Page 1
Urolitiasi
Termine che indica la presenza di calcoli nel
sistema urinario. La formazione di calcoli è
dovuta all’aumento di ossalato di calcio,
fosfato di calcio e acido urico nelle urine.
Assistenza al paziente con urolitiasi
Urolitiasi o calcolosi urinaria patologia determinata dalla
presenza nelle vie urinarie di concrezioni cristalline o calcoli.
Page 2
NEFROLITIASI
URETEROLITIASI
CISTOLITIASI
URETROLITIASI
LITIASI PROSTATICA
LITIASI PREPUZIALE 2
Assistenza al paziente con urolitiasi
Possono localizzarsi a qualsiasi livello delle vie urinarie:
calici, pelvi, ureteri, vescica e uretra.
Generalm. si formano a livello renale e possono successivamente mobilizzarsi
e migrare nell’uretere, potendo rappresentare un ostacolo al deflusso dell’urina.
Talvolta i calcoli possono invece formarsi direttamente in vescica.
Page 3
Genesi : MULTIFATTORIALE :
Fattori socioeconomici, genetici, geografici,costituzionali,
dietetici e metabolici possono agire in concerto
La precipitazione e la successiva cristallizzazione di soluti
litogeni rappresentano le 2 tappe fondamentali per la
formazione dei calcoli
Condizioni anatomiche che favoriscono la stasi urinaria (
malformazioni, stenosi, patologie prostatiche,vescica
neurologica, ) o infezioni UTI possono contribuire alla
patogenesi dell'urolitiasi.
Assistenza al paziente con urolitiasi
Page 4
Incidenza : nei paesi industrializzati, è di circa
2000 casi all’anno per milione di popolazione.
• Fattori intrinseci
Ereditarietà
Età
Sesso
• Fattori estrinseci
Geografici
Climatici
Assunzione di acqua
Dieta
Occupazione
Disidratazione / Sudorazione
Assistenza al paziente con urolitiasi
Page 5
Assistenza al paziente con urolitiasi
Ossalato di calcio (> costituente minerale) acido urico,
struvite, carbonato, cistina, brushite, urato monoammonico
Ossalato di Ca
Fosfato di Ca
Acido Urico
Cistina
Calcoli da Infezione
70% di tutti i calcoli R
Dipendenti dal pH urinario
15% dei C.R.
Da elevata concentrazione
urinaria di cistina (genetico)
Proteus,Klebsiella, Pseudomonas
Page 6
Definizione : formazione di anomale concrezioni che
possono formarsi in qualunque tratto delle vie urinarie,formate da
cristalli e matrice organica
Calcolo “a stampo”
2 calcoli tra 1 uovo Calcolo vescicale
Calcoli
Page 7
LITIASI CALCICA ( 75%) :
ossalato + fosfato (37%)
ossalato di calcio (26%)
fosfato di calcio Calcolo di Ca-Ossalato
Calcolo misto
(Ca-Ossalato 70% Acido Urico 30%)
Page 8
LITIASI NON CALCICA (25%):
Acido Urico (10%)
Cistina (1-2 %)
Fosfato ammonio magnesiaco(10%)
(Struvite)
Xantina
Calcolo misto
(Ac. Urico 70% Ca-Ossalato 30%)
Calcoli di Ac. Urico
Calcoli di Cistina
Page 9
CALCOLOSI URINARIA EZIOLOGIA E PATOGENESI
FATTORI DI RISCHIO
Fattori genetici (Cistinuria: malattia ereditaria. si verifica un
deficit di trasporto di quattro aminoacidi (arginina, lisina, ornitina e
cistina) che comporta un notevole incremento di escrezione urinaria
dei quattro aminoacidi con formazione della cosiddetta calcolosi
cistinica.
Fattori metabolici (ipercalciuria da iperparatiroidismo,
ipocitruria, gotta)
Fattori malformativi (pielectasia con stasi urinaria
Infezioni del tratto urinario)
Fattori alimentari (eccessiva introduz. di vit. D, diete ad alto
contenuto di acido ossalico associate a insufficiente consumo di acqua,
urine concentrate x disidratazione cronica )
Acidità delle urine: pH urinario inferiore a 5,59
Page 10
CONCETTI CHIAVE
URINA: soluzione complessa entro cui sono presenti molecole
dissociate ed indissociate in equilibrio
SATURAZIONE : massima concentrazione possibile di un
soluto
CRISTALLIZZAZIONE : passaggio di sostanza da stato fluido
a stato solido assumendo forma di cristallo
NUCLEAZIONE :ioni e molecole si aggregano a formare la più
precoce struttura cristallina (=grata).
