8/19/2019 Dukungan Nutrisi Enteral Dan Parenteral Word Filla
1/18
DEPARTEMEN ILMU KESEHATAN ANAK RSUP HASAN SADIKIN
MATERI PENGAYAAN
DUKUNGAN NUTRISI ENTERAL DAN PARENTERAL
Pendahuluan
Salah satu faktor penentu tumbuh kembang anak secara optimal adalah pemberian nutrisi.
Nutrisi yang adekuat dibutuhkan oleh setiap anak. Pertumbuhan adalah salah satu indikator
status gizi anak. Setiap penyimpangan dari kecepatan pertumbuhan harus segera dievaluasi
dan diintervensi. Intervensi yang terlambat akan menyebabkan semakin beratnya masalah
gizi dan akhirnya mempengaruhi potensi tumbuh kejar anak. Penting sekali memastikan
bahwa setiap anak memperoleh kalori yang cukup. Secara alamiah setiap manusia memiliki
kemampuan untuk memperoleh nutrisi dengan cara mengkonsumsi makanan melalui mulut.
Namun pada kondisi tertentu hal tersebut tidak dapat dilakukan sehangga dibutuhkan
gukungan nutrisi enteral dan parenteral.
Dukungan Nutrisi Enteral
Nutrisi enteral (N! adalah suatu metode pemberian makanan dalam bentuk cair melalui
saluran cerna dengan tujuan meningkatkan keefektifan penyerapan zat gizi. "erdasarkan cara
pemberiannya# N dapat diberikan melalui jalur oral atau selang nasogastrik. Nutrisi enteral
diberikan kepada pasien$pasien yang memiliki sistem saluran pencernaan yang masih
berfungsi dengan baik atau masih berfungsi hanya sebagian tetapi tidak memungkinkan
makan melalui oral# seperti pada penderita gangguan kesadaran sampai disfagia berat#
terpasang pipa endotrakhea# terdapat kelainan di orofaring atau esofagus dan gaster# serta
gangguan psikologi berat (seperti depresi berat atau anoreksia nervosa!. "eberapa faktor yang
perlu dipertimbangkan sebelum memulai pemberian N yaitu %. &eadaan pasien# '.
Penempatan ujung pipa# . )angka waktu pemberian# *. "ahaya+ potensi komplikasi# ,.
Inform consent (pasien dan atau keluarga!. -aktor$faktor tersebut saling terkait satu sama lain
dan harus dipertimbangan secara holistik.
&eterbatasan N adalah intoleransi (faktor saluran cerna# nutrien# hipoalbuminemia# interaksi
obat!# volume formula enteral# problem yang ditimbulkan dan berhubungan dengan akses#
serta tidak selalu dapat memenuhi kebutuhan optimal.
8/19/2019 Dukungan Nutrisi Enteral Dan Parenteral Word Filla
2/18
Pemerian Nutrisi Enteral Pada Anak dan !a"i
Pada bayi dengan berat lahir rendah N dapat diberikan dalam waktu '*$' jam setelah lahir
dengan pemberian secara kontinyu. Pada anak atau bayi dengan resiko malnutrisi yang
disebabkan oleh penyakit kronis# pemberian N dapat dimulai segera setelah resiko
diketahui.
Met#de Pemerian Nutrisi Enteral
/etode pemberian N yaitu kontinyu dan intermitten. Pemilihan pemberian secara
intermitten atau kontinyu ditentukan oleh keadaan pasien. Pemberian secara kontinyu adalah
pemberian N dengan tetesan secara terus$menerus selama '* jam. Pemberian intermitten
dibedakan menjadi pemberian secara bolus (jumlah 0 1 cc! atau dengan tetesan diselingi
masa istirahat.
2ara pemberian bolus maupun tetesan tidak menunjukan perbedaan insidens terjadinya
aspirasi dan pertumbuhan kuman. Pemberian secara kontinyu pada tengah malam diikuti
resiko terjadinya aspirasi dibandingkan dengan secara intermitten atau bolus. Pemberian
bolus lebih baik dari kontinyu dalam mencegah peningkatan p3 gaster.
"erdasarkan tempat masuk dan posisi ujung pipa makanan# maka pemberian melalui pipa
dibagi menjadi 4
%. Nutrisi naso(oro!$gastrik
'. Nutrisi naso(oro!$duodenal
. Nutrisi naso(oro!$jejunal
*. Nutrisi perkutaneus (gastrostomi+jejunostomi!
