, วรรณ นธยำนนท, อมพำ สทธจ�ำรญ, ยพน เบญจสรตนวงศ, บรรณำธกำร. ชมนมสหกรณ

กำรเกษตรแหงประเทศไทย กรงเทพมหำนคร 2553, หนำ 35-55.

12. KDIGO CKD Work Group. KDIGO 2012 clinical practice guideline for the evaluation and

management of chronic kidney disease. Kidney Int 2013; 3 (Suppl): 1–150.

13. World Health Organization. Guideline: Sodium intake for adults and children. Geneva,

World Health Organization (WHO), 2012.

14. Bhupathiraju SN, Wedick NM, Pan A, Manson JE, Rexrode KM, Willet WC, et al. Quantity

and variety in fruit and vegetable intake and risk of coronary heart disease. Am J Clin

Nutr 2013; 98: 1514-23.

15. Estruch R, Ros E, Salas-Salvadó J, Covas MI, Corella D, Arós F, et al. PREDIMED Study

Investigators. Primary prevention of cardiovascular disease with a Mediterranean diet. N

Engl J Med 2013; 368: 1279–90.

16. Bow Y, Han J, Hu FB, et al. Association of nut consumption with total and cause-specific

mortality. N Engl J Med 2013; 369: 2001-11.

17. คณะท�ำงำนจดท�ำแนวทำงเวชปฏบต. แนวทำงเวชปฏบต : กำรออกก�ำลงกำยในผ ปวยเบำหวำน

และควำมดนโลหตสง. เนตมำ คนย, บรรณำธกำร. สถำบนวจยและประเมนเทคโนโลยทำงกำรแพทย

กรมกำรแพทย กระทรวงสำธำรณสข 2555.

18. Colberg SR, Sigal RJ, FernHall B, Regensteiner JG, Blissmer BJ, Robin RR, et al. Exercise

and type 2 diabetes. The American College of Sports Medicine and the American

Diabetes Association: joint position statement. Diabetes Care 2010; 33: e147-e167.


19. Westcott WL. Resistance training is medicine: effects of strength training on health.

Curr Sports Med Reports 2012; 11: 209-16.

20. Reynolds AN, Mann JI, Williams S, Venn BJ. Advice to walk after meals is more effective

for lowering postprandial glycaemia in type 2 diabetes mellitus than advice that does

not specify timing: a randomised crossover study. Diabetologia 2016; 59: 2572-8.

21. Sun GC, Lovejoy JC, Gillham S, Putiri A, Sasagawa M, Bradley R. Effects of Qigong on

glucose control in type 2 diabetes. Diabetes Care 2010; 33: e8.

22. Cui J, Yan JH, Yan LM, Pan L, Le JJ, Guo Y-Z. Effects of yoga in adults with type 2 diabrtes

mellitus: A meta-analysis. J Diabetes Investig 2017: 8; 201-9.

23. Colberg SR, Sigal RJ, Yardley JE, Riddell MC, Dunstan DW, Dempsey PC, et al. Physical

Activity/Exercise and Diabetes : a Position Statement of the American Diabetes

Association. Diabetes Care 2016; 39: 2065–79.

24. Riddell MC, Gallen IW, Smart CE, Taplin CE, Adolfsson P, Lumb AN, et al. Exercise

management in type 1 diabetes : a consensus statement. Lancet Diabetes Endocrinol

2017; Published Online January 23, 2017 http://dx.doi.org/10.1016/S2213-8587 (17)

30014-1.

25. แนวทำงเวชปฏบตส�ำหรบกำรบ�ำบดโรคเสพยำสบในประเทศไทย. จนตนำ ยนพนธ, บรรณำธกำร.

เครอขำยวชำชพแพทยในกำรควบคมกำรบรโภคยำสบ. นครปฐม, สนทวกจ พรนตง 2556.

26. สทศน รงเรองหรญญำ. กำรรกษำโรคตดบหรดวยยำชวยเลกบหร. ใน: คมอกำรรกษำโรคตดบหร เลม 2.

สทศน รงเรองหรญญำ, บรรณำธกำร. เครอขำยวชำชพสขภำพเพอสงคมไทยปลอดบหร. สมทรปรำกำร,

สนทวกจ พรนตง 2553 หนำ 95-107.



ยำทใชม 3 กลม คอ ยำกน ยำฉดอนซลน และยำฉด GLP-1 analog ผปวยเบำหวำนชนดท 1 ตองฉด

อนซลนเปนหลก ส�ำหรบผปวยเบำหวำนชนดท 2 สวนหนงอำจเรมดวยกำรปรบพฤตกรรม คอ ควบคมอำหำร

และกำรออกก�ำลงกำยกอน หำกควบคมระดบน�ำตำลในเลอดไมไดตำมเปำหมำยจงเรมใหยำ โดยเลอกยำ

ใหเหมำะกบผปวยแตละรำย1-6 ในบำงกรณจ�ำเปนตองเรมยำลดระดบน�ำตำลในเลอดตงแตแรก ซงอำจเปน

ยำกนหรอยำฉดขนกบระดบน�ำตำลในเลอดและสภำวะเจบปวยอนๆ ทอำจมรวมดวย

ยาลดระดบนำาตาลในเลอดยาเมดลดระดบน�าตาลในเลอด

ยำเมดลดระดบน�ำตำลในเลอดทไดรบอนมตกำรใชจำกคณะกรรมกำรอำหำรและยำแบงออกเปน 4 กลม

ใหญตำมกลไกของกำรออกฤทธ (ตำรำงท 1) ไดแก

1. กลมทกระตนใหมกำรหลงอนซลนจำกตบออนเพมขน (insulin secretagogues) ไดแก ยำกลม

ซลโฟนลยเรย (sulfonylureas) ยำกลมทไมใชซลโฟนลยเรย (non-sulfonylureas หรอ glinides) และยำ

ทยบยงกำรท�ำลำย glucagon like peptide-1 (GLP-1) ไดแกยำกลม DPP-4 inhibitors (หรอ gliptins)

2. กลมทลดภำวะดออนซลนคอ biguanides และกลม thiazolidinediones หรอ glitazone

3. กลมทยบยงเอนไซม alpha-glucosidase (alpha-glucosidase inhibitors) ทเยอบล�ำไส ท�ำให

ลดกำรดดซมกลโคสจำกล�ำไส

4. กลมทยบยง sodium-glucose co-transporter (SGLT-2) receptor ทไต ท�ำใหขบกลโคสทงทำงปสสำวะ

ยาฉดอนซลน

อนซลนทใชในปจจบน สงเครำะหขนโดยกระบวนกำร genetic engineering มโครงสรำงเชนเดยวกบ

อนซลนทรำงกำยคนสรำงขน เรยกวำ ฮวแมนอนซลน (human insulin) ระยะหลงมกำรดดแปลงฮวแมน

อนซลนใหมกำรออกฤทธตำมตองกำร เรยกอนซลนดดแปลงนวำอนซลนอะนำลอก (insulin analog) อนซลน

แบงเปน 4 ชนด ตำมระยะเวลำกำรออกฤทธ คอ

1. ฮวแมนอนซลนออกฤทธสน (short acting หรอ regular human insulin, RI)

2. ฮวแมนอนซลนออกฤทธนำนปำนกลำง (intermediate acting human insulin, NPH)

3. อนซลนอะนำลอกออกฤทธเรว (rapid acting insulin analog, RAA) เปนอนซลนทเกดจำกกำร

ดดแปลงกรดอะมโนทสำยของฮวแมนอนซลน

บททการใหยาเพอควบคมระดบนำาตาล

ในเลอดในผใหญ

6


ตารางท 1. ประสทธภำพในกำรลดระดบน�ำตำลในเลอดของกำรรกษำวธตำงๆ และขอพจำรณำ

กำรปรบเปลยนพฤตกรรมชวตโดยควบคมอำหำรและออกก�ำลงกำยMetformin

Sulfonylureas

Glinides

Thiazolidinediones(TZD, Glitazone)

Alpha-glucosidaseInhibitors (α-Gl)

0.5-2%

1-2%

1-2%

1-1.5%

0.5-1.4%

0.4-0.6%

ประหยด มผลดอนๆ ตอรำงกำยหลำยประกำร เชน ระบบหวใจและหลอดเลอด ชวยลด/ควบคมน�ำหนก รำคำถก ไมเปลยนแปลงน�ำหนกตว ควำมเสยงนอยตอกำรเกดระดบน�ำตำลต�ำในเลอดยกเวนใชรวมกบ

sulfonylurea หรออนซลน ควรเรมดวยขนำดต�ำเพอลดโอกำสเกดผลขำงเคยง

ทำงระบบทำงเดนอำหำร ลดขนำดในผปวยทม estimated GFR <45 มล./นำท/1.73 ม.2

ไมควรใหในผปวยทม estimated GFR <30 มล./นำท/1.73 ม.2

รำคำถก น�ำหนกตวเพมขน ระวงกำรเกดภำวะน�ำตำลต�ำในเลอด หลกเลยงยำ glibenclamide

ในผปวยสงอำยหรอผปวยทมกำรท�ำงำนของไตบกพรอง ไมควรใหในผปวยทมระดบ estimated GFR <30 มล./นำท/1.73 ม.2

(ยกเวน glipizide ซงอำจใชไดดวยควำมระมดระวง) ควรระวงในผทแพสำรซลฟำอยำงรนแรง ออกฤทธเรว ควบคมระดบน�ำตำลในเลอดหลงอำหำรไดด เหมำะส�ำหรบผทรบประทำนอำหำรเวลำไมแนนอน รำคำคอนขำงแพง เหมำะส�ำหรบผทมภำวะดอตออนซลน เชน อวนหรออวนลงพง ควำมเสยงนอยตอกำรเกดน�ำตำลต�ำในเลอดเมอใชเปนยำเดยว

หรอใชรวมกบ metformin หรอ DPP-4 inhibitors หรอ SGLT-2 inhibitors อำจท�ำใหเกดอำกำรบวมน�ำและน�ำหนกตวเพมขนได 2-4 กโลกรม หำมใชในผปวยทมประวตหรอมภำวะ congestive heart failure เพมควำมเสยงของกำรเกดโรคกระดกพรนและกระดกหก อำจเพมควำมเสยงตอกำรเกดมะเรงกระเพำะปสสำวะ ไมเปลยนแปลงน�ำหนกตว เหมำะส�ำหรบผทมปญหำ

ในกำรควบคมน�ำตำลในเลอดหลงอำหำร ไมควรใหในผปวยทม estimated GFR <30 มล./นำท/1.73 ม.2

การรกษาประสทธภาพ

ในการลด A1C*ขอพจารณา


ตารางท 1. ประสทธภำพในกำรลดระดบน�ำตำลในเลอดของกำรรกษำวธตำงๆ และขอพจำรณำ (ตอ)

DPP-4 inhibitors

Sodium-GlucoseCo-Transporter (SGLT-2) inhibitors

GLP-1 Analogs หรอGLP-1 Receptor Agonists

Insulin

0.6-1.0%

0.6-1.2%

0.8-1.8%

1.5-3.5% หรอ มำกกวำ

ไมเปลยนแปลงน�ำหนกตว ควำมเสยงนอยตอกำรเกดน�ำตำลต�ำในเลอดเมอใชเปนยำเดยว

หรอใชรวมกบ metformin หรอ thiazolidinedione หรอ SGLT-2 inhibitors หำมใชในผปวยทเปนโรคตบออนอกเสบ รำคำคอนขำงแพง น�ำหนกตวลดลง ควำมเสยงนอยตอกำรเกดระดบน�ำตำลต�ำในเลอดเมอใชเปนยำเดยว

หรอใชรวมกบ metformin หรอ glitazone หรอ DPP-4 inhibitors ลดกำรเกดโรคหวใจและหลอดเลอดในผปวยทเปนโรคแลว ไมควรใหในผปวยทมระดบ estimated GFR นอยกวำ

45-60 มล./นำท/1.73 ม.2 (ขนอยกบชนดของยำ) เพมควำมเสยงตอกำรเกด genitourinary tract infection เพมควำมเสยงตอกำรเกด DKA โดยทระดบน�ำตำลในเลอดไมสง ควรใชดวยควำมระมดระวงหรอควรหยดยำในบำงสถำนกำรณทอำจ

เพมควำมเสยงตอกำรขำดน�ำหรอกำรเกดภำวะ DKA เชน กำรเจบ ปวยเฉยบพลน กำรผำตด ไดรบยำ furosemide ดมน�ำหรอ รบประทำนอำหำรไมได ตดสรำ เปนตน (ระดบน�ำตำลในเลอด อำจอยในเกณฑปกตหรอสงเลกนอยขณะเกด DKA) ยงไมมขอมลควำมปลอดภยในระยะยำว รำคำคอนขำงแพง ผลขำงเคยงทำงระบบทำงเดนอำหำรไดแก คลนไส อำเจยน น�ำหนกตวลดลง มขอมลลดกำรเกดโรคหวใจและหลอดเลอดในผปวยทเปนโรคแลว ไมใชยำนรวมกบยำ DPP-4 inhibitors หำมใชในผปวยทเปนโรคตบออนอกเสบ และ medullary thyroid

carcinoma รำคำแพงมำก สำมำรถเพมขนำดจนควบคมระดบน�ำตำลไดตำมตองกำร ควำมเสยงสงตอกำรเกดน�ำตำลต�ำในเลอด น�ำหนกตวเพมขน รำคำไมแพง (ฮวแมนอนซลน)

การรกษาประสทธภาพ

ในการลด A1C*ขอพจารณา

* ประสทธภาพของยาขนอยกบระดบน�าตาลในเลอดเรมตนของผปวย


4. อนซลนอะนำลอกออกฤทธยำว (long acting insulin analog, LAA) เปนอนซลนรนใหมทเกดจำก

กำรดดแปลงกรดอะมโนทสำยของฮวแมนอนซลน และเพมเตมกรดอะมโน หรอเสรมแตงสำยของอนซลนดวย

กรดไขมน

นอกจำกนยงมอนซลนผสมส�ำเรจรป (premixed insulin) เพอสะดวกในกำรใช ไดแก ฮวแมนอนซลน

ออกฤทธสนผสมกบฮวแมนอนซลนออกฤทธนำนปำนกลำง และอนซลนอะนำลอกออกฤทธเรวผสมกบอนซลน

อะนำลอกออกฤทธนำนปำนกลำง ขอจ�ำกดของอนซลนผสมส�ำเรจรปคอ ไมสำมำรถเพมขนำดอนซลนเพยง

ชนดใดชนดหนงได เมอปรบเปลยนปรมำณทฉด สดสวนของอนซลนทงสองชนดจะคงท อนซลนทจ�ำหนำยม

ควำมเขมขนของอนซลน 100 ยนตตอมลลลตร ในประเทศไทยอนซลนทใชโดยทวไป คอ RI, NPH และฮวแมน

อนซลนผสมส�ำเรจรป ตำรำงท 2 (ทำยบท) แสดงอนซลนทมใชในประเทศไทย

ยาฉด GLP-1 Analog หรอ GLP-1 Receptor Agonists

เปนยำกลมใหมทสงเครำะหขนเลยนแบบ GLP-1 เพอท�ำใหออกฤทธไดนำนขน ยำกลมนออกฤทธ

โดยกำรกระตนกำรหลงอนซลน ยบยงกำรหลงกลคำกอน ลดกำรบบตวของกระเพำะอำหำรท�ำใหอมเรวขน

และลดควำมอยำกอำหำร โดยออกฤทธทศนยควำมอยำกอำหำรทไฮโปธำลำมส ยำในกลมนไดแก exenatide,

liraglutide

การใหยาควบคมระดบนำาตาลในเลอด1. กำรรกษำผปวยเบำหวำนชนดท 2 เรมดวยกำรปรบเปลยนพฤตกรรมชวตกอนกำรใหยำหรอพรอม

กบกำรเรมยำ ผปวยเบำหวำนชนดท 1 ใหเรมยำฉดอนซลนพรอมกบกำรใหควำมรเกยวกบโรคเบำหวำน

ควรเนนย�ำเรองกำรปรบพฤตกรรมทเหมำะสมกบผปวยทกรำยในทกขนตอนของกำรรกษำ

2. กำรเรมตนใหกำรรกษำขนอยกบ

2.1 ระดบน�ำตำลในเลอด และ A1C (ถำมผลกำรตรวจ)

2.2 อำกำรหรอควำมรนแรงของโรค (อำกำรแสดงของโรคเบำหวำนและโรคแทรกซอน)

2.3 สภำพรำงกำยของผปวย ไดแก โรคอวน โรคอนๆ ทอำจมรวมดวย กำรท�ำงำนของตบและไต

3. ระยะเวลำทพจำรณำผลกำรรกษำ เมอเรมกำรรกษำควรตดตำมและปรบขนำดยำทก 1-4 สปดำห

จนไดระดบน�ำตำลในเลอดตำมเปำหมำย ในระยะยำว เปำหมำยกำรรกษำใชระดบ A1C เปนหลก โดยตดตำม

ทก 2-6 เดอนหรอโดยเฉลยทก 3 เดอน (คณภำพหลกฐำนระดบ 2, น�ำหนกค�ำแนะน�ำ ++)

4. ส�ำหรบผปวยเบำหวำนชนดท 2 กำรเรมยำกนชนดเดยว (แผนภมท 1) ใหเรมดวย metformin เปน

ยำตวแรก (คณภำพหลกฐำนระดบ 2, น�ำหนกค�ำแนะน�ำ ++) ยำอนๆ ทเปนทำงเลอกแสดงในแผนภมท 1 เมอ

ยำชนดเดยวควบคมระดบน�ำตำลไมไดตำมเปำหมำย ใหเพมยำชนดท 2 (combination therapy) ทไมใชยำ

กลมเดม อำจพจำรณำเพมยำชนดท 2 ในขณะทยำชนดแรกยงไมถงขนำดสงสดได เพอใหเหมำะกบผปวย

แตละรำย ยำรวมชนดท 2 ทแนะน�ำในกรณท metformin เปนยำหลกคอ sulfonylurea หำกมขอจ�ำกดในกำร

ใช sulfonylurea อำจใชเปนยำชนดอนได หำกแรกวนจฉยพบระดบน�ำตำลในเลอดสง >220 มก./ดล.หรอ

A1C >9% อำจเรมยำกน 2 ชนดพรอมกนได (คณภำพหลกฐำนระดบ 2, น�ำหนกค�ำแนะน�ำ +)


ไมไดตำม


แผนภมท 1. ขนตอนกำรรกษำเบำหวำนชนดท 2 († พจำรณำให metformin รวมดวย)

Basal insulin + 2-3 prandial insulin + metformin† หรอสงตอ ผเชยวชาญโรคเบาหวาน

Basal insulin = Neutral Protamine Hagedorn Insulin (NPH) หรอ Long Acting Insulin Analog (LAA)Prandial insulin = Regular Human Insulin (RI) หรอ Rapid Acting Insulin Analog (RAA)

ไดรบกำรรกษำอยแตพลำสมำกลโคส

ขณะอดอำหำร >300 มก./ดล. หรอA1C >11% ± มโรคหรอภำวะอน

กรณพลำสมำกลโคสขณะอดอำหำร >300 มก./ดล. หรอ A1C >11% รวมกบมอำกำร

จำกน�ำตำลในเลอดสง

พลำสมำกลโคสขณะอดอำหำร >180 มก./ดล.หรอ A1C >8%

พลำสมำกลโคสขณะอดอำหำร<180 มก./ดล. หรอ A1C <8.0%

กรณพลำสมำกลโคสขณะอดอำหำร>220 มก./ดล. หรอ A1C >9%

อำจพจำรณำเรมยำ 2 ชนดรวมกนตงแตเรมรกษำ

เมอวนจฉยโรค

ปรบเปลยนพฤตกรรมชวตโภชนบ�ำบด กำรออกก�ำลงกำย เรยนรโรคเบำหวำนและกำรดแลตนเอง 1-3 เดอนถำยงควบคมไมไดตำมเปำหมำย ใหเรมรกษำดวยยำ

ใหยา metformin

ยาทเปนทางเลอก: Sulfonylureas หรอ Glitazones หรอ DPP-4 inhibitors

การใชยารวมกน 2 ชนด (เพมเสรมกบ metformin)

ยาชนดท 2 ทควรใช คอ Sulfonylureas

ยาทเปนทางเลอก 1. Thiazolidinediones2. DPP-4 inhibitors3. SGLT-2 inhibitors4. α– glucosidase inhibitors5. Repaglinide6. Basal insulin7. GLP1 analog

ปรบ

เปลยน

พฤต

กรรม

พรอม

กบ

เรม

ยา




ยาลดน�าตาล3 ชนด

ยาเมดลดน�าตาลรวมกบฉดbasal insulin กอนนอน



ยำเมดลดน�ำตำล + basal insulin +

1 prandial insulin

ยำเมดลดน�ำตำล + basal insulin +

GLP1-RA

ยำเมดลดน�ำตำล + 1-2 premixed

insulin


5. ในบำงรำยอำจตองใชยำ 3 ชนดหรอมำกกวำรวมกน เชน ใชยำกน 3 ชนดรวมกน หรอยำกน 2 ชนด

รวมกบยำฉดอนซลน หรอยำกน 2 ชนดทไมใช DPP4-inhibitor รวมกบ GLP1-analog (แผนภมท 1)

หลกกำรเลอกยำชนดท 2 หรอเพมยำชนดท 3 คอ

5.1 Thiazolidinediones: สำมำรถใหเปนยำชนดท 2 รวมกบ metformin ในผทเสยงตอกำรเกด

ระดบน�ำตำลต�ำในเลอด (คณภำพหลกฐำนระดบ 2, น�ำหนกค�ำแนะน�ำ +) หรอใหเปนยำชนดท

3 หรออำจใชรวมกบอนซลน แตตองใชในขนำดต�ำ และหำมใชในผทมประวตหรอมภำวะหวใจ

ลมเหลว

5.2 DPP-4 inhibitors: พจำรณำเลอกใชเปนยำชนดท 2 หรอชนดท 3 ในกรณทไมสำมำรถใชยำ

ตวอนได (คณภำพหลกฐำนระดบ 2, น�ำหนกค�ำแนะน�ำ +/-) นยมใหรวมกบ metformin และ/

หรอ thiazolidinedione

5.3 SGLT-2 inhibitors: พจำรณำเลอกใชเปนยำชนดท 2 หรอชนดท 3 ในกรณทไมสำมำรถใชยำ

ตวอนได (คณภำพหลกฐำนระดบ 2, น�ำหนกค�ำแนะน�ำ +/-)

5.4 Alpha-glucosidase inhibitors: พจำรณำเลอกใชเปนยำชนดท 2 หรอชนดท 3 ในกรณท

ไมสำมำรถควบคมระดบน�ำตำลในเลอดหลงอำหำรได (คณภำพหลกฐำนระดบ 2, น�ำหนกค�ำ

แนะน�ำ +)

5.5 Repaglinide: พจำรณำเลอกใชเปนยำชนดท 2 หรอชนดท 3 แทน sulfonylureas ในกรณ

ทผปวยรบประทำนอำหำรและมกจวตรประจ�ำวนไมแนนอนและมควำมเสยงตอกำรเกดภำวะ

น�ำตำลต�ำในเลอด (น�ำหนกค�ำแนะน�ำ +) แตจะไมใชรวมกบ sulfonylureas เนองจำกเปนยำท

ออกฤทธคลำยกน

5.6 GLP-1 analog: พจำรณำเลอกใชเปนยำชนดท 2 หรอชนดท 3 ในกรณผปวยเบำหวำนทอวน

มดชนมวลกำยตงแต 30 กก./ตำรำงเมตร มปญหำสขภำพเนองจำกควำมอวน และไมสำมำรถ

ใชยำชนดอนได (คณภำพหลกฐำนระดบ 2, น�ำหนกค�ำแนะน�ำ +/-) ในกรณผ ปวยไมตอบ

สนองตอ GLP-1 analog ไดแก ระดบ A1C ไมลดลงหรอลดลงนอยกวำ 1% หรอน�ำหนกตว

ลดลงนอยกวำรอยละ 3 ใน 6 เดอน ใหพจำรณำหยดยำ ไมใช GLP-1 analog รวมกบ DPP-4

inhibitor


หมายเหต 1. แบบแผนกำรฉดอนซลน กอนอำหำรเชำ – กอนอำหำรกลำงวน – กอนอำหำรเยน – กอนนอน 2. ขนำดเรมตนของอนซลน 0.4-0.6 ยนต/น�ำหนกตว 1 กก./วน โดยประเมนตำมระดบน�ำตำลและแนวโนม ของควำมไวตออนซลน แนะน�ำใหฉดอนซลนวนละหลำยครงเลยนแบบกำรตอบสนองในคนปกต

เรยนรโรคเบาหวาน• ควำมรเกยวกบโรคเบำหวำน• อำหำรสขภำพ สดสวนคำรโบไฮเดรต และปรมำณทเหมำะสม • กำรออกก�ำลงกำย• ยำรกษำเบำหวำน (อนซลน ยำกน)• เปำหมำยของกำรรกษำ• กำรตรวจวดระดบน�ำตำลในเลอดดวย ตนเองและกำรแปลผลควรตรวจอยำง นอย 3 ครงตอวนทกวน• ระดบน�ำตำลต�ำในเลอดหรอสงเกนไป และวธแกไข• โรคแทรกซอนเฉยบพลน• โรคแทรกซอนเรอรง• กำรดแลสขภำพทวไป และกำรดแลเทำ• กำรปรบตวในภำวะพเศษ เดนทำงไกล งำนเลยง เจบปวย ฯลฯ

ฉดอนซลนวนละหลายครงเลยนแบบการตอบสนองในคนปกตRI – RI – RI – NPH or LAA หรอ RAA – RAA – RAA – NPH or LAA

อนซลนชนดฉดกอนนอน ปรบขนำดโดยดผลระดบน�ำตำลกอนอำหำรเชำ (LAA อำจฉดกอนอำหำรเชำ)

อนซลนชนด RAA หรอ RI ฉดกอนอำหำรแตละมอปรบขนำดโดยดผลระดบน�ำตำลหลงอำหำร

หรอสงตอผเชยวชาญโรคเบาหวาน

ฉดอนซลนวนละ 3 ครงRI/NPH – 0 – RI - NPH

ถำระดบน�ำตำลในเลอดสงตอนบำย พจำรณำฉดวนละ 4 ครงหรอสงตอผเชยวชาญโรคเบาหวาน

ฉดอนซลนวนละ 2 ครงRI/NPH – 0 – RI/NPH – 0

ถำระดบน�ำตำลกอนอำหำรเชำสง หรอ มระดบน�ำตำลต�ำกลำงดก แนะน�ำใหฉดวนละ 3 ครง หรอ ฉดวนละ 4 ครง

เลยนแบบกำรตอบสนองในคนปกตหรอสงตอผเชยวชาญโรคเบาหวาน

เรมการฉดอนซลนและเรยนรวธการฉดอนซลนดวยตนเอง

ค�ายอส�าหรบอนซลนRAA = Rapid Acting Insulin AnalogRI = Regular Human InsulinNPH = Neutral Protamine Hegadon InsulinLAA = Long Acting Insulin Analog

ไมไดผล

ไมไดผล

ไมไดผล

แผนภมท 2. ขนตอนกำรรกษำเบำหวำนชนดท 1

*1. ผใหญทเปนเบำหวำนชนดท 1 (อำย >15 ป) ใหอยในควำมดแลของอำยรแพทยหรอแพทยผเชยวชำญ ผปวยทอำย 15 ป

หรอนอยกวำใหอยในควำมดแลของกมำรแพทยผเชยวชำญ

2. กำรตรวจหำโรคแทรกซอนใหท�ำเมอเปนเบำหวำนนำน 5 ปหรออำยมำกกวำ 10 ป

3. ผปวยกลมนควรไดรบกำรดแลในโรงพยำบำลระดบทวไปหรอสงกวำ ไมควรดแลในโรงพยำบำลชมชนและสถำนอนำมย

เมอวนจฉยโรคเบาหวานชนดท 1

และไมมภาวะแทรกซอนเฉยบพลน*


ตารางท 2. แสดงยำฉดอนซลนชนดตำงๆ ทมในประเทศไทย และเวลำกำรออกฤทธ

ชนดยา (ชอยา)เวลาทเรมออกฤทธ

เวลาทมฤทธสงสด

ระยะเวลาการออกฤทธ

ฮวแมนอนซลนออกฤทธสน (regular insulin, RI)

(Actrapid HMâ, Humulin Râ, Gensulin Râ,

Insugen Râ, Insuman rapidâ, Winsulin Râ)

ฮวแมนอนซลนออกฤทธปำนกลำง (Insulin Isophane

Suspension, NPH) (Insulatard HMâ, Humulin Nâ,

Gensulin Nâ, Insugen Nâ, Insuman basalâ, Winsulin Nâ)

ฮวแมนอนซลนผสมส�ำเรจรป

- Premixed 30% RI + 70% NPH (Mixtard 30 HMâ,

Humulin 70/30â, Gensulin M30â, Insugen 30/70â,

Insuman combo30â, Winsulin 30/70â)

- Premixed 50% RI + 50% NPH (Gensulin M50â)

อนซลนอะนำลอกออกฤทธเรว

- Insulin lispro (Humalogâ)

- Insulin aspart (NovoRapidâ)

- Insulin glulisine (Apridaâ)

อนซลนอะนำลอกออกฤทธยำว

- Insulin glargine (Lantusâ, Basalinâ, Glaritusâ)

- Insulin detemir (Levemirâ)

- Insulin degludec (Tresibaâ)

อนซลนอะนำลอกผสมส�ำเรจรป (Biphasic insulin analogue)

- Premixed 30% insulin aspart + 70% insulin

aspart protamine suspension (NovoMix 30â)

- Premixed 25% insulin lispro + 75% insulin

lispro protamine suspension (Humalog Mix 25â)

- Premixed 50% insulin lispro + 50% insulin

lispro protamine suspension (Humalog Mix 50â)

30-45 นำท

2-4 ชวโมง

30-60 นำท

30-60 นำท

5-15 นำท

10-20 นำท

10-20 นำท

2 ชวโมง

2 ชวโมง

6 ชวโมง

10-20 นำท

10-20 นำท

10-20 นำท

2-3 ชวโมง

4-8 ชวโมง

2 และ 8 ชวโมง


1-2 ชวโมง

1-2 ชวโมง

1-2 ชวโมง

ไมม

ไมม

ไมม




4-8 ชวโมง

10-16 ชวโมง



3-4 ชวโมง

3-4 ชวโมง

3-4 ชวโมง

24 ชวโมง







6. กำรใหอนซลนในผปวยเบำหวำนชนดท 2 อำจใหเปน basal insulin รวมกบยำกน หรอใหรวมกบ

อนซลนกอนมออำหำร (คณภำพหลกฐำนระดบ 2, น�ำหนกค�ำแนะน�ำ ++)

6.1 ชนดของ basal insulin

Intermediate acting insulin คอ NPH ควรฉด เวลำ 21.00-23.00 น.

Long acting insulin analog (LAA) คอ insulin glargine และ insulin detemir สำมำรถฉด

ตอนเยนหรอกอนนอนได ส�ำหรบ insulin glargine อำจฉดกอนอำหำรเชำหำกตองกำร อำจ

พจำรณำใชในผปวยทเกดภำวะน�ำตำลต�ำในเลอดบอยๆ จำกกำรใช insulin NPH สวน insulin

degludec สำมำรถฉดเวลำใดกได โดยฉดวนละ 1 ครง แนะน�ำใหฉดเวลำเดมทกวน ยกเวนใน

กรณไมสำมำรถฉดเวลำเดมได ใหเลอนเวลำฉดไดไมเกน 8-16 ชม. อำจพจำรณำใชในผปวยท

เกดภำวะน�ำตำลต�ำในเลอดบอยๆ จำก insulin glargine หรอ insulin detemir หรอผปวยท

ตองกำรควำมสะดวกในกำรฉด insulin

6.2 ขนำดของ basal insulin เรมให NPH 0.1-0.2 ยนต/กก./วน ขนกบปจจยอนๆ เชน ภำวะดอ

ตออนซลน ระดบน�ำตำลในเลอดขณะอดอำหำรเมอเรมอนซลน มกำรตดเชอ ฯลฯ และปรบ

ขนำดขน 2-4 ยนต ทก 3-7 วน จนระดบน�ำตำลในเลอดขณะอดอำหำรเชำไดตำมเปำหมำย

ผปวยเบำหวำนทมภำวะดอตออนซลนมกตองกำรอนซลนขนำดสงกวำทระบขำงตน หำกม

ปญหำระดบน�ำตำลต�ำในเลอดกลำงดกพจำรณำเปลยน NPH เปน LAA ได

6.3 กำรใหอนซลนตำมมออำหำรมกใหรวมกบ basal insulin อำจให RI หรอ rapid acting insulin

analog กอนอำหำรทกมอ (basal bolus regimen) หรอใหกอนอำหำรมอหลกมอเดยว

(basal plus regimen) หรอให premixed insulin วนละ 1-2 ครง พจำรณำจำกลกษณะทำง

คลนกของผปวย และเปำหมำยในกำรรกษำเปนรำยๆ ไป ในกรณไมสำมำรถควบคมระดบ

น�ำตำลในเลอดหลงอำหำร หรอมปญหำภำวะน�ำตำลต�ำในเลอดโดยเฉพำะตอนกลำงคนบอยๆ

ใหพจำรณำใช insulin analog

7. ผปวยเบำหวำนชนดท 2 ทฉดอนซลนกอนนอน ควรมกำรตรวจระดบน�ำตำลในเลอดในตอนเชำขณะ

อดอำหำรอยำงนอย 3 ครง/สปดำห และปรบขนำดยำ ทก 3-7 วน ถำกำรควบคมยงไมถงเปำหมำยทก�ำหนด

(คณภำพหลกฐำนระดบ 2, น�ำหนกค�ำแนะน�ำ ++) ถำฉด RI กอนอำหำรทกมอ รวมกบกำรให basal insulin

หรอ premixed insulin วนละ 2 ครงควรตรวจระดบน�ำตำลในเลอดเชนเดยวกบผปวยเบำหวำนชนดท 1

8. กำรใหอนซลนในผปวยเบำหวำนชนดท 1 ซงเปนผใหญ ตองเรมฉดอนซลนตงแตใหกำรวนจฉยโรค

พรอมกบกำรใหควำมรเกยวกบโรคเบำหวำน ยำฉดอนซลน กำรออกฤทธของยำ วธกำรฉดยำ กำรเกบยำทถก

ตอง และกำรออกก�ำลงกำยอยำงเพยงพอ (แผนภมท 2) ขนำดอนซลนเรมตนประมำณ 0.4-0.6 ยนต/กก./วน

กำรเรมใหใชฮวแมนอนซลนคอ NPH เปน basal insulin ฉดกอนนอน และฉด RI กอนอำหำรทกมอ โดยแบง

ประมำณรอยละ 30-40 เปน basal insulin ไมแนะน�ำใหใชอนซลนผสมส�ำเรจ เนองจำกไมสำมำรถปรบ

ขนำดอนซลนเพยงชนดใดชนดหนงได หำกมปญหำภำวะน�ำตำลต�ำในเลอด หรอควบคมระดบน�ำตำลในเลอด

หลงอำหำรไมได อำจพจำรณำใชอนซลนอะนำลอก


ขอบงชการรกษาดวยยาฉดอนซลนกำรรกษำเบำหวำนดวยยำฉดอนซลนมขอบงชทชดเจน ไดแก

1. เปนเบำหวำนชนดท 1

2. เกดภำวะแทรกซอนเฉยบพลน มภำวะเลอดเปนกรดจำกคโตน (diabetic ketoacidosis) หรอภำวะ

เลอดขนจำกระดบน�ำตำลในเลอดทสงมำก (hypersmolar hyperglycemic state)

3. เปนเบำหวำนชนดท 2 ทมปญหำตอไปน

ภำวะน�ำตำลในเลอดสงมำก

ใชยำเมดรบประทำน 2-3 ชนด ในขนำดสงสดแลวควบคมระดบน�ำตำลในเลอดไมได

อย ในภำวะผดปกต เชน กำรตดเชอรนแรง อบตเหตรนแรง และมระดบน�ำตำลในเลอดสง

รวมทงภำวะขำดอำหำร (malnutrition)

ระหวำงกำรผำตด กำรตงครรภ

มควำมผดปกตของตบและไตทมผลตอยำ

แพยำเมดรบประทำน

4. เปนเบำหวำนขณะตงครรภทไมสำมำรถควบคมระดบน�ำตำลในเลอดดวยกำรปรบพฤตกรรม

5. เปนเบำหวำนจำกตบออนถกท�ำลำย เชน ตบออนอกเสบเรอรง ถกตดตบออน


เอกสารอางอง1. Clinical Guidelines Task Force. Global Guideline for type 2 diabetes. International


2. Inzucchi SE,Bergenstal RM, Buse JB, Diamant M, Ferrannini E, Nauck M,, et al. Management

of hyperglycaemia in type 2 diabetes 2015: a patient-centered approach. Update to a

position statement of the American Diabetes Association (ADA) and the European

Association for the Study of Diabetes (EASD). Diabetes Care 2015; 38: 140-9.

3. National Institute for Health and Clinical Excellence. Type 2 diabetes in adults:

management. December 2015 www.nice.org.uk/guidance/ng28.

4. American Diabetes Association. Standards of medical care in diabetes. Diabetes Care

2017; 40 (Suppl 1): S64-S74.

5. Wei N, Zheng H, Nathan DM. Empirically establishing blood glucose targets to achieve

HbA1c goals. Diabetes Care 2014; 37: 1048-51.

6. Zhang Y, McCoy RG, Mason JE, Smith SA, Shah ND, Denton BT. Second-line agents for

glycemic control for type 2 diabetes: are newer agents better? Diabetes Care 2014; 37:

1338-45.



การถอศลอด เปนสทธผปวย บคลำกรทำงสำธำรณสขตองใหขอมลเพอชวยในกำรตดสนใจเกยวกบรกษำ หำกผปวย

ตองกำรถอศลอดตองแนะน�ำสงทพงกระท�ำ สงทพงหลกเลยง และอำจตองท�ำในเชงรก เชน กำรใหควำมรแก

ชมชน เพอใหผใหกำรดแลผปวย และชมชนทงทเปนมสลมและไมใชมสลมมควำมเขำใจทถกตองเพอใหกำร

ถอศลอดของผปวยเบำหวำนมควำมปลอดภย

บททการดแลตนเองในเดอนรอมฎอน (ถอศลอด)

7

ตารางท 1. ควำมเชอและควำมจรงเกยวกบกำรถอศลอด

ความเชอ ความจรง

ในเดอนรอมฎอนตองถอศลอดจงจะไดบญ

กำรเจำะเลอด ท�ำใหกำรถอศลยต

กำรฉดอนซลน ท�ำใหกำรถอศลยต

แมไมอดอำหำรในเดอนรอมฎอน สำมำรถไดบญจำกกำรท�ำด

อนๆ

กำรเจำะเลอด ท�ำไดตลอดกำรถอศลอด

กำรฉดอนซลน ไมท�ำใหกำรถอศลอดยต เพรำะอนซลนไมใช

สำรอำหำร

ลกษณะกำรอดในชวงเดอนรอมฎอน ผถอศลจะหยดรบประทำนอำหำร ไมดมน�ำ (รวมถงไมกลนน�ำลำย)

ไมสบบหร รวมทงไมรบประทำนยำ ตงแตพระอำทตยขน จนพระอำทตยตกดน เมอพระอำทตยตกดนแลว

จงเรมรบประทำนอำหำรและดมน�ำได โดยสวนใหญอำหำรหลงพระอำทตยตกจะม 2 มอ คอ มอเยน และ

มอกอนพระอำทตยขน โดยมอเยนมกเปนอำหำรมอใหญ บำงประเทศรวมถงประเทศไทย จะเรมกำรรบ

ประทำนดวยกำรรบประทำนผลอนทผำลม ซงมน�ำตำลฟรคโตสและกลโคสสง ตำมดวยอำหำรหนก นอกจำกน

หลงพระอำทตยตก จะมกำรสวด taraweeh เปนเวลำประมำณ 1-2 ชวโมง ซงจะมกำรขยบรำงกำยและใช

ก�ำลงพอสมควร (ลกกมกรำบ) ดวยเหตนหำกผปวยไดรบยำลดน�ำตำลในเลอดตลอดจนกำรปรบขนำดยำ ผปวย

เบำหวำนทงผปวยเบำหวำนชนดท 1 และ 2 จงมควำมเสยงตอกำรเกดภำวะน�ำตำลต�ำในเลอดขนรนแรง

ภำวะน�ำตำลในเลอดสง ภำวะเลอดเปนกรดจำกเบำหวำน (DKA) หรอภำวะขำดน�ำเพมขนมำก1 โดยพบวำ

ผปวยเบำหวำนชนดท 1 และ 2 มควำมเสยงตอกำรเกดภำวะน�ำตำลต�ำในเลอดทรนแรงจนตองรบไวรกษำใน

โรงพยำบำลเพมขน 7.2 และ 7.5 เทำ ตำมล�ำดบ แตลกษณะกำรทผปวยตองอดอำหำรนำน ตองรบประทำน

อำหำรในเวลำทเปลยนไป และกำรรวบมออำหำรเหลอเพยง 2 มอตอวนในชวงกลำงคน รวมถงควำมกลวภำวะ

น�ำตำลต�ำในเลอด ท�ำใหผปวยบำงสวนลดจ�ำนวนยำเบำหวำนลง สงผลใหผปวยเกดภำวะน�ำตำลในเลอดสง

ตลอดจนกำรเกดภำวะเลอดเปนกรดจำกเบำหวำนเพมขนอยำงชดเจน2 ดงนนท�ำใหมกำรจ�ำแนกผปวยตำม

ควำมเสยงตอภำวะแทรกซอนดงกลำวตำมตำรำงท 2 เพอประกอบกำรพจำรณำวำสมควรถอศลอดหรอไม


ตารางท 2. กำรประเมนควำมเสยงของผปวยเบำหวำนระหวำงกำรถอศลอด

ความเสยง ผปวยเบาหวาน

สงมำก (ไมควรถอศลอด)

สง (ตองมควำมระมดระวงมำก

ระหวำงถอศลอด)

ปำนกลำง/ต�ำ

ผปวยมลกษณะดงตอไปนอยางนอยหนงขอ

- มประวตภำวะน�ำตำลต�ำในเลอดโดยทไมมอำกำรเตอน

- มประวตภำวะน�ำตำลต�ำในเลอดบอยๆ

- มภำวะน�ำตำลต�ำในเลอดขนรนแรง ในระยะเวลำ 3 เดอนทผำนมำ

- รบกำรรกษำในโรงพยำบำลในระยะเวลำ 3 เดอนทผำนมำเนองจำกภำวะน�ำตำล

ในเลอดต�ำ หรอ น�ำตำลในเลอดสง หรอ แผลทเทำจำกเบำหวำน

- หญงตงครรภทใชอนซลน

- เปนเบำหวำนชนดท 1 ทยงคมระดบน�ำตำลในเลอดไดไมด

- มควำมเจบปวยเฉยบพลน (acute illness)

- มภำวะแทรกซอนของหลอดเลอดแดงใหญจำกเบำหวำนทรนแรง

- กำรท�ำงำนของไตเสอม ระยะ 4 หรอ 5 รวมทงกำรไดรบกำรบ�ำบดทดแทนไต

- อำยมำกทมโรครวม

ผปวยมลกษณะดงตอไปนอยางนอยหนงขอ

- เปนเบำหวำนชนดท 1 ทคมระดบน�ำตำลในเลอดไดด

- เปนเบำหวำนชนดท 2 ทคมน�ำตำลในเลอดไดดดวยอนซลน

- เปนเบำหวำนชนดท 2 ทยงคมระดบน�ำตำลในเลอดไมด

- เปนผทตองออกก�ำลงกำยหกโหม

- หญงตงครรภทคมระดบน�ำตำลในเลอดโดยควบคมอำหำร

หรอ ใชยำmetformin

- มภำวะแทรกซอนของหลอดเลอดแดงใหญจำกเบำหวำนทควบคมได

- มกำรท�ำงำนของไตเสอม ระยะ 3

- ไดรบยำทกดสตสมปชญญะ

ผปวยเบำหวำนชนดท 2 ทคมระดบน�ำตำลในเลอดไดด ไมมภำวะขำงตน และ

ใชกำรรกษำเบำหวำนโดยกำรควบคมอำหำร ออกก�ำลงกำย หรอใชยำลดน�ำตำล

ในเลอดทไมมผลท�ำใหระดบน�ำตำลต�ำในเลอด

*ดดแปลงจาก Diabetes and Ramadan: International Diabetes Federation (IDF), in collaboration with the the Diabetes and Ramadan (DAR) International Alliance 2016.

ผปวยเบำหวำนทตองกำรถอศลอดในเดอนรอมฎอน ตองเตรยมตวลวงหนำและปรกษำแพทยเพอปรบ

ยำอยำงนอย 2 เดอน เนองจำกกำรใชยำบำงชนดท�ำใหเกดภำวะน�ำตำลต�ำในเลอดไดมำก และยำทไมเกดภำวะ

น�ำตำลต�ำในเลอดบำงชนดตองใชเวลำนำนกวำทจะคมระดบน�ำตำลในเลอดไดเชน pioglitazone


การปรบยาควบคมระดบนำาตาลในเลอด เนองจำกยำเบำหวำนสวนใหญ มงเปำทระดบน�ำตำลในเลอดซงจะสงหลงรบประทำนอำหำร เมอถอศล

อด มออำหำรถกเปลยนเวลำไปเปนกลำงคน ท�ำใหกำรบรหำรยำจะสลบเวลำ จำกกลำงวนเปนกลำงคน และ

จ�ำนวนมอลดเปนสองมอหลก ท�ำใหกำรฉดอนซลนตองมกำรปรบคอนขำงมำก นอกจำกนน ลกษณะกำรออก

ก�ำลงเปลยนไป จำกกำรศกษำ EPIDIAR2 พบวำผปวยทถอศลอดมำกกวำครงหนงยงคงออกก�ำลงตำมปกต และ

อกประมำณรอยละสบออกก�ำลงเพมกวำปกต จงแนะน�ำใหลดยำในมอกอนพระอำทตยขนเพอปองกนภำวะ

น�ำตำลต�ำในเลอด ขอแนะน�ำของกำรปรบกำรใหยำมดงน

กรณใช metformin

วนละ 1 ครง ใหรบประทำนเมอพระอำทตยตก

วนละ 2 ครง ใหรบประทำนเมอพระอำทตยตก และพระอำทตยขน

วนละ 3 ครง ใหรบประทำนมอเยนรวบเทยงในมอพระอำทตยตก และมอเชำในมอพระอำทตยขน

ชนดออกฤทธยำว (extended release) ใหรบประทำนมอพระอำทตยตก

กรณใช pioglitazone

ไมตองปรบขนำดยำ อำจรบประทำนยำเมอพระอำทตยตกหรอพระอำทตยขนกได

กรณใช sulfonylurea

ควรเลยง glibenclamide เนองจำกมรำยงำนภำวะน�ำตำลต�ำในเลอดถงรอยละ 25 จงแนะน�ำใหใช

ยำทมคำครงชวตสน เชน glipizide หรอ gliclazide3

วนละ 1 ครง ใหรบประทำนเมอพระอำทตยตก และอำจลดขนำดยำตำมระดบน�ำตำลในเลอดทตรวจได

วนละ 2 ครง ใหรบประทำนมอเชำในขนำดปกตเมอพระอำทตยตก และลดขนำดยำเยนทรบ

ประทำนตอนพระอำทตยขนเปนครงหนงของทเคยไดกอนถอศลอด

กรณยารบประทานอนๆ

ยำทไมท�ำใหเกดภำวะน�ำตำลต�ำในเลอด สำมำรถรบประทำนไดตำมปกตและใชขนำดปกต โดยเรมหลง

พระอำทตยตก ยำกลมนไดแก DPP 4-inhibitors, pioglitazone หรอ alpha-glucosidase inhibitors

ส�ำหรบกลม SGLT2-inhibitors แมเปนกลมทไมท�ำใหเกดภำวะน�ำตำลต�ำในเลอด แตท�ำใหเกดภำวะขำดน�ำได

จงตองใชดวยควำมระมดระวงอยำงมำกเนองจำกผถอศลอดไมสำมำรถดมน�ำไดในเวลำกลำงวน นอกจำกน

ผทใชยำกลม SGLT2-inhibitors ตองระวงกำรเกดภำวะเลอดเปนกรดจำกสำรคโตน และควรมกำรตรวจคโตน

ในปสสำวะ

กรณใช GLP-1 analog

liraglutide แมไมท�ำใหเกดภำวะน�ำตำลต�ำในเลอด แตถำมอำกำรคลนไสมำก ตองลดขนำดลงครงหนง

โดยใหฉดเวลำหลงพระอำทตยตก


การปรบยาฉดอนซลน

ในผปวยเบาหวานชนดท 2

มหลกกำรคอ ไมท�ำใหเกดระดบน�ำตำลต�ำในเลอด จงตองลดขนำดยำกอนพระอำทตยขน อยำงไรกด

ตองมกำรปรบขนำดยำใหเหมำะกบอำหำรทรบประทำนและกจกรรมทำงกำยในเวลำกลำงวนของแตละ

บคคล ในแตละวน ท�ำโดยกำรปรบขนำดยำตำมระดบน�ำตำลในเลอดกอนกำรอำหำรทงสองมออยำง

เครงครด

ผทใช basal insulin เชน NPH, glargine ฉดเพยงวนละ 1 ครง ใหฉดอนซลนหลงพระอำทตยตก

และแนะน�ำใหลดขนำดยำลงรอยละ 15-30

ผทใช basal insulin วนละ 2 ครง ใหฉดอนซลนมอแรกหลงพระอำทตยตก ขนำดเทำเดม แตอนซลน

มอทสองใหฉดกอนพระอำทตยขน และแนะน�ำใหลดขนำดยำลงรอยละ 50

ผทใช premixed insulin วนละ 1 ครงใหฉดอนซลนหลงพระอำทตยตก ขนำดเทำเดมกอนถอศลอด

ผทใช premixed insulin วนละ 2 ครง ใหฉดอนซลนมอแรกหลงพระอำทตยตก ขนำดเทำเดมกอน

ถอศลอด และฉดมอทสองกอนพระอำทตยขน โดยแนะน�ำใหลดขนำดยำลงรอยละ 25-50

ผทใช bolus insulin เชน regular insulin, insulin analog ออกฤทธเรว กอนอำหำร ใหงดมอเทยง

(โดยสวนใหญ กำรรบประทำนอำหำรในชวงศลอดมสองมอ คอหลงพระอำทตยตก และกอน

พระอำทตยขน ท�ำใหมอเทยงในเวลำปกต ซงอำจใกลกบเทยงคนในศลอดหำยไป) โดยฉดอนซลน

มอแรกเปนอำหำรมอหลงพระอำทตยตก และมอทสอง คออำหำรกอนพระอำทตยขน ขนำดยำ

มอแรกคงเดม แตมอกอนพระอำทตยขนใหลดลงรอยละ 25-50

ในผปวยเบาหวานชนดท 1

มหลกกำรเชนเดยวกบผปวยเบำหวำนชนดท 2 คอ ปองกนกำรเกดภำวะน�ำตำลต�ำในเลอด และตองปรบ

ยำโดยกำรตดตำมระดบน�ำตำลในเลอดอยำงใกลชด

ผทใช insulin pump ใหลดขนำด basal insulin ตอนบำยรอยละ 20-40 (ปลำยของกำรถอศลอด

ในแตละวน ประมำณ 3 ชวโมงกอนพระอำทตยตก) แตอำจเพมขนำด basal insulin รอยละ 0-30

หลงรบประทำนอำหำรหลงพระอำทตยตก อนง กำรให bolus insulin ใหค�ำนวณตำม carb count

และ correcting factor ตำมปกต

สตรทแนะน�ำคอ basal-bolus insulin โดยใช basal insulin เปน analog หรอ NPH กได

หำกเปนกำรฉด basal insulin วนละ 2 ครง ใหฉดกอนมอพระอำทตยตกในขนำดปกต แตควรลด

มอกอนพระอำทตยขน และ bolus insulin ใหใชขนำดตำมปกต

การรบประทานอาหาร ยงเปนไปตำมปกต คอ อำหำรครบสวนและม low glycemic index ควรเนนกำรดมน�ำใหเพยงพอ

การตรวจระดบนำาตาลในเลอดดวยตวเอง ตองท�ำบอยขน และทกครงหำกสงสยวำระดบน�ำตำลต�ำในเลอด หรอ มอำกำรไมสบำย4


เมอไรจงตองยตการถอศลอด กำรถอศลอดจะเปนอนตรำยหำกมกรณตอไปน แนะน�ำใหยตกำรถอศล

ระดบน�ำตำลในเลอดต�ำกวำ 70 มก./ดล.

ระดบน�ำตำลในเลอดมำกกวำ 300 มก./ดล.

ควำมเจบปวยทอำจจะมผลตอระดบน�ำตำลในเลอดหรอภำวะขำดน�ำ

เอกสารอางอง1. International Diabetes Federation and the DAR International Alliance. Diabetes and

Ramadan: Practical Guidelines. Brussels, Belgium: International Diabetes Federation,

2016. www.idf.org/guidelines/diabetes-in-ramadan and www.daralliance.org.

2. Salti I, Benard E, Detournay B, Bianchi-Biscay M, Le Brigand C, Voinet C, et al. A

population-based study of diabetes and its characteristics during the fasting month of

Ramadan in 13 countries: results of the epidemiology of diabetes and Ramadan

1422/2001 (EPIDIAR) study. Diabetes Care 2004; 27: 2306-11.

3. Ibrahim M, Abu Al Magd M, Annabi FA, Assaad-Khalil S, Ba-Essa EM, Fahdil I, et al.

Recommendations for management of diabetes during Ramadan: update 2015. BMJ

Open Diabetes Research & Care 2015; 3: e000108.

4. Ali S, Davies MJ, Brady EM, Gray LJ, Khunti K, Beshyah SA, et al. Guidelines for managing

diabetes in Ramadan. Diabetic Medicine 2016; 33: 1315-29.