Può essere omogenea od eterogenea
EPITASSI : aggregazione tra cristalli diversi (ac Urico –
Ossalato di Ca) in f(x) della similitudine di griglia
Page 11
Saturazione pH Inibitori
della cristallizzazione
Sovrasaturazione delle urine
Precipitazione di cristalli
Nucleazione
Crescita
CALCOLO
ALTERAZIONE
EQUILIBRIO
Page 12
CALCITONINA
- Ormone proteico (32 aa)
- Sintetizzato dalle cellule parafollicolari (C) tiroidee
- Concentraz. Plasmatica 20 pg/ml o 5 x 10-12 M
Blocca attività osteoclasti
Stimola escrezione urinaria
di Ca
Page 13
Se l'urina è acida, l'ipercalciuria produce principalmente calcoli di ossalato di calcio
Se l'urina è alcalina il calcio è legato dai fosfati urinari con produzione di calcoli di fosfato di calcio
Assistenza al paziente con urolitiasi
Page 14
dieta non equilibrata (eccessiva assunzione di cibi ad alto
contenuto di ossalati e inadeguato apporto di calcio)
malattie croniche intestinali, resezioni ileali, bypass digiuno ileali
(acidi grassi ed i sali biliari giungono nel colon in quantità superiori
alla norma inficiando la normale funzione di barriera del colon, e favorendo pertanto un abnorme assorbimento di ossalati.)
Difetto congenito di sintesi ossalica (iperossaluria primaria)
PREMESSA : L'assorbimento degli ossalati avviene comunque solo
a livello del colon.
Assistenza al paziente con urolitiasi
Page 15
CALCOLOSI URINARIAFATTORI ALIMENTARI
MALATTIA
DEL BENESSERE
GRASSI E PROTEINE
SEDENTARIETA’
SCARSA IDRATAZIONE
15
Page 16
Esame Obiettivo
Esame chimico / Fisico
esame urine
Esami strumentali
Rx addome a vuoto
Litiasi radiopaca calcica
Litiasi debolmente radiopaca cistina
struvite
Litiasi radiotrasparente acido urico
Assistenza al paziente con urolitiasi
DIAGNOSI
Page 17
CALCOLOSI URINARIA DIAGNOSI
COMPLETAMENTO
Anamnesi regime alimentare
Calcemia + paratormone
Es. funzionalità renale (Azotemia, Creatinina,
elettroliti)
Diagnosi differenziale (funzionalità epatica e
pancreatica)
17
CALCOLOSI URINARIA
DIAGNOSIRx renovescicale
Ecografia
Urografia con Mdc
Pielografia ascendente
Assistenza al paziente con urolitiasi
Page 18
Ecotomografia:- visione diretta del calcolo
( immagine iperecogena associata a cono
d’ombra posteriore)
- Valutazione presenza / grado idronefrosi
Calcolo
radiopaco
Fig. 1: Rx addome a vuoto
Page 19
Urografia Endo Venosa (UEV): morfologia e funzione
del rene e delle vie urinarie
Page 20
TC : in casi selezionati
Calcolo
=
Immagine iperdensa
Calcolo estratto
sovrapposto
all’immagine TC
idroureteronefrosi
Page 21
ASINTOMATICI
SENSO DI PESO LOMBARE
COLICA RENALE
DIAGNOSI
Assistenza al paziente con urolitiasi
Page 22
COLICA RENALE
DOLORE
colico : periodi di
esacerbazione e di remissione.
Insorgenza dalla regione
lombare con irradiazione
anteriore fino all’ipogastrio,
inguine, scroto / grandi labbra,
faccia interna della coscia, per
interessamento del nervo genito
– femorale.
Improvviso
Privo di posizione antalgica
Giordano posit. +
Fig.1
Fig.2
Page 23
SINTOMI GENERALI
NEUROVEGETATIVI
Gastroenterici : nausea vomito
Circolatori : ipotensione
Cutanei : sudorazione, pallore
SINTOMI/SEGNI
ASSOCIATI
•Ematuria
•Leucocituria
•alterazioni pH urinario
•febbre
Page 24
DIAGNOSI DIFFERENZIALE
Appendicite
Colelitiasi
Salpingite / Annessite / Gravidanza Extruterina / Endometriosi
Lombalgie / Nevralgie radicolari / Contratture
Patologie infimmatorie intestinali
Assistenza al paziente con urolitiasi
Page 25
COMPLICANZE
Litiasi ostruttiva
idronefrosi
infezione
idropionefrosi
ascesso
Assistenza al paziente con urolitiasi
Page 26
Controllo del dolore
Metodiche mininvasive
Chirurgica
Farmacologica/alimentare
26
Assistenza al paziente con urolitiasi
Page 27
Terapia sintomatica : FANS e /o antispastici, antibiotici
Terapia risolutiva :
dieta
Tp idropinica
per litiasi uratica : alcalinizzanti, allopurinolo
per litiasi cistinica : alcalinizzanti, penicillina
per litiasi calcica- ossalica : tiazidici , citrato di K
Chirurgica
Assistenza al paziente con urolitiasi
Page 28
SALA VISITE
28
Assistenza al paziente con urolitiasi
Page 29
ECOGRAFO
Utilizza onde sonore ad
alta frequenza che
vengono riflesse in modo
differente secondo la
composizione dei tessuti
molli.
