혈변을 동반한 위막성 대장염 3예 - e CE · 2011-07-21 · 혈변을 동반한 위막성 대장염 3예 강현준 외 Vol. 42, No. 6 June, 2011 (410-414) 411 Figure 1.

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410 The Korean Journal of Gastrointestinal Endoscopy

혈변을 동반한 위막성 대장염 3예

강현준ㆍ곽동협ㆍ최민호ㆍ김호태ㆍ곽태영ㆍ이현철ㆍ김영성ㆍ김정희*

곽병원 내과, *해부병리과

Three Cases of Pseudomembranous Colitis with HematocheziaHyun Jun Kang, M.D., Dong Hyup Kwak, M.D., Min Ho Choi, M.D., Ho Tae Kim, M.D., Tae Yeung Kwak, M.D., Hyun Chaol Lee, M.D., Yeung Sung Kim, M.D. and Jung Hee Kim, M.D.*

Departments of Internal Medicine and *Pathology, Kwak's Hospital, Daegu, Korea

Clostridium difficile is the most common nosocomial pathogen of the gastro-intestinal tract. Pseudomembranous colitis occurs as a result of a severe inflamma-tory response to Clostridium difficile toxins. Pseudomembranous colitis is an increasingly frequent cause of morbidity and mortality among elderly hospitalized patients. Diarrhea is the most common manifestation. According to the literature, stools are almost never grossly bloody, and range from soft and unformed to watery or mucoid in consistency. We now report the cases of three patients with pseudomembranous colitis whose main clinical manifestation was hematochezia. (Korean J Gastrointest Endosc 2011;42:410-414)

Key Words: Pseudomembranous colitis, Hematochezia

교신저자.곽동협곽병원 내과(700-220), 대구시 중구 수동 18전화: 053-605-3688 팩스: 053-253-3017이메일: [email protected]································································접수. 2010년 12월 19일승인. 2011년 6월 20일

서론

위막성 대장염은 항생제나 다른 약제 등에 의한 장내 상재균

의 변화를 통해 Clostridium difficile (C. difficile)의 증식으로

인해 발생하는 감염성 장질환으로 대장 점막에 위막이 형성되

는 경우를 말하는데, 그 빈도가 증가하고 있는 대표적인 원내

감염성 장염의 하나이다.1,2 설사가 가장 흔한 증상인데 그 양

상은 무른 변 혹은 수양성으로 점액 혹은 잠혈은 보일 수 있으

나 흑색변이나 혈변은 드문 것으로 문헌에는 기술되어 있

다.1,3,4 그러나 실제 임상에서 중증의 경우 혈변을 경험할 수 있

는데 저자들은 최근 경험한 주 증상이 혈변이었던 위막성 대

장염 3예를 문헌고찰과 함께 보고한다.

