NOWINY LEKARSKIE DWUMIESIĘCZNIK NAUKOWY UNIWERSYTETU MEDYCZNEGO IM. KAROLA MARCINKOWSKIEGO W POZNANIU MEDICAL NEWS A BIMONTHLY SCIENTIFIC JOURNAL PUBLISHED BY POZNAN UNIVERSITY OF MEDICAL SCIENCES POLAND Rok założenia Founded in 2 2006 (75) ISSN 0860-7397 Indeksowane w/Indexed in: Polska Bibliografia Lekarska, MNiSW Pełne teksty prac/Full texts on line: http://www.nowinylekarskie.ump.edu.pl 1889
113
Embed
DWUMIESIĘCZNIK NAUKOWY UNIWERSYTETU … · wych, niewydolność oddechową) rozpoznano łącznie u 118 (18%) pacjentów. Powikłania ropne stwierdzono u 86 (13,1%) poszkodowanych,
This document is posted to help you gain knowledge. Please leave a comment to let me know what you think about it! Share it to your friends and learn new things together.
Transcript
NOWINY LEKARSKIEDWUMIESIĘCZNIK NAUKOWY UNIWERSYTETU MEDYCZNEGO
IM. KAROLA MARCINKOWSKIEGO W POZNANIU
MEDICAL NEWSA BIMONTHLY SCIENTIFIC JOURNAL PUBLISHED BY
POZNAN UNIVERSITY OF MEDICAL SCIENCESPOLAND
Rok założeniaFounded in
22006(75)
ISSN 0860-7397
Indeksowane w/Indexed in:Polska Bibliografi a Lekarska, MNiSWPełne teksty prac/Full texts on line:http://www.nowinylekarskie.ump.edu.pl
1889
REDAKTOR NACZELNYEDITOR IN CHIEFprof. dr hab. Marian Grzymisławski
SEKRETARZ REDAKCJIEDITORIAL SECRETARYmgr Danuta Węglewska
RADA NAUKOWAEDITORIAL BOARDprof. dr hab. Maria Borysewicz-Lewicka (Poznań)prof. dr hab. Grzegorz H. Bręborowicz (Poznań)prof. dr hab. Magdalena Czarnecka-Operacz (Poznań)prof. dr hab. Mieczysława Czerwionka-Szafl arska (Bydgoszcz)prof. Wolfgang Dick (Mainz – Niemcy)prof. dr hab. Leon Drobnik (Poznań)prof. dr hab. Janusz Gadzinowski (Poznań)prof. dr hab. Wojciech Golusiński (Poznań)prof. dr hab. Witold Jurczyk (Poznań)prof. dr hab. Jacek Juszczyk (Poznań)prof. dr hab. Ryszard Koczorowski (Poznań)prof. UM dr hab. Tomasz Kościński (Poznań)prof. Odded Langer (Nowy Jork – USA)prof. dr hab. Krzysztof Linke (Poznań)prof. Tadeusz Maliński (Athens – USA)prof. UM dr hab. Roman K. Meissner (Poznań)prof. dr hab. Michał Musielak (Poznań)prof. dr hab. Leszek Paradowski (Wrocław)mgr Aniela Piotrowicz (Poznań)mgr Bogdan Poniedziałek (Poznań)prof. dr hab. dr h.c. Antoni Pruszewicz (Poznań)prof. dr hab. Kazimierz Rzymski (Poznań)prof. dr hab. Krzysztof Słowiński (Poznań)prof. dr hab. Bruno Szczygieł (Warszawa)prof. dr hab. Andrzej Szkaradkiewicz (Poznań)prof. UM dr hab. med. Jacek Szmeja (Poznań)prof. dr hab. Roman Szulc (Poznań)prof. Kai Taeger (Regensburg – Niemcy)prof. dr hab. Krzysztof Wiktorowicz (Poznań)prof. dr hab. Witold Woźniak (Poznań)
Korekta: Grażyna Dromirecka
Korekta tekstów w j. ang.: Jan Jaroszewski
Skład i łamanie: Bartłomiej Wąsiel
Czasopismo do nabycia w Punkcie Sprzedaży Wydawnictw Naukowych UMPul. Przybyszewskiego 37a60-356 Poznańtel./fax: 61 854 64 87e-mail: [email protected]
Redakcja deklaruje, że wersja papierowa „Nowin Lekarskich” jest wersją pierwotną (referencyjną).
WYDAWNICTWO NAUKOWE UNIWERSYTETU MEDYCZNEGOIM. KAROLA MARCINKOWSKIEGO W POZNANIU60-812 Poznań, ul. Bukowska 70tel./fax: 61 854 71 51
WALDEMAR HŁADKI, LESZEK BRONGEL, JACEK FRIEDLEIN, JACEK LORKOWSKI, MARCIN DEMBIŃSKI
WCZESNE I ODLEGŁE POWIKŁANIA U CHORYCH
PO PRZEBYTYCH MNOGICH OBRAŻENIACH CIAŁA
EARLY AND LATE COMPLICATIONS IN PATIENTS FOLLOWING MULTIPLE INJURIES
Klinika Medycyny Ratunkowej i Obrażeń Wielonarządowych II Katedry Chirurgii Ogólnej CM UJ w Krakowie
Kierownik Kliniki: dr hab. med. Leszek Brongel
Streszczenie
Wstęp. Analiza powikłań po leczeniu mnogich obrażeń ciała to problem, który pojawił się z chwilą ustalenia się poziomu śmiertelności w tej
grupie chorych na akceptowalnym poziomie 10–15%.
Cel. Celem pracy była prospektywna analiza wczesnych i odległych powikłań u chorych z mnogimi obrażeniami ciała, którzy byli leczeni
z powodzeniem i wypisani do domu.
Metodyka. Materiał kliniczny stanowiło 658 chorych z mnogimi obrażeniami ciała leczonych w latach 1989–1998, w tym 171 (26%) kobiet
i 487 (74%) mężczyzn. Średni wiek chorych wyniósł 40,79 ± 15,95 lat. Średnia ciężkość obrażeń ciała wyniosła 25,49 ± 8,50 punktów (pkt) ISS
(Injury Severity Score). Chorych oceniano pod kątem występowania 37 rodzajów powikłań, które stwierdzono w trakcie leczenia w szpitalu oraz
podczas kontroli odległej, co najmniej dwa lata po zakończeniu leczenia (śr. 4,4 lata). Badani mieli ciężkość obrażeń co najmniej 18 pkt. ISS.
Analizy dokonano u chorych leczonych w latach 1989–1993 (grupa A), i w latach 1994–1998 (grupa B) oraz dla obrażeń lżejszych, ISS 18–30
pkt. ISS (grupa I: IA i IB), i dla obrażeń cięższych, ISS powyżej 30 pkt. ISS (grupa II: IIA i IIB). Wyniki poddano analizie statystycznej.
Wyniki. Powikłania stwierdzono u 427 (64,9%) chorych, u 217 (74,6%) w grupie A i u 210 (57,2%) w grupie B.
Wnioski. Uzyskano zmniejszenie liczby poszkodowanych z powikłaniami w całej badanej grupie prawie we wszystkich kategoriach powikłań w kolejnym badanym pięcioleciu. Znamienne statystycznie zmniejszenie liczby chorych z powikłaniami nastąpiło u chorych z powikłaniami
ropnymi (p < 0,05), przykurczami stawowymi (p < 0,001) i zespołem Sudecka (p < 0,05).
SŁOWA KLUCZOWE: mnogie obrażenia ciała, powikłania.
Summary
Introduction. Analysis of complications after multiple trauma represents a problem, which appeared when the level of mortality in this group
stabilized on acceptable level of 10–15%.
Aim. The aim of the work was the prospective analysis of early and remote complications in patients with multiple injuries, who were success-
fully treated and discharged home.
Methods. The clinical material comprised 658 patients with multiple injuries treated in years 1989–1998, including 171 (26%) females and 487
(74%) males. The mean age of the patients was 40.79 ± 15.95 years. The mean severity of injuries to the body was 25.49 ± 8.50 score in ISS
(Injury Severity Score). The patients were assessed in terms of occurrence of 37 types of complications which were found during the hospital
treatment and remote follow-up examinations, at least two years after termination of treatment. The lowest severity of injuries was (18 score ISS).
The analysis included the patients treated in the years 1989–1993 (group A) and in the years 1994–1998 (group B). Two subgroups were distin-
guished in case of minor injuries 18–30 score ISS (group I: IA and IB), as well as in case of major injuries (above 30 score ISS) (group II: IIA
and IIB). The results were statistically analysed.
Results. Complications were found in 427 (64.9%) patients; in group A in 217 (74.6%) and in group B 210 (57.2%).
Conclusions. The decrease in the number of patients with complications of all types in the whole study group was observed in the second 5-year
period. Statistically significant decrease in the number of complications was noted in case of purulent complications (p < 0.05), joint contracture
(p < 0.001) and Sudeck syndrome (p < 0.05).
KEY WORDS: multiple injuries, complications.
Wstęp
Analiza powikłań po leczeniu mnogich obrażeń ciała to
problem, który pojawił się z chwilą ustalenia się poziomu
śmiertelności w tej grupie chorych na akceptowalnym po-
ziomie 10–15%. Liczba i rodzaj powikłań stanowi dziś probierz oceny skuteczności leczenia w różnych ośrodkach.
Ciężki uraz, którego następstwem są mnogie obrażenia,
wiek, choroby towarzyszące i przebyte oraz wiele innych
często nieprzewidywalnych czynników są powodem wy-
stępowania powikłań w trakcie leczenia [1, 2, 3, 4]. Mimo
wielu wysiłków zmierzających do ograniczenia powikłań,
poszukiwania coraz skuteczniejszych metod diagnostycz-
nych i leczniczych powikłania nadal towarzyszą leczeniu
chorych. Przedłużają czas pobytu w szpitalu i leczenia
ambulatoryjnego oraz zwiększają koszty leczenia [5]. Ba-
dania prowadzone nad patofizjologią i istotą zmian fizjolo-
gicznych zachodzących po urazie pozwalają zrozumieć mechanizm odpowiedzi obronnej ustroju (SIRS, CARS).
Jednocześnie ocena stanu pacjenta w chwili urazu daje
racjonalne podstawy do określenia prawdopodobieństwa
wystąpienia powikłań [6, 7, 8]. Wprowadzanie coraz bar-
dziej skutecznych metod leczenia ma również wpływ na
pełną wyleczalność chorych bez współistniejących kompli-
Waldemar Hładki i inni 120
kacji [9, 10, 11]. Wszystkie te czynniki wpłynęły w ostat-
nich kilkunastu latach na zmniejszenie liczby powikłań i poprawiły wyniki leczenia chorych z mnogimi obrażenia-
mi ciała.
Cel pracy
Celem pracy była prospektywna analiza wczesnych
i odległych powikłań u chorych z mnogimi obrażeniami
ciała, którzy byli leczeni z powodzeniem i wypisani do
domu, a następnie przeszli leczenie w warunkach ambu-
latoryjnych oraz byli rehabilitowani.
Materiał
Materiał kliniczny stanowiło 658 chorych leczonych w
latach 1989–1998 z powodu mnogich obrażeń ciała. W ba-
danej grupie było 171 (26,0%) kobiet i 487 (74%) męż-czyzn. Średni wiek pacjentów wyniósł 40,79 ± 15,95 lat, w
tym dla kobiet 44,06 ± 18,73 lat, a dla mężczyzn 39,63 ±
14,70 lat (p < 0,05). Najczęstszą przyczyną obrażeń był
wypadek komunikacyjny – 475 (72,2%) chorych, następnie
upadek pionowy – 112 (17,0%) badanych i pobicie 29 (4,4%)
poszkodowanych. Samookaleczenia dokonało 8 (2,1%) osób.
Obrażenia kończyn rozpoznano u 491 (74,6%) chorych a
obrażenia głowy i szyi stwierdzono u 351 (53,3%) poszko-
dowanych. Obrażenia klatki piersiowej wystąpiły u 209
(31,8%) badanych. Następne w kolejności obrażenia mied-
nicy dotyczyły 138 (21,0%) osób. Podobne liczebnie grupy
pacjentów leczono z powodu obrażeń jamy brzusznej – 68
(10,3%) osób i kręgosłupa – 63 (9,6%) chorych. Ciężkość obrażeń w skali ISS wyniosła średnio 25,49 ± 8,50 pkt.
Metodyka
Chorych oceniano pod kątem występowania 33 rodza-
jów powikłań, które zostały rozpoznane w trakcie leczenia
oraz podczas kontroli odległej, co najmniej dwa lata po
zakończeniu leczenia. Wyróżniono następujące powikłania:
zapalenie płuc, infekcja górnych dróg oddechowych, nie-
stawowe, zespół Sudecka, krwawienie miejscowe, zakaże-
nie centralnego systemu nerwowego. Ciężkość obrażeń ciała określano za pomocą skali ISS [12]. Do badań zakwa-
lifikowano chorych o ciężkości obrażeń, co najmniej 18
pkt. wg skali ISS. Utworzono dwie grupy chorych. Grupę A
– chorzy leczeni w latach 1989–1993, oraz grupę B – cho-
rzy leczeni w latach 1994–1998. Porównania występowania
i charakterystyki powikłań dokonano także w grupach
chorych o obrażeniach lżejszych; 18–30 pkt. ISS (grupa IA
i IB) oraz w grupach o obrażeniach cięższych; powyżej 30
pkt. ISS (grupa IIA i IIB). Oceniane grupy chorych były
porównywalne pod względem płci, wieku, miejsca za-
mieszkania, wykształcenia, chorób towarzyszących, rodzaju
obrażeń i częstości ich występowania, liczby uszkodzonych
okolic ciała. Gromadzone informacje przetwarzano przy
użyciu standardowych metod statystycznych komputerową analizą danych.
Wyniki
W oparciu o przeprowadzone badania uzyskano nastę-pujące wyniki. Powikłania wystąpiły ogółem u 427 (64,9%)
badanych osób. Spośród badanych powikłań, najczęstszym
powikłaniem w przebiegu leczenia były przykurcze mię-śniowe – 202 (30,7%) chorych. Wstrząs pourazowy wystą-pił u 145 (22,0%) osób. Powikłania ze strony układu odde-
chowego (zapalenie płuc, infekcje górnych dróg oddecho-
wych, niewydolność oddechową) rozpoznano łącznie u 118
(18%) pacjentów. Powikłania ropne stwierdzono u 86
(13,1%) poszkodowanych, zakażenia dróg moczowych
u 68 (10,3%), a wadliwy zrost po złamaniach u 60 (9,1%)
badanych. Zespół Sudecka był powikłaniem u 48 (7,3%)
chorych. Pozostałe powikłania stanowiły niewielki odsetek.
W grupie A liczącej 291 osób powikłania wystąpiły u 217
(74,6%) badanych. W grupie B liczącej 367 pacjentów
obronnych reakcji na uraz, zaburzona homeostaza, stan
biologiczny w chwili urazu, okoliczności urazu, profil psy-
chologiczny pacjenta z jego zdolnościami do podjęcia walki
z następstwami urazu oraz wiele innych wewnętrznych
i zewnętrznych czynników niezależnych od chorego i ze-
społu leczącego to złożona sieć zależnych od siebie i jesz-
cze niepoznanych do końca czynników, które mogą zakłó-
cić przebieg leczenia, spowodować powikłania i znacząco
wpłynąć na następstwa obrażeń i stopień kalectwa poura-
zowego [19, 20, 21, 22]. W przedstawionym materiale
u prawie 2/3 badanych osób wystąpiły powikłania. Zwa-
żywszy, że badanych poddano analizie dotyczącej wystę-powania dużej liczby różnego rodzaju powikłań (33), wy-
nik ten na pewno trudny do zaakceptowania powinien być zrozumiały. W całej badanej grupie tylko kilka powikłań występowało u wielu chorych a różnice w ich występowa-
niu w poszczególnych pięcioleciach były znaczące. Doty-
czyło to przede wszystkim występowania wstrząsu, powi-
kłań oddechowych, ropienia rany, infekcji dróg moczowych
jako powikłań wczesnych oraz przykurczów mięśniowych,
wadliwego zrostu kostnego, zespołu Sudecka jako powikłań odległych. W drugim pięcioleciu uzyskano znamienne
obniżenie o 27,4% liczby chorych, u których wystąpiły
powikłania (p < 0,001). Liczba chorych z przykurczami
mięśniowymi zmniejszyła się znamiennie w drugim pięcio-
leciu o 17,6% (p < 0,001). Odsetek poszkodowanych z po-
wikłaniami oddechowymi zmniejszył się o 1,7%, ze wstrzą-sem o 2,4% i zakażeniem dróg moczowych o 1,7%. Liczba
powikłań ropnych zmniejszyła się o 5,6% (p < 0,05). Odsetek
chorych z wadliwym zrostem kostnym zmniejszył się o 8,3%
(p < 0,001), a z zespołem Sudecka o 4,8% (p < 0,05). Wśród
badanych z lżejszymi obrażeniami ciała (ISS do 30 pkt.)
liczba chorych z powikłaniami obniżyła się o 19,7% (p <
0,001). Tu również znamiennie obniżył się odsetek osób
z przykurczami mięśniowymi – o 16,3% (p < 0,001), z powi-
kłaniami ropnymi o 6,1% (p < 0,05), wadliwym zrostem
o 8,4% (p < 0,001). Liczba osób z pozostałymi ww. powikła-
niami zmniejszyła się w drugim pięcioleciu średnio o 2%.
W grupie chorych z obrażeniami ciężkimi (ISS powyżej 30
pkt.) liczba chorych z powikłanym przebiegiem leczenia
zmniejszyła się w drugim pięcioleciu o 14,9% (p < 0,01).
Odsetek chorych z przykurczami mięśniowymi zmniejszył
się o 24,5% (p < 0,001). Odsetek osób we wstrząsie obniżył
się o 8,7%, z powikłaniami ropnymi o 6%, z powikłaniami ze
strony układu oddechowego o 1,2%, z wadliwym zrostem
kostnym o 9,4%, z zespołem Sudecka o 8,9%, z infekcją dróg moczowych o 3,0%. Przedstawione wyniki świadczą o pozytywnych zmianach dotyczących postępowania w okre-
sie przedszpitalnym, diagnozowaniu i leczeniu szpitalnym
oraz właściwej rehabilitacji.
Wnioski
1. Uzyskano zmniejszenie liczby poszkodowanych
z powikłaniami w kolejnym badanym pięcioleciu prawie
we wszystkich kategoriach powikłań, zarówno u chorych
Wczesne i odległe powikłania u chorych po przebytych mnogich obrażeniach ciała 123
z obrażeniami lżejszymi, jak i cięższymi, a różnice były
znamienne statystycznie.
2. Znamienne statystycznie zmniejszenie liczby 5 (22,0%)
chorych z powikłanym przebiegiem leczenia nastąpiło
w grupie chorych z powikłaniami ropnymi (p < 0,05),
przykurczami stawowymi (p < 0,001) i zespołem Sudecka
(p < 0,05).