29
Assistenza al paziente con urolitiasi
Page 30
Terapia Interventistica
il 10-20% di tutti i calcoli necessita di intervento
Litotrissia extracorporea ad onde d’urto (ESWL)
Nefrolitotrissia percutanea
Ureterorenoscopia (URS)
chirurgia a cielo aperto
Assistenza al paziente con urolitiasi
Page 31
TERAPIA
E = Extracorporeal
S = Shock
W = Wave
L = Lithotripsy
LITOTRISSIA EXTRACORPOREA A ONDE D’URTO
una serie di onde d’urto generate esternamente al corpo del paziente
favoriscono la frantumazione del calcolo e l'eliminazione spontanea dei
piccoli frammenti. Tale intervento è indicato in caso di calcoli di piccole e
medie dimensioni (inferiori agli 1,5-2cm).
31
Assistenza al paziente con urolitiasi
Page 32
metodica di 1 scelta nei calcoli inferiori a 2 cm.
per i calcoli situati :
nella pelvi renale (percentuale di successo dell'80%),
nei calici superiori (percentuale di successo del 75%)
nei calici inferiori (percentuale di successo del 50%).
indicata per i calcoli di Ca-ossalato e struvite (successo nell'80% )
per i calcoli di cistina e brushite (successo nel 60% dei casi).
Litotrissia extracorporea ad onde d’urto (ESWL)
Assistenza al paziente con urolitiasi
Page 33
Onda D’urto : onda pressoria ad alta energia generata in
acqua o in aria
propagazione attraverso i tessuti con bassa attenuazione
generazione di forze di compressione e di trazione sul
calcolo determinandone la frammentazione
successiva espulsione dei frammenti prodotti
Principio d’azione
Page 34
Controindicazioni assolute
•- malformazioni scheletriche
•- aneurismi dell'aorta e dell'arteria renale
•- obesità
•- gravidanza
•- disturbi della coagulazione.
In base al metodo di generazione delle onde d'urto in 3 modalità:
1) generatore elettroidraulico
2) generatore piezoelettrico
3) generatore elettromagnetico
Page 35
35
CALCOLOSI URINARIA – ESWL
Litotrissia extracorporea
Page 36
ESWL-PREPARAZIONE DEL PAZIENTE
Programmato Day Service.
Impegnativa per ESWL del rene,uretere,vescica.
Documentazione clinica
Dieta priva di scorie
Digiuno almeno da quattro ore
Corredo personale, (pigiama ecc.)
ESWL - PRESA IN CARICO della persona
Medico specialista
Tecnico di Radiologia
Infermiere
Assistenza al paziente con urolitiasi
Page 37
CALCOLOSI URINARIA
ESWL- PROBLEMATICHE
Dolore lombare persistente
Coliche espulsive reno-ureterali
Ematuria
Disturbi irritativi urinari
Febbre.
37
ESWL - DIMISSIONE
Informazione al medico curante
Dieta e riposo
Filtrazione delle urine
Terapia farmacologica
Indicazioni per successivi controlli.
Page 38
CALCOLOSI URINARIA
PCNL
PC =PERCUTANEA
N = NEFROSTOMICA
L = LITOTRISSIA
LITOTRISSIA NEFROSTOMICA
PERCUTANEA
38
Page 39
Indicazione: calcoli voluminosi
calcoli in sistema pielocaliciale dilatato
Premesse : anestesia generale
posizione prona
controllo fluoroscopico
Nefrolitotrissia percutanea
1 cateterizzazione uretere
puntura renale
introduzione filo guida
2 dilatazione del tramite
con dilatatori telescopici
3introduzione di
apposita cannula
(AMPLATZ)
4 introduzione di nefroscopio ,
frammentazione del calcolo e
rimozione di frammenti
Page 40
INTERVENTO
Anestesia generale
Nefroscopia
Frantumazione con litotritore laser, pneumatico, elettroidraulico.