ระยะของ CKD Estimated GFR (มล./นาท/1.73 ม.2)

ควำมชกของกำรเกดโรคไตเรอรงพบไดประมำณรอยละ 40 ในผปวยเบำหวำนทงชนดท 1 และ 2 ผปวย

จ�ำนวนหนงมกำรด�ำเนนโรคเปนไตเรอรงระยะสดทำย (end-stage renal disease, ESRD) ซงตองไดรบกำร

รกษำดวยกำรท�ำ hemodialysis (HD) หรอ peritoneal dialysis (PD) จำกขอมลกำรส�ำรวจในประเทศไทย

ป พ.ศ. 2557 พบวำผปวยทเปน ESRD และไดรบกำรรกษำดวย dialysis มสำเหตจำกโรคเบำหวำนถงรอยละ

38.51 กำรควบคมเบำหวำนในผปวยโรคไตมขอพจำรณำหลำยประกำร ตงแต เปำหมำยของกำรควบคม

เบำหวำน โภชนบ�ำบด กำรปรบเปลยนยำ/ขนำดยำทสำมำรถใหไดเมอกำรท�ำงำนของไตลดลง รวมถงปจจย

กระทบจำกกำรท�ำ dialysis ซงท�ำใหตองมกำรปรบยำลดระดบน�ำตำลในเลอดทใชรกษำ

โรคไตเรอรง (chronic kidney disease, CKD) ในผปวยเบำหวำนอำจเกดจำกสำเหตอนทไมใชจำก

โรคเบำหวำน โรคไตเรอรงหมำยควำมถงกำรมควำมผดปกตของไตนำนมำกกวำ 3 เดอน อำจมหรอไมมกำร

ลดลงของ estimated glomerular filtration rate (eGFR) ผปวยเบำหวำนทม mild proteinuria อำจม CKD

ระยะ 1 และ 2 ขณะทผปวยเบำหวำนบำงรำยอำจม CKD ระยะ 3 ขนไปโดยไมม proteinuria โรคไตเรอรง

แบงไดเปน 5 ระยะ ดงตำรำงท 1

บททการรกษาเบาหวานในผเปนโรคไตเรอรง

8

ตารางท 1. กำรแบงระยะของโรคไตเรอรง (CKD)2

ระยะท 1

ระยะท 2

ระยะท 3 3A

3B

ระยะท 4

ระยะท 5 non-dialysis dependent (CKD5ND)

dialysis dependent (CKD5D)

- CKD5HD (hemodialysis)

- CKD5PD (peritoneal dialysis)

³90 ปกตหรอสง

60-89 ลดลงเลกนอย

45-59 ลดลงเลกนอยถงปำนกลำง

30-44 ลดลงปำนกลำงถงมำก

15-29 ลดลงมำก

นอยกวำ 15 ไตวำย (kidney failure)

ระดบครอะตนนในเลอดทวดโดยกำรใชเอนซำยมทเปนมำตรฐำน หำกหองปฏบตกำรไมรำยงำนคำ

eGFR สำมำรถค�ำนวณ eGFR โดยใชสตรดงน


เพศหญง

ระดบ serum creatinine ≤0.7 (mg/dL)

ระดบ serum creatinine >0.7 (mg/dL)

เพศชาย

ระดบ serum creatinine ≤0.9 (mg/dL)

ระดบ serum creatinine >0.9 (mg/dL)

สตรทใช GFR = 144 x (Scr/0.7)-0.329 (0.993)Age




ผลกระทบของโรคไตเรอรงตอเบาหวาน เมอเปนโรคไตเรอรง มกำรท�ำงำนของไตลดลง พบมกำรเปลยนแปลงดงน

1. เพมควำมเสยงตอกำรเกดภำวะน�ำตำลต�ำในเลอด จำกสำเหตตอไปน

1.1 ลดกำรขจดอนซลนและยำเมดลดระดบน�ำตำลบำงชนด ยำเมดลดระดบน�ำตำลบำงชนดอำจ

ตองลดขนำดของยำเมอเปนโรคไตเรอรงระยะ 3 ส�ำหรบอนซลนทหลงจำกตบออนในคนปกตจะ

ผำน portal system และถกท�ำลำย (metabolized) ทตบประมำณรอยละ 75 และรอยละ 25

ถกท�ำลำยทไต3 ในผปวยเบำหวำนทฉดอนซลนเขำชนใตผวหนงยำจะเขำสกระแสเลอดโดยไม

ตองผำนตบ โดยเฉพำะอยำงยงเมอระดบ eGFR <20 มล./นำท/1.73 ตำรำงเมตรสงผลใหคำ

ครงชวตของอนซลนนำนขน4

1.2 ลดขบวนกำรสรำงน�ำตำลจำกไต (renal gluconeogenesis) ในคนปกตไตจะมสวนในกำรสรำง

น�ำตำลรอยละ 25

2. ลดกำรหลงอนซลน เปนผลโดยรวมจำกภำวะเลอดเปนกรด กำรขำด 1,25 dihydroxy vitamin D

และ secondary hyperparathyroidism ซงพบรวมดวยในโรคไตเรอรง4

3. ภำวะดอตออนซลน (Insulin Resistance, IR) มรำยงำนกำรเกด IR ทเนอเยอสวนปลำย โดยปรมำณ

และคณภำพของ insulin receptor ทเซลลไขมน กลำมเนอและเซลลตบลดลง สำเหตเชอวำอำจเกดจำก

uremic toxin ภำวะเลอดเปนกรดเรอรง กำรอกเสบ ภำวะโลหตจำง รวมทงกำรออกก�ำลงกำยทลดลง5

เมอท�ำกำรลำงไตโดย PD หรอ HD ประมำณ 5-6 สปดำห จะท�ำใหภำวะ IR ดขน

4. ควำมตองกำรอนซลนลดลงในผปวยเบำหวำนทมโรคไตเรอรงตงแตระยะ 3 ขนไป แมจะมกำรหลง

อนซลนลดลงและดอตออนซลน แตกลบมภำวะเสยงตอกำรเกดภำวะน�ำตำลต�ำในเลอด เนองมำจำกกำรขจด

อนซลนลดลงทงทตบและไต นอกจำกนน กำรทมภำวะทโภชนำกำรรวมดวย และควำมผดปกตในกำรท�ำงำน

ของกลคำกอนท�ำใหมควำมเสยงตอกำรเกดภำวะน�ำตำลต�ำในเลอดเพมขน พบวำประมำณ 1 ใน 3 ของผปวย

เบำหวำนชนดท 2 ซงท�ำ dialysis เกดปรำกฎกำรณ “burn-out diabetes” ตองหยดยำรกษำเบำหวำน

เนองจำกภำวะน�ำตำลต�ำในเลอด6 ในผปวยเบำหวำนชนดท 1 พบวำสำมำรถลดปรมำณอนซลนหรอจ�ำนวน

ครงทฉดอนซลน


การรกษาเบาหวานในผเปนโรคไตเรอรง เปำหมำยในกำรควบคมเบำหวำนในผปวยทเปนโรคไตเรอรง7,8

1. โดยทวไปแนะน�ำใหควบคมเบำหวำนใหระดบ A1C ประมำณ 7.0% เพอปองกนและชะลอกำร

เกดโรคแทรกซอนเรอรงจำกหลอดเลอดเลก รวมถงชะลอกำรเพมระยะโรคไตเรอรงจำกเบำหวำน

(คณภำพหลกฐำนระดบ 1, น�ำหนกค�ำแนะน�ำ ++)

2. ในผปวยทมควำมเสยงตอภำวะน�ำตำลต�ำในเลอด ไมควรควบคมเบำหวำนให A1C <7.0% (คณภำพ

หลกฐำนระดบ 2, น�ำหนกค�ำแนะน�ำ ++)

3. ในผปวยทมโรครวมหลำยโรค หรอคำดหมำยวำมชวงชวตสน อำจลดเปำหมำยกำรควบคมเบำหวำน

ให A1C มำกกวำ 7.0% (คณภำพหลกฐำนระดบ 3, น�ำหนกค�ำแนะน�ำ +)

4. ในผทไดรบกำรรกษำดวย hemodialysis ตอเนอง ควรพจำรณำเปำหมำยของ A1C เฉพำะรำย

ในผทมควำมเสยงตอภำวะน�ำตำลต�ำในเลอด อำจตองลดยำรกษำเบำหวำน ถำ A1C <7.5% (คณภำพ

หลกฐำนระดบ 4, น�ำหนกค�ำแนะน�ำ +/-)

ขอควรพจารณาอนๆ ในกำรประเมนผลกำรควบคมเบำหวำน ในผปวยเบำหวำนทท�ำ hemodialysis

1. ควรทรำบวำกำรตรวจ A1C ทสถำนพยำบำลของทำนใชวธใด กำรตรวจดวยวธ electrical

charged–based method อำจท�ำใหประเมนคำ A1C สงไป เนองจำกไมสำมำรถแยกระหวำง

carbamylated hemoglobin ซงเพมขนในภำวะทม blood urea nitrogen สงออกจำก glycated

hemoglobin

2. ควรทรำบปจจยทมผลตอ A1C ไดแก กำรเพงไดรบเลอด โรคทมควำมผดปกตของฮโมโกลบน

(hemoglobinopathy) และกำรเพมขนของระดบฮโมโกลบนในชวง 2 เดอนทผำนมำจำกกำรตอบ

สนองตอ erythropoietin ทไดรบ

3. ปจจยทอำจมผลตอกำรประเมนคำ A1C สงกวำควำมเปนจรง

- Carbamylated hemoglobin ทพบเมอมภำวะเลอดเปนกรด และ blood urea nitrogen เพมขน

- ภำวะยรเมย ท�ำใหม nonenzymatic glycosylation ทผดปกตเพมขน

- ภำวะโลหตจำงจำกขำดเหลก

4. ปจจยทอำจมผลตอกำรประเมนคำ A1C ต�ำกวำควำมเปนจรง

- ภำวะโลหตจำงจำกเมดเลอดแดงมอำยสนลง ท�ำใหระยะเวลำทถก glycation นอยลง

- กำรไดรบเลอด

- กำรรกษำดวย erythropoietin ท�ำใหมปรมำณเมดเลอดแดงตวออนเพมขนอยำงรวดเรว

ขอมลกำรศกษำจำกตำงประเทศ พบวำกำรใช glycated albumin (GA) ส�ำหรบประเมนกำรควบคม

เบำหวำนในระยะเวลำ 7-14 วน ดกวำ A1C ในผปวยท�ำ HD9 เนองจำกผลกระทบของกำรตรวจ A1C จำก

ปจจยเมดเลอดแดงมชวงชวตสน กำรได erythropoietin และ carbamylated hemoglobin ไมแนะน�ำกำร


ใช fructosamine ซงถกกระทบจำกระดบซรมโปรตนมำกกวำ GA และสำรโมเลกลต�ำ เชน ยเรย หรอกรดยรก

ในขณะทผปวยท�ำ PD กำรประเมนดวยคำ A1C จะดกวำ GA10 โดยเฉพำะอยำงยงผทมระดบ albumin ต�ำใน

เลอด SMBG มประโยชนมำกในกำรตดตำมกำรรกษำในผทไดรบยำซงอำจท�ำใหเกดภำวะน�ำตำลต�ำในเลอด

เชน sulfonylurea และอนซลน โดยเฉพำะอยำงยงในผทรกษำดวย hemodialysis อยำงไรกตำม เนองจำก

ไมมกำรศกษำระยะยำวถงผลของระดบ GA ตอกำรเกดโรคแทรกซอน ดงนน กำรประเมนผลกำรควบคม

เบำหวำนในระยะยำวยงแนะน�ำใหใช A1C ควบคกบกำรเจำะระดบน�ำตำลในเลอดและ SMBG ขอควรระวงใน

ผปวยทไดรบกำรรกษำดวย PD กำรใชเครองตรวจน�ำตำลชนดพกพำทใชเอนไซม glucose dehydrogenase

pyrroloquinoline quinone (GDH-PQQ) จะใหคำสงกวำปกตถำใช dialysate ทมน�ำตำลอน รวมทง

icodextrin และสงผลกระทบไดถง 2 สปดำหหลงจำกหยดใช

กำรควบคมระดบน�ำตำลในเลอดอยำงเขมงวดสำมำรถลดกำรเกด albuminuria และโรคแทรกซอน

ทำงหลอดเลอดทตำและระบบประสำท ในผปวยเบำหวำนชนดท 1 และชนดท 2 จำกกำรศกษำ Diabetes

Control and Complication Trial (DCCT), United Kingdom Prospective Diabetes Study (UKPDS),

Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes (ACCORD) และ Veterans Affairs Cooperative

Study on Glycemic Control and Complications in Type 2 Diabetes Feasibility Trial (VADT)11-14

โดยรวมส�ำหรบผปวยเบำหวำนทมโรคไตเรอรงระยะตนๆ กำรควบคมเบำหวำนยงมประโยชนในกำรลด

โรคแทรกซอนทำงหลอดเลอดแดงฝอยและระบบประสำท จงแนะน�ำใหเปำหมำย A1C ไมเกน 7% ส�ำหรบ

ผปวยเบำหวำนทม ESRD และท�ำ HD ถำอำยไมมำก (<50 ป) ไมไดมโรครวมดวย หรอยงอยในขำยทจะไดรบ

กำรปลกถำยไต ควรควบคมเบำหวำนให A1C ใกลเคยง 7% (7%-7.5%) แตถำผปวยอำยมำก มโรครวมดวย

หรอควำมเสยงตอภำวะน�ำตำลต�ำในเลอด อำจใหเปำหมำย A1c ใกล 8% หรอระหวำง 7.5- 8.0%7,8

การใหยารกษาเบาหวานทไมใชอนซลนในผปวยเบาหวานทมโรคไตเรอรง

กำรใชยำสรปไวในตำรำงท 22,7,8,15

Metformin

• หำมใชเมอ eGFR <30 มล./นำท/1.73 ตำรำงเมตร

• ถำ eGFR 30-45 มล./นำท/1.73 ตำรำงเมตร ใหลดขนำดเหลอ 1000 มก.ตอวน เนองจำกเพมควำม

เสยงในกำรเกด lactic acidosis

Sulfonylurea

• ไมควรใช glibenclamide ถำ eGFR <60 มล./นำท/1.73 ตำรำงเมตร

• ไมตองปรบขนำด glipizide และ gliclazide ใน CKD ระยะ 3-5 แตตองระวงภำวะน�ำตำลต�ำในเลอด

ควรหลกเลยงในผปวยท�ำ hemodialysis

• Glimepiride ใหเรมขนำดนอย 1 มก.ตอวน ในโรคไตเรอรงระดบ 3 ไมควรใชในโรคไตระดบ 4 และ 5


ตารางท 2. ขนำดเหมำะสมของยำเมดลดระดบน�ำตำลและยำฉด GLP-1 analog ในผปวยโรคไตเรอรง

กลมยา ชนดยาขนาดยาทแนะน�า

ในผปวย CKD ระดบ 3,4หรอไดรบการเปลยนไต

ขนาดยาทแนะน�าในผปวย CKD ระดบ 5

และ 5D ผลขางเคยง

Biguanides

Sulfonylurea

Glinide

α-glucosidase

inhibitor

Glitazone

DPP-4

inhibitors

SGLT2-

inhibitors

GLP-1

analogs

Metformin

Glibenclamide

Glipizide

Gliclazide

Glimepiride

Repaglinide

Acarbose

Voglibose

Pioglitazone

Linagliptin

Vildagliptin

Saxagliptin

Sitagliptin

Alogliptin

Empagliflozin

Dapagliflozin

Canagliflozin

Exenatide

Liraglutide

หำมใช

หำมใช

หลกเลยงใน 5ND

หลกเลยงใน 5D

หำมใช

ไมตองปรบขนำดยำ

หำมใช

หำมใช



50 มก.ตอวน

2.5 มก.ตอวน

ใหหลงท�ำ dialysis

25 มก.ตอวน

6.25 มก.ตอวน

หำมใช

หำมใช

หำมใช

กำรเกด lactic

acidosis

- ภำวะน�ำตำลต�ำ

ในเลอด

- น�ำหนกตวเพม

- ภำวะน�ำตำลต�ำ

ในเลอด

อำจม hepatotoxicity

บวม หวใจวำย

- กำรตดเชอรำ ระบบ

สบพนธและทำงเดน

ปสสำวะ

- ภำวะขำดน�ำ

ระวงภำวะขำดน�ำ

จำกคลนไสอำเจยน

eGFR 30-45* ใชไดไมเกน 1000

มก.ตอวน และตดตำม eGFR ทก

3 -6 เดอน

eGFR <30* หำมใช

ไมควรใชในโรคไตระยะ 3

หำมใชในโรคไตระยะ 4

ไมจ�ำเปนตองปรบขนำดยำ


เรมขนำดต�ำ 1 มก.ตอวน

หำมใชในโรคไตระยะ 4

เรมขนำดต�ำ 0.5 มก.กอนอำหำร

ถำ eGFR <30 *

ไมใหในผทม eGFR <30*

ไมใหในผทม eGFR <30*



50 มก. ตอวน ถำ eGFR <50*

2.5 มก.ตอวน ถำ eGFR <50*

50 มก.ตอวน ถำ eGFR 30-50*

25 มก.ตอวน ถำ eGFR <30*

12.5 มก.ตอวน ถำ eGFR 30-50*

6.25 มก.ตอวน ถำ eGFR <30*

ไมใชถำ eGFR <45*


100 มก.ตอวน ถำ eGFR 45-60*


ระมดระวงเมอ eGFR <30-50*

ไมใชเมอ eGFR <30*

ไมใชเมอ eGFR <30*

* มหนวยเปน มล./นำท/1.73 ตำรำงเมตร; 5ND = CKD ระยะ 5 non-dialysis dependent; 5D = CKD ระยะ 5 didlysis

dependent


Alpha-glucosidase inhibitors

• ไมใชในผปวยโรคไตตงแตระดบ 4

Pioglitazone

• ไมจ�ำเปนตองปรบยำในผปวยโรคไต ตองระมดระวงเรองกำรบวมจำกสำรน�ำคง และควำมเสยงตอ

heart failure

DPP-4 inhibitors

• ใหไดในผปวยโรคไตเรอรงทกระยะ รวมทงผปวยทท�ำ hemodialysis แตตองมกำรปรบขนำดยำ

ยกเวน linagliptin ไมตองปรบขนำด

• เฉพำะ saxagliptin แนะน�ำใหยำหลงท�ำ hemodialysis เนองจำกถกขบออกทำง dialysisได

SGLT2 inhibitors

• ส�ำหรบ dapagliflozin และ empagliflozin ไมใชถำ eGFR <60 และ 30 มล./นำท/1.73 ตำรำงเมตร

ตำมล�ำดบ โดย canagliflozin ใหใชขนำด 100 มก.ตอวน ถำ eGFR อยระหวำง 45-60 มล./นำท/1.73 ตำรำงเมตร

GLP-1 analog

• สำมำรถใชไดในผปวยทม eGFR ³30 มล./นำท/1.73 ตำรำงเมตร แตควรระมดระวงกำรใชในผทม

eGFR 30-50 มล./นำท/1.73 ตำรำงเมตร จำกผลขำงเคยงเรองอำกำรคลนไส อำเจยน ซงอำจท�ำใหเกดกำร

ขำดสำรน�ำ สงผลใหกำรท�ำงำนของไตลดลง

โดยสรปในผปวย CKD ทไมไดท�ำ dialysis กำรพจำรณำเลอกใชยำตวแรกขนอยกบเปำหมำยกำรคม

เบำหวำน ผลขำงเคยงของยำ (ภำวะน�ำตำลต�ำในเลอด กำรเกด lactic acidosis) ควำมสะดวกและสทธกำร

รกษำ ถำ eGFR <30 มล./นำท/1.73 ตำรำงเมตร ยำเมดลดระดบน�ำตำลในเลอดทยงปลอดภยในกำรใช

ไดแก ยำกลม DPP-4 inhibitors, ยำ glipizide ในขนำด 2.5-10 มก./วน และ ยำ repaglinide ส�ำหรบ

thiazolidinedione ใชเปนยำรวมหรอยำทำงเลอก ส�ำหรบผปวยทท�ำ hemodialysis มกนยมใหกำรรกษำ

ดวยอนซลน8,16

การใหอนซลนในผปวยเบาหวานทมโรคไตเรอรงเนองจำกกำรขจดอนซลนลดลงเมอไตเสอมหนำท และในภำวะยรเมยตบท�ำลำยอนซลนลดลงดวย

นอกจำกนน ผปวยมกกนอำหำรไดนอย ควำมตองกำรอนซลนจงลดลง ในผปวยเบำหวำนทเปน CKD และจะ

เรมรกษำดวยอนซลน มขอแนะน�ำใหลดขนำดอนซลนเรมตน โดยใหลดขนำดลงรอยละ 25 ของขนำดเรมตนใน

คนปกต ถำ eGFR อยระหวำง 10-50 มล./นำท/1.73 ตำรำงเมตร และรอยละ 50 ของขนำดเรมตนในคนปกต

ถำ eGFR นอยกวำ 10 มล./นำท/1.73 ตำรำงกโลเมตร17

ผปวยเบำหวำนบำงคนอำจมควำมตองกำรอนซลนแตกตำงออกไป ขนกบผลลพธของภำวะดอตอ

อนซลนทเพมขนและกำรขจดอนซลนทลดลงในภำวะไตเสอมหนำท จ�ำเปนตองตดตำมผลกำรรกษำและปรบ

ขนำดอนซลนตำม SMBG สวนใหญมกจะใหกำรรกษำดวย basal insulin เนองจำกสะดวกและปรบขนำดได

งำย ใหรวมกบยำเมดลดระดบน�ำตำลในเลอดทสำมำรถใหได เชน glipizide, DPP-4 inhibitor, repaglitinide

และ pioglitazone ถำไมมขอจ�ำกดดงทกลำวแลวขำงตน นอยรำยทจ�ำเปนตองให basal-bolus regimen


การใหอนซลนและยาเมดลดระดบนำาตาลในผปวยทรบการรกษาดวย hemodialysis มขอควรพจำรณำดงตอไปน

1. หลกเลยงกำรใช glipizide และ gliclazide เนองจำกมกำรผนแปรของระดบน�ำตำลในเลอดระหวำง

ท�ำ dialysis จะเพมควำมเสยงตอกำรเกดภำวะน�ำตำลต�ำในเลอด

2. สำมำรถใชยำ glinide, DPP-4 inhibitors รวมกบอนซลนได ระมดระวงกำรใช pioglitazone

เนองจำกปญหำบวมและควำมเสยงกำรเกด heart failure

3. ใหค�ำแนะน�ำผปวยเบำหวำนถงอำกำรของภำวะน�ำตำลต�ำในเลอด ซงอำกำรอำจไมเดนชด จำกภำวะ

autonomic neuropathy ทมรวมดวย รวมถงวธแกไข

4. ควรมกำรตรวจระดบน�ำตำลในเลอดกอนและหลงท�ำ HD ใหกำรปองกนและรกษำภำวะน�ำตำลต�ำใน

เลอดดงแผนภมท 1

5. ในผ ทรกษำเบำหวำนดวยกำรฉดอนซลน มกจะตองลดขนำดยำในระหวำงหรอหลงกำรท�ำ

hemodialysis (ในวนทท�ำ hemodialysis) ดงแผนภมท 1 อยำงไรกตำมกำรปรบอนซลนควรพจำรณำจำก

ผลของ SMBG ของผปวย

6. กำรใหอนซลนแบบ basal-bolus หรอ prandial insulin จะเหมำะสม เนองจำก flexibility เรอง

กำรแกวงของระดบน�ำตำลในเลอด

7. ในผทมระดบน�ำตำลในเลอดสง กอนท�ำ HD

- ถำ predialysis plasma glucose ³500 มก./ดล. ใหฉด rapid-acting insulin analog ขนำด

นอย (2-4 ยนต) เขำใตผวหนง ตดตำมระดบน�ำตำลในเลอดใน 2 ชวโมง เปำหมำย ใหมคำระหวำง

100-249 มก/ดล. หลกเลยงกำรมระดบน�ำตำลในเลอด <100 มก/ดล. หลงเสรจ HD ใหตรวจเชค

ระดบน�ำตำลในเลอดอกครง18

- ถำ predialysis plasma glucose ³600 มก./ดล. ใหเจำะ blood gas, serum K และ serum

ketone เพอใหแนใจวำไมไดเปน diabetic ketoacidosis (DKA)

การใหอนซลนและการควบคมเบาหวานในผปวย CKD ทรกษาดวย peritoneal dialysis (PD)

ส�ำหรบผปวยทควบคมเบำหวำนไดดดวยยำกนกอนท�ำ PD กสำมำรถใหยำเดมไดเชนเดยวกบใน CKD

5ND แตเนองจำก dialysate ทใชในกำรท�ำ PD มกลโคสซงมกำรดดซมจำก peritoneal membrane ได

เปนกำรเพมกลโคสทรำงกำยไดรบประมำณ 50-150 กรมตอวน ขนอยกบเปอรเซนตของกลโคสใน dialysate

และควำมสำมำรถของ membrane ในกำรดดซมกลโคส จงมกจะท�ำใหระดบน�ำตำลในเลอดสงขน กำรเพมยำ

เมดมขอจ�ำกด อำจจ�ำเปนตองฉดอนซลนเพมเตม


การใหอนซลนในผปวยทรบการรกษาดวย peritoneal dialysis (PD) แนะน�ำใหใชอนซลนวธฉดเขำใตผวหนง ไมแนะน�ำกำรใหอนซลนใสใน dialysate ทใหเขำชองทอง แมวำ

วธหลงอนซลนจะผำนไปยงตบโดยตรง เนองจำกอำจมกำรเปลยนโปรแกรมเวลำในกำรท�ำ CAPD และเวลำ

มออำหำร ท�ำใหตองปรบเปลยนขนำดอนซลนใน dialysate ซงยงยำกกบผปวย นอกจำกนน ยงพบวำกำร

ใหอนซลนทำง dialysate ตองใชขนำดอนซลนเพมขน เพรำะมอนซลนตดตำมสำยและถงทบรรจ รวมถงถก

เจอจำงโดยปรมำณ dialysate กำรเกดพงผด (peritoneal fibroblastic proliferation) และอำจเกด

subcapsular hepatic steatosis ทส�ำคญคอ ควำมเสยงกำรตดเชอ (peritonitis) เพมขน แมวำ meta-

analysis ของกำรศกษำทท�ำแบบไมมกลมควบคมพบวำ กำรควบคมเบำหวำนจะดกวำกตำม ในกลมทรกษำ

ดวยกำรใหอนซลนทำง dialysate พบระดบ HDL-cholesterol มคำต�ำกวำและระดบไตรกลเซอไรดมคำสง

กวำเมอเปรยบเทยบกบแบบฉดเขำใตผวหนง19

แผนภมท 1. กำรดแลและควบคมระดบน�ำตำลในเลอดในวนทท�ำ hemodialysis

การควบคมเบาหวานในหนวยทท�า hemodialysis• ผปวยควรน�ำอนซลนและยำเมดทใชมำดวยขณะมำท�ำ dialysis• ในผทไดรบกำรรกษำดวยยำทอำจท�ำใหเกดภำวะน�ำตำลต�ำในเลอด ควรมกำรเจำะตรวจน�ำตำลในเลอดทงระยะกอนท�ำ

และกอนเสรจสนกำรท�ำ dialysis• ระดบน�ำตำลในเลอดมกำรผนแปรไดขณะท�ำ dialysis โดยมกจะต�ำในชวโมงสดทำยกอนสนสด dialysis• ควรลดขนำดอนซลนทให 10-15 % ในระหวำงและทนทหลงท�ำ dialysis• ถำ A1C <7.5 % ควรมกำรลดขนำดอนซลนหรอยำเมดลดระดบน�ำตำลทเพมระดบอนซลนเพอลดควำมเสยงกำรเกด

ภำวะน�ำตำลต�ำในเลอด

ระดบน�าตาลในเลอด

รกษาดวย rapid-acting insulinลดขนาดอนซลนกอนมออาหาร 10-15% - ท�ำ dialysis ตอนเชำ ลดอนซลนมอเชำ- ท�ำ dialysis ตอนบำย ลดมอกลำงวน- ท�ำ dialysis ตอนเยน ลดมอเยน

รกษาดวย premixed insulinลดขนาดอนซลน 10-15%

- ลดอนซลนมอเชำ ถำท�ำ dialysis ชวงเชำ/บำย - ลดอนซลนมอเยน ถำท�ำ dialysis ชวงเยน

รกษาดวย basal insulinลดขนาดอนซลน 25%

ตอนเชำหรอตอนเยนในวนทท�ำ dialysis

กอนเสรจ dialysis>250 มก/ดล.

- ให ผ ป วยตดตำมระดบน� ำ ต ำ ล ใ น เ ล อ ด ด ว ยตนเอง ถำยงคงสงอยใหปรกษำพยำบำล หรอ แพทยในทมเบำหวำน

กอนท�า dialysis <130 มก./ดล. - ใหคำรโบไฮเดรต 15-30 กรม - ตรวจระดบน�ำตำลซ�ำ- อำจจ�ำเปนตองใหอำหำรวำงกอน

เสรจสน dialysis ขนอยกบระดบ น�ำตำลในเลอด

กอนท�า dialysis 130-250 มก/ดล.

- ไมตองใหอะไร

กอนเสรจ dialysis 130 -250 มก/ดล.

- ไมตองใหอะไร


ถำท�ำ PD แบบ continuous กำรใหอนซลนแบบ basal-bolus จะเหมำะสมทสด แตถำท�ำ PD ชวงกลำง

คน (overnight) แนะน�ำใหใช premixed insulin ขณะเรมท�ำ PD20

เอกสารอางอง

1. Chuasuwan A, Praditpornsilpa K. Annual report Thailand renal replacement therapy

2014. Access from http://nephrothai.org/images/10-11-2016/1.TRT-report-2014-_3-11-

59_-final_.pdf.

2. Inker LA, Astor BC, Fox CH, Isakova T, Lash JP, Peralta CA, et al. KDOQI US Commentary

on the 2012 KDIGO Clinical Practice Guideline for the Evaluation and Management of

CKD. Am J Kidney Dis 2014; 63: 713-73.

3. Mak RH, DeFronzo RA. Glucose and insulin metabolism in uremia. Nephron 2002; 61:

377-82.

4. Adrogue HJ. Glucose homeostasis and the kidney. Kidney Int 1992; 42: 1266–82.

5. Kobayashi S, Maesato K, Moriya H, Ohtake T, Ikeda I. Insulin resistance in patients with

chronic kidney disease. Am J Kidney Dis. 2005; 45: 275-80.

6. Kovesdy CP, Park JC, Kalantar-Zadeh K: Glycemic control and burnt-out diabetes in ESRD.

Semin Dial 2010; 23: 148–156.

7. National Kidney Foundation. KDOQI Clinical Practice Guideline for Diabetes and CKD :

2012 Update. Am J Kidney Dis 2012; 60: 850.

8. Joint British Diabetes Societies for Inpatient Care. Management of adults with diabetes

in hemodialysis unit April 2016. Download from www.diabetes.org.uk

9. Inaba M, Okuno S, Kumeda Y, Yamada S, Imanishi Y, Tabata T, et al. Glycated albumin is

a better glycemic indicator than glycated hemoglobin values in hemodialysis patients

with diabetes: effect of anemia and erythropoietin injection. J Am Soc Nephrol 2007; 18:

896-903.

10. Szu-Ying Lee , Chen Yin-Cheng, Tsai I-Chieh , Yen Chung-Jen, Chueh Shu-Neng, Chuang

Hsueh-Fang et al. Glycosylated hemoglobin and albumin-corrected fructosamine are

good indicators for glycemic control in peritoneal dialysis patients. PLOS ONE www.

plosone.org 2 March 2013 | Volume 8 | Issue 3 | e57762.

11. The DCCT Research Group. Effect of intensive therapy on the development and

progression of diabetic nephropathy in the Diabetes Control and Complications Trial.

Kidney Int 1995; 47: 1703-20.


12. UK Prospective Diabetes Study (UKPDS) Group. Intensive blood-glucose control

with sulphonylureas or insulin compared with conventional treatment and risk of

complications in patients with type 2 diabetes (UKPDS 33). Lancet 1998; 352: 837-53.

13. Gerstein HC, Miller ME, Byington RP, Gofdf DC, Bigger T, Buse JB, et al. Effects of intensive

glucose lowering in type 2 diabetes. N Engl J Med 2008; 358: 2545-59.

14. Duckworth W, Abraira C, Moritz T, Reda D, Emanuete N, Reaven PD, et al. Glucose control

and vascular complications in veterans with type 2 diabetes. N Engl J Med 2009; 360:

129-39.

15. Abe M, Okada K, Maruyama T, Maruyama N, Matsumoto K: Combination therapy with

mitiglinide and voglibose improves glycemic control in type 2 diabetic patients on

hemodialysis. Expert Opin Pharmaco Ther 2010; 11: 169–76.

16. Berns JS, Glickman JD. Management of hyperglycemia in patients with type 2 diabetes

and pre-dialysis chronic kidney disease or end-stage renal disease. Up to date last

updated: Sep 15, 2016.

17. Snyder RW, Berns JS. Use of insulin and oral hypoglycemic medications in patients with

diabetes mellitus and advanced kidney disease. Semin Dial 2004; 17: 365-70.

18. Nakao T, Inaba M, Abe M, Kaizu K, Shima K, Babazono T, et al. for Japanese Society for

Dialysis Therapy. Best practice for diabetic patients on hemodialysis 2012. Therapeutic

Apheresis and Dialysis 2015; 19 (Suppl 1): 40–66. doi: 10.1111/1744-9987.12299.

19. Almalki MH, Altuwaijri MA, Almehthel MS, Sirrs SM, Singh RS, et al. Subcutaneous versus

intraperitoneal insulin for patients with diabetes mellitus on continuous ambulatory

peritoneal dialysis : meta-analysis of non-randomized clinical trials. Clin Invest Med 2012;

35: E132.

20. Hahr AJ, Molitch ME. Management of diabetes mellitus in patients with chronic kidney

disease. Clini Diabetes Endocrinol (2015); 1 : 2 DOI 10.1186/s40842-015-0001-9.


กำรตรวจระดบน�ำตำลในเลอดดวยตนเอง (self-monitoring of blood glucose, SMBG) เปนเครองมอ

ส�ำคญในกำรเพมศกยภำพและเสรมพลง (empowerment) ใหผปวยเบำหวำนมควำมสำมำรถในกำรดแล

ตนเองรวมกบกำรใหควำมรในดำนอนๆ SMBG ท�ำไดทกเวลำโดยกำรเจำะเลอดทปลำยนวซงเปนเลอดจำก

หลอดเลอดแคปลลำร (capillary blood) หยดเลอดลงแถบทดสอบ และอำนคำดวยเครองตรวจน�ำตำลใน

เลอดชนดพกพำ (blood glucose meter) ผดแลผปวยเบำหวำนควรไดรบกำรสอนใหท�ำ SMBG เมอผปวยไม

สำมำรถท�ำไดดวยตนเอง รวมทงสอนกำรแปลผลเพอปรบเปลยนกำรรกษำใหบรรลเปำหมำยของกำรควบคม


ประโยชนของการทำา SMBG1. ชวยเสรมขอมลของคำ A1C ในกำรประเมนกำรควบคมเบำหวำน

2. ชวยใหกำรควบคมเบำหวำนดขน ถำมกำรปรบเปลยนกำรรกษำโดยใชขอมลระดบน�ำตำลในเลอด

ทไดจำกกำรท�ำ SMBG ซงเปนคำในชวงเวลำขณะนน (real time) สะทอนผลของยำทใชรกษำ พฤตกรรม

กำรกน และกำรออกก�ำลงกำยตอกำรเปลยนแปลงของระดบน�ำตำลในเลอด และสำมำรถใชตดตำมผลกำรปรบ

เปลยนนนๆ

3. สำมำรถตรวจคนหำหรอหำแนวโนมทจะเกดภำวะน�ำตำลต�ำในเลอดและภำวะน�ำตำลในเลอด

ทสงเกนเกณฑเปำหมำย ปองกนและแกไข ท�ำใหเพมควำมปลอดภยและควำมมนใจของผปวย เปนแรงจงใจให

มกำรดแลตนเอง โดยเฉพำะอยำงยงในภำวะเจบปวย กำรออกก�ำลงกำย กำรขบรถ

ขอบงชการทำา SMBG1-5

1. ผปวยเบำหวำนทมควำมจ�ำเปนในกำรท�ำ SMBG

1.1 ผทตองกำรคมเบำหวำนอยำงเขมงวด ไดแก ผปวยเบำหวำนทมครรภ (pre-gestational DM)

และผปวยเบำหวำนขณะตงครรภ (gestational DM) (คณภำพหลกฐำนระดบ 1, น�ำหนก

ค�ำแนะน�ำ ++)

1.2 ผปวยเบำหวำนชนดท 1 (คณภำพหลกฐำนระดบ 1, น�ำหนกค�ำแนะน�ำ ++)

1.3 ผปวยเบำหวำนทมภำวะน�ำตำลต�ำในเลอดบอยๆ หรอ รนแรง หรอมภำวะน�ำตำลต�ำในเลอด

โดยไมมอำกำรเตอน (คณภำพหลกฐำนระดบ 2, น�ำหนกค�ำแนะน�ำ +)

2. ผปวยเบำหวำนทควรท�ำ SMBG

2.1 ผปวยเบำหวำนชนดท 2 ซงไดรบกำรรกษำดวยกำรฉดอนซลน (คณภำพหลกฐำนระดบ 1,

น�ำหนกค�ำแนะน�ำ ++)

บททการตรวจระดบนำาตาลในเลอดดวยตนเอง

9


3. ผปวยเบำหวำนทอำจพจำรณำใหท�ำ SMBG

3.1 ผปวยเบำหวำนชนดท 2 ซงไมไดฉดอนซลนแตเบำหวำนควบคมไมได พจำรณำใหท�ำ SMBG

เมอผปวย และ/หรอผดแลพรอมทจะเรยนร ฝกทกษะ และน�ำผลจำก SMBG มำใชปรบเปลยน

พฤตกรรมเพอควบคมระดบน�ำตำลในเลอดใหไดตำมเปำหมำยทก�ำหนด โดยบคลำกรทำง

กำรแพทยใหค�ำแนะน�ำและปรบเปลยนกำรรกษำอยำงเหมำะสม (คณภำพหลกฐำนระดบ 4,

น�ำหนกค�ำแนะน�ำ +/-)

3.2 ผทเพงไดรบกำรวนจฉยวำเปนเบำหวำน เพอเรยนรในกำรดแลตนเองทงเรองอำหำร กำรออก

ก�ำลงกำย หรอไดยำลดระดบน�ำตำลในเลอดใหเหมำะสมกบกจวตรประจ�ำวน (คณภำพหลก

ฐำนระดบ 4, น�ำหนกค�ำแนะน�ำ +/-)

3.3 SMBG เปนสวนหนงของกำรใหควำมร โรคเบำหวำนในกำรดแลตนเอง เพอชวยใหผ ปวย

เบำหวำนมควำมเขำใจโรคของตนเอง และเปนเครองมอใหผนนมสวนรวมในกำรรกษำดวย

กำรปรบเปลยนพฤตกรรมชวตและยำทไดรบตำมควำมเหมำะสมดวยตนเอง หรอภำยใตกำร

ปรกษำกบบคลำกรทำงกำรแพทย

3.4 กำรท�ำ SMBG มสวนชวยในกำรดแลตนเองในภำวะเจบปวย เพอใหทรำบวำเกดภำวะน�ำตำลต�ำ

ในเลอดหรอระดบน�ำตำลในเลอดสง เพอปรบเปลยนกำรรกษำ หรอปรกษำบคลำกรทำง

กำรแพทย

ความถของการทำา SMBGควำมถของกำรท�ำ SMBG เปนไปตำมควำมเหมำะสมกบชนดของโรคเบำหวำน กำรรกษำทไดรบ และ

ควำมจ�ำเปนทำงคลนกของผปวยเบำหวำนแตละรำย เพอใหบรรลเปำหมำยกำรควบคมระดบน�ำตำลในเลอดท

ตงไว มขอแนะน�ำโดยทวไปดงน

1. ผปวยเบำหวำนระหวำงกำรตงครรภควรท�ำ SMBG กอนอำหำรและหลงอำหำร 1 หรอ 2 ชวโมง

ทง 3 มอ และกอนนอน (วนละ 7 ครง) อำจลดจ�ำนวนครงลงเมอควบคมระดบน�ำตำลในเลอดไดด

2. ผปวยเบำหวำนชนดท 1 ทไดรบกำรรกษำดวย insulin pump ควรท�ำ SMBG วนละ 4-6 ครง

3. ผปวยเบำหวำนทฉดอนซลนตงแต 3 ครงขนไป ควรท�ำ SMBG กอนอำหำร 3 มอทกวน ควรท�ำ

SMBG กอนนอน และหลงอำหำร 2 ชม.เปนครงครำว หำกสงสยวำมภำวะน�ำตำลต�ำในเลอดกลำงดกหรอม

ควำมเสยงทจะเกด ควรตรวจระดบน�ำตำลในเลอดชวงเวลำ 02.00-04.00 น.

4. ผปวยเบำหวำนทฉดอนซลนวนละ 2 ครง ควรท�ำ SMBG อยำงนอยวนละ 2 ครง โดยตรวจกอน

อำหำรเชำและเยน อำจมกำรตรวจกอนอำหำรและหลงอำหำรมออนๆ เพอดแนวโนมกำรเปลยนแปลงของ

ระดบน�ำตำลในเลอด และใชเปนขอมลในกำรปรบยำ

5. ควรท�ำ SMBG เมอสงสยวำมภำวะน�ำตำลต�ำในเลอดและหลงจำกใหกำรรกษำจนกวำระดบน�ำตำล

ในเลอดจะกลบมำปกตหรอใกลเคยงปกต

6. ควรท�ำ SMBG กอนและหลงกำรออกก�ำลงกำย หรอกจกรรมทมควำมเสยง เชน กำรขบรถ ในผปวย

เบำหวำนทไดรบยำซงมควำมเสยงทจะเกดภำวะน�ำตำลต�ำในเลอด


7. ในภำวะเจบปวยควรท�ำ SMBG อยำงนอยวนละ 4 ครง ทก 4 ถง 6 ชวโมง หรอกอนมออำหำร

เพอคนหำแนวโนมทจะเกดภำวะน�ำตำลต�ำในเลอดหรอระดบน�ำตำลในเลอดสงเกนควร

8. ในผปวยเบำหวำนชนดท 2 ซงฉดอนซลนกอนนอน ควรท�ำ SMBG กอนอำหำรเชำทกวนหรออยำง

นอย 3 ครง/สปดำหในชวงทมกำรปรบขนำดอนซลน อำจมกำรท�ำ SMBG กอนและหลงอำหำรมออนๆ สลบกน

เพอดแนวโนมกำรเปลยนแปลงของระดบน�ำตำลในเลอด ถำยงไมไดคำ A1C ตำมเปำหมำย

มรำยงำนกำรศกษำในผปวยเบำหวำนชนดท 2 ซงควบคมเบำหวำนไมด กำรท�ำ SMBG อยำงมแบบแผน

(structural) วนละ 7 ครง ตดตอกน 3 วน บนทกปรมำณอำหำร กำรออกก�ำลงกำย ทก 3 เดอนทมำพบแพทย

สำมำรถลดระดบ A1C ได 0.3%6

กำรท�ำ SMBG จะใหประโยชนเมอมกำรทบทวนควำมถกตองของวธกำรตรวจ ขอมล รปแบบกำร

เปลยนแปลงของระดบน�ำตำลในเลอดกบแพทยหรอทมงำนเบำหวำน เพอควำมเขำใจและกำรปรบเปลยนกำร

รกษำทเหมำะสม ผปวยเบำหวำนทมกำรท�ำ SMBG ควรน�ำสมดจดบนทกผล SMBG เเละ/หรอเครองตรวจ

น�ำตำลในเลอดชนดพกพำ (เพอตรวจสอบควำมถกตองของขอมลทผปวยบนทก) มำใหทมผดแลพจำรณำปรบ

เปลยนกำรรกษำดวยทกครงทมำตดตำมกำรรกษำ

ตวอยางตารางแสดงการเจาะระดบน�าตาลในเลอดทควรท�าในการตรวจวนละ 7 ครง1

ตวอยางตารางแสดงการเจาะระดบน�าตาลในเลอดทควรท�าในการตรวจวนละ 5 ครง1

วน

จนทร

องคำร

พธ

พฤหส

ศกร

เสำร

อำทตย

วน

จนทร

องคำร

พธ

พฤหส

ศกร

เสำร

อำทตย

กอนมอเชา

X

X

X

X


X

X

X

หลงมอเชา

2 ชม.

X

X

X

X


2 ชม.

X

X

X

กอนมอ

กลางวน

X

X

X

X

กอนมอ

กลางวน

หลงมอกลางวน

2 ชม.

X

X

X

X


2 ชม.

X

X

X

กอนมอเยน

X

X

X

X


X

X

X

หลงมอเยน

2 ชม.

X

X

X

X


2 ชม.

X

X

X

กอนนอน

X

X

X

X

กอนนอน


ตวอยางตารางแสดงการเจาะระดบน�าตาลในเลอดแบบสมดผลการควบคมเบาหวานแตละมอ1

ตวอยางตารางแสดงการเจาะระดบน�าตาลแบบดผลการควบคมเบาหวานในผทมการฉดอนซลนกอนนอน1

วน

จนทร

องคำร

พธ

พฤหส

ศกร

เสำร

อำทตย

วน

จนทร

องคำร

พธ

พฤหส

ศกร

เสำร

อำทตย


X


X

X

X


2 ชม.

X


2 ชม.

กอนมอ

กลางวน

X

X

กอนมอ

กลางวน


2 ชม.

X

X


2 ชม.


X



2 ชม.

X


2 ชม.

กอนนอน

X

กอนนอน

X

X

X

ควรมความรอะไรบางเมอทำา SMBGผปวยเบำหวำนทท�ำ SMBG หรอผดแลผปวย ควรไดรบกำรสอนควำมรตอไปน

1. ควำมส�ำคญและประโยชนของกำรท�ำ SMBG เวลำทควรท�ำกำรตรวจ เปำหมำยระดบน�ำตำลในเลอด

ทตองกำร

2. เทคนคกำรตรวจทถกตองส�ำหรบเครองตรวจน�ำตำลในเลอดชนดพกพำทใช อำยของแถบทใช

ทดสอบ กำรเกบดแลรกษำเครองและแถบทดสอบ7

3. กำรแปลผล SMBG ควำมรในกำรปรบขนำดยำฉดอนซลน ควำมรเรองยำเมดลดระดบน�ำตำลท

ตนเองไดรบ เรองอำหำรและกำรออกก�ำลงกำย ผปวยจะไดประโยชนสงสดเมอสำมำรถใชขอมลจำก SMBG

ปรบเปลยนพฤตกรรมชวตและกำรรกษำ

4. กำรปองกนและแกไขเมอมระดบน�ำตำลในเลอดสงเกนควรหรอภำวะน�ำตำลต�ำในเลอด เพอให

สำมำรถปรบหรอเปลยนแปลงใหเหมำะสมกบระดบน�ำตำลทตรวจวดได


5. เครองตรวจน�ำตำลในเลอดชนดพกพำสวนใหญรำยงำนผลเปนพลำสมำกลโคส บำงเครองรำยงำน

เปนกลโคสจำก whole blood (ผลทรำยงำนเปนรปแบบใดดไดจำกเอกสำรก�ำกบทแนบมำกบเครอง) สำมำรถ

ปรบผลทรำยงำนจำก whole blood เปนพลำสมำกลโคสไดโดยใช 1.1 x ผลทอำน ไดเปนคำเทยบเคยง

พลำสมำกลโคส (หนวยเปน มก./ดล.)

ส�ำหรบบคลำกรทำงกำรแพทยควรทรำบปจจยทมผลรบกวนตอคำของ SMBG กำรก�ำกบมำตรฐำนของ

เครองตรวจน�ำตำลในเลอดชนดพกพำคอ ในกำรตรวจวดระดบกลโคสในเลอดทระดบ <75 มก./ดล. จะตองให

ผลตรวจทมคำตำงจำกคำทแทจรง (ระดบพลำสมำกลโคส) ±15 มก./ดล. และทระดบ ³75 มก./ดล. จะตองให

ผลตรวจทมคำภำยในรอยละ 20 ของคำทแทจรง (ระดบพลำสมำกลโคส) จ�ำนวนรอยละ 95 ของจ�ำนวน

ตวอยำงเลอดทท�ำกำรตรวจวด7 กำรตรวจสอบควำมแมนย�ำของเครองโดยตรวจสอบจำกกำรอำนคำของวสด

ควบคมคณภำพ ส�ำหรบเครองทไมมวสดควบคมคณภำพให ผ ปวยหรอทมผ ดแลรกษำอำจทดสอบโดย

เจำะตรวจระดบน�ำตำลในเลอดจำกปลำยนวในขณะเดยวกบกำรตรวจพลำสมำกลโคสทำงหองปฏบตกำร

เมอผปวยมำตดตำมกำรรกษำ

เอกสารอางอง1. International Diabetes Federation. Guideline: Self-monitoring of blood glucose in non-

insulin treated type 2 diabetes 2009.

2. Towfigh A, Romanova M, Weinreb JE, Munjas B,Suttorp MJ, Zhou A. Self-monitoring of

blood glucose levels in patients with type 2 diabetes mellitus not taking insulin: A

meta-analysis. Am J Manag Care 2008; 14: 468-75.

3. Boutati EI, Raptis SA. Self-monitoring of blood glucose as part of the integral care of type

2 diabetes. Diabetes Care 2009; 32 (Suppl2): S205-S210.

4. Diabetes UK. Care recommendations: Self- monitoring of blood glucose (SMBG).

Accessed on 15 September 2010 from http://www.diabetes.org.uk/About_us/Our_

Views/ Care_ recommendations/ Self-monitoring_of_blood_glucose/

5. American Diabetes Association. Standard of medical care in diabetes 2017. Diabetes Care

2017; 40 (Suppl 1): S48-S56.

6. Polonsky WH, Fisher L, Schikman CH, Hinnen DA, Parkin CG, Jelsovsky Z, et al.

Structured self-monitoring of blood glucose significantly reduces A1C levels in poorly

controlled noninsulin-treated type 2 diabetes: results from the Structured Testing

Program study. Diabetes Care 2011; 34: 262–67.

7. Seaquist ER, Anderson J, Childs B, Cryer P, Dagogo-Jack SE, Fish L, Heller SR, Rodriguez

H, Rosenzweig J, Vigersky R. Hypoglycemia and diabetes: a report of a workgroup of the

American Diabetes Association and the Endocrine Society. Diabetes Care 2013; 36: 1384-95.



หมวด 3 ภาวะแทรกซอน



ความสำาคญของภาวะนำาตาลตำาในเลอดในผปวยเบาหวานกำรเกดภำวะน�ำตำลต�ำในเลอดในผปวยเบำหวำน มควำมส�ำคญทำงคลนก คอ

1. ท�ำใหเกดอำกำรไมสบำย ซงอำจรนแรงจนท�ำใหเกดควำมพกำรหรอเสยชวตจำกภำวะสมองขำด

กลโคส1,2 หรอโรคหวใจและหลอดเลอด โดยเฉพำะในผปวยเบำหวำนสงอำย และมโรคหวใจและหลอดเลอดอย

แลว2-8

2. กำรเกดภำวะน�ำตำลต�ำในเลอดแตละครงจะเพมควำมเสยงตอกำรเกดภำวะน�ำตำลต�ำในเลอดซ�ำ9

ซงภำวะน�ำตำลต�ำในเลอดทเกดซ�ำจะเปนปจจยเสยงตอกำรเกดภำวะน�ำตำลต�ำในเลอดระดบรนแรง10 และ

ภำวะน�ำตำลต�ำในเลอดโดยไมมอำกำรเตอน (hypoglycemia unawareness) และภำวะน�ำตำลต�ำในเลอดท

สมพนธกบกำรท�ำงำนของระบบประสำทออโตโนมคลมเหลว (hypoglycemia-associated autonomic

failure, HAAF)11,12 ซงเปนอนตรำย

3. กำรเกดภำวะน�ำตำลต�ำในเลอดบอยท�ำใหรบกวนกำรด�ำเนนกจวตรประจ�ำวนตำมปกต และคณภำพ

ชวตของผปวยเบำหวำน2,9 เชน กำรนอนหลบทไมมคณภำพอนเปนผลจำกกำรเกดภำวะน�ำตำลต�ำในเลอด

กลำงดก (nocturnal hypoglycemia) สมรรถภำพและประสทธภำพในกำรท�ำงำนหรอกำรเรยนลดลง และ

ควำมไมปลอดภยหรออนตรำยในขณะท�ำงำน เชน กำรขบยำนพำหนะ และ กำรท�ำงำนกบเครองจกรกล

เปนตน นอกจำกนในผปวยเบำหวำนสงอำย ภำวะน�ำตำลต�ำในเลอดยงท�ำใหเกดภำวะกำรท�ำงำนของสมอง

ดำน cognitive บกพรอง หรอสมองเสอม (dementia)13

4. กำรเกดภำวะน�ำตำลต�ำในเลอดบอย โดยเฉพำะผปวยทไดรบกำรรกษำดวยอนซลน เปนอปสรรค

ส�ำคญทท�ำใหแพทยและผปวยไมสำมำรถควบคมเบำหวำนไดอยำงเขมงวดเพอปองกนภำวะแทรกซอนเรอรง

จำกโรคเบำหวำน เนองจำกเกรงกลวอนตรำยจำกภำวะน�ำตำลต�ำในเลอด14

5. ในผปวยเบำหวำนทรบไวในโรงพยำบำล กำรเกดภำวะน�ำตำลต�ำในเลอดจะมควำมสมพนธกบ

อตรำตำย (mortality) ทเพมขน โดยทควำมสมพนธนมแนวโนมทจะเปนผลจำกตวโรคหรอควำมเจบปวยท

ผปวยเบำหวำนมอยมำกกวำจำกภำวะน�ำตำลต�ำในเลอดเอง15

บททการวนจฉย ประเมน

รกษาและปองกนภาวะนำาตาลตำาในเลอด

ในผปวยเบาหวานผใหญ

10


การวนจฉยภาวะนำาตาลตำาในเลอดเกณฑวนจฉย

กำรวนจฉยภำวะน�ำตำลต�ำในเลอดในผปวยเบำหวำนอำศยเกณฑ 3 ประกำร รวมกน (Whipple

triad) ไดแก ระดบพลำสมำกลโคสท 70 มก./ดล. มอำกำรและอำกำรแสดงของภำวะน�ำตำลต�ำในเลอด

และอำกำรหำยไปเมอระดบน�ำตำลในเลอดสงขน2,9,16

ในผปวยเบำหวำนทรบไวในโรงพยำบำล กำรวนจฉยภำวะน�ำตำลต�ำในเลอดใชเกณฑท 70 มก./ดล.

เชนกน2,15

ในผปวยเบำหวำนทตงครรภ เกณฑวนจฉยภำวะน�ำตำลต�ำในเลอดในขณะตงครรภยงไมมกำร

ก�ำหนดชดเจน เนองจำกระดบกลโคสเลอดในเลอดในขณะตงครรภมแนวโนมต�ำกวำขณะไมตงครรภประมำณ

รอยละ 20 อยำงไรกตำม ผช�ำนำญกำรไดเสนอระดบพลำสมำกลโคสท 60 มก./ดล. เปนเกณฑวนจฉยภำวะ

น�ำตำลต�ำในเลอดในขณะตงครรภ2

ระดบฮโมโกลบนเอวนซ (A1C) ซงแมวำมควำมสมพนธเปนอยำงดกบคำเฉลยของระดบกลโคสใน

เลอดและมควำมสมพนธอยำงผกผนกบควำมเสยงและควำมถของกำรเกดภำวะน�ำตำลต�ำในเลอด17,18 แตม

ควำมสำมำรถจ�ำกดในกำรท�ำนำยกำรเกดภำวะน�ำตำลต�ำในเลอดครงตอไป และไมสำมำรถใชทดแทนกำรใช

ระดบกลโคสในเลอดในกำรวนจฉยภำวะน�ำตำลต�ำในเลอด2,16

หลกการกำาหนดเกณฑวนจฉยกำรก�ำหนดเกณฑวนจฉยภำวะน�ำตำลต�ำในเลอดในผปวยเบำหวำนทระดบพลำสมำกลโคส 70 มก./ดล.

อยภำยใตหลกกำร ดงน2,16

เปนเกณฑทสำมำรถน�ำไปใชและปฏบตไดงำยโดยทมงำน ผดแล และตวผปวยเบำหวำนเอง ในทก

เวลำและทกสถำนท เชน ทโรงพยำบำล ส�ำนกงำนแพทย และทบำน

เพอใหกำรรำยงำนหรอบนทกกำรวนจฉยภำวะน�ำตำลต�ำในเลอดเปนมำตรฐำน และมควำมผด

พลำดหรอคลำดเคลอนนอยทสด

ภำวะน�ำตำลต�ำในเลอดทวนจฉยตำมเกณฑน มควำมส�ำคญทำงคลนกคอ มผลตอควำมปลอดภยของ

ผปวย และกำรปรบกำรรกษำโดยเฉพำะยำรกษำเบำหวำน

กำรก�ำหนดระดบพลำสมำกลโคสท 70 มก./ดล. เปนเกณฑวนจฉยภำวะน�ำตำลต�ำในเลอดใน

ผปวยเบำหวำน แทนทจะใชเกณฑ <50 มก./ดล. ดงทใชโดยทวไป เนองจำกระดบพลำสมำกลโคสท 70 มก./ดล.

