Dvt tedavisinde algoritma dr. sahin bozok

5. Kalp ve Damar Cerrahisi Okulu / Eskişehir 1

DVT Tedavisinde Algoritma

Doç. Dr. Şahin BOZOK


DVT TEDAVİSİNİN AMACI

Tam İyileşme Mortalite

Morbidite

• PE• PHT

• Periferik venöz Hastalıklar

• VTE Nüksü• Postrombotik

Sendrom


DVT Tedavisi

~

Antikoagülanlar

Sistemik Tromboliz

Katater Aracılı

Tromboliz

FarmakomekanikTromboliz

FM Tromboliz+Destek

30 Yıl

30 Yıl

1950 1980 1990 2000 Günümüz


DVT Tedavi Algoritma

Komplike & Komorbidite Yok!!

Antikoagülan Tdv Başla DMAH/UFH/Fondaparinux/ Yeni nesil antikoagülanlar

(rivaroxaban vb)

Antikoagülan Tdv’nin İdamesi Warfarin/ Yeni nesil

antikoagülanlar (rivaroxaban vb)

Ayaktan Tdv Uygun?Ayakta Tdv Protokü

Hasta Eğitimi

Yataklı Tdv



Komplike & Komorbidite Var!!

Tedavi Süresince Gelişen Komplikasyon

Antikoagülan Tdv YetersizAlternatif & Diğer Tedavi Yöntemleri

6


5. Kalp ve Damar Cerrahisi Okulu / Eskişehir

Alternatif / Diğer Tedaviler

Vena Cava Filitreleri

Heparine Bağlı Trombositopeni

TedavisiTrombolitik Tedavi

Cerrahi


DVT Lokasyon

Akut DVT tedavisinde; trombüs yükünün bu şekilde lokalizasyonun

saptanması,

yapılacak olan tedavinin başarı şansını yükseltecektir.


Akut DVT Tedavisi Genel Öneriler

• Derin ven trombozu olduğu objektif olarak doğrulanan hastalarda, kısa süreli (5-7 gün) derialtı DMAH, IV SH, laboratuvar izlemi ile birlikte deri altı SH, sabit doz deri altı SH veya sabit dozda deri altı fondaparinuks tedavisi uygulanmalıdır.(Tümü çok güçlü öneri).

• Klinik olarak DVT olasılığı yüksek olan hastalarda, tanısal testlerin sonucu beklenirken antikoagülan tedavi başlanmalıdır (Güçlü öneri).

• Akut DVT'li hastalarda, DMAH, SH veya fondaparinuks ile birlikte varfarin tedavinin ilk günü başlanmalıdır (Çok güçlü öneri).

• Akut DVT'li hastalarda, DMAH, SH veya fondaparinuks tedavisine en az 5 gün ve INR 24 saat arayla ardı ardına 2 kez 2 olana kadar devam edilmelidir (Güçlü öneri).

• Varfarin tedavisi INR 24 saat arayla ardı ardına 2 kez 2 olduğunda parenteral antikoagülan kesilip, varfarine en az 3 ay devam edilmelidir (Çok güçlü öneri).


DVT Tedavisinin Hastanede Yapılması Gereken Durumlar

• Trombotik yükü yüksek olan hastalar• Kanama riski yüksek olan hastalar• Aktif kanaması olanlar• Yeni cerrahi işlem geçirenler• İleri evre karaciğer hastalığı olanlar• 45 kg’dan zayıf, 100 kg’dan ağır olanlar• Çocuklar,• Komplikasyonu olan hamileler• Hastaneye yatmayı gerektiren medikal hastalığı olanlar• Venöz gangren hastaları

Bu durumlarından dışında DVT tedavisinin evde veya hastanede yatırılmadan günlük hayattaki yürüyüş tempolarını da arttırarak tedavisi daha etkin bulunmuştur


Tedavi Süreleri

• Derin ven trombozunun en kısa tedavi süresi 3 aydır. • Hiperkoagülabilite sendromu olanlarda genetik bozukluk kombine tip

veya homozigot ise uzun bir süreyle tedavi yapılmalıdır. • İdiyopatik proksimal DVT varsa, kanama riski yoksa ve antikoagülasyon

tedavi takibi mümkünse, 3 aydan uzun süreli tedavi yapılmalıdır. • İdiyopatik tiplerde kanser olasılığı %20'ler civarında. Kanser

taraması!!!






