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• Définir le « raisonnement clinique » et identifier son importance dans la démarche de soins
• Identifier la façon dont un soignant raisonne
• Mettre en œuvre des principes adaptés de construction et d’animation d’un cas cliniquevisant le développement du raisonnement
DU/M1 de pédagogie
Strasbourg
Comment construire et animer un cas
clinique ?
Thierry PELACCIASAMU 67 / CFRPS, faculté de médecine de l’Université de Strasbourg
Comment raisonne-t-on ?
Comment construire un cas clinique ?
Comment animer un cas clinique ?
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Erreur diagnostique
50 à 96 % erreurs = erreur raisonnement
5 à 15 % d’erreurs selon les spécialités
3e cause de mortalité
CROSKERRY, 2008 | ELSTEIN et al., 1978 | GRABER, 2013 | IOM, 1999 | KACHALIA et al, 2003
PR
ÉA
MB
UL
E
Comment raisonne-t-on ?
Comment construire un cas clinique ?
Comment animer un cas clinique ?
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Ce kinésithérapeute
pense immédiatement à
une hémarthrose chez ce
patient à J2 d’une
ligamentoplastie, qu’il
voit pour la deuxième
fois. La veille, son genou
n’était pas aussi
œdématié et le patient se
plaint de douleurs
intenses.
Il décide alors d’interroger
le patient sur ses
antécédents et son
traitement, ainsi que sur
ses activités depuis qu’il
l’a vu la veille. Il décide
également de mobiliser le
genou en flexion et en
extension pour évaluer le
douleur et la mobilité
articulaire.
CROSKERRY, 2008 | ELSTEIN et al., 1978 | GRABER, 2013 | IOM, 1999 | KUHN, 2002
Activité de groupe
• En groupe de 4, prenez connaissance des
énoncés qui décrivent le raisonnement de
trois professionnels de santé
• Essayez de mettre des mots sur ce qui se
passe, et d’identifier la façon dont ces
médecins « pensent »
Médecin
Lorsque ce patient, en
tenue d’ouvrier, se lève en
salle d’attente pour aller à
la rencontre du médecin, il
semble algique et présente
une boiterie. Le médecin
pense immédiatement à un
lumbago ou à un
traumatisme.
Quand le patient, à peine
entré dans le bureau,
déclare s’être fait mal au
dos il y a une heure, en
soulevant un sac de ciment,
cela renforce l’hypothèse
du lumbago dans l’esprit du
Dr B. Il pose alors à M. V.
quelques questions en lien
avec le lumbago et ses
diagnostics différentiels, et
valide son hypothèse par un
bref examen clinique ciblé.
Cadre
Ce cadre formateur se dit
immédiatement que le
stage de cet étudiant a dû
être compliqué. L’étudiant,
assis en face de lui, a l’air
contrarié et lui dit
d’emblée que la chirurgie,
ce n’est vraiment pas fait
pour lui !
Le cadre décide alors de
questionner l’étudiant afin
de savoir s’il a rencontré
des difficultés
particulières ou des
problèmes lors de son
stage. Il se dit également
qu’il va appeler le maître
de stage afin d’en savoir
plus.
Raisonnement
intuitif
Raisonnement
analytique
Kiné
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Comment construire un cas clinique ?
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Une arme redoutable
L’intuition
CROSKERRY et al, 2009
Raccourci mental permettant de générer des
hypothèses et prendre des décisions rapidement
Sa mobilisation ne nécessite pas d’effort conscient
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Une arme redoutable
L’intuition
CROSKERRY et al, 2009
Elle repose sur le prélèvement de deux à quatre
informations
Un patient se plaint…
• d’une sensation de malaise après injection
d’un produit de contraste iodé. Sa peau est très rouge
Tout de suite, vous vous dites …
• allergie (sévère)
En arrivant, vous recherchez…
• des signes cutanés, une hypotension, etc.
