Diagnosa: Kerusakan Ventilasi SpontanDefinisi: suatu
ketidakmampuan individu untuk mempertahankan napas yang adekuat,
guna mendukung kehidupan yang diakibatkan oleh pola respons
penurunan cadangan energy.Batasan Karakteristik: Subjektif Dispnea
ObjektifKetakutanPenurunan SaO2Penurunan PO2Penurunan volume
tidalPeningkatan denyut jantungPeningkatan kecepatan
metabolicPeningkatan PCO2Peningkatan kegelisahanPeningkatan
penggunaan otot bantu pernafasanFaktor yang
berhubungan:Faktor-faktor metabolic [misalnya, alkalemia,
hipokalemia, hipokloremia, hipofosfatemia, dan anemia]Keletihan
otot pernafasan
NOCKriteria Hasil yang disarankan :1. Ketahanan Defenisi :
tingkat energy yang memungkinkan seseorang untuk melakukan
aktifitasKetahananEkstremBeratSedangRinganTdk ada
Indicator Pelaksanaan kebiasaan sehari-hari Aktifitas Keadaan
istirahat Konsentrasi Ketertarikan dengan daerah sekitar Daya tahan
otot Pola makan Libido Energi ygdisimpan setelah beristirahat Tidak
ada kelelahan Tidak ada kelesuan Tk. oksigen darah dalam batas
normal Hemoglobin dalam batas normal Hematokrit dalam batas normal
Glukosa darah dalam batas normal Elektrolit serum dalam batas
normal Dan lain-lain11111111111111111
22222222222222222
33333333333333333
44444444444444444
55555555555555555
2. Fungsi ototDefenisi : keadekuatan kontraksi otot yang
dibutuhkan untuk bergerak
Fungsi ototEkstremBeratSedangRinganTdk ada
Indicator Kekuatan kontaksi otot Tulang otot Gerakan otot
berkelanjutan Massa otot Kecepatan gerakan Kemantapan gerakan
Kontrol gerakan Dan lain-lain111111112222222233333333
4444444455555555
3. Status neurologis : pusat control motorikDefenisi : sejauh
mana aktivitas otot skeletal (gerakan tubuh dikoordinasikan oleh
system syaraf pusat
Status neurologi : pusat control
motorikEkstrem1Berat2Sedang3Ringan4Tdk ada5
Indicator Keseimbangan Efektivitas gaya berjalan Pemeliharaan
postur Refleks infantile Refleks babinski Refleks tendon dalam
Tidak ada Spastisitas Tidak ada Gerakan involunter Tidak ada
Nigtagmus Aktifitas kejang Dan
lain-lain1111111111122222222222333333333334444444444455555555555
4. Status tandaa-tanda vitalDefenisi : tempetatur, nadi, dan
tekanan darah dalam rentang normal
Status TTVPerbedaan ekstrem dg normal1Perbedaan berat dg
normal2Perbedaan sedang dg normal3Perbedaan ringan dg normal4Tidak
ada perbedaan
5
Indicator Suhu Denyut nadi apikal Denyut nadi radial Pernafasan
TD sistolik TD diastolic Dll.