Neden Medikal Tedaviden Fazlası Gerekli?

Proksimal yerleşimli akut DVT tedavisinde

sadece antikoagülan tedavinin uygulanması

ilerleyen dönemde posttrombotik sendrom gelişmesi insidansını artırmaktadır.



DVT – “Milli bir krizdir…” U.S. Surgeon General, 2008

• >600,000 Amerikalı her yıl tanı alıyor1

• >300,000 Post Thrombotik Sendrom gelişiyor (PTS)2,4

• 120,000 hasta VTE (DVT/PE)3

• A.B.D. Her yıl $2.4M DVT tedavisine harcanmaktadır2,5



PTS - Kriz sonrası “buhran”dönemidir.

• DVT’nin en önemli kronik komplikasyonudur.• DVT sonrası uygun antikoagulan kullanılsa bile %10-%60 arası gelişir.• Venöz hipertansiyon + Venöz yetmezlik bulguları bir aradadır• Hafif venöz yetmezlikten ciddi ülserlere kadar seyreden hayat kalitesini ve üretkenliği

doğrudan etkileyen bir durumdur.

Prandoni P and Kahn SR (5, 2009) Post-thrombotic syndrome: prevalence, prognostication and need for progress. Br J Haematol 145(3):286–295. CrossRefMedlineGoogle Scholar

Kahn SR, Shbaklo H, Lamping DL, et al. (2008) Determinants of health-related quality of life during the 2 years following deep vein thrombosis. J Thromb Haemost 6:1105–1112. CrossRefMedlineGoogle Scholar

Bergan JJ, Schmid-Schönbein GW, Smith PD, et al. Chronic venous disease. N Engl J Med 2006; 355:488.


Post Trombotik Sendrom

Kalıcı bir sakatlık halidir.

Proksimal DVT olan hastaların %40’ından

fazlasında

PTS gelişen hastaların %4-8’i ciddi ülserasyon

DVT tedavi masrafının %75’i aslında PTS

tedavisi için harcanır

PTS, KOAH ya da anjina gibi düşük hayat kalitesine yol

açar

suzanne

I will add all references to the bottom


Peki ne yapalım???• Proksimal akut DVT‘de biran

önce pıhtıdan KURTUL!!!


Akut DVT de pıhtı nekadar erken yok edilirse;

• Venöz obstrüksiyon azalır,• Kapak fonksiyonu korunur,• Venöz hipertansiyon azalır,• Posttrombotik sendromun önüne geçilebilir.


Medikal Tedaviden Başka Seçeneklerimiz?

Sistemik trombolizCerrahi

trombektomiKateter aracılı

trombolizFarmakomekanik

trombolizUltrasonik tromboliz


Endovasküler Tedavi• Asıl tedavi edilen DVT’dir

• Ne kadar erken fazda tedavi edilirse PTS gelişme ihtimali o oranda azalır

• Sadece krural DVT için gerekli değildir.

• Krural +popliteal ya da krural +popliteal + femoral DVT de hala tartışmalı.

• İliofemoral (ana femoral veni de tutan) DVT için mutlak önerilir. Vedantham S (2009) Thrombolytic therapy for deep vein thrombosis. Curr Treat Options Cardiovasc Med 11:129–135. CrossRefMedlineGoogle Scholar

Enden T, Sandvik L, Klow NE, et al. (11, 2007) Catheter-directed Venous Thrombolysis in acute iliofemoral vein thrombosis–the CaVenT study: rationale and design of a multicenter, randomized, controlled, clinical trial (NCT00251771) Am Heart J 154(5):808–814. CrossRefMedlineGoogle Scholar


• Method tamamen kliniğin deneyimine bağlıdır.

• IVC filtresi için gereken olgularda kısa süreli uygulama yapılmalıdır.