8/19/2019 Dukungan Nutrisi Enteral Dan Parenteral Word Filla
3/18
5ambar %. /acam$macam akses enteral
Pemberian makanan melalui pipa nasogastrik harus dimulai pada penderita anak yang gagal
mempertahankan berat badannya dengan makanan peroral. 6emikian pula bila pemberian
makanan peroral merupakan kontraindikasi karena ada kelainan lambung dan esofagus#
fistula atau mempunyai resiko tinggi terjadinya aspirasi akibat kelainan anatomi atau
neurologis# maka pemberian makanan melalui pipa nasogastrik dapat dilakukan.
Pada anak yang berusia %' bulan atau kurang dapat makan sendiri# dan ternyata masukan
peroral dapat ditingkatkan# maka anak dapat diberikan tambahan susu formula bayi. 7pabila
masukan peroral tidak dapat ditambahkan# maka dilakukan pemberian suplementasi melalui
pipa transnasal. )ika resiko aspirasi tidak ada# pemberian formula N dapat dilakukan melalui
pipa nasogastrial atau pipa nasojejunal. 2ara pemberian bisa secara bolus (nutrisi sonde
diskontinu! atau secara tetesan tetap (nutrisi sonde kontinu! dengan bantuan pompa infus.
)angka waktu pemberian kurang dari 8 minggu.
Pemberian secara nasogasrtik lebih disukai sebab dengan cara ini proses digesti dan respon
hormonal tetap berlangsung secara normal. Sekresi lambung juga merupakan faktor penting
8/19/2019 Dukungan Nutrisi Enteral Dan Parenteral Word Filla
4/18
dalam mempertahankan tubuh terhadap invasi bakteri. &euntungan lain cara nasogastrik
adalah insersi mudah dilakukan# toleransi terhadap beban osmotik lebih tinggi dengan
berkurangnya komplikasi diare dan distensi abdomen dibandingkan dengan cara nasojejunal.
"ila kemungkinan risiko aspirasi akan terjadi maka pemberian pipa nasojejunal (transpilorik!
yang dapat dilakukan. Penderita yang diindikasikan disini biasanya mengalami gangguan
reflek yang menurun# lambatnya pengosongan lambung# refluks esofagus# muntah yang tidak
teratasi atau dalam keadaan koma dan posisi penderita sering telentang. 2ara pemasangan ini
jarang mengalami dislokasi akibat perderita batuk bila dibandingkan dengan cara nasogastrik.
/akanan yang diberikan adalah susu formula bayi.
Pemberian suplementasi dengan jangka waktu lebih dari 8 minggu pada anak umur kurang
atau sama dengan %' bulan# sebaiknya memakai pipa gastrostomi atau jejunostomi. )enis
makanan yang diberikan terganting keadaan# dapat berupa N atau air susu ibu+susu formula
bayi.
Indikasi dan K#ntraindikasi Pemerian Nutrisi Enteral
"eberapa penyakit atau keadaan darurat yang memerlukan N adalah 4
%. Prematuritas
'. "radikardi
. &oma
*. &elainan jantung
,. 2edera wajah# trauma
8. 9perasi esofagus
. Short bowl syndrome
:. 5astroenteritis virus berlanjut
;. Inkompentasi esofagus dan sfingter kardia
%1. &elainan metabolik tertentu
%%. -ase transisi dari NP< ke makan melalui mulut
%'. Penderita psikiatrik
%. Penderita kanker dengan anoreksia dan kaheksia
%*. &elainan muskuloskeletal
%,. Penyakit degenerasi neurologik
&elainan atau penyakit yang menjadi kontraindikasi pada pemberian N 4
%. 9bstruksi usus# ileus paralitik
8/19/2019 Dukungan Nutrisi Enteral Dan Parenteral Word Filla
5/18
'. Peradangan usus# peritonitis
. nterokolitis nekrotikan
*. 9perasi usus
,. /untah dan diare berat
8. 5angguan absorpsi berat
. 6istress pernapasan berat
:. Proteksi jalan napas yang tidak adekuat
;. &eadaan yang menimbulkan katabolik berat
%1. =uka bakar yang menimbulkan metabolisme tinggi
Pemilihan $#rmula Nutrisi Enteral
Pemilihan formula N tergantung pada kebutuhan nutrien penderita. -aktor$faktor yang
menjadi bahan pertimbangn dalam pemilihan formula N adalah 4
%. &ebutuhan cairan
'. -ungsi salura cerna
. &ebutuhan tambahan
)enis formula N yang bisa digunakan dapat disiapkan sendiri di dapur >umah Sakit atau
yang diperoleh dipasaran adalah sebagai berikut 4
? /akanan yang diblender# mengandung sejumlah residu dan viskositas tinggi. /akanan ini
bisa mengalir melalui pipa dengan baik# syaratnya fungsi saluran pencernaan baik dan
kapasitas fungsi digesti juga normal.