เปนระดบทใหผปวยไดรบกำรวนจฉยและแกไขโดยเรว (glucose alert level) กอนทจะเกดภำวะน�ำตำลต�ำใน

เลอดระดบรนแรง และเปนระดบทเรมมผลตอระบบควบคมไมใหระดบกลโคสในเลอดต�ำลงมำกเกน (glucose

counter-regulatory system) ซงประกอบดวย กำรกระตนกำรหลง glucose counter-regulatory hormone

ไดแก กลคำกอน เอปเนฟรน โกรทฮอรโมน และ คอรตซอล เพอเพมระดบกลโคสในเลอด และกำรกระตนกำร

หลงสำรสงผำนประสำทออโตโนมค (autonomic neuro-transmitter) ไดแก นอรเอปเนฟรน และอะเซตลโคลน

เพอท�ำใหเกดอำกำรเตอนซงน�ำมำสกำรวนจฉยและแกไขภำวะน�ำตำลต�ำในเลอด นอกจำกนยงเปนระดบทเผอ

ไวส�ำหรบกำรวนจฉยภำวะน�ำตำลต�ำในเลอดโดยใชคำระดบกลโคสในเลอดทวดไดจำกเครองตรวจน�ำตำลใน

เลอดชนดพกพำ ซงผลตรวจมควำมแมนย�ำ (accuracy) จ�ำกดเมอระดบกลโคสในเลอดอยในเกณฑต�ำ2


วธการตรวจวดระดบกลโคสในเลอดเพอวนจฉยภาวะนำาตาลตำาในเลอดในผปวย

เบาหวาน1. กำรตรวจวดระดบกลโคสในเลอดทไดผลถกตองทสดเพอวนจฉยภำวะน�ำตำลต�ำในเลอดจะใชกำร

ตรวจวดระดบพลำสมำกลโคสเปนหลก9,19 ซงตองเกบตวอยำงเลอดด�ำ (venous blood) ใสในหลอดเกบ

ตวอยำงเลอดทมโซเดยมฟลออไรดเปนสำรตำนกำรจบเปนลมเลอด (anticoagulant) และสงหองปฏบตกำร

เพอแยกพลำสมำ และตรวจวดระดบพลำสมำกลโคสโดยวธมำตรฐำน (laboratory-based glucose

measurement) เชน วธ glucose oxidase หรอ วธ hexokinase

2. ผปวยเบำหวำนซงไดรบกำรรกษำดวยยำลดน�ำตำล (hypoglycemic agent) กำรตรวจวดระดบ

แคปลลำรกลโคส (capillary blood glucose) โดยกำรเจำะเลอดแคปลลำรทปลำยนวมอและใชเครองตรวจ

น�ำตำลในเลอดชนดพกพำทไดรบกำรควบคมควำมถกตองของผลตรวจวด (validated portable glucose

meter) ซงใชในกำรตดตำมผลกำรรกษำ (monitor-based glucose measurement) ไมวำจะเปนกำรตรวจ

ดวยตนเองทบำน (self-monitoring of blood glucose, SMBG) หรอกำรตรวจทจดใหกำรรกษำผปวย

(point-of-care testing of blood glucose) ทโรงพยำบำล หรอทส�ำนกงำนแพทย เปนทยอมรบไดในกำร

วนจฉยภำวะน�ำตำลต�ำในเลอดในทำงปฏบต2

3. เนองจำกระดบกลโคสทวดไดจำกพลำสมำจะมคำสงกวำระดบกลโคสทวดไดจำกเลอดรวม (whole

blood glucose) เชน แคปลลำรกลโคส ประมำณรอยละ 10 อกทงผปวยเบำหวำนสวนใหญบำงเวลำไดรบกำร

ตรวจวดระดบพลำสมำกลโคส และในบำงเวลำไดรบกำรตรวจวดระดบแคปลลำรกลโคส ดงนน เพอใหกำร

รำยงำนผลกำรตรวจวดระดบกลโคสในเลอดเปนมำตรฐำนและไมสบสน สหพนธเคมคลนกนำนำชำต

(International Federation of Clinical Chemistry หรอ IFCC) ไดเสนอใหรำยงำนคำกลโคสในเลอดทวดได

เปนคำพลำสมำกลโคส โดยในกรณทคำกลโคสในเลอดทวดมไดมำจำกกำรวดระดบกลโคสในพลำสมำโดยตรง

แตมำจำกกำรวดระดบกลโคสในเลอดแคปลลำรซงเปนเลอดรวมโดยใชกลโคสมเตอร สำมำรถรำยงำนเปน

คำเทยบเคยงพลำสมำกลโคส (adjusted plasma glucose) แทน โดยกำรน�ำคำกลโคสในเลอดทวดไดจำก

เลอดแคปลลำรคณดวยคำ correction factor คอ 1.11 ดงสมกำร adjusted plasma glucose = capillary

whole blood glucose x 1.1119

4. กำรตรวจวดระดบกลโคสในเลอดจำกเลอดแคปลลำรโดยใชกลโคสมเตอรทไดคำต�ำ อำจมควำม

คลำดเคลอนเกดขน คอ เปนคำต�ำลวง (falsely low) ซงเปนผลจำกปจจยรบกวนหลำยประกำร ไดแก ยำบำง

ชนด (เชน vasopressor, acetaminophen) ระดบฮมำโตครตทสง ภำวะขำดน�ำรนแรง ระดบออกซเจนต�ำใน

เลอด เปนตน2 The International Organization for Standardization (ISO) และองคกำรอำหำรและยำแหง

สหรฐอเมรกำ ไดก�ำหนดมำตรฐำนของเครองกลโคสมเตอรในกำรตรวจวดระดบกลโคสในเลอดทระดบ <75 มก./ดล.

จะตองใหผลตรวจทมคำตำงจำกคำทแทจรง (ระดบพลำสมำกลโคส) 15 มก./ดล. และทระดบ >75 มก./ดล. จะตอง

ใหผลตรวจทมคำภำยในรอยละ 20 ของคำทแทจรง (ระดบพลำสมำกลโคส) ในจ�ำนวนรอยละ 95 ของจ�ำนวน

ตวอยำงเลอดทท�ำกำรตรวจวด2 ดงนน ในกรณทผลกำรตรวจวดระดบกลโคสจำกเลอดแคปลลำรไดคำต�ำซงอย

ในเกณฑวนจฉยภำวะน�ำตำลต�ำในเลอด แตผปวยไมมอำกำรของภำวะน�ำตำลต�ำในเลอด รวมทงไมมปจจยหรอ

เหตทท�ำใหเกดภำวะน�ำตำลต�ำในเลอด อำจตองพจำรณำเกบตวอยำงเลอดด�ำเพอสงตรวจวดระดบพลำสมำ

กลโคสโดยวธมำตรฐำน ถำสำมำรถท�ำได เชน ขณะอยในโรงพยำบำล เพอยนยนกำรวนจฉยภำวะน�ำตำลต�ำในเลอด


อาการและอาการแสดงของภาวะนำาตาลตำาในเลอดอำกำรของภำวะน�ำตำลต�ำในเลอดแบงไดเปน 2 ชนด ไดแก อำกำรออโตโนมค (autonomic symptoms)

และอำกำรสมองขำดกลโคส (neuroglycopenic symptoms)2,9

อำกำรออโตโนมค ไดแก ใจสน หวใจเตนเรว รสกหว รสกรอน เหงอออก มอสน รสกกงวล ควำม

ดนโลหตซสโตลคสง กระสบกระสำย คลนไส และชำ อำกำรดงกลำวเปนสญญำณเตอนใหผปวย

รวำมภำวะน�ำตำลต�ำในเลอดเกดขน (hypoglycemia awareness) และตองแกไข เชน กน

อำหำร กอนทจะมอำกำรสมองขำดกลโคสทรนแรงเกดขน

อำกำรสมองขำดกลโคส ไดแก ออนเพลย รสกรอนทงทผวหนงเยนและชน อณหภมกำยต�ำ

มนงง ปวดศรษะ กำรท�ำงำนสมองดำน cognitive บกพรอง ปฏกรยำตอบสนองชำลง

สบสน ไมมสมำธ ตำพรำมว พดชำ งวงซม หลงลม พฤตกรรมเปลยนแปลง อมพฤกษครงซก

(hemiparesis) คลำยโรคหลอดเลอดสมอง (stroke) หมดสต และชก

ผปวยเบำหวำนทงชนดท 1 และชนดท 2 ทมภำวะน�ำตำลต�ำในเลอดเกดขนบอย เมอมภำวะ

น�ำตำลต�ำในเลอดเกดขนซ�ำๆ หลำยครง อำจมอำกำรสมองขำดกลโคสเกดขนโดยไมมอำกำรออ

โตโนมคน�ำมำกอนเพอเตอนใหรำงกำยรบรและท�ำกำรแกไข ภำวะนเรยกวำ ภำวะน�ำตำลต�ำใน

เลอดโดยไมมอำกำรเตอน หรอ ภำวะน�ำตำลต�ำในเลอดทสมพนธกบกำรท�ำงำนของระบบ

ประสำทออโตโนมคลมเหลว (HAAF)9,11,12

การวนจฉยและรายงานภาวะนำาตาลตำาในเลอดในผปวยเบาหวานกำรวนจฉยและรำยงำนภำวะน�ำตำลต�ำในเลอดในผปวยเบำหวำน อำศยผลกำรตรวจวดระดบกลโคสใน

เลอดรวมกบอำกำรทำงคลนก แบงไดเปน 5 แบบ2,9,16 ไดแก

Severe hypoglycemia หมำยถง ภำวะน�ำตำลต�ำในเลอดระดบรนแรง โดยผปวยมอำกำร

รนแรงจนไมสำมำรถแกไขไดดวยตวเองและตองอำศยผอนใหควำมชวยเหลอ

Documented symptomatic hypoglycemia หมำยถง ภำวะน�ำตำลต�ำในเลอดทมหลกฐำน

ชดเจนคอ ผปวยมอำกำรทำงคลนกของภำวะน�ำตำลต�ำในเลอด ซงผปวยสำมำรถแกไขไดดวย

ตวเอง และมผลกำรตรวจระดบพลำสมำกลโคสท 70 มก./ดล. ในขณะเกดอำกำร

Asymptomatic hypoglycemia หมำยถง ภำวะน�ำตำลต�ำในเลอดทไมมอำกำรคอผปวยมผล

กำรตรวจระดบพลำสมำกลโคสท 70 มก./ดล. แตไมมอำกำรทำงคลนกของภำวะน�ำตำลต�ำใน

เลอด

Probable symptomatic hypoglycemia หมำยถง กำรทผปวยมอำกำรทำงคลนกของภำวะ

น�ำตำลต�ำในเลอด แตไมมผลกำรตรวจระดบพลำสมำกลโคสในขณะเกดอำกำร

Pseudo-hypoglycemia หรอ relative hypoglycemia หมำยถง กำรทผ ปวยมอำกำร

ทำงคลนกของภำวะน�ำตำลต�ำในเลอดทชดเจน แตมผลกำรตรวจระดบพลำสมำกลโคสท

>70 มก./ดล. ในขณะเกดอำกำร อยำงไรกตำมระดบพลำสมำกลโคสในขณะนนมกลดลงมำใกล

70 มก./ดล.


การประเมนความรนแรงของภาวะนำาตาลตำาในเลอดควำมรนแรงของภำวะน�ำตำลต�ำในเลอดแบงไดเปน 3 ระดบ ตำมอำกำรและอำกำรแสดงทเกดขน และ

ควำมสำมำรถของผปวยในกำรชวยเหลอตนเอง2,9,16 ไดแก

ภำวะน�ำตำลต�ำในเลอดระดบไมรนแรง (mild hypoglycemia) หมำยถง ผปวยมระดบพลำสมำ

กลโคสต�ำแตไมมอำกำรหรอมอำกำรออโตโนมคบำง ไดแก ใจสน หวใจเตนเรว รสกหว รสกรอน

เหงอออก มอสน ซงผปวยสำมำรถแกไขไดดวยตนเอง

ภำวะน�ำตำลต�ำในเลอดระดบปำนกลำง (moderate hypoglycemia) หมำยถง ผปวยมระดบ

พลำสมำกลโคสต�ำ และมอำกำรออโตโนมครวมกบอำกำรสมองขำดกลโคสเกดขน อำกำรออโต

โนมค ไดแก ใจสน รสกหว รสกรอน เหงอออก มอสน หวใจเตนเรว ควำมดนเลอดซสโตลคสง

รสกกงวล คลนไส และชำ อำกำรสมองขำดกลโคส ไดแก ออนเพลย มนงง ปวดศรษะ ซงผปวย

สำมำรถแกไขไดดวยตนเอง

ภำวะน�ำตำลต�ำในเลอดระดบรนแรง (severe hypoglycemia) หมำยถง ผปวยมอำกำรสมอง

ขำดกลโคสทรนแรงจนไมสำมำรถแกไขไดดวยตวเองและตองอำศยผอนชวยเหลอหรออำกำร

รนแรงมำก เชน ชก หมดสต ผปวยในกลมนอำจไดรบหรอไมไดรบกำรตรวจระดบกลโคสใน

เลอดในขณะเกดอำกำรกได ส�ำหรบผปวยทไมไดรบกำรตรวจวดระดบกลโคสในเลอด แตม

อำกำรสมองขำดกลโคสซงหำยไปหลงจำกไดรบกำรแกไขใหระดบกลโคสในเลอดเพมสงขนแลว

กสำมำรถใหกำรวนจฉยภำวะน�ำตำลต�ำในเลอดระดบรนแรงได2,9,16

ในผปวยเบำหวำนทรบไวในโรงพยำบำล กำรวนจฉยภำวะน�ำตำลต�ำในเลอดระดบรนแรงใช

เกณฑทระดบพลำสมำกลโคส 40-50 มก./ดล.2,15

นอกจำกน The International Hypoglycemia Study Group 2017 ไดเสนอวธกำรรำยงำนภำวะ

น�ำตำลต�ำในเลอด โดยเนนส�ำหรบกำรศกษำวจยทำงคลนก (clinical trial) เชน กำรวจยประสทธภำพของยำ

รกษำเบำหวำน เปน 3 ระดบ (level) ตำมคำระดบน�ำตำลในเลอดซงวดทบำนโดยใชเครองกลโคสมเตอรหรอ

โดยเครองตรวจวดกลโคสตอเนอง (continuous glucose monitoring, CGM) เปนระยะเวลำอยำงนอย 20

นำท หรอกำรตรวจวดระดบพลำสมำกลโคสโดยหองปฏบตกำร และอำกำรทำงคลนก ดงน20,21

ระดบ 1 (level 1) glucose alert value หมำยถง ระดบน�ำตำลในเลอดท³ 70 มก./ดล.

ซงมควำมสมพนธกบกำรเกดภำวะน�ำตำลต�ำในเลอดทมอำกำร และมควำมส�ำคญในกำรแกไข

ภำวะน�ำตำลต�ำในเลอดโดยกำรใหคำรโบฮยเดรตทดดซมเรว และกำรพจำรณำปรบกำรรกษำ


ระดบ 2 (level 2) clinically significant hypoglycemia หมำยถง ระดบน�ำตำลในเลอด

ท <54 มก./ดล.ซงมควำมส�ำคญทำงคลนกอยำงมำก คอ ซงเปนระดบทมควำมสมพนธกบ

กำรเกด HAAF ภำวะน�ำตำลต�ำในเลอดโดยไมมอำกำรเตอน และควำมเสยงตอกำรเกดภำวะ

น�ำตำลต�ำในเลอดระดบรนแรง

ระดบ 3 (level 3 ) ภำวะน�ำตำลต�ำในเลอดระดบรนแรง หมำยถง กำรทผปวยมอำกำรสมองขำด

กลโคสทรนแรง (severe cognitive impairment) ซงตองอำศยผอนชวยเหลอ


การปองกนไมใหเกดภาวะนำาตาลตำาในเลอดในผปวยเบาหวานภำวะน�ำตำลต�ำในเลอดในผปวยเบำหวำนมควำมส�ำคญทำงคลนก1,3-7 และจ�ำเปนตองปองกนไมใหเกด

ภำวะน�ำตำลต�ำในเลอดและถำเกดขนแลวตองปองกนไมใหเกดซ�ำ โดยเฉพำะในผปวยเบำหวำนสงอำย

กำรปองกนไมใหเกดภำวะน�ำตำลต�ำในเลอดมควำมส�ำคญมำก ในกำรลดควำมเสยงตอกำรเกดภำวะกำรเสย

ชวตจำกโรคหวใจและหลอดเลอด5-7 และภำวะกำรท�ำงำนของสมองดำน cognitive เสอมลง หรอสมองเสอม

(dementia)13 นอกจำกนในผปวยเบำหวำนทมภำวะน�ำตำลต�ำในเลอดมำกอนและมภำวะน�ำตำลต�ำในเลอด

เกดขนซ�ำโดยไมมอำกำรเตอน (hypoglycemia unawareness) กำรควบคมเบำหวำนโดยปองกนไมใหมภำวะ

น�ำตำลต�ำในเลอดเกดขนซ�ำอกเลยเปนเวลำ 2-3 สปดำห มควำมส�ำคญมำกในกำรชวยใหผปวยกลบมำมอำกำร

เตอนเมอมภำวะน�ำตำลต�ำในเลอดเกดขน22 ซงกำรปองกนไมใหเกดภำวะน�ำตำลต�ำในเลอดท�ำไดโดย2

กำรใหควำมรแกผปวยเบำหวำน ญำต ผใกลชด และผดแล เกยวกบอำกำรและปจจยเสยง

ของภำวะน�ำตำลต�ำในเลอด

กำรเฝำระวงอยำงใกลชด โดยกำรซกประวตเกยวกบอำกำรน�ำตำลต�ำในเลอดและประเมนผล

กำรควบคมเบำหวำนวำอย ในเกณฑทมควำมเสยงตอกำรเกดภำวะน�ำตำลต�ำในเลอดมำก

หรอนอย

สงเสรมกำรตรวจวดระดบน�ำตำลในเลอดดวยตนเอง (SMBG) หรอกำรตดตำมระดบน�ำตำลใน

เลอดอยำงตอเนอง (CGM) ถำจ�ำเปน ซงมประโยชนมำกในกำรวนจฉยภำวะน�ำตำลต�ำในเลอด

ทงทมอำกำรและไมมอำกำร

ปรบเปำหมำยกำรควบคมเบำหวำน (glycemic target) ใหเหมำะสมกบภำวะของผปวย

คนหำปจจยเสยงตอกำรเกดภำวะน�ำตำลต�ำในเลอด และขจดหรอลดปจจยเสยงทท�ำได

โดยเฉพำะกำรปรบยำรกษำเบำหวำนทงชนดยำ ขนำดยำ และรปแบบกำรบรหำรยำ (regimen)

ไดแก กำรงดใช หรอ ลดขนำด หรอเปลยนชนดของอนซลน และ/หรอยำกลม sulfonylurea

ทผปวยไดรบอย เปนตน

ปจจยเสยงตอการเกดภาวะนำาตาลตำาในเลอดในผปวยเบาหวาน ภำวะน�ำตำลต�ำในเลอดในผปวยเบำหวำนเกอบทงหมดเกดในผปวยทไดรบกำรรกษำดวย

อนซลน และ/หรอกลมยำทมฤทธกระตนกำรหลงอนซลน (insulin secretagogue) ไดแก

ยำกลม sulfonylurea และยำกลม glinide9,23

ยำรกษำเบำหวำนกลมอนๆ ไดแก metformin, alpha glucosidase inhibitor, thiazolidine-

dione, dipeptidyl peptidase-IV inhibitor และ glucagon-like peptide-1 receptor

agonist เมอใชเปนยำรกษำชนดเดยว (monotherapy) มโอกำสเกดภำวะน�ำตำลต�ำในเลอดได

นอย แตยำเหลำนเมอใชเปนยำรกษำรวม (combination therapy) กบอนซลนหรอกลมยำทม

ฤทธกระตนกำรหลงอนซลน สำมำรถสงเสรมใหเกดภำวะน�ำตำลต�ำในเลอดได2,9,23


ปจจยเสยงตอกำรเกดภำวะน�ำตำลต�ำในเลอดในผปวยเบำหวำน ไดแก2,9,15,24-26

- กำรไดรบยำรกษำเบำหวำนทไมเหมำะสมทงชนดของยำ (อนซลนและ/หรอกลมยำทมฤทธ

กระตนกำรหลงอนซลน) ขนำดยำ (มำกเกน) เวลำบรหำรยำ และรปแบบกำรบรหำรยำ

- กำรกนอำหำรปรมำณนอยกวำทเคยหรอไมเพยงพอ (เชน คลนไส อำเจยน หรอตงใจลด

อำหำร) หรอ มออำหำรถกงดหรอเลอนเวลำออกไปจำกเวลำปกตดวยเหตตำงๆ (เชน ใน

กำรเตรยมผปวยเพอรบกำรทดสอบ กำรตรวจ กำรท�ำหตถกำรหรอผำตด) และกำรปรบ

เปลยนอำหำรซงท�ำใหปรมำณคำรโบฮยเดรตและ/หรอน�ำตำลลดลง โดยทไดรบยำรกษำ

เบำหวำนอนซลน และ/หรอ ยำ กลม sulfonylurea ในขนำดเดมหรอขนำดทเพมขน

- รำงกำยมกำรใชกลโคส (glucose utilization) เพมขน เชน ออกก�ำลงกำยมำกขน

- กำรผลตกลโคสทตบ (endogenous hepatic glucose production) นอยลง เชน กำรดม

แอลกอฮอล โรคตบแขง

- รำงกำยมควำมไวตออนซลน (insulin sensitivity) เพมขน เชน น�ำหนกตวลดลง ออกก�ำลง

กำยเพมขน

- กำรก�ำจดอนซลนหรอยำรกษำเบำหวำนลดลง เชน กำรท�ำงำนของไต และ/หรอ ตบ เสอมลง

- ผสงอำยและกำรมภำวะสมองเสอม (dementia)24-26

- มภำวะควำมซบซอนสงทำงคลนก (high clinical complexity) ไดแก สงอำย (>70 ป) หรอ

ภำวะสมองเสอม (dementia) หรอ โรคไตระยะสดทำย (end-stage renal disease) หรอ

มโรคเรอรงทรนแรง (serious chronic conditions) รวมกน 3 ชนดหรอมำกกวำ26

- มกำรควบคมเบำหวำนอยำงเขมงวดโดยก�ำหนดระดบเปำหมำย A1C และ/หรอ ระดบ

กลโคสในเลอดทใกลเคยงระดบปกตมำกหรอทระดบปกต4,5,26

- เคยมภำวะน�ำตำลต�ำในเลอดโดยเฉพำะระดบรนแรงเกดขนมำกอน9-12

- เคยมภำวะน�ำตำลต�ำในเลอดโดยไมมอำกำรเตอนเกดขนมำกอน9-12

ปจจยเสยงตอกำรเกดภำวะน�ำตำลต�ำในเลอดระดบรนแรงในผปวยเบำหวำน ไดแก2,9,15,24-26

- มภำวะน�ำตำลต�ำในเลอดเวลำกลำงคน (nocturnal hypoglycemia)

- มภำวะควำมซบซอนสงทำงคลนก (high clinical complexity) ดงกลำวขำงตน

- มกำรควบคมเบำหวำนอยำงเขมงวดโดยก�ำหนดระดบเปำหมำย A1C และ/หรอ ระดบ

กลโคสในเลอดทใกลเคยงระดบปกตมำกหรอทระดบปกต5,26

- เคยมภำวะน�ำตำลต�ำในเลอดโดยเฉพำะระดบรนแรงเกดขนมำกอน9-12

- เคยมภำวะน�ำตำลต�ำในเลอดโดยไมมอำกำรเตอนเกดขนมำกอน หรอมภำวะน�ำตำลต�ำใน

เลอดทสมพนธกบกำรท�ำงำนของระบบประสำทออโตโนมคลมเหลวอย9-12

ผปวยเบำหวำนทมภำวะน�ำตำลต�ำในเลอด อำจมปจจยเสยงตอกำรเกดภำวะน�ำตำลต�ำในเลอด

ขำงตนหลำยประกำรรวมกน ในผปวยเบำหวำนชนดท 2 ทไดรบกำรรกษำดวยอนซลน ควำมชก

และอบตกำรณของภำวะน�ำตำลต�ำในเลอดระดบรนแรงจะเพมสงขนตำมระยะเวลำทไดรบกำร

รกษำดวยอนซลน27


ผปวยเบำหวำนชนดท 2 จะมอตรำกำรเกดภำวะน�ำตำลต�ำในเลอดโดยรวมและภำวะน�ำตำลต�ำ

ในเลอดระดบรนแรงต�ำกวำผปวยเบำหวำนชนดท 12

ส�ำหรบผปวยเบำหวำนทรบไวในโรงพยำบำล ภำวะน�ำตำลต�ำในเลอดจะเปนผลจำกกำรใชยำ

รกษำเบำหวำนโดยเฉพำะอนซลน โดยมปจจยเสรมใหเกดภำวะน�ำตำลต�ำในเลอด ไดแก กำรลด

ขนำดหรอหยดยำ corticosteroid อยำงฉบพลน กำรทผปวยไมสำมำรถแจงหรอบอกอำกำร

ของภำวะน�ำตำลต�ำในเลอดได คลนไส อำเจยน กนอำหำรไดนอยลง หรอมกำรงดอำหำรทำง

ปำกโดยไมไดเตรยมกำรปรบลดยำรกษำเบำหวำนไวกอน กำรฉดอนซลนชนดออกฤทธสน

(short acting insulin) หรอชนดออกฤทธเรว (rapid acting insulin) ในเวลำทไมเหมำะสมกบ

มออำหำร กำรงดหรอลดปรมำณอำหำรทใหทำงสำยกระเพำะอำหำร (nasogastric tube) หรอ

สำย percutaneous endoscopic gastrostomy (PEG) และกำรงดหรอลดอตรำกำรบรหำร

สำรละลำยเดกซโตรส และสำรอำหำรทำงหลอดเลอดด�ำ (parenteral nutrition)15

การรกษาภาวะนำาตาลตำาในเลอดในผปวยเบาหวาน9,22,23 ภาวะน�าตาลต�าในเลอดระดบไมรนแรงและปานกลาง

กำรรกษำสำมำรถท�ำเปนขนตอนไดทงทบำนโดยผปวยเอง และทส�ำนกงำนแพทย หรอโรงพยำบำล

โดยทมผดแล (แผนภมท 1) ดงน

ภำวะน�ำตำลต�ำในเลอดระดบไมรนแรง ใหกนอำหำรทมคำรโบฮยเดรต 15 กรม ส�ำหรบภำวะ

น�ำตำลต�ำในเลอดระดบปำนกลำง ซงมอำกำรหลำยอยำงชดเจน อำจใหกนอำหำรทมคำร

โบฮยเดรต 30 กรม12

ปรมำณอำหำรทมคำรโบฮยเดรต 15 กรม ไดแก กลโคสเมด 3 เมด น�ำสมคน 180 มล. น�ำอดลม

180 มล. น�ำผง 3 ชอนชำ ขนมปง 1 แผนสไลด นมสด 240 มล. ไอศกรม 2 สคป ขำวตมหรอ

โจก ½ ถวยชำม กลวย 1 ผล ผปวยมกมอำกำรดขนภำยใน 15-20 นำท หลงไดรบกลโคสหรอ

อำหำรในปรมำณดงกลำว กำรกนกลโคส 15 กรม จะชวยใหระดบกลโคสในเลอดเพมขน

ประมำณ 38 มก./ดล. ภำยในเวลำ 20 นำท และกำรกนกลโคส 20 กรม จะชวยใหระดบกลโคส

ในเลอดเพมขนประมำณ 65 มก./ดล. ภำยในเวลำ 45 นำท กำรกนคำรโบฮยเดรตแตละครงใน

ปรมำณมำกกวำ 30 กรม นอกจำกจะใหผลกำรแกไขภำวะน�ำตำลต�ำในเลอดไมแตกตำงจำกกำร

รบประทำนในปรมำณ 15-30 กรมแลว ยงอำจท�ำใหเกดปญหำภำวะน�ำตำลสงในเลอดตำมมำได23

ผปวยเบำหวำนทมสำยกระเพำะอำหำร หรอสำย PEG สำมำรถใหน�ำหวำน น�ำผลไม สำรละลำย

กลโคสหรออำหำรเหลวทมคำรโบฮยเดรต 15-30 กรม ทำงสำยกระเพำะอำหำร หรอสำย PEG ได

ตดตำมระดบกลโคสในเลอดโดยใชเครองตรวจน�ำตำลในเลอดชนดพกพำ หรอ point-of-care-

device (ถำสำมำรถท�ำได) ท 15 นำท หลงกนคำรโบฮยเดรตครงแรก

กนอำหำรทมคำรโบฮยเดรต 15 กรมซ�ำ ถำระดบกลโคสในเลอดท 15 นำท หลงกนคำร

โบฮยเดรตครงแรกยงคง <70 มก./ดล.


แผนภมท 1. กำรวนจฉยและกำรปฏบตรกษำภำวะน�ำตำลต�ำในเลอดในผปวยเบำหวำน

อาการของภาวะน�าตาลต�าในเลอด• อำกำรออโตโนมค ไดแก ใจสน หวใจเตนเรว ควำมดนเลอด ซสโตลคสง มอสน รสกกงวล คลนไส รสกรอน เหงอออก ชำ และรสกหว • อำกำรสมองขำดกลโคส ไดแก ออนเพลย มนงง ปวดศรษะ กำรท�ำงำน

สมองดำน cognitive บกพรอง ปฏกรยำตอบสนองชำลง สบสน ไมมสมำธ ตำพรำมว พดชำ งวงซม หลงลม พฤตกรรมเปลยนแปลง อมพฤกษ หมดสต และชก

ระดบความรนแรงของภาวะน�าตาลต�าในเลอด• ระดบไมรนแรงหมำยถง มผลตรวจเลอดพบระดบพลำสมำกลโคสต�ำ

แตไมมอำกำร• ระดบปำนกลำง หมำยถง มอำกำรเกดขนเลกนอยหรอปำนกลำง และ

สำมำรถท�ำกำรแกไขไดดวยตวเอง (เชน กำรรบประทำนอำหำร) • ระดบรนแรง หมำยถง มอำกำรรนแรงมำกจนไมสำมำรถท�ำกำรแกไขได

ดวยตวเองและตองอำศยผอนชวยเหลอ

การรกษาภาวะน�าตาลต�าในเลอดระดบไมรนแรง-ปานกลาง• รบประทำนคำรโบฮยเดรตในปรมำณ 15 กรม ไดแก กลโคสเมด 3 เมด,

น�ำสมคน 180 มล. น�ำอดลม 180 มล. น�ำผง 3 ชช. ขนมปงปอนด 1 แผนสไลด นมสด 1 ถวย ขำวตมหรอโจก ½ ถวยชำม

• ตดตำมระดบกลโคสในเลอดท 15 นำท• รบประทำนคำรโบฮยเดรตในปรมำณ 15 กรม ซ�ำ ถำระดบกลโคสใน

เลอดยงคง <70 มก./ดล.• ถำอำกำรดขนและกำรตรวจวดระดบกลโคสในเลอดซ�ำไดผล >80 มก./

ดล. ใหรบประทำนอำหำรตอเนองทนทเมอถงเวลำอำหำร

การรกษาภาวะน�าตาลต�าในเลอดระดบรนแรง• โดยบคลำกรกำรแพทยหรอญำตผ ปวย: บรหำรกลคำกอน

(ถำม) 1 มก. ฉดเขำกลำมหรอใตผวหนง • โดยบคลำกรกำรแพทย: เปดหลอดเลอดด�ำ, เกบตวอยำง

เลอดด�ำเพอสงตรวจเพมเตมทจ�ำเปน บรหำรสำรละลำยกลโคส 50% 10-20 มล.อยำงเรว ตอดวย 30-40 มล.ทเหลอ แลวเปดหลอดเลอดด�ำตอเนองไวดวย heparin หรอ saline lock หรอ บรหำรสำรละลำยเดกซโตรส 5-10% หยดตอเนอง ตำมควำมเหมำะสม

• ตดตำมระดบกลโคสในเลอดท 15 นำท• รกษำระดบกลโคสในเลอดท >80 มก./ดล.โดยปรบอตรำหยด

สำรละลำยเดกซโตรส

ผปวยเบำหวำนทมภำวะน�ำตำลต�ำในเลอด ระดบกลโคสในเลอด

70 มก./ดล.และมอำกำร

ประเมนควำมรนแรงของภำวะน�ำตำลต�ำ

กำรรกษำ / แกไข

ระดบไมรนแรง -ปำนกลำง

ระดบรนแรง


ถำอำกำรดขนและผลกำรตรวจระดบกลโคสในเลอด >80 มก./ดล. ใหผปวยกนอำหำรตอเนอง

ทนทเมอใกลหรอถงเวลำอำหำรมอหลก เนองจำกระดบกลโคสในเลอดทเพมขนหลงกนคำร

โบฮยเดรตคงอยไดไมนำน (ประมำณ 20 นำท)28 ถำตองรอเวลำอำหำรมอหลกนำนเกนกวำ 1

ชวโมง ใหกนอำหำรทมคำรโบฮยเดรต 15 กรมและโปรตนเพอปองกนกำรเกดภำวะน�ำตำลต�ำ

ในเลอดซ�ำ โดยเฉพำะผปวยทไดรบกำรรกษำดวยอนซลน28,29

ตรวจระดบกลโคสในเลอดซ�ำ โดยใชเครองตรวจน�ำตำลในเลอดชนดพกพำ หรอ point-of-

care-device เปนระยะ โดยทควำมถในกำรตรวจขนกบสำเหต และปจจยทท�ำใหเกดภำวะ

น�ำตำลต�ำในเลอด และโอกำสเกดภำวะน�ำตำลต�ำในเลอดซ�ำ

ประเมนสำเหตและปจจยทท�ำใหเกดภำวะน�ำตำลต�ำในเลอด และท�ำกำรแกไขตอไป

ชนดและสวนประกอบของอำหำร มควำมส�ำคญในกำรแกไขภำวะน�ำตำลต�ำในเลอดและกำรปองกนกำร

เกดภำวะน�ำตำลต�ำในเลอดซ�ำ อำหำรทถกยอยเปนกลโคสและดดซมเรว (เชน น�ำหวำน น�ำผลไม หรอผลไม)

จะท�ำใหระดบกลโคสในเลอดเพมขนเรว แตจะผำนกระเพำะอำหำรและล�ำไสเรวเชนกน ซงอำจท�ำใหระดบ

กลโคสในเลอดลดลงเรวและเกดภำวะน�ำตำลต�ำในเลอดซ�ำอกไดในระยะเวลำอนสน สวนอำหำรทมคำร

โบฮยเดรตเชงซอน (complex carbohydrate) และโปรตนเปนสวนประกอบ เชน นม เนยแขง ขนมปง

และขำว จะผำนกระเพำะอำหำรและล�ำไส และถกยอยเปนกลโคสชำกวำ ซงจะชวยคงระดบกลโคสในเลอดให

สงขนไดนำน และลดกำรเกดภำวะน�ำตำลต�ำในเลอดซ�ำ28,29

ภาวะนำาตาลตำาในเลอดระดบรนแรง (ผปวยหมดสตหรอใกลหมดสต)ก. การรกษาทบานโดยญาตหรอผใกลชด

ในกรณทมฮอรโมนกลคำกอน ใหปฏบตดงน30

- ตรวจสอบใหแนใจวำชดกลคำกอน (glucagon kit) ทมอยยงไมหมดอำย ตำมขอมลของ

ผผลตชดกลคำกอนมอำยกำรเกบไวใช (shelf-life) ทจ�ำกดประมำณ 6-12 เดอน ถำไมได

ถกน�ำมำใชภำยในชวงเวลำดงกลำวจ�ำเปนตองเปลยนชดกลคำกอนใหมทดแทนทหมดอำย

ซงขนตอนนควรท�ำเปนระยะอยำงสม�ำเสมอเพอใหมชดกลคำกอนพรอมใชทกเมอ

- ผสมกลคำกอนตำมค�ำแนะน�ำโดยบรษทผผลตและน�ำไปฉดทนท กลคำกอนทผสมแลวและ

ไมไดใชใหทงไป ไมเกบไวใชในภำยหลง

- ฉดกลคำกอนทผสมใหมในขนำด 1 มก. เขำใตผวหนงหรอเขำกลำมเนอ ในกำรนระดบ

กลโคสในเลอดจะเรมสงขนพรอมกบกำรรสตกลบมำภำยในเวลำ 10-15 นำท และขนสงสด

ภำยในเวลำ 25-30 นำท

- ถำอำกำรดขน กำรร สตกลบมำ และผลกำรตรวจระดบกลโคสในเลอด >80 มก./ดล.

ใหผปวยกนอำหำรตอเนองทนทเมอใกลหรอถงเวลำอำหำรมอหลก ถำตองรอเวลำอำหำร

มอหลกนำนเกนกวำ 1 ชวโมง ใหกนอำหำรทมคำรโบฮยเดรต 15 กรมและโปรตน

เพอปองกนกำรเกดภำวะน�ำตำลต�ำในเลอดซ�ำ จำกนนพจำรณำน�ำตวผปวยสงโรงพยำบำล

หรอพบแพทยผดแลเพอประเมนและแกไขสำเหตของภำวะน�ำตำลต�ำในเลอด


- ถำระดบกลโคสในเลอดไมสงขน และ/หรอ กำรรสตไมกลบมำภำยในเวลำ 15-30 นำทหลง

จำกฉดกลคำกอน รบน�ำตวผปวยสงโรงพยำบำลทใกลทสด หรอโทรศพทแจงหนวยกชวต

เพอมำใหกำรชวยเหลอตอไปและน�ำตวผปวยสงโรงพยำบำลทใกลทสด

ในกรณทไมมฮอรโมนกลคำกอน

- ใหรบน�ำตวผปวยสงโรงพยำบำลทใกลทสด หรอโทรศพทแจงหนวยกชวตเพอมำใหกำรชวย

เหลอและน�ำตวผปวยสงโรงพยำบำลทใกลทสด ระหวำงน�ำสงโรงพยำบำลหรอกอนทหนวย

กชวตมำถงใหใชน�ำหวำนเขมขนหรอน�ำผงปำยทกระพงแกมขำงทนอนตะแคงตลอดเวลำ

ในกรณทผปวยเบำหวำนมสำยกระเพำะอำหำรหรอสำย PEG ใหปฏบตดงน

- ใหน�ำหวำน น�ำผลไม สำรละลำยกลโคส หรอ อำหำรเหลวทมคำรโบฮยเดรต 30 กรม ทำง

สำยกระเพำะอำหำร หรอสำย PEG ได ทงนตองระวงมใหผปวยส�ำลก

ข. การรกษาทบานโดยหนวยกชวตหรอทโรงพยาบาลโดยทมรกษา

ในกรณทมฮอรโมนกลคากอน ใหปฏบต (ตำมขนตอนดงขอ ก.) ดงน

- ตรวจสอบใหแนใจวำชดกลคำกอนทมอยยงไมหมดอำย

- ฉดกลคำกอนทผสมใหมในขนำด 1 มก. เขำใตผวหนงหรอเขำกลำมเนอ ระดบกลโคสใน

เลอดจะเรมสงขนพรอมกบกำรรสตกลบมำ ภำยในเวลำ 10-15 นำท และขนสงสดภำยใน

เวลำ 25-30 นำท

- ถำอำกำรดขน กำรร สตกลบมำ และผลกำรตรวจระดบกลโคสในเลอด >80 มก./ดล.

ใหผปวยกนอำหำรตอเนองทนทเมอใกลหรอถงเวลำอำหำรมอหลก ถำตองรอเวลำอำหำร

มอหลกนำนเกนกวำ 1 ชวโมง ใหกนอำหำรทมคำรโบฮยเดรต 15 กรมและโปรตน

เพอปองกนกำรเกดภำวะน�ำตำลต�ำในเลอดซ�ำ กรณทบำนพจำรณำน�ำตวผปวยสงโรงพยำบำล

และพบแพทยผดแลเพอประเมนและแกไขสำเหตของภำวะน�ำตำลต�ำในเลอด

- ถำระดบกลโคสในเลอดไมสงขนและ/หรอกำรรสตไมกลบมำภำยในเวลำ 15 นำทหลงจำก

ฉดกลคำกอน กรณทบำนรบน�ำตวผปวยสงโรงพยำบำลทใกลทสดทนท

กำรรกษำภำวะน�ำตำลต�ำในเลอดระดบรนแรงดวยกลคำกอน มประสทธภำพดในกำรเพมระดบกลโคส

ในเลอดและใหกำรรสตกลบมำใกลเคยงกบกำรรกษำดวยกำรฉดสำรละลำยกลโคส 50% แมวำจะใหผลชำกวำ

กำรรกษำดวยสำรละลำยกลโคส 50% เลกนอย31 แตมขอดทสำมำรถใชรกษำภำวะน�ำตำลต�ำในเลอดระดบ

รนแรงไดอยำงมประสทธภำพทบำนโดยญำต ผใกลชด หรอหนวยกชวตซงไมสำมำรถเปดหลอดเลอดด�ำเพอฉด

สำรละลำยกลโคส 50% นอกจำกนยงลดกำรเกดภำวะหลอดเลอดด�ำอกเสบ (phlebitis) จำกกำรฉดสำรละลำย

กลโคส 50%32,33 อยำงไรกตำมส�ำหรบในประเทศไทยกำรรกษำดวยกลคำกอนมขอจ�ำกดหลำยประกำร ไดแก

จดหำไดยำก มรำคำแพง และมอำยกำรเกบไวใชทจ�ำกด ซงถำไมไดถกน�ำมำใชภำยในชวงเวลำดงกลำวกมควำม

จ�ำเปนตองเปลยนกลคำกอนชดใหมทดแทน


ในกรณทไมมฮอรโมนกลคากอน กำรแกไขภำวะน�ำตำลต�ำในเลอดระดบรนแรงเบองตนสำมำรถ

ท�ำไดโดยฉดสำรละลำยกลโคส 50% เขำหลอดเลอดด�ำ โดยปฏบตเปนขนตอน ดงน (แผนภมท 1)

- เปดหลอดเลอดด�ำดวยเขมเจำะเลอดขนำดหมำยเลข 20 โดยผชวยเหลอคนท 1

- เกบตวอยำงเลอดด�ำประมำณ 10 มล. เพอสงตรวจวดระดบพลำสมำกลโคสโดยวธ

มำตรฐำนเพอยนยนกำรวนจฉยภำวะน�ำตำลต�ำในเลอดและประเมนกำรท�ำงำนของไตและ

ตบ ตำมควำมเหมำะสม (ขนตอนนยกเวนได ถำทมชวยเหลอเหนวำไมจ�ำเปน)

- เมอเกบตวอยำงเลอดเสรจใหคำเขมไวเพอฉดสำรละลำยกลโคสทำงหลอดเลอดด�ำตอไป

- ในระหวำงทผชวยเหลอคนท 1 ก�ำลงเกบตวอยำงเลอดตำมขนตอนท 2 ใหผชวยเหลอคนท

2 เตรยมสำรละลำยกลโคส 50% จ�ำนวน 50 มล. (มปรมำณกลโคส 25 กรม) โดยแบงเตรยม

สวนแรกกอน 10-20 มล. ใหผชวยเหลอคนท 1 ฉดใหผปวยทนทโดยไมตองรอผลกำรตรวจ

วดระดบพลำสมำกลโคส

- ในระหวำงทก�ำลงฉดสำรละลำยกลโคส 50% สวนแรก 10-20 มล. ใหผชวยเหลอคนท 2

เตรยมสำรละลำยกลโคส 50% สวนทเหลออก 30-40 มล. เพอฉดตอเนอง วธนผปวยจะได

รบกลโคสไดเรวทสด กำรเตรยมสำรละลำยกลโคส 50% ในครงเดยว 50 มล. จะใชเวลำ

เตรยมนำนขนและเปนผลใหผปวยไดรบกลโคสชำหรอไมเรวเทำทควร

- สงเกตอำกำรของผ ปวยในขณะทก�ำลงฉดสำรละลำยกลโคส 50% และหลงจำกฉด

เสรจแลว ผปวยควรมอำกำรดขนหรอเปนปกตทนทในขณะทก�ำลงฉดหรอหลงจำกฉด

สำรละลำยกลโคส 50%

- เมอผปวยมอำกำรดขนจนเปนปกตและสำมำรถกนอำหำรได ควรใหผปวยกนอำหำรทนท

และประเมนปรมำณอำหำรทกนดวย

- ถำอำกำรของผปวยดขนเพยงบำงสวนหรอไมดขนเลยใหตรวจวดระดบแคปลลำรกลโคสซ�ำ

ทนท หรอฉดสำรละลำยกลโคส 50% ซ�ำอก 50 มล. และดกำรตอบสนอง ถำผปวยมอำกำร

ดขนเปนปกตหลงกำรใหสำรละลำยกลโคสครงแรกหรอใหซ�ำ ใหหยดสำรละลำยกลโคส

(เดกซโตรส) 10% (10%D) เขำทำงหลอดเลอดด�ำตอเนองทนท โดยเรมในอตรำทไดรบ

กลโคส 2 มก./น�ำหนกตว 1 กก./นำท (คอ 60 มล./ชวโมงในผปวยทน�ำหนกตว 50 กก.)

โดยเปำหมำยคอใหระดบกลโคสในเลอดสงกวำ 80 มก./ดล. แตไมควรเกน 180 มก./ดล.

เพอลดควำมเสยงตอกำรเกดภำวะน�ำตำลต�ำในเลอดซ�ำอก โดยเฉพำะอยำงยงผปวยทไดรบ

ยำซลโฟนลยเรย กำรรกษำจนระดบกลโคสในเลอดสงมำกเกนอำจกระตนใหมกำรหลง

อนซลนเพมขนซงมผลใหระดบกลโคสในเลอดต�ำลงอกได และอำจท�ำใหเกดผลเสยตอเซลล

สมองเพมขนในผปวยทมภำวะน�ำตำลต�ำในเลอดรนแรง1 ถำระดบกลโคสในเลอดไดตำม

เปำหมำยใหหยด 10%D ในอตรำเดมตอไป

- ถำระดบกลโคสในเลอดยงต�ำกวำเปำหมำยใหปรบอตรำ 10%D เพมขน และตรวจวดระดบ

แคปลลำรกลโคสในเลอดเปนระยะ เชน ทก 15-30 นำท ในระยะแรก จนไดระดบตำม



- ระดบกลโคสในเลอดยงคงต�ำกวำเปำหมำยโดยทไดปรบอตรำ 10%D เพมขนมำกแลว

ใหน�ำหวำนหรอสำรละลำยกลโคสรวมดวย โดยใหผปวยดมเองถำมกำรรสตดพอทสำมำรถ

ดมได หรอใหทำงสำยใหอำหำร (nasogastric tube) ถำผปวยมกำรรสตไมดและไมสำมำรถ

ดมเองได โดยน�ำหวำนหรอสำรละลำยกลโคสทจะใหตองไมมควำมเขมขนมำกเกนไปทอำจ

ท�ำใหผปวยม osmotic diarrhea

- ถำระดบกลโคสในเลอดยงคงต�ำกวำเปำหมำย พจำรณำใชยำอนรวมดวยตำมสำเหตและ

กลไกของภำวะน�ำตำลต�ำในเลอด เชน ในกรณทไดรบยำซลโฟนลยเรย กำรใหยำทมฤทธ

ยบยงกำรหลงอนซลน เชน octreotide 50-100 ไมโครกรมใตผวหนงทก 8-12 ชวโมง34

หรอ diazoxide 100 มก. ทก 8 ชวโมง35 สำมำรถชวยใหระดบกลโคสในเลอดเพมขนได

หรอ ใหกลโคคอรตคอยดเชน dexamethasone 5 มก. ทำงหลอดเลอดด�ำทก 6 ชวโมง

อำจชวยใหระดบกลโคสในเลอดเพมขนโดยเพมกำรผลตกลโคสทตบและออกฤทธตำน

อนซลน

- ถำระดบกลโคสในเลอดยงคงต�ำกวำเปำหมำยแตไมมำกนก และผปวยไมมอำกำรของภำวะ

น�ำตำลต�ำในเลอดอำจพจำรณำหยด 10%D ในอตรำเดมตอไปได แตตองตดตำมอำกำรของ

ผปวยและตรวจวดระดบกลโคสในเลอดอยำงใกลชด

- ถำระดบกลโคสในเลอดอยในเกณฑเปำหมำยและคงทดหรอเรมสงขนอยำงตอเนอง ใหเรม

ลดอตรำให 10%D ลง และตดตำมระดบแคปลลำรกลโคสและปรบลดอตรำ 10%D เปน

ระยะจนสำมำรถหยดได (เพอใหมนใจอำจเปลยน 10%D เปน 5%D ในอตรำเดมกอนหยด)

- ในกรณทอำกำรของผปวยไมดขนเปนปกตภำยใน 15-30 นำทหลงกำรบรหำรกลโคสซ�ำ

และระดบกลโคสในเลอดสงขน >80 มก./ดล. อำจเกดจำกเหต 3 ประกำรคอ มภำวะสมอง

ขำดกลโคสเปนเวลำนำนจนท�ำใหเกดภำวะ post-hypoglycemic encephalopathy

ซงอำจตองใชเวลำระยะหนงจงดขน หรอมกำรท�ำงำนของสมองบกพรองถำวรจำกสมอง

ขำดกลโคสเปนเวลำนำน หรอมโรคหรอสำเหตอนทท�ำใหเกดอำกำรทำงสมองรวมดวย

ซงตองสบคนตอไป ในกรณทมภำวะ post-hypoglycemic encephalopathy อำจ

พจำรณำใหกำรรกษำดวย dexamethasone 5 มก. ทำงหลอดเลอดด�ำทก 6 ชวโมง และ/

หรอ 20% mannitol 300 มล. หยดทำงหลอดเลอดด�ำซงอำจชวยใหผปวยดขนได

คำาแนะนำาทวไป2,9,21

ในกำรรำยงำนและบนทกเกยวกบกำรวนจฉยภำวะน�ำตำลต�ำในเลอด ในขนต�ำควรบนทกใหชดเจน

วำเปน severe hypoglycemia หรอ documented symptomatic hypoglycemia หรอ asymptomatic

hypoglycemia ซงมควำมส�ำคญมำกตอกำรประเมนประสทธภำพของยำหรออปกรณ (device) รกษำเบำ

หวำนชนดใหมๆ และกำรวำงแผนกำรรกษำเบำหวำนเพอปองกนกำรเกดและลดควำมถและควำมรนแรง

ของภำวะน�ำตำลต�ำในเลอด และถำท�ำไดควรบนทกและรำยงำนกำรเกดภำวะ probable symptomatic


hypoglycemia และ relative hypoglycemia ดวยเพอมใหควำมถของกำรเกดภำวะน�ำตำลต�ำในเลอดต�ำ

กวำควำมเปนจรง2

ในกำรรำยงำนและบนทกเกยวกบกำรวนจฉยภำวะน�ำตำลต�ำในเลอดโดยเฉพำะในผปวยเบำหวำน

ทไดรบกำรรกษำดวยอนซลน ควรบนทกควำมถและเวลำทเกดภำวะน�ำตำลต�ำในเลอดทงทมและไมมอำกำร

วำเปนชวงกลำงวน (daytime hypoglycemia) กครง หรอกลำงคน (nocturnal hypoglycemia) กครง

โดยเฉพำะขณะนอนหลบซงเปนปจจยเสยงตอกำรเกดภำวะน�ำตำลต�ำในเลอดระดบรนแรง2

ผปวยเบำหวำนทมควำมเสยงตอภำวะน�ำตำลต�ำในเลอด ควรไดรบกำรสอบถำมเกยวกบภำวะ

น�ำตำลต�ำในเลอดทงทมอำกำรและไมมอำกำร ในทกครงทพบแพทย (คณภำพหลกฐำนระดบ 1, น�ำหนกค�ำ


ผปวยเบำหวำนทกรำยทไดรบกำรรกษำดวยอนซลนและยำทมฤทธกระตนกำรหลงอนซลนควรไดรบ

กำรเนนย�ำใหตระหนกถงโอกำสทจะเกดภำวะน�ำตำลต�ำในเลอดเสมอ โดยเฉพำะอยำงยงในกรณทพบวำระดบ

กลโคสในเลอดมกำรลดลงอยำงรวดเรว หรออยในระดบท 70 มก./ดล. (คณภำพหลกฐำนระดบ 2, น�ำหนกค�ำ


กำรรกษำผปวยเบำหวำนสงอำยดวยอนซลนหรอยำกลมซลโฟนลยเรย ตองท�ำดวยควำมระมดระวง

เนองจำกควำมเสยงตอภำวะน�ำตำลต�ำในเลอดจะเพมสงขนตำมอำยทเพมขน และระยะเวลำทไดรบกำรรกษำ

ดวยอนซลน (คณภำพหลกฐำนระดบ 1, น�ำหนกค�ำแนะน�ำ ++)

กำรควบคมระดบกลโคสในเลอดอยำงเขมงวดมำก แมวำมประโยชนในกำรปองกนกำรเกดและ

ชะลอกำรลกลำมของภำวะแทรกซอนเรอรงจำกโรคเบำหวำนทหลอดเลอดขนำดเลก (microvascular com-

plication) แตตองระวงไมใหเกดภำวะน�ำตำลต�ำในเลอด (คณภำพหลกฐำนระดบ 1, น�ำหนกค�ำแนะน�ำ ++)

หำกเกดภำวะน�ำตำลต�ำในเลอดบอยครงหรอระดบรนแรงแมเพยง 1 ครง หรอโดยไมมอำกำรเตอน

ตองลดควำมเขมงวดในกำรควบคมระดบกลโคสในเลอดลง โดยปรบเปำหมำยและวธกำรกำรรกษำ

ในกำรปองกนหรอลดกำรเกดภำวะน�ำตำลต�ำในเลอด ไมควรสงผลใหผลกำรควบคมระดบกลโคส

ในเลอดเลวลง และไมควรใชภำวะน�ำตำลต�ำในเลอดเปนขออำงในกำรละเลยกำรควบคมเบำหวำนใหไดตำม

เปำหมำยทเหมำะสม (คณภำพหลกฐำนระดบ 2, น�ำหนกค�ำแนะน�ำ ++)2

ในกำรปองกนกำรเกดภำวะน�ำตำลต�ำในเลอดในผปวยเบำหวำน ทมผรกษำ (diabetes care team)

ควรประเมน และอธบำยใหผปวยเบำหวำนแตละรำยทรำบและตระหนกวำผปวยเบำหวำนมควำมเสยงตอกำร

เกดภำวะน�ำตำลต�ำในเลอดและอนตรำยจำกภำวะน�ำตำลต�ำในเลอด และมปจจยเสยงหรอปญหำทเกยวของ

กบภำวะน�ำตำลต�ำในเลอดมำกนอยอยำงไร (คณภำพหลกฐำนระดบ 1, น�ำหนกค�ำแนะน�ำ ++)

ในกำรปองกนกำรเกดภำวะน�ำตำลต�ำในเลอดในผปวยเบำหวำน ทมผรกษำควรใหควำมรและ

อธบำยใหผปวยเบำหวำนทรำบและตระหนกถงภำวะทอำจท�ำใหควำมเสยงตอภำวะน�ำตำลต�ำในเลอดเพมขน

เปนพเศษ ไดแก กำรงดอำหำรเพอเตรยมกำรตรวจหรอท�ำหตถกำรตำงๆ กำรออกก�ำลงกำย ทงในระหวำงและ

หลงกำรออกก�ำลงกำย และในขณะนอนหลบ


ในกำรปองกนกำรเกดภำวะน�ำตำลต�ำในเลอดในผปวยเบำหวำนทมผรกษำควรสงเสรมใหผปวยเบำ

หวำนท�ำกำรตรวจวดระดบกลโคสในเลอดดวยตนเองทบำน (SMBG) หรอกำรตรวจวดระดบกลโคสอยำง

ตอเนอง (CGM) เพอตดตำมผลกำรรกษำเบำหวำน และสำมำรถวนจฉยภำวะน�ำตำลต�ำในเลอดในระดบทไม

รนแรงไดเรว (คณภำพหลกฐำนระดบ 1, น�ำหนกค�ำแนะน�ำ ++)

ผปวยเบำหวำนทมปญหำภำวะน�ำตำลต�ำในเลอดโดยเฉพำะระดบรนแรงหรอโดยไมมอำกำรเตอน

ควรไดรบกำรปฏบตดงน (คณภำพหลกฐำนระดบ 1, น�ำหนกค�ำแนะน�ำ ++)

- ประเมนสำเหตและปจจยเสยงตอกำรเกดภำวะน�ำตำลต�ำในเลอด

- กำรปรบเปลยนชนดยำ ขนำดยำ และรปแบบกำรรกษำ ใหมควำมเหมำะสมมำกขน โดยเฉพำะ

อนซลน และยำกนลดน�ำตำลทมฤทธกระตนกำรหลงอนซลนไดแก ยำกลมซลโฟนลยเรย และยำ

กลม glinide

- ปรบเปำหมำยกำรคมระดบกลโคสในเลอดใหเหมำะสมกบผปวยแตละรำย

- สงเสรมกำรตรวจระดบกลโคสในเลอดดวยตนเอง (SMBG)

- ใหค�ำแนะน�ำผปวยเบำหวำนเกยวกบกำรดแลตนเอง (diabetes self-management) เมอม

ภำวะน�ำตำลต�ำในเลอดเกดขน

- ใหค�ำแนะน�ำญำตและผใกลชดผปวยเบำหวำน (ไดแก เพอน คร) เกยวกบวธกำรแกไขภำวะ

น�ำตำลต�ำในเลอดในเบองตน รวมทงวธกำรตดตอหนวยกชวตหรอทมผดแลผปวยเบำหวำนเพอ

มำใหกำรชวยเหลอผปวยในกรณทมภำวะน�ำตำลต�ำในเลอดระดบรนแรงเกดขน

- สอนและสงเสรมใหญำตหรอผใกลชดผปวยเบำหวำนใหมควำมสำมำรถในกำรฉดฮอรโมนกลคำ

กอนในกำรแกไขภำวะน�ำตำลต�ำในเลอด

ในผปวยเบำหวำนทมภำวะน�ำตำลต�ำในเลอดโดยไมมอำกำรเตอน กำรควบคมเบำหวำนโดยไมใหม

ภำวะน�ำตำลต�ำในเลอดเกดขนซ�ำอกเลยเปนเวลำ 2-3 สปดำห9,22 จะชวยใหผปวยกลบมำมอำกำรเตอนเมอม

ภำวะน�ำตำลต�ำในเลอดได (คณภำพหลกฐำนระดบ 1, น�ำหนกค�ำแนะน�ำ +)

กำรรกษำภำวะน�ำตำลต�ำในเลอดระดบไมรนแรงและระดบปำนกลำง สำมำรถท�ำไดทงทบำนโดย

ผปวยเองหรอผดแล หรอทส�ำนกงำนแพทย หรอทโรงพยำบำล (คณภำพหลกฐำนระดบ 1, น�ำหนกค�ำแนะน�ำ

++)

กำรกนกลโคส 15 กรม จะชวยใหระดบกลโคสในเลอดเพมขนประมำณ 38 มก./ดล.ภำยในเวลำ 20

นำท และกำรกนกลโคส 20 กรม จะชวยใหระดบกลโคสในเลอดเพมขนประมำณ 65 มก./ดล.ภำยในเวลำ 45

นำท กำรกนคำรโบฮยเดรตแตละครงในปรมำณมำกกวำ 30 กรม23 นอกจำกจะใหผลกำรแกไขภำวะน�ำตำลต�ำ

ในเลอดไมแตกตำงจำกกำรรบประทำนในปรมำณ 15-30 กรมแลว ยงอำจท�ำใหเกดปญหำภำวะน�ำตำลสงใน

เลอดตำมมำได

ผปวยเบำหวำนทมภำวะน�ำตำลต�ำในเลอดระดบรนแรงจะตองไดรบกำรปฏบตรกษำอยำงเรวทสด

ตงแตทบำนและในระหวำงทำงทน�ำผปวยสงโรงพยำบำลโดยญำต ผใกลชด หรอหนวยกชวตทไปรบตวผปวย

และทโรงพยำบำลโดยทมผรกษำ (คณภำพหลกฐำนระดบ 1, น�ำหนกค�ำแนะน�ำ ++)


กำรแกไขภำวะน�ำตำลต�ำในเลอดระดบรนแรงในเบองตนสำมำรถท�ำได 2 วธ คอ กำรฉดสำรละลำย

กลโคส 50% เขำหลอดเลอดด�ำ ซงเปนวธกำรทไดผลดและแนนอนทสด (คณภำพหลกฐำนระดบ 1, น�ำหนก


ในกรณทไมสำมำรถเปดหลอดเลอดด�ำเพอฉดสำรละลำยกลโคส 50% ไดทนท กำรฉดฮอรโมนกล

คำกอนใตผวหนงหรอกลำมเนอสำมำรถแกไขภำวะน�ำตำลต�ำในเลอดระดบรนแรงไดด แตมขอจ�ำกดทมรำคำ

แพงและจดหำไดยำก (คณภำพหลกฐำนระดบ 1, น�ำหนกค�ำแนะน�ำ +)

เอกสารอางอง1. Cryer PE. Hypoglycemia, functional brain failure, and brain death. J Clin Invest 2007; 117:

868–70.

