-
Principalele tipuri de durere
Durerea
neuropaticDurere iniiat sau
cauzat
de o leziune primar sau
disfuncie a sistemului
nervos periferic sau
central
Durerea nociceptivDurere produs de
un rspuns inflamator
sau non-inflamator
fa de un
stimul nociv
-
Fibra nervoas aferent nociceptiv
Impulsuri nervoase normale ce duc la durere
Stimulnociv
Modularedescendent
Impulsuriascendente
Mduva spinrii
Durere perceput
-
Durerea neuropaticaDurerea neuropatica
Durerea neuropatica = durere initiata sau cauzata de o leziune
sau disfunctie a sistemului nervos ce implica saunu stimularea
nociceptiva
(Internatinal Association for de Study of Pain, 1966)
disfunctie - fara valoare localizatorie SNP/SNC
fara specificarea afectarii SN
nesugestiva pentru tip mecanism, etiologie
-
Manifestare / durataManifestare / durata
16 17
24
43
0
5
10
15
20
25
30
35
40
45
50
3 - 6 luni 7-12 luni 13-35 luni peste 36 luni
Months with neuropathic pain
Manifestare polimorfaD: > 6 luni / 67% dintre pacienti: >
1 an
Data on file, Pfizer Inc. European Survey in Painful Neuropathic
Disorders
N=600
-
Cauze
traumatice: chirurgicale, traumatisme
metabolice: diabet, uremie
toxice: alcool, droguri
nutritionale: niacina, tiamina, piridoxina
infectioase: herpes zoster, HIV
tumorale: metastaze, infiltratii locale
vasculitice: LES, poliarteritanodoasa
Leziunile maduveispinarii
AVC
Scleroza multipla
Tumori
-
Incidenta / cauzaIncidenta / cauza
DZ: 25% - 50%
Neoplasm: 30 - 34%
Post-herp: 25%**
Amputatii: 20%
Vert-radic: 10%*
post AVC: 10%
Schmader, 2002
Eastmann, 1995 - 33 mil in Europa
Davis, 2004
Stevens, 1995
* Deyo, 2001
** Schmader, 2002
0 20 40 60
DZ
Neoplasm
Amputatii
Vert-rad
P-herp
-
Descrcri ectopiceLeziunile nervoase induc hiperactivitate
datorit alterrii funciei canalelor ionice
Descrcri ectopice
Leziune nervoas
Mduva spinariiFibr aferent
nociceptiv
Modularedescendent
Impulsuriascendente
Durere perceput
-
Pierderea controlului inhibitor
Pierderea modulrii descendente produce exacerbarea durerii
datorit unui dezechilibru ntre semnalele ascendente i cele
descendente
Fibr aferent nociceptiv
Stimulnociv
Impulsuriascendente
Mduva spinrii
Pierdereamodulrii
descendente
Exacerbareapercepiei durerii
-
Fibr tactil intact
Sensibilizarea centralDup leziunea nervoas, creterea aferenelor
ctre cornul posterior poate induce sensibilizare central
Durere perceput
Impulsuriascendente
Modularedescendent
Leziune nervoas
Fibr aferent nociceptiv
Stimultactil
Durere perceput(alodinie)
Impulsuriascendente
Modularedescendent
Descrcrile anormale induc sensibilizare
-
Durerea in diabetul zaharat
Durere neuropatica*
- DZ tip I: 2,8%
- DZ tip II: 0,6%
Cauze:
hiperglicemia
metabolism energetic deficitar
ischemia
obezitatea
-
Diagnostic clinic
Parestezii si disestezii ale mainilor si picioarelor
durere paroxistica fulguranta
crampe musculare dureroase
alodinie, hiperpatie
disfunctie autonoma asociata
-
Ghid EFNS 2006
-
Nevralgia trigeminala
Esentiala: idiopatica, compresie vasculara UPC
Secundara: tumorala, SM
Crize dureroase, fulgurante; secunde - minute
fara semne obiective
factori / arii trigger
-
Clasificare
Idiopatica
1. paroxistica
2. cvasicontinua
secundara 3. SM, (tumori?)