? -ormula polimerik# terbuat dari campuran kasein kedelai dan kasein susu# oligosakarida#
minyak tumbuhan# sebagian /26S# 3I@#
diabetes dan lain$lain.
"iasanya komponen N terdiri dari karbohidrat# lemak dan protein.
8/19/2019 Dukungan Nutrisi Enteral Dan Parenteral Word Filla
6/18
8/19/2019 Dukungan Nutrisi Enteral Dan Parenteral Word Filla
7/18
Pemantauan Dan E%aluasi Kee&ekti&an Pemerian NE Pada !a"i
Pemantauan dan evaluasi keefektifan pemberian N pada kasus bayi dianjurkan dilakukan
padasaat bayi baru lahir# usia ': hari dan waktu pulang. Parameter yang dinilai adalah lingkar
kepala# panjang badan dan berat badan berdasarkan "abson or National Institute of 2hild
3ealth and 3uman 6evelopment 2hart# yang dilakukan setiap minggu.
&omplikasi yang mungkin terjadi pada pemberian N adalah komplikasi yang berhubungan
dengan 4
%. 7kses pipa
&omplikasi yang sering terjadi adalah dislokasi pipa# yang diikuti dengan Nkrosis pada
tempat yang tertekan pipa# misalnya mukosa hidung# orofaring dan pipa tersumbat.
'. &omplikasi gastrointestinal
&omplikasi yang sering terjadi pada saluran cerna adalah mual# muntah# distensi abdomen
dan diare.
. Intoleransi pada pemberian formula
&omplikasi pasa saat pemberian formula adalah regurgitasi dan aspirasi.
8/19/2019 Dukungan Nutrisi Enteral Dan Parenteral Word Filla
8/18
benefit . =anglah$langkah pada tatalaksana NP meliputi4 penentuan status nutrisi (klinik#
antropometrik C laboratorik!# perhitungan kebutuhan nutrisi (energi# cairan dan nutrien!#
pemilihan dan perhitungan cairan yang akan digunakan serta cara pemberiannya (masing$
masing atau all in one/three in one!# penentuan akses NP (sentral atau perifer!# pelaksaan
pemberian dan pemantauan komplikasi.
NP adalah pemberian nutrisi yang mengandung karbohidrat# protein# lemak# vitamin
dan mineral melalui vena yang utuh.
8/19/2019 Dukungan Nutrisi Enteral Dan Parenteral Word Filla
9/18
! Pemilihan dan perhitungan cairan yang akan digunakan serta cara pemberiannya (masing D
masing atau Fall in one+three in oneG !
*! Penentuan akses NP (sentral atau perifer!
,! Pelaksanaan pemberian NP
8! Pemantauan 4
a! &eadaan klinik dan laboratorik
b! &omplikasi (mekanik# septik dan metabolik!
I' Penentuan status nutrisi
"ila sudah diputuskan untuk pemberian NP# selanjutnya adalah menentukan status
nutrisi pasien secara klinis# antropometrik dan laboratorik. Secara klinis dengan pemeriksaan
fisik umumnya dapat dilihat proporsi tubuh# jaringan lemak subkutis# tonus dan trofi otot.
Secara antropometri dapat digunakan ""+H#
8/19/2019 Dukungan Nutrisi Enteral Dan Parenteral Word Filla
10/18
II' Penentuan keutuhan nutrisi
&ebutuhan nutrisi dipengaruhi oleh berbagai factor antara lain status nutrisi# umur#
keadaan klinis dan penyakit yang diderita. Secara sederhana# umumnya kebutuhan energi
pada anak hampir sama dengan kebutuhan cairan dan kebutuhan energi nutrisi parenteral
lebih sedikit daripada nutrisi enteral. Prinsipnya kebutuhan energi pada pasien pediatri harus
seimbang antara asupan energi dengan energi yang digunakan ditambah dengan kebutuhan
untuk tumbuh. &ebutuhan bayi lebih tinggi dibandingkan anak yang terutama digunakan
untuk sintesis protein dan pertumbuhan.