Inserimento stent e catetere vescicale
Drenaggio...
... Fistolografia.
40
Assistenza al paziente con urolitiasi
Page 41
Indicazioni : calcoli uretere lombare se ESWL inefficace
calcoli uretere pelvico e iliaco : trattamento
di prima scelta
Premesse:
Anestesia generale
Posizione litotomica
il calcolo può essere
frantumato
frantumato ed estratto
estratto
Ureterorenoscopia (URS)
Page 43
nello 0,5-1% dei casi
ureterolitotomia
pielolitotomia
pielocalicotomia
Chirurgia a cielo aperto
nefrolitotomia di bivalve per grosso calcolo a stampo
nefrolitotomia di minima
Page 44
44
Assistenza al paziente con calcolosi renale
Manifestazioni cliniche
Dolore
Febbre
Disuria
Ematuria
Piuria
Nausea e vomito
Page 45
45
Assistenza al paziente con calcolosi renale
Diagnosi
Ecografia
Esami ematochimici
Urina delle 24 ore
Page 46
46
Assistenza al paziente con calcolosi renale
Indicazioni alla rimozione chirurgica:
• Dimensioni del calcolo
• Infezione
• Sintomatologia dolorosa grave
Page 47
47
Assistenza al paziente con calcolosi renale
Accertamento
Monitoraggio della diuresi
Esaminare e filtrare l’urina per rilevare eventuali tracce di sangue e verificare il passaggio di calcoli e renella
Valutazione del dolore
Rilevazione di sintomi associati come nausea, vomito, diarrea e distensione addominale
Rilevazione di indici di flogosi
Page 48
48
Assistenza al paziente con calcolosi renale
Diagnosi infermieristica
Dolore relativo all’infiammazione, all’ostruzione e all’abrasione del tratto urinario
Insufficiente conoscenza delle misure di prevenzione delle recidive di calcolosi
Page 49
DIAGNOSI INFERMIERISTICA:
Dolore, correlato alla manipolazione eseguita con la procedura, all’incisione e al passaggio dei frammenti calcolosi:
• Consultare il piano “DOLORE”:
• Valutare e documentare gli episodi di dolore
• Somministrare analgesici e spasmolitici come prescritto
• Applicare calore nelle aree doloranti come prescritto. Solitamente per 15-20’. Ogni 2 ore e secondo necessità
• Somministrare antiemetici come prescritto se necessario
• Incoraggiare l’attività fisica entro i limiti concessi
Page 50
DIAGNOSI INFERMIERISTICA:
Rischio elevato di alterata eliminazione urinaria ( Disuria,
oliguria, piuria,o minzione frequente) correlato al passaggio dei frammenti litiasici, ostruzione, ematuria o infezione.
Priorità assistenziale.
a- Prevenire le complicanze delle vie urinarie
b. Favorire il ripristino alla normale funzione urinaria
• Misurare l’urina emessa, controllare assunzione dei liquidi
• Controllare la pervietà del catetere
• Filtrare l’urina per separare i calcoli
• Rilevare eventuale presenza di segni di ostruzione
• Rilevare eventuale presenza di segni di disidratazione
• Somm.re antibiotici
• Tenere sotto controllo i segni vitali
Page 51
51
Assistenza al paziente con calcolosi renale
Potenziali complicanze
Infezione
Sepsi
Ostruzione del tratto urinario da parte di un calcolo o a causa di edema con conseguente insufficienza renale acuta
Page 52
52
Assistenza al paziente con calcolosi renale
Pianificazione ed obbiettivi
Alleviare il dolore e il malessere
Evitare recidive
Prevenire le complicanze
Page 53
53
Interventi infermieristici
Alleviare il dolore
Somministrare analgesici e FANS
Far assumere al paziente posizioni antalgiche
Page 54
54
Interventi infermieristici
Monitoraggio e prevenzioni di possibili complicanze
Osservazione della diuresi e del volume totale
Incoraggiare una maggiore assunzione di liquidi per prevenire la disidratazione e facilitare l’espulsione del calcolo
Somministrare liquidi per via E.V.
Aiutare il paziente a camminare per favorire il progredire del calcolo verso il basso
Filtrare l’urina con delle garze
Page 55
55
Interventi infermieristici
Evitare recidive
Abbondante assunzione di liquidi
Diuresi non inferiore a 2000 ml nelle 24 ore
Evitare attività che provocano intensa sudorazione
Abbondante assunzione di liquidi
Diuresi non inferiore a 2000 ml nelle 24 ore
Evitare attività che provocano intensa sudorazione