2. Seaquist ER, Anderson J, Childs B, Cryer P, Dagogo-Jack SE, Fish L, et al. Hypoglycemia

and diabetes: a report of a workgroup of the American Diabetes Association and the

Endocrine Society. Diabetes Care 2013; 36: 1384-95.

3. Laing SP, Swerdlow AJ, Slater SD, Botha JL, Burden AC, Waugh NR, et al. The British Dia-

betic Association Cohort Study, II: cause-specific mortality in patients with insulin-treated

diabetes mellitus. Diabet Med 1999; 16: 466–71.

4. Gerstein HC, Miller ME, Byington RP, Goff Jr DC, Bigger JT, Buse JB, et al. Effects of inten-

sive glucose lowering in type 2 diabetes. The Action to Control Cardiovascular Risk in

Diabetes Study Group. N Engl J Med 2008; 358: 2545–59.

5. Zoungas S, Patel A, Chalmers J, de Galan BE, Li Q, Billot L, et al. for the ADVANCE

Collaborative Group. Severe hypoglycemia and risks of vascular events and death. N

Engl J Med 2010; 363: 1410-8.

6. Desouza CV, Bolli GB, Fonseca V. Hypoglycemia, diabetes, and cardiovascular events.

Diabetes Care 2010; 33: 1389-94.

7. Goto A, Arah OA, Goto M, Terauchi Y, Noda M. Severe hypoglycaemia and cardiovascular

disease : systematic review and meta-analysis with bias analysis. BMJ 2013; 347: f4533

doi : 10.1136/bmj.f4533.

8. McCoy RG, Van Houten HK, Ziegenfuss JY, Shah ND, Wermers RA, Smith SA. Increased

mortality of patients with diabetes reporting severe hypoglycemia. Diabetes Care 2012;

35: 1897-901.

9. Cryer PE, Axelrod L, Grossman AB, Heller SR, Montori VM, Seaquist ER, Service FJ.

Evaluation and management of adult hypoglycemic disorders: an Endocrine Society

Clinical Practice Guideline. J Clin Endocrinol Metab 2009; 94: 709–28.


10. Gold AE, MacLeod KM, Frier BM. Frequency of severe hypoglycemia in patients with type

I diabetes with impaired awareness of hypoglycemia. Diabetes Care 1994; 17: 697-703.

11. Dagogo-Jack SE, Craft S, Cryer PE. Hypoglycemia-associated autonomic failure in

insulin-dependent diabetes mellitus. Recent antecedent hypoglycemia reduces

autonomic responses to, symptoms of, and defense against subsequent hypoglycemia.

J Clin Invest 1993; 91: 819–28.

12. Segel SA, Paramore DS, Cryer PE. Hypoglycemia-associated autonomic failure in

advanced type 2 diabetes. Diabetes 2002; 51: 724–33.

13. Whitmer RA, Karter AJ, Yaffe K, Quesenberry CP Jr, Selby JV. Hypoglycemic episodes and

risk of dementia in older patients with type 2 diabetes mellitus. JAMA 2009; 301: 1565-72.

14. Cryer PE. Hypoglycaemia: the limiting factor in the glycaemic management of type I and

type II diabetes. Diabetologia 2002; 45: 937-48.

15. American Diabetes Association. Standards of medical care in diabetes-2017: Diabetes care

in the hospital. Diabetes Care 2017; 40 (Suppl 1): S120-S127.

16. American Diabetes Association Workgroup on Hypoglycemia. Defining and reporting

hypoglycemia in diabetes. Diabetes Care 2005; 28: 1245-9.

17. The Diabetes Control and Complications Trial Research Group. The effect of intensive

treatment of diabetes on the development and progression of long-term complications

in insulin-dependent diabetes mellitus. N Engl J Med 1993; 329: 977-86.

18. UK Prospective Diabetes Study (UKPDS) Group. Intensive blood-glucose control

with sulphonylureas or insulin compared with conventional treatment and risk of

complications in patients with type 2 diabetes (UKPDS33). Lancet 1998; 352: 837-53.

19. D’Orazio P, Burnett RW, Fogh-Andersen N, Jacobs E, Kuwa K, Wolf R. Külpmann KK, et al.

The International Federation of Clinical Chemistry Scientific Division Working Group on

selective electrodes and point of care testing. Approved IFCC Recommendation on

reporting results for blood glucose (Abbreviated). Clinical Chemistry 2005; 51: 9: 1573-6.

20. International Hypoglycemia Study Group. Glucose concentrations of less than 3.0

mmol/L (54 mg/dL) should be reported in clinical trials: a joint position statement of the

American Diabetes Association and the European Association for the Study of Diabetes.

Diabetes Care 2017; 40: 155-7.

21. American Diabetes Association. Standards of medical care in diabetes-2017: Glycemic

targets. Diabetes Care 2017; 40 (Suppl 1): S48-S56.


22. Fanelli CG, Epifano L, Rambotti AM, Pampanelli S, Di Vincenzo A, Modarelli F, et al.

Meticulous prevention of hypoglycemia normalizes the glycemic thresholds and

magnitude of most of neuroendocrine responses to, symptoms of, and cognitive

function during hypoglycemia in intensively treated patients with short-term IDDM.

Diabetes 1993; 42: 1683–9.

23. Yale JF, Begg I, Gerstein H, Houlden R, Jones H, Meheux P, Pacaud D. 2001 Canadian

Diabetes Association Clinical Practice Guidelines for the prevention and management of

hypoglycemia in diabetes. Can J Diabetes 2001; 26: 22-35.

24. American Diabetes Association. Standards of medical care in diabetes-2017: Older adults.

Diabetes Care 2017; 40 (Suppl 1): S99-S104.

25. Punthakee Z, Miller ME, Launer LJ, Williamson JD, Lazar RM, Cukierman-Yaffee T, et al.

and for the ACCORD Group of Investigators and the ACCORD-MIND Investigators. Poor

cognitive function and risk of severe hypoglycemia in type 2 diabetes: post hoc

epidemiologic analysis of the ACCORD trial. Diabetes Care 2012; 35: 787-93.

26. McCoy RG, Lipska KJ, Yao X, Ross JS, Montori VM, Shah ND. Intensive treatment and

severe hypoglycemia among adults with type 2 diabetes. JAMA Intern Med. 2016; 176:

969-78. doi: 10.1001/jamainternmed.2016.2275.

27. UK Hypoglycaemia Study Group. Risk of hypoglycaemia in types 1 and 2 diabetes: effects

of treatment modalities and their duration. Diabetologia 2007; 50: 1140–7.

28. Wiethop BV, Cryer PE : Alanine and terbutaline in treatment of hypoglycemia in IDDM.

Diabetes Care 1993; 16: 1131-6.

29. Cryer PE, Davis SN, Shamoon H. Hypoglycemia in diabetes. Diabetes Care 2003; 26:

1902-12.

30. Pearson T. Glucagon as a treatment of severe hypoglycemia: safe and efficacious but

underutilized. Diabetes Educator 2008; 34: 128-34.

31. Patrick AW, Collier A, Hepburn A, Steedman D, Clarke B, Robertson C. Comparison of

intramuscular glucagon and intravenous dextrose in the treatment of hypoglycemia

coma in an accident and emergency department. Arch Emerg Med 1990; 7: 73-7.

32. Vukmir RB, Paris PM, Yealy DM. Glucagon: prehospital therapy for hypoglycemia. Ann

Emerg Med. 1991; 20: 375-9.

33. Steel JM, Allwinkle J, Moffiat R, Carrington DJ. Use of Lucozade and glucagon by

ambulance staff for treating hypoglycemia. Br Med J 1992; 304: 1283-4.


34. Boyle PJ, Justice K, Krentz AJ, Nagy RJ, Schade DS. Octreotide reverses hyperinsulinemia

and prevents hypoglycemia induced by sulfonylurea overdoses. J Clin Endocrinol Metab

1993; 76: 752-6.

35. Palatnick W, Weatherall RC, Tenenbein M. Clinical spectrum of sulfonylurea overdose

and experience with diazoxide therapy. Arch Intern Med 1991; 151: 1859-62.



ผปวยเบำหวำนทเปนโรคมำนำนและ/หรอควบคมระดบน�ำตำลในเลอดไมไดด จะเกดภำวะแทรกซอน

เรอรงจำกเบำหวำนทจอตำ (diabetic retinopathy) และทไต (diabetic nephropathy)1-3 ซงนอกจำก

จะน�ำไปส กำรสญเสยอวยวะทงสองและยงเพมอตรำกำรเสยชวตอกดวย4 ดงนนจงจ�ำเปนทแพทยควรม

แนวทำงกำรตรวจคน กำรปองกน และดแลรกษำภำวะแทรกซอนทงสองอยำงเหมำะสมตงแตในระยะเรมตน

เพอลดกำรสญเสยกำรท�ำงำนของอวยวะทส�ำคญทงสอง ลดกำรสญเสยทำงเศรษฐกจทสงมำกในกำรดแลรกษำ

โรคระยะทำย และลดกำรเสยชวตจำกภำวะแทรกซอนของโรคเบำหวำน

ภาวะจอตาผดปกตจากเบาหวาน (diabetic retinopathy)จอตำจำกเบำหวำนสำมำรถแบงระยะของควำมผดปกตจำกกำรตรวจทำงคลนกไดเปน

1. No diabetic retinopathy ตรวจไมพบภำวะจอตำผดปกตจำกเบำหวำน

2. Non-proliferative diabetic retinopathy (NPDR) แบงเปน 3 ระยะคอเรมตน (mild) ปำนกลำง

(moderate) และรนแรง (severe)

3. Proliferative diabetic retinopathy (PDR) จอตำผดปกตจำกเบำหวำนทมเสนเลอดงอกใหม

(neovascularization) ซงสำมำรถท�ำใหเกดภำวะเลอดออกในวนตำ (vitreous hemorrhage) หรอเลอดออก

หนำจอตำ (preretinal hemorrhage) และกลำยเปนพงผดในจอตำรวมกบเกดจอตำลอก (tractional retinal

detachment) ซงท�ำใหสญเสยกำรมองเหนได

นอกจำกกำรระบระยะของจอตำผดปกตจำกเบำหวำนแลว ผคดกรองควรตรวจหำภำวะจดภำพชดบวม

จำกเบำหวำน (diabetic macular edema) ซงสำมำรถเกดรวมกบภำวะจอตำผดปกตจำกเบำหวำนในทก

ระยะ เนองจำกภำวะนสำมำรถท�ำใหผปวยสญเสยควำมคมชดในบรเวณสวนกลำงของกำรมองเหนได

ผปวย NPDR ทไมรนแรงจะไมมอำกำรใดๆ เมอตรวจพบ และสำมำรถใหกำรดแลรกษำเพอชะลอหรอ

ปองกนไมใหเปลยนแปลงเปนระยะรนแรงได กำรควบคมระดบน�ำตำลในเลอดเปนปจจยหลกทจะปองกนและ

ลดกำรด�ำเนนโรคของจอตำผดปกตจำกเบำหวำน โดยควบคมระดบน�ำตำลในเลอดทงกอนและหลงมออำหำร

หรอระดบ A1C ใหอยในเกณฑทแนะน�ำ

สวนผปวยทม PDR และผปวยทม macula edema อำจมบำงรำยทยงมกำรมองเหนเปนปกต แตจ�ำเปน

ตองไดรบกำรสงตอไปยงจกษแพทยเพอรบกำรประเมนและรกษำทกรำย เพรำะอำจลกลำมถงตำบอดได

บททแนวทางการตรวจคนและดแลรกษา

ภาวะแทรกซอนจากเบาหวานทตาและไต

11


แนวทางการตรวจคนและการวนจฉยภาวะจอตาผดปกตจากเบาหวาน5,6

กำรตรวจคนภำวะจอตำผดปกตจำกเบำหวำน มแนวทำงปฏบตคอ (แผนภมท 1)

ถำมอำกำรทำงตำและสำยตำ

วดกำรมองเหน (visual acuity) กอนท�ำกำรขยำยมำนตำ

ผปวยไดรบกำรตรวจจอตำ โดย

- ไดรบกำรขยำยมำนตำและตรวจจอตำโดยจกษแพทย (คณภำพหลกฐำนระดบ 2, น�ำหนก

ค�ำแนะน�ำ ++) หรอ

- กำรตรวจดวยกลองถำยภำพจอตำ (Fundus photography) ในกรณทไมมจกษแพทย อำจถำย

ภำพจอตำดวย digital fundus camera โดยขยำยมำนตำหรอไมขยำยมำนตำ และอำนภำพถำย

จอตำโดยผช�ำนำญกำร (คณภำพหลกฐำนระดบ 4, น�ำหนกค�ำแนะน�ำ ++)

ผปวยเบำหวำนชนดท 1 ควรตรวจจอตำหลงเปนเบำหวำน 5 ป หรอเมออำย 10 ป และตรวจ

ครงตอไปตำมแพทยนดหรออยำงนอยปละ 1 ครง (น�ำหนกค�ำแนะน�ำ ++)

ผปวยเบำหวำนชนดท 2 ควรรบกำรนดหมำยเพอตรวจจอตำหลงกำรวนจฉยโรคเบำหวำนโดยไม

ลำชำ และตรวจครงตอไปตำมแพทยนดหรออยำงนอยปละ 1 ครง (น�ำหนกค�ำแนะน�ำ ++)

ผ ปวยทเปนเบำหวำนและมครรภ ควรไดรบกำรนดหมำยเพอตรวจจอตำทนทททรำบวำมกำร

ตงครรภหรอภำยในไตรมำสแรกของกำรตงครรภ และตรวจครงตอไปตำมนดของจกษแพทย

ผทไมเคยเปนเบำหวำนมำกอนแตมภำวะเบำหวำนขณะตงครรภ กำรตรวจคดกรองจอตำไมมควำม

จ�ำเปน เนองจำกภำวะเบำหวำนทเกดขนในขณะตงครรภไมไดเพมโอกำสเสยงในกำรเกดจอตำผดปกตจำกเบำ

หวำน (ยกเวนในกรณทระดบน�ำตำลในเลอดขณะอดอำหำร ³126 มก./ดล. แสดงวำนำจะเปนเบำหวำนมำ

กอนกำรตงครรภแตไมไดรบกำรวนจฉย ควรสงจกษแพทยเพอตรวจจอตำเชนเดยวกบผปวยเบำหวำนทมกำร

ตงครรภ)

แนวทางการปองกนและดแลรกษาภาวะจอตาผดปกตจากเบาหวาน กำรควบคมระดบน�ำตำลในเลอดใหอยใกลเคยงปกตตลอดเวลำ สำมำรถลดควำมเสยงและชะลอกำร

เกดภำวะจอตำผดปกตจำกเบำหวำนได2,7 (คณภำพหลกฐำนระดบ 1, น�ำหนกค�ำ แนะน�ำ ++) แนะน�ำให

ควบคมระดบน�ำตำล และ A1C ใหไดตำมเปำหมำยทเหมำะสมในผปวยเบำหวำนแตละรำย

ควรวดควำมดนโลหตทกครงทมำพบแพทย และควบคมควำมดนโลหตใหไดตำมเปำหมำย

จะลดควำมเสยงกำรเกดภำวะจอตำผดปกตจำกเบำหวำน8 (น�ำหนกค�ำแนะน�ำ ++)

ควบคมระดบไขมนในเลอดใหไดตำมเปำหมำย (น�ำหนกค�ำแนะน�ำ +)

ผทเปน severe NPDR หรอ PDR หรอ macular edema ควรพบจกษแพทยหรอผเชยวชำญในกำร

รกษำภำวะจอตำผดปกตจำกเบำหวำนทนท (น�ำหนกค�ำแนะน�ำ ++)

กำรรกษำดวยเลเซอรในเวลำทเหมำะสม สำมำรถปองกนกำรสญเสยสำยตำในผทมภำวะจอตำ

ผดปกตจำกเบำหวำน9,10 (น�ำหนกค�ำแนะน�ำ ++)


แผนภมท 1. กำรคดกรองและตดตำมจอตำผดปกตจำกเบำหวำนโดยจกษแพทย (NPDR = non-proliferative

diabetic retinopathy; PDR = proliferative diabetic retinopathy

ผปวยเบาหวาน

ผปวยเบำหวำน

ชนดท 2


ทมครรภ


ชนดท 1

ตรวจจอตำหลงเปนเบำหวำน

5 ป หรอ เมออำย 10 ป

ตรวจจอตำหลงไดรบ

กำรวนจฉยโดยไมลำชำ

ตรวจจอตำทนท

หรอภำยในไตรมำสแรก

ผลการตรวจตา

ปกต Diabetic Retinopathy (DR)

NPDR PDR

Macular edema

นด 1 ป นด 6 เดอน นด 3-6 เดอน นดตรวจตดตำมโดยจกษแพทย

- Neovascularization

- Preretinal

hemorrhage

or

- Vitreous

hemorrhage

Severe NPDR

- ≥20 microanurysm

in 4 quadrants or

- Venous beading at

least 2 quadrants or

- Intraretinal microvascular

abnormalities in 1 or

more quadrants

Moderate NPDR

- More than mild

but less than

severe

Mild NPDR

- Microaneurysm


กำรรกษำดวย Anti-vascular endothelial growth factor (VEGF) เพอรกษำ diabetic macular

edema11 สำมำรถท�ำใหกำรมองเหนดขนและลดควำมจ�ำเปนตองไดรบกำรรกษำดวยเลเซอร

ยำแอสไพรนสำมำรถใหไดในผปวยทมภำวะจอตำผดปกตจำกเบำหวำน โดยไมเพมโอกำสกำรเกด

เลอดออกในวนตำ12

หลกการใหสขศกษาเรองจอตาผดปกตจากเบาหวานแกผปวย ใหควำมรเกยวกบภำวะจอตำผดปกตจำกเบำหวำน ควำมส�ำคญตอสำยตำและควำมจ�ำเปนในกำร

ตรวจคดกรองจอตำเปนระยะแมไมมอำกำรผดปกต

แนะน�ำใหผปวยเบำหวำนตดตอแพทยโดยเรวทสดเมอเกดมอำกำรผดปกตเกยวกบสำยตำ (น�ำหนก


ผปวยเบำหวำนควรทรำบถง ควำมสมพนธของกำรควบคมระดบน�ำตำลในเลอดกบกำรเกดจอตำผด

ปกตจำกเบำหวำน เพอกระตนใหมควำมตงใจและรวมมอในกำรรกษำเบำหวำนใหดยงขน (น�ำหนกค�ำแนะน�ำ ++)

ผปวยเบำหวำนควรทรำบถง ควำมส�ำคญของควำมดนโลหตสงทมตอภำวะจอตำผดปกตจำกเบำหวำน

ควรไดรบกำรวดควำมดนโลหตทกครงทพบแพทย และไดรบกำรรกษำทถกตองหำกมควำมดนโลหตสง


ผปวยควรทรำบถงควำมส�ำคญของภำวะไขมนผดปกตในเลอด และควบคมใหไดตำมเปำหมำย

(น�ำหนกค�ำแนะน�ำ +)

ผปวยเบำหวำนกอนตงครรภควรทรำบวำ ในชวง 3 เดอนแรกของกำรตงครรภควรไดรบกำรตรวจ

จอตำโดยจกษแพทย และควรไดรบกำรตดตำมตรวจจอตำอยำงสม�ำเสมอตลอดกำรตงครรภตำมดลยพนจ

ของจกษแพทย (น�ำหนกค�ำแนะน�ำ ++)

โรคไตจากเบาหวาน (diabetic nephropathy)อบตกำรณและกำรด�ำเนนโรคของ diabetic nephropathy สมพนธกบระดบน�ำตำลในเลอด ควำมดน

โลหตสง และปจจยทำงพนธกรรม13,14 (คณภำพหลกฐำนระดบ 1) โรคไตจำกเบำหวำนระยะเรมแรกตรวจพบได

โดยกำรตรวจอลบมนในปสสำวะ (albuminuria) ระดบอลบมนในปสสำวะทผดปกตคอมคำตงแต 30 มก.

ตอวน หรอ 30 มก.ตอกรมครอะตนน กำรตรวจปสสำวะโดยใช dipstick จะใหผลบวกตอเมอคำอลบมน

ในปสสำวะมำกกวำ 300 มก.ตอวน หรอ 300 มก.ตอกรมครอะตนน ดงนนกำรตรวจปสสำวะดวย dipstick

จงไมไวพอส�ำหรบกำรวนจฉยโรคไตจำกเบำหวำนระยะเรมแรก (รำยละเอยดของกำรแบงระยะโรคไตจำก

เบำหวำนดไดจำกบทกำรรกษำเบำหวำนในผเปนโรคไตเรอรง)

แนวทางการคดกรองและการวนจฉยโรคไตจากเบาหวาน15,16

กำรคดกรองหำโรคไตจำกเบำหวำนมแนวทำงคอ (แผนภมท 2)

คดกรองผปวยเบำหวำนชนดท 1 ทเปนโรคนำนเกน 5 ป ส�ำหรบผปวยเบำหวำนชนดท 2 เมอไดรบ

กำรวนจฉยโรคควรไดรบกำรตรวจหำโรคไตจำกเบำหวำน และหลงจำกนนควรตรวจตำมทแพทยแนะน�ำ


หรอปละ 1ครง (คณภำพหลกฐำนระดบ 2, น�ำหนกค�ำแนะน�ำ ++)

วธกำรตรวจ albuminuria ทแนะน�ำ โดยใหเกบปสสำวะในเวลำเชำตรวจหำ urinary albumin

creatinine ratio (Alb/Cr) ถำ Alb/Cr = 30-299 มก./กรม ควรตรวจซ�ำอก 1-2 ครงในเวลำ 3-6 เดอน

เนองจำกผปวยเบำหวำนบำงรำยสำมำรถกลบมำเปนปกต

ควรประเมนคำประมำณอตรำกำรกรองของไต (estimated GFR, eGFR)16 โดยค�ำนวณจำกคำ

serum creatinine ทกป (คณภำพหลกฐำนระดบ 2, น�ำหนกค�ำแนะน�ำ ++)

ในผปวยเบำหวำนชนดท 2 กำรพบ albuminuria หรอกำรท�ำงำนของไตลดลง อำจมสำเหตอน

นอกเหนอจำก diabetic nephropathy

แนวทางการปองกนและการดแลรกษาโรคไตจากเบาหวาน14-16

1. ระยะทยงไมพบ albuminuria

- ควรควบคมระดบน�ำตำลในเลอดใหเทำกบหรอใกลเคยงคำปกตเทำทสำมำรถท�ำได โดยพจำรณำ

ควำมเหมำะสมในผปวยเบำหวำนแตละรำย พบวำสำมำรถลดควำมเสยงและชะลอกำรเกดโรคไต


- ควบคมระดบควำมดนโลหตใหนอยกวำ 140/90 มลลเมตรปรอท สำมำรถลดควำมเสยงและ

ชะลอกำรเกดโรคไตจำกเบำหวำนได (น�ำหนกค�ำแนะน�ำ ++)

- ยำลดควำมดนโลหตกลมทยบยงระบบเรนนน แองจโอเทนซน (Renin-angiotensin system

inhibition) เชน angiotensin converting enzyme inhibitor (ACEI) หรอ angiotensin II

receptor blocker (ARB) สำมำรถปองกนกำรเกด albuminuria ไดดกวำยำกลมอน17,18


2. ระยะทตรวจพบ albuminuria 30-299 มก./กรมครอะตนน

- ควรควบคมระดบน�ำตำลในเลอดใหเทำกบหรอใกลเคยงคำปกตเทำทสำมำรถท�ำได โดยพจำรณำ

ควำมเหมำะสมในผปวยเบำหวำนแตละรำย พบวำสำมำรถชะลอกำรเสอมสมรรถภำพของไต

หรอลดปรมำณ albuminuria หรอกลบเปนปกต (น�ำหนกค�ำแนะน�ำ ++)

- ควบคมระดบควำมดนโลหตใกลเคยงปกต สำมำรถชะลอกำรเสอมสมรรถภำพของไตในผปวย

โรคไตจำกเบำหวำน จงแนะน�ำใหลดควำมดนโลหตในเปำหมำยเดยวกนกบผปวยโรคไตทตรวจ

พบ urine protein คอใหนอยกวำ 130/80 มลลเมตรปรอท (น�ำหนกค�ำแนะน�ำ ++)



receptor blocker (ARB)19,20 มสวนชวยชะลอกำรเพมขนของปรมำณโปรตนในปสสำวะและกำร

เสอมสมรรถภำพของไตไดดกวำยำกลมอน (น�ำหนกค�ำแนะน�ำ ++) ไมแนะน�ำใหใชยำ 2 กลมน

รวมกน เนองจำกเพมโอกำสทจะเกดภำวะแทรกซอนโดยไมเพมประสทธภำพในกำรชะลอกำร

เสอมของไต21


แผนภมท 2. กำรคดกรอง วนจฉยและรกษำโรคไตจำกเบำหวำน (Alb/Cr = albumin creatinine ratio)

ผปวยเบาหวานทไมไดรบการประเมนดานไตในระยะ 12 เดอนทผานมา

ขอมลทำงคลนกบงชถงโรคไตจำกสำเหตอน

วด albumin/creatinine ratio (Alb/Cr)จำกปสสำวะทเกบตอนเชำ

Alb/Cr 30-299 mg/g

สงตอผเชยวชาญโรคไตเพอประเมนและรบการรกษา

ทเหมาะสม

ใหการรกษาเพอควบคมระดบน�าตาลและไขมนในเลอด

และความดนโลหตใหไดตามเปาหมาย

Alb/Cr ≥300 mg/g

ตรวจalbuminuriaและ eGFR

ซ�ำทกป

โรคไตจำกเบำหวำน โรคไตจำกสำเหตอน

ไมใช

ไมใช

พบไมพบ

ใช

ไมใช

ใช

ใช ใช

ตรวจพบ urine protein (โดยไมมกำรตดเชอในปสสำวะ)

eGFR <30 ml/min/1.73m2

ถำผลเปนบวกใหตรวจซ�ำอก 1-2 ครงใน 6 เดอน

ผลเปนบวก 2 ใน 3 ครง

เรมกำรรกษำดวย ACEI หรอ ARB

Alb/Cr <30 mg/g


- ยำในกลม SGLT2 inhibitor อำจจะมประสทธภำพในกำรปองกนหรอชะลอกำรเสอมของโรคไต

จำกเบำหวำนไดดกวำยำกลมอน22 (น�ำหนกค�ำแนะน�ำ ++)

- หลกเลยงกำรใชยำหรอสำรทอำจมอนตรำยตอไต เชน ยำตำนกำรอกเสบทไมใชสตรอยด ยำอนๆ

เชน ยำปฏชวนะกลม aminoglycoside และกำรฉดสำรทบรงสเพอถำยภำพเอกซเรย

- ควรสบคนหำและใหกำรรกษำโรคหรอภำวะอนทอำจท�ำใหไตเสอมสภำพ เชน กำรตดเชอทำง

เดนปสสำวะ ภำวะหวใจลมเหลว

- ควรตรวจหำและใหกำรดแลรกษำ diabetic retinopathy ซงอำจพบรวมดวย

3. ระยะทม albuminuria ตงแต 300 มก./กรมครอะตนน

- กำรควบคมระดบน�ำตำลในเลอดใหใกลเคยงปกต และควำมดนโลหตใหนอยกวำ 130/80

มลลเมตรปรอท รวมทงกำรจ�ำกดปรมำณโปรตนในอำหำรชวยชะลอกำรเสอมของไตใหชำลงได




receptor blocker (ARB) มสวนชวยชะลอกำรเพมขนของปรมำณโปรตนในปสสำวะและกำร

เสอมสมรรถภำพของไตไดดกวำยำกลมอน (น�ำหนกค�ำแนะน�ำ ++) ไมแนะน�ำใหใชยำ 2 กลมน

รวมกน เนองจำกเพมโอกำสทจะเกดภำวะแทรกซอนโดยไมเพมประสทธภำพในกำรชะลอ

กำรเสอมของไต21

- ยำในกลม SGLT2 inhibitor อำจจะมประสทธภำพในกำรปองกนหรอชะลอกำรเสอมของโรคไต

จำกเบำหวำนไดดกวำยำกลมอน22 (น�ำหนกค�ำแนะน�ำ ++)

- ควรตรวจหำและใหกำรดแลรกษำ diabetic retinopathy ซงมกพบรวมดวยในระยะน

- ผปวยทมคำประมำณอตรำกำรกรองของไตเสอมลงต�ำกวำ 30 มลลลตร/นำท/1.73 ม2 หรอ

ถำสงสยวำไตเสอมอำจจะมสำเหตจำกโรคอน ควรพบแพทยผเชยวชำญโรคไต เพอพจำรณำ

กำรรกษำทเหมำะสม (น�ำหนกค�ำแนะน�ำ ++)

- ควรจ�ำกดปรมำณโปรตนในอำหำรนอยกวำ 0.8 กรมตอน�ำหนกตว 1 กก.ตอวน (น�ำหนกค�ำแนะน�ำ ++)

4. ระยะไตวำยเรอรง (end stage renal disease)

- ผปวยเบำหวำนทมคำประมำณอตรำกำรกรองของไตเสอมลงต�ำกวำ 30 มลลลตร/นำท ควรพบ

แพทยผเชยวชำญโรคไตเพอใหกำรรกษำทเหมำะสม (น�ำหนกค�ำแนะน�ำ ++)

- กำรจ�ำกดปรมำณโปรตนในอำหำรชวยชะลอกำรเสอมไตของใหชำลงได (น�ำหนกค�ำแนะน�ำ ++)

เอกสารอางอง1. Chetthakul T, Deerochanawong S, Suwanwalaikorn S, Kosachunhanun N, Ngarmukos C,

Rawdaree P, et al. Thailand Diabetes Registry Project: Prevalence of diabetic retinopathy

and associated factors in type 2 diabetes mellitus. J Med Assoc Thai 2006; 89 (Suppl 1):

S27-S36.


2. Diabetes Control and Complications Trial/Epidemiology of Diabetes Interventions and

Complications Research Group. Retinopathy and nephropathy in patients with type 1

diabetes four years after a trial of intensive therapy. N Engl J Med 2000; 342: 381-9.

3. Holman RR, Paul SK, Bethel MA, Matthews DR, Neil HAW. 10- Year Follow-up of intensive

glucose control in type 2 diabetes. N Engl J Med 2008; 359: 1577-89.

4. Pratipanawatr T, Rawdaree P, Chetthakul T, Bunnag P, Ngarmukos C, Benjasuratwong Y,

et al. Smoking and death in Thai diabetic patients: the Thailand Diabetic cohort. J Med

Assoc Thai 2013; 96: 280-7.

5. สถำบนวจยและประเมนเทคโนโลยทำงกำรแพทย. แนวทำงเวชปฏบตกำรดแลรกษำภำวะแทรกซอน

จำกโรคเบำหวำน (ตำ ไต เทำ). กรมกำรแพทย กระทรวงสำธำรณสข. บรษท โอ-วทย (ประเทศไทย)

จ�ำกด, นนทบร 2551.

6. Holman RR, Paul SK, Bethel MA, Neil HAW, Matthews DR. Long-term follow-up after tight

control of blood pressure in type 2 diabetes. N Engl J Med 2008; 359: 1565-76.

7. Stratton IM, Adler AI, Neil HA, Matthews DR, Manley SE, Cull CA, et al. Association of

glycaemia with macrovascular and microvascular complications of type 2 diabetes

(UKPDS 35): prospective observational study. BMJ 2000; 321: 405–12.

8. UK Prospective Diabetes Study Group. Tight blood pressure control and risk of

macrovascular and microvascular complications in type 2 diabetes: UKPDS 38. BMJ

1998; 317: 703–13.

9. The Diabetic Retinopathy Study Research Group. Preliminary report on effects of

photocoagulation therapy. Am J Ophthalmol 1976; 81: 383-96.

10. Early Treatment Diabetic Retinopathy Study Research Group. Photocoagulation for

diabetic macular edema. Early Treatment Diabetic Retinopathy Study report number 1.

Arch Ophthalmol 1985; 103: 1796–806.

11. Nguyen QD, Brown DM, Marcus DM, Boyer DS, Patel S, Feiner L, et al. RISE and RIDE

Research Group. Ranibizumab for diabetic macular edema: results from 2 phase III

randomized trials: RISE and RIDE. Ophthalmology 2012; 119: 789–801.

12. Chew EY, Klein ML, Murphy RP, Remaley NA, Ferris FL. Effects of aspirin on vitreous/

preretinal hemorrhage in patients with diabetes mellitus. Early Treatment Diabetic

Retinopathy Study report no. 20. Arch Ophthalmol 1995; 113: 52-5.

13. Ngarmukos C, Bunnag P, Kosachunhanun N, Krtit iyawong S, Leelawatana R,

Prathipanawatr P, et al. Thailand Diabetes Registry Project: Prevalence characteristics and

treatment of patients with diabetic nephropathy. J Med Assoc Thai 2006; 89 (Suppl 1):

S37-S42.


14. KDIGO CKD Work Group. KDIGO 2012 clinical practice guideline for the evaluation and

management of chronic kidney disease. Kidney Int 2013; 3 (Suppl): 1–150.

15. Kramer H, Molitch M. Screening for kidney disease in adults with diabetes. Diabetes Care

2005; 28: 1813-6.

16. แนวทำงเวชปฏบตส�ำหรบโรคไตเรอรง กอนกำรบ�ำบดทดแทนไต พ.ศ. 2552. สมำคมโรคไตแหง

ประเทศไทย กรงเทพมหำนคร 2552.

17. Remuzzi G, Macia M, Ruggenenti P. Prevention and treatment of diabetic renal disease

in type 2 diabetes: the BENEDICT study. J Am Soc Nephrol 2006; 17 (Suppl. 2): S90–S97.

18. Haller H, Ito S, Izzo JL Jr, Januszewicz A, Katayama S, Menne J, et al. ROADMAP Trial

Investigators. Olmesartan for the delay or prevention of microalbuminuria in type 2

diabetes. N Engl J Med 2011; 364: 907–17

19. Lewis EJ, Hunsicker LG, Clarke WR, Beri T, Pohl MA, Lewis JB, et al. Collaborative Study

Group. Renoprotective effect of the angiotensin receptor antagonist irbesartan in

patients with nephropathy due to type 2 diabetes. N Engl J Med 2001; 345: 851–60.

20. Brenner BM, Cooper ME, de Zeeuw D, Keane WF, Mitch WE, Parving HH, et al. RENAAL

Study Investigators. Effects of losartan on renal and cardiovascular outcomes in patients

with type 2 diabetes and nephropathy. N Engl J Med 2001; 345: 861–9.

21. Yusuf S, Teo KK, Pogue J, Dyal L, Capland I, Schumacher H, et al. ONTARGET Investigators.

Telmisartan, ramipril, or both in patients at high risk for vascular events. N Engl J Med

2008; 358: 1547–59.

22. Wanner C, Inzucchi SE, Lachin JM, Fitchett D, von Eynatten M, Mattheus, M, et al.

Empagliflozin and progression of kidney disease in type 2 diabetes. N Engl J Med 2016;

375: 323-34.



ผปวยเบำหวำนมควำมเสยงตอกำรเกดภำวะหลอดเลอดแดงตบตนสงกวำประชำกรทวไป ท�ำใหเกด

โรคหลอดเลอดหวใจโคโรนำรและโรคหลอดเลอดสมอง เมอผปวยเบำหวำนเกดภำวะกลำมเนอหวใจตำย

จะมกำรพยำกรณโรคเลวรำยกวำผไมเปนเบำหวำน ปจจยทท�ำใหเกดภำวะหลอดเลอดแดงแขงและตบตนม

หลำกหลำย กำรดแลรกษำผปวยเบำหวำนเพอปองกนโรคแทรกซอนจำกภำวะหลอดเลอดแดงแขงและตบตน

จ�ำเปนตองดแลสหปจจยหรอดแลแบบองครวม กำรดแลรกษำเบำหวำนและสหปจจยอยำงเขมงวดสำมำรถ

ลดอตรำตำยไดชดเจนและมควำมคมคำ1,2

การตรวจคนภาวะแทรกซอนของหลอดเลอดหวใจและหลอดเลอดสมองกำรคดกรองโรคหลอดเลอดหวใจในผปวยเบำหวำนทไมมอำกำร แตมปจจยเสยงของโรคหลอดเลอด

หวใจ 2 อยำงขนไป อำจท�ำไดโดยเฉพำะในผทมควำมเสยงสงทคดวำจะม silent myocardial ischemia แตม

กำรศกษำแสดงใหเหนวำไมไดประโยชนนก3

ผปวยเบำหวำนทกรำย ควรไดรบกำรคดกรองปจจยเสยงทท�ำใหเกดโรคหลอดเลอดหวใจและโรคหลอด

เลอดสมองทกป4 (คณภำพหลกฐำนระดบ 1, น�ำหนกค�ำแนะน�ำ ++) ไดแก

กำรสบบหร

ประวตของโรคหลอดเลอดหวใจในครอบครว

ควำมดนโลหตสง

ภำวะไขมนในเลอดผดปกต

ภำวะ peripheral arterial disease

กำรตรวจพบ albuminuria

การปองกนระดบปฐมภม (Primary prevention)กำรใหกำรดแลรกษำผปวยทยงไมปรำกฏอำกำรและอำกำรแสดงของโรคหลอดเลอดหวใจและหลอด

เลอดสมอง เปนกำรปองกนกำรเกดโรค กำรรกษำตองควบคมระดบน�ำตำลในเลอดและปจจยเสยงอนๆ รวมทง

น�ำหนกตวและรอบเอวอยำงเขมงวด

บททแนวทางการปองกนและรกษาภาวะแทรกซอน

ของหลอดเลอดหวใจและหลอดเลอดสมอง

12


ระดบความดนโลหต

โดยทวไปควบคมใหระดบควำมดนโลหตต�ำกวำ 140/90 มม.ปรอท (คณภำพหลกฐำนระดบ 2,

น�ำหนกค�ำแนะน�ำ ++) ในผปวยทมควำมเสยงสง กำรควบคมเขมงวดใหควำมดนซสโตลคต�ำกวำ 120 มม.ปรอท

มผลตออตรำตำยและกำรเกดโรคหวใจไมตำงจำกกลมควบคมตำมปกตใหควำมดนซสโตลคต�ำกวำ 140

มม.ปรอท5 ทส�ำคญคอมผลแทรกซอนจำกกำรรกษำมำกกวำ แตในผปวยทมปจจยเสยงอน เชน albuminuria

อำยนอย กำรตงเปำหมำยใหควำมดนโลหตไมเกน 130/80 มม.ปรอท ท�ำได หำกสำมำรถคมโดยกำรใชยำ

ทไมซบซอน หรอยำทมผลขำงเคยงนอย

หลงกำรปรบเปลยนพฤตกรรมถำควำมดนโลหตยงสงเกนเปำหมำยใหพจำรณำใชยำตอไปน2,6

- Angiotensin converting enzyme inhibitor (ACEI)

- Angiotensin II receptor blocker (ARB)

- Diuretics (low dose) ไดแก hydrochlorothiazide 12.5-25 มก./วน

- Calcium-channel blocker

- Beta-blocker

ACEI เปนยำทเลอกใชส�ำหรบผปวยทม diabetic nephropathy เลอกใช ARB เมอไมสำมำรถใช

ACEI ได เนองจำกเกดผลขำงเคยง กำรใช ACEI หรอ ARB ตองตดตำมระดบ serum potassium และ serum

creatinine ในระยะแรกทเรมยำ (คณภำพหลกฐำนระดบ 1, น�ำหนกค�ำแนะน�ำ ++)

ACEI และ ARB มประสทธภำพในกำรลดควำมดนโลหตใกลเคยงกน แต ARB มผลขำงเคยงเรองกำร

ไอนอยกวำ ACEI

Calcium-channel blocker อำจท�ำใหบวม แตมประสทธภำพในกำรลดควำมดนโลหตไดด ควรเลอกใช

ยำทออกฤทธยำว

Beta-blocker เลอกใชในผปวยทม tachyarrhythmias

กำรบรหำรยำ สำมำรถเลอก 1 ขนำนใหเปนยำกอนนอน หำกไมมขอหำมตอยำชนดนนๆ ท�ำใหลดกำร

เกด macrovascular events7

กำรควบคมควำมดนโลหตในผปวยเบำหวำนมกตองใชยำมำกกวำ 1 ขนำน สำมำรถให low dose

diuretics กบ ACEI ไดโดยมกำรศกษำวำลดโรคแทรกซอนทำง microvascular และ macrovasuclar ได

(ADVANCE) เชนเดยวกบกำรใช CCB รวมกบ ACEI แตไมแนะน�ำใหใช ACEI รวมกบ ARB

ระดบไขมนในเลอด

LDL-C4,8

ผปวยเบำหวำนอำยตงแต 40 ปขนไป ควรเรมยำ moderate intensity statin รวมกบกำรปรบ

เปลยนพฤตกรรมชวตโดยมเปำหมำยคอระดบ LDL-C <100 มก./ดล.หรอ LDL-C ลดลงจำกคำเรมแรกกอนได

รบยำอยำงนอยรอยละ 30 ยกเวนผทมระดบ LDL-C ตงแต 190 มก./ดล. ขนไป ใหเรม statin ทท�ำใหระดบ

LDL-C ลดลงจำกคำเรมแรกกอนไดรบยำอยำงนอยรอยละ 50 หำกระดบ LDL-C ยงไมถงเปำหมำย ใหเพม

ขนำดยำ statin ถำไมสำมำรถเพมขนำด statin ไดอำจพจำรณำเพมยำกลม non-statin ไดแก ezetimibe

หรอ cholestyramine (คณภำพของหลกฐำนระดบ 1, น�ำหนกค�ำแนะน�ำ ++)


ผปวยเบำหวำนอำยนอยกวำ 40 ปทมปจจยเสยงอน ตงแต 2 อยำงขนไป ไดแก สบบหร ควำมดน

โลหตสง ประวตครอบครวมโรคหลอดเลอดหวใจกอนวยอนควร มอลบมนนเรย ควรไดรบค�ำแนะน�ำกำรปรบ

เปลยนพฤตกรรมชวต โดยมระยะเวลำในกำรปรบเปลยนพฤตกรรมชวต 3-6 เดอน หำกหลงกำรปรบเปลยน

พฤตกรรมชวตแลว ระดบ LDL-C ยง >100 มก./ดล. พจำรณำใหยำกลม statin โดยมเปำหมำยคอระดบ

LDL-C <100 มก./ดล. (คณภำพของหลกฐำนระดบ 4, น�ำหนกค�ำแนะน�ำ +)

ผปวยเบำหวำนอำยนอยกวำ 40 ปทมปจจยเสยงเพยงอยำงเดยวหรอไมม อำจไมจ�ำเปนตองเรมยำ

ลดระดบ LDL-C แตตองเนนกำรปรบเปลยนพฤตกรรมชวต โดยมระยะเวลำในกำรปรบเปลยนพฤตกรรม 3-6

เดอน ถำหลงกำรปรบเปลยนพฤตกรรมชวตแลว ระดบ LDL-C >100 มก./ดล. อำจพจำรณำใหยำกลม statin

โดยมเปำหมำยคอระดบ LDL-C <100 มก./ดล. (คณภำพของหลกฐำนระดบ 4, น�ำหนกค�ำแนะน�ำ +/-)

ผปวยเบำหวำนทไดรบ statin แลว แตระดบ non-HDL-C ยงเกนเปำหมำย (<130 มก./ดล.ส�ำหรบ

กำรปองกนแบบปฐมภม หรอ <100 มก./ดล.ส�ำหรบกำรปองกนแบบทตยภม) ใหพจำรณำเพม intensity ของ

statin กอน หำก non-HDL-C ยงไมไดตำมเปำหมำย จงพจำรณำเพมยำกลม fibrates (คณภำพของหลกฐำน

ระดบ 3, น�ำหนกค�ำแนะน�ำ +)

HDL-C และ triglyceride4,8,9

เนนกำรลดน�ำหนก ออกก�ำลงกำย และควบคม อำหำรขำว แปง และน�ำตำลมำกขน

งดกำรดมเครองดมแอลกอฮอลในผทมระดบ triglyceride สง

ในกรณระดบ triglyceride ในเลอด ³500 มก./ดล. ใหพจำรณำเรมยำกลม fibrate หรอ niacin

เพอปองกนกำรเกดตบออนอกเสบ (คณภำพหลกฐำนระดบ 2, น�ำหนกค�ำแนะน�ำ ++)

ในกรณระดบ triglyceride ในเลอดนอยกวำ 500 มก./ดล. กำรใหยำกลม fibrate หรอ niacin รวม

กบ statin มหลกฐำนเชงประจกษวำไมมประสทธผลเพมเตมเมอเปรยบเทยบกบกำรใหยำ statin อยำงเดยว

ยกเวนผทมระดบ triglyceride ³200 มก./ดล. รวมกบระดบไขมน HDL-C <35 มก./ดล.อำจลดควำมเสยงตอ

กำรเกดโรคหวใจและหลอดเลอดได (คณภำพหลกฐำนระดบ 3, น�ำหนกค�ำแนะน�ำ +)

ระดบนำาตาลในเลอด10,11 (คณภำพหลกฐำนระดบ 2, น�ำหนกค�ำแนะน�ำ ++)

โดยทวไป ควรควบคมใหระดบ A1C ต�ำกวำ 6.5% หรอ 7.0%

ระดบ A1C อำจสงกวำ 7% แตไมควรเกน 8.5% ในกรณ

- มประวตเกดภำวะน�ำตำลต�ำในเลอดอยำงรนแรงบอยๆ

- ผสงอำยทไมสำมำรถดแลตนเองได

- มโรคเรอรงรวมหลำยโรค

- คำดวำมชวตไมนำน (short life expectancy)

การสบบหร

เนนไมใหสบบหรและหลกเลยงกำรอยในททมควนบหรมำกเปนประจ�ำ

ผปวยทก�ำลงสบบหรและไมสำมำรถเลกได ตองหำมำตรกำรชวยใหหยดสบบหร (คณภำพหลกฐำน

ระดบ 1, น�ำหนกค�ำแนะน�ำ ++)


การให antiplatelet

พจำรณำให antiplatelet ในผปวยเบำหวำนทงชำยและหญงทอำยมำกกวำหรอเทำกบ 50 ป

ทมปจจยเสยงของโรคหวใจและหลอดเลอดรวมดวยอยำงนอยหนงอยำง4 ไดแก ประวตโรคหวใจและ

หลอดเลอดในครอบครว ควำมดนโลหตสง สบบหร ระดบไขมนในเลอดผดปกต หรอม albuminuria (คณภำพ

หลกฐำนระดบ 4, น�ำหนกค�ำแนะน�ำ ±)

ขนำดของ antiplatelet คอ aspirin 75-162 มก./วน (คณภำพหลกฐำนระดบ 1, น�ำหนกค�ำแนะน�ำ ++)

การปองกนระดบทตยภม (Secondary prevention)ส�ำหรบผปวยทมประวตเปนโรคหลอดเลอดหวใจและสมองแลว กำรควบคมระดบน�ำตำลในเลอดอยำง

เขมงวดตองระวงไมใหเกดผลขำงเคยง4,10,11 กำรควบคมปจจยเสยงอนๆ อยำงเขมงวดมควำมจ�ำเปนและไดผล

คมคำ2 (คณภำพหลกฐำนระดบ 1, น�ำหนกค�ำแนะน�ำ ++) มกำรศกษำพบวำกำรใชยำ SGLT-2 inhibitor12,

GLP-1 receptor agonist13 สำมำรถลดกำรเกดโรคหวใจและหลอดเลอดซ�ำได

ระดบควำมดนโลหต ระดบควำมดนโลหตทเหมำะสมคอ <140/90 มม.ปรอท แตไมควรใหควำมดน

ซสโตลคต�ำกวำ 120 มม.ปรอท13,14 ยำทควรให เชนเดยวกบกำรปองกนระดบปฐมภม กำรใช beta-blocker

มขอบงชมำกขน

ระดบไขมนในเลอด4,8

ผปวยเบำหวำนทก�ำลงเกด acute vascular events เชน acute coronary syndrome หรอผปวย

clinical ASCVD ทม acute vascular events ภำยในระยะเวลำ 12 เดอน ควรให high intensity statin

โดยก�ำหนดเปำหมำยใหระดบ LDL-C <70 มก./ดล. หรอ LDL-C ลดลงจำกคำเรมแรกกอนไดรบยำอยำงนอย

รอยละ 50 ในกรณทไมสำมำรถทนตอยำได หรอ อำยมำกกวำ 75 ป หรอ เคยมเลอดออกในสมอง หรอ

เสยงตอปญหำปฏกรยำระหวำงยำ หรอ ผปวยไตเสอมระยะ 3B-5 ควรให moderate intensity statin

หำกยงไมสำมำรถบรรลเปำหมำยทระดบ LDL-C <70 มก./ดล. หรอ LDL-C ลดลงจำกคำเรมแรกอยำงนอย

รอยละ 50 ภำยในระยะเวลำ 3 เดอน จงพจำรณำเพมยำกล ม non-statin ไดแก ezetimibe หรอ

cholestyramine (คณภำพของหลกฐำนระดบ 1, น�ำหนกค�ำแนะน�ำ ++)

ผปวยเบำหวำนทม vascular events ครงลำสดนำนกวำระยะเวลำ 12 เดอน เชน ผปวย stable

coronary artery disease ควรให moderate หรอ high intensity statin โดยก�ำหนดเปำหมำยใหระดบ

LDL-C <70 มก./ดล. หรอ LDL-C ลดลงจำกคำเรมแรกอยำงนอย รอยละ 50 (คณภำพของหลกฐำนระดบ 2,


ผปวยเบำหวำนทเปนโรคสมองขำดเลอดหรอสมองขำดเลอดชวครำวทไมไดเกดจำกลมเลอดจำก

หวใจและมระดบ LDL-C >100 มก./ดล. ควรไดรบกำรรกษำดวย high intensity statin (คณภำพของหลกฐำน

ระดบ 2, น�ำหนกค�ำแนะน�ำ ++) ส�ำหรบผปวยกลมดงกลำวทมระดบ LDL-C <100 มก./ดล. นำจะใหกำรรกษำ

ดวย moderate หรอ high intensity statin (คณภำพของหลกฐำนระดบ 3, น�ำหนกค�ำแนะน�ำ +)

ส�ำหรบระดบ HDL-C และ triglyceride เชนเดยวกบในกำรปองกนระดบปฐมภม (คณภำพหลกฐำน



การให antiplatelet ขนำดของ antiplatelet คอ aspirin 75-162 มก./วน เชนเดยวกบกำรปองกนระดบปฐมภม

หำกผปวยไมสำมำรถทน aspirin ได ใหพจำรณำ antiplatelet ตวอน เชน clopidogrel (คณภำพ


เอกสารอางอง1. Gaede P, Lund-Anderseo H, parving HH, Pedersen O. Effect of a multifactorial intervention

on mortality in type 2 diabetes. N Engl J Med 2008; 358: 580-91.