증례

1. 증례 1

76세 남자가 혈변을 주소로 내원하였다. 환자는 내원 1개월

전 타병원에서 만성신부전으로 혈액투석을 위한 동정맥루를 만

드는 수술을 받았는데 당시 ampicillin-sulbactam을 5일간 정주

받았고 이후 주 3회 혈액투석을 받고 있었다. 내원 10일 전 복

통과 수양성 설사 때문에 타병원에서 5일간 입원 치료를 하였

는데 당시 항생제는 투여받지 않았다. 1일 전 10여 차례의 피

가 섞인 설사를 하다가 내원 당일 설사 양상이 혈변으로 바뀌

어서 입원하였다. 환자는 10여 년 전부터 당뇨병과 고혈압으로

경구약을 복용하고 있었다. 입원 당시 혈압 90/60 mmHg, 맥

박 98회/분, 호흡 20회/분, 체온 37.6oC였으며 직장수지검사에

서 선홍색의 혈변이 확인되었다. 혈액 검사에서 백혈구 15,790/

mm3(호중구 93.8%), 혈색소 9.0 g/dL, 혈소판 93,000/mm3이

었으며 prothrombin time 11.3초, aPTT 29초였다. 생화학검사

에서 총 단백 5.7 g/dL, 알부민 2.23 g/dL, 요소질소 15 mg/dL,

크레아티닌 3.35 mg/dL였다. 대변에서 효소 면역 형광법

(ELFA)에 의한 C. difficile에 대한 독소 A, B 검사는 음성이었

다. 구불결장경 검사에서 직장에 3∼5 mm 크기의 다발성 백

황색 위막이 발견되었으며 위막 아래로 선홍색의 출혈이 관찰

되었다(Fig. 1A). 조직소견에서는 괴사된 표피세포, 중성구 등

으로 구성된 반구형의 판이 관찰되었다(Fig. 1B). 내시경 육안

소견으로 위막성 대장염으로 진단하고 보존 치료와 함께

metronidazole 500 mg 1일 3회 경구투여 2일 후 혈변이 소실

되었고 4일 후 설사도 소실되어 퇴원 후 외래에서 추적 관찰

중이다.

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Vol. 42, No. 6 June, 2011 (410-414) 411

Figure 1. (A) Sigmoidoscopic finding. It shows multiple raised adherent yellow plaques that vary in size from 2 to 5 mm onthe rectal mucosa. Blood oozing was visible under the plaques. (B) Pathologic finding. A typical lesion of pseudomembranous colitis shows a dome-shaped plaque that consists of necrosis of interglandular superficial epithelium covered with fibrin, mucus and neutrophils (H&E stain, ×100).

Figure 2. (A) Sigmoidscopic findi-ng. It shows bigger coale-scing pseudomembranes. Blood oozing was visi-bile under the pseudom-embranes. (B) Pathologic finding. A typical "volca-no" lesion of pseudome-mbranous colitis shows fusion of exudate cover-ing the necrosed upper part of neighboring glan-ds (H&E stain, ×100).

2. 증례 2

79세 여자가 둔부에 생긴 욕창으로 본원 정형외과에서 입원

치료를 받던 중 26일째 대량의 혈변으로 내과에 의뢰되었다.

비위관을 통해 급식 중이었으며 입원 첫날부터 cefoxitin을 정

주하면서 죽은 조직에 대한 제거술을 시행해왔다. 환자는 10년

째 당뇨병을 앓아왔다. 협진 의뢰 당시 혈압 130/70 mmHg,

맥박 82회/분, 호흡 20회/분, 체온 36.5oC이었으며 의식은 치매

때문에 혼탁하였고 직장수지검사에서 선홍색 혈변이 확인되었

다. 혈액 검사에서 백혈구 11,010/mm3(호중구 85.5%), 혈색소

7.4 g/dL(입원 당시 10.8 g/dL) 혈소판 402,000/mm3, proth-

rombin time 15.8초였다. 생화학 검사에서 총 단백 4.74 g/dL,

알부민 1.83 g/dL, 요소질소 30 mg/dL, 크레아티닌 1.22 mg/dL

이었다. 대변에서 C. difficile에 대한 독소는 양성이었다. 상처

부위 배양검사에서 녹농균과 Enterobacter cloacae가 검출되었

다. 구불결장경 검사에서 직장 점막에 1 cm 크기의 융합된 판

형태의 위막이 형성되어 있었으며 위막 아래로 선홍색의 출혈

이 관찰되었다(Fig. 2A). 조직 소견은 전형적인 화산 분출 모양

의 병변이 관찰되었다(Fig. 2B). 내시경 소견으로 위막성 대장

염에 의한 출혈로 생각하고 항생제를 중단하도록 권유하였으나

정형외과에서 계속 사용할 것을 요구하여 cefoxitin을 amikacin

으로 교체하고 metronidazole 250 mg씩 1일 4회로 항생제 사

용 기간 동안 지속적으로 비위관을 통해 투여하였다. 3일 만에

혈변이 소실되었고 설사도 없어졌다. 그러나 욕창의 악화와 함

께 다발성 장기 기능 부전으로 30일 후 사망하였다.