3. Mimo zmniejszenia się na przestrzeni lat liczby
powikłań u chorych z mnogimi obrażeniami ciała doty-
czą one nadal znacznej grupy poszkodowanych.
Piśmiennictwo
1. Braithwaite I.J., Boot D.A., Patterson M. et al.: Disability af-
ter severe injury: five years follow up of large cohort. Injury,
1998, 29, 55–59.
2. Hładki W., Niedźwiedzki T., Osielczak P.: Powikłania u cho-
rych z mnogimi obrażeniami ciała. Wybrane Zagadnienia
z Chirurgii – Biblioteka Polskiego Przeglądu Chirurgiczne-
go 1999, T. 1, 59–63.
3. Niedźwiedzki T. Hładki W.: Powikłania u chorych z mno-
gimi obrażeniami ciała w zależności od stopnia ciężkości
TOMASZ NOWIKIEWICZ, ALEKSANDER OLEJARZ, MARCIN BIEŃKOWSKI
OBRAŻENIA ŚLEDZIONY I WĄTROBY – CZY ZAWSZE ISTNIEJĄ
WSKAZANIA DO LECZENIA OPERACYJNEGO
LIVER AND SPLEEN INJURIES – ARE THERE ALWAYS INDICATIONS FOR SURGERY
Oddział Chirurgiczny Wielospecjalistycznego Szpitala Miejskiego im. dr. E. Warmińskiego w Bydgoszczy
Ordynator: dr n. med. Aleksander Olejarz
Streszczenie
Wstęp. Zdiagnozowane u chorego uszkodzenia narządów miąższowych jamy brzusznej są często przyczyną podjęcia decyzji o konieczności
interwencji operacyjnej.
Cel. Analiza wskazań do laparotomii oraz wyników leczenia pacjentów z obrażeniami wątroby i śledziony.
Materiał i metoda. W okresie od 01.01.1996 do 30.06.2004 roku w Oddziale Chirurgicznym Wielospecjalistycznego Szpitala Miejskiego
w Bydgoszczy hospitalizowano z powodu obrażeń wątroby i śledziony 32 chorych. Ocenie poddano sposób oraz wyniki leczenia pacjentów, ze
szczególnym uwzględnieniem zasadności wkroczeń operacyjnych. Do oceny punktowej obrażeń narządów wykorzystano Organ Injury Scaling
(OIS) oraz Liczbową Skalę Obrażeń (LSO).
Wyniki. W analizowanej grupie zdecydowanie przeważali mężczyźni – 27 chorych (84,4%). 24 chorych odniosło obrażenia śledziony, 7 –
wątroby, u jednego pacjenta rozpoznano uszkodzenia obu narządów. W przypadku chorych z mnogimi obrażeniami ciała (MOC) – 12 pacjen-
tów, najczęściej towarzyszyły im uszkodzenia klatki piersiowej i głowy. Najczęstszym rodzajem urazu były wypadki komunikacyjne (37,5%)
oraz upadki płaskie (21,9%). Objawy wstrząsu hypowolemicznego przy przyjęciu do oddziału obserwowano u 6 chorych (18,8%). Czułość i swoistość w wykrywaniu wolnego płynu w jamie otrzewnej wykonanego u chorych doraźnego badania USG jamy brzusznej wynosiła odpo-
wiednio 90,5 oraz 75%. Wszystkich chorych leczono operacyjnie. Decyzję o laparotomii podejmowano zwykle w pierwszej dobie hospitalizacji
(71,9% chorych). W przypadku uszkodzeń śledziony był to zawsze zabieg resekcyjny, w obrażeniach wątroby dominowało zaopatrywanie
szwami uszkodzeń narządu (75% przypadków). Zmarło trzech chorych (9,4%) – dwóch podczas laparotomii z powodu nieodwracalnego
wstrząsu hypowolemicznego, jeden z powodu wstrząsu septycznego.
Wnioski. U pacjenta z objawami wstrząsu hypowolemicznego oraz podejrzeniem uszkodzenia narządów miąższowych jamy brzusznej postę-powaniem z wyboru w ośrodkach niereferencyjnych dla leczenia obrażeń powinna być laparotomia ze wskazań nagłych. Wybór leczenia za-
chowawczego bądź nieresekcyjnego rozpoznanych obrażeń wątroby i śledziony zależy od doświadczenia zespołu chirurgicznego oraz możliwo-
ści diagnostycznych i terapeutycznych ośrodka.
SŁOWA KLUCZOWE: obrażenia śledziony, obrażenia wątroby, diagnostyka i leczenie.
Summary
Introduction. Diagnosing injury of intra-abdominal organs in our patient frequently determines decision of operative intervention.
Aim. To analyse indications for laparotomy and results of treatment in patients after spleen and/or liver injuries.
Material and methods. During a period from 01.01.1996 till 30.06.2004 – 32 patients were hospitalized in surgery ward of urban hospital in
Bydgoszcz because of spleen and/or liver injuries. The way of treatment and results of treatment were evaluated. Indications for laparotomy were
taken into special consideration. For evaluation – organ injury scaling (OIS) and numerical scale of injuries (LSO) were used.
Results. Majority of analyzed group were males – 27 patients (84.4%). Twenty four patients sustained spleen injuries, 7 patients sustained liver
injuries. One patient suffered both spleen and liver injuries. In cases of multiple injuries (12 patients) – injuries of chest and head were most
frequent. Causes of injuries were: traffic accidents (37.5%) and falls (at the same height – 21.9%). In 6 cases at the moment of admission we have
observed syndromes of hypowolemic shock (18.8%). Sensitivity and specificity of detection of “third compartment” fluid in abdominal cavity on
the basis of usg performed at the admission was accordingly 90.5% and 75%. All the patients have been operated. The decision of laparotomy
have been made usually in the first 24 hours of hospitalisation (71.9% of patients). In cases of spleen injuries, laparotomy was always relate to
resection, however liver injuries have been treated with sutures (75%). Three patients died (9.4%) – 2 cases during laparotomy as a result of
irretrievable hypowolemic shock, 1 because of toxic shock.
Conclusions. In non-referrence centres we consider urgent laparotomy to be the best way of treatment in cases of a patients with syndromes of
the hypovolemic shock and suspicion of intra-abdominal organs’ injury. Choice of treatment of diagnosed liver and/or spleen injuries depends on
the experience of surgery team and also diagnostic and therapeutic possibilities of the hospital.
KEY WORDS: spleen injuries, liver injuries, diagnostics and treatment.
Wstęp
Transport z miejsca wypadku do placówki leczni-
czej, hospitalizacja oraz, dość często, zabieg operacyjny
w trybie pilnym – tak zwykle wygląda „schemat” postę-powania dotyczący pacjenta po urazie, zwłaszcza brzu-
cha, który trafia (również najczęściej) do ośrodka niere-
ferencyjnego dla leczenia obrażeń ciała.
Pomimo zalecanego w piśmiennictwie traumatologicz-
nym [1–9], zachowawczego sposobu postępowania wobec
ujawnionych obrażeń narządów jamy brzusznej u chorych
hemodynamicznie stabilnych, nadal wskazaniem do laparo-
Obrażenia śledziony i wątroby – czy zawsze istnieją wskazania do leczenia operacyjnego 125
tomii bywa samo podejrzenie istnienia tychże uszkodzeń. Za taki stan odpowiedzialne są najczęściej ograniczone
możliwości diagnostyczne ośrodka w warunkach dyżuru
ostrego lub też brak odpowiedniego doświadczenia w tym
zakresie zespołu przyjmującego i leczącego chorych. Dla-
tego też zdiagnozowanie u pacjenta obrażeń śledziony lub
wątroby skłania prawie zawsze do podjęcia decyzji o ko-
nieczności interwencji operacyjnej.
Celem pracy jest analiza wskazań do laparotomii
oraz wyników leczenia pacjentów z obrażeniami wątro-
by i śledziony w naszym ośrodku.
Materiał i metoda
W latach 1996–2004 w Oddziale Chirurgicznym Wielo-
specjalistycznego Szpitala Miejskiego im. dr. Emila War-
mińskiego w Bydgoszczy hospitalizowano 2361 chorych
z różnego rodzaju obrażeniami ciała, wśród nich u 32 cho-
rych rozpoznano i leczono uszkodzenia śledziony i wątroby.
Schemat diagnostyczny przy przyjęciu chorego do od-
działu w grupie pacjentów z uszkodzeniami narządów
spokój chirurga) – zdecydowaną większość chorych (bo aż blisko 72%) operowano w pierwszych 24 godzinach od
przyjęcia do oddziału, w tym oczywiście wszystkich z obja-
wami wstrząsu krwotocznego.
W przypadku wyboru leczenia zachowawczego obra-
żeń śledziony (bądź operacyjnego z zachowaniem narzą-du), pamiętać należy o możliwości wystąpienia powikłań. Za najczęstsze uważa się ponowne krwawienie wewnętrz-
ne (w wyniku pęknięcia dwuczasowego narządu lub tęt-niaka rzekomego tętnicy śledzionowej), martwicę niedo-
krwienną narządu (w następstwie podwiązania tętnicy
śledzionowej), powstanie torbieli rzekomej śledziony oraz
year after splenectomy. Am. J. Med. Sci., 1975, 270, 3, 523–4.
25. Karakantza M., Theodorou G.L., Mouzaki A. i wsp.: In vitro
study of the long-term effects of posttraumatic splenectomy on
cellular immunity. Scan. J. Immunlog., 2004, 59, 2, 209–19.
26. Kuzman I., Kirac P., Kuzman T. i wsp.: Spontaneous rupture
of the spleen in infectious mononucleosis: case report ans re-
view of the literature. Acta Med. Croatica, 2003, 57, 2, 141–3.
Nowiny Lekarskie 2006, 75, 2, 129–133
GRZEGORZ OLSZEWSKI, MARCIN MISZTAL
PRZEDNIA STABILIZACJA ZEWNĘTRZNA MIEDNICY
ANTERIOR PELVIC EXTERNAL FIXATION
Klinika Chirurgii Urazowej, Obrażeń Wielonarządowych i Medycyny Ratunkowej
Akademii Medycznej im. prof. Feliksa Skubiszewskiego w Lublinie
Kierownik Kliniki: prof. dr hab. n. med. Jerzy Karski
Streszczenie
Cel. Celem pracy jest ocena wartości przedniego stabilizatora zewnętrznego (PSZ) jako stabilizatora ramowego zastosowanego w różnych
sytuacjach klinicznych.
Metodyka. Analizie poddano historie chorób chorych z uszkodzeniem pierścienia miednicy leczonych w Klinice w latach 1995–2004 przy
pomocy PSZ. Wybrano 18 przypadków zastosowania PSZ, z tego 6 w połączeniu ze stabilizacją wewnętrzną spojenia łonowego. PSZ utrzymy-
wano do 12 tygodni, zależnie od czasu uzyskania zwartości pierścienia miednicy. Wcześniejsze usunięcie stabilizatora wynikało najczęściej
z infekcji wokół grotów Schantza.
Wyniki. PSZ zastosowany w okresie bezpośrednio po urazie powodował zmniejszenie dolegliwości bólowych i ograniczał wielkość transfuzji
u chorych z aktywnym krwawieniem. W złamaniach miednicy typu APC i LC, które stabilizowano równocześnie przy pomocy PSZ i zespolenia
wewnętrznego uzyskano najlepsze wyniki czynnościowe. W złamaniach typu VS stabilizator zastosowany doraźnie spełniał rolę przeciwwstrzą-sową, zastosowany do repozycji miednicy nie zapewniał prawidłowego nastawienia.
SŁOWA KLUCZOWE: przedni stabilizator zewnętrzny (PSZ), złamania miednicy, krwawienie pozaotrzewnowe.
Summary
Aim. The aim of this study was to evaluate simple anterior pelvic external fixation (SAPEF) in different clinical situations.
Methods. Retrospectively we analysed cases records of patients treated with SAPEF due to pelvic ring injury in years 1995–2004. We choose 18
cases of SAPEF use, in 6 cases SAPEF was used together with internal symphysis pubis fixation. SAPEF was used up to 12 weeks, depending
on the moment of achieved stability. Earlier removal of SAPEF was caused by infection around Schantz pins.
Results. SAPEF used in acute phase decreased pain and reduced transfusion volume requirements. In APC and LC type fractures SAPEF was
used together with internal symphysis pubis fixation. In these cases best functional results were achieved. In VS type fractures SAPEF was used
in acute phase as an antishock treatment but did not provide satisfactory outcome.
oraz utratę repozycji po usunięciu stabilizatora, powikła-
nia związane z użyciem wkrętów Schantza, efekt hemo-
dynamiczny po aplikacji stabilizatora, wpływ stabilizacji
na ogólny stan chorego i możliwości leczenia innych
obrażeń ciała.
Materiał i metoda
W latach 1995–2004 w Klinice leczono 132 chorych ze
złamaniami miednicy w wieku 14–93 lat. Wśród leczonych
było 78 mężczyzn i 54 kobiety. Jako przyczyna urazów
miednicy u 67,7% występowały wypadki komunikacyjne,
u 18,8% – upadki z wysokości, przygniecenia – 8,3%, inne –
5,2%. Złamania klasyfikowaliśmy jako typu A stabilne u 81
chorych, typu B niestabilne w płaszczyźnie poziomej u 26
chorych, typu C niestabilne w płaszczyźnie pionowej i po-
ziomej u 25 chorych. Wśród uszkodzeń towarzyszących
złamaniom miednicy występowały złamania kości długich –
39,4%, urazy głowy – 33,2%, urazy klatki piersiowej –
8,8%, uszkodzenia pęcherza i cewki moczowej – 9,2%,
uszkodzenia narządów jamy brzusznej – 9,4%. Stabilizację zewnętrzną zastosowano w przypadku niestabilnych złamań miednicy u 40 chorych. Do oceny wybrano 18 przypadków
przedniej stabilizacji zewnętrznej miednicy, z tego 6 w po-
łączeniu ze stabilizacją wewnętrzną spojenia łonowego.
Stosowaliśmy stabilizator oparty na elementach stabili-
zatora „R” Konzala oraz wkręty samogwintujące Schantza
o średnicy 5 mm.
Technika operacyjna
Znieczulenie ogólne lub zewnątrzoponowe. Ułożenie
chorego na stole operacyjnym przeziernym dla promieni
rtg, w pozycji na plecach. Przygotowanie pola operacyjne-
go obustronnie nad kolcem biodrowym przednim górnym.
Cięcie dług. 3–4 cm poniżej kolca biodrowego przedniego
górnego, należy rozdzielić powięź mięśnia obszernego
bocznego i mięśnie. Na dolnym biegunie cięcia wprowa-
dzamy pierwszy grot Schantza, wcześniej wykonujemy
kanał wiertłem średnicy 3,5 mm przy pomocy wiertarki
ręcznej. Drugi grot wprowadzamy 2,5 cm powyżej. Groty
należy wprowadzić dokładnie między zewnętrzną i we-
wnętrzną warstwą korową kości biodrowej na głębokość przynajmniej 5 cm, najlepiej do zanurzenia całej części
gwintowanej. Kierunek wprowadzania grotów pokazuje
ryc. 2. [14]. W przypadku wykonania większego dostępu
operacyjnego należy ochronić nerw skórny boczny uda.
Należy unikać powiększania dostępu operacyjnego ze
względu na możliwość utraty efektu tamponady w prze-
ny bywa w literaturze jako prosty przedni stabilizator ze-
wnętrzny, który składa się z 2 belek łączących i 4 wkrętów
Schantza [15]. W uszkodzeniach z niestabilnością rotacyjną typu APC repozycji dokonujemy poprzez wewnętrzną rotację przemieszczonej części miednicy, pomocne jest
ułożenie chorego na boku lub wewnętrzna rotacja odpo-
wiedniej kończyny dolnej. Przy niestabilności powstającej
w mechanizmie kompresji bocznej LC przemieszczenie
miednicy musi być korygowane w kierunku rotacji ze-
Przednia stabilizacja zewnętrzna miednicy 131
wnętrznej. Przy przemieszczeniu pionowym VS stabilizator
zewnętrzny może być użyty w kombinacji z wyciągiem
szkieletowym za kość udową lub piszczelową. Wprowa-
dzanie grotów Schantza i manewr repozycji miednicy musi
być kontrolowany przy pomocy monitora rtg. Standardowa
projekcja AP powinna być uzupełniona projekcją wchodu
miednicy (inlet projection) i projekcją wyjścia miednicy
(outlet projection). Po założeniu stabilizatora możliwe jest
zgięcie w stawie biodrowym oraz dostęp do jamy brzusznej
i zrostu opóźnionego zespoleniem śródszpikowym metodą zamkniętą. Chir. Narz. Ruchu, 1994, 59, Supl. 2, 194–195.
9. Orzechowski W. i wsp. : Odległe wyniki wydłużania i korek-
cji osi według metody Ilizarowa w pozapalnych skróceniach
i zniekształceniach kości ramiennej. Ortop. Traumatol. Re-
hab., 2002, 3, 316–322.
10. Niedzielski K., Synder M.: Zastosowanie metody Ilizarowa
w leczeniu stawów rzekomych. Ortop. Traumatol. Rehab.,
2002, 4, 3/2000, 46–48.
Nowiny Lekarskie 2006, 75, 2, 136–142
JULIA BRZEZIŃSKA, JADWIGA BERNARDCZYK-MELLER
OSTRY DYŻUR OKULISTYCZNY – ANALIZA PRZYCZYN ZGŁOSZEŃ PACJENTÓW,
STAWIANYCH ROZPOZNAŃ ORAZ POSTĘPOWANIA
OPHTHALMOLOGIC EMERGENCY – AN ANALYSIS OF CONSULTATION’S REASONS,
ESTABLISHED DIAGNOSES AND MANAGEMENT
Katedra Okulistyki i Klinika Okulistyczna Akademii Medycznej im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu
Kierownik: prof. dr hab. med. Krystyna Pecold
Streszczenie
Wstęp. Stany nagłe w okulistyce dzieli się według etiologii na urazowe i nieurazowe. Szybkiej diagnostyki i natychmiastowego leczenia wymagają: urazy perforujące, oparzenia, ostry atak jaskry, niedrożność tętnicy środkowej siatkówki oraz przednia niedokrwienna neuropatia wzrokowa.
Cel pracy. Celem pracy była retrospektywna analiza zgłoszeń pacjentów na Ostry Dyżur Okulistyczny w roku 2004 na przykładzie Szpitala Woj-
skowego w Poznaniu.
Pacjenci i metodyka. Badanie retrospektywne objęło zgłoszenia na Ostry Dyżur Okulistyczny w okresie od 1 stycznia 2004 r. do 31 grudnia 2004 r.
Pod uwagę brano: płeć, wiek, miejsce zamieszkania, główny powód zgłoszenia, obecność urazu oraz jego okoliczności, postawione rozpoznanie oraz
zastosowane postępowanie.
