Dyspnoe en Hyperventilatie [email protected] Polikliniek Longziekten Medisch Centrum Alkmaar.

Dyspnoe en Hyperventilatie

[email protected]

Polikliniek Longziekten

Medisch Centrum Alkmaar

Dyspnoe, kortademigheid

Dyspnoe, kortademigheid

• Snel ademen (tachypnoe)• Oppervlakkig ademen• Zwaar ademen, een gevoel van toegenomen

ademarbeid• Behoefte om meer te ademen, “air hunger”• Angst om geen lucht te krijgen, gevoel te

stikken• Druk op de borst, “chest tightness”• Vermoeidheid tijdens inspanning

Dyspnoe

“Een onaangenaam gevoel van tekortschietende ademhaling”

(vrij naar Manning & Schwartzstein,

New England J Med 1995;

333: 1547)

“Meten” van dyspnoe: introspectie

Borg score:0: niet kortademing1: zeer geringe kortademigheid2: licht kortademig3: matig kortademig4: behoorlijk kortademig5: erg kortademig6:7: heel erg kortademig8:9: heel, heel erg kortademig10: maximaal luchttekort

Waar ontstaat het gevoel van dyspnoe?

Dyspnoe door zuurstofgebrek?

2450 m: barometerdruk 75%,Arteriële PO2 68 mmHg, saturatie 91-93%

Dyspnoe?

3500 m: barometerdruk 65%,Arteriële PO2 55 mmHg, saturatie 87-90%

Adem inhouden: inspiratie van O2-arme en CO2-rijke lucht geeft opluchting

8.2% O2

7.5% CO2

8.2% O2

7.5% CO2

Lucht

(Fowler et al., J Applied Physiology 1954)Time (s)

Afferente mismatch

Afferente mismatch neemt toe door discrepant hoge ademarbeid:

• Hogere luchtwegweerstand- Asthma, COPD

• Lagere compliantie long- Longfibrose, hartfalen

• Lagere compliantie thoraxwand- Abdominale obesitas

Deze effecten worden versterkt wanneer de ademprikkel toeneemt

Ademarbeid

• Arbeid nodig om luchtwegweerstand te overwinnen

• Arbeid nodig om elastische krachten te overwinnen- Uitrekken long tijdens inspiratie- Uitrekken thoraxwand tijdens inspiratie

(aanvankelijk werkt thoraxwand mee)

LongBorstwand

Elastischekrachten

Expiratoire flowlimitatie

flowlimitatie

Expiratoire flowlimitatie bij COPD:bijna-collaps intrathoracale luchtwegen

Gevolg van expiratoire flowlimitatie: dynamische hyperinflatie

Koulouris et al, J Appl Physiol 1995

Stimulatie van het “ademcentrum”

• Perifere chemoreceptorenReactie op O2, CO2, pH

• Centrale chemoreceptorenReactie op CO2, pH

• Bewustzijn• Receptoren in de long:

Longrekreceptoren (inhibitie ademcentrum)Juxtacapillaire (J-) receptoren

Perifere chemoreceptoren: corpus caroticum

Ontregelde ademhaling:hyperventilatie

• Aanvalsgewijze kortademigheid

• Angst of paniek

• Tintelingen in handen en rond de mond

• Drukkend gevoel op de borst

• Duizeligheid

• Gevoel flauw te vallen

• Spierkrampen

Hyperventilatie

• Overmatige ventilatie van de longen, met als gevolg hypocapnie

Hyperventilatie

• Overmatige ventilatie van de longen, met als gevolg hypocapnie

• Acute hyperventilatie: vooral door hoge ademfrequentie (> 24/min)

• Langdurige hyperventilatie (> 1 uur): slechts 10% toename van de ventilatie nodig om lage arteriële PCO2 te handhaven

Effecten van hypocapnie

• Excitatie zenuwstelsel (arteriële PCO2 < 20 mmHg)Paraesthesieën, tetanische krampen

• Verminderde cerebrale bloedstroomGevoel flauw te vallen, duizeligheid, hoofdpijn, oorsuizen,

hallucinaties• Effecten op hart en bloedvaten

Geringe daling van de bloeddruk, toename hartfrequentie, vasoconstrictie in de huid

• Inefficiënte ademhaling (!)Uitgeademde lucht heeft lage CO2-concentratie, dus meer

ventilatie nodig om dezelfde hoeveelheid CO2 uit te ademen

Hyperventilatie als reactie op metabole acidose

• Lactaatacidose (sepsis, metformine)

• Keto-acidotische ontregeling bij diabetes mellitus

• Nierinsufficiëntie

• Intoxicaties (alcohol, ethyleenglycol, aspirine)

Hyperventilatie door onderliggende ziekte (zonder acidose)

• Pulmonaal: asthma, longembolie, pulmonale hypertensie

• Cardiaal: linksdecompensatie, Cheyne-Stokes ademhaling

• Endocrinologisch: hyperthyreoïdie• Neurologisch: primaire neurogene

hyperventilatie, presyncope• Zwangerschap

Relatie tussen ernst van hartfalen en hyperventilatie

(Lorenzi-Filho et al., Eur Respir J, 2002)

Cheyne-Stokes ademhaling

Hyperventilatie tijdens zwangerschap

(Prowse et al., Anesthesiology 1965)

Hyperventilatie zonder organische oorzaak• Bij 87% van patiënten met hyperventilatie

zonder bekende oorzaak bleek de patiënt de situatie “verkeerd” te interpreteren:48% dacht aan hartinfarct

17% dacht aan levensbedreigende intoxicatie (geneesmiddel, alcohol)

(Saisch et al., Chest 1996)

Hyperventilatie-provocatietest

Herkenning van symptomen tijdens hyperventilatie Niet

(hypocapnie) Wel (hypocapnie)

Totaal

Niet (normocapnie)

18% 25% 43%

Wel (normocapnie)

8% 49% 57%

Totaal 26% 74% 100%

(N = 115, Hornsveld et al.,

Lancet 1996)

Hyperventilatie-syndroom

Diagnose hyperventilatiesyndroom• Anamnese, hetero-anamnese of directe observatie• Uitsluiten van “organische” oorzaken van

hyperventilatie (bloedgas-onderzoek)• Herkenning symptomen tijdens hyperventilatie-

provocatietest (niet noodzakelijk)• (Eventueel) opwekken hyperventilatie na provocatie• Herkenbare klachten na stimulatie van de

ademhaling door 35% CO2

• Toekomst: ambulante expiratoire CO2-meting?

Behandeling hyperventilatie

• Geruststelling, inzicht geven in het probleem en de prognose

• (Dode ruimte vergroten)• Controle verkijgen over de ademhaling

Bewuste afname ademfrequentieTraining buikademhaling

• Angst verminderenPsychotherapieMedicamenteus

(benzodiazepines, SSRIs)

Conclusies

• Dyspnoe ontstaat niet direct door zuurstofgebrek, maar door discrepantie tussen ademarbeid en “gevoelde” luchtstroom (afferente mismatch)

• Bij COPD ontstaat dyspnoe vooral door expiratoire flowlimitatie ( dynamische hyperinflatie)

• Bij hartfalen ontstaat dyspnoe vooral door verhoogde ademprikkel (J-receptoren?)

• Klachten bij het hyperventilatiesyndroom ontstaan door een vicieuze cirkel van angst overmatige ventilatie en hypocapnie nog meer angst

[email protected]