11111112222222333333344444445555555
Kriteria Hasil yang berkaitan :1. Keseimbangan elektrolit dan
asam-basaDefenisi : keseimbangan eletrolit dan nonelektrolit di
ruang intrasel dan ekstrasel dalam tubuh
IndikatorEkstremBeratSedangRinganTdk ada
Denyut jantung IER Irama jantung IER Frekuensi nafas IER Irama
nafas IER Natrium serum WNL Kalium serum WNL Magnesium serum WNL pH
serum WNL Albumin serum WNL Kreatinin serum WNL Bikarbonat serum
WNL BUN WNL pH urin WNL kewaspadaan mental orientasi kognitif
kekuatan otot neuromuscular tdk lekas marah gatal pada ekstremitas
tdk ada dan lain-lainIER : In Expected Range (tingkat yang
diharapkan)WNL : Whitin Normal Limits (dalam batas normal)BUN :
Blood Urea Nitrogen11111111111111111111
22222222222222222222
33333333333333333333
44444444444444444444
55555555555555555555
2. Status respirasi : pertukaran gasDefenisi : pertukaran CO2
dan O2 alveolar untuk mempertahankan konsentrasi gas darah
arteri
Status respirasi :Pertukaran gasEkstrem1Berat2Sedang3Ringan4Tdk
ada5
Indicator Status mental *dbn Mudah bernafas Tdk ada dispnea saat
istirahat Tidak ada kegelisahan Tidak ada sianosis Tidak ada
somnolen PaO2 dalam batas normal PaCO2 dalam batas normal pH arteri
dalam batas normal Saturasi O2 dalam batas normal End Tidal (ET)
CO2 *dbn Keseimbangan perfusi ventilasi Dan lain-lain*dbn : dalam
batas normal11111111111111
22222222222222333333333333334444444444444455555555555555
3. Status respirasi : ventilasiDefenisi : pergerakan udara masuk
dan keluar dari paru
Status respirasi : ventilasiEkstrem1Berat2Sedang3Ringan4Tdk
ada5
Indicator Rata-rata pernafasan dbn Irama pernafasan dbn
Kedalaman pernafasan Ekspansi dada yang simetris Mudah bernafas
Pengeluaran sputum keluar dari jalan nafas Keadekuatan vocal
Ekpulsi udara Tidak ada penggunaan otot bantu pernafasan Tidak ada
bunyi nafas Tidak ada retraksi dada Tidak ada mulut yang berkerut
saat bernafas Tdk ada dispnea saat istirahat Tidak ada dispnea dg
latihan Tidak ada ortopnea Tidak ada nafas pendek Tidak ada traktil
fremitus Tidak ada bunyi perkusi Auskultasi bunyi pernafasan dbn
Auskultasi vocal dbn Bronkoponi dbn Egoponi dbn Bisikan
pektorilokul dbn Volume tidal dbn Kapasitas vital dbn Foto sinar-X
dada ditemukan dbn Tes fungsi pulmonal dbn Dan lain-lain111111
111
111
1111111
1111111
11222222
222
222
2222222
2222222
22333333
333
333
3333333
3333333
33444444
444
444
4444444
4444444
44555555
555
555
5555555
5555555
55
NIC1. Manajemen jalan nafasDefenisi : memfasilitasi kepatenan
jalan nafasAktifitas keperawatan : Buka jalan nafas, gunakan teknik
chin lift atau jaw thrust (dagu yang diangkat atau rahang
ditinggikan), sesuai dengan kebutuhan Posisikan pasien untuk
memaksimalkan ventilasi Identifikasi kebutuhan pasien akan onseri
jalan nafas actual/potensial Masukkan jalan melalui mulut atau
nasofaring, sesuai dengan kebutuhan Lakukan fisioterapi dada,
sesuai dengan kebutuhan Bersihkan sekret dengan menganjurkan batuk
atau dengan menggunakan penghisapan Dukung untuk bernafas pelan,
dalam, berbalik dan batuk Instruksikan bagaimana cara batuk efektif
Bantu dengan spirometer insentif, sesuai dengan kebutuhan
Auskultasi bunyi nafas, tandai area penurunan, atau hilangnya
ventilasi dan adanya bunyi tambahan Lakukan penghisapan endotrakeal
atau nasotrakeal, sesuai dengan kebutuhan Ajarkan kepada pasien
bagaimana menggunakan inhaler yang dianjurkan, sesuai dengan
kebutuhan Berikan pengobatan aerosol, sesuai dengan kebutuhan
Berikan nebulasi ultrasonik, sesuai dengan kebutuhan Berikan udara
yang dilembabkan atau oksigen, sesuai dengan kebutuhan Atur
pemasukan cairan untuk mengoptimalkan keseimbangan cairan Atur
posisi untuk mengurangi dispnea Pantau status pernafasan dan