2. Li R, Zhang P, Barker LE, Chowdhury FM, Zhang X. Cost-effectiveness of interventions to

prevent and control diabetes mellitus: a systematic review. Diabetes Care 2010; 33:

1872-94.

3. Wackers FJ, Young LH, lnzucchi SE, Chyun DA, Davey JA, Barrett Ej, et al. Detection of

silent myocardial ischemia in asymptomatic diabetic subjects: the DIAD study. Diabetes

Care 2004; 27: 1954-61.


Care 2017; 40 (Suppl 1): S75-S87.

5. The ACCORD Study Group. Effects of intensive blood-pressure control in type 2 diabetes

mellitus. New Engl J Med 2010; 362: 1575-85.

6. แนวทำงกำรรกษำโรคควำมดนโลหตสงในเวชปฏบตทวไป พ.ศ. 2558 โดยสมำคมควำมดนโลหตสง

แหงประเทศไทย. Thai Hypertension Society: Guidelines in the treatment of hyper-tension

2015.

7. Hermida RC, Mojon A, Ayara DE, Fernandes JR. Influence of time of day of blood pressure

lowering treatment on cardiovascular risk in hypertensive patients with type 2 diabetes.

Diabetes Care 2011; 34: 1270-6.

8. แนวทำงเวชปฏบตกำรใชยำรกษำภำวะไขมนผดปกตเพอปองกนโรคหวใจและหลอดเลอด พ.ศ.๒๕๕๙.

รำชวทยำลยอำยรแพทยแหงประเทศไทย 2559.

9. The ACCORD Study Group. Effects of combination lipid therapy in type 2 diabetes

mellitus. N Eng J Med 2010; 362: 1563-74.

10. Skyler JS, Bergenstal R, Bonow RO, Buse J, Deedwania P, Gale EAM. Intensive glycemic

control and the prevention of cardiovascular events: Implications of the ACCORD,

ADVANCE and VA Diabetes Trials. A position statement of the American Diabetes

Association and the scientific statement of the American College of Cardiology

Foundation and the American Heart Association. Circulation 2009; 119: 351-7.


11. Greenfield S, Billimek J, Pellegrini F, Franciosi M, Berardis GD, Nicolucci A, et al.

Comorbidity affects the relationship between glycemic control and cardiovascular

outcomes in diabetes. A cohort study. Ann Intern Med 2009; 151: 854-60.

12. Zinman B, Wanner C, Lachin JM, Fitchett D, Bluhmki E, Hantel S, et al. Empagliflozin,

cardiovascular outcomes and mortality in type 2 diabetes. N Engl J Med 2015; 373:

2117-28.

13. Marso S, Daniels GH, Frandsen KB, Kristensen P, Mann JFE, Nissen SE. Liraglutide and

cardiovascular outcomes in type 2 diabetes. N Eng J Med 2016; 375: 311-22.

14. Cooper-DeHoff RM, Gong Y, Handberg EM, Bavry AA, Denardo SJ, Bakris GL. Tight blood

pressure control and cardiovascular outcomes among hypertensive patients with

diabetes and coronary artery disease. JAMA 2010; 304: 61-8.

15. Anderson RJ, Bahn GD, Moritz TE, Kaufman D, Abraira C, Duckworth W, et al. Blood

pressure and cardiovascular disease risk in the Veterans Affairs Diabetes Trial (VADT).

Diabetes Care 2011; 34: 34-8.


แผลทเทำเปนสำเหตทพบบอยทสดของกำรตดขำหรอเทำ (lower limb amputation) ทไมไดมสำเหต

จำกอบตเหต กำรเกดแผลทเทำและกำรถกตดขำหรอเทำในผปวยเบำหวำนเปนผลจำกปจจยเสยงหลำย

ประกำรรวมกน1-4 ดงนนแนวทำงกำรปฏบตในกำรดแลรกษำเทำจงมควำมส�ำคญมำกในกำรปองกนกำรเกด

แผลทเทำและกำรถกตดขำหรอเทำ

คำาแนะนำาทวไปเกยวกบการดแลเทาในผปวยเบาหวาน2,4,5

กำรดแลรกษำเทำทมประสทธภำพ ตองอำศยควำมรวมมอระหวำงผปวยและบคลำกรทำงกำรแพทย

ทกดำนทเกยวของ โดยจะตองรวมกนก�ำหนดแนวทำงกำรดแลและรกษำเทำทเหมำะสม (คณภำพหลกฐำน

ระดบ 1, น�ำหนกค�ำแนะน�ำ ++)6

ผปวยเบำหวำนทกรำยควรไดรบกำรตรวจประเมนเทำโดยละเอยดอยำงนอยปละครง ผปวยทม

ควำมเสยงระดบปำนกลำงขนไป ควรท�ำกำรตรวจประเมนซ�ำทก 3-6 เดอน7 ควรด�ำเนนกำรโดยแพทยหรอ

บคลำกรทผำนกำรฝกอบรม (คณภำพหลกฐำนระดบ 1, น�ำหนกค�ำแนะน�ำ ++)

กำรตรวจเทำผปวยเบำหวำน ควรประเมนลกษณะภำยนอกของเทำรวมถงเทำผดรป ประเมนปลำย

ประสำทโดยใช monofilament น�ำหนก 10 กรม คล�ำชพจรทเทำ และตรวจรองเทำของผปวย7 (คณภำพ


ควรใหควำมรเกยวกบปญหำกำรเกดแผลทเทำ รวมทงกำรปองกนและกำรดแลตนเองแกผปวยเบำ

หวำนทกรำย ตงแตแรกวนจฉยโรคเบำหวำนและควรท�ำอยำงตอเนอง โดยเฉพำะผปวยเบำหวำนทมควำมเสยง

ตอกำรเกดแผลทเทำ7-9 (คณภำพหลกฐำนระดบ 1, น�ำหนกค�ำแนะน�ำ ++) (ดรำยละเอยดกำรใหค�ำแนะน�ำกำร

ปฏบตตวทวไปส�ำหรบผปวยเบำหวำนเพอปองกนกำรเกดแผลทเทำ ในภำคผนวก 2)

ผปวยทมปญหำหลอดเลอดแดงสวนปลำยทขำตบ (peripheral arterial disease) จนมอำกำร

ของขำขำดเลอด อำจตองพจำรณำใหกำรรกษำดวยกำรผำตดเปลยนเสนทำงของเลอด (arterial bypass

surgery)3,5 (คณภำพหลกฐำนระดบ 4, น�ำหนกค�ำแนะน�ำ +)

ปจจยเสยงตอการเกดแผลทเทาและการถกตดขาหรอเทาในผปวยเบาหวาน1-6,10,11

ประวตเคยมแผลทเทำหรอถกตดขำหรอเทำมำกอน (คณภำพหลกฐำนระดบ 1)

มภำวะแทรกซอนทปลำยประสำทจำกเบำหวำน (คณภำพหลกฐำนระดบ 1)

มหลอดเลอดสวนปลำยทขำตบ (คณภำพหลกฐำนระดบ 1)

บททแนวทางการตรวจคน การปองกน

และการดแลรกษาปญหาทเทาจากเบาหวาน

13


มจอตำผดปกตจำกเบำหวำนและสำยตำเสอม (คณภำพหลกฐำนระดบ 1)

เทำผดรป (foot deformities) (คณภำพหลกฐำนระดบ 2)

หนงแขง (callus) ใตฝำเทำ (คณภำพหลกฐำนระดบ 2)

เลบผดปกต (คณภำพหลกฐำนระดบ 2)

รองเทำไมเหมำะสม (คณภำพหลกฐำนระดบ 2)

พฤตกรรมกำรดแลเทำทไมถกตอง (คณภำพหลกฐำนระดบ 2)

ระยะเวลำทเปนโรคเบำหวำนมำกกวำ 10 ป (คณภำพหลกฐำนระดบ 2)

ระดบน�ำตำลในเลอดขณะอดอำหำรสง (คณภำพหลกฐำนระดบ 2)

ระดบ A1C สง (คณภำพหลกฐำนระดบ 2)

อำยมำก (คณภำพหลกฐำนระดบ 2)

เพศชำย (คณภำพหลกฐำนระดบ 2)

สบบหร (คณภำพหลกฐำนระดบ 2)

มภำวะแทรกซอนทไตจำกเบำหวำน (คณภำพหลกฐำนระดบ 2)

การจำาแนกระดบความเสยงตอการเกดแผลทเทา2

ระดบควำมเสยงตอกำรเกดแผลทเทำแบงไดเปน

มควำมเสยงต�ำ หมำยถง ผปวยเบำหวำนไมมแผลทเทำขณะประเมน ไมมประวตกำรมแผลทเทำ

หรอกำรถกตดตดขำ/เทำ/นวเทำ ผวหนงและรปเทำปกต ผลกำรประเมนกำรรบควำมรสกในกำรปองกน

ตนเองทเทำและชพจรเทำปกต

มควำมเสยงปำนกลำง หมำยถง ผปวยเบำหวำนทไมมประวตกำรมแผลทเทำหรอถกตดขำ/เทำ/นว

เทำ และไมมเทำผดรป แตตรวจพบกำรรบควำมรสกในกำรปองกนตนเองทเทำผดปกต และ/หรอชพจรเทำเบำ

ลง หรอตรวจ ABI <0.9

มควำมเสยงสง หมำยถง ผปวยเบำหวำนทมประวตมแผลทเทำหรอถกตดขำ/เทำ/นวเทำ หรอม

ควำมเสยงปำนกลำงรวมกบพบเทำผดรป

แนวทางการปฏบตในการปองกนการเกดแผลทเทา2,3

แนวทำงปฏบตทวไปส�ำหรบทกกลมควำมเสยง (แผนภมท 1)

ใหควำมรแกผปวยเกยวกบกำรดแลเทำทวไป และเนนใหผปวยตระหนกถงประโยชนทจะไดรบจำก

กำรดแลเทำทด (น�ำหนกค�ำแนะน�ำ ++)

แนะน�ำใหผปวยดแลเทำตวเอง (self-foot care) อยำงถกตอง เพอลดโอกำสหรอควำมเสยงทผปวย

จะไดรบบำดเจบ หรออนตรำยทเทำโดยไมจ�ำเปน (น�ำหนกค�ำแนะน�ำ ++)

ดรำยละเอยด กำรใหค�ำแนะน�ำกำรปฏบตตวทวไปส�ำหรบผปวยเบำหวำนเพอปองกนกำรเกดแผลทเทำ

ในภำคผนวก 2


แผนภมท 1. กำรตรวจคดกรองและดแลผปวยเบำหวำนทมควำมเสยงตอกำรเกดภำวะแทรกซอนทเทำ

ผปวยเบาหวาน

ซกประวตและตรวจเทาเพอประเมนความเสยงตอการเกดแผลทเทา

- ประวต: เคยมแผลทเทำหรอถกตดขำ/เทำ/นวเทำ

- ส�ำรวจลกษณะภำยนอก : แผล เทำผดรป ผวหนงและเลบผดปกตหรอไม

- ประเมนกำรรบควำมรสกในกำรปองกนตนเองทเทำ: ตรวจดวย 10 g-monofilament 4 จด

- ประเมนหลอดเลอดทเลยงขำ: ถำมอำกำรปวดขำ claudication คล�ำชพจรทเทำ หรอตรวจ ABI

กลมเสยง พบแผลทเทา

ความเสยงต�า

ไมพบปจจยเสยง ไดแก

- ไมมประวตแผลทเทำ

หรอถกตดขำ/เทำ/นวเทำ

- ผวหนงและรปเทำปกต

- ผลกำรประเมนกำรรบ

ควำมรสกทเทำปกต

- ชพจรทเทำปกตหรอ

ตรวจ ABI ≥0.9

ขอควรปฏบต

- ใหควำมรผปวยในเรอง

กำรตรวจและดแลเทำ

ดวยตนเอง

- ตดตำมพฤตกรรมกำร

ดแลเทำของผปวย

- ควบคมระดบน�ำตำล

และไขมนในเลอด

ควำมดนโลหตใหอย

ในเกณฑทเหมำะสม

- งดสบบหร

- นดตรวจเทำอยำง

ละเอยด


ปฏบตเชนเดยวกบควำมเสยงต�ำ

รวมกบ

- สงพบแพทยเชยวชำญ

วนจฉยเพมเตมในกรณ

ทพบชพจรทเทำเบำลง

หรอตรวจ ABI <0.9

- พจำรณำอปกรณเสรม

รองเทำหรอรองเทำ

ทเหมำะสม


ละเอยดทก 6 เดอน

ความเสยงปานกลาง

ไมมประวตแผลทเทำหรอ

ถกตดขำ/เทำ/นวเทำและ

ไมมเทำผดรป แตตรวจพบ

- ผลกำรประเมนกำรรบ

ควำมรสกทเทำผดปกต

และ/หรอ

- ชพจรทเทำเบำลง หรอ

ตรวจ ABI <0.9

ความเสยงสง

- เคยมประวตแผลทเทำ

หรอถกตดขำ/เทำ/นวเทำ

หรอ

- มควำมเสยงปำนกลำง

รวมกบพบเทำผดรป*


ปฏบตตำมแนวทำง

กำรดแลรกษำแผลทเทำ

ในผปวยเบำหวำน

(ภำคผนวก 2)


ปฏบตเชนเดยวกบควำมเสยงต�ำ

รวมกบ

- สงพบทมแพทย

เชยวชำญ

- พจำรณำตดรองเทำพเศษ


ละเอยดทก 3 เดอน แผลหาย

*ในกรณทตรวจพบเทำผดรปแตผลกำรประเมนกำรรบควำมรสกทเทำปกต ใหสงพบแพทยเพอวนจฉยเพมเตม


ตดตำมพฤตกรรมกำรดแลเทำของผปวย (น�ำหนกค�ำแนะน�ำ ++)

ควบคมระดบน�ำตำลในเลอด ระดบไขมนในเลอด และควำมดนโลหต ใหไดตำมเปำหมำยหรอ

ใกลเคยง (น�ำหนกค�ำแนะน�ำ ++) และ

งดสบบหร (น�ำหนกค�ำแนะน�ำ ++)

แนวทางปฏบตเพมเตมสำาหรบกลมทมความเสยงตำา ตรวจเทำอยำงละเอยดปละ 1 ครง (น�ำหนกค�ำแนะน�ำ ++)

ถำผลกำรตรวจเทำมกำรเปลยนแปลง ประเมนระดบควำมเสยงใหม (น�ำหนกค�ำแนะน�ำ ++)

แนวทางปฏบตเพมเตมสำาหรบกลมทมความเสยงปานกลาง สงพบแพทยเชยวชำญวนจฉยเพมเตมในกรณทตรวจพบชพจรเทำเบำลง หรอตรวจ ABI <0.9


พจำรณำอปกรณเสรมรองเทำทเหมำะสมหรอรองเทำทเหมำะสม (น�ำหนกค�ำแนะน�ำ ++)

เนนกำรใหผปวยดแลเทำดวยตนเองอยำงถกตองเพมขน (น�ำหนกค�ำแนะน�ำ ++)

ส�ำรวจเทำผปวยทกครงทมำตรวจตำมนด ถำผลกำรตรวจเทำมกำรเปลยนแปลง ประเมนระดบ

ควำมเสยงใหม (น�ำหนกค�ำแนะน�ำ ++)

นดตรวจเทำอยำงละเอยดทก 6 เดอน (น�ำหนกค�ำแนะน�ำ ++)

แนวทางปฏบตเพมเตมสำาหรบกลมทมความเสยงสง สงพบทมแพทยเชยวชำญกำรดแลรกษำโรคเบำหวำนและ/หรอกำรดแลเทำระดบสงขน (น�ำหนกค�ำ

แนะน�ำ ++) ทมผเชยวชำญประกอบดวย แพทยผเชยวชำญโรคเบำหวำน และ/หรอ ศลยแพทย ศลยแพทย

ออรโธปดกส แพทยเวชศำสตรฟนฟ และพยำบำลทมควำมช�ำนำญในกำรดแลแผลเบำหวำน

ควรพจำรณำตดรองเทำพเศษทเหมำะสมกบปญหำทเกดขนทเทำ12 (คณภำพหลกฐำนระดบ 1, น�ำ

หนกค�ำแนะน�ำ ++)

เนนกำรใหผปวยดแลเทำดวยตนเองอยำงถกตองและเขมงวด (น�ำหนกค�ำแนะน�ำ ++)

ส�ำรวจเทำผปวยทกครงทมำตรวจตำมนด (น�ำหนกค�ำแนะน�ำ ++)

นดตรวจเทำอยำงละเอยดทก 3 เดอนหรอถขนตำมควำมจ�ำเปน (น�ำหนกค�ำแนะน�ำ ++)

การตรวจเทาอยางละเอยด ตรวจเทำทวทงเทำ (หลงเทำ ฝำเทำ สนเทำ และซอกนวเทำ) วำมแผลเกดขนหรอไม (น�ำหนกค�ำ

แนะน�ำ ++)

ตรวจผวหนงทวทงเทำ (หลงเทำ ฝำเทำ และซอกนวเทำ) โดยด สผว (ซด คล�ำ gangrene) อณหภม

ขน ผวหนงแขงหรอตำปลำ (callus) และกำรอกเสบตดเชอ รวมทงเชอรำ (น�ำหนกค�ำแนะน�ำ ++)


ตรวจเลบ โดยดวำมเลบขบ (ingrown toenail) หรอไม ดลกษณะของเลบทอำจท�ำใหเกดเลบขบได

งำย (เชน เลบงมขำงมำกเกนไป) และดรองรอยของวธกำรตดเลบวำถกตองหรอไม (น�ำหนกค�ำแนะน�ำ ++)

ตรวจลกษณะกำรผดรป (deformity) ของเทำ ซงมกเปนผลจำกกำรม neuropathy ไดแก hallux

valgus, hallux varus, claw toe, hammer toe, ปมกระดกงอกโปน (bony prominence) และ Charcot

foot นอกจำกนควรตรวจลกษณะกำรเดน (gait) ลกษณะกำรลงน�ำหนก และกำรเคลอนไหว (mobility) ของ

ขอเทำและขอนวเทำ (น�ำหนกค�ำแนะน�ำ ++)

ตรวจกำรรบควำมรสกดวยกำรถำมอำกำรของ neuropathy เชน ชำ เปนเหนบ ปวด (น�ำหนก

ค�ำแนะน�ำ ++) ตรวจ ankle reflex (น�ำหนกค�ำแนะน�ำ ++) และตรวจดวยสอมเสยง ควำมถ 128 เฮรทซ

(น�ำหนกค�ำแนะน�ำ ++) หรอดวย Semmes-Weinstein monofilament ขนำด 5.07 หรอน�ำหนก 10 กรม

(น�ำหนกค�ำแนะน�ำ ++) ซงทงกำรตรวจดวยสอมเสยง และ monofilament มควำมไวและควำมจ�ำเพำะสงใน

กำรประเมนควำมเสยงตอกำรเกดแผลทเทำและไมแตกตำงกน1,13-15 (คณภำพหลกฐำนระดบ 1) ดรำยละเอยด

วธกำรตรวจและกำรแปลผลในภำคผนวก 2

ตรวจกำรไหลเวยนเลอดทขำดวยกำรซกถำมอำกำรของขำขำดเลอด (claudication) คล�ำชพจรทขำ

และเทำในต�ำแหนงหลอดเลอดแดง femoral, dorsalis pedis และ posterior tibial ทง 2 ขำง (น�ำหนก

ค�ำแนะน�ำ ++) และถำเปนไปไดควรตรวจ ankle-brachial index (ABI) ในผปวยทมอำกำรและอำกำรแสดง

ของขำหรอเทำขำดเลอดและ/หรอ มควำมเสยงสงตอกำรเกดแผลทเทำหรอถกตดขำหรอเทำ (น�ำหนก

ค�ำแนะน�ำ +) กำรตรวจพบคำ ABI นอยกวำ 0.9 บงชวำมหลอดเลอดแดงตบทขำ

ประเมนควำมเหมำะสมของรองทำทผ ปวยสวม (น�ำหนกค�ำแนะน�ำ ++) ดรำยละเอยดวธกำร

ประเมนควำมเหมำะสมของรองเทำในภำคผนวก 2

แนวทางปฏบตสำาหรบผปวยเบาหวานทมแผลทเทาเมอพบผปวยมแผลทเทำเกดขนควรประเมนและใหกำรดแลรกษำ2 ดงน (ดรำยละเอยดวธกำรใน

ภำคผนวก 2)

ประเมนชนดของแผลทเทำวำเปนแผลเสนประสำทสวนปลำยเสอม (neuropathic ulcer) แผลขำด

เลอด (ischemic ulcer) แผลทเกดขนเฉยบพลน (acute ulcer) จำกกำรบำดเจบ หรอดแลเทำไมถกตอง

หรอแผลตดเชอ หรอหลำยกลไกรวมกน (น�ำหนกค�ำแนะน�ำ ++)

ท�ำควำมสะอำดแผลดวยน�ำเกลอปลอดเชอ (sterile normal saline) วนละ 2 ครง หำมใช alcohol,

betadine เขมขน, น�ำยำ Dakin, หรอ hydrogen peroxide ท�ำแผล เนองจำกมกำรระคำยเนอเยอมำก

ซงจะรบกวนกำรหำยของแผล (น�ำหนกค�ำแนะน�ำ ++)

วสดท�ำแผลแตละชนด เชน alginate, cream, debriding agent, foam, film, gauze,

hydrocolloid และ hydrogel ตำงมขอดและขอเสยตำงกน กำรเลอกใชขนกบลกษณะของแผล ลกษณะ

ของผปวยและคำใชจำยเปนส�ำคญ2 (คณภำพหลกฐำนระดบ 4, น�ำหนกค�ำแนะน�ำ+/-)

หลกเลยงมใหแผลเปยกน�ำ ถกกด หรอรบน�ำหนก (น�ำหนกค�ำแนะน�ำ ++)

ควบคมระดบน�ำตำลในเลอดใหไดตำมเปำหมำยหรอใกลเคยง (น�ำหนกค�ำแนะน�ำ ++)


หลกกำรรกษำแผลกดทบจำกเสนประสำทเสอม (neuropathic ulcer)2 ไดแก กำรลดแรงกดทแผล

โดยวธตำงๆ และกำรก�ำจดเนอตำย (คณภำพหลกฐำนระดบ 2, น�ำหนกค�ำแนะน�ำ ++)

หลกกำรรกษำแผลจำกกำรขำดเลอด (ischemic ulcer)2

- หำกตรวจพบแผลจำกกำรขำดเลอด และคล�ำชพจรไมไดหรอไมแนใจ ควรสงปรกษำแพทย

ผเชยวชำญ (คณภำพหลกฐำนระดบ 2, น�ำหนกค�ำแนะน�ำ ++)

- ไมควรท�ำ surgical debridement ในผปวยทมแผลจำกกำรขำดเลอด (dry gangrene) (คณภำพ

หลกฐำนระดบ 2, น�ำหนกค�ำแนะน�ำ --)

หลกกำรรกษำแผลเบำหวำนทมกำรตดเชอ (infected ulcer)2,18

- ส�ำหรบผ ปวยในและผ ปวยนอกทมภำวะตดเชอทเทำจำกเบำหวำนทกรำยควรปรกษำทม

ผเชยวชำญในกำร debridement รวมถงกำรดแลรกษำเทำเบำหวำน (คณภำพหลกฐำนระดบ 2,


- แนะน�ำใหผปวยนอนโรงพยำบำลในกรณทมกำรตดเชอระดบรนแรง (severe infection) หรอม

กำรตดเชอระดบปำนกลำง (moderate infection) รวมกบมภำวะแทรกซอน เชน หลอดเลอด

แดงอดตน หรอผปวยทไมมผดแลทบำน ผปวยทไมสำมำรถปฏบตตำมค�ำแนะน�ำในกำรรกษำ

แบบผปวยนอก ไมวำเกดจำกปจจยทำงดำนจตใจหรอสงคม หรอผปวยทไดรบกำรรกษำแบบ

ผปวยนอกแตอำกำรไมดขน (คณภำพหลกฐำนระดบ 3, น�ำหนกค�ำแนะน�ำ ++)

- กำรเพำะเชอไมมควำมจ�ำเปนหำกมกำรตดเชอเลกนอย ส�ำหรบแผลตดเชอระดบปำนกลำงขนไป

ควรเกบเพำะเชอกอนเรมใหยำปฏชวนะ (คณภำพหลกฐำนระดบ 3, น�ำหนกค�ำแนะน�ำ ++) และ

สงทสงตรวจควรไดจำกเนอเยอชนลก ซงไดมำจำกกำร biopsy, aspiration หรอ curettage

หลงจำกกำรท�ำควำมสะอำดและ debridement แลว ไมใชกำร swab จำกแผลไปตรวจซงจะไม

แมนย�ำ (คณภำพหลกฐำนระดบ 2, น�ำหนกค�ำแนะน�ำ ++)

- แพทยควรนกถงกำรตดเชอทกระดกหรอขอ (osteomylelitis) ในกรณแผลตดเชอลกและ/หรอ

ขนำดใหญ (probe-to-bone test ใหผลบวก) โดยเฉพำะทเปนเรอรงและต�ำแหนงอยบรเวณ

ขอหรอปมกระดก (bony prominence) (คณภำพหลกฐำนระดบ 2, น�ำหนกค�ำแนะน�ำ ++)

การปองกนการเกดแผลซำา2

ผปวยทมประวตเปนแผลมำกอน มโอกำสทจะเกดแผลซ�ำสง ควรใหควำมรผ ปวยในกำรดแลตนเอง

และใหกำรดแลปองกนทเหมำะสม (คณภำพหลกฐำนระดบ 2, น�ำหนกค�ำแนะน�ำ ++)

แนวทำงปฏบตในกำรปองกนกำรเกดแผลซ�ำ และกำรตดขำ เหมอนแนวทำงปฏบตส�ำหรบกลมทม

ควำมเสยงสง โดยมเพมเตมดงน

ท�ำกำรผำตดแกไขปญหำเทำผดรป ในกรณทมควำมผดปกตทนวเทำหรอเทำผดรปมำกๆ ควรท�ำกำร

ผำตด เพอแกไขและลดควำมเสยงตอกำรเกดแผล

ใหกำรดแลสขภำพจตของผปวย นอกจำกสภำวะทำงจตของผปวยจะสมพนธกบกำรหำยของแผล

แลว ยงพบวำภำวะซมเศรำมควำมสมพนธกบกำรเกดแผลซ�ำ19


เอกสารอางอง1. Crawford F, lnkster M, Kleijnen J, Fahey T. Predicting foot ulcers in patients with diabetes:

a systematic review and meta-analysis. QJM 2007; 100: 65-86.

2. แนวทำงเวชปฏบตกำรปองกนและดแลรกษำผปวยเบำหวำนทมภำวะแทรกซอนทเทำ. สถำบนวจยและ

ประเมนเทคโนโลยทำงกำรแพทย กรมกำรแพทย กระทรวงสำธำรณสข. พมพครงท 1. กนยำยน 2556.

www.dms.moph.go.th/imrta.

3. Mclntosch A, Peters JR, Young RJ. Prevention and management of foot problems in type

2 diabetes: Clinical guidelines and evidence 2003. (full NICE guideline). Sheffield:

University of Sheffield. www.nice.org.uk.

4. Sriussadaporn S, Mekanandha P, Vannasaeng S, Nitiyanant W, Komoltri C, Ploybutr S.

Factors associated with diabetic foot ulceration in Thailand : a case-control study. Diabet

Med 1997; 14: 50-6.

5. American Diabetes Association. Standards of medical care in diabetes--2017. Diabetes

Care. 2017; 40 (Suppl 1): S88-S98.

6. Donohoe ME, Fletton JA, Hook A, Powell R, Robinson I, Stead JW, et al. Improving foot

care for people with diabetes mellitus-a randomized controlled trial of an integrated

care approach. Diabet Med 2000; 17: 581-7.

7. Bakker K, Apelqvist J, Schaper NC, International Working Group on Diabetic Foot Editorial

B. Practical guidelines on the management and prevention of the diabetic foot 2011.

Diabetes Metab Res Rev 2012; 28 (Suppl 1): 225-31.

8. Dorresteijn JA, Kriegsman DM, Assendelft WJ, Valk GD. Patient education for preventing

diabetic foot ulceration. Cochrane Database Syst Rev. 2012; 10: CD001488.

9. Litzelman DK, Slemenda CW, Langefeld CD, Hays LD, Welch MA, Bild DE, et al. Reduction

of lower extremity clinical abnormalities in patients with non-insulin dependent

diabetes. Ann lntern Med 1993; 119: 36-41.

10. Monteiro-Soares M, Boyko EJ, Ribeiro J, Ribeiro I, Dinis-Ribeiro M. Predictive factors for

diabetic foot ulceration: a systematic review. Diabetes Metab Res Rev 2012; 28: 574-600.

11. Sriussadaporn S, Ploybutr S, Nitiyanant W, Vannasaeng S, Vichayanrat A. Behavior in

self-care of the foot and foot ulcers in Thai non-insulin dependent diabetes mellitus.

J Med Assoc Thai 1998; 81: 29-36.

12. Reiber GE, Smith DG, Wallace C, Sullivan K, Hyayes S, Vath C, et al. Effect of therapeutic

footwear on foot re-ulceration in patients with diabetes. A randomized controlled trial.

JAMA 2002; 287: 2552-9.


13. Bracewell N, Game F, Jeffcoate W, Scammell BE. Clinical evaluation of a new device in

the assessment of peripheral sensory neuropathy in diabetes. Diabet Med 2012; 29:

1553-5.

14. Pham H, Armstrong DG, Harvey C, Harkless LB, Giurini JM, Veves A. Screening techniques

to identify people at high risk for diabetic foot ulceration: a prospective multicenter

trial. Diabetes Care 2000; 23: 606-11.

15. อรรถสทธ ศรสบต, สมเกยรต โพธสตย, อรณ ไทยะกล. กำรตรวจกำรสญเสยกำรรบควำมรสกทเทำใน

ผปวยเบำหวำนดวยเสนใยสงเครำะห : กำรทบทวนอยำงเปนระบบ. สถำบนวจยและประเมนเทคโนโลย

ทำงกำรแพทย กรมกำรแพทย กระทรวงสำธำรณสข. พมพครงท 1. 2556.

16. กลภำ ศรสวสด, สทน ศรอษฎำพร. กำรดแลรกษำและปองกนแผลทเทำในผปวยเบำหวำน. ใน : สทน

ศรอษฎำพร, วรรณ นธยำนนท, บรรณำธกำร. โรคเบำหวำน Diabetes Mellitus. พมพครงท 1.

กรงเทพมหำนคร : เรอนแกวกำรพมพ 2548; 583-608.

17. Klein R, Levin M, Pfeifer M Rith-Najarian SJ. Detection and treatment of foot complications.

In : Mazze RS, Strock ES, Simonson GD, Bergenstal RM, eds. Staged Diabetes

Management a Systematic Approach, 2nd ed. West Sussex: John Wiley & Sons 2004;

353-65.

18. Lipsky BA, Berendt AR, Cornia PB, Pile JC, Peters EJ, Armstrong DG, et al. 2012 Infectious

Diseases Society of America clinical practice guideline for the diagnosis and treatment of

diabetic foot infections. Clinical infectious diseases: an official publication of the

Infectious Diseases Society of America. 2012; 54: e132-73.

19. Monami M, Longo R, Desideri CM, Masotti G, Marchionni N, Mannucci E. The diabetic

person beyond a foot ulcer : healing, recurrence, and depressive symptoms. J Am

Podiatr Med Assoc 2008; 98: 130-6.


หมวด 4 เบาหวานในเดกและหญงมครรภ



เบำหวำนในเดกและวยรนไทยประกอบดวย เบำหวำนชนดท 1 (พบประมำณรอยละ 70-80) เบำหวำน

ชนดท 2 (พบประมำณรอยละ 20) และเบำหวำนชนดอนๆ (พบประมำณรอยละ 5-10)

การคดกรองส�ำหรบโรคเบำหวำนชนดท 1 ไมมกำรตรวจกำรคดกรอง

กำรคดกรองโรคเบำหวำนในเดกและวยรน เปนกำรคดกรองเพอวนจฉยโรคเบำหวำนชนดท 2 จะตรวจ

คดกรองในเดกและวยรนอำยตงแต 10 ปขนไป ทอวนและมปจจยเสยง 2 ใน 3 ขอ ตอไปน

1. มพอ แม พ หรอนอง เปนโรคเบำหวำน

2. มควำมดนโลหตสง (BP ³130/85 มม.ปรอท)

3. ตรวจรำงกำยพบ acanthosis nigricans

วธกำรคดกรองและค�ำแนะน�ำปรำกฏในแผนภมท 1 (น�ำหนกค�ำแนะน�ำ ++)

การวนจฉยเดกและวยรนทมอำกำรนำสงสยวำเปนโรคเบำหวำน ใหด�ำเนนกำรตำมแผนภมท 2 หำกตรวจพบระดบ

น�ำตำลในเลอด ³200 มก./ดล.ใหตรวจสอบวำมภำวะเลอดเปนกรดจำกเบำหวำน (diabetic ketoacidosis,

DKA) หรอไม กรณทตรวจผปวยในสถำนอนำมยควรสงตอไปยงโรงพยำบำลชมชนหรอโรงพยำบำลทวไป

เพอใหกำรวนจฉยและรกษำทนท

กำรวนจฉยโรคเบำหวำนใชเกณฑเดยวกบผใหญ (ดรำยละเอยดในบทท 2) ยกเวนกำรตรวจ OGTT ใช

ปรมำณกลโคสตำมน�ำหนกตว (ภำคผนวก 1) นอกจำกนยงมประเดนส�ำคญเกยวกบโรคเบำหวำนในเดกและ

วยรนทควรรดงน1,2,3

1. อำกำรและอำกำรแสดงของเบำหวำนในเดกและวยรน ไดแก ปสสำวะบอย ปสสำวะรดทนอน น�ำหนก

ลด อำจมคลนไส อำเจยนจำกภำวะน�ำตำลเลอดสงหรอคโตนคงในเลอด

2. ระดบน�ำตำลในเลอดทสงมำกกวำเกณฑวนจฉยทก�ำหนด ยงสงมำก ยงสนบสนนกำรวนจฉยโรคน

ควรตรวจสำรคโตนในเลอดหรอภำวะเลอดเปนกรดทนท และจ�ำเปนตองไดรบกำรรกษำอยำงรบดวน และควร

สงตอผปวยไปรบกำรดแลรกษำในวนนนทนท เพอปองกนหรอรกษำภำวะ ketoacidosis (น�ำหนก ค�ำแนะน�ำ ++)

3. เมอใหกำรวนจฉยเบำหวำนในเดกและวยร น ในรำยทมระดบน�ำตำลในเลอดสงมำกและมคโตน

ในเลอดหรอในปสสำวะ ใหเรมกำรรกษำดวยยำฉดอนซลนเพอปองกนภำวะแทรกซอน ketoacidosis กอนสง

บททการคดกรอง วนจฉย

และรกษาเบาหวานในเดกและวยรน

14


แผนภมท 1. กำรคดกรองโรคเบำหวำนชนดท 2 ในเดกและวยรน (อำย 10 ปขนไป)

หมำยเหต : เดกอำย 15 ปหรอต�ำกวำ ใหอยในควำมดแลของผเชยวชำญ และมประสบกำรณในกำรดแลเบำหวำนในเดกและวยรน

กลมเสยง

เดกและวยรนอำยตงแต 10 ปขนไป ทตรวจพบ1. อวน (น�ำหนกเมอเทยบกบน�ำหนกมำตรฐำนมำก กวำรอยละ 120) และ2. มปจจยเสยง 2 ใน 3 ขอตอไปน 2.1 มพอ แม พหรอนอง เปนโรคเบำหวำน 2.2 มควำมดนโลหตสง (BP ≥130/85 มม.ปรอท) 2.3 ตรวจรำงกำยพบ acanthosis nigricans

แนะน�ำใหลดน�ำหนกลงรอยละ 5-10 แนะน�ำและสนบสนนกำรจดกำรตนเองเพอลด

โอกำสเสยงของกำรเปนโรคเบำหวำนและหลอดเลอด ตรวจซ�ำทก 1 ป

OGTT

วนจฉยเปนเบาหวาน

ส งพบกมำรแพทยหรออำยรแพทยทวไปเพอตรวจรกษำภำวะโรคอวนและฝกทกษะกำรจดกำรตนเองเพอลดโอกำสเสยงของกำรเปนเบำหวำน

ตรวจซ�ำทก 1 ป

IGT (2-hrplasma glucose140-199 มก./ดล.)

DM (2-hr plasma glucose ≥200 มก./ดล.)

Fasting plasma glucose≥126 มก./ดล. x 2 ครง

Fasting plasma glucose<126 มก./ดล.

1. ใหควำมรเรองโภชนำกำรเพอลดน�ำหนกใหไดตำมเปำหมำย2. สงตรวจภำวะแทรกซอนอนๆ

จอประสำทตำ ไขขำวในปสสำวะ ไขมนในเลอด ภำวะแทรกซอนอนๆ

3. ใหกำรรกษำดวยยำรบประทำน Biguanide Sulfonyluea

4. ใหควำมรและทกษะในกำรดแลตนเอง

Capillary blood glucose≥110 มก./ดล.

1. แจงขนทะเบยนเบำหวำนเดกและ วยรน2. สงตอผปวยรกษำโดยแพทย และทมผใหกำรรกษำเบำหวำน• ใหควำมรและทกษะเพอดแล ตนเอง• ชวยเหลอดำนจตใจกำรปรบตว ครอบครว• เตรยมควำมพรอมกอนกลบเขำส โรงเรยน

ปกต (2-hr plasma glucose <140 มก./ดล.)


ตอผปวย ส�ำหรบกำรวนจฉยชนดของเบำหวำน สำมำรถตรวจหลงจำกทใหกำรรกษำแลว (น�ำหนกค�ำแนะน�ำ

++)

4. เบำหวำนชนดท 1 ในเดกและวยร นมำกกวำรอยละ 90 มสำเหตจำก T-cell mediated pan-

creatic islet ß-cell destruction ดงนนควรตรวจระดบ autoimmune ไดแก islet cell antibodies (ICA),

insulin autoantibodies (IAA), glutamic acid decarboxylase (GAD) antibodies, ICA512, tyrosine

phosphatase autoantibodies (IA-2) และ zinc transporter 8 antibodies (Zn-T8) ผปวยเบำหวำน

ชนดท 1 ในเดกและวยรนในคนไทยพบวำมผลบวกของ GAD หรอ IA-2 ประมำณรอยละ 80

5. ผ ป วยทตรวจพบเบำหวำนกอนอำย 6 เดอน จดอย ในกล มทเรยกวำ neonatal diabetes

(monogenic diabetes) จ�ำเปนตองปรกษำผเชยวชำญ เพอสงท�ำ genetic testing เนองจำกอำจเปลยน

กำรรกษำจำกยำฉดอนซลนเปนยำกนลดระดบน�ำตำลกลม sulfonylurea ได (น�ำหนกค�ำแนะน�ำ +)

เปาหมายการรกษาเปำหมำยกำรควบคมระดบน�ำตำลในเลอด และ A1C ขนกบวยของผปวย เพอใหมควำมปลอดภย

และสำมำรถปฏบตได2 ผเชยวชำญเบำหวำนชนดท 1 ทวโลก (ADA/ISPAD/IDF)7 มกำรพจำรณำปรบเปำหมำย

กำรควบคม A1C ในผปวยเบำหวำนชนดท 1 ทกอำย เปนคำเดยวกน คอนอยกวำ 7.5%1,7 (น�ำหนกค�ำแนะน�ำ

+) ยกเวนในกรณทผปวยมภำวะน�ำตำลต�ำในเลอดบอยๆ หรอมภำวะน�ำตำลต�ำในเลอดโดยทไมมอำกำรเตอน

(hypoglycemia unawareness) ตำมตำรำงท 1

ตารางท 1. เปำหมำยในกำรรกษำผปวยเดกเบำหวำนชนดทหนงทกกลมอำย ADA20171

ระดบน�าตาลในเลอด A1C หมายเหต*

กอนอำหำร

90-130 mg/dl

กอนนอน

90-150 mg/dl

<7.5% อำจพจำรณำให A1C <7.0% ในกรณทท�ำไดโดยไม

เกดภำวะน�ำตำลต�ำในเลอดบอยๆ

* เปำหมำยระดบน�ำตำลในเลอดปรบไดตำมบรบทของผปวยแตละรำย* ปรบเปำหมำย A1C ใหสงกวำเกณฑในรำยทมระดบน�ำตำลต�ำในเลอดบอย หรอม hypoglycemia unawareness* ควรตรวจระดบน�ำตำลในเลอดหลงอำหำร (postprandial blood glucose) หำกพบวำระดบน�ำตำลสะสม (A1C) กบระดบ น�ำตำลในเลอดกอนอำหำร (pre-prandial blood glucose) ไมสอดคลองกน

การดแลรกษาเบาหวานในเดกและวยรน กำรรกษำเบำหวำนชนดท 1 และเบำหวำนชนดท 2 มควำมแตกตำงกน จ�ำเปนตอง วนจฉยแยกโรคเพอ

กำรวำงแผนกำรรกษำทเหมำะสม และทมผรกษำจ�ำเปนตองจดกำรวำงแผนกำรรกษำใหเหมำะในแตละบคคล

ทมควำมแตกตำง เชน กำรเปลยนแปลงของ insulin sensitivity ทสมพนธกบกำรเจรญเตบโตในแตละชวงวย

รวมทงกำรเปลยนแปลงของฮอรโมนเพศ ควำมสำมำรถตอกำรจดกำรดแลตนเอง (self-care) กำรดแล

สงแวดลอมส�ำหรบผปวยกลมนทโรงเรยน ควำมเปรำะบำงของกำรรบรในระบบประสำทตอ ภำวะ hypo-

hyperglycemia ในเดกเลก และผลกระทบดำน neurocognitive จำกกำรเกด diabetic ketoacidosis


แผนภมท 2. กำรวนจฉยโรคและกำรดแลรกษำเบำหวำนชนดท 1 ในเดกและวยรน

กลมทมอาการนาสงสย

Random capillary blood glucose (RCBG)

RCBG <110 มก./ดล.

RCBG 110-199 มก./ดล.

RCBG 200 มก./ดล.

Fasting plasma glucose<126 มก./ดล.

Fasting plasma glucose

Fasting plasma glucose≥126 มก./ดล. x 2 ครง

ตรวจหำสำเหตจำกโรคอน และตรวจ plasma glucose

ตรวจ plasma glucose≥200 มก./ดล. + ตรวจสำรคโตน

วนจฉย DKA ใหการรกษาเบองตน สงตอหรอรกษา

ตอตามแนวปฏบต

หมายเหต: เดกอำย 15 ปหรอต�ำกวำให อย ในควำมดแลของผ เชยวชำญและมประสบกำรณในกำรดแลเบำหวำนในเดกและวยรน

วนจฉยโรคเบาหวาน ใหการรกษาคนหาชนดโรคเบาหวาน

แจงขนทะเบยนผปวยเบาหวาน

การรกษาตอเนองเมอไมมภาวะ DKA หรอเมอหายจากภาวะ DKA1. แจงขนทะเบยนเบำหวำนเดกและวยรน 2. สงตอผปวยเพอรบกำรรกษำโดยแพทยและทมผใหกำรรกษำ เบำหวำนเดกและวยรน • รกษำดวยยำฉดอนซลน • ใหควำมรเรองเบำหวำน อำหำร กำรดแลตนเองและอนๆ ตำมหวขอทก�ำหนด • สรำงทกษะกำรดแลตนเองใหเกดขน และท�ำไดจรง • ชวยเหลอดำนจตใจกำรปรบตวของผปวยและครอบครว • สนบสนนยำและอปกรณ ไดแก ยำฉดอนซลนใหเพยงพอ เขมฉดยำ เครองและแผนตรวจเลอด 4 แผน/วน • เตรยมควำมพรอมกอนกลบเขำสโรงเรยน3. ตดตำมกำรรกษำทก 1-3 เดอน ตรวจ A1C ทก 3 เดอน

อาการทนาสงสยน�ำหนกตวลดดมน�ำมำกปสสำวะบอยและมำกปสสำวะรดทนอนมดตอมปสสำวะหอบ อำเจยน ถำยเหลว ปวดทอง

ตรวจหำสำเหตจำกโรคอนและเฝำระวงโดยกมำรแพทยทวไป


ทมผรกษำควรสนใจตอ family dynamics กำรเปลยนแปลงในแตละชวงกำรพฒนำ ทงดำนรำงกำย จตใจท

สมพนธกบชวงวยรน ทงหมดทกลำวมำเปนสวนจ�ำเปนททมจะตองด�ำเนนกำรใหสอดคลองควบคกบกำรรกษำ

เบำหวำน (optimal diabetes regimen)1 เนองจำกกำรศกษำวจยทำงคลนกในเดกมนอย ท�ำใหค�ำแนะน�ำ

ตำงๆ สวนนอยทเปน clinical trial evidence จงมกำรรวบรวมจำกผเชยวชำญและรำยงำนกำรทบทวนลำสด

ใน ADA position statement “Type 1 diabetes Through the Life Span”7

เบาหวานชนดท 1 ในเดกและวยรนประมำณรอยละ 75 ของผปวยเบำหวำนชนดท 1 ไดรบกำรวนจฉยกอนอำย 18 ป ดงนน กำรรกษำ

เบำหวำนชนดท 1 ในเดกและวยรนควรมขอควรพจำรณำตอผปวยและครอบครวประกอบกำรรกษำดงตอไปน

1. ควรไดรบกำรดแลจำกทมสหสำขำทช�ำนำญและมทกษะระดบหนง ในทนแนะน�ำใหมกำรตดตอ

ประสำนงำนกบทมผรกษำทมกมำรแพทยตอมไรทอ เปนผดแลรกษำหรอเปนทมรวมดแลรกษำจนกวำอำยเกน

18 ป (น�ำหนกค�ำแนะน�ำ +)

2. Diabetes self-management education and supports (DSME & S) ควำมรดำนอำหำร (medical

nutritional therapy) และกำรดแลภำวะจตใจ (psychosocial support) มควำมจ�ำเปนตอผปวยและ

ครอบครว รวมทงผดแล ตงแตแรกวนจฉย และเปนระยะๆ ตอเนองอยำงสม�ำเสมอ โดยวธกำรใหควำมรควร

เหมำะสมเพยงพอตอบคคล ครอบครว ประเพณนยม1 ดงแสดงในแผนภมท 3 (น�ำหนกค�ำแนะน�ำ ++)

3. แนะน�ำเรมรกษำดวยยำฉดอนซลนทใกลเคยง physiologic insulin มำกทสดอยำงไรกตำมสำมำรถ

ให regimen อนในกรณทพจำรณำวำ ครอบครวและผปวยสำมำรถใชอยำงมประสทธภำพตำมเปำหมำย

กำรรกษำ (น�ำหนกค�ำแนะน�ำ ++) ขนตอนกำรเรมฉดอนซลน ดงแสดงในแผนภมท 4

4. ผปวยและครอบครวจ�ำเปนตองมควำมรเกยวกบกำรค�ำนวณสดสวนคำรโบไฮเดรต (carbohydrate

counting) หรอจ�ำนวนกรมของคำรโบไฮเดรตของอำหำรในแตละมอใหสมดลกบยำอนซลน เพอกำรควบคม

ระดบน�ำตำลในเลอด (น�ำหนกค�ำแนะน�ำ ++)

5. ครอบครวเปนสวนส�ำคญในกำรท�ำใหม optimal diabetes management ในชวงวยเดกและวยรน1

6. ทมผดแล ควรมควำมสำมำรถในกำรประเมน ควำมร ควำมเขำใจ พฤตกรรม อำรมณ และปจจย

psychosocial ทมผลตอกระบวนกำรวำงแนวทำงรกษำ และด�ำเนนกำรควบคกบกำรรกษำในแตละครอบครว

เพอใหผำนพนปญหำและวำงเปำหมำยทเหมำะสมในแตละชวงเวลำ แนะน�ำใหมกำรตรวจคดกรอง

psychosocial stress และ mental health problems เปนระยะทคลนก

7. ควรมกำรทบทวน DSME & S ในชวงแตละวยของกำรเตบโต โดยเฉพำะในวยรนทตองมกำรพฒนำ

independent self-care skills1

8. ทมผดแลควรประสำนและ มควำมจ�ำเปนในกำรประเมน ทกษะเบำหวำนทจ�ำเปนใน day care

providers, พยำบำลประจ�ำโรงเรยน หรอ คร บคลำกรทเกยวของ เพอ ควำมปลอดภย และโอกำสกำรเรยนร

ประสบกำรณตำงๆทโรงเรยน ของเดกและวยรนเบำหวำน1


ขนตอนการให DSME และ DSMS ในเบาหวานชนดท 1 และเบาหวานในเดกและวยรน

ไมมภาวะ diabetic ketoacidosis

Diabetes Self-Management Education and support (DSME & S): Survival Skill

1. ใหความร (Diabetes Self-Management Education: DSME) ทมสหวชำชพใหควำมรเพอกำรดแลตนเอง1 เรองเบำหวำน ฝกปฏบตและชวยเหลอดำนกำรปรบตว ดำนจตใจ แกผปกครอง จนปฏบตไดจรง ในเวลำ 7-10 วน7,11 ในหวขอตอไปน

- รจกและเขำใจเบำหวำนชนดท 1 สำเหต กำรรกษำและเปำหมำยกำรรกษำ- ชนดของอนซลนและกำรออกฤทธ รวมทงวธใช เทคนคกำรฉดยำทถกตองและกำรเกบรกษำ- อำหำรทเหมำะสม กำรนบสวนคำรโบไอเดรตในแตละมอ อำหำรแลกเปลยน จ�ำนวนมออำหำรและปรมำณ

อำหำรทพอเหมำะตอกำรเจรญเตบโตในแตละวน- กำรตดตำมประเมนผลดวยตนเองโดยกำรตรวจระดบน�ำตำลในเลอด 3-4 ครงตอวน (SMBG) และกำรแปลผล

กำรตรวจคโตนในปสสำวะเมอระดบน�ำตำลสงกวำ 250 มก./ดล. และแปลผลได- สอนกำรจดบนทกขอมลอนซลน อำหำร ผลระดบน�ำตำลในเลอด และกจกรรมในแตละวนเพอพฒนำกำร

ดแลตนเอง- ภำวะน�ำตำลต�ำในเลอดและภำวะน�ำตำลในเลอดสง รวมทงกำรปองกนและแกไข- กำรมกจกรรมออกแรงหรอออกก�ำลงกำยกบกำรเปลยนแปลงของระดบน�ำตำลในเลอด- กำรแกไขปญหำเฉพำะหนำและกำรดแลตนเองเมอเจบปวย- กำรเตรยมตวกอนกลบบำน เมอเขำโรงเรยน สงคม และในโอกำสพเศษ เชน เดนทำง งำนเลยงตำงๆ

2. ใหการชวยเหลอ (diabetes self-management supports: DSMS) ดำนจตใจ กำรปรบตว ครอบครว เตรยมควำมพรอมในกำรเรยนรเรองเบำหวำนและควำมพรอมกอนกลบเขำสโรงเรยน1 (psycho-social adjustment and family support) โดยทมสหสำขำวชำชพ เพอรวมกนใหกำรดแล ประเมน และชวยเหลอผปวยและครอบครว ดงน

- ประเมนปฏกรยำ และกำรปรบตวตอกำรเปนเบำหวำน กำรอยโรงพยำบำล กำรฝกฝนทกษะตำงๆ และกำรไดรบควำมรเรองเบำหวำน

- ใหค�ำปรกษำ ใหก�ำลงใจ ใหขอมลเพอลดควำมกงวลแกผปกครองและผปวย- สรำงแรงจงตอกำรเรยนร และสรำงทศนะคตทดตออำหำรทเหมำะสม กำรฉดยำอนซลน กำรตรวจระดบ

น�ำตำลในเลอด และกำรออกก�ำลงกำย- ใหควำมรและทกษะกำรเลยงดแกผปกครองใหเหมำะสมกบวยของผปวย เนนเรองระเบยบวนย กำรเตรยม

ควำมพรอมเพอชวยเหลอตนเองใหถกตอง- กรณพบควำมผดปกต ปญหำดำนอำรมณ หรอพฤตกรรมรนแรง ใหแจงแพทยเพอปรกษำจตแพทย- ควรมกำรประเมนควำมรเพอกำรดแลตนเองเมอผปวยพรอมกลบบำน

1. เมอกลบบำนหลงเรยน survival skill ควรนดตดตำมผปวยทก 1 เดอน โดยพบแพทย พยำบำล นกโภชนำกำร นกจตวทยำ หรอนกสงคมสงเครำะห เพอทบทวนควำมรขำงตนตอเนอง 3-6 เดอนจนมนใจ

2. หลงจำกนนทบทวน DSME & S ทก 1 ป หรอเมอมกำรเปลยนแปลงในแตละชวงวย1 (transition period)3. มกำรตรวจตดตำมผลกำรรกษำและตรวจปจจยเสยงเพอปองกนภำวะแทรกซอนอนๆ ทกป ดงแสดงในตำรำงท 3

แผนภมท 3. กำรใหควำมรโรคเบำหวำนและกำรฝกทกษะเพอดแลตนเอง

DSME & S: Follow up and Continuing Education1


อาหารในผปวยเบาหวานชนดท 1 1. ชนดอนซลน สตรอนซลนทใชตอจ�ำนวนสดสวนคำรโบไฮเดรต (carbohydrate portion) ในแตละมอ

และปรมำณรวมทงวน( total carbohydrate counting/day) จ�ำเปนตองมกำรทบทวน ปรบใหเชอมโยง

สมพนธกน เพอใหระดบน�ำตำลในเลอดไมสงหรอต�ำ (น�ำหนกค�ำแนะน�ำ ++)

2. ควรมนกโภชนำกำร นกก�ำหนดอำหำร ทมประสบกำรณกำรใหควำมรเรองอำหำรแกผปวยเบำหวำน

ชนดท 1 ในทมรกษำตงแตแรกใหกำรวนจฉยโรค รวมใหควำมรคกบยำ และใหตดตำมตอเนอง 2 – 4 ครง ใน 1