Wyniki. W badanym przedziale czasowym na Ostry Dyżur Okulistyczny Szpitala Wojskowego w Poznaniu zgłosiły się 4722 osoby
w wieku od 5 tyg. do 96 lat. Średni wiek zgłaszających się wynosił 40,7 ± 18,6 lat. 39% stanowiły kobiety, 61% – mężczyźni. 68% osób zamieszki-
wało na stałe w Poznaniu. Obecność urazu w wywiadzie podało 9% kobiet i 13% mężczyzn. 51,2% postawionych rozpoznań miało charakter urazo-
wy, 40% stanowiły choroby aparatu ochronnego gałki ocznej, 5% – ostre choroby odcinka przedniego gałki ocznej, 2,4% – choroby przewlekłe,
a 1,4% – okulistyczne przyczyny nagłego zaniewidzenia. Rozpoznaniem najczęściej stawianym u mężczyzn była obecność ciała obcego powierzch-
niowego, a u kobiet zapalenie spojówek. Hospitalizacji wymagało 2,4% ogółu pacjentów, z tego 37% z powodu ostrych chorób przedniego odcinka
gałki ocznej, a 22% z przyczyn nagłego zaniewidzenia. W 2,1% ogółu przypadków zalecono kontrolę okulistyczną, a w 1% – konsultację specjali-
styczną. Wnioski. Na Ostry Dyżur Okulistyczny Szpitala Wojskowego w Poznaniu w 2004 r. zgłaszały się głównie osoby z przedziału wiekowego 16–60 lat,
częściej mężczyźni. Najczęstszym powodem były dolegliwości bólowe. Dominowały rozpoznania o charakterze urazowym, bez wskazania konkret-
nego urazu w wywiadzie oraz zapalenia spojówek. Wiek i płeć miały wpływ na rodzaj rozpoznanych schorzeń. Wśród osób starszych częstsze były
zgłoszenia z powodu chorób przewlekłych oraz stanów wymagających szybkiego leczenia, bądź diagnostyki pozaokulistycznej. Hospitalizacji wy-
magało tylko 2,4% zgłoszeń, były to jednakże stany z zagrożeniem funkcji widzenia. Potwierdzono wartość kompleksowego badania okulistycznego,
gdyż poważne choroby mogą współistnieć z łagodnymi, a zaburzenia widzenia mieć przyczyny pozaokulistyczne.
SŁOWA KLUCZOWE: stany nagłe w okulistyce, urazy gałki ocznej, ostre choroby odcinka przedniego gałki ocznej, nagłe zaniewidzenie,
choroby aparatu ochronnego gałki ocznej.
Summary
Introduction. Ophthalmologic emergencies can be classified into two groups: traumatic or non-traumatic ones. Among them penetrating ocular
trauma, ocular burns, angle-closure glaucoma, central retinal artery occlusion (CRAO) and anterior ischemic optic neuropathy (AION) require
prompt diagnosis and therapeutic management on which visual prognosis depends.
Aim of the study. Retrospective evaluation of consultation’s reason, established diagnoses and management in the Ophthalmologic Emergency
of Poznań Military Hospital in 2004.
Patients and methods. The study included patients who visited the Ophthalmologic Emergency from the 1st January, 2004 till the 31st December,
2004. The following factors were taken into consideration: sex, age, place of living, existence of ocular trauma and its circumstances, main complaint,
established diagnoses and management.
Results. The study covered 4722 patients, aged from 5 weeks to 96 years (40.7 ± 18.6). There were 39% of women and 61% of men. 68% were
residents of Poznań. The history of ocular trauma was noted at 9% of women and 13% of men. 51.2% of diagnosis had a traumatic etiology, 40%
were eye protecting structures’ diseases, 5% acute anterior segment eyeball’s diseases, 2.4% chronic eye diseases, 1.4% ocular causes of sudden
visual loss. The most frequent diagnosis for men was superficial foreign body and for women conjunctivitis. At 99.5% of cases ocular cause of symp-
toms was found and the treatment introduced. The hospitalization was necessary in 2.4% of cases: 37% of them for acute anterior segment eyeball’s
diseases, 22% for ocular causes of sudden visual loss. The follow-up was recommended in 2.1% of cases and non-ophthalmic consultation in 1%.
Conclusions. Patients of the Ophthalmologic Emergency of Poznań Military Hospital were mainly people aged 16-60 years, mostly men. The main
reason of consultation was ocular pain. Traumatic etiology diagnosis without ocular trauma in history were the most frequent, followed by conjunc-
tivitis. The established diagnosis varied depending on age and sex. The older the patients were, the more cases were requiring prompt treatment and
supplementary non-ophthalmic consultation. Chronic diseases were more common reason of consultation in the older group of patients. The hospita-
lization was necessary only in 2.4% of cases, but in these cases visual function was engaged. The value of complete and careful ophthalmic exam-
ination in the Ophthalmologic Emergency was confirmed due to the possible coexistence of benign and serious diseases and non-ophthalmic causes
okolic sąsiadujących z oczodołem [5]. W związku z tak
liczną etiologią bólu w okulistyce oraz subiektywnym jego
charakterem, ogromną wartość ma dokładny wywiad ze
zwróceniem uwagi na semiologię bólu oraz objawy towa-
rzyszące [1, 2, 5].
Najczęściej stawianymi rozpoznaniami na Ostrym Dy-
żurze, były te o charakterze urazowym (51,2%). W podob-
nym badaniu, ekipa warszawska, na pierwszym miejscu
podaje zapalenia spojówek [4]. Warto zwrócić uwagę na
fakt, że rozpoznaniom urazowym, tylko w 20% przypad-
ków u mężczyzn, a w 31% u kobiet, towarzyszyło wskaza-
nie konkretnego urazu w wywiadzie. Dane z literatury
potwierdzają, że większość banalnych urazów, tzn. obec-
ność ciał obcych powierzchniowych oraz erozje rogówki,
wykrywane są przypadkowo, przy zgłoszeniach z powodu
bólu oka lub uczucia przeszkadzania [5]. Są one najczęstsze
u osób młodych i aktywnych, z wiekiem ich częstość zmniejsza się. Nie należy ich jednakże bagatelizować. Obowiązuje dokładne badanie spojówki, włącznie z odwró-
ceniem powieki górnej. Możliwa jest obecność więcej niż jednego ciała obcego: w naszym badaniu u jednego z pa-
cjentów było ich aż 12. 22% ciał obcych miało lokalizację pozarogówkową: spojówka gałkowa, powiekowa, załamki
spojówki. Najmniejsza wątpliwość, co do obecności ciała
obcego wewnątrzgałkowego, narzuca konieczność badań radiologicznych oczodołu.
Urazy tępe gałki ocznej nie wymagają, w przeciwień-stwie do urazów przenikających, natychmiastowego postę-powania terapeutycznego. Mogą mieć postać wyłącznie
erozji rogówki, wylewu podspojówkowego, bądź obejmo-
wać komorę przednią, tęczówkę, soczewkę oraz odcinek
tylny. W naszym badaniu tylko w 8% urazów tępych za-
proponowano hospitalizację. Ten typ urazu podwyższa
jednakże ryzyko wystąpienia odwarstwienia siatkówki,
które może pojawić się nawet kilka miesięcy po nim [2].
W przypadku uszkodzenia spojówki należy zawsze
pamiętać o możliwości rany twardówki i obecności ciała
obcego wewnątrzgałkowego, które kwalifikują uraz jako
nia integralności gałki ocznej i związany zawsze z pod-
wyższonym ryzykiem infekcji [7]. W naszej analizie
stwierdzono 9 takich urazów, we wszystkich postępowa-
niem była hospitalizacja.
Dane z literatury podają 5–18% udziału oparzeń w
urazach gałki ocznej [8]. U nas stanowiły one 5,5%
rozpoznań. Stopień ciężkości tych urazów zależy przede
wszystkim od czynnika sprawczego [2, 8], a określa się go według klasyfikacji Roper-Hall, biorąc pod uwagę głębokość uszkodzenia rogówki i rozległość niedo-
krwienia rąbka. W badanej przez nas grupie hospitaliza-
cja konieczna była tylko w jednym przypadku – oparze-
nia termicznego. Okoliczności oparzeń były związane z
wypadkami domowymi: środki chemiczne oraz pracą: zaprawa murarska, farba, spawanie.
Podobnie jak w innych doniesieniach [3, 4], obok
rozpoznań o etiologii urazowej, na Ostrym Dyżurze
Okulistycznym najczęściej diagnozowane są choroby
aparatu ochronnego gałki ocznej, a wśród nich dominują zapalenia spojówek. Dotyczą one pacjentów z każdej
kategorii wiekowej, obu płci. W naszym badaniu było to
Ostry Dyżur Okulistyczny – analiza przyczyn zgłoszeń pacjentów, stawianych rozpoznań oraz postępowania 141
najczęściej stawiane rozpoznanie u kobiet w każdej
kategorii wiekowej, zaś u mężczyzn – w wieku poniżej
16 r.ż. i po 60 r.ż. Według literatury zapalenie spojówek łączy się z mi-
on activaced mesangial cells in human glomerulonephritis.
J. Am. Soc. Nephrol., 1997, 8, 1679–1687.
Nowiny Lekarskie 2006, 75, 2, 152–158
ANNA WALUŚ1, LIDIA WĄDOŁOWSKA
2, ROMAN CICHON
1
OCENA STANU ODŻYWIENIA 16-LETNIEJ MŁODZIEŻY Z REGIONU SUWALSKIEGO
ASSESSMENT OF NUTRITIONAL STATUS OF THE 16 YEARS OLD YOUTH FROM SUWAŁKI AREA
1Katedra Żywienia i Dietetyki Akademii Medycznej w Bydgoszczy
Kierownik: prof. dr hab. Roman Cichon 2Instytut Żywienia Człowieka Uniwersytetu Warmińsko-Mazurskiego w Olsztynie
Dyrektor: prof. dr hab. Roman Cichon
Streszczenie
Wstęp. Wśród wielu czynników zewnętrznych, które warunkują właściwy rozwój człowieka oraz umożliwiają utrzymanie dobrego stanu zdro-
wia, znaczące miejsce zajmuje prawidłowe odżywianie. Złe warunki bytowania sprzyjają nieprawidłowym nawykom żywieniowym, które mogą prowadzić do osłabienia organizmu oraz opóźnienia rozwoju dzieci i młodzieży.
Cel. Celem pracy była ocena stanu odżywienia 16-letniej młodzieży z regionu suwalskiego.
Metodyka. Badaniami objęto 134 dziewczęta i 128 chłopców w wieku 16,0 ± 0,43 lat, mieszkających w rejonie Suwałk. Stan odżywienia oce-
niono metodami antropometrycznymi, w oparciu o pomiary masy i wysokości ciała, obwodu ramienia oraz grubości 4 fałdów skórno-
tłuszczowych. Obliczono wskaźnik BMI (kg/m2) i obwód mięśni ramienia (AMC, cm). Masę tłuszczu w ciele (FM, kg), beztłuszczową masę ciała (FFM, kg) oraz odsetek tłuszczu w ciele (%FM, %) określono metodą spektrofotometryczną za pomocą aparatu FUTREX 5000 ZL. Wyni-
ki wyrażono jako wartość średnia i odchylenie standardowe (x ± SD), a następnie odniesiono do wartości centylowych młodzieży warszawskiej.
Wyniki. Przeciętna wysokość i masa ciała oraz BMI badanych dziewcząt i chłopców odpowiadały wartościom z zakresu 50–75 centyla tych
parametrów dla 16-letniej młodzieży warszawskiej. Średni obwód ramienia odpowiadał wartościom między 25. a 50. centylem, a grubość fałdu
skórno-tłuszczowego pod łopatką – wartościom z zakresu 75–90 centyla. Niską masę ciała w odniesieniu do wysokości (BMI < 10 centyla)
stwierdzono u 13,4% dziewcząt i 1,6% chłopców, a nadwagę (BMI > 90 centyla) u 11,9% dziewcząt i 10,1% chłopców.
Wnioski. Uzyskane wyniki wskazują na prawidłowe przeciętne rozmiary ciała oraz nieznacznie większe otłuszczenie 16-letniej młodzieży
z regionu suwalskiego w porównaniu z młodzieżą warszawską. Zbyt niska masa ciała w stosunku do wysokości oraz nadmierne otłuszczenie
częściej występowały u dziewcząt niż chłopców.
Badania finansowano w ramach projektu KBN Nr 3 P05D 073 22
SŁOWA KLUCZOWE: wskaźniki antropometryczne, młodzież, stan odżywienia.
Summary
Introduction. Adequate nutrition is one of external factors, which guarantee proper development and best youth health. Poor nutritional habit
may lead to weakness of organism or even to delay of proper development.
Aim. The aim of the work was evaluation of the nutritional status of the 16-year-old youth from Suwałki area.
Methodology. The research included 134 girls and 128 boys aged 16.0 ± 0.43, living in the Suwałki region. The nutritional status was estimated
with the use of the anthropometrical methods, on the basis of the body mass and height, arm circumference and the 4 skinfolds thickness measu-
rements. The BMI (kg/m2) and arm muscles circumference (AMC, cm) was calculated. Fat-free body mass (FFM, kg), fat mass (FM, kg) and fat
mass percentage in the body (%FM, %) were measured by spectrophotometric method with the use of FUTREX 5000ZL. The results were
displayed as the mean value and the standard deviation (x ± SD), and then linked with the percentiles values of the Warsaw youth standards.
Results. The average height and the body mass and the BMI for examined girls and boys corresponded with the values within the range of 50th–
75th percentile of the standard. The mean arm circumference corresponded to the values between 25th–50th percentile, and the subscapular
skinfold thickness – values from the range of 75th–90th percentile. Low body mass when linked to height (BMI < 10 percentile) was affirmed in
13.4% of girls and 1.6% of boys, and overweight (BMI > 90 percentile) in 11.9% of girls and 10.1% of boys.
Conclusions. The obtained results indicate on the correct average body measurements of the examined youth group and a slightly more pro-
nounced fatness in comparison to the standard. Excessively low body mass in relation to height as well as excessive fatness was more often
observed in girls than in boys.
The work was accomplished within the KBN research subject no 3P05D 073 22.
i zajmuje największą, po woj. olsztyńskim, powierzchnię w Polsce, a równocześnie charakteryzuje się najmniejszą gęstością zaludnienia [1]. Pomimo że ten rejon Polski nale-
ży do jednych z najbardziej atrakcyjnych regionów tury-
styczno-wypoczynkowych kraju, jest dość zaniedbany.
Niemalże połowa ludności mieszka w miastach, lecz brak
tam dużych zakładów produkcyjnych, które stwarzałyby
możliwości zatrudnienia. Na wsiach poważny problem
stanowi duża liczba bezrobotnych rekrutujących się z by-
łych PGR-ów. O swoistym marazmie mieszkańców świad-
czą niskie wskaźniki czytelnictwa i mały udział w życiu
kulturalnym [1]. Istnieje obawa, że młodzież zamieszkująca
ten region razem z negatywnymi wzorcami stylu życia za-
Ocena stanu odżywienia 16-letniej młodzieży z regionu suwalskiego 153
cznie „dziedziczyć biedę” wraz ze wszystkimi jej konse-
kwencjami, prowadzącymi do opóźnienia w rozwoju i po-
gorszenia zdrowia [2, 3]. Niski status społeczno-ekono-
miczny jest bowiem jedną z cech sprzyjających niskiej
wartości odżywczej racji pokarmowych [4, 5, 6, 7, 8] oraz
częściej współistnieje z negatywnymi zachowaniami zdro-
wotnymi, jak np. mała aktywność fizyczna, spożycie alko-
holu, palenie tytoniu [5, 6].
Niedostateczna liczba badań obejmujących najbar-
dziej odległy region Polski Północno-Wschodniej nie
pozwala na jednoznaczne określenie zakresu nieprawi-
dłowości w stanie odżywienia dzieci i młodzieży z re-
gionu suwalskiego. W latach 60-tych w gminach Wiżaj-
ny, Bakałarzewo, Filipów i Raczki badania prowadzili
m.in. Wolański i Lasota [9], a pod koniec lat dziewięć-dziesiątych problemem rozwoju fizycznego dzieci i mło-
dzieży województwa suwalskiego zajmowali się Wil-
czewski i Skierczyńska [10]. W ostatnich latach stan
odżywienia dzieci i młodzieży z tego regionu był ocenia-
ny w ramach badań ogólnopolskich [11, 12, 13, 14, 15]. Ze
względu na sposób doboru próby niemożliwe jest jednak
przeprowadzenie odrębnej analizy dla mieszkającej tam
młodzieży.
Szesnaście lat to wiek, w którym większość młodzie-
ży jest już po okresie dojrzewania i zmianie rozmiarów
ciała, związanych ze skokiem pokwitaniowym. W przy-
padku niekorzystnych warunków środowiskowych, mo-
że się wówczas ujawnić ze szczególną jaskrawością spowolnienie lub zahamowanie rozwoju fizycznego,
które może być łatwo ocenione metodami antropome-
trycznymi, bez potrzeby stosowania inwazyjnych metod
Karny Wykonawczy. Librata, Warszawa 1997, 7. wp.pl./stan
wojenny/obwieszczenie.
Nowiny Lekarskie 2006, 75, 2, 168–173
PIOTR SMUSZKIEWICZ, IWONA TROJANOWSKA, LEON DROBNIK
MOŻLIWOŚCI ELIMINACJI WPŁYWU TOKSYN BAKTERYJNYCH
I MEDIATORÓW ZAPALNYCH U CHORYCH W STANACH SEPTYCZNYCH
ELIMINATION OF INFLUENCE OF BACTERIAL TOXINS
AND INFLAMMATORY MEDIATORS IN PATIENTS WITH SEPTIC STATES – CURRENT POSSIBILITIES
Klinika Anestezjologii, Intensywnej Terapii i Leczenia Bólu
Akademii Medycznej im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu
Kierownik Kliniki: prof. dr hab. med. Leon Drobnik
Streszczenie
Drobnoustroje i ich produkty a także wywołana przez nie nadmierna reakcja zapalna i przeciwzapalna prowadzące do uszkodzenia komórek są przyczyną wysokiej śmiertelności. Bezpośrednie próby neutralizacji toksyn i mediatorów zapalnych nie przyniosły oczekiwanych korzyści.
W warunkach klinicznych eliminacja ich wpływu na narządy wymaga skoordynowanych działań interdyscyplinarnych w warunkach oddziału
intensywnej terapii, obejmujących kontrolę źródła zakażenia oraz przywrócenie homeostazy hemodynamicznej. Przedstawiono inne strategie
terapeutyczne, które udowodniły swoją skuteczność w stanach septycznych: podaż aktywnego białka C, kortykosteroidów, kontrola glikemii
oraz pozaustrojowe oczyszczanie krwi.
SŁOWA KLUCZOWE: toksyny bakteryjne, odpowiedź zapalna, mediatory, leczenie sepsy.