oksigenasi, sesuai dengan kebutuhan
2. Penghisapan jalan nafasDefenisi : mengeluarkan sekresi jalan
nafas dengan memasukkan kateter suction ke dalam mulut / trakea
klien
Aktifitas keperawatan : Tentukan kebutuhan oral dan trakea
suction Auskultasi bunyi pernafasan Informasikan pada klien dan
keluarga tentang suction Aspirasi nasopharing dengan suntikan yang
besar / bulb syringe atau yank suction sesuai dengan indikasi
Sediakan obat penenang sesuai dengan indikasi Gunakan teknik
waspada universal (sarung tangan, goggles, dan masker sesuai dengan
indikasi) Masukkan jalan nafas nasal untuk memfasilitasi
nasotrakeal suction sesuai dengan indikasi Ajarkan klien teknik
bernafas dalam sebelum suction nasotrakeal dan gunakan suplemen O2
sesuai dengan indikasi Hiperoksigenasi dengan 100% O2, gunakan alat
resusitasi manual atau ventilasi Hiperinflate pada 1-1,5 kali
Gunakan alat-alat steril dan disposibel Ajarkan klien untuk tenang,
bernafas dalam selama suction lewat nasotrakeal Biarkan klien
terhubung dengan ventilator selama suction, system suction trakeal
tertutup atau adaptor oksigen sedang terpasang Monitor status O2
klien (SaO2 dan SuO2) dan status hemodinamik (MAP dan ritme
jantung) segera sebelum, selama atau setelah suction Bersihkan area
stome trakeal setelah suction Hentikan suction secara trakeal dan
sediakan suplemen O2 bila pasien mengalami bradikardi, peningkatan
ektopi ventilator dan desaturasi Variasikan metode suction
berdasarkan respon klinik pasien Catat tipe dan jumlah sekresi
Kirim sekresi ke labor untuk kultur dan sensitivitas test Ajarkan
pasien dan keluarga mengenal cara suction jalan nafas sesuai
indikasi
3. Manajemen jalan nafas buatan Defenisi : memfasilitasi
kepatenan jalan nafas
Aktifitas keperawatan : Buka jalan nafas, gunakan teknik chin
lift atau jaw thrust (dagu yang diangkat atau rahang ditinggikan),
sesuai dengan kebutuhan Posisikan pasien untuk memaksimalkan
ventilasi Identifikasi kebutuhan pasien akan onseri jalan nafas
actual/potensial Masukkan jalan melalui mulut atau nasofaring,
sesuai dengan kebutuhan Lakukan fisioterapi dada, sesuai dengan
kebutuhan Bersihkan sekret dengan menganjurkan batuk atau dengan
menggunakan penghisapan Dukung untuk bernafas pelan, dalam,
berbalik dan batuk Instruksikan bagaimana cara batuk efektif Bantu
dengan spirometer insentif, sesuai dengan kebutuhan Auskultasi
bunyi nafas, tandai area penurunan, atau hilangnya ventilasi dan
adanya bunyi tambahan Lakukan penghisapan endotrakeal atau
nasotrakeal, sesuai dengan kebutuhan Ajarkan kepada pasien
bagaimana menggunakan inhaler yang dianjurkan, sesuai dengan
kebutuhan Berikan pengobatan aerosol, sesuai dengan kebutuhan
Berikan nebulasi ultrasonik, sesuai dengan kebutuhan Berikan udara
yang dilembabkan atau oksigen, sesuai dengan kebutuhan Atur
pemasukan cairan untuk mengoptimalkan keseimbangan cairan Atur
posisi untuk mengurangi dispnea Pantau status pernafasan dan
oksigenasi, sesuai dengan kebutuhan
4. Manajemen asam basaDefenisi : peningkatan keseimbangan
asam-basa dan pencegahan komplikasi akibat ketidakseimbangan
asam-basa
Aktifitas keperawatan : Pertahankan kepatenan akses IV
Pertahankan kepatenan jalan nafas Pantau ABG dan kadar elektrolit,
jika tersedia Pantau status hemodinamik, meliputi tingkat CVP, MAP,
PCWP jika tersedia Pantau kehilangan asam (seperti : muntah,
pengeluaran nasogastrik, diare dan dieresis) sesuai dengan
kebutuhan Pantau kehilangan bikarbonat (seperti : drainase fistula
dan diare) sesuai dengan kebutuhan Atur posisi untuk memudahkan
ventilasi yang adekuat (seperti : membuka jalan nafas dan
mengangkat kepala di tempat tidur Pantau gejala gagal nafas (
seperti : PaO2 rendah menaikkan tingkat PaCO2 dan kelelahan otot