ปแรก (น�ำหนกค�ำแนะน�ำ ++)

3. ปรมำณอำหำรและพลงงำนตอวนขนกบอำย เพศ น�ำหนก และกจวตรประจ�ำวน (ตำรำงท 2) กำร

ก�ำหนดจ�ำนวนมอและพลงงำนในแตละมอ ตำมแผนกำรรกษำและชนดของอนซลนทใช ส�ำหรบแผนกำรรกษำ

โดยกำรฉดยำอนซลนสครงตอวน หรอ basal-bolus insulin แบงอำหำรเปน 3-4 มอ ตำมตองกำร ไมจ�ำเปน

ตองมอำหำรวำงมอกอนนอน แตถำเปนกำรฉดแบบ modified conventional insulin อนซลน ฉดสำมครง

ตอวน จะตองก�ำหนดแบงอำหำรเปนมอหลก 3 มอ อำหำรวำง 2-3 มอ

4. อำหำรสขภำพประกอบดวย คำรโบไฮเดรตรอยละ 50-60 ไขมนรอยละ 25-30 และโปรตนรอยละ

15-20 โดยก�ำหนดใหรอยละ 70 ของคำรโบไฮเดรตเปนคำรโบไฮเดรตเชงซอน เชน แปง สวนคำรโบไฮเดรต

เชงเดยว เชน น�ำตำลซโครส เครองดมโซดำทมรสหวำนใหนอยกวำรอยละ 5 และควรกนอำหำรทมใยอำหำรสง

เชน ธญพช ผก ผลไม อตรำสวนของไขมนชนดไมอมตวตอไขมนชนดอมตวควรจะเปน 2 : 1 และเลอก

รบประทำนไขมนจำกพชมำกกวำจำกสตว2,3,9 (น�ำหนกค�ำแนะน�ำ ++)

5. อำหำรสขภำพ (healthy eating principle) ส�ำหรบเดกและครอบครว เปำหมำยเพอใหมสขภำพและ

กำรเจรญเตบโตทด ควบคกบกำรรกษำเบำหวำน ลดภำวะแทรกซอนทำงหลอดเลอดในอนำคต

6. กำรใหค�ำแนะน�ำเรองโภชนำกำร ควรปรบตำม วฒนธรรม เชอชำต ประเพณนยมของแตละครอบครว

รวมทงตองค�ำนงถงควำมสำมำรถ (cognitive) กำรปรบตวและ psychosocial ของเดกแตละคน3

7. ประเมนพลงงำนโดยรวมในแตละวนทกป เพอกำรตดตำมกำรเจรญเตบโต วถชวต และกำรปรบตวตอ

สงแวดลอม สงคม รวมทง เพอกำรประเมนปญหำกำรกน (dysfunctional eating habits) และภำวะน�ำหนก

เกน (น�ำหนกค�ำแนะน�ำ ++)

ตารางท 2. กำรค�ำนวณพลงงำนทควรไดรบในแตละวนในเดกและวยรน10

อาย (ป)

0-12 ป

12-15 ป (หญง)

12-15 ป (ชำย)

15-20 ป (หญง)

15-20 ป (ชำย)

พลงงานทควรไดรบในแตละวน (กโลแคลอร)

1,000 + [100 x อำย (ป)]

1,500 – 2,000 + [100 x อำย (ป) ทมำกกวำ 12 ป]

2,000 – 2,500 + [200 x อำย (ป) ทมำกกวำ 12 ป]

[29-33] x DBW* (กโลกรม)

[33-40] x DBW* (กโลกรม)

* DBW: Desired body weight


ขนตอนการเรมอนซลนในเบาหวานชนดท 1 และเบาหวานในเดกและวยรน*

ไมมภาวะ diabetic ketoacidosis

ปรมาณอนซลน รปแบบการฉดอนซลน

แผนภมท 4. กำรเรมและแบบแผนกำรรกษำดวยอนซลน

การค�านวณปรมาณยา

ขนำดอนซลนเรมตน

- เดกเลก (toddle age)

0.4-0.6 ยนต/กก./วน

- เดกกอนวยรน (pre-pubertal age)

0.7-1.0 ยนต/กก./วน

- เดกวยรน (pubertal age)

1.0-2.0 ยนต/กก./วน

ปรมำณอนซลนตอวนทเหมำะสมในแตละ

คน คอปรมำณทท�ำใหระดบน�ำตำลในเลอด

อยในเกณฑเปำหมำย ไมเกดภำวะน�ำตำลต�ำ

ในเลอด และกำรเจรญเตบโตเปนปกต ซงไม

เทำกนในแตละคน

ฉดอนซลนวนละหลายครงเลยนแบบการตอบสนองในคนปกต†

(basal-bolus insulin therapy)

RAA – RAA – RAA – LAA‡

แบงอนซลนรอยละ 30-50 เปน basal insulin ทเหลอแบงฉดกอนอำหำร

3 มอ

basal insulin, LAA ฉดกอนนอน (อำจตองเพมมอเชำ) ปรบขนำด

โดยดผลระดบน�ำตำลในเลอดกอนอำหำรเชำ

bolus insulin, RAA ฉดกอนอำหำรแตละมอ ปรบขนำดโดยดผลระดบ

น�ำตำลในเลอดกอนอำหำรและจ�ำนวนคำรโบไฮเดรตของมอนน

ในเดกเลกอาจตองมอาหารวางระหวางมอและกอนนอน

ฉดอนซลนโดยใชเครองปมอนซลนอตโนมต (insulin pump)

Continuous subcutaneous insulin infusion (CSII)

ส�ำหรบผปวยทตองกำรควบคมอยำงเขมงวด

ผปวยทม hypoglycemia บอย/ควบคมยำก

ผปวยตองมความรและการดแลตนเองเปนอยางด มคาใชจายสง

ฉดอนซลนวนละ 2 ครง (conventional insulin therapy)

RI/NPH – 0 – RI/NPH – 0‡

แบงปรมำณอนซลนทค�ำนวณไดเปน 2/3 ฉดกอนอำหำรเชำ

และ 1/3 ฉดกอนอำหำรเยน

มกำรใชนอยมำก ใชเฉพำะกรณจ�ำเปนเทำนน

ไมแนะน�าการใช premixed insulin เนองจากขอจ�ากดในการปรบยา

ฉดอนซลนวนละ 3 ครง

(Modified conventional insulin therapy)†

RAA/NPH – 0 – RAA – NPH หรอ RI/NPH – 0 – RI – NPH‡

(ถำระดบน�ำตำลในเลอดสงตอนบำย พจำรณำฉดวนละ 4 ครง)

ค�ายอส�าหรบอนซลน

RAA = Rapid Acting Insulin Analog

RI = Regular Human Insulin

NPH = Neutral Protamine

Hegadon Insulin

LAA = Long Acting Insulin

Analog

0 = None

* ผปวยกลมนควรไดรบกำรดแลในโรงพยำบำลระดบทวไปหรอสงกวำ ไมควรดแลในโรงพยำบำลชมชนและสถำนอนำมย† (น�ำหนกค�ำแนะน�ำ ++)‡ แบบแผนกำรฉดอนซลน: กอนอำหำรเชำ - กอนอำหำรกลำงวน – กอนอำหำรเยน – กอนนอน


การออกกำาลงกายในผปวยเบาหวานชนดท 11. กำรออกก�ำลงกำยและกจกรรมทำงกำยทกชนดมประโยชน และควรแนะน�ำใหท�ำสม�ำเสมอ กำรเปน

เบำหวำนไมใชอปสรรคตอกำรออกก�ำลงกำย

2. กำรเตรยมตวกอนออกก�ำลงกำยมควำมส�ำคญและจ�ำเปนเพอปองกนภำวะ hypoglycemia

3. กำรฝกซอมเพอเปนนกกฬำหรอกำรออกก�ำลงกำยเพอแขงขน สำมำรถท�ำไดโดยตองมกำรสนบสนน

จำกโคช/ผเชยวชำญรวมกนวำงแผนพจำรณำลกษณะชนดของกฬำ ปรบอนซลนและอำหำรใหสมดลกบกฬำ

แตละประเภท

เบาหวานชนดท 2 ในเดกและวยรน ในชวง 20 ป ทผำนมำเบำหวำนชนดท 2 พบเพมขนในวยรนไทยเหมอนกบทวโลก ขอมลปจจบนพบวำ

เบำหวำนชนดท 2 ในวยรน มควำมจ�ำเพำะของโรคแตกตำงจำกเบำหวำนชนดท 1 และเบำหวำนชนดท 2

ในผใหญ คอพบมกำรท�ำงำนลดลงของเบตำเซลล และเกดภำวะแทรกซอนเบำหวำนเรวกวำ1 ปจจยเสยง

ทสมพนธกบเบำหวำนชนดท 2 ในวยรนประกอบดวย adiposity ประวตเบำหวำนในครอบครว เพศหญง และ

เศรษฐำนะครอบครวต�ำ1

เปำหมำยกำรรกษำเบำหวำนชนดท 2 ในวยรนเหมอนกบเปำหมำยกำรรกษำชนดท 1 ในวยรน จ�ำเปน

ตองดแลโดยทมสหสำขำชพ แพทย diabetes educator นกโภชนำกำร นกก�ำหนดอำหำร เภสชกร

นกจตวทยำ นกสงคมสงเครำะห รวมทงกำรรกษำ comorbidities ไดแก อวน ระดบไขมนในเลอดผดปกต

ควำมดนโลหตสง และ microvascular complications

แนวทางการเรมรกษาเพอลดระดบนำาตาลในผปวยเบาหวานชนดท 2 ในเดกและ

วยรน1. ยำทใชรกษำเบำหวำนชนดท 2 ในวยรน ปจจบนมยำเพยง 2 ชนด คอ อนซลนและ metformin

เทำนน11

2. กรณระดบน�ำตำลในเลอดสงกวำ 250 มก./ดล.และ A1C >9% หรอ เมอไมสำมำรถแยกเบำหวำน

ชนดท 1 หรอ เบำหวำนชนดท 2 ใหเรมกำรรกษำดวยยำฉดอนซลนและใหกำรรกษำเหมอนเบำหวำนชนด

ท 11,12,13 (น�ำหนก ค�ำแนะน�ำ ++)

3. หลงจำกรกษำดวยยำฉดอนซลน เมอภำวะเมตะบอลสมดขน และสำมำรถ exclude เบำหวำนชนดท

1 ได ใหเรมยำเมด metformin ดงน

8. กรณผปวยมภำวะอวนรวมดวย กำรลดน�ำหนกรอยละ 5-10 ของน�ำหนกตว มผลท�ำใหระดบน�ำตำลใน

เลอดดขน ควรตงเปำหมำยทจะลดน�ำหนกชำๆ ประมำณ 0.25-0.5 กก./สปดำห โดยลดจ�ำนวนพลงงำนลง

250-500 กโลแคลอร/วน ซงจะท�ำไดงำยและตอเนองในระยะยำวมำกกวำลดน�ำหนกลงอยำงรวดเรวในเวลำ

อนสน1


- เรมยำ metformin ขนำด 250-500 mg ทกวนประมำณ 3–4 วน เมอผปวยรบไดไมมผลขำงเคยง

ใหเปน 500 mg 2 มอตอวน แลวปรบเพมขนภำยใน 3–4 สปดำห ปรมำณทใหไดสงสดคอ 1000

mg 2 มอตอวน12,13

- ระหวำงปรบเพม metformin ตำมค�ำแนะน�ำขำงตน และปรบลดยำฉดอนซลนลง 10 – 20% ใน

แตละครงทมกำรปรบเพม metformin จนถงเปำหมำยและหยดกำรฉดอนซลนได สวนใหญใช

เวลำประมำณ 2 – 6 สปดำห จงสำมำรถหยดยำฉดอนซลน ปรบมำเปนยำกน metformin และลด

กำรตรวจระดบน�ำตำลในเลอดเปน 1 – 2 ครง/วน3

4. กำรปรบวถชวตดวย อำหำรสขภำพ และกำรออกก�ำลงกำยมควำมจ�ำเปน เพอเพมควำมไวของ

อนซลนในผปวย และ เพอควบคมน�ำหนกใหเหมำะสม

5. ผปวยทมน�ำหนกเกณฑทวมหรออวน ใหค�ำแนะน�ำเพอลดน�ำหนกตวและปรบเปลยนพฤตกรรม

ตดตำมกำรเปลยนแปลงทก 4 สปดำห มกำรเรยนเรองอำหำรและค�ำนวณพลงงำนตอวนเหมอนเบำหวำนชนดท 1

6. ใหควำมรและทกษะเพอกำรดแลตนเอง (DSME & S) โดยทมสหสำขำวชำชพ ใหควำมรเพอกำรดแล

ตนเองเรองเบำหวำน ฝกปฏบตและชวยเหลอดำนกำรปรบตวดำนจตใจ แกผปวย และผปกครอง เหมอนในเบำ

หวำนชนดท 1

7. ใหกำรชวยเหลอดำนจตใจ กำรปรบตว ครอบครว เตรยมควำมพรอมในกำรเรยนรเรองเบำหวำนและ

ควำมพรอมกอนกลบเขำสโรงเรยน (psycho-social adjustment and family support) และประสำนกบคร

บคลำกรโรงเรยน เหมอนในเบำหวำนชนดท 1

การตดตามการรกษาและตรวจปจจยเสยงหรอภาวะแทรกซอนจากเบาหวานควำมถของกำรตดตำมและประเมนผปวยขนกบกำรควบคมระดบน�ำตำลในเลอด และปญหำอนๆ

ทอำจม1,2,3,7 กำรประเมนควรมรำยละเอยดทำงคลนกและกำรตรวจทำงหองปฎบตกำร ตำมตำรำงท 3

การตดตามรกษาผปวยเบาหวานเดกและวยรน1. ควรมกำรประเมนกำรรกษำอยำงครอบคลมทง 3 ดำน5 โดยประเมนทก 6-12 เดอนไดแก

1.1 ประเมนผลกำรรกษำ (medical outcome) ประกอบดวย

- กำรควบคมระดบน�ำตำลในเลอด และ A1C

- ควำมดนโลหต

- ระดบไขมนในเลอด

- น�ำหนกตวและกำรเจรญเตบโตปกตตำมเกณฑมำตรฐำน

จ�ำเปนตองตดตำมระดบน�ำตำลในเลอด และ A1C ควบคกบจ�ำนวนครงของกำรเกด DKA จ�ำนวนครง

และควำมรนแรงของกำรเกดภำวะน�ำตำลต�ำในเลอด และเปำหมำยระดบน�ำตำล ดงแสดงในตำรำงท 1


ตารางท 3. กำรประเมนและตดตำมกำรรกษำผปวยเบำหวำนเดกและวยรน1,2

*ตรวจครงแรกเมอใหกำรวนจฉยเบำหวำนชนดท 2 **กำรตรวจระดบไขมนในเลอด - ถำมประวตโรคไขมนในเลอดสงในครอบครวควรพจำรณำตรวจเมออำยมำกกวำ 2 ป ถำไมมใหตรวจเมออำย >10 ป เมอระดบน�ำตำลในเลอดลดลง (น�ำหนกค�ำแนะน�ำ +) c]t - ควรตรวจทกรำยทวนจฉยเบำหวำนครงแรกเมอเขำสวยรน

หวขอทประเมน

น�ำหนก

ควำมสง

ควำมดนโลหต

ตรวจดต�ำแหนงฉดยำ

ตรวจเทำ

คำ A1C

อลบมนในปสสำวะ*

(albuminuria)

กำรตรวจจอตำ

ระดบไขมนในเลอด**

ระดบ freeT4 และ TSH

ทกครงทมาตรวจ

√

√

√

ทก 3-4 เดอน

√

√

ทก 1 ป

√

√

√

√

หมายเหต

เ ป ำ ห ม ำ ย ค ว ำ ม ด น โ ล ห ต < 9 0 t h

percentile for age, sex and height

แนะน�ำตรวจอย ำงละเอยดคร งแรก

เมอเรมเขำส วยร นหรออำยมำกกวำ/

เทำกบ 10 ป หรอเมอเปนเบำหวำน

มำนำน 5 ป

- เบำหวำนชนดท 1 ประเมนครงแรก

ในเดกอำยมำกกวำ 10 ป หรอเปน

เบำหวำนมำกกวำ 5 ป และตรวจทกป


เมอวนจฉยและตรวจทกป


ในเดกอำยมำกกวำ 10 ป หรอเปนเบำหวำน

มำกกวำ 3-5 ป และตรวจทก 1-2 ป


เมอวนจฉย และตรวจทก 1-2 ป

- เบำหวำนชนดท 1 ตรวจเมออำย

มำกกวำ/เท ำกบ 10 ป ตรวจถขน

ถ ำพบว ำมควำมผดปกตของระดบ

ไขมนในเลอดเมอวนจฉย


เมอวนจฉย และตรวจทกป

เฉพำะเบำหวำนชนดท 1 เมอวนจฉย

และพจำรณำตรวจซ�ำทก 1-2 ป โดย

เฉพำะอยำงยงเมอมอำกำร และอำกำร

แสดงของโรคไธรอยด


1.2 ประเมนผลดำนจตสงคม (psycho–social evaluation) ประกอบดวย

- คณภำพชวต

- ควำมพงพอใจของผปวยและครอบครว

- กำรเปลยนแปลงพฤตกรรม

- ควำมสำมำรถในกำรเผชญหรอแกไขปญหำ

1.3 ประเมนผลดำนพฤตกรรมของผปวย (behavioral evaluation) ประกอบดวย

- กำรตรวจระดบน�ำตำลในเลอดดวยตนเอง (self-monitoring blood glucose)

- กำรออกก�ำลงกำย

- อปนสยกำรรบประทำน

2. กำรพจำรณำใหทบทวนควำมรใหม

ควรมกำรใหควำมรโรคเบำหวำนและเสรมทกษะกำรดแลตนเองเมอ6,11

2.1 ระดบ A1C สงกวำ 8.5% ในเบำหวำนชนดท 1 และสงกวำ 7% ในเบำหวำนชนดท 2

2.2 กรณเกด DKA ซ�ำในเวลำ 6 เดอนหรอนอยกวำ

2.3 กรณเกด hypoglycemia บอยครง หรอม hypoglycemia unawareness หรอ severe

hypoglycemia โดยเนนใหกำรทบทวนควำมรเกยวกบสำเหต กำรปองกนและแกไข

3. กำรใหกำรรกษำภำวะไขขำวในปสสำวะ เมอ ผลตรวจ urinary albumin-to-creatinine ratio >30

mg/g) 2 ใน 3 ครงของตวอยำงปสสำวะทสงตรวจ แนะน�ำใหเรมยำ ACE inhibitor และปรบยำ ACE inhibitor

จนผลตรวจไขขำวในปสสำวะปกต (ควรจะนำน 6 เดอนขนไป) ควรคกบกำรควบคมระดบน�ำตำลในเลอดใหด

ขน และควำมดนโลหตปกต1 (น�ำหนกค�ำแนะน�ำ ++)

การสงตอผปวยจากคลนกวยรนสคลนกผใหญ (Transition from Pediatric to adult care)

1. ทมผรกษำและพอแม ผปกครอง ควรเรมเตรยมเบำหวำนวยรนในชวงวยรนตอนตนหรอตอนกลำง

วยรน และในชวงวยรนตอนปลำย กอนสงตออำยรแพทย (transition) ควรมเวลำดแลรวมกนเปนเวลำอยำง

นอย 1 ป (น�ำหนกค�ำแนะน�ำ +/-)

2. กมำรแพทยและอำยรแพทย ทมผรกษำ ควรชวยเหลอ ใหกำรสนบสนนและเชอมโยงแหลงขอมล

วยรนและภำวะฉกเฉนเรองเบำหวำนในผใหญ ใหผปวยเบำหวำนรบทรำบ (น�ำหนกค�ำแนะน�ำ ++)

เอกสารอางอง1. American Diabetes Association. Children and adolescents. Sec 12 In Standards of medical

care in diabetes-2017. Diabetes Care 2017; 40 (Suppl 1): S105-S113.


Care 2014; 37 (Suppl 1): S14-S80.


3. International Diabetes Federation. Global IDF/ISPAD guideline for diabetes in childhood

and adolescence 2011.

4. International Diabetes Federation. Pocketbook for management of diabetes in childhood

and adolescence in under-resourced countries 2013.

5. International Diabetes Federation. International standards for diabetes educator 3rd

edition. 2009.

6. Likitmaskul S, Wekawanich J, Wongarn R, Chaichanwatanakul K, Kiattisakthavee P,

Nimkarn S, et al. Intensive diabetes education program and multidisciplinary team

approach in management of newly diagnosed type 1 diabetes mellitus: a greater patient

benefit, experience at Siriraj Hospital. J Med Assoc Thai 2002; 85 (Suppl 2): S488-95.

7. Chiang JL, Kirkman MS, Laffel LMB, Peters AL, on behalf of the Type 1 Diabetes

Sourcebook Authors. Type 1 diabetes through the life span: a Position Statement of the

American Diabetes Association. Diabetes Care 2014; 37: 2034-54 Published online before

print June 16, 2014, doi: 10.2337/dc14-1140.

8. Bangstad HJ, Danne T, Deeb LC, Jaroz-Chabot P, Urakami T, Hanas R. Insulin treatment

in children and adolescents with diabetes. Pediatric Diabetes 2009; 10 (Suppl 12): 82-99.

9. Garg A, Barnett JP. Nutritional management of the person with diabetes. In: Porte D Jr,

Sherwin RS, Baron A, editors. Ellenberg & Rifkin’s diabetes mellitus. 6th ed. New York:

McGraw-Hill; 2003. p.437-52.

10. Likitmaskul S, Santipraphob J, Nakavachara P, Sriussadaporn P, Parkpreaw C, Kolatat T

and 31 members. A holistic care and self-management education program for children

and adolescents with diabetes at Siriraj Hospital. Abstract presented in International

Conference on Health Promotion and Quality in Health Services. 19-21 November 2008,

Bangkok, Thailand. p 253-5.

11. Nadeau KJ, Anderson BJ, Berg EG, Chiang JL, Chou H, Copeland KC, et al. Youth-

onset type 2 diabetes consensus report: current status, challenges, and priorities.

Diabetes care 2016; 39: 1635-42.

12. Copeland KC, Silverstein J, Moore KR, Prazer GE, Raymer T, Shiffman RN, et al.

Management of newly diagnosed type 2 diabetes mellitus in children and adolescents.

Pediatrics 2013; 131: 364-82.

13. Springer SC, Silverstein J, Copeland KC, Moore KR, Prazer GE, Raymer T, et al.

Management of type 2 diabetes mellitus in children and adolescents. Pediatrics 2013;

131: e648-64.



ภำวะแทรกซอนเฉยบพลนในผปวยเบำหวำนเดกและวยรนไดแก ภำวะน�ำตำลต�ำในเลอด (hypoglycemia)

ภำวะน�ำตำลในเลอดสงปำนกลำง (moderate hyperglycemia) และภำวะเลอดเปนกรดจำกเบำหวำน

(diabetic ketoacidosis, DKA) สำเหตของระดบน�ำตำลในเลอดผดปกต เปนผลจำกควำมไมสมดลของอำหำร

อนซลน กจกรรม ควำมเครยด กำรเจบปวยทเกดขนและอนๆ กำรแกไขภำวะเหลำนจ�ำเปนตองพงระวงและ

ด�ำเนนกำรทนททพบ ทมผรกษำจ�ำเปนตองสอนใหผปวยและครอบครวเขำใจกำรปองกนและวธแกไขเบองตน

เพอไมใหมอำกำรรนแรงเพมมำกขน

ภาวะนำาตาลตำาในเลอด (hypoglycemia)การวนจฉยและการประเมนความรนแรง1,2

อำกำรและอำกำรแสดง กำรวนจฉย และกำรประเมนควำมรนแรงของภำวะน�ำตำลต�ำในเลอด (ดบทกำร

วนจฉย กำรประเมน กำรรกษำ และกำรปองกนภำวะน�ำตำลต�ำในเลอดในผปวยเบำหวำนผใหญ)

ระดบน�ำตำลต�ำในเลอดทท�ำใหเกดอำกำรในผปวยแตละคนและแตละวยจะแตกตำงกน อำกำรทพบเปน

อำกำรจำกระบบออโตโนมค (autonomic symptom) และอำกำรสมองขำดกลโคส (neuroglycopenic

symptom) ในเดกอำกำรทเกดจำกสมองและรำงกำยขำดน�ำตำล ไดแก

ไมมแรง แขนขำออนแรง

ปวดศรษะ ตำมว

พดไมชด พดสะดด ตดอำง

มนงง เวยนศรษะ

คดไมออก สบสน

อำรมณเปลยนแปลง เชน ซมเศรำ โกรธ หงดหงด โวยวำย ขวำงปำสงของ

เหนอย ซม ไมรตว ชก

อำกำรของภำวะน�ำตำลต�ำในเลอดอำจไมเหมอนกนในทกครง ผปกครองหรอผใกลชดจะตองหำสำเหต

และตรวจระดบน�ำตำลในเลอดเมอสงสยเสมอ โดยเฉพำะในเดกเลกซงอำจมอำกำรเพยงรองไหโยเย เทำนน

การแกไขภาวะนำาตาลตำาในเลอดเดกและวยรนทเปนเบำหวำนชนดท 1 และ 2 ทรกษำดวยอนซลนรวมทงยำกน มโอกำสเกดภำวะน�ำตำล

ต�ำในเลอดได แตพบในเบำหวำนชนดท 2 นอยกวำ เมอมอำกำรควรตรวจระดบน�ำตำลในเลอดกอนใหกำร

บททการปองกนและแกไขภาวะแทรกซอนเฉยบพลน

ในผปวยเบาหวานเดกและวยรน

15


รกษำเสมอ ยกเวนกรณฉกเฉนตรวจไมได กำรแกไขขนกบควำมรนแรงทประเมนได และ/หรอ ผลระดบน�ำตำล

ในเลอดทตรวจได1,2 แนวทำงกำรแกไขกอนพบแพทยมดงน

ผปวยเบาหวานชนดท 11. ภาวะน�าตาลต�าในเลอดไมรนแรง (mild hypoglycemia)

1.1 ระดบน�าตาลในเลอด >70 มก./ดล. และมอาการ

o ดมน�ำผลไม เครองดมทมน�ำตำลหรอลกอมทมน�ำตำลอยำงใดอยำงหนง ในปรมำณพอควร

(ปรมำณน�ำตำลไมเกน 10 กรม) ทท�ำใหอำกำรหำยไป

o หำกไมมอำกำรแลวหรอเกดกอนมออำหำร 20-30 นำท ใหกนอำหำรมอตอไปไดทนท

1.2 ระดบน�าตาลในเลอด ≤70 มก./ดล.ทมอาการนอยหรอไมมอาการ

o กรณกอนมออำหำร 20-30 นำท ใหน�ำหวำน 5-10 มล. และใหกนอำหำรมอตอไปทนท

หำกเปนมออำหำรทตองฉดอนซลน ใหฉดอนซลนหลงกนอำหำรหำกมแนวโนมระดบน�ำตำลต�ำ

ในเลอดตอเนองพจำรณำลดขนำดอนซลนลงรอยละ 10-15 ของทฉดเดม

o กรณระหวำงมออำหำรใหคำรโบไฮเดรตชนดดดซมเรว 15 กรม อยำงใดอยำงหนงตอไปน

- น�ำหวำนชนดเขมขนหรอน�ำผง 20-30 มล.

- เครองดมทมน�ำตำล 90-120 มล.

- ลกอมทมน�ำตำล (5 กรมตอเมด) 3-4 เมด

o เมออำกำรดขน ใหคำรโบไฮเดรตชนดดดซมชำ 15 กรม (1 สวน) อยำงใดอยำงหนงตอไปน

- นมจด 1 กลอง (240 ซซ) - กลวย หรอ แอปเปล 1 ลก

- โยเกรต 200 กรม - ขนมปง 1 แผนมำตรฐำน

o ตรวจระดบน�ำตำลในเลอดภำยใน 15 นำท จนมคำสงกวำ 80 มก./ดล.

o งดออกก�ำลงกำยในวนนน

2. ภาวะน�าตาลต�าในเลอดรนแรงปานกลาง (moderate hypoglycemia) ระดบน�ำตำลในเลอด

≤70 มก./ดล. มอำกำรของภำวะน�ำตำลต�ำในเลอดแตยงชวยเหลอตวเองได

o ใหคำรโบไฮเดรตชนดดดซมเรว 15 กรม อยำงใดอยำงหนงตอไปน

- น�ำหวำนชนดเขมขนหรอน�ำผง 20-30 มล.

- เครองดมทมน�ำตำล 90-120 มล.

- ลกอมทมน�ำตำล (5 กรมตอเมด) 3-4 เมด

o เมออำกำรดขน ใหคำรโบไฮเดรตชนดดดซมชำ 15 กรม (1 สวน) อยำงใดอยำงหนงตอไปน

- นมจด 1 กลอง (240 ซซ) - กลวย หรอ แอปเปล 1 ลก

- โยเกรต 200 กรม - ขนมปง 1 แผนมำตรฐำน

o ตรวจระดบน�ำตำลในเลอดภำยใน 15 นำท จนมคำสงกวำ 80 มก./ดล.

o งดออกก�ำลงกำยในวนนน

o ปรกษำหรอพบแพทยเรองกำรฉดอนซลนในมอตอไป


3. ภาวะน�าตาลต�าในเลอดรนแรง (severe hypoglycemia) คอ มอำกำรไมรตว ชกหรอรตวแต

ชวยตวเองไมไดหรอกนไมได

3.1 การปฏบตทบาน รบน�ำสงโรงพยำบำลใกลบำน หรอฉดกลคำกอนใตผวหนง (ถำม) ขนำด 0.5

มลลกรม ในเดกอำย <12 ป หรอขนำด 1 มลลกรมในเดกอำย ≥12 ป และน�ำสงโรงพยำบำลใกล

บำนทนท กรณไมมกลคำกอนใหใชน�ำหวำนเขมขนหรอน�ำผงปำยทกระพงแกมขำงทเดกนอน

ตะแคงตลอดเวลำทน�ำสง

3.2 เมอมาถงโรงพยาบาล ใหกำรชวยเหลอขนตน พรอมกบฉดกลคำกอน ใตผวหนงหรอเขำ

กลำมเนอ (ถำม) ขนำด 0.5 มลลกรม ในเดกอำย <12 ป หรอขนำด 1 มลลกรมในเดกอำย >12

ป ถำไมมกลคำกอน ใหฉดสำรละลำยกลโคส 25% ทนท โดยใชสำรละลำยกลโคส 50% ปรมำณ

1-2 มล./น�ำหนกตว 1 กก. เจอจำงเทำตวฉดเขำหลอดเลอดด�ำ และตำมดวยสำรละลำย

เดกซโตรส 10% (10%D) ในอตรำ 1-3 มล./กก./ชม. ตรวจระดบน�ำตำลในเลอดเปนระยะๆ

ใหระดบน�ำตำลในเลอดมำกกวำ 100 มก./ดล.สงเกตอำกำรตอเนอง 6-12 ชวโมง หรอจนกวำ

จะปลอดภย หรอรบไวในโรงพยำบำล เพอหำสำเหต และใหควำมรเพอปองกนไมไหเกดซ�ำ

หมายเหต : เมอมำถงโรงพยำบำล แมเดกเรมรสกตวแลว ยงจ�ำเปนตองให 10%D ในอตรำ 1-3 มล./กก./ชม.

และสงเกตอำกำรตอเนอง 6-12 ชวโมง หรอจนกวำจะปลอดภย หรอรบไวในโรงพยำบำล

ผปวยเบาหวานชนดท 2กรณทรกษำดวยยำฉดอนซลนใหกำรรกษำเชนเดยวกบเบำหวำนชนดท 1 กรณทรกษำดวยยำกนให

กำรรกษำเบองตนเชนเดยวกน หำกกนยำซลโฟนลยเรยตองสงเกตอำกำรตอเนองอยำงนอย 24 ชม.เพรำะอำจ

เกดภำวะน�ำตำลต�ำในเลอดซ�ำได หำสำเหตทท�ำใหเกด ใหค�ำแนะน�ำ ปรบขนำดยำตำมควำมเหมำะสม และให

ควำมรเพอปองกนไมไหเกดซ�ำ

การปองกน กำรเกดภำวะน�ำตำลต�ำในเลอดสวนใหญเปนผลจำกควำมไมสมดลของอำหำร อนซลน กจกรรม

กำรเจบปวย และอนๆ ทมดแลเบำหวำนตองสรำงควำมรควำมเขำใจใหผปวยและผดแล รวมทงสรำงทกษะ

ในกำรสงเกตหรอคนพบอำกำรเรมตนของภำวะน�ำตำลต�ำในเลอด สำมำรถปฏบตแกไข ดแลอยำงถกตองเมอ

มอำกำรเจบปวย เพอปองกนกำรเกดภำวะน�ำตำลต�ำในเลอด

ภาวะนำาตาลในเลอดสงปานกลาง (moderate hyperglycemia) และภาวะ diabetic ketoacidosis (DKA)3-5

เนองจำกเดกและวยรนทเปนเบำหวำนมโอกำสเกดภำวะ DKA ไดงำย โดยเฉพำะเบำหวำนชนดท 1

เมอตรวจระดบน�ำตำลในเลอดพบวำสงกวำ 250 มก./ดล.ถอวำมภำวะน�ำตำลในเลอดสงปำนกลำง ทเสยงท

จะเกดภำวะ DKA ใหตรวจหำสำรคโตน (ketone) ในปสสำวะหรอในเลอดทนท กำรดแลเบองตนทบำนม

ขอแนะน�ำดงน


1. กรณไมมอาการเจบปวย

1.1 ตรวจไมพบคโตนแสดงวำ ขณะนนรำงกำยยงมอนซลนอย

- สำมำรถออกก�ำลงกำยได

- ดมน�ำเปลำมำกๆ ไมตองกนอำหำรเพม

- ตรวจเลอดซ�ำกอนอำหำรมอตอไป ถำยงสงกวำ 250 มก./ดล.ใหตรวจคโตนซ�ำและถำยงไม

พบคโตนอก ใหฉดอนซลนชนดออกฤทธสนหรออนซลนอะนำลอกชนดออกฤทธเรวเพมขน

อกรอยละ 5 -10 ของขนำดเดม แตถำตรวจพบสำรคโตนใหปฏบตตำมกรณตรวจพบคโตน

1.2 ตรวจพบคโตนแสดงวำ ขณะนนรำงกำยมอนซลนนอย ไมเพยงพอ

- ใหหยดพก/งดออกก�ำลงกำย

- ดมน�ำเปลำ 2-4 ลตร ใน 2 ชวโมง

- เมอถงเวลำทตองฉดยำ ใหเพมอนซลนชนดออกฤทธสน หรออนซลนอะนำลอกชนดออกฤทธ

ทนทขนอกรอยละ 10-20

- ตรวจระดบน�ำตำลในเลอดและคโตนซ�ำ ภำยใน 2-3 ชวโมง จนระดบน�ำตำลในเลอดต�ำกวำ

180 มก./ดล. และตรวจไมพบสำรคโตน

- กรณทปฏบตนำนกวำ 8 ชวโมงแลว ระดบน�ำตำลในเลอดยงสง สำรคโตนยงไมหำยไปใหพบ

แพทยทนท

2. กรณเจบปวยไมสบาย

2.1 ตรวจไมพบคโตน

- ตรวจระดบน�ำตำลในเลอดและคโตนซ�ำ ภำยใน 4 ชวโมง

- ใหดมน�ำบอยๆ ปรมำณมำกพอ (2-4 ลตร ใน 4 ชวโมง)

- พบแพทยเพอหำสำเหตกำรเจบปวยและรกษำอำกำรเจบปวยนนๆ แจงใหแพทยทรำบวำเปน

เบำหวำนหรอเบำหวำนชนดท 1 และรบค�ำแนะน�ำปรบขนำดอนซลน

2.2 ตรวจพบคโตน

2.2.1 กนอาหารและดมน�าไดปกต ไมมอำกำรคลนไส อำเจยน หรอ หำยใจหอบลก ผปวยอำจ

มภำวะ DKA ในระยะตน หรอมภำวะเลอดเปนกรดเลกนอย

- ในกรณทสำมำรถตดตอทมผรกษำได ใหตดตอทมผรกษำเพอขอค�ำปรกษำ หำกพบ

คโตนในปสสำวะมคำสงปำนกลำงถงมำก (moderate to large)

- ในกรณทไมสำมำรถตดตอทมผรกษำไดใหดมน�ำเปลำ 2-4 ลตร ใน 2 ชวโมง งดกำร

ออกก�ำลงกำยและใหกำรรกษำทนทด วย อนซลนอะนำลอกชนดออกฤทธ เรว

(rapid-acting insulin) ตำมสดสวนทแพทยสงเพอแกไขระดบน�ำตำลในเลอดสง

สำมำรถใหซ�ำไดทกๆ 2-3 ชวโมง หรอให regular insulin 0.1-0.25 unit/kg/dose

ทก 4-6 ชวโมงในชวงแรก จนตรวจไมพบคโตน หลงจำกนนใหกลบมำฉดยำตำมปกต

- ตรวจระดบน�ำตำลในเลอดทก 2-3 ชวโมง


หำกระดบน�ำตำลในเลอดลดลงแลว แตสำรคโตนในปสสำวะยงไมหมดไป แตมคำลดลง กรณนไมตอง

กงวลใหดมน�ำเปลำมำกขน และตรวจระดบน�ำตำลในเลอดและสำรคโตนซ�ำ ทก 4-6 ชวโมง สำรคโตน

ในปสสำวะจะหำยไปใน 8-24 ชวโมง แตถำระดบน�ำตำลในเลอดไมลดลง หรอลดลงแตสำรคโตนไมหำยไปใน

24 ชวโมง ตองปรกษำแพทยหรอไปพบแพทยเพอหำสำเหตและแกไขตอไป

2.2.2 กนอาหารและดมน�าไมได มอำกำรและอำกำรแสดงของ DKA ไดแก ปวดทอง คลนไส

อำเจยน หำยใจหอบ ตองพบแพทยทนท หำกรนแรงอำจซมหรอหมดสต กำรตรวจอำจ

พบลมหำยใจมกลน acetone ควำมดนโลหตต�ำ ชพจรเตนเรว ชอค หำกพบผปวยใน

หนวยบรกำรปฐมภม ใหกำรรกษำเบองตนเทำทสำมำรถท�ำไดและสงตอเพอรบกำรรกษำ

ในโรงพยำบำลทนท

เอกสารอางอง1. Silink M, et al. hypoglycemia. In: Silink M, ed. APEG Handbook on Childhood and

Adolescent Diabetes; the management of insulin dependent diabetes mellitus (IDDM).

1st ed. Australia: Parramatta NSW; 1996: 61-8.

2. Clarke W, Jones T, Rewers A, Dunger D, Klingensmith GJ. Assessment and management

of hypoglycemia in children and adolescents with diabetes: ISPAD Clinical Practice

Consensus Guideline 2014. Pediatric Diabetes 2014; 15 (Suppl. 20): 180-92.


Care 2017; 40 (Suppl 1): S105-S113.

4. Wolfsdort J, Craig ME, Daneman D, Dunger D, Edge J, Lee W, et al. Diabetes ketoacidosis

in children and adolescents with diabetes: ISPAD Clinical Practice Consensus Guideline

2009. Pediatr Diabetes 2009; 10 (Suppl 12): 118-33.

5. คณะกรรมกำรโรคตอมไรทอในเดก. กำรรกษำภำวะไดอะบตก คโตเอซโดซส (Management for

diabetic ketoacidosis). วำรสำรกมำรเวชศำสตร 2545: 41 (1): 115-22.



โรคเบำหวำนทพบในหญงมครรภแบงออกเปน 2 ชนด คอ โรคเบำหวำนทพบกอนกำรตงครรภ (pre-

gestational diabetes) และโรคเบำหวำนทพบครงแรกหรอทเกดขนขณะตงครรภ (gestational diabetes,

GDM)1,2 กำรดแลรกษำมจดมงหมำยใหทำรกทคลอดออกมำมสขภำพแขงแรง และมำรดำปรำศจำกภำวะ

แทรกซอน โดยอำศยกำรท�ำงำนเปนกลมของอำยรแพทย สตแพทย พยำบำล นกโภชนำกำร นกสงคมสงเครำะห

รวมทงกมำรแพทยในชวงหลงคลอด และทส�ำคญทสดคอ ควำมรวมมอของผปวย หนำทของอำยรแพทยคอ

พยำยำมควบคมระดบน�ำตำลในเลอดของผปวยใหใกลเคยงปกตมำกทสด (tight control) เพอลดภำวะ

แทรกซอนตำงๆ ทจะเกดขนตอมำรดำและทำรก ไดแก ภำวะครรภเปนพษ (toxemia of pregnancy) กำรตด

เชอของกรวยไต (pyelonephritis) ครรภแฝดน�ำ (polyhydramnios) กำรคลอดโดยกำรผำตดทำงหนำทอง

(caesarian section) และเพมควำมเสยงตอกำรเสยชวตของมำรดำจำกกำรเกดควำมดนโลหตสง กำรตดเชอ

และกำรผำตดคลอด มำรดำทควบคมเบำหวำนไมดในระยะแรกของกำรตงครรภ จะเพมควำมเสยงตอกำรแทง

บตร (spontaneous abortion) ทำรกมควำมพกำรแตก�ำเนด (congenital malformation) ในระยะเวลำ 9

สปดำหแรกหลงกำรปฏสนธเปนชวงทเสยงตอกำรเกดควำมพกำรแตก�ำเนดมำกทสด คำ A1C ในชวง 9 สปดำห

แรกของกำรตงครรภมควำมสมพนธกบกำรเกดควำมพกำรแตก�ำเนดของทำรก นอกจำกนทำรกจะเพมควำม

เสยงตอกำรเกดภำวะเดกตวใหญ (macrosomia) ภำวะน�ำตำลต�ำในเลอดเมอแรกคลอดได กำรควบคมระดบ

น�ำตำลในเลอดใหดควรเรมตงแตกอนทจะตงครรภ (conception) อยำงนอย 2-3 เดอนและตลอดระยะเวลำ

กำรตงครรภ2 (คณภำพหลกฐำนระดบ 1, น�ำหนกค�ำแนะน�ำ ++) ดงนนแพทยและผปวยควรรบรและวำงแผน

รวมกนกอนกำรตงครรภ

การดแลรกษาผปวยเบาหวานทตงครรภใหกำรควบคมระดบน�ำตำลในเลอดอยำงเขมงวดกอนกำรตงครรภอยำงนอย 2-3 เดอน และระดบ A1C

กอนกำรตงครรภควรมคำนอยกวำ 6.5% ประเมนโรคหรอภำวะแทรกซอนทำงหลอดเลอดจำกโรคเบำหวำน

ไดแก กำรตรวจจอตำ กำรท�ำงำนของไต ระบบหวใจและหลอดเลอด2 กำรควบคมระดบน�ำตำลในเลอดอยำง

เขมงวดมควำมจ�ำเปนตลอดกำรตงครรภ โดยปรบอำหำร กจวตรประจ�ำวน ยำและตดตำมระดบน�ำตำลในเลอด

อยำงใกลชดเพอควบคมใหไดระดบน�ำตำลในเลอดตำมเปำหมำย (ตำรำงท 1) ผปวยทมภำวะแทรกซอนจำก

เบำหวำนทตำและไตระยะตนไมเปนอปสรรคตอกำรตงครรภ แตถำม proliferative diabetic retinopathy

ควรไดรบกำรรกษำกอนทจะตงครรภ เนองจำกขณะตงครรภอำจรนแรงขนจนเปนอนตรำยไดในระหวำงกำร

ตงครรภ ควรไดรบกำรตรวจจอตำโดยจกษแพทยเปนระยะ ผปวยทม diabetic nephropathy ระยะตนจะพบ

proteinuria เพมขน และพบควำมดนโลหตสงไดบอยถงรอยละ 70 กำรท�ำงำนของไต (creatinine clearance)

อำจลดลงบำงในระหวำงกำรตงครรภ หลงคลอดแลวภำวะ proteinuria และกำรท�ำงำนของไตจะกลบมำส

บทท เบาหวานในหญงมครรภ

16


ตารางท 1. เปำหมำยของระดบน�ำตำลในเลอดของผปวยเบำหวำนขณะตงครรภ2

เวลา

กอนอำหำรเชำอำหำรมออน และกอนนอน

หลงอำหำร 1 ชวโมง

หลงอำหำร 2 ชวโมง

เวลำ 02.00 – 04.00 น.

ระดบน�าตาลในเลอด (มก./ดล.)

60-95

<140

<120

>60

ระดบเดมกอนกำรตงครรภ ในผปวยทมระดบ serum creatinine มำกกวำ 3 มก./ดล. ไมแนะน�ำใหตงครรภ

เนองจำกทำรกในครรภมกจะเสยชวต ผปวยเบำหวำนทไดรบกำรผำตดเปลยนไตสำมำรถตงครรภและคลอด

บตรไดอยำงปลอดภย

การควบคมอาหาร เปนหลกส�ำคญในกำรควบคมระดบน�ำตำลในเลอด แนะน�ำใหหลกเลยงของหวำน

(simple sugar) ทกชนด และจ�ำกดปรมำณอำหำรใหไดพลงงำนวนละ 32 กโลแคลอรตอกโลกรมของน�ำหนก

ตวทควรจะเปน (ideal body weight) ในไตรมำสแรกของกำรตงครรภ และเพมเปน 38 กโลแคลอรตอ

กโลกรมของน�ำหนกตวทควรจะเปนในไตรมำสท 2 และ 3 อำหำรประกอบดวยคำรโบไฮเดรตรอยละ 50-55

โปรตนรอยละ 20 และไขมนรอยละ 25-30 โดยตองมปรมำณคำรโบไฮเดรตอยำงนอยวนละ 200 กรม และม

อำหำรวำงมอกอนนอนดวย2 เนองจำกในขณะตงครรภมภำวะ accelerated starvation ท�ำใหเกด ketosis ได

ถำระดบน�ำตำลในเลอดต�ำเกนไปอำจมผลเสยตอพฒนำกำรทำงสมองของทำรกในครรภอำหำรควรมปรมำณ

แคลอรตอวนใกลเคยงกนหรอคงทใหมำกทสด (คณภำพหลกฐำนระดบ 1, น�ำหนกค�ำแนะน�ำ ++)

การออกก�าลงกาย ผปวยทไมมอำกำรแทรกซอนจำกกำรตงครรภสำมำรถท�ำกจวตรประจ�ำวนและ

ท�ำงำนทไมหกโหมไดตำมปกต แนะน�ำใหออกก�ำลงกำยโดยใชกลำมเนอสวนบนของรำงกำย เชน arm ergometry

ไมแนะน�ำใหออกก�ำลงกำยโดยกำรวงเพรำะจะเปนผลกระตนใหกลำมเนอมดลกหดตว

ยาควบคมเบาหวาน ผปวยเบำหวำนชนดท 1 และผปวยเบำหวำนชนดท 2 สวนใหญ จ�ำเปนตองฉด

อนซลนวนละหลำยครง โดยฉดอนซลนกอนอำหำร 3 มอหลกและกอนนอน ในบำงรำยอำจจ�ำเปนตองฉด

อนซลนกอนอำหำรมอยอย (คณภำพหลกฐำนระดบ 1, น�ำหนกค�ำแนะน�ำ ++) กำรใชอนซลนอะนำลอกออก

ฤทธเรว (rapid acting insulin analogue) เชน insulin lispro, insulin aspart สำมำรถใชฉดกอนอำหำรทนท

จะท�ำใหกำรควบคมระดบน�ำตำลในเลอดหลงอำหำรไดดกวำและสะดวกกวำฮวแมนอนซลนออกฤทธสน

(regular human insulin) ส�ำหรบ insulin glargine ซงเปนอนซลนอะนำลอกออกฤทธยำวยงไมแนะน�ำใหใช

ในหญงตงครรภทวไป เนองจำกยำสำมำรถกระตน IGF-1 receptor ไดมำกกวำฮวแมนอนซลน จงอำจเพม

ควำมเสยงตอภำวะแทรกซอนจำกเบำหวำนทตำทอำจทวควำมรนแรงขนขณะตงครรภ อยำงไรกตำม ในผปวย

เบำหวำนชนดท 1 ทใชอนซลนชนดนกอนกำรตงครรภเนองจำกมภำวะน�ำตำลต�ำในเลอดในชวงกลำงคนบอยๆ

จำกฮวแมนอนซลน NPH สำมำรถใช insulin glargine ตอในระหวำงตงครรภได เนองจำกมผลดของยำ

มำกกวำควำมเสยง สวน insulin detemir สำมำรถใชในหญงตงครรภได แตผลกำรศกษำในผปวยเบำหวำน

ตงครรภไมพบควำมแตกตำงอยำงชดเจนเมอเทยบกบฮวแมนอนซลน NPH


ผปวยเบำหวำนชนดท 2 ควรไดรบกำรเปลยนยำเมดลดระดบน�ำตำล เปนยำฉดอนซลนกอนตงครรภ

เพอทจะควบคมระดบน�ำตำลในเลอดใหด โดยทวไปไมควรใชยำเมดลดระดบน�ำตำลในผปวยเบำหวำนท

ตงครรภ (คณภำพหลกฐำนระดบ 2, น�ำหนกค�ำแนะน�ำ ++) เนองจำกยำสำมำรถผำนไปสทำรกได อำจท�ำให

เกดควำมพกำรแตก�ำเนดและท�ำใหทำรกเกดภำวะน�ำตำลต�ำในเลอดแรกคลอดไดบอย นอกจำกนกำรใชยำเมด

ลดระดบน�ำตำลเพยงอยำงเดยวไมสำมำรถควบคมระดบน�ำตำลในเลอดไดดเทำอนซลน มกำรใชยำ

metformin รวมกบยำฉดอนซลนในกรณทผปวยตองใชอนซลนปรมำณมำก ท�ำใหกำรควบคมระดบน�ำตำลใน

เลอดดขน แมวำยำ metformin สำมำรถผำนรกได แตกำรศกษำในสตวทดลองและมนษยยงไมพบวำท�ำใหเกด

ผลเสยในทำรก

น�ำหนกตวทควรเพมขนระหวำงตงครรภเหมอนกบผทไมเปนโรคเบำหวำนคอ 10-12 กโลกรม ในผปวย

เบำหวำนทน�ำหนกตวเกนหรออวนไมควรลดน�ำหนกในระหวำงตงครรภ แตควรจ�ำกดไมใหน�ำหนกตวเพมขน

เกน 8 กโลกรมรำยละเอยดของน�ำหนกตวทเพมขนระหวำงตงครรภแสดงไวในตำรำงท 2 (คณภำพหลกฐำน


ตารางท 2. น�ำหนกตวทควรเพมขนขณะตงครรภตำมดชนมวลกำยกอนตงครรภ2

ดชนมวลกายกอนการตงครรภ (กก./ม.2)

<18.5

18.5-24.9

25.0-29.9

³30

น�าหนกตวทควรเพมขนระหวางการตงครรภ (กก.)

12.5-18.0

11.5-16.0

7.0-11.5

5.0-9.0

กอนกำรตงครรภ ผ ป วยทกรำยควรฝกทกษะกำรประเมนผลกำรควบคมระดบน�ำตำลในเลอด

ขณะตงครรภผ ปวยตองตรวจระดบน�ำตำลในเลอดจำกปลำยนวเองทบำน โดยตรวจกอนอำหำรทกมอ

หลงอำหำรทกมอ และกอนนอน ผลทไดชวยตดสนใจในกำรปรบขนำดหรอรปแบบของกำรฉดอนซลนในแตละ

วนเพอใหไดระดบน�ำตำลในเลอดตำมเปำหมำยทก�ำหนดหรอใกลเคยงทสด ทกครงทมำพบแพทยควรตรวจ

ระดบน�ำตำลในพลำสมำดวย เพอเปรยบเทยบผลกำรตรวจทำงหองปฏบตกำรกบกำรตรวจดวยตนเองทบำน

ไมใชกำรตรวจน�ำตำลในปสสำวะประเมนผลกำรควบคมระดบน�ำตำลในเลอดในหญงตงครรภ เนองจำกไม

ไวพอ และบำงครงหญงตงครรภอำจตรวจพบน�ำตำลในปสสำวะแมระดบน�ำตำลในเลอดไมสง

หำกเปนไปได ควรตรวจวดระดบ A1C ทกเดอนจนคลอด คำ A1C ในไตรมำสแรกบงถงกำรควบคมระดบ

น�ำตำลในเลอดในชวงททำรกมกำรสรำงอวยวะ (organogenesis) ซงอำจพยำกรณควำมผดปกตของทำรกได

หลงจำกนนกำรตรวจ A1C เปนระยะ สำมำรถใชยนยนกำรควบคมระดบน�ำตำลในเลอดระหวำงกำรตงครรภวำ

ไดผลดเพยงใดระดบ A1C ทเหมำะสมคอนอยกวำ 6.0% ในไตรมำสแรกและนอยกวำ 6.5% ในไตรมำสท 2

และ 3 กำรวดระดบ fructosamine ในเลอดมประโยชนเชนเดยวกบ A1C แตควรตรวจทก 2 สปดำหคำ

fructosamine ทเหมำะสมระหวำงกำรตงครรภไมควรเกน 280 มก./ดล. (คณภำพหลกฐำนระดบ 2, น�ำหนก

ค�ำแนะน�ำ +)


กำรตรวจปสสำวะเพอหำสำรคโตนมควำมส�ำคญ เนองจำกกำรตรวจพบสำรคโตนในปสสำวะจะบงถง

ปรมำณอำหำรคำรโบไฮเดรตไมเพยงพอ หรอกำรควบคมเบำหวำนไมดโดยเฉพำะผปวยเบำหวำนชนดท 1

แนะน�ำใหตรวจสำรคโตนในปสสำวะทเกบครงแรกหลงตนนอนเชำ เปนระยะๆ และเมอระดบน�ำตำลในเลอด

กอนอำหำรเกน 180 มก./ดล. (คณภำพหลกฐำนระดบ 2, น�ำหนกค�ำแนะน�ำ +)

การรกษาเบาหวานในวนคลอดและหลงคลอดในขณะคลอดควรควบคมใหระดบน�ำตำลในเลอดอยระหวำง 70-120 มก./ดล.3 เพอปองกนไมใหเกด

ภำวะน�ำตำลต�ำในเลอดของทำรกแรกเกด และกำรเกดภำวะ ketosis ในมำรดำ เนองจำกขณะคลอดผปวยไม

ไดรบประทำนอำหำรและน�ำ ตองใหสำรละลำยกลโคส 5% เขำทำงหลอดเลอดด�ำในอตรำ 100-125 มล./

ชวโมง และตรวจระดบน�ำตำลในเลอดทก 1-2 ชวโมงถำระดบน�ำตำลในเลอดสงกวำเกณฑทก�ำหนด ควรให

อนซลนผสมกบน�ำเกลอ (normal saline) หยดเขำหลอดเลอดด�ำอกสำยหนงในอตรำ 1-2 ยนต/ชวโมง

กรณทตองคลอดโดยกำรผำตดทำงหนำทอง (caesarian section) และผปวยฉดอนซลนประจ�ำวน

ตำมปกต ควรท�ำกำรผำตดในชวงเชำและงดอนซลนทฉดในวนนนในขณะทผปวยอดอำหำรเชำใหเรมหยด

สำรละลำยกลโคส 5% เขำทำงหลอดเลอดด�ำในอตรำ 100-125 มล./ชวโมง และตรวจระดบน�ำตำลในเลอดทก

1-2 ชวโมง เพอปรบอตรำกำรใหสำรละลำยกลโคส 5% ใหระดบน�ำตำลในเลอดอยระหวำง 70-120 มก./ดล.

