Dysphagies 2006 Questions (pour y répondre à la fin du cours) • Quel est le signe extrapharyngé le plus évocateur de SLA devant une dysphagie ? • Quel est le meilleur examen complémentaire en matière d’achalasie du SSO chez le vieillard ? • Arguments en faveur d’une dysphagie psychogène : quel est le temps de la déglutition le plus atteint ?
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Dysphagies 2006 Questions (pour y répondre à la fin du cours) Quel est le signe extrapharyngé le plus évocateur de SLA devant une dysphagie ? Quel est.
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Dysphagies 2006
Questions (pour y répondre à la fin du cours)• Quel est le signe extrapharyngé le plus
évocateur de SLA devant une dysphagie ?
• Quel est le meilleur examen complémentaire en matière d’achalasie du SSO chez le vieillard ?
• Arguments en faveur d’une dysphagie psychogène : quel est le temps de la déglutition le plus atteint ?
Dysphagies 2006
Dysphagies de diagnostic difficile :
diagnostics à toujours évoquer• Tumeurs hypopharynx, oesophage
Chez le vieillard• Est-ce un pseudo-bulbaire ? Note frontale,
dissociation automatico-vol, nauséeux.
• Achalasie du SSO ? Pas d’atteinte du déclenchement, stase salivaire ou aliment, fibro oeso Nle ou serrée : transit ou RxCiné
• SLA : dysarthrie, pas d’atteinte sensitive, fasciculations
• Parkinson, post-radique, atteintes motrices...
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Les dysphagies psychogènes :
Eléments diagnostiques Existence d’une atteinte psy identifiée Temps buccal, mastication prolongés Mimiques d’accompagnement Nasofibroscopie : temps pharyngé normal
contrastant avec une atteinte marquée du temps buccal
Pas de stase salivaire ou alimentaire Savoir prendre l’avis conjoint psy-neuro
Dysphagies 2006
Les dysphagies psychogènes :
Eléments diagnostiques Contextes identifiés Examen neurologiques normal Recherche myasthénie normal « Belle indifférence » L’approche prudente Se méfier toujours d’une cause
neurologique ou tumorale
Dysphagies 2006
Eléments d ’un examen clinique simplifié
• Rechercher les signes associés : dysphonie, dysarthrie, ptosis, dyspnée, atteinte des membres
• Atcd perso (HTA, RTE), familiaux• Rechercher une dissociation automatico-vol• Etude de la langue : paralysie, fasciculations• Stase salivaire : incontinence, voix mouillée
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Déglutition Modes de déclenchement du temps
pharyngo-laryngo-oesophagien
Plusieurs modes d ’initialisation probables :
• Déclenchement volontaire : facilitation par le remplissage buccal
--> Pathol: AVC, Tbs mouvement, bulb
• Déclenchement réflexe par stimulation de la « trigger zone» valléculaire
--> Pathol: Tbs sensibilité
Dysphagies 2006
Troubles de la déglutitionExploration fonctionnelle
• Observation de l ’alimentation
• Fibroscopie de la déglutition
• Radiocinéma (videofluoroscopie)
• Manométrie
Dysphagies 2006
Mme Z, 58ans, TD depuis 14 ans, atcd de spasmes laryngées lors de FR de l ’enfance
• 7 Pneumopathies d ’inhalation en 5 ans• Examen: déglut précautionneuse, retarde la
déglut car crainte de FR, liquides>solides• Examen clinique neurol et ORL normal• Déglutition sèche normale, temps buccal
allongé, temps pharyngé normal une fois enclenché mais différé
• Myasthénie éliminée, travail comportement
Dysphagies 2006
Mr X, 89 ans
• Troubles de déglutition depuis 6 mois
• Amaigrissement 6kg
• Blocages solides/liquides, incontinence salivaire, voix nasonnée + mouillée, dysarthrie, atteinte débutante des membres
• Fasciculations linguales, sensibilité normale
• Diagnostic confirmé par l ’EMG
• Soins de soutien
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Mr Y, 36 ans, IMC, Aggravation des TD au cours des derniers mois
• Alimentation non autonome, texture normale, avale mieux les solides et grosses bouchées, cou relaché en hyperextension, toux lors des repas
• Troubles majeurs de mouvements, tonus, posture• Perturbation+++du temps buccal (crème>solides),
incoordination bucco-pharyngée, FR, réflexe de toux efficace, temps pharyngé préservé
• Surveillance Pds, poumons, kiné respi, travail sur les textures. Postures ? Travail orthophonique ?
Dysphagies 2006
Mr W, 18 ans, TC grave 8 mois avant ; évolution en cours : hémiplégie G, séquelles
cognitives, TD des liquides
• Pas de stase salivaire, PC normales
• Dissociation automatico-volontaire
• Fonction buccale spontanée normale et réduite/solides, difficile /liquides
• Atteinte continence buccale post/liquides
• effet néfaste de la demande « instante »
• Temps pharyngé normal
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Tout Médecin peut en 10minutes avoir des informations solides (1) :
- Pas de stase salivaire = pas de trouble d’origine pharyngolaryngée si symptômes possiblement oesophagien : fibroscopie
Fausses routes+++ si majeures = STOP alimentPropulsion pharyngée: Nle, diminuée, effondréeStagnation bas hypopharynxSi Nle : pas de faux négatifs = il ne s’agit pas de troubles
d’origine neurologique ou phar-laryng
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Tout Médecin peut en 10minutes avoir des informations solides (2) :
- Si signe de la marée = Zenker actif Transit- Si atteinte importante du pharyngo-larynx, autres
explorations fonctionnelles inutiles Discuter CAT avec autres professionnels
- Possible atteinte élective du SSO discussion myotomie du SSO intérêt +++ du radiocinéma
- Place très réduite des techniques de manométrie dans les atteintes pharyngo-laryngées +++ (intérêt surtout œsophage et SIO)