pernafasan Pantau pola pernafasan Pantau proses transfer O2 di
jaringan ( seperti : PaO2, SaO2 dan tingkat hemoglobin dan curah
jantung) sesuai dengan kebutuhan Sediakan terapi oksigen, jika
diperlukan Sediakan dukungan ventilasi mekanik, jika diperlukan
Pantau pemakaian oksigen (seperti : tingkat SvO2 dan avDO2), jika
tersedia Dapatkan contoh analisis laboratorium yang berhungan
dengan keseimbangan asam basa (seperti : ABG, urine, dan tingkat
serum), sesuai dengan kebutuhan Pantau kesalahan ketidakseimbangan
elektrolit dengan mengoreksi ketidakseimbangan asam-basa Kurangi
konsumsi oksigen (seperti : meningkatkan kenyamanan, mengendalikan
demam, dan mengurangi kecemasan), sesuai dengan kebutuhan Pantau
status neurologis (seperti : tingkat kesadaran dan kebingungan)
Atur obat alkaline yang telah ditentukan )seperti : sodium
bikarbonat), sesuai dengan kebutuhan Jadwalkan pembersihan mulut
Instruksikan pasien dan / atau keluarga untuk mengatasi
ketidakseimbangan asam-basa Tingkatkan orientasi
5. Ventilasi mekanik Definisi : penggunaan alat buatan untuk
membantu pasien bernapas.
Aktifitas keperawatan : Monitor kelemahan otot respirasi Monitor
penurunan volume ekshalasi dan peningkatan tekanan inspirasi
Beritahukan pasien dan keluarga rasional dan sensasi yang
diharapkan dari penggunaan ventilator mekanik Secara rutin pantau
setting ventilator Pastikan alarm ventilator aktif Berikan pasien
alat komunikasi seperti kertas, pensil dan papan alphabet Berikan
sedative, analgesic narkotik dan agen paralyzing otot Mulai /
berikan teknik yang menenangkan Pantau dengan rutin semua sambungan
ventilator Kosongkan air yang kental dari penampung air Pastikan
mengganti sirkuit alat ventilator setiap hari Gunakan teknik
aseptic Monitor tekanan ventilator dan suara nafas Hentikan
pemberian makan melalui NG selama suction 30-60 menit sebelum
fisioterapi dada Diamkan bunyi alarm ventilator selama penghisapan
untuk mengurangi kesalahan Pantau perkembangan pasien pada setting
ventilator dan buat perubahan jika memungkinkan sesuai indikasi
Pantau efek yang tidak menguntungkan dari ventilasi mekanik seperti
infeksi, barotraumas, penurunan curah jantung Posisikan pasien
untuk memfasilitasi ventilasi atau perfusi Berikan terapi fisik
dada Lakukan suction berdasarkan suara nafas dan peningkatan
tekanan ventilator Pantau efek ventilator terhadap perubahan
oksigenasi dan respon pasien Monitor kelemahan otot respirasi
Monitor kegagalan nafas yang segera terjadi Konsul dengan tenaga
kesehatan lainnya dalam pemilihan model ventilatornya Atur set up
dan aplikasi dari ventilator Ajarkan pasien dan keluarga tentang
rasional dan sensasi yang diharapkan dengan menggunakan ventilator
Monitor secara rutin peralatan ventilator Monitor peningkatan
kondisi pasien selama di beri ventilator Monitor terhadap penurunan
volume yang dihembuskan dan peningkatan tekanan inspirasi Yakinkan
bahwa alarm ventilator selalu hidup on Beri resep obat untuk
paralisis otot, sedative, dan analgesic narkotik Monitor
keefektifan ventilasi mekanis secara fisiologi tubuh pasien
Sediakan pasien komunikasi yang berarti seperti pena, kertas Cek,
sambungan ventilator secara teratur Kosongkan air yang beku dari
perangkat air Yakinkan bahwa sirkuit ventilator tersebut
berubah-ubah selama 24 jam Monitor efek sampingdari pemakaian
ventilator seperti infeksi atau penurunan curah jantung Lakukan
fisioterapi dada Lakukan perawatan oral secara rutin Monitor dari
pemakaian ventilator yang oksigennya diubah-ubah seperti SaO2,
volume akhir tidal CO2, dll
6. Pemantauan respirasi Defenisi : mengumpulkan dan menganalisis
data pasien untuk memastikan kepatenan jalan nafas dan keadekuatan
pertukaran gas.