Summary
Pathogens, their microbial-associated molecular patterns and excessively induced pro and antiinflammatory response, leading to host-cells dam-
age, are responsible for high mortality. Direct neutralization of bacterial toxins and inflammatory mediators have failed to improve outcome. Fast
elimination of these factors is necessary to reduce their harmful influence on the organs of the critically ill patients. Coordinated, interdisciplinary
interventions are required to identify and control focus of infection and to restore haemodynamic homeostasis. Other therapeutic strategies which
proved their effectiveness, such as supply of activated protein C, corticosteroids, tight glucose control and extracorporeal blood purification are
błonka naczyniowego i co za tym idzie zwiększonej ilości
wody pozanaczyniowej. Wentylacja mechaniczna zwięk-
sza VD o 50% [16].
Możliwości eliminacji wpływu toksyn bakteryjnych i mediatorów zapalnych u chorych w stanach septycznych 171
Tak więc podaż antybiotyków, których aktywność zależna jest od stężenia (fluorochinolony, aminoglikozy-
dy) powinna uwzględniać zwiększenie dawek, natomiast
antybiotyki o aktywności zależnej od czasu (Beta-
laktamy, wankomycyna) powinno stosować się w dożyl-
nym wlewie ciągłym.
Deeskalacja ma swoje niebezpieczeństwa; często
stosowanie antybiotyków nie jest limitowane do ciężkich
infekcji i odbywa się na wyrost, ponadto uspokojeni
wdrożoną antybiotykoterapią szerokospektralną nie
zawsze kontynuujemy dalszą diagnostykę mikrobiolo-
giczną, a po uzyskaniu wyników odczuwamy niechęć do
zawężenia zakresu działania antybiotyku. Niesie to za
sobą duże ryzyko powstania szczepów wieloopornych,
szczególnie u chorych z grupy wysokiego ryzyka. W sto-
sowaniu antybiotykoterapii należy dążyć do sytuacji w
której chęć poprawy wyników leczenia i jednocześnie
minimalizowanie narastania oporności nie powinny się nawzajem wykluczać. Terapię empiryczną należy stoso-
wać wcześnie, ale tylko u chorych z ciężką sepsą i we
wstrząsie septycznym [17]. Zawsze musimy mieć na
uwadze, że niekontrolowana terapia empiryczna induku-
je wzrost szczepów wieloopornych i zwiększa ryzyko
ciężkich zakażeń.
4. Aktywowane białko C Zasadniczym zaburzeniem napędzającym proces za-
palenia w sepsie jest wykrzepianie wewnątrznaczynio-
we. Poświęcono wiele sił i czasu, aby znaleźć środek
który w swoim działaniu byłby ukierunkowany na mo-
dyfikację tego procesu. Rekombinowane ludzkie aktyw-
ne białko C – drotrekogina alfa (aktywowana) – rekom-
binowana forma jednego z naturalnych inhibitorów
krzepnięcia – jest pierwszym preparatem, który modulu-
jąc procesy uogólnionej reakcji zapalnej i zaburzeń w układzie krzepnięcia udowodnił wysoką skuteczność w leczeniu sepsy. Zastosowanie aktywowanego białka C
w sepsie zmniejsza względne ryzyko śmierci o 19,4%
a ryzyko absolutne o 6,1% [18]. Mechanizm działania
polega na inaktywacji czynników Va i VIIIa, przez co
zmniejsza się tworzenie trombiny. Zahamowanie gene-
racji trombiny przez aktywne białko C zmniejsza „zapa-
lenie” poprzez hamowanie aktywacji płytek krwi,
zmniejszenie rekrutacji neutrofili i degranulacji komórek
tucznych. Ponadto stymuluje układ fibrynolityczny (ha-
mowanie PAI-1 i TAFIa) oraz chroni śródbłonek naczyń przed zjawiskiem apoptozy [19]. Stosowanie aktywowa-
nego białka C powinno być zastrzeżone jednak do cho-
rych w ciężkim stanie ogólnym (w skali APACHE > 25
pkt) lub wykazujących cechy dysfunkcji co najmniej
2 narządów. Rozległe spektrum działania aktywowanego
białka C – przeciwkrzepliwe, przeciwzapalne i profibry-
nolityczne nie zmniejszyło śmiertelności u chorych z
dysfunkcją 1 narządu w przebiegu sepsy (badanie AD-
DRESS – 11 000 chorych) tym samym potwierdzając
obecną rejestrację wskazań leku. W związku z farmako-
dynamiką leku zawsze należy pamiętać o możliwości
powikłań krwotocznych po stosowaniu drotrekoginy.
Stosowanie leku powinno zatem być ograniczone do
oddziałów intensywnej terapii mogących prowadzić szeroką diagnostykę zaburzeń krzepnięcia w ciężkiej
sepsie oraz dysponujących dostępem do nowoczesnych
technik obrazowych (tomografia komputerowa).
5. Intensywna insulinoterapia Ostre choroby zagrażające życiu, a sepsa w szcze-
gólności, reprezentują diabetogenny stan patofizjolo-
giczny, gdzie nietolerancja glukozy poszerza spektrum
zaburzeń metabolicznych. Van der Berghe i wsp. [20] na
1548 krytycznie chorych wykazała, że intensywna insu-
linoterapia utrzymująca glikemię na poziomie 80–110
mg% znacząco zmniejsza śmiertelność i zachorowalność w stosunku do terapii konwencjonalnej, dopuszczającej
wartości glikemii rzędu 180–200 mg%. Ponadto podaż insuliny redukuje częstość epizodów sepsy o 46%. U pa-
cjentów z bakteriemią, którzy byli intensywnie leczeni
insuliną stwierdzano niższą śmiertelność niż u tych
leczonych konwencjonalnie (12,5% vs 29,5%). Insulino-
terapia zmniejsza ilość zgonów z powodu dysfunkcji
wielonarządowej u chorych z sepsą niezależnie od tego
czy występowała w wywiadzie cukrzyca.
Ochronny mechanizm działania insuliny w sepsie nie
jest dokładnie znany. Uważa się, że funkcja fagocytarna
neutrofilii jest upośledzona w hiperglikemii, tak więc
ściśle kontrolując poziom cukru poprawiamy zdolności
bójcze tych komórek. Ponadto insulina, poprzez szlak
tlenku azotu – NO zapobiega apoptozie komórek. Po-
mimo badań Finneya [21] który wykazał, że normogli-
kemia jest ważniejsza od absolutnego poziomu egzogen-
nej insuliny w zmniejszaniu śmiertelności, nadal
pozostaje kwestią otwartą zależność pomiędzy śmiertel-
nością, kontrolą hiperglikemii a podażą insuliny.
Częsta i dokładna kontrola glikemii u chorych z sep-
są jest niezwykle ważna ze względu na niebezpieczeń-stwo hipoglikemicznego uszkodzenia ośrodkowego ukła-
du nerwowego.
6. Kortykosteroidy Badania Annana [22] w 2001 roku wykazały, że u pa-
cjentów z ciężką sepsą wymagających długotrwałego wle-
wu amin presyjnych oraz przedłużonej wentylacji zastęp-
czej można uzyskać poprawę stanu ogólnego stosując
„fizjologiczne” dawki steroidów. Uważa się, że u tych
chorych występuje względna niewydolność kory nadnerczy
pomimo często podwyższonego poziomu kortyzolu we
krwi. Na podstawie rozległej metaanalizy [23] stwierdzono,
że hydrokortyzon w dawkach 200–300 mg/d przez 5 lub
więcej dni, skraca czas trwania wstrząsu, zmniejsza ogólną odpowiedź zapalną oraz śmiertelność, bez efektów ubocz-
nych. Zaleca się jednak, aby wyselekcjonować grupę cho-
29. Apple F.S., Wu A.H.B., Mair. J i wsp.: Future biomarkers
for detection of ischemia and risk stratification in acute co-
ronary syndrome. Clin. Chem., 2005, 51, 810–824.
Nowiny Lekarskie 2006, 75, 2, 179–183
WANDA STRYŁA, MAGDALENA JAŁOWSKA
BÓL W ZMIANACH ZWYRODNIENIOWYCH KRĘGOSŁUPA
PAIN FROM SPONDYLOARTHROSIS
Katedra i Klinika Rehabilitacji
Akademii Medycznej im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu
Kierownik Katedry: prof. dr hab. n. med. Wanda Stryła
Streszczenie
W opracowaniu przedstawiono nowy podział bólów krzyża według Maigne’a. Autor ten omawia trzy główne obszary bólu dla potrzeb klinicz-
nych. Pierwsza grupa obejmuje pacjentów z bólem pochodzenia kręgosłupowego (głównie krążki międzykręgowe i powierzchnie stawów
międzykręgowych). Główną cechą określającą tę grupę jest ból pochodzenia organicznego. Pojęcie to jest opisane i obecnie dyskutowane,
a także bazuje na faktach historycznych, obrazach klinicznych, testach i reakcji na leczenie. Druga grupa obejmuje pacjentów z rozlanym i sta-
łym bólem krzyża bez pochodzenia organicznego. Przypuszcza się, że nie jest to ból pochodzący z kręgosłupa, ale jest spowodowany dysfunkcją nerwowych dróg bólowych. Trzecia grupa obejmuje pacjentów z czynnikami ryzyka o podłożu psychosocjalnym, ale nie ma dowodów na to, że
źródło bólu znajduje się w kręgosłupie. Ten model ma zastosowanie dla bólów odcinka szyjnego lub lędźwiowego z/lub bez radikulopatii. Za-
kwalifikowanie pacjenta do jednej z tych grup jest względnie proste. Klasyfikacja ta ułatwia postępowanie terapeutyczne dotyczące pacjentów
z zespołami bólowymi kręgosłupa.
SŁOWA KLUCZOWE: bóle krzyża, diagnostyka bólu.
Summary
A new model for back pain is introduced. Three major groups (or “circles”) of pain patients are described for the use of clinicians. The circle 1 is
comprised of patients with pain from genuine spinal (mainly discs or facets) origin. The main feature identifying this group is the organic pattern
of pain, a concept which is described and discussed, and which based on the history, the clinical signs, imaging tests and response to treatments.
The circle 2 consists in patients with diffuse and permanent back pain, without any organic pattern. The pain, presumed to be not spinal in origin,
is attributed to a dysfunction in the pain pathways. The circle 3 is comprised of patients with clear psychosocial risk factors and no evidence for
a spinal origin of their pain. This model applies for lumbar or cervical pain, with or without radiculopathy. Classifying a given patient to one of
the 3 circles is relatively easy. It should allow an easier management of the back pain patients.
KEY WORDS: back pain, diagnosis of the pain.
Problem leczenia zespołów bólowych kręgosłupa jest
problemem społecznym. We Francji 50% pacjentów zgła-
szających się do lekarza reumatologa skarży się na ból
pleców, a nawet liczba ta jest większa jeżeli dotyczy specja-
listów rehabilitacji, medycyny manualnej i osteopatii. Le-
czenie tak dużej liczby pacjentów pociąga za sobą wysokie
koszty w przewlekłych zespołach bólowych. Potrzeba po-
prawy sposobu leczenia tych pacjentów i konieczności
redukcji kosztów spowodowały wprowadzenie nowego
podejścia do leczenia zwanego modelem psychosocjalnym.
Ten model kładzie duży nacisk na czynniki psychologiczne
i socjalne, które odgrywają dużą rolę w leczeniu pacjentów
z przewlekłym bólem.
Celem pracy jest zapoznanie i wprowadzenie do pi-
śmiennictwa polskiego nowego modelu bólu według
Maigne’a dla ułatwienia diagnostyki i leczenia pacjen-
tów ze zmianami kręgosłupa.
Model Kartezjański Najprostszy sposób oceny bólu jest ten, który był opi-
sany przez francuskiego filozofa Rene Descartesa, który
uważał, że ból jest sygnałem aktualnego lub potencjalnego
uszkodzenia tkanek. Ta typowo mechaniczna koncepcja jest
określona przez Waddella jako model kartezjański albo
jako „model chorobowy”, ponieważ ból jest przypisywany
do uszkodzenia tkanek. Jeżeli pacjent cierpi z powodu bólu
podejmuje się wszystkie dostępne środki po to, żeby zna-
leźć anatomiczną przyczynę bólu, jeżeli to konieczne także
przy pomocy technik obrazowych. Leczenie prowadzi się w
zależności od znalezionej przyczyny bólu. Jeżeli ból jest
silny lub długo się utrzymuje jednocześnie ograniczając
funkcje i pacjent cierpi na depresję, leczenie w zależności
od przyczyny uszkodzenia powinno uwolnić go od bólu
i przywrócić prawidłową funkcję oraz poprawić samopo-
czucie pacjenta. W modelu kartezjańskim jedyna przyczyna
bólu, którą się uwzględnia, wynika z uszkodzenia tkanek,
która powinna być zdiagnozowana i leczona.
Krytyka modelu Kartezjańskiego
Ten model nie jest właściwy dla niespecyficznych bó-
lów krzyża, gdzie w wielu przypadkach nie można ustalić przyczynowego strukturalnego uszkodzenia (dyski między-
kręgowe, powierzchnie stawowe) na podstawie badań klinicznych lub za pomocą technik obrazowych. Spora-
dycznie mogą występować asymptomatyczne nieprawidło-
wości. Jednak w przypadkach, kiedy ból staje się przewle-
kły często wydaje się, że staje się on niezależny od
uszkodzenia tkanek i przechodzi w „schorzenie bólowe”.
Z tych powodów model kartezjański nie ma zastosowania,
a nawet powoduje zawyżone koszty leczenia spowodowane
Wanda Stryła, Magdalena Jałowska 180
nie przynoszącymi skutku wizytami u chirurga, badaniami
obrazowymi, leczeniem, operacjami. Ostatecznie nie zapo-
biega on rozwojowi przewlekłego bólu, który jest najgorszą odmianą zespołu bólowego kręgosłupa.
Model psychosocjalny
Model psychosocjalny był wprowadzony przez Wad-
della. Obecnie jest on szeroko akceptowany i rozumiany
jako standardowy. Miał on wpływ na główne kliniczne
wytyczne dotyczące zespołu bólowego kręgosłupa.
Pochodzenie zespołu bólowego kręgosłupa Kluczowym pojęciem jest dysfunkcja tkanek mięk-
kich (mięśni, powięzi), które powodują powstanie bólów
krzyża. Pod wpływem teorii osteopatycznej, model psy-
chosocjalny zaprzecza, że największą rolę w indukcji
bólu odgrywa kręgosłupowy segment ruchowy (dyski
międzykręgowe i powierzchnie stawowe). Dysfunkcja
występująca w tkankach, które są strukturalnie prawi-
dłowe jest odpowiedzialna za ostry ból. Może być ona
spontanicznie odwracalna, albo może utrzymywać się i powodować powstanie przewlekłego bólu. Stan prze-
wlekły jest spowodowany zarówno przez ból, a w dużej
mierze przez czynniki psychologiczne i socjalne związa-
ne z danym pacjentem.
Ból i stan przewlekły Przy dłuższym przebiegu schorzenia ból może wyzwa-
lać zmiany funkcjonalne w czuciowej części CUN, która
jest z natury raczej plastyczna. Uważa się, że w tylnych
rogach rdzenia kręgowego synapsy międzyneuronalne
mogą proliferować i dzielić się. To powoduje obwodową nadwrażliwość (lub przynajmniej obwodowe zwiększenie
wrażliwości). W tych okolicznościach nawet normalna
stymulacja wyzwala ból. Na wyższych poziomach CUN, w
mózgu bólowa stymulacja wyzwala odpowiedzi ruchowe i
emocje, które są blisko powiązane ze sobą. Te mechanizmy
przyczyniają się do rozwoju przewlekłego bólu.
Wpływ psychosocjalny i obraz przewlekłego bólu Stan psychosocjalny danej osoby i określone czynniki
socjalne odgrywają znaczną rolę w rozwoju bólu przewle-
kłego. Czynniki psychosocjalne były bardzo dokładnie
analizowane i ich wpływ był dobrze udokumentowany.
Należą do nich korzyści, które pacjent może wiązać z sys-
temem wynagrodzeń oraz bardziej osobiste czynniki. Moż-na do nich zaliczyć: trudny dostęp do edukacji, niezadowo-
lenie z pracy (praca monotonna, brak autonomii w pracy,
brak wsparcia w środowisku pracy), zła rodzina, złe stosun-
ki partnerskie lub nadmiar troskliwości ze strony partnera
lub współmałżonka, może utwierdzać pacjenta w przeko-
naniu o jego niepełnosprawności.
Te czynniki często prowadzą do nieprawidłowych
wzorców zachowań, które określone są przez Waddella
„chorymi zachowaniami”. Te zachowania są używane
przez pacjenta, często nieświadomie, do zakomunikowania,
że jest on cierpiący i że jego ból jest prawdziwy. Należą do
trwać po 30 minut. Te ćwiczenia mogą nie być bardzo
efektywne, ale przynoszą pewne korzyści. Mogą być zalecone przez lekarza rodzinnego.
Krytyczne uwagi dotyczące modelu psychosocjalnego Model Kartezjański jest jednobiegunowy (dotyczy
uszkodzenia tkanek), natomiast model psychosocjalny moż-na powiedzieć, że jest dwubiegunowy: występuje tu ostry
ból i przewlekły ból, a przejście od jednej formy bólu do
drugiej jest uwarunkowane czynnikami psychosocjalnymi.
Główną słabością tego modelu jest fakt, że uważa się, że
czynniki psychosocjalne są wyłącznie odpowiedzialne za
przejście bólu w ból przewlekły. Model ten jednak nie okre-
śla którzy pacjenci powinni być gruntowniej przebadani,
celem wykrycia możliwych organicznych zmian w kręgo-
słupie. Model nie pozostawia także możliwości leczenia bez
współpracy psychologa.
Rozwój bólu przewlekłego Według Maigne’a czynniki psychologiczne i socjal-
ne odgrywają znaczną rolę w rozwoju bólu przewlekłe-
go, w szczególności w bólach dolnego odcinka kręgo-
słupa. Istnieją formy przewlekłego bólu tej części krę- gosłupa, które łatwo poddają się leczeniu, lub w przy-
padku których łatwo uzyskać poprawę. My rozważamy
w tym modelu bardziej ciężką postać, w której złago-
dzenie bólu jest bardzo trudne do osiągnięcia. Ta postać bólu krzyża powoduje znaczne koszty socjalne, chociaż nie dotyczy zbyt dużej liczby pacjentów, około 10–15%
wszystkich przypadków. U wielu pacjentów nie zauważa
się wpływu czynników psychosocjalnych albo ich istnie-
nie jest tylko śladowe. Także nie ma dowodów, że psy-
chosocjologiczne traktowanie pacjentów z grupy ryzyka,
jak opisywał Waddell, może zapobiec przejściu bólu w
stan przewlekły. Trzeba pamiętać, że badania wskazują na istnienie co najmniej 2 innych czynników ryzyka bólu
przewlekłego: zapalenia i obecności poważnych uszko-
dzeń strukturalnych. Czynniki te są ważne, ponieważ poddają się leczeniu.