Energi
"ermacam cara digunakan untuk menentukan besarnya kebutuhan energi antara lain#
tabel rumus kebutuhan yang dianjurkan (>67!# rumus 3arris D "enedict dan modifikasinya
untuk neonatus+ bayi# dan mengukur " atau > (kalorimetri indirek!.
8/19/2019 Dukungan Nutrisi Enteral Dan Parenteral Word Filla
11/18
(airan
&ebutuhan cairan dipengaruhi oleh berbagai faktor# yaitu umur# ukuran tubuh# suhu
tubuh dan lingkungan serta keadaan hidrasi pasien. &ebutuhan cairan dapat dilihat pada
8/19/2019 Dukungan Nutrisi Enteral Dan Parenteral Word Filla
12/18
cabang (leusin# isoleusin dan valin! kadarnya lebih tinggi pada larutan aa yang diperuntukkan
kasus hepatologi untuk mencegah dan mengobati ensefalopati hepatik.
Kar#hidrat )KH*
Sebagai sumber energi di samping lemak# &3 diberikan dalam jumlah *1$*,B dari
kalori total. "erbagai bentuk &3 yang umum digunakan adalah dekstrosa+glukosa# maltosa
(glukosa polimer! dan Jilitol dengan berbagai konsentrasi.
Li+id
/erupakan nutrien dengan densitas kalori tinggi (; kkal+g! dan pada penggunaan
untuk NP sebaiknya memasok 1$,1B energi non nitrogen. Selain sumber energi# lipid jugamerupakan sumber asam lemak esensial (7=# yaitu as. =inoleat dan as. =inolenat!.
6ilaporkan pada bayi yang mendapat NP tanpa larutan lipid# defisiensi 7= dapat terjadi
dalam ' hari. Hntuk mencegah keadaan defisiensi 7=# as. =inoleat harus merupakan
minimal %B energi total dan umumnya ' D * B dari energi total berasal dari 7=. &ebutuhan
lipid untuk NP tertera pada
8/19/2019 Dukungan Nutrisi Enteral Dan Parenteral Word Filla
13/18
&omplikasi akibat pemberian emulsi ini antara lain reaksi hipersensitivitas akut#
bradikardi transien# TPN related cholestasis# risiko keolelitiasis meningkat# pankreratitis#
gangguan pertukaran gas pernapasan# gangguan fungsi imun# trombositopenia# lepasnya
ikatan bilirubin dari albumin.6i bawah ini rekomendasi kebutuhan emulsi lipid perhari :$%1
Mineral dan Elektr#lit
Pada NP diperlukan kalsium (2a!# fosfor (P!# natrium (Na!# kalium (&!# klorida (2l!#
asetat dan magnesium (/g! dengan perhatian khusus pada kadar 2a dan P sehubungan
dengan kemungkinan terjadinya presipitasi. &ebutuhan mineral dan elektrolit terdapat pada
8/19/2019 Dukungan Nutrisi Enteral Dan Parenteral Word Filla
14/18
"eberapa trace elements telah merupakan bagian pada pemberian NP (
8/19/2019 Dukungan Nutrisi Enteral Dan Parenteral Word Filla
15/18
restriksi pemberian cairan# lebih disukai menggunakan preparat lipid dengan konsentrasi
tinggi ('1B! agar tidak menambah jumlah cairan terlalu banyak tetapi dapat memenuhi
kebutuhan kalori. Hntuk memenuhi 7= dapat digunakan emulsi lipid yang mengandung
minyak safflower . mulsi lipid yang mengandung /2< (middle chain triglyceride!
mempunyai nilai tambah karena /2< tidak ditimbun di hepar atau jaringan lemak serta
mengalami proses hidrolisis dan oksidasi cepat yang juga tidak tergantung pada karnitin.
Pemberian lemak dimulai dengan dosis rendah yang dinaikkan perlahan$lahan sampai dosis
yang diperhitungkan tercapai. Pemberian dapat secara terusmenerus selama '* jam atau
hanya %: jam dengan 8 jam FistirahatF untuk memberikan kesempatan tubuh melakukan
clearance.