ถำระดบน�ำตำลในเลอดสงเกนเปำหมำยใหอนซลนผสมกบสำรละลำยน�ำเกลอ (normal saline) หยดเขำ

หลอดเลอดด�ำอกสำยหนงในอตรำ 1-2 ยนต/ชวโมง หรอฉดฮวแมนอนซลนออกฤทธสนใตผวหนงเพอควบคม

ระดบน�ำตำลในเลอดใหอยระหวำง 70-140 มก./ดล.3

หลงคลอดควำมตองกำรอนซลนจะลดลงมำก เนองจำกภำวะดออนซลนหำยไปอยำงรวดเรว โดย

ฮอรโมนจำกรกทตำนฤทธของอนซลนลดลง ผปวยสวนใหญมกตองกำรอนซลนในขนำดนอยกวำกอนตงครรภ

มำก และผปวยหลำยรำยอำจไมตองฉดอนซลนเลยในชวง 2 วนแรกหลงคลอด หลงจำกนนควำมตองกำร

อนซลนจะคอยกลบคนสภำวะกอนตงครรภใน 4-6 สปดำห ผปวยโรคเบำหวำนสำมำรถใหนมบตรได แตควร

เพมอำหำรอกประมำณ 400 กโลแคลอรจำกทควรจะไดรบในชวงทไมไดตงครรภ และหลกเลยงกำรใชยำเมด

ลดระดบน�ำตำลเพรำะสำมำรถผำนน�ำนมได

โรคเบาหวานขณะตงครรภ (Gestational Diabetes Mellitus, GDM)โรคเบำหวำนขณะตงครรภ หมำยถงโรคเบำหวำนทไดรบกำรวนจฉยครงแรกในขณะตงครรภ สวนใหญ

จะหมำยถงโรคเบำหวำนทเกดขนขณะตงครรภโดยรวมถงโรคเบำหวำนหรอควำมทนตอกลโคสผดปกต

(glucose intolerance) ทเกดขนกอนกำรตงครรภแตไมเคยไดรบกำรวนจฉยมำกอน ควำมชกของโรค

เบำหวำนขณะตงครรภพบไดรอยละ 1-14 ขนกบเชอชำตและเกณฑทใชวนจฉย โรคเบำหวำนขณะตงครรภ

มผลกระทบตอมำรดำและทำรก จงตองตรวจคดกรองและใหกำรวนจฉยโรคเพอใหกำรดแลรกษำทเหมำะสม


การตรวจวนจฉยโรคและตรวจคดกรองกำรวนจฉยโรคเบำหวำนขณะตงครรภปจจบนมกำรใชอยหลำยเกณฑดวยกน เกณฑทรำชวทยำลย

สตนรแพทยแหงประเทศไทยแนะน�ำใหใชในปจจบน4 ม 2 เกณฑคอ เกณฑของ Carpenter และ Coustan

และเกณฑของ International Diabetes Federation (IDF) เกณฑของ Carpenter และ Coustan แนะน�ำให

หญงตงครรภดมน�ำทละลำยน�ำตำลกลโคส 100 กรม (100 gm OGTT) และเจำะเลอดตรวจระดบน�ำตำล

ในเลอดทงสน 4 จด โดยใหเจำะเลอดกอนดมน�ำตำลและหลงดมน�ำตำลท 1, 2 และ 3 ชวโมง ถำมคำน�ำตำล

ในเลอดมำกกวำหรอเทำกบ 95, 180, 155 และ 140 มก./ดล. ตงแต 2 คำขนไปจะถอวำเปนโรคเบำหวำน

ขณะตงครรภ ในขณะทเกณฑของ IDF แนะน�ำใหใชน�ำตำลกลโคส 75 กรม (75gm OGTT) และเจำะเลอด

ตรวจระดบน�ำตำล 3 จด โดยใหเจำะเลอดกอนดมน�ำตำลและหลงดมน�ำตำลท 1 และ 2 ชวโมง ถำมคำ

น�ำตำลในเลอดมำกกวำหรอเทำกบ 92, 180, และ 153 มก./ดล. ตงแต 1 คำขนไปจะถอวำเปนโรคเบำหวำน

ขณะตงครรภ

หญงตงครรภทกคน ควรไดรบกำรตรวจคดกรองหำโรคเบำหวำนขณะตงครรภ ยกเวนหญงทมควำม

เสยงต�ำมำก ไดแก อำยนอยกวำ 25 ป และ น�ำหนกตวกอนกำรตงครรภปกต และ ไมมประวตโรคเบำหวำนใน

ครอบครว และไมเคยมประวตกำรตงครรภทผดปกตมำกอน หญงทมควำมเสยงสงแนะน�ำใหตรวจคดกรอง

เมอฝำกครรภครงแรก ถำผลปกตใหตรวจซ�ำใหมเมออำยครรภได 24-28 สปดำห กำรตรวจคดกรองโดยเกณฑ

ของ Carpenter และ Coustan แนะน�ำใหท�ำเวลำใดกได ไมจ�ำเปนตองอดอำหำร โดยใหหญงตงครรภดม

สำรละลำยกลโคส 50 กรม (50 g glucose challenge test) หลงดม 1 ชวโมง เจำะเลอดจำกหลอดเลอดด�ำ

ตรวจวดระดบพลำสมำกลโคส ถำมคำมำกกวำหรอเทำกบ 140 มก./ดล. ถอวำผดปกต ตองท�ำกำรทดสอบ

ตอไปดวย oral glucose tolerance test (OGTT) เพอวนจฉย สวนเกณฑของ IDF แนะน�ำใหตรวจคดกรอง

ดวยกำรตรวจระดบพลำสมำกลโคสในเลอดขณะอดอำหำร (FPG) ถำมคำมำกกวำ 92 มก./ดล. หรอมำกกวำ

สำมำรถใหกำรวนจฉยวำเปนโรคเบำหวำนขณะตงครรภไดเลย แตถำมคำนอยกวำ 92 มก./ดล. แนะน�ำให

ตรวจตอดวย 75 กรม OGTT เมออำยครรภได 24-28 สปดำห (แผนภมท 1, 2)

การรกษาโรคเบาหวานขณะตงครรภหลกในกำรรกษำเชนเดยวกบผปวยทเปน pregestational diabetes คอพยำยำมควบคมระดบน�ำตำล

ในเลอดใหอยในเกณฑทก�ำหนดไวในตำรำงท 1 หญงทเปนโรคเบำหวำนขณะตงครรภสวนใหญสำมำรถควบคม

ระดบน�ำตำลไดโดยกำรควบคมอำหำรอยำงเดยว จะพจำรณำใหอนซลนในรำยทระดบน�ำตำลในเลอดขณะอด

อำหำรมำกกวำ 105 มก./ดล. ตงแตแรกวนจฉย หรอในรำยทควบคมอำหำรแลวระดบน�ำตำลในเลอดขณะอด

อำหำรยงมำกกวำ 95 มก./ดล. หรอระดบน�ำตำลในเลอดหลงอำหำร 1 ชม. และ 2 ชม. มำกกวำ 140 และ 120

มก./ดล. ตำมล�ำดบ กำรใหอนซลนในหญงทเปนโรคเบำหวำนขณะตงครรภอำจใหวนละ 1-2 ครง โดยใช

ฮวแมนอนซลนออกฤทธนำนปำนกลำงรวมกบฮวแมนอนซลนออกฤทธสนหรออนซลนอะนำลอกออกฤทธเรว

(คณภำพหลกฐำนระดบ 1, น�ำหนกค�ำแนะน�ำ ++) เกอบทกรำยไมจ�ำเปนตองไดรบอนซลนในวนคลอด

และระยะหลงคลอด หำกจ�ำเปนอำจใชยำเมดลดน�ำตำลในหญงทเปนโรคเบำหวำนขณะตงครรภ โดยเลอกใช

glibenclamide หรอ metformin หรอใช metformin รวมกบอนซลนในกรณทตองใชอนซลนปรมำณสงมำก

(คณภำพหลกฐำนระดบ 3, น�ำหนกค�ำแนะน�ำ +)


แผนภมท 1. กำรคดกรองโรคเบำหวำนในสตรตงครรภวธท 1 ตำมเกณฑของ Carpenter และ Coustan (GCT = Glucose Challenge Test ; OGTT = Oral Glucose Tolerance Test, *แปลผลตำมภำคผนวก 1)

สตรฝากครรภครงแรก มปจจยเสยงปานกลาง/สง

50 กรม 1 h. GCT

≥140 มก./ดล.

100 กรม OGTT*

เปนเบำหวำน

ดแลรกษำ

ไมเปนเบำหวำน

50 กรม 1 h. GCT

≥140 มก./ดล.

100 กรม OGTT*





<140 มก./ดล.

ฝำกครรภปกต





100 กรม OGTT*

ตรวจอกครงเมออำยครรภ 24-28 สปดำห

<140 มก./ดล.

ตรวจอกครงเมออำยครรภ 24-28 สปดำห


แผนภมท 2. กำรคดกรองโรคเบำหวำนในสตรตงครรภวธท 2 ตำมเกณฑของ International Diabetes Federation (IDF) หรอ International Association Diabetes Pregnancy Study Group (OGTT = Oral Glucose Tolerance Test; DM = Diabetes Mellitus, *แปลผลตำมภำคผนวก 1)

การตดตามหลงคลอดในหญงทเปนโรคเบาหวานขณะตงครรภหญงทเปนโรคเบำหวำนขณะตงครรภ มโอกำสเปนโรคเบำหวำนในอนำคตมำกกวำหญงปกต 7.4 เทำ7

ดงนนทกรำยควรไดรบกำรตดตำมตรวจระดบน�ำตำลในเลอดหลงคลอด 6 สปดำห โดยกำรตรวจควำมทน

ตอกลโคส 75 กรม (75 g oral glucose tolerance test, OGTT) ถำผลปกต ควรไดรบกำรตดตำมทก 1 ป

และหญงทเปนโรคเบำหวำนขณะตงครรภทกรำยควรไดรบค�ำแนะน�ำกำรควบคมอำหำรและออกก�ำลงกำย

เพอปองกนกำรเกดโรคเบำหวำนในอนำคต (คณภำพหลกฐำนระดบ 1, น�ำหนกค�ำแนะน�ำ ++)

สตรฝากครรภครงแรก (เสยง/ไมเสยง)

FPG ≥92 มก./ดล.หรอ

A1C ≥6.5%

Overt DM หรอ GDM*

ใช ไมใช


Overt DM หรอ GDM*

ไมเขำเกณฑ

75 กรม OGTT*เมออำยครรภ 24-28 สปดำห

สงตอพบแพทย

ฝำกครรภปกตดแลรกษำ


เอกสารอางอง1. ชยชำญ ดโรจนวงศ. เบำหวำนในหญงตงครรภ. ใน: สถำนกำรณโรคเบำหวำนในประเทศไทย 2550.

วรรณ นธยำนนท, สำธต วรรณแสง, ชยชำญ ดโรจนวงศ, บรรณำธกำร. สมำคมโรคเบำหวำนแหง

ประเทศไทย. กรงเทพ 2550

2. IDF Clinical Guidelines Task Force. Global Guideline on Pregnancy and Diabetes.

International Diabetes Federation. Brussels, 2009.


Care 2017; 40 (Suppl 1): S114-S119.

4. รำชวทยำลยสตนรแพทยแหงประเทศไทย กำรตรวจคดกรองเบำหวำนในหญงตงครรภ 2555.

5. Deerochanawong C, Putiyanun C, Wongsuryrat M, Jinayon P. Comparison of NDDG and

WHO criteria for detecting gestational diabetes. Diabetologia 1996; 39: 1070-3.

6. The HAPO study cooperative research group. Hyperglycemia and adverse pregnancy

outcomes. New Engl J Med 2008; 358: 1991-202.

7. Bellamy L, Casas JP, Hingoranai AB, Williams D. Type 2 diabetes mellitus after

gestational diabetes: a systemic review and meta-analysis. Lancet 2009; 373: 1273-9.


หมวด 5 การบรหารจดการ



บททบทบาทหนาทของสถานบรการและตวชวด

17เบำหวำนเปนโรคเรอรงทตองกำรกำรดแลตอเนองอยำงเปนระบบโดย สำมำรถใชกระบวนกำรกำรดแล

ผปวยโรคเรอรงของ Wagner’s Chronic Care Model (CCM) หรอ WHO’s Chronic Care Model1,2

โดยมหลกกำรทส�ำคญดงน

1. ระบบบรกำรสขภำพทเนนควำมปลอดภยและคณภำพบรกำร

2. กำรออกแบบระบบบรกำรทประกอบดวยทมสหสำขำวชำชพ และตงเปำหมำยใหผปวยสำมำรถดแล

ตวเองได

3. กำรตดสนกำรรกษำผปวยตงอยบนพนฐำนขอมลเชงประจกษ

4. มระบบขอมลทบงบอกขอมลผปวยและชมชน

5. กำรดแลตวเองของผปวย (Self-management support) ใหผปวยสำมำรถดแลสขภำพตวเองและ

รกษำตวเองขนพนฐำนได

6. ชมชนมสวนรวมในกำรสงเสรมกำรดแลสขภำพ

เพอใหไดตำมหลกกำร 6 ขอน จ�ำเปนทจะตองสรำงเครอขำยควำมรวมมอระหวำงสถำนพยำบำล

และชมชนในกำรดแลอยำงครอบคลมทกดำนโดยทมสหสำขำวชำชพ เพอกำรรกษำทถกตองตำมหลกวชำกำร

กำรสงเสรมสขภำพทงกำยและจตใจ กำรปองกนกำรเกดโรค กำรฟนฟ โดยเนนผปวยเปนศนยกลำง บนพนฐำน

ของควำมทดเทยมในกำรเขำถงบรกำร ซงจดโดยเครอขำยบรกำรดแลผ ปวยเบำหวำนอยำงไรรอยตอ

มงเนนใหประชำชนและชมชนมสวนรวม เพอใหผปวยมควำมสขทงกำยและใจ สำมำรถด�ำรงชวตบนพนฐำน

ควำมพอเพยงอยำงมเหตผล และมคณภำพชวตทดอยในสงคม

เพอบรรลเปำหมำยน สถำนบรกำรระดบตำงๆ จ�ำเปนตองมบทบำทหนำทชดเจน สำมำรถจดเครอขำย

ไดเหมำะสมตำมทรพยำกรของระดบสถำนบรกำรเพอพฒนำไปสระบบดแลสขภำพรวมกนอยำงไรรอยตอ

ดงตำรำงท 13-7

ตวชวดการดแลและการใหบรการโรคเบาหวานของเครอขายบรการในปจจบนมกำรก�ำหนดเปำหมำยระดบโลกและระดบประเทศในกำรควบคมโรค NCDs (non-commu-

nicable diseases) ขององคกำรอนำมยโลก จนถงประกำศปฏญญำทำงกำรเมอง วำดวยกำรปองกนโรค

ไมตดตอ (Political Declaration) โดยวดควำมส�ำเรจในกำรปองกนและควบคมโรคไมตดตอ พ.ศ.2568 เทยบ

กบขอมลอำงองพนฐำนใน พ.ศ. 2553 โรคเบำหวำนเปนสวนหนงของเปำหมำยน ไดแก กำรเสยชวตกอน

วยอนควรของโรคเบำหวำน อตรำคงทของโรคเบำหวำนและโรคอวนในระดบประเทศ8,9 ซงตวชวดส�ำหรบป

2568 คอ

อตรำตำยดวยโรคหวใจและหลอดเลอด โรคมะเรง โรคเบำหวำน (และ/หรอ) โรคปอดเรอรง

ในประชำกรอำยระหวำง 30 – 70 ปลดลงรอยละ 25


ระดบบรการ ประเภทบคลากรหลกบทบาท

หนวยบรกำรปฐมภม/เครอขำยหนวยบรกำรปฐมภม

หนวยบรกำรทตยภม

แพทย (ถำม)ทนตแพทย (ถำม) หรอทนตภบำลเภสชกร (ถำม) หรอเจำหนำทเภสชแพทยแผนไทยพยำบำลเวชปฏบตนกวชำกำรสำธำรณสขเจำหนำทสำธำรณสข

แพทยเวชปฏบตทวไป อำยรแพทย กมำรแพทย เภสชกร พยำบำล นกก�ำหนดอำหำรหรอนกโภชนำกำร นกสขศกษำ หรอวทยำกรเบำหวำนนกกำยภำพบ�ำบด หรอผชวยนกกำยภำพบ�ำบด

- ปรบเปลยนกำรรกษำ/ยำ โดยแพทย- ควรตรวจสขภำพชองปำกปละ 1-2 ครงโดยทนตภ

บำลหรอทนตแพทย- ปองกนกำรเกดโรค ใหบรกำรคดกรองคนหำกลม

เสยงและผสงสยวำจะเปนเบำหวำน- ใหองคควำมรดำนสขภำพแกประชำชน (อำหำร กำร

ออกก�ำลงกำย อำรมณ งดบหร งดเหลำหรอดมในปรมำณทเหมำะสม)

- ใหกำรรกษำเบองตนและสำมำรถวนจฉยภำวะน�ำตำล ต�ำในเลอดและกำรแกไข

- สงตอผปวยเบำหวำนชนดท 1 ไปยงหนวยบรกำรทมศกยภำพในกำรดแลรกษำ

- ใหควำมรเพอปรบเปลยนพฤตกรรมและดแลตนเองแกผปวยเบำหวำนและบคคลในครอบครว

- คดกรองภำวะแทรกซอน เบองตนของเทำ (ตำ ไต)- ประเมนโอกำสเสยงตอโรคหวใจและหลอดเลอด- ตดตำมเยยมบำนเพอใหสขศกษำ กระตนกำรปฏบต

ตวตำมค�ำแนะน�ำ และใหไปรบบรกำรอยำงตอเนอง- ควรจดตงชมรมเพอสงเสรมสขภำพในชมชน

- ปองกนกำรเกดโรค ใหบรกำรคดกรองคนหำกลมเสยง กลมผปวย และใหกำรรกษำ

- รบสงตอจำกหนวยบรกำรปฐมภมเพอใหกำรวนจฉยโดยแพทย

- ใหกำรวนจฉย/กำรรกษำ/ยำ โดยแพทย- คดกรองเบำหวำนในหญงตงครรภทง DM/GDM- ควรตรวจสขภำพในชองปำกปละ 1-2 ครงโดย

ทนตภบำลหรอทนตแพทย- คดกรอง คนหำ โรคแทรกซอน ใหกำรรกษำหลงกำร

วนจฉยตลอดจนแผนกำรรกษำกอนสงหนวยบรกำรปฐมภม และใหกำรรกษำทซบซอนกวำระดบปฐมภม

- เนนกำรใหองคควำมรเพอกำรดแลตนเองแกผปวยเบำหวำนและบคคลในครอบครวเพอปรบเปลยนพฤตกรรมในผปวยเบำหวำน ใหสำมำรถดแลตวเองไดทงดำนอำหำร ออกก�ำลงกำย กำรรบประทำนยำและกำรตดตำมผลกำรรกษำ และสำมำรถวนจฉยภำวะน�ำตำลต�ำในเลอดและกำรแกไข

- มแผนกำรเชอมโยง และประสำนกำรดแลผ ป วย เบำหวำนชนดท 1 และท 2 กบทกระดบ

- ใหองคควำมรเพอปรบเปลยนพฤตกรรมในผปวย เบำหวำนทมภำวะแทรกซอน

- ตดตำมเยยมบำนผปวยทมภำวะแทรกซอน เนนทกษะ กำรดแลตนเองและไปรบบรกำรอยำงตอเนอง

- ควรใหมชมรมผปวยเบำหวำน โดยใหผปวยมสวนรวม

ตารางท 1. บทบำทหนำทและบคคลำกรในสถำนบรกำรระดบตำงๆ


ระดบบรการ ประเภทบคลากรหลกบทบาท

หนวยบรกำรตตยภม

หนวยบรกำรตตยภมระดบสง

แพทย/กมำรแพทย แพทยระบบตอมไรทอหรอผเชยวชำญโรคเบำหวำนแพทยผเชยวชำญสำขำอน เช น ศลยแพทย จกษแพทย แพทยโรคไต เภสชกร พยำบำลนกก�ำหนดอำหำร หรอนกโภชนำกำร วทยำกรเบำหวำนนกจตวทยำ นกกำยภำพบ�ำบด

เชนเดยวกบหนวยบรกำรตตยภมและมแพทยผเชยวชำญสำขำอนเพม เชน ศลยแพทยทรวงอก ศลยแพทยหลอดเลอด อำยรแพทยโรคหวใจ พรอมเครองมอและอปกรณกำรรกษำ

- เชนเดยวกบหนวยบรกำรทตยภม แตใหกำรรกษำทมควำมซบซอนกวำระดบทตยภม

- สำมำรถใหค�ำแนะน�ำกำรตรวจ SMBG และประเมนกำรรกษำ

- สำมำรถประเมนสภำพจตใจ สภำพรำงกำย และควำมผดปกตของรบประทำนอำหำรของผปวย

- ใหควำมรพนฐำนกำรนบคำรโบไฮเดรตและกำรปรบอนซลน

- พฒนำคณภำพงำนบรกำรผปวยเบำหวำน และกำรเยยมบำน ตลอดจนกำรจดเครอขำยบรกำรทมสวนรวมทกภำคสวน

- ตดตำมและวเครำะหขอมลตำมเปำหมำยของเครอขำยบรกำร

- จดตงชมรมผปวยเบำหวำน โดยใหผปวยมสวนรวม- เปนทปรกษำ ชวยเหลอ สนบสนนกำรจดตงและ

พฒนำชมรมผปวยเบำหวำนแกโรงพยำบำลระดบต�ำกวำ

- พฒนำศกยภำพกำรดแลผ ปวยเบำหวำนชนดท 1 และชนดท 2 และมแผนกำรเชอมโยง และประสำนกำรดแลผปวยเบำหวำนชนดท 1และชนดท 2 กบทกระดบ

- เชนเดยวกบหนวยบรกำรตตยภม แตสำมำรถให กำรรกษำโรคทซบซอนโดยแพทยผ เชยวชำญไดครอบคลมมำกขน

- มระบบใหค�ำปรกษำ (hotline) นอกเวลำรำชกำรส�ำหรบผปวยเบำหวำนชนดท 1, ผปวยเบำหวำนชนดท 2 ทฉดอนซลน และผดแลกรณมปญหำฉกเฉน และเพอกำรพฒนำ daily problem solving skills ใน ผปวยเบำหวำนชนดท 1 ชวงแรกหลงกำรวนจฉยและชวงปรบเปลยน

ตารางท 1. บทบำทหนำทและบคคลำกรในสถำนบรกำรระดบตำงๆ (ตอ)

ควำมชกของโรคเบำหวำนและโรคอวน (ดชนมวลกำย ³25 กก./ม2) ในประชำกรอำย 18 ปขนไป

ไมเพมขน

ในระดบชมชนมอตรำกำรลดลงของกลมเสยง / ปจจยเสยง โดยตดตำมกำรเปลยนแปลงของน�ำหนกตว

รอบเอว พฤตกรรมกำรบรโภค กำรมกจกรรมออกแรงหรอออกก�ำลงกำย เปนตวชวดทบงชถงประสทธผล

ในกำรปองกนโรคเบำหวำนของชมชนนนๆ

ในระดบองคกร ตวชวดทตดตำมเพอบงบอกถงประสทธผลกำรดแลผปวยและกำรบรหำรจดกำรภำระ

โรคเบำหวำนขององคกรใดองคกรหนง จงหวดหรอเขตในปจจบน4,8,9,10 ประกอบดวย ตวชวดกระบวนกำร

และตวชวดผลลพธ


ตวชวดกระบวนการ (Process) อตรำกำรคดกรองภำวะน�ำหนกเกนและโรคอวนในชมชนในเขตรบผดชอบ

อตรำกำรคดกรองโรคเบำหวำนในชมชนและกลมเสยง (IFG)

อตรำกำรคดกรอง DM/GDM ในหญงตงครรภ

อตรำกำรคดกรองเบำหวำนใน GDM หลงคลอด 6 เดอน และตอไปทก 1 ป

อตรำผทอยในกลมเสยง impaired fasting glucose (IFG) ไดรบกำรปรบเปลยนพฤตกรรม

อตรำผปวยเบำหวำนทไดรบกำรใหควำมรโรคเบำหวำน อยำงนอยครอบคลมควำมรเรองเบำหวำน

อำหำร กำรออกก�ำลงกำย ยำ และภำวะแทรกซอน

อตรำผปวยเบำหวำนทไดรบกำรสรำงทกษะเพอกำรดแลตวเอง

อตรำของผปวยเบำหวำนทไดรบกำรสอนใหตรวจและดแลเทำดวยตนเองหรอสอนผดแล

อตรำผปวยเบำหวำนทไดรบกำรชงน�ำหนก/กำรวดควำมดนโลหตทกครงทมำรบกำรตรวจ

อตรำผปวยเบำหวำนทไดรบกำรตรวจ A1C 1-2 ครงตอป

อตรำผปวยเบำหวำนทไดรบกำรตรวจ lipid profile ประจ�ำป

อตรำผปวยทไดรบกำรตรวจ serum Cr, eGFR ประจ�ำป

อตรำผปวยเบำหวำนทไดรบกำรตรวจ albuminuria ประจ�ำป

อตรำผปวยเบำหวำนม albuminuria ทไดรบกำรรกษำดวยยำ ACE inhibitor หรอ ARB (ถำไมมขอหำม)

ผปวยทม CVD (ischemic stroke, MI) ไดรบ antiplatelet ถำไมมขอหำม

อตรำผปวยเบำหวำนทไดรบกำรตรวจเทำอยำงละเอยดประจ�ำป

อตรำผปวยเบำหวำนทไดรบกำรตรวจจอตำประจ�ำป

อตรำผปวยเบำหวำนทไดรบกำรตรวจสขภำพชองปำกประจ�ำป

อตรำผปวยเบำหวำนทสบบหรซงไดรบค�ำแนะน�ำปรกษำใหเลกสบบหร

อตรำผปวยเบำหวำนทไดรบกำรฉดวคซนปองกนไขหวดใหญ

ผปวยทม CVD (ischemic stroke, MI) ไดรบ statin ถำไมมขอหำม

ผปวยทม CVD (ischemic stroke, MI) ไดรบกำรแนะน�ำใหเลกบหร

ผปวยทม CVD (ischemic stroke, MI) ไดรบกำรแนะน�ำใหลดน�ำหนกในกรณทอวน

อตรำกำรสงกลบ/สงตอผทควบคมเบำหวำนได ไปดแลทศนยสขภำพชมชน / โรงพยำบำลสงเสรม

สขภำพต�ำบล (รพ.สต.)

ตวชวดผลลพธ (Outcome) อตรำควำมชกของภำวะน�ำหนกเกนและโรคอวนในชมชนไดรบกำรปรบเปลยนพฤตกรรมและลดน�ำหนก

อตรำควำมชก (prevalence) และอตรำกำรเกดโรค (incidence) ของโรคเบำหวำนและกลมเสยง (IFG)

อตรำกำรรกษำในโรงพยำบำลเนองจำกภำวะแทรกซอนเฉยบพลนจำกโรคเบำหวำน

อตรำของระดบ fasting plasma glucose อยในเกณฑทควบคมได (FPG 80-130 มก./ดล.)


อตรำผปวยเบำหวำนทมระดบ A1C ไดตำมเปำหมำยตำมกลมอำย สภำวะโรค และกำรตงครรภ

อตรำผปวยเบำหวำนทระดบควำมดนโลหตอยในเกณฑ <140/90 mmHg

อตรำของผปวยเบำหวำนทไมมภำวะแทรกซอนทำงหลอดเลอดหวใจและหลอดเลอดสมองมระดบ

LDL-C นอยกวำ 100 มก./ดล.

อตรำผปวยเบำหวำนทมแผลทเทำ

อตรำผปวยเบำหวำนทไดรบกำรตดนวเทำ เทำ หรอขำ

อตรำผปวยเบำหวำนทไดรบกำรสอนใหตรวจและดแลเทำดวยตนเอง

อตรำผปวยเบำหวำนทสบบหรซงไดรบค�ำแนะน�ำปรกษำใหเลกสบบหรและเลกบหรไดส�ำเรจ

อตรำผปวยเบำหวำนทเปน diabetic retinopathy

อตรำผปวยเบำหวำนทเปน diabetic nephropathy

อตรำผปวยเบำหวำนทม myocardial infarction

อตรำผปวยเบำหวำนทม cerebral infarction

อตรำผปวยเบำหวำนรำยใหมจำกกลมเสยง impaired fasting glucose (IFG)

อตรำผปวยเบำหวำนทสำมำรถดแลตวเองไดหลงไดรบกำรสรำงทกษะเพอกำรดแลตวเอง

เปำหมำยระยะสนและระยะยำวของตวชวดกระบวนกำร (process) และผลลพธ (outcome) สำมำรถ

ก�ำหนดโดยหนวยงำนทรบผดชอบ เชน ในกำร implement service plan ของกระทรวงในระดบเขต จงหวด

หนวยบรกำรเพอใหบรรลเปำหมำยระดบประเทศ

เอกสารอางอง1. King H, Gruber W, Lander T. Implementing national diabetes program. Report of a WHO

Meeting. World Health Organization. Division of Non-communicable Diseases, Geneva

1995.

2. Wagner EH. Chronic Disease Management: What will it take to improve care for chronic

illness? Effective Clinical Practice 1998; 1: 2-4.

http://www.improvingchroniccare.org/change/model/components.html>>veri-

fied2/5/2007

3. U.S. Department of Health and Human Service, 2006 National Healthcare Quality Report

AHRQ. Publication No 07-0013, December 2006.


Care 2017; 40 (Suppl 1): S6-10.

5. National Expert Writing Group. A National Diabetes Strategy and Acton Plan 2013.

Diabetes Australia, Australian Diabetes Educators Association, Boden Institute, University

of Sydney, Baker IDI Heart and Diabetes Institute. <www.diabetesaustralia.com.au>


6. Redesigning the Health Care Team: Diabetes Prevention and Lifelong Management. The

U.S. Department of Health and Human Services, National Diabetes Education Program

2013, National Institutes of Health and the Center for Disease Control and Prevention.

Hager Sharp, Inc., Washington, DC. NIH Publication No. 13-7739 NDEP-37<www.Your

DiabetesInfo.org>

7. Stellefson M, Dipnarine K, Stopka C. The chronic care model and diabetes management

in US primary care settings: a systematic review.Prev Chronic Dis. 2013; 10: E26.

Published online Feb 21, 2013. doi: 10.5888/pcd10.120180

8. รำยงำนสถำนกำรณโรค NCDs ฉบบท 2 “KICK OFF TO THE GOALS” NCD 9 Global Targets,

ส�ำนกงำนพฒนำนโยบำยสขภำพระหวำงประเทศ

9. World Health Organization. How to fulfil national NCD commitments in 2015 and 2016

in the first WHO Global Meeting of National NCD Programme Directors and Manager.

Geneva 2016[14 July2013]; Available from: http;//www.who.int/nmh/evemts/2016/ncd-

concept-note-en.pdf

10. ตวชวดคณภำพบรกำรคลนกเบำหวำน (ฉบบปรบปรง 13 ก.ย. 2556) สถำบนวจยและประเมน

เทคโนโลยทำงกำรแพทย กรมกำรแพทย กระทรวงสำธำรณสข.


บททการดแลโรคเบาหวาน

ในโรงพยาบาลสงเสรมสขภาพตำาบล

18โรงพยำบำลสงเสรมสขภำพต�ำบล (รพ.สต.) เปนหนวยงำนทมบทบำทส�ำคญอยำงยงทท�ำงำนบรณำกำร

ประสำนกบเครอขำยบรกำรสขภำพ องคกรสวนทองถน และหนวยงำนตำงๆ ในพนท เพอสงเสรมสนบสนน

กำรสรำงเสรมสขภำพของประชำชน ปองกนกำรเกดโรคในประชำกรกลมเสยง และคนหำผปวยตงแตระยะ

แรกของโรค ซงชวยชะลอระยะเวลำกำรด�ำเนนโรคและกำรเกดภำวะแทรกซอน ท�ำใหผปวยไดรบกำรรกษำท

ทนทวงท ลดอตรำควำมพกำรและกำรเสยชวตในทสด เพอใหกำรด�ำเนนงำนเกดผลและยงยน จงควรมกำร

บรณำกำรควำมรวมมอ ทงในระดบผปวย ครอบครว ชมชน องคกรปกครองสวนทองถน เพอใหตระหนก

และสนบสนนทรพยำกรส�ำหรบพฒนำกำรดแลสขภำพของผปวยโรคเรอรง โดยใหกำรสนบสนนตงแตระดบ

นโยบำยจนถงระดบบรกำรของสถำนบรกำรสขภำพในทองท สนบสนนใหผ ปวยและครอบครวสำมำรถ

จดกำรกบภำวะสขภำพไดอยำงถกตอง ชะลอกำรเกดภำวะแทรกซอนและมคณภำพชวตทด มกำรจดระบบ

สงตอทมประสทธภำพและเชอมโยงกำรบรกำรสขภำพภำยในเครอขำยรวมกน มกำรแบงกลมเปำหมำย

แนวทำงด�ำเนนงำน และก�ำหนดผลลพธของงำนดงในตำรำงท 1

ตารางท 1. แนวทำงและเปำหมำยผลลพธของกำรด�ำเนนงำนบรกำรโรคเบำหวำนในรพ.สต.

กลมเปาหมาย แนวทางการด�าเนนงาน เปาหมายผลลพธของการด�าเนนงาน

ประชำกรปกตยงไมปวย

ประชำกรทมภำวะเสยง


ทไมมภำวะแทรกซอน


ทมภำวะแทรกซอน

สรำงเสรมสขภำพ รวมมอกบชมชนใหบรกำร

ตรวจคดกรองโรคเบำหวำน ประเมนสขภำพ

ประชำกรในพนทรบผดชอบ

เฝำระวง คนหำ คดกรอง ตดตำมกลมเสยง

และใหสขศกษำ

ดแลรกษำผ ป วยตำมแนวทำงปฏบตท

จงหวด/ คณะกรรมกำรดำนโรคเรอรงจดท�ำ

ขนและมกำรเยยมบำนกระตนใหผ ปวยไป

รบบรกำรตอเนอง รวมทงใหควำมรเพอกำร

ดแลตนเองแกผปวย/ผดแล

คดกรองและสงตอผปวยทมภำวะแทรกซอน

อยำงมระบบ

สขภำพแขงแรง มกำรปรบเปลยนพฤตกรรม

เสยงตอกำรเกดโรค (อำหำร ออกก�ำลงกำย

อำรมณ งดบหรและสรำ)

มกำรปรบเปลยนพฤตกรรมเสยงต อกำร

เกดโรค จ�ำนวนผปวยรำยใหมลดลง

ผปวยไดรบกำรดแลรกษำทถกตองตอเนอง

ลดภำวะเสยงเพอปองกนภำวะแทรกซอน

ผปวยสำมำรถปรบชวตประจ�ำวนไดเหมำะสม

ผ ป วยได รบกำร วนจฉยและดแลภำวะ

แทรกซอน ลดควำมพกำรและกำรเสยชวต


แนวทางการใหบรการผปวยเบาหวานใน รพ.สต. ประกอบดวย

1. ดำนกำรพฒนำระบบลงทะเบยนใหครอบคลมผเปนเบำหวำนในเขตพนทรบผดชอบ

1.1 มกำรส�ำรวจในเชงรกโดย รพ.สต. รวมกบ อสม. และแกนน�ำในชมชน เขำไปด�ำเนนกำร ตรวจคด

กรองสขภำพประชำกรกลมเสยงตอเบำหวำน ในกลมประชำชนอำย ๑๕ ปขนไป เพอแบงกลม

ประชำชนตำมสถำนะสขภำพคอ กลมปกต กลมเสยง และกลมปวย (ผปวยเบำหวำนทไมมภำวะ

แทรกซอน และกลมผปวยเบำหวำนทมภำวะแทรกซอน)

1.2 จดท�ำฐำนขอมลประชำกรเปนแตละกลมตำมสถำนะสขภำพ (กลมปกต กลมเสยง กลมผปวย

เบำหวำนทไมมภำวะแทรกซอน และกลมผปวยเบำหวำนทมภำวะแทรกซอน)

1.3 ลงทะเบยนผปวยเบำหวำนทไดรบกำรวนจฉยทกรำย

1.4 มกำรเชอมโยงฐำนขอมลดำนกำรบรกำรรวมกนภำยในเครอขำยบรกำรสขภำพระดบอ�ำเภอ

1.5 มกำรเชอมโยงฐำนขอมล data center ระดบจงหวด

2. ดำนกำรใหบรกำรในสถำนบรกำร ไดแก

2.1 กำรใหบรกำรตรวจสขภำพแกประชำชนทวไป ในกรณทพบวำมควำมเสยงสง มกำรสงตอเพอให

แพทยตรวจวนจฉย

2.2 กำรใหบรกำรโรคเรอรง โดยด�ำเนนกำรตำมแนวทำงเวชปฏบตทจดท�ำโดยคณะท�ำงำนระดบ

เขต/จงหวด รวมถงกำรประเมนกำรควบคมระดบน�ำตำลในเลอด ระดบไขมนในเลอด

และระดบควำมดนโลหตของผปวยเบำหวำน มกำรลงบนทกผลกำรตรวจสขภำพและขอมลกำร

ใหบรกำรในแฟมประวตทกครงทมำรบบรกำร มกำรนดหมำยกำรตรวจครงตอไป และมกำร

จดระบบตดตำม รวมถงพฒนำระบบกำรสงตอผปวยเบำหวำน

2.3 ประเมนคณภำพกำรรกษำพยำบำลของผปวยเบำหวำน

2.4 ใหสขศกษำส�ำหรบผปวยเบำหวำน เปนรำยบคคล หรอรำยกลม

2.5 จดระบบกำรใหบรกำรค�ำปรกษำปญหำดำนสขภำพแกประชำชนทวไป และกลมผ ปวย


2.6 เตรยมควำมพรอมดำนยำ เวชภณฑ วสด อปกรณและเครองมอทำงกำรแพทย มกำรตรวจ

มำตรฐำนของเครองมอทำงกำรแพทย จดใหมกำรสอบเทยบหรอสงสอบเทยบเครองมอและ

อปกรณทำงกำรแพทย เชน เครองตรวจระดบน�ำตำลในเลอด เครองวดควำมดนโลหต

3. ดำนกำรตรวจคดกรองภำวะแทรกซอนในกลมผปวยเบำหวำน

3.1 ประชำสมพนธและแจงเตอนกำรตรวจคดกรองภำวะแทรกซอนจำกเบำหวำนใหกบกลมผปวย


3.2 นดหมำยและประสำนควำมรวมมอกบโรงพยำบำลในเครอขำย/จงหวด เพอรวมใหบรกำร

ตรวจคดกรองภำวะแทรกซอนในกลมผปวยเบำหวำนทจ�ำเปนอยำงนอยปละ 1 ครง (ตำรำงท 2)

3.3 มกำรจดระบบกำรสงตอผปวยเบำหวำนทมภำวะแทรกซอนเพอรบกำรรกษำ และใหมกำร

นดหมำยตดตำม

3.4 ตดตำมและบนทกผลกำรตรวจและกำรรกษำในรำยทมกำรสงตอ


ตารางท 2. กำรรวมใหบรกำรตรวจคดกรองและดแลภำวะแทรกซอนในผปวยเบำหวำน

กลมผปวย การด�าเนนการ

ไมมภำวะแทรกซอน

มภำวะแทรกซอน

มภำวะแทรกซอนรนแรง

นดหมำย/รวมตรวจคดกรองภำวะแทรกซอนปละ 1 ครง- กำรตรวจจอตำโดยจกษแพทยหรอโดยใชกลองถำยภำพจอตำ- กำรตรวจคดกรองภำวะแทรกซอนทำงไต (albuminuria, ครอะตนนใน

เลอด)- กำรตรวจหำปจจยเสยง/โอกำสกำรเกดโรคหลอดเลอดหวใจและหลอด

เลอดสมอง- กำรตรวจหำปจจยเสยงและควำมผดปกตของเทำทท�ำใหอำจเกดแผล/

เทำผดรปนดหมำยใหผปวยไดรบกำรตดตำมและรกษำภำวะแทรกซอนตำมระยะของโรค- เนนควำมรและทกษะในกำรดแลตนเอง เนนย�ำ/กระตนใหผปวยควบคม

ปจจยเสยง (ระดบน�ำตำลและไขมนในเลอด ควำมดนโลหต) ใหไดตำม เปำหมำยรวมทง งดบหรและสรำ

- ประเมนผลกำรควบคมปจจยเสยงทก 1-3 เดอน- ประสำนงำน/สงตอเพอกำรประเมน/ตดตำมโดยแพทยหรอผเชยวชำญ

เฉพำะโรค ตำมชนดและระยะของภำวะแทรกซอน - ภำวะแทรกซอนระยะเรมตนตดตำมโดยแพทย รบกำรตรวจประเมนกำร

เปลยนแปลงของภำวะแทรกซอนทก 6-12 เดอน หรอตำมทแพทยก�ำหนด- ภำวะแทรกซอนระยะกลำงตดตำมโดยอำยรแพทยหรอผ เชยวชำญ

เฉพำะโรค รบกำรตรวจประเมนกำรเปลยนแปลงของภำวะแทรกซอน ทก 3-6 เดอน หรอตำมทแพทยก�ำหนด

- ดแลใหปฏบตตำมค�ำแนะน�ำของแพทยและกำรรกษำจ�ำเพำะตำมภำวะแทรกซอนทพบ

- จดระบบสงตอผปวยเพอใหพบแพทยผเชยวชำญเฉพำะทำงตำมปญหำ ทเกดขน

- อ�ำนวยควำมสะดวกในกำรตรวจตดตำม/กำรรกษำตำมนดหมำย- ดแลสภำพจตใจและ/หรอ ชวยเหลอกำรปรบสงแวดลอมในทอยอำศย- ชวยฟนฟสมรรถภำพ/ประสำนกำรฟนฟสมรรถภำพในชมชน

4. ดำนงำนเยยมบำน

4.1 ตดตำมกำรรกษำและกระตนใหผปวยเบำหวำนไปรบกำรดแลรกษำตอเนอง

4.2 ใหสขศกษำ และควำมรแกผปวยเบำหวำนและญำต

4.3 ฟนฟสมรรถภำพผปวยเบำหวำน/ผพกำร

4.4 สนบสนนและกระตนใหผปวยเบำหวำนและครอบครวสำมำรถดแลและจดกำรดแลตนเองได

อยำงถกตอง เหมำะสม

4.5 สนบสนนใหผปวยเบำหวำนเขำรวมเปนสมำชกชมรมเพอสขภำพ


5. ดำนกำรสนบสนนภำคเครอขำยในกำรจดกำรโรคเรอรง

5.1 น�ำเสนอขอมลสถำนะสขภำพทเกยวของ

5.2 สนบสนนกำรจดท�ำแผนพฒนำต�ำบลเรองกำรจดกำรโรคเรอรง

5.3 สนบสนนกำรจดระบบคดกรองและดแลตดตำมผปวยเบำหวำน

5.4 กระตนใหมกำรจดสถำนทกำรออกก�ำลงกำยและจดหำเครองมอหรออปกรณทจ�ำเปนในกำร

ตรวจตดตำมดแลผปวยโรคเรอรง

5.5 สนบสนนกำรจดกจกรรมแลกเปลยนเรยนรของชมรมเพอสขภำพ

5.6 สนบสนนกำรจดใหมกจกรรมกำรฟนฟสมรรถภำพผพกำรในชมชน

เอกสารอางอง1. แนวทำงกำรด�ำเนนงำนเฝำระวง ปองกน และควบคมโรคเบำหวำนและควำมดนโลหตสง ในโรงพยำบำล

สงเสรมสขภำพต�ำบล. กระทรวงสำธำรณสข. พมพครงท 1. สงหำคม 2555, หนำ 31-35


บททการใหบรการโรคเบาหวาน

โดยเภสชกรรานยาคณภาพ

19เภสชกรในรำนยำคณภำพมบทบำทรวมใหบรกำรโรคเบำหวำนอยำงครบวงจรดงน1-3

1. กำรคดกรองผปวยใหมและกำรปองกนหรอเฝำระวงโรค

2. กำรสงเสรมกำรรกษำรวมกบทมสหวชำชพและแกปญหำจำกกำรใชยำ

3. กำรสงกลบหรอสงตอผปวย

การคดกรองผปวยใหมและการปองกนหรอเฝาระวงโรครำนยำเปนสถำนบรกำรสำธำรณสขทอยใกลชดชมชน เปนทพงทำงสขภำพระดบตนๆ ของประชำชน

ดงนนสำมำรถเสรมบทบำทในกำรคดกรอง ปองกน และเฝำระวงโรคเบำหวำนในกลมเสยงในชมชนได

กำรคดกรอง โดยประเมนควำมเสยงของผ เขำมำรบบรกำรทวไป (ตำมแบบประเมนกำรคดกรอง

ควำมเสยง) และตรวจระดบน�ำตำลในเลอดขณะอดอำหำรโดยใชเลอดเจำะจำกปลำยนว (capillary blood

glucose, CBG) อำนผลดวยเครองตรวจน�ำตำลในเลอดชนดพกพำหรอ point-of-care-device เพอคดกรอง

ผทมควำมเสยง(กำรปฏบตและแปลผลกำรตรวจระดบน�ำตำลในเลอดเปนไปตำมรำยละเอยดทระบในแนวทำง

กำรคดกรองและวนจฉยโรคเบำหวำน) รวมทงกำรสงตอไปยงสถำนพยำบำลในระบบ เพอใหตรวจวนจฉย

ยนยนตอไป ท�ำใหสำมำรถวนจฉยและรกษำโรคตงแตระยะเรมแรกได

กำรปองกนหรอเฝำระวงโรค ใหค�ำแนะน�ำในกำรปฏบตตวแกผทมปจจยเสยงตอกำรเกดโรคเบำหวำน

และประชำชนทวไป เพอดแลสขภำพไมใหเกดปจจยเสยงขน ไดแก ค�ำแนะน�ำในกำรออกก�ำลงกำยสม�ำเสมอ

บรโภคอำหำรอยำงเหมำะสม ลดควำมอวน แนะน�ำกำรงดสบบหร กำรดมเครองดมทมแอลกอฮอลในปรมำณท

เหมำะสม จำกนนสำมำรถตดตำมผลกำรปฏบตตวและกำรเปลยนแปลง

การสงเสรมการรกษาและแกปญหาจากการใชยาการสงเสรมการรกษา เปนกำรเพมควำมสะดวกและคณภำพกำรบรกำร ซงจะชวยลดปญหำกำร

ขำดกำรตดตอของผปวยทไดรบกำรรกษำจำกสถำนพยำบำล กำรดแลจำกเภสชกรในรำนยำคณภำพถอ

เปนบรกำรทำงเลอกเพอรองรบผปวยทรวไหลออกจำกระบบ ท�ำใหกำรรกษำยงสำมำรถด�ำเนนตอไปอยำงม

คณภำพ สำมำรถเชอมตอกบระบบไดเมอจ�ำเปน จะท�ำใหกำรรกษำบรรลเปำหมำยมำกขน

ผปวยทไดรบกำรวนจฉยแลวและไดรบกำรรกษำอย ไมวำจะมกำรใชยำหรอไม สำมำรถรบกำรตดตำม

ผลกำรรกษำจำกเภสชกรในรำนยำคณภำพได โดยเภสชกรตดตำมผลระดบน�ำตำลในเลอดเปนระยะทก

1 เดอน มกำรประเมนปญหำทอำจเกดจำกยำกนทไดรบอย หำกระดบน�ำตำลในเลอดขณะอดอำหำรอยใน


ระดบทยอมรบได คอ 80-130 มก./ดล. ใหกำรรกษำตำมเดม และสงพบแพทยเพอรบกำรประเมนทก 6 เดอน

(แผนภมท 1) หำกระดบน�ำตำลในเลอดไมอยในระดบทก�ำหนดหรอมปญหำอน สงพบแพทยโดยเรวเพอรบกำร

ประเมนตำมขอบงช (ดหลกเกณฑกำรสงผปวยกลบหนวยบรกำรประจ�ำทนท)

นอกจำกนเภสชกรสำมำรถใหควำมรเกยวกบโรคเบำหวำน และภำวะแทรกซอนจำกโรคเบำหวำน รวม

ทงแนะน�ำอำหำร กำรออกก�ำลงกำย และกำรลดปจจยเสยงอนๆ เชน กำรงดบหร ปรมำณเครองดมทม

แอลกอฮอลทเหมำะสม รวมถงเปนทปรกษำเมอผปวยเกดปญหำเกยวกบโรคเบำหวำนขน ท�ำหนำทเปนผ

ตดตำม ประเมน และบนทกผลกำรรกษำในแตละชวงเวลำ ซงจะไดขอมลทเปนประโยชนตอกำรไปพบแพทย

ในครงถดไป

หลกเกณฑการสงผปวยกลบหนวยบรการประจำาทนทเมอพบปญหำตำมรำยกำรขำงลำงน ควรสงผปวยพบแพทยทนทหรอโดยเรว พรอมแจงปญหำทเกดขน

ประวตกำรใชยำ และผลระดบน�ำตำลในเลอด

1. Capillary blood glucose (CBG) <70 มก./ดล.

2. ผปวยมอำกำรน�ำตำลต�ำในเลอดบอย โดยไมทรำบสำเหต

3. CBG >200 มก./ดล. ตดตอกนมำกกวำ 2 ครงทมำพบทรำนยำ

4. CBG >300 มก./ดล.

5. มอำกำรเจบแนนหนำอก

6. มอำกำรเหนอยมำกขนโดยไมทรำบสำเหต

7. มอำกำรหนำมดเปนลมโดยไมทรำบสำเหต

8. มชพจรเตนเรว(ชพจรขณะพก>100 ครง/นำท) และ/หรอ orthostatic hypotension

9. ปวดนองเวลำเดน และ/หรอมปวดขำขณะพกรวมดวย หรอปวดในเวลำกลำงคน

10. ควำมดนโลหต 180/110 มม.ปรอทหรอมำกกวำ หรอในผปวยทมประวตรบกำรรกษำโรคควำมดน

โลหตสงมำกอนและพบวำม systolic BP >140 มม.ปรอท และ/หรอ diastolic BP >90 มม.ปรอท

ตดตอกนมำกกวำ 3 เดอน

11. มแผลเรอรงทขำหรอทเทำหรอมเทำหรอขำบวม หรอภำวะอนๆ ทไมสำมำรถดแลควำมปลอดภย

ของเทำได

12. สำยตำมวผดปกตทนท

13. ภำวะตงครรภ

14. มอำกำรบงบอกวำอำจจะเกดกำรตดเชอ เชน มอำกำรไข และมอำกำรทบงบอกวำมภำวะน�ำตำล

ในเลอดสงหรอภำวะน�ำตำลต�ำในเลอดรวมดวย


แผนภมท 1. กำรใหบรกำรผปวยเบำหวำนโดยเภสชกร

ผปวยเบาหวานรบบรการจากเภสชกร

กลมเสยงทอาจเกดปญหาการใชยา• กลมผปวยทไดรบยำในแตละครง มำกกวำ 5 รำยกำร• กลมผปวยเบำหวำนท CBG>130 มก./ดล.ตอเนอง 3 เดอน• กลมผปวยทแพทย เภสชกรหรอพยำบำล สงสยอำจจะเกดปญหำจำกกำรใชยำ

ศกษำแผนกำรรกษำโดยรวม รวมกบทมสหวชำชพ

สบคนประวตผปวยในสวนทเกยวกบควำมปลอดภยกำรใชยำ

ทบทวนและประเมนยำทไดรบอยำงเปนองครวม

พบความคลาดเคลอนทางยา (medication error)

มปฏกรยำ (drug interaction) ระหวำง ยำ-ยำยำ-อำหำร ยำ-โรค ยำ-อำหำรเสรม/สมนไพร หรอไม

มปญหำอำกำรขำงเคยงหรอไม (ทงจำกยำเบำหวำนเอง และยำอนๆ ทผปวยเบำหวำนไดรบ)

มปญหำกำรใชยำตำมสง (non-compliance) หรอไม

ไมพบ

ไมใช

ใช

มนยส�ำคญ

พบ

ม

ม

ไมใช ใช

ใช

ไมม

ไมม

ไมใช

ทำงคลนกไมม/ไมมนยส�ำคญทำงคลนก

จายยาส�าหรบใช 1 เดอน (เตมยา) และใหค�าแนะน�าในการใชยาอยางถกตองเหมาะสม

การควบคมระดบน�าตาลในเลอด อยในเกณฑยอมรบได(CBG <130 มก./ดล.)

ครบก�าหนด 6 เดอน

ควบคมไดไมด CBG ≥130 มก./ดล. 3 ครงตอเนองหรอมขอบงชอนตามหลกเกณฑการสงผปวยกลบ

รบการประเมนจากแพทยทก 6 เดอน

ปรกษำแพทยพรอมรำยงำนปญหำทพบ/เสนอแนวทำงกำรแกไขใหแพทยตดสนใจ

ปรกษำแพทยพรอมรำยงำน:• ผทมอนตรกรยำ• ผลของอนตรกรยำ• ควำมรนแรง• ทำงเลอกในกำรแกไข

ปรกษำแพทยพรอมรำยงำน:• ควำมรนแรง• ทำงเลอกในกำรแกไข

เภสชกรใหค�ำปรกษำเพอปรบพฤตกรรมกำรกำรใชยำและรำยงำนแพทย


15. มอำกำรทอำจบงชถงโรคหลอดเลอดสมองคอ พบอำกำรตอไปนเกดขนอยำงเฉยบพลน

มกำรชำหรอออนแรงของบรเวณใบหนำ แขนหรอขำ โดยเฉพำะอยำงยงทเปนขำงใดขำงหนง

มกำรมองเหนทผดปกต

มอำกำรสบสน หรอควำมผดปกตของกำรพด หรอไมเขำใจค�ำพด

มควำมผดปกตเรองกำรทรงตว กำรเดน กำรควบคมกำรเคลอนไหวอนๆ

16. อำกำรผดปกตอนๆ ทเภสชกรพจำรณำวำควรสงตอแพทย

การแกปญหาจากการใชยา

เนนใหควำมรเรองกำรใชยำอยำงถกตอง ควบคไปกบกำรปฏบตตวใหเหมำะสมกบกำรรกษำทไดรบ

เภสชกรจะท�ำกำรคนหำและประเมนปญหำจำกกำรใชยำ โดยเนนท 3 หวขอ ไดแก

1) ปญหำกำรไมใหควำมรวมมอในกำรใชยำตำมสง (non-compliance)

เภสชกรจะท�ำกำรตดตำมควำมรวมมอในกำรใชยำตำมแพทยสง โดยกำรสมภำษณผปวย กำรนบเมด

ยำ เปนตน และคนหำสำเหต พรอมทงหำวธกำรในกำรเพมควำมรวมมอของผปวยเบองตน

2) ปญหำกำรเกดอำกำรขำงเคยงจำกยำ

เภสชกรจะคนหำและประเมนอำกำรขำงเคยงของยำ ในกรณทอำกำรขำงเคยงดงกลำวไมรนแรงและ

สำมำรถแกไขไดโดยไมตองมกำรเปลยนแปลงกำรรกษำทไดรบอย เภสชกรจะใหค�ำแนะน�ำในกำรแกไขอำกำร

ขำงเคยงเบองตนแกผปวย และบนทกขอมลดงกลำวเพอสงตอใหแพทยทรำบตอไป แตในกรณทอำกำรขำง

เคยงรนแรงหรอตองแกไขโดยกำรเปลยนแปลงกำรรกษำ เภสชกรจะท�ำบนทกและสงตวผปวยกลบใหแพทยใน

สถำนพยำบำลเครอขำยทนท

3) ปญหำปฏกรยำระหวำงยำทสงผลทำงคลนกอยำงมนยส�ำคญ

เภสชกรจะคนหำและประเมนปฏกรยำระหวำงยำ ในกรณทพบปฏกรยำระหวำงยำทไมรนแรงและ

สำมำรถแกไขไดโดยไมตองมกำรเปลยนแปลงกำรรกษำทไดรบอย เภสชกรจะใหค�ำแนะน�ำในกำรแกไข

ปฏกรยำระหวำงยำเบองตนแกผปวย และบนทกขอมลดงกลำวเพอสงตอใหแพทยทรำบตอไป แตในกรณท

ปฏกรยำระหวำงยำรนแรงหรอตองแกไขโดยกำรเปลยนแปลงกำรรกษำ เภสชกรจะท�ำบนทกสงตวผปวยกลบ

ใหแพทยในสถำนพยำบำลเครอขำยทนท

การสงกลบหรอสงตอผปวยเภสชกรชมชนจะสมภำษณผทเขำมำซอยำเบำหวำนทกคน เพอประเมนวำผนนซอยำกนเอง หรอยำ

ทซอนนเพอน�ำไปใหผอน ซงเปนกำรรกษำเองโดยไมไดรบกำรดแลจำกสถำนพยำบำลหรอบคลำกรทำง

กำรแพทยใดๆ เลยหรอไม หำกพบกรณดงกลำว เภสชกรจะซกประวต เกบขอมลผปวยทเกยวของ และ

ท�ำบนทกสงผปวยเขำสสถำนพยำบำลเครอขำย หำกไมเคยรบบรกำรในสถำนพยำบำลมำกอน


เอกสารอางอง1. Katherine K, Max, R, Anandi L, et al. The role of community pharmacies in diabetes care:

eight case studies. California Healthcare Foundation 2005. Available at:

http://www.chcf.org/topics/chronicd sease/index.cfm?itemID=112672. Accessed

September 26, 2016.