• Erken evre DVT endovasküler tedavisi PTS oranını ve şiddetini azaltır hayat kalitesi artar!

• Maksimum Trombüs • Kasık altında PTA • iliak venlerde PTA ve gerekirse stent

• Meissner MH, Gloviczki P, Comerota AJ, et al. Early thrombus removal strategies for acute deep venous thrombosis: clinical practice guidelines of the Society for Vascular Surgery and the American Venous Forum. J Vasc Surg 2012; 55:1449.

• Casey ET, Murad MH, Zumaeta-Garcia M, et al. Treatment of acute iliofemoral deep vein thrombosis. J Vasc Surg 2012; 55:1463.

• Nayak L, Hildebolt CF, Vedantham S. Postthrombotic syndrome: feasibility of a strategy of imaging-guided endovascular intervention. J Vasc Interv Radiol 2012; 23:1165.

http://www.uptodate.com/contents/post-thrombotic-postphlebitic-syndrome/abstract/75









































































































TORPEDO Trial

6. ay ve 30. ay Nüks VTE, PTS oranlarında belirgin fark var

İLİOFEMORAL DVTN:183

ANTİKOAGULAN FARMAKOMEKANİK TEDAVİ

Sharifi M, et al. J Endovasc Ther. 2012;19(2):273-80.


Trombektomi / Trombolitik tedavi antikoagulasyona göre :PTS ve venöz reflü riskini azaltıyor

Casey ET, et al J Vasc Surg 2012;55:1463-73

Meta Analiz (15 çalışma)

Kateter ile Tromboliz – FMT Karşılaştırması

(Anjiojet vs CDT)• Tedavi süresi daha kısa, daha az venografi, daha az trombolitik ilaç, daha

kısa ICU, ve hastane yatış süresi

Lin PH et al. Am J Surg 2006;192(6):782-8Kim HS. et al. Cardiovasc Intervent Radiol 2006;29(6):1003-7


Erken trombüs çıkarıcı stratejiler şu durumlarda önerilir :• Fonksiyonel kapasitesi iyi olan hareketli hastalarda, • 14 günden kısa süredir ilk kez iliofemoral DVT geçirenlerde (Grade 2C)• Özellikle iliofemoral DVT nedeni ile ekstremite tehdit altında olduğunda (Grade 1A).

Kaynaklar uygunsa farmakomekanik stratejilerin kateterle trombolitik tedaviye göre tercih edilmesi önerilir. Trombolitik tedavi kontrendike ise cerrahi trombektomi önerilir (Grade 2C)

Meissner MH, et al. J Vasc Surg 2012;55:1449-62.

Clinical Practice Guidelines of the Society for Vascular Surgery and the American Venous Forum


Hangi Hastalara Yapalım?

DVT ÖZELLİĞİ•Klinik olarak şiddetli DVT•Flegmasia Cerulea Dolens•Akut VCI trombozu•Tedaviye rağmen geçmeyen tromboz•Anatomik olarak iliofemoral ya da femoral DVT

HASTA ÖZELLİKLERİ

•Düşük kanama riski

•Yaşam beklentisi yüksek

•Aktif çağdaki kişiler

•İstekliler


KİME YAPILMA

MALI?



Adjuvan stent:

1. Altta yatan kronik yada basıya bağlı iliokaval obstrüksiyonda self-exp stent önerilir (1C)

2. Femoropopliteal lezyonlarda stent önerilmez.

3. Trombos çıkarıldıktan sonra standart antikoagulan tedavi devam ettirilir (1A)

Meissner MH, et al. J Vasc Surg 2012;55:1449-62.


Adjuvan İliokaval Stentleme

Tromboliz sonrası venöz outflow engelini ortadan kaldırmak ve nüks trombozu önlemek için kullanılır. Endikasyon:

• Dış bası (May-Thurner S.) • Yetersiz iliokaval liziste • Nüks trombozu engellemede etkindir (13% vs 73%, P < 0.01)• Stent sonrası 1 yıllık açık kalma oranı: %79

Mewissen MW et al. Radiology 1999;211:39-49

Mickley V et al. J Vasc Surg 1998;28:492-497.