Akses +emerian NP
Pemberian NP dapat dilakukan melalui ' cara yaitu akses vena sentral dan vena
perifer. Pemilihan akses apa yang dipakai didasarkan atas pertimbangan4
%! =ama dukungan nutrisi diberikan.
7pabila dukungan nutrisi diberikan tidak lebih dari %* hari maka dapat digunakan rute
perifer# sebaliknya rute sentral digunakan bila NP direncanakan diberikan lebih dari %*
hari.
'! &onsentrasi larutan.
Pada akses vena sentral dimungkinkan untuk memberikan larutan dengan konsentrasi
tinggi yaitu dekstrosa ',$1B yang merupakan larutan hipersomoler karena# memberikan
osmolalitas sebesar %'11$%,11 m9sm+=. Sedangkan dengan akses vena perifer
konsentrasi dekstrosa yang ditoleransi hanya antara ,$%1B dengan osmolalitas sebesar
',1$,11 m9sm+=# walaupun beberapa penelitian menunjukkan bahwa konsentrasi
dekstrosa sampai %'.,B masih dapat ditoleransi.
(ara menghitung , memuat NP%! 3itung kebutuhan kalori# protein dan cairan
'! =ipid
a! 3itung kebutuhan lipid# umumnya 1B dari jumlah kalori total
b! &alori dari lipid total kalori J 1.
c! &onversi kalori lipid ke dalam emulsi lipid (%.% kkal+ml untuk emulsi %1B# ' kkal+ml
untuk emulsi '1B!.
d! mulsi lipid (ml! kalori lipid 4 %.% (' untuk emulsi '1B!.
! Protein
a! 3itung kebutuhan kalori# umumnya %,B dari total kalori (untuk kebutuhan yang tinggi
dapat mencapai '1$',B!.
8/19/2019 Dukungan Nutrisi Enteral Dan Parenteral Word Filla
16/18
b!
8/19/2019 Dukungan Nutrisi Enteral Dan Parenteral Word Filla
17/18
Pemantauan
3arus dilakukan setiap hari terhadap keadaan klinis dan komplikasi yang mungkin
terjadi# serta pemeriksaan laboratorium yang dimulai pada awal pemberian NP dan
selanjutnya secara berkala tergantung keperluan+keadaan dan jenis pemeriksaan.
K#m+likasi NP
&omplikasi NP dapat dikategorikan ke dalam * golongan4
1. Pemberian nutrisi tidak adekuat 4 $ under/over nutrition
'. /etabolik 4 gangguan elektrolit# hypoglikemia# hiperglikemia# cholestatic jaundice#
defisiensi vitamin# asam lemak# asidosis metabolik dan lain D lain.
. /ekanik 4 pneumotoraks# hemotoraks# emboli udara dan lain$lain.
*. Infeksi 4 sepsis# flebitis dan lain$lain.
Penghentian NP
"ila nutrisi enteral sudah dapat diberikan dan ditoleransi# maka NP secara bertahap
dapat dikurangi seiring bertambahnya jumlah nutrisi enteral. Sebaiknya NP parenteral tidak
dihentikan secara mendadak# tetapi dalam '* jam# bahkan pada neonatus harus dilakukan
dalam '$ hari. NP baru dihentikan seluruhnya bila asupan nutrisi enteral sudah mencapai '+
kebutuhan.
8/19/2019 Dukungan Nutrisi Enteral Dan Parenteral Word Filla
18/18
DA$TAR PUSTAKA
%. =estari 6. Nutrisi nteral. In4 Sjarif 6># =estari 6# /eJitalia /# Nasar SS# ditor.
"uku 7jar Nutrisi Pediatrik dan Penyakit /etabolik. )akarta4 Ikatan 6okter 7nak
IndonesiaL '1%%. P *;$8'
'. Prawirohartono P. Nutrisi Parenteral. In4 Sjarif 6># =estari 6# /eJitalia /# Nasar SS#
ditor. "uku 7jar Nutrisi Pediatrik dan Penyakit /etabolik. )akarta4 Ikatan 6okter 7nak
IndonesiaL '1%%. P 8$8
. 3endarto 7.# Nasar S.S. 7spek praktis nutrisi parenteral pada anak. Sari Pediatri# '11'
/aretL @ol. (*! 4 '' D '*