Zapalenie jako czynnik ryzyka przewlekłego bólu Zapalenie może obejmować krążki międzykręgowe,
stawy międzykręgowe lub korzenie nerwowe. Jest błęd-
nym założeniem, że prosty ból krzyża jest zawsze me-
chaniczny. Od naszych pacjentów nauczyliśmy się, że
wielu z nich może cierpieć na tzw. prosty ból krzyża, ale
może mieć więcej dolegliwości w nocy i rano, niż w
dzień. W wybranych przypadkach, skuteczność NLPZ
lub doustnych sterydów zastosowanych w radikulopa-
tiach wykazuje, że ból ten jest spowodowany zapale-
niem. W chronicznym bólu krzyża krótkie cykle leczenia
doustnymi sterydami mogą przynieść poprawę u 60%
pacjentów wybranych według prostych kryteriów kli-
nicznych. Zapalenie jest procesem chemicznym, który
nie zmniejsza się samoistnie. NLPZ mogą nie być na tyle
silne, żeby kontrolować ten proces. Są pacjenci u któ-
rych zastosowanie NLPZ przynosi pewną poprawę, ale
w przypadku bólu, który nawraca nie kontynuuje się podawania tych środków.
Zapalenie może powodować przejście bólu w proces
przewlekły. Zaniedbywanie leczenia procesu zapalnego
może wyzwolić ból przewlekły u pacjentów, którzy
mogli być w łatwy sposób wyleczeni.
Ciężkie strukturalne zmiany jako czynnik ryzyka
dla przewlekłego bólu Niektóre uszkodzenia strukturalne w segmencie rucho-
wym kręgosłupa powodują przewlekły ból. Są to niektóre
Wanda Stryła, Magdalena Jałowska 182
postaci ciężkich chorób dyskowych, spondylolistezy, nie-
stabilności segmentalnej i stenozy kanału kręgowego.
Obecność poważnych uszkodzeń strukturalnych może
powodować przejście bólu w ból przewlekły. Model psy-
chosocjalny nie odnosi się do postępowania w tych przy-
padkach, powyższe nieprawidłowości powinny być grun-
townie przebadane np. przy użyciu technik obrazowych.
Inne przyczyny bólu przewlekłego W niektórych przypadkach, nadwrażliwość powodu-
jąca rozwój bólu przewlekłego, występuje bez struktu-
we, leki przeciwzapalne, terapia manualna, chirurgia – są ogólnie skuteczną metodą leczenia.
W większości przypadków jest to ból dyskogeniczny,
który może być mechaniczny z/lub komponentą zapalną, ból pochodzący ze stawów międzykręgowych lub stawów
krzyżowo-biodrowych. Jednakże w wielu przypadkach ból
krzyża nie może być sklasyfikowany wg tych wytycznych,
chociaż wydaje się, że są one pochodzenia strukturalnego.
(szczególnie niektóre formy ostrego bólu). Wzorce bólu
muszą być rozpoznane, w przypadkach przewlekłych nale-
ży przeprowadzić dokładne badania używając technik obra-
zowych i blokad znieczulających po to, żeby znaleźć przy-
czynę bólu.
Drugi krąg bólu Znaczna część pacjentów ma ból krzyża, który nie
odzwierciedla wzoru organicznego. Ból ten jest rozlany
lub gwałtownie nawraca w różnych obszarach i jest
utrwalony czyli nie ustępuje przy zmianie pozycji, ru-
chach, po ustąpieniu stresu psychicznego. Te dwie cechy
są wymowne dla nieorganicznego bólu nie związanego
ze strukturami kręgowymi. Są jeszcze inne ważne wska-
Ból w zmianach zwyrodnieniowych kręgosłupa 183
zówki – ból nie poddaje się prostemu leczeniu i niemoż-liwością jest znalezienie nieprawidłowości kręgosłupa,
które mogą być przyczyną bólu. U tych pacjentów ból
występuje raczej w części szyjnej i piersiowej niż w
okolicy lędźwiowej. Może nasilać się on podczas snu
i często współistnieje z niskim nastrojem pacjenta.
Większość cierpiących na ten ból to kobiety, jednak
występowanie go u mężczyzn nie jest także rzadkie.
Przyczyny tego bólu należy dopatrywać się w złym
funkcjonowaniu dróg nerwowych, co ma miejsce w fibro-
mialgii, maskowanej depresji, i w niektórych zachowaniach
neurotycznych – patologiczny niepokój i reakcje stresowe.
W tych przypadkach zastosowanie leków (trójpierścieniowe
leki przeciwdepresyjne) jest często skuteczne. W najłagod-
niejszych przypadkach proste leczenie w szczególności
terapia manualna jest wystarczająca.
Trzeci krąg – psychosocjalny krąg Mała liczba ok.15% pacjentów z bólem nie może być
zakwalifikowana do żadnej z dwóch powyższych kate-
gorii. W tym wypadku ból jest porównawczo lokalizo-
wany zwykle na poziomie lędźwiowym lub lędźwiowo-
krzyżowym, czasem w okolicy szyjnej i jest niepokojąco
przewlekły. Nie występują jakiekolwiek dowody na jego
organiczne pochodzenie. Ból występuje ciągle i nie mo-
że być złagodzony. Pomimo badań nie można ustalić przyczynowych uszkodzeń kręgosłupa. W tych przypad-
kach obecne są czynniki przyczynowe–psychosocjalne.
Należy do nich zaliczyć: – niski poziom edukacji
– niskie osiągnięcia zawodowe
– złe stosunki z rówieśnikami i przełożonymi
– brak porozumienia z pracodawcą – psychologiczne urazy po wypadkach samochodowych
– brak udziału w życiu społecznym.
Wzór bólu jest określony nie tylko przez jego chro-
niczność, ale także przez sposób w jaki wpływa on na
pacjenta i jaką powoduje niepełnosprawność. W przy-
padkach bólu dolnego odcinka kręgosłupa nie powinno
się go opisywać jako przewlekłego bólu dolnego odcinka
kręgosłupa, ale jako ciężki ból dolnego odcinka kręgo-
słupa. Ból jest postrzegany jako ból krzyża, ale nie po-
chodzi on z kręgosłupa. Na obecnym poziomie naszej
wiedzy nie wiemy w rzeczywistości skąd on pochodzi,
możemy go tylko analizować jako pojęcie zachowań bólowych związanych z psychologicznymi i socjalnymi
czynnikami. Leczenie w tych przypadkach jest trudne.
Środki przeciwbólowe, ostrzykiwanie przyczynowe może
wpływać okresowo na pewną poprawę. Jednakże w
przypadku wczesnego wykrycia pacjentów ryzyka, albo
pacjentów u których ból wystąpił po raz pierwszy, istnie-
je możliwość choć nie ma dowodów, że zapobiegniemy
przejściu tego bólu w ból chroniczny.
Wniosek
Przedstawiony przez Maigne’a wzorzec objawów
bólowych w części lędźwiowej kręgosłupa może mieć duże znaczenie w praktyce klinicznej. Może on być wykorzystany w przypadku bólu dolnego odcinka kręgo-
słupa, dla każdej innej formy bólu krzyża z/lub bez ob-
jawów korzeniowych. Model ten przyczynia się do wy-
jaśnienia pochodzenia bólu u chorych z zespołami
bólowymi kręgosłupa.
Piśmiennictwo
1. Maigne J.: Towards a model of back pain. Eur. Medicophys,
2004, 40, 21–27.
2. Waddell G.: The back pain revolution. Edinburgh: Churchill
Livingstone; 1998.
3. Pincus T., Burton A.K., Vogel S., Field A.P.: A systematic
review of psychological factors as predictors of chronici-
ty/disability in prospective cohorts of low back pain. Spine,
2002, 27, E109–20.
4. Cavanaugh J.M., Ozaktay A.C., Yamashita H.T., King A.I.:
Lumbar facet pain: biomechanics, neuroanatomy and neuro-
physiology. J. Biomech., 1996, 29, 1117–29.
5. Waddell G., Pilkowsky I., Bond M.R.: Clinical assessment
and interpretation of abnormal illness behaviour in low back
pain. Pain, 1989, 39, 41–53.
6. Kvale A., Ellertsen B., Skouen J.S.: Relationships between
physical findings (GPE-78) and pschysiological profiles
(MMPI-2) in patients with long-lasting muskosceletal pain.
Wstęp Fakt, iż coraz częściej pojawiają się w piśmiennictwie
doniesienia dotyczące diagnostyki ostrego zapalenia wy-
rostka robaczkowego (OZWR), wynika zapewne z po-
wszechnego dążenia do większej dokładności i precyzji w
stawianiu diagnozy, utożsamianych z wyższą jakością działań medycznych. A to z kolei nie pozwala na akceptację aktualnej częstości fałszywie dodatnich, ale i ujemnych
rozpoznań appendicitis. Nie ma bowiem we współczesnej
chirurgii zbyt wielu takich jednostek chorobowych, w przy-
padku których, wciąż niezmiennie od wielu lat, zadowalano
by się poziomem błędu w rozpoznaniu rzędu 20-40%.
Kryją się za tym często niepotrzebne laparotomie, stano-
wiące ryzyko zdrowotne dla pacjenta, a także obciążenie
finansowe. Z drugiej strony błędy mogą odpowiadać za
opóźnienia w stawianiu właściwej diagnozy, prowadząc do
jednoznacznie niebezpiecznej sytuacji, jaką jest przedziu-
rawienie wyrostka i zapalenie otrzewnej. W części przy-
padków, choć wstępna diagnoza OZWR nie potwierdza się, laparotomia znajduje swoje uzasadnienie – np. gdy przy-
czyną dolegliwości okazuje się guz kątnicy czy skręcona
lub pęknięta torbiel jajnika. Sedno problemu dotyczy nato-
miast tych sytuacji, gdy powodów bólu brzucha nie udaje
się ustalić śródoperacyjnie i mają one najprawdopodobniej
naturę „niechirurgiczną”. Często wycina się wówczas ma-
kroskopowo niezmieniony wyrostek, ale cały zabieg uznać można za zbędny. Przekłada się to na fakt, że znaczna,
przekraczająca nieraz 40%, część wyrostków wyciętych
przez chirurga w silniejszym lub słabszym przeświadczeniu
o ich stanie zapalnym, jest niezmieniona i otrzymuje od
patologów etykietę „structura normalis”.
Zabieg klasycznej appendektomii nie wiąże się obecnie z tak dużą częstością powikłań jak było to kie-
dyś, a śmiertelność w ostrym zapaleniu wyrostka w cza-
sie stuletniej historii jego leczenia chirurgicznego zmala-
ła z 30% do 0,16–0,9% [1, 2, 3]. Nie oznacza to jednak,
że brak jest powikłań w ogóle i że nie przyjmują one
niekiedy postaci dramatycznej, mogąc prowadzić do
zgonu nawet młodych, nie obciążonych dodatkowo pa-
cjentów. I nie są to bynajmniej sytuacje kazuistyczne,
przypadki takie odnajduje się praktycznie w każdym,
dużym, prezentowanym przez różne ośrodki materiale.
Najpowszechniejszym powikłaniem po appendektomii
jest zakażenie rany (1,9–15%) [2]. Związane z nim kon-
Podejrzenie ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego – trudności w rozpoznaniu i metody wspomagające diagnostykę 185
sekwencje to: z reguły przedłużona hospitalizacja, wynika-
jące z tego zwiększone koszty (nie tylko sam pobyt w szpi-
talu, ale również leki, absencja w pracy), a na koniec –
gorszy efekt kosmetyczny. W późniejszej perspektywie
pacjent narażony jest na powstanie przepukliny czy mecha-
niczną niedrożność jelit, najczęściej powodowana zrostami
właśnie po appendektomii. Patrząc krytycznie, należy
stwierdzić, że nie są to co prawda najcięższe, w swojej
jakości i częstości, znane chirurgii powikłania, ale jeśli dotyczą sytuacji gdzie ostatecznie wyrostek okazuje się wcale nie być przyczyną dolegliwości, a więc jego wycięcie
nie było zasadne, nabierają innego wymiaru. W dobie
uważniejszego przyglądania się kosztom, taki niepotrzebny
wydatek (dotyczący zarówno zabiegu, jak i ewentualnego
leczenia powikłań) również nie jest bez znaczenia. Co wię-cej, duże badania, dające możliwość spojrzenia na problem
z szerokiej perspektywy, przynoszą dość zaskakujące in-
formacje. W jednym z nich (120 000 pacjentów) wykazano,
iż częstość zgonów po laparotomii wykonanej przy podej-
rzeniu OZWR, gdzie nie potwierdzono ani zapalenia wy-
rostka ani żadnej innej przyczyny „chirurgicznej”, 9 razy
przewyższyła spodziewaną [4]. W badaniach amerykańskich
(40 000 operowanych z powodu OZWR, u 15,3% wycięty
wyrostek niezmieniony) odsetek zgonów u chorych z po-
twierdzonym histopatologicznie OZWR wyniósł 0,2%, ale u
tych, u których wycięto wyrostek niezmieniony – 1,5% [5].
I wreszcie – czy rosnąca świadomość pacjentów nie
sprawi już wkrótce, że również nieuzasadnione pozba-
wienie człowieka wyrostka i narażenie na powikłania
wynikające z laparotomii stanie się przedmiotem postę-powań odszkodowawczych? Opóźnienia w rozpoznaniu
zapalenia wyrostka są nimi już teraz. Pierwszemu z tych
problemów w pewnym sensie „przeciwdziałają” pra-
cownie patomorfologii – bliższe przyjrzenie się zagad-
nieniu uświadamia, iż rozpoznanie „appendicitis sim-
plex” jest obecnie nierzadko stawiane „na wyrost”, a ba-
dający, mając przed oczyma już wycięty wyrostek, czę-ściej skłonny jest rozpoznać zapalenie niż jego brak.
Zakładając, iż w Polsce rocznie wykonuje się ponad 20
tysięcy appendektomii, a 4–8 tysięcy z nich miałoby być niepotrzebnych, skala problemu może być znaczna.
Inne zagadnienie stanowią tzw. „appendektomie elek-
tywne” . Wyrostek robaczkowy występuje tylko u człowie-
ka, u którego rozwija się w trzecim miesiącu życia płodo-
wego oraz u małp człekokształtnych [1, 6]. Jego rola w
organizmie ludzkim do tej pory nie została przekonywująco
wyjaśniona. Z uwagi na powyższe uważa się powszechnie,
że jest to narząd resztkowy, a jego wycięcie nie przynosi
zdrowiu pacjenta wymiernej szkody. Według niektórych,
fakt ten wystarczająco usprawiedliwia „bezkarne” jego
wycinanie, pozwalając na elektywne appendektomie ma-
kroskopowo niezmienionych wyrostków w czasie innych
zabiegów w obrębie jamy brzusznej, w tym najczęściej
ginekologicznych. Choć rzeczywiście brak jest dowodów
na to, aby brak wyrostka miał negatywne skutki zdrowotne,
to jednak jego coraz częstsze zastosowania np. w urolo-
nia prowadzi do przedziurawienia wyrostka, a w następ-
stwie ograniczonego, a później rozlanego zapalenia
otrzewnej lub wytworzenia nacieku, albo ropnia około-
wyrostkowego. Jak wspomniano, zdarza się to najczę-ściej w skrajnych grupach wiekowych: odsetek perfora-
cji u małych dzieci może sięgać 50%, u osób starszych –
46% [24]. Rokowanie, zawsze poważne, w dużej mierze
uzależnione jest od stanu biologicznego organizmu.
Najgorsze jest u osób starszych i kobiet w ciąży.
W materiale autorów krakowskich u 20,3% pacjen-
tów doszło do przedziurawienia lub śródoperacyjnie
ujawniono już wytworzony ropień. U 7,7% pacjentów
obserwowano zapalenie otrzewnej jako powikłanie
OZWR [2]. OZWR rozpoznane późno, powikłane rop-
niem lub zapaleniem otrzewnej oprócz natychmiasto-
wych, ma także odległe w czasie następstwa. Jeśli do-
chodzi do niego w dzieciństwie u dziewcząt, wiąże się z
dużo większym ryzykiem mechanicznej niepłodności
jajowodowej w przyszłości [22]. Ale nie należy zapo-
minać, że każda interwencja chirurgiczna w obrębie
jamy brzusznej, a więc także elektywna, wykonana na
„zdrowym” wyrostku, appendektomia, wiążąca się z ma-
nipulacjami w sąsiedztwie kątnicy, skutkuje powstawa-
niem zrostów wewnątrzotrzewnowych w tych okolicach.
Te zaś są najczęstszą przyczyną niedrożności jelit, a u
kobiet także – niepłodności mechanicznej.
Analiza przypadków opóźnionego rozpoznania OZWR,
które swój finał znalazły w sądzie, wykazała, iż dotyczyły
one w większości chorych o stosunkowo łagodnym obrazie
klinicznym, często dlatego, że badaniu przez chirurga pod-
dawani byli po otrzymanym wcześniej domięśniowym
zastrzyku przeciwbólowym. Byli oni rzadko badani per
rectum (choć wartość tego badania w diagnostyce OZWR
podważa ostatnio duża metaanaliza (Andersson), a naj-
częstszą mylnie stawianą diagnozą (choć nie spełniali jej
typowych kryteriów), było gastroenteritis. Podkreśla się także, że odmawiając przyjęcia nie udzielano im często
właściwych wskazówek co do dalszego postępowania w
razie zaostrzenia objawów. Chorzy ci ostatecznie trafiali do
szpitala najczęściej już z przedziurawionym wyrostkiem,
i co nie jest zaskoczeniem, częściej obserwowano u nich
powikłania pooperacyjne [25].
Zapalenie wyrostka w ciąży
Zapalenie wyrostka robaczkowego w czasie ciąży sta-
nowi poważne zagrożenie dla ciężarnej i płodu. Występuje
z jednakową częstością w każdym z trymestrów [26]. Jest
najczęstszą chorobą zapalną w tym okresie (1:800–1:3500
ciąż), częstszą u pierworódek. Objawy kliniczne zmieniają się wraz z wiekiem ciąży. Do 16. tygodnia przebieg zapale-
nia jest taki sam jak u kobiet nieciężarnych, później kątnica
wraz z wyrostkiem jest przesuwana za powiększającą się macicę. Na koniec ciąży wyrostek lokalizuje się pod prawą nerką. Brak wczesnych objawów zapalenia jest prawdopo-
dobnie wynikiem braku jego kontaktu z otrzewną. Również fizjologicznie wysoka leukocytoza w przebiegu ciąży nie
ułatwia rozpoznania. W 25% przypadków OZWR towarzy-
szą dolegliwości ze strony dróg moczowych. Rozpulchnie-
nie i przekrwienie tkanek w ostatnim trymestrze może
prowadzić do piorunującego przebiegu OZWR. Śmiertel-
ność jest nadal wysoka – ogółem nawet 9,3%, natomiast w
przypadku rozlanego zapalenia otrzewnej sięga 35%–70%
[21, 26]. Pocieszające są dane z dużego (obejmującego
ponad 106 000 osób) badania szwedzkiego, w którym wy-
kazano, iż częstość OZWR u kobiet w ciąży (a zwłaszcza
według autorów w jej III trymestrze) jest niższa od popula-
cyjnej. Spekuluje się więc na temat ochronnego wpływu
ciąży i związanego z nią stanu hormonalnego [27]. W każ-dym momencie możliwe jest wykonanie appendektomii
z cięcia w punkcie McBurneya, a coraz częściej i w coraz
bardziej zaawansowanych ciążach z powodzeniem prze-
prowadza się appendektomie laparoskopowe [28].