Hartung O et al. J Vasc Surg 2008;47: 381-387.



Vena Kava Filtresi ?

İliofemoral akut DVT hastalarında kateter aracılı farmakolojik tromboliz işleminde rutin vena kava filtresi (kalıcı-geçici) önerilmemekte.(2C)



Vena Kava Filtresi ?

İliofemoral akut DVT hastalarında farmakomekanik tromboliz işleminde,

trombüs vena cava inferior uzanımlıysa yada hastada sınırlı kardiopulmoner rezerv varlığında önerilmekte.(2C)


İnfrapopliteal DVT

• Hastaların yaklaşık yarısında 72 saat içerisinde spontan geriler

• Çoğu DVT’ler baldırda başlar. DVT’lerin en sık görüldüğü bölgelerdir

• İzole distal DVT genellikle asemptomatiktir

• PE’ye pek yol açmazlar

• Tedavisiz hastaların yaklaşık %10 ile 40 arasında proksimal venlere ilerler*

*Righini M, Paris S, LeGal G, et al. Clinical relevance of distal deep vein thrombosis-review of literature data. Thromb Haemost 2006;95: 56-64.


İnfrapopliteal DVT

• American College of Chest Physicians 2008’ de DVT tanısı alan tüm hastalar a prokisimal veya distal ayırımı yapmadan en az 3 ay antikoagülan tedavi önerdi (1B)

• ACCP 2012 yılında proksimale uzanım göstermeyen, ciddi semptomları veya risk faktörleri olmayan akut izole distal DVT hastalarına antikoagülan tedavinin yerine seri görüntüleme takipleri önerdi (1B)


İnfrapopliteal DVT

• Hastada ciddi semptom var veya proksimale uzanım var veya risk faktörleri mevcut ise antikoagülan tedavi önerilmekte (1B)

• Bu öneri akut proksimal DVT de önerilen antikuagulan tedavinin aynısıdır (1B)

• İzole distal DVT’lere en az 6-12 hafta antikoagülasyon (LMWH veya Unfraksiyone heparin veya Coumadin) ve class 2 varis çorabı kullanımı önerilmektedir

• Yeni jenerasyon oral antikoagülanlar ile ilgili çalışmalar proximal DVT ile ilgilidir, izole distal DVT’ da kullanım klinik sonuçlar ile sınırlıdır


PTS’de Cerrahi Tedavi• Cerrahi trombektomi

• Valvuloplasti

• Venöz kapak transplantasyonu ve transpozisyonu

• Cross femoral venöz bypass

• Safenopopliteal bypass

• Prostetik cross pubik venöz bypass

• Endoflebektomi • AV fistül oluşturulması

Khanna AK, Singh S. Postthrombotic syndrome: surgical possibilities. Thrombosis 2012; 2012:520604

Raju S, Fredericks RK, Neglèn PN, Bass JD. Durability of venous valve reconstruction techniques for "primary" and postthrombotic reflux. J Vasc Surg 1996; 23:357.

Raju S, Neglén P, Doolittle J, Meydrech EF. Axillary vein transfer in trabeculated postthrombotic veins. J Vasc Surg 1999; 29:1050.

Bry JD, Muto PA, O'Donnell TF, Isaacson LA. The clinical and hemodynamic results after axillary-to-popliteal vein valve transplantation. J Vasc Surg 1995; 21:110.


























































































Message

Proksimal Akut DVT’de

Uygun Hastada Doğru Tedavi Stratejisi:

TROMBÜSÜN ORTADAN KALDIRILMASI, ANTİKOAGÜLAN ve KOMPRESYON TEDAVİSİNİN DEVAMIDIR.


SONUÇ




Türk Kalp Damar Cerrahi Derneği

TEŞEKKÜRLER


Dünyada Her Şey için, Medeniyet için,

Hayat için,Muvaffakiyet için En Hakiki

Mürşit ilimdir, Fendir…M.Kemal ATATÜRK


DVT Tedavisinde Algoritma

Doç. Dr. Şahin BOZOK

Dvt tedavisinde algoritma dr. sahin bozok

Documents