2. Mangum SA, Kraenow KR, Narducci WA. Identifying at-risk patients through community

pharmacy-based hypertension and stroke prevention screening projects. J Am Pharm

Assoc 2003; 43: 50-5.

3. Royal Pharmaceutical Society of Great Britain and National Pharmacy Association.

Integrating community pharmacy into the care of people with diabetes: a practical

resource. Available at: http://www.rpharms.com/practice--science-and research/

diabetes.asp. Accessed September 26, 2016.



ภาคผนวก



การทดสอบความทนตอกลโคสในผใหญ (ไมรวมหญงมครรภ) มวธกำรดงน

1) ผถกทดสอบท�ำกจกรรมประจ�ำวนและกนอำหำรตำมปกต ซงมปรมำณคำรโบไฮเดรตมำกกวำวนละ

150 กรม เปนเวลำอยำงนอย 3 วนกอนกำรทดสอบ กำรกนคำรโบไฮเดรตในปรมำณทต�ำกวำนอำจท�ำใหผล

กำรทดสอบผดปกตได

2) งดสบบหรระหวำงกำรทดสอบและบนทกโรคหรอภำวะทอำจมอทธพลตอผลกำรทดสอบ เชน ยำ

ภำวะตดเชอ เปนตน

3) ผถกทดสอบงดอำหำรขำมคนประมำณ 10-16 ชวโมง ในระหวำงนสำมำรถจบน�ำเปลำได กำรงด

อำหำรเปนเวลำสนกวำ 10 ชวโมง อำจท�ำใหระดบ Fasting Plasma Glucose (FPG) สงผดปกตได และกำรงด

อำหำรเปนเวลำนำนกวำ 16 ชวโมง อำจท�ำใหผลกำรทดสอบผดปกตได

4) เชำวนทดสอบ เกบตวอยำงเลอดจำกหลอดเลอดด�ำ เพอสงตรวจ FPG หลงจำกนนใหผทดสอบดม

สำรละลำยกลโคส 75 กรม ในน�ำ 250-300 มล. ดมใหหมดในเวลำ 5 นำท เกบตวอยำงเลอดจำกหลอดเลอดด�ำ

เพอสงตรวจพลำสมำกลโคส หลงจำกดมสำรละลำยกลโคส 2 ชวโมง ในระหวำงนอำจเกบตวอยำงเลอดเพมทก

30 นำท ในกรณทตองกำร

5) เกบตวอยำงเลอดในหลอดซงมโซเดยมฟลออไรดเปนสำรกนเลอดเปนลมในปรมำณ 6 มก.ตอเลอด

1 มล., ปน และ แยกเกบพลำสมำเพอท�ำกำรวดระดบพลำสมำกลโคสตอไป ในกรณทไมสำมำรถท�ำกำรวด

ระดบพลำสมำกลโคสไดทนทใหเกบพลำสมำแชแขงไว

การทดสอบความทนตอกลโคสในเดกส�ำหรบกำรทดสอบควำมทนตอกลโคสในเดกมวธกำรเชนเดยวกนกบในผ ใหญแตปรมำณกลโคส

ทใชทดสอบคอ 1.75 กรม/น�ำหนกตว 1 กโลกรม รวมแลวไมเกน 75 กรม

การทดสอบความทนตอกลโคสและเกณฑวนจฉยโรคเบาหวานขณะตงครรภ

(gestational diabetes mellitus)กำรวนจฉย GDM ดวย oral glucose tolerance test มอยหลำยเกณฑ ดงแสดงในตำรำงท 1 เกณฑ

ทรำชวทยำลยสตนรแพทยและอำยรแพทยแหงประเทศไทยแนะน�ำใหใชในปจจบนคอ เกณฑของ Carpenter

และ Coustan และเกณฑของ International Diabetes Federation (IDF) เกณฑของ NDDG แนะน�ำใหใช 3

hour oral glucose tolerance test ท�ำโดยใหผปวยงดอำหำรและน�ำประมำณ 8 ชวโมงกอนกำรดมน�ำตำล

กลโคส 100 กรมทละลำยในน�ำ 250-300 มล. ตรวจระดบน�ำตำลในเลอดกอนดม และหลงดมชวโมงท 1, 2

ภำคผนวก 1

วธการทดสอบความทนตอกลโคส


และ 3 ใหกำรวนจฉยโรคเบำหวำนขณะตงครรภ เมอพบระดบน�ำตำลในเลอดผดปกต 2 คำขนไป คอกอนดม

ชวโมงท 1, 2 และ 3 มคำเทำกบหรอมำกกวำ 95, 180, 155 และ 140 มก./ดล. ตำมล�ำดบ สวนเกณฑของ IDF

เปนเกณฑท IADPSG (International Association Diabetes Pregnancy Study Group) แนะน�ำใหใช

โดยเปนเกณฑกำรวนจฉยทไดจำกกำรวจยระดบน�ำตำลทมผลเสยตอกำรตงครรภ แนะน�ำใหใช 75 กรม OGTT

โดยถอวำเปนโรคเบำหวำนขณะตงครรภเมอมคำน�ำตำลคำใดคำหนงเทำกบหรอมำกกวำ 92, 180 และ 153

มก./ดล. ขณะอดอำหำรและหลงดมน�ำตำล 1 และ 2 ชวโมงตำมล�ำดบ

ตารางท 1. แสดงวธกำรและเกณฑวนจฉยโรคเบำหวำนขณะตงครรภ

NDDG

Carpenter &

Couston

IDF (IADPSG)

100 กรม

100 กรม

75 กรม

³105

³95

³92

³190

³180

³180

³165

³155

³153

³145

³140

-

³2 คำ

³2 คำ

คำใดคำหนง

NDDG = National Diabetes Data Group, IDF = International Diabetes Federation, IADPSG = International

Association of Diabetes Pregnancy Study Group

วธการ ปรมาณกลโคสทใชระดบพาสมากลโคส (มก./ดล.)

ทเวลา (ชวโมง) หลงดม วนจฉย GDMเมอพบคาผดปกต

กอนดม 1 ชวโมง 2 ชวโมง 3 ชวโมง

แนวทางเวชปฏบตส�าหรบโรคเบาหวาน พ.ศ. 2560 197ภำคผนวก 2

การปองกนและรกษาแผลทเทา

ในผปวยเบาหวาน

คำาแนะนำาการปฏบตตวทวไปสำาหรบผปวยเบาหวานเพอปองกนการเกดแผลทเทา

กำรปฏบตตวทวไปทแนะน�ำประกอบดวย1

ท�ำควำมสะอำดเทำและบรเวณซอกนวเทำทกวนดวยน�ำสะอำดและสบออน วนละ 2 ครง รวมทง

ท�ำควำมสะอำดทนททกครงทเทำเปอนสงสกปรก และเชดเทำใหแหงทนท

ส�ำรวจเทำอยำงละเอยดทกวน รวมทงบรเวณซอกนวเทำ วำมแผล หนงดำนแขง ตำปลำ รอยแตก

หรอกำรตดเชอรำ หรอไม

หำกมปญหำเรองสำยตำ ควรใหญำตหรอผใกลชดส�ำรวจเทำและรองเทำใหทกวน

หำกผวแหงควรใชครมทำบำงๆ แตไมควรทำบรเวณซอกระหวำงนวเทำเนองจำกอำจท�ำใหซอกนว

อบชน ตดเชอรำ และผวหนงเปอยเปนแผลไดงำย

หำมแชเทำในน�ำรอนหรอใชอปกรณใหควำมรอน (เชน กระเปำน�ำรอน) วำงทเทำโดยไมไดท�ำกำร

ทดสอบอณหภมกอน

หำกจ�ำเปนตองแชเทำในน�ำรอนหรอใชอปกรณใหควำมรอนวำงทเทำ จะตองท�ำกำรทดสอบอณหภม

กอน โดยใหผปวยใชขอศอกทดสอบระดบควำมรอนของน�ำหรออปกรณใหควำมรอนกอนทกครง

ผปวยทมภำวะแทรกซอนทเสนประสำทสวนปลำยมำกจนไมสำมำรถรบควำมรสกรอนไดควรใหญำต

หรอผใกลชดเปนผท�ำกำรทดสอบอณหภมแทน

หำกมอำกำรเทำเยนในเวลำกลำงคน ใหแกไขโดยกำรสวมถงเทำ

เลอกสวมรองเทำทมขนำดพอด ถกสขลกษณะ เหมำะสมกบรปเทำ และท�ำจำกวสดทน ม (เชน

หนงทน ม) แบบรองเทำควรเปนรองเทำหมสน เพอชวยปองกนอนตรำยทเทำ ไมมตะเขบหรอ

มตะเขบนอย เพอมใหตะเขบกดผวหนง และมเชอกผกหรอมแถบ Velcro ซงจะชวยใหสำมำรถปรบ

ควำมพอดกบเทำไดอยำงยดหยนกวำรองเทำแบบอน

หลกเลยงหรอหำมสวมรองเทำทท�ำดวยยำงหรอพลำสตก เนองจำกมโอกำสเกดกำรเสยดสเปนแผล

ไดงำย

หำมสวมรองเทำแตะประเภททใชนวเทำคบสำยรองเทำ

หำกสวมรองเทำทซอใหม ในระยะแรกไมควรสวมรองเทำใหมเปนเวลำนำนหลำยๆ ชวโมงตอเนอง

กน ควรใสสลบกบรองเทำเกำกอนระยะหนง จนกระทงรองเทำใหมมควำมนมและเขำกบรปเทำไดด

ผปวยทตองสวมรองเทำหมสนทกวนเปนเวลำตอเนองหลำยชวโมงในแตละวนควรมรองเทำหมสน

มำกกวำ 1 ค สวมสลบกนและควรผงรองเทำทไมไดสวมใหแหงเพอมใหรองเทำอบชนจำกเหงอทเทำ

สวมถงเทำกอนสวมรองเทำเสมอ เลอกใชถงเทำทไมมตะเขบ (หำกถงเทำมตะเขบใหกลบดำนในออก)

ท�ำจำกผำฝำยซงมควำมนมและสำมำรถซบเหงอได ซงจะชวยลดควำมอบชนไดด และไมรดแนนจน

เกนไป นอกจำกนควรเปลยนถงเทำทกวน


ส�ำรวจดรองเทำทงภำยในและภำยนอกกอนสวมทกครงวำมสงแปลกปลอมอยในรองเทำหรอไม เพอ

ปองกนกำรเหยยบสงแปลกปลอมจนเกดแผล

หำมตดเลบจนสนเกนไปและลกถงจมกเลบ ควรตดตำมแนวของเลบเทำนนโดยใหปลำยเลบเสมอกบ

ปลำยนว หำมตดเนอเพรำะอำจเกดแผลและมเลอดออก

หำมตดตำปลำหรอหนงดำนแขงดวยตนเอง รวมทงหำมใชสำรเคมใดๆ ลอกตำปลำดวยตนเอง

หำมเดนเทำเปลำทงภำยในบำน บรเวณรอบบำน และนอกบำน โดยเฉพำะบนพนผวทรอน (เชน

พนซเมนตหำดทรำย)

หลกเลยงกำรนงไขวหำง โดยเฉพำะในกรณทมหลอดเลอดแดงทขำตบ

ควบคมระดบน�ำตำลในเลอดใหอยในเกณฑปกตหรอใกลเคยงปกตมำกทสด

พบแพทยตำมนดอยำงสม�ำเสมอเพอส�ำรวจและตรวจเทำ

หำกพบวำมแผลแมเพยงเลกนอย ใหท�ำควำมสะอำดทนทและควรพบแพทยโดยเรว

งดสบบหร

การทดสอบการรบความรสกของเทา

การทดสอบการรบความรสกโดยใช Semmes-Weinstein monofilament (ขนาด 5.07 หรอ 10 กรม)

Semmes-Weinstein monofilament เปนอปกรณทท�ำจำกใยไนลอน ซงใชในกำรประเมนกำรรบ

ควำมรสกในสวน light touch ถง deep pressure. Semmes-Weinstein monofilament มหลำยขนำด

แตละขนำดมคำแรงกดมำตรฐำน (หนวยเปนกรม) โดยทวไปสำมำรถรบควำมรสกวำม monofilament

มำกดได เมอน�ำปลำย monofilament ไปแตะและกดลงทผวหนงทเทำจ�ำเพำะทจน monofilament เรมงอ

กำรตรวจดวย monofilament ทใชกนอยำงแพรหลำยเปนกำรตรวจดวย monofilament ขนำดเดยว

คอ 5.07 หรอขนำดแรงกด 10 กรม ซงเปนขนำดทสำมำรถประเมนวำผ ปวยมระดบกำรรบร ควำมร สก

ทเพยงพอตอกำรปองกนกำรเกดแผล (protective sensation) ทเทำหรอไม และมควำมไวและควำม

จ�ำเพำะสงในกำรประเมนควำมเสยงตอกำรเกดแผลทเทำ และใหผลกำรตรวจซ�ำตำงวนกนทมควำมแนนอน

(reprodu- cibility) สงดวย2, 3

การเตรยม monofilament กอนการตรวจ

1) monofilament ทใชม 2 ชนด คอ ชนดทสำมำรถใชตรวจซ�ำได (reusable) ดงภำพ และชนดทใชครง

เดยว (disposable) monofilament ทเปนทยอมรบ ตองไดจำกผผลตทไดรบกำรรบรองมำตรฐำน

ส�ำหรบคณภำพของ monofilament ทบรษทเวชภณฑน�ำมำใหใช หรอผลตภณฑทจดท�ำขนเองนน

ควรพจำรณำวำไดมำตรฐำนหรอไม

2) กอนท�ำกำรตรวจทกครงตรวจสอบ monofilament วำอยในสภำพทใชงำนไดดโดยจะตองเปน

เสนตรง ไมคด งอหรอบด

3) เมอจะเรมใช monofilament ในกำรตรวจแตละวนใหกด monofilament 2 ครงกอนเรมตรวจ

ครงแรก เพอใหควำมยดหยนของ monofilament เขำท


4) monofilament แตละอนไมควรใชตรวจผปวยตอเนองกนเกนกวำ 10 รำย (ผปวย 1 รำยจะถกตรวจ

ประมำณ 10 ครงโดยเฉลย) หรอเกนกวำ 100 ครงในวนเดยวกน ควรพกกำรใช monofilament

อยำงนอยประมำณ 24 ชวโมง เพอให monofilament คนตวกอนน�ำมำใช

ตำาแหนงทจะทำาการตรวจการรบความรสกดวย

monofilament1) ต�ำแหนงทตรวจ คอ ทฝำเทำ 4 จด ของเทำแตละขำง

ไดแก หวแมเทำ metatarsal head ท 1 ท 3 และท 5

ดงภำพ อำจตรวจเพยง 3 จด โดยเวน metatarsal

head ท 33

2) ถำต�ำแหนงทจะตรวจม callus แผล หรอ แผลเปน ให

เลยงไปตรวจทบรเวณใกลเคยง

วธการตรวจดวย monofilament ขนาด 5.07 หรอ 10 กรม ท�ำเปนขนตอนและแปลผลตำมค�ำแนะน�ำ

ของ The American College of Physicians 2007 ดงน

1) ท�ำกำรตรวจในหองทมควำมเงยบสงบและอณหภมหองทไมเยนจนเกนไป

2) อธบำยขนตอนและกระบวนกำรตรวจใหผปวยเขำใจกอนท�ำกำรตรวจ เรมตรวจโดยใชปลำยของ

monofilament แตะและกดทบรเวณฝำมอหรอทองแขน (forearm) ของผปวยดวยแรงทท�ำให

monofilament งอตวเลกนอย นำนประมำณ 1-1.5 วนำท เพอใหผปวยทรำบและเขำใจถงควำม

รสกทก�ำลงจะท�ำกำรตรวจ

3) ใหผปวยนงหรอนอนในทำทสบำย และวำงเทำบนทวำงเทำทมนคง ซงมแผนรองเทำทคอนขำงนม

4) เมอจะเรมตรวจใหผปวยหลบตำ

5) ใช monofilament แตะในแนวตงฉำกกบผวหนงในต�ำแหนงทตรวจ และคอยๆ กดลงจน

monofilament มกำรงอตวเพยงเลกนอย แลวกดคำงไวนำน 1-1.5 วนำท (ดงภำพ) จงเอำ mono-

filament ออกจำกนนใหผปวยบอกวำรสกวำม monofilament มำแตะหรอไม หรอสงสญญำณ

เมอมควำมรสกในขณะท monofilament ถกกดจนงอตว

6) เพอใหแนใจวำควำมรสกทผ ปวยตอบเปนควำมร สกจรงและไมใชกำรแสรงหรอเดำ ในกำร

ตรวจแตละต�ำแหนงใหตรวจ 3 ครงโดยเปนกำรตรวจจรง (real application) คอมกำรใช

monofilament แตะและกดลงทเทำผปวยจรง 2 ครง และตรวจหลอก (sham application) คอ

ไมไดใช monofilament แตะทเทำผปวย แตใหถำมผปวยวำ “รสกวำม monofilament มำแตะ

หรอไม?” 1 ครง ซงล�ำดบกำรตรวจจรงและหลอกไมจ�ำเปนตองเรยงล�ำดบเหมอนกนในกำรตรวจ

แตละต�ำแหนง


7) ถำผปวยสำมำรถตอบกำรรบควำมรสกไดถกตอง 2 ครง ใน 3 ครง (ซงรวมกำรตรวจหลอกดวย

1 ครง ดงกลำวในขอ 5) ของกำรตรวจแตละต�ำแหนง แปลผลวำเทำของผปวยยงม protective

sense อย

8) ถำผปวยสำมำรถตอบกำรรบควำมรสกไดถกตองพยง 1 ครง ใน 3 ครง (ซงรวมกำรตรวจหลอก

ดวย 1 ครง ดงกลำวในขอ 5) หรอตอบไมถกตองเลย ใหท�ำกำรตรวจซ�ำใหมทต�ำแหนงเดม ตำมขอ

5 ขอพงระวง ผปวยทมเทำบวม หรอเทำเยนอำจใหผลตรวจผดปกตได

9) ถำท�ำกำรตรวจซ�ำแลวผปวยยงคงตอบกำรรบควำมรสกไดถกตองเพยง 1 ครง ใน 3 ครง หรอไมถก

ตองเลยเชนเดม แสดงวำ เทำของผปวยมกำรรบควำมรสกผดปกต

10) ท�ำกำรตรวจใหครบทง 4 ต�ำแหนงทง 2 ขำง โดยไมจ�ำเปนตองเรยงล�ำดบต�ำแหนงทตรวจเหมอน

กน 2 ขำง

11) กำรตรวจพบกำรรบควำมรสกผดปกต แมเพยงต�ำแหนงเดยว แปลผลวำเทำของผปวยสญเสย

protective sensation (insensate foot)

12) ผปวยทมผลกำรตรวจปกตควรไดรบกำรตรวจซ�ำปละ 1 ครง

การทดสอบการรบความรสกโดยใชสอมเสยง

The American College of Physicians 2007 แนะน�ำวธกำรทดสอบกำรรบควำมรสกดวยสอมเสยง ดงน

1) เลอกใชสอมเสยงชนดทกำรสนมควำมถ 128 เฮรทซ

2) ท�ำกำรตรวจในหองทมควำมเงยบและสงบ

3) อธบำยขนตอนและกระบวนกำรตรวจใหผปวยเขำใจกอนท�ำกำรตรวจ และใชสอมเสยงวำงท

ขอมอหรอขอศอกในขณะทสอมเสยงก�ำลงสน และหยดสน กำรท�ำเชนนเพอใหผปวยรบทรำบ

และเขำใจถงควำมรสกทสอมเสยงสน และไมสนไดอยำงถกตอง

4) ใหผปวยหลบตำ กอนเรมตรวจ


5) ต�ำแหนงทตรวจ ไดแก หลงนวหวแมเทำบรเวณ distal interphalangeal joint ทง 2 ขำง

6) เรมกำรตรวจแตละขำงดวยกำรตรวจหลอกโดยกำรวำงสอมเสยงซงไมสนตรงตำมต�ำแหนงทตรวจ

จำกนนใหถำมผปวยวำ “รสกวำสอมเสยงสนหรอไม?” ซงผปวยควรตอบไดถกตองวำ “ไมสน”

กำรท�ำเชนนเพอใหแนใจวำผปวยมควำมเขำใจถกตองเกยวกบควำมรสกสน

7) ท�ำกำรตรวจจรงโดยวำงสอมเสยงทมกำรสนตรงต�ำแหนงทจะตรวจในแนวตงฉำกและในน�ำหนกท

คงท จำกนนใหถำมผปวยวำ “รสกวำสอมเสยงสนหรอไม?” และใหผปวยบอกทนทเมอรสกวำ

สอมเสยงหยดสน โดยผตรวจสำมำรถท�ำใหสอมเสยงหยดสนไดทกเวลำ ในขณะทผตรวจใชมอขำง

หนงจบสอมเสยงวำงลงทนวหวแมเทำของผปวย ใหผตรวจใชนวชของมออกขำงหนงแตะทใตนว

หวแมเทำของผปวยขำงทก�ำลงตรวจเพอรบทรำบควำมรสกสนไปพรอมกบผปวย ในกำรนจะชวย

ใหผตรวจสำมำรถประเมนควำมนำเชอถอของค�ำตอบทผปวยตอบได ในกำรตรวจ 1 ครงจะไดค�ำ

ตอบ 2 ค�ำตอบ คอ เมอเรมรสกวำสอมเสยงสน และ เมอรสกวำสอมเสยงหยดสน

8) ท�ำกำรตรวจดงขอ 7 ทนวหวแมเทำขำงเดมซ�ำอก 1 ครง จะไดค�ำตอบจำกกำรตรวจ 2 ครงรวม 4

ค�ำตอบ

9) ท�ำกำรตรวจอกขำงหนงซ�ำ 2 ครง เชนกน เปนกำรตรวจครบ 1 รอบ

10) ท�ำกำรตรวจดงขอ 7-9 ใหมอก 1 รอบ ทง 2 ขำง รวมกำรตรวจทง 2 รอบจะได ค�ำตอบ 8 ค�ำตอบ

ส�ำหรบกำรตรวจแตละขำง

11) กำรแปลผล ถำผปวยตอบไมถกตองตงแต 5 ค�ำตอบในแตละขำง แปลผลวำผปวยมกำรรบควำม

รสกผดปกต หรอม peripheral neuropathy

วธการประเมนความพอดและความเหมาะสมของรองเทา

การประเมนความพอดและเหมาะสมของรองเทาท�าไดดงน1

วดขนำดของเทำทงสองขำงทงควำมยำวและควำมกวำง เนองจำกสวนใหญแลวขนำดของเทำ

แตละขำงมกไมเทำกน

ตรวจควำมพอดของรองเทำทงสองขำงในขณะยนลงน�ำหนกเสมอ เนองจำกเทำสวนใหญจะม

กำรขยำยขนำดเมอมกำรลงน�ำหนก

ต�ำแหนงของขอ metatarsophalangeal ท 1 ควรอยตรงกบต�ำแหนงทกวำงทสดของรองเทำ

ระยะหำงระหวำงปลำยนวเทำทยำวทสดกบปลำยรองเทำ (นวทยำวทสดไมจ�ำเปนตองเปนนว

หวแมเทำเสมอไป) ควรมระยะหำงประมำณ 3/8 ถง 1/2 นวฟต

เนอทภำยในรองเทำในสวนของเทำสวนหนำ (forefoot) และตำมแนวขวำงของ metatarso-

phalangeal joints ควรมควำมกวำงและควำมลกพอประมำณ โดยผปวยสำมำรถขยบนวเทำได

พอสมควร โดยเฉพำะผปวยทมปญหำนวเทำงองม (claw หรอ hammer toe)

บรเวณสนเทำควรจะพอด ไมคบและไมหลวมจนเกนไป

ชนดของรองเทำทเหมำะสมกบผปวยเบำหวำนคอ รองเทำชนดผกเชอกหรอมแถบส�ำหรบปะยด

(velcro) ทไมมรอยตะเขบบรเวณหลงเทำ เพอสำมำรถปรบขยำยหรอรดใหพอดในกรณทผปวย

มอำกำรบวมหรอมเทำผดรป


วสดทใชในกำรท�ำรองเทำ ควรเปนหนงหรอผำทมควำมยดหยน ภำยในบดวยวสดทนม ดดซบและ

ระบำยควำมชนไดด

สงทส�ำคญทควรทรำบคอขนำดของรองเทำนนไมมมำตรฐำน จะมควำมแตกตำงกนไปตำมยหอและ

แบบของรองเทำ ดงนนจงใชเปนเครองชวดควำมพอดไมได

การเลอกรองเทาและกายอปกรณเสรมสำาหรบผปวยเบาหวานทมความเสยงตอการเกดแผล

ระดบตางๆ4

เทำของผปวยเบำหวำนจ�ำเปนตองไดรบกำรดแลเปนพเศษ กำรใชกำยอปกรณเสรม เชน อปกรณพยง

สนเทำและฝำเทำ (foot-orthoses) หรออปกรณประคองขอเทำ (ankle-foot-orthoses) ชนดตำงๆ ซงชวย

ในกำรกระจำยน�ำหนกฝำเทำใหเกดควำมสมดลควบคกบกำรใสรองเทำทเหมำะสม จงมควำมส�ำคญในกำร

ปองกนกำรเกดแผลทเทำของผปวย และสำมำรถปองกนภำวะเทำผดรปไดในอนำคต

1. กำรเลอกลกษณะรองเทำทเหมำะสมส�ำหรบผปวยทมควำมเสยงต�ำ

1.1 รปทรงของรองเทำควรมลกษณะเชนเดยวกบเทำ ไมควรใสรองเทำทมหวแหลมซงท�ำให

เกดกำรบบรดในสวนหนำของฝำเทำ เปนควำมเสยงของกำรเกดแผล

1.2 สวนทกวำงทสดของเทำควรอยต�ำแหนงเดยวกบสวนทกวำงทสดของรองเทำ

1.3 เมอใสรองเทำแลวควรใหมพนทดำนหนำ ระหวำงรองเทำและนวทยำวทสดของเทำเทำกบ

3/8 นวฟต ถง 1/2 นวฟต

1.4 ควรหลกเลยงกำรใสรองเทำทท�ำมำจำกพลำสตก หรอรองเทำยำงแฟชน และรองเทำหคบ

2. ลกษณะรองเทำและกำยอปกรณเสรมทเหมำะสมส�ำหรบผปวยทมควำมเสยงปำนกลำง

2.1 สำมำรถเลอกใชรองเทำลกษณะเดยวกบผปวยทมควำมเสยงต�ำ อำจพจำรณำอปกรณพยง

สนเทำและฝำเทำชนดตำงๆ เพมเตม เพอลดแรงกดทบในจดทมกำรกระจำยน�ำหนกผดปกต

ใหเทำทกสวนไดรบควำมสมดลมำกทสด ควบคกบรองเทำทเหมำะสมส�ำหรบผเปนเบำหวำน

ทมภำวะแทรกซอนทเทำ

2.2 กรณทผปวยมกำรรบรควำมรสกทเทำลดลงควรใสรองเทำทมลกษณะเปนแบบหวปด

2.3 หลกเลยงกำรสวมใสรองเทำทเพงซอมำใหมเปนเวลำนำนๆ

2.4 ควรมรองเทำส�ำหรบใสเดนนอกบำนทเหมำะสมอยำงนอยสองคขนไป และควรมรองเทำส�ำหรบ

ใสเดนภำยในบำนทสำมำรถใชกบอปกรณพยงสนเทำและฝำเทำได และควรมทรดสน

3. ลกษณะรองเทำและกำยอปกรณเสรมทเหมำะสมส�ำหรบผปวยทมควำมเสยงสง

กรณทผปวยมเทำผดรป พจำรณำอปกรณพยงสนเทำและฝำเทำเพมเตมหรออปกรณประคองขอเทำ

(ankle-foot-orthoses) เพอลดแรงกดทบในจดทมควำมผดปกตไปใหเทำทกสวนไดรบควำมสมดลมำกทสด

ควบคกบรองเทำทเหมำะสมส�ำหรบควำมผดปกตนนๆ


การประเมน การแยกชนดแผลทเทา และการเลอกใชยาปฏชวนะ

หลกการประเมนแผลทเทา1

กำรประเมนแผลทเทำมหลกกำรดงน

ตรวจแผลอยำงละเอยด โดยเฉพำะในผปวยทมปญหำของระบบประสำทสวนปลำยรวมดวย

เนองจำกผ ปวยมกสญเสยควำมร สกเจบ จงไมสำมำรถบอกสำเหต ลกษณะ ควำมรนแรง และ

ต�ำแหนงของแผลได

ประเมนวำแผลมกำรตดเชอรวมดวยหรอไมเสมอ โดยเฉพำะในผปวยทมแผลทเทำซงหำยชำกวำท

ควร และ/หรอ มหนองหรอน�ำเหลองไหลออกมำจำกแผลในปรมำณมำกหรอมกลนเหมน

ไมควรมองขำมแผลทมลกษณะภำยนอกดเลกและตน โดยเฉพำะอยำงยงแผลทถกปกคลมดวยหนง

หนำดำนสน�ำตำลเขม (hemorrhagic callus) เนองจำกบอยครงทเมอท�ำแผลและตดพงผดออกแลว

พบวำเปนแผลตดเชอขนำดใหญซอนอยใตชนผวหนง ดงนนกอนทจะประเมนควำมรนแรงของแผล

ควรท�ำกำรตดหนงสวนทตำยแลวออกกอนเสมอ เพอใหสำมำรถประเมนควำมรนแรงทแทจรงของ

แผลได

แยกใหไดวำแผลทเทำเกดจำกสำเหตหรอปจจยใดเปนหลก (เชน ขำดเลอด ปลำยประสำทเสอม

ตดเชอ เปนตน) เพอเปนแนวทำงในกำรวำงแผนกำรรกษำทเหมำะสมตอไป

การแยกชนดของแผลทเทา5

แผลเสนประสาทสวนปลายเสอม มกเกดบรเวณฝำเทำ โดยเฉพำะต�ำแหนงทมกำรรบน�ำหนก

รปรำงแผลคอนขำงกลม และขอบแผลนนจำกพงผด หรอ callus กนแผลมสแดงจำกมเนอเยอ

granulation ผปวยมกไมมอำกำรเจบแผล และมกมอำกำรชำรวมดวย โดยเฉพำะบรเวณฝำเทำ

มประวตเปนแผลบอยๆ ตรวจรำงกำยพบวำผปวยไมมควำมรสกสมผสหรอเจบปวดบรเวณฝำเทำ

อำจมเทำผดรป โดยนวเทำมกำรหงกงอ (claw หรอ hammer toe) และผวหนงของเทำแหงและ

แตกงำย แผลชนดนจะไมคอยเจบ ยกเวนมกำรตดเชอรวมดวย

แผลขาดเลอด มกเกดบรเวณนวเทำ แผลจะมกำรลกลำมจำกสวนปลำยนวมำยงโคนนวและลำมขนมำ

ถงเทำ ขอบแผลเรยบ กนแผลมสซด ไมมเลอดออก และอำจตรวจพบมกำรตำยของนวเทำขำงเคยงรวม

ดวย ในระยะแรกของกำรขำดเลอดผปวยมกมอำกำรปวดบรเวณขำเวลำเดน ซงดขนเมอพก (intermit-

tent claudication) และในระยะทำยของกำรขำดเลอดจะมอำกำรปวดบรเวณทเทำในขณะพก (rest

pain) ผปวยมประวตเปนแผลทเทำและหำยยำก กำรตรวจขำและเทำพบวำผวหนงแหง เยนและสซด

ขนรวง เสนแตกงำย กลำมเนอนองลบลง และคล�ำชพจรทเทำ คอ หลอดเลอดแดง dorsalis pedis และ

posterior tibial ไดเบำลงหรอคล�ำไมได


แผลทตดเชอ แผลทมกำรอกเสบเฉยบพลนจะพบลกษณะบวมแดง รอน กดเจบทแผลและรอบแผล

อำจมหนองไหลออกมำ สวนแผลทมกำรอกเสบเรอรงจะมลกษณะบวม แดง และรอนบรเวณแผล

อำจไมมำก ผปวยทมแผลทมกำรอกเสบตดเชอรนแรงมกมอำกำรปวดและมไขรวมดวย และอำจมอำกำร

ของตดเชอในกระแสเลอด (ไดแก ชพจรเบำเรว ควำมดนโลหตลดลง และซมลง) ถำมกำรตดเชอลกลำม

ออกไปจำกแผลจะพบวำบรเวณเทำและนองบวม ตง และกดเจบ

การรกษาแผลกดจากเสนประสาทสวนปลายเสอม

กำรรกษำประกอบดวย กำรลดแรงกดทแผลและกำรดแลแผล6

1. การลดแรงกดทแผล (off – loading, pressure reduction)6-9

กำรลดแรงกดทแผลและกำรปองกนแผล เปนสวนส�ำคญในกำรรกษำแผล และควรท�ำรวมกบกำรรกษำ

แผล ประมำณรอยละ 80-90 ของแผลกดจำกเสนประสำทสวนปลำยเสอม สำมำรถหำยได ถำใหกำรดแลแผล

ทเหมำะสมรวมกบกำร off-loading10 กำรลดแรงกดทแผล ประกอบดวย total contact cast (TCC) กำรท�ำ

รองเทำพเศษ หรอวธ non-weight bearing อนๆ เชน จ�ำกดกำรยน เดน ใชรถเขนหรอใชไมเทำค�ำยนชวย

ควรพจำรณำตำมควำมเหมำะสมกบคนไขแตละรำย กำรใช TCC มหลกฐำนยนยนวำใชไดดกวำวธอนๆ อยำงไร

กตำม กำรท�ำ TCC ควรอยในควำมดแลของผเชยวชำญ ควรระมดระวงในผปวยทมภำวะขำดเลอดไปเลยง หรอ

มกำรตดเชอรวมดวย

2. การเตรยมแผลและการ debridement6-9,11.12

กำรเตรยมแผลทด จะท�ำใหกำรหำยของแผลดขน และสำมำรถใหกำรรกษำตอเนองไดงำยขน ท�ำได

โดยกำรก�ำจดเนอตำย รวมถง callus จนถงกนแผลทเปนเนอด กำรท�ำ debridement เปนสวนส�ำคญทสดใน

กำรเตรยมแผล แนะน�ำใหใช sharp surgical debridement โดยใชมดกรรไกรตดเนอและ forceps ซงเปน

มำตรฐำนในกำรรกษำ ควรท�ำdebridement อยำงนอยสปดำหละ 1 ครง จนพนของแผล (wound bed) ด

3. การประเมนผลการรกษา9

กำรรกษำทไดมำตรฐำน ท�ำใหแผลกดจำกเสนประสำทสวนปลำยเสอม หำยประมำณรอยละ 24.2

ใน ระยะเวลำ 12 สปดำห และรอยละ 30.9 ในระยะเวลำ 20 สปดำห ทงน ควรมกำรประเมนแผลเปนระยะ

ถำแผลไมดขน หรอเลวลงภำยใน 4 สปดำห ควรพจำรณำสงตอใหทมแพทยผเชยวชำญ

4. การปองกนการเกดแผลซ�า6,8

แผลกดจำกเสนประสำทสวนปลำยเสอมมโอกำสเกดแผลซ�ำประมำณรอยละ 6013 ดงนน ควรดแล

และใหค�ำแนะน�ำแกผปวยแตละรำย โดยเฉพำะกำรสวมใสรองเทำทเหมำะสม แกไขสำเหตของกำรเกดแผล

เชน กำรผดรปของเทำ ส�ำหรบกำรผำตดแกไขกำรผดรป ควำมพกำรของเทำหรอเสนเอน ควรอยในควำมดแล

ของผเชยวชำญ เพรำะอำจเกดภำวะแทรกซอนตำมมำได


การรกษาแผลจากการขาดเลอด (ischemic ulcer)4

แผลจำกกำรขำดเลอด มกเกดบรเวณสวนปลำยของนวเทำทงหำ มโอกำสตดเชอไดเชนเดยวกบแผล

ทวไป แผลชนดนมกพบในผปวยสงอำย กนแผลมสซด อำจคล�ำพบชพจรทเทำไดหรอไมได หำกคล�ำไมไดตอง

ปรกษำผเชยวชำญพจำรณำกำรรกษำตอไป กำรหำยขนกบปรมำณเลอดทมำเลยงแผลไมควรท�ำ surgical

debridement เพรำะท�ำใหแผลขยำยวงกวำงมำกขนเรอยๆ

การรกษาแผลเบาหวานทมการตดเชอ (infected ulcer)4

กำรตรวจแผลเบำหวำนทมกำรตดเชอ ท�ำไดโดยกำรด และใชนวกดรอบแผล และรอยทบวม เพอดวำม

หนองออกจำกแผลหรอไม หำกเปนแผลตดเชอจะมหนองไหลออกจำกปำกแผล หรอจำกกำรกดบรเวณทบวม

แดงรอบแผล ขอบเขตของแผลทบวม จะเปนลกษณะส�ำคญทท�ำใหทรำบวำแผลตดเชอนนลกลำมไปมำกนอย

เพยงใด หำกตรวจพบวำลกษณะบวมแพรกระจำยจำกปำกแผลไป ผตรวจตองกดไลบรเวณทบวมซงอยไกลมำ

ทปำกแผลทกครง บรเวณปำกแผลอำจตรวจพบเนอตำยได หำกแผลตดเชอไมรนแรง ใหรกษำโดยท�ำควำม

สะอำดแผล ตดชนเนอทตำยออก สงเนอเยอทกนแผลเพำะเชอ ทงชนด aerobe และ anaerobe (หำกท�ำได)

ท�ำแผลและใชวสดปดแผลทเหมำะสม รวมถงกำรใหยำปฏชวนะทครอบคลมเชอ

แผลตดเชออำจลกลงไปในชนกลำมเนอหรอกระดกได ผ ตรวจตองประเมนควำมรนแรงของแผล

โดยพจำรณำขนำดและควำมลกของแผล รวมถงภำวะขำดเลอดโดยกำรคล�ำชพจรทเทำ (pedal pulse)

แผลตดเชอทรนแรงจะท�ำใหเกดลกษณะแผลเนำเหมน และผวหนงเปนสด�ำชดเจน (wet gangrene) รอยบวม

อำจเปนบรเวณกวำงลำมไปยงขอเทำหรอขำได ผปวยทมแผลตดเชอรนแรงอำจมอำกำรไข ออนเพลย และหำก

รนแรงมำกถงขนตดเชอในกระแสโลหต จะท�ำใหผปวยเสยชวตได ดงนนผปวยเบำหวำนทมแผลทเทำตดเชอ

รนแรงควรสงตอผเชยวชำญเพอกำรรกษำเฉพำะทำงตอไป ทงน สำมำรถแบงระดบควำมรนแรงของแผลตดเชอ

ไดเปน 3 ระดบ ดงน

1. ระดบนอย (mild)

แผลมขอบเขตนอยกวำ 2 ซม. และมกำรตดเชอเฉพำะบรเวณผวหนงและ subcutaneous tissue

ใหกำรรกษำดวยยำปฏชวนะทครอบคลมเชอ ลำงแผลวนละ 1-2 ครงและปดแผล รวมกบกำรลดแรงกดทแผล

นดตรวจซ�ำภำยใน 24-48 ชม. หำกแผลดขน ใหนดตรวจซ�ำทก 3-7 วนจนกวำแผลจะหำยสนท หำกแผล

ไมดขน ใหกำรรกษำแบบเดยวกบแผลระดบปำนกลำง

2. ระดบปานกลาง (moderate)

แผลมขอบเขตกำรตดเชอตงแต 2 ซม. ขนไป หรอมแนวของน�ำเหลองอกเสบ (lymphangitis) หรอมกำร

ตดเชอทชนลกกวำผวหนงอยำงใดอยำงหนง ไดแก fasciitis, deep tissue abscess, myositis, arthritis,

osteomyelitis แตยงสำมำรถคล�ำชพจรทเทำได ใหกำรรกษำโดยท�ำdebridement และ/หรอ drainage ตำม


ควำมเหมำะสม รวมกบกำรลดแรงกดทแผล นอกจำกน ควรท�ำกำรเพำะเชอกอนใหยำปฏชวนะชนดฉดท

ครอบคลมเชอทเปนสำเหต ประเมนผลกำรรกษำภำยใน 24-48 ชม. หำกแผลดขน ใหยำปฏชวนะทครอบคลม

เชอตอ 7-10 วน หรอจนกวำกำรอกเสบจะหำย และใหยำปฏชวนะชนดรบประทำนตอจนครบ 2 สปดำห

หำกรกษำแลวแผลไมดขนใหสงตอทมแพทยผเชยวชำญ

3. ระดบรนแรง (severe) แผลมลกษณะใดลกษณะหนงตอไปน

- กำรอกเสบกวำงมำก

- มอำกำรตดเชอในกระแสโลหต อำท ไข ควำมดนโลหตต�ำ เมดเลอดขำวในเลอดสง พบ acidosis

หรอ azotemia (มของเสยในเลอดสง)

- ผวหนงมเนอตำย (necrosis) หรอ ถงน�ำ (bleb)

- สวนโคงฝำเทำของเทำขำงตดเชอ หำยไปเมอเทยบกบเทำอกขำง (loss of plantar arch)

- มกำรตดเชอในเทำทมลกษณะขำดเลอด

- แผลระดบรนแรงควรสงตอทมแพทยผเชยวชำญ

การใหยาปฏชวนะเพอรกษาแผลตดเชอทเทาในผปวยเบาหวาน4,14

หลกกำรใหยำปฏชวนะ มดงน

1. ใหยาปฏชวนะชนดรบประทาน กรณทเปนการตดเชอระดบนอย

ยำปฏชวนะชนดรบประทำนทอำจเลอกใชไดมหลำยชนด แตละชนดมจดเดนและขอจ�ำกดทแตกตำงกน

ยำทควรพจำรณำเปนกลมแรกๆ ไดแก amoxicillin-clavulanate และ cephalexin โดย amoxicillin-

clavulanate ครอบคลมเชอแกรมบวก แกรมลบบำงชนด และเชอกลมทไมใชออกซเจนไดด สวน cephalexin

ครอบคลมเชอแกรมบวกไดด ยำ dicloxacillin มฤทธครอบคลมเชอแกรมบวกไดดเหมอนยำ cephalexin และ

อำจเปนทำงเลอกไดเชนกน (ตำรำงท 1) ในกรณทผปวยแพยำกลม beta-lactams ยำทสำมำรถใชทดแทนได

เปนอยำงดคอ clindamycin หรอ roxithromycin โดย clindamycin เปนตวเลอกแรกทควรพจำรณำ

เนองจำกสำมำรถครอบคลมเชอแกรมบวกและเชอกลมทไมใชออกซเจนไดด ในขณะท roxithromycin

สำมำรถครอบคลมเชอแกรมบวกไดดแตอำจไมเพยงพอหำกสงสยเชอกลมทไมใชออกซเจนไมแนะน�ำใหใช

erythromycin เพรำะแมจะครอบคลมเชอไดไมตำงจำก roxithromycin แตยำมคณสมบต ทำงเภสช

จลนศำสตรทดอยกวำ ตองรบประทำนยำถงวนละ 3-4 ครง กำรดดซมไมสมบรณ ท�ำใหไดระดบยำในเลอดคอน

ขำงต�ำและพบปญหำอำกำรขำงเคยงตอทำงเดนอำหำรมำก จนอำจเกดปญหำ patient non-compliance ได

ในกรณทสงสยตดเชอแกรมลบ อำจเพมยำกลม ciprofloxacins ซงจะสำมำรถครอบคลมเชอแกรมลบ

รปแทงรวมถงเชอ Pseudomonas aeruginosa อำจพจำรณำใชยำกลม third generation cephalosporins

ชนดกน เชน cefdinir ในกรณทตองกำรครอบคลมเชอแกรมลบรปแทงทวไป แตยำนจะไมมฤทธตอเชอ

P. aeruginosa


ตารางท 1. แนวทำงกำรบรหำรยำปฏชวนะในกำรรกษำแผลตดเชอทเทำ14,15

ความรนแรงของการตดเชอ เชอทคาดวาเปนตนเหต ยาปฏชวนะทเลอกใช

MILD (usually P.O.)

MODERATE (P.O. or initial I.V.)

SEVERE (usually I.V.)

Staphylococcus aureus (MSSA),Streptococcus spp.

Methicillin-resistant S. aureus(MRSA)

Staphylococcus aureus (MSSA),Streptococcus spp,Enterobacteriaceae,obligate anaerobes

Methicillin-resistant S. aureus (MRSA)

Pseudomonas aeruginosaMethicillin-resistant S. aureus(MRSA),Enterobacteriacae,Pseudomonas, and obligate anaerobes

Amoxicillin-clavulanate* Cephalexin* Dicloxacillin Clindamycin Linezolid* Trimethoprim/sulfamethoxazole

(อำจใชไดในรำยทมผลเพำะเชอและควำมไวยนยนเทำนน)

Ampicillin-sulbactam* Ertapenem* Imipenem-cilastatin* Levofloxacin Cefoxitin Ceftriaxone Moxifloxacin Tigecycline Levofloxacin or ciprofloxacin

with clindamycin Vancomycin* Linezolid Daptomycin Piperacillin-tazobactam*

Vancomycin, ceftazidime,cefepime, piperacillin-tazobactam, carbapenem

P.O. = ใหโดยกำรกน; I.V. = ใหโดยฉดเขำหลอดเลอดด�ำ; * = แนะน�ำใหเลอกใชล�ำดบตน

ในกรณทสงสยเชอกลมทไมใชออกซเจน ยำรบประทำนทสำมำรถครอบคลมเชอกลมนไดแก amoxicillin-

clavulanate, clindamycin และ metronidazole โดยยำสองชนดแรกอำจใชเปน monotherapy ได

แตส�ำหรบ metronidazole ควรใชเปน add-on therapy ในกรณทใชยำอนทไมครอบคลมเชอกลมน เชน

ใช metronidazole รวมกบ cephalexin, dicloxacillin และ roxithromycin เปนตน ระยะเวลำใหยำ

ดงตำรำงท 2

ขอมลจำกศนยเฝำระวงเชอดอยำแหงชำต (National Antimicrobial Resistance Surveillance

Center)15 พบวำ อตรำกำรดอตอยำกลม tetracyclines ของเชอ Staphylococcus aureus ทงชนดทไว

และไมไวตอ methicillin สงมำก จนไมแนะน�ำใหใชยำกลมนในกำรรกษำกำรตดเชอทเทำของผปวยเบำหวำน

ยกเวนในกรณทมผลทดสอบควำมไวยนยนวำไวตอยำกลม tetracyclines


ตารางท 2. ระยะเวลำกำรบรหำรยำปฏชวนะในกำรรกษำแผลตดเชอทเทำ14

ต�าแหนงและความรนแรงของการตดเชอ วธการใหยาสถานท

ใหการรกษา

ระยะเวลา

ทใหการรกษา

SOFT TISSUE ONLY

Mild

Moderate

Severe

BONE OR JOINT

No residual infected tissues e.g. post

amputation

Residual soft tissues (not bone)

Residual infected viable bone

Residual dead bone / No surgery

T.C. / P.O.

P.O. (หรอเรมด วย

I.V.)

I.V. ® P.O.

I.V. / P.O.

I.V. / P.O.

I.V. ® P.O.

I.V. ® P.O.

OPD

IPD/OPD

IPD ® OPD

IPD ® OPD

IPD ® OPD

IPD ® OPD

IPD ® OPD

1-2 สปดำห อำจถง 4

สปดำห ถำไมดขน

1-3 สปดำห

2-4 สปดำห

2-5 วน

1-3 สปดำห

4-6 สปดำห

≥3 เดอน

T.C. = ใหโดยทำทผว, P.O. = ใหโดยกำรกน, I.V. = ใหโดยฉดเขำหลอดเลอดด�ำ, IPD = inpatient department, OPD = outpatient

department

2. การใหยาฉดเพอครอบคลมการตดเชอระดบปานกลาง

ให amoxicillin-clavulanate 1.2 กรม ทำงหลอดเลอดด�ำทก 8 ชม. หลงจำกนนใหเปลยนยำปฏชวนะ

ตำมผลเพำะเชอทไดกลบมำภำยใน 3-7 วน หำกผปวยมอำกำรดขน สำมำรถเปลยนเปนยำกนได

ใช clindamycin 600 มลลกรม ทำงหลอดเลอดด�ำทก 6-8 ชม. เพอครอบคลมเชอกรมบวกและเชอทไม

ใชอำกำศหำยใจ รวมกบ ceftriaxone 2 กรม วนละครง เพอครอบคลมเชอกรมลบ ในกรณทผปวยแพยำกลม

beta-lactams อำจพจำรณำตวเลอกทดแทน ceftriaxone ไดแก aminoglycosides (gentamicin หรอ

amikacin) หรอ ciprofloxacin

ในกรณทผปวยมประวตตดเชอดอยำมำกอน อำจพจำรณำกำรใชยำเพอครอบคลมเชอดอยำดงกลำวดวย

เชน vancomycin หรอ linezolid ส�ำหรบผปวยทมประวตเคยตดเชอ methicillin resistant S. aureus หรอ

ยำกลม carbapenems ในกรณทผ ปวยเคยมประวตตดเชอ extended spectrum beta-lactamase

producing organisms (ESBL)

3. การใหยาฉดเพอครอบคลมการตดเชอระดบรนแรง

ใหกำรรกษำเหมอนระดบปำนกลำง และสงตอทมแพทยผเชยวชำญ


เอกสารอางอง1. กลภำ ศรสวสด, สทน ศรอษฎำพร. กำรดแลรกษำและปองกนแผลทเทำในผป วยเบำหวำน ใน: สทน

ศรอษฎำพร, วรรณ นธยำนนท, บรรณำธกำร. โรคเบำหวำน Diabetes Mellitus. พมพครงท 1.

กรงเทพมหำนคร: เรอนแกวกำรพมพ 2548: 583-608.

2. Klenerman L, McCabe C, Cogley D, Crerand S, Laing P, White M. Screening for patients at

risk of diabetic foot ulceration in a general diabetic outpatient clinic. Diabet Med 1996;

13: 561-3.

3. Schaper NC, Van Netten JJ, Apelqvist J, Lipsky BA, Bakker K, International Working Group

on the Diabetic Foot (IWGDF). Prevention and management of foot problems in diabetes:

A Summary Guidance for Daily Practice 2015, based on the IWGDF guidance documents.

Diabetes Res Clin Pract. 2017; 124: 84-92.

4. แนวทำงเวชปฏบตกำรปองกนและดแลรกษำผปวยเบำหวำนทมภำวะแทรกซอนทเทำ. สถำบนวจยและ

ประเมนเทคโนโลยทำงกำรแพทยกรมกำรแพทย กระทรวงสำธำรณสข. พมพครงท 1. กนยำยน 2556.

5. ประมข มทรำงกร. แผลทเทำในผปวยเบำหวำน. ใน: สทน ศรอษฎำพร, วรรณ นธยำนนท, บรรณำธกำร.

โรคเบำหวำน Diabetes Mellitus. พมพครงท 1. กรงเทพมหำนคร: เรอนแกวกำรพมพ 2548:

563-82.

6. Boulton AJ, Kirsner RS, Vileikyte L. Clinical practice. Neuropathic diabetic foot ulcers.

N Eng J Med 2004; 351: 48-55.

7. Steed DL, Attinger C, Colaizzi T, Crossland M, Franz M, Harkless L, et al. Guidelines for

the treatment of diabetic ulcers. Wound Repair Regeneration 2006; 14: 680-92.

8. Cavanagh PR, Lipsky BA, Bradbury AW, Botek G. Treatment for diabetic foot ulcers. Lancet

2005; 366: 1725-35.

9. The University of Michigan Medical School, The University of Michigan Health System’s

Educational Services for Nursing, Barry University School of Podiatric Medicine. The

standard of care for evaluation and treatment of diabetic foot ulcers[Internet]. [cited

2013 Feb 20]. USA: Advanced BioHealing. Avilable from: https://www.barry.edu/

includes/docs/continuing-medical-education/diabetic.pdf.

10. Armstrong DG, Nguyen HC, Lavery LA, van Schie CH, Boulton AJ, Harkless LB. Off-loading

the diabetic foot wound: a randomized clinical trial. Diabetes Care 2001; 24: 1019-22.

11. McIntosh C. Diabetic foot ulcers: what is best practice in the UK?. Wound Essentials

[Internet]. 2007 [cited 2013 Feb 18]; 2: 162-9. Avilable from:http://www.wounds-uk.com/

pdf/content_9405.pdf.


12. Bakker K, Apelqvist J, Schaper NC, International Working Group on Diabetic Foot Editorial

B. Practical guidelines on the management and prevention of the diabetic foot 2011.

Diabet Metab Res Rev 2012; 28 (Suppl 1): 225-31.

13. Connor H, Mahdi OZ. Repetitive ulceration in neuropathic patients. Diabet Metab Res Rev

2004; 20(Suppl 1): S23-8.

14. Lipsky BA, Aragón-Sánchez J, Diggle M, Embil J, Kono M, Lavery L, et al. IWGDF guidance

on the diagnosis and management of foot infections in persons with diabetes. Diabetes

Metab Res Rev 2016; 32 (Suppl 1): 45–74.

15. National Antimicrobial Resistance Surveillance Center, Thailand. Department of Medical

Sciences, Ministry of Public Health. http://narst.dmsc.moph.go.th access verified May 25,

2014.



E$/9éD/ & ;%8 ;2Q9ò+8%F+ D%9ò/9$ê 0 1 · 2018-07-02 · เลขที่ 120 หมู่ 3 ชั้น 2 - 4 อำคำรรวมหน่วย ... 82/30 ม.6 ถนนล

Documents