Podejrzenie ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego – trudności w rozpoznaniu i metody wspomagające diagnostykę 187
Diagnostyka
Trudności w rozpoznawaniu ostrego zapalenia wy-
rostka robaczkowego były udziałem chirurgów od daw-
na, a właściwie – od zawsze. W miarę jak zwiększał się arsenał dostępnych metod diagnostycznych próbowano
kie głosy to jednak rzadkość. Podobne doświadczenia mogą wynikać albo z wadliwej konstrukcji formularza, nieade-
kwatnych oczekiwań albo z negatywnego nastawienia bada-
jących. Trudno bowiem zrozumieć, że czynnik motywujący
do większej dokładności w zbieraniu wywiadu, wartościo-
wania i selekcji uzyskanych informacji miałby utrudniać –
zamiast ułatwiać – stawianie właściwej diagnozy.
Metody obrazowe
USG W ultrasonograficznej ocenie wyrostka robaczkowego
stosowana jest metoda dozowanego ucisku Puylaerta,
zaproponowana w 1986 r., uważana przez radiologów za
krok przełomowy w diagnostyce OZWR z użyciem USG.
Zwykle pod uwagę brane jest kilka kryteriów. Za obecno-
ścią ostrego stanu zapalnego przemawia: 1. średnica po-
wyżej 6 mm (zgrubienie ściany jako wskaźnik diagno-
styczny ma 100% czułość i 64% swoistość [42]), 2. obraz
„tarczy strzelniczej”, inaczej „kokardy wyrostka robaczko-
wego” (naprzemienne występowanie warstw hipo- i hiper-
echogennych), 3. brak odkształcania się wyrostka przy
ucisku, 4. reakcja bólowa na ucisk, 5. obecność koprolitów
w świetle, 6. powiększenie krezkowych węzłów chłonnych
i 7. obecność płynu w świetle wyrostka [43]. Punktowe
obniżenie echogeniczności czy płyn wokół wyrostka mogą sugerować perforację jego ściany. Ewentualną „pułapkę diagnostyczną” stanowić może niekiedy ostatnia pętla
jelita krętego, którą nieraz trudno jest odróżnić od wyrost-
ka robaczkowego [42]. Wartość badania wynika również z możliwości wskazania innej patologii będącej przyczyną objawów. Polscy autorzy donoszą, iż z wykorzystaniem
USG odsetek błędnych diagnoz udało im się zmniejszyć z 25,4% do 16,7% [43]. Według innych jeszcze autorów,
USG umożliwia rozpoznanie appendicitis w 75–100%
przypadków [42].
Autorzy hiszpańscy porównali przydatność skali punk-
towej i badania USG w diagnostyce OZWR. Przyjęli oni, iż w sytuacji gdy nie udaje się uwidocznić wyrostka, odnajdu-
je się wyrostek niezmieniony lub inną przyczynę bólu brzu-
cha – można wykluczyć OZWR. Badanie USG miało 82%
czułość i 96% swoistość, podczas gdy stosowany jednocze-
śnie formularz – odpowiednio 60% i 73% [44]. Porównanie
o podobnym charakterze (w tym przypadku USG ze skalą Alvarado) przeprowadzone przez autorów amerykańskich
Podejrzenie ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego – trudności w rozpoznaniu i metody wspomagające diagnostykę 189
wykazało 90% czułość USG i 94,1% – skali punktowej
oraz swoistość – 95,4% dla USG i 92,8% – dla skali Alva-
rado [45].
Zawsze jednak, gdy mówi się o wartości badania ul-
trasonograficznego, pamiętać należy o znacznym subiek-
tywizmie jakim jest ono obarczone. Nie dziwią więc
głosy skrajne w dyskusji – są i tacy autorzy, którzy nie
zauważyli żadnej poprawy w trafności stawianych dia-
gnoz po wprowadzeniu do użycia USG [46]. Optymalną byłaby sytuacja, gdyby to chirurg przeprowadzał badanie
USG, albo przynajmniej był przy nim obecny, mogąc
później weryfikować spostrzeżenia śródoperacyjnie.
Tomografia komputerowa W jednym z doniesień autorzy podkreślają wysoką war-
tość tomografii komputerowej w diagnostyce OZWR.
Wykonywano badanie z użyciem kontrastu (Gastrogra-
fin) podawanego przez cienki, gumowy, doodbytniczy
cewnik. Wypełnianie się światła wyrostka kontrastem,
powietrzem lub jednym i drugim, a także jego średnica
w największym wymiarze < 6 mm pozwalały na wyklu-
czenie OZWR.
Zastosowanie tomografii komputerowej zmniejszyło
odsetek niepotrzebnych appendektomii średnio z 20 do
7%. Spadek ten był bardziej widoczny w przypadku
kobiet – z 35 do 11%, niż mężczyzn – z 11 do 5%. Odse-
tek perforacji zmalał z 22 do 14%. Na uwagę zasługuje
także fakt, iż u 51% pacjentów, u których nie potwier-
dzono OZWR w badaniu CT, ustalono jednocześnie tą samą drogą właściwą przyczynę dolegliwości (najczę-ściej zapalenie uchyłków, węzłów chłonnych krezki czy
jelita krętego, torbiel jajnika i kamicę moczową). Auto-
rzy podkreślają, iż badanie CT w warunkach amerykań-skich jest 2 razy tańsze niż 1 doba obserwacji pacjenta
na oddziale [47]. Inni autorzy, oceniający postęp w dia-
gnostyce OZWR po wprowadzeniu rutynowego badania
CT stwierdzili, iż odsetek niepotrzebnych appendektomii
zmalał u mężczyzn z 10,1 do 6,9%, ale u kobiet wzrósł
z 21,3 do 22,9% (choć nieistotnie statystycznie). Odsetek
perforacji obniżył się z 17,9 do 13,3% [48].
Przez niektórych podkreślana jest duża wartość CT w
wykrywaniu procesu nowotworowego w obrębie wyrostka
[49]. Inni autorzy studzą jednak optymizm związany z
badaniami tomograficznymi. Ich zdaniem nie powinno się dążyć do masowego korzystania z badania, w czasie które-
go chory narażony jest na niemałą przecież dawkę promie-
niowania (3 mSv podczas badania prawego dołu biodrowe-
go to ok. 4 razy więcej niż w czasie przeglądowego zdjęcia
jamy brzusznej i 100 razy więcej niż przy zdjęciu klatki
piersiowej w projekcji tylno-przedniej) [50].
Scyntygrafia Badacze stosujący w diagnostyce OZWR scyntygra-
fię podkreślają, iż w odróżnieniu od tomografii kompute-
rowej i USG, metoda ta pozwala na wykrycie zmian
zapalnych w ich wczesnym stadium – kiedy nie ma jesz-
cze morfologicznych znamion zapalenia. W badaniu
wykorzystuje się znakowanie leukocytów. Rozstrzygają-
cy wynik uzyskać można po upływie 3 godzin. Jest on
dodatni, gdy obserwuje się gromadzenie znacznika w
prawym dole biodrowym. Jeśli zaś nie stwierdza się obecności znakowanych leukocytów poza fizjologicz-
nymi miejscami (wątroba, nerki, pęcherz, szpik, duże
naczynia) – wynik jest ujemny. Choć autorzy przekonują o 85% czułości i 98% swoistości badania, czas jego
trwania stanowi istotną, potencjalnie dyskwalifikującą wadę – do wspomnianych 3 godzin należy doliczyć proces znakowania leukocytów trwający kolejne 2 [51].
Laparoskopia
W części ośrodków przeprowadza się appendektomie
metodą laparoskopową. Dyskusja nad zasadnością sto-
sowania tej techniki w leczeniu OZWR dzieli środowi-
sko od lat, dokładnie od 1982 roku, kiedy to Semm wy-
konał pierwszą taką operację (jednocześnie pierwszy
laparoskopowy zabieg w obrębie przewodu pokarmowe-
go na świecie).
Przeprowadzany zazwyczaj z użyciem trzech troka-
rów, pozwala na diagnostykę OZWR już po umieszcze-
niu dwóch z nich w jamie otrzewnej. Stwierdzenie ma-
kroskopowo zmienionego wyrostka pociąga za sobą próbę jego wycięcia drogą laparoskopową, a brak cech
zapalenia – poszukiwanie innych ewentualnych przy-
czyn dolegliwości. Autorzy stosujący tę metodę podkre-
ślają, iż wgląd w jamę brzuszną jest znacznie lepszy niż ten dostępny z małego, klasycznego cięcia (zwłaszcza u
pacjentów otyłych), co powoduje, że w razie pomyłki we
wstępnej diagnozie, alternatywne rozpoznanie udaje się postawić częściej. W doświadczeniu jednego z ośrodków
ustalono właściwą diagnozę w 66% przypadków fałszy-
wych rozpoznań OZWR, kiedy korzystano z techniki
laparoskopowej, a tylko w 33%, gdy operowano metodą klasyczną [52]. Wiele innych, stwierdzonych w ten spo-
sób patologii, można także zaopatrzyć laparoskopowo
i to z użyciem tego samego instrumentarium. Jeśli ko-
nieczna jest konwersja do zabiegu otwartego – widok
„od środka” daje szansę na wybór najlepszego cięcia.
Jeśli zaś wyrostek jest niezmieniony i nie ma innej, wy-
z 77,7% do 52,2% a odsetek perforacji wzrósł z 18,6 do
33,3% [20].
Do szczególnej ostrożności przekonuje się w przypadku
pacjentów po 50 r.ż. U 11% takich chorych, przyjętych
z powodu bólu w prawym dole biodrowym, obserwowa-
nych, a następnie wypisanych po ustąpieniu dolegliwości,
stwierdzono później proces nowotworowy [50].
Czy należy wycinać wyrostek makroskopowo nie-
zmieniony?
Zwolennicy wycinania wyrostków nawet makrosko-
powo niezmienionych, popierają swoje stanowisko re-
zultatami licznych analiz, z których wynika, że dokładne
badania w dużej części takich wyrostków ujawniają obecność jakiejś patologii. Przykładem może być jedno
z doniesień, którego autorzy stwierdzają, iż na 1718
appendektomii „profilaktycznych”, wykonanych przy
okazji różnych operacji ginekologicznych, tylko 21,4%
było wolnych od jakiejkolwiek patologii. 65,1% wszyst-
kich wyrostków wykazywała cechy przewlekłego zapa-
lenia [54]. Inni autorzy donoszą natomiast, że na 1171
elektywnych appendektomii, które wykonali u pacjentek
operowanych z przyczyn ginekologicznych, w 56,6%
przypadków wykryto jakieś nieprawidłowości, najczę-ściej cechy zapalenia przewlekłego. Co jeszcze bardziej
niepokojące – w 0,68% wszystkich wyciętych wyrost-
ków stwierdzono przerzuty nowotworu jajnika (jest to
najczęściej przerzutujący do wyrostka nowotwór, z rów-
ną częstością z prawego, jak i lewego jajnika), a w
0,51% – obecność rakowiaka. Autorzy polecają więc
elektywne appendektomie [55]. W badaniach autorów
łódzkich, których przedmiotem było zapalenie przewle-
kłe wyrostka, wyróżniono jego trzy, kolejno przechodzą-ce w siebie postaci. Appendicitis chronica (postać nieak-
tywna) przechodzi w appendicitis chronica activa a
następnie w a. chronica atrophica. Stwierdzono, że
postać zanikowa najczęściej dotyczy kobiet przed 30. r.ż., a postać aktywna – niemal wyłącznie tej grupy. Nato-
miast a. chronica w postaci nieaktywnej występować ma
częściej u mężczyzn po 40. r.ż [56].
Neurogenne zapalenie wyrostka
W 1999 roku Di Sebastiano i in. opisali „neuroim-
mune appendicitis”, będące „kamyczkiem do ogródka”
przeciwników wycinania makroskopowo niezmienio-
nych wyrostków. Zdaniem tych autorów, w obrębie
wyrostka robaczkowego może mieć miejsce wzmożona
neuroproliferacja, której towarzyszy nadmierna sekrecja
VIP i substancji P, odpowiedzialnej za przewlekłe dole-
gliwości bólowe. Nie tylko brak wówczas cech makro-,
ale także mikroskopowych zapalenia wyrostka. Co gor-
sza, jak opisują autorzy, appendektomia niekoniecznie
stanowi kres dolegliwości pacjenta [57]. Inni autorzy
zajmujący się tym problemem informują, iż cechy neu-
rogennego zapalenia wyrostka rozpoznali w 25% wy-
rostków nie wykazujących zmian makroskopowych,
wyciętych w czasie elektywnych appendektomii. Znacz-
nie częściej, bo aż w 53% było ono obecne u pacjentów,
u których obraz kliniczny wskazywał na ostre zapalenie
wyrostka robaczkowego, choć i tu również cech makro-
skopowych zapalenia nie obserwowano. Zdaniem auto-
rów neuroproliferacja występuje częściej u kobiet. Po-
stulują oni wycinanie wyrostka u pacjentów z objawami
klinicznymi appendicitis, nawet gdy jest on makrosko-
powo bez zarzutu [58].
Jeszcze inni autorzy przebadali powtórnie imponują-cy, liczący 50 000 wyrostków materiał w poszukiwaniu
cech zapalenia neurogennego. Odnaleźli takowe w 17,9%
przypadków, przy czym u pacjentów powyżej 45. roku
życia – blisko w połowie. Informują, iż ze względu na
obecność w tak zmienionym wyrostku licznych czyn-
nych komórek wewnętrznego wydzielania, w obrazie
klinicznym tej patologii może być obecne naprzemienne
występowanie biegunek i zaparć, wzdęć, nadmiernego
pocenia się. Pacjenci mogą mieć także objawy wynikają-ce z labilności ciśnienia tętniczego krwi [59].
Przeciwni wycinaniu niezmienionego wyrostka są inni autorzy, którzy informują, iż w wyniku obserwacji
100 osób ze 109, u których stwierdziwszy śródoperacyj-
nie niezmieniony makroskopowo wyrostek odstąpiono
od jego wycięcia, tylko u dwóch chorych rozwinęło się OZWR, u 9 natomiast powtórnie pojawił się ból. Auto-
rzy uważają, iż jest to wystarczający dowód na słuszność ich postępowania – jeśli wyrostek nie jest zmieniony, nie
należy go wycinać [60].
Podsumowanie Wielu autorów jest zgodnych, iż maksyma „when in
doubt take it out” („w razie wątpliwości najlepiej wy-
tnij”) nie jest już zadowalającym rozwiązaniem na miarę obecnych czasów. Ale analiza powyższych doniesień rodzi wniosek, iż idealna metoda diagnostyczna, o ile
można się takiej spodziewać, jest chyba wciąż jeszcze
przed nami. Mnogość proponowanych sposobów zna-
miennie obrazuje trudności w znalezieniu satysfakcjonu-
jącego rozwiązania. Duże nadzieje wiązano z badaniem
CT, lecz wysoki koszt i narażenie na promieniowanie
stanowią jego poważne wady. Póki co, jak wskazują rezultaty metaanaliz, należy łączyć wyniki badań labora-
toryjnych (np. wysoka leukocytoza wraz z wysokim
CRP w znacznym stopniu uprawdopodabniają obecność OZWR, niskie wartości obydwu parametrów – przeciw-
nie), badania przedmiotowego i wywiadu (gdzie często
niesłusznie większą wagę przypisuje się bólowi i napię-ciu mięśni niż czasowi trwania objawów i obiektywnym
wskaźnikom zapalenia jak temperatura ciała) [61].
Podejrzenie ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego – trudności w rozpoznaniu i metody wspomagające diagnostykę 191
Czy wycinać wyrostek makroskopowo niezmieniony?
To pytanie rodzi wiele kontrowersji. Badania patomorfolo-
giczne przekonują, że tak, a praktyczne obserwacje klinicz-
ne, że nie [60]. Decyduje chirurg, a tymczasem jego śródo-
peracyjna ocena jest na ogół obarczona dużym błędem i nie
powinno się na niej, zdaniem części autorów, polegać. W badaniach dotyczących przewlekłego zapalenia wyrost-
ka robaczkowego przeprowadzonych przez autorów, chi-
rurdzy stwierdzali zmiany makroskopowe w takich wyrost-
kach z niezadowalającą czułością 77,8% (swoistość –
93,5%) [62].
W innych badaniach do pomyłek doszło w 26%
przypadków – wyrostek nie nosząc makroskopowych
znamion zapalenia wykazywał takie w badaniu histopa-
tologicznym [63].
Ale czy „ostateczną instancją” wciąż może być hi-
stopatolog i jego ocena? Niestety, rozbieżności w rozpo-
znaniach stawianych przez różnych patomorfologów,
a dotyczących tych samych preparatów wyrostka podwa-
żają wiarygodność i tego punktu odniesienia. Nie dotyczy
to sytuacji oczywistych, takich jak zapalenie ropowicze
czy zgorzelinowe (tu rozpoznania śródoperacyjne i mikro-
skopowe są zazwyczaj zgodne), ale (ku ubolewaniu jed-
nych, a uldze drugich) najczęściej właśnie newraligcznego
rozdziału między „appendicitis simplex” a „structura nor-
SPECT single photon emission computed tomography (kompu-
terowa tomografia pojedynczego fotonu)
Marcin Ożarowski i inni 194
Wprowadzenie
Choroba Alzheimera określana jest jako postępująca
choroba zwyrodnieniowa mózgu (neurodegeneracyjna)
z objawami neuropsychicznymi powodująca utratę funk-
cji poznawczych oraz zaburzenia afektu i zachowania [1,
2]. Wykazano, że choroba Alzheimera ma przebieg
chroniczno-zapalny [3, 4, 5]. Największym czynnikiem
ryzyka choroby Alzheimera jest proces starzenia się [4].