Aktifitas keperawatan : Monitor frekuensi, irama, kedalaman dan
kekuatan respirasi Catat pergerakan dada, lihat kesimetrisannya,
penggunaan otot bantu nafas dan retraksi supraclavicular dan otot
intercostal Pantau suara nafas ngorok atau menclut Pantau pola
pernafasan : bradipnea, tachipnea, hiperventilasi, pernafasan
kusmaul, pernafasan chlnes stokes, apnea, blot dan pola ataxic
Palpasi kesamaan ekspansi paru Perkusi anterior dan posterior torak
dari apical ke basis secara bilateral Catat lokasi trakea Pantau
adanya fatigue pada otot diafragma (paradoxical motion) Auskultasi
bunyi nafas, catat area dimana terjadi penurunan atau tidak adanya
ventilasi dan adanya suara nafas tambahan Tentukan kebutuhan akan
suction melalui auskultasi adanya crackle dan ronkhi dijalan nafas
utama Auskultasi bunyi paru setelah dilakukan pengobatan dan catat
hasilnya Pantau nilai PFT, kapasitas vital paru, kekuatan maksimal
inspirasi, kekuatan volume ekspirasi dalam 1 menit (VEV1) dan FEV1
atau FVC1 untuk persiapan Pantau pembacaan mekanikal ventilator,
adanya peningkatan tekanan inspirasi dan penurunan volume tidal
Pantau peningkatan kegelisahan, anxietas, dan peningkatan kebutuhan
udara Catat perubahan saturasi oksigen , SvO2, dan CO2 tidal dan
perubahan nilai ABG Pantau kemampuan pasien untuk batuk efektif
Catat onset, karakteristik dan durasi batuk Pantau sekresi
respirasi pasien Pantau adanya dispnea dan kejadian yang
menyebabkan atau meningkatkannya Pantau adanya serak dan perubahan
suara setiap jam pada pasien dengan facial burns Pantau adanya
krepitus Pantau chest x-ray Buka jalan nafas, menggunakan metode
chin lift atau jaw thrust teknik Tempatkan pasien setengah duduk,
sebagai indikasi, untuk mencegah aspirasi Lakukan usaha resusitasi
bila diperlukan Lakukan terapi pengobatan respirasi seperti
nebulizer, bila dibutuhkan
7. Pengontrolan infeksiDefenisi : meminimalisir / mengurangi
perpindahan agen-agen penyebab infeksi (bakteri, mikroba, dan
lain-lain)Aktifitas keperawatan : Ciptakan lingkungan (alat-alat,
berbeden dan lainnya) yang nyaman dan bersih terutama setelah
digunakan oleh pasien Gunakan alat-alat yang baru dan berbeda
setiap akan melakukan tindakan keperawatan ke pasien Isolasi pasien
yang terkena penyakit menular Tempatkan pasien yang terkena
penyakit menular Tempatkan pasien yang harus diisolasi yang sesuai
dengan kondisi pasien Batasi jumlah pengunjung sesuai kondisi
pasien Ajari pasien untuk mencuci tangan sebagai gaya hidup sehat
pribadi Instruksikan pasien untuk mencuci tangan yang benar sesuai
dengan yang telah diajarkan Instruksikan kepada pengunjung untuk
selalu mencuci tangan sebelum dan sesudah memasuki ruangan pasien
Gunakan sabun antimikroba untuk proses cuci tangan Cuci tangan
sebelum dan sesudah melakukan tindakan kepada pasien Terapkan
kewaspadaan universal Gunakan selalu handscoon sebagai salah satu
ketentuan kewaspadaan universl Gunakan baju yang bersih atau gown
ketika menangani pasien infeksi Gunakan sarung tangan yang steril,
jika memungkinkan Bersihkan kulit pasien dengan pembersih
antibakteri Jaga dan lindungi area atau ruangan yang diindikasikan
dan digunakan untuk tindakan invasive, operasi dan gawat darurat 8.