3. 증례 3

87세 여자가 복통을 동반한 혈변으로 내과에 의뢰되었다. 환

자는 우측 대퇴부 골절로 10일 전 본원 정형외과에 입원하였으

나 전반적인 상태가 좋지 않아 수술을 보류하고 보존 치료 중

이었다. 항생제는 7일 전부터 ceftriaxone을 정주받고 있었다.

환자는 심근경색의 과거력이 있어 아스피린과 칼슘채널 차단제

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412 The Korean Journal of Gastrointestinal Endoscopy412 The Korean Journal of Gastrointestinal Endoscopy

Figure 3. (A) Sigmoidoscopic finding. It shows several big geographic pseudomembranes with adherent blood clots and some fresh blood. (B) Pathologic finding. Typical eruptive exudate of neutrophils, fibrins and mucus accompanied by necrosis of underlying crypts (H&E stain, ×100).

와 안지오텐신 수용체 길항제를 복용 중이었다. 수술 가능성을

고려하여 아스피린은 입원 첫째 날부터 중단하고 있었다. 협진

의뢰 당시 혈압 120/70 mmHg, 맥박 86회/분, 호흡 22회/분,

체온 36.5oC였으며 직장수지검사에서 혈변이 확인되었다. 혈액

검사에서 백혈구 7,000/mm3(호중구 86.3%), 혈색소 9.0 g/dL,

혈소판 182,000/mm3이었으며 prothrombin time 11.5초, aPTT

22초였다. 생화학검사에서 총 단백 4.75 g/dL, 알부민 2.01

g/dL, 요소질소 14 mg/dL, 크레아티닌 0.62 mg/dL이었다. 대

변에서 효소 면역 형광법(ELFA)에 의한 C. difficile에 대한 독

소 검사는 양성이었다. 구불결장경 검사에서 위막이 지도상으

로 직장벽의 광범위한 부분을 덮고 있고 혈변이 군데군데 보이

며 선혈도 보이고 있었다(Fig. 3A). 조직 소견은 호중구, 섬유

소, 점액으로 구성된 맥출성 삼출물과 하부조직의 괴사가 관찰

되었다(Fig. 3B). 항생제 정주를 중단하고 metrodinazole 500

mg씩 1일 3회 정주 3일 만에 혈변은 소실되었고 식이 후에도

혈변은 없었다. 이후 보존 치료를 하면서 지내던 중 22일 후

심실성 빈맥으로 사망하였다.

고찰

위막성 대장염은 수술 후 처치로서 시행한 알코올 관장에 의

한 합병증으로 1893년 처음 기술된 이후, 항생제가 사용되기

이전에는 허혈성 질환이나 중금속 중독 등과 연관성이 있었으

나 이후 1970년대 혐기성 세균인 C. difficile과 위막성 대장염

과의 연관성이 밝혀졌다.1 C. difficile은 침습성이 없고 혈액 배

양에도 나타나지 않으며 장외 감염이 극히 드문 것으로 봐서

병의 진행에 독소가 중요한 작용을 한다.4 C. difficile에 의한

독소는 상피세포의 장벽기능을 파괴하고 설사를 유발하며 위막

을 형성하게 되는 특징을 보인다.5

임상적으로 수양성 설사, 복통, 발열, 백혈구 증가증 등이 흔

히 관찰되지만 설사를 심하게 하는 경우 전해질 불균형, 저 알

부민혈증, 전신 부종 등의 증상을 보일 수도 있다. 드물게 위막

성 대장염에서 독성 거대 결장, 괴사성 대장염과 대장 천공 등

의 합병증이 동반될 수 있다.6,7 대표적인 증상인 설사는 무른

변, 혹은 수양성으로 점액 혹은 잠혈은 보일 수 있으나 흑색변

이나 육안적 혈변은 드물다.1,3,4 그러나 실제 임상에서 중증의

경우 혈변을 경험할 수 있었는데 Jung 등8은 점액성 혈변을 17

명 중 3명(12.5%), Lee 등9은 혈변을 31명 중 10예(32.3%)까지

보고하기도 하였으며 본원에서는 최근 3년간 49명 중 3예(6%)

였다.