Prognozy demograficzne przewidują szybki wzrost li-
czebności populacji ludzi w podeszłym wieku. Choroby
neurodegeneracyjne, prowadzące do otępienia, są udziałem
głównie tej części populacji i obok fizjologicznego starze-
nia mózgu wysuwają się na pierwsze miejsce [6, 7]. Wśród
chorób i zaburzeń psychicznych dotykających starzejące się populacje społeczeństw uprzemysłowionych otępienie typu
Alzheimera uznane zostało za jeden z największych współ-
czesnych problemów zdrowotnych [8, 3, 7]. W Stanach
Zjednoczonych choroba ta zajmuje 4. miejsce wśród przy-
czyn zgonu ludzi powyżej 65. roku życia [1]. Przyjmuje się, że na świecie stanowi ona od 50% wszystkich otępień u osób po 65. roku życia [9] nawet do 70% [10, 7]. Liczba
osób dotkniętych tą chorobą waha się od 1,9% do 5,8%
osób powyżej 65. roku życia [11], natomiast Dobryszycka
i Leszek [6] uważają, że około 6–10% osób cierpi na cho-
robę Alzheimera.
Pomimo upływu ponad 90 lat od opisania przez
Alzheimera pierwszego przypadku otępienia i ogromne-
go postępu wiedzy w dziedzinie nauk biologiczno-
medycznych, choroba ta nadal zaliczana jest do nieule-
czalnych. Schorzenie to jest nie tylko nieszczęściem dla
pacjentów, bowiem zawsze w efekcie prowadzi do peł-
nego inwalidztwa, ale także upośledza życie ich rodzin.
Choroba ta osiąga wymiar społeczny [12, 1, 8] i wymaga
zaangażowania wielu dziedzin nauki, takich jak: biologia
czy medycyna do walki z ich skutkami.
Zasadniczym kierunkiem badań nad patogenezą cho-
rób neurodegeneracyjnych w oparciu o współczesną neurobiologię i neuroepidemiologię są badania o podło-
żu genetycznym. Zdaniem większości autorów produkty
białkowe wielu genów mogą decydować o rozwoju cho-
rób neurodegeneracyjnych. Rozwój tej dziedziny nauki
może w przyszłości zadecydować o lepszej diagnostyce
[13]. Podkreśla to konieczność rozwoju metod diagno-
stycznych pozwalających na wczesne wykrywanie i róż- nicowanie tej choroby. Przede wszystkim jednak istnieje
potrzeba zrozumienia mechanizmów i przyczyn degene-
racji komórek nerwowych zarówno w fizjologicznie
starzejącym się mózgu, jak i w chorobach neurodegene-
racyjnych.
Mechanizmy neurodegeneracji i charakterystyczne
wskaźniki biologiczne choroby Alzheimera (AD)
W chorobie Alzheimera dochodzi do odkładania się w mózgu i w móżdżku dwóch patologicznie konformo-
wanych białek: β-amyloidu (zewnątrzkomórkowo) pod
postacią amyloidowych blaszek starczych i wewnątrz-
cyjnych [35, 36]. Coraz szerzej wykorzystywana jest rów-
nież immunocytochemia zarówno w badaniach naukowych,
jak i praktycznych, w diagnostyce neuropatologicznej
z użyciem szeregu poli- i monoklonalnych przeciwciał
swoistych dla β-amyloidu (białko A4), białka Tau i MAP-2
oraz ubikwityny i neurofilamentów [37]. Donośną rolę spełnia także technika biologii molekularnej, szczególnie
gdy wiadomo jakie geny związane są bezpośrednio z cho-
robą Alzheimera (gen β-APP na chromosomie 21, gen Tau
na chromosomie 17, gen preseniliny 1 na chromosomie 14,
gen preseniliny 2 – chromosom 1, gen α2-makroglobuliny
– chromosom 12 oraz allel ε4 apolipoproteiny E – chromo-
som 19 [38, 4]. Należy również uwzględnić pomocniczą rolę badania płynu mózgowo-rdzeniowego w diagnostyce
chorób neurodegeneracyjnych [39, 40, 41].
W przeszłości rozpoznanie chorób neurodegenera-
cyjnych było oparte wyłącznie na pośmiertnych bada-
niach histopatologicznych. Obecnie medycyna dysponu-
je również badaniami przyżyciowymi [6].
Charakterystyczne wskaźniki biologiczne w dia-
gnostyce laboratoryjnej
U pacjentów z rozpoznaną chorobą Alzheimera wy-
kazano obniżony poziom Apo E w płynie mózgowo-
rdzeniowym [30, 6]. Obecność Apo E może być stwier-
dzona także w surowicy krwi, czyniąc ten test diagno-
stycznie ważnym w ustaleniu zarówno ostatecznego
rozpoznania, jak i identyfikowania pacjentów z ryzy-
kiem rozwoju tej choroby [1].
Wyniki Kaple’a i wsp. cytowane przez Dobryszycką i Leszka [6] świadczą o wysokim poziomie białka Tau
w płynie mózgowo-rdzeniowym (CSF) u pacjentów z roz-
Biologiczne czynniki ryzyka choroby Alzheimera 197
poznaną chorobą Alzheimera w porównaniu z kontrolą (70% – czułość, 89% – swoistość). Wzrost stężenia białka
Tau w płynie mózgowo-rdzeniowym zaobserwowano także
w otępieniu naczyniowym [6] co wyklucza ten parametr
jako swoisty dla AD. Wyniki badań przeprowadzone przez
Engelborghs, De Deyn [42] również wskazują na to, że
poziomy białka Tau w płynie mózgowo-rdzeniowym (CSF)
w grupie pacjentów z chorobą Alzheimera były znacząco
podwyższone. Jednakże wykazano [42], że mała specyficz-
ność ogranicza diagnostyczną wartość tego markera, cho-
ciaż czułość jest wysoka.
Wykazano duże podobieństwo poziomów białka
prekursorowego amyloidu (APP) u chorych z rozpozna-
ną chorobą Alzheimera i osób zdrowych i dlatego wy-
kluczono możliwość zastosowania APP jako możliwego
wskaźnika [12]. Dodatni odczyn immunochemiczny przy
użyciu przeciwciał przeciw białkom A4 charaktery-
styczny jest dla β-amyloidu, w tym również dla choroby
Alzheimera [37].
Ubikwityna jest białkiem powstającym w reakcji na
uszkodzenie neuronalne [12] a także jest składnikiem ciał
Lewy’ego, ciał Picka oraz występuje w splotach neurofibry-
larnych [37]. Badania Blenowa i wsp. cytowane przez
Leszka i wsp. [12] wskazują na wzrost stężenia ubikwityny
w CSF u pacjentów z rozpoznaną chorobą Alzheimera, ale
także u pacjentów z otępieniem naczyniowym. Dodatni
odczyn immunochemiczny z użyciem surowic swoistych
dla ubikwityny był charakterystyczny dla ciał Picka, choro-
by Parkinsona, otępienia z ciałami Lewy’ego oraz stward-
nienia zanikowego bocznego [37].
Natomiast dodatni odczyn immunohistochemiczny
przy użyciu przeciwciał przeciwko α–synukleinie cha-
rakterystyczny jest dla otępienia z rozsianymi ciałami
Lewy’ego [43], inkluzji glejowych w zaniku wieloukła-
dowym, czyli dla choroby Shy-Dragera [44], choroby
Hallevordena-Spatza [45], a także w rodzinnych przy-
padkach choroby Alzheimera (spowodowanych muta-
cjami genów preseniliny 1 i 2, białka prekursorowego β -
amyloidu) [46].
Podsumowanie
Markery biologiczne zastosowane jako testy diagno-
styczne mają istotne znaczenie w identyfikowaniu czyn-
ników ryzyka choroby. Markery te mogą służyć również do monitorowania postępu choroby, która ma długą fazę przedkliniczną. Odkrycie biologicznych czynników ryzy-
ka, identyfikacja pacjentów w przedklinicznej fazie cho-
roby lub we wczesnym jej stadium stanowi największy
potencjał do modyfikowania przebiegu choroby Alzhe-
imera. Obecnie przetestowano kilka markerów biolo-
HISTORY OF SURGICAL MANAGEMENT OF HEPATIC INJURIES
Katedra i Klinika Chirurgii Urazowej Akademii Medycznej w Gdańsku
Kierownik: dr hab. med. Jerzy Lasek
Streszczenie
Historia leczenia obrażeń wątroby (OW) wiąże się ściśle z rozwojem badań anatomicznych i odkryciami z zakresu fizjologii i patofizjologii.
W starożytności wątrobie przypisywano funkcje „siły życiowej” i gromadzenie krwi. Badania anatomiczne zwierząt zapoczątkowane w Babilo-
nii ok. 2500 lat p.n.e. kontynuowane przez badaczy greckich w III w. p.n.e. szczegółowo zostały dopiero opracowane przez Galena i Vesaliusa
w XVI w. Pierwszy opis wycięcia płata wątroby po ranie zadanej nożem zawdzięczamy F. Hildanusowi (1560–1634). Glisson w 1654 r. wydał
dzieło poświęcone anatomii wątroby. Bruns w 1870 r. dokonał częściowej resekcji wątroby po postrzale, a Langenbuch w 1872 r. jako pierwszy
usunął pęcherzyk żółciowy oraz wyciął guz lewego płata wątroby. J.H. Pringle prowadził badania doświadczalne nad gojeniem ran wątroby,
a w 1808 r. opisał sposób tamowania krwawienia przez ucisk triady wrotnej (manewr Pringle’a). Poznanie struktur anatomicznych wewnątrzwą-trobowych (Rex – 1887, Cantlie – 1898 i Hjortsjo – 1934) pozwoliły na opracowanie przez Quattlebauma zasad anatomicznej resekcji wątroby.
W oparciu o dane anatomiczne wątroby Starzl w 1963 r. wykonał pierwszą ortotopową transplantację wątroby.
Rozwój metod leczenia OW pozwolił na obniżenie wysokiej śmiertelności, spostrzeganej w rozległych urazach wątroby, która dotyczyła prawie
co 5 chorego z tego rodzaju obrażeniami i zwiększała się trzykrotnie przy współistniejących innych, ciężkich obrażeniach ciała.
SŁOWA KLUCZOWE: obrażenia wątroby, historia leczenia obrażeń wątroby.
Summary
History of management of liver injuries is connected with progress in anatomy, physiology and pathophysiology. In ancient ages liver was re-
garded as “vital force” (“vis vitalis”) and a container of blood. Anatomical studies which started in Babylon ab 2500 years B.C. were continued
by ancient Greeks and more detailed achievements of Galen and Vesalius in the XVIth century.
Hildanus (1560–1634) described the first resection of the liver lobe following stab wound. Glisson in 1654 edited a manual on liver anatomy.
Bruns in 1870 described hepatic resection following gun-shot wound, and Langenbuch in 1872 performed cholecystectomy and resection of the
left liver lobe. Pringle conducted experimental studies on liver wound healing and in 1808 described clamping of a hepatic triad in order to main-
tain severe hemorrhage (Pringle’s maneuvre). Progress in anatomy achieved by Rex – 1887, Cantlie – 1898 and Hjortsjo – 1934 contributed to
Quattlebaums principles of anatomical hepatic resection. Starzl in 1963 performed the first orthotropic liver transplantation.
Achievements surgical management of liver injuries reduced high mortality in patients with isolated and multiple injuries.
KEY WORDS: hepatic trauma, surgical management of liver injuries.
Wątroba będąca największym narządem jamy brzusz-
nej, mimo osłonięcia jej łukiem żebrowym, dość często
ulega obrażeniom w następstwie bezpośredniego, tępego
urazu (uderzenie, kopnięcie), upadku z wysokości bądź po
o mniejszej lub większej intensywności, co zawsze budziło
respekt i obawy chirurga o wynik leczenia.
Historia leczenia OW ściśle związana jest z rozwo-
jem badań anatomicznych oraz odkryciami z zakresu
fizjologii i patofizjologii. Badania sekcyjne zwierząt rozpoczęte w Babilonii 2500 lat p.n.e. oraz zwłok ludz-
kich zapoczątkowane 300 lat p.n.e. w Aleksandrii wyka-
zały, iż wątroba stanowi jeden z największych narządów
miąższowych, wypełniony krwią, łatwo pękający i kru-
chy oraz podatny na uraz [5].
Hipokrates (460–377 p.n.e.) – filozof, pisarz i lekarz,
uważany za ojca starożytnej medycyny uważał, że w organi-
zmie ludzkim istnieją 4 ciecze (soki), wśród których wyróż-niał: krew, żółć, czarną żółć (krew żylną) oraz śluz. W le-
czeniu ropni wątroby zalecał ich drenowanie. Cornelius
Celsus (35 p.n.e.–7 n.e.), autor księgi o medycynie („De
Medicine”), uznawanej za podstawowy podręcznik wiedzy
o medycynie, który przetrwał do XVIII w., był jednocześnie
konstruktorem narzędzi chirurgicznych. Ponadto nakłuwał
torbiele wątroby – najprawdopodobniej pochodzenia paso-
żytniczego – przy pomocy rozżarzonego żelaza [1]. Paulus
z Eginy, który zmarł w 690 r. p.n.e. w zranieniu wątroby i jej
uwypukleniu się przez powłoki „przypalał” brzegi narządu
uzyskując wynik korzystny dzięki zatamowaniu krwotoku.
Tragiczne następstwa OW opisał Homer w VIII w.
p.n.e. w Iliadzie cytując: „Achilles uderzył mieczem
wątrobę, która została wyrwana z ciała i z której ciemna
krew trysnęła na fałdy jego tuniki, a oczy Troi przyćmiła
ciemność i zgasło światło”. Również w Iliadzie jest
mowa o 147 rannych, w tym 106 zranionych włócznią lub strzałą, którzy leczeni byli jedynie opatrunkiem.
Śmiertelność wśród nich sięgała prawie 80% [1, 3, 5].
Znane też były w starożytności informacje o możliwo-
ściach regeneracyjnych wątroby. W mitach o Prometeuszu
Jerzy Lipiński i inni 212
przykutym do skały przez Hefajstosa przekazywano,
że „rozszarpana przez orły jego wątroba odrastała w ciągu
nocy” – co przedstawił obrazowo w dobie renesansu Tycjan
na jednym ze swoich wielkich dzieł malarskich [3].
Claudius Galen (130–200 n.e.), rzymski filozof, twórca
logistyki i lekarz, kontynuował dzieło Hipokratesa. Prze-
prowadzając sekcje zwierząt wprowadził wiele pojęć ana-
tomicznych. Claudius jest też twórcą ówczesnej koncepcji
procesów fizjologicznych toczących się w ustroju. Wśród
nich szczególną rolę przypisywał wątrobie jako „narządowi
gromadzącemu całą siłę życiową organizmu”. Koncepcję fizjologiczną Galena oraz opisy anatomiczne przetrwały
kolejne trzy stulecia. Mimo posiadanej wówczas pewnej
wiedzy o anatomii i fizjologii człowieka nie podejmowano
jednak leczenia OW. Natomiast jeszcze w XIII w. chirurg
z Palermo Roger Frugardi uważał, że rany wątroby i przepo-
ny nie powinny być w ogóle leczone chirurgicznie, co uza-
sadniał bardzo niekorzystnymi wynikami po próbach lecze-
nia zabiegowego. W XIII w. van Gerdorff podejmował się jednak usuwania kul i strzał z ran drążących do wątroby [13].
W XVI w. Andreas Vesalius (1514–1564) stworzył
podwaliny ówczesnej anatomii człowieka. Będąc profe-
sorem anatomii i chirurgii w Padwie wprowadził badania
sekcyjne zwłok ludzkich jako podstawową wiedzę o ana-
tomii i przyczynach śmierci. W 1543 r. w dziele „De
humani corporis fabrica libri septem” Vesalius przed-
stawił szczegółową anatomię wątroby oraz dróg żółcio-
wych [2, 3]. Harvey w 1628 r. opracował dane dotyczące
fizjologii układu krążenia oraz przemian metabolicz-
nych, które toczyły się głównie w wątrobie.
Pierwszy opis operacji wątroby w jej uszkodzeniu
zawdzięczamy F. Hildanusowi (1560–1634), który do-
konał wycięcia części płata wątroby uwypuklonego
przez ranę ponad powłoki brzuszne. Mimo krwotoku
poszkodowany przeżył nieszczęśliwy upadek na ostre
narzędzie. Ten sam osobnik zmarł po kilku latach z in-
nych przyczyn, a przeprowadzone badanie pośmiertne
wykazało obecność blizny w miejscu przebytego uszko-
dzenia wątroby – ryc. 1. [2, 5].
W zbliżonym okresie czasu chirurg angielski z Cam-
bridge – Francis Glisson (1597–1677) przedstawił
szczegółową anatomię wątroby oraz jej podział na płaty i
seg-
menty. Wyniki tych badań nie zostały wówczas uznane,
niemniej po upływie kolejnych 300 lat opracowania
Glissona stały się podstawą wiedzy anatomicznej o wą-trobie. Ponadto nazwisko Glissona na stałe zostało zwią-zane z nazwą torebki wątroby – ryc. 2. [3].
Znaczny postęp w leczeniu OW rozpoczął się w XIX
w., co związane było z rozwojem chirurgii, z wprowa-
dzeniem zasad aseptyki i antyseptyki, dzięki odkryciom
Listera (1865 r.) oraz możliwościom znieczulenia ogól-
nego chorych (Morten, 1848). Konieczność interwencji
chirurgicznej w OW wymusiły toczące się konflikty
wojenne, w których coraz częściej pojawiały się nie
tylko rany cięte i szarpane, ale również rany postrzałowe
tułowia, a przede wszystkim jamy brzusznej, którym
towarzyszyły rozległe OW.
Ryc. 1. Fabicus Hildanus (1560–1634) wg K.J. Hardy, Aust.
N.Z.J. Surg., 1990, 60, 811–817.
Ryc. 2. Francis Glisson (1597–1677) wg K.J. Hard, Aust.
14. Krawczyk M., Szczerbań J., Pawlak J. i wsp.: Taktyka
i technika resekcji tkanki wątrobowej. Pam. 56 Zj. TChP,
Lublin 1993, 1, 305–308.
15. Stong R.W.: Continuing medical education the manage-
ment of blunt liver injuries. Aust. N. Z. J. Surg., 1999, 69,
609–619.
16. Veroux M., Cillo O., Brolese A., et all.: Blunt liver injury:
from non-operative management to liver transplantation.
Injury, 2003, 34, 181–186.
17. Lasek J., Lipiński J., Kopiszka K. i wsp.: Współczesne
postępowanie w obrażeniach wątroby. W: 4 Wielkopolskie
Sympozjum Chirurgii Urazowej; 1 Sympozjum Sekcji
Chirurgii Urazowej Towarzystwa Chirurgów Polskich,
Poznań, 8.10.2004.