Proteksi infeksiAktifitas keperawatan : Monitor tanda-tanda dan
gejala sistemik dan local dari infeksi Monitor daerah yang mudah
terinfeksi Monitorjumlah granulosit, WBC, dan perbedaan nilai Ikuti
kewaspadaan neutropenik Batasi pengunjung Lindungi perawatan kulit
untuk area yang oedema Inspeksi kulit dan membran mukosa yang
memerah, panas atau kering Inspeksi kondisi dari luka operasi
Tingkatkan intake nutrisi yang cukup Anjurkan intake cairan
Anjurkan istirahat Monitor perubahan tingkat energy / malaise
Anjurkan peningkatan mobilitas dan latihan Anjurka nafas dalam dan
batuk efektif Beri agen imun Instruksikan pasien untuk mendapatkan
antibiotic sesuai resep Ajari pasien dan keluarga tentang tanda dan
gejala dari infeksi dan kapan mereka dapat melaporkan untuk
mendapatkan perawatan kesehatan Ajari pasien dan anggota keluarga
bagaimana menghindari infeksi Hindari buah, sayuran, dan lada /
merica dari diet pasien dengan netropenia Hindari bunga dan
tumbuhan segar dari area tempat pasien berada Berikan ruangan
privasi jika dibutuhkan Laporkan kemungkinan adanya infeksi dalam
upaya pengendalian infeksi Laporkan kebiasaan positif dalam
mengendalikan infeksi
9. Resusitasi : neonatus Defenisi : melakukan tindakan
kedaruratan untuk mendukung adaptasi bayi baru lahir terhadap
kehidupan ekstrauterusAktifitas keperawatan : Siapkan peralatan
resusitasi sebelum bayi lahir Tes kantong resusitasi, suction, dan
aliran oksigen untuk memastikan alat berfungsi dengan baik Letakkan
neonates pada ruangan penghangat (radiant warmer) Masukkan
laringoskop untuk melihat trakea untuk melakukan tindakan suction
mengeluarkan mekonium Gunakan endotrakeal tube untuk memindahkan
mekonium dari jalan nafas, jika dibutuhkan Lakukan kembali dan
suctin sampai bersih dari mekonium Gunakan suction mekanik untuk
memindahkan mekonium dari jalan lahir Keringkan dengan selimut
untuk membersihkan cairam amnion, mengurangi kehilangan panas, dan
memberikan stimulasi Posisikan bayi dengan leher sedikit
diekstensikan Letakkan selimut yang telah digulung dibawah bahu
bayi untuk membetulkan posisi Suction secret dari hidung dan mulut
dengan bulb syringe Berikan stimulasi taktil dengan menapakkan kaki
atau menyeka punggung bayi Monitor pernafasan Monitor denyut
jantung Berikan tekanan positif jika terjadi apnue, tau gasping
Gunakan 100% oksigen 5-8 liter untuk mengisi kantong resusitasi
Gunakan masker ketat yang menutupi dagu, mulut dan hidung Ventilasi
40-60 kali permenit dengan menggunakan 20-40 cm untuk pernafasan,
dan 15-20 cm untuk tekanan yang berikutnya Auskultasi untuk
memastikan ventilasi yang adekuat Cek denyut jantung setelah 15-30
detik setelah ventilasi Berikan tekanan pada paru untuk denyut
jantung < 60 kali permenit atau jika < 80 kali permenit tanpa
peningkatan Tekan sternum 0,5-0,75 inchi dengan perbandingan 3:1
Cek denyut jantung 30 detik setelah tekanan Lanjutkan tekanan
sampai denyut jantung > 80 kali permenit Lanjutkan ventilasi
sampai mulai pernafasan spontan dan warna menjadi pink Masukkan
endotrakeal tube untuk ventilasi yang memanjang atau respon yang
lemah dan masker ventilasi Auskultasi bunyi nafas untuk