혈변은 항문을 통해 선혈이 나오는 것을 말하며 약 90% 정

도가 하부 위장관 출혈이 원인이다. 그 원인으로 항문의 질환

들을 제외하면 게실이나 악성 신생물, 염증성 장질환, 감염성

대장염, 허혈성 대장염 등이 있다.10 위막성 대장염의 증상으로

혈변인 경우는 드물고 혈변이 있더라도 점액-혈성인 경우가 대

부분이다.3 그 이유는 점막 손상을 초래하여 혈성 설사를 일으

킬 수 있는 감염성 대장염이지만 위막이 덮고 있어 다량의 혈

변은 적다. 위막은 대장점막에 국한되어 있으며 초기에 1∼2

mm의 백황색 판을 형성하고 진행하게 되면 서로 융합하여 큰

판을 형성하여 전 대장벽을 덮는다.3

Price와 Davies11는 조직 소견을 3단계로 분류하였는데 1형

병변은 초기병변으로 summit lesion이라고 하며 대장샘 사이에

있는 피복상피의 국소적인 괴사를 보이고, 그 아래 고유층에는

중성구와 섬유소의 삼출물을 가지고 있다가 장관 내로 분출하

는 특징이 있다. 2형 병변은 진행된 병변으로 전형적인 폭발하

는 화산 모양의 삼출물을 보이는데 샘조직이 기저부에 점액,

중성구로 충만되어서 확장되고, 그 위에는 섬유소, 점액, 세포

부스러기, 중성구로 구성된 위막으로 덮히게 된다. 그러나 위막

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Vol. 42, No. 6 June, 2011 (410-414) 413

Table 1. Correlation between Hematochezia and Clinical Factor

Case 1 Case 2 Case 3

Age/SexAntibioticsOnset of hematochezia following exposure to antibiotics (days)Concomitant medical conditionsWBC (/mm3)Albumin (g/dL)Endoscopic degreeNSAIDOutcome (cause of death)

76/MAmpicillin-sulbactam IV30

CRF, DM, hypertension

15,7902.23Grade 3∼4NoneImproved

79/FCefoxitin IV26

Bed sore, DM, tube feeding

11,0101.83Grade 4TalniflumateExpired (multiorgan failure)

87/FCeftriaxone IV7

Femur fracture

7,0002.01Grade 4DiclofenacExpired (VT)

M, male; F, female; IV, intravenous; CRF, chronic renal failure; DM, diabetes mellitus; NSAID, nonsteroidal anti-inflammatory drug; VT, ventriculartachycardia.

들 사이의 점막은 대개 정상소견을 보인다. 3형 병변은 더 진

행된 병변으로 장점막 전층이 완전히 괴사되고 염증세포가 파

괴된 부스러기, 점액, 섬유소로 덮히게 된다. 이 병변은 위막성

장염의 특징적인 소견이 아니어서 특히 허혈성 장염과의 감별

이 불가능하다. 이번 증례들은 3예 모두 2형 병변의 범주에 속

하고 있었는데 조직 소견으로 출혈이나 출혈의 원인을 설명할

수 있는 소견은 보이지 않고 있었다. 그 이유는 조직 생검이

출혈이 없는 위막 부위에서 이루어졌기 때문일 것이다.

위막성 대장염은 C. difficile 관련 질병(Clostridium difficile

associated disease, CDAD) 중 진행된 형태로 대변배양이나 독

소 검사에 양성인 환자의 50% 이하에서 내시경으로 진단할 수

있다.12 위막성 대장염의 경우 독소 검사가 위음성인 경우가 많

으므로 중증인 환자에게 빠른 진단과 치료를 위해 구불결장경

검사의 조기 시행이 권유된다.12 실제로 위막성 대장염에서 구

불결장경과 대변 독소 검사의 유용성을 비교한 국내의 한 연구

에서는 위막성 대장염의 독소검사 양성률은 36.8%로 구불결장

경의 양성률 73.6%에 비해 낮은 경향을 보였다.13 이번 증례들

은 주 증상이 혈변이었으므로 구불결장경 검사를 먼저 시행하

고 대변 독소 검사를 나중에 시행하였으며 증례 1에서 독소 검

사는 음성이었지만 내시경 및 조직 검사가 전형적이어서 위음

성으로 사료된다.