Nowiny Lekarskie 2006, 75, 2, 216–221
ALEKSANDER ARASZKIEWICZ, STEFAN GRAJEK, MACIEJ LESIAK, ANDRZEJ CIEŚLIŃSKI
ROZWÓJ BADAŃ NAD ZASTOSOWANIEM PRZEZSKÓRNYCH
INTERWENCJI WIEŃCOWYCH W LECZENIU OSTREGO ZAWAŁU SERCA
THE DEVELOPMENT OF RESEARCH ON APPLICATION OF PERCUTANEOUS
CORONARY INTERVENTIONS IN THE TREATMENT OF ACUTE CARDIAC INFARCTION
I Klinika Kardiologii Akademii Medycznej im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu
Kierownik: prof. dr hab. Andrzej Cieśliński
Streszczenie
Zawał serca jest najczęstszą przyczyną zgonów w Polsce. Pomimo znacznego zmniejszenia śmiertelności wewnątrzszpitalnej spowodowanej tą chorobą, nadal stanowi ona wyzwanie terapeutyczne dla współczesnej medycyny. Era kardiologii interwencyjnej została rozpoczęta w 1929 roku
w Eberswaldzie, gdzie Werner Forssmann wykonał po raz pierwszy cewnikowanie serca. Pierwszą angioplastykę wieńcową wykonał Andreas
Grüntzig w 1978 roku. Po raz pierwszy technikę tę w ostrym zawale serca zastosowali Meyer oraz Hartzler ze współpracownikami w 1981 roku.
Burzliwy rozwój inwazyjnych technik leczenia zawału serca i związanych z tym badań nad ich zastosowaniem i skutecznością w porównaniu
z leczeniem trombolitycznym przypadł na lata 90. XX wieku. Badania wieloośrodkowe, takie jak PAMI, czy GUSTO IIb otworzyły drogę do
powszechnego zastosowania pierwotnej angioplastyki wieńcowej. W 1987 roku Sigwart i współpracownicy po raz pierwszy zastosowali stenty
wieńcowe w przypadku powikłań planowej angioplastyki. W leczeniu AMI jako pierwsi zastosowali stenty Wong i wsp. w 1992 roku. Wpro-
wadzenie do leczenia nowych leków przeciwpłytkowych z grupy tienopirydyn (tiklopidyna, klopidogrel) oraz inhibitorów IIb/IIIa przyczyniły
się do rozpowszechnienia stentowania podczas zabiegu pierwotnej angioplastyki tętnicy dozawałowej. Szansą na ograniczenie do minimum
problemu restenozy było wprowadzenie stentów powlekanych lekami antyproliferacyjnymi. Pomimo imponującego postępu w leczeniu zawału
serca, który dokonał się na przestrzeni ostatnich 30 lat XX wieku pozostawało zadanie dalszego obniżenia śmiertelności w zawale, a także zapo-
bieganie późnym powikłaniom (głównie pod postacią zastoinowej niewydolności serca) oraz optymalizacja systemu opieki nad chorymi
z ostrym zawałem serca.
SŁOWA KLUCZOWE: zawał serca, pierwotna angioplastyka wieńcowa, kardiologia inwazyjna.
Summary
Acute myocardial infarction (AMI) is the leading cause of death in Poland. Despite the imposing decrease in in-hospital mortality among the
patients with AMI, the treatment of this disease is still major clinical problem.
Werner Forssmann from Eberswald, who performed cardiac catheterisation in 1929, begun the era of interventional cardiology. In 1978 Andreas
Grüntzig performed the first percutaneous transluminal coronary angioplasty. The angioplasty in patients with AMI was used by Hertzler and al.
and Meyer and al. in 1981. In ’90 of 20th century several controlled randomised studies like PAMI or GUSTO IIb, comparing the primary
PTCA with intravenous thrombolytic therapy were undertaken. The studies proved that primary PTCA is more effective than thrombolysis for
the treatment of AMI. In 1987 Sigwart and al. used the coronary stents for prevention of the elective angioplasty complications. Five years later
in 1992 the first stent implantation in infarct- related artery was performed. The new antiplatelet drugs like thienopyridines (ticlopidine, clopido-
grel) and GP IIb/IIIa inhibitors allowed to use coronary stents in the increasing number of patients. The new perspectives in prevention of reocc-
lusions in coronary arteries after primary PTCA were created by antiproliferative drug-eluting stents.
cji, o ile ci chorzy otrzymali odpowiednią farmakoterapię oraz jeśli ci, których stan tego nie wymagał mogli być przewiezieni do ośrodków wykonujących rewaskularyza-
cję. W amerykańskim badaniu Air PAMI (ogłoszonym
w 2002 roku) odsetek poważnych incydentów sercowych
w ciągu 30-dniowej obserwacji 138 chorych ze świeżym
zawałem serca i cechami dużego ryzyka był nieistotnie
mniejszy w grupie przewożonej do szpitali wykonujących
angioplastykę niż w grupie losowo wybranej do leczenia
fibrynolitycznego [27]. Levin i współpracownicy przedsta-
wili zestawienie losów chorych ze świeżym zawałem serca,
leczonych w ośrodkach zintegrowanej opieki lekarskiej
nastawionych na pierwotną trombolizę oraz w ośrodkach
uniwersyteckich i szpitalach miejskich nastawionych na
pierwotną angioplastykę w dwu hrabstwach Północnej Ka-
roliny, która wykazała, że 30-dniowa umieralność była
blisko 2-krotnie niższa w ośrodkach preferujących tromboli-
zę [28].
Rozwój badań nad zastosowaniem przezskórnych interwencji wieńcowych w leczeniu ostrego zawału serca 219
Pomimo wyników powyższych kilku badań – w po-
czątkach XXI wieku – bezspornym wydaje się fakt, że
leczenie przy pomocy pierwotnej PCI charakteryzowało
się: znacznie wyższym odsetkiem drożności IRA, reduk-
cją nawrotów niedokrwienia, znamiennym obniżeniem
śmiertelności zwłaszcza wśród chorych z grup wysokie-
go ryzyka (AMI ściany przedniej, starszy wiek, cukrzy-
ca, wstrząs kardiogenny), niższą częstością powikłań krwotocznych, skróceniem czasu hospitalizacji [7].
Ostatnim akcentem w badaniach nad porównaniem
pierwotnej angioplastyki z leczeniem trombolizą była
opublikowana w kwietniu 2003 metaanaliza Keeley
i wsp., w której podsumowano wszystkie dotychczasowe
23 badania randomizowane na ten temat [29]. Na pod-
balonowej oraz jako zamierzonego stentowania tętnicy
dozawałowej, bez uprzedniego powikłania (primary sten-
ting) [36]. Udowodniono, że stenty zmniejszają liczbę ostrych powikłań PTCA w świeżym zawale serca oraz
zmniejszają częstość restenoz. W latach 1998–2001 ukazało
się wiele prac dotyczących stosowania stentów w leczeniu
świeżego zawału serca, a także randomizowanych badań porównujących wyniki angioplastyki balonowej i pierwot-
nego stentowania w wybranych grupach chorych. Prace te
wykazały, że rutynowe wszczepianie stentu do otwieranego
naczynia nie poprawiało przeżycia chorych, a nawet (bada-
nie PAMI-STENT) wykazano niepokojący wzrost śmier-
telności wśród chorych, którym go implantowano. Nato-
miast korzystny efekt wynikał głównie ze zmniejszenia
częstości restenozy oraz konieczności powtórnej rewaskula-
ryzacji [37, 38].
Jak już wspomniano celem terapii początków XXI
wieku stało się nie tylko jak najszybsze przywrócenie
przepływu w tętnicy dozawałowej, ale przede wszystkim
przywrócenie reperfuzji w niedokrwionym miokardium.
Została rozpoczęta era walki o optymalną reperfuzję tkankową. Stwierdzono bowiem, że nawet osiągnięcie
przepływu TIMI 3 w naczyniu dozawałowym nie zawsze
korelowało z poprawą rokowania wczesnego oraz odle-
głego. W 1996 roku Ito i współpracownicy używając
echokardiografii kontrastowej opisali po raz pierwszy
zjawisko braku reperfuzji w mięśniu sercowym pomimo
skutecznego udrożnienia IRA nazywając je efektem „no-
reflow”. Gibson i współpracownicy w 1996 roku celem
obiektywizacji oceny przepływu w tętnicach wieńco-
wych zaproponował metodę polegającą na określeniu
liczby klatek niezbędnych do sfilmowania przepływu
kontrastu od początku danej tętnicy wieńcowej do arbi-
tralnie określonego punktu znajdującego się w dystalnej
części naczynia. Nazwano to TIMI Frame Count (TFC)
[39]. Nadal jednak trwają dyskusje nad przydatnością tej
metody do ustalenia rokowania. W 1998 roku Van’t Hof
i współpracownicy przedstawili nową angiograficzną metodę oceny reperfuzji w grupie 777 chorych podda-
nych zabiegowi pierwotnej angioplastyki w AMI [40].
Oceny dokonywano posługując się 4-stopniową skalą nazwaną Myocardial Blush Grade. Jest to skala umożli-wiająca ocenę przepływu w mikrokrążeniu na podstawie
wizualnej oceny zakontrastowania miokardium. W kilku
badaniach udowodniono, że poprawa perfuzji miokar-
dium mierzona przy pomocy MBG nie tylko korelowała
z normalizują uniesień odcinków ST w EKG, ale rów-
nież ze śmiertelnością oraz częstością powikłań serco-
wo-naczyniowych w okresie wczesnym i odległym.
Na przełomie XX i XXI wieku wprowadzono nowe
schematy leczenia, które miały na celu połączenie pozy-
Informacje ogólne 1. „Nowiny Lekarskie” zamieszczaj prace oryginalne, pogl dowe, kazuistyczne, sprawozdania ze zjazdów i konferencji,
recenzje ksi ek oraz opracowania z zakresu historii medycyny. 2. Do pracy nale y do czy zgod Kierownika jednostki, z której pochodzi doniesienie oraz imi i nazwisko, adres, numer
telefonu (faksu) Autora odpowiedzialnego za korespondencj z Redakcj . 3. W pi mie przewodnim nale y zamie ci o wiadczenie, e nades ana praca nie by a dot d nigdzie publikowana, ani te
nie zosta a z o ona do druku w innym czasopi mie. 4. Prace podlegaj recenzji, przy czym recenzenci nie znaj nazwisk autorów, ani te nazwy o rodka, z którego praca po-
chodzi. 5. Redakcja zastrzega sobie prawo do dokonywania zmian dotycz cych stylistyki, mianownictwa i skrótów – bez uzgodnie-
nia z Autorem. 6. Nale y u ywa mi dzynarodowych nazw leków (w nawiasie mo na poda nazwy fabryczne) oraz jednostek w uk adzie
SI (jednocze nie w nawiasie mo na poda jednostki stare). 7. Prace, których przedmiotem bada jest cz owiek, musz posiada zgod Komisji Etyki, co nale y zaznaczy w opisie
metodyki. 8. Tekst pracy (wraz z rycinami i tabelami) nale y sk ada na no niku elektronicznym w programie Microsoft Word 2003
lub starszym wraz z wydrukiem w 3 egzemplarzach. Tekst na no niku powinien by zapisany w formacie A4, bez adiu-stacji (tj. wyt uszcze , podkre le , wci akapitowych, itp.). W przypadku przys ania kilku prac – ka da winna by umieszczona na oddzielnym no niku.
9. Do tekstu ka dej pracy nale y do czy , na oddzielnych stronach, tytu , s owa kluczowe i streszczenia – i to zarówno w j zyku polskim, jak i angielskim.
10. Tabele nale y umie ci na oddzielnych stronach. Ka da powinna by oznaczona arabsk cyfr i tytu em w j zyku polskim i j zyku angielskim, a w tek cie trzeba zaznaczy miejsce jej umieszczenia.
11. Ryciny nale y równie umie ci na oddzielnych stronach i opatrzy tytu em w j zyku polskim i j zyku angielskim. Ryciny powinny by oznaczone cyframi arabskimi, a w tek cie pracy nale y zaznaczy ich miejsce. W razie konieczno-ci ryciny nale y podpisa na odwrotnej stronie. Ryciny winny by za czone na no nikach elektronicznych, tj. dyskietce
lub CD-ROM w formacie tif w rozdzielczo ci minimum 300 dpi. Je li nie ma takiej mo liwo ci, wa ne jest, by przes any wydruk by bardzo dobrej jako ci.
12. Pi miennictwo powinno by napisane na oddzielnej stronie – wg kolejno ci cytowania (a nie w porz dku alfabetycz-nym). Nale y poda : kolejny numer pozycji; nazwiska autorów i pierwsze litery imion (w przypadku, gdy jest wi cej ni trzech autorów, nale y poda trzech pierwszych i doda : „i wsp.”, tytu pracy. Nast pnie:
a) tytu czasopisma z zastosowaniem obowi zuj cych skrótów (wg Index Medicus), rok, tom, numer strony pierwszej i ostatniej, b) tytu ksi ki, nazw i siedzib wydawnictwa, rok wydania, numer strony pierwszej i ostatniej, c) tytu rozdzia u cytowanej ksi ki, nazwisko/nazwiska i pierwsze litery imion autora/autorów tego rozdzia u, tytu ksi ki, nazwisko i imi autora (redaktora) ksi ki, nazw i siedzib wydawnictwa, rok wydania, numer pierwszej i ostatniej strony cytowanego rozdzia u.
Zaleca si , by ilo cytowanych pozycji nie przekracza a 35.
Informacje szczegó owe
I. Prace oryginalne – obj to prac nie mo e przekracza 15–17 stron, wliczaj c w to stron tytu ow , streszczenie, tekst w a ciwy oraz pi-
miennictwo – tekst doniesienia sk ada si z nast puj cych cz ci:
strona tytu owa, która winna zawiera : tytu pracy, nazwiska i imiona autorów, nazw instytucji i nazwisko kierownika, z której praca pochodzi
strona druga – streszczenie w j zyku polskim i j zyku angielskim zawieraj ce 200–250 s ów, które winno mie cha-rakter strukturalny, a wi c zawiera : wst p, cel pracy, metodyk , wyniki i wnioski
strona trzecia – tytu oraz s owa kluczowe w j zyku polskim i angielskim strona czwarta i nast pne – pe ny tekst pracy podzielony na nast puj ce cz ci: wst p, materia i metody, wyniki, dyskusja, wnioski, pi miennictwo.
II. Prace kazuistyczne – obj to prac kazuistycznych nie powinna przekracza 3–4 stron, wliczaj c w to stron tytu ow , s owa kluczowe, stresz-
czenie oraz pi miennictwo.
III. Prace pogl dowe – obj to prac pogl dowych nie powinna przekracza 15–20 stron.
IV. Sprawozdania ze zjazdów i recenzje – obj to sprawozda i recenzji nie powinna przekracza 2 stron.
INSTRUCTIONS TO AUTHORS
General
1. Nowiny Lekarskie (Medical News) publish original papers, reviews, case descriptions, reports from meetings and con-ferences, book reviews and papers on history of medicine.
2. The manuscript should be supplemented by consent of the head of the unit from which the report originates, and by name, surname, address and telephone (fax) number of the author responsible for correspondence with the Editorial Office.
3. The papers should be accompanied by a declaration of the authors that the submitted paper has not been published pre-viously or submitted to other journals.
4. The papers undergo a review and the reviewers do not know the authors or the name of the center from which the paper originates.
5. The Editors reserve for themselves the right to introduce changes in the manuscript related to its style, nomenclature and abbreviations without consultation with the authors.
6. International names of drugs should be used (in brackets company’s name may be added) and units should follow the SI system (in brackets old units may be added).
7. Studies conducted on humans should receive first the consent of Ethical Commission, which should be declared in the Methods.
8. The text should be submitted, together with figures and tables, on a floppy disc using the Microsoft Word 2003 or older program, with its printout in 3 copies. On the floppy disc the text should be written in A4 format, without editorial preparation (i.e., without specification of bold type, underlining, indentations, etc.). When several papers are submitted in parallel, each of them should be recorded on a separate floppy disc.
9. Every paper should be supplemented by the title, key words and an abstract in Polish and in English, on separate sheets/pages.
10. Tables should be submitted on separate sheets/pages. Each should be marked by an Arabic numeral and a title in Polish and in English. In the text, the location of the table should be marked.
11. Also figures should be submitted on separate sheets/pages and supplied with a title in Polish and in English. The figures should be numbered with Arabic numerals and their position in the text should be marked. If needed, the figures may be signed on the reverse side. Figures should be submitted in an electronic form, i.e. on a floppy disc or CD-ROM in tif format with a minimum of 300 dpi. If they cannot be submitted in such a form, it is important that the submitted print is of a very high quality.
12. References should be submitted on a separate sheet/page, in the order in which they appear in the text (not in alphabeti-cal order). The reference number should be followed by names and initials of authors (if there are more than three au-thors, the first three should be followed by “et al.”) and title of the paper should be given. Subsequently: a) the journal ti-tle should be specified using the Index Medicus abbreviations, year of publication, volume, numbers of the first and the last page or b) title of the book, editor, year of publication should be followed by numbers of the first and the last page or c) title of the chapter of cited book should be given, with surname/surnames and initials of the author(s) of the chap-ter, title of the book with the surname and name of its author(s)/editor(s), name and site of the editor, year of publication. numbers of the first and the last page of the cited chapter.
Recommended amount of cited references should be limited to 35.
Detailed informations I. Original papers
– the size of a paper cannot exceed 15–17 pages, including the title page, summary, the proper text and references – the text should include:
title page with the title of the paper, surnames and names of authors, name of the institution from which the paper originates and name of the head of the institution
the second page with abstracts in Polish and in English, each containing 200–250 words and consisting of intro-duction, the aim of study, methods, results and conclusions
the third page containing the title and key words in Polish and in English the fourth and the following pages containing the full text of the paper divided into introduction, material and methods, results, discussion, conclusions and references.
II. Case descriptions
– their volume should not exceed 3–4 pages, including the title page, key words, summary and references.
III. Reviews – their volume should not exceed 15–20 pages.
IV. Reports from meetings and conferences
– volume of reports and book reviews should not exceed 2 pages.
NOWINY LEKARSKIE – LISTA RECENZENTÓW
dr hab. Wies aw Bryl prof. dr hab. Jaromir Budzianowski dr hab. Maria Chrzanowska prof. UM prof. dr hab. Jerzy G uszek prof. dr hab. Sylwia Grodecka-Gazdecka prof. dr hab. Ryszard Koczorowski dr hab. Jacek Ko lik prof. UM dr hab. Anita Magowska prof. dr hab. Przemys aw Majewski dr hab. Ryszard Marciniak prof. UM dr hab. Jerzy T. Marcinkowski dr hab. Grzegorz Mielcarz prof. UM prof. dr hab. Andrzej Obr bowski dr hab. Maciej Owecki
prof. dr hab. Juliusz Przys awski prof. dr hab. Marek Spaczy ski prof. dr hab. Andrzej Szkaradkiewicz dr hab. Jacek Szmeja prof. UM prof. dr hab. Teresa Torli ska prof. dr hab. Joanna Twarowska-Hauser prof. dr hab. Andrzej Tykarski prof. dr hab. Jaros aw Walkowiak dr hab. Jerzy G. Wójtowicz prof. dr hab. Henryk Wysocki prof. dr hab. Lucjusz Zaprutko dr hab. Katarzyna Ziemnicka prof. UM prof. dr hab. Dorota Zozuli ska-Zió kiewicz