mengkonfirmasi penempatan endotrakeal tube Amati pengamatan untuk
peningkatan tanpa distensi gastric untuk mencek penempatan Amankan
jalan nafas dengan menempelkannya pada wajah dengan plester
Masukkan kateter orogastrik jika ventilasi yang diberikan lebih
dari 2 menit Siapkan pengobatan jika diperlukan (contoh : antagonis
narkotik, ephinefrin, volume ekspander, dan sodium bikarbonat Atur
pemberian obat sesuai dengan pesanan Dokumentasikan waktu, urutan
dan respon neonates untuk semua langkah resusitasi Sediakan
penjelasan untuk orangtua Dampingi neonates untuk pindah atau
transfer
10. Bantuan ventilasiDefenisi : pengoptimalan pola pernafasan
spontan yang memaksimalkan pertukaran oksigen dan karbon dioksida
di paru-paru.Aktifitas keperawatan : Jaga kepatenan jalan nafas
Berikan posisi yang mengurangi dispnea Posisikan untuk
memfasilitasi ventilasi atau perfusi (good lung down) Bantu
perubahan posisi dengan sering Posisikan untuk meminimalkan usaha
bernafas seperti meninggikan kepala tempat tidur Pantau akibat
perubahan posisi pada oksigenasi : ABG, SaO2, SvO2 Dorong pasien
untuk dalam dan lambat serta batuk Bantu dengan spirometer
perangsang Pantau kelemahan otot pernafasan Mulai dan jaga oksigen
tambahan Berikan medikasi-medikasi nyeri yang cocok untuk mencegah
hipoventilasi Ambulasi 3-4 kali sehari Pantau status respirasi dan
oksigenasi Berikan obat-obatan seperti bronkodilator, inhaler yang
meningkatkan kepatenan jalan nafas dan perubahan gas Ajari teknik
bernafas Latih untuk pursed-lip breathing Berikan program kekuatan
otot pernafasan dan latihan daya tahan (endurance) Mulai usaha
bernafas, pelihara kepatenan jalan nafas Posisikan pasien untuk
mengurangi dispnea Posisikan pasien untuk memfasilitasi ventilasi
Kaji tiap kali perubahan posisi Pantau efek dari perubahan posisi
dalam pemakaian oksigen Anjurkan untuk nafas dalam dengan pelan
Ajarkan pasien cara nafas bibir Inisiasikan program pernafasan
untuk menguatkan otot pernafasan Inisiasikan penghisapan, jika
dibutuhkan
11. Pemantauan tanda-tanda vitalDefenisi : pengumpulan dan
analisis data dari system kardiovaskuler, system pernafasan, suhu
tubuh untuk menentukan dan mencegah terjadinya komplikasi.Aktifitas
keperawatan : Monitor tekanan darah, denyut nadi, suhu tubuh dan
status pernafasan Catat arah dan luas ketidaktetapan tekanan darah
Monitor tekanan darah ketika pasien berbaring, duduk dan berdiri
Auskultasi tekanan darah, nadi dan pernafasan sebelum, selama, dan
sesudah melakukan kegiatan Monitor adanya laporan tanda dan gejala
dari hipotermi dan hipertermi Monitor jumlah dan kualitas denyut
nadi Ambil nadi apical dan radial secara bersamaan dan catat
perbedaannya Monitor luas dan sempit tekanan darah Monitor irama
dan kecepatan jantung Monitor bunyi jantung Monitor kecepatan dan
irama respirasi Monitor bunyi paru-paru Monitor pola pernafasan
yang abnormal Monitor warna, suhu, dan kelembaban kulit Monitor
cianosis central dan peripheral Identifikasi kemungkinan penyebab
perubahan TTV Cek secara rutin keakuratan instrument yang digunakan
untuk tambahan data pasien
Ratna Sari Dwi Muharzil