항생제 투여 기간과 위막성 대장염의 병발 시기와의 관계는

통상 항생제를 사용 중이거나 중단한 지 5∼10일 후이며 드물

게 항생제 치료가 끝나고 10주 후까지도 발병할 수 있다.14 증

례 2와 3은 항생제 사용 중에 위막성 대장염이 발생하였고 증

례 1의 경우 항생제를 중단한 지 15일 만에 위막성 대장염이

발생하였다.

치료 약제는 증례 1과 3에서는 metronidazole 500 mg 하루

3회, 증례 2에서는 metronidazole 250 mg 하루 4회 투여하였

는데 세 증례 모두 위막성 대장염의 증상은 쉽게 소실되었다.

증례 2의 경우 항생제를 중단할 수 없는 입장이어서 CDAD의

위험도가 비교적 낮으면서 상처 부위 배양 검사에서 감수성이

있는 것으로 판명된 amikacin을 정주하면서 metronidazole을

같이 투여 했는데 결국 기존 질환의 악화로 사망하였다.

위막성 대장염에서 혈변을 보이는 위험 인자에 대해 고찰해

보기 위해 참고문헌을 찾아보았으나 마땅하지 않았고 이번 증

례는 3예밖에 되지 않아 통계적 유의성은 없겠으나 저자들은

몇 가지 가설을 제시해 보았다(Table 1).

첫째, 내시경 중등도와 혈변이 관계가 있을 것이다. Park 등15

에 의한 내시경적인 중등도 분류는 위막의 형태에 따라 1단계:

점막의 손상, 미란만 있거나 위막이 육안적으로 미약한 경우, 2

단계: 과립상 위막인 경우, 3단계: 결절상 위막인 경우, 4단계:

융합성 위막인 경우로 구분하였는데 이번 증례들은 최소한 3단

계 이상 4단계의 진행된 형태를 보였다.

둘째, 잘 알려진 위막성 대장염의 불량한 예후 인자인 저 알

부민혈증, 백혈구증가증15,16

과의 관계에 대해 분석해보면 3예

모두가 알부민이 2.5 g/dL 이하로 감소되어 있는 반면에 백혈

구 수치는 별로 증가되어 있지 않아서 알부민 수치와 관계가

있을 것이다.

다음으로 추정할 수 있는 혈변의 위험 인자로는 진통 소염제

사용, 고령, 출혈성 소인 등도 고려 대상이겠으며 균의 독성과

의 관계도 향후 연구해야 할 과제이다.

이번 증례들을 통해 항생제를 사용 중이거나 투여받은 과거

력이 있는 환자가 혈변을 호소하는 경우 감별진단 중의 하나로

서 위막성 대장염을 고려해야 함을 알 수 있었다. 아울러 위막

의 크기가 작은 초기에 진단이 되었다면 혈변을 예방할 수 있

었겠고 무분별한 광범위 항생제 사용을 줄여야 함은 주지의 사

실이다.

혈변을 동반한 위막성 대장염 3예강현준 외

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요약

Clostridium difficile은 고령의 입원 환자들에게 위장관의 병

변을 일으키는 대표적인 원내감염 균주이다. Clostridium diffi-

cile과 연관된 질병 중 가장 심한 형태로, Clostridium difficile

toxin에 의한 장내의 염증반응으로 발생하는 위막성 대장염은

설사가 주 증상으로 대변은 육안적으로 거의 혈성을 띄지 않는

다. 그러나 저자 등은 육안적 혈변을 주 증상으로 하는 위막성

대장염 3예를 경험하여서 문헌고찰과 함께 보고한다.

색인단어: 위막성 대장염, 혈변

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