L’IDE vous dit…
• un enfant de 5 ans en cours de réhydratation pour une
GEA pleure sans cesse depuis le départ de sa mère
Tout de suite, vous vous dites …• il a mal• il a peur, se sent seul
En le voyant, vous…• cherchez des signes digestifs• essayez de le rassurer, etc.
Elle se développe avec l’expérience
et a le plus souvent raisonefficace
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Une arme redoutable
L’intuition
CROSKERRY et al, 2009
Elle repose sur le prélèvement de deux à quatre
informations
Elle se développe avec l’expérience
et a le plus souvent raisonefficace
Rai
sonn
emen
t
intu
itif
Rai
sonn
emen
t
an
aly
tiq
ue
Démarche hypothético-déductive
Prélèvement intuitif de quelques informations patient
(immédiatement accessibles)
Genèse d’hypothèse(s)(quel est le problème
auquel je suis confronté ?)
Recueil et interprétation dedonnées complémentaires
(grâce à l’interrogatoire, à l’examen clinique,
aux examens complémentaires, etc.)
Validation d’une hypothèse(ou genèse de nouvelles hypothèses)
Prise de décisions(par exemple, thérapeutique)
Étape
1
Étape
2
Étape
3
Étape
4
Étape
5Comment raisonne-t-on ?
Comment construire un cas clinique ?
Comment animer un cas clinique ?
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Le raisonnement de l’expert, c’est…
Mobiliser des processus de raisonnement
Mobiliser des connaissances organisées
Les prototypesStockage, dans la mémoire à long terme, de situations vécues
qui ont fait l’objet d’une transformation et d’une abstraction,
pour représenter une maladie sous sa forme la plus typique.
CHARLIN et al, 2007 | GRUPPEN et FROHNA, 2002 | NENDAZ et al, 2005
Raisonnementintuitif
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Le raisonnement de l’expert, c’est…
Mobiliser des processus de raisonnement
Mobiliser des connaissances organisées
Les scripts
Description, à la manière d’une histoire,
d’une séquence attendue d’événements
CHARLIN et al, 2007 | GRUPPEN et FROHNA, 2002 | NENDAZ et al, 2005
antécédents ECG enzymesdouleurScript
IDM
HTA
et
chol
esté
rol
RS
brûl
ures
augm
enté
es
norm
al
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Le raisonnement de l’expert, c’est…
Mobiliser des processus de raisonnement
Mobiliser des connaissances organisées
Les scripts
Description, à la manière d’une histoire,
d’une séquence attendue d’événements
CHARLIN et al, 2007 | GRUPPEN et FROHNA, 2002 | NENDAZ et al, 2005
antécédents ECG enzymesdouleurScript
IDM
HTA
et
chol
esté
rol
RS
brûl
ures
norm
alXComment raisonne-t-on ?
Comment construire un cas clinique ?
Comment animer un cas clinique ?
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Le raisonnement de l’expert, c’est…
Mobiliser des processus de raisonnement
Mobiliser des connaissances organisées
Les scripts
Description, à la manière d’une histoire,
d’une séquence attendue d’événements
CHARLIN et al, 2007 | GRUPPEN et FROHNA, 2002 | NENDAZ et al, 2005
antécédents ECG enzymesdouleurScript
IDM
norm
alX
HTA
et
chol
esté
rol
RS
brûl
uresRaisonnement
analytiqueComment raisonne-t-on ?
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Comment raisonne-t-on ?
Comment construire un cas clinique ?
Comment animer un cas clinique ?
La mise en situation doit générer un raisonnement proche du réel
→ niveau élevé d’authenticité
Cas typique, réaliste et crédible Effet de surprise
Incertitude Alternance apport informations/questionnement
DESMU 2
À propos d’un cas d’infarctus inférieur
Un patient de 25 ans vient consulter aux urgences pour
des douleurs thoraciques rétrosternales à irradiation
transfixiante. Il n’a aucun antécédents.
Sa PA est de 10/6, sa FC est de 135.
La glycémie est normale.