4. secundara traumatisme / chirurgie regionala
5. deaferentare post tratam chirurgical nevralgiei
6. postherpetica
7. Somatoforma (psihogena)
-
Ghid EFNS 2006
-
Nevralgia postherpetica
Herpes zoster
SUA: incidenta = 2 / 1000
factori favorizanti:
varsta:
imunodepresia:15 x HIV
25% leucoze
-
Nevralgia postherpetica - clinic
Durere tip arsura / lancinanta
Alodinie si / sau hiperestezie
Hipoestezie dermatomerica
-
Ghid EFNS 2006
Nivel A: GBP, PGB, opioid, ADT
Nivel B: Capsaicina, lidocaina topic, tramadol, VPA
Nivel C: Antag NMDA, Lorazepam, Mexitil
Linia I: GBP, PGB, Lidocaina topic, ADT
Linia II: Capsaicina, opioid, tramadol, VPA
-
Durerea in SIDA
Prevalenta durerii: 30-80%
40% durere neuropatica
85% netratati
sindroame: neuropatie periferica - 30%
mielopatie virala - 10%
neuropatii: - autoimune
- toxice (alcool, antiretrovirale, vincristina, fenitoin,
izoniazida)
- radioterapie
- nutritionale (folat, B12)
-
Sindromul dureros regional complex
Clinic: durere, hiperalgezie (la rece), alodinie, neglijare
(integrare
schema corporala)
motorii (77%): neurogene, articulare, trofice
vegetative (81%): hiper/hipotermie (diferenta min 1*C)
poichiloterma, hipersudoratie
trofice: cutanate, musculo-tendinoase
-
Criteriile de diagnostic de migrenaconform IHS
Cel puin 5 crize cu criteriile B-D
B. Cefalee ce dureaz 4-72 ore (netratat sau tratat fr
succes)
C. Cefalee cu cel puin 2 din urmtoarele caracteristici:
Localizare unilaterala
Caracter pulsatil
Intensitate moderata/ severa
Agravata de sau determinata de activitati zilnice de rutina
D. Cefalee insotita de cel putinuna din urmatoarele:Greata si/
sau varsaturiFotofobie si fonofobie
E. Cefalee neatribuita alteiafectiuni organice
Evers S. et al; EFNS guideline on the drug treatment of
migraine- report of an EFNS task force- European Journal of
Neurology 2006, 13:
-
Migrena cu aur
Durerea de cap este precedatade oricare din
urmatoarelesimptome:
Vizuale
Scintilatii intermitente/ in zigzag Scotoame
Neurologice
Paresteziedeficit motorTulburari de limbaj
-
Epidemiologie OMS: intre primele 20 cauze de dizabilitate
Determinism genetic: 80- 90% dintre pacienti - istoric
familial
Prevalena: 12% (6-8% barbati, 17-18% femei)
Debut: 10-15 ani; vrf de inciden: 35 - 45 ani
Evers S. et al; EFNS guideline on the drug treatment of
migraine- report of an EFNS task force- European Journal of
Neurology 2006, 13: 560-572Stewart et al. JAMA 1992;267:64-69;
Silberstein J Pain Symptom Manage
-
Fiziopatologie
H-activitate Glu-ergica + def cel Mg
hiperexcitabilitate corticala
unda deprimare corticala (CSD)
activare sist trigemino-vasc
elib SP, CGRP
vasodilatatie + inflamatie
activ R 5-HT1B/D trig
transmiterea durerii TC-Tal-Cort
-
Diagnostic diferenialcefaleea tensiogena
A. Cefalee nsoit de una din urmtoareledou caracteristici:
Caracter presant/constrictiv
(nepulsatil) Localizare bilateral Neagravat de activiti fizice
de
rutinB. Cefalee nsoit de ambele din
urmtoarele caracteristici: Lipsa senzaiei de grea i a
vrsturilor Fotofobia i fonofobia sunt absente
sau doar una este prezentC. Mai puin de 15 zile pe lun cu dureri
de
capD. Nici o dovad de boal organic
-
Diagnostic diferenial- cefalee tip cluster
Cefalee accentuat unilateralorbital, supraorbital,
i/sautemporal, ce dureaz de la 15 la 180 de minute
B. Cel puin una dintre urmtoarelesunt prezente de aceeai parte:
Hiperemie conjunctival Transpiraie la nivelul fetei Lcrimare Mioz
Congestie nazal Ptoz Rinoree Edeme palpebrale
C. Nici o dovad de boala organic
-
Diagnostic diferenial
Coexistena migrenelorcu cefaleea pe fond hipertensiv
Diferite combinaii siproporii de cefalee
Concept arbitrar
CoexistenCoexistena a migreneimigrenei cucu cefaleea din
cefaleea din Hipertensiunea Hipertensiunea Arterial Arterial / alte
/ alte afectiuniafectiuni ((dureredurere de cap mixt de cap
mixt))
-
Tratamentul migrenei
Profilactic
antiepileptice
B-blocanti
ADT
blocanti canale Ca
tratamentul crizei
-
Tratamentul farmacologic al crizelor de migren
SPECIFIC
triptani
sumatriptan
zolmitriptan
naratriptan
rizatriptan
ergotamina
dihidroergotamina
NESPECIFIC
AINS: AAS, paracetamol. Ibuprofen, indometacin
antiemetice: metoclopramid, domperidon
opioide: codeinamorfina
steroizi