Quel diagnostic évoquez-vous ?
Qu’est ce qui ne va pas ? (vous avez 5 minutes)
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Prélèvement intuitif de quelques informations patient
(immédiatement accessibles)
Genèse d’hypothèse(s)(quel est le problème
auquel je suis confronté ?)
Recueil et interprétation dedonnées complémentaires
(grâce à l’interrogatoire, à l’examen clinique,
aux examens complémentaires, etc.)
Validation d’une hypothèse(ou genèse de nouvelles hypothèses)
Prise de décisions(par exemple, thérapeutique)
Étape
1
Étape
2
Étape
3
Étape
4
Étape
5PELACCIA et al, 2016
Difficultés à prélever les
informations pertinentes
Difficultés à générer des
hypothèses pertinentes
Difficultés à orienter le
recueil des données
Difficultés à prioriser
les hypothèses
Fermeture prématurée
Difficultés à élaborer un
plan de traitement
15%
Proportion d’étudiants qui seront
en difficulté au cours de leur formation
Et qui le resteront généralement pendant
toute leur vie de soignant…
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Comment construire un cas clinique ?
Comment animer un cas clinique ?
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Prélèvement intuitif de quelques informations patient
(immédiatement accessibles)
Genèse d’hypothèse(s)(quel est le problème
auquel je suis confronté ?)
Recueil et interprétation dedonnées complémentaires
(grâce à l’interrogatoire, à l’examen clinique,
aux examens complémentaires, etc.)
Validation d’une hypothèse(ou genèse de nouvelles hypothèses)
Prise de décisions(par exemple, thérapeutique)
Étape
1
Étape
2
Étape
3
Étape
4
Étape
5PELACCIA et al, 2016
Difficultés à prélever les
informations pertinentes
Difficultés à générer des
hypothèses pertinentes
Difficultés à orienter le
recueil des données
Difficultés à prioriser
les hypothèses
Fermeture prématurée
Difficultés à élaborer un
plan de traitement
15%
Proportion d’étudiants qui seront
en difficulté au cours de leur formation
mais qui iraient potentiellement mieux
si on leur posait les bonnes questions !
Comment raisonne-t-on ?
Comment construire un cas clinique ?
Comment animer un cas clinique ?
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Comment raisonne-t-on ?
Comment construire un cas clinique ?
Comment animer un cas clinique ?
La première question devra permettre d’identifier
le résultat de l’intuition de l’étudiant
La deuxième devra permettre de vérifier que
son intuition s’est appuyée sur les bonnes
informations (prototype)
La troisième devra permettre de vérifier qu’il
est guidé par ses hypothèses lorsqu’il
recueille des données
La quatrième devra permettre d’évaluer l’effet
de ces données sur les hypothèses (script)
Comment avez-vous essayé de vérifier votre intuition ?
Quand vous avez vu le patient au tout début, qu’est-ce qui s’est passé dans votre tête ?
Qu’est-ce qui vous a fait penser à ça ?
Quand vous avez appris que… qu’est-ce qui s’est passé dans votre tête ?
Difficultés à générer des hypothèses pertinentes
Difficultés à prélever les informations pertinentes
Difficultés à orienter le recueil des données | Fermeture prématurée
Difficultés à prioriser les hypothèses | Difficultés à élaborer un plan de traitement
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En résuméLes erreurs de raisonnement sont impliquéesdans la majorité des événements indésirablessurvenant dans la pratique clinique
Raisonner, c’est générer des hypothèsesintuitivement grâce aux prototypes et lesvérifier analytiquement grâce aux scripts
On ne peut apprendre à raisonner que lorsque leniveau d’authenticité offert parl’environnement est très élevé
Le questionnement est au cœur de ladémarche d’apprentissage du raisonnement. Ilvise avant tout à comprendre commentl’étudiant a raisonné et à repérer les difficultés
Comment raisonne-t-on ?
Comment construire un cas clinique ?
Comment